БИЛИАРНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Функциональные билиарные расстройства (дискинезии желчевыводящих путей) – расстройство тонуса и сократительной способности стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из общего желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность функциональных нарушений желчевыводящих путей мало изучена, колеблется от 12,5 до 58,2%, а у лиц старше 60 лет наблюдается с частотой примерно 26,6%. Дискинезией болеют преимущественно женщины.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ (РИМСКИЙ КОНСЕНСУС III, 2006 )

1. Функциональное расстройство желчного пузыря

2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

ЭТИОЛОГИЯ

Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10-15%. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями рефлекторными и гуморальными путями. Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психогенным факторам - психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением невроза.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез дисфункциональных расстройств билиарного тракта при различных формах дискинезии всегда сводится к нарушению нейрогуморальной регуляции моторики желчевыводящих путей.

Развитие дискинезии при заболеваниях органов ЖКТ обусловлено несколькими механизмами, как нарушением секреции кишечных нейропептидов, прямо или косвенно воздействующих на моторику желчевыводящих путей, так и с висцеро-висцеральными рефлексами с пораженных органов на желчевыводящие пути. При гепатитах, холангитах, холециститах развитие дискинезии

связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, изменяющими реактивность и чувствительность к нейрогуморальным воздействиям.

Развитие дискинезии при диетических погрешностях и нарушениях ритма питания связано, главным образом, с нарушением нормального ритма секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику желчевыводящих путей.

Клиника обусловлена нарушениями двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктеров, и зависит от формы дискинезии.

При гипертонической дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются периодические приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, реже в область эпигастрии, сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Боли возникают или усиливаются через 1 час (и более) после еды, продолжаются 20 мин. (и более), возникают обычно после погрешности в диете, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко

При гипотонической дискинезии желчного пузыря: длительные, нередко постоянные, тупые боли в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давленияи. Сильные эмоции и прием пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье;

При осмотре кожные покровы обычной окраски, нередко отмечается избыточная масса тела. При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области желчного пузыря.

Общее состояние при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, как правило, не страдает. Иногда они могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания.

Течение характеризуется волнообразностью – периодами обострения и ремиссии.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные методы исследования.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы.

БАК : функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня аминотрансфераз и панкреатических ферментов.

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет разграничить нарушения тонуса и сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря; определить состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей.

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря.

Радиохолецистография выявляет изменение латентного периода, продолжительности наполнения и опорожнения желчного пузыря. По данным сканирования пузыря отмечается изменение его положения, размеров и формы.

Для изучения функционального состояния желчевыделительной системы применяется также метод динамической холесцинтиграфии , основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами, и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов (РФП).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – один из основных методов диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы.

Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (Рим II, 1999):

1) повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;

2) симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;

3) боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;

4) нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;

5) нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время.

Диетотерапия. Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5- 6-разовое питание. При гипертонической дискинезии должны быть ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Медикаментозное лечение

1. Лекарственные препараты, влияющие на тонус гладкой мускулатуры:

1.1. антихолинергические препараты;

1.2. нитраты;

1.3. блокаторы кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид - дицетел) действуют в основном на уровне толстой кишки, где они в основном и метаболизируются. Они показаны больным с дискинетическими расстройствами толстой кишки и дисфункцией билиарного тракта.

1.4. Блокатор натриевых каналов - мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) - препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купируя симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей;

1.5. миотропные спазмолитики - гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом;

1.6. интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);

2. Желчегонные препараты:

2.1. Холеретики (стимулируют образование желчи):

2.1.1.Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот):

2.1.3.Синтетические: никодин, циквалон; оксафенамид.

2.1.4.Растительного происхождения: хофитол, фламин, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, петрушка.

2.1.5.Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана; салицилат натрия; минеральная вода.

2.2. Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчевыводящих путей, усиливают поступление желчи в ДПК): холецистокинин, сульфат магния; сорбит; ксилит; барбарис; холецистокинин; облепиховое и оливковое масла; М- холинолитики; нитросорбид; эуфиллин.

При гипертонической дискинезии применяют:

1) спазмолитики,

2) холеретики, препараты, содержащие желчные кислоты, синтетические препараты,

3) препараты растительного происхождения.

При гипотонии желчного пузыря применяют:

1) холеретики и прокинетики.

Срок лечения составляет 3-4 недели.

Минеральные воды. При гипертонической дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации – «Нарзан», «Нафтуся», «Смирновская», «Ессентуки № 4» При гипотонической дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации («Арзни», «Ессентуки № 17», «Моршинская»).

Тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью при гипотонической дискинезии применяют 1 раз в неделю.

Полунина Т.Е.

Оксана Михайловна Драпкина

– Профессор Полунина Татьяна Евгеньевна. Билиарная дисфункция в практике врача-интерниста.

Татьяна Евгеньевна Полунина , профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемая Оксана Михайловна, уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется доклад «Билиарная дисфункция в практике интерниста». Хотелось бы сказать, что дисфункция билиарного тракта – это первичные дискинезии, которые развиваются в результате моторно-тонических нарушений желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, обуславливающие нарушение оттока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Хотелось бы сказать, что дисфункция билиарного тракта в настоящее время достаточно актуальна, потому что более 30% пациентов с различными функциональными проблемами – это пациенты с дисфункцией билиарного тракта.

Если мы обратимся к анатомии, это структура печеночной дольки, то увидим, что желчные канальцы – это то место, где происходит накопление желчи, в дальнейшем это желчные протоки, которые дальше идут в триаду желчную. Вы видите, что междольковые протоки собирают желчь из долек, и в дальнейшем мы имеем междольковые протоки 1-го, 2-го, 3-го типа. И у нас существует билиарный тракт не только внутри печени, но также и внепеченочные такие органы, как желчный пузырь, холедох. В данной ситуации мы по дисфункции билиарного тракта на основании МКБ говорим о том, что по локализации дисфункция имеется желчного пузыря, сфинктера Одди. По этиологии это первичные и вторичные, то есть неорганические и, соответственно, с изменением структуры. И функциональному состоянию – гиперфункция и гипофункция. Хотелось бы обратить внимание, что при рассмотрении различных форм желчного пузыря мы видим, что пузыри бывают… – желчные, это то место, где собирается желчь, – видим, что они бывают различной формы. В частности, «песочные часы», возникает форма такая, как фарфоровый желчный пузырь, мы имеем перегибы желчных пузырей различной формы. Но очень важно также и наличие фиброзных связок, которые находятся в протоках.

Мы видим, что различные анатомические положения пузырных протоков и панкреатических протоков также нарушают эвакуацию желчи. В данной ситуации хотелось бы обратить ваше внимание, что при алгоритме диагностики дисфункции желчного пузыря, конечно, огромное значение имеет сбор анамнеза, характер боли, которая возникает в правом подреберье, которая бывает спастического характера, провоцируется приемом пищи. Очень важно изучать печеночные пробы, стандартный набор энзимов, панкреатические ферменты, о которых говорилось сегодня очень подробно, проводить ультрасонографию с такими критериями, как размеры, структура, наличие фиброзной ткани, кальцинатов. И конечно, эзофагогастродуоденоскопия с досмотром дуоденального пространства, потому что это очень важно. Соответственно, если выявляется патология желудочно-кишечного тракта, а в частности, желчевыводящих путей, то очень важно проводить функцию желчного пузыря, сократительную функцию. Это является важным моментом для уточнения функции желчного пузыря. Манометрия сфинктера Одди и дуоденоскопия – очень важные моменты, которые дают возможность определить лечение в дальнейшем. Лечение прокинетиками, лечение препаратами желчегонными подбирает доктор индивидуально при определении тактики ведения.

Хотела бы обратить ваше внимание, что отдельно, не только в клинической международной классификации болезней выделяется патология сфинктера Одди. Сфинктер Одди – это очень важный орган, очень важное место не только для гастроэнтерологов, но очень важно, чтобы эндоскописты рассматривали сфинктер Одди, потому что возможно различное нахождение эрозивно-язвенного процесса, юкстамедуллярного дивертикула. Вы видите на данном слайде гладкомышечное волокно, которое охватывает общий желчный проток и вирсунгов проток, именно наличие стеноза сфинктера Одди в ряде случаев является причиной это развития болевого синдрома. Здесь вы видите стеноз сфинктера Одди, растянутый билиарный проток как постхолецистэктомный синдром, который в ряде случаев возникает после операции холецистэктомия, и функциональные дисфункции, которые могут возникать при различных стрессовых ситуациях, склеротических процессах, которые могут проходить локально именно в сфинктере Одди.

И вот вариант билиарного сладжа, который в ряде случаев рассматривается как в дальнейшем стадия желчнокаменной болезни, и о хроническом билиарном панкреатите, о котором вы прослушали сегодня два прекрасных сообщения, это имеет большое значение. На данном слайде представлен сладж, который вы видите в виде густой неоднородной желчи, которая выявляется при ультразвуковом исследовании. И по данным Российской ассоциации гастроэнтерологов, диспепсии билиарной, когда пациенты имеют проблемы, 74% пациентов страдает именно билиарным сладжем. Хотелось бы обратить внимание, что в ряде случаев есть две точки зрения – это случайная находка, которая исчезает спонтанно. Но билиарный сладж – это начало первой стадии физико-химической желчнокаменной болезни. И вы видите, что, конечно, кристаллы холестерина, билирубина, которые в ряде случаев вызывают болевой синдром по типу спастической боли, которая периодически исчезает, периодически появляется в правом подреберье. И вы видите сладж в желчном пузыре, и вот эти кристаллы, которые имеются в желчном пузыре и двигаются по протокам. Соответственно, желчь синтезируется печенью, и она состоит из холестерина, билирубина, компонентов слизи, сиаловых кислот, гексоз. И, естественно, эти моменты очень важны, потому что комбинация этих продуктов очень важна.

Условия формирования билиарного сладжа имеются принципиально холегенные, это насыщение холестерином, которое возникает в результате гиперпродукции и дефицита желчных кислот; нуклеация, преципитация кристаллов холестерина, поэтому очень важный момент коррекции уровня холестерина не только в желчи и в крови; и агрегация кристаллов в микролиты, которая связана в ряде случае с цистогенным фактором, снижением сократительной активности желчного пузыря. Клинические проявления, в частности, в ряде случаев у большинства пациентов отсутствуют. Такие диспептические явления, как горечь во рту, дискомфорт в правом подреберье, они проявляются в разных процентах. Хотелось бы обратить ваше внимание, что в течение 5 лет исчезновение билиарного сладжа может происходить у 6,5%, а вот персистенция – это уже больше, 54% пациентов. Формирование желчнокаменной болезни идет у 40% пациентов.

Хотелось бы обратить ваше внимание, что идиопатический панкреатит, который выявляется у пациентов, и чаще всего это билиарный панкреатит с острым панкреатитом у пациентов, изучая в желчи наличие микролитов, мы находим в 80% именно сладж-синдром. Поэтому микролиты, которые травмируют сфинктер Одди, воспалительные склеротические изменения слизистой оболочки, вторичная дисфункция желчного пузыря – это все клинические проявления билиарного сладжа. Естественно, анализ чувствительности методов выявления билиарного сладжа – это ультразвук, микроскопия желчи и эндоскопическое УЗИ.

Хотелось бы обратить внимание на несколько типов сладжа, и вы видите первый тип сладжа, когда взвесь гиперэхогенных частиц, 76%, – это точечные, единичные, множественные, смещаемые, гиперэхогенные образования, которые выявляются при изменении положения тела. Второй тип, неоднородная желчь – единичные и множественные участки повышенной эхогенности с размытым контуром, не дающие акустической тени. И третий тип – это замазкообразная желчь, эхонегативная, со сгустками различной плотности, смещаемыми, иногда даже с акустической тенью, которая в принципе говорит о формировании конкрементов.

Здесь вы видите картинку эндоскопической сонографии. Что очень важно, это достаточно высокий уровень разрешения. И сладж-синдром, который в ряде случаев трактуется как желчнокаменная болезнь, зависит от количества миллиметров, на которые ощущает, вот доктор ставит датчик правильно, и какая калибровка прибора. Хотелось бы сказать, что, конечно, повышение уровня холестерина и сопутствующее заболевание, алкогольно-жировая болезнь печени приводят к гепатомегалии, и в данной ситуации вы видите, что билиарный сладж и повышенный уровень холестерина приводят к повышению эхогенности и (...)(11:11) структурой изменения поджелудочной железы.

В результате действия препарата резалюта, который восстанавливает структуру гепатоцита, нормализует уровень холестерина, восстанавливает функцию печени и ведет к коррекции, проведению гипохолестеринемическому действию, гепатопротективному действию, в данной ситуации этот препарат является применимым в клинике и достаточно эффективно. Хотелось бы обратить ваше внимание, что анатомия желудочно-кишечного тракта показывает, что, естественно, вы видите очень важное сочетание гепатопанкреатобилиарной зоны, которая выделена в отдельную зону, и желчный пузырь и поджелудочная железа, учитывая их выход в сфинктере Одди. Вот здесь представлена структура поджелудочной железы, ацинусы, рефлюкс билиарный, о котором говорилось очень много. Обратите внимание, что билиарный панкреатит с желчными камнями – это проблема достаточно высокая, так же как и лекарства, которые представлены на данном слайде. Вы видите, что лекарственные препараты, в частности, вот азатиоприн, 6-меркаптопурин, они также вызывают панкреатит. Слабая связь с панкреатитом у сульфасалазина и перечисленных здесь препаратов – в частности, эстрогенов, аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, тетрациклинов, метронидазолов, фуросемида. Сомнительная связь у препаратов кетопрофена, октреотида.

Хотелось бы сказать, что критерии оценки панкреатита, несомненно, это амилаза, лейкоциты, гематокрит. В динамике критериев по Renson, естественно, важны уже более подробные исследования, такие как панкреатическая амилаза, трипсин, липаза, трансаминазы, глюкоза, потому что такие моменты требуют решения вопроса о пребывании пациента в стационаре реанимационном или хирургическом. Здесь представлены критерии оценки тяжести. И хотелось бы сказать, что, естественно, цель и методы лечения хронического панкреатита бывают консервативные, эндоскопические, хирургические. Болевой синдром, про который говорил Олег Самуилович, конечно, лечится панкреатическими ферментами по типу мезима. Здесь представлены блокаторы H2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, которые входят в стандартный вариант, анальгетики, спазмолитики. Задача – это снизить панкреатическую секрецию и восстановить поток секрета. А вот синдром внешнесекреторной недостаточности – конечно, здесь в настоящее время мы используем современные формы лекарственных препаратов, в частности, препарат пангрол с каждым приемом пищи, антибактериальные препараты. И задача – это компенсировать нарушенные процессы пищеварения. Восстановительный период – это вариант приема ферментных препаратов с целью коррекции функции поджелудочной железы.

Заболевания желчевыводящих путей являются одной из распространенных причин развития абдоминального синдрома у детей. Как правило, чаще встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже — заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит). Однако функциональные нарушения пассажа желчи могут способствовать развитию органической патологии со стороны желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. При этом не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов желудочно-кишечного тракта, так как между ними имеются очень сложные функциональные взаимоотношения.

Желчь продуцируется гепатоцитами, после чего секретируется в желчные канальцы. Она состоит из воды (82%) и растворенных в ней органических и неорганических веществ (желчных кислот (12%), фосфолипидов (4%), холестерина (0,07%), белков, билирубина, электролитов и т. д.).

Физиологическое значение желчи:

• нейтрализация соляной кислоты, пепсина;
• активизация кишечных и панкреатических ферментов;
• фиксация ферментов на ворсинках;
• эмульгирование жиров;
• усиление всасывания витаминов А, Д, Е, К;
• повышение перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки;
• уменьшение размножения гнилостных бактерий;
• стимуляция холереза в печени;
• экскреция лекарственных, токсических веществ, ядов и др.

В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и/или сфинктеров внепеченочных желчных протоков. Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц:

• сфинктер Люткенса (располагается в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря);
• сфинктер Мирицци (находится в месте слияния пузырного и общего желчного протоков);
• сфинктер Одди (располагается на конце общего желчного протока и не только регулирует поступление желчи, панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюксов содержимого кишки).

Сфинктер Одди представляет собой фиброзно-мышечное образование, состоящее из:

• сфинктера большого дуоденального соска (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с двенадцатиперстной кишкой;
• сфинктера общего желчного протока;
• сфинктера панкреатического протока.

Для нормального функционирования желчевыводящих путей чрезвычайно важна синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата. Для обозначения нарушений функционирования желчевыводящей системы в настоящее время принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999). Дисфункцию билиарного тракта, согласно данной классификации, подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди ( ).

Принята следующая классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

По локализации:

Дисфункция желчного пузыря;

Дисфункция сфинктера Одди.

По этиологии:

Первичные;

Вторичные.

По функциональному состоянию:

Гиперфункция;

Гипофункция.

При недостатке желчи в просвете кишечника:

• тормозится двигательная функция кишечника;
• уменьшается всасывание кальция, витаминов;
• увеличивается риск развития остеопороза;
• снижается уровень фибриногена;
• снижается уровень гемоглобина;
• возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди у взрослых согласно Римскому консенсусу определены как комплекс функциональных расстройств, наблюдающихся свыше 3 мес, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающихся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающих (сочетанный тип). Боли могут быть связаны с приемом пищи, появляться в ночное время, сопровождаться тошнотой и/или рвотой.

Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы, возникшие на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов и приводящие к нарушению оттока желчи и /или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дисфункции билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническое, гипокинетическое, гипертоническое и гиперкинетическое. Гипотоническая дискинезия обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата. Гипокинетическая дискинезия характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров. Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря при недостаточном или нормальном состоянии сфинктерного аппарата. У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции с преобладанием парасимпатической — гипермоторные.

По нашим данным, хронический гастродуоденит у детей в 100% случаев сочетается с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. У каждого третьего больного с данной патологией наследственность отягощена по линии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По большей части дети находились на раннем искусственном вскармливании (76%), 52% из них имели проявления аллергии в анамнезе. Каждый четвертый ребенок ранее перенес острую кишечную инфекцию, имел хронические очаги инфекции, каждый третий — часто болел ОРВИ и получал антибактериальную терапию. Неврологические нарушения выявлены у 24% больных с дисфункцией билиарного тракта.

При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие признаки: боли в животе локализуются преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области, они могут быть кратковременными (приступообразными), либо продолжительными (ноющими), возникать после погрешности в диете (при употреблении жирной, жареной пищи). Возможны диспепсические симптомы — тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), изменение характера стула (чаще — запоры, реже — неустойчивый). Как правило, имеют место симптомы вегетативной дисфункции в виде головных болей, головокружения, повышенной утомляемости, нарушений сна, снижения умственной и физической работоспособности. У больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта нередко могут наблюдаться психоэмоциональные нарушения.

При осмотре больного часто отмечается бледность, реже — сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто-коричневатым налетом. Возможны вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. При наличии транзиторного холестаза — субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2-3 см из-под края реберной дуги, периодически — ахолия стула.

При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови обычно изменения не определяются. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) в крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта существенных изменений не выявляется, а при наличии синдрома холестаза чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.

При дуоденальном зондировании в первую очередь проводится визуальная оценка дуоденального содержимого (цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием). Необходимо учитывать, что диагностическая ценность обнаруженных клеточных элементов при микроскопии ограничена, так как желчь в течение нескольких минут разрушает их. При дисфункциях желчевыводящих путей в желчи определяется слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробы. При биохимическом анализе желчи проводится исследование порций В и С с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, С-реактивного белка, суммарного содержания желчных кислот, холатохолестеринового коэффициента. Также целесообразно определение в желчи продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной системы (токоферол, ретинол и др.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей, оно может применяться у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Динамическая гепатосцинтиграфия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет. Показаниями к проведению исследования печени с Tc-99m-ИДА у детей являются абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз. Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.

У взрослых в последние годы удалось провести измерения количества выделяемой желчи из различных отделов билиарной системы, манометрические исследования, что позволяет говорить о нарушении сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями. Манометрия может служить «золотым стандартом» в диагностике дисфункциональных расстройств сфинктера Одди.

Таким образом, используя современные диагностические исследования, можно установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы, определить характер течения заболевания и выработать оптимальный лечебный комплекс.

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным, в зависимости от формы и характера основного заболевания желудочно-кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо составить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии.

Необходимы проведение санации хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника, восстановление обменно-энергетических нарушений. Показан прием поливитаминно-минеральных комплексов (типа «Мульти-табс малыш» (c 1 года), «Джунгли» (с 4 лет), «Алфавит для детей» (с 7 лет), оксивитала, екстремультивита, зверобоя с витамином С).

Учитывая высокую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем, стрессовых ситуаций в реализации двигательных расстройств желчевыводящей системы у детей, важно использовать средства, направленные на восстановление сна, поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений. Хороший эффект при вегетативных дисфункциях оказывают растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной (типа персена). При нарушениях сна, трудностях при засыпании можно использовать препарат санасон в виде таблеток, содержащий шишки хмеля (назначается за час до сна).

Восстановительная терапия предусматривает рациональное использование лечебной физкультуры, в зависимости от типа нервной деятельности (в ускоренном темпе — для холериков, в замедленном — для флегматиков). Необходимо проведение массажа спины 1-2 раза в год — для восстановления нарушенной осанки. Показаны водные процедуры (ванны, души, подводный массаж), массаж кистей и стоп.

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта рекомендуется диета № 5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5-6 раз в день, желательно принимать пищу в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной, соответствующей возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов. При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленных повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна характеризоваться уменьшенным содержанием жира (0,5-0,6 г/кг/сут). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Также показаны: применение сухого тепла на место проекции желчного пузыря; ограничение приема желчегонных препаратов; прием спазмолитических препаратов (но-шпа) коротким курсом, так как они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют на кишечник. Среди миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат одестон, который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом. Преимущество одестона перед другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности сердечно-сосудистой системы и кишечника. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, вызывающих механическое опорожнение желчного пузыря в течение 3-6 мес по индивидуальному плану (тюбаж по Демьянову).

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, рекомендуется диета с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (до 1,0-1,2 г/кг/сут). Для восстановления моторики пищеварительного тракта назначают прокинетики — домперидон (мотилиум), холецистокинетики (сорбид, ксилит, сульфат магния).

При наличии не только гипомоторной дисфункции желчного пузыря, но и повышения тонуса сфинктеров рекомендовано назначение одестона, который обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Среди широкого спектра лекарственных средств, применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы, заслуживает внимания препарат гепабене. Достоинством гепабене является его растительное происхождение, одна капсула препарата содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт плодов расторопши 70-100 мг. Гепабене можно использовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.

Можно применять препарат хофитол, представляющий собой водный раствор свежих листьев артишока, обладающий гепатопротекторным действием. Активные компоненты, входящие в это средство, обусловливают системное действие хофитола:

• циннарин с каффеолихиновыми кислотами оказывает желчегонное и гепатопротекторное действие;
• флавоноиды, селен, марганец улучшают окислительно-восстановительные процессы в клетках;
• инулин, аскорбиновая кислота, каротин, витамины группы В способствуют нормализации обменных процессов в клетках. Детям старше 6 лет рекомендуется принимать по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды.

К гепатопротекторам относится препарат Лив.52 К. В состав препарата входит комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, нормализующих белковосинтетическую функцию печени, оказывающих желчегонное действие, повышающих аппетит. Детям старше 2 лет назначается по 10-20 капель 2 раза в сутки.

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта широко используются минеральные воды. Прием воды обычно осуществляют 3 раза в день из расчета 3-4 мл на килограмм массы на прием. В первые 5-6 дней, во избежание резкого желчегонного эффекта, дозу воды уменьшают в 2 раза. При нормальной кислотности воду принимают за 45-60 мин до еды, при повышенной кислотности — за 1,5 ч до еды либо сразу после еды; при пониженной секреции — во время еды либо за 15-30 мин до ее приема. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей минеральную воду рекомендуется принимать в подогретом виде до 36-42°С 3 раза в день за 1 ч до еды. Курс лечения минеральной водой составляет 4-6 мес. Минеральную воду можно использовать для тюбажа, с целью улучшения оттока желчи. Применяются минеральные воды слабой или средней минерализации типа ессентуки 4,17, славяновская, смирновская, боржоми, джермук, арзни.

В настоящее время в России появилась минеральная вода Донат Mg, которая является углекислой магниево-натриево-гидрокарбонатно-сульфатной природной лечебной минеральной водой с общей минерализацией свыше 13 г/л. Минеральный углекислый источник Донат Mg находится на территории бальнеоклиматического курорта Рогашка Слатина в Словении. Содержание ионов Mg в этой воде превышает 1000 мг/л и в совокупности с высокой концентрацией свободного углекислого газа природного генеза и набором других катионов и анионов (натрий, калий, кальций, литий, бром, фтор, йод, гидрокарбонат, сульфат, кремниевая кислота) создают удивительный химический «коктейль» биологически активных макро- и микроэлементов. Являясь универсальным регулятором обменных процессов в организме, магний оказывает положительное воздействие на все органы и системы (сердечно-сосудистую, нервную, мышечную, костную, бронхолегочную, мочевыделительную, эндокринную). Наиболее существенное влияние магний оказывает на желудочно-кишечный тракт, улучшая перистальтику желудка, кишечника, стимулируя желчеотделение. Минеральная вода Донат Mg при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта дозируется из расчета 3-5 мл/кг массы на 1 прием воды без газа (можно применять воду комнатной температуры).

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции.

Н. А. Коровина ,
И. Н. Захарова , доктор медицинских наук, профессор
С. В. Шишкина
Ф. Н. Иззадуст
РМАПО, Москва

Комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров с одновременной ответной функциональной реакцией печени, ведущей либо к коррекции билиарных расстройств, либо к их усугублению и закреплению, результатом чего является хроническая билиарная недостаточность, ведущая к нарушению пищеварения — можно рассматривать, как билиарно-печеночную дисфункцию.

Это или подобное понятие должно прийти на смену понятию «билиарной дисфункции», так как довольно трудно выделить и представить себе отдельное функционирование билиарного тракта и печени. Это понятие было в свое время выделено из печеночной патологии для того, чтобы привлечь внимание, ускорить изучение и определить ведущие лечебные подходы к «билиарной патологии». Настоящее время характеризуется обратным ппроцессом, направленным на возврат патологии билиарного тракта в печеночную патологию и этот процесс просматривается достаточно отчетливо.

Вторым, не менее важным аспектом этой проблемы является тесная анатомофункциональная связь органов пищеварения, что определяет широкое распространение функциональных билиарно-печеночных нарушений при различных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Это формирует многообразие клинических проявлений, нередко затрудняет диагностику всего симптомокомплекса и создает трудности в лечении, заставляя выбирать препарат, влияющий на весь симптомокомплекс или адекватную фармакологическую комбинацию.

Физиология и патофизиология желчевыводящих путей

Начальным звеном желчевыводящей системы являются межклеточные желчные канальцы, образованные билиарнымиполюсами двух и более смежных гепатоцитов. Желчные канальцы не имеют собственной стенки, ею служат цитоплазматические мембраны гепатоцитов. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, образуют более крупные перилобулярные желчные протоки (холангиолы, терминальные дуктулы, канальцы Гернига), имеющие базальную мембрану.

Проходя через терминальную пластину гепатоцитов, в перипортальной зоне холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (дукты, холанги). Междольковые протоки выстланы кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Протоки анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах и становятся крупными септальными протоками, выстланными высокими призматическими эпителиоцитами. Начиная с этого уровня, в протоках имеется также слой гладкомышечных волокон. Это тот уровень протоков, с которго начинается иннервация и другие регулирующие воздействия, которые могут быть понятны, когда идет разговор о регулирующем характере моторики билиарного дерева. Междольковые протоки, сливаясь между собой, образуют крупные печеночные протоки(долевые), которые выходят из печени и образуют общий печеночный проток, продолжающийся в общий желчный проток (ОЖП). Его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В ОЖП различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральные отделы.

Дистальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы и проток открывается на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки на 2-10см ниже привратника. По данным разных авторов, ширина протоков колеблется в определенных пределах: общего желчного (ОЖ) — от 2 до 4мм; печеночного — от 0,4 до 1,6 мм; пузырного — от 1,5 до 3,2мм. По рентгенологическим данным, ширина ОЖП — от 2 до 9мм; по данным УЗИ — с наличием желчного пузыря (ЖП) от 2 до 6мм, без желчного пузыря — от 4 до 10мм. Вместимость желчного пузыря колеблется от 30 до 70мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, формируя сфинктер протока ЖП (Люткенса). Двигательная иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Нервные сплетения имеются во всех слоях желчевыводящей системы. Чувствительные волокна ЖП способны воспринимать только растяжение. Секреция желчи идет непрерывно в течение суток с некоторыми колебаниями. За сутки синтезируется от 0,5 до 2,0 литров желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельности сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока, а также всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений, продвигающие желчь. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь поступает в ЖП в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит ключевая роль в создании градиента давления). Вне пищеварения сфинктер Одди закрыт непостоянно и небольшие порции желчи все время поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь поступает в желчный пузырь в течение трех и более часов. Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные протоки никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи. Тонус двенадцатиперстной кишки и внутрипросветное давление также активно влияют на выход (ток) желчи. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди в значительной степени зависят от количества и качества пищи, а также от эмоциональных влияний.

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из:

• собственно сфинктера Б.Д.С.(сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с двенадцатиперстной кишкой
• собственно сфинктера общего желчного протока;
• сфинктера панкреатического протока.

Работа всех отделов билиарной системы строго координирована. Эта координация обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясны регулирующие влияния эндогенных опиоидных пептидов. По всей вероятности они несут ту же функцию, что и вегетативная нервная система, потому что нормальное функционирование любой системы обеспечивается дублирующими регуляторными факторами. Основным принципом всей регулирующей системы является разноуровневая саморегуляция (в том числе и местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).

Регулирующая компонента очень сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различной патологии этой системы.

Желчный пузырь выполняет 3 различные функции:

• накопление и концентрация желчи в пищеварительный период;
• абсорбция воды и электролитов;
• сокращение, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку в период пищеварения.

Желчный пузырь выступает как регулятор давления желчи во всей желчевыделительной системе. Обладая мощной рецепцией, он рефлекторным путем регулирует процесс желчеобразования печенью. Так, при повышении давления в билиарных путях выше 300мм водного столба — образование желчи резко уменьшается, а при опорожнении желчного пузыря — процесс образования желчи увеличивается. При отсутствии желчного пузыря (холецистэктомия, отключенный «нефункционирующий желчный пузырь») и повышении давления в печеночных ходах процесс желчеобразования замедляется.

Желчный пузырь и сфинктер Одди — их взаимоотношение базируется на "взаимосопряженной«(резипрокной) иннервации:

• сфинктер Одди сокращен→мускулатура желчного пузыря расслаблена, и он наполняется желчью;
• сфинктер Одди расслаблен→желчный пузырь сокращается, и желчь выходит в кишку;
• существует также синергизм в работе сфинктеров Одди и Люткенса;
• при отсутствии желчного пузыря наклонность к дисфункции сфинктера Одди сохраняется постоянно. Регулирующим влиянием в этой ситуации обладают давление в общем желчном протоке и в двенадцатиперстной кишке, т.к. она является конечным звеном, формирующим градиент давления.

Таким образом, основными механизмами регуляции движения желчиявляется саморегуляция (местная и общая), взаимосопряженная работа желчного пузыря и сфинктера Одди, градиент давления на всех уровнях билиарного дерева и давление в двенадцатиперстной кишке — которые обеспечивают нормальное желчеобразование, секрецию, концентрацию желчи и ее движение по билиарным путям.

Энтерогепатическая циркуляция желчи

Транзит желчных солей через печень зависит от их поступления из тонкой кишки. Энтерогепатическвая циркуляция осуществляется за счет двух видов активного транзита (в печени и конечном отделе подвздошной кишки) и двумя механическими насосами (желчный пузырь и тонкая кишка). Ограничителями работы этой системы служат: депонирование желчи в желчном пузыре, где осаждается большинство желчных кислот в промежутки между приемами пищи, и транзит по тонкой кишке. Таким образом, наличие желчного пузыря также является важным фактором регуляции энтерогепатической циркуляции желчи, также как и нормальное функционирование тонкой кишки, не только в смысле переваривания и всасывания, но и в плане моторной активности ее.

Классификация функциональных расстройств билиарной системы, клинические варианты дисфункции, диагностические подходы

Согласно последней Международной классификации, вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус II, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Независимо от этиологии их принято подразделять на два типа:

• дисфункция желчного пузыря;
• дисфункция сфинктера Одди.

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только — «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «спазм сфинктера Одди».

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, эндокринная система и эндогенные опиоидные пептиды, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. Стимулятором выработки ХЦК-ПЗ является жирная пища, а активатором нервных регулирующих воздействий — градиент давления и его изменения.

Одной из основных причин расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются не патологические процессы в ней, а воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению (изменению) давления в протоковой системе и желчном пузыре, а это ведет к постоянному спастическому сокращению сфиктера Одди.

Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. Образование желчи — непрерывный процесс, но поступление желчи в кишечник происходит только в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря и сфинктера Одди и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Такие нарушения редки и составляют в среднем 10-15%. Основную массу этой группы расстройств составляют пациенты с нарушенной чувствительностью рецепторов. Малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным в результате воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств.

Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться:

• при гормональных расстройствах (беременности, предменструальном синдроме, сахарном диабете, патологии щитовидной и паращитовидной желез, а также стимулированных гормональной терапией — в частности при использовании соматостатина и др.);
• при патологии печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);
• при резекции кишечника и желудка (тонкого, ьыстрее при дистальной резекции и толстого — чаще при левосторонней колэктомии; при дистальной резекции желудка — т.к. уменьшается продукция холецистокинина);
• при системных заболеваниях;
• холецистэктомии;
• медикаментозные формы (препараты, влияющие на мышечную сократимость и изменяющие внутрипросветное давление);
• заболеваниях желудка и поджелудочной железы.

Следует отметить, что наличие этих заболеваний предполагает не стабильную несостоятельность регулирующих систем и воспринимающего аппарата, а разную степень расстройств БС в разные фазы и периоды течения заболеваний. Это определяет «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» выводом этой системы из достигнутого равновесия. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди, с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Второй наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии желчного пузыря (при этом нами установлено — Хохлова С.Ю., 1996г., что гипотония желчного пузыря развивается у 67% оперированных больных с последующим формированием камней в желчном пузыре в ближайшие 5 лет у 40% больных).

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта представлена в таблице № 1.

Таблица № 1.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

1. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря

Б. Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии:

А. Первичные

Б. Вторичные

3. По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция

Б. Гипофункция

Для простоты восприятия и исходя из практических целей, в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя на практике они чаще носят сложный характер, но с преобладанием одного из компонентов.

Клинические проявления этих нарушений достаточно хорошо известны. При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности, без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими проявлениями для разных форм дисфункции являются: горечь во рту, вздутие живота, «неустойчивый стул».

Таким образом центральным смптомом дисфункции желчного пузыря является «билиарный» тип боли, а единственной объективной характеристикой (которую может зарегистрировать УЗИ) — является замедленное опорожнение желчного пузыря или увеличенные его размеры. Доступные методы диагностики не объясняют причину этой дисфункции (их может быть несколько и среди них заметное место занимает снижение чувствительностим воспринимающего аппарата ЖП). Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной или постоянная боль, локализованная в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, характеризующаяся:

• продолжительностью эпизодов в 30 и более минут;
• развитием не менее одного раза за предшествующие 12 месяцев;
• постоянным характером, что снижает дневную активность пациентов и требует консультации врача;
• наличием нарушения функции опорожнения желчного пузыря.
• отсутствием доказательств органической патологии.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который по нашим данным может быть представлен в двух вариантах: а)диффузный; б)пристеночный. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный» или без воспаления, но тогда элементы осадка, формирующие его, оказываются достаточно крупными. Помимо этого, анализу должен быть подвергнут весь клинический симптомокомплекс — тошнота, рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее характер, эмоции).

Что касается дисфункции сфинктера Одди, то выделяют 4 ее типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип — панкреатической дисфункции). Диагностическими критериями являются — приступ болей «билиарного» типа и 3 лабораторно-инструментальных признака:

• подъем уровня АСТ и/или ЩФ в два и более раз при 2-х кратном определении;
• замедление выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (более 45 минут);
• расширение общего желчного протока более 12мм.

Указанные симптомы фиксируются во время приступа.

Ι тип дисфункции характеризуется болями, сопровождающимися всеми тремя лабораторно-инструментальными признаками;

ΙΙ тип дисфункции характеризуется болями и 1-2-мя лабораторно-инструментальными признаками;

ΙΙΙ тип — характеризуется только приступом болей. Больные этой группы имеют только типичные боли, без каких либо объективных нарушений.

ΙΥ тип (панкреатический) — для него характерны «панкреатические» боли и повышение уровня амилазы или липазы. Однако, при несильных болях гиперферментемия может отсутствовать.

В случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография позволяет исключить отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.Результат манометрического исследования СО считают патологическим, если базальное давление выше 30-40 ммрт.столба, как для желчного, так и для панкреатического сегмента СО. Эти состояния в целом определяются как гипертония сфинктера Одди (ГСО), которая может иметь серьезные последствия для функционирования панкреато-билиарной системы (так 60% больных с частичной билиарной обструкцией имеют повышенное базальное давление СО в области общего желчного протока).

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок-2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а доказательств. Там же было констатировано, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко охарактеризованным заболеваниям, а к состояниям с вариабельным взаимоотношением «дисфункция — симптом». Кроме того, было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствие этих условий не вполне ясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря, как отдельную клиническую проблему (нозологическую форму). Так что, в целом, вопрос о билиарной дисфункции далек от окончательного решения всей проблемы.

Таким образом, все диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы:

• скрининговые,
• уточняющие.

Скрининговые методы:

• функциональные пробы печени, определение панкреатических ферментов в крови и моче;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• эзофагогастродуоденоскопич с обязательным осмотром БДС и околососочковой зоны.

Уточняющие методы:

• УЗИ с оценкой функционального состония желчного пузыря и сфинктера Одди; Мы используем УЗИ больным после холецистэктомии. Суть методики заключается в следующем:
  • проводим поиск и определение диаметра ОЖП натощак;
  • затем проводится пищевая нагрузка: 20г сливочного масла, сыр, сладкий чай — 6,5г сахара, белый хлеб.;
  • УЗ осмотр через 30 минут после нагрузки, поиск и определение ОЖП.

Трактовка результатов.

1. Расширение ОЖП после нагрузки свидетельствует либо о спазме сфинктера Одди, либо об органическом стенозе.
2. Сокращение диаметра ОЖП — свидетельствует о нормальном функционировании СО.
3. Отсутствие колебаний диаметра ОЖП после пищевой нагрузки — может свидетельствовать либо о гипотонии СО, либо о зиянии СО в связи со спаечным процессом.

Слежение за состоянием диаметра ОЖП может быть продолжено в течение часа, а результаты либо нарастают (органика), либо становятся динамичными (функциональный характер клинической ситуации).

• Эндоскопическая ультрасонография;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холецистография;
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином Многие аспекты (в т.ч. диагностические и дифференциально-диагностические функциональной и органической патологиим) требуют дальнейшего изучения. Однако, те проработки, которые представлены выше являются достаточным основанием для постановки диагноза дисфункции билиарной системы и позволяют сформировать адекватный лечебный поход.

Принципы лечения дисфункциональных билиарных расстройств

Основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам.

В этой связи задачами лечения этих нарушений являются:

1. Восстановление, а при невозможности восполнение продукции желчи при хронической билиарной недостаточности, под которой понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя. После холецистэктомии практически обязательно развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из системы нормального функционирования билиарной системы исключается желчный пузырь. В связи с этим развивается потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности (ХБН). Она же развивается при нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот (в связи с воспалительными процессами в тонкой кишке, в связи с дистальной резекцией тонкой кишки, в связи с резекцией толстой кишки — преимущественно левых отделов). ХБН поддерживает не только нарушения пищеварения, но и дисфункциональные расстройства. Суть этого расстройства заключается в следующем, желчь кроме свободных желчных кислот содержит коньюгаты желчных кислот, которые являются поверхностноактивными веществами (ПАВ), уменьшающими поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость — жир. Именно это свойство желчи позволяет создать мелкодисперсную жировую эмульсию и подготовить жиры для действия панкреатической липазы, т.е. для дальнейшего гидролиза жиров. Кроме того, желчные кислоты не только эмульгируют жиры, но и ускоряют всасывание жирных кислот и моноглицеридов в тонкой кишке. В результате ХБН нарушается гидролиз жиров, их всасывание, увеличивается потеря жиров (стеаторея), нарушается синтез жирорастворимых витаминов и при отсутствии компенсирующих, восполняющих мероприятий процесс нарушения пищеварения усугубляется.
2. Повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности).
3. Снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции).
4. Восстановление тонуса сфинктерной системы.
5. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке и кишечнике (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

Методы лечения

1. До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль играет диетотерапия. Общим ее принципом является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, стимулирует гормональное звено регуляции билиарной моторики, регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель. Для купирования запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, мед). Это особенно важно в связи с тем, что нормально работающий кишечник обеспечивает нормальное внутрибрюшное давление и нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) необходимо не только (и не столько) для адекватной работы кишечника, но и для поддержания моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря при наличии в нем «осадка».

2. Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, при дисфункциональных билиарных расстройствах используют:

• антихолинэргические препараты;
• нитраты;
• миотропные спазмолитики;
• интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);
• холеретики;
• холекинетики.

Антихолинэргические средства — снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы наблюдается широкий спектр нежелательных эффектов: сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что очень ограничивает их применение. Они могут быть использованы для купирования приступа.

Нитраты(нитроглицерин, нитросорбид) — вызывают расслабление гладких мышц за счет образования в них свободных радикалов NO, cпособствующих повышению содержания цГМФ. Их применение, однако, сопровождается развитием выраженных кардиоваскулярных эффектов и других побочных эффектов. Кроме того, развитие толерантности делает нитраты непригодными для продолжительной терапии. Их использование может быть рекомендовано как начальный этап купирования приступа, а курсовое назначение может быть оправдано при сочетании ИБС и билиарной дисфункции (взаимно провоцирующей и поддерживающей «клиническую ситуацию»).

Миотропные спазмолитики:

• блокаторы кальциевых каналов (подразделяются на неселективные и селективные). Неселективные блокаторы кальциевых каналов способны расслабить гладкую мускулатуру, в т.ч. и билиарного тракта, но этот эффект требует применения высоких доз, что практически исключает их использование из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов. Селективные блокаторы кальциевых каналов (панаверия бромид, этилония бромид) действуют преимущественно на уровне толстой кишки, где они, в основном, и метаболизируются. Около 5-10% дозы этих препаратов, которые попадают в ток крови и метаболизируется в печени, могут работать на уровне билиарного тракта — нормализуя работу желчного пузыря. Однако уверенности в их непосредственном влиянии на билиарный тракт нет. Возможно их эффект связан с нормализацией работы толстой кишки, уменьшением внутрибрюшного давления и восстановлением градиента давления, что нормализует ток желчи. Их использование показано у больных с дискинетическими расстройствами толстой кишки (СРК) и одновременной дисфункцией билиарного тракта;
• блокатор натриевых каналов — Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид). По химическому строению является производным метоксибензамина. Дюспаталин блокирует натриевые каналы клеточной мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а следовательно, и кальция становится невозможным, при этом значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, препарат блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии. Препарат в значительной степени метаболизируется в стенке кишки и частично в печени, выводится с мочой, кумуляции не наблюдается. Дюспаталин обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей — боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм. Мы использовали препарат у больных с дисфункцией билиарного тракта и отметили его эффективность через 2 недели лечения у 90% больных. Эффективность оценивали не только по данным клиники, но и по изменению сократительной способности желчного пузыря и сфинктера Одди (по данным УЗИ). Полагаем, что механизм действия двойной: непосредственный — через влияние на мышечный тонус и опосредованный — через уменьшение внутрикишечного давления с «облегчением» сброса желчи при изменении градиента давления (эти данные подтверждены результатами использования препарата в клинике В.Т.Ивашкина — 2003г. и институте гастроэнтерологии, Ильченко А.А., 2003г.).
• миотропные спазмолитики с комбинированным механизмом действия.

При лечении гипофункции ЖП используют препараты, усиливающие его моторику. С этой целью могут использоваться холеретики, к числу которых относятся препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим); синтетические препараты (оксамид, гидроксиметилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты (хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца и др.), а также холекинетики, такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др. Препараты, стимулирующие холерез или содержащие желчные кислоты, одновременно несут функцию восполнения хронической билиарной недостаточности, восстанавливая нарушенное пищеварение жиров.

Могут также использоваться препараты с прокинетическим действием (например — домперидон, тримебутин). К этой же группе могут быть отнесены селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид) и миотропные спазмолитики (мебеверин). Следует помнить, что действие этих препаратов в значительной степени имеет опосредованный характер (уменьшается либо тонус сфинктера Одди, либо давление в кишечнике и двенадцатиперстной кишке). Эффект всегда дозозависим, поэтому требуется подбор эффективной дозы. Иногда, при отсутствии эффекта, можно использовать лекарственные средства, уменьшающие воспаление и висцеральную гиперальгезию (нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты в малых дозах). По всей видимости, сохраняет свое значение в лечении гипокинезии ЖП и холецистэктомия. Однако, решать вопрос о хирургическом лечении следует очень взвешенно, так как показания к холецистэктомии в этой ситуации носят относительный характер, а конечный результат всегда непредсказуем.

Выбор препарата является очень важным, если не главным вопросом. Он, в частности, зависит от требуемой скорости получения эффекта. Если эффект должен быть быстрым, то лучше использовать холекинетики (значение имеет и доза препараита), а если быстрота наступления эффекта не имеет первостепенного значения, то предпочтение следует отдавать «желчесодержащим» препаратам. В случаях, когда одновременно требуется обеспечить и противовоспалительный эффект, — выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курс лечения должен быть продолжительным. При наличии сопутствующей патологии печени, билиарной дисфункции и хронической билиарной недостаточности — препаратом выбора является хофитол, который обладает протективным эффектом, холеретическим и за этот счет нормализующим моторные расстройства. Наши данные подтверждают его высокую эффективность и к тому же он обладает эффектом снижения уровня холестерина, при этом не блокируя его синтез, а усиливая метаболизм его и синтез желчных кислот; при наличии камней в желчном пузыре препаратом выбора является одестон, так же как и у больных после холецистэктомии.

Некоторые подходы к лечению билиарной дисфункции сфинктера Одди:

• при установлении дисфункции Ι типа — показано проведение папиллосфинктеротомии;
• при II- III типах — возможно использование лекарственной терапии;
• следует помнить, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут лишь временно снижать тонус сфинктера Одди; очень непродолжительный эффект обеспечивают и нитраты;
• сильный ингибитором высвобождения ацетилхолина является ботулинический токсин. При применении этого препарата в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшается его тоничность, улучшается ток желчи и клиническое состояние больного, однако ответ на лечение преходящий;
• при IV типе дисфункции- стандартной терапией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

Заключение

Таким образом, в последнее время внимание привлечено к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта в целом и билиарной системе в частности. Это связано с тем, что именно функциональные расстройства ведут к боли и другим клиническим проявлениям, формирующим снижение качества жизни, а также с тем, что активное лечение функциональных расстройств оставляет надежду на их излечение и устраняет или отдаляет формирование органической патологии. В настоящее время оптимизируются диагностические подходы к нарушениям со стороны билиарной системы, расширяется арсенал лекарств, используемых для их лечения. Это обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

• Хронический панкреатит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики)

Catad_tema Болезни печени и желчевыводящих путей - статьи

Диагностика билиарных дисфункций в условиях поликлиники и их коррекция

А.А.Ильченко
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Клиническое значение функциональных нарушений билиарного тракта.

С клинической точки зрения билиарные дисфункции (БД) представляют особый интерес, так как несвоевременная диагностика или неадекватная их коррекция приводят к формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера. Так, например, с.Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, препятствует забросу кишечного содержимого в общий желчный и панкреатический протоки. С помощью этого сфинктера в билиарной системе поддерживается давление, необходимое для заполнения желчного пузыря. При недостаточности с. Одди создаются условия для формирования воспалительного процесса в желчных путях, что, в конечном итоге, может потребовать применения оперативного лечения.

БД являются одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях. Поэтому выявление билиарного сладжа в желчном пузыре является одним из косвенных признаков наличия функциональных нарушений билиарного тракта.

Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования идет непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет 500 - 1200 мл), а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит лишь в период приема пищи, становится очевидным важность скоординированных действий желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерного аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное и в необходимом количестве поступление желчи в кишечник.

Нарушение скоординированной работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей может сопровождаться изменением нормальных потоков желчи внутри билиарного тракта. Дисфункция с.Одди и билиарно-панкреатические рефлюксы лежат в основе развития билиарного панкреатита, а панкреато-билиарного рефлюкса – ферментативного холецистита, а по последним данным и рака желчного пузыря.

Дискоординация в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта (САБТ) являются одной из причин формирования билиарной недостаточности, так как нарушение желчеоттока, обусловленное функциональными нарушениями билиарного тракта (ФНБТ), приводит к несвоевременному и в недостаточном количестве поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Учитывая физиологическое значение желчи, главным из которых является ее участие в липолизе, недостаточное поступление желчи приводит к нарушению процессов пищеварения. Кроме того, желчь обладает мощными бактерицидными свойствами, поэтому внешнесекреторная недостаточность печени в сочетании с дисфункцией с.Одди может способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что также усугубляет процессы пищеварения.

В связи с этим ранняя диагностика и адекватная терапия ФНБТ являются важной клинической задачей для врача поликлиники.

Клиника

Функциональные нарушения желчного пузыря и САБТ характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью. В то же время длительный и без результативный поиск соматического или неврологического заболевания, способствует формированию ипохондрии, депрессивных расстройств, усугубляют плохое самочувствие больного. Поздняя диагностика и не адекватная терапия могут значительно ухудшать качество жизни таких больных, формируют у пациентов устойчивое мнение о наличии тяжелой и неизлечимой болезни, вынуждают больных длительно соблюдать диету.

Длительно существующий болевой синдром, систематически приносящий страдания больному может стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и является одним из факторов, способствующих ее хронизации. Это, с одной стороны, обуславливает широкое распространение ФНБТ, а с другой стороны, является причиной полиморфизма клинической симптоматики, затрудняющей проведение дифференциальной диагностики.

БД встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние больных, как правило, не страдает. Однако следует отметить, что ФНБТ часто протекают на фоне измененного неврологического или психического статуса. У таких пациентов часто выявляют, так называемые, соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, плохой сон, слабость.

Учитывая тот факт, что в 85-90% БД носят вторичный характер, важное значение приобретает тщательный сбор анамнеза , который часто позволяет понять причину возникновения билиарных дисфункций.

Нередко функциональные нарушения желчного пузыря и желчных путей выявляются на фоне других заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника). Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, цитоархитектоникой I-клеток, продуцирующих холецистокинин, обсемененностью Helicobacter pylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна дисфункция с. Одди в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение холедоха, иногда обозначаемое как "опузыривание" общего желчного протока.

После ваготомии в первые шесть месяцев отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и с.Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения носят постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

БД часто является одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. У таких пациентов выявляется дуоденальная гипертензия, являющаяся причиной дуодено-билиарных рефлюксов и дуодено-гастральных рефлюксов. Контаминация билиарного дерева, как правило, сопровождается яркими клиническими проявлениями, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Гипомоторная дисфункция двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденостаза сопровождается снижением уровня гастроинтестинальных гормонов, включая и холецистокинин, что усугубляет течение заболевания.

В развитии моторных нарушений желчного пузыря и САЖП существенную роль играют гормональные дисфункции со стороны щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом развивается вторичная гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря. Развитие дисфункции желчного пузыря связано с диабетической нейропатией, а также непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность желчного пузыря и САЖП к холецистокинину. Этот факт в определенной мере объясняет преобладание лиц женского пола среди пациентов с билиарной патологией и дисфункциями билиарного тракта, в частности.

Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться также при диэнцефальных расстройствах, правостороннем нефроптозе, лечении гормональных нарушений с применением соматостатина, предменструальном и климактерическом синдроме, беременности, ожирении, системных заболеваниях, нарушении кальциевого обмена и др.

Клинические проявления, обусловленные непосредственно ФНБТ, зависят от их характера и преимущественной локализации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или с.Одди обычно имеют клинику основного заболевания.

Дисфункции желчного пузыря

Клиническая симптоматика дисфункций желчного пузыря определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде различной степени выраженности болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи и появляются на высоте пищеварения и обусловлены нарушением опорожнения желчного пузыря. Однако в отдельных случаях они могут появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением его заполнения.

Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу

Возникает чаще на фоне стрессовых ситуаций, хронических психо-эмоциональных перегрузок, погрешностей в диете (острые, жирные, жареные блюда), крепких напитков (чай, кофе), а также у курильщиков табака.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря в правом подреберье периодически появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В ряде случаев причину появления болей установить не удается.

Из общих симптомов можно отметить эмоциональную лабильность, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, нарушение сна, тахикардию и другие симптомы невротического характера. Иногда отмечается кратковременное покраснение кожных покровов лица, шеи. Характерен стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации - выраженная болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боли купируются самостоятельно или исчезают, как правило, после однократного приема спазмолитиков, седативных средств.

Дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу

Причинами первичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: снижение чувствительности гладкой мускулатуры желчного пузыря к нейрогуморальной стимуляции, увеличение сопротивления со стороны пузырного протока в результате нарушения проходимости или моторной дискоординации между желчным пузырем и с,Люткенса, анатомические особенности строения выходного отдела и шейки желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная и извитая шейка желчного пузыря, выраженная спиральная заслонка Хейстера), затрудняющие желчеотток из него, врожденная патология гладкомышечных клеток желчного пузыря, спазм с.Одди, нерегулярное питание и малоподвижный образ жизни.

Причинами вторичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит), холецистозы (диффузный аденомиоматоз, ксантогранулематозный холецистит, лимфоплазмоцитарный холецистит, нейрофиброматоз и др.), полипоз желчного пузыря, заболевания печени (жировая дистрофия печени, гепатит, цирроз печени), желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический дуоденит, язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке), поджелудочной железы (хронический панкреатит с нарушением эндокринной функции), заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина (холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря), заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона), оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, обширные резекции тонкой кишки), длительное соблюдение строгой диеты, нерегулярный прием пищи с длительными интервалами, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет), высокий уровень эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивных препаратов, вторая фаза менструального цикла), длительная терапия миотропными спазмолитиками и соматостатином, системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия) и другие причины.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря отмечаются тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища).

Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры.

Чаще болеют лица женского пола, с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного желчного пузыря.

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно ДСО встречается редко, обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией желчного пузыря. В клинической практике чаще встречается гипертонус с.Одди. В основе развития, которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.

ДСО является частым атрибутом, так называемого, постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).

Заподозрить ДСО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита. Основным клиническим проявлением ДСО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся на протяжении не менее 3-х месяцев. В зависимости от различий в клинической картине различают 3 типа ДСО: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе с.Одди панкреато-холедохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.

Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того характеризуется ДСО только болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:

Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:

• подъемом АСТ и/или ЩФ в два и более раз при 2-х кратном исследовании;
• замедленным выведением контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 мин);
• расширением общего желчного протока более 12 мм.
• повышением активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5-2 раза выше нормы;
• расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;
• время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине, превышает 9 мин по сравнению с нормой;

Вариант 2 - приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

Вариант 3 - только приступ болей по «панкреатическому» типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического типов ДСО.

ДСО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим увеличением микробного обсеменения двенадцатиперстной кишки.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Полиморфизм клинической симптоматики ФНБТ бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что постановка диагноза этого заболевания на основании жалоб, анамнеза и данных объективного исследования, часто представляет достаточно сложную задачу. В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей с привлечением различных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностические тесты при ФНБТ можно условно разделить на две группы: скриннинговые и уточняющие .

Скриннинговые методы.

• Функциональные пробы печени (определение уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), панкреатические ферменты в крови и моче;
• Трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости;
• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы.

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• Эндоскопическая ультрасонография;
• ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией;
• Динамическая холесцинтиграфия;
• Этапное хроматическое дуоденальное зондирование.
• Медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

В условиях поликлиники, как правило, достаточно применения скриннинговых методов исследования. Помогает диагностике этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) которое дает достаточную информацию о моторике билиарного тракта и проведение которого выполнимо в поликлинических условиях.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При ДСО во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах желчного пузыря и САБТ, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Среди инструментальных методов исследования ведущее место в диагностике БД принадлежит ультразвуковому методу исследования. Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) позволяет изучить расположение и форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. При ФНБТ желчный пузырь обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5-3 мм, а содержимое эхооднородное.

Для уточнения характера функциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 минутам уменьшился на? и более от первоначального, а коэффициент опорожнения равняется 50-70%.

Оценку сократительной функции желчного пузыря нельзя проводить в отрыве от оценки функционального состояния с.Одди, так как гипертонус последнего может создавать существенное препятствие для опорожнения пузыря, что сказывается на результатах исследования.

Косвенными признаками гипертонуса с.Одди является увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после приема желчегонного завтрака) и увеличение диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения желчного пузыря через 10-15 минут в сочетании с увеличением просвета холедоха.

Широкая доступность ТУС, отсутствие лучевой нагрузки, противопоказаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества в поликлинической практике. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии ФНБТ.

Таким образом, диагностика первичных ФНБТ должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций на выявлении причин, ее объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных БД часто бывает недостаточно применение только одного метода. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее информативные для данной патологии, а при необходимости проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Диагноз первичной дисфункции желчного пузыря и/или ДСО устанавливается на основании тщательного обследования и исключения других заболеваний функционального или органического генеза, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями билиарного тракта.

Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен, если выявлены следующие основные критерии этой патологии:

• В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.
• Боли чаще провоцируются не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональными перегрузками, стрессами.
• Боли носят кратковременный характер и могут исчезать после приема седативных средств.
• Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.
• Боли не сопровождаются подъемом температуры тела, изменениями в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной желчи не выявляются признаки воспаления.
• По данным ТУС отсутствуют изменения в стенке желчного пузыря, толщина ее натощак не превышает 3мм, содержимое пузыря эхооднородное или с наличием билиарного сладжа. При исследовании сократительной функции желчного пузыря выявляются нарушения моторики желчного пузыря (параметры, характеризующие фракцию выброса и коэффициент опорожнения, выходят за пределы нормы).
• По данным ТУС и других уточняющих методов исследования отсутствуют признаки органического препятствия, нарушающего желчеотток. По данным ЭХДЗ выявляются отклонения от нормальных показателей (особенно на втором и четвертом этапах исследования).
• Клиническое обследование не выявило другой функциональной или органической патологии, способной объяснить наличие дисфункции билиарного тракта.

Точность диагностики характера функциональных нарушений имеет принципиальное значение, так как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.

Лечение

Основная цель терапии при ФНБТ – восстановление оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, трудностях проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы, требующих применения сложных методов исследования, целесообразна госпитализация в терапевтический стационар сроком на 10-14 дней.

При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов нормализующих сон. Важен контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных путей их устранения. При необходимости назначается консультация психотерапевта.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с ФНБТ, так как соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы, в связи с тем, что они могут вызывать спазм с.Одди. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние отдельных пищевых веществ на моторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при назначении этих препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий существенно ограничивает их применение, особенно при терапии ДСО.

Из миотропных спазмолитиков широкое распространение в поликлинической практике получил дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), однако этот препарат, как и другие миотропные спазмолитики - бенциклан (галидор), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат) не оказывают селективного влияния на САБТ.

В связи с этим заслуживает внимания мебеверин (дюспаталин), который включен в Федеральное руководство по использованию ЛС (формулярная система) 2009 в качестве препарата выбора при лечении СРК. Однако отечественными исследованиями (Минушкин О.Н., Савельев В.С., Ильченко А.А.) показано, что этот препарат оказывает селективное влияние и на САБТ и восстанавливает нарушенный желчеотток . По данным М.А.Бутова с соавт. после терапии дюспаталином у всех пациентов с дисфункцией с.Одди отмечается снижение времени латентного опорожнения желчного пузыря, индекса секреторного давления печени, индекса остаточного холестатического давления.

Курс лечения мебеверином при билиарных дисфункциях обычно составляет 2-4 недели с ежедневным приемом препарата по 200 мг 2 раза в сутки. При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и с.Одди, а также при нормокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической дисфункции с.Одди показано применение мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении 4-х недель. Эффективность этой терапии достигает 70-100%.

Последними исследованиями показано, что у больных с билиарными дисфункциями и билиарным сладжем сочетание мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки с урсодеоксихолевой кислотой 10 мг/кг в течение двух месяцев за счет устранения дисфункции с.Одди и восстановления сократительной функции желчного пузыря приводит к уменьшению числа больных с дискоординацией сфинктеров Люткенса, Мирицци и Одди с 50% до 5%, купированию болей и симптомов билиарной диспепсии у всех больных и к элиминации билиарного сладжа в 95% случаев .

В лечении больных с БД приеняется гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на с.Одди. Гимекромон назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 табл.) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 недели. Следует отметить, что препарат оказывает холеретический эффект, поэтому при длительном его применении возможно развитие диареи. По этой причине его с осторожностью следует применять и у больных с ПХЭС.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией для повышения сократительной функции, применяют прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 минут до еды или метоклопрамид 5-10 мг в сутки.

В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10-25% по 1-2 столовых ложки 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 минут до еды или через 1 час после еды. При гипокинетической дисфункции желчного пузыря в сочетании с гиперкинетической ДСО – мотилак по 10 мг 3 раза в сутки в течение 4-х недель.

Положительный эффект оказывают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фурозолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида (эрсефурила) по 0,2 г 4 раза, интетрикса по 1 капс. 4 раза в течение 1-2 недель. После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ и др.) и пребиотиков (Дюфалак или Хилак-форте).

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук на область проекции печени и правое подреберье, а также назначение различных ванн. Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). Для больных с повышенной раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропунктура более приемлема, ввиду безболезненности процедур.

Обсуждается эффективность применения при ДСО ботулинистического токсина, являющегося мощным ингибитором выделения ацетилхолина.

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

• Купирование клинических симптомов;
• Восстановление моторной функции желчного пузыря;
• Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей;
• Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию. Современный спектр лекарственных препаратов дает возможность подобрать адекватную терапию, что позволяет значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Литература

1. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. «Анахарсис», 2006, 450 с.
2. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции билиарного тракта. Тезисы 5-го съезда научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 года, Москва, с.330-332.
3. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Дисс.канд.мед.наук. Москва, 2007, 132 с.