Хронический панкреатит - это группа вариантов заболевания поджелудочной железы, для которых характерно наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с ухудшением функций железы различной степени выраженности. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии (истощению) железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы.
Основные причины хронического панкреатита:
1) употребление алкоголя – алкогольный панкреатит (чаще у мужчин старше 35 лет) в дозе более 20–80 мг этанола/сут. на протяжении 8–12 лет. Белковая диета и курение еще более усугубляют при этом течение панкреатита;
2) болезни желчных путей и двенадцатиперстной кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин);
желчно–каменная болезнь является причиной хронического панкреатита в 35–56% случаев;
патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль);
дуоденит и язвенная болезнь. Так, язвенная болезнь 12-перстной кишки в 10,5–16,5% случаев является непосредственной причиной развития хронического панкреатита.
Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, встречается чаще у женщин 50ти–60ти лет. Как правило, у таких больных имеются признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемия, склонность к артериальной гипертензии, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемия и/или гиперурикозурия.
Эти 2 пункта наиболее вероятны и чаще всех становятся причинами хронического панкреатита. Наименее часто встречающиеся причины:
Боль может встречаться как при обострении, так и в фазу затихания хронического панкреатита. Она не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, отдает в спину, иногда принимает опоясывающий характер. Более чем у половины больных боли весьма интенсивные.
Локализация боли при хроническом панкреатите
Причины возникновения боли при хроническом панкреатите следующие:
1) острое воспаление поджелудочной (повреждение паренхимы и капсулы);
2) псевдокисты с перифокальным воспалением;
3) обструкция и дилатация панкреатического и желчного протока;
4) фиброз в области сенсорных нервов, приводящий к их сдавлению;
5) давление на окружающие нервные сплетения увеличенной поджелудочной железы;
- стеноз и дискинезия сфинктера Одди.
- Боли, связанные с псевдокистами и обструкцией протоков, значительно усиливаются во время или сразу после еды. Боли, как правило, опоясывающие, приступообразные. Значительно уменьшают боль антисекреторные препараты и препараты панкреатина (Панзинорм), которые снижают секрецию поджелудочной по механизму обратной связи.
- Воспалительные боли не зависят от приема пищи, локализуются, как правило, в эпигастрии, иррадиируют в спину. Купируются такие боли анальгетиками (НПВП, в тяжелых случаях – наркотические анальгетики)
- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, что также является причиной болевого синдрома у значительной части больных хроническим панкреатитом. Эти боли обусловлены повышением давления в двенадцатиперстной кишке.
На поздних стадиях хронического панкреатита, с развитием фиброза, боли уменьшаются и через несколько лет могут исчезнуть. Тогда на первый план выходят проявления экзокринной недостаточности.
Симптомы внешнесекреторной недостаточности
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы проявляется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания. Симптомы:
Понос (стул от 3 до 6 раз в сутки),
стеаторея (возникает при снижении панкреатической секреции на 10%, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском).
снижение веса,
тошнота,
периодическая рвота,
потеря аппетита.
Довольно быстро развивается синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, его симптомы:
Метеоризм,
урчание в животе,
отрыжка.
Позже присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза - анемия, слабость, изменения кожи, волос, обмена веществ.
В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы:
Деструкция ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез панкреатических ферментов;
- обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;
- снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков железы приводит к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.
Симптомы билиарной гипертензии
Синдром билиарной гипертензии выражается в механической желтухе и холангите и проявляется относительно нередко. До 30% больных в стадии обострения хронического панкреатита имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Причины синдрома – увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением ею терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и патология большого дуоденального сосочка (конкременты, стеноз).
Симптомы эндокринных нарушений при хроническом панкреатите
Выявляются примерно у трети больных. В основе развития этих нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата поджелудочной, вследствие чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.
Симптомы хронического панкреатита, обусловленные ферментемией
Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, снижением аппетита, гипотонией, тахикардией, лихорадкой, лейкоцитозом и повышением СОЭ.
Симптом Тужилина (симптом «красных капелек»): появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.
Диагностика хронического панкреатита
Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: характерном анамнезе (болевые приступы, злоупотребление алкоголем), наличии экзокринной и/или эндокринной недостаточности и выявлении структурных изменений поджелудочной железы. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита.
Лабораторная диагностика
Кровь на биохимию. Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. В 5–10% случаев хронического панкреатита имеются признаки компрессии внутрипанкреатической части желчного протока, обусловленные отеком или фиброзом головки поджелудочной железы, что сопровождается желтухой, повышением уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы сыворотки.
Нарушение толерантности глюкозы развивается у 2/3 пациентов, сахарный диабет - у 30% больных хроническим панкреатитом.
Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска по Судану) или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов.
В клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.
Инструментальная диагностика хронического панкреатита
Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы.
ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита
Дифференциальная диагностика панкреатита
Симптомы панкреатита относится к признакам «острого живота». Это значит, что необходимо отличить панкреатит от острой хирургической патологии брюшной полости, а именно: от прободной язвы; острого холецистита; кишечной непроходимости; тромбоза вен кишечника; инфаркта миокарда.
Прободная язва . Прободение (перфорация) язвы желудка либо кишечника отличается от острого панкреатита «кинжальной болью». Связана эта боль с проникновением желудочного или кишечного содержимого на брюшину, что вызывает рефлекторное напряжение передней брюшной стенки, или так называемый доскообразный живот. Для панкреатита это не характерно. Рвота при перфорации язвы бывает крайне редко. Больной лежит неподвижно. А пациент с панкреатитом беспокоен, мечется в постели. Обзорная рентгенограмма указывает на газ в брюшной полости при прободной язве. Окончательный диагноз выставляется на основе УЗИ или лапароскопии.
Острый холецистит . Бывает довольно тяжело отличить эти две патологии. Но в пользу холецистита будет говорить преимущественная локализация боли справа с иррадиацией в область правого плеча. При выполнении УЗИ можно определить локализацию воспаления, но стоит помнить, что панкреатит может сопутствовать холециститу.
Острая кишечная непроходимость . Боль при кишечной непроходимости схваткообразная, а при панкреатите боль постоянная, ноющая. На рентгенограмме при панкреатите будет раздут толстый кишечник, но без чаш Клойбера.
Мезотромбоз. Мезотромбоз чаще всего поражает пожилых людей с сердечно-сосудистой патологией. Симптомы при этом нарастают быстро, но они никак не связаны с приемом пищи. Разрешить сомнения поможет лапароскопия или ангиография.
Инфаркт миокарда . По прибытии в стационар стандартно проводится электрокардиография, отличить панкреатит от инфаркта миокарда не составит труда.
Лечение хронического панкреатита
Лечение неосложненного хронического панкреатита может проводиться в амбулаторных условиях под руководством врача гастроэнтеролога или терапевта.
Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач:
Исключение провоцирующих факторов (алкоголь, лекарства, обструкция);
- облегчение боли;
- коррекция экзо- и эндокринной недостаточности;
- лечение сопутствующих расстройств.
Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, которое может включать следующие составляющие:
Диета, дробное питание, жиры менее 60 г/сут.
- Панкреатические ферменты (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) + H2-блокаторы (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин).
- Ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, пироксикам).
- Октреотид (сандостатин).
- Эндоскопическое дренирование (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Наркотические анальгетики (буторфанол, антаксон, фортал, трамадол, седальгин-нео).
- Блокада солнечного сплетения.
- Хирургическое вмешательство.
При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному (каждые 3 ч) приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете.
Препараты для лечения хронического панкреатита
Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина - основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы - регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов (мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы) обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки снижает высвобождение и синтез гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина), что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления и облегчению боли.
Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) с H2-гистаминоблокаторами (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозы ферментных препаратов для купирования боли должны быть адекватны; в плацебо-контролируемом двойным слепым методом исследовании панкреолипаза в дозе 6 таблеток 4 раза в день в течение 1 мес значительно снижала боль у 75% больных с умеренным и выраженным панкреатитом. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы (креон), являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Микрогранулированные лекарственные формы (креон 10000 или 25000) характеризуются быстрым (через 45 мин) высвобождением более 90% ферментов при pH дуоденального и тонкокишечного содержимого 5,5 и выше.
При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H2-антагонистами или ингибиторами протонной помпы (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию желудочно-кишечного тракта и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания.
Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне удвоения панкреатического протока. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны.
Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей - препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки.
При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H2-гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол (далерон, проходол, эффералган), нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (апо-дикло, вольтарен, диклофенак, ортофен), ибупрофен (апо-ибупрофен, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), пироксикам (пироксикам, пироксифер, фельден, эразон), целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мелоксикам, мовалис), нимесулид (месулид, найз, никулид), напроксен (апо-напроксен, налгезин, напроксен).
Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Используется 50–100 мкг подкожно 2 раза в день в течение 1 нед для лечения болевой формы хронического панкреатита.
При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: эндоскопического дренирования и шунтирования, блокады солнечного сплетения стероидами, панкреатикоеюностомия и панкреатическая резекция.
Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления.
Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием (желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов - фестал, энзистал и т. д.; отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные средства).
Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: нитроглицерин - для быстрого купирования болей, нитросорбит - для курсового лечения (под контролем переносимости препаратов).
Миотропные спазмолитики (бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (галидор). Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) - мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20–40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди. Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды.
Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон (одестон) - фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон - синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.
Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная - от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем (сфинктеротомия).
Заместительная терапия при хроническом панкреатите
Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000–40 000 ед липазы, поэтому его назначают по 2–4 капсулы при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов.
Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания - болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды (трисорбон) и жирорастворимые витамины A, D, E, K.
Осложнения хронического панкреатита
Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Аденокарцинома поджелудочной железы развивается в 4% случаев у лиц с более чем 20-летним анамнезом хронического панкреатита.
Прогноз
Уровень смертности при хроническом панкреатите достигает 50% при 20–25-летнем сроке заболевания. 15–20% пациентов погибают от осложнений, связанных с обострениями панкреатита, другие варианты смерти обусловлены травмой, нарушением питания, инфекцией, курением, которые часто отмечаются у больных хроническим панкреатитом.
Видео о симптомах, диагностике и лечении хронического панкреатита
»» № 2"99
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Д.И. Трухан
Омская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней N1. Омск
У 115 больных хроническим панкреатитом изучено состояние гуморального иммунитета к структурным, секреторным компонентам поджелудочной железы и ДНК. На основании наличия или отсутствия реакций гуморального иммунитета к исследованным эндогенным антигенам выделено два варианта течения хронического панкреатита: аутоиммунный и неиммуннный, имеющие характерные генетические, биохимические, иммунологические и клинические различия.
AUTOIMMUNE CRONIC PANCREATITIS
Humoral immune state to the structural, secretory components of pancreas and DNA was examined in 115 patients with chronic pancreatitis. 2 types chronic pancreatitis: autoimmune and nonimmune with specific genetic, biochemical, immunological and clinical signs were revealed depend on the presence or absence humoral immunity reactions to examined endogenic antigens.
Выявляемые изменения состояния гуморального иммунитета при хроническом панкреатите предполагают их влияние на клиническую картину заболевания . В.Г. Безруков выделил две группы больных хроническим панкреатитом: первая - пациенты с частыми обострениями заболевания и большой длительностью процесса, вторая-больные с редкими или легко протекающими обострениями. В первой группе клеточные и гуморальные реакции отмечались чаще, были более выражены и отмечались и в стадии ремиссии. Во второй группе отмечалась нормализация иммунных сдвигов в период ремиссии. На основании динамики иммунных сдвигов у больных хроническим панкреатитом В.Г. Безруков предложил выделять две формы хронического панкреатита - иммунопозитивную (первая выделенная группа) и иммунонегативную (вторая выделенная группа). В.М. Шадевский , исходя из наличия или отсутствия иммунных реакций к цельному экстракту поджелудочной железы (клеточных и / или гуморальных), выделил иммунопозитивный вариант хронического панкреатита с иммуноположительными реакциями и иммунонегативный вариант хронического панкреатита без иммуноположительных реакций. Между выделенными вариантами отмечены иммунологические, биохимические и клинические различия . Вместе с тем, иммунные нарушения отмечались как при иммунопозитивном так и при иммунонегативном вариантах. Таким образом, подразделения на иммунопозитивный и иммунонегативный варианты построены на выявлении иммунных нарушений по принципам "больше - меньше" и "чаще - реже". Кроме того, при взятии за основу цельного экстракта поджелудочной железы (т.е. тканевого антигена поджелудочной железы) не учитываются иммунные реакции к другим антигенам, выявляемые при хроническом панкреатите.
Материалы и методы
Нами обследовано 115 больных хроническим панкреатитом, среди которых было 92 женщины и 17 мужчин, у которых исследовалось состояние гуморального иммунитета к структурным (тканевому антигену поджелудочной железы) и секреторным (инсулину и трипсину) компонентам поджелудочной железы, к ДНК - односпиральной (о-ДНК), денатурированной (д-ДНК), нативной (н-ДНК) в реакции пассивной гемагглютинации по Бойдену. Антитела к группоспецифическому антигену вируса Кокса-ки В определяли реакции непрямой гемагглютинации с применением коммерческого эритроцитарного Коксаки В - группоспецифического сухого диагностикума, приготовленного НИИ вирусных инфекций (г. Екатеринбург). HBsAg определяли методом неконкурентного иммунорадиометрического анализа на твердой фазе "in vitro" с применением набора реактивов с использованием радионуклида I-125 (ИРМА - HBsAg I-125) производства хозрасчетного опытного предприятия "Радиопрепарат" при институте ядерной физики академии наук Республики Узбекистан. Идентификацию антигенов HLA проводили методом комплементзависимойцитотоксичности по Ю.М. Зарецкой . В нашем распоряжении панели 28-I и 28-II НИИ гематологии и переливания крови (г. Санкт-Петербург) из 116 специфических сывороток для выявления 14 антигенов локуса А, 18 локуса В и 5 локуса С системы HLA. Иммуноглобулины основных классов (A, G, М) исследовались методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, используя моноспецифические сыворотки к иммуноглобулинам А, G, М (НИИЭМ, Нижний Новгород). Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом, основанным на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75 % растворе полиэтиленгликоля с последующим фотометрическим исследованием.
Результаты и их обсуждение
Антитела к тканевому антигену поджелудочной железы определялись у 44,8 % обследованных больных хроническим панкреатитом, к инсулину - 20,7 %, трипсину - 32,5%, о-ДНК - 40,9%, д-ДНК - 28,7 %, н-ДНК - 20,9 %. Мы отметили, что среди обследованных больных хроническим панкреатитом не всегда выявлялись положительные иммунологические реакции. С целью изучения особенностей течения заболевания при наличии иммуноположительных реакций и без них больные хроническим панкреатитом были разделены на две группы. В первую группу (иммунную) вошли больные, у которых отмечались положительные реакции гуморального иммунитета хотя бы к единому из исследованных эндогенных антигенов. Положительные иммунологические реакции отмечены у 72 обследованных больных, что составило 62,6%. В этой группе антитела к о-ДНК обнаружены у 47 больных (65,3%), д-ДНК - у 33 (45,8%), н-ДНК - у 24 (33,3%), к тканевому антигену поджелудочной железы - у 52 (72,2%), к инсулину - у 24 (33,3%) и к трипсину у 13 из 23 больных хроническим панкреатитом (56,5%). Антитела к ДНК, хотя бы к одному из трех использованных антигенов, выявлены у 54 больных (75,0%). В этой связи, иммунную группу выделенных больных хроническим панкреатитом следует рассматривать как группу больных хроническим панкреатитом с аутоиммунными реакциями или как аутоиммунный вариант хронического панкреатита.
Во 2-ю группу (неиммунную) вошли 43 больных, у которых не отмечено положительных иммунологических реакций, что составило 37,4%.
Среди больных с аутоиммунным вариантом течения хронического панкреатита было 62 женщины (86,1%), что достоверно (Р < 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .
Известно, что патология поджелудочной железы, как клинически изолированное заболевание, встречается реже, чем в сочетании. Нами прослежена связь сочетания хронического панкреатита с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в обеих клинических группах. В качестве сопутствующего заболевания встречался холецистит, однако во 2-й клинической группе эта патология встречается в 67,4% случаев, что достоверно (Р < 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).
В обеих клинических группах нами отмечены различия в частоте обострений заболевания. При аутоиммунном варианте хронического панкреатита частые обострения отмечены в 20,8% случаев, тогда как во 2-й группе - в 9,3% случаев. В то же время во 2-й группе у 25,6% отмечены редкие обострения, тогда как в 1-й группе лишь у 13,8%. Следовательно, у больных хроническим панкреатитом с наличием аутоиммунных реакций отмечается более тяжелое течение заболевания.
Локализация болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом отличалась многообразием: достоверно чаще при аутоиммунном варианте хронического панкреатита отмечалась локализация болей в "эпигастральной области и правом подреберье", и в области "левого и правого подреберий", а во 2-й группе - в "эпигастральной области + левом подреберье + правом подреберье". Среди прочих клинических проявлений панкреатита обращает внимание, что при обострении хронического панкреатита при неиммунном варианте достоверно (Р < 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.
При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы обращает внимание, что изменение эхоструктуры поджелудочной железы II типа чаще встречается при аутоиммунном варианте (соответственно: 32,4% и 16,7%), а изменение эхоструктуры по III типу чаще (Р < 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).
При сравнении биохимических показателей нами также отмечены различия между вариантами течения хронического панкреатита. Уровень амилазы в моче при аутоиммунном варианте был повышен в 47,2% случаев, а при неиммунном варианте в 34,9%. Уровень трипсина в сыворотке крови в обеих группах был достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.
При аутоиммунном варианте отмечено повышение содержания основных классов иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов: lg А (соответственно 1,66+/-0,02 и 1,62+/-0,02 г/л), lgM (1,11+/-0,02 и O,98+/-0,01 г/л), lgG (9,20+/-0,04 и 8,93+/-0,02 г/л), ЦИК (170,23+/-5,24 и 158,44+/-4,83 ед.). При аутоиммунном варианте хронического панкреатита чаще обнаруживался HBsAg (16,7% и 7,0% соответственно) и повышен средний геометрический титр антител к вирусу Коксаки В (1:25,4 и 1:13,2 соответственно). Косвенным указанием на возможное участие в развитии аутоиммунного варианта хронического панкреатита вирусной инфекции, является обнаружение почти у трети пациентов с аутоиммунным вариантом антител к специфическому маркеру персистирую-щей вирусной инфекции - двуспиральной РНК (31,9%).
Таблица 1
Частота (в %) определения наиболее распространенных антигенов системы HLA при аутоиммунном и неиммунном вариантах течения хронического панкреатита
| Антигены HLA | Аутоиммунный вариант (n=54) | Неиммунный вариант (n=26) |
| А 1 | 46,3 | 46,2 |
| А 2 | 24,1 | 26,9 |
| A 3 | 25,9 | 34,6 |
| А 9 | 27,8 | 30,8 |
| А 10 | 46,3 | 34,6 |
| A 11 | 11,1 | 7,7 |
| В 5 | 31,5 | 11,5 |
| В 7 | 44,4 | 26,9 |
| В 8 | 25,9 | 15,4 |
| В 12 | 13,0 | 7,7 |
| В 13 | 1,9 | 15,4 |
| В 14 | 11,1 | 15,4 |
| В 15 | 3,7 | 0,00 |
| В 16 | 0,00 | 7,7 |
| В 18 | 3,7 | 0,00 |
| В 21 | 5,6 | 15,4 |
| В 27 | 25,9 | 38,5 |
| В 35 | 13,0 | 7,7 |
| Cw 1 | 38,9 | 57,7 |
| Cw 2 | 63,0 | 46,2 |
| Cw 3 | 48,1 | 50,0 |
| Cw 4 | 27,8 | 50,0 |
| Cw 6 | 7,7 | 5,6 |
При сравнении частоты распределения антигенов системы HLA у больных с аутоиммунным и неиммунным вариантом течения хронического панкреатита нами отмечено (табл. 1), что при аутоиммунном варианте хронического панкреатита статистически достоверно чаще определялся антиген HLA В 5 (Р < 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.
Кроме того, при аутоиммунном варианте чаще определялись антигены HLA А 1, А 10, В 7, В 8, В 35 и Cw 2. Больные с фенотипом HLA А 1 В 8 в два раза чаще выявлялись (14,8% и 7,7%) в группе больных хроническим панкреатитом с аутоиммунным вариантом течения. Антигены HLA А 1 и В 8 ассоциированы с дисрегуляцией между Т - и В - звеньями иммунной системы, проявляющейся прежде всего дефектом Т-супрессоров, вследствие этого иммунный ответ неадекватно усиливается и становится аутоиммунным . Антиген HLA А 10 статистически достоверно чаще обнаруживался у больных хроническим панкреатитом при наличии антител к дс-РНК. Антиген HLA Cw 2 статистически достоверно чаще обнаруживался у больных хроническим панкреатитом при наличии высоких титров антител к вирусу Коксаки группы В. Повышение частоты определения антигена HLA В 35 и снижение антигена В 27, ассоциированных с сочетанием хронического панкреатита и желчно-каменной болезнью, объясняется повышенной частотой калькулезного холецистита в группе больных с аутоиммунным вариантом по сравнению с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита.
При неиммунном варианте хронического панкреатита, кроме указанных антигенов HLA В 13 и В 16, чаще определялись антигены HLA А 2 и Cw 4. Снижение частоты определения антигенов HLA А 2 и Cw 4 отмечено у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами . Протекторное действие антигена HLA А 2 при хроническом панкреатите связывается с его ассоциацией с нормальным уровнем прекалликреина , что косвенно указывает на отсутствие активации кининовой системы. Повышение частоты протекторных антигенов А 2 и Cw 4 при неиммунном варианте хронического панкреатита, позволяет предполагать, что протекторное действие антигенов HLA А 2 и Cw 4 может быть связано с состоянием иммунологической резистентности к различным антигенным воздействиям.
При сравнении частоты распределения антигенов системы HLA при различных вариантах течения хронического панкреатита и здоровых лиц нами отмечен ряд различий. При аутоиммунном варианте достоверно чаще определялись антигены HLA А 1 (Р< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.
Следовательно, у больных хроническим панкреатитом с различными вариантами течения отмечаются статистически достоверные различия в частоте распределения антигенов системы HLA, что указывает на их генетическую неоднородность.
Мы считаем, что иммунологические реакции следует относить при аутоиммунном варианте к патогенетическим механизмам, тем более, учитывая их направленность против структурных и секреторных компонентов поджелудочной железы и прежде всего против ядерных структур. Данный механизм может участвовать в хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе при наличии определенных специфичностей HLA, при этом универсальный пусковой механизм патологии поджелудочной железы - внутрипанкреатическая активация трипсина, может быть обусловлен иммунопатологическими реакциями. Антигены системы HLA детерминируют иммунологическое и биохимическое реагирование на повреждающий фактор , а при хроническом панкреатите аутоим-мунные механизмы включаются тогда, когда регуляция толерантности перегружается генетической диспозицией .
Заключение
Таким образом, нами при обследовании больных хроническим панкреатитом выделены два варианта течения заболевания. Между выделенными вариантами имеются определенные статистически достоверные различия.
Аутоиммунный вариант хронического панкреатита характеризуется: 1) статистически достоверным повышением в фенотипе больных частоты определения антигенов системы HLA А 1, А 10, В 7, В 8, Cw 1 и снижением частоты антигенов HLA А 2 и Cw 4 по сравнению со здоровыми лицами и повышением частоты антигена HLA В 5 при снижении частоты В 13 и В 16 по сравнению с больными с неиммунным вариантом хронического панкреатита, 2) наличием реакций гуморального иммунитета к структурным и секреторным компонентам поджелудочной железы, 3) наличием антител к нативной ДНК, 4) повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов, прежде всего lg G и lg M, циркулирующих иммунных комплексов, 5) более тяжелым течением с более частыми рецидивами, 6) чаще встречается у женщин, 7) более выраженными биохимическими сдвигами (повышенным уровнем амилазы в моче и трипсина в сыворотке крови), 8) чаще среди сочетанных заболеваний выявляются калькулезный холецистит и дуоденит по сравнению с неиммунным вариантом, 9) для болевого синдрома характерна локализация в "эпигастральной области и правом подреберье", и в области "левого и правого подреберий", 10) при обострении реже отмечается рвота, 11) при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы чаще выявляются изменения эхо-структуры по II типу и реже по III типу, 12) прослеживается определенная связь с вирусной инфекцией: у трети больных обнаруживаются антитела к маркеру персистирующей вирусной инфекции - двуспиральной РНК, отмечаются повышенние титров антител к вирусу Коксаки В и частоты обнаружения HBsAg.
Неиммунный вариант хронического панкреатита характеризуется: 1) статистически достоверным повышением в фенотипе больных частоты определения антигенов системы HLA А 1, В 27, Cw 1 и снижением частоты антигенов HLA А 2 и В 35 по сравнению со здоровыми лицами и повышением частоты антигенов HLA В 13 и В 16 при снижении частоты антигена В 5 по сравнению с больными с аутоиммунным вариантом хронического панкреатита, 2) отсутствием реакций гуморального иммунитета к структурным и секреторным компонентам поджелудочной железы, 3) отсутствием к нативной ДНК, 4) менее тяжелым течением, чаще с редкими обострениями, 5) менее выраженными биохимическими сдвигами и сниженным содержанием сывороточных иммуноглобулинов (прежде всего lg G и lg М) и циркулирующих иммунных комплексов, 6) часто сочетание с хроническим некалькулезным холециститом в качестве сопутствующей патологии, 7) более вероятной ролью алкоголя в развитии хронического панкреатита, 8) для болевого синдрома характерна локализация в "эпигастральной области + левом подреберье + правом подреберье". 9) при обострении чаще отмечается рвота, 10) при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы чаще выявляются изменения эхо-структуры по III типу и реже по II типу, 11) не прослеживается связи с вирусной инфекцией: отсутствуют антитела к двуспиральной РНК, отмечаются низкие титры антител к вирусу Коксаки В и частота обнаружения HBsAg.
Выделение аутоиммунного варианта хронического панкреатита предполагает применение в комплексной терапии этих больных иммуно-коррегирующих средств и методов лечения.
Литература
1. Безруков В.Г. Клинико-патогенетическая характеристика хронического панкреатита в аспекте аутоиммунных реакций: Дис... кан-д.мед.наук. - Омск, 1979. -176 с.
2. Губергриц Н.Б., Ходаковский А.В., Линевский Ю.В. Иммуногенетические аспекты патогенеза, прогноза и лечения основных форм хронического панкреатита // Клиническая медицина. -1996. - N7.- с. 26-28.
3. Жуков Н.А. Хронический панкреатит - научная проблема кафедры госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии // Хронический панкреатит: Этиология. Патогенез. Клиника. Иммунология. Диагностика. Лечение: Омск, 1995. -с. 4-8.
4. Жуков Н.А., Жукова Е.Н., Трухан Д.И. Хронический панкреатит: пути диагностики и лечения // Топ-медицина. - 1996.- N3. - С.16-19.
5. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.
6. Линевский Ю.В., Губергриц Н.Б., Губергриц Е.А. Иммунологические механизмы в развитии хронического панкреатита: 0бзор // Советская медицина. -1991. -N10. -с. 33-36.
7. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов пищеварения. - М.; Медицина, 1986. - 256 с.
8. Трухан Д.И. Иммуногенетические аспекты хронического панкреатита // Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения. Материалы конференции ВНОГ. 16-18 мая 1991 г, Смоленск-Москва, 1991. -С.332-334.
9. Трухан Д.И., А.В.Волковский. Панкреатиты у больных желчнокаменной болезнью: антигены системы HLA и аутоиммунные реакции // Фальк-симпозиум - 92. Новые направления в гепатологии. Тезисы стендовых докладов. -Санкт-Петербург, 1996. -с.374.
10. Шадевский В.М. Варианты иммунных реакций к антигенам различных компонентов ацинарных структур поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и их клиническое значение: Дис... канд. мед. наук. -Омск, 1990. -121 с.
11. Schutt С., Zastrow R., Eggers G. et.al. Immunstatus bei patient mit chronischer pankreatitis eine querschnits stude der humoralen und zeilularen immunitut // Allergie und Immunol. - 1980. - Bd.26. -N 3. -S.22-242.
Дисметаболический
2. Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения
Редко рецидивирующий
Часто рецидивирующий
С постоянно присутствующей симптоматикой
3. Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам
Интерстициально-отечный
Паренхиматозный
Фиброзно-склеротический (индуративный)
Гиперпластический (псевдотуморозный)
Кистозный
4. Варианты хронического панкреатита по клиническим проявлениям
Латентный
Сочетанный
Наиболее сложным разделом классификации является разделение ХП по морфологическим признакам. Авторы в основу этих принципов положили данные УЗИ и КТ.
Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по данным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клетчатки контуры ПЖ визуализируются нечетко, структура её представляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и пониженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степени сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.
Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссии. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения меньше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склонность к поносу, который относительно легко купируется ферментными препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры и контуры ПЖ существенно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется.
Фиброзно-склеротический вариант ХП -анамнез продолжительный-более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не уступающие лекарственной терапии. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущественной локализации процесса (в головке-нарушения пассажа желчи, в хвосте-нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ-размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, нередко выявляются обызвествления. У части больных — расширение протоковой системы железы.
Гиперпластический вариант ХП -встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (обычно более 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, фиксируется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда ПЖ может пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ-ПЖ или отдельные её части резко увеличены. В плане дифференциальной диагностики с опухолью поджелудочной железы целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.
Кистозный вариант ХП - встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характеризуется своеобразной клинической картиной — боли умеренные, но почти постоянные, амилазный тест, как правило, положительный и сохраняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ-ПЖ увеличена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествления, протоки обычно расширены. Обострения частые и не всегда имеют «видимую» причину.
Реактивный панкреатит — это реакция поджелудочной железы на острую патологию, либо обострение хронической патологии органов, функционально, морфологически связанных с поджелудочной железой. Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболевания, но констатация его требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития хронического панкреатита. В качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может.
Выделение групп больных ХП по степени тяжести.
Легкое течение заболевания . Редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ не нарушены. Вне обострения самочувствие больного вполне удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы.
Средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии, выявляемой лабораторными методами исследования. Нарушения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы умеренные (изменение характера кала, стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет), при инструментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы.
Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение (частые длительные обострения), упорный болевой синдром, выраженные диспепсические расстройства, «панкреатические поносы», резкое нарушение общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции ПЖ, развитие панкреатического сахарного диабета, кист ПЖ. Прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, внепанкреатические обострения (панкреатогенный выпотной плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы).
Клиническая картина:
Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней.
Тошнота, рвота.
Потеря массы тела (у 30-52% пациентов).
Желтуха (у 16-33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная-связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы.
Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему.
Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина портальной гипертензии наблюдается редко.
Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота, нередко проявляются сдавлением соседних органов.
Синдром недостаточности внешнесекреторной функции . При длительном течении заболевания по мере разрушения паренхимы ПЖ интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции - полифекалия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.
Диагноз устанавливают на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при хроническом редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при которой амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатические источники гиперамилаземии (табл. 2).
Таблица 2. Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии (по W. В. Salt II, S. Schtnkor)
Почечная недостаточность
Болезни слюнных желез:
эпидемический паротит
конкремент
радиационный сиаладенит
Осложнения челюстно-лицевои хирургии
Опухолевая гиперамилаземия:
рак легкого
рак пищевода
рак яичников
Макроамилаземия
Диабетический кетоацидоз
Беременность
Трансплантация почки
Травма головного мозга
Медикаментозное лечение:
Болезни органов брюшной полости:
болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)
осложнения язвенной болезни - перфорация или пенетрация язв
непроходимость или инфаркт кишечника
внематочная беременность
перитонит
аневризма аорты
послеоперационная гиперамилаземия
Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита
Рентгенография области ПЖ.
Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит).
Эндоскопическое УЗИ.
ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).
Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием)
Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99 m Тс или 111 Iп.
Обзорная рентгенография в 30-40% случаев выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковые камни, особенно при исследовании в косой проекции. Это снимает необходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагноза ХП. Ультразвуковое исследование (УЗИ ) позволяет оценить размеры органа, расширение и неровность контура протоков, псевдокисты. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотогра фия (ЭРХПГ) позволяет выявить большую часть больных ХП. Это исследование дает возможность обнаружить изменения главного панкреатического протока и его ветвей (нерегулярное расширение протоков - «цепь озер»). Компьютерную томографию (КТ) и ангиографию обычно проводят для подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Зоны некроза поджелудочной железы можно обнаружить с помощью использования контрастирования при КТ (отсутствие накопления контрастного вещества), а также с помощью новой методики - сцинтиграфии поджелудочной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов (накопление радиоактивности в очаге некроза).
Копрологическое исследование является основным методом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество каловых масс (в норме масса составляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале - стеаторея - является показателем выраженной экзокринной панкреатической недостаточности. Исследование должно проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г в cутки в течение 2-3 дней до анализа), наиболее характерно обнаружение крупных капель (диаметром более 8 мкм).
Функциональные тесты можно разделить на три группы:
прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин-холецистокининовый тест );
непрямые тесты — исследование. дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда);
пероральные тесты — проводят без канюлирования протока ПЖ или введения зонда (тест с N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислотой - БТ-ПАБК; флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами).
Секретин-пан креозиминовый тест является «золотым стандартом» диагностики нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В полученном секрете определяют концентрацию бикарбонатов и ферментов: амилазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Наибольшее значение имеют такие показатели, как максимальная концентрация бикарбонатов, дебит панкреатического сока (дуоденального содержимого), максимальная концентрация и дебит ферментов. При ХП обычно обнаруживают снижение концентрации бикарбонатов (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2 мл/кг). Уменьшение объема панкреатической секреции при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов позволяет заподозрить рак поджелудочной железы.
При проведении теста Лунда стимуляцию секреции выполняют с помощью жидкой пищевой смеси, содержащей 6% жира, 5% белка и 15% углеводов. Этот метод технически более прост в проведении, однако не позволяет оценить секрецию бикарбонатов, а, кроме того, его результаты зависят от состояния тонкой кишки как места выработки эндогенных стимуляторов. Тест Лунда имеет меньшую чувствительность и специфичность по сравнению с секретин-панкреозиминовым тестом, особенно при легкой степени панкреатической недостаточности.
В последние годы все большее применение находит метод определения панкреатических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза) в кале, прежде всего благодаря своей неинвазивности. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом.Чувствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым секретин-панкреозиминого теста. При легкой степени внешнесекреторной недостаточности чувствительность метода составляет 63%.
Таблица 3.
Source: StudFiles.net
Точной статистики о частоте заболеваемости хроническим панкреатитом нет, и поэтому в литературе приводятся весьма разнообразные сведения по данному вопросу.
Необходимо отметить, что заболевание хроническим панкреатитом стало встречаться значительно чаще, чем раньше, и что ему следует уделять больше внимания, чем это имело место до сих пор, и не забывать о нем при дифференцировании с другими заболеваниями органов брюшной полости. Такое учащение заболеваемости хроническим панкреатитом зависит главным образом от чрезмерного излишества в приеме обильной жирной и острой пищи, алкоголя, а также других этиологических факторов.
Клиническая картина и течение
Хронический панкреатит наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 70 лет. Чаще среди женщин.
Клинические проявления хронического панкреатита могут быть разнообразными и зависят от локализации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы и др. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клинических форм хронического панкреатита.
По происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на следующие две группы. 1. Первичные хронические панкреатиты, возникающие при развитии воспалительных процессов первично в самой поджелудочной железе. Они могут развиться при недостаточности белкового питания, хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообращения и развитии артериолосклероза в железе и др. 2. Вторичные хронические панкреатиты, развивающиеся вторично при первичном заболевании других органов.
По клиническим проявлениям хронического панкреатита целесообразно различать следующие клинические формы его.
1. Хронический рецидивирующий панкреатит: а) в стадии обострения; б) в стадии ремиссии.
2. Хронический панкреатит с постоянными болями.
3. Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита. 4. Латентная «безболевая» форма хронического панкреатита. 5. Склерозирующая форма хронического панкреатита.
Из перечисленных форм наиболее часто встречаются две первые и особенно хронический рецидивирующий панкреатит. Так называемая безболевая форма хронического панкреатита встречается крайне редко; при остальных формах ведущим симптомом являются болевые ощущения, которые чаще локализуются в подложечной области или левом подреберье и реже в правом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер и могут быть постоянными или возникать приступообразно.
При хроническом рецидивирующем панкреатите боли проявляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, после чего наступает ремиссия. При других формах панкреатита они носят постоянный характер. Боли могут быть различной интенсивности и сопровождаться диспептическими явлениями: плохим аппетитом, тошнотой, отрыжкой, рвотой. Могут наблюдаться поносы, чередующиеся с запорами. Нередко у больных хроническим панкреатитом наблюдаются значительное похудание и развитие сахарного диабета. В случаях резко выраженного фиброза или воспалительного отека головки поджелудочной железы может развиться обтурационная желтуха. Иногда к указанным симптомам могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения.
При пальпации живота может быть отмечена небольшая болезненность в области поджелудочной железы. Пальпировать железу удается только в случаях резкого уплотнения ее или развития в ней кисты или абсцесса. Кроме этих осложнений, в некоторых случаях может быть отмечено обызвествление железы и развитие в ней резкого фиброза. У больных хроническим панкреатитом нередко обнаруживаются увеличение печени и функциональные нарушения ее. Иногда эти изменения могут сопровождаться спленомегалией, обусловленной тромбозом вены. Возможно развитие гипохромной, макроцитарной анемии. Во время обострения процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилией, доходящей иногда до 30-50%. При тяжелых формах хронического панкреатита повышается уровень трансаминазы и альдолазы, а также изменяются белковые фракции сыворотки крови. В период обострения может наблюдаться нарушение электролитного обмена - снижение в крови натрия и кальция и повышение калия.
Диагноз
Помимо клинической картины, свойственной этому заболеванию, большое значение имеет функциональное исследование поджелудочной железы. Исследуют сыворотку крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина и ингибиторов трипсина, мочу - на диастазу; определяют в дуоденальном содержимом в динамике концентрации панкреатических ферментов, объем панкреатической секреции и содержание в ней бикарбонатов после применения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Кроме этого, производят исследование испражнений на содержание жира, мышечных волокон.
Исследование функционального состояния поджелудочной железы можно также проводить методом радиоактивных изотопов.
Исследование функционального состояния поджелудочной железы (см.) при хроническом панкреатите должно быть комплексным, что даст более правильное представление об этом органе и лучше поможет в диагностике заболевания.
Для диагностики хронического панкреатита имеют значение исследования и внутрисекреторной функции поджелудочной железы путем выведения гликемических кривых после двойной нагрузки глюкозой, которые нередко имеют патологический характер.
Большое значение в настоящее время придается рентгенологическому методу исследования.
Хронический панкреатит приходится дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости - холециститом, дискинезиями желчных путей, язвенной болезнью, кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, особенно при наличии обтурационной желтухи, спру, а иногда с инфарктом миокарда.
При дифференцировании с этими заболеваниями большое значение имеют подробно собранный анамнез, дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. Но особенно большую трудность представляет иногда дифференцирование между склерозирующей формой хронического панкреатита и раком головки поджелудочной железы. Такая трудность в диагностике нередко возникает даже у хирургов на операционном столе. В этих случаях в настоящее время прибегают во время операции к панкреатографии и биопсии поджелудочной железы.
Лечение
Лечение больных с хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы панкреатита, локализации процесса и др.
В начале заболевания и при нерезко выраженных клинических проявлениях его необходимо проводить консервативное лечение. В далеко же зашедших случаях, приведших к обызвествлению паренхимы железы или развитию резкого стеноза сфинктера Одди, желчного (общего желчного) и панкреатического протоков, не поддающихся консервативному лечению, при псевдотуморозной форме, а также при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией желчного протока резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы, или при развитии осложнений (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение (см. выше-Хирургическое лечение острого панкреатита).
В период обострения хронического панкреатита лечение проводится так же, как при остром панкреатите.
Консервативное лечение ставит перед собой следующие задачи: остановить прогрессирование процесса; уменьшить и прекратить болевые ощущения; устранить нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, если таковые имеются.
В отношении диеты при хроническом панкреатите имеются различные точки зрения. В то время как одни авторы (Н. И. Лепорский, Ф. К. Меньшиков, Г. М. Маждраков и др.) рекомендуют назначать диету, богатую углеводами, с резким ограничением жиров, исключением сокогонных веществ, другие (И. С. Савощенко, В. А. Шатерников, С. А. Тужилин и др.), наоборот, считают наиболее целесообразным применение диеты с содержанием большого количества белка. Последние авторы рекомендуют применять больным хроническим панкреатитом диету, содержащую 150 г белка (60- 70% белка должны быть животного происхождения), 80 г жиров (из них 85-90% должны быть животного происхождения), 350 г углеводов (количество калорий 2800 ккал). При этом питание должно быть частым, «дробным» - примерно 6 раз в сутки. Помимо этого, назначают витамины, особенно группы В (В2, В6, В12), никотиновую, аскорбиновую кислоты и витамин А, а также липотропные вещества (липокаин, холин, метионин). Запрещают алкоголь, жирную пищу (жирное мясо, рыбу и др.), селедку, сметану, сало, колбасы, мясные и рыбные консервы, копченые продукты.
При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы надо назначать препараты поджелудочной железы: панкреатин, панкреолизат, панкреон и другие препараты в дозировке от 3 до 8 г в сутки.
Больным, страдающим хроническим панкреатитом с явлениями стаза в панкреатических протоках, желательно систематически проводить дуоденальное зондирование или назначать желчегонные средства. Для подавления панкреатической секреции необходимо применять внутрь щелочи (минеральная вода боржоми), атропин, препараты белладонны, платифиллин.
Если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, больным необходимо назначать антибиотики.
При нарушении углеводного обмена применяют соответствующую диету и, если нужно, инсулинотерапию.
Для уменьшения болей рекомендуют паранефральную или паравертебральную блокаду, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, подкожное введение промедола, омнопона. Некоторые авторы предлагают применять для ликвидации болей опий, нитроглицерин, эфедрин, барбитураты, внутривенное введение эуфиллина.
При обострении воспалительного процесса в поджелудочной железе, сопровождающегося резкими болями, показана антиферментная терапия (тразилол, инипрол, зимофрен), приводящая к значительному улучшению общего состояния и стиханию болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают в этом случае проводить рентгенотерапию на область поджелудочной железы.
Хронический панкреатит - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной причины преимущественно воспалительного характера. Характеризуется хронический панкреатит фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани железы; атрофией железистых структур - панкреатици-тов и замещением их фиброзной тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист, камней; нарушениями экзо- и эндокринной функций.
Причинами развития хронического панкреатита
- Интоксикации алкоголем (25-50%).
- Заболевания билиарной системы: желчнокаменная болезнь, заболевания большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулиты, опухоли).
- Травмы.
- Панкреатотоксические лекарства (иммунодепрессанты, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики - фуросемид, гипотиазид, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикоиды, эстрогены).
- Инфекция (гепатиты В и С, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция).
- Гиперлипидемии.
- Гиперпаратиреоз.
- Сосудистые заболевания.
- Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования.
Выделяют в зависимости от причины
1. Билиарнозависимый хронический панкреатит.
2. Алкогольный.
3. Дисметаболический (разбалансировка обмена веществ).
4. Инфекционный.
5. Лекарственный.
6. Идиопатический (причина неясна).
Формы хронического панкреатита
- Интерстициальноотечный.
- Паренхиматозный.
- Фиброзно-склеротический (псевдотуморозный).
- Гиперпластический (псевдотуморозный).
- Кистозный.
Также выделяют латентный, болевой, безболевой (с эндокринной недостаточностью) хронический панкреатит.
Отличается увеличением размеров поджелудочной железы интерстициально-отечный панкреатит, за счет отека при УЗИ и КТ контуры поджелудочной железы визуализируются нечетко, структура ее неоднородная с участками пониженной и повышенной плотности; по мере стихания обострения происходит нормализация размеров, контуры приобретают четкость, но в отличие от острого панкреатита сохраняются участки уплотнения железы.
Отличается продолжительностью заболевания паренхиматозный вариант , чередованием периодов обострений и улучшений. Боли в период обострения нерезкие, выявляются симптомы внешнесекреторной недостаточности - стеаторея, полифекалия, склонность к поносу; по УЗИ и КТ размеры и контуры поджелудочной железы существенно не изменены, уплотнение железы равномерное, изменений протоков нет.
Фиброзно-склеротический вариант хронического панкреатита отличается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, интенсивными болями, с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, присоединяются нервнопсихические нарушения: быстрая утомляемость, депрессия. Нет четкой грани между обострениями и ремиссией.
Хронический панкреатит наблюдается осложнениями. При локализации процесса в головке поджелудочной железы нарушается пассаж желчи, в хвосте - нарушение проходимости селезеночной вены с подпеченочной формой портальной гипертензии. По данным УЗИ и КТ размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, нередко обнаруживаются обызвествления, иногда расширение протоковой системы железы.
У 5% больных наблюдается гиперпластический вариант, длительно текущее заболевание с интенсивными постоянными болями, недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По данным УЗИ и КТ поджелудочная железа или отдельные ее части значительно увеличены, что необходимо дифференцировать от опухоли поджелудочной железы.
Кистозный вариант встречается в два раза чаще, чем гиперпластический, отличается умеренными постоянными болями, по данным УЗИ и КТ поджелудочная железа увеличена, с кистозными образованиями, участками фиброза и обызвествления, протоки обычно расширены; обострения часты и без видимой причины. Дисметаболические формы развиваются при сахарном диабете, гиперлипидемии, гемохроматозе, гиперпаратиреозе.
По клиническим проявлениям выделяют варианты течения
- Болевой.
- Гипосекреторный.
- Астено-невротический.
- Латентный (скрытый).
- Сочетанный.
Выделяют три периода в клинической картине заболевания
Диспепсия имеет второстепенный характер и быстро купируется.
Выделяют следующие осложнения хронического панкреатита: холестаз (желтушный и безжелтушный), инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойный холангит, сепсис, реактивный плеврит, пневмония), редкие осложнения - подпеченочная портальная гинертензия, хроническая дуоденальная непроходимость, эрозивный эзофагит, желудочные язвы с кровотечением, синдром Мэллори-Вейса, гипогликемические кризы, абдоминальная ишемия.