☰

Кпи гинекология. Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла). Расшифровка данных анализа

Цитологические исследования влагалищных мазков в гинекологической практике.

Метод основан на изучении циклических изменений эпителия влагалища во время МЦ (влага­лищные циклы).

Стенка влагалища состоит из стромы и функционального слоя; последний содержит три слоя клеток слизистой: поверхностный, промежуточный и парабазальный. Количественно соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагно­стики (Арсеньева М.Г., 1977; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979).

Степень созревания влагалищного эпителия регулируется гормонами яич­ника. При низкой про­дукции половых гормонов влагалищный эпителий теря­ет свою многослойность и состоит из несколь­ких рядов парабазальных клеток (в норме - у детей до 4-6 лет и у женщин в менопаузе). При уме­ренной гор­мональной стимуляции разрастается промежуточный слой эпителия, при мак­симальной эстрогенной насыщенности, соответствующей овуляции, отчетли­во различаются все три слоя эпите­лия слизистой влагалища и утолщается по­верхностный слой, клетки которого начинают оттор­гаться. После образова­ния желтого тела происходит разрастание и отторжение клеток промежуточ­ного слоя, а во время менструации вместе с отторжением функционального слоя эндометрия проис­ходит и отторжение клеток вла­галищного эпителия, относящегося к промежуточным и, отчасти, па­рабазальным слоям.

Таким образом, влагалищные мазки имеют следующий клеточный состав:

    поверхностные клетки - полигональные, диаметром до 60 мкм, иногда с пикнотичным (бес­структурным) ядром, диаметр последнего превышает 6 мкм. Появляются в мазках при мак­симальной толщине эпителия;

    промежуточные клетки - овальной или вытянутой, веретенообразной формы, диамет­ром в пределах 25-30 мкм, с везикулярным ядром (диаметром меньше 6 мкм);

    парабазальные клетки - самые мелкие, диаметром в пределах 15-20 мкм, с крупным ядром, в котором виден четкий хроматиновый рисунок.

Для интерпретации кольпоцитограмм выводятся индексы созревания, кариопикноза и эозино­филии. Кроме того, оценивается морфологическая харак­теристика клеток - наличие или отсутствие складчатости цитоплазмы, вклю­чения и т.д., а также бактериальная флора, лейкоциты, эритроциты, слизь.

Индекс созревания (ИС, числовой индекс) – процентное соотношение поверхностных, проме­жуточных и парабазальных клеток. Он записывается в виде 3 чисел, из которых первое - процент парабазаль­ных, второе - промежуточных и третье - поверхностных клеток.

Кариопикнотический индекс (КИ) - процентное соотношение поверхно­стных клеток с пик­нотичными ядрами к клеткам, имеющим везикулярные яд­ра. КИ характеризует эстрогенную насы­щенность организма, так как только эстрогены вызывают пролиферативные изменения слизис­той оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структу­ры ядра эпителиальных кле­ток.

Эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное отношение поверхностных клеток с эозино­фильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой (полихромный метод окра­ши­вания) и также характеризует исключительно эстрогенное воздействие на эпителий влагалища.

В норме показатели индексов кариопикноза и эозинофилии совпадают с кривыми содержания эстрогенов в крови, резко возрастая в период овуляции.

Прогестероновая стимуляция оценивается по трехбалльной системе в зави­симости от количе­ства скрученных клеток (клеток, об­разующих скопления по 5 и более): 3 балла (+++) - большое ко­личе­ство, > 50%; 2 балла (++) - умеренное, 20-40%, 1 балл (+) - незначительное, <15%; 0 баллов (-) - скрученные клетки не обнаруживаются.

Цитологическая картина мазков при гормональных расстройствах.

    Анэстрогенный тип мазка (атрофический).

Обнаруживаются клетки глубоких слоев - базальные, парабазальные. В мазках встречает­ся много Лц, так как в связи с отсутствием эстрогенов снижа­ется реактивность слизистой влагалища. За счет ранимости слизи­стой влага­лища обнаруживаются и эритроциты. Физиологически такие мазки характер­ны для препубертатного периода и для поздней постменопаузы.

    Гипоэстрогенный тип мазка.

В зависимости от степени снижения эстрогенной насыщенности мазки могут состоять из различного коли­чества поверхностных, промежуточ­ных, базально-парабазальных клеток. Критерием для гипоэстроген­ного типа мазка является то, что эозинофильный индекс не превышает 15%, кариопикнотический - 50%. В за­висимости от данных морфологии клеток различают 4 степени эстрогенной стимуляции по Шмитту (Schmitt).

I степень - влагалищный мазок состоит исключительно из базальных клеток;

II степень - только из парабазальных клеток;

    степень - из промежуточных клеток;

    степень - из поверхностных клеток.

Гипоэстрогения может быть циклической и ациклической. Ритм измене­ния клеток даже в ответ на не­большие циклические колебания гормонов сохранен. При ациклической гипоэстрогении указанных колебаний показателей не наблюдается.

Гиперэстрогенный тип мазка.

Мазок состоит исключительно из плоских поверхностных клеток, с резким истончением цитоплазмы, вакуолизацией и складчатостью. Некоторые клетки могут быть фрагментированы, вследствие чего наблюда­ются обрывки клеток, голые ядра. Почти во всех клетках ядра пикнотические, ЭИ составляет 70-80%, КПИ - до 100%.

При сохранении двухфазного цикла на фоне гиперэстрогении во II фазе цикла мо­жет наблюдаться сме­шанный гиперэстрогенный тип мазка. Особенностью является то, что во время прогестероновой фазы, наряду с при­знаками выраженного прогестеронного действия (сгруппированность и складчатость клеток, появление лейкоцитов), отмечаются признаки повышен­ной эстрогенной активности: ЭИ и КПИ сохраняют высокие ве­личины, как и в I фазе.

Гиполютеиновый тип мазка.

При гиполютеинизме, который может наблюдаться во II фазе цикла, наря­ду с признаками прогестероно­вой стимуляции (складчатость, скрученность и сгруппирование клеток, появление лейкоцитов), сохраняется высокий КПИ при снижении ЭИ. Кроме того, может укорачиваться прогестероновая фаза цикла. В связи со скудными цитологическими данными, характеризующими недостаточность желтого тела, для диагностики этого состояния важное зна­чение имеют данные ректальной температуры и определения прогестерона в сыво­ротке крови в эту фазу.

    Гиперлютеиновый тип мазка напоминает мазки при беременности: клетки расположены группами, складчатые, удлиненные, напоминают ладьи, поэтому их называют ладьевидными клетками. Нередко наблю­дается боль­шое количество палочек Додерлейна, что приводит к цитолизу. ЭИ составляет 30%, КПИ - 40%.

    Андрогенный тип мазка. Выделяют мазки "чистого" андрогенного ти­па и комбинированного (или сме­шанного) андрогенного воздействия.

При чистом андрогенном воздействии (атрофический андрогенный тип мазка) встречаются, главным образом, базальные и парабазальные клетки. Они несколько крупнее, протоплазма их окраши­вается бледно, как бы "вымытая", часто содержит одну или несколько вакуо­лей, которые достигают иногда значительных размеров. Клеточные ядра пу­зырьковидные, светлые, бедные хроматином, хроматиновая субстанция рас­пола­гается неравномерно. Обнаруживаются также клетки с двумя ядрами. Лейкоциты в мазках отсутствуют или число их значительно уменьшено. При гинекологической патологии не наблюдаются.

При смешанном андрогенно-эстрогенном воздействии (андрогенный пролиферативный тип мазка) ха­рактер мазков зависит от соотношения эстроге­нов и андрогенов. Под влиянием андрогенов снижаются ЭИ и КПИ, уменьшаются клетки поверхностных слоев, увеличиваются клетки глу­боких слоев влагалищного эпите­лия (парабазальные и промежуточные). Клет­ки промежуточного типа становятся складчатыми, появляются клетки навикулярного типа. Расположение клеток изолированное, мазок вы­глядит чистым. Цитоплазма клеток равномерно бледная. Хроматиновая сеть неясная. Пролиферация клеток проме­жуточного слоя, богатых глико­геном. Вследствие усиленного выделения мо­лочной кислоты пролиферирующими влагалищными эпителиаль­ными клет­ками развивается большое количество палочек Дедерлейна, которые вызыва­ют сильный цитолиз. От мазков прогестеронового типа такие мазки отлича­ются незначительной десквамацией эпителия и чистотой мазка. Большие до­зы прогестерона способны также вызывать препикноз ядер промежуточных клеток, чего не наблюдается при андрогенном воздействии.

Смешанный андрогенно-прогестероновый тип мазка наблюдается довольно редко. Андрогены усили­вают влияние прогестерона. При слабом и умеренном андрогенном воздействии мазки прогестеронового вида остаются неизмененными. При усилении андрогенного влияния проявляются: чистая, бледно окрашенная цитоплазма, блед­ное, пузырьковидное ядро с сетчатой структурой хроматина. Неизмененными остаются лей­коцитоз и цитолиз.

В 1938 г. Geist и Salmon предложили оценивать цитологическую картину влагалищного мазка по четырем реакциям в зависимости от степени эстрогенных влияний в организме.
Первая реакция соответствует резкой эстрогенпой недостаточности, когда в мазке определяются только атрофические клетки и лейкоциты, вторая реакция - умеренной эстрогенпой недостаточности, в мазке преобладают атрофические клетки базального слоя, в небольшом количестве обнаруживаются клетки промежуточного типа и лейкоциты. При умеренной активности эстрогенных гормонов диагностируется третья реакция. Мазок состоит из клеток промежуточного типа различной формы и величины, встречаются отдельные клеточные скопления.

Четвертая реакция влагалищного мазка обнаруживается при достаточной эстрогенной насыщенности организма. Мазок состоит из ороговевших или ороговевающих клеток. Лейкоциты и базальные клетки отсутствуют, имеется небольшое количество клеток промежуточного типа.

После овуляции клетки влагалищного эпителия (промежуточные) расположены большими группами, края их завернутые: в цитоплазме имеется выраженная зернистость.

Соответствующий индекс вычисляют путем сосчитывания 100, 200 или 500 клеток кольпоцитограммы. Таким образом определяют индекс ороговевших клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток, или кариопикнотический индекс (КПИ), индексы промежуточных клеток и атрофических или базальных. Индекс созревания (ИС) представляется, например, в виде формулы - 5/20/75, где указано число парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток на 100 подсчитанных.

Сдвиг этой формулы влево означает увеличение числа незрелых клеток, вправо- возрастание зрелости, которое происходит под влиянием эстрогенных гормонов. Наряду с выявлением количества клеток различных слоев влагалищного эпителия среди клеток поверхностных слоев при полихромной окраске подсчитывают ацидофильный и базофильный индекс. Индекс вычисляют под большим увеличением (43x10).

В нормальном менструальном цикле перед наступлением менструации средние показатели КПИ равны 30%, а после окончания - 20-25%; к моменту овуляции они колеблются в пределах 60-85%. Ацидофильный индекс к моменту овуляции чаще всего составляет 30-45%.
При изучении кольпоцитограммы целесообразно пользоваться приведенной ниже упрощенной схемой.

Представленные критерии оценки кольпоцитограммы используются для характеристики функции яичников у женщин детородного возраста. У женщин же переходного возраста в период климактерических изменений менструальной функции и после наступления менопаузы более целесообразно, следуя рекомендации М. Г. Арсеньевой, давать развернутое описание кольпоцитограмм с выделением мазков пролиферативного, цитолитического, промежуточного, атрофического, смешанного и андрогенного типов.

Мазки пролиферативного типа состоят преимущественно из клеток поверхностного слоя, располагающихся то группами, то раздельно. КПИ и эозинофильный индекс могут быть высокими, но иногда эозинофилия не превышает 10%. Эти мазки свидетельствуют о высоком уровне эстрогенных влияний и, по наблюдениям М. Г. Арсеньевой, встречаются у каждой четвертой женщины в пределах первых 5 лет менопаузы.

Мазки цитологического типа , в которых обнаруживаются обрывки цитоплазмы разрушенных клеток и отдельно лежащие «голые» ядра, встречаются при снижении уровня эстрогенных влияний или при сочетании эстрогено-андрогенных влияний.

Мазки промежуточного типа состоят преимущественно из промежуточных клеток с большим округлым или овальным ядром, располагающихся группами или пластами. КПИ находится в пределах 5-15%, эозинофильный индекс не превышает 10%.
Мазки атрофического типа , содержат в основном базальные и парабазальные клетки и лейкоциты; встречаются промежуточные клетки.

В мазках смешанного типа могут встречаться все виды клеток: базальные, промежуточные и небольшое количество ороговевающих клеток поверхностных слоев. По мнению М. Г. Арсеньевой, подобный вид кольпоцитограммы характеризует слабую эстрогенную стимуляцию на фоне умеренной андрогенной стимуляции из коры надпочечников.

Мазки андрогенного типа состоят из промежуточных клеток с крупными ядрами и небольшого количества базальных клеток. Чаще они обнаруживаются у женщин в постменопаузе на фоне повышенной экскреци 17-КС с мочой.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Эстрогенный тип мазка в менопаузе – это эффективный способ исследования слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Он помогает точно диагностировать у женщины наличие опухоли или воспалительных процессов.

Этот анализ назначают для того, чтобы выявить наличие патологических изменений в половых органах представительницы прекрасного пола во время климактерического периода. В этой публикации мы рассмотрим, что это такое и какие результаты считаются нормой.

Для выявления болезни на раннем этапе и грамотного назначения лечения гинекологу необходимо проводить комплексную диагностику, которая позволит всесторонне изучить процессы в женском организме.

Для этого ему необходимо:

  • внимательно изучить все жалобы пациентки;
  • провести анализ биологических тканей или жидкостей.

К важным анализам относят кольпоцитологию, который подразумевает взятие мазка на цитологию. Врач при помощи специального медицинского инструмента, по форме напоминающего лопатку, производит забор слизи из боковых сводов влагалища. Во время процедуры стенки слизистой не травмируются. При этом дама не ощущает боли. Хотя многим процесс забора биоматериала кажется неприятным, но, тем не менее, анализ крайне необходим. Он даёт больше информации, чем анализы крови и мочи.

Взятая во время процедуры слизь сдаётся в лабораторию. Там она высушивается, а потом окрашивается для того, чтобы можно было её детально изучить. Обработанный биологический материал исследуется на наличие болезнетворных клеток, воспалительной слизи, а также флоры, присутствующей во влагалище здоровой представительницы женского пола. Изменения флоры относят к важным сигналам наличия заболевания половых органов.

Мазки бывают нескольких типов, в том числе эстрогеновый. Он позволяет выявить образование опухоли на ранних этапах. Вовремя определив начавшиеся в организме патологические изменения, можно избежать такого опасного заболевания, как рак шейки матки. По медицинской статистике эта онкологическая болезнь часто возникает у женщин климактерического возраста.

В чём суть эстрогенного типа мазка

Эстрогенный тип мазка был предложен, как вид гинекологического исследования немецкими врачами Г. Гейстом и У. Салмоном ещё в 1938 году. Они в процессе своих исследований пришли к мнению, что этот тип мазка у женщин, пребывающих в периоде менопаузы, существенно отличается от мазков, сделанных до и после этого периода.

Разделяют 3 типа.

Рассмотрим более подробно, что значит эстрогенный тип мазка. Он даёт возможность определить, что в организме дамы заметно уменьшилось количество прогестерона. Репродуктивная функция представительницы прекрасного пола основана на балансе половых гормонов. В норме в первой половине менструального цикла преобладают гормоны группы .

После наступления овуляции количество эстрогенов снижается, а возрастает количество другого женского гормона – прогестерона. При эстрогенном типе мазка эстрогенов больше, чем прогестерона.

Эстрогенный тип мазка в менопаузе имеет следующие причины:

  1. С наступлением климакса яичники начинают постепенно продуцировать меньшее количество женских половых гормонов: прогестерона и эстрогенов. Незначительное количество этих гормонов в организме дамы вырабатывает кора надпочечников.
  2. На фоне сниженного уровня эстрогенов меняется состояние слизистой оболочки влагалища.

Таким образом, проведя исследование эстрогенного мазка можно получить информацию о гормональной функции яичников.

Как меняется слизистая с наступлением климактерического периода

При слизистая оболочка влагалища имеет такие виды клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные и ороговевшие. Клетки плоского эпителия продолжают вызревать и доходить до поверхностного слоя влагалища. Поэтому, они преобладают в мазке.

С уменьшением уровня начинают появляться клетки из более глубоких слоёв плоского эпителия: промежуточные, парабазальные и базальные. С возрастом их количество в мазке только увеличивается. На фоне сниженного уровня эстрогенов появляются клетки меньших размеров. У них нетипичная форма, как правило, более вытянутая, а иногда причудливая.

Такие клетки имеют нечёткое очертания и разные цвета. Они располагаются не отдельно, а скоплениями. У них увеличенные ядра, в которых не просматривается ядрышко, хотя хорошо видна мембрана и хроматин. Клетки имеют повышенное количество кератина – белка, который придаёт прочность. Таким образом, они становятся более грубыми и частично ороговевшими.

Пониженный уровень эстрогена в менопаузе приводит к тому, что не все клетки эпителия дозревают до поверхностного ряда влагалища и защитную функцию начинают выполнять гистиоциты и лейкоциты. Важно знать, о чем говорит преобладание этих элементов в слизистой оболочке во время менопаузы.

Это сигнал о том, что у женщины развился атрофический кольпит без воспалительного процесса в половых органах. Поэтому, назначают не антибактериальное лечение, а . Одновременно назначаются лекарства для восстановления во влагалище нормального уровня кислотности, который находится в пределах 3,8-4,4 pН.

Какие эстрогеновые реакции можно исследовать

Состояние матки можно оценивать по таким эстрогенным реакциям:

  1. .
    Большинство клеток – это базальные частицы, имеющие небольшие ядра. Также есть небольшое количество лейкоцитов.
  2. Умеренная недостаточность.
    В слизи преобладают парабазальные клетки, имеющие большие ядра. Кроме них есть единичные клетки базального и промежуточного слоёв, а также единичные лейкоциты.
  3. Незначительная недостаточность.
    Преобладают клетки промежуточного ряда. Поверхностные клетки находятся в незначительном количестве.
  4. Хорошая насыщенность эстрогенов.
    В биоматериале есть много клеток поверхностного слоя слизистой, которые хорошо очерчены и имеют небольшое ядро.

Таким образом, эстрогенный тип мазка показывает, сколько в слизистой оболочке находится поверхностных клеток, имеющих небольшие ядра. Лучшие результаты при четвертом типе реакции, когда в организме дамы эстрогены имеют хорошую насыщенность.

Во время эстрогенный тип мазка встречается довольно часто. Он указывает на способность организма хорошо компенсировать недостаток эстрогенов, вырабатываемых яичниками корой надпочечников. Или же он указывает на то, что женщина получает недостающие половые гормоны из соответствующих гормоносодержащих лекарств.

Важно знать, что эстрогенный тип мазка во время менопаузы может указывать на развитие опухоли в матке или яичниках.

Если в постменопаузе цитоплазма приобретает нездоровую зернистую структуру, то это может свидетельствовать о наличии опухоли или воспалительных процессов в половых органах. Поэтому, важно всегда проводить комплексную диагностику.

Количество имеет значение

Нормы показателей.

На основании данных мазка рассчитывают кариопикнотический индекс (КПИ). Это соотношение ороговевших промежуточных клеток к количеству всех клеток поверхностного типа.

Существует норма КПИ:

  • для первой половины цикла – 25-30%;
  • при овуляции – до 60-80%;
  • для второй половины менструального цикла – до 30%;
  • в постменструальный период – до 25%.

Подсчет клеток и определение КПИ относится к сложным исследованиям. Небольшая неточность может полностью изменить значение индекса и повлиять на диагноз. Поэтому, гинекологи проводят комплексное обследование. Для определения степени эстрогенной насыщенности используют дополнительный способ – натяжение слизистой.

Для этого специальным инструментом, который напоминает ножницы, захватывают слизистую оболочку и натягивают её. При этом замеряют, на какую длину удалось натянуть слизистый слой.

Уровень эстрогена в организме дамы достаточный, когда слизистая натягивается до 8 см. Если значение КПИ в норме, то это хорошо. Когда эстрогенная насыщенность мазка высокая, то это плохо. В женском организме могут развиваться эстрогензависимые опухоли.

Женщине назначают гормональные препараты. В некоторых случаях назначают лекарства, которые подавляют синтез эстрогенов и поддерживают уровень прогестерона. В других случаях назначают курс лечения оральными контрацептивами. Во время такой терапии яичники отдыхают.

Рассчитав КПИ и определив его отклонение от нормы можно выявить наличие воспалительных процессов и развитие опасных заболеваний на ранних этапах. Начав вовремя правильное лечение, даме удастся избежать серьёзных последствий. Желаем вам крепкого здоровья!

Определение базальной температуры в первые 12 недель беременности. При благоприятном течении беременности базальная температура повышена до 37,2-37,4°С. Температура ниже 37°С с перепадами указывает на неблагоприятное течение беременности. Возможности этого теста весьма ограничены, так как при неразвивающейся беременности, при анэмбрионии температура остается повышенной, пока живет трофобласт.

Цитологическое исследование влагалищного отделяемого в настоящее время редко принимается во внимание, так как среди женщин с невынашиванием много инфицированных с явлениями цервицита, вагиноза, при которых исследование не информативно, при отсутствии инфекции этот тест может быть использован. До 12 недель беременности цитологическая картина мазка влагалищного содержимого соответствует лютеиновой фазе цикла и кариопикностический индекс (КПИ) не превышает 10%, в 13-16 недель - 3-9%. До 39 недель уровень КПИ остается в пределах 5%. При появлении признаков угрозы прерывания одновременно с увеличением КПИ в мазках появляются эритроциты, что свидетельствует о повышении уровня эстрогенов, дисбалансе прогестерон-эстрогеновых отношений и появлении микроотслоек хориона или плаценты.

Большое прогностическое значение для оценки течения беременности в I триместре имеет динамическое определение уровня хорионического гонадотропина. Он определяется в моче либо в крови на 3-ей неделе беременности. Содержание его повышается в моче с 2500-5000 ЕД в 5 недель до 80 000 ЕД в 7-9 недель, в 12-13 недель снижается до 10 000-20 000 ЕД и на этом уровне остается до 34-35 недель, затем повышается незначительно, но значение этого подъема не ясно.

Поскольку хорионический гонадотропин вырабатывается трофобластом, нарушение его функции, отслойки, дистрофические, генеративные изменения приводят к снижению уровня экскреции хорионического гонадотропина. Для оценки течения беременности важна не только величина хорионического гонадотропина, но и отношение величины пика хорионического гонадотропина к сроку беременности. Слишком раннее появление пика хорионического гонадотропина в 5-6 недель, как и позднее появление в 10-12 недель и еще в большей степени отсутствие пика хорионического гонадотропина свидетельствует о нарушении функции трофобласта, а значит и желтого тела беременности, функцию которого поддерживает и стимулирует хорионический гонадотропин.

Следует отметить, что раннее появление хорионического гонадотропина и высокий его уровень могут быть при многоплодной беременности. При неразвивающейся беременности хорионический гонадотропин иногда сохраняется на высоком уровне, несмотря на гибель эмбриона. Это обусловлено тем, что оставшаяся часть трофобласта продуцирует хорионический гонадотропин, несмотря на гибель эмбриона. Прерывание беременности в I триместре в большинстве случаев есть результат несостоятельности трофобласта как эндокринной железы.

Для оценки течения беременности может быть использован такой тест оценки функции трофобласта, как определение плацентарного лактогена в плазме крови. Правда его чаще представляют в научных исследованиях для подтверждения или отрицания формирования плацентарной недостаточности, чем в клинической практике. Плацентарный лактоген определяется с 5 недель беременности, и уровень его постоянно увеличивается до конца беременности. При динамическом контроле за уровнем плацентарного лактогена, отсутствие прироста или снижение продукции его является неблагоприятным признаком.

В I триместре беременности большую прогностическую и диагностическую ценность имеет определение уровней эстрадиола и эстриола.

Снижение уровня эстрадиола в I триместре, эстриола во II-III триместрах свидетельствует о развитии плацентарной недостаточности. Правда в последние годы этому тесту придают меньшее значение и используют в основном для оценки плацентарной недостаточности метод УЗИ и допплерометрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, так как полагают, что снижение эстриола может быть в следствии снижения процессов ароматизации в плаценте, а не страдания плода.

Отмечается снижение продукции эстриола при приеме глюкокортикоидов.

У женщин с гиперандрогенией для контроля за течением беременностии оценки эффективности терапии глюкокортикоидами большую роль играет определение содержания 17КС в суточной моче. В каждой лаборатории имеютсясвои нормативы уровня 17КС, с которыми следует сравнивать полученные данные. Необходимо напомнить пациенткам о правилах сбора суточной мочи, необходимости диеты без красящих красно-оранжевых продуктов в течение 3-х днейдо сбора мочи. При неосложненной беременности существенных колебаний вэкскреции 17КС в зависимости от срока беременности нет. В норме наблюдаются колебания от 20,0 до 42,0 нмоль/л (6-12 мг/сутки). Одновременно с исследованием 17КС целесообразно определять содержание дегидроэпиандростерона. В норме уровень ДЭА составляет 10% экскреции 17КС. В процессе беременности существенных колебаний уровня 17КС и ДЭА не происходит. Повышение содержания 17КС и ДЭА в моче или 17ОП и ДЭА-S в крови свидетельствует о гиперандрогении и необходимости лечения глюкокортикоидами. При отсутствии адекватной терапии развитие беременности нарушается чаще всего по типу неразвивающейся беременности; во II и III триместрах возможна внутриутробная гибель плода.

Чрезвычайно важным аспектом работы с пациентками с привычным невынашиванием является пренатальная диагностика. В I триместре в 9 недельможно провести биопсию хориона для определения кариотипа плода для исключения хромосомной патологии. Во II триместре для исключения болезни Дауна (если не проводилось исследование в I триместре) рекомендуется у всех беременных с привычной потерей беременности в анамнезе, проводить исследование уровней хорионического гонадотропина, эстрадиола и альфа-фетопротеина в крови матери. Исследования проводятся в 17-18 недель. Повышение хорионического гонадотропина выше нормативных параметровдля этого срока, снижение эстрадиола и альфа-фетопротеина является подозрительным на болезнь Дауна у плода. При этих показателях у всехженщин, а после 35 летнезависимо от полученных параметров, необходимо провести амниоцентез соценкой кариотипа плода. Кроме этого анализа у всехс гиперандрогенией и отягощенным анамнезом при подозрении на адреногенитальный синдром (при наличии у супругов в системе HLAB14, В35-В18 в возможных носителей гена адреногенитального синдрома в семье) проводим исследование уровней 17-оксипрогестерона в крови. При повышении этого параметра в крови проводится амниоцентез и определение уровня 17ОП в амниотической жидкости. Повышенные уровни 17ОП в околоплодных водах свидетельствуют о наличии у плода адреногенитального синдрома.

Наиболее информативным тестом в оценке течения беременности, состояния эмбриона, плода, плаценты является ультразвуковое исследование. В большинстве наблюдений УЗИ позволяет определить беременность с 3-х недель и указать локализацию беременности в матке или вне ее. Плодное яйцо в этовремя представляет собой округлое, свободное от эхоструктур, образование,расположенное в верхней или средней трети полости матки. В 4 недели беременности удается выявить контуры эмбриона. Увеличение матки по данным УЗИ начинается с 5-й недели, формирование плаценты - с 6-7 недель. Ценная информация о характере течения беременности может быть получена при измерении матки, плодного яйца, эмбриона. Одновременное определение размеров матки и плодного яйца позволяет выявить некоторые патологические состояния. При нормальных размерах плодного яйца отмечается уменьшение размеров матки при ее гипоплазии. Увеличение размеров матки наблюдается при миоме матки. На ранних этапах беременности определяется многоплодие. На основании размеров и состояния желточного мешка можно судить о том, как протекает беременность на ранних ее этапах. Эхография является одним из важнейших методов диагностики неразвивающейся беременности. Определяется нечеткость контуров и уменьшение размеров плодного яйца, не визуализируется эмбрион, отсутствует сердечная деятельность и двигательная активность.

Однако основываться на однократном исследовании нельзя, особенно на ранних этапах беременности необходим динамический контроль. Если при повторных исследованиях подтверждаются эти данные, то диагноз неразвивающаяся беременность является достоверным.

В более поздние сроки могут быть отмечены признаки угрозы прерывания по состоянию миометрия.

Нередко при наличии кровянистых выделений определяются участки отслойки плаценты, появление между стенкой матки и плацентой эхонегативных пространств, свидетельствующих о скоплении крови.

Пороки развития матки при беременности выявляются лучше чем вне ее. Истмико-цервикальная недостаточность диагностируется, если уже есть изменение шейки матки и пролабирование плодного пузыря.

Чрезвычайно важным аспектом УЗИ является выявление пороков развития плода. Выявление особенностей состояния плаценты, локализации, размеры, наличие или отсутствие явлений плацентита, аномалии строения, наличие или отсутствие отека плаценты, инфарктов, степени зрелости плаценты и др.

Количество околоплодных вод: многоводие может быть при пороках развития плода и при инфекции; маловодие - признак наличия плацентарной недостаточности. Чрезвычайно важный аспект наличие отслойки плаценты, ретрохориальных гематом, феномен «миграции» плаценты.

Чрезвычайно важным методом оценки состояния плода является оценка допплерометрическим методом маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, его соответствие гестационному возрасту. Исследования проводятся с 20-24 недель беременности с интервалом 2-4 недели в зависимости от состояния плода. Проводится регистрация спектров кривых скоростей кровотока левой и правой маточных артерий, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Оценка кривых скоростей кровотока проводится путем анализа максимальной систолической (МССК) и конечной диастолической скоростей кровотока (КДСК) с расчетом уголнезависимых показателей: систоло-диастолического отношения, индекса резистентности (ИР) по формуле:

ИР = МССК - КДСК / МССК

Где индекс (ИР) является информативным показателем, характеризующим периферическое сопротивление исследуемой сосудистой системы.

Кардиотокография - мониторное наблюдение за состоянием плода проводится, начиная с 34 недели беременности с интервалом 1-2 недели (по показаниям).

Анализ сократительной деятельности матки может быть осуществленна кардиомониторе, так как запись КТГ может одновременно проводиться с записью сократительной деятельностью матки, а может также осуществляться методом гистерографии и тонусометрии.

Гистерограммы регистрируют на одно- или трехканальном динамоутерографе. Для количественной оценки гистерограмм в приборе предусмотрено калибровочное устройство, сигнал которого соответствует 15 г/см 2 . Регистрацию проводят в положении беременной на спине. На передней брюшной стенке в области тела матки с помощью пояса фиксируют датчик прибора. Продолжительность отдельного исследования 15-20 минут. Гистерограммы обрабатывают методами качественного и количественного анализа, учитывая длительность, частоту, амплитуду отдельного сокращения.

Тонусометрия - используется тонусметр, разработанный Хасиным А.З. и соавт. (1977). Прибор выполнен в виде двух цилиндров различного диаметра. Цилиндр большего размера полый. Второй цилиндр меньшего размера, эталонная масса расположена внутри первого и может перемещаться относительно его. Степень перемещения подвижного цилиндра зависит от податливости опоры, на которой он установлен и площади торцевой части внутреннего цилиндра. Глубина погружения подвижного цилиндра в подлежащую основу отмечается на измерительной шкале тонусметра и выражается в условных единицах. Измерение производят в положение женщины лежа на спине. Прибор устанавливают по средней линии живота на передней брюшной стенке в проекционной зоне матки. Тонус матки измеряют в условных единицах. При показаниях тонусметра до 7,5 у.е. тонус матки считают нормальным, а более 7,5 у.е. расценивают как повышение базального тонуса матки.

Конечно, опытный клиницист при пальпации матки может сказать в тонусе она или нет, но при определении эффективности разных методов терапии, при оценке разных групп наблюдения нужны не клинические заключения, а точное цифровое отражение процесса, поэтому этот метод оценки очень удобен, особенно в условиях женских консультаций.

Другие методы исследования необходимые для оценки течения беременности: оценка гемостазиограммы, вирусологическое, бактериологическое исследование, оценка иммунного статуса проводятся так же как и при исследовании до беременности.

Суточный мониторинг артериального давления. Гемодинамические нарушения способствуют осложнениям течения беременности. Артериальная гипертензия регистрируется у 5-10% беременных женщин. Артериальная гипотензия встречается от 4,4% до 32,7% беременных. Чрезмерное снижение артериального давления приводит к гипоперфузии миокарда, головного мозга, скелетной мускулатуры, что нередко способствует таким осложнениям как головокружение, обмороки, слабость, быстрая утомляемость и т.д. Длительно существующая гипертензия, так как и гипотензия, неблагоприятно сказывается на течении беременности. Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных позволяет более точно, чем просто однократное определение артериального давления, определять гемодинамические параметры.

Прибор для СМАД представляет собой портативный датчик, массой около 390 г (вместе с батарейками), который крепится на поясе пациента, соединен с плечевой манжетой. Перед началом измерения прибор необходимо запрограммировать с помощью компьютерной программы (т.е. внести необходимые интервалы измерения артериального давления, время сна). Стандартная методика СМАД предполагает измерение артериального давления в течение 24 часов с 15-минутными интервалами днем и 30-минутными - ночью. Пациенты при этом заполняют дневник мониторирования, в котором отмечают время и длительность периодов физической и умственной активности и отдыха, время отхода ко сну и пробуждения, моменты приемов пищи и лекарств, появление и прекращение различных изменений самочувствия. Эти данные необходимы для последующей интерпретации врачом данных СМАД. После завершения 24-часового цикла измерений данные переносятся посредством интерфейсного кабеля в персональный компьютер для последующего анализа, вывода полученных результатов на дисплей монитора или на принтер и их сохранения в базе данных.

При проведении СМАД анализируются следующие количественные показатели:

  1. Среднеарифметические показатели систолического, диастолического, среднего артериального давления и частоты пульса (мм рт.ст., уд. в мин).
  2. Максимальные и минимальные значения артериального давления в различные периоды суток (мм рт.ст.).
  3. Временной гипертонический индекс - процент времени мониторирования, в течение которого уровень артериального давления был выше заданных параметров (%).
  4. Временной гипотонический индекс - процент времени мониторирования, в течение которого уровень артериального давления был ниже заданных параметров (%). В норме временные индексы не должны превышать 25%.
  5. Суточный индекс (отношение среднедневных показателей к средненочным) или степень ночного снижения артериального давления и частоты пульса – разница между среднедневными и средненочными показателями, выраженная в абсолютных цифрах (или в % к среднедневным показателям). Для нормального циркадного ритма артериального давления и частоты пульса характерно не менее чем 10% снижение во время сна и суточный индекс 1,1. Снижение этого показателя обычно присуще хронической почечной недостаточности, гипертензии почечного, эндокринного генеза, гипертензии при беременности и преэклампсии. Инверсия суточного индекса (отрицательное его значение) выявляется в наиболее тяжелых клинических вариантах патологии.

Индекс площади гипотонии - площадь, ограниченная снизу графиком зависимости давления от времени, а сверху - линией пороговых значений артериального давления.

Вариабельность САД, ДАД и частоты сердечных сокращений, оцениваемая чаще всего по стандартному отклонению от средней величины. Данные показатели характеризуют степень поражения органов-мишеней при нарушениях гемодинамики.

Суточный мониторинг артериального давления в акушерской клинике имеет высокую диагностическую и прогностическую значимость. На основании результатов примененного мониторирования артериального давления в клинике невынашивания можно сделать следующее заключение:

  1. Суточный мониторинг артериального давления у беременных позволяет намного более информативно, чем при эпизодических измерениях, выявлять и оценивать выраженность артериальной гипотензии и гипертензии.
  2. Практически у половины пациенток с невынашиванием (45%) отмечается гипотензия не только на ранних сроках, но и на протяжении всего периода беременности.
  3. Несмотря на то, что в последнее время в мировой литературе проблема гипотензии как патологического состояния дискутируется и нет однозначного окончательного мнения относительно ее природы, неблагоприятное влияние гипотензии на течение беременности и состояние внутриутробного плода очевидно. Нами выявлена тесная взаимосвязь между гипотонией и наличием плацентарной недостаточности у пациенток с невынашиванием в анамнезе, причем при наличии выраженной гипотонии отмечается и более выраженное страдание плода, подтверждаемое объективными методами функциональной диагностики.
  4. У всех беременных отмечен «эффект белого халата», маскирующий истинный уровень артериального давления, приводящий к ошибочной диагностике гипертензии и к неоправданной гипотензивной терапии, еще более усугубляющей состояние пациентки и плода.
  5. Неоднократное проведение на протяжении беременности суточного мониторирования артериального давления позволит своевременно выявить не только начальные признаки изменения артериального давления у пациенток, но и улучшить качество диагностики плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода.
  6. Дальнейшее изучение течения беременности, состояния пациентки и плода с использованием данного метода позволит глубже подойти к вопросам патогенеза артериальной гипертензии, гипотензии при беременности, плацентарной недостаточности. Суточное мониторирование артериального давления во время беременности имеет не только диагностическое и прогностическое, но и терапевтическое значение, т.к. позволяет определить индивидуальную лечебную тактику, ее эффективность, тем самым снизить частоту осложнений беременности и улучшить исход родов для плода.

Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла)

Определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища. Отражает функциональное состояние яичников и позволяет оценить уровень эстрогена и прогестерона в организме.

Синонимы русские

Гормональная кольпоцитология, "гормональное зеркало".

Синонимы английские

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Метод исследования

Цитологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок урогенитальный.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища, изменении их состава и соотношения, в зависимости от циклических изменений уровня женских половых гормонов.

В эпителии влагалища по морфологическим признакам различают четыре вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенов. Повышение уровня эстрогенов в крови способствует ороговеванию поверхностных клеток эпителия влагалища.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

Индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, которое отражает степень пролиферации эпителия. ИС определяется при подсчете 100-200 клеток не менее чем в 5-8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается про­цент парабазальных клеток, посредине – промежуточных, справа – поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Во время пика эстрогенной насыщенности за счет увеличения поверхностных клеток ИС соответствует 70/30/0 или 90/10/0. Недостаточность эстрогенов определяется соотношением 0/40/60 или даже 0/0/100.

Кариопикнотический индекс (КПИ или КИ) – процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. КПИ отражает эстрогенную насыщенность, поскольку эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток влагалищного эпителия. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет 25-30 %, при овуляции – 60-80 %, в прогестероновой фазе – 25-30 %.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность и перед наступлением овуляции равен 30-45 %.

Индекс скученности – отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий. Отмечается в плюсах или бал­лах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

По клеточному составу и соотношению различают несколько типов влагалищных мазков, которые в норме должны соответствовать возрасту женщины, фазе менструального цикла.

Мазки для исследования рекомендовано брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. При аменорее (отсутствии менструации) и опсоменорее (редких менструациях) мазки следует брать один раз в неделю. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении, так как подсчет влагалищных эпителиальных клеток будет осложнен присутствием большого количества лейкоцитов, фрагментов эндометрия. Для цитологического исследования гормонального фона используются мазки из переднебоковой поверхности влагалища, поскольку в заднем своде влагалища в большом количестве содержится секрет шеечных желез. Материал берут легким поскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя.

Данный метод позволяет оценить соответствие гормональных изменений возрасту и фазе цикла, судить о наличии или отсутствии овуляции, предупредить угрозу прерывания беременности и при необходимости оценить влияние синтетических гормональных препаратов и скорректировать лечение.

При нормально протекающей беременности изменения в цитологическом мазке должны соответствовать сроку гестации. Появление нехарактерных типов мазка во время беременности нередко предшествует клиническим признакам угрозы выкидыша или преждевременным родам.

Для чего используется исследование?

  • Для оценки функции яичников и эстрогенной насыщенности организма.
  • Для диагностики причин невынашивания беременности, бесплодия , нарушений менструального цикла.
  • Для диагностики гормональных изменений в климактерическом периоде.
  • Для диагностики угрозы прерывания беременности.
  • Для оценки эффективности гормональной терапии.

Когда назначается исследование?

  • При бесплодии.
  • При динамическом наблюдении за осложненной беременностью.
  • При нарушении менструального цикла (например, при аменорее, опсоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях).
  • При климактерическом синдроме.

Что означают результаты?

Результаты обязательно должны интерпретироваться с учетом фазы менструального цикла, возраста, срока беременности.

Существует несколько классификаций типов мазков.

1. По степени эстрогенной насыщенности

  • I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов , это характерно для резкой эстрогенной недостаточности.
  • II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – незначительная эстрогенная недостаточность.
  • III тип – обнаруживаются преимущественно "промежуточные" клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.
  • IV тип – мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют, это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

2. По выраженности атрофии

  • Выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только па­рабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсут­ствуют, ИС = 100/0/0.
  • Умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки от­сутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.
  • Умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо.
  • Выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсут­ствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100.

Что может влиять на результат?

Искаженный результат может быть получен, если:

  • мазки взяты во время менструации и представлены большим числом клеток эндометрия, крови;
  • мазки взяты во время воспалительных заболеваний половых путей;
  • в препаратах присутствуют сперматозоиды;
  • мазок загрязнен спермицидными, антибактериальными кремами, смазкой с презервативов, гелем для УЗИ;
  • взятие мазка выполнено после внутривлагалищных манипуляций;
  • не соблюдены условия получения материала;
  • небрежно выполнено приготовление мазка.

Важные замечания

Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.

Нельзя проводить исследование:

  • при воспалительном процессе и после спринцевания;
  • после любых манипуляций во влагалище;
  • в течение 48 часов после полового акта;
  • при выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о ее коррекции).
  • Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)
  • Планирование беременности – гормональные анализы

Кто назначает исследование?

Гинеколог.

Литература

  • Лихачев В. К. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2007. – 664 с.
  • Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии/Под ред. К. В. Воронина. – Днепропетровск: Днепр-ВАЛ, 2001-219 с.
  • Гинекология/ Под ред. Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 480с.