Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. А. uterina, питающая матку, широкую маточную связку, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз, медиально, на уровне внутреннего зева, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Следует помнить, что маточная артерия всегда проходит над мочеточником (под мостом всегда течет вода), что важно помнить при выполнении любых оперативных вмешательств в области таза, затрагивающих матку и ее кровоснабжение. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших женщин отличается извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterinа делится на две конечные ветви: ramus tubarius (к трубе) и ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны, образуя богатые разветвления в миометрии и эндометрии, которые особенно развиваются при беременности.
Венозная система матки образована plexus venosus uterinus, расположенным сбоку матки в медиальной части широкой связки.
Кровь из него оттекает по трем направлениям: в v. оvaricа (из яичника, трубы и верхнего отдела матки), в vv. uterinae (из нижней половины тела матки и верхней части шейки) и непосредственно в v. iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища). Рlexus venosus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus venosus rесtаlis. В отличие от вен плеча и голени маточные вены не имеют окружающего и поддерживающего фасциального футляра. В ходе беременности они значительно расширяются и могут функционировать в качестве резервуаров, принимающих плацентарную кровь при сокращении матки.
Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артериальную кровь оно получает из a. uterinae, частично - из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза, что требует тщательного гемостаза при акушерской травме влагалища ввиду риска образования гематомы, способной быстро распространиться по околовлагалищной клетчатке в забрюшинное пространство.
Отток крови из сплетений происходит в v. iliaca interna.
Яичник получает питание из a. ovarica и ramus ovaricus a. uterinae. Вены соответствуют артериям. Начинаясь от plexus ovaricus, вены идут от lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Эти анатомические различия очень важны, так как латеральный ход левой яичниковой вены обусловливает ее большую подверженность облитерации и тромбозу, особенно во время беременности..
Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.
Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О – L1).
ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ
Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).
Подвешивающий аппарат
Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.
Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 cм, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.
Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.
Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.
Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.
Подвешивающие связки яичи ика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.
Собственные связки яичник а (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.
Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой «зоны уплотнения», состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.
В закрепляющем аппарате различают следующие части:
Переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);
Среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);
Заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).
На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.
1. Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.
2. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.
3. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки.
Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.
Используются следующие методы:
1. Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;
2. Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и бимануальное исследование, зондирование, раздельное диагностическое выскабливание и др.;
3. Лабораторные методы исследования.
Общий осмотр.
При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, исследование по органам и системам живота, характеристика молочных желез.
Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин: 1) инфантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический
Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и болезненный характер.
Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, половая индифферентность и бесплодие.
Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.
Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание ростовесовых показателей , так как, например, при дефиците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения МЦ. Оценка типа телосложения производится с помощью антропометрических кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предложили определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера. Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет, прежде всего, установить возможность ретроспективной оценки особенностей соотношений уровней гормональных влияний в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.
Индекс массы тела (ИМТ):
· ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26;
· ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений;
· ИМТ выше 40 – высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;
По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.
Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах.
Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (таблица №1)
Таблица №1
| Зона | Баллы | Описание |
| Верхняя губа | Отдельные волосы на наружном крае | |
| Небольшие усики на наружном крае | ||
| Усы, распространяющиеся на половину расстояния до средней линии верхней губы | ||
| Усы, достигающие средней линии | ||
| Подбородок | Отдельные волосы | |
| Отдельные волосы и небольшие скопления | ||
| 3,4 | ||
| Грудь | Волосы вокруг сосков | |
| Волосы вокруг сосков и на грудине | ||
| Слияние этих зон с покрытием до ¾ поверхности | ||
| Сплошное покрытие | ||
| Спина | Разрозненные волосы | |
| Много разрозненных волос | ||
| 3,4 | Сплошное покрытие волосами | |
| Поясница | Пучок волос на крестце | |
| Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны | ||
| Волосы покрывают ¾ поверхности | ||
| Сплошное покрытие волосами | ||
| Верхняя часть живота | ||
| Много волос по средней линии | ||
| 3,4 | Покрытие волосами половины или всей поверхности | |
| Нижняя часть живота | Отдельные волосы вдоль средней линии | |
| Полоса волос вдоль средней линии | ||
| Широкая лента волос вдоль средней линии | ||
| Рост волос в виде римской цифры V | ||
| Плечо | Редкие волосы | |
| Более обширное, но не полное покрытие | ||
| 3,4 | Сплошное покрытие волосами, редкое или густое | |
| Бедро | 1,2,3,4 | Смотри плечо |
| Предплечье | 1,2,3,4 | Сплошное покрытие волосами дорсальной поверхности |
| Голень | 1,2,3,4 | Смотри плечо |
Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.
Степень развития молочных желез:
Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, непигментированный.
Ma1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.
Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается.
Ма3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.
Ма4 – зрелая грудь округлой формы.
Стадии оволосения:
РОАх0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют.
PlAx1 – единичные прямые волосы.
Р2Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей.
РЗАх3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.
Выраженность менструальной функции:
Ме0 – отсутствие менструаций.
Me1 – менархе в период обследования.
Ме2 – нерегулярные менструации.
Ме3 – регулярные менструации.
После визуальной оценки данных признаков производится расчет половой формулы.
Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умножить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все сложить, где Р- 0,3; Ах-0,4; Me- 2,1; Ma- 1,2.
При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот прирбретает куполообразную форму, а при асците - уплощенную форму («лягушачий» живот).
При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).
При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.
Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.
Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.
Необходимо обратить внимание на степень развития молочных желез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из соска. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммография и др.) для исключения злокачественного новообразования. К таким методам относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное, бимануальное исследование.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ И ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Кровоснабжение наружных половых органовосуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.
Конечными ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды, питающие влагалище.
Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna ) через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность, включая большие и малые половые губы, клитор.
Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis ) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).
Вены, несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую подкожную вену ноги.
Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina ) и яичниковая артерии (a. ovarica ). Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис. 2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке маточной тубы (mesosalpinx ), питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника (mesovarium ), где она анастамозирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.
Соотношение органов малого таза.1 - мочевой пузырь; 2 - матка; 3 - прямая кишка; 4 - яичник; 5 - труба; 6 - круглая связка матки; 7 - мочеточник; 8 - аорта; 9 - маточная артерия
Яичниковая артерия отходит либо от аорты, либо (чаще слева) от почечной артерии. Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит в воронкотазовой или подвешивающей связке (lig. infundibulo-pelvicum ), отдавая ветвь яичнику и трубе. Яичниковая артерия анастомозирует с ветвью маточной артерии, снабжая кровью яичник.
Артерии половых органов сопровождаются хорошо развитыми венозными сосудами.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.
Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи - лимфатические анастомозы.
ИННЕРВАЦИЯ
Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.
Волокна симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hipogastricus superior ). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hipogastricus superior et dexterinferior ). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginalis, s. pelvicus ).
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus ). Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.
Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexusovaricus ).
Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus ).
Тазовая клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.
III. Иннервация женских внутренних половых органов.
В центр планирования семьи обратилась женщина за консультацией по контрацепции. 4 месяца назад произошли срочные нормальные первые роды. Кормит ребенка грудью, молока достаточно. Неделю назад в течение трех дней прошла нормально первая после родов менструация. Половая жизнь регулярная, без контрацепции.
1 Нуждается ли данная пациентка в контрацепции?
2 Какие методы послеродовой контрацепции Вы знаете? Как они влияют на лактацию?
3 Какой метод контрацепции Вы считаете оптимальным у данной пациентки?
4 Какие исследования следует провести перед применением данного метода?
Ответ к задаче 96.
2. Лактационная аменорея, ВМК, добровольная хирургическая контрацепция, барьерные методы, гормональные препараты. Все указанные методы, кроме использования КОК, не снижают лактации.
4. Мазки на гн и флору из уретры и цервикального канала.
III. Иннервация женских внутренних половых органов.
В иннервации половых органов участвуют симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также спинномозговые нервы.
Волокна симпатической НС, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и солнечного сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение. От указанного сплетения отходят волокна, которые идут книзу и в стороны и образуют правое и левое нижние подчревные сплетения.
Нервные волокна от этих сплетений направляются к мощному маточно-влагалищному сплетению (тазовому сплетению). Маточно-влагалищное сплетение расположено в параметральной клетчатке, сбоку и кзади от матки, на уровне внутреннего зева шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва, относящегося к парасимпатической нервной системе. Cимпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь. Тело матки иннервируется главным образом симпатическими волокнами, а шейка и влагалище – преимущественно парасимпатическими.
Яичник иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения. К яичниковому сплетению подходят нервные волокна из аортального и почечного сплетений.
Наружные половые органы иннервируются в основном срамным нервом.
Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, нервы внутренних половых органов связаны через аортальное, почечное и другие сплетения с нервами внутренних органов.
В стенках матки, труб и в мозговом слое яичника образуются густые нервные сплетения. Тончайшие нервные веточки, отходящие от этих сплетений, направляются к мышечным волокнам, покровному эпителию и всем другим клеточным элементам. В слизистой оболочке матки концевые нервные веточки направляются также к железам, в яичнике – к фолликулам и желтым телам. Тончайшие концевые нервные волокна заканчиваются в виде пуговок, колбочек и т.д. Эти нервные окончания воспринимают химические, механические, термические и другие раздражения.
1. Основні та додаткові розміри таза жінки, розміри доношеного плода. 2. Пальпація матки за методом Леопольда. 3. Вагінальне дослідження, його ціль, можливості, небезпечність. 4. Сучасні інструментальні методи дослідження в акушерстві (УЗД, ФКГ та ін.). 5. Роль...
1. Будова жіночого кісткового таза, м"яких тканин пологового каналу, кровопостачання та інервація органів малого тазу. 2. Плід як об"єкт пологів. 3. Фізіологія вагітності та пологів, рівні руху голівки відносно орієнтирів малого таза в динаміці пологів. 4. Біомеханізм...
1. Будова кісткового таза, розміри таза і його площин. 2. Будова зовнішніх і внутрішніх статевих органів, їх зміни під час вагіт ності. 3. Розміри доношеного плода. 4. Поняття про глибоку методичну пальпацію і аускультацію. 5. Поняття про ультразвукове і рентгенологічне...
1. Визначення строку вагітності. 2. Визначення строку своєчасних пологів. 3. Визначення строку передчасних пологів. 4. Визначення строку мимовільних абортів. 5. Визначення маси та довжини плода на різних строках вагітності. 6. Механізм дії на міометрій лікувальних...
1. Діагностика пізніх термінів вагітності. 2. Анатомія кісткового таза. 3. Будова голівки плода. 4. Визначення передбачуваної маси плода. 5. Аускультація плода. IV. Зміст навчальногоматеріалу На першому занятті шляхом опитування студентів визначається поняття "тазойе...
1. Фізіологія вагітності та пологів. 2. Причина настання пологової діяльності. 3. Анатомія жіночого таза та пологових шляхів. 4. Функція фетоплацентарного комплексу при доношеній вагітності. 5. Клініка та перебіг пологів. 6. Методи зовнішнього та внутрішнього...
Читайте также:
|
1 . Клиническая анатомия женских внутренних половых органов
Женские половые органы делят на наружные и внутренние.
К наружным половым органам относят:
2) Большие половые губы (с большими – бартолиновыми – железами преддверия).
3) Малые половые губы (передние ножки сливаются над клитором, образуя его крайнюю плоть, задние – под клитором и образуют уздечку клитора).
4) Клитор.
5) Преддверие влагалища, с ним сообщаются выходные протоки малых желёз преддверия – парауретральных. Девственная плева – на границе преддверия и влагалища.
6) Промежность – кожно-мышечно-фасциальная пластинка, расположенная между задней спайкой больших половых губ и кончиком. Фасции и мышцы промежности составляют тазовое дно.
К внутренним органам относятся следующие анатомические образования:
1) Влагалище. Стенка:
а) Слизистая:
Эпителий: базальные клетки, парабазальные. Промежуточные и поверхностные;
Собственный слой – СТ;
б) Мышечная оболочка;
в) Адвентициальная оболочка;
2) Матка. Отделы:
Тело, верхняя часть, располагающаяся над местом отхождения маточных труб – дно матки. В тело матки входят слои:
Слизистая – однослойный цилиндрический эпителий, собственный слой с маточными железами – криптами;
Мышечная оболочка (наружный, сосудистый, подсосудистый слои);
Серозная оболочка.
Перешеек;
Шейка (низкая узкая часть матки).
Надвлагалищная часть шейки матки, располагающаяся выше места прикрепления стенок влагалища, открывается в полость матки внутренним маточным зевом. Влагалищная часть шейки матки заканчивается наружным маточным зевом.
Стенка шейки матки образована плотной СТ. Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются продольные пучки гладкомышечных клеток.
Слизистая оболочка канала шейки матки состоит из однослойного цилиндрического эпителия и собственного слоя. В эпителии различают железистые клетки, продуцирующие слизь, и клетки, имеющие реснички. В просвет канала открываются многочисленные разветвлённые трубчатые железы, располагающиеся в собственном слое слизистой. Вблизи наружного зева однослойный цилиндрический эпителий канала шейки переходит в многослойный плоский, покрывающий влагалищную часть шейки и продолжающийся далее в составе слизистой оболочки стенки влагалища.
В матке имеется полость. В теле она имеет вид треугольника, углами которого у основания являются углубления в верхнебоковых отделах стенок тела матки, где открываются просветы маточных труб, у вершины – внутренний зев. Шейка матки имеет узкий и несколько расширенный в центральной части канал.
Различают верхнюю, внутрибрюшинную часть матки (дно, тело, частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхность матки и переходит на соседние органы: спереди она переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление, сзади переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство). По бокам матки брюшина переходит в широкие связки, в основании которых на уровне шейки матки между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка (параметрий).
От края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы начинается круглая связка матки. Через глубокое паховое кольцо она входит в паховый канал.
Матка расположена в брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии. Тело матки обычно отклонено кпереди, а оси тела и шейки матки образуют открытый кпереди тупой угол.
3) Маточная труба. Отделы:
Воронка маточной трубы – несёт брюшное отверстие маточной трубы, окаймлённое бахромками. Самая длинная из бахромок (яичниковая) прикрепляется к трубному концу яичника;
Ампула маточной трубы – наиболее широкая её часть;
Перешеек маточной трубы – самая тонкая её часть;
Маточная часть маточной трубы – расположена в стенке матки и открывается в её полость маточным отверстием трубы.
Слизистая с ресничками и продольными складками;
Мышечная оболочка;
Серозная брыжейка яйцевода образуется из переднего и заднего листков широкой связки матки при их слиянии между трубой и яичником.
4) Яичник. Две поверхности (медиальная и латеральная), два края (брыжеечно-яичниковый и свободный), два конца (трубный, обращённый к бахромке трубы, и маточный). Брыжеечно-яичниковым краем яичник прикреплён с помощью дупликтуры брюшины (брыжейки яичника) к заднему листку широкой связки матки. Брыжейка служит местом вхождения сосудов и нервов из широкой связки в ворота яичника. Слои яичника:
Белочная оболочка (снаружи);
Корковое вещество (с фолликулами);
Мозговое вещество (с сосудами, нервами…).
Трубный конец яичника, обращённый к яичниковой бахромке маточной трубы, укрепляется связкой, подвешивающей яичник, натянутой к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу, и тем самым фиксирующей яичник к боковой поверхности таза: эта связка содержит сосуды и нервы яичника.
От маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки тянется собственная связка яичника.
2. Кровоснабжение женских половых органов:
1. Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется преимущественно за счёт внутренней и наружной срамных артерий:
1) внутренняя срамная артерия (а. pudenda interior) берёт начало от внутренней подвздошной артерии, идёт вниз, выходит из полости таза, отдаёт ветви, идущие к наружным половым органам, промежности, влагалищу и прямой кишке;
2) наружные срамные артерии (аа. pudendae externae) – ветви бедренной артерии (2-3 тонкие стволика). Одна из этих артерий идёт вверх и достигает надлобковой области, разветвляясь в коже; другие подходят к половым губам.
2. Главными источниками кровоснабжения внутренних половых органов являются маточные и яичниковые артерии:
1) Маточная артерия (а. uterine) – парный сосуд, отходит от подчревной артерии, идёт к матке по околоматочной клетчатке, располагающейся в основании широких связок, по пути перекрещивается с мочеточником, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. В этом месте от маточной артерии отходит довольно крупная ветвь, снабжающая шейку и верхний отдел влагалища, - шеечно-влагалищная ветвь (ramus cervico-vaginalis).