, 1394.43kb.
Цели и задачи антигипертензивной терапии
- Цель лечения больных АГ: максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Главным в достижении этой цели является снижение повышенного АД до целевых значений, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и адекватное лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.).
- Целевое АД в общей популяции больных АГ
- При сочетании АГ с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (креатинин сыворотки > 1,5 мг/дл, протеинурия, СКФ
- В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения, лекарственную терапию рекомендуется начинать немедленно.
- В группах пациентов со средним риском допустимо наблюдение за больным с регулярным контроле АД и проведение немедикаментозной программы лечения в течение 3-6 месяцев до принятия решения о начале медикаментозной терапии. Антигиертензивные препараты назначают при устойчивом уровне АД > 140/90 мм рт.ст.
- В группе низкого риска рекомендуется 6-12 месячный период наблюдения и немедикаментозного лечения перед принятием решения о начале медикаментозной терапии. Показанием к ней является устойчивый уровень АД > 140/90 мм рт.ст.
- Ранняя, активная медикаментозная терапия показана пациентам с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность, а также перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Возможны две стратегии начальной терапии АГ: монотерапия и комбинированная терапия (рис.4).
Низкодозовая монотерапия
Два препарата в малых или средних дозах
Увеличение дозы
Переход к другому препарату
Увеличение дозы
Три препарата в малых дозах
Комбинированная терапия
Увеличение дозы
Комбинация из трех препаратов в эффективных дозах
Рис. 4. Стратегия терапии АГ
Обоснование выбора антигипертензивного препарата для начала лечения артериальной гипертонии
В настоящее время для длительной терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов:
- тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
- бета-адреноблокаторы;
- антагонисты кальция;
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
- агонисты имидазолиновых рецепторов;
- альфа-адреноблокаторы.
Таблица 1. Показания для назначения антигипертензивных препаратов
| ^ Класс препаратов | Клинические ситуации в пользу применения | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | ХСН АГ у пожилых | Подагра | Беременность Дислипидемия |
| Петлевые диуретики | ХПН | ||
| Антагонисты альдостерона | ХСН После перенесенного ИМ | Гиперкалиемия | |
| Бета-блокаторы | Стенокардия После перенесенного ИМ Беременность | АВ блокада II-III ст. Бронхиальная астма | Атеросклероз периферических артерий Спортсмены и физически активные лица |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | ИСАГ АГ у пожилых Стенокардия | Тахиаритмии |
|
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | Стенокардия Атеросклероз сонных артерий | АВ блокада II-III с. | |
| иАПФ | ХСН Дисфункция ЛЖ После перенесенного ИМ Протеинурия | Беременность Гиперкалиемия | |
| Блокаторы рецепторов к ангиотензину | Диабетическая нефропатия при СД 2 типа Диабетическая МАУ Протеинурия ГЛЖ | Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий | |
| α1-адреноблокаторы | Доброкачественная гиперплазия простаты Дислипидемия | Ортостатическая гипотония | ХСН |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Метаболический синдром Сахарный диабет | Тяжелая ХСН АВ блокада II-III ст. |
^ ГЛАВА 3. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
1. Диуретики.
Диуретики – это препараты, прямое действие которых на почки приводит к угнетению реабсорбции натрия и воды и, следовательно, к увеличению объема экскретируемой жидкости.
В соответствии с последними рекомендациями Объединенного национального комитета по борьбе с АГ США (ОНК VII, 2003) и дополнениями к рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по АГ (ВОЗ/МОАГ, 2003) диуретики как исходную терапию АГ следует назначать всем больным АГ, за исключением тех, кто имеет противопоказания.
Классификация диуретиков
Диуретические препараты можно классифицировать по-разному:
- по химической структуре,
- по механизму диуретического действия,
- по локализации действия в нефроне.
- ингибиторы карбоангидразы;
- осмотические диуретики;
- усиливающие выделение из организма преимущественно Na + , К + , Сl - (петлевые диуретики);
- усиливающие выделение из организма Na + , Сl - (тиазиды и тиазидоподобные диуретики);
- антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
- ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики).
- Сильнодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию более 15–20% профильтровавшегося натрия):
Производные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.);
Производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон и др.).
- Диуретики с умеренно выраженным натрийуретическим действием (т.е. вызывающие экскрецию 5–10% профильтровавшегося натрия):
Сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения - хлорталидон, метолазон, клопамид, индапамид, ксипамид и др.
- Слабодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия):
Ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид и др. (при лечении артериальной гипертензии не используются);
Осмотические диуретики - маннитол, мочевина, глицерин и др. (при лечении артериальной гипертензии не используются).
Применяемые при лечении АГ тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики различают по месту приложения действия на уровне почечных канальцев.
- Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев.
- Петлевые диуретики влияют на реабсорбцию ионов натрия в той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в мозговом слое почек. В этом отделе канальцы непроницаемы для воды, но происходит активный транспорт хлора в клетки канальцев, что сопровождается значительной реабсорбцией натрия. Именно блокада транспорта хлора приводит к увеличению натрийуреза и диуреза.
- Калийсберегающие диуретики блокируют обмен ионов натрия на ионы калия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Это приводит к задержке калия и подавлению реабсорбции ионов натрия.
Фильтрация Na +
H 2 O
Пассивный
Cl -
транспорт
АДГ
Активный
Транспорт
Рис. 5. Локализация действия диуретиков.
Примечание: 1 – ингибиторы карбоангидразы; 2 – осмотические диуретики; 3 – петлевые диуретики; 4 – тиазидные и тиазидоподобные диуретики; 5 – калийсберегающие диуретики.
Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов приведено в таблице 2.
Таблица 2. Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов
| Диуретики | КФ | ПК | Экскреция ионов |
|||||
| Na + | K + | Ca ++ | Mg ++ | Cl - | HCO3 - |
|||
| Ингибиторы карбоангидразы | ↓ | # | | | # | # | | |
| Осмотические | | | | | | | | |
| Петлевые | | | | | | | | |
| Тиазиды и тиазидоподобные | # | # | | | ↓ | | | |
| Непрямые антагонисты альдостерона | # | # | | ↓ | ↓ | ↓ | | # |
| Прямые антагонисты альдостерона | # | # | | ↓ | # | ↓ | | # |
Примечание: - увеличение; ↓ - уменьшение; # - отсутствие влияния.
Фармакокинетика диуретиков
Фармакокинетические параметры диуретиков представлены в таблице 3.
Таблица 3. Фармакокинетические параметры диуретиков
| Препараты | Доза, мг/сут | БД, % | Длительность элиминации | Пути элиминации
|
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики |
||||
| Гидрохлортиазид | 12,5-50 | 60-80 | 6-18 | почки |
| Хлортиазид | 250-500 | 10 | 6-12 | почки |
| Индапамид | 1,5-2,5 | 90 | 12-24 | почки + печень |
| Ксипамид | 10-40 | 90 | 12-24 | почки + печень |
| Метолазон | 2,5-5 | 50-60 | 12-24 | почки + печень |
| Хлорталидон | 12,5-50 | 65 | 24-72 | почки + печень |
| ^ Петлевые диуретики |
||||
| Буметанид | 0,5-4 | 60-90 | 2-5 | почки + печень |
| Торасемид | 2,5-10 | 80-90 | 6-8 | почки + печень |
| Фуросемид | 20-240 | 10-90 | 2-4 | почки |
| ^ Калийсберегающие диуретики |
||||
| Амилорид | 5-10 | 50 | 6-24 | почки |
| Триамтерен | 50-150 | 50 | 8-12 | почки + печень |
| Спиронолактон | 25-100 | 70 | 3-5 дней | печень |
Примечание: БД – биодоступность.
ТД хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженным содержанием поваренной соли. Петлевые диуретики являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный эффект. Их гипотензивный эффект выражен значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. Назначаются утром натощак.
Механизм гипотензивного действия тиазидных диуретиков (ТД)
Действие ТД по отношению к АД делится на 3 фазы: острую, подострую и хроническую. Острая фаза длится 3-4 недели, и снижение АД при этом наступает за счет увеличения натрийуреза, уменьшения объема внеклеточной жидкости и ОЦК и связанного с этим уменьшения СВ. При приеме с пищей большого количества натрия эффективность лечения ТД может быть низкой или совсем отсутствовать.
В дальнейшем в течение 2-3 недель (подострая фаза) вслед за уменьшением СВ отмечается увеличение активности РАС и САС. Эта нейрогуморальная активация вызывает компенсаторное увеличение ОЦК, который остается все же несколько сниженным.
В хронической фазе приема ТД отмечается снижение ОПСС. Этот процесс связан с изменением активации ионных каналов ГМК и снижением сосудистого тонуса.
Особенности тиазидных диуретиков
1) Умеренный натрийуретический (и диуретический) эффект и более продолжительное действие, чем у петлевых диуретиков.
2) Наибольший диуретический и гипотензивный эффект достигается при назначении сравнительно низких доз ТД (12,5 – 25 мг гидрохлортиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков). При дальнейшем увеличении дозы увеличения антигипертензивного эффекта не происходит.
3) Снижение эффекта у больных с почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке выше 2,0 мг/дл; скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).
4) Уменьшение экскреции ионов кальция с мочой (кальцийсберегающее действие).
Ряд диуретических препаратов, отличных по химической структуре от ТД, обладают сходными с ними фармакологическими свойствами, что дает основание называть их тиазидоподобными диуретиками. Особое место в группе тиазидоподобных диуретиков занимает индапамид. Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Периферическая вазодилатация связана со способностью препарата тормозить вход ионов кальция в ГМК и стимулировать синтез простациклина. Известно, что индапамид способен вызывать реверсию ГЛЖ. Частота побочных эффектов при лечении индапамидом ниже, чем при применении других тиазидных диуретиков.
Близки к индапамиду еще два препарата - ксипамид и метолазон. Эти препараты оказывают значительное натрий- и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).
Особенности петлевых диуретиков (ПД)
1) Выраженный, но кратковременный диуретический эффект.
В период действия ПД экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия уменьшается до уровня ниже исходного. Это явление получило название “феномен рикошета” (или отдачи). Предполагают, что в основе “феномена рикошета” лежит резкая активация РАС и, возможно, других антинатрийуретических нейрогуморальных систем в ответ на массивный диурез, вызываемый ПД. Существование “феномена рикошета” объясняет, почему при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточную экскрецию ионов натрия. Чтобы добиться выведения ионов натрия из организма и добиться гипотензивного эффекта, короткодействующие ПД (фуросемид и буметанид) приходится назначать 2 раза в сутки. ПД длительного действия (торасемид) не дают эффекта рикошета и потому более эффективны при лечении АГ.
2) Диуретический эффект значительно усиливается по мере повышения дозы.
3) Сохранение эффективности при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать ПД для лечения АГ у больных с почечной недостаточностью.
4) Увеличение экскреции ионов кальция с мочой.
5) Большая выраженность нежелательных лекарственных реакций.
Особенности калийсберегающих диуретиков (КД)
1) КД предотвращают потерю калия с мочой, действуя на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек в качестве либо конкурентного антагониста альдостерона (спиронолактон), либо прямых ингибиторов секреции ионов калия (амилорид, триамтерен).
2) Назначаются в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающих препаратов.
3) В качестве монотерапии спиронолактон используется при лечении “идиопатического гиперальдостеронизма”, когда гиперсекреция альдостерона обусловлена двусторонней гиперплазией коркового слоя надпочечников.
4) Нежелательные лекарственные реакции включают: гиперкалиемию, гинекомастию и импотенцию у мужчин, нарушения менструального цикла и гирсутизм у женщин.
Побочные эффекты диуретиков
1. Электролитные нарушения:
- гипокалиемия, которая может явиться причиной желудочковых аритмий;
- гипомагниемия.
- нарушение толерантности к углеводам,
- повышение в крови уровня ТГ, ХС ЛПНП,
- гиперурикемия.
- импотенция.
- тромбоцитопения,
- лейкопения.
Противопоказания к назначению диуретиков
- подагра,
- гипокалиемия.
Взаимодействия
Лекарственные взаимодействия с участием БАБ представлены в табл. 4.
Таблица 4. Лекарственные взаимодействия с участием диуретиков
| Аналгетики | повышение риска нефротоксичности НПВС; уменьшение гипотензивного эффекта; повышение риска гиперкалиемии в сочетании с КСД |
| Аспирин | повышение риска токсичности ацетазоламида |
| Антиаритмики | повышение риска кардиотоксического действия на фоне гипокалиемии |
| Антибиотики | повышение ототоксичности аминогликозидов и ванкомицина петлевыми диуретиками |
| Антидепрессанты | повышение риска ортостатической гипотензии |
| Антидиабетические | ослабление гипогликемического эффекта |
| Антигистаминные | повышение риска желудочковой аритмии при развитии гипокалиемии (астемизол и терфенадин) |
| Адреномиметики | повышение риска гипокалиемии |
| бета-блокаторы | повышение риска желудочковой аритмии при развитии гипокалиемии (соталол) |
| витамин Д | |
| ГКС | уменьшение гипотензивного эффекта |
| Литий | повышение риска токсичности лития |
| Миорелаксанты | усиление гипотензивного эффекта |
| Противогрибковые | повышение риска гипокалиемии |
| сердечные гликозиды | повышение токсичности при развитии гипокалиемии |
| соли кальция | повышение риска гиперкальциемии при назначении с ТД |
| соли калия | |
| оральные контрацептивы | ослабление гипотензивного эффекта |
| Циклоспорин | гиперкалиемия в сочетании с КСД |
Цели и задачи антигипертензивной терапии
§ Цель лечения больных АГ: максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Главным в достижении этой цели является снижение повышенного АД до целевых значений, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и адекватное лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.).
§ Целевое АД в общей популяции больных АГ < 140/90 мм рт.ст.
§ При сочетании АГ с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (креатинин сыворотки > 1,5 мг/дл, протеинурия, СКФ <60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.
Алгоритм ведения больных с АГ в зависимости от категории риска
§ В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения, лекарственную терапию рекомендуется начинать немедленно.
§ В группах пациентов со средним риском допустимо наблюдение за больным с регулярным контроле АД и проведение немедикаментозной программы лечения в течение 3-6 месяцев до принятия решения о начале медикаментозной терапии. Антигиертензивные препараты назначают при устойчивом уровне АД > 140/90 мм рт.ст.
§ Ранняя, активная медикаментозная терапия показана пациентам с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность, а также перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Тактика начала антигипертензивной терапии
Возможны две стратегии начальной терапии АГ: монотерапия и комбинированная терапия (рис.4).
 |
Рис. 4. Стратегия терапии АГ
Обоснование выбора антигипертензивного препарата для начала лечения артериальной гипертонии
В настоящее время для длительной терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов:
§ тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
§ бета-адреноблокаторы;
§ антагонисты кальция;
§ ингибиторы АПФ;
§ блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
§ агонисты имидазолиновых рецепторов;
§ альфа-адреноблокаторы.
Современные руководства выделяют основные показания для назначения антигипертензивных препаратов, основываясь на данных доказательной медицины (табл.1).
Таблица 1. Показания для назначения антигипертензивных препаратов
| Класс препаратов | Клинические ситуации в пользу применения | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | ХСН ИСАГ АГ у пожилых | Подагра | Беременность Дислипидемия |
| Петлевые диуретики | ХПН ХСН | ||
| Антагонисты альдостерона | ХСН После перенесенного ИМ | Гиперкалиемия ХПН | |
| Бета-блокаторы | Стенокардия После перенесенного ИМ ХСН (начиная с малых доз) Беременность Тахиаритмии | АВ блокада II-III ст. Бронхиальная астма | Атеросклероз периферических артерий НТГ ХОБЛ Спортсмены и физически активные лица |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | ИСАГ АГ у пожилых Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Беременность | Тахиаритмии ХСН | |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярная тахикардия | АВ блокада II-III с. ХСН | |
| иАПФ | ХСН Дисфункция ЛЖ После перенесенного ИМ Нефропатии Протеинурия | ||
| Блокаторы рецепторов к ангиотензину | Диабетическая нефропатия при СД 2 типа Диабетическая МАУ Протеинурия ГЛЖ Кашель, вызванный иАПФ | Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий | |
| α1-адреноблокаторы | Доброкачественная гиперплазия простаты Дислипидемия | Ортостатическая гипотония | ХСН |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Метаболический синдром Сахарный диабет | Тяжелая ХСН АВ блокада II-III ст. |
ГЛАВА 3. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Диуретики.
Диуретики – это препараты, прямое действие которых на почки приводит к угнетению реабсорбции натрия и воды и, следовательно, к увеличению объема экскретируемой жидкости.
В соответствии с последними рекомендациями Объединенного национального комитета по борьбе с АГ США (ОНК VII, 2003) и дополнениями к рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по АГ (ВОЗ/МОАГ, 2003) диуретики как исходную терапию АГ следует назначать всем больным АГ, за исключением тех, кто имеет противопоказания.
Классификация диуретиков
Диуретические препараты можно классифицировать по-разному:
1) по химической структуре,
2) по механизму диуретического действия,
3) по локализации действия в нефроне.
По механизму действия выделяют следующие группы диуретиков:
§ ингибиторы карбоангидразы;
§ осмотические диуретики;
§ усиливающие выделение из организма преимущественно Na + , К + , Сl - (петлевые диуретики);
§ усиливающие выделение из организма Na + , Сl - (тиазиды и тиазидоподобные диуретики);
§ антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
§ ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики).
Наиболее часто диуретики разделяют на три группы в зависимости от места приложения их действия в нефроне, от которого зависит выраженность натрийуретического эффекта, выражаемого в процентах экскретируемого натрия от общего количества натрия, профильтровавшегося в почечных клубочках.
§ Сильнодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию более 15–20% профильтровавшегося натрия):
Органические соединения ртути (в настоящее время не применяются в клинической практике);
Производные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.);
Производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон и др.).
§ Диуретики с умеренно выраженным натрийуретическим действием (т.е. вызывающие экскрецию 5–10% профильтровавшегося натрия):
Производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды) - хлортиазид, гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид, циклотиазид и др.;
Сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения - хлорталидон, метолазон, клопамид, индапамид, ксипамид и др.
§ Слабодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия):
Калийсберегающие диуретики – амилорид, триамтерен, спиронолактон;
Ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид и др. (при лечении артериальной гипертензии не используются);
Осмотические диуретики - маннитол, мочевина, глицерин и др. (при лечении артериальной гипертензии не используются).
Применяемые при лечении АГ тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики различают по месту приложения действия на уровне почечных канальцев.
§ Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев.
§ Петлевые диуретики влияют на реабсорбцию ионов натрия в той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в мозговом слое почек. В этом отделе канальцы непроницаемы для воды, но происходит активный транспорт хлора в клетки канальцев, что сопровождается значительной реабсорбцией натрия. Именно блокада транспорта хлора приводит к увеличению натрийуреза и диуреза.
§ Калийсберегающие диуретики блокируют обмен ионов натрия на ионы калия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Это приводит к задержке калия и подавлению реабсорбции ионов натрия.
Локализация действия диуретиков представлена на рисунке 5.
|
|
|
|
транспорт
Рис. 5. Локализация действия диуретиков.
Примечание: 1 – ингибиторы карбоангидразы; 2 – осмотические диуретики; 3 – петлевые диуретики; 4 – тиазидные и тиазидоподобные диуретики; 5 – калийсберегающие диуретики.
Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов приведено в таблице 2.
Таблица 2. Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов
| Диуретики | КФ | ПК | Экскреция ионов | |||||
| Na + | K + | Ca ++ | Mg ++ | Cl - | HCO3 - | |||
| Ингибиторы карбоангидразы | ↓ | # | # | # | ||||
| Осмотические | ||||||||
| Петлевые | ||||||||
| Тиазиды и тиазидоподобные | # | # | ↓ | |||||
| Непрямые антагонисты альдостерона | # | # | ↓ | ↓ | ↓ | # | ||
| Прямые антагонисты альдостерона | # | # | ↓ | # | ↓ | # |
Примечание: - увеличение; ↓ - уменьшение; # - отсутствие влияния.
Фармакокинетика диуретиков
Фармакокинетические параметры диуретиков представлены в таблице 3.
Таблица 3. Фармакокинетические параметры диуретиков
| Препараты | Доза, мг/сут | БД, % | Длительность элиминации | Пути элиминации |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | ||||
| Гидрохлортиазид | 12,5-50 | 60-80 | 6-18 | почки |
| Хлортиазид | 250-500 | 6-12 | почки | |
| Индапамид | 1,5-2,5 | 12-24 | почки + печень | |
| Ксипамид | 10-40 | 12-24 | почки + печень | |
| Метолазон | 2,5-5 | 50-60 | 12-24 | почки + печень |
| Хлорталидон | 12,5-50 | 24-72 | почки + печень | |
| Петлевые диуретики | ||||
| Буметанид | 0,5-4 | 60-90 | 2-5 | почки + печень |
| Торасемид | 2,5-10 | 80-90 | 6-8 | почки + печень |
| Фуросемид | 20-240 | 10-90 | 2-4 | почки |
| Калийсберегающие диуретики | ||||
| Амилорид | 5-10 | 6-24 | почки | |
| Триамтерен | 50-150 | 8-12 | почки + печень | |
| Спиронолактон | 25-100 | 3-5 дней | печень |
Примечание: БД – биодоступность.
ТД хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженным содержанием поваренной соли.Петлевые диуретики являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный эффект. Их гипотензивный эффект выражен значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. Назначаются утром натощак.
Механизм гипотензивного действия тиазидных диуретиков (ТД)
Действие ТД по отношению к АД делится на 3 фазы: острую, подострую и хроническую. Острая фаза длится 3-4 недели, и снижение АД при этом наступает за счет увеличения натрийуреза, уменьшения объема внеклеточной жидкости и ОЦК и связанного с этим уменьшения СВ. При приеме с пищей большого количества натрия эффективность лечения ТД может быть низкой или совсем отсутствовать.
В дальнейшем в течение 2-3 недель (подострая фаза) вслед за уменьшением СВ отмечается увеличение активности РАС и САС. Эта нейрогуморальная активация вызывает компенсаторное увеличение ОЦК, который остается все же несколько сниженным.
В хронической фазе приема ТД отмечается снижение ОПСС. Этот процесс связан с изменением активации ионных каналов ГМК и снижением сосудистого тонуса.
Особенноститиазидных диуретиков
1) Умеренный натрийуретический (и диуретический) эффект и более продолжительное действие, чем у петлевых диуретиков.
2) Наибольший диуретический и гипотензивный эффект достигается при назначении сравнительно низких доз ТД (12,5 – 25 мг гидрохлортиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков). При дальнейшем увеличении дозы увеличения антигипертензивного эффекта не происходит.
3) Снижение эффекта у больных с почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке выше 2,0 мг/дл; скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).
4) Уменьшение экскреции ионов кальция с мочой (кальцийсберегающее действие).
Ряд диуретических препаратов, отличных по химической структуре от ТД, обладают сходными с ними фармакологическими свойствами, что дает основание называть их тиазидоподобными диуретиками. Особое место в группе тиазидоподобных диуретиков занимает индапамид. Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Периферическая вазодилатация связана со способностью препарата тормозить вход ионов кальция в ГМК и стимулировать синтез простациклина. Известно, что индапамид способен вызывать реверсию ГЛЖ. Частота побочных эффектов при лечении индапамидом ниже, чем при применении других тиазидных диуретиков.
Близки к индапамиду еще два препарата - ксипамид и метолазон. Эти препараты оказывают значительное натрий- и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).
Особенности петлевых диуретиков (ПД)
1) Выраженный, но кратковременный диуретический эффект.
В период действия ПД экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия уменьшается до уровня ниже исходного. Это явление получило название “феномен рикошета” (или отдачи). Предполагают, что в основе “феномена рикошета” лежит резкая активация РАС и, возможно, других антинатрийуретических нейрогуморальных систем в ответ на массивный диурез, вызываемый ПД. Существование “феномена рикошета” объясняет, почему при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточную экскрецию ионов натрия. Чтобы добиться выведения ионов натрия из организма и добиться гипотензивного эффекта, короткодействующие ПД (фуросемид и буметанид) приходится назначать 2 раза в сутки. ПД длительного действия (торасемид) не дают эффекта рикошета и потому более эффективны при лечении АГ.
2) Диуретический эффект значительно усиливается по мере повышения дозы.
3) Сохранение эффективности при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать ПД для лечения АГ у больных с почечной недостаточностью.
4) Увеличение экскреции ионов кальция с мочой.
5) Большая выраженность нежелательных лекарственных реакций.
Особенности калийсберегающих диуретиков (КД)
1) КД предотвращают потерю калия с мочой, действуя на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек в качестве либо конкурентного антагониста альдостерона (спиронолактон), либо прямых ингибиторов секреции ионов калия (амилорид, триамтерен).
2) Назначаются в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающих препаратов.
3) В качестве монотерапии спиронолактон используется при лечении “идиопатического гиперальдостеронизма”, когда гиперсекреция альдостерона обусловлена двусторонней гиперплазией коркового слоя надпочечников.
4) Нежелательные лекарственные реакции включают: гиперкалиемию, гинекомастию и импотенцию у мужчин, нарушения менструального цикла и гирсутизм у женщин.
Побочные эффекты диуретиков
1. Электролитные нарушения:
§ гипокалиемия, которая может явиться причиной желудочковых аритмий;
§ гипомагниемия.
2. Метаболические влияния:
§ нарушение толерантности к углеводам,
§ повышение в крови уровня ТГ, ХС ЛПНП,
§ гиперурикемия.
3. Сексуальная дисфункция:
§ импотенция.
4. Влияние на кровь:
§ тромбоцитопения,
§ лейкопения.
5. Ототоксичность (петлевые диуретики).
Противопоказания к назначению диуретиков
§ подагра,
§ гипокалиемия.
Взаимодействия
Лекарственные взаимодействия с участием БАБ представлены в табл. 4.
Таблица 4. Лекарственные взаимодействия с участием диуретиков
Гипертоническая болезнь - это хроническое заболевание, основной симптом которого - стойкое повышение артериального давления - от 140/90 мм ртутного столба и выше.
Около 40% населения имеют повышенный уровень артериального давления. Однако постоянно принимают антигипертензивные препараты только 59,4% пациентов (это самый низкий показатель приверженности лекарственной терапии среди всех хронических, неинфекционных заболеваний). При этом около четверти больных артериальной гипертензией не знает о своем диагнозе и подвергаются риску опасных для жизни осложнений заболевания. Достаточно отметить, что из всех пациентов, перенесших инсульт, постоянную антигипертензивную терапию проводили только 10% пациентов. Более того, даже после инсульта рекомендации врача соблюдали лишь 60%! Причин у этой проблемы несколько: пожилые люди часто забывают принимать лекарства и отказываются от терапии, если у них снижена мотивация. Молодые люди полагаются на ресурсы организма, не зная, что артериальная гипертензия может достаточно быстро их исчерпать. Играет свою роль и высокая загруженность врачей, и недостаточная информированность большинства пациентов, и высокая стоимость лечения, и быстрое исчезновение симптомов после начала терапии, которое заставляет пациентов отказаться от дальнейшего приема лекарств.
Решение этих проблем - одна из самых актуальных медико-социальных задач, требующая комплексного подхода: обучения пациентов, оптимизация удобства терапии, улучшения взаимодействия между врачами и пациентами. Доказано, что необходимость приема лекарства раз в сутки увеличивает приверженность пациентов к лечению в несколько раз.
Классификация АГ
Общепризнанная классификация степени тяжести гипертонии такова: идеальное артериальное давление< 120 и <80; нормальное - 120-129/ 81-84; высокое нормальное 130- 139 /85-89; артериальная гипертензия 1 степени 140-159/90-99; артериальная гипертензия 2 степени - 160-179 / 100-109; артериальная гипертензия 3 степени > 180 /110.
Если значения систолического и диастолического давления попадают в разные категории, то степень тяжести артериальной гипертонии оценивается по более высоким показателям.
Значение артериального давления - не единственный фактор, определяющий тяжесть гипертензии и стратегию ее лечения. Большое значение имеет наличие дополнительных факторов риска - таких, как возраст, курение, уровень холестерина и глюкозы в крови, наличие избыточного веса, а также наследственность и состояние органов мишеней (почек, миокарда и сосудов).
Артериальная гипертензия опасна своими последствиями. Одно из самых частых осложнений гипертонии - гипертонический криз. Это острое состояние, вызванное резким повышением артериального давления и требующее немедленного контролируемого его снижения.
Как правило, гипертонический криз развивается при повышении давления более 180/120 мм ртутного столба, но иногда диагностируется и при более низких показателях.
Главная цель терапии при гипертоническом кризе - предотвратить поражение органов-мишеней: почек, сосудов, мозга и миокарда.
Лекарственная терапия
При лечении артериальной гипертензии применяют такие классы препаратов: антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы альфа-1-адренэргических рецепторов и блокаторы рецепторов ангиотензина II. При выборе терапии целесообразно учитывать не только симптомокомплекс АГ, но и полный анамнез пациента, поскольку каждый из антигипертензинвых препаратов может влиять на общее состояние.
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы на протяжении длительного времени оставались препаратами выбора для терапии артериальной гипертензии у детей и подростков. В настоящее время в связи с большим числом побочных эффектов количество их назначений во всем мире идет на спад. Наиболее частые побочные эффекты: утомляемость, астения, бессонница, когнитивные нарушения, брадикардия, депрессия, эмоциональная лабильность, повышение уровня сахара в крови, слабость.
Во время терапии бета-блокаторами необходимо проводить электрокардиограмму ежемесячно, а так же контролировать уровень глюкозы и липидный профиль в крови.
Блокаторы кальциевых каналов
Препараты длительного действия. По этой причине - становятся одними из часто назначаемых антигипертензивных препаратов. Наиболее частые побочные эффекты: мышечная слабость, переферические отеки, головокружение, покраснение лица, тахикардия и нарушение работы желудочно-кишечного тракта.
Диуретики
Используются в подавляющем большинстве схем антигипертензивной терапии в комплексе с препаратами различных групп. Основными недостатками такой терапии становится прогрессирующее снижение уровня калия в крови, нарушения потенции у мужчин, а также ортостатические обмороки. В связи с этим при назначении диуретиков требуется постоянный контроль уровня калия, глюкозы и липидного профиля крови.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Препараты этой группы блокируют рецепты в стенке артерий к ангионтезину II, предотвращая тем самым спазм сосудов и повышение артериального давления.
По мнению ряда экспертов ВОЗ, их назначение при артериальной гипертензии целесообразно при непереносимости ингибиторов АПФ, например, в случае появления побочного действия в виде кашля.
Альфа-адреноблокаторы
Препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы и вызывают за счет этого расширение артериол и прекапилляров.
Один из самых частых побочных эффектов - ортостатическая гипотензия, которая сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой и тахикардией (до 5%).
Ингибиторы АПФ
Препараты этой фармакологической группы блокируют фермент, который участвует в образовании сосудосуживающего вещества ангиотензина II.
Применяются только в комбинированной терапии. У пациентов с нарушенной функцией почек и сердечной недостаточностью необходим особенно тщательный подбор дозировки, так как существует риск избыточного снижения давления и гипотензии.
Артериальная гипертензия (АГ) в РФ, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ [Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика - М., 2004.-С.5]. Доказано, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту инсультов, нарушений коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, уменьшить скорость прогрессирования нефропатии и общую смертность у пациентов с АГ.
В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (ВОЗ/МОГ, 1999), артериальную гипертензию следует диагностировать, если систолическое АД и/или диастолическое АД превышают уровень 140/90 мм рт.ст. (среднее значение, полученное в результате не менее двух измерений во время не менее двух последовательных визитов к врачу при условии, что больной не принимает лекарственные средства, повышающие или понижающие АД). Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст.
В таблице 1 представлена классификация уровней АД у лиц старше 18 лет [Рекомендации].
^ Таблица 1.
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категории АД | САД | ДАД |
| Оптимальное АД | | |
| Нормальное АД | | |
| Высокое нормальное АД | 130-139 | 85-89 |
| АГ 1-й степени (мягкая) | 140-159 | 90-99 |
| АГ 2-й степени (умеренная) | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3-й степени (тяжелая) | 180 | 110 |
| Изолированная систолическая АГ | 140 | |
Примечание. Если систолическое АД и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваевается более высокая категория. Для изолированной систолической АГ выделяется степень в зависимости от уровня систолического АД
Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний. В связи с этим в современные классификации введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Таблица 2. Критерии стратификации риска
| Факторы риска (ФР) | Поражение органов-мишеней (ПОМ) | Ассоциированные клинические состояния (АКС) |
| Основные :
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ :
|
|
|
Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы 11 ммоль/л (198 мг/дл)
|
||
В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени риска развития ССО приравнивается к ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с ассоциированными клиническими состояниями (АКС).
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск. Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ. Уровень риска оценивается по новой европейской модели – SCORE [Рекомендации].
Группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и смертности
^ Группа низкого риска:
АГ I (140-159/90-99 мм рт.ст.) при отсутствии ФР, ПОМ и АКС
Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) + 1-2 ФР.
менее 4% . Медикаментозной терапии должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. Показанием к медикаментозному лечению служит устойчивый уровень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.
^ Группа умеренного риска:
АГ 2 степени (160-179/100-109 мм рт.ст.) без ФР
АГ 1-2 степени + 1-2 ФР при отсутствии ПОМ и АКС.
Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 4–5%. До начала медикаментозной терапии допустимо наблюдение за больным в течении 3 месяцев с коррекцией ФР. Лечение назначают при устойчивом повышении АД >140/90 мм рт.ст.
^ Группа высокого риска:
АГ 3 степени (>180/110 мм рт.ст.) без ФР
Высокое нормальное АД, АГ 1 или 2 степени + 3 и более ФР или ПОМ.
Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет ^ 5–8%. Антигипертензивные препараты назначают немедленно.
Группа очень высокого риска:
АГ 3 степени + 1 и более ФР или ПОМ
АКС или сахарный диабет при высоком нормальном АД, 1, 2 и 3 степени АГ.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет > 8% . Антигипертензивные препараты назначают немедленно.
Лечение
Основная цель лечения больных АГ - максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. Вторая немаловажная цель – уменьшение симптомов заболевания, т.е. улучшение качества жизни. Для достижения этих целей требуется снижение АД и поддержание его на целевом уровне. Множество многоцентровых контролируемых исследований показали, что только «жесткий» контроль АД позволяет достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений. Так, снижение АД на 13/6 мм рт. ст. в течение длительного времени приводит к снижению риска острого нарушения мозгового кровообращения на 40% и инфаркта миокарда на 16% . Очередной анализ Фрамингемского исследования показал значительное нарастание риска при переходе от нормального к оптимальному и высокому нормальному АД . Достижение этой цели зависит от ряда аспектов, в том числе от объективного выявления факторов риска у каждого пациента. Следует попытаться устранить все относительно обратимые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы.
Немедикаментозные мероприятия с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска: нормализация массы тела, ограничение приёма алкогольных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения. Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ. При высоком и очень высоком риске медикаментозная терапия показана безотлагательно. При низком и умеренном уровне риска ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес.
^ Целевое АД. Согласно 2-й редакции российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом и/или хронической почечной недостаточностью АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст, а для всех остальных пациентов, независимо от возраста, целевое АД составляет менее 140/90 мм рт.ст.
^ Медикаментозная терапия АГ.
Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определённой группе риска, а не собственно степень повышения АД. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО достижение целевого АД возможно примерно у 50% больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степени и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.
В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (см. алгоритм лечения АГ). Каждая из этих стратегий имеет свои достоинства и недостатки.
Недостатки монотерапии:
Требуется больше времени для достижения целевого АД.
Нормализация АД в режиме монотерапии достигается лишь у 9-30% пациентов.
Частая смена лекарств и их дозировок снижает приверженность больного к лечению.
С увеличением дозы антигипертензивного препарата, в организме больного включаются контррегуляторные механизмы повышения АД и эффективность лекарства со временем снижается (эффект «привыкания»)
С увеличением дозы препарата растет частота и выраженность побочных эффектов.
^ Преимущества монотерапии:
В случае удачного подбора лекарства, соблюдается принцип минимизации терапии и больной не принимает лишний препарат.
При развитии побочных эффектов легче установить их связь с определенным препаратом для последующей коррекции дозы или замены лекарства.
Иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.
При развитии побочных эффектов труднее установить связь с определенным препаратом.
Комбинация гипотензивных препаратов позволяет быстрее достигать целевого АД и лучше защищать органы-мишени за счет синергизма и подавления контррегуляторных механизмов повышения АД.
Использование комбинированных препаратов в малых дозах позволяет снизить частоту и выраженность побочных эффектов по сравнению с монотерапией высокими дозами.
Специфические для одного из лекарств побочные эффекты можно уменьшить за счет действия другого компонента комбинированного препарата.
Использование фиксированных комбинаций лекарств удобно для применения и повышает приверженность больного к лечению.
Стоимость комбинированных препаратов с фиксированными дозами может быть ниже стоимости компонентов, входящих в их состав.
Как было показано в исследовании НОТ, а затем подтверждено в Российской программе РОСА, агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяет нормализовать давление у более чем 90% гипертоников [Ю.Н.Беленков и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Агеев Ф.Т., Бойцов С.А. и соавт. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 // Сердце.- 2005.- Том.4 - №4.- С.3-10.]. Пациенты с I и II степенью АГ составляют до 80% от всех пациентов с повышенным АД. У этой категории больных очень часто врачами применяется монотерапия, которая даже при АГ I степени эффективна примерно лишь у 50% больных. Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД и в сравнении с плацебо это снижение составляет около 11/6 мм рт.ст. Таким образом, у пациентов с систолическим АД, превышающим 150 мм рт.ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно. Согласно ряду российских исследований по лечению АГ в амбулаторных условиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФЛАГ, ФАГОТ, РОСА, ЭКО, ЭПИГРАФ и др.), исходный уровень систолического давления даже у больных, готовых лечиться, колеблется в пределах 156-178 мм рт.ст., т.е. существенно повышен. Это, безусловно, свидетельствует о необходимости назначения не менее двух гипотензивных препаратов.
^
Алгоритм лечения артериальной гипертонии
| Немедикаментозные методы 3-12 мес (изменение образа жизни) |
^ Ступенчатая схема лечения АГ
1. В случаях неосложненной АГ, если несмотря на немедикаментозные мероприятия АД сохраняется на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше, а у больных с сахарным диабетом или с заболеванием почек, даже при несколько меньшем уровне АД, то следует, основываясь на данных рандомизированных контролируемых исследований, избрать начальную монотерапию диуретиками или бета-адреноблокаторами (снижение заболеваемости и смертности), но при условии, что к ним нет противопоказаний. Большинству больных следует назначать с самого начала низкую дозу препарата, а затем медленно ее титровать в зависимости от возраста больного, потребности и реакции на лекарство. Если в течение 1-2 месяцев АД не контролируется, то следует назначить следующую дозу препарата.
2. Если желаемый уровень АД не достигнут, то в случае:
а) отсутствия эффекта или возникновения причиняющих беспокойство побочных эффектов, следует заменить избранный ранее препарат на другой, но из другой группы антигипертензивных средств; б) неадекватной реакции, но при хорошей переносимости препарата следует добавить второй препарат из другой группы (диуретик, если он не был ранее назначен как первый препарат). В случае достижения удовлетворительного контролирования уровня АД с помощью комбинированной терапии двумя препаратами, можно затем попытаться отменить первый препарат.
3. При невозможности добиться желаемого уровня АД с помощью комбинации из двух препаратов, добавляют к этой комбинации препараты из других групп.
Необходимо использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приёме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также значительно удобнее для пациентов, что повышает их приверженность лечению.
^ Таблица 5.
| ^ Класс препаратов | Установленные показания | Возможные показания | Противопока-зания | Возможные противопоказания |
| Диуретики | Сердечная недостаточность, Пожилые пациенты, Изолированная систолическая АГ | Сахарный диабет, Остеопороз | Подагра | Дислипидемия 5 , Сексуально актив-ные мужчины, Сахарный диабет 5 , Почечная недостаточность 6 |
| -Адрено-блокаторы | Стенокардия, Перенесенный инфаркт миокарда, Тахиаритмии | Сердечная недостаточность, Беременность, Сахарный диабет, Мигрень, Предоперационная АГ, Гипертиреоидизм | Бронхиальная астма, Обструктивные заболевания легких, Нарушение проводимости 3 | Дислипидемия, Спортсмены и физически активные пациенты, Заболевания периферических сосудов, Депрессия, Сердечная недостаточность |
| Блокаторы кальциевых каналов | Стенокардия, Пожилые пациенты, Систолическая АГ 1 | Заболевания периферических артерий, Мигрень 2 , Тахиаритмии 2 , Инфаркт миокарда 2 , АГ, вызванная циклоспоринами, Сахарный диабет с протеинурией | Нарушение проводимости 4 | Сердечная недостаточность 2 |
| ИАПФ | Сердечная недостаточность, Левожелудочковая дисфункция, Перенесенный инфаркт миокарда, Диабетическая нефропатия | Почечная недостаточность | | |
| -Блокаторы | Доброкачественная гипертрофия предстательной железы | Нарушение толерантности к глюкозе | Ортостатическая артериальная гипотензия |
|
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ | Сердечная недостаточность | Беременность, Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий |
1 Длительно действующие дигидропиридины.
2 Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
3 АВ-блокада II-III степени.
4 Верапамил и дилтиазем при АВ-блокаде II-III степени.
5 В высоких дозах
6 Калийсберегающие диуретики
Примечание. Любой из классов препаратов может быть использован на первом этапе лечения при отсутствии противопоказаний .
Оптимальной должна быть лекарственная форма антигипертензивного средства, способная обеспечить эффект в течение 24 ч при однократном приеме в течение суток, при этом конечный эффект (через 24 ч после приема препарата) должен составлять по крайней мере 50% пикового эффекта. Такие лекарства имеют преимущество перед короткодействующими: а) обеспечивают,лучшую приверженность больных к назначенному лечению; б) для ряда таких препаратов характерно, что при меньшем приеме таблеток ниже стоимость лечения; в) контроль АГ более постоянный и гладкий, а не перемежающийся; г) снижается риск внезапной смерти, сердечного приступа и инсульта из-за возможности предупреждения утреннего повышения АД после ночного сна.
Препараты пролонгированного действия, действующие в течение 24 ч, привлекательны для больных, так как многие больные часто неумышленно пропускают по крайней мере одну дозу препарата в течение каждой недели. Вместе с тем прием обычной лекарственной формы препарата 2 раза в сутки может обеспечить схожий контроль АГ по сравнению с приемом 1 раз в сутки пролонгированной лекарственной формы, но, возможно при меньшей стоимости лечения обычным препаратом. Важным моментом является использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных проявлений действия препаратов.
Таблица 6. Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов.
| Класс препаратов | Усиление эффективности | Ослабление эффективности | Влияние на другие препараты |
| Диуретики | Диуретик с иной точкой приложения (например, фуросемид + гипотиазид) | ^ НПВС, Глюкокортикоиды | Повышение уровня лития, Калийсберегающие диуретики + ИАПФ: возможное усугубление гиперкалиемии |
| -Адрено-блокаторы | ^ Для препаратов, метаболизирующихся в печени (циметидин, хинидин) | НПВС, Отмена клонидина, | ^ Пропранолол, индуцируя печеночные ферменты, повышает клиренс препара-тов с аналогичным метаболизмом, Усугубление и пролонгирование действия инсулина, ^ Нарушение проводимости при комбинированном применении с недигидропиридиновыми блокато-рами кальциевых каналов, Нельзя назначать одновременно с нейролептиками и транквилизаторами, ^ Усиление кокаининдуцированной стенокардии |
| ИАПФ | Хлорпромазин, Клозапин | НПВС, Антациды
| Может повышаться уровень лития, Усиление гиперкалиемии калийсберегающих диуретиков
|
| Блокаторы кальциевых каналов | ^ Грейпфрутовый сок, Циметидин, ранитидин (блокаторы кальциевых каналов, метаболизирующиеся в печени)
| Препараты, индуцирующие печеночные ферменты (рифампицин, фенобарбитал) | Дилтиазем и верапамил повышают уровень циклоспорина, ^ Недигидропиридины повышают уровень препаратов, метаболизирую-щихся с участием тех же ферментных систем печени (дигоксин, хинидин, сульфаниламиды, теофиллин), Верапамил вызывает снижение уровня лития |
| -Блокаторы | ^ Празозин может повышать клиренс верапамила |
||
| Центральные 2 -адренер-гические агонисты | ^ Трициклические антидепрессанты и фенотиазины, Ингибиторы МАО, Симпатомиметики и антагонисты фенотиазинов, Соли железа умень-шают всасывание метилдопы
| ^ Метилдопа способствует повышению уровня лития, Усиление эффекта отмены клонидина -адреноблокаторами, Клонидин потенцирует действие многих анестетиков
|
^ Основные группы препаратов
Диуретики являются одним из наиболее эффективных классов гипотензивных средств. Препараты отличают умеренная стоимость, хорошая переносимость и доказанное положительное прогностическое влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство нежелательных эффектов (гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция) возможно только при применении высоких доз диуретиков, в то время как выраженное влияние на АД оказывают и низкие дозы препаратов. В связи с этим оптимальной дозой для тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная доза, соответствующая 25 мг гидрохлоротиазида или менее. Диуретики в очень низких дозах (например, 6,25 мг гидрохлоротиазида или 0,625 мг индапамида) повышают эффект других препаратов, не давая нежелательных метаболических эффектов. Рутинное лечение пациентов с АГ не предусматривает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. Однако через 3–4 нед после начала лечения желателен контроль содержания калия в сыворотке крови. Диуретики рекомендуют пожилым, лицам с изолированной систолической артериальной гипертензией, при наличии сопутствующей сердечной недостаточности. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Диуретики очень широко применяются в комбинациях с другими препаратами.
-Адреноблокаторы - эффективные, безопасные и относительно недорогие средства, рекомендуемые для преимущественного использования при наличии сопутствующих АГ стенокардии, перенесённого инфаркта миокарда, тахиаритмий. Сердечная недостаточность является противопоказанием к назначению -адреноблокаторов в стандартных дозах. Однако в настоящее время есть сведения о том, что в более низких начальных дозах они могут оказывать благоприятное влияние на течение этого состояния. Препараты противопоказаны при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения -адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц. -адреноблокаторы используют при монотерапии или в комбинации с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и -адреноблокаторами.
^ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - безопасные и эффективные препараты для снижения АД. Они особенно эффективно снижают летальность у больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространённый побочный эффект - сухой кашель. ИАПФ рекомендуют при наличии сердечной недостаточности, после перенесённого инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих случаях лечение следует начинать с низких доз и после кратковременной отмены диуретиков.
профилактики и лечения СКН позволяют достоверно уменьшить процент вовлечения в патологический процесс кишечника, а у пациентов с уже имеющимся СКН, в более ранние сроки восстановить пропульсивную способность кишечника и нормализовать кишечную микрофлору.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрющенко Л. В., Куновський В. В., Андрющенко В. П. Клинические и патоморфологические проявления синдрома недостаточности кишечника в течение острого некротического панкреатита. - Харювська хiрургiчна школа, 2010. - № 3 (41). - С. 5-7.
2. Бутова Е. Н. Оптимизация диагностики и лечения нутритивной недостаточности у больных с хроническим панкреатитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д., 2010. - С. 27.
3. Власов А. П., Шибитов В. А., Гераськини В. С. и др. // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. - С. 271-275.
4. Ермолов А. С. Попова Т. С., Пахомова Г. В. и др. Синдром кишечной недостаточности в неотложной
абдоминальной хирургии (от теории к практике) - М., 2005. - 460 с.
5. Колесник И. П. // УкраЫський Журнал Жрургп., 2012. - № 1. - С. 121-125.
6. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. - М: ГЭОТАР-МЕД. - 2003. - 144 с.
7. Савельев В. С., Петухов В. А., Каралкин А. В. и др. // Трудный пациент. - 2006. - Т 3, № 4. - С. 30-37.
8. Тропская Н. С. Механизмы послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки и их фармакологическая коррекция: автореф. дис. ... докт. биол. наук. - М., 2009. - С. 48.
9. Besselink M. G., van Santvoort H. C., Renooij W., et al. // Ann Surg. - 2009. - Vol. 250, № 5. - Р 712-719.
10. Sharma M., Sachdev V., Singh N., et al. // Trop Gastroenterol. - 2012. - Vol. 33, № 1. - Р 45-50.
Контактная информация
Климович Игорь Николаевич - д. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]
УДК 615.45-001.8:616.12-008.331
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПО ДАННЫМ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Н. В. Рогова, Е. В. Коровина, Е. И. Первий, М. В. Леонова
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами аллергологии ФУВ,
клинической фармакологии ФУВ;
Российское общество клинических исследователей;
Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова
В результате проведенного эпидемиологического исследования установлены факторы, позволяющие повысить эффективность антигипертензвиной терапии и комплаентность больных с артериальной гипертензией, жителей Волгограда.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, комплаентность, анкетирование пациентов, эпидемиологическое исследование.
EVALUATION OF THE EFFICACY OF PHARMACOTHERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION ON THE BASIS OF A PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY
N. V. Rogova, E. V. Korovina, E. I. Perviy, M. V. Leonova
The epidemiological study revealed the factors which may increase the effiacy of antihypertensive therapy and compliance
of patients with arterial hypertension living in Volgograd.
Key words: arterial hypertension, compliance, survey of
При отсутствии комплаенса со стороны пациентов даже строгое следование врачами стандартам при назначении антигипертензивной терапии не приводит к улучшению результатов лечения артериальной гипертензии (АГ). Именно соблюдение рекомендаций врача, осознанное отношение к своему состоянию и
patients, epidemiological study.
самоконтроль приводят к хорошему результату. Школы по артериальной гипертензии во многом позволяют решить проблемы с комплаентностью пациентов. Однако результаты лечения АГ в нашей стране еще не достаточно успешны. Несмотря на широкое внедрение в практику врачей национальных рекомендаций по
Выпуск 2 (50). 2014
ведению таких больных и высоким процентом охваченных лечением пациентов с АГ (более 50 %), эффективность антигипертензивной терапии, определяемая по достижению целевого уровня артериального давления (АД менее 140/80 мм рт. ст), составляет всего
21,5 % в РФ . Мы поставили задачей изучить факторы, влияющие на приверженность пациентов к лечению АГ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить факторы, влияющие на комплаенс больных АГ, жителей Волгограда, изучить структуру получаемых антигипертензивных препаратов (АГП) этими больными, оценить, по данным анкетирования пациентов, эффективность получаемой ими антигипертензивной терапии в реальной клинической практике и степень ее соответствия современным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа была выполнена в дизайне простого одномоментного проспективного описательного эпидемиологического исследования в рамках всероссийского фармакоэкоэпидемиологического исследования «Первое исследование фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии, ограниченное Россией» (ПИФАГОР IV). Проведено анкетирование 200 пациентов с АГ с помощью специальных анкет, разработанных на кафедре клинической фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, которые содержали 22 актуальных вопроса по фармакотерапии артериальной гипертензии. Статистический анализ проводился с помощью Microsoft Office Excel 2007 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 200 опрошенных пациентов мужчины составили 23 %, женщины 76 %, не указали пол 1 %. Средний возраст опрошенных больных составил (59 ± 1,2) лет, что согласуется со среднестатистическими данными по Российской Федерации (РФ), где средний возраст составляет 58,3 года . Все анкеты были заполнены больными в помещениях лечебно-профилактических учреждениях Волгограда после планового визита пациента к терапевту/кардиологу. Из 200 опрошенных пациентов получили анкету у терапевта - 72 % больных, 25 % -
у кардиолога, 3 % - у специалистов другого профиля. Полученные данные свидетельствуют о том, что в нашем городе большая часть больных с АГ наблюдается у врачей-терапевтов, что согласуется с данными эпидемиологических исследований в среднем. Так, по России 52 % больных с АГ наблюдаются у терапевтов, а 39 % у кардиологов. Анализ длительности течения АГ показал, что 12 % наших больных имеют стаж заболевания менее 1 года, 45 % больных-более 10 лет, что согласуется со средними данными по России: стаж менее 1 года имеют в среднем 6 % больных АГ, более 10 лет-39 % больных . Полученные результаты свидетельствуют о более частом выявлении больных АГ в городе Волгограде на раннем этапе развития болезни. При анализе информированности больных о наличии у них факторов риска установлено, что 86 % опрошенных пациентов информированы о наличие у них факторов риска, 14 % - не знают о них. Для сравнения, по данным эпидемиологических исследований в России, осведомленность о факторах риска среди больных составляет около 87 %, что согласуется с нашими данными. По количеству факторов риска больные распределились следующим образом: отсутствие факторов риска -
14.6 %, 1 фактор риска имеют 50,3 % опрошенных, сочетание 2 факторов риска - 27,5 %, 3 - 6,5 %. Чаще всего из факторов риска встречается избыточная масса тела - в 50,2 % случаев, гиперхолестеринемия - в 28,9 %, сахарный диабет - у 17,6 % опрошенных. При анализе наличия сопутствующей патологии установлено, что 81 % опрошенных больных информированы о них, а 19 % не знают. Так, 1 осложнение имеют 40,1 % опрошенных, 2 - 27,1 %, 3 - 17,9 %, 4 и более -
14.7 % больных с АГ. Чаще всего среди осложнений встречаются гипертонические кризы - в 32,8 % случаев, ишемическая болезнь сердца - в 28,1 %, хроническая сердечная недостаточность - в 21,7 % случаев (табл.).
По данным анкетирования больных с АГ была проанализирована частота обращения их к врачу в реальной практике. Было выявлено, что ежемесячно посещают врача 18 % опрошенных, 1 раз в 3-6 месяцев - 36 %, отказываются от посещения врачей - 13 % больных с АГ. Данная ситуация демонстрирует относительно высокую мотивацию пациентов к лечению АГ, однако процент пациентов, не посещающих врача, остается довольно большим, что может способствовать низкой эффективности лечения АГ. Нами также была проанализирована цель
Информированность больных АГ о наличии факторов риска и осложнений АГ
Осложнения АГ Частота, % Факторы риска Частота, %
Гипертонический криз 32,8 Избыточная масса тела 50,2
Стенокардия 24,3 Г иперхолестеринемия 28,9
Сердечная недостаточность 21,7 Сахарный диабет 17,6
Инфаркт миокарда 3,8 Подагра 3,3
Инсульт 4,4
Почечная недостаточность 5,3
Кровоизлияние в сетчатку глаза 7,6
Выпуск 2 (50). 2014
посещения врача. Было установлено, что по одному поводу обращаются 70,5 % опрошенных, по двум - 17 %, по трем - 11,5 %, по четырем - 1 % опрошенных больных. При определении значимости каждой цели посещения врача было установлено, что 43,9 % больных обращаются для получения рекомендаций по лечению,
28.6 %-для проведения плановых исследований (электрокардиограммы и др.), 10,7 %-для контрольного измерения АД, 5,7 % - для получения направления на госпитализацию и 6,9 %-для получения больничного листа. Таким образом, подавляющее большинство больных с АГ считают важным правильно следовать рекомендациям врача при приеме лекарственных средств. Также по результатам анкетирования больных мы оценили значимость и характер рекомендаций, которые врачи дают пациентам. Так, 86 % больных получили рекомендации по лечению АГ, 14 % опрошенных отмечали, что врач не дал рекомендаций по лечению. При оценке структуры врачебных рекомендаций выявлено, что 5 различных рекомендаций по лечению получают 34,3 % опрошенных, 4 - 12,2 %, 3 - 20,9 %, 2 - 18,9 %, 1 - 14 % больных АГ При определении основных акцентов во врачебных рекомендациях было установлено, что рекомендации, касающиеся времени приема АГП получают 27,3 % опрошенных, тактики поведения больного при повышении АД - 21,4 %, об очередности приема АГП - 19,4 % больных АГ, о связи ЛС с приемом пищи - 19 %. При оценке качественного и количественного состава АГП выявлено следующее: доля пациентов, постоянно принимающих АГП - 80 % больных, принимающих АГП по потребности - 13,5 %, не принимающих АГП-6,5 %. По результатам анкетирования было выявлено, что для лечения АГ в качестве гипотензивных препаратов пациенты получают 6 назначенных им основных классов препаратов. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) принимают 37,3 % опрошенных больных, р-адреноблокаторы - 17,8 %, диуретики -24,9 %, антагонисты кальция - 6,5 %, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТИ) принимают 12,4 % проанкетированных больных с АГ, препараты с центральным механизмом действия: агонисты имидазо-линовых рецепторов указали 0,3 % пациентов и альфа-адреноблокаторы - 0,8 % больных с АГ. Все 5 групп препаратов одновременно принимают 1 % больных, 4 группы препаратов - 3,5 %, 3 группы АГП - 19 %, 2 группы - 40 %, 1 группу АГП - 31,5 %. Можно отметить, что назначение основных групп антигипертензивных препаратов соотносится с современными стандартами лечения АГ . Структура принимаемых пациентами с АГ ингибиторов АПФ представлена 6 международными непатентованными наименованиями (МНН), всего 20 торговых наименований. Основная доля принадлежит Эналаприлу - 53,97 %, Периндоприл принимают
16.7 % опрошенных, Лизиноприл - 15 % опрошенных больных. Можно отметить, что в РФ зарегистрировано 11 МНН ингибиторов АПФ, а в городе Волгограде больные из них принимают только 6. В целом структура инги-
биторов АПФ соответствует клиническим рекомендациям, тем не менее, 8,7 % опрошенных больных по-прежнему используют Каптоприл для длительной терапии АГ, что не соответствует в полной мере клиническим рекомендациям . Среди класса р-адреноблокаторов принимают 4 препарата (МНН), из них чаще всего принимают Бисопролол - 70 % опрошенных больных, МетопрололSR - 16,67 % больных, Атенолол-6,7 %, Пропранолол - 1,67 % больных с АГ. Данная картина соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению АГ и является отражением последних данных о неблагоприятных отдаленных эффектах Ате-нолола при лечении АГ в сравнении с другими АГП и повышении роли Бисопролола и Метопролола СР в лечении пациентов с АГ и сопутствующей сердечной недостаточностью. Класс диуретиков, по данным опроса больных, представлен 4 препаратами (МНН), всего больные получают 13 торговых наименований. Индапамид принимают 80,9 % опрошенных больных, Гипотиазид - 19 % опрошенных. Следует обратить внимание, что Ги-потиазид применяется только в виде фиксированных комбинаций. В группу диуретических средств, получаемых пациентами с АГ, попали такие препараты, как Тора-семид и Верошпирон, которые не относятся к рекомендуемым для лечения АГ, но могут быть назначены больным с сопутствующей сердечной недостаточностью . Класс антагонистов кальция был представлен лишь 2 препаратами (МНН) и 7 торговыми названиями. При этом 90,9 % опрошенных принимают Амлодипин для длительной терапии АГ. Антагонист кальция короткого действия, Нифедипин, использую лишь 9,1 % опрошенных больных. Неожиданным оказался факт, что никто из проанкетированных больных с АГ не указал Верапамил и Дил-тиазем для длительной терапии АГ. Среди препаратов класса антагонистов рецепторов ангиотензина II проанкетированные больные получают в основном Лозартан, который принимают как в монотерапии, так и в виде фиксированных комбинаций. Среди больных, принимающих антагонисты рецепторов ангиотензина II, Лозартан получают 95,34 % больных, остальной процент приходится на Кандесартан и Валсартан. Среди пациентов, получающих препараты с центральным механизмом, 75 % больных принимают Адельфан. Агонисты имидазолиновых рецепторов используют лишь 25 % больных с АГ. Был проведен анализ обеспеченности больных АГП и их доступности, что также изучалось при анкетировании пациентов. Так, 82 % опрошенных больных покупают АГП за полную стоимость в аптеках, 7,5 % - со скидкой, 7,5 % - покупают родственники. На вопрос о количестве ежемесячных расходов на приобретение АГП 36,5 % больных назвали сумму до 500 р. Однако 21 % опрошенных пациентов вынуждены расходовать на АГП более 1000 р. в месяц. Таким образом, большинство пациентов могут приобретать в основном препараты-генерики . Оценка эффективности антигипертензивной терапии и компла-ентности пациентов проводилась по уровню АД.
Выпуск 2 (50). 2014
На момент заполнения анкеты целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст.) имели только 43 %, что отражает низкую эффективность лечения АГ в реальной клинической практике. Среди этих пациентов доля больных, достигших целевого Ад на фоне монотерапии, составила 37 %, на фоне комбинации из двух АГП - 39,5 % и из 3- и 4-компонентной комбинации АГП - 23,25 % опрошенных. Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 62,5 % из опрошенных считают свое лечение эффективным (хотя из них целевого уровня АД достигли только 30,5 % пациентов с АГ), 31 % - малоэфективным и лишь 6 % указывают на отсутствие эффективности или лечения в целом . Не менее важным для достижения эффективности лечения АГ является умение больных проводить самоконтроль уровня АД. Среди опрошенных пациентов с АГ 85,5 % самостоятельно измеряют АД с помощью автоматического (65,5 %) и простого (20,5 %) тонометра; 7 % пациентов обращаются за помощью к родственникам. Однако 4 % больных не контролируют АД в домашних условиях. Высокий процент пациентов, контролирующих АД, может свидетельствовать о доступности и простоте использования автоматических тонометров, улучшении просветительной работы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное эпидемиологическое исследование показало, что среднестатистический больной с АГ в Волгограде - это женщина 59 лет, с 10-летним стажем АГ, имеющая 1 осложнение, которая 1 раз в 3-6 месяцев наблюдается у врача-терапевта. Этот человек, в основном, высоко мотивирован следовать рекомендациям своего врача. Этот пациент получает 2-компонентную терапию из ингибиторов АПФ и диуретика. Выяв-
ленные нами в результате исследования факторы, снижающие эффективность антигипертензивной терапии, могут быть легко устранимы. Таким образом, результаты нашего исследования позволяют улучшить качество оказания первичной медико-санитарной помощи больным с АГ-жителям Волгограда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). 2010 г.
2. Леонова М. В., Белоусов Д. Ю., Штейнберг Л. Л. и др. // Consilium Medicum. Системные гипертензии. - 2010. - № 1. - С. 33-39
3. Петров В. И., Лопатин Ю. М., Недогода С. В. и др. // Артериальная гипертензия. - 2001. - Т 7. - № 1. - С. 37.
4. Рогова Н. В., Коровина Е. В., Первий Е. И. и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 4 (48). - С. 16-18.
5. Рогова Н. В., Островская В. О., Стаценко В. И. и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2011. - № 2 (38). - С. 53-55.
6. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. - С. 34-35.
Контактная информация
Коровина Елизавета Викторовна - аспирант кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической аллергологии ФУВ, клинической иммунологии ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]