Мышечные движения оказывают тонизирующее влияние на организм и тем способствуют восстановлению функций внутренних органов. Длительное обездвиживание больного приводит к замедлению кровотока в сосудах нижних конечностей. У некоторых больных, особенно с варикозным расширением вен, это способствует образованию тромбов в венах. Тромбы могут отрываться и застревать в легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии), вызывая острую легочную недостаточнось, иногда приводящую к смерти. Сокращения икроножных мышц препятствуют застою крови в сосудах нижних конечностей.
Недостаточный двигательный режим приводит к развитию послеоперационной пневмонии. Причинами ее являются гиповентиляция легких из-за недостаточной глубины вдоха, нарушение дренажной функции бронхов, застой крови в нижних отделах легких. Скапливающиеся в трахеи и бронхах секрет и слизь вызывают обструкцию (нарушение проходимости) бронхиального дерева с последующей гиповентиляцией легких.
Гипокинезия приводит к позднему восстановлению двигательной активности кишечника после операции (парез кишечника). Это сопровождается вздутием живота (метеоризм). В результате, поднимающаяся кверху диафрагма поджимает нижние отделы легких, затрудняя в них газообмен, что может привести к пневмонии.
Все это свидетельствует о важности двигательного режима и лечебной гимнастике в быстрейшем восстановлении трудоспособности больных, особенно пожилого возраста. К тому же воздействовать на мышечную систему медицинскому работнику и больному значительно проще, чем на другие системы.
Основными видами мышечных упражнений являются ранние движения в постели, раннее вставание с постели, лечебная гимнастика в до – и послеоперационном периодах.
Двигательный режим может быть строго постельным, постельным, полупостельным и общим.
Двигательные режимы хирургических больных
| Объем двигательной активности | Целевые установки | Показания |
| Строго постельный режим |
||
| Активные движения туловища запрещены, перемена положения тела с помощью медицинского персонала. Питание и физиологические отправленния с помощью медперсонала | Создание условий для репарации тканей, покой пораженному органу | Первые сутки операций на пищеводе, сосудах, профузное желудочное кровотечение, тромбоэмболические осложнения |
| Постельный режим |
||
| Поворачиваться на бок, принимать удобное положение в постели, садиться, опускать ноги. Питание в палате, физиологические отправления с помощью медперсонала не покидая постели | Щажение пораженного органа, осторожная активизация различных систем, положительное воздействие на психику больного | Первые дни после операций, остановившееся желудочное кровотечение, острые заболевания органов брюшной полости |
| Полупостельный режим |
||
| Можно периодически вставать с кровати, самостоятельно ходить в туалет, столовую | Активизация различных органов и систем | Заболевания, требующие покоя (язва желудка в фазе обострения, острый панкреатит и холецистит в фазе неполной ремиссии) |
| Общий режим |
||
| Активные движения согласно внутреннего распорядка отделения, посильная помощь в уходе за больными по палате | Подготовка к операции или выписке, период обследования, элементы реабилитации | Заболевания, не требующие ограничения движений |
Устройство функциональной кровати.
Положение больного в постели должно быть функциональным, т.е. способствующим улучшению функции больного органа. Наиболее эффективно этого можно достигнуть помещением больного на функциональную кровать. Конструктивная особенность ее позволяет быстро придать головному или ножному концам кровати необходимое положение – поднять или опустить их. Делается это с помощью ручек, расположенных сбоку кровати или в ножном конце ее. Поворотом этих ручек и изменяется положение секций кровати (поднятие, опускание), из которых она состоит.
В современных функциональных кроватях имеются прикроватные столики, штативы для трансфузионных систем, гнезда для хранения подкладного судна и мочеприемника.
На ножках функциональной кровати имеются колесики, что позволяет ее быстро и без существенных усилий передвигать в палате или перемещать больного с кроватью в отделение реанимации и интенсивной терапии и пр., не перекладывая больного на другую кровать. Особенно это важно при критических ситуациях, требующих оказания неотложной помощи.
Заболевания приходят неожиданно и значительно осложняют человеческую жизнь. Но лечить их можно не только при помощи медикаментов. Часто для того, чтобы терапия способствовала полному восстановлению организма, необходим постельный режим.
Общее представление об ограничении двигательной активности
Каждая болезнь носит индивидуальный характер и по-разному действует на организм. Но есть общепринятая совокупность мероприятий и правил, которые следует выполнять при различных недугах. В частности, это необходимость постельного режима. В зависимости от поставленного диагноза, вид двигательного ограничения может отличаться. Решение о его обязательности и длительности принимает врач. Специалист делает это на основании медицинских предписаний, применимых к данному недугу. Необходимо осознавать, что подобная мера так же важна, как и прием лекарственных препаратов, и ее игнорирование может привести к ухудшению состояния и непредсказуемым последствиям. Поэтому соблюдение постельного режима обязательно для пациентов, которым он назначен.
Целесообразность данной меры
Как и все в медицине, данное ограничение имеет четко обозначенный смысл и целесообразность. Прежде всего, преследуются такие цели:
- В определенной степени ограничить активность движений пациента (в некоторых случаях практически обездвижить его) с тем, чтобы снизить потребность клеток в кислороде, что уменьшит последствия гипоксии и позволит адекватно адаптироваться к возникшим условиям.
- Горизонтальное положение и состояние покоя неизбежно снизят болевые ощущения, например после операции. А это, в свою очередь, приведет к уменьшению дозировки обезболивающих препаратов.
- Обеспечить организму полноценный отдых и восстановить силы истощенного болезнью человека.
Стоит отметить, что о физиологичности постельного режима можно говорить лишь в том случае, когда больной в состоянии хотя бы немного двигаться. Иначе со временем полное обездвиживание приведет к целому ряду проблем, и задача медперсонала состоит в проведении комплекса мероприятий, чтобы избежать возможных осложнений.
Виды постельных режимов
Что такое режим? Это выполнение правил или четко определенных условий. Различают разные его виды: распорядок дня и другие. В данной статье обсуждается больничный режим, благодаря которому происходит выздоровление пациента.
Виды ограничения двигательной активности включают в себя следующие позиции:
- Строгий постельный режим. Этот вид предполагает практически полное обездвиживание и является самым сложным с точки зрения физиологии и психики. Больному категорически не разрешается подниматься, садиться, а иногда человеку предписано полное обездвиживание.
- Обычный постельный. Разрешена ограниченная двигательная активность в пределах кровати. Далее, когда пациент начинает выздоравливать, ему позволяется садиться и даже делать гимнастические упражнения под наблюдением специалиста.
- Палатный. Данный вид режима называют полупостельным. Больной обычно выходит в туалет и столовую, частично обслуживает себя, но его основная жизнедеятельность ограничена больничной палатой.
- Общий. Разрешено передвижение без ограничений и прогулки. Пациент полностью себя обслуживает.
Строгий постельный режим: обязанности медперсонала
При назначении этого вида режима вся работа по обслуживанию больного ложится на плечи медицинского персонала. Эта категория сотрудников несет ответственность не только за обеспечение физиологических потребностей тяжелобольного пациента, но и за поддержку его морального состояния. Поэтому чуткость и взаимопонимание между медработником и заболевшим человеком очень важны. Самым трудоемким с точки зрения ухода является строгое ограничение активности. В таких случаях в обязанности медсестры входит:
- Кормление. Еда должна быть теплой, привлекательной на вид и подаваться в одно и то же время.
- Подача судна (смена подгузника). Это особенный момент. В жизни существуют интимные ситуации, при которых человеку свойственно уединяться. Учитывая, что больной не может самостоятельно совершить физиологическую потребность, а вынужден просить о помощи чужих людей, это часто приносит пациенту моральные страдания. Это обязательно должен понимать медработник и обеспечивать человека как минимум ширмой, отделяющей его от других.
- Гигиенические мероприятия. При строгом постельном режиме они особенно важны. Необходимо обеспечить больного памперсами и влажными салфетками, чтобы избавить его от чувства неполноценности. Но обработка паховых складок и половых органов после каждого акта дефекации или мочеиспускания проводится обязательно.
- Смена постельного белья.
- Перекладывание на каталку.
- Необходимые медицинские манипуляции : постановка газоотводной трубки, клизмы и прочее.
Борьба с пролежнями
Кроме того, если имеет место длительный постельный режим, медицинский работник должен следить за возможным образованием пролежней и своевременно этого избегать. Чтобы не допустить появления раздражений и язв на коже, следует регулярно обрабатывать ее в уязвимых местах (лопатки, крестец) и периодически переворачивать больного. Также нужно следить за тем, чтобы белье было хлопчатобумажным и без жестких швов, а в постели не присутствовали крошки, оставшиеся после обеда. Для беспомощного человека это вовсе не мелочи.
Что касается остальных двигательных ограничений, то частичная помощь медсестры может понадобиться при постельном режиме. Она может выражаться в участии палатной сестры в гигиенических мероприятиях и кормлении пациента. Помимо этого, медработник должен обеспечить покой и тишину на территории отделения.
При каких заболеваниях ограничивается двигательный режим?
Постельный режим разной степени может быть назначен при многих заболеваниях. Прежде всего это, конечно, травмы, постоперационные состояния, сотрясения мозга и другие черепно-мозговые нарушения, инфекционные заболевания, тяжело протекающая беременность, все недуги, лечение которых проходит в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии. В целом, как уже говорилось, постельный режим больного важен для процесса выздоровления в той же степени, что и лекарственная терапия.
Реанимация: особенности постельного режима
Что касается реанимационного отделения, то здесь применяется исключительно строгий постельный режим. Это очевидно, поскольку в палатах и неотложной помощи находятся люди, которые практически родились дважды. Многие из них пережили клиническую смерть, другие пребывают в Учитывая, что пациенты полностью обездвижены, уход медперсонала здесь особенно актуален. Специфика таких отделений в том, что больные в них находятся без нательного белья и в общих палатах, не разделенных по гендерному признаку. Что касается первого, то это необходимо для полного доступа к телу в случае возникновения ситуаций, когда человек нуждается в проведении мероприятий по спасению жизни. Кроме того, медперсонал должен иметь круглосуточную возможность для обработки кожных покровов и ран во избежание осложнений.
Полный покой
Полное обездвиживание здесь приобретает особенную важность, поскольку к больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии, постоянно подключены капельницы, катетеры, кардиостимуляторы и прочая аппаратура. Естественно, ее отсоединение из-за неосторожного движения пациента может вызвать кровотечение, нарушение целостности тканей, остановку дыхания и привести к летальному исходу.
Постельный режим при сотрясении мозга
Рассмотрим несколько распространенных состояний, при которых соблюдать постельный режим жизненно необходимо. К таким заболеваниям относятся черепно-мозговые травмы, в частности сотрясение головного мозга. Оно бывает разных степеней тяжести, но в любом случае необходим определенный режим (постельный строгий или полупостельный - решает врач).
В тяжелых случаях, конечно, обязательна госпитализация. Но если состояние допускает нахождение дома, то следует помнить, что при таких заболеваниях нужно пребывать преимущественно в горизонтальном положении около недели. В некоторых случаях разрешается вставать с постели для оправки и приема пищи. Важно не забывать, что больному необходим полный покой: категорически запрещен просмотр телевизора, работа за компьютером, чтение книг и подобное, поскольку это способно привести к значительному ухудшению состояния.
Постельный режим при беременности
Есть еще один период в жизни человека, где может понадобиться постельный режим - это тяжело протекающая беременность. Доктор принимает решение о госпитализации в случае угрозы выкидыша или возможности возникновения нарушений в развитии будущего ребенка. Какой будет нужен постельный режим в каждом конкретном случае, решает гинеколог. Но есть состояния, при которых беременной женщине придется практически весь срок провести в горизонтальном положении без права вставать и садиться. Это бывает при угрозе отслоения плаценты, гипертонусе матки или цервикальной недостаточности. Но в основном беременным назначают палатный режим с постепенным переходом на общий и щадящий (уже на дому).
Стоит отметить, что при, например, расширенном постельном режиме будущей маме разрешается сидеть не более нескольких минут в день. Если назначен палатный режим (постельный), то в кровати женщина должна находиться полдня, а остальное время быть в полусидячем положении, иногда медленно передвигаясь на расстояние до 200 метров. При общем режиме можно ходить в неспешном темпе (до 1 км) и пользоваться лестницами.
Как удержать заболевшего ребенка в постели?
Всем родителям знакома ситуация, когда у ребенка высокая температура, а он пытается бегать по квартире. Многие приходят в недоумение, не понимая, как объяснить чаду, что при инфекционном заболевании нужен режим (постельный тем более). Но, поскольку соблюдение данного условия в острый период необходимо, родителям приходится идти на разные ухищрения, чтобы успокоить ребенка. Прежде всего, маме следует понимать, чем чревато несоблюдение режима. Это может привести к осложнениям в работе сердца, мочевыделительной системы, серьезным сосудистым нарушениям. Поэтому постельный режим у детей назначается при повышении температуры тела, конечно, только в период обострения заболевания. Такая мера сбережет энергию ребенка для борьбы с болезнью, поможет избежать осложнений и ускорит выздоровление.
Есть заболевания, при которых не обойтись без постельного режима, например травмы, когда необходима строгая фиксация поврежденной области. В таких случаях, чтобы вынужденное нахождение без движения не привело к капризам, а у детей постарше - и к депрессивным состояниям, надо помочь ребенку успешно пережить этот период. Обеспечьте чадо игрушками, настольно-печатными играми, интересными книгами, можно разрешить недолгий просмотр телевизора. Нелишним будет нечасто приглашать родственников или друзей, которых ребенок будет рад видеть. Обязательно надо помогать больному менять положение, чтобы избежать затекания мышц и онемения конечностей. Если предусмотрен длительный постельный режим, то рекомендуется приобретение специальных приспособлений, применяемых во избежание пролежней. В случае с инфекционными заболеваниями можно иногда принимать сидячее положение, а по прошествии острого периода начинать понемногу активизировать двигательный режим.
Гимнастика при постельном режиме
Важно помнить, что физические упражнения рекомендуются даже при назначении строгого постельного режима. Они предполагают пассивные движения конечностей и активные - в области мелких суставов. Хорошо оправдала себя дыхательная гимнастика и массаж.
При других видах двигательных ограничений рекомендуются следующие упражнения:
- На начальных этапах постельного режима важно адаптировать больного к дальнейшей жизни, поэтому необходимо уделять внимание возобновлению навыков самообслуживания. Прежде всего, это кормление, которое медперсонал постепенно начинает производить при условии сидячего положения пациента. Данные меры призваны вернуть больного к полноценной жизни. Кроме того, постепенно подключаются ежедневные упражнения: активные движения конечностей в среднем темпе длительностью не более 15 минут.
- При назначении палатного режима допускается медленная ходьба на расстояние около двухсот метров, щадящие упражнения в среднем темпе в положении лежа и сидя.
- В случае с общим режимом необходимы упражнения, выполняемые со средней интенсивностью в течение получаса. Они проводятся в основном стоя, постепенно усложняются, а также допускается метание легкого мяча. Часто группы таких больных занимаются со специалистом в кабинете ЛФК.
Осложнения при длительном постельном режиме
Продолжительный постельный режим после различных серьезных заболеваний - не редкость. Но надо понимать, что вынужденное длительное обездвиживание несет крайне негативные последствия для человеческого организма. Гиподинамия вызывает ухудшение обмена веществ, сосудистые изменения, застойные явления в органах дыхания, кожные нарушения, дисфункцию мочевыделительной системы (иногда ее инфицирование) и психологические проблемы. Кроме того, доказано, что человек без движения каждый день теряет до 3 % мышечной массы, что может привести к полной атрофии мышц и потере веса. Именно поэтому после длительной комы люди заново учатся ходить. Лежачий больной, находящийся в сознании, должен хотя бы манипулировать с расческой и самостоятельно чистить зубы - это поможет избежать тяжелых
Необходимо помнить, что любое ограничение предполагает посильную активность. При ее соблюдении выздоровление человека значительно ускорится.
22223 0
Ходьба
Постепенно увеличивается продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли. При ходьбе следует держать спину прямо, смотреть вперед, ставить ногу прямо перед собой или немного отводя ее в сторону. Больной должен стараться сгибать коленный сустав, когда нога находится на весу и выпрямлять его, когда стопа опирается о пол. Ходить лучше несколько раз в день, но одномоментно не более 30 мин, постепенно увеличивая дистанцию и темп ходьбы. Не следует подниматься больше чем на 1 пролет лестницы в первые 2 мес. после операции.Отдых
Лучше отдыхать лежа на спине 3—4 раза в день. Можно лежать на боку, но при этом продолжать пользоваться валиком или подушкой между бедрами, как это делалось ранее в стационаре. Не следует спать на слишком мягкой или низкой кровати, желательно, чтобы она была выше уровня коленных суставов (когда больной стоит).Одевание
Одеваться следует сидя на стуле. Необходимо пользоваться посторонней помощью, надевая носки, чулки, обувь, чтобы избежать наклона туловища вниз, это приведет к нежелательному чрезмерному сгибанию в новом тазобедренном суставе. Не следует стоять на одной ноге и разворачивать ногу, когда надевается обувь.Сидение
При сидении тазобедренные суставы должны быть выше коленных. Для этого необходимо сидеть на жестком стуле с подушкой под ягодицами. Нельзя сидеть в низком кресле и откидываться назад, так как прилетел нагнуться вперед, чтобы встать, а это неправильно. При сидении стопы должны стоять на полу, с расстоянием между ними в 15—20 см. Не разрешается сидеть «нога на ногу» и скрестив ноги. Не следует сидеть, не вставая более 40 мин.Прочие виды двигательной активности
Следует использовать постороннюю помощь или специальные приспособления для доставания предметов с пола, лежащих на стуле, стоящем далеко от больного. Не желательно доставать предметы, находящиеся сзади или сбоку от больного, за счет поворота туловища при фиксированных ногах. Для того чтобы взять эти предметы, сначала следует повернуться в нужную сторону, встав к предмету лицом. Не допускается подъем тяжелых предметов.Возможен прием душа, при соблюдении мер предосторожности, чтобы не поскользнуться на мокром полу или в ванне. Следует пользоваться дополнительной помощью при мытье ног ниже коленных суставов, так как новый сустав не должен сгибаться более чем на 90". Нежелательно в туалетной комнате садиться на низкое сиденье; чтобы исправить это положение, можно подложить надувной круг или установить специальную приставку.
Больному разрешается готовить пищу, протирать пыль, мыть посуду. Но нельзя пользоваться пылесосом, убирать постель, использовать швабру при мытье полов, выполнять работы, которые требуют значительных физических усилий.
Специальная лечебная гимнастика Для улучшения функции нового сустава следует продолжить выполнение физических упражнений, постепенно усложняя их и увеличивая число повторений каждого движения. Упражнения помогут восстановить подвижность в суставе и подготовить мышцы к передвижению без дополнительных средств опоры.
Перечень основных специальных упражнений
И.п. лежа на спине:1. Попеременное сгибание ног в коленных суставах, не отрывая стоп от пола (кровати).
2. Попеременное отведение ног в сторону, скользя по полу.
3. Имитация езды на велосипеде.
4. Положив подушку (валик) под колени, поочередное разгибание ног в коленных суставах.
5. Согнуть ноги в коленях, попеременно выпрямлять ноги, удерживая их на весу.
Если сустав сгибается до 90", то можно добавить следующее:
Попеременное подтягивание согнутых ног к животу с помощью рук.
И.п. лежа на боку (на неоперированной стороне) с подушкой (валик) между бедрами.
1. Поднимание прямой ноги вверх (отведение бедра).
2. Движение выпрямленной ноги назад (разгибание бедра).
И.п. лежа на животе.
1. Сгибание ног в коленных суставах.
2. Разгибание ног в коленных суставах при опоре на пальцы стоп с одновременным напряжением ягодичных мышц.
3. Подъем прямой ноги назад.
И.п. стоя на здоровой ноге с опорой руками на спинку стула.
1. Подъем прямой ноги вперед,
2. То же в сторону.
3. То же назад.
При выполнении упражнений не должно быть боли. Движения выполняются в медленном темпе, от 5 до 8 раз. Приведенные упражнения чередуются с движениями рук и дыхательными упражнениями. Продолжительность процедуры 20 мин.
Поздний послеоперационный период
Через 3 мес. после операции проводится контрольное рентгенологическое обследование, после чего врач-ортопед решает вопрос о возможности расширения двигательного режима. Однако чтобы в отдаленном периоде после операции избежать целого ряда осложнений, следует знать и придерживаться ряда рекомендаций.При отсутствии жалоб и рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза разрешается ходьба с опорой на трость, а в последующем через 6—8 мес. после операции — без дополнительных средств опоры.
При появлении неприятных ощущений в области сустава следует обратиться к врачу. Однако нужно помнить, что эти ощущения нельзя снять обычными методами физиотерапевтического воздействия, так как они чаще всего связаны с явлениями нестабильности сустава. В связи с этим считаем неоправданным использование физиотерапевтического лечения. Кроме того, нет данных о том, как влияет прохождение электрического тока через металлическую конструкцию протеза.
Задачами позднего послеоперационного периода являлись:
. укрепление параартикулярных мышечных групп;
. адаптация к повседневной и рабочей двигательной активности.
Процесс компенсации после операций на легких развивается в основном потрем направлениям: а) компенсация нарушенных функций газообмена; б) компенсация нарушенных координированных взаимоотношений в системе дыхательного центра; в) компенсация нарушенных координационных соотношений в системе кровообращения.
В послеоперационном периоде выделяют фазы компенсации, отличающиеся степенью функциональной активности физиологических систем организма, характером и объемом использования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует определенный двигательный режим (В. В. Клапчук).
В фазе перестройки и формирования временных приспособительных компенсаторных реакций в различных функциональных системах организма (первые часы после операции) режим строгий постельный.
В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсаторных реакций временного характера (1 - 3 сут после операции) режим постельный.
В фазе неустойчивой стабилизации, межсистемной интеграции механизмов компенсаторных приспособлений (4 - 7 сут) режим палатный.
В фазе становления отдельных звеньев постоянной компенсации (8-14 сут) режим свободный.
В фазе локализации и закрепления компенсаторных реакций, перехода на постоянную компенсацию (с 14-х по 30-е сутки) режим щадяще-тренирующий.
В фазе приближения к окончательному приспособительному эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го по 3 -4-й мес) режим тренирующий.
В фазе завершения процесса компенсации, достижения максимального приспособительного эффекта, прекращения дальнейшего нарастания компенсаторных процессов (с 3 - 4-го по 5 -7-й месяц операции) режим интенсивно-тренирующий.
Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой тр авматизацией, так как при вскрытии грудной клетки хирургу приходится рассекать различные группы мышц, производить резекцию одного или нескольких ребер, манипулировать вблизи рецептивных полей (корень легкого, аорта, средостение, перикард). Во время операции на легком происходит значительная перестройка регионарного кровотока и микроциркуляции, обусловленная децентрализацией кровообращения под влиянием компонентов анестезии и рефлекторных воздействий. Постоянный поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС из зоны травмированных тканей во время операции, вызывает у больных безусловнорефлекторные реакции - часто, поверхностное дыхание, снижение экскурсии грудной клетки, резкое уменьшение двигательной активности и др. При длительном постельном режиме под тяжестью тела больного сдавливаются венозные сплетения, нарушается питание венозных стенок и целостность эндотелия, что приводит к застойным явлениям в сосудах нижних конечностей, малого таза, брюшной полости и легких. Все это в сочетании с повышенной вязкостью крови обусловливает частоту тромбозов, особенно у больных пожилого и старшего возраста. В позднем послеоперационном периоде вследствие снижения репаративно-регенеративных способностей организма могут возникать несостоятельность швов полых органов, расхождение краев раны. В этот период происходят процессы облитерации плевральной полости и развитие фиброторакса, формирование новых топографоанатомических взаимоотношений в положении органов грудной клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы). При этом создается наибольшая угроза возникновения тяжелых осложнений (эмпиема плевры, бронхиальные свищи, резкое смещение органов средостения и др.)-
Ранний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика осложнений (тромбозы, парез
кишечника и др.), улучшение оттока жидкости через дренаж, а при частичной резекции легкого - расправление оставшейся доли, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугопод- вижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки, адаптации больного к возрастающей физической нагрузке.
Противопоказания к назначению
ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обуслов
ленное послеоперационным шоком, нарушением или остановкой сердечной деятельности, воздушной эмболией, внутренним кровотечением, значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; острая сердечная недостаточность; значительное смещение средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая температура (38 - 39° С).
Средства и формы ЛФК: Через 2 - 4 ч
после операции назначают ЛГ. Положение больного - лежа на спине на функциональной кровати. Для профилактики ателектазов и застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты. При этом область послеоперационного рубца следует фиксировать руками методиста, что делает откашливание менее болезненным (рис. 8.1).
В занятия Л Г включают статические дыхательные упражнения (в течение первых дней желательно использовать диафрагмальный тип дыхания), общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей, обеспечивающих улучшение периферического кровообращения.
С целью профилактики развития послеоперационных деформаций грудной клетки и плечевого пояса уже на следующий день после операции к ранее выполняемым дыхательным упражнениям добавляют активные движения рук в плечевых суставах (с по-
 |
Рис. 8.1. Приемы фиксации грудной клетки в области послеоперационной раны для лучшего откашливания мокроты, а - с помощью инструктора; б - самостоятельно.
мощью методиста, с самопомощью и самостоятельно), активные повороты туловища, попеременное сгибание и разгибание ног в облегченных условиях. В конце занятия больного постепенно присаживают на постели, для чего увеличивают угол головного конца на 15 - 25°.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4-5 раз в течение дня пребывать в положении лежа на здоровом боку. На 2-й день после операции методист помогает больному сесть на кровати.
В этом исходном положении целесообразно растирание мышц спины (вначале мягко и поверхностно, затем более энергично, дополняя поколачиванием над областью оставшегося легкого). После растирания спины больному предлагают откашляться.
При проведении занятий ЛГ следует следить за удобным и правильным положением больного в постели, а завершить занятия необходимо коррекцией положением (больной должен лежать в постели ровно, не отклоняя туловища и головы в оперированную сторону).
На 3-й день после операции в занятия включают изометрические напряжения мышц шеи, спины, тазового пояса и конечностей (вначале с экспозицией 2 - 3 с, а затем доводя до 5 - 7 с), имитация ходьбы по плоскости постели, отведение и приведение ног с отрывом их от плоскости постели, которые выполняют в исходном положении лежа.
Назначают массаж мышц шеи, конечностей и грудной клетки с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и поколачивания, обходя при этом область хирургического вмешательства.
После извлечения дренажей из плевральной полости больным разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в пределах палаты, а затем и отделения.
Поздний послеоперационный период. Задачи Л Ф К: профилактика поздних послеоперационных
осложнений, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе (на оперированной стороне), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации к бытовым нагрузкам.
Средства и формы ЛФК. В течение нескольких дней после подъема е постели до 50% всех упражнений больному следует выполнять в исходных положениях лежа и сидя. В комплексы ЛГ, помимо диафрагмального, включают грудное и полное дыхание; вместе с тем по сравнению с предыдущим режимом их число уменьшают в связи с тонизирующим влиянием общеразвивающих упражнений. В этот период необходимо обращать внимание больного на необходимость поддержания правильного положения тела (осанки) не только в постели, но и при ходьбе.
При данном режиме проводят утреннюю гигиеническую гимнастику (до 10 мин), ЛГ индивидуально и малогрупповым методом 2 - 3 раза в день (до 15 мин), массаж мышц грудной клетки, конечностей.
С 8-го дня после операции больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице; разрешены самостоятельные прогулки по территории больницы и выполнение бытовых нагрузок. В занятиях используют общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами (гимнастические палки, булавы, медицинболы с различной массой), у гимнастической стенки, изометрические напряжения мышц туловища, бедра и голени (экспозиция 5 - 7 с).
В эти сроки больные занимаются физическими упражнениями в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (до 20 мин).
Отдаленный послеоперационный период. Задачи Л Ф К: увеличение функциональных резервов
основных физиологических систем больного и защитно-восстановительной регуляции, адаптация к физической нагрузке профессионального характера.
Средства и формы ЛФК. Больные занимаются утренней гимнастикой в течение 15 - 20 мин В занятиях ЛГ увеличивают количество и сложность упражнений: включают упражнения у гимнастиче
ской стенки, с гимнастическими предметами, с отягощением и сопротивлением, выполняемые в исходных положениях стоя и сидя. Дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуют в соотношении 1: 3. Продолжительность процедуры Л Г возрастает до 25 - 30 мин. Дозированная ходьба по ровной местности и терренкур проводятся по маршрутам протяженности 2 - 3 км. Возможно участие в ближних туристических походах (до 8 км). В теплый период года назначают морские купания при температуре воды не ниже 20° С, спустя 6 - 8 нед после операции. Рекомендованы подвижные и спортивные игры по
упрощенным правилам (настольный теннис, бадминтон, волейбол, ручной мяч и др.).
Восстановление нарушенных функций наступает через 4-6 мес после операции левосторонней и 6 - 8 мес после правосторонней пульмонэктомии. Топографоанатомические изменения после лобэктомии стабилизируются чаще всего через 3 - 5 мес Примерно к этому времени происходит восстановление обменных процессов, которые были нарушены сначала.интоксикацией организма во время болезни, а затем и операционной травмой.
При проникающих ранениях грудной клетки (без повреждения легкого) после хирургического вмешательства (перевязка сосудов, ушивание плевры и т. п.) лечебные мероприятия направлены главным образом на освобождение плевральной полости от излившейся в нее крови, рассасывания накопившегося в полости воздуха, расправление спавшегося в результате пневмоторакса легкого.
Занятия ЛГ проводят по методикам, описанным выше. Вместе с тем существует ряд различий, которые объясняются следующими факторами:
1. При условии, когда паренхима легкого остается неповрежденной и нет опасности кровотечения, рекомендуют в более ранние сроки использовать упражнения, способствующие расправлению легочной ткани и повышению внутрилегочного давления. Например, после ушивания плевры со 2-го дня включают в занятия дыхательные упражнения с глубоким вдохом и продолжительным выдохом. С 3 - 4-го дня - дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением.
2. В сравнении с операциями на легких меньшая травматизация тканей при ушивании плевры и соответственно более быстрое протекание регенеративных процессов создают возможность применения физических упражнений в исходных положениях не только лежа на спине, но и на здоровом боку, а со 2 - 3-го и 6 - 7-го дня после операции - сидя на кровати.
Оценка эффективности занятий ЛГ в общем комплексе проводимых лечебных мероприятий предусматривает динамическое клиническое наблюдение. Контролем являются также показатели исследований функции внешнего дыхания, ЭКГ, оксигемография, ЭМГ и функциональных проб (одномоментных, степ-тест, определение физической работоспособности и др.).
Сама по себе травма является непосредственной причиной разнообразных патофизиологических сдвигов в организме больного. Кроме того, на больного угнетающе действуют длительный, по существу бездеятельный режим в стационаре, нередко тяжелые душевные переживания, страх за исход оперативного вмешательства, длительный отрыв от привычного коллектива и семьи. Такие больные обычно подавлены, угнетены, заторможены, апатичны, сонливы, адинамичны.
В этих случаях в общем комплексе лечебных мероприятий важное значение приобретает лечебная гимнастика, способствующая активизации всех физиологических систем, заторможенных больничной обстановкой и медикаментозными средствами (мио-релаксанты, снотворные, обезболивающие, и т. п.). Безусловным и во всех случаях абсолютным противопоказанием для активного двигательного режима больного (или пострадавшего) является лишь механическая травма, в том числе и челюстно-лицевая, сочетающаяся с травмой головного мозга (сотрясение или ушиб головного мозга), а также перевязка крупных сосудов лица и шеи.
В этих случаях строгий постельный режим является обязательным в течение ближайших 10 дней после травмы, даже если больному кажется, что он вполне здоров и его самочувствие хорошее. Разрешение на активный двигательный режим может быть дано лишь после консультации невропатолога. Вместе с тем и такой строгий постельный режим не исключает вовсе отдельных видов лечебной гимнастики, в частности дыхательной, являющейся во всех случаях хорошим средством профилактики внутригоспитальных пневмоний.
Разумеется, что изменение положения тела такого больного в постели с целью профилактики также является необходимым, но должно выполняться с ведома и под контролем медицинской сестры или методиста лечебной физкультуры.
Во всех остальных случаях следует всемерно рекомендовать, учитывая общее состояние больного, ранний активный двигательный режим.
Лечебная гимнастика . В понятие активного двигательного режима включается не только самостоятельное передвижение больного в отделении, но и продуманный для каждого больного конкретный комплекс упражнений лечебной гимнастики. Перед проведением лечебной гимнастики ему необходимо разъяснить ее лечебное значение, убедить его самого в совершенной необходимости проведения этой в высшей степени полезной лечебной процедуры, не уступающей по своему значению принимаемым лекарствам или другим лечебным процедурам.
Лечебную гимнастику следует начинать прежде всего с дыхательной гимнастики и массажа. И то и другое в первый день после операции можно ограничить лишь элементарными и легкими нагрузками (например, положение больного лежа на спине: углубленное дыхание в медленном темпе; откашливание мокроты; поочередное медленное отведение от грудной клетки и приведение согнутых в локтях рук).
В этот же день (и даже на операционном столе) полезен элементарный лечебный массаж нижних и верхних конечностей, грудной клетки, шеи, живота, спины. Нижние конечности массируются способом плоскостного и обхватывающего непрерывного и прерывистого общего поглаживания, полукружного растирания, скользящего продольного и поперечного разминания и растирания «щипками». Не следует подвергать массажу лишь те конечности, в сосудах которых во время операции производились вливания.
Массаж грудной клетки проводится путем плоскостного и обхватывающего поглаживания грудной клетки. Затем нужно провести растирание межреберных мышц, разминание грудных мышц. При растирании межреберных промежутков обе руки массажиста располагаются параллельно ребрам и скользят от позвоночника к грудине. В это время больной производит выдох, а обратным движением рук массажиста, т. е. от грудины к позвоночнику, делает вдох. Начинать массаж грудной клетки следует с нижне-бокового отдела, постепенно поднимаясь кверху к подмышечным впадинам. На второй день комплекс упражнений может быть усилен, причем больному разрешается вставать с постели, но перед тем, как встать на ноги, необходимо вначале дать возможность некоторое время посидеть на кровати (для адаптации к переходу от горизонтального положения в вертикальное) во избежание резких гемодинамических нарушений (тахикардия, резкое повышение или падение артериального давления, головокружение и даже обморок и пр.).
В дальнейшем, помимо уже описанной вкратце методики массажа грудной клетки, который следует повторять ежедневно, в число более активных движений для обеспечения дыхательной гимнастики может быть включено (при положении лежа) одномоментное отведение в стороны вытянутых рук. При этом больной в момент отведения или подъема рук делает глубокий вдох, а в момент приведения или опускания рук - выдох. Вслед за дыхательной гимнастикой рекомендуется вводить элементы лечебной гимнастики, активизирующие весь мышечно-суставной аппарат: поочередное (лежа в постели) приведение к грудной клетке правой, затем левой ноги, согнутой в колене, поочередное поднимание прямых ног и их опускание, медленное подтягивание туловища с положения лежа в положение сидя с помощью рук, держась за лямки, закрепленные к спинке кровати, и т. д. Для разминки мышц шеи в положении лежа в постели можно рекомендовать медленные повороты головы в стороны.
В положении больного стоя на полу, можно также рекомендовать ряд упражнений:
- держась за спинку кровати, подняться на носках и опуститься;
- поочередно согнуть ноги в коленных суставах;
- поочередно поднять ноги в тазобедренном суставе при согнутой ноге в коленном суставе;
- растянуть резиновый бинт, укрепленный на спинке кровати, поочередно левой и правой рукой;
- растянуть резиновый бинт в стороны с помощью двух рук и т. д.
Можно предложить еще много других упражнений для лечебной гимнастики различных групп мышц, но все эти упражнения должны рекомендоваться с учетом общего состояния больного, характера и локализации травм.