Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения. Тесты на энцефалопатию Синдром печёночной энцефалопатии

Непреложное правило медицины гласит: чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех. В этом смысле лечение печени сопряжено со значительными трудностями, поскольку на начальных стадиях развития печеночной патологии (кроме случаев острого тяжелого поражения) выраженная симптоматика отсутствует. Бессимптомное протекание не выявленной вовремя болезни может привести к стабилизации ее более сложной (хронической) формы, значительно хуже поддающейся лечению.

Такие слабовыраженные симптомы, как повышенная утомляемость, снижение аппетита, горечь во рту, чувство дискомфорта в правом подреберье, могут либо вовсе не привлечь к себе внимания, либо быть неправильно истолкованы. Когда же приходят тошнота, пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, это свидетельствует о далеко зашедшем заболевании печени, лечить которое будет непросто.

Тест связи чисел

Перед Вами Тест связи чисел. Тест выполняется для выявления печеночной энцефалопатии – состояния, которое возникает при нарушении работы печени, и связано с повышением в крови внутреннего токсина – аммиака. Аммиак угнетает нервную систему и повреждает клетки печени. Данный тест является одним из косвенных методов проверки детоксикационной функции печени. Если печень не справляется с функцией очищения, в организме могут накапливаться токсины, в т.ч. аммиак.

Механика: соедините последовательно цифры от 1 до 25, кликая на них мышкой в течение ограниченного времени – 40 с. Не рекомендуется проходить тест в состоянии утомления, т.к. это может ухудшать результат.

Начать тест

Вы прошли тест!

Вы успели соединить все цифры и можно сказать, что концентрация внимания и скорость реакции у Вас в порядке, а это может означать, что уровень аммиака (внутреннего токсина, который выводится здоровой печенью) у Вас в норме. Однако если вас беспокоят какие-либо симптомы, связанные с печенью (например: тяжесть или боли в правом подреберье, пожелтение глазных склер или кожных покровов, отрыжка с горьким привкусом, постоянное чувство слабости и усталости, нарушение сна), пожалуйста, не откладывайте свой визит к врачу терапевту и/или гастроэнтерологу. Снизить уровень повышенного аммиака, улучшить концентрацию, восстановить энергию клеток печени и улучшить обмен веществ может помочь препарат Гепа-Мерц в гранулах!

Вы почти успели!

Вы соединили бОльшую часть цифр, но не выполнили тест на 100%. Результаты могут говорить как о том, что во время выполнения теста Вы были утомлены, так и указывать на повышение концентрации аммиака в крови, ввиду нарушения работы печени. Рекомендуем Вам пройти тест повторно через несколько дней, лучше на выходных, в отсутствие факторов, вызывающих избыточное утомление. В случае повторения данного результата Вам следует обратиться к врачу на предмет обследования состояния печени (выполнить анализ на определение активности печеночных ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП, и, по-возможности, выполнить анализ на уровень аммиака в крови). Снизить уровень повышенного аммиака, улучшить концентрацию, восстановить энергию клеток печени и улучшить обмен веществ может помочь препарат Гепа-Мерц в гранулах!

Вы не успели!

Вы соединили менее 85% цифр за 40 секунд. Результат может говорить как о чрезмерном утомлении, так и о нарушении работы печени и повышении уровня аммиака (внутреннего токсина) в организме. Аммиак негативно влияет на нервную систему, что проявляется в нарушении концентрации внимания, рассеянности, сонливости, нервозности. Если Вы спустя несколько дней повторно не смогли выполнить данный тест в, и/или если Вы отмечаете у себя перечисленные выше симптомы, пожалуйста, обратитесь к врачу терапевту и/или гастроэнтерологу на предмет обследования печени (выполнить анализ на определение активности печеночных ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП, и, по-возможности, выполнить анализ на уровень аммиака в крови). Не откладывайте визит ко врачу! Нарушение работы печени часто протекает бессимптомно!». Снизить уровень повышенного аммиака, улучшить концентрацию, восстановить энергию клеток печени и улучшить обмен веществ может помочь препарат Гепа-Мерц в гранулах!

Тест для общей диагностики печени

Мы предлагаем Вам простой тест для диагностики печени, который поможет решить, стоит ли обратиться к врачу для своевременного выявления заболеваний печени. Прочтите и отметьте, согласны ли со следующими утверждениями.

Если Вы согласились не менее чем с 15 утверждениями, это может быть поводом для обращения к врачу и для проведения диагностических мероприятий.

Catad_tema Психические расстройства - статьи

Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения

В.В.Захаров
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Выявление и анализ клинических особенностей нарушений когнитивных функций (синонимы: высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные - табл. 1) имеет большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических заболеваний. Многие неврологические заболевания, особенно в детском и пожилом возрасте, проявляются почти исключительно когнитивными нарушениями (КН). Наличие и выраженность КН во многом определяют прогноз и тактику ведения пациента при целом ряде распространенных нервных болезней.

Таблица 1. Когнитивные функции

Важно подчеркнуть, что наиболее объективное впечатление о состоянии когнитивных способностей пациента формируется при сопоставлении информации, полученной из всех трех указанных источников. Важную роль играет также динамическое наблюдение за пациентом, которое позволяет провести дифференциальный диагноз между преходящими когнитивными трудностями, чаще функционального характера, и стационарными или прогрессирующими расстройствами, связанными с органическим поражением головного мозга.

Анализ жалоб пациента

Подозрение об имеющейся у больного когнитивной недостаточности должно возникать при наличии жалоб на:

снижение памяти по сравнению с прошлым;
ухудшение умственной работоспособности;
трудности концентрации внимания или сосредоточения;
повышенную утомляемость при умственной работе;
тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, иногда необычные, даже вычурные ощущения в голове;
трудности подбора слова в разговоре или выражении собственных мыслей;
снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности заболеваний глаза и органа слуха;
неловкость или трудности выполнения привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и дискоординаторных нарушений;
наличие трудностей при профессиональной деятельности, социальной активности, взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.

Любая из вышеперечисленных жалоб является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций (см. рисунок) с помощью нейропсихологических методов исследования (Приложение 1).

Следует отметить, что наибольшее значение имеют активные жалобы пациента, которые высказываются им самостоятельно, без наводящего вопроса. Известно, что многие здоровые лица недовольны своей памятью и другими когнитивными способностями, поэтому в ответ на вопрос врача очень многие, даже абсолютно сохранные в когнитивном отношении лица пожалуются на плохую память. Поэтому первоочередное внимание следует уделять спонтанным жалобам. Имеет также смысл уточнить, всегда ли пациент обладал плохой памятью или же она значимо ухудшилась в последнее время.

С другой стороны, отсутствие жалоб когнитивного характера не означает отсутствие объективных КН. Известно, что в большинстве случаев прогрессирующие КН сопровождаются снижением критики, особенно на стадии деменции (Приложение 4). Пациент может сознательно диссимулировать имеющиеся у него нарушения из опасения получить нежелательный диагноз и связанные с ним ограничения в профессиональной и социальной сферах. Поэтому самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией.

Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихологическое тестирование является объективным способом оценки состояния когнитивных функций и целесообразно в следующих ситуациях:

при наличии активных жалоб когнитивного характера со стороны пациента;
если у врача в процессе общения с пациентом складывается собственное подозрение на наличие КН (например, при трудностях сбора жалоб, анамнеза, невыполнении рекомендаций);
при необычном поведении пациента, снижении критики, чувства дистанции или при возникновении в пожилом возрасте психотических расстройств;
если третьи лица (родственники, сослуживцы, друзья) сообщают о снижении памяти или других когнитивных способностей пациента.

Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание и воспроизведение слов, зрительных изображений, двигательных серий и т.д. Наиболее часто используются тесты на слухоречевую память: запоминание списка слов, двух конкурентных серий по 2-3 слова в каждой, предложений, фрагмента текста. Наиболее специфичной методикой считается опосредованное запоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания слова, которые он должен рассортировать по семантическим группам (например, животные, растение, мебель и т.д.). Название семантической группы при воспроизведении используется в качестве подсказки (например: «Вы запоминали еще какое-то животное» и др.). Согласно общепринятой точке зрения, благодаря указанной процедуре нивелируются нарушения памяти, связанные с дефицитом внимания.

Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентом реальных предметов, их визуальных изображений, иного стимульного материала различных модальностей. Восприятие схемы собственного тела исследуется с помощью проб Хэда.

Для сценки праксиса пациента просят выполнить то или иное действие (например: «Покажите, как расчесываются, как режут бумагу ножницами и т.д.). Конструктивный праксис оценивается в пробах на рисование: просят пациента нарисовать самостоятельно или перерисовать трехмерное изображение (например, кубик), часы со стрелками и др.

Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращенной речи, беглость, грамматический строй и содержание высказываний самого пациента. Исследуют также повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо, проводят пробу на называние предметов (номинативная функция речи).

Для сценки интеллекта можно использовать пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»). Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определение того или иного понятия, описать сюжетную картинку или серию картинок

В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себя стандартные тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени.

Методика Мини-Ког: преимущества и недостатки

Из указанных выше стандартных тестовых наборов для амбулаторной практики можно рекомендовать методику Мини-Ког (Приложение 5). Данная методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и тест рисования часов. Главное преимущество методики Мини-Ког заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения. Выполнение теста занимает не более 3-5 мин. Интерпретация результатов теста также крайне проста: если пациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов или допускает существенные ошибки при рисовании часов, с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что он имеет нарушение когнитивных функций. Результаты теста оцениваются качественным образом: есть нарушения - нет нарушений. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации КН по степени выраженности. Последнее осуществляется по тяжести функционального дефекта.

Методика Мини-Ког может использоваться как для диагностики сосудистых, так и первичных дегенеративных КН, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность: будучи очень простой, она выявляет лишь достаточно выраженные расстройства когнитивных функций, такие как деменция. В то же время пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляются с описанным тестом без затруднений. Впрочем, небольшое число пациентов с синдромом умеренных КН допускают ошибки в рисовании часов.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций или Мока-тест: преимущества и недостатки

При наличии у врача времени, например, при обследовании стационарных пациентов, можно использовать более подробную и, соответственно, более чувствительную батарею тестов - Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций или Мока-тест (Приложение 2). Данная шкала в настоящее время рекомендуется большинством современных экспертов в области КН для широкого использования в повседневной клинической практике.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана для быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество баллов - 30, 26 и более считается нормальным.

Как и методика Мини-Ког, Мока-тест оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы). Поэтому методика может применяться для диагностики как сосудистых, так и первичнодегенеративных КН. Однако чувствительность Мока-теста значительно более высокая по сравнению с Мини-Ког, поэтому Монреальская когнитивная шкала пригодна для выявления не только выраженных, но и умеренных КН. При этом сама система формализованной оценки Мока-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. В основе оценки тяжести КН лежит степень функционального ограничения в повседневной жизни, которая определяется в основном при беседе с родственниками. Для оценки КН могут использоваться другие нейропсихологические тесты (Приложения 3, 6-7).

Оценка результатов нейропсихологического тестирования

Нейропсихологическое тестирование является наиболее объективным методом диагностики КН, однако он все же не абсолютно надежен. В некоторых случаях (впрочем, достаточно редко) проведенное нейропсихологическое тестирование дает ложноположительный или ложноотрицательный результат.

Ложноположителъный результат нейропсихологического тестирования может приводить к избыточной диагностике КН. В этих случаях пациент набирает низкий балл по тестам, ниже нормативного для соответствующего возраста, несмотря на отсутствие у него истинных КН. Основными причинами ложноположительного результата тестирования являются:

низкий образовательный уровень и социальный статус пациента, неграмотность, недостаточность общих знаний, длительная изоляция от общества;
ситуационная рассеянность и невнимательность (например, если в момент тестирования пациент чем-то расстроен или озабочен), а также высокая ситуационная тревога в момент проведения нейропсихологического исследования;
состояние интоксикации в момент исследования или накануне, выраженное утомление пациента в момент проведения исследовании или недостаточность ночного сна накануне;
безразлично или негативно относится к тестированию, не прилагает необходимых усилий для выполнения когнитивных задач, так как не понимает цели и значения нейропсихологического метода исследования, считает его ненужным. Иногда, даже формально согласившись на исследование, пациент в силу внутреннего негативного отношения сознательно или бессознательно противодействует оценке состояния его когнитивных функций.

Ложноотрицательный результат нейропсихологического тестирования означает формально нормальный показатель тестов (в пределах среднестатической возрастной нормы) несмотря на наличие КН в статусе пациента. Обычно наблюдается у пациентов с наиболее ранними признаками когнитивной недостаточности, однако в редких случаях даже пациенты с деменцией успешно справляются с предъявленными когнитивными заданиями. Вероятность ложноотрицательного результата тестирования прямо зависит от сложности (следовательно и от чувствительности) используемого метода. Так, в одной и той же выборке пациентов при использовании методики Мини-Ког существенно больший процент лиц будет формально соответствовать норме, чем при использовании Мока-теста.

Однако использование даже наиболее сложных и чувствительных методов исследования не дает полной гарантии от ложноотрицательного результата. Наблюдения за пациентами с так называемыми субъективными когнитивными нарушениями (жалобы когнитивного характера, не подтвержденные результатами нейропсихологических тестов) свидетельствуют, что у части из них в ближайшем будущем разовьется объективное когнитивное снижение. Очевидно, в этих случаях речь идет о самых ранних проявлениях когнитивной недостаточности, не фиксируемых с помощью имеющихся нейропсихологических тестов, но заметных (при сохранной критике) для самого пациента.

В других случаях субъективные КН являются проявлением эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного ряда. Поэтому у пациентов с активными жалобами когнитивного характера при негативном результате нейропсихологического тестирования необходимо тщательное исследование эмоционального состояния. В некоторых случаях целесообразно назначение антидепрессантов ex juvantibus. Таким образом, активные жалобы когнитивного характера всегда являются патологическим симптомом, требующим коррекции даже в случае нормальных результатов нейропсихологических тестов. Однако в ряде случаев жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности следует рассматривать как свидетельство эмоциональных, а не КН.

Учитывая возможность ошибочного результата тестирования в сомнительных случаях целесообразны повторные нейропсихологические исследования. В некоторых случаях диагноз можно установить лишь в процессе динамического наблюдения за пациентом.

Оценка когнитивного статуса и степени функционального ограничения пациента третьими лицами

Наиболее полное и правильное представление о наличии, структуре и выраженности нарушений когнитивных функций складывается при сопоставлении жалоб больного, результатов нейропсихологического исследования и информации, полученной от лиц, длительно находящихся в постоянном общении с пациентом, которые могут наблюдать за ним в повседневной жизни - членов семьи, близких родственников, друзей, сослуживцев и др. (табл. 2).

Таблица 2. Оценка функциональной самостоятельности пациента в беседе с третьими лицами

Профессиональная деятельность	Продолжает ли пациент работать? Если нет, связан ли уход с работы с КН? Если да, то справляется ли он со своей работой также успешно, как и раньше?
Активность вне дома	Не появилось ли у пациента новых (не отмечавшихся ранее) трудностей в одной или нескольких из следующих областей: общественная деятельность, сфера обслуживания, финансовые операции, осуществление покупок, вождение автомашины, пользование общественным транспортом, хобби и интересы. Как связаны эти трудности с нарушениями памяти и интеллекта?
Активность дома	Какие домашние обязанности традиционно выполнял пациент (уборка, приготовление пищи, мытье посуды, стирка, глажка, уход за детьми и др.)? Продолжает ли он справляться с ними? Если нет, то с чем это связано (разучился, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль, двигательные ограничения и т.д.)?
Самообслуживание	Нуждается ли пациент в помощи при самообслуживании (одевание, гигиенические процедуры, прием пищи, пользование туалетом)? Нуждается ли он в напоминаниях или подсказках при самообслуживании? С чем связаны трудности самообслуживания (забыл, разучился, не знает, как выполняются те или иные действия, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль)?

Следует задавать родственникам или другим близким лицам пациента направленные вопросы, позволяющие оценить состояние когнитивных функций: например, как часто пациент забывает происходящие события, содержание разговоров, необходимые дела, нет ли забывчивости на имена и лица. Родственники могут обратить внимание на изменение речи пациента, трудности понимания обращенной речи, подбора слов в разговоре, неправильное построение фраз. Они также могут заметить неожиданные затруднения при выполнении привычных действий, например, при приготовлении пищи, мелком бытовом ремонте, уборке и др. Следует спросить, как пациент ориентируется в пространстве и времени, нет ли у него трудностей в определении даты и при совершении путешествий, остается ли он таким же сообразительным и рассудительным, каким был всегда.

Информация о когнитивном статусе пациента, полученная от родственников пациента и других близких лиц, обычно является объективной. Однако иногда она может быть искажена неправильными представлениями самого информатора. Не секрет, что многие лица без медицинского образования считают нормальным снижение памяти и интеллекта в пожилом возрасте, и поэтому могут не уделять этим изменениям должного внимания. Эмоциональная привязанность или, напротив, скрытое негативное отношение может также влиять на объективность информации, что необходимо учитывать лечащему врачу.

Родственники и другие близкие лица являются важным источником информации об эмоциональном состоянии пациента и его поведении в повседневной жизни.

В беседе с родственниками необходимо уточнить, как часто они видят пациента грустным и подавленным или взволнованным и обеспокоенным, не высказывал ли он недовольство своей жизнью, не жаловался ли на страх или тревогу. Родственники и другие близкие лица могут сообщить о характере поведения пациента, как он изменился в последнее время. Следует задавать направленные вопросы относительно агрессивного поведения, пищевых привычек, цикла «сон-бодрствование», наличия неправильных мыслей и представлений, в том числе идей ущерба, ревности, повышенной подозрительности, а также иллюзорно-галлюцинаторных расстройств.

Без информации, полученной от родственников и других близких лиц, невозможно составить правильное представление о степени функционального ограничения, следовательно, и о степени тяжести КН. Традиционно выделяют 3 степени тяжести КН: легкие, умеренные и тяжелые (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика синдромов КН по степени тяжести

Основание для оценки	Легкие	Умеренные	Тяжелые
Жалобы пациента когнитивного характера	Обычно есть	Обычно есть	Обычно отсутствуют
Нейропсихологические тесты	Нарушения выявляются только наиболее чувствительными методиками	Нарушения выявляются	Нарушения выявляются
Информация от третьих лиц	Нарушения не заметны	Нарушения заметны, но не приводят к функциональному ограничению	Нарушения приводят к функциональному ограничению

Легкие КН характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами, которые не приводят к каким-либо функциональным ограничениям. Обычно легкие КН не заметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод обращения к врачу. Наиболее характерные проявления легких когнитивных нарушений - это эпизодическая забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напряженной умственной работе и др. Объективизировать легкие КН можно только с помощью наиболее сложных и чувствительных нейропсихологических методик.

Умеренные КН характеризуются регулярными или постоянными когнитивными симптомами, более значительными по выраженности, но в отсутствие или при минимальной выраженности функционального ограничения. Может отмечаться небольшая, но почти постоянная забывчивость, частые трудности концентрации, повышенная утомляемость при обычной умственной работе. Умеренные КН обычно заметны не только самому пациенту (отражаются в жалобах), но и третьим лицам, которые сообщают об этом лечащему врачу. Нейропсихологические тесты (например, Мока-тест) обычно выявляют отклонение от нормативных показателей. При этом пациент сохраняет независимость и самостоятельность в большинстве жизненных ситуаций, справляется со своей работой, социальной ролью, семейными обязанностями и др. Лишь иногда могут быть трудности в сложных и необычных для больного видах деятельности.

Тяжелые КН приводят к большей или меньшей степени функционального ограничения (см. табл. 3), частичной или полной утрате независимости и самостоятельности.

Лечение

Лечение КН зависит от их причины и выраженности. При большинстве нозологических форм (болезнь Альцгеймера, цереброваскулярная недостаточность, дегенеративный процесс с тельцами Леви и некоторые другие) наличие тяжелых КН является показанием для назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или антагонистов НМДА-рецепторов к глютамату При легких и умеренных КН используются Проноран (пирибедил) - агонист дофамина и α2-адреноблокатор), вазоактивные и метаболические препараты.

Приложения.

Дополнительные нейропсихологические тесты

Приложение 1. Диагностический алгоритм

Подозрение на КН (активные жалобы больного, его необычное поведение в процессе беседы, информация от третьих лиц. факторы риска)
↓
Нейропсихологические тесты
↓	↓
Нет нарушений	Есть нарушения
↓	↓	↓
Динамическое наблюдение	Оценка функционального состояния
	↓	↓
	Есть нарушения	Нет нарушений
	↓	↓
	Тяжелые КН	Легкие или умеренные КН

Приложение 2. Мока-тест. Инструкция по применению и оценке

1. Тест «Соединение цифр и букв».

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь (указать на цифру 1) и нарисуйте линию от цифры 1 к букве А, затем к цифре 2 и так далее. Закончите здесь (точка Д)».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий.

Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-пространственные навыки (куб)

Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как сможете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:

рисунок должен быть трехмерным;
все линии нарисованы;
нет лишних линий;
линии относительно параллельны, их длина одинакова.

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюден.

3. Зрительно-пространственные навыки (часы)

Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время: 10 минут двенадцатого».

Оценка: баллы присваиваются за каждый из трех следующих пунктов:

контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, не должно быть дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и размещаться в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние

Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов - верблюд или одногорбый верблюд, лев, носорог.

5. Память

Исследователь читает список из 5 слов с частотой 1 слово в секунду. Следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду читать список слов, которые Вы должны запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Неважно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова) или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллы не присваиваются ни за первую, ни за вторую попытку.

6. Внимание

Повторение цифр. Дайте следующую инструкцию: «Я назову несколько чисел и когда закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите 5 чисел последовательно с частотой 1 число в 1 с.

Повторение цифр назад. Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из 3-х чисел с частотой 1 число в 1 с.

Оценка. Присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Концентрация. Исследователь читает список букв с частотой 1 буква в 1 с, после следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой 1 раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь 1 ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийный счет (100-7). Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: за данный пункт присваивается 3 балла, 0 баллов - при отсутствии правильного счета, 1 балл - за 1 правильный ответ, 2 балла - за 2-3 правильных ответа, 3 балла - если испытуемый дает 4 или 5 правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо: если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать из него по 7, дайте 1 балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это 1 ошибка, и за данный пункт присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы

Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Я знаю только одно, что Иван - это тот, кто может сегодня помочь"». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате"».

Оценка: присваивается 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через 1 минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Л. (время 60 с). Стоп».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция

Исследователь просит испытуемого объяснить: «Скажите, что общего имеется между апельсином и бананом». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь 1 раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба - фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений. После пробной попытки попросите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: учитываются только 2 последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы: поезд-велосипед=средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить; линейка-часы=измерительные инструменты, используются для измерения. Не считаются правильными ответы: поезд-велосипед=у них есть колеса; линейка-часы=на них есть числа.

1О. Отсроченное воспроизведение

Исследователь дает следующие инструкции: «Я ранее читал Вам ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо: нос, лицо или рука?». Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

лицо: категориальная подсказка - часть тела, множественный выбор - нос, лицо, рука;
бархат: категориальная подсказка - тип ткани, множественный выбор - джине, хлопок, бархат;
церковь: категориальная подсказка - тип здания, множественный выбор - церковь, школа, больница;
фиалка: категориальная подсказка - тип цветка, множественный выбор - роза, тюльпан, фиалка;
красный категориальная подсказка - цвет; множественный выбор - красный, синий, зеленый.

Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не присваиваются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите год, месяц, число и день недели». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точные дату и место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или числе.

Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов. Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

Приложение 2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций - Мока-тест (от англ. Montreal Cognitive Assessmnet, сокращенно МоСА). Z.Nasreddine MD и соавт., 2004. www.mocatest.org. (перевод О.В.Посохина и А.Ю.Смирнова). Инструкции прилагаются.
Имя:
Образование:					Дата рождения:
Пол:					Дата:
Зрительно-конструктивные/исполнительные навыки					Нарисуйте ЧАСЫ (10 минут двенадцатого- 3 балла)			Баллы

					Контур	Цифры	Стрелки
Называние								_/3

Память	Прочтите список слов, испытуемый должен повторить их. Делайте 2 попытки. Попросите повторить слова через 5 мин		лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	нет баллов
		Попытка 1
		Попытка 2
Внимание	Прочтите список цифр (1 цифра в 1с)	Испытуемый должен повторить их в прямом порядке 2 1 8 5 4						_/2
		Испытуемый должен повторить их в обратном порядке 7 4 2 /2
Прочтите ряд букв. Испытуемый должен хлопнуть рукой на каждую букву А. Нет баллов при наличии более 2-х ошибок		Ф Б А В М Н А А Ж К Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж Ф М О Ф А А Б						_/1
Серийное вычитание по 7 из 100			93 86 79 72 65					_/3
4–5 правильных ответов – 3 балла; 2–3 правильных ответа – 2 балла; 1 правильный ответ – 1 балл; 0 правильных ответов – 0 баллов
Речь	Повторите: Я знаю только одно, что Иван – это тот, кто может сегодня помочь.							_/2
	Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате.
Беглость речи. За 1 мин назовите максимальное количество слов, начинающихся на букву Л (N≥11 слов)								_/1
Абстракция	Что общего между словами, например: банан – яблоко = фрукты			поезд – велосипед		часы – линейка		_/2
Отсроченное воспроизведение	Необходимо назвать слова без подсказки	лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	Баллы только за слова без подсказки	_/5
Дополнительно по желанию	Подсказка категории
	Множественный выбор
Ориентация		Дата	Месяц	Год	День недели	Место	Город	_/6
Норма 26/30				Количество баллов				_/30
				Добавить 1 балл, если образование ≤12
© Z.Nasreddine MD Version 7.1 Норма 26/30

Тесты для оценки общего состояния когнитивных функций

Инструкции к приложению 3

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год, время года и день недели. Вопрос необходимо задавать медленно и четко, темп речи - не более одного слова в 1 с. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно дает полный ответ.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Больной должен назвать страну, область (для областных центров необходимо назвать район города), город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж (или номер комнаты). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Запоминание. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью 1 слово в 1 с. Правильное повторение слова больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Внимание и счет. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Инструкция может быть приблизительно следующей: «Пожалуйста, от 100 отнимите 7, от того, что получится, - еще раз 7 и так несколько раз». Исследуется 5 вычитаний. Каждое правильное вычитание оценивается в 1 балл.

5. Воспроизведение. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3- Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Просят больного повторить сложную фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение 3-х действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Дается письменная команда; больного просят прочитать ее и выполнить. Команда должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Затем дается устная команда: «Напишите предложение». Правильное выполнение команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

7. Конструктивный праксис. За правильное выполнение каждой из команд дается 1 балл. За правильное выполнение рисунка дается 1 балл. Больному дается образец (2 пересекающихся пятиугольника с равными углами). Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным.

Результат теста определяется путем суммирования баллов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Пациенты с деменцией альцгеймеровского типа набирают менее 24 баллов, с подкорковой деменцией - менее 26 баллов.

Приложение 3. Краткая шкала оценки психического статуса

Проба	Оценка (баллы)
Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, время года, день недели)	0-5
Ориентировка в месте:
Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?	0-5
Запоминание:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0-3
Внимание и счет:
Серийный счет («от 100 отнять 7») 5 раз	0-5
Воспроизведение
Припомните 3 слова (см. п. «Восприятие»)	0-3
Речь
Называние (показать ручку и часы и спросить, как это называется)	0-2
Попросить повторить предложение «Одно нынче лучше двух завтра»	0-1
Выполнение 3-этапной команды:	0-3
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на соседний стул» Прочтите и выполните:
Закройте глаза	0-1
Напишите предложение	0-1
Конструктивный праксис Скопируйте рисунок	0-1
Общий балл	0-30

Приложение 4. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных расстройств и деменции

Критерии	Умеренное когнитивное расстройство	Деменция
Повседневная активность	Не нарушена (ограничены лишь наиболее сложные действия)	Больные «не справляются с жизнью» из-за интеллектуального дефекта требуют посторонней помощи
Течение	Вариабельно: наряду с прогрессированием возможны длительная стабилизация и спонтанный регресс дефекта	В большинстве случаев прогрессирующее, но иногда имеет стационарный или обратимый характер
Когнитивный дефект	Парциальный, может вовлекать лишь одну когнитивную функцию	Множественный или диффузный
Балл по Краткой шкале оценки психического статуса	Может быть в диапазоне от 24 до 30 баллов	Часто ниже 24 баллов
Изменения поведения	Когнитивный дефект не сопровождается выраженными изменениями поведения	Изменения поведения часто определяют тяжесть состояния пациента
Критика	Сохранна, нарушения больше беспокоят самого больного	Бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников

Приложение 5. Методика Мини-Ког

1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13 ч 45 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 13 ч 45 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру».
Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН.

Приложение 6. Опросник самооценки памяти

1. Я забываю номера телефонов, по которым регулярно звоню

2. Я не помню, что куда положил

3. Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, какое читал

4. Когда я делаю покупки, я пишу на бумаге, что нужно купить, чтобы ничего не забыть

5. Из-за забывчивости я пропускаю важные встречи, свидания и занятия

6. Я забываю дела, которые планирую по дороге с работы домой

7. Я забываю имена и фамилии знакомых людей

8. Мне трудно сосредоточиться на работе, которую делаю

9. Мне трудно припомнить содержание только что просмотренной телепередачи

10. Я не узнаю знакомых людей

11. Я теряю нить разговора при общении с людьми

12. Я забываю имена и фамилии людей, с которыми знакомлюсь

13. Когда мне что-то говорят, мне трудно сосредоточиться

14. Я забываю, какой сегодня день недели

15. Мне приходится проверять и перепроверять, закрыл ли я дверь и выключил ли плиту

16. Я делаю ошибки при письме, печатании или подсчетах на калькуляторе

17. Я часто отвлекаюсь

18. Мне необходимо несколько раз выслушивать инструкции, чтобы их запомнить

19.ом, что я читаю

20. Я забываю, что мне сказали

21. Мне трудно сосчитать сдачу в магазине

22. Я все делаю очень медленно

23. Я ощущаю пустоту в голове

24. Я забываю, какое сегодня число

Как интерпретировать результаты теста
Опросник McNair и Kahn должен заполняться пациентом.
Это позволит оценить его КН в повседневной жизни.
Каждый вопрос должен быть оценен от 0 до 4 баллов
(0 - никогда, 1 - редко, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - очень часто).
Общее количество баллов >43 предполагает наличие КН.

Приложение 7. Тесты для оценки регуляторных функций

Батарея «лобных» тестов

1. Сходство (концептуализация)

«Банан и апельсин. Что общего между этими предметами?» При полной или частичной неспособности назвать общее («нет ничего общего» или «оба покрыты кожурой») можно предоставить подсказку «и банан, и апельсин -это...»; но при этом выполнение теста оценивается 0 баллов; не помогайте пациенту отвечать на 2 следующих вопроса: «Стол и кресло», «Тюльпан, роза и ромашка».

Оценка: как правильное оценивается только название категорий (фрукты, мебель, цветы):

3 правильных ответа - 3 балла;
2 правильных ответа - 2 балла;
1 правильный ответ - 1 балл;
ни одного правильного ответа - 0 баллов.

2. Речевая активность

«Назовите как можно больше слов, начинающихся на букву Л, за исключением имен или собственных названий».

Если пациент не дает ответа в течение первых 5 с, следует сказать: «Например, лоток». Если пациент молчит 10 с, следует простимулировать его, повторив: «Любое слово, начинающееся на букву Л». Время выполнения теста - 60 с.

Оценка [повторяемые слова или их вариации (любовь, любовник), названия или имена не учитываются):

более 9 слов - 3 балла;
от 6 до 9 слов - 2 балла;
от 3 до 5 слов - 1 балл;
менее 3 слов - 0 баллов.

3. Серийные движения

«Внимательно понаблюдайте за тем, что я делаю». Исследующий, сидя перед пациентом, выполняет 3 раза своей левой рукой луриевскую серию движений кулак-ребро-ладонь. «Теперь своей правой рукой повторите эту же серию движений, вначале со мной, потом самостоятельно». Исследующий выполняет серию 3 раза вместе с пациентом, затем говорит ему: «А теперь сделайте это самостоятельно».

пациент самостоятельно выполняет 6 последовательных серий движений - 3 балла;
пациент выполняет не менее 3 правильных последовательных серий движений - 2 балла;
пациент не в состоянии выполнять серии движений самостоятельно, но выполняет 3 последовательных серии вместе с исследователем - 1 балл;
пациент не в состоянии выполнить 3 правильных последовательных серии даже с исследователем - 0 баллов.

Лабораторные методы в диагностике ПЭ не играют ведущей роли и характеризуют проявления хронического заболевания печени, его осложнений и сопутствующей патологии.
При биохимическом исследовании сыворотки крови у большинства пациентов выявляется гипераммониемия, однако, нормальный уровень аммиака в сыворотке крови не позволяет полностью исключить диагноза ПЭ. Для определения уровня аммиака в сыворотке крови используют метод Конвея (норма 28,6-85,8 мкмоль/л) или Мюллера-Байзенхирца в модификации Энгельгардта (норма 64,0±14,3 мкмоль/л). Зарубежные авторы для характеристики степени гипераммониемии используют критерии, приведенные ниже (табл. 7).

Таблица 7. ОЦЕНКА УРОВНЯ АММИАКА В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

Степень

Уровень аммиака от верхней границы нормы

В норме

до 1,33 норм

от 1,33 до 1,66 норм

от 1,67 до 2 норм

более 2 норм

Однако в широкой клинической практике определение уровня аммиака часто бывает не доступным. В силу того, что у пациентов с ПЭ нарушено участие аммиака в синтезе мочевины, уровень последней в сыворотке крови можно рассматривать как косвенный диагностический критерий гипераммониемии. Чаще содержание мочевины в сыворотке крови понижено (однако, исключение могут составить пациенты с сопутствующей тяжелой патологией почек и развитием гепаторенального синдрома). В редких случаях умеренное повышение мочевины может быть обусловлено резко повышенным катаболизмом белка при острой атрофии печени, острых вирусных гепатитах и др.
На ранних стадиях хронических гепатологических заболеваний, особенно обусловленных жировой дистрофией печени, могут выявляться нарушение липидного обмена – гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и снижение липопротеидов высокой и очень высокой плотности. Напротив, при тяжелых нарушениях синтетической функции печени биохимическим признаком является гипохолестеринемия (падение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л
считается показателем критического нарушения функции печени).
Исследование спинномозговой жидкости позволяет выявить увеличенное содержание белка без увеличения количества клеток, в некоторых случаях отмечается повышение уровня глутаминовой кислоты и глутамина. Данное исследование целесообразно только в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики генеза комы.

Психометрическое тестирование используется для выявления латентной ПЭ и объективизации психических нарушений при ПЭ I и II стадии. Выделяют тесты, направленные на определение быстроты познавательной деятельности (тест связи чисел и тест число-символ), и тесты для определения быстроты и точности тонкой моторики (тест линий и тест обведения пунктирных фигур). Команды для выполнения тестов должны даваться в стандартной форме с целью избежать замедленного выполнение в силу недопонимания данного задания при нечеткой его формулировке. В качестве образца стандартной формулировки задания для выполнения теста связи чисел (тест Рейтона) можно пользоваться следующим текстом: пожалуйста, соедините в порядке возрастания цифры, нарисованные на этом листе бумаги, 1, затем 2, затем 3 и т.д. Задание постарайтесь сделать как можно быстрее, но не допуская ошибок. Вам понятно задание?

Рисунок 7а. Тест связи чисел. Больной С., 51 года с алкогольным стеатогепатитом минимальной степени активности выполнил тест за 58 сек. Заключение: Печеночная энцефалопатия 0 степени (от 40 до 60 сек).

Тест связи чисел (рис. 7а). С помощью этого теста оценивается способность к совершению когнитивных движений. При выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией числа от 1 до 25, напечатанные определенным образом на листе бумаги. Бальной оценкой теста является время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое на исправление ошибок. Тяжесть ПЭ определяется временем, затраченным пациентом на выполнение задания (табл. 8). ПЭ отсутствует если задание выполняется менее чем за 40 сек., 1 стадии ПЭ соответствует выполнение задания в течении 41-60 секунд, 1-2 стадии – 61-90 секунд, 2 стадия – 91-120 секунд и более 121 секунд – 3 стадия.

Таблица 8. ОЦЕНКА ВРЕМЕНИ ТЕСТА СВЯЗИ ЧИСЕЛ

Стадия ПЭ

Время, с

15-30

31-50

51-80

81-120

неспособность выполнить тест

Символьно-цифровой тест (рис. 7б) предназначен для оценки скорости и точности движений. Пациенту предлагают набор цифр от 1 до 9, каждая из которых ассоциирована с определенным символом, и дают задание заполнить пустой бланк символами, которым соответствует каждая из цифр. Бальной оценкой является общее число правильно внесенных символов в соответствии с цифрами в течение 90 секунд. Итоговый результат выражается в процентах.

Рисунок 7б. Символьно-числовой тест

Достаточно простым в применении является тест складывания фигур. Суть которого состоит в том, что больного просят сложить простые узоры (пятиконечную звезду, квадрат, домик и т.д.) из спичек или специальных палочек. У больных с латентной формой ПЭ в значительной мере страдает оптико-пространственная деятельность, одним из вариантов нарушения которой и является конструктивная апраксия, проявляющаяся неспособностью скопировать простой узор из спичек или специальных палочек. Описанный выше тест характеризует как гностические возможности пациента, заключающиеся в узнавании пространственной фигуры, так и конструктивные – воспроизведение предложенной формы.
Конструктивная апраксия выявляется также в нарушении подчерка. Для выявления этих нарушений целесообразно рекомендовать больному ежедневное ведение дневника, в котором он может отмечать диурез, характеризовать свое самочувствие. Для раннего выявления изменений почерка целесообразно привлечь родственников пациента к просмотру дневника. При оценке конструктивной апраксии по почерку можно сравнивать образец почерка пациента на момент обращения к врачу с образцом, написанным до развития ПЭ (старые письма, заявления, подпись в документах и т.д.).

Рисунок 7в. Тест копирования линий.

Конструктивная апраксия оценивается также по тесту линий (лабиринт) (рис. 7в), тесту обведения пунктирных фигур. По мнению Шомерус и соавт. (1981) тесты на способность двигаться по линии интересны тем, что дают представление о способности пациента ориентироваться на местности.
Электроэнцефалография. При ПЭ изменения на ЭЭГ появляются очень рано, до появления биохимических и психических проявлений. Следует оценивать следующие параметры – амплитуда волны, количество фаз, частота альфа-ритма, наличие вспышек тета-волн. Изменения этих показателей неспецифичны и могут обнаруживаться при других формах энцефалопатии: билатерально синхронное уменьшение частоты альфа-ритма или повышение амплитуды нормального альфа-ритма с частотой 8-13 в секунду до сигма-ритма с частотой менее 4 в 1 секунду.

Таблица 9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ

Степень

Частота α -ритма, колебаний в секунду

8,5-12

от 5 до 7

от 3 до 5

Вызванные потенциалы головного мозга – метод более чувствительный, чем ЭЭГ. Метод обладает высокой специфичностью для выявления латентной ПЭ и определяет функциональное состояние афферентных путей между стимулированными периферическими окончаниями тканей и корой головного мозга. При стимуляции корковых и подкорковых нейронов слуховыми или зрительными раздражителями регистрируют электрические (вызванные) потенциалы. При ПЭ, в том числе и латентной, основные изменения касаются замедления интерпиковых латентностей, а также слуховых вызванных потенциалов мозгового ствола, зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов. По результатам исследований последних лет наиболее чувствительным и специфичным методом выявления латентной ПЭ считается метод регистрации зрительных вызванных потенциалов Р-300 (чувствительность которого достигает 80%), позволяющий регистрировать эндогенные потенциалы, вызванные реакцией на какое-либо событие.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет обнаружить и количественно оценить атрофические изменения в коре головного мозга, а также наличие и выраженность ее отека. Атрофические процессы особенно выражены у больных с длительно текущей энцефалопатией и усугубляются алкогольной интоксикацией.
Магнитно-резонансная спектроскопия является высокочувствительным методом диагностики стадии ПЭ, в том числе и латентной. При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода приближается к 100%.
Индекс портосистемной энцефалопатии. Для полуколичественной оценки степени тяжести ПЭ и эффективности ее лечения используется индекс ПСЭ, который включает 5 факторов, ранжированных от 0 до 4-ой степени:
состояние сознания,
астериксис,
время выполнения теста связи чисел,
частота α-ритма ЭЭГ,
уровень аммиака крови.
Степень выраженности каждого из пяти компонентов умножается на множитель (для состояния сознания это 3, для остальных 1), затем значения суммируются. Индекс ПСЭ = суммарный балл ПСЭ/максимально возможный балл ПСЭ. Если для оценки индекса ПСЭ не достает одного или двух факторов (например, ЭЭГ и уровня аммиака крови), то максимальная сумма вычисляется по оставшимся факторам. Бальная оценка факторов представлена в таблице 10.

Критерии индекса ПСЭ	Значимость фактора	Степень тяжести
Критерии индекса ПСЭ	Значимость фактора
Состояние сознания		норма	Снижение концентра-ции внима-ния, эйфо-рия или тревога	Дезориен-тация, сон-ливость, изменения личности, неадекват-ное поведе-ние	Сомноленция или ступор	Кома
Тест связи чисел (сек)		до 30	31-50	51-90	91-120
Астериксис		нет	Редко	иногда	часто	Постоянно, отсутствует при коме
ЭЭГ (часто-та/сек)		9-12				До З
Концентра-ция аммиа-ка в арте-риальной крови		до 150	151-200	201-250	251-300	Более 300

Приобретенная энцефалопатия нередко диагностируется при прогрессировании болезни, поэтому диагноз обычно сопровождается приставкой 2 или 3 степень. Для первой степени характерны признаки, которые не всегда замечаются пациентами, либо замечаются, но им не придается должное значение.

Когнитивные нарушения (снижение памяти, нарушение речевой функции, дефицит или отсутствие внимания и т.д.).

Психические нарушения (депрессии, раздражительность, пассивность, перемена эмоционального настроения).

Конечно, специально разработанного теста на энцефалопатию не существует, но есть немало неврологических тестов, которые проводятся с целью диагностики перечисленных выше симптомов. И хотя результаты только этих тестов не могут стать полноценным основанием для постановки диагноза энцефалопатия, их проведение все равно считается целесообразным, потому что оценка когнитивной и психологической функций может сподвигнуть врача и пациента к проведению дополнительного обследования. Возможно, благодаря этим своеобразным тестам на энцефалопатию, будет произведена ранняя диагностика, а, значит, у пациента есть все шансы на возвращение нормальной жизнедеятельности организма.

Тесты для диагностики когнитивных нарушений

Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии находятся в основном списке симптомов. Поэтому в неврологической практике используются нейропсихологические исследования, которые можно назвать дополнительным тестом на энцефалопатию.

Батарея лобных тестов. Используется еще и для диагностики деменции, подтверждается в случае с преимущественным поражением лобных долей как при локализации процесса в этой области, так и при многоочаговом поражении головного мозга.

Краткая шкала для определения психического состояния (статуса) пациента. Это исследование также можно назвать сопутствующим тестом на энцефалопатию. В ходе исследования пациенту задаются вопросы с целью определения его ориентированности во времени (дата, время), в месте (где находится, этаж помещения, наименование учреждения и т.п.).

Концентрация внимания проверяется методом многократного обратного отсчета, например, от цифры 100 необходимо отнять 5 раз по 7). Способность к вниманию и мышлению можно проверить и обратным произношением слов: голод – долог.

Тест «Мини-ког». Это три простых задания. Сначала нужно повторить за тем, кто тестирует три независимых слова, например, еда – велосипед – квадрат. Затем выдается другое задание, например, сложить лист бумаги пополам, а затем снова просят повторить те слова, которые были в начале.

Психометрическое тестирование

Тесты на скорость познавательной моторики. Например, тест связи чисел, когда пациенту необходимо связать между собой цифры в обычном порядке (1,2,3,4 и т.д.), но они разбросаны на листе бумаги в хаотичном порядке, и отрывать руку при этом не желательно.

Тест на дееспособность тонкой моторики. Здесь необходимо максимально точно и ровно прочертить уже нарисованные линии, либо пунктиры. При имеющихся нарушениях рука у пациента может периодически вздрагивать, препятствуя полноценному выполнению задания.

Тесты на психологическое состояние

Эти тесты на энцефалопатию отражают уровень психического состояния, включая ощущения пациента, его мотивацию, воображение, эмоции и внутренние чувства. Проводят их специалисты, которые могут дать адекватную оценку результатам. Тестирование может проводиться индивидуально либо в составе группы. По длительности они могут быть как краткосрочными (экспресс), так и длительными.

Если вас интересует грамотная диагностика энцефалопатии и адекватное лечение, приходите в наш многопрофильный медицинский центр. Наши специалисты уже ждут вас, они готовы оказать поддержку при любой стадии заболевания!

ИННОВАЦИОННЫЕ БИОТЕХНОЛОГИ

Дисбактериоз является синдромом (то есть совокупностью симптомов и клинических знаков), а не самостоятельным заболеванием.

ТЕСТ СВЯЗИ ЧИСЕЛ

Регулярное употребление кофе, независимо от вида и сорта, снижает риск рецидива рака молочной железы, установили в своем новом исследовании ученые из Швеции.

Регулярные тренировки способны снизить риск образования рака печени. Это открытие очень важно для людей, предрасположенных к развитию гепатоцеллюлярной карциномы. На этот тип рака приходится 5,4% всех случаев рака в мире. В год от него умираютчеловек.

Подобранные в правильном соотношении аминокислоты Аргинин, Валин, Лейцин и Изолейцин позволяют добиться максимального терапевтического эффекта при комплексном лечении заболеваний печени и кишечника

Диета, обогащенная волокном Фибрегам, способствует увеличению числа живых клеток бактерий и снижению кислотности кишечника

Тест связи чисел

от 1,67 до 2 норм

На ранних стадиях хронических гепатологических заболеваний, особенно обусловленных жировой дистрофией печени, могут выявляться нарушение липидного обмена – гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и снижение липопротеидов высокой и очень высокой плотности. Напротив, при тяжелых нарушениях синтетической функции печени биохимическим признаком является гипохолестеринемия (падение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л

считается показателем критического нарушения функции печени).

Исследование спинномозговой жидкости позволяет выявить увеличенное содержание белка без увеличения количества клеток, в некоторых случаях отмечается повышение уровня глутаминовой кислоты и глутамина. Данное исследование целесообразно только в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики генеза комы.

Тест связи чисел (рис. 7а). С помощью этого теста оценивается способность к совершению когнитивных движений. При выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией числа от 1 до 25, напечатанные определенным образом на листе бумаги. Бальной оценкой теста является время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое на исправление ошибок. Тяжесть ПЭ определяется временем, затраченным пациентом на выполнение задания (табл. 8). ПЭ отсутствует если задание выполняется менее чем за 40 сек., 1 стадии ПЭ соответствует выполнение задания в течениисекунд, 1-2 стадии –секунд, 2 стадия –секунд и более 121 секунд – 3 стадия.

Тест: экспресс-диагностика печени

Тест связи чисел

Перед Вами Тест связи чисел. Тест выполняется для выявления печеночной энцефалопатии – состояния, которое возникает при нарушении работы печени, и связано с повышением в крови внутреннего токсина – аммиака. Аммиак угнетает нервную систему и повреждает клетки печени. Чтобы проверить справляется ли Ваша печень со своей главной функцией очищения организма рекомендуем Вам пройти этот тест.

Вы прошли тест!

Вы почти успели!

Вы не успели!

Тест на внимание

Постарайтесь сделать это как можно быстрее.

По завершению теста, вы сразу же получите результат.

и держать его под рукой!

О тесте

Тест «Таблицы Шульте».

Тест широко используется в такой области психологии как «психология трудовой деятельности» («Психология труда») и позволяет объективно (количественно) и быстро (от 1 до 5 мин в день) оценивать:

состояние устойчивости, объема, распределения и переключения внимания
уровень бодрствования
степень утомляемости
устойчивость к интеллектуальному напряжению и нагрузкам
наличие хронической усталости
наличие неестественного возрастного снижения устойчивости к интеллектуальным нагрузкам.
общую психическую устойчивость.

Описание

Каждая таблица представляет собой квадрат (ориентировочный размер - 20х20 см), разделенный на 25 клеток. В каждой таблице в случайном порядке расположены числа от 1 до 25.

Задача.

Как можно точно быстро находить курсором число и нажать на него. Числа необходимо отыскивать по порядку, от 1 до 25. Постарайтесь не делать ошибок и работать быстро. Как только Вы нажали на цифру 1, начинается отсчет времени. Тест заканчивается, только когда Вы отыскали и нажали на цифру 25.

Возможности.

Тест может выполняться как однократно, так и серийно на разных таблицах, которые каждый раз меняются.

Выполнение таблиц от 3 до 5 раз подряд дает более объективную картину о состоянии Вашего внимания и динамике работоспособности. При выполнении теста 3-5 раз подряд при нормальной переключаемости внимания на все таблицы уходит примерно одинаковое время. Если время прохождения новой таблицы значительно увеличивается, это может говорить об утомляемости и снижении устойчивости к нагрузкам.

Прохождение теста в течение дня (утром и вечером) и в течение рабочей недели позволяет мониторировать состояние Вашего внимания в динамике.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА СВЯЗИ ЧИСЕЛ

Расстройства письма проявляются в виде нарушения начертания букв, поэтому ежедневные записи больного хорошо отражают развитие заболевания. Речь у больных становится замедленной, невнятной, а голос – монотонным. В глубоком сопоре становится заметна дисфазия, которая всегда сочетается с персеверациями.

Наиболее характерным неврологическим признаком при печеночной энцефалопатии является «хлопающий» тремор (астериксис). «Хлопающий»

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

тремор демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождаемые латеральными движениями пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык, плотно сомкнутые веки, появляется атаксия при ходьбе. Обычно тремор двусторонний, но не синхронный. Во время комы тремор исчезает.

Помимо типичной психоневрологической симптоматики, обнаруживаются постепенно проявляющиеся признаки миелопатии: атаксия, хореотетоз, параплегия, колющие или сверлящие боли. Нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.

Печеночная энцефалопатия – один из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания печени.

Задачи диагностики заключаются не только в выявлении цирроза печени, но и в определении выраженности печеночно-клеточной недостаточности, активности процесса, степени портальной гипертензии, а также установлении этиологической формы болезни.

Компенсированный цирроз печени характеризуется гепатомегалией и обычно выявляется случайно при обследовании больных по поводу других заболеваний или на вскрытии. В связи с этим ряд исследователей предлагают называть эту форму цирроза печени «латентной». Для верификации диагноза при компенсированных циррозах всегда необходимо инструментальное исследование – лапароскопия, прицельная пункционная биопсия печени, т.к изменения показателей функциональных проб печени в этой стадии неспецифичны.

На стадии субкомпенсации процесса из клинических симптомов ведущее значение при постановке диагноза имеют гепато- и спленомегалия, «сосудистые звездочки» (очень характерны для цирроза, особенно в сочетании с пальмарной эритемой), незначительные носовые кровотечения, метеоризм, повышенная СОЭ.

1. Общий анализ крови : анемия, при развитии синдрома гиперспленизма – панцитопения; в периоде обострения цирроза – лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи : в активной фазе болезни – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

3. Биохимический анализ крови : изменения более выражены в активной и декомпенсированной фазах цирроза печени, а также при развитии печеночно-клеточной недостаточности Отмечаются гипербилирубинемия с увеличением как конъюгированной, так и неконъюгированной фракций билирубина; гипоальбумиемия, гипер α 2 - и γ-глобулинемия; высокие показатели тимоловой и низкие сулемовой проб; гипопротромбинемия; снижение содержания мочевины, холестерина; высокая активность аланиновой аминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы и органоспецифических ферментов печени: фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, нуклеотидазы, орнитинкарбамоилтрансферазы; при активном циррозе печени выражены биохимические проявления воспалительного процесса – увеличивается содержание в крови гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида; повышено содержание проколлаген-III-пептида – предшественника коллагена, что свидетельствует о выраженности образования соединительной ткани в печени.

4. УЗИ печени : на ранних стадиях цирроза печени обнаруживается гепатомегалия, паренхима печени гомогенна, иногда гиперэхогенна. По мере прогрессирования заболевания при микронодулярном циррозе печени появляется однородное повышение эхогенности паренхимы. При макронодулярном циррозе паренхима печени неоднородна, выявляются узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2 см в диаметре, возможна неправильность контуров печени за счет узлов регенерации. В терминальной стадии цирроза печени может быть значительно уменьшена в размерах. Обнаруживается также увеличение селезенки и проявления портальной гипертензии.

5. Лапароскопия. Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину – определяются крупные узлы округлой или неправильной формы; глубокие рубцовые соединительнотканные серовато-белые втяжения между узлами; вновь образованные узлы ярко-красного, а сформировавшиеся ранее – коричневатого цвета. Микронодулярный цирроз печени характеризуется незначительной деформацией печени. Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску, определяются узелки не более 0,3 см в диаметре. В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.

6. Пункционная биопсия печени. Для микронодулярного цирроза печени характерны тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине. Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм. Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдодольками различной величины, нерегулярной сетью соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены. Смешанный макронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного циррозов.

7. Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, спленомегалию. При радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторно-экскреторной функции печени.

8. ИФА крови – при вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, Д.

9. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, а у ряда больных – язву желудка или 12-перстной кишки.

В начальной стадии от цирроза печени необходимо отграничивать хронический активный гепатит, фиброз печени. Виду того что цирроз развивается постепенно, четкое разграничение с хроническим активным гепатитом в ряде случаев невозможно. О переходе патологического процесса в цирротический свидетельствует наличие признаков портальной гипертензии.

Фиброз печени характеризуется избыточным образованием коллагеновой ткани. Как самостоятельное заболевание обычно не сопровождается клинической симптоматикой и функциональными нарушениями. В ряде случаев при врожденном и алкогольном фиброзе печени, шистосомозе, саркоидозе развивается портальная гипертензия, которая приводит к диагностическим трудностям.

Критерий достоверной диагностики – морфологические данные (в отличие от цирроза при фиброзе дольковая архитектоника печени сохраняется).

В развернутой стадии болезни цирроз печени дифференцируют от рака печени. Для рака печени характерны более острое развитие болезни, выраженное прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, болевой синдром, лейкоцитоз, анемия, резко повышенная СОЭ. Патогномоничным признаком первичного рака печени и цирроза-рака является положительная реакция Абелева-Татаринова – Выявление эмбриональных сывороточных глобулинов (α-фетопротеинов) с помощью реакции преципитации в агаре. Диагноз подтверждают данные прицельной биопсии, ангиография при холангиоме.

При альвеолярном эхинококкозе диагноз ставят на основании реакции латекс-агглютинации, при которой выявляют специфические антитела, в ряде случаев используют лапароскопию.

Констриктивный перикардит – один из видов адгезивных перикардитов, представляет собой результат медленного зарастания перикардиальной области фиброзной тканью, что ограничивает диастолическое наполнение сердца и сердечный выброс. Заболевание развивается вследствие хронического туберкулезного поражения сердечной сорочки, травм и ранений в области сердца, гнойных перикардитов. Первые признаки сдавления сердца возникают среди более или менее длительного благополучия и характеризуются ощущением тяжести в правом подреберье, увеличением и уплотнением печени, преимущественно левой доли, чаще безболезненной при пальпации.

Одышка возникает только при физической нагрузке, пульс мягкий, малого наполнения. Типично повышение венозного давления без увеличения сердца.

Для распознавания болезни важно учитывать анамнез и помнить, что

при констриктивном перикардите застой в печени предшествует декомпенсации кровообращения. Критерием достоверного диагноза служат данные рентгенокимографии или эхокардиографии.

Кардиальный цирроз – поражение печени, обусловленное застоем в ней крови в связи с высоким давлением в правом предсердии. «Застойная печень» является одним из основных симптомов застойной сердечной недостаточности. Основными механизмами развития «застойной печени» являются:

Ø переполнение кровью центральных вен, центральной части печеночных долек;

Ø развитие локальной центральной гипоксии в печеночных дольках;

Ø дистрофические, атрофические изменения и некроз гепатоцитов;

Ø активный синтез коллагена, развитие фиброза.

По мере прогрессирования застойных явлений в печени происходит дальнейшее развитие соединительной ткани, соединительнотканные тяжи соединяют центральные вены соседних долек, нарушается архитектоника печени, развивается кардиальный цирроз печени.

Характерными особенностями «застойной печени» являются:

Ø гепатомегалия, поверхность печени гладкая. В начальной стадии недостаточности кровообращения консистенция печени мягкая, край ее закруглен, в дальнейшем печень становится плотной, а край ее острым;

Ø болезненность печени при пальпации;

Ø положительный симптом Плеша или гепатоюгулярный «рефлекс» - надавливание на область увеличенной печени усиливает набухание шейных вен;

Ø изменчивость размеров печени в зависимости от состояния центральной гемодинамики и эффективности лечения;

Ø незначительная выраженность желтухи и ее уменьшение или даже исчезновение при успешной терапии застойной сердечной недостаточности.

При тяжелой форме застойной сердечной недостаточности развивается отечно-асцитический синдром, в этом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с циррозом печени с асцитом.

Тест связи чисел

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011 .

Смотреть что такое «Тест связи чисел» в других словарях:

Тест Соловея - Штрассена вероятностный тест простоты, открытый в 1970 х годах Робертом Мартином Соловеем совместно с Фолькером Штрассеном. Тест всегда корректно определяет, что простое число является простым, но для составных чисел с некоторой вероятностью… … Википедия

Корреляция - (Correlation) Корреляция это статистическая взаимосвязь двух или нескольких случайных величин Понятие корреляции, виды корреляции, коэффициент корреляции, корреляционный анализ, корреляция цен, корреляция валютных пар на Форекс Содержание… … Энциклопедия инвестора

Список алгоритмов - Эта страница информационный список. Основная статья: Алгоритм Ниже приводится список алгоритмов, группированный по категориям. Более детальные сведения приводятся в списке структур данных и … Википедия

Программируемые алгоритмы - Служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы. Данное предупреждение не устанавл … Википедия

Модель акторов - В компьютерных науках модель акторов представляет собой математическую модель параллельных вычислений, которая трактует понятие «актор» как универсальный примитив параллельного численного расчёта: в ответ на сообщения, которые он получает, актор… … Википедия

Вихрь Мерсенна - (англ. Mersenne twister, MT) генератор псевдослучайных чисел (ГПСЧ), разработанный в 1997 году японскими учёными Макото Мацумото (яп. 松本眞) и Такудзи Нисимура (яп. 西村拓士). Вихрь Мерсенна основывается на свойствах простых чисел Мерсенна… … Википедия

Среднее степенное - У этого термина существуют и другие значения, см. среднее значение. Среднее степени d (или просто среднее степенное) набора положительных вещественных чисел определяется как При этом по непрерывности доопределяются следующие величины … Википедия

Голомб, Соломон Вольф - Соломон Вольф Голомб англ. Solomon Wolf Golomb Дата рождения: 30 мая 1932) (80 лет) Место рождения: Балтимор, Мэриленд … Википедия

КОРРЕЛЯЦИЯ - (от франц. correlation соотношение) в статистике понимается как взаимоотношение между изучаемыми статистическими величинами, рядами и группами; для определения наличия или отсутствия К. статистика пользуется особым методом. Метод К. применяется… … Большая медицинская энциклопедия

Криптосистема Ривеста-Шамира-Адельмана - RSA (буквенная аббревиатура от фамилий Rivest, Shamir и Adleman) криптографический алгоритм с открытым ключом. RSA стал первым алгоритмом такого типа, пригодным и для шифрования, и для цифровой подписи. Алгоритм используется в большом числе… … Википедия

Криптосистема Ривеста - Шамира - Адельмана - RSA (буквенная аббревиатура от фамилий Rivest, Shamir и Adleman) криптографический алгоритм с открытым ключом. RSA стал первым алгоритмом такого типа, пригодным и для шифрования, и для цифровой подписи. Алгоритм используется в большом числе… … Википедия

Способ диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и гепатологии. С помощью ритмокардиографа и программно-аппаратного комплекса «Омега-С» регистрируют и осуществляют многоуровневый нейродинамический анализ кардиоритмограмм. Определяют индексы, отражающие: «А» - сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов, «B1» - степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, «C1» - состояние центральной подкорковой регуляции, «Д1» - состояние центральной корковой регуляции. Рассчитывают показатель диагностики (У ПЭ-Л) у больных хроническими заболеваниями печени по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1. При значении У ПЭ-Л от - 0,47 до 0,49 определяют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени. Способ позволяет повысить достоверность диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии. 8 табл., 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и гепатологии, и касается способа определения печеночной энцефалопатии латентной стадии (ПЭ-Л) у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП). Способ может использоваться в стационарах, поликлиниках, диагностических центрах.

«Печеночная энцефалопатия» (ПЭ) - потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы, обусловленное метаболическими изменениями, возникающими в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови .

Согласно современной классификации портосистемной (печеночной) энцефалопатии - Herber и Schomerus (2000) выделяют две стадии: латентная (субклиническая) и клинически выраженная. Значимость выделения ПЭ-Л объясняется двумя причинами:

1. энцефалопатия может предшествовать развитию клинически выраженной печеночной недостаточности, 2. психомоторные нарушения, возникающие при ПЭ-Л, оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациента, приводя к снижению работоспособности. Стадию клинически выраженной ПЭ, в свою очередь, делят на 4 степени развития:

I - легкую (нарушение сна, невозможность сосредоточиться, легкое изменение личности, рассеянность, апраксия) (ПЭ-I).

II - среднетяжелую (летаргия, усталость, сонливость, апатия, неадекватное поведение с заметными изменениями в структуре личности, нарушениями ориентации во времени, «хлопающий» тремор, монотонная речь).

III - тяжелую (дезориентация, ступор, выраженная дезориентация во времени и пространстве, бессвязанная речь, агрессия, «хлопающий» тремор, судороги).

IV - кома (отсутствие сознания).

В настоящее время для диагностики ПЭ применяют:

Оценку клинических симптомов (оценка степени расстройства сознания, интеллекта, характера изменений личности, речи). При ПЭ-Л сознание не изменено, при целенаправленном обследовании отмечается снижение концентрации внимания и памяти.

Оценку психоневрологических изменений, выявляемых при психометрическом тестировании. С этой целью могут применяться :

1. Тесты на быстроту познавательной деятельности:

Тест связи чисел (часть А и В), тест Reitan;

2. Тесты на точность тонкой моторики:

Тест линии (лабиринт);

Тесты обведения пунктирных фигур.

Наибольшее распространение получили тест связи чисел (ТСЧ) и тест линии (ТЛ), чувствительность которых при диагностике ПЭ достигает 80% . При выполнении ТСЧ обследуемому необходимо как можно быстрее соединить друг с другом по порядку цифры от 1 до 25, в пределах 30 сек. Время, затраченное на исправление ошибок, учитывалось при общей оценке результатов. При оценке времени выполнения ТСЧ у пациентов старше 50 лет применяется поправочный коэффициент 0,7.

За нормативы ТСЧ приняты результаты, полученные при обследовании взрослых больных европейской популяции :

Задача, стоящая перед пациентом при выполнении теста лабиринт, включает в себя необходимость прочертить имеющиеся линии как можно быстрее, не касаясь при этом соседних линий. Затраченное время и сделанные ошибки учитывались раздельно .

Однако использование психометрического тестирования с целью объективизации психоневрологических изменений при ПЭ обладает рядом ограничений: отсутствие унифицированности, возможность эффекта тренинга при оценке динамики течения ПЭ .

Инструментальные методы диагностики ПЭ:

А) Электроэнцефалография (ЭЭГ). При ПЭ в зависимости от стадии энцефалопатии наблюдается замедление активности α-ритма: при ПЭ-0 и латентной стадии - частота α-ритма 8,5-12 колебаний в 1 сек, при ПЭ-I степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма 7-8 колебаний в 1 сек, при ПЭ-II степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма 5-7 колебаний в 1 сек, при ПЭ-III степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма 3-5 колебаний в 1 сек, при ПЭ-IV степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма < 3 колебаний в 1 сек, с «выявлением медленных низкоамплитудных колебаний». Начиная со II-й стадии, появляется δ- и θ-активность. Относительно типично, но неспецифично появление, начиная со II-й стадии, билатерально-синхронных вспышек острых «трехфазных волн», в основном во фронтотемпоральных отведениях. Электроэнцефалография (ЭЭГ) отражает общую биоэлектрическую активность головного мозга (БЭА) и не позволяет объективно оценить когнитивные нарушения, не дает информации об особенностях этих расстройств. По мнению ряда авторов, чувствительность ЭЭГ при ПЭ составляет не более 30-40%, и часто изменения ЭЭГ не коррелируют с тяжестью течения заболевания, они имеют лишь вспомогательное значение . Тем не менее, у больных, страдающих ХЗП и находящихся в ясном сознании, наличие на ЭЭГ таких изменений - достоверный диагностический признак .

Б) Зрительные вызванные потенциалы Р-300 (или тест «частоты мерцания», являющийся модификацией ЭЭГ). При проведении теста «частоты мерцания» используется высокочастотный свет, который воспринимается обследуемым с помощью специальных оптических очков. Значения критической частоты мерцания (critical flicker frequency CFF) у здоровых лиц превышают частоту в 39 Гц, у больных же этот показатель существенно ниже. Результаты данного теста статистически достоверно коррелируют с показателями психометрических тестов .

В) Магнитно-резонансная спектроскопия - основные изменения касаются повышения интенсивности сигнала T1-базальных ганглиев и белого вещества мозга, уменьшения величины соотношения мио-инозитол/креатин (в результате уменьшения содержания мио-инозитола в астроцитах) и повышения пика глутамина в сером и белом веществе мозга (вследствие накопления глутамина в астроцитах) . Выраженность сигнала глутамина может использоваться также для характеристики клинической стадии ПЭ . Чувствительность данного метода при ПЭ-Л приближается к% . Однако, по данным других авторов, вышеперечисленные изменения, выявляемые при магнитно-резонансной спектроскопии, связаны не с ПЭ, а коррелируют с концентрацией билирубина и марганца в крови .

Г) Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет количественно оценить выраженность отека головного мозга и атрофии коры при клинически выраженных стадиях ПЭ . Эти изменения обусловлены серьезными нарушениями функции печени и особенно выражены у пациентов с длительно персистирующей ПЭ. При ПЭ-Л часто изменений не обнаруживается .

Однако высокая стоимость применения методик: зрительно вызванных потенциалов Р-300, магнитно-резонансной спектроскопии и МРТ головного мозга - позволяет их использовать лишь в единичных научных центрах , что требует дальнейшего поиска объективных, инструментальных, простых методик для диагностики ПЭ-Л.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ диагностики ПЭ-Л у больных ХЗП при многоуровневом нейродинамическом анализе кардиоритмограмм с помощью ритмокардиографа . В основном, данная публикация посвящена использованию путей коррекции печеночной энцефалопатии (с.24-28 и с.37). В публикации содержится также информация о возможности использования метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для оценки динамики течения хронических заболеваний печени и печеночной энцефалопатии.

Диагностическая методика печеночной энцефалопатии латентной стадии в данном издании не отражена. Источник содержит лишь упоминание о возможности «использования метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для оценки динамики течения хронических заболеваний печени и печеночной энцефалопатии», основанного на корреляции некоторых индексов со стадией печеночной энцефалопатии. Осуществить способ диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии, пользуясь лишь записанной информацией, полученной только при приведении многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм, без дальнейшего ее преобразования так же не представляется возможным, так как данный метод отражает интегральные показатели состояния сердечно-сосудистой системы и дает информацию о функционировании центральных звеньев системной регуляции организма в целом. Более подробная информация об осуществлении данной методики отсутствует, то есть отсутствуют конкретные диагностические значения или формулы, полученные с помощью метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм, при помощи которых диагностируется латентная стадия печеночной энцефалопатии, что можно отнести к недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа.

Техническим результатом изобретения является разработка конкретных диагностических критериев, полученных с помощью метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для определения печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.

Поставленный технический результат достигается тем, что с помощью ритмокардиографа и программно-аппаратного комплекса «Омега-С» осуществляют многоуровневый нейродинамический анализ кардиоритмограмм, оценивая при этом следующие индексы, отражающие - «А» - сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов, «B1» - степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, «C1» - состояние центральной подкорковой регуляции, «Д1» - состояние центральной корковой регуляции, с последующим вычислением показателя диагностики ПЭ-Л у больных хроническими заболеваниями печени по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1. При значении У ПЭ-Л от - 0,47 до 0,49 диагностируют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.

Способ осуществляется следующим образом. При осуществлении способа используют одномоментный многоуровневый нейродинамический анализ кардиоритмограмм (патент РФ №, 2004 г. - Способ диагностики нарушений центральной нейрогормональной регуляции и патент РФ №31943, 2003 г. - Устройство для формирования ритмограмм сердца). Нами использовался ПАК «Омега-С» (производитель ООО «МедКосмос-Е», Россия, г.Москва). Для этой же цели может быть использован такой ритмокардиограф, как «Валента+».

При проведении многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм исключают воздействие на пациента раздражающих факторов: физических нагрузок, разговоров, резких звуков.

В исследование не включают пациентов, имеющих сложные нарушения ритма сердца, подтвержденные электрокардиографией сердца (ЭКГ), и применяющих антиаритмическую терапию, ввиду влияния этих факторов на результаты обследования.

Для диагностики ПЭ-Л оценивают следующие индексы, полученные при поведении одномоментного многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм :

«А» - Сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов (фрактальный анализ общего ритмического рисунка системно-регуляторной деятельности организма, оценка уровня долгосрочной адаптации).

«B1» - Вегетативного равновесия (степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, оценка уровня текущей адаптации).

«С1» - Центральной подкорковой регуляции (нейродинамический анализ пейсмекерных управляющих кодов, формирующихся на уровне ГГНК, краткосрочно прогнозируемая оценка уровня адаптации).

«Д1» - Функциональной активности коры (нейродинамический анализ пейсмекерных управляющих кодов, формирующихся на уровне коры больших полушарий, краткосрочно прогнозируемая оценка уровня психофункции).

Латентную стадию печеночной энцефалопатии вычисляют по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1. При значении У ПЭ-Л от -0,47 до 0,49 определяют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных ХЗП.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

При осуществлении многоуровнего нейродинамического анализа оценивают индексы - «А» - сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов, «B1» - степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, «C1» - состояние центральной подкорковой регуляции, «Д1» - состояние центральной корковой регуляции;

В последующем показатель диагностики ПЭ-Л у больных хроническими заболеваниями печени вычисляют по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1;

При значении У ПЭ-Л от -0,47 до 0,49 определяют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.

Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом.

Изобретение основано на следующих этиопатогенетических представлениях патогенеза ПЭ:

1. Развитие ПЭ обусловлено дисфункцией клеток печени, развитием печеночно-клеточной недостаточности, а также формированием порто-системного шунтирования крови , т.е. клеточно-тканевого контура организма. Следовательно, этот факт должен находить свое отражение и в изменении вегетативной регуляции сердечной деятельности, и общей сбалансированности периферических ритмов организма.

2. Развитие ПЭ обусловлено действием метаболитов печени, формированием гипераммонии и повышением уровня γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), что изменяет процессы нейротрансмиссии в корковых и подкорковых структурах мозга, формируя нейротоксический эффект , т.е. нарушается работа общеорганного (системно-регуляторного) центрального контура организма. Это обстоятельство должно находить свое отражение, но уже в изменениях параметров кодов пейсмекерных структур коры и подкорки.

3. Метод многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм позволяет не только оценивать статистические и вариационные показатели кардиоритма и через них степень напряжения вегетативной регуляции, сердечной деятельности, но и дает информацию о функционировании центральных звеньев системной регуляции (кора больших полушарий и область ГГНК) и организма в целом («фрактальный портрет») . В основу данной технологии положен принцип монопараметрического многоуровневого анализа состояния системной регуляции путем извлечения устойчивых, повторяющихся, инвариантных к помехам нейродинамических кодов, которые содержатся в любых ритмограммах (в данной технологии в кардиоритмограммах). Процесс их извлечения получил название нейродинамического декодирования. Физиологическая расшифровка этих кодов дает представление о типе, темпах и направленности течения патологического процесса, что позволяет оценивать текущую и перспективную степень тяжести больного и осуществлять управление лечебной деятельностью.

Метод многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для анализа вариабельности ритма сердца предусматривает регистрацию 300 кардиоциклов. После чего из исходной графической записи автоматически извлекались 5 ритмограмм :

R-R интервалограмма - последовательность R-R интервалов

R-P интервалограмма - последовательность R-P интервалов

R-T интервалограмма - последовательность R-T интервалов

Отношение амплитуд R и Т зубцов - последовательность значений отношения амплитуд R и Т зубцов

Скважность ЭКС - последовательность значений отношения периода следования кардиокомплекса к его длительности

Все 5 ритмограмм преобразуются из аналогового формата в цифровой и передаются на компьютер для последующего программного преобразования.

Второй этап программной обработки исходной записи кардиоинтервалограммы разделен на 4 стадии. На первой стадии применен набор методов статистической и вариационной оценки единственной стандартной R-R кардиоритмограммы (индексы «В» программы). На второй стадии использован нейродинамический анализ всех 5 кардиоритмограмм (индексы «С» программы). На третьей стадии применяется нейродинамический анализ искусственно синтезированной псевдоэнцефалограммы (индексы «Д» программы), а на четвертой - оценивается сопряженность всех ритмических процессов, протекающих в организме (индекс «А» программы). На первых трех стадиях рассчитывается множество промежуточных параметров, которые группируются в два индекса (В1, В2, С1, С2, Д1, Д2). Все индексы с цифрой 1 - отнесены к показателям так называемой «быстрой» регуляции, а индексы с цифрой 2 - к показателям - «медленной» регуляции.

Выбранные нами индексы, то есть В1, С1, Д1, обладают наибольшей чувствительностью и отражают изменение состояния быстрой общеорганизменной регуляции, в то время как индекс А отражает состояние всех общерегуляторных процессов (быстрых и медленных) (Патент РФ №, 2004 г. - Способ диагностики нарушений центральной нейрогормональной регуляции).

Смысл данной диагностической технологии заключается в оценке качества общеорганизменной (системной) регуляции через оценку качества управляющих кодов. Эталонные коды не зависят от возраста и пола и всегда отражают идеальную степень адаптированности организма. Изменение кодов при любых хронических болезнях происходит по одному сценарию, который отражает степень адаптации-дезадаптации организма в ответ на действие тех или иных повреждающих факторов. Поэтому технология по своей методологической направленности альтернативна большинству используемых диагностических технологий, обслуживающих методологию мультипараметрического описания отдельных органно-функциональных подсистем организма.

Следствием изменения методологического подхода становится возможность получения прогнозной информации, т.к. изменение параметров управляющих кодов происходит намного раньше, чем сдвиги в периферических органах и тканях, на которые направлены эти регулирующие воздействия. Происходит это в силу вертикальной функциональной иерархии регулирующих структур. На практике это позволяет предвидеть риск развития осложнений по совокупности регуляторных критериев . Данный метод системно-регуляторной нейродинамической оценки кардиоритмограмм дает информацию о функционировании системы регуляции сердечного ритма, включающей 4-е уровня:

а) уровень вегетативного гомеостаза, отражающий оценку сбалансированности периферических вегетативных влияний на синусовый узел сердца,

б) уровень активности гипоталамо-гипофизарного нейрогормонального комплекса (ГТНК), определяющий состояние центральной подкорковой регуляции;

в) уровень активности коры больших полушарий, отражающий состоянии центральной корковой регуляции;

г) уровень сбалансированности, в основном периферических ритмов организма (так называемый «фрактальный портрет организма»).

4-уровневая модель регуляции сердечного ритма виртуальна, однако информация, получаемая с ее помощью, вполне реальна, но не может быть получена методами, исследующими конкретные структурно-морфологические образования сердечно-сосудистой или нервно-эндокринной системы. Происходит это потому, что согласованное функционирование всех подуровней и подсистем организма осуществляется в силу действия единых управляющих кодов, которые отличаются в разных органах и структурах лишь своей пространственно-временной размерностью. В силу этого обстоятельства такого рода информация обладает прогностической силой .

Заявляемый способ апробирован у 152 больных хроническими заболеваниями печени.

Выявление ПЭ включало 2 этапа:

I этап (Контроль):

Учитывая, что ПЭ-Л трудна для диагностики и не может быть надежно диагностирована на основе проведения одного единственного метода психометрической, клинической или инструментальной диагностики, для минимизации неточности диагностики ПЭ-Л на контрольном этапе был использован трудоемкий комплексный подход к выявлению ПЭ-Л, включающий следующие методы:

1. Мониторирование проявления печеночной энцефалопатии :

Психометрическое тестирование (тест связи чисел, тест линии);

Оценка когнитивных функций производилась с помощью метода «10 слов» А.Р.Лурии (нарушения памяти) и таблиц Шульте (ухудшение внимания);

Диагностика депрессивных состояний по методике Зунге.

2. Консультация невролога и психиатра для исключения иных причин энцефалопатии. Оценивали неврологические симптомы: тремор пальцев рук, парестезии конечностей, повышение сухожильных рефлексов, изменение почерка, походки.

3. Частотный анализ электроэнцефалограммы.

4. Биохимический и клинический анализ крови.

Пациенты без признаков клинически явной ПЭ, психометрическом тестировании в пределах нормы (ТСЧ менее 30 сек), отсутствием когнитивных дисфункций, по результатам ЭЭГ - частота α-ритма 8,5-12 колебаний в 1 сек, - причислялись к группе ПЭ-0 (отсутствует). Пациентов, замедленно выполняющих психометрическое тестирование (ТСЧсек) и/или с выявлением по ЭЭГ - дизритмии с деформированием α-ритма с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек, без признаков клинически явной ПЭ - причисляли к группе ПЭ-Л. Пациенты с признаками клинически явной ПЭ, замедлением выполнения психометрического тестирования (ТСЧсек) и/или выявлением по ЭЭГ - дизритмии с деформированием α-ритма с частотой 7-8 колебаний в 1 сек, - классифицировались как - ПЭ-I.

II этап (исследование) заключался в многоуровневом нейродинамическом анализе кардиоритмограмм (по заявляемому способу).

Согласно полученным результатам по I этапу у 49 человек (32%) - диагностировано отсутствие ПЭ, эти пациенты составили группу 1, у 53 человек (35%) - диагностирована ПЭ-Л (группа 2) и у 50 человек (33%) - диагностирована ПЭ-I степени клинически выраженной стадии (группа 3).

Распределение пациентов по нозологической форме и ПЭ представлено в таблице 1. Как видно из данной таблицы, исследовались больные с аутоиммунным, хроническим вирусным и алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом в равных соотношениях.

В таблице 2 отражены основные клинические признаки и синдромы больных ХЗП, характерные для ПЭ. Как видно из данной таблицы, из психомоторных нарушений у больных ХЗП отмечается снижение когнитивных функций (внимания, памяти, восприятия, мышления), установленное у 61% человек. Изменения сна (инверсия ритма сна, трудности при засыпании и/или ночные пробуждения), являющиеся начальными проявлениями нарушения сознания, отмечены у 45% больных. Нарушения координации при выполнении мелких движений отмечались у 45% больных. Пациенты с ПЭ-Л предъявляли жалобы лишь на незначительное снижение когнитивных функций (снижение памяти, способности к концентрации внимания, мышления), средний балл при ПЭ-Л=1,0±0,20, при ПЭ-I=2,4±0,20, р<0,05. Отмечено изменение характера сна - пациенты с ПЭ-Л отмечали трудность засыпания, днем отмечали сонливость. По сравнению с пациентами ПЭ-0, у пациентов ПЭ-Л более чем в 3 раза чаще выявлялось снижение когнитивных функций, нарушение координации, однако по степени выраженности, данные психомоторные изменения не отличались р>0,05. У 7 человек (13%) при ПЭ-Л - выявлено изменение почерка, тогда как при ПЭ-I - изменение почерка выявлено - 17 человек (34%).

Результаты проведения психометрического тестирования показали, что пациенты с ПЭ-Л легко понимают поставленную перед ними задачу, выполняют ее с интересом, однако время, затраченное на выполнение тестов, превышает пограничный рубеж (ТСЧ<30 сек). Так у пациентов с ПЭ-Л время, затраченное на выполнение ТСЧ - 36,5±2,40 сек, а ТЛ - 55,9±3,50 сек, (р<0,05), количество ошибок при выполнении ТЛ (КО ТЛ) - 5,2±1,10, тогда как пациенты без проявления признаков ПЭ (ПЭ-0) ТСЧ выполняли за 24,6±2,20 сек, ТЛ - 37,2±2,50 сек, КО ТЛ - 2,2±0,70. При ПЭ-I ТСЧ составил 50,9±2,40 сек, ТЛ - 69,5±3,50 сек, КО ТЛ - 8,7±1,10 (p<0,05). Точность психометрического тестирования (ТСЧ) для диагностики ПЭ-Л составила 72% (из 53 больных - 38), но, несмотря на высокую точность, ТСЧ является субъективным методом исследования, зависящим от ряда факторов: зрения, эффекта тренировки.

Результаты лабораторно-инструментальных обследований представлены в таблице 3 и 4, из которых видно, что у пациентов ХЗП при прогрессировании ПЭ отмечено нарастание биохимической активности (АЛТ, ACT, билирубина, ЩФ, ГГТП), СОЭ, снижение уровня тромбоцитов, общего белка и альбуминов.

При фоновой ЭЭГ у больных ХЗП в зависимости от выраженности ПЭ нарушение биоэлектрической активности головного мозга отразилось преимущественно на параметрах α-ритма.

В группе ПЭ-0 в 22% пациентов выявлен деформированный α-ритм с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек, при ПЭ-Л у 37% пациентов на фоне полиморфной дизритмии был выявлен деформированный α-ритм с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек. При ПЭ-I изменения на ЭЭГ были более разнообразны: в 25% замедление α-ритма достигало 7-8 колебаний в 1 сек, в 19% - частота колебаний составила 5-7 колебаний в 1 сек. Всего ЭЭГ изменения выявлены у 55 (36%) больных, тогда как у 34 пациентов (64%) с ПЭ-Л - изменений на ЭЭГ выявлены не были. Точность ЭЭГ для диагностики ПЭ-Л составила 36%.

На II этапе обследования при проведении многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм с использованием ПАК «Омега-С» (производитель ООО «МедКосмос-Е», Россия, г.Москва) были получены результаты индексов A, B1, C1 и Д1, представленные в таблице 5.

В таблице 6 представлена корреляционная зависимость информационных индексов А, В1, С1 и Д1 с данными психометрических тестов, лабораторно инструментальными методами обследования и ЭЭГ.

В результате, полученные данные с помощью многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм однозначно подтверждают качество информационной оценки динамики регуляторных сдвигов при ПЭ, подтвержденное другими методами ее диагностики (психометрическое тестирование, ЭЭГ, клинико-лабораторные показатели). Так же помимо качественной оценки, преимуществом технологии многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм является возможность точной количественной оценки патологических сдвигов при диагностике ПЭ.

При использовании дискриминантного анализа, с помощью компьютерной программы SPSS 13.0 создана дискриминантная функция с определение таких коэффициентов, чтобы по значениям дискриминантной функции можно было с максимальной четкостью провести разделение по группам: ПЭ-0, ПЭ-Л, ПЭ-I.

У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1, где А, B1, C1 и Д1 индексы, получаемые с помощью многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм. Все коэффициенты уравнений значимы (р=0,000001), а учтенные факторы имеют высокий вклад и объясняют 75% (R 2 =0,86) вариации зависимых переменных соответственно.

В таблице 7 представлен тест равенства групповых средних значений, используемых в формуле, где F - F-критерий, р - значимость. При помощи Лямбда Уилкса произведен тест на значимость отличий друг от друга средних значений дискриминантной функции в группах: Лямбда Уилкса = 0,39, Хи - квадрат - 188,033, р<0,000001.

В Таблице 8 представлены показатели У ПЭ-Л для определения печеночной энцефалопатии латентной стадии.

Таким образом, отличительные существенные признаки являются новыми и повышают точность диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.

Приводим примеры клинического выполнения способа.

Больная А., 49 лет, А/к №3977. 23.03.2010 г.

Жалобы: на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза: известно, что более 8 лет повышение активности трансаминаз чуть выше нормы. Обследовалась амбулаторно, анти-HCV положительный (эпид. номер 84.083. от 05.11.2003 г.). В 2007 г.: диффузное уплотнение печени, поджелудочной железы. Спленомегалия. Асцит. Портальная гипертензия. ФГДС: варикозно расширенные вены пищевода, гастродуоденит. РРС: геморрой. 2007 г: Сканирование печени и селезенки: селезенка накапливает изотоп 15%. Заключение: Диффузные изменения печени с начальными признаками портальной гипертензии. Состояние расценено как хронический вирусный гепатит (HCV), цирротическая стадия. Наблюдалась у инфекциониста, противовирусную терапию не получала, 1 раз в год проходила курс гепатопротекторов - гептрал, эссенциале. Январь 2010 г. - при амбулаторном обследовании анти-HCV положительный, HBsAg - отрицательный, ЭКГ: ЧСС 65 синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В течение последних 2 недель отмечает слабость, снижение аппетита, периодическую сонливость.

Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирована во времени и пространстве, на вопросы отвечает правильно, характер почерка не изменен.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 110/75 мм рт.ст. При аускультации сердца - тоны несколько приглушены. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +7 см от края реберной дуги. Асцит минимальный. Поколачивание по пояснице - безболезненное.

Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больной А., имеет место хронический вирусный гепатит С, минимальная активность, цирротическая стадия Child Pugh В. Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВ пищевода 1 степени).

Хронический гастродуоденит, вне обострения.

Клинико-лабораторные анализы при обращении больной А.: Уровень гемоглобинаг/л, эритроцитов - 3,7×10 12 /л, лейкоцитов - 5,1×10 9 /л, СОЭ - 30 мм/час, тромбоцитов - 70×10 9 /л., АлАТед./л., АсАТ - 70 ед./л., щелочная фосфатазаед./л., ГГТП - 63 е/л, общий билирубин - 30 ед./л., общий белок - 77 г/л, альбумин - 25 г/л.

ФГДС: ВРВ пищевода 1 степени, Хронический гастродуоденит, вне обострения.

УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, v porte 15 мм, асцит

Тест связи чисел (ТСЧ) - 37 сек.

Тест Линии (ТЛ) - 59 сек.

Количество ошибок при выполнении ТЛ (КО ТЛ) - 4.

В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, речь нормальная по темпу, в беседе инициативна, на вопросы отвечает правильно, иногда медленно, нехотя. Элементы эмоциональной лабильности. Характер почерка не изменен. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Предъявляет гиперестезию с гиперпатическим оттенком по типу «носков» от уровня лодыжек. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчива. Менингиальных симптомов - нет.

При ЭЭГ: Данных за патологическую активность не получено, частота α-ритма с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек. Патологических отклонений не выявлено.

По заявляемой формуле:

Полученный коэффициент 0,40 свидетельствует о том, что у данной больной А. печеночная энцефалопатия латентной стадии.

Больной Ш., 44 года. А/к №5891. 08.04.2010 г.

Жалобы: на общую слабость, вялость, дневную сонливость, асцит, дискомфорт в животе.

Из анамнеза: известно, что с 2006 г. впервые стал отмечать кожный зуд, к врачам не обращался, В 2008 г. впервые отметил потемнение мочи, в поликлинике при обследовании выявлен билирубин 40 ед./л. АлАТ 89 ед./л, АсАТ - 70 ед./л, HBsAg - положителен, (эпид. номер 53.589 от 30.06.2008), антиНСV - отрицательный.

УЗИ брюшной полости: гепатомегалия с диффузными изменениями, v.porte - 16 мм, спленомегалия, ФГДС: ВРВ пищевода 3 степени. ЭКГ: ЧСС 70 синусовый, без отклонений от норм. Получал гепатопротекторы и дезинтоксикационную терапию. В сентябре 2009 г. выполнено лигирование вен пищевода. В течение последнего 1 месяца стал отмечать увеличение живота в объеме, слабость, боли в правом подреберье.

В течение последних 5 дней отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, сонливость в дневные часы.

Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован во времени и пространстве, на вопросы отвечает правильно, характер почерка не изменен.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. При аускультации сердца - тоны несколько приглушены. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +5 см от края реберной дуги. Асцит. Поколачивание по пояснице - безболезненное.

Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного Ш. имеет место:

Хронический вирусный гепатит В, цирротическая стадия Child Pugh В.

Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВ пищевода 3 степени).

Лигирование вен пищевода от сентября 2009 г.

Осложнение: печеночно-клеточная недостаточность, класс В, печеночная энцефалопатия латентной стадии.

Клинико-лабораторные анализы при обращении больного Ш.:

Уровень гемоглобинаг/л, эритроцитов - 2,8×10 12 /л, лейкоцитов - 3,1×10 9 /л, СОЭ - 33 мм/час, тромбоцитов - 54×10 9 /л., АлАТ - 57 ед./л., АсАТ - 45 ед./л., щелочная фосфатазаед./л., ГГТП - 38 е/л, общий билирубин - 41 ед./л., общий белок - 58 г/л, альбумин - 21 г/л.

ФГДС: ВРВ пищевода 3 степени. Состояние после лигирования вен пищевода, признаков кровотечения не выявлено. Хронический гастродуоденит, вне обострения.

УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, v porte 17 мм.

Тест связи чисел (ТСЧ) - 38 сек.

Тест Линии (ТЛ) - 48 сек.

Количество ошибок при выполнении ТЛ (КО ТЛ) - 5.

По психометрическому тестированию определяется энцефалопатия латентная.

Консультация невролога: Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, речь нормальная по темпу, в беседе инициативен, на вопросы отвечает правильно, иногда медленно, нехотя. Элементы эмоциональной лабильности. Характер почерка не изменен. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов - нет.

Заключение: на момент осмотра данных за острую неврологическую патологию нет. Имеет место энцефалопатия латентная, более вероятно печеночного генеза.

При ЭЭГ: Данных за патологическую активность не получено, частота α-ритма с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек.

При использовании многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм с помощью ПАК «Омега-С» получены следующие данные:

Полученный коэффициент - 0,14 свидетельствует о том, что у данного больного Ш. печеночная энцефалопатия латентной стадии.

Точность диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени по заявляемому способу - 75% (из 53 больных - 40), по способу-аналогу (ЭЭГ) - 36% (из 53 больных - 19).

В отличие от способа-прототипа, разработаны конкретные диагностические критерии, полученные с помощью метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для определения печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

Признаки	Циррозы печени
Портальный микронодулярный	Постнекротический макронодулярный	Билиарный
Анамнез	Алкоголизм, нарушение питания	Гепатит, острые отравления	Заболевание желчных путей
Желтуха	Поздно	Периодически при обострениях, паренхиматозная	Рано, стойкая, с зудом, механическая
Печень	Небольшая, острый край	Большая, бугристая	Большая, гладкая
Портальная гипертензия	Опережает функциональную недостаточность	Одновременно	Появляется позднее
Печеночная недостаточность	Возникает в позднюю стадию	Возникает рано и при обострении нарастает	Возникает в позднюю стадию
Кожа	Сосудистые эритемные ладони	Звездочки	Ксантомы
Костные изменения	Нет	Могут быть артралгии	«Барабанные палочки», изменения окраски ногтей
Гинекомастия	Часто	Редко	Отсутствует
Лапароскопия	Поверхность печени мелкозернистая, край острый, тонкий	Поверхность крупно-бугристая, печень деформирована	Печень увеличена, поверхность гладкая или зернистая, зеленоватая
Лабораторные симптомы	Гипопротеинемия	Синдромы цитолиза и воспаления. Антиген НВs	Синдром холестаза, щелочная фосфатаза

Печеночная энцефалопатия – один из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания печени.

ДИАГНОЗ

Задачи диагностики заключаются не только в выявлении цирроза печени, но и в определении выраженности печеночно-клеточной недостаточности, активности процесса, степени портальной гипертензии, а также установлении этиологической формы болезни.

1. Общий анализ крови : анемия, при развитии синдрома гиперспленизма – панцитопения; в периоде обострения цирроза – лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи : в активной фазе болезни – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

3. Биохимический анализ крови : изменения более выражены в активной и декомпенсированной фазах цирроза печени, а также при развитии печеночно-клеточной недостаточности Отмечаются гипербилирубинемия с увеличением как конъюгированной, так и неконъюгированной фракций билирубина; гипоальбумиемия, гипер α 2 - и γ-глобулинемия; высокие показатели тимоловой и низкие сулемовой проб; гипопротромбинемия; снижение содержания мочевины, холестерина; высокая активность аланиновой аминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы и органоспецифических ферментов печени: фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, нуклеотидазы, орнитинкарбамоилтрансферазы; при активном циррозе печени выражены биохимические проявления воспалительного процесса – увеличивается содержание в крови гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида; повышено содержание проколлаген-III-пептида – предшественника коллагена, что свидетельствует о выраженности образования соединительной ткани в печени.

4. УЗИ печени : на ранних стадиях цирроза печени обнаруживается гепатомегалия, паренхима печени гомогенна, иногда гиперэхогенна. По мере прогрессирования заболевания при микронодулярном циррозе печени появляется однородное повышение эхогенности паренхимы. При макронодулярном циррозе паренхима печени неоднородна, выявляются узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2 см в диаметре, возможна неправильность контуров печени за счет узлов регенерации. В терминальной стадии цирроза печени может быть значительно уменьшена в размерах. Обнаруживается также увеличение селезенки и проявления портальной гипертензии.

5. Лапароскопия. Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину – определяются крупные узлы округлой или неправильной формы; глубокие рубцовые соединительнотканные серовато-белые втяжения между узлами; вновь образованные узлы ярко-красного, а сформировавшиеся ранее – коричневатого цвета. Микронодулярный цирроз печени характеризуется незначительной деформацией печени. Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску, определяются узелки не более 0,3 см в диаметре. В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.

6. Пункционная биопсия печени. Для микронодулярного цирроза печени характерны тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине. Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм. Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдодольками различной величины, нерегулярной сетью соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены. Смешанный макронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного циррозов.

7. Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, спленомегалию. При радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторно-экскреторной функции печени.

8. ИФА крови – при вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, Д.

9. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, а у ряда больных – язву желудка или 12-перстной кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Фиброз печени характеризуется избыточным образованием коллагеновой ткани. Как самостоятельное заболевание обычно не сопровождается клинической симптоматикой и функциональными нарушениями. В ряде случаев при врожденном и алкогольном фиброзе печени, шистосомозе, саркоидозе развивается портальная гипертензия, которая приводит к диагностическим трудностям.

В развернутой стадии болезни цирроз печени дифференцируют от рака печени . Для рака печени характерны более острое развитие болезни, выраженное прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, болевой синдром, лейкоцитоз, анемия, резко повышенная СОЭ. Патогномоничным признаком первичного рака печени и цирроза-рака является положительная реакция Абелева-Татаринова – Выявление эмбриональных сывороточных глобулинов (α-фетопротеинов) с помощью реакции преципитации в агаре. Диагноз подтверждают данные прицельной биопсии, ангиография при холангиоме.

При альвеолярном эхинококкозе диагноз ставят на основании реакции латекс-агглютинации, при которой выявляют специфические антитела, в ряде случаев используют лапароскопию.

Констриктивный перикардит – один из видов адгезивных перикардитов, представляет собой результат медленного зарастания перикардиальной области фиброзной тканью, что ограничивает диастолическое наполнение сердца и сердечный выброс. Заболевание развивается вследствие хронического туберкулезного поражения сердечной сорочки, травм и ранений в области сердца, гнойных перикардитов. Первые признаки сдавления сердца возникают среди более или менее длительного благополучия и характеризуются ощущением тяжести в правом подреберье, увеличением и уплотнением печени, преимущественно левой доли, чаще безболезненной при пальпации.

Для распознавания болезни важно учитывать анамнез и помнить, что

Кардиальный цирроз – поражение печени, обусловленное застоем в ней крови в связи с высоким давлением в правом предсердии. «Застойная печень» является одним из основных симптомов застойной сердечной недостаточности. Основными механизмами развития «застойной печени» являются:

Ø переполнение кровью центральных вен, центральной части печеночных долек;

Ø развитие локальной центральной гипоксии в печеночных дольках;

Ø дистрофические, атрофические изменения и некроз гепатоцитов;

Ø активный синтез коллагена, развитие фиброза.

Характерными особенностями «застойной печени» являются:

Ø болезненность печени при пальпации;