Аномальное маточное кровотечение: признаки, классификация и последствия. Аномальные маточные кровотечения (АМК) Аномальные маточные кровотечения определение понятия этиология патогенез

Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.

Особенности патологии

В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.

В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.

У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.

Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.

Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.

Виды патологии

Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:

Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии

С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:

Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.

Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.

Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:

Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
Степенью потери крови.
Общим состоянием женщины.

При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:

Остановку дальнейшей потери крови.
Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.

Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

0 RUB

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);

Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.

DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (АМК) -СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Табакман Ю.Ю.1, Солопова А.Г.1, Биштави А.Х.2, Смирнова С.О.2., Кочарян А.А.2

1ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени ИМ. Сеченова» Минздрава РФ, Москва 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Аномальные маточные кровотечения являются одним из наиболее частых проявлений заболеваний женских половых органов и причиной 2/3 всех гистерэктомий. При этом результаты исследования операционного материала показывают, что у 40-69% больных не обнаруживается никаких органических изменений. В этих случаях гистерэктомию можно считать избыточным вмешательством, что приводит к неоправданному увеличению стоимости лечения и риску осложнений. Представляется важным определить оптимальный объем диагностических процедур, необходимых для исключения и/или уменьшения числа излишне радикальных операций у больных с АМК с учетом современной номенклатуры АМК - "PALM-COEIN".

Ключевые слова

Аномальные маточные кровотечения, номенклатура и классификация "PALM-COEIN", методы диагностики и лечения при АМК.

Статья поступила: 15.01.2016 г.; в доработанном виде: 26.02.2016 г.; принята к печати: 17.03.2016 г. Конфликт интересов

Табакман Ю.Ю., Солопова А.Г., Биштави А.Х., Смирнова С.О., Кочарян А.А. Аномальные маточные кровотечения (АМК) -современные возможности оптимизации тактики лечения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016; 1: 123-128.

ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB) - MODERN POSSIBILITIES OF OPTIMIZATION OF TACTICS OF TREATMENT

Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2

1 First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation

2 Moscow State University of Medicine and Dentistry

Abnormal uterine bleeding is one of the most frequent manifestations of diseases of female genital organs and cause 2/3 of all hysterectomies. The results of study of the surgical specimens show that 40-69% of patients not detected no organic changes. In these cases, hysterectomy may be considered excessive interference that leads to an unjustified increase the cost of treatment and risk of complications. It is very important to determine the optimal volume of diagnostic procedures necessary to exclude and/or reduce the number of unnecessarily radical surgery in patients with AUB according to the modern nomenclature AUB.

Abnormal uterine bleeding, nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding "PALM-COEIN", methods of diagnosis and treatment at AUB.

Received: 15.01.2016; in the revised form: 26.02.2016; accepted: 17.03.2016. Conflict of interests

The authors declared that they do not have anything to disclosure regarding funding or conflict of interests with respect to this manuscript.

All authors contributed equally to this article. For citation

Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. Abnormal uterine bleeding (AUB) - modern possibilities of optimization of tactics of treatment. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2016; 1: 123-128 (in Russian).

Corresponding author

Address: ul. Baumanskaya, 17/1, Moscow, Russia, 105005. E-mail address: [email protected] (Tabakman Yu.Yu.).

Аномальное маточное кровотечение (АМК) является широко распространенным гинекологическим заболеванием, которое представляет одну из наиболее частых причин для госпитализации и нередко требует хирургического лечения. При этом результаты исследования операционного материала показывают, что у 40-60% больных не обнаруживается никаких органических изменений. Это является следствием недостаточно полного обследования с целью выяснения причин АМК . В этих случаях гистерэктомию вполне обоснованно можно считать избыточным (overtreatment) лечением, что сопряжено с риском осложнений и неоправданным увеличением стоимости лечения. Поэтому актуальной задачей является разработка стандартов обследования и лечения больных с АМК. Решение этой задачи до последнего времени затрудняло отсутствие единой терминологии и универсальной классификационной системы причин маточных кровотечений.

В 2011 г. международной экспертной группой под эгидой FIGO было предложено принять в качестве формального соглашения новую систему номенклатуры аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста. Это

«PALM-COEIN» (The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years). Система одобрена Исполнительным комитетом FIGO и Американской коллегией акушеров-гинекологов (ACOG), используется уже во многих европейских странах и США . Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста позволяет распределить их по характеру и этиологии. Термин «АМК» включает обильные маточные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (inter menstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.

Согласно этиологии выделены девять основных категорий маточных кровотечений: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); endometrial (эндометри-альное); iatrogenic (ятрогенное); notyetclassified (еще не классифицировано). Аббревиатура «PALM-COEIN» составлена из первых букв перечисленных категорий. Данная классификационная система позволяет отра-

d ю ^ а> ст -"t

зить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие - 0. Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и (или) гистопатологии. Категория лейомиомы (L) подразделена на две -субмукозная лейомиома (LSM) и другие формы миомы, не деформирующие полость матки (L0). Для этой категории больных в большинстве случаев применяются различные виды хирургических вмешательств, включая гистерэктомию. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех категорий неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации по морфологическим признакам, и одной категории, характеризующей нарушения, редко встречающиеся и пока не классифицированные. Пример: аномальное маточное кровотечение, вызванное полипом эндометрия или эндоцервикса, классифицируется как «АМК-П». Гиперплазия и рак эндометрия (АМК - М) - важные причины АМК, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.

Понятно, что маточные кровотечения у женщин, находящихся в постменопаузе, по определению, всегда аномальные, так как в этом возрасте не может быть физиологических (менструальных) кровотечений. Поэтому все методы обследования, направленные на выяснение патогенетических механизмов кровотечения, должны быть отнесены на второй план. Первой задачей является морфологическое (гистологическое, цитологическое) исследование эндометрия с целью исключения рака эндометрия. Классификация «PALM-COEIN» в менопаузе не применяется.

Определение необходимого (оптимального) объема диагностических процедур для исключения и/или уменьшения числа излишне радикальных операций у больных с АМК является актуальной задачей. В ряде публикаций проблема рассматривается в двух направлениях: с одной стороны - это уменьшение риска осложнений и побочных эффектов при проведении лечения, а с другой стороны - уменьшение финансовых затрат . Так, в работе приводятся данные обстоятельных исследований в США, Германии, Великобритании, Нидерландах, посвященных экономической эффективности различных сочетаний и последовательности применения трансвагинального ультразвукового исследования, ультразвуковой жидкостной гистерографии, гистероскопии и биопсии эндометрия при АМК. Из ультразвуковых методик наиболее точной признана жидкостная (инфузионная) ультразвуковая гистерография. По данным исследования , чувствительность и специфичность трансвагинальной ультрасонографии составила 44,4 и 25%; инфузионной соногистерографии - 88,8 и 60,7%; амбулаторная гистероскопии - 100 и 77,7% соответст-

венно. Таким образом, инфузионная соногистерогра-фия существенно точнее, чем трансвагинальное ультразвуковое исследование и сопоставима по точности с гистероскопией.

Наиболее эффективным в качестве основного теста по обоим параметрам (стоимость и информативность) была признана БЭ (степень доказательности 1). При этом имеется в виду установление (или исключение) гиперплазии и рака эндометрия. Понятно, что для установления других причин АМК требуются последующие диагностические мероприятия. Прежде всего это относится к так называемым структурным нарушениям, объединенным в категорию PALM: полипы, аденомиоз, лейомиома. Эти нарушения четко выявляются с помощью ультразвукового исследования и гистероскопии. В результате полноценного обследования создаются условия для проведения оптимального лечения. Еще в недавнем прошлом, когда не были широко внедрены в практику УЗИ и гистероскопия, обычной тактикой при повторном выявлении полипов эндометрия было проведение гистерэктомии. При этом предоперационный диагноз формулировался как «рецидивирующий полипоз, подозрение на рак эндометрия». На самом деле имел место не рецидив (как повторное возникновение полипа), а продолженный рост полипа, не полностью удаленного при диагностическом выскабливании. В настоящее время полипы эндометрия легко выявляются и радикально удаляются с помощью гистероскопии. Если при обследовании в связи с АМК гиперплазия и РЭ исключены, а основной причиной АМК является аденомиоз (АМК-А), то проводится консервативное лечение: гормонотерапия проге-стинами, агонистами гонадотропин рилизинг-гормона, КОК. Наиболее эффективно применение прогестино-терапии в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). При этом значительно снижается кровопотеря, а побочные эффекты минимальны. В ряде случаев (при противопоказаниях к гормонотерапии) возможно минимальное хирургическое вмешательство в виде аблации эндометрия, а повод для радикального хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии возникает редко. При АМК, вызванных лейомиомой матки (АМК-Л), также возможно уменьшение числа радикальных операций за счет гистероскопической и лапароскопической резекции миоматозных узлов, эмболизации маточных артерий, блокирования менструальной функции с помощью гипоталамических рилизинг-гормонов, применения модуляторов прогестерона .

Среди причин АМК из категории COEIN на практике редко диагностируется такой фактор, как коагулопа-тия (АМК-С), хотя это нарушение является основной причиной обильных менструальных кровотечений у 20% в подростковом возрасте и у 10% женщин репродуктивного возраста . Приводятся и более высокие значения частоты данного фактора. Так, исследователи установили, что в ювенильном возрасте причиной обильных менструальных кровотечений,

независимо от времени их первого проявления - до двух лет от менархе или позднее, в 48% наблюдений явились различные нарушения гемостаза, в основном это тромбоцитарная дисфункция (18%), болезнь Виллебранда (13%), дефицит факторов коагуляции (12%). Частота указанных нарушений не зависела от сроков возникновения АМК с момента менархе. Полученные данные являются, по мнению авторов, убедительным основанием для проведения скрининга по выявлению нарушения свертывающей системы крови при возникновении АМК . В случае установления характера нарушения гемостаза может быть назначено патогенетическое лечение и, таким образом, не потребуется ни гормонотерапия, ни хирургическое лечение, которые в данной ситуации оказались бы избыточными вмешательствами. По данным Р.А. Саидовой и А.Д. Макацария , на основании 20-летних исследований, установлено, что более чем у половины больных, страдающих АМК, выявляются врожденные и/ или приобретенные нарушения системы гемостаза со склонностью к геморрагиям (51-73%), при этом более 75% составляют тромбоцитопатии. У больных с дисфунциональными маточными кровотечениями (АМК-О) частота подобных нарушений составила: в периоде полового созревания 65%, в раннем репродуктивном периоде - 71,4%, в старшем репродуктивном периоде - 41%. Нарушения системы гемостаза геморрагической направленности выявляются также у пациенток с разнообразной гинекологической патологией: у больных с миомой матки - в 60,6% случаев; у больных с гиперпластическими процессами эндометрия - в 63,3%, у больных с сочетанной гинекологической патологией - в 52,2%, у больных с эндометритом - в 68,8% наблюдений. Только комбинированная терапия, сочетающая в себе индивидуально подобранную гормонотерапию и неспецифическую гемостатиче-скую терапию, позволяет обеспечить не только остановку маточного кровотечения, но и добиться восстановления менструальной функции и значительного повышения качества жизни женщин в разные возрастные периоды .

В последние годы был установлен субклеточный компонент гемостатического процесса - клеточные микровезикулы - носители фосфатидилсерина для сборки теназного и тромбиназного комплексов свер-тываюшей системы крови, тканевого фактора. Микровезикулы отделяются при активации и апоптозе эндотелия кровеносных сосудов и клеток крови и способствуют усилению прокоагулянтного эффекта в ходе инициации свертывания крови. Установлено, что интенсивность микровезикуляции в крови изменяется циклически, достигая максимума в лютеиновой фазе. Повышенный уровень микровезикул в маточной крови отражает процесс локальной активации гемостаза. Повышенный системный и локальный уровень микровезикул соответствует адаптивному ответу и нормализуется после остановки кровотечения негормональными средствами. Пониженный уровень микровезикул

соответствует дезадаптации с тенденцией к нормализации после остановки кровотечения гормональными средствами .

Овуляторная дисфункция (АМК-О) может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины АМК - это эндокринопатии и нарушения ЦНС (синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гипер-пролактинемия, нарвно-психическое перенапряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Оптимальным инва-зивным вмешательством может быть амбулаторная биопсия эндометрия для исключения АМК-М, учитывая, что АГЭ и РЭ могут быть причиной АМК и у женщин репродуктивного возраста. После этого проводятся дополнительные методы исследования и назначаются соответствующие методы консервативной терапии.

Нарушения функции эндометрия (АМК-Е) могут быть обусловлены различными локальными отклонениями от нормальных механизмов ангиогенеза, молекулярных механизмов регенерации эндометрия, воспалительными изменениями, состоянием гормональных рецепторов. Категорию АМК-Е можно предполагать после исключения других объективно определяемых нарушений. В тех случаях, когда кровотечение не носит угрожающего здоровью характера, могут быть использованы негормональные средства, такие как НПВС (мефенамовая кислота по 250-500 мг 3-4 раза в день, ибупрофен по 200-400 мг 3-4 раза в день), антифибри-нолитики, например, транексамовая кислота (по 250-500 мг в день в течение 4-5 дней), что приводит к значительному снижению кровопотери при обильных менструациях и полному прекращению мажущихся кровянистых выделений, не связанных с менструацией (межменструальных, в постменопаузе) .

К ятрогенным причинам (АМК-1) аномальных маточных кровотечений относятся все случаи, когда появление АМК отчетливо связано с применением лекарственных средств (гормональных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков или противоопухолевых химиопрепаратов), а также внутриматочных средств . При внесении корректив в тактику лечения следует учитывать все аспекты качества жизни, так как отмена проводимого лечения может иметь более серьезные негативные последствия, чем возникшее осложнение - например, в виде незначительных кровянистых выделений.

Категория «Неклассифицированное аномальное маточное кровотечение (АМК-М)» означает, что в настоящее время стандартные методы исследования не дают возможности отнести АМК к перечисленным выше категориям. По мере получения новых данных за счет специфических биохимических или молеку-лярно-генетических исследований могут быть установлены дополнительные категории АМК и предложены методы их патогенетической терапии. В настоящее время, после исключения органических причин АМК, назначается медикаментозное лечение. Для женщин репродуктивного возраста целью терапии

CD CD ^ I-ГО Ч

W X d ю ^ а> ст -"t

является не только уменьшение кровопотери при менструациях, но и регуляция менструального цикла и восстановление репродуктивной функции. При этом используют НПВС, ингибиторы фибринолиза и препараты, уменьшающие ломкость сосудов. Из гормональных методов рекомендуется как системное применение (КОК по контрацептивной схеме), так и в виде внутриматочной системы, выделяющей левонорге-стрел (ЛНГ-ВМС).

При рецидивирующих маточных кровотечениях и наличии противопоказаний к гормональной терапии эффективным методом лечения является аблация эндометрия. Непременным условием для ее проведения является достоверное исключение злокачественных изменений в половых органах. Как бы ни мала была вероятность возникновения РЭ после проведения аблации эндометрия, она все-таки выше, чем риск

РЭ в популяции . Поэтому все пациентки с АМК после лечения должны находиться на контролируемом диспасерном наблюдении, характер (объем исследований) которого зависит от достигнутых результатов проведенного лечения, а также от характера патологических изменений, явившихся причиной АМК. Особую настороженность следует проявить в тех случаях, когда у больных имелась гиперплазия эндометрия. Помимо гинекологического обследования и УЗИ малого таза применяются, по показаниям, соно-гистерография, аспирационная биопсия эндометрия, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия.

В целом, можно констатировать, что современные методы диагностики и лечения АМК позволяют значительно сократить количество необоснованных, излишне агрессивных вмешательств при лечении АМК, в частности, в объеме гистерэктомии.

сс ш сс а с

Литература:

Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы матки (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014; 4:28-33. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Манухин И.Б., Тихомиров А.Л. Подавление ангиогенеза и продукции факторов роста в сочетании с индукцией активности металлопротеиназ в лейомиомах матки после курса терапии улипристалом. Проблемы репродукции. 2014; 5: 63-65.

Биштави А.Х., Табакман Ю.Ю. Солопова А.Г. Морфологические изменения эндометрия у больных с аномальными маточными кровотечениями. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 4:65-65. Валеева Ф.В., Зубаирова Л.Д., Тагирова А.А. Клинико-диагностическое значение микровезикуляции клеток крови при аномальных маточных кровотечениях. Практическая медицина. 2009; 34: 109-111. Зайдиева Я.З. Аномальные маточные кровотечения на фоне менопаузальной гормонотерапии. Альманах клинической медицины. 2015; 37: 100-104. Колбин А.С., Вилюм И.А., Проскурин М.А., Балыкина Ю.Е. Фармакоэкономический анализ применения низкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в условиях многопрофильного стационара. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2013; 6 (4): 26-34. Леваков С.А., Шешукова Н.А., Большакова О.В. Предоперационная терапия миомы матки. Проблемы репродукции. 2014; 2: 57-58.

Саидова Р.А., Макацария А.Д. Принципы патогенетической терапии аномальных маточных кровотечений в разные периоды

жизни женщины. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 8 (4): 82-83.

10. Тагирова А.А., Зубаирова Л.Д., Тухватуллина Л.М. Патогенетическое обоснование терапии при аномальных маточных кровотечениях на основе оценки микровезикуляции клеток крови. Казанский медицинский журнал.

2009; 90 (1): 78-83.

11. Тананакина Е.Н. Эффективность применения препарата мелатонина у женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями и сочетанной экстрагенитальной патологией. Акушерство, гинекология

и репродукция. 2014; 8 (3): 31-38.

12. Тананакина Е.Н. Эффективность мелатонина в комплексной терапии аномальных маточных кровотечений. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 4: 25-30.

13. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Манухин И.Б. Курсовое лечение миомы матки улипристала ацетатом. Проблемы репродукции. 2014; 6:54-60.

14. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. Клиническое значение применения препарата транексам для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде. Репродуктивное здоровье детей

и подростков. 2008; 1: 8-13.

16. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in the diagnosis of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.

17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for the management of abnormal uterine bleeding (heavy menstrual bleeding and post-meno-pausal bleeding): a decision analysis. Health Technol Assess.2014 Apr; 18 (24): 1-201.

18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., BrechinS., Guise J., Graham B. Evaluation of

abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).

of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding.Maturi-tas.2003;45:275-82.

20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D.et al. Endometrial cancer after endometrial ablation vs medical management of abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2014 Sep-Oct; 21 (5): 744-52.

21. Gimpelson R.J. Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health. 2014 Mar 11; 6: 269-80.

14 (4): 399-406.

23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Cost analysis model: US versus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology. 2002;

24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding. Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7.

25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov; 11 (4): 492-4.

26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E.et al. Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Oct; 26 (5): 285-9.

27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopathological Findings of Endometrial Samples and its Correlation Between the Premenopausal and Postmenopausal Women in Abnormal Uterine Bleeding. Kathmandu Univ Med J. 2014 Oct-Dec; 12 (48): 275-8.

1. Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. Problemyreproduktsii. 2014; 4: 28-33.

2. Adamyan L. V., Zairat"yants O. V., Manukhin I. B., Tikhomirov A. L. isoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.

3. Obstetrics and gynecology. Clinical guidelines, 4th ed. (Ed. VN Serov, GT Sukhikh) . Moscow. 2014.

4. Bishtavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Solopova A.G. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 4: 65-65.

5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Prakticheskaya meditsina. 2009; 34: 109-111.

6. ZaidievaYa.Z. Al"manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.

7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Ju.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmako-epidemiologiya / PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmaco-epidemiology. 2013; 6 (4): 26-34.

8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol"shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.

9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014; 8 (4): 82-83.

10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2009; 90 (1): 78-83.

11. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 8 (3): 31-38.

12. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2015; 4: 25-30.

13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Problemy reproduktsii. 2014; 6: 54-60.

14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Reproduktivnoe zdorov"e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.

15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Endometrial cancer after endometrial ablation: systematic review of medical literature.

16. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in the diagnosis

of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.

18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluation of abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).

19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Cost-effectiveness of the use

of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Maturitas. 2003; 45: 275-82.

20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. Endometrial cancer after endometrial ablation

vs medical management of abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2014 Sep-Oct; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J.Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health. 2014 Mar 11; 6: 269-80.

22. McCausland A.M., McCausland V.M. Long-term complications of endometrial ablation: cause, diagnosis, treatment, and prevention. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jul-Aug;

14 (4): 399-406.

23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Cost analysis model: US versus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology.2002; 222: 619-27.

24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding.

Eur J GyatcolOncol. 2014; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov;

Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. et al. Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormaluterine bleeding. J PediatrAdolescGynecol. 2013 Oct; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopathological Findings of Endometrial Samples and its Correlation Between the Premenopausal and Postmenopausal Women in Abnormal Uterine Bleeding. Kathmandu Univ Med J. 2014 Oct-Dec;

к о i-2 к ■ x го a X

Табакман Юрий Юрьевич - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, врач-радиолог высшей квалификационной категории, зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Онкологического клинического диспансера №1 ДЗ г. Москвы. Адрес: ул. Бауманская, д. 17/1, Москва, Россия, 105005. Тел.: +74992676672. E-mail: [email protected].

Солопова Антонина Григорьевна - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: ул. Земляной Вал, 62, стр. 1, Москва, Россия, 109004. E-mail: [email protected].

Биштави Алла Халед - к.м.н., ассиситент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected].

Смирнова Светлана Олеговна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected]

Кочарян Асия Аветисовна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected]

About the authors:

Tabakman YuriyYuryevich - MD, professor, Honoured Doctor of the Russian Federation, radiologist of the highest qualification category, manager radioisotope laboratory diagnostics, Cancer clinical dispensary №1 Department of Health of Moscow. Address: ul. Baumanskaya, 17/1, Moscow, Russia, 105005. Tel.: +74992676672. E-mail: [email protected].

Solopova Antonina Grigorievna - MD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medical and Preventive Medicine First Moscow Medical Sechenov University. Address: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, Moscow, Russia, 109004. E-mail: [email protected].

Bishtavi Alla Khaled - PhD of medical sciences, Assistent Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected]

Smirnova Svetlana Olegovna - PhD of medical sciences, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected]

Kocharian Asia Avetisovna - PhD of medical sciences, Assistent Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected].

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

антикоагулянты и дезагреганты;
оральные контрацептивы;
отдельные виды антибиотиков;
глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

солевая инфузионная соногистерография;
магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
онкомаркеры;
тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.