3 и 4 тоны сердца в патологии. Глухие тоны сердца, причины, лечение. Усиленные звуки тона

При оценке сердечных тонов следует попытаться выслушать отдельно каждый компонент сердечного цикла: 1-ый тон и систолический интервал, а затем 2-ой тон и диастолический интервал.

Звучание тонов сердца может меняться под воздействием разных причин. В норме тоны сердца ясные. Они могут равномерно ослабевать, становясь приглушенными, или глухими (ожирение, гипертрофия мышц грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в полости перикарда, тяжелый миокардит) или усиливаться (астеники, лица с тонкой грудной клеткой, тахикардия).

1-ый тон образуется в результате колебания створок митрального и трикуспидального клапанов при их закрытии, а также колебаний непосредственно миокарда и крупных сосудов.

Следовательно, 1-ый тон составляют три компонента:

Клапанный (закрытие митрального и трикуспидального клапанов), дающий основной вклад в интенсивность 1 тона;

Мышечный, связанный с колебаниями сердечной мышцы при изометрическом сокращении желудочков;

Сосудистый, обусловленный колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания.

Оценивают 1-й тон на верхушке сердца, где он у здорового человека всегда громче, продолжительнее 2-го тона и более низкочастотный. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

К факторам, определяющим интенсивность 1-го тона относятся:

Положение створок к началу систолы,

Герметичность камеры желудочка в период изоволюметрического сокращения (плотность смыкания створок),

Скорость закрытия клапанов,

Подвижность створок,

Скорость (но не сила!) сокращения желудочков (величина конечно-диастолического объема желудочков, толщина миокарда, интенсивность метаболизма в миокарде);

Отсюда следует, что чем выше скорость закрытия клапанов, тем громче будет 1-й тон (усиление 1 тона). Так, при тахикардии, когда наполнение желудочков уменьшено и амплитуда движения створок увеличивается, 1-й тон будет громким. При появлении экстрасистолы 1 тон усиливается (пушечный тон Стражеско) из-за малого диастолического наполнения желудочков. При митральном стенозе из-за сращения и утолщения створок клапана, которые быстро и громко захлопываются, 1 тон также будет усилен (хлопающий 1 тон).

Ослабление 1-го тона может наступать при дилатации желудочков (недостаточность митрального и аортального клапана); поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз), при брадикардии (вследствие увеличения наполнения желудочков и снижение амплитуды колебания сердечной мышцы).

Колебания створок клапанов аорты и легочной артерии в момент их закрытия и стенок надклапанных отделов аорты и легочной артерии приводят к возникновению 2-го тона, следовательно, этот тон состоит из 2-х компонентов – клапанного и сосудистого. Качество его звучания оценивают только на основании сердца, где он громче, короче и выше 1-го тона и следует после короткой паузы.

Оценку II-го тона проводят путём сравнения интенсивности его звучания на аорте и легочной артерии.

В норме II-ой тон на аорте и легочной артерии звучит одинаково. В случае если он звучит громче во втором межреберье справа, то говорят об акценте II-го тона на аорте, а если во втором межреберье слева – об акценте II-го тона на лёгочной артерии. Причиной акцентирования чаще всего является повышение давления в большом или малом круге кровообращения. При сращении или деформации створок аортального клапана или легочной артерии (при ревматических пороках сердца, инфекционном эндокардите) возникает ослабление II-го тона над пораженным клапаном.

Расщепление и раздвоение тонов.Тоны сердца состоят из нескольких компонентов, но при аускультации они слышны как один звук, т.к. орган слуха человека не способен воспринимать два звука, разделённых интервалом менее чем 0,03 сек. Если клапаны захлопываются не одновременно, то при аускультации будут слышны два компонента 1-го или 2–го тонов, Если расстояние между ними составляет 0,04 – 0,06 секунд, то это называется расщеплением, если более 0,06 с – раздвоением.

Например, раздвоение 1-го тона часто выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие того, что правый желудочек позже начинает сокращение и трикуспидальный клапан закрывается позже, чем в норме. При блокаде левой ножки пучка Гиса раздвоение 1-го тона выслушивается значительно реже, так как запаздывание колебания митрального компонента совпадает по времени с запаздыванием трикуспидального компонента.

Встречается физиологическое ращепление/раздвоение II-го тона, которое не превышает 0,06 сек. и появляется только во время вдоха, что связано с удлинением периода изгнания крови правым желудочком из-за увеличения его наполнения на вдохе. Следует подчеркнуть, что пульмональный компонент II-го тона часто выслушивается на ограниченном участке: во 2 – 4-ом межреберье по левому краю грудины, поэтому оценить его можно только в этой области.

При заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением давления в малом или большом круге кровообращения (стеноз или недостаточность митрального клапана, некоторые врожденные пороки сердца) возникает патологическое раздвоение II-го тона, которое хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе.

Кроме основных тонов сердца (1-го и II-го) в норме могут также выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны Это низкочастотные тоны, возникающие при колебании стенок желудочков (чаще левого) в результате пассивного (III-й тон) и активного (IV-й) их наполнения. Физиологические мышечные тоны обнаруживаются у детей (до 6-и лет - IV-й тон), подростков, молодых людей, преимущественно худощавых, в возрасте до 25 лет (III-й тон). Возникновение III тона объясняется активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении в начале систолы. Он выслушивается на верхушке сердца и в пятой точке.

У больных с поражением сердечной мышцы выслушиваемые патологические III-й и IV-й тоны сердца, которые обычно сочетаются с ослаблением звучности 1-го тона над верхушкой и тахикардией, поэтому образуется так называемый ритм галопа. Поскольку III-й тон регистрируется в начале диастолы, он называется протодиастолическим ритмом галопа. Патологический IV-й тон возникает в конце диастолы и называется пресистолическим ритмом галопа.

При аускультации дополнительных тонов сердца следует помнить, что мышечные тоны плохо выслушиваются через мембрану, поэтому для их аускультации лучше пользоваться “колокольчиком”.

Экстратоны. Кроме мышечных тонов в диастоле может выслушиваться дополнительный звук - тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), который определяется сразу за II-м тоном при стенозе митрального отверстия. Он лучше слышен в положении больного на левом боку и на выдохе в виде короткого высокочастотного звука. Сочетание “хлопающего” 1-го тона, 2-го тона и митрального щелчка приводят к появлению специфического трёхчленного ритма (“ритм перепела”), напоминающего фразу “спать пора” – с акцентом на первом слове

Кроме того, в течение диастолы может выслушиваться довольно громкий тон, очень похожий на митральный щелчок – это так называемый перикард-тон. Он выслушивается у больных с констриктивным перикардитом и, в отличие от тона открытия митрального клапана, не сочетается с “хлопающим” 1-м тоном.

В середине или в конце систолического периода может также выслушиваться дополнительный тон – систолический щелчок или “клик”. Он может быть обусловлен прогибанием (пролабированием) створок митрального клапана (реже створок трикуспидального клапана) в полость предсердия или трением листков перикарда при слипчивом перикардите.

Систолический щелчок имеет характерное звучание, короткий и высокий тон, похожий на звук, возникающий при прогибании крышки консервной банки.

При выслушивании сердца ясно различаются два звука, которые называются тонами сердца.

Сердечные тоны обычно выслушиваются при помощи стетоскопа или фонендоскопа.

Стетоскоп представляет собой трубку из дерева или металла, узкий конец которой прикладывают к груди исследуемого, а широкий - к уху выслушивающего. Фонендоскоп - небольшаякапсула, обтянутая мембраной. От капсулы отходят резиновые трубки с наконечниками. При выслушивании капсулу прикладывают к груди, а резиновые трубки вставляют в уши.

Первый тон называется систолическим, так как он возникает во время систолы желудочков. Он протяжный, глухой и низкий. Характер этого тона зависит от дрожания створчатых клапанов и сухожильных нитей и от сокращения мускулатуры желудочков.

Второй тон, диастолический, соответствует диастоле желудочков. Он короткий и высокий, возникает при захлопывании полулунных клапанов, которое происходит следующим образом. После систолы давление крови в желудочках резко падает. В аорте и легочной артерии в это время оно более высокое, из сосудов устремляется обратно в сторону меньшего давления, т. е. к желудочкам, и под напором этой крови полулунные клапаны захлопываются.

Тоны сердца можно выслушивать раздельно. Первый тон, выслушиваемый у верхушки сердца - в пятом межреберье, соответствует деятельности левого желудочка и двустворчатого клапана. Этот же тон, выслушиваемый на грудине между местом прикрепления IV и V ребер, даст представление о деятельности правого желудочка и трехстворчатого клапана. Второй тон, выслушиваемый во втором межреберье вправо от грудины, определяется захлопыванием аортальных клапанов. Этот же тон, выслушиваемый в том же межреберье, но влево от грудины, отражает захлопывание клапанов легочной, артерии.

Необходимо отметить, что тоны сердца в указанных участках отражают звуки, возникающие не только при работе указанных выше отделов сердца, к ним примешиваются звуки и других отделов.

Однако в определенных участках преобладает тот или иной звук.

Тоны сердца можно записать на фотопленку или фотобумагу при помощи специального прибора фонокардио-графа, состоящего из высокочувствительною микрофона, который прикладывают к груди, усилителя и осциллографа.

Фонокардиография

Так называемая методика записи тонов сердца, позволяет записать тоны сердца и сопоставить ее с электрокардиограммой и другими данными, характеризующими деятельность сердца. На рисунке приведена фонокардиограмма.

При различных заболеваниях сердца, особенно при пороках сердца, тоны изменяются: к ним примешиваются шумы, и они теряют свою чистоту. Это обусловлено нарушением строения клапанов сердца. При пороках сердца клапаны закрываются недостаточно плотно, и часть выброшенной из сердца крови через оставшиеся промежутки возвращается обратно, что создает дополнительный звук - шум. Шумы появляются также при сужении отверстий, закрываемых клапанным аппаратом, и по другим причинам. Выслушивание тонов сердца имеет большое значение и является важным диагностическим методом.

Сердечный толчок

Если приложить руку к левому пятому межреберному промежутку, можно ощутить толчок сердца. Этот толчок зависитот изменения положения сердца при систоле. При сокращении становится почти твердым, несколько поворачивается слева направо, левый желудочек прижимается к грудной клетке, давит на нее. Это давление ощущается в виде толчка.

Размеры и вес сердца

Наиболее распространенным способом определения размеров сердца является выстукивание- перкуссия. При выстукивании в тех местах, где лежит , слышится более глухой звук, чем в тех участках грудной клетки, к которым прилегает легкое. Более точно границы сердца устанавливаются при просвечивании рентгеновыми лучами. Размеры сердца увеличиваются при некоторых заболеваниях (пороки сердца) и у людей, длительное время занимающихся тяжелым физическим трудом. Вес сердца у здоровых людей колеблется от 250 до 350 г (0,4-0,5% веса).

Частота сердцебиения

У здорового человека в минуту сокращается в среднем 70 раз. Частота сердцебиения подвержена многим влияниям и часто изменяется даже в течение дня. На частоту сердцебиения влияет также положение тела: наиболее высокая частота сердцебиения наблюдается в стоячем положении, в сидячем положении она ниже, а при лежании сердце сокращается еще медленнее. Частота сердцебиения резко увеличивается при физической нагрузке; у спортсменов, например, во время состязания она доходит даже до 250 в минуту.

Частота сердцебиения зависит от возраста. У детей до I года она равна 100-140 в минуту, в 10 лет - 90, в 20 лет и старше - 60-80, а у стариков вновь учащается до 90-95.

У некоторых людей ритм сердечных сокращений бывает редким и колеблется в пределах 40-60 в минуту. Такой редкий ритм называется брадикардией. Он чаще всего бывает у спортсменов при покое.

Встречаются люди с более частым ритмом, когда частота сокращений сердца колеблется в пределах 90-100 и может доходить до 140-150.

Такой частый ритм называется тахикардией.

Работа сердца учащается при вдохе, эмоциональном возбуждении (страхе, гневе, радости и т. д.).

Статья на тему Тоны сердца

Имеются данные, что уже внутриутробно будущий человек слышит над собой звуки тонов бьющегося сердца матери. Как же происходит их образование при биении сердца? Какие механизмы участвуют в образовании звукового эффекта при сердечной работе? Ответить на эти вопросы можно, если хорошо представлять как движется кровь по сердечным полостям и сосудам.

1 «На первый, второй рассчитайся!»

Первый тон и второй тон сердца — это то самое «тук-тук», главные звуки, которые лучше всего слышны ухом человека. Опытный врач помимо главных, прекрасно ориентируется в добавочных и непостоянных звуках. Первый и второй тон — это постоянные сердечные звуки, которые своим ритмичным биением сигнализируют о нормальной работе главного человеческого «мотора». Как же они образуются? Снова придётся вспомнить строение сердца и движение по нему крови.

Кровь поступает в правое предсердие, затем в желудочек и лёгкие, из лёгких очищенная кровь возвращается в левые отделы сердца. Как кровь проходит через клапаны? Когда кровь изливается из правой верхней сердечной камеры в желудочек, в ту же секунду кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек, т.е. предсердия в норме сокращаются синхронно. В момент сокращения верхних камер кровь изливается из них в желудочки, проходя через 2х-створчатый и 3х-створчатый клапаны. Затем, после того как нижние камеры сердца заполнились кровью, наступает черед сокращения или систолы желудочков.

Первый тон возникает именно в момент желудочковой систолы, звук обусловлен закрытием клапанов сердца при мышечном желудочковом сокращении, а также напряжением самой стенки нижних камер сердца, колебаниями самых начальных отделов главных сосудов, отходящих от сердца, куда непосредственно изливается кровь. Второй тон возникает в самом начале расслабления или диастолы, в этот период давление в желудочках резко падает, кровь из аорты и лёгочной артерии устремляется назад и открытые полулунные клапаны быстро захлопываются.

Звук захлопывающихся полулунных клапанов и создаёт второй тон сердца в большей степени, также играет роль в звуковом эффекте колебания стенок сосудов. Как же различать I тон сердца от II тона? Если мы изобразим графически зависимость громкости звука от времени, то сможет наблюдать следующую картину: между появившимся первым тоном и вторым совсем малый промежуток времени — систола, длинный промежуток между вторым тоном и первым — диастола. После длинной паузы всегда идёт первый тон!

2 Дополнительно о тонах

Помимо основных, существуют дополнительные тоны: III тон, IV, ЩОМК, и другие. Дополнительные звуковые явления возникают, когда работа клапанов и камер сердца несколько рассинхронизирована — неодновременно происходит их закрытие и сокращение. Дополнительные звуковые явления могут быть в пределах физиологической нормы, но чаще свидетельствуют о каких-либо патологических изменениях и состояниях. Третий может возникать в уже повреждённом миокарде, не способном хорошо расслабляться, он выслушивается сразу за вторым.

Если врач обнаруживает третий тон сердца или четвёртый, то ритм сокращающегося сердца называется «галопом» из-за схожести его биения с бегом лошади. Иногда III и IV (возникает перед первым) могут быть физиологическими, они очень тихие, бывают у детей и молодых лиц без сердечной патологии. Но значительно чаще сердце «скачет галопом» при таких проблемах как миокардиты, недостаточность сердца, инфаркты, сужении клапанов и сердечных сосудов.

ЩОМК — щелчок открывающегося митрального клапана — характерный признак сужения или стеноза 2х-створчатого клапана. У здорового человека створки клапана открываются неслышно, если же имеет место его сужение, кровь с большей силой ударяет о створки, чтобы протиснуться дальше — возникает звуковой феномен — щелчок. Хорошо прослушивается он на верхушке сердца. Когда имеется ЩОМК сердце «поёт в ритме перепела», так окрестили кардиологи данное звукосочетание.

3 Громче не значит лучше

Тоны сердца имеют определённую громкость, обычно первый слышен громче второго. Но бывают ситуации, когда сердечные тоны выслушиваются громче привычного уху врача звука. Причины усиления могут быть как физиологическими, не связанными с болезнью, так и патологическими. Меньшее наполнение, более учащённое сердцебиение способствует громкости, поэтому у людей детренированных тоны громче, а у спортсменов, напротив, тише. Когда тоны сердца громкие по физиологическим причинам?

1. Детский возраст. Тонкая грудная клетка ребёнка, частое сердцебиение придаёт тонам хорошую проводимость, громкость и ясность;
2. Худощавое телосложение;
3. Эмоциональное возбуждение.

Громкость патологическая может быть обусловлена такими болезнями как:

• опухолевые процессы в средостении: сердце при опухолях словно подвигается ближе к грудной клетке, из-за чего звуки слышны громче;
• пневмоторакс: высокое содержание воздуха способствует лучшему проведению звуков, как и сморщивание части лёгкого;
• вегето-сосудистая дистония;
• повышенное воздействие на сердечную мышцу при тиреотоксикозе, анемии.

Усиление только I тона может наблюдаться при сердечных нарушениях ритма, миокардитах, увеличении в размерах сердечных камер, сужении 2х-створчатого клапана. Усиление или аортальный акцент II тона слышен при поражении сосудов атеросклерозом, а также стабильно высоком кровяном давлении. Акцент II тона легочный характерен для патологии малого круга: лёгочное сердце, гипертензия лёгочных сосудов.

4 Тише, чем обычно

Ослабление сердечных тонов у людей со здоровым сердцем может быть обусловлено развитой мускулатурой или слоем жировой ткани. Слишком развитые мышцы или жир по законам физики приглушает звуковые явления работающего сердца. Но тихие звуки сердца должны насторожить врача, ведь они могут быть прямым свидетельством таких патологий:

• инфаркт сердечной мышцы,
• сердечная недостаточность,
• миокардиты,
• дистрофия сердечной мышцы,
• гидроторакс, перикардит,
• легочная эмфизема.

Ослабленный первый тон укажет врачу на возможную клапанную недостаточность, сужение главного «сосуда жизни» — аорты или лёгочного ствола, увеличение сердца. Тихий второй может сигнализировать о понижении давления малого круга, недостаточности клапанов, низком кровяном давлении.

Следует помнить, что если обнаружены изменения тонов относительно их громкости или образования, следует не откладывая совершить визит к кардиологу, выполнить эхокардиографию сердца с допплером, а также сделать кардиограмму. Даже если никогда ранее сердце «не барахлило», лучше перестраховаться и обследоваться.

5 Звук по автору

Некоторые патологические тоны имеют персональные именные названия. Это подчёркивает их уникальность и связь с конкретным заболеванием, а ещё и показывает, каких усилий стоило врачу выявить, составлять, диагностировать, и подтвердить наличие звукового феномена с конкретным заболеванием. Итак, одним из таких авторских тонов является двойной тон Траубе.

Он обнаруживается у пациентов с недостаточностью крупнейшего сосуда — аорты. Из-за патологии аортальных клапанов, кровь возвращается в левую нижнюю сердечную камеру, когда она должна расслабляться и отдыхать — в диастолу, происходит обратный кровяной ток или регургитация. Слышится этот звук при надавливании стетоскопом на крупную (чаще бедренную) артерию как громкий, двойной.

6 Как услышать звуки сердца?

Этим занимается врач. Ещё в начале 19 века, благодаря уму и находчивости Р. Лаэнека был изобретён стетофонендоскоп. До его изобретения сердечные тоны слушали непосредственно ухом, прижимаясь к телу пациента. Когда знаменитого учёного пригласили осмотреть тучную даму, Лаэнек скрутил из бумаги трубку и приложил один её конец к уху, а другим к груди женщины. Обнаружив, что звукопроводимость в разы увеличилась, Лаэнек предположил, что, если данный метод обследования усовершенствовать, можно будет выслушивать сердце, легкие. И был прав!

До сегодняшнего дня аускультация — это важнейший метод диагностики, которым обязан владеть каждый доктор в любой стране. Стетоскоп — это продолжение врача. Это прибор, который способен в короткие сроки помочь доктору с определением диагноза, особенно важен он, когда воспользоваться другими диагностическими методами нет возможности, в экстренных случаях или вдали от цивилизации.

Тоны сердца являются отражением главным образом вибрационных движений, возникающих при быстром ускорении или замедлении кровотока в сердечно-сосудистой системе. Однако нет однозначного мнения о доли участия в генезе этих вибраций различных анатомических образований - клапанов, мышц, сосудов, других опорных структур.

Исследования с использованием одновременной регистрации эхо- и фонокардиограмм показали, что I и II тоны сердца возникают главным образом в результате закрытия предсердно-желудочковых клапанов и клапанов аорты и легочного ствола, а также других процессов, сопровождающих их закрытие. На громкость I тона сердца влияют положение створок левого предсердно-желудочкового клапана в момент систолы желудочков; скорость повышения пульсового давления левого желудочка; наличие или отсутствие структурных изменений левого предсердно-желудочкового клапана и количество тканей, воздуха или жидкости между сердцем и стетоскопом.

Громкость I тона увеличивается, если продолжительность диастолы укорачивается вследствие тахикардии, если атриовентрикулярный кровоток усиливается при повышении сердечного выброса или замедляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, если интервал Р- R между сокращениями предсердий и желудочков укорачивается. Громкий I тон при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) отражает большую податливость клапана, в результате чего повышается давление в левом предсердии и он остается открытым в момент изоволюметрического сокращения.

Ослабление I тона может быть следствием плохой проводимости звука через ткани грудной клетки, медленного повышения пульсового давления в левом желудочке, увеличения продолжительности интервала Р- R или неполного закрытия клапана, когда размеры створок меньше просвета, как, например, при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности). Глухой I тон выслушивается также при неподвижности передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в результате ее ригидности или кальцификации даже при преобладании стеноза этого клапана.

Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

• Вибрации напряженных волокон миокарда;
• Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
• Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

• Схлопывания створок аортального клапана:
• Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца - обучающее видео

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

• Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
• Выпотном перикардите;
• Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

• Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

1. Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
2. Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

• Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
• Артериальной гипертензии;
• Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Лекция №10. Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков вразличных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется порегистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования.

При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков - периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к «0», процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон - основное условие для формирования первого тона.

Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух - и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов, клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет.

Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым . Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков.

Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов - предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз - быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона - сосудистый компонент.

Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом , равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления , равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается период заполнения желудочков кровью , продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека - лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.

Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде - с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4.

Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка.

При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого.

Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило «восьмёрки» и правило «круга».

Правило «восьмёрки» предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу «восьмёрки» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу «круга» вначале выслушивают «внутренние» клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – «внешние» клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу «круга» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

а на желудочках Бу’=туп.

Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го.

Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру, раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.

Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно.

Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.

Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.

Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.

Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.

Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.

Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

С диагностической точки ритм галопа является очень важным симптомом слабости сердца. По образному выражению В.П. Образцова «Ритм галопа – крик сердца о помощи». Появляется он у больных с декомпенсацией сердца в результате длительно существующей артериальной гипертонии, при склерозе сердечной мышцы на фоне атеросклероза, перенесенного инфаркта миокарда. Выявляется он и при клапанных пороках сердца, сопровождающихся поражением сердечной мышцы, при тяжёлых инфекциях с токсическим поражением миокарда, например, при дифтерии, при острых миокардитах. Обычно появление ритма галопа является весьма неблагоприятным диагностическим признаком.

Есть вопросы? Задайте их нам Вконтакте

Поделитесь своим опытом в данном вопросе Отменить ответ

Внимание. Наш сайт носит исключительно информационный характер. Для более точной информации, определения вашего диагноза и способа его лечения - обратитесь в клинику на прием к врачу за консультацией. Копирование материалов на сайте разрешено только с размещением активной ссылки на первоисточник. Прочтите пожалуйста сначала Соглашение об использовании сайта.

Если Вы нашли ошибку в тексте выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь и мы постараемся быстро исправить ошибку.

Рубрикатор

Подписаться на рассылку

Подпишитесь на наши новости

Спасибо за Ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку.

Тоны сердца

Характеристика сердечных тонов.

Открытие клапанов не сопровождается отчетливыми колебаниями, т.е. практически бесшумно, а закрытие сопровождается сложной аускультативной картиной, которая расценивается как I и II тоны.

I тон возникает при закрытии атрио-вентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального). Более громкий, длительный. Это систолический тон, так как выслушивается в начале систолы.

II тон образуется при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

I тон называется систолическим и по механизму образования состоит из 4-х компонентов:

основной компонент – клапанный, представлен амплитудными колебаниями, возникающими в результате движения створок митрального и трикуспидального клапанов в конце диастолы и начале систолы, причем начальное колебание наблюдается при закрытии створок митрального клапана, а конечное – при закрытии створок трикуспидального клапана, поэтому выделяют митральный и трикуспидальный компоненты;

мышечный компонент – низкоамплитудные колебания наслаиваются на высокоамплитудные колебания основного компонента (изометрическое напряжение желудочков, появляется примерно за 0,02 сек. до клапанного компонента и наслаиваются на него); а также возникают в результате асинхронных сокращений желудочков в период систолы, т.е. в результате сокращения сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, обеспечивающих захлопывание створок митрального и трикуспидального клапанов;

сосудистый компонент – низкоамплитудные колебания, возникающие в момент открытия створок аортального и пульмонального клапанов в результате вибрации стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, перемещающегося из желудочков в магистральные сосуды в начале систолы желудочков (период изгнания). Эти колебания возникают после клапанного компонента примерно через 0,02 сек.;

предсердный компонент – низкоамплитудные колебания, возникающие в результате систолы предсердий. Этот компонент предшествует клапанному компоненту I тона. Выявляется только при наличии механической систолы предсердий, исчезает при мерцательной аритмии, узловом и идиовентрикулярном ритме, АВ блокаде (отсутствие волны возбуждения предсердий).

II тон называется диастолическим и возникает в результате захлопывания створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Им начинается диастола и заканчивается систола. Состоит из 2-х компонентов:

клапанный компонент возникает в результате движения створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в момент их захлопывания;

сосудистый компонент связан с вибрацией стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, направляющейся в сторону желудочков.

При анализе сердечных тонов необходимо определить их ко­личество, выяснить какой тон является первым. При нормальной частоте сердечного ритма решение этой задачи понятно: I тон возникает после более продолжительной паузы, т.е. диастолы, II тон – после после короткой паузы, т.е. систолы. При тахикардии, особенно у детей, когда систола равна диастоле, этот метод неинформативен и используется следующий приём: аускультация в сочетании с пальпацией пульса на сонной артерии; тот тон, который совпадает с пульсовой волной, является I.

У подростков и молодых людей с тонкой грудной стенкой и гиперкинетическим типом гемодинамики (повышенная скорость и увеличение силы, при физической и психической нагрузке) появляются дополнительные III и IV тоны (физиологические). Их появление связано с колебанием стенок желудочков под влиянием крови, перемещающейся из предсердий в желудочки во время диастолы желудочков.

III тон – протодиастолический, т.к. появляется в начале диастолы непосредственно после II тона. Лучше выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца. Это слабый, низкий непродолжительный звук. Является признаком хорошего развития миокарда желудочков. При повышении тонуса миокарда желудочков в фазе быстрого наполнения в диастоле желудочков, миокард начинает колебаться, вибрировать. Выслушивается через 0,14 -0,20 после II тона.

IV тон – пресистолический, т.к. появляется в конце диастолы, предшествует I тону. Очень тихий, короткий звук. Выслушивается у лиц при увеличенном тонусе миокарда желудочков и обусловлен колебаниями миокарда желудочков при поступлении в них крови в фазе систолы предсердий. Чаще выслушивается в вертикальном положении у спортсменов и после эмоциональной нагрузки. Это обусловлено тем, что предсердия чувствительны к симпатическим влияниям, поэтому при повышении тонуса симпатической НС, отмечается некоторое опережение сокращений предсердий от желудочков и поэтому четвертый компонент I тона начинает выслушиваться отдельно от I тона и называется IV тоном.

I тон выслушивается громче на верхушке и на трехстворчатом клапане у основания мечевидного отростка в начале систолы, то есть после длинной паузы.

II тон громче выслушивается на основании – II межреберье справа и слева у края грудины после короткой паузы.

I тон более продолжительный, но более низкий, продолжительность 0,09-0,12 сек.

II тон более высокий, короткий, продолжительность 0,05-0,07 сек.

Тот тон, который совпадает с верхушечным толчком и с пульсацией сонной артерии – I тон, II тон не совпадает.

С пульсом на периферических артериях I тон не совпадает.

Аускультация сердца проводится в следующих точках:

область верхушки сердца, которая определяется по локализации верхушечного толчка. В этой точке выслушивается звуковое колебание, возникающее при работе митрального клапана;

II межреберье, справа от грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан;

II межреберье, слева от грудины. Здесь выслушивается клапан легочной артерии;

область мечевидного отростка. Здесь выслушивается трикуспидальный клапан

точка (зона) Боткина-Эрбе (III-IV межреберье на 1-1,5 см. латеральнее (левее) от левого края грудины. Здесь выслушиваются звуковые колебания, возникающие при работе аортального клапана, реже – митрального и трикуспидального.

При аускультации определяют точки максимального звучания сердечных тонов:

I тона – область верхушки сердца (I тон более громкий, чем II)

II тона – область основания сердца.

Сопоставляется звучность II тона слева и справа от грудины.

У здоровых детей, подростков, молодых людей астенического типа телосложения наблюдается усиление II тона на легочной артерии (справа тише, чем слева). С возрастом наблюдается усиление II тона над аортой (II межреберье справа).

При аускультации анализируют звучность сердечных тонов, которая зависит от суммационного эффекта экстра- и интракардиальных факторов.

К экстракардиальным факторам относятся толщина и эластичность грудной стенки, возраст, положение тела, интенсивность легочной вентиляции. Звуковые колебания лучше проводятся через тонкую эластичную грудную стенку. Эластичность определяется возрастом. В вертикальном положении звучность сердечных тонов больше, чем в горизонтальном. На высоте вдоха звучность уменьшается, на выдохе (а также при физической и эмоциональной нагрузке) – увеличивается.

К экстракардиальным факторам относятся и патологические процессы внесердечного происхождения, например, при опухоли заднего средостения, при высоком стоянии диафрагмы (при асците, у беременных, при ожирении среднего типа) сердце больше «прижимается» к передней грудной стенке, и звучность сердечных тонов увеличивается.

На звучность сердечных тонов оказывает влияние степень воздушности легочной ткани (величина воздушного слоя между сердцем и грудной стенкой): при повышенной воздушности легочной ткани звучность сердечных тонов снижается (при эмфиземе), при снижении воздушности легочной ткани звучность сердечных тонов увеличивается (при сморщивании легочной ткани, окружающей сердце).

При полостном синдроме сердечные тоны могут приобретать металлические оттенки (звучность увеличивается), если полость имеет большие размеры и напряженные стенки.

Накопление жидкости в плевральной полосе и в полости перикарда сопровождается уменьшением звучности сердечных тонов. При наличии воздушных полостей в легком, пневмотораксе, накоплении воздуха в полости перикарда, увеличении газового пузыря желудка и метеоризме звучность сердечных тонов увеличивается (за счет резонанса звуковых колебаний в воздушной полости).

К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов у здорового человека и при экстракардиальной патологии, относится тип кардиогемодинамики, который определяется:

характером нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом (соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС);

уровнем физической и психической активности человека, наличием заболеваний, влияющих на центральное и периферическое звено гемодинамики и характер его нейровегетативной регуляции.

Выделяют 3 типа гемодинамики:

эукинетический (нормокинетический). Тонус симпатического отдела ВНС и тонус парасимпатического отдела ВНС сбалансированы;

гиперкинетический. Преобладает тонус симпатического отдела ВНС. Характерно увеличение час­тоты, силы и скорости сокращения желудочков, увеличение скорости потока крови, что сопровождает­ся увеличением звучности сердечных тонов;

гипокинетический. Преобладает тонус парасимпатического отдела ВНС. Отмечается уменьшение звучности сердечных тонов, что связано со снижением силы и скорости сокращения желудочков.

Тонус ВНС меняется в течение суток. В активное время суток повышается тонус симпатического отдела ВНС, а в ночное время – парасимпатического отдела.

При патологии сердца к интракардиальным факторам относят:

изменение скорости и силы сокращений желудочков с соответствующим изменением скорости потока крови;

изменение скорости движения створок, зависящее не только от скорости и силы сокращений, но и от эластичности створок, их подвижности и целостности;

дистанция пробега створок – расстояние от. до. Зависит от величины диастолического объема желудочков: чем он больше, тем короче дистанция пробега, и наоборот;

диаметр клапанного отверстия, состояние сосочковых мышц и сосудистой стенки.

Изменение I и II тонов наблюдается при аортальных пороках, при аритмиях, при нарушениях AV проводимости.

При аортальной недостаточности уменьшается звучность II тона на основании сердца и I тона – на верхушке сердца. Уменьшение звучности II тона связано с уменьшением амплитуды клапанного аппарата, что объясняется дефектом створок, уменьшением площади их поверхности, а также неполным смыканием створок в момент их захлопывания. Уменьшение звучности I тона связано с уменьшением клапанных осцилляций (осцилляция – амплитуда) I тона, что наблюдается при выраженной дилатации левого желудочка при аортальной недостаточности (расширяется аортальное отверстие, развивается относительная митральная недостаточность). Также уменьшается и мышечный компонент I тона, что связано с отсутствием периода изометрического напряжения, т.к. нет периода полной замкнутости клапанов.

При аортальном стенозе уменьшение звучности I и II тона во всех аускультативных точках связано со значительным уменьшением движения потока крови, что, в свою очередь, обусловлено уменьшением скорости сокращений (сократимости?) желудочков, работающих против суженного аортального клапана. При мерцательной аритмии и брадиаритмии возникает неравномерное изменение звучности тонов, связанное с изменением продолжительности диастолы и с изменением диастолического объема желудочка. При увеличении продолжительности диастолы увеличивается объем крови, что сопровождается снижением звучности сердечных тонов во всех аускультативных точках.

При брадикардии наблюдается диастолическая перегрузка, поэтому характерно уменьшение звучности сердечных тонов во всех аускультативных точках; при тахикардии диастолический объем снижается, и звучность повышается.

При патологии клапанного аппарата возможно изолированное изменение звучности I или II тона.

При стенозе, AV блокаде, AV аритмиях звучность I тона увеличивается.

При митральном стенозе I тон хлопающий. Это связано с увеличением диастолического объема левого желудочка, а т.к. нагрузка падает на левый желудочек, наблюдается несоответствие между силой сокращений левого желудочка и объемом крови. Наблюдается увеличение дистанционного пробега, т.к. уменьшается ОЦК.

При снижении эластичности (фиброз, Са-ноз) подвижность створок уменьшается, что ведет к уменьшению звучности I тона.

При полной AV блокаде, для которой характерен разный ритм сокращений предсердий и желудочков, может возникнуть ситуация, когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно – в этом случае наблюдается увеличение звучности I тона на верхушке сердца - «пушечный» тон Стражеско.

Изолированное ослабление звучности I тона наблюдается при органической и относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, которая характеризуется изменением створок этих клапанов (перенесенный ревматизм, эндокардит) – деформацией створок, что обусловливает неполное смыкание митрального и трикуспидального клапанов. В результате наблюдатся уменьшение амплитуды осцилляции клапанного компонента I тона.

При митральной недостаточности уменьшаются осцилляции митрального клапана, поэтому уменьшается звучность I тона на верхушке сердца, а при трикуспидальной – на основании мечевидного отростка.

Полное разрушение митрального или трикуспидального клапана приводит к исчезновению I тона – на верхушке сердца, II тона – в области основания мечевидного отростка.

Изолированное изменение II тона в области основания сердца наблюдается у здоровых людей, при экстракардиальной патологии и патологии ССС.

Физиологическое изменение II тона (усиление звучности) над легочной артерией наблюдается у детей, подростков, у молодых людей, особенно при физической нагрузке (физиологическое повышение давления в МКК).

У людей старшего возраста усиление звучности II тона над аортой связано с увеличением давления в БКК при выраженном уплотнении стенок сосудов (атеросклероз).

Акцент II тона над легочной артерией наблюдается при патологии внешнего дыхания, митральном стенозе, митральной недостаточности, декомпенсированном пороке аорты.

Ослабление звучности II тона над легочной артерией определяется при трикуспидальной недостаточности.

Изменение громкости тонов сердца. Могут встречаться в усилении или ослаблении, может быть одновременно для обоих тонов или изолированно.

Одновременное ослабление обоих тонов. Причины:

Избыточное развитие жира, молочной железы, мышц передней грудной стенки

Выпотной левосторонний перикардит

2. интракардиальные - понижение сократительной способности миокарда желудочков - миокардиодистрофии, миокардиты, миокардиопатии, кардиосклероз, перикардиты. Резкое понижение сократительной способности миокарда ведет к резкому ослаблению I тона, в аорте и ЛА понижается объем поступающей крови, значит, ослабевает II тон.

Одновременное усиление громкости:

Тонкая грудная стенка

Сморщивание легочных краев

Повышение стояния диафрагмы

Объемные образования в средостении

Воспалительная инфильтрация краев легких, прилегающих близко к сердцу, так как плотная ткань лучше проводит звук.

Наличие воздушных полостей в легких, расположенных рядом с сердцем

Повышение тонуса симпатической НС, что приводит к повышению скорости сокращения миокарда и тахикардии – эмоциональной возбуждение, после тяжелой физической нагрузки, тиреотоксикоз, в начальной стадии артериальной гипертензии.

Митральный стеноз – хлопающий I тон. Понижается объем крови в конце диастолы в ЛЖ, что приводит к повышению скорости сокращения миокарда, утолщаются створки митрального клапана.

Мерцательная аритмия, тахи-форма

Неполная АВ блокада, когда сокращение П-ий совпадает с сокращением Ж-ов – пушечный тон Стражеско.

Недостаточность митрального или трикуспидального клапана. Отсутствие п-да замкнутых клапанов приводит к резкому ослаблению клапанного и мышечного компонента

Недостаточность аортального клапана – в диастолу в желудочки поступает больше крови – повышается преднагрузка

Стеноз устья аорты – I тон ослабевает за счет выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, понижения скорости сокращения миокарда из-за наличия повышенной постнагрузки

Заболевания сердечной мышцы, сопровождающиеся понижением сократительной способности миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиосклероз), но если понижается сердечный выброс, то уменьшается и II тон.

Если на верхушке I тон по громкости равен II или громче II тон – ослабление I тона. I тон никогда не анализируется на основании сердца.

Изменение громкости II тона. Давление в ЛА меньше давления в аорте, но аортальный клапан расположен глубже, поэтому звук над сосудами по громкости одинаковый. У детей и у людей до 25 лет отмечается функциональное усиление (акцент) II тона над ЛА. Причиной является более поверхностное расположение клапана ЛА и более высокая эластичность аорты, более низкое в ней давление. С возрастом повышается АД в БКК; ЛА отодвигается кзади, акцент II тона над ЛА исчезает.

Причины усиления II тона над аортой:

Атеросклероз аорты, вследствие склеротического уплотнения створок появляется повышение II тона над аортой – тон Битторфа.

Причины усиление II тона над ЛА – повышения давления в БКК при митральных пороках сердца, хронических заболеваниях органов дыхания, первичная легочная гипертензия.

Над аортой: - недостаточность аортального клапана – отсутствие периода закрытия (?) клапана

Стеноз устья аорты – в результате медленного нарастания давления в аорте и уменьшения его уровня, уменьшается подвижность клапана аорты.

Экстрасистолия – за счет укорочения диастолы и малого сердечного выброса крови в аорту

Выраженная артериальная гипертензия

Причины ослабления II тона на ЛА – недостаточность клапанов ЛА, стеноз устья ЛА.

Расщепление и раздвоение тонов.

У здоровых людей существует асинхронизм в работе правого и левого желудочков в сердце, в норме он не превышает 0,02 сек, ухо эту разницу во времени не улавливает, мы слышим работу правого и левого желудочков как един.тоны.

Если время ассинхронизма увеличивается, то каждый тон воспринимается не как единственный звук. На ФКГ регистрируется в пределах 0,02-0,04 сек. Раздвоение – более заметное удвоение тона, время ассинхронизма 0,05 сек. и более.

Причины раздвоения тонов и расщепления одинаковы, разница во времени. Функциональное раздвоение тона можно выслушивать в конце выдоха, когда повышается внутригрудное давление и повышается приток крови из сосудов МКК к левому предсердию, в результате чего пвышается давление крови на предсердную поверхность митрального клапана. Это замедляет его закрытие, что приводит к выслушиванию расщепления.

Патологическое раздвоение I тона возникает в результате запаздывания возбуждения одного из желудочков при блокаде одной из ножек пучка Гиса, это приводит к запозданию сокращения одного из желудочков или при желудочковой экстрасистоле. Выраженная гипертрофия миокарда. Один из желудочков (чаще левый – при аортальной гипертензии, стенозе аорты) миокард позже возбуждается, более медленно сокращается.

Функциональное раздвоение встречается чаще, чем первого, встречается у молодых людей в конце вдоха или начале выдоха, при физической нагрузки. Причиной является неодновременное окончание систолы левого и правого желудочков. Патологическое раздвоение II тона чаще отмечается на легочной артерии. Причина – повышение давления в МКК. Как правило, усиление II тона на ЛХ сопровождается раздвоением II тона на ЛА.

В систолу дополнительные тоны появляются между I и II тонами, это, как правило, тон, который называется систолическим щелчком, появляется при пролапсе (провисании) митрального клапана, обусловленного пролабированием створки митрального клапана во время систолы в полость ЛП – признак дисплазии соединительной ткани. Он часто выслушивается у детей. Систолический щелчок может быть ранне-, поздносистолическим.

В диастолу при систоле появляется III патологический тон, IV патологический тон и тон открытия митрального клапана. III патологический тон возникает через 0,12-0,2 сек. от начала II тона, то есть, в начале диастолы. Может выслушиваться в любом возрасте. Возникает в фазе быстрого наполнения желудочков в том случае, если миокард желудочков утратил свой тон, поэтому при наполнении кровью полости желудочка мышца его легко и быстро растягивается, стенка желудочка вибрирует, образуется звук. Выслушивается при тяжелом поражении миокарда (острые инфекции миокарда, тяжелые миокардиты, миокардиодистрофии).

Патологический IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы в условиях наличия переполненных предсердий и резкого понижения тонуса миокарда желудочков. Быстрое растяжение стенки желудочков, утративших тонус, при поступлении в них большого объема крови в фазе систолы предсердий вызывает колебания миокарда и появляется IV патологический тон. III и IV тоны лучше выслушиваются на верхушке сердца, на левом боку.

Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи». Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади. Признаки: тахикардия, ослабление I и II тона, появление патологических III или IV тона. Поэтому выделяется протодиастолический (трехчастный ритм за счет появления III тона), пресистолический (III тон в конце диастолы насчет IV патологического тона), мезодиастолический, суммационный (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, выслушиваются в середине диастолы суммационный III тон).

Тон открытия митрального клапана – признак митрального стеноза, появляется через 0,07-0,12 сек от начала II тона. При митральном стенозе створки митрального клапана сращиваются между собой, образуют подобие воронки, по которой кровь из предсердий поступает в желудочки. При поступлении крови из предсердий в желудочки открытие митрального клапана сопровождается сильным натяжением створок, что способствует появлению большого количества колебаний, которые образуют звук. Вместе с громким, хлопающим I тоном, II тоном на ЛА образует «ритм перепела» или «мелодию митрального стеноза», лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

Маятникообразный ритм – относительно редко встречается мелодия сердца, когда за счет диастолы обе фазы уравновешиваются и мелодия напоминает звук качающегося часового маятника. В более редких случаях при значительном уменьшении сократительной способности миокарда может увеличиваться систолы и поп продолжительности становится равной диастоле. Является признаком резкого уменьшения сократительной способности миокарда. ЧСС может быть любой. Если маятникообразный ритм сопровождается тахикардий, это говорит об эмбриокардии, то есть мелодия напоминает биение сердца у плода.

III и IV тоны сердца сверхнизкочастотные (обычно 20-60 Гц), что определяет их положение на пределе порога слышимости. Они оба лучше всего выслушиваются на верхушке, их часто удается пропальпировать (чаще пальпируется IV тон). Для выслушивания этих тонов следует использовать стетоскоп без мембраны .

Оба тона генерируются в желудочке.

III тон сердца

III тон был описан в XIX веке П.Потеном (1866 г.) и с тех пор считается важным признаком поражения желудочков. Национальная дирекция программ по терапии и кардиологии (США) обозначила III тон как самый важный добавочный тон сердца по его диагностической ценности .

III тон низкочастотный – от 10 до 70 Гц (40-50 Гц), он возникает при пассивном наполнении желудочков кровью (в протодиастоле). В это время желудочки наполняются кровью на 80% (!) . Образно можно сказать, что когда открываются a-v клапаны, кровь падает («плюхается») в желудочки и тогда слышен III тон сердца – от вибрации мышцы желудочков . При этом происходит гидравлический удар о стенку желудочков порции крови. III тон называют тоном диастолического наполнения желудочков , а также желудочковым илипротодиастолическим .

Однако у здоровых людей III тон очень тихий. Это связано с тем, что при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально расслабляющимся миокардом желудочка (А.В.Струтынский, 2004).

Дополнения к объяснению происхождения III тона (современная трактовка).

Происхождение III тона связано с особенностями кардиогемодинамики в начале диастолы, когда с момента закрытия полулунных клапанов возникает активная изоволюметрическая релаксация желудочков, создающая условия для их быстрого заполнения. В результате к концу первой трети диастолы в желудочек поступает до 80% (!) объема крови . Окончание фазы быстрого заполнения ( по данным ЭхоКГ) характеризуется внезапной приостановкой движения по длинной оси , присущей левому желудочку, и почти полным прекращением поступления крови в полость левого желудочка.

Согласно современным представлениям (Е.Браунвальд, 2004) III тон вызван именно резким прекращением растяжения левого желудочка после раннего диастолического наполнения – при смене фаз быстрого и медленного наполнения желудочков . Внезапность замедления движения крови приводит к растяжению желудочка и клапанного аппарата a - v соединения, что и порождает III тон. В конечном итоге внезапность замедления движения крови вызывает колебание всей кардиогемодинамической системы. Это приводит к возникновению низкочастотных вибраций, воспринимаемых как III тон.

III тон – это нормальный физиологический звук в каждом сердечном цикле, который из-за низкой частотности плохо выслушивается .

III тон выслушивается в норме у детей, подростков, худощавых молодых людей .

Объяснение выслушиваемости III тона у здоровых людей .

Частое выявление III тона у молодых людей связано с бóльшей упругостью и с бóльшей способностью сердечной мышцы к колебаниям .

Физиологический III тон отражает более энергичное расширение и наполнение левого желудочка (вероятно, вследствие повышенного сердечного выброса).

У молодых здоровых людей бόльшая громкость III тона обусловлена преобладанием симпатических влияний (тахикардия, ускорение сердечного выброса и при этом имеется активная релаксация левого желудочка (!)

У молодых есть условия для лучшего проведения звука (тонкая грудная клетка).

III тон, близкий к «физиологическому» , может выслушиваться также у людей, у которых нет поражения сердца , нет порока сердца , однако у них повышен симпатический тонус (имеется гиперкинетический тип кровообращения):

при тахикардии;

при тиреотоксикозе;

при анемии;

при беременности;

при повышенной тревожности.

Все эти состояния характеризуются высоким сердечным выбросом и отличаются коротким временем кровообращения, тахикардией . Такой («физиологический») III тон обычно громче (?) (В.А.Алмазов) и имеет более высокую частоту, чем патологический III тон .

Таким образом, в тех случаях, когда III тон обнаруживается при аускультации (стетофонендоскопом) – т.е. когда он приобретает более высокую частоту, – ритм сердца становится 3-х членным . Некоторые ученые называют эту звуковую мелодию « невинным галопом », т.к. эта мелодия сердца выслушивается у здоровых людей (а также у людей без патологии сердца).

У людей старше 30 лет III тон чаще всего обусловлен патологией сердца . По механизму возникновения патологический III тон не отличается от физиологического, но он достигает порога выслушивания из-за большей громкости (В.А.Алмазов, 1996).

III тон выслушивается после II тона в конце первой 1/3 диастолы, а при частом ритме – в ее середине, он обычно отстоит от начала II тона на 0,12 -0,19 ". III тон слышится как « глухое эхо» II тона : звук короткий, низкий, глухой (очень тихий, слабый) .

III тон выслушивается на верхушке сердца .

Выслушать III нормальный тон сердца обычно удается только при соблюдении ряда условий:

при непосредственном выслушивании ухом у верхушки сердца (В.П.Образцов*) – именно на месте максимального верхушечного толчка – этим обеспечивается восприятие и осязательного ощущения;

при выслушивании в лежачем положении , особенно на левом боку , при выдохе (А.Л.Мясников, 1952), точно в области верхушечного толчка ;

при выслушивании в первые минуты замедления сердечных сокращений при переходе исследуемого из сидячего положения в лежачее (в положении стоя физиологический III тон может полностью исчезнуть! );

при выслушивании у детей или у лиц молодого возраста .

Но и при этих условиях, будучи уловленным, этот тон скоро (обычно через несколько минут) снова исчезает. В силу этого непостоянства нормальный физиологический характер III тона сердца не является общепризнанным .

III является низкочастотным звуком, нередко возникающим на пороге слышимости человеческого уха (!) , поэтому его выявление зависит от тщательности аускультации.

III тон лучше выслушивается с помощью колокола стетоскопа с минимальным нажатием на кожу, т.к. сильное давление на кожу делает кожу подобной диафрагме, ко-

торая (по определению) отфильтровывает (убирает) именно низкочастотные звуки.

На громкость III тона влияют все манипуляции, изменяющие объем кровотока .

Так, увеличение притока крови при:

1) учащении ритма сердца,

2) кратковременной физической нагрузке ,

3) переходе из положения стоя в лежачее положение – приводят к усилению III тона .

При аускультации в условиях, способствующих уменьшению кровотока:

брадикардия [но приток - то будет больше?],

стоячее положение,

наложение жгутов на конечности и т.д. – III тон ослабевает .

Как вариант нормы III тон можно выслушать и в III триместре беременнос-

ти (!) .

_________________________________

* В 1918 г. В.П.Образцовым и А.Я Губергрицем III тон был описан как постоянное явление , встречающееся у 80-93% (!) здоровых людей , но обязательно при использовании непосредственной аускультации сердца.

Следует отметить, что III тон в виде колебаний в протодиастоле был в 1907 г . зарегистрирован У.Эйнтховеном (на ФКГ ). Однако, так как Эйнтховен не был клиницистом, он не выслушивал III тон, а лишь регистрировал его на ФКГ.