Методика обследования органов дыхания. Нижние границы легких IV. Перкуссия сердца

1) Симптом Филатова - прощупывание резко увеличенных трахеобронхиальных лимфоузлов непосредственно пальцем, введенным глубоко за яремную вырезку рукоятки грудной кости.

III . Перкуссия:

1. СИМПТОМ КОРАНЬИ ДЕ ля КАМПА (МЕДОВИКОВА ) - ПРОВОДИТСЯ

непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей (притупление ниже IV позвонка говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных лимфоузлов (ниже II).

2. Симптом чаши фипософова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (увеличение паратрахеальных лимфоузлов).

3. Симптом АРКАВИНА : перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (лимфоузлы корня легкого- бронхопупьмональные).

4. Симптом филатова: притупление в области рукоятки грудины (и бронхиальное дыхание) - увеличение перибронхиальных лимфоузлов. Притупление по обеим сторонам позвоночника III и IV грудных позвонков - бронхопульмональные).

IV. Аускультация:

1. Симптом смита: появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.

2. Симптом Д"ЭСПИНА ". проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова "кис-кис", "чашка чаю"). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

3. Симптом домбровской; выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они отсюда хорошо проводятся (симптом положительный)

Занятие № 8-9.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Методика объективного исследования сердечнососудистой системы у детей.

/. Расспрос; 1. Жалобы

2. История настоящего заболевания,

3. История жизни больного

//. Осмотр: 1. Общий осмотр.

2. Осмотр области сердца и периферических сосудов

///. Пальпация области сердца, сосудов. Определение сердечного толчка и его свойств (сила, распространенность, болезненность, наличие систолического и диастолического дрожания (fremissement cataire), шум трения перикарда, верхушечного толчка.

IV. Перкуссия сердца:

1. Определение относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя граница сердца).

2. Определение абсолютной тупости сердца.

3. Определение конфигурации сердца и границ сосудистого пучка, поперечника, длинника. ширины сердца.

V. Аускультация сердца:

1. Основные дыхательные шумы

а) в области верхушки сердца (митральный клапан),

б) в области второго межреберья справа (аорта),

в) в области второго межреберья слева (легочная артерия),

г) у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан),

д) у места прикрепления III-IV ребер к грудине слева (точка Боткина.)

2. Оценка данных аускультации сердца. а) тоны сердца, б) шумы сердца.

VI. Аускультации артерий и вон.

VII. Исследование свойств пульса. (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, симметричность).

VIII. Функциональные пробы:

1. Проба Шалкова.

2. Проба Кушелевского.

3. Проба Фольгардта.

4. Проба Штанге, Генча.

IX. Инструментальные и аппаратные методы исследования:

1) определение артериального и венозного давления,

2) электрокардиография,

3) фонокардиография,

4) эхография сердца,

5) ультразвуковая диагностика,

6) капилляроскопия,

7) определение скорости тока крови,

8) определение массы циркулирующей крови,

9) поликардиография.

X. Рентгенологическое исследование по показаниям:

а) рентгеноскопия, рентгенография;

б) рентгенокимография;

в) ангиокардиография.

XI. Лабораторные методы исследования:

анализ крови, биохимические показатели, КЩС.

Методика исследования границ сердца.

Определение относительной тупости сердца проводится перкуссией по межреберьям. Для определения правой границы сердца предварительно находят нижнюю границу правого легкого по средне-ключичной линии,

поднимаются на одно ребро выше и устанавливают палец параллельно определяемой правой границе.

Прежде чем перкутировать левую границу сердца, необходимо определить, в каком межреберье находится верхушечный толчок, и далее перкутировать от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхнюю границу перкутируют, отступя 1 см левее левой грудинной линии.

абсолютная тупость сердца определяется в той же последовательности:

1) правая, 2) левая, 3) верхняя.

В таблице 3 представлены положения верхушечного толчка сердца и границы сердечной тупости.


		1-2см кнаружи от левой сос-ковой линии	1см. кнаружи от левой сос-ковой линии		По сосковой линии или на 0,5 -1 см. кнутри от нее
Относительная тупость	1.Правый край	Правая парастернальная линия		Немного кнутри от правой парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или немного ближе к краю грудины
	2.Левый край	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии			Сосковая линия
	3.верхний край		Второе межреберье
Абсолютная тупость	Правый(внутренний) край	Левый край грудины
	Левый (наружний) край	Между левой сосковой и парастернальной линией
		Ближе к сосковой линии	посередине		Ближе к парастернальной линии
	Верхний край		Третье межреберье

Методика определения поперечника, длинника, ширины сердца

Путем перкуссии по всем межреберьям справа (II, III. IV) и слева (II, 111. IV, V) определяем конфигурацию сердца (Рис. 6). Проводим вспомогательную линию посередине грудины (linia mediana), на эту вспомогательную линию опускаются перпендикуляры с самых удаленных точек сердца.

1. Длинник сердца - линия от

правого сердечно-

сосудистого угла до

верхушки сердца (АВ).

2. ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных с левого сердечно-сосудистого угла на длинник (ДЕ) и сердечно-печеночного угла на длинник (Д, Е,) ДЕ+ (Д, Е,).

3. поперечник сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на срединную линию тела с наиболее удаленных точек {СК + C 1 K 1}. Справа - от правой границы относительной тупости в IV межреберье до срединной линии, слева -в пятом межреберье.

Таблица 4. Размеры сердца в зависимости от возраста

таблица 5.

Средние размеры сердца в зависимости от возраста (А. Ф. Листов. 1937)

Функциональные пробы сердца

Функциональная проба по Шалкову применяется при ревматизме для

перевода ребенка из одного режима на другой. Первые 3 пробы осуществляются при постельном режиме.

проба № 1 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 3 раза

проба № 2 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 5 раз

проба № 3 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 10 раз

ПРОБА № 4 - 5 приседаний за 10 сек

ПРОБА № 5-10 приседаний за 20 сек проба № 6 - 20 приседаний за 30 сек

Назначение проб:

1 и II пробы проводятся при переводе на постельный режим (комплекс №1). -назначается на 2 недели.

III проба - назначение комплекса № 2 при постельном режиме сроком на 1 неделю.

IV проба - перевод на полупостельный режим, комплекс № 1 - на 1 неделю.

V проба - перевод на комплекс № 2 при полупостельном режиме.

VI проба - проводится для перевода на общий режим при выписке.

Проба Шалкова оформляется для удобства в виде таблицы, например

Проба Шалкова № 4

Заключение: Функциональная проба по Шалкову удовлетворительная (или неудовлетворительная).

Благоприятной реакцией на нагрузку считается умеренное учащение пульса в пределах 50-70% по сравнению с исходным уровнем в каждой возрастной-половой группе, увеличение систолического кровяного давления в пределах 10-20 мм рт. ст.. понижение диастолического давления на 10-15 мм рт. ст., умеренное увеличение пульсового давления и восстановление всех показателей в течений 2-3 мин.

Неблагоприятной реакцией является значительное учащение пульса, уменьшение систолического кровяного и пульсового давления по сравнению с исходным уровнем, увеличение диастолического давления и замедленный восстановительный период (до 5-10 мин).

Проба Кушелевского. Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сенрдечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле:

ПКР= (ПД2-ПД1)/(П2-П1),

где ПД1 и ПД2 - пульсовое давление до и после нагрузки;

П1 и П2 - частота сердечных сокращений в мин до и после нагрузки.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивается как хорошее, если ПКР находится в пределах 0, 5-1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПНР отклоняется от показателей нормы в ту или другую сторону.

Проба Вальдфогеля. Ребенок 5 -10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя, ребенку предлагают снова лечь и через 3 минуты спокойного лежания определяют пульс и АД. В норме пульс учащается на 10-14 ударов в минуту, АД повышается на 5-8 мм рт. ст., через 3 минуты возвращается к исходным цифрам.

Также выполняется ортостатическая проба, только без повторного лежания. Дыхательная проба Штанге, Генча.

Занятие № 10-11.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У

ДЕТЕЙ

Расспрос (анамнез): 1. Жалобы.

2. История настоящего заболевания

3. История жизни больного

Осмотр.

1. Общий осмотр.

2. Осмотр полости рта.

3. Осмотр живота.

Пальпация живота. 1. Поверхностная ориентировочная.

2. Методическая, глубокая, скользящая по Образцову - Стражеско.

Перкуссии живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота, выслушивание перистальтики.

Лабораторные методы исследования. 1. Анализ желудочного сока.

2. Анализ дуоденального содержимого.

3. Анализ кала.

4. Анализ промывных вод желудка.

Рентгенологическое исследование.

Инструментальные методы исследования. 1. Эзофагоскопия.

2. Лапароскопия.

3. Гастроскопия, гастробиопсия.

4. Ректороманоскопия.

Исследование желудочно-кишечного тракта.

1. Анамнез. Жалобы: 1. Боли в животе, локализация: область эпигастрия, пилородуоденальная зона, в правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса. Интенсивность, характер, связь с приемом пищи. Срок возникновения болей в животе после приема пищи: ранние (во время приема пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днем через 1-2 часа после приема еды или ночью), постоянные боли, от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли.

II. Диспепсические расстройства: желудочные - отрыжка, тошнота, изжога, рвота (привычная, фонтаном), срыгивания. Кишечная диспепсия: жидкий стул, неустойчивый стул;характер стула: водянистый, кашицеобразный, полифекальный, запах, примеси слизи, крови. Цвет стула, объем стула, запоры, урчание, метеоризм. Метеоризм: вздутие живота, распирание, полнота в животе, частые отхождения газов (после приема молока и молочных продуктов, после углеводной пищи, овощей, фруктов, независимо от характера пищи. Урчание в животе, снижение аппетита, повышение аппетита. Отвращение к определенной пище, насыщаемость пищей, жажда, слюнотечение, необычный привкус во рту, горький вкус во рту, кожный зуд, желтуха, увеличение живота

III. Общие жалобы: 1. Слабость, вялость, утомляемость;

2. Нарушение сна

3 Голодные боли;

4. Головокружение;

5. Повышение температуры

IV. Анамнез болезни: 1. Давность, длительность болевого симптома о период обострения;

2. Факторы, способствующие обострению;

3. Частота обострении;

4. Сезонность;

5. Лечение заболевания (амбулаторно, в стационаре, не лечили)

6.Эффективность терапии.

V. Анамнез жизни.

VI. Объективное исследование.

Полость рта - слизистая, окраска гиперемия, влажность, афты, молочница, кровоточивость десен и т. д. Язык (глоссит, макроглоссия, налеты, сосочки, географический язык). Зубы - количество, постоянные, молочные, кариес, налет на зубах. Миндалины.

Живот - осмотр проводится в горизонтальном и вертикальном положении:

форма, размеры, симметричность, видимая перистальтика, участие в дыхании, вид, напряжение, цвет, сосудистая сеть, блеск, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Осмотр ануса.

Области живота представлены на рис. 7.

Рис. 7. Области живота

1- эпигастральная,

2- подреберья (правое и левое),

3- пупочная область,

4-боковые фланки (правый и левый),

5- надлобковая область,

6- подвздошная область (правая и левая).

2. ПАЛЬПАЦИЯ.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:

1. Холедоходуоденальная зона - правый верхний квадрант живота;

2. Эпигастральная зона;

3. Зона Шоффара - между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

4. Панкреатическая зона -мезогастриум от пупка до позвоночника;

5. Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - весь верхний

левый квадрант;

6. Аппендикулярная зона -правый нижний квадрант;

7. Сигмальная зона – левый нижний квадрант.

Рис. 8. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда.

Определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка, симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. Затем переходят к глубокой топографической пальпации.

Глубокая топографическая пальпация начинается с пальпации толстого кишечника - сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной (восходящий отдел, поперечный, нисходящий), тонкий кишечник, желудок, 12-перстная кишка, печень, селезенка, мезентеральные узлы - зона Штернберга (по биссектрисе левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота).

Пальпация печени: 1) скользящая по Н. Д. Стражеско;

2) бимануальная по В. П. Образцову; пальпация селезенки так же.

Пальпация поджелудочной железы по Гротту: левую руку под поясницу, правую - по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте, пальпируют в сторону позвоночника.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация, определение болевых точек:

1. Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой,

2. Точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги;

3. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка:

4. Точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков;

5. Точка Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) - характерны для язвы 12-перстной кишки и желудка:

6. Пилородуодональная зона - серединная область между грудиной и пупком;

7. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки - пальпируется вправо от пупка на 2-3 см;

8. Верхняя горизонтальная ветвь - кверху от пупка на 2 см.

Существует ряд болевых симптомов:

1. Симптом ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ (Frenicus - симптом) - надавливание между ножками m. Stemocleidomastoideus.

2. Симптом мерфи (при патологии желчного пузыря) - пальцы правой руки врача входят в правое подреберье - больной сидит и наклон вперед - при вдохе болезненность.

3. Симптом ортнера - грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге - болезненность.

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью индуляции.

Перкуссия границ печени - сверху по трем линиям: среднеподмышечной, среднеключичной и срединной: - снизу по двум линиям: среднеключичной и срединной.

Измерение печени по Курлову: а) среднеключичная, б) по срединной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью or среднеключичной линии слева по направлению к грудине (11х9х7 см) (рис. 9).

Перкуссия селезенки по двум линиям - по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию).

Аускультация живота: границы желудка определяют смешанным методом исследования перкуссией и аускультацией - аускультоаффрикция - стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость резко усилена.

Размеры печени (по Курлову)

Выступление печени из под края реберной дуги

Размеры печени по Курлову

Занятие № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Методика исследования органов мочеобразования и моче выделения.

/. Расспрос:

1) боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли;

2) частота мочеиспускания, особенно ночью:

3) резь, жжение, боли во время мочеиспускания:

4) мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струен тонкой, прерывистое;

5) количество мочи в сутки:

6) цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т. д.

7) наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце;

8) наличие непроизвольного мочеиспускания.

//. Осмотр:

Окраска кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области (сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области), состояние мошонки и наружных половых органов у мальчиков (головки полового члена), состояние наружных половых органов у девочек с целью выявления уретритов, вульвовагинитов.

///. Пальпация почек (их свойства), смещаемость в положении больного лежа и стоя.

IV. Болевые точки почек, мочеточников.

V. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

VI. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря .

VII. Дополнительные методы исследования:

1) лабораторные исследования: общий анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко", Аддис-Каковского, Амбурже, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, СРБ, сиаловая проба, белковые фракции, холестерин).

2) урография,

3) проба Реберга.

I. Анамнез. Выяснение у матери или самого ребенка о нарушениях мочеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда. Не перенес ли ребенок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребенку прививку. Выясняют цвет выделяемой мочи, т. к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурии) или при принятии лекарств может быть изменение цвета. Ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отеков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.

II. Осмотр. Состояние кожных покровов, цвет лица, бледность, одутловатость -facies nephritica . Отеки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отеках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далса проводят осмотр живота, определяют его величину, форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.

III . Пальпация. Проводится прощупывание почек в положении ребенка лежа на спине (у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются). Живот ребенка должен находиться при расслабленном брюшном прессе, что достигается при слегка согнутых в коленях ногах и вытянутых вдоль туловища руках. Левая рука исследующего подводится под спину в области XII ребра, а правая кладется на живот в области подреберья, при пальпации обе руки движутся навстречу друг другу до соприкосновения, при этом определяется нижний полюс почки и при этом просят ребенка сделать вдох и если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). При этих состояниях может быть пропальпирована бугристая, плотноэластическая, болезненная почка. У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребенка. При приближении пальцев можно прощупать почку.

Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.

Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю. Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сближающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":

1.Удается прощупать только нижний полюс почки;

2. Пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;

3. Когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.

Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.

IV. Перкуссия. При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости. Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони, если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.

Болевые точки почки: ЗАДНИЕ : а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником); б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).

передняя подреберная (у переднего края Х ребра).

Болевые мочеточниковые точки:

1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок);

2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis (Jubis).

3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения

мочевого пузыря, находится в устье мочеточников, у места впадения в мочевой

Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.

При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.

Занятие № 14-15.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И ОРГАНОВ

КРОВЕТВОРЕНИЯ.

при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

Наличие в семье или у родственников заболеваний крови;

Связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцинацией, травмой;

Связь заболевания с характером питания;

Нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.):

Длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления:

Изменение цвета мочи.

при осмотре обратить внимание на:

Сознание, положение в постели, реакция на осмотр;

Физическое развитие и состояние питания;

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.);

Состояние полости рта;

Наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения;

Увеличение лимфатических узлов:

Увеличение и асимметрия живота;

Форму и объем движений в суставах.

при пальпации необходимо обратить внимание на:

Размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;

Болезненность костей и дефекты костной ткани;

Температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;

Размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на:

Болезненность плоских и трубчатых костей;

Размеры селезенки и печени (если они не прощупываются);

Аускультацию сердца и сосудов.

при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:

Оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами;

Оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;

Оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения;

Оценить СОЭ;

Сделать общее заключение по анализу крови.

при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на:

Количество бластных клеток;

Соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;

Количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;

Количество лимфоцитов:

Количество мегакариоцитов;

Общее количество миелокариоцитов.

при оценке коагулограммы следует учесть:

Время свертывания венозной крови;

Уровень фибриногена;

Активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);

Снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.);

Уровень свободного гепарина крови:

Фибринолитическую активность крови;

Уровень фактора Виллебранда;

Адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

Занятие № 16.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Жалобы: 1) анамнез семейный, 2) анамнез болезни

Осмотр.

1) оценка весо-ростовых показателей, костный возраст,

2) оценка состояния кожных покровов, оволосения

Пальпация: осмотр и пальпация желез внутренней секреции (щитовидной железы, вилочковой железы, яичка у мальчиков). Оценка полового развития.

Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний

I. Жалобы: ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы, они (жалобы) различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.

При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушение полового развития. Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесенные ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесенные заболевания (коревая краснуха, туберкулез), лекарства -антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, R-логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.

//. Осмотр - выявляет наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, птоз, недоразвитие нижней челюсти, готическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.

При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции - лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.

осмотр шеи - передней поверхности дает представление о размерах щитовидной железы, ребенку при этом предлагают сделать глотательные движения.

кожа. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме. Гиперемия - синдрому Иценко-Кушинга, бронзовая окраска - при аддисоновой болезни. Сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипертиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценко-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бедрах, животе, в виде полос Краснова. фиолетового цвета. Расчесы на коже, фурункулез, отложения холестерина на коже век встречаются при сахарном диабете.

Волосяной покров. Женский тип оволосения у мальчиков типичен для евнухоидизма. Усиленный рост волос у женщин по мужскому типу при акромегалии. при синдроме Иценко-Кушинга. Выпадение волос на голове, бровей, усов при микседеме.

костная система. При болезни Симмондса - зубы выпадают, разрушаются. При врожденных формах карликовости с 2-4 лет - отставание в росте, развитии костей, зубов, закрытие эпифизарных хрящей и половое созревание заторможены, старческий вид.

///. Пальпации доступны щитовидная железа и яички. Первый этап пальпации щитовидной железы - ориентировочная пальпация, которая дает представление о плотности органа, наличии узлов. Исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук за задние края грудинно-ключичных мышц, а большие пальцы за передние края этой мышцы. Во время пальпации этой мышцы ему предлагают сделать глотательные движения, при этом щитовидная железа двигается и перемещается между пальцами. Перешеек железы исследуют при помощи скользящих движений по его поверхности сверху вниз к рукоятке грудины.

IV. Перкуссия при зобе, загрудинно расположенном, может быть притупление звука над рукояткой грудины.

Осмотр и пальпация половых органов проводится в присутствии медсестры или матери. При пальпации яичек у мальчиков определяют, опущены ли яички в мошонку. Выявляют крипторхизм - задержку при опущении в мошонку яичка. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм.

Монорхизм - неопущение одного яичка. Агенезия - отсутствие яичек.

Занятие № 17.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.

I. Методика исследования новорожденного ребенка.

1. Расспрос:

а) анализ антенатального периода: б) генетический анализ: в) анамнез периода родов и раннего неонатального периода: г) анамнез периода новорожденности:

д) характер вскармливания.

2. Определение критериев живорождения. мертворождения, перинагапьного периода:

1) ЖИВОРОЖДЕНИЕ - это рождение плода вне зависимости от продолжительности беременности, при этом плод после рождения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные \ движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина, отделилась ли плацента.

2) МЕРТВОРОЖДЕНИЕМ является смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На это указывает отсутствие у плода дыхания или других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3) массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении; до 1500 г - с очень низкой: до 1000 г - с экстремально низкой.

4) ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни.

3. Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка:

1) необходимые принадлежности и подготовка к оказанию первой медицинской помощи а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;

б) эластичные катетеры:

в) мешок "Амбу", "Пенлон";

г) ларингоскоп с детским прямым клинком;

д) интубационные трубы:

е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным: 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазы, преднизолон, адреналин, аналептическая смесь, атропин, глюконат кальция, р-р натрия гидрокарбоната;

ж) стерильные шприцы, грелки, транспортный кувез;

з) стерильный набор для приема новорожденного.

2) для первичной обработки пуповины - 3 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.

3) для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка - шелковая или марлевая лигатура 1 мм в диаметре, длиной 10 см, зажим для скобок Рогозина, 2 металлические скобки, марля, сложенная треугольником (для покрытия культи пуповины), 3-4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.

4. Мероприятия в роддоме после рождения ребенка:

1 - сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера. До отделения ребенка от матери акушерка берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы, по 2-3 капли раствора сульфамида-натрия 30%.

2 - после рождения ребенка на пуповину накладывают 3 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - 8 см от пупочного кольца, третий - как можно ближе к наружным половым органам матери. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 5% раствором йода. Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития (при наличии их).

3 - обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пеленкой, согретой в кувезе.

4 - недоношенного ребенка помещают в кувез и дальнейшие манипуляции проводят в нем.

Вторичную обработку пуповины проводят методом Рогозина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают закрытый зажим с предварительно вложенной в него скобой так, чтобы край скобы находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного пальца. Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, смыкают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой 5% раствором перманганата калия. При Rh- отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, при необходимости использовать сосуды пуповины детям рекомендуется накладывать шелковую лигатуру на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки пупочного остатка 5% раствором перманганата калия на него накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.

Первичная обработка кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном или вазелиновом масле из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка. Удаляется с головы и тела ребенка кровь, первородная смазка, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен, его обмывают теплой водой с детским мылом и ополаскивают струёй теплого раствора перманганата калия 1: 10000 (слабо-розового цвета). После обработки кожу сушат стерильной пеленкой.

Взвешивание ребенка на лотковых электровесах. Измерение ребенка осуществляется с помощью стерильной сантиметровой ленты. Рост измеряется от затылка до пяточных бугров; окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка; грудь - по линии сосков и подмышечных впадин. После завершения антропометрии новорожденному одеваются браслетки на запястья, с указанием даты. времени рождения, Ф. И. 0. матери, пола ребенка и массы при рождении. По окончании туалета и заполнении мед. документации недоношенного ребенка или доношенного, требующего реанимационных мероприятий доставляют в транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии. Здоровый доношенный новорожденный ребенок переводится в отделение новорожденных через 1 час.

В 1993 году в "Перинатальном центре" республики внедрено бактериологическое исследование мазков из 5 точек новорожденного: из глаз, наружного слухового прохода, подмышечной впадины, пуповины (среза), пахового сгиба. Эта процедура проводится до профилактики гонобленореи. Врач дает развернутую оценку состояния по шкале Ангар при рождении (в конце 1 мин) и через 5 минут. Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8-10 баллов по шкале Апгар.

ШКАЛА АПГАР ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Частота сердцебиения в мин.		Мышечный тонус	Рефлексы(реакция на введение носового катетера)	Цвет кожи
		Отсутствует
	Медленное нерегулярное отдельные судорожные вдохи	Конечности согнуты	Легкая гримаса на лице	Розовый, конечности цианотичные
	Громко плачет, регулярное дыхание	Хорошо двигает частями тела	Кашляет, чихает, кричит

Оценивает степень тяжести асфиксии

0-3 балла- тяжелая асфиксия

4-5 баллов- средней тяжести

6-7 баллов- асфиксия легкой степени

8-9-10 баллов- состояние совершенно здорового новорожденного

При появлении у новорожденного клиники дыхательных расстройств в первые минуты и часы после родов, врач дает оценку состояния дыхательной функции по шкале Сильвермана. Согласно этой шкале, при отсутствии дыхательных расстройств ставят оценку «0», а при резко выраженном синдроме дыхательных расстройств -10 баллов.

ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА

Клинические признаки	Оценка в баллах
Клинические признаки
Движение грудной клетки	Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	Аритмичное неравнамерное дыхание	Пародоксальное дыхание
Втяжение межреберий		Нерезко выражено	Резко выражено
Втяжение грудины		Нерезко выражено	Держится постоянно
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, нижняя челюсть западает
	Спокойное, ровное	При аускультации слышен затруднительный выдох	Стонущее дыхание, слышное на расстоянии

IV .Осмотр новорожденного ребенка.

1. Полный клинический осмотр новорожденного неонатологом проводится в течение первых 2 часов жизни. Оценивается состояние ребенка, степень его доношенности по признакам.

Характеристика доношенного зрелого новорожденного:

1) масса при рождении 2500 г

2) рост свыше 45 см,

3) хорошо развит подкожно-жировой слой

4) весо-ростовой коэффициент - 60

5) кожа гладкая, эластичная, гиперемирована, покрыта творожистой смазкой,

6) крик громкий,

7) хорошо выражен сосательный рефлекс и другие физиологические рефлексы

8) хорошо выражен мышечный тонус,

9) двигательная активность.

2. Классификация недоношенных:

1) по массе тела: 2) по сроку беременности:

I ст. -2001-2500 гр. I ст. - 35-37 недель

II ст. -1501-2000 гр II ст. - 32-34 недели

III ст. - 1001-1500 гр 111 ст. - 29-31 недели

IV ст. -до 1000 гр IV ст. - до 29 недель

3. Внешние признаки недоношенного: срок гестации меньше 38 недель.

Малые размеры тела (масса менее 2500 гр, рост менее 45 см)

Непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище, короткие конечности, шея, низкое расположение пупка;

Выраженная гиперемия кожных покровов:

Выраженное лануго на плечах, спине, лбу, щеках, бедрах, ягодицах:

Зияние половой щели у девочек;

Пустая мошонка (моно- или крипторхизм) у мальчиков;

Недоразвитие ногтей;

Мягкие ушные раковины;

Преобладание мозгового черепа над лицевым;

Малый родничок всегда открыт, кости черепа тоньше, чем у доношенных;

Недоразвитие грудных желез:

Подкожно-жировой слой недоразвит или полностью отсутствует;

У некоторых недоношенных можно наблюдать синдром "Арлекино"

Функциональные расстройства:

а) нарушение терморегуляции,

б) расстройство функции дыхания,

в) слабость сосательного рефлекса,

г) нарушение обмена (склерема).

д) нарушение процессов кроветворения,

е) резкое снижение иммунитета,

ж) расстройство функции печени и почек.

Последовательный осмотр новорожденного по различным системам. Кожа новорожденного гладкая, эластичная ярко-розового цвета, покрыта

пушковыми волосами на плечах и спине. На кончике носа, щеках, подбородке, лбу -milia.

подкожно-жировой слой развит хорошо. Хороший тургор мягких тканей. голова новорожденного относительно велика, составляет 1/4 общей длины

тела. Окружность головы 32-34 см и на 2-4 см превышает окружность груди.

Большой родничок имеет форму ромба, всегда открыт при рождении и его ширина 2х 2 см. Конечности новорожденного относительно короткие -1/3 общей длины тела.

мышечная система у новорожденного развита сравнительно слабо. У здоровых новорожденных тонус сгибателей конечностей преобладает над разгибателями. В положении на спине ребенок лежит со слегка согнутыми руками и ногами, пальцы рук слегка согнуты - физиологическая поза. Движения новорожденного некоординированы, непрерывны, атетозоподобны.

дыхание у новорожденного учащенное (40-60 в мин). В первые дни дыхательные движения поверхностные, а к 8-10 дню глубина возрастает. Ритм сердечных сокращений учащен (. 20-160 в мин). В первые дни может Выслушиваться систолический шум слева вдоль грудины, возникающий вследствие неполного закрытия эмбриональных коммуникаций.

при осмотре живота Обращают внимание на форму (вздутие), на состояние пуповины, обращают внимание на анус. Хорошим признаком является выделение мекония. Общее количество мекония 60-90 грамм. В первые дни жизни ребенка мочи выделяется мало (за сутки выделяется 4-5 мочеиспускании). Наружные половые органы у новорожденного сформированы.

нервная система. Новорожденный мало воспринимает внешние раздражители, поскольку они не действуют на еще функционально незрелую кору. Чрезмерно сильное действие вызывает ее тормозное состояние, т. е. сон. У новорожденных хорошо выражены зевание, сосательный и глотательный рефлексы. Вследствие недоразвития ЦНС у новорожденных обнаруживаются такие рефлексы, \ которые уже после первых недель жизни не вызываются у здоровых детей и у взрослого:

- хоботковый рефлекс - хоботообразное вытягивание губ при раздражении щек около угла рта;

- падонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - при надавливании на ладони возле tenar ребенок открывает рот;

- поисковый рефлекс - при раздражении кожи щеки ребенок поворачивает голову в ту сторону;

- хватательный рефлекс (Робинсона) - хватательный или тонический рефлекс рук -схватывание и прочное удерживание предмета при прикосновении им к ладони;

- рефлекс схватывания ("Моро") - симметричнее охватывающее движение руками при похлопывании по ягодицам и т. д.;

- рефлекс Бабинского - при раздражении кожи подошвенной поверхности стоп, происходит тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное остальных пальцев;

- симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе, когда они согнуты в тазобедренном;

-рефлекс опоры и шага - рефлексы автоматизма. Поддерживаемый за подмышками ребенок хорошо опирается ногами и делает 1-2 шага;

- рефлекс ползания (Бауэра) - ребенок, положенный на живот отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони;

- пяточный рефлекс (Аршавского) - умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у доношенного ребенка крик, гримасу боли;

- рефлекс Галант - дугообразное изгибание тела при поглаживании кожи спины между позвоночником и лопаткой.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

1. Физиологический катар кожи (с последующим шелушением кожи).

2. Токсическая эритема новорожденного.

3. Физиологическая желтуха - связана с незрелостью глюкоронилтрансферазной системы печени и интенсивным гемолизом.

4. Физиологическое падение веса обусловлено в основном потерей жидкости путем perspiratio и недостаточным получением жидкости в первые дни жизни.

5. Транзиторная лихорадка.

6. Половой криз.

7. Изменение стула: 1-2 дни - меконий, на 3-4 день переходный, с 5-6 дня нормальный стул желтого цвета, однородной консистенции с кислым запахом.

8. Мочекислый инфаркт почек - отложение солей мочевой кислоты - уратов в собирательных трубках и в канальцах. Моча окрашена в красный цвет, оставляет кирпично-красные пятна на пеленках.

9. Отпадение пуповинного остатка: обработка спиртом и 5% раствором КМnО4.

Последовательность обработки новорожденного.

1 Профилактика гонобленореи (раствор сульфацила натрия).

2. Перевязка и обработка пуповины.

3. Удаление избыточной первородной смазки, слизи, крови с кожи.

4. Антропометрия.

5. Перевод в отделение новорожденных (через 1 час после родов).

В детской палате ежедневно проводится туалет новорожденного, взвешивание, измерение температуры, обработка остатка пуповины, пеленание перед кормлением. Всем здоровым детям на 5-7 день проводится вакцинация против туберкулеза. Для каждого ребенка необходим отдельный стерильный шприц и отдельная стерильная игла.

СХЕМА ПАТРОНАЖА РЕБЕНКА:

Дата, Ф.И.0. ребенка, место жительства.

Анамнез: от какой беременности, роды какие по счету, патология в родах

(длительный безводный период, стремительные роды).

Оценка по шкале Апгар. Жалобы. Как кормит. Объективно:

1. состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).

2. Активность (активный, активность несколько снижена, вялый, очень вялый, возбужден).

3. реакция на осмотр (живая, т. е. на осмотр делает спонтанные движения, кричит. несколько снижена, явно снижена; на осмотр не реагирует).

4. поза (физиологическая, распластанная, скрюченная, напряженная, т. е. вытягивает ручки, ножки, запрокидывает головку).

5. крик (громкий, средней силы, тихий, очень тихий, пискливый, пронзительный, монотонный, жалобный, стонущий, крик не удается вызвать и т. д.).

6. кожа (розовая, эластичная, бархатистая или тонкая, сухая незрелая, морщинистая, цианотичная: акроцианоз, желтушная, серая, бледная, если есть элементы сыпи - какие? и т. д.).

7. подкожно-жировой слой (развит удовлетворительно, слабо, недостаточно, отсутствует).

8. состояние пупочной ранки (закрытая, сухая, если открытая - описать величину открытия, есть ли гиперемия и инфильтрация, пальпируется или нет тяжи вверх и вниз от пупочного кольца, имеется ли гиперемия или пигментация сомкнутых краев пупочной ранки).

9. головка (округлой формы, скошенная слева направо или справа налево, вытянута сверху вниз, выступают теменные бугры или нет, состояние костейчерепа - мягкие или плотные, величина родничка, состояние краев родничка, отметить глубину углов, закрыт ли сагиттальный шов, есть ли конфигурация). грудная клетка (правильной цилиндрической формы, сужена, вдавлена, есть ли деформация).

сердце (положение сердечного толчка - справа или слева, тоны ясные ритмичные, акцентуированы, брадикардия, тахикардия, ослабление 1 тона, шумы и т. д.).

органы дыхания (имеется ли одышка, ее характер, втяжение уступчивых мест грудной клетки, втяжение межреберных мышц, покачивание головки,. затрудненное носовое дыхание или нет, есть ли отделяемое из носа, сопит ли, носом? имеется ли цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, пена изо рта, вздута ли грудная клетка, толщина кожной складки на грудной клетке. Перкуторные данные описать точно, например: при перкуссии грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука сзади в межлопаточном пространстве, вверху и в средних отделах справа, а также в подмышечной области с двух сторон звук с коробочным оттенком. Аускультативные данные, например: хрипов нет, справа сзади в верхних отделах - бронхофония. Перкуссия - симметричная).

зев (чистый, бледный, гиперемированный, разрыхленный). слизистая рта (розовая, чистая, если есть элементы молочницы, трофические язвы - описать).

Живот (мягкий, увеличен в объеме, вздут, напряжен. Если пальпируется печень и селезенка - описать размеры. Имеется ли сосудистая сеть на животе. Если во время осмотра был стул - описать, то же в отношении мочеиспускания).

Если имеются врожденные уродства - описать! Особенно важно отметить, нет ли врожденного вывиха тазобедренного сустава, атрезии анального отверстия.

Нервная система (возбужден, заторможен).

мышечный тонус (удовлетворительный, сохранен, снижен, имеется асимметрия).

рефлексы: Моро, Робинсона, Бабкина, Бабинского, Кернига, Галант и др. Есть ли асимметрия глазных щелей, асимметрия носогубных складок, щелей, симптом "заходящего солнца", нистагм, тремор конечностей, отвисание челюсти, поворот головы и взора, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов и др.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни.

2. Составление генеалогического дерева,

3. Осмотр ребенка, оценка состояния и сознания ребенка.

4. Определение длины, массы тела, окружностей головы и груди на первом году жизни.

5. Определение длины, массы тела и окружностей головы и груди у детей после года.

6. Проведение и оценка филиппинского теста у детей.

7. Определение и оценка антропометрических индексов (Чулицкой, Эрисмана и т. д.

8. Определение физического развития детей по местным стандартам (методом сигмальных отклонений).

9. Определение физического развития детей центильным способом.

10. Определение стадии развития вторичных половых признаков у девочек и

мальчиков.

11. Оценить психо-моторное развитие ребенка 1-го года жизни (сроки развития анализаторов, эмоций, статических и моторных функций, этапы развития речи).

12. Оценить нервно-психическое развитие детей после года.

13. Проверить следующие рефлексы: хоботковый, шейно-тонический, ладонно-ротовой, Моро, Робинсона, Бабинского, ползания по Бауэру, Кернига, Галанта, Переса, поисковый и т. д..

14. Определение ригидности затылочных мышц, симптомов Брудзинского.

15. Симптомы Хвостека, Труссо. Люста.

16. Составить режим дня для детей до года.

17. Определить элементы сыпи на коже ребенка.

18. Определить влажность или сухость, температуру кожи у ребенка.

19. Определить эластичность кожи.

20. Проверить состояние кровеносных сосудов (синдромов "щипка", "жгута", "молоточка").

21. Проверить и оценить дермографизм у ребенка.

22. Определить равномерность и степень развития подкожно-жировой клетчатки.

23. Определить толщину подкожно-жировой клетчатки в 6 стандартных точках.

24. Определить тургор мягких тканей.

25. Определить наличие отеков.

26. Пропальпировать затылочные и шейные лимфатические узлы.

27. Пропальпировать подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.

28. Пропальпировать шейную группу лимфатических узлов.

29. Пропальпировать кубитальные лимфатические узлы.

30. Пропальпировать торакальные лимфатические узлы.

31. Пропальпировать подмышечные и паховые лимфатические узлы.

32. Пропальпировать мезентериальные лимфатические узлы,

33. Осмотр полости рта у ребенка (кольцо Пирогова-Вальдейера).,

34. Провести измерение родничков у ребенка.

35. Определение наличия "четок", "браслеток", "нитей жемчуга".

36. Определить наличие краниотабеса у ребенка.

37. Оценить осанку у ребенка.

38. Определение плоскостопия.

39. Оценить состояние позвоночника у ребенка.

40. Оценить степень развития костяка.

41. Оценить форму грудной клетки.

42. Оценить форму ног.

43. Оценить степень развития мускулатуры.

44. Определить массу мышц.

45. Определить тонус мышц.

46. Определить силу мышц у ребенка.

47. Определить эластичность (резистентность) грудной клетки.

49. Провести топографическую перкуссию легких.

50. Провести сравнительную перкуссию легких.

51. Определить подвижность легочного края.

52. Определить поля Кренига.

53. Определить выстояние верхушек легких.

54. Оценить характер и тип дыхания.

55. Провести исследование бронхофонии.

56. Определить наличие симптомов Филатова, Франка.

57. Определить наличие симптомов Кораньи, де ля Кампа (Медовикова), "чаши Философова", Аркавина.

58. Определить наличие симптомов Смита, Д"Эспина, Домбровской.

59. Провести дыхательные пробы Штанге, Генча.

60. Провести осмотр области сердца и периферических сосудов.

61. Определить сердечный и верхушечный толчки, их свойства.

62. Проперкутировать границы сердца.

63. Провести аускультацию сердца, дать характеристику тонов сердца.

64. При наличии шума провести аускультацию в стандартных точках и экстракардиально, дать характеристику шума и заключение о его характере.

65. Провести пальпацию периферических сосудов.

66. Провести функциональную пробу по Шалкову.

67. Измерить артериальное давление и дать его оценку у ребенка.

68. Провести функциональную пробу по Кушелевскому.

69. Провести функциональную пробу по Вальдфогелю.

70. Провести поверхностную ориентировочную пальпацию живота.

71. Провести методическую, глубокую, скользящую пальпацию живота.

72. Определить наличие асцита.

73. Определить размеры печени.

74. Определить размеры селезенки.

75. Аускультоаффрикция желудка.

76. Провести пальпацию почек.

77. Определить болезненность в мочеточниковых точках.

78. Определить болевые точки почки.

79. Провести пальпацию и перкуссию мочевого пузыря.

80. Определить симптом Пастернацкого.

81. Определить подвижность почек у ребенка.

82. Определение суточного диуреза и его оценка у детей.

83. Определить точки Мейо-Робсона и Дежардена.

84. Определить симптомы Мерфи, Мюсси, Кера, Ортнера.

85. Проверить симптомы Оппенховского, Боаса.

86. Пропальпировать поджелудочную железу.

87. Пропальпировать толстый кишечник.

88. Провести пальпацию селезенки, определить ее размеры.

89. Проверить симптом Щеткина-Блюмберга.

90. Определить форму и объем движений в суставах.

91. Осмотр и пальпация щитовидной железы, яичка у мальчиков.

92. Первичная обработка новорожденного.

93. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

94. Переходные (физиологические) состояния новорожденных.

95. Признаки доношенности и недоношенности.

Читайте также:

III. Медицинские осмотры (обследования) декретированного контингента с целью охрана здоровья населения и предупреждения возникновения и распространения заболеваний.
PR-мероприятия для СМИ (виды, характеристика, особенности).
А Классификация и общая характеристика основных методов контроля качества.
А) Необходимость истинного Богопознания для отсечения лжеучений (2,1-8).
Автотрансформаторы, особенности конструкции, принцип действия, характеристики
Агрегатные состояния вещества. Характер теплового движения в этих состояниях. Особенности теплового движения в различных агрегатных состояниях вещества.

Различают:

а) везикулярное (при этом выдох составляет 1/3 вдоха);

б) ослабленное везикулярное (прослушивается у детей первых 3-6 мес. в норме);

в) жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему);

г) пуэрильное дыхание (усиленноевезикулярное дыхание с удлиненным выдохом у здоровых детей раннего возраста);

д) бронхиальное дыхание (в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха).

Приаускультации можно выслушать и хрипы: различают сухие (свистящие, жужжащие и т.п.), влажные (крупнопузырчатые, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани).

Выслушивание звука такой же силы, как в правом межлопаточном пространстве, в других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской. Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д"Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка («кис-кис», «раз-два-три», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

2.10. Сердечно-сосудистая система:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;

Пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;

Верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;

Границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;

Аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся также определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляски каротид»), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно – сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб).

Осматривается верхушечный толчок у ребенка - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно – жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок , сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы.

Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.

Пальпация. Прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны - большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса .

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, - явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мягкий.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Пальпаторно определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолического или диастолического дрожания), для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким образом, иногда можно пальпировать шум трения перикарда.

Перкуссию сердца проводят при вертикальном и/или горизонтальном положении больного. Различают опосредованную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии смотрите в «Перкуссия легких»). При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывается к грудной клетке, параллельно определяемой границе, по направлению от ясного звука к тупому; перкуссия должна быть средней силы или тишайшей. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук. Порядок перкуссии: правая, верхняя, левая границы сердца.

2.8. Антропометрия:

Определение массы и длины тела, окружности груди, головы, плеча, бедра, голени, «филиппинского теста», массо-ростовых индексов. Заключение по физическому развитию: уровень, гармоничность соответствие биологического возраста паспортному (раздел 3).

2.9. Органы дыхания:

голос, крик, кашель, мокрота;
тип дыхания, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, отношение пульса к дыханию, вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная);
симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, резистентность грудной клетки;
голосовое дрожание;
сравнительная перкуссия легких;
аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония);
симптомы бронхоаденита (Кораньи, Д"Эспина, «чаши Философова», Аркавина).

Для объективного исследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр. Осмотр начинается с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий, отношение пульса к дыханию.

Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета не заметил.

Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность).

Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания; руки кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем её сдавливания обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки.

Пальпацией определяется и голосовое дрожание, при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить слова типа «раз-два-три», «сорок три»; у маленького ребенка голосовое дрожание исследуют во время плача.

Перкуссия. При перкуссии легких чрезвычайно важно обратить внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки.

Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки фельдшера, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице. Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед. При перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем и даже в лежачем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности обеих половин тела.

У старших детей применяется опосредованная перкуссия, у младших- непосредственная.

Опосредованная перкуссия. Средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности коротким, выстукивание производят только кистью за счет движения в лучезапястном суставе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся по межреберьям или ребрам.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО ПЕРКУССИИ ЛЮБОГО ОРГАНА - ПЕРКУССИЯ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ОТ ЗАВЕДОМО ЯСНОГО ЗВУКА К ТУПОМУ ЗВУКУ!

Непосредственная перкуссия. Проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локте.

Пальцы должны быть слегка согнуты в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, чтобы была возможность уловить переход от воздухосодержащих участков к безвоздушным.

Сравнительная перкуссия. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой стороны: спереди, над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При перкуссии легких можно выявить следующие звуки :

Ясный звук здорового легкого, содержащего воздух.
Глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (звук бедренной тупости);
Тимпанический звук (более высокий звук, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.
Коробочный звук - более высокий, чем ясный звук здорового легкого, но более низкий, чем тимпанический.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных лимфоузлов - симптомы бронхоаденита.

Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме выявляется притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке - у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным.

Симптом «чаши» Философа. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине. В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления, отступя от грудины, - симптом положительный.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобно в сидячем положении - у маленьких детей лучше с отведенными в сторону или согнутыми в локтях и приведенными к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При аускультации, прежде всего, необходимо определить характер дыхания.

Различают:

а) везикулярное (при этом выдох составляет 1/3 вдоха);

б) ослабленное везикулярное (прослушивается у детей первых 3-6 мес. в норме);

в) жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему);

г) пуэрильное дыхание (усиленноевезикулярное дыхание с удлиненным выдохом у здоровых детей раннего возраста);

д) бронхиальное дыхание (в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха).

2.10. Сердечно-сосудистая система:

пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;
пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;
верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;
границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;
аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точ ка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Определение правой границы относительной тупости сердца

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа на срединно-ключичной линии параллельно нижней границе легких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам и межреберьям, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука.

Определение верхней границы относительной тупости сердца

Палец-плессиметр ставят на межреберье по левой парастернальной линии, начиная от первого, опускают вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца.

Определение левой границы относительной тупости сердца

Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть расположен параллельно определяемой границе своей тыльной стороной все время вперед, таким образом, в подмышечной области палец плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторный удар должен иметь направление все время перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном положении и в положении на левом боку. Фельдшер обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок аускультации.

Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана).
Второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты).
Второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии).
Нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана).
Точка Боткина - место прикрепления 3 - 4 ребра к грудине или третье межреберье слева (здесь хорошо прослушиваются звуковые явления с клапанов аорты).

После основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца.

Некоторые правила аускультации :

а) ввиду того, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления в сердце, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

б) первоначально необходимо оценить тоны сердца (ясность, ритмичность), после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца;

в) при выслушивании шума необходимо отметить следующие его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности он слышен (систолический или диастолический), изменения его при перемене положения тела или при нагрузке;

г) определить частоту сердечных сокращений.

Неорганические, функциональные шумы:

причины :

нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата,
сдавления крупных сосудов,
изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др.

обычно систолические
тембр – мягкий, музыкальный
непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах, не распространяется за пределы сердца)
зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр, чаще ослабевает).

Органические шумы:

причины:

морфологические изменения клапанов и крупных сосудов
неправильным их расположением
наличием лишних отверстий
грубые воспалительные или склеротические изменения миокарда.
1. постоянные, продолжительные
2. тембр грубый или дующий, жесткий
3. локализуются в определенных точках
4. проводятся по току крови, хорошо распространяется по области сердца и за её пределы
5. систолические, часто сочетаются с диастолическими
6. не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардиографического исследования.

г) Артериальное давление и функциональные пробы

Для точности измерения артериального давления размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка). Ребенок не должен разговаривать. Артериальное давление рекомендуется измерять два-три раза с двух-, трехминутным интервалом, за искомое принимают минимальные цифры давления.

При первичном осмотре ребенка артериальное давление измеряют на обеих руках и обеих ногах.

2.11. Органы пищеварения:

состояние слизистой полости рта, языка, зубов; зубная формула;
форма и величина живота, состояние брюшной стенки и пупка; определение асцита;
поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, уплотнения);
глубокая пальпация живота (тонкий и толстый кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, поджелудочная железа);
перкуссия и пальпация печени;
пальпация селезенки;
болевая пальпация живота (болевые точки: т. желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Оппенховского; болевые симптомы Георгиевского-Мюсси, Кера, Ортнера, Мерфи);
аускультация живота;
состояние ануса, выпадение прямой кишки;
характер стула (цвет, запах, консистенция, примеси).

Осмотр начинают с живота и заканчивают (у маленьких детей) осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеют значение и вид кожи живота, ее напряжение; блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

Осмотр ануса обязателен на наличие трещин слизистой, выпадение прямой кишки, зияние ануса.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать. Медработник должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки.

Прежде всего, нужно осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на: окраску слизистой, наличие гиперемии, ее влажность, наличие пузырьков, язв, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика;разрыхления и кровоточивости десен; состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.п.) и зубов (количество постоянных или молочных, наличие кариеса, налета на зубах).

Заканчивают обследование полости рта осмотром ротоглотки, для этого необходимо умеренно надавить шпателем книзу и попросить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта.

Необходимо обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (обычно они не выходят за нёбные дужки), есть ли на их поверхности налет, гнойные пробки, цвет слизистой оболочки.

Пальпация. Для правильного проведения пальпации сесть справа от больного лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.

холедоходуоденальная - правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);

эпигастральная зона - занимает эпигастрий (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги);

зона Шоффара - расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

панкреатическая зона - зона в виде полосы, занимающей мезогастрий;

болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - занимает весь левый верхний квадрант;

аппендикулярная зона - правый нижний квадрант;

сигмальная зона - левый нижний квадрант.

При помощи поверхностной пальпации определяют также напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс) и асимметрию толщины подкожной клетчатки, для чего на уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки.

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой, топографической пальпации. Начинают обычно с пальпации, сигмовидной кишки. Затем следует пальпация печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных лимфатических желез.

Пальпация толстого кишечника. Пальпация сигмовидной кишки – правая рука врача кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медленно, постепенно на выдохе проникают в глубь живота в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность должна быть обращена к центру.

Пальпация слепой кишки - техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние повер хности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпация печени. Перед пальпацией печени целесообразно перкуторно определить нижний край печени. Различают два основных вида пальпации печени:

Скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Н.Д. Стражеско - положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию - параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупывать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и раннего возраста.
Бимануальная пальпация печени по В.П. Образцову - правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную на выдохе в брюшную полость, на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлений вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпация селезенки. Пальпация селезенки так же, как и печени, может осуществляться двумя методами - скользящая пальпация и бимануальная. Техника пальпации та же, как и при пальпации печени, только при бимануальной пальпации селезенки ребенок укладывается на правый бок со слегка согнутыми ногами и согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки).

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Пальпацию производят в положении ребенка на спине с правой рукой, сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Ноги должны быть согнуты в коленях. Пальцы правой руки (пальпирующей) вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночному столбу. Пальпация проводится на выдохе, пальпирущие пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу в виде ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпация поджелудочной железы может проводиться и бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущений при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в глубь брюшной полости.

Можно проводить пальпацию поджелудочной железы в положении на правом боку, а также в положении сидя.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует так называемая болевая пальпация, определение болевых точек. Наиболее часто определяемые болевые точки:

точка Кера, или пузырная точка (при патологии желчного пузыря) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на одну треть не доходя до реберной дуги);
точки Боаса (надавливание в области поперечных отростков 10-11-12 грудных позвонков) и точки Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) характерны для поражения язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки.

Существует также ряд болевых симптомов:

симптом Мерфи (при патологии желчного пузыря) - введение пальцев правой руки их ладонной поверхностью в подреберье в область желчного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного вперед, просят вдохнуть и отмечают болезненность при вдохе.
симптом Ортнера-Грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге болезненно при поражении желчного пузыря или печени.
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - надавливание между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При поражении печени и желчного пузыря появляется болезненность справа.

Перкуссия печени. Определяют верхнюю границу печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец – плессиметр расположен параллельно границе печени в направлении от ясного звука к тупому.

Аускультация живота. При выслушивании живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться или исчезать.

2.12. Мочевыделительая система: осмотр поясничной области, перкуссия и пальпация почек, перкуссия и пальпация мочевого пузыря, болевые точки, симптом поколачивания, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов.

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть также мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку полового члена), промежность у девочек с целью выявления уретрита, вульвовагинита.

Пальпация почек. Осуществляется при помощи бимануальной, глубокой пальпации по В. П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясницей в области нижнего края реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшной стенки.

При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох - пальпируется опускающийся нижний полюс почки.

Пальпация в положении ребенка стоя: туловище сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего - на поясничной области ребенка, правая-кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа.

Перкуссия. С помощью перкуссии определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше) и верхнюю границу мочевого пузыря.

Определение верхней границы мочевого пузыря проводится опосредованной перкуссией по белой линии живота от пупка вниз, палец-плессиметр расположен параллельно нижней границе живота. При наполненном пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука.

Симптом поколачивания (в настоящее время описывается как симптом Пастернацкого) - поколачивание согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области или поколачивание ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, расположенной на поясничной области. Симптом считается положительным, если при поколачивании появляется боль. Истинный симптом Пастернацкого - появление или усиление эритроцитурии после поколачивания.

2.13. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм и нанизм) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя. Пальпация щитовидной железы. Половые органы: вторичные половые признаки (степень выраженности, формула).

О состоянии эндокринной систем можно судить на основании уже проведенных исследований кожи, подкожной клетчатки и соматометрических измерений. При гормональных расстройствах могут встречаться изменение эластичности и толщины кожи, необычное распределение подкожно-жирового слоя, избыточное или недостаточное отложение его. Могут наблюдаться нарушения роста и массы как в сторону увеличения, так и уменьшения, а также изменение сроков и темпов полового развития. Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного исследования за исключением щитовидной железы и яичек у мальчиков.

При пальпации яичек прежде всего необходимо отметить опущение яичек в мошонку, наличие уплотнений, затем отмечают форму, консистенцию, болезненность.

Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным . При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.

В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.

Семиотика нарушений, определяемая аускультативно

При заболеваниях дыхательной системы, иногда патологии рядом расположенных органов, аускультативно определяются следующие нарушения:

1) патологические типы дыхания - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, сакадированное;

2) дополнительные патологические шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Жесткое дыхание , по сравнению с везикулярным дыханием, громкое, грубое , может быть дребезжащим ; а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отличается от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью . У старших детей, кроме этого признака, дополнительным аускультативным показателем является выслушивание всего выдоха.

В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов . Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновременно возникает поражение бронхов), когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат.

Причиной ослабленного дыхания могут быть как заболевания дыхательной системы, так и рядом расположенных органов. В основе его лежит:

1) нарушение поступления в альвеолы необходимого количества. воздуха - через верхние дыхательные пути или непосредственно в альвеолы (значительный спазм дыхательных путей - обструктивный синдром, накопление большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль);

2) сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо- , пневмоторакс);

3) высокое расположение диафрагмы и сдавление лёгочной ткани при метеоризме и асците (асцит – значительное накопление свободной жидкости в брюшной полости, обычно транссудата);

4) недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров);

5) недостаточность дыхательных движений, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит)

Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной т кани и обязательно при удовлетворительной проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со значительной инфильтрацией.

Если при обследовании ребенка вы услышите неясное дыхание на уровне, например, нижних долей легких и заподозрите, что оно бронхиальное, но в связи с небольшим опытом не будете уверены в этом, то для выяснения этого вопроса существует простой способ подтверждения или исключения вашей мысли. Приложите фонендоскоп над трахеей. Если звук при этом будет аналогичен звуку, который вызвал сомнение, значит над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное дыхание, однако патологического генеза.

В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть крупных размеров полости, связанные с бронхами. Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, похожий на тот, который можно услышать, подув в амфору. Такое дыхание называется амфорическим .

Тоже редчайшим является так называемое сакадированное дыхание, в основе которого лежит неравномерное сокращение диафрагмы. Проявляется оно прерывистым вдохом . В норме такое дыхание может быть при охлаждении ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша.

Хрипы - это дополнительные патологические звуки, выслушиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накоплением в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хрипы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании её пузырьков под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отёка лёгких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (содержимое невоспалительного характера –плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аускультативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше - выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах, трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают после продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходимо оценить звучность хрипов, так как они бывают звучные и незвучные . Звучные , с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

Если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, поражённая выраженной инфильтрацией при тяжелом воспалительном процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация
возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;

В полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

Звучные хрипы с характерным звуком треска возникают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический оттенок звука) называются незвучными .

Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок или нитей, протягивающихся между стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воздух проходит с завихрениями.

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудящие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха.

По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномоничным признаком спазма узких дыхательных путей (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком поражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еще один вид патологического звука - крепитация . Вспомните значение сурфактанта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмония и отек легких характеризуются неполным накоплением соответственно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем альвеолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух доходит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соединенных стенок выслушивается в виде крепитации . Звуки наиболее мелкие, по количеству - не сосчитать (альвеол же много).

Выслушали крепитацию над легкими - значит, в альвеолах есть жидкость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии .

Характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии :

Она появляется в первые дни патологического процесса;

Затем несколько дней не выслушивается;

А в дальнейшем её повторное возникновение является показателем конца заболевания.

Шум трения плевры – это звуки, выслушиваемые аускультативно над поражённой плеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадия экссудативного плеврита, туберкулёз, значительная дегидратация).

При указанных заболеваниях возникают отёк и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листков бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похож на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов.

Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят в надключичную ямку, параллельно ключице, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх и медиально до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от середины spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Палец-плессиметр устанавливается на середину плеча так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапецивидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Перкутируют сначала в сторону шеи до границы перехода ясного звука в тупой (внутренняя граница), затем от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука (наружная граница). Измерив расстояние между внутренней и наружной перкуторными границами, определяют ширину полей Кренига.

У старших детей определяют подвижность легочного края. Определив нижнюю границу при спокойном дыхании и отчеркнув ее дермографом, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят снова границу, то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочного края выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.

Сравнительная перкуссия . Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны. Спереди: над- и под ключицами; с боков: по передней, средней, задней подмышечным линиям; сзади: по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

1) ясный легочной звук

2) глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного);

3)тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркции трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов.

Симптом Кораньи : проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В этом случае наличия притупление ниже указанных позвонков симптом считается положительным.

СимптомАркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине) В норме укорочение перкуторного звука отмечается на грудине- симптом отрицательный В случае наличия притупления отступя от грудины – симптом положительный. Это симптом выявляется при увеличении лимфатических узлов расположенных в переднем средостении.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушка, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка так же, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании необходимо определить характер дыхания. Различают везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное дыхание. У детей первого года жизни (до 6 месяцев) дыхательный шум кажется ослабленным. При выслушивании здорового ребенка после 6 месяцев до 3-5 лет обычно прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому или резкому дыханию. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

Узкий просвет бронхов;

Большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию;

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерное по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанного с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской . Выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный) При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова “кис-кис”, “раз-два-три”). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркции трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).