Существуют несколько методик структурного анализа, которые могут как по отдельности, так и в различных комбинациях применяться для поиска корневых причин инцидентов. В этой заметке мы разберем одну из них.

Общая информация

Каору Ишикава (Kaoru Ishikawa) (1915-1989) известен как исследователь вопросов статистического контроля качества, и его труды во многом повлияли на облик современной науки о качестве. В 1960-х годах им был изобретен метод структурного анализа причинно-следственных связей, и этот метод, впоследствии был назван в его честь – диаграмма Ишикавы.

Предназначение и область применения

Диаграмма Ишикавы (cause-effect diagram, fishbone diagram) – графический инструмент, позволяющий наглядно и систематизировано анализировать взаимосвязи следствий (effects) и причин (causes), которые порождают эти следствия или влияют на них. Еще эти диаграммы называют «диаграммами рыбного скелета» (fishbone diagram) за их внешнее сходство со скелетом рыб. Но какое бы имя не использовалось, необходимо помнить, что ценность этого метода состоит в способствовании категоризации и структуризации множества потенциальных причин, а так же, идентификации наиболее вероятной корневой причины изучаемого следствия. Метод применим при выполнении анализа как одним специалистом, так и группой специалистов.

Преимущества и ограничения применения

Основным преимуществом данного метода является его наглядность и универсальность. Наглядность достигается за счет того, что связь всех выявленных причин с исследуемым следствием отображается в простой графической форме. А об универсальности можно судить по неполному списку областей применения:

• анализ эффективности бизнес-процессов;
• принятие управленческих решений на базе структурированного анализа влияющих факторов;
• анализ факторов, влияющих на качество оказываемых услуг;
• анализ причин отказов технических систем;

К ограничениям можно отнести необходимость предварительного поиска возможных причин исследуемого следствия, а так же сложность (не точность) при определении степени влияния выявленных причин на вероятность возникновения следствия.

Принцип использования

Для эффективного использования диаграммы Ишикавы рекомендуется придерживаться следующих шагов:

• Определите следствие, которое собираетесь использовать. Например, определим объектом исследования улучшение качества услуги по авиаперелету;
• Начните рисовать диаграмму;

• Добавляйте ответвления, каждое из которых будет являться категорией факторов, влияющих на объект исследования. Пометьте каждое из основных ответвлений наименованием одной из категорий групп влияния;

• Добавляйте в каждую из категорий факторы, влияющие на исследуемый объект;

• К каждому фактору добавьте подфакторы, влияющие на него. И так далее, продолжайте до тех пор, пока не сможете добавить что-либо новое.

используйте любые техники для генерирования новых факторов, например, мозговой штурм;

если какой-то из факторов повторяется в нескольких местах диаграммы, то возможно стоит изменить состав категорий, добавить новые и перераспределить факторы;

убедитесь, что среди факторов нет других следствий, симптомов причин или не относящихся к исследуемому следствию причин;

проанализируйте результат после того, как все сочтут, собранную информацию по каждой из категорий достаточно детальной для дальнейшего исследования. При этом выделите те факторы, которые встречаются более чем в одной категории. Именно они и будут наиболее вероятными причинами;

распределите факторы, которые были определены как наиболее вероятные претенденты на корневую причину, по порядку – от наиболее вероятных до наименее вероятных.

"Рыбья кость" (Схема Исикавы) (" Fishbone ")

Представляет возможные причины, которые порождают определенные эффекты.

Цель - классифицировать и анализировать самые важные причины проблем.

Как составить диаграмму Ишикава?

Нарисуйте диаграмму "рыбья кость". Начинайте справа, строя основные "кости" (категории) по направлению влево.

Напишите постановку проблемы в "голове рыбьей кости" (Нужна только та часть, которая касается результата постановки проблемы. Это указывалось в этапе 2 в разделе "Стратификация").

Определите основные категории "рыбьей кости", которые относятся к данному результату. Существуют четыре способа определения этих категорий:

Почему это происходит?

Почему такое состояние существует?

Обязательно проследите логику вашей диаграммы в обоих направлениях как показано на рисунке ниже (а1 вызвано посредством а2, которое, в свою очередь, вызвано посредством а3. В обратном порядке а3 вызвало а2, которое, в свою очередь, вызвало а1.) Очень часто невозможно понять логику диаграммы, не проследив ее в обратном направлении.
Далее просмотрите каждую "подкость", чтобы обнаружить дополнительные причины; т.е. перейдите к а2 и задайте вопрос "Почему происходит а2?". Затем задайте вопрос "Почему происходит а1?" и продолжайте процесс запрашивания, продвигаясь к основной "кости".

Прежде чем переходить к этапу 7, завершите анализ всей диаграммы "рыбья кость".

Определите наиболее вероятные корневые причины и обведите последний элемент в цепочке.

Удостоверьтесь с помощью данных в наиболее вероятной корневой причины. Команды должны собрать данные, чтобы удостовериться, что это, действительно, корневая причина "результата" причины. Если потенциальная причина содержит в себе множество сложных подпричин, то разбейте вашу диаграмму на ряд отдельных диаграмм. Мы предлагаем пример "рыбьей кости":

В данном примере начинайте с вопроса "Почему шоферы явились причиной запоздалых поставок?". Продолжайте исследовать эту логическую цепочку до тех пор, когда у вас не останется вопросов. После этого проследите логическую цепочку в обратном направлении, начиная от причины и заканчивая результатом. Если логическая цепочка верна в обоих направлениях, то оставьте ее на графике. Если же логика отсутствует, то переработайте ее или удалите.

После завершения анализа одной логической цепочки, перейдите к следующему уровню и вновь задавайте вопрос "Почему?". В данном примере команда была вынуждена остановиться на пункте "Не получены ордера на грузы", так как данный пункт находился вне сферы их контроля.

Следующая область рассмотрения будет: существует ли другая причина пункта "Недостаточное время погрузки". Если такая причина существует, то продолжайте задавать вопрос "Почему?". Если же нет, то переходите к следующему уровню. Продолжайте анализировать график таким образом, пока не зададите вопросы ко всем основным категориям.

После анализа диаграммы команда решает, какие области достойны дальнейшего исследования в качестве потенциальных корневых причин. После того, как эти области определены (обычно две или три), собираются данные, чтобы удостовериться, что исследуемые области, действительно, являются корневыми причинами "результата" проблемы.

Владимир Малафеев

Сертифицированный бизнес-тренер. Знает, как из очень сложного сделать понятное для всех. Соединяет теорию и практику для решения вопросов бизнеса.

Любой человек время от времени сталкивается с препятствиями и проблемами на своём пути. Достаточно часто люди в ответ на какой-то вызов начинают быстро что-то делать, при этом не до конца понимая причины сложившейся ситуации. Они пытаются избавиться от симптомов, а не найти причину болезни и исправить её.

Кто-то скажет в ответ: «Если ты при смерти, о причинах некогда думать - спасаться надо». Да, это правда, но как часто мы находимся в критических обстоятельствах для нашего бизнеса? Не так часто. Значит, время для рассуждения и оценки ситуации всё-таки есть.

Например, у руководителя небольшого отдела из 10 человек . Тихо-мирно, поэтому руководитель особенно и не пытается выяснить, в чём причина увольнения, и сразу нанимает нового сотрудника взамен старого.

Спустя какое-то время увольняется ещё один сотрудник. Теперь руководитель начинает искать причины, и оказывается, что из-за третьего сотрудника, который ещё работает в отделе, эмоциональный климат в коллективе резко ухудшился.

В итоге руководитель увольняет самодура и ситуация выравнивается, но к этому времени ему пришлось потерять двоих сотрудников, к тому же он потратил время и деньги компании, чтобы найти им замену.

Добавьте сюда же адаптацию нового сотрудника, которая займёт от 2 недель до 2 месяцев: в этот период его эффективность будет низкой. Также стоит учитывать раздражение «старших» коллег, которым придётся учить новых сотрудников, тем самым отвлекаясь от своей непосредственной деятельности.

В итоге скороспелое решение без анализа ситуации снизило эффективность отдела на несколько месяцев. Если это произошло в низкий сезон для нашего бизнеса, то это не так критично. А если в высокий? В таком случае мы сами создали ситуацию, когда о причинах уже задумываться некогда.

Существует достаточно большой перечень инструментов для оценки причин, но сегодня будем говорить о диаграмме, разработанной японским химиком Каору Исикавой. Метод был создан в 1952 году, то есть этот инструмент используется давно и считается одним из самых проверенных. В базовом варианте он предназначен для групповой работы, но ничто не мешает вам использовать его индивидуально - я делаю именно так.

Диаграмма Исикавы (ещё её называют «рыбья кость») - это график, на котором представлены все факторы, которые могли повлиять на возникновение проблемы.

Если разобраться, то применить эту диаграмму для выявления причин проблемных ситуаций может любой.

Шаг первый. Чётко описать проблему

Например, падение продаж в магазине. Рисуется квадрат («голова рыбы»), куда мы вписываем проблему.

Шаг второй. Определить основные факторы

Определяете основные факторы («кости хребта»), которые повлияли на развитие проблемы: люди, методы и техники (этапы продаж), внешняя среда (конкуренты душат демпингом), товар (продаём ширпотреб) и так далее. Обычно таких факторов не более шести.

Шаг третий. Описать основные факторы подробнее

Для каждой «кости хребта» уточняем, в чём именно недостаток. Например, сотрудникам не хватает навыков установления контакта во время продажи (желательно расписать, каких конкретно навыков).

Шаг четвёртый. «Анализируй это»

Оцените влияние каждого фактора второго уровня в процентах или по 10-балльной шкале. Сложите полученные цифры в рамках одного основного фактора. «Кость» с самым большим результатом и является основной причиной той ситуации, в которой мы с вами оказались. С ней нужно работать в первую очередь.

Время начать разработку мероприятий по уменьшению влияния этого фактора согласно вашим приоритетам.

Если вы будете придерживаться этого несложного метода, в неблагоприятных ситуациях станет значительно проще: вы чётко будете понимать, в чём причина сложившихся обстоятельств и что необходимо исправить.

На уроке необходимо вооружить ребёнка не только знаниями, но и приёмами работы с информацией - в частности, умением ставить и решать те или иные задачи. Один из лучших способов сделать это - представить информацию в наглядно-содержательной форме, используя приём «фишбоун».

Суть дидактического приёма

«Фишбоун» («рыбья кость», «рыбий скелет») – упрощённое название метода японского учёного Каору Исикавы. Эта графическая техника представления информации позволяет образно продемонстрировать ход анализа какого-либо явления через выделение проблемы, выяснение её причин и подтверждающих фактов и формулировку вывода по вопросу. В процессе составления «рыбьего скелета» ученики:

• учатся работать в группе или парах;
• визуализируют причинно-следственные связи;
• ранжируют различные факторы по их значимости;
• развивают способность критически мыслить;
• обучаются давать оценку явлениям действительности.

Учёные Бостонского университета, занимающиеся исследованием способов восприятия у младших школьников, пришли к выводу, что с помощью зрительных образов ребёнок в возрасте от 2 до 13 лет быстрее запоминает любую информацию.

Схема «рыбьего скелета» позволяет подбирать подходящее решение для любой проблемной ситуации, генерируя новые идеи, направленные на ускорение и облегчение процесса мышления. Особенно полезно пользоваться приёмом во время «мозгового штурма», чтобы дети учились быстро и чётко формулировать мысли.

Схема Исикавы помогает систематизировать полученные знания по основным категориям: причины, факты, выводы по теме

Правила составления «рыбьего скелета»

«Фишбоун» составляется заранее или заполняется вместе с учениками. Современные технологические возможности позволяют быстро сделать цветной и красивый шаблон «рыбьего скелета» в графическом редакторе, но и на обычном листе бумаги формата А3 или доске схема получается ничуть не хуже.

Существуют два типа расположения:

• горизонтальное (наиболее точно повторяет скелет рыбы), его предпочтительнее использовать на уроках в младших классах;
• вертикальное, позволяющее разместить на «косточках» больший объем информации (подходит для старшеклассников).

«Рыбий скелет» состоит из 4 блоков информации:

• головы, в которой обозначается вопрос или проблема;
• косточек вверху (или справа), где фиксируются причины и основные понятия того или иного явления, проблемы;
• косточек внизу (слева), подтверждающих наличие тех или иных причин;
• хвоста, содержащего выводы и обобщения по вопросу.

Очень важно, чтобы решения проблемы были выстроены по степени актуальности: чем ближе к голове, тем насущнее. Составление записей на «теле» рыбы проводится по правилу «КТЛ» (кратко, точно, лаконично): лучше использовать всего 1–2 существительных для обозначения того или иного пункта, которые будут чётко отражать суть явления.

Для уроков в начальной школе схема должна напоминать рыбу максимально точно

Способы и формы применения такого метода в школе

«Фишбоун» – универсальный приём, которым можно пользоваться на уроках любого типа. Но наиболее эффективно «рыбья кость» применяется на занятиях обобщения и систематизации полученных знаний, чтобы помочь учащимся организовать полученную информацию в стройную систему с чёткими взаимосвязями между элементами. Что касается места технологии в конспекте урока, то она может выступать как способ организации части урока, либо же в качестве стратегии всего занятия по теме. Например, с помощью метода можно проводить целые уроки по изучению творчества Пушкина или Толстого: детям предлагается рассмотреть проблемы, затронутые в творчестве писателей (с конкретными примерами из произведений), и задача школьников - оценить значение работ великих соотечественников для последующих поколений.

Способ составления «рыбьего скелета» может быть:

«Фишбоун» можно использовать в качестве:

• домашнего задания по теме;
• опорного конспекта на уроке;
• самостоятельной работы по проверке качества усвоения материала;
• проектной работы.

Особенно важно делать акцент на презентации результатов заполнения схемы. Она должна подтверждать значимость проблемы и показывать взаимосвязь всех обозначенных элементов. Иногда дети определяют несколько проблем, а вот с аргументами возникают сложности: учащимся непросто найти подтверждения для каждой. Это нормальная ситуация, ведь в жизни тоже предположений всегда больше, чем подтверждений. Поэтому нижние (или левые) «косточки» могут оставаться пустыми. Что касается вывода, то есть хвоста рыбы, то его можно предлагать в готовом виде или оставлять на доработку ребятам. Завершение работы со «скелетом» строится на определении дальнейших действий: либо продолжать исследование вопроса, либо формулировать его решения.

Приём Исикавы может быть уместен на уроках любого цикла, но самыми «плодотворными» схемы оказываются на занятиях, которые предполагают начало исследовательской деятельности: филологии, истории, обществознания, биологии и географии.

Примеры использования технологии на различных уроках

Литература

Наиболее часто «рыбья кость» применяется на уроках литературы. К примеру, таким может быть «рыбий скелет», заполненный на предпоследнем занятии перед написанием сочинения по «Повести о настоящем человеке» Б. Полевого:

• «Голова»: трудно ли совершить геройский поступок?
• «Верхние кости»: желание жить, ответственность за свою Родину, смелость.
• «Нижние косточки»: профессионализм пилота, выдержка характера, любовь к своей стране.
• «Хвост»: героем может быть каждый, кто любит Родину.

Кстати, для реализации межпредметных связей, учащимся можно предложить выделить орфограммы в использованных словах (русский язык) или подготовить сообщение на тему: «Жизненный путь обыкновенного героя - А. Мересьева» (история).

История

Таким может быть «рыбий скелет», составленный на уроке истории

Урок истории также открывает огромные возможности для составления «фишбоунов». Например, тема «Причины феодальной раздробленности Руси» может быть представлена на доске в виде схемы.

• «Голова»: причины раздробленности.
• «Верхние кости»: сложная социальная структура общества, желание феодалов обогатиться, внешнеполитическая обстановка.
• «Нижние косточки»: не делились с Киевом, появление дворянства, отсутствие войн.
• «Хвост»: раздробленность территории Руси была неизбежной.

Обществознание

Учителя обществознания считают тему «Социальная система общества» одной из самых сложных для восприятия. Однако «рыбья кость» помогает разложить информацию по полочкам, например, при составлении конспекта материала урока.

• «Голова»: что значит быть гражданином?
• «Верхние кости»: ответственность, труд, отношения с другими людьми.
• «Нижние косточки»: обеспечивать благосостояние, работать на благо страны, уважать окружающих.
• «Хвост»: чувствовать свою важность и ответственность перед будущим своим и потомков.

Биология

Цикл тем по биологии, посвящённый защите окружающей среды, можно подытожить групповым или индивидуальным «фишбоуном» в виде проектной презентации.

• «Голова»: взаимодействие природы и общества.
• «Верхние кости»: прочная связь, взаимовлияние, непродуманное использование природных ресурсов.
• «Нижние косточки»: жизненный цикл, извлечение пользы для себя, загрязнения.
• «Хвост»: без заботы о природе общество не сможет существовать.

География

Личная эффективность на 100%: Сбросить балласт, найти себя, достичь цели Болдогоев Дмитрий

Анализ «Рыбья кость», или Диаграмма Исикавы

Это еще один метод аналитического поиска решений проблемы. Использовать «Рыбью кость» можно двумя методами – можно идти от проблемы или от ее решения.

Для начала давайте рассмотрим, как идти от проблемы. Итак, сама проблема – ваш ребенок постоянно опаздывает на уроки, за что достается и ему, и вам, когда вы приходите на родительское собрание. Головой рыбы в этом случае становится сама проблема – «опоздание на урок» (см. диаграмму ниже). Крупные кости рыбы показывают те основные факторы (возможно, в вашем случае они будут совершенно другими), которые реально могут привести к опозданию. От крупных костей отходят более мелкие – слагаемые крупных костей, т. е. те менее значимые факторы, которые определяют более существенные. Далее мы начинаем искать решения на уровне мелких костей:

Маршрут (технология) – можно ли добираться другим способом? Например, дорога на автобусе может занимать как 15, так и 30 минут в зависимости от пробок. Можно ли использовать трамвай, метро или идти пешком так, чтобы избежать пробок? Можете ли вы отвозить ребенка на машине, используя другой маршрут, на котором нет такого количества пробок? Если на какой-то из этих вопросов вы дали положительный ответ, то возможное решение уже найдено;

Ошибки в расчетах времени (измерители) – мы можем вместе с ребенком или за него рассчитать время более точно, «заложив» вероятные погрешности;

Пропал интерес (человек) – можем ли мы вернуть интерес к учебе в целом или к тому, чтобы ребенок был заинтересован в положительной оценке по дисциплине? Как заинтересовать? Материально (обещаем подарок в случае, если опозданий не будет всю четверть), нематериально (похвала, стыд, интерес к учебе за счет чтения дополнительной интересной литературы, через интересные факты в изучаемых предметах);

Проспал (машина) – покупаем новый будильник или устанавливаем бо?льшую громкость звонка на мобильном телефоне либо контролируем лично или по телефону, что ребенок вовремя встал.

Так мы проходим по всем возможным причинам появления проблемы и находим (или в каких-то случаях не находим) варианты решения. Далее эти варианты сравниваем друг с другом и принимаем решение о том, с чего начнем.

«Рыбья кость»

Вторым способом использования «Рыбьей кости» является движение «от результата». Рассмотрим деловую ситуацию, с которой, кстати, сталкивается огромное количество компаний, – совещания проходят неэффективно (т. е. результат получают не всегда) и занимают слишком много времени. Головой рыбы у нас в этом случае станет цель – 100 %-ное достижение поставленной цели совещания и соблюдение регламента. Крупными костями станут ключевые, с нашей точки зрения, факторы успеха. Мелкие кости будут составляющими крупных. Таким образом, мы можем получить, например, следующую «рыбку» (рассмотрим крупные кости и прилегающие к ним мелкие без рисунка, по описанию).

1. Оптимальный состав участников и их подготовленность:

Только те, кто действительно влияет на решение данного вопроса;

Состав одного и того же совещания может меняться в зависимости от обсуждаемого вопроса;

Участники заранее получили план совещания, регламент, цели в формате SMART, необходимую информацию, информацию о своей роли на совещании.

2. Наличие четко сформулированных целей совещания:

Цели поставлены по SMART;

Цели заранее согласованы с участниками совещания.

3. Соблюдение регламента и контроль отклонений от темы:

Наличие ведущего и хранителя времени;

Регламент грамотно рассчитан с допусками на обсуждения;

Заранее определены форматы выступлений.

4. Грамотно построенное обсуждение и тип принятия решений:

Сформулированы правила обсуждения (каждый, по кругу, по экспертности, право вето и др.);

Заранее определен тип принятия решения (все – голосование или консенсус, руководитель совещания).

5. Сопровождение результатов совещания:

Есть протокол и результаты, которые разосланы участникам;

Есть ответственные и измерители по каждому решению;

Поставлены сроки;

Есть контрольные точки и контролеры.

Безусловно, технологию можно было бы детализировать и дальше, однако общая структура решения вопроса о том, как сделать совещания более результативными и менее затратными по времени, у нас уже есть.

Недостатком аналитических методов, как вы, наверное, уже заметили, является то, что генерация идей ограничена нашим опытом, представлением и, главное, некоторыми стереотипами, представлениями о том, как должно быть. И SWOT-анализ, и «Рыбья кость» хороши для систематизации опыта и представлений и создания решений на их основе. А вот для генерации принципиально новых, интересных, нестандартных идей гораздо больше подходят креативные методики.

Из книги Блестящая презентация. Как завоевать аудиторию автора Вайссман Джерри

Столбиковая диаграмма Давайте изберем подход «Проблема/Решение» и рассмотрим наиболее типичный график – столбиковую диаграмму пример которой приведен на рис. 8.1. Вы наверняка встречали подобные графики на многих презентациях. Данная диаграмма отображает устойчивый

Из книги Прорыв в бизнесе! 14 лучших мастер-классов для руководителей автора Парабеллум Андрей Алексеевич

Секторная диаграмма На рис. 8.3 приведен пример типичной секторной (или круговой) диаграммы. Такого рода диаграмма удобна для демонстрации некого целого, разделенного на части: в данном случае она показывает географическое распределение продаж компании. На первый взгляд

Из книги Мой первый бизнес. Как оценить идею проекта и свои силы автора Каан Джеймс

Из книги Чудо капитализации, или Путь к финансовой состоятельности в России автора Кириллов Кирилл Валерьевич

Из книги Интуитивный трейдинг автора Луданов Николай Николаевич

Финансовый анализ Тем, кто не занимался таким анализом никогда, с первого раза не очень легко будет все сделать. По опыту скажем, что для прояснения четкой картины и формирования привычки «быть в курсе своих финансовых дел» и влиять на них, вам может понадобиться от одного

Из книги Ваш персональный коучинг успеха. Руководство к действию автора Козлова Анна М.

Из книги Все возрасты и секреты счастья автора Ефимов Георгий Михайлович

SWOT-анализ Как в бизнесе применяется SWOT-анализ для оценки дела, так и вы можете оценить себя как профессионала по тем же параметрам.S – запишите ваши сильные стороны;W – запишите ваши слабые стороны;O – запишите ваши возможности в карьере, те шансы, которые предоставляет

Из книги Возможно всё! Дерзни в это поверить… Действуй, чтобы это доказать! автора Эйкен Джон Вон

Анализ С помощью прошлого материала вы составили список всех привычек, которые мы условно назвали вредными, то есть тех, от которых не было пользы и которые осуществлялись бессознательно.Сегодня мы продолжим составлять список вредных привычек (далее – ВП), а также

Из книги MBA в кармане: Практическое руководство по развитию ключевых навыков управления автора Пирсон Барри

SWOT-анализ Например, использование SWOT-анализа – старшего брата метода Бена Франклина. Этот прием известен практически любому бизнесмену – и часто применяется при принятии деловых решений.SWOT – метод анализа в стратегическом планировании, заключающийся в разделении

Из книги Самоутверждение подростка автора Харламенкова Наталья Евгеньевна

Из книги Зависть и другие вечные двигатели рекламы автора Иванов Алексей Николаевич