Опухоли средостения — образования разной морфологической природы. Средостение

Средостение представляет собой комплекс органов, ограниченный спереди рукояткой и телом грудины, сзади - телами грудных позвонков, с боков - медиастинальными плеврами, снизу - диафрагмой, вверху - условной плоскостью, идущей через верхнюю грудную апертуру. Практически верхняя граница отсутствует вследствие прохождения здесь крупных сосудов и нервов, пищевода и трахеи, а также вследствие непосредственного сообщения ретровисцерального и претрахеального клетчаточных пространств шеи с клетчаткой переднего и заднего средостения.

Фронтальной плоскостью, проходящей через заднюю поверхность корней легких, средостение условно делится на переднее и заднее.

Рис. 43. Вид средостения со стороны правой плевральной полости.
Удалены правая часть грудной клетки и правое легкое.

В переднем средостении находятся: сердце, окруженное перикардом, а выше его (спереди назад) вилочковая железа (или замещающая ее жировая клетчатка), плечеголовные и верхняя полая вены, конечный отдел непарной вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы, восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее артериями, легочные ствол, артерии и вены, трахея и главные бронхи.

В заднем средостении расположены: грудная аорта, пищевод, непарная и полунепарные вены, грудной проток, грудная часть симпатического ствола, лимфатические узлы. Блуждающие нервы в верхних отделах грудной полости располагаются в переднем средостении, откуда они направляются вниз и назад к пищеводу и переходят в заднее средостение.

В средостении, помимо перечисленных выше крупных артерий, проходят многочисленные более мелкие артерии к органам, сосудам, нервам и лимфатическим узлам средостения. Отток венозной крови от органов средостения происходит по одноименным с артериями венам в плечеголовные, верхнюю полую, непарную, полу-непарную и добавочную полунепарную вены.

Отток лимфы от органов средостения и легких осуществляется в многочисленные передние и задние медиастинальные узлы, легочные узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, - все это узлы висцеральной группы. Последние связаны с пристеночными, или париетальными, узлами, расположенными спереди (nodi lymphatici parasternales) и сзади (меж-реберные и околопозвоночные узлы).

Передние медиастинальные узлы (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в нижней части средостения представлены диафрагмальными узлами (nodi lymphatici phrenici), среди которых различают пре-перикардиальные узлы (по 2-3 узла у мечевидного отростка и у места прикрепления диафрагмы к VII ребру или его хрящу) и латероперикардиальные узлы (по 1-3 узла у мест проникновения nn. phrenici в диафрагму). В верхней части средостения передние медиастинальные узлы расположены в виде правой и левой вертикальных цепей и связующей их поперечной цепи. Узлы поперечной цепи располагаются вдоль верхнего и нижнего краев левой плечеголовной вены. Правая цепь состоит из лежащих на передней поверхности правой плечеголовной и верхней полой вен, 2-5 узлов, вставленных на пути тока лимфы от сердца и правого легкого. Эти узлы связаны с левой вертикальной цепью узлов и с правыми латеротрахеальными и нижними глубокими шейными узлами. Лимфа от правых передних медиастинальных лимфатических узлов по одному или нескольким сосудам (правый передний медиастинальный лимфатический ствол) оттекает в правый яремный или подключичный ствол, реже в один из нижних глубоких шейных узлов и очень редко непосредственно в вену. Левая цепь узлов начинается у артериальной связки крупным лимфатическим узлом и, пересекая поперек дугу аорты, вдоль блуждающего нерва, ложится по переднелатеральной поверхности левой общей сонной артерии. От узлов лимфа оттекает в шейную часть грудного протока.

Рис. 44. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны правой плевральнойполости.

То же, что на рис. 43. Кроме того, удалены медиастииальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Лимфатические узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, представлены несколькими группами: внутри легких - nodi lymphatici pulmonales; в воротах легких - nodi lymphatici broncho-pulmonales; вдоль поверхности главных бронхов в легочных корнях - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацией трахеи между начальными отделами главных бронхов - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационные узлы); вдоль трахеи - nodi lymphatici tracheales, состоящие из латеротрахеальных, паратрахеальных и ретротрахеальных узлов.

Правые латеротрахеальные лимфатические узлы , в числе 3-6, располагаются справа от трахеи позади верхней полой вены на протяжении от дуги непарной вены до подключичной артерии. Левые латеротрахеальные узлы, в числе 4-5, лежат вдоль левого возвратного гортанного нерва. Непостоянные ретротрахеальные узлы находятся на пути лимфатических сосудов, по которым лимфа от нижних трахеобронхиальных узлов оттекает в правые латеротрахеальные узлы. В верхние правые латеротрахеальные узлы, косо пересекая трахею, направляется также большинство выносящих сосудов от левых латеротрахеальных узлов, к которым направлен ток лимфы от левого легкого, трахеи и пищевода. Меньшая часть выносящих сосудов этих узлов вливается в шейную часть грудного протока или подходит к нижним глубоким шейным узлам. Таким образом, правые латеротрахеальные узлы являются главной станцией лимфы обоих легких, трахеи и пищевода. Из них возникает одиночный или двойной правый задний truncus bronchomediastinalis, идущий вверх и латерально позади правых плечеголовной и внутренней яремной вен, а иногда и позади плечеголовного ствола, правой общей сонной или подключичной артерий. Этот лимфатический ствол впадает в truncus jugularis или в один из нижних глубоких шейных узлов, реже - в truncus suhclavius или в вену.

Задние медиастинальные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) составляют околопищеводные (2-5 узлов), межаортопищеводные (1-2 узла), располагающиеся на уровне нижних легочных вен, и непостоянные узлы у диафрагмы около аорты и пищевода. Наличие многочисленных связей между узлами средостения и возможность (при определенных условиях) тока лимфы в одних и тех же сосудах в противоположных направлениях создают обширные коллатеральные пути, соединяющие через узлы средостения начальные и конечные отрезки грудного протока, грудной проток и правый лимфатический проток или его корни, узлы грудной полости и узлы нижних отделов шеи.

Нервы средостения представляют собой сложный единый комплекс, состоящий из внутри органных и внеорганных нервных образований (нервные окончания, узлы, сплетения, отдельные нервы и их ветви). В иннервации органов средостения принимают участие диафрагмальные, блуждающие, симпатические и спинномозговые нервы.

Диафрагмальные нервы (пп. phrenici) являются ветвями шейного сплетения и направляются к грудобрюшной преграде через переднее средостение (рис. 44, 46).

Правый диафрагмальный нерв в верхнем отделе средостения лежит между началом подключичных вены и артерии, располагаясь латеральнее блуждающего нерва. Ниже на всем протяжении до диафрагмы снаружи нерв прилежит к медиастинальной плевре, снутри - к латеральной поверхности правой плечеголовной и верхней
полой вен, перикарду и латеральной поверхности нижней полой вены.

Левый диафрагмальный нерв первоначально располагается между левыми подключичными веной и артерией. Ниже, до самой диафрагмы, с латеральной стороны нерв прилежит к левой медиастинальной плевре. С медиальной стороны от нерва располагаются: левая общая сонная артерия, дуга аорты и левая боковая поверхность перикарда. У верхушки сердца нерв проникает в диафрагму. При перевязке боталлова протока левый диафрагмальный нерв служит ориентиром для разреза медиастинальной плевры. Разрез проводится на 1-1,5 см позади нерва. От диафрагмальных нервов в средостении отходят чувствительные ветви к плевре, вилочковой железе, к плечеголовным и верхней полой венам, внутренней грудной артерии, перикарду, легочным венам, висцеральной плевре и плевре корня легкого.

Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость, располагаясь по передней поверхности начальной части правой подключичной артерии и позади правой плечеголовной вены. Направляясь вниз назад и медиально кнутри от медиастинальной плевры, нерв косо снаружи пересекает плечеголовной ствол и трахею и ложится позади корня правого легкого, где сближается с пищеводом и затем идет вдоль его задней или заднелатеральной поверхности.

Левый блуждающий нерв входит в грудную полость, располагаясь латеральнее левой общей сонной артерии, кпереди от левой подключичной артерии, сзади от левой плечеголовной вены и кнутри от медиастинальной плевры. Направляясь вниз и назад, нерв пересекает дугу аорты и ложится позади корня левого легкого и кпереди от нисходящей аорты, затем уклоняется в медиальную сторону, сближается с пищеводом и ложится на его переднюю или левую переднебоковую поверхность.

Рис. 45. Вид средостения со стороны левой плевральной полости. Удалены левая часть грудной клетки и левое легкое.

В верхнем отделе средостения оба блуждаюших нерва представляют собой одиночные стволы. На уровне корней легких, а иногда выше или ниже их, оба нерва делятся на 2-3, а иногда и более, ветви, которые, соединяясь друг с другом, образуют вокруг пищевода сплетение plexus oesophageus. В нижней части грудного отдела пищевода ветви сплетения сливаются, образуя переднюю и заднюю хорды (truncus vagalis anterior и posterior), проходящие вместе с пищеводом через hiatus oesophageus диафрагмы. Стволы эти чаще всего одиночные, но могут быть двойными, тройными или же состоять из большего (до 6) числа ветвей.

В грудной полости от блуждающих нервов отходят многочисленные ветви. Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter) начинается от блуждающего нерва у нижнего края подключичной артерии и, обогнув ее снизу и сзади, направляется на шею. Уровень отхождения нерва с возрастом может опускаться в грудную полость, достигая в некоторых случаях нижнего края плечеголовного ствола.

Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister) отходит от n. vagus на уровне нижнего края дуги аорты, латеральнее артериальной связки. Обогнув дугу аорты позади артериальной связки в направлении снаружи внутрь, нерв ложится в трахеопищеводную борозду и идет вверх.

Ниже отхождения возвратных нервов от блуждающих нервов, чаще на протяжении 3-4 см, отходят ветви к пищеводу (2-6), трахее, сердцу (гг. cardiaci inferiores). Многочисленные ветви к пищеводу, легким (от 5 до 20 справа и от 5 до 18 слева), перикарду, аорте отходят от пищеводного сплетения и преимущественно к пищеводу - от передней и задней хорд в пищеводном отверстии диафрагмы.

Грудной отдел симпатической нервной системы. Симпатический ствол состоит чаще всего из 9-11 ganglia thoracica, соединенных rr. interganglionares. Количество узлов может уменьшаться до 5-6 (слияние узлов) или увеличиваться до 12-13 (дисперсия). Верхний грудной узел в 3/4 случаев сливается с нижним шейным, образуя звездчатый узел. От узлов и межузловых ветвей к грудным нервам отходят rr. communicantes. Число соединительных ветвей (до 6), их толщина (от 0,1 до 2 мм) и длина (до 6-8 см) весьма вариабельны. Вентрально от пограничного ствола отходят многочисленные висцеральные ветви, входящие в состав нервных сплетений переднего и заднего средостения. Наиболее крупными висцеральными ветвями являются чревные нервы.

Рис. 46. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны левой плевральной полости.То же, что на рис. 45. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Большой чревный нерв (n. splanchnicus major) образуется 1-8 (чаще 2-4) висцеральными ветвями (корешками), отходящими от V, VI-XI грудных узлов и межузловых ветвей. Правый чревный нерв образуется чаще большим числом корешков, чем левый. Самый крупный основной корешок (обычно верхний) отходит от VI или VII узла. Направляясь вперед, вниз и медиально по боковой поверхности позвоночного столба, корешки постепенно соединяются между собой и образуют большой чревный нерв, который через щель в ножке диафрагмы проникает в забрюшинное пространство и вступает в солнечное сплетение. Малый чревный нерв (n. splanchnicus minor) формируется 1-4 (чаще одним) корешками от IX-XI грудных узлов. Самый нижний чревный нерв (n. splanchnicus imus) встречается слева чаще (в 72% случаев), чем справа"(в 61,5% случаев). Он образуется чаще одним корешком, отходящим от X-XII грудных узлов. И малый, и самый нижний чревные нервы располагаются латеральнее большого чревного нерва и проникают через диафрагму в забрюшинное пространство, где вступают в почечное или чревное сплетение. Оба симпатических ствола располагаются на головках 6-7 верхних ребер; ниже этого уровня они постепенно отклоняются вперед и идут вдоль боковой поверхности позвоночного столба. От плевральной полости стволы отделены париетальной плеврой, слоем клетчатки и внутригрудной фасцией. A. intercostalis suprema прилегает к стволу с латеральной стороны. Задние межреберные артерии и вены пересекают ствол с заднемедиальной поверхности, а непарная и полунепарная вены лежат спереди и медиальнее от пограничных стволов.

Рис. 47. Лимфатические сосуды и узлы средостения.

Большой чревный нерв справа перекрещивает непарную вену и ложится спереди или медиальнее ее на переднюю поверхность позвоночного столба, слева - перекрещивает добавочную непарную вену и идет вниз между ней и аортой. Через ножку диафрагмы симпатический ствол проходит латеральнее и несколько сзади чревных нервов.

Нервные сплетения средостения1. Описанные выше нервы и их ветви, а также сердечные нервы симпатических стволов и сердечные ветви блуждающих нервов, проникающие в средостение со стороны шеи, принимают участие в образований нервных сплетений переднего и заднего средостений. В переднем средостении образуется обширное сердечно-легочное сплетение, расположенное вокруг аорты и на передних поверхностях корней легких. Поверхностная часть этого сплетения лежит на передней поверхности дуги аорты, ее крупных ветвей и корня левого легкого.

Сплетение образуют: левые nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior из соответственных шейных симпатических узлов, nn. cardiaci thoracici из грудных узлов, rr. cardiaci superiores и inferiores от левого блуждающего нерва и отдельные непостоянные ветви от правых верхних сердечных нервов и ветвей. Ветви сплетения иннервируют перикард, левую легочную артерию, верхнюю левую легочную вену, стенку дуги аорты, отчасти вилочковую железу и левую плечеголовную вену.

Глубокая часть сердечно-легочного сплетения, более развитая, чем поверхностная, находится между аортой и трахеей и по передней поверхности корня правого легкого, располагаясь преимущественно на правой легочной артерии и правом главном бронхе. Сплетение образуют правые и левые сердечные нервы шейных и грудных симпатических узлов, сердечные ветви блуждающих и возвратных гортанных нервов. Ветви сплетения направляются к перикарду, правой легочной артерии и верхней легочной вене, стенке дуги аорты, правому главному и верхнедолевому бронхам, легочной плевре. Непостоянные ветви идут к правой плечеголовной и верхней полой венам и к левому главному бронху.

В состав сердечно-легочного сплетения включено много мелких нервных ганглиев, наиболее крупный из них - узел Вризберга - лежит на передней поверхности дуги аорты. Другой узелок располагается в соединительной ткани между дугой аорты и легочным стволом, у места его деления на правую и левую легочные артерии. К узелку подходят ветви от блуждающего нерва и симпатического ствола и выходят 3-7 веточек к легочному стволу.

От поверхностной и глубокой частей сердечно-легочного сплетения берут начало внутриорганные сплетения сердца (plexus cardiacus) и легких (plexus pulmonalis). Многочисленными соединениями поверхностный и глубокий отделы сплетения связаны друг с другом. В свою очередь сплетение в целом соединяется с нервными сплетениями заднего средостения. Эти особенности иннервации органов грудной полости находят каждодневное подтверждение в клинике - повреждение или травма любой части сплетения приводит к нарушению функции не одного, а ряда органов, иннервируемых сплетениями.

Сплетения заднего средостения образуют блуждающие нервы и ветви пограничных симпатических стволов. В заднем средостении различают нервные сплетения около пищевода и около сосудов (непарная и полунепарная вены, аорта, грудной проток), расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночного столба.

Пищеводное сплетение (plexus oesopha-geus), образуемое ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, лежит в клетчатке вокруг пищевода от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Ветви от грудных симпатических узлов и межузловых ветвей к пищеводному сплетению отходят в пределах от звездчатого до X грудного узла; в сплетение могут также вступать ветви от больших чревных нервов. От сплетения отходят ветви к пищеводу, легким, аорте, перикарду и к другим сплетениям заднего средостения.

Рис. 48. Вид областей груди, спины и шеи на горизонтальном распиле. Вид сверху
Распил произведен непосредственно над грудино-ключичным сочленением.

Предпозвоночное сплетение образуют висцеральные ветви грудного отдела симпатического ствола, а также ветви, отходящие от больших чревных нервов. Верхние 5-6 грудных узлов по сравнению с нижними отдают больше висцеральных ветвей. Направляясь вперед, вниз и медиально, висцеральные ветви соединяются еще до подхода к органам, а на грудной аорте, непарной и полунепарной венах и грудном протоке образуют сплетения, из которых наиболее крупным и хорошо выраженным является plexus aorticus thoracicus. В нем соединяются ветви правого и левого симпатических стволов. От сплетения отходят ветви к сосудам заднего средостения, пищеводу, легким. К легкому направляются ветви от 2-5 верхних грудных узлов. Эти ветви объединены обычно в один стволик, который связан с пищеводным сплетением и направляется вдоль бронхиальной артерии к задней поверхности корня легкого. При наличии двух симпатических ветвей к корню легкого вторая ветвь происходит или из нижележащих грудных узлов (до Д VI), или из грудного аортального сплетения.

Клетчаточные пространства грудной полости

Клетчаточные пространства грудной полости подразделяются на пристеночные (позади грудины, над диафрагмой, у позвоночника и на боковых стенках грудкой клетки) и на передние и задние медиастинальные.

Пристеночные клетчаточные пространства

Пристеночную клетчатку называют также экстраплевральной, подплевральной, позадиплевральной. Можно выделить четыре области пристеночной клетчатки.

Область верхних ребер и купола плевры - отличается наличием значительного слоя рыхлой клетчатки, позволяющего свободно отслаивать плевру.

Вторая область располагается на 5-6 см справа и слева от позвоночника. Она имеет хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки и без резких границ переходит в следующую область.

Третья область - книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи. Здесь рыхлая клетчатка слабо выражена, вследствие чего париетальная плевра с трудом отделяется от внутригрудной фасции, что надо иметь в виду при операциях на грудной стенке.

Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает, вследствие чего париетальная плевра здесь прочно сращена с волокнами поперечной мышцы грудной клетки, а справа - и с мышечно-диафрагмальным сосудистым пучком.

Ретростернальное клетчаточное пространство - слой рыхлой клетчатки, отграниченный спереди - fascia endothoracica, с боков - медиастинальными плеврами, сзади - продолжением листка шейной фасции (fascia retrosternalis), подкрепленной с боков пучками, идущими от fascia endothoracica. Здесь находятся одноименные париетальные лимфатические узлы, внутренние грудные сосуды с отходящими от них передними межреберными ветвями, а также передние межреберные лимфатические узлы.

Клетчатка ретростернального пространства отделена от клетчаточных пространств шеи глубоким листком собственной фасции шеи, прикрепляющейся к внутренней поверхности грудины и хрящей I - II ребер. Книзу ретростернальная клетчатка переходит в подплевральную клетчатку, заполняющую щель между диафрагмой и ребрами книзу от реберно-диафрагмального синуса плевры, так называемые жировые складки Люшка, которые залегают у основания передней стенки перикарда. По бокам жировые складки Люшка имеют вид гребня высотой до 3 см и, постепенно уменьшаясь, доходят до передних подмышечных линий. Большим постоянством отличается скопление жировой клетчатки на верхней поверхности грудино-реберных треугольников диафрагмы. Здесь клетчатка не исчезает даже в том случае, когда выраженных треугольников нет. Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено и не сообщается с клетчаточными пространствами и щелями переднего и заднего средостения.

Предпозвоночное клетчаточное пространство располагается между позвоночным столбом и внутригрудной фасцией; оно заполнено небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Предпозвоночная клетчаточная щель не является продолжением одноименного клетчаточного пространства шеи. Шейный отдел предпозвоночного пространства отграничен на уровне II - III грудных позвонков прикреплением длинных мышц шеи и предпозвоночной фасции шеи, которая образует для них футляры.

Кпереди от внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозвоночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в области околопозвоночных борозд. Экстраплевральная клетчатка с обеих сторон отделяется от заднего средостения фасциальными пластинками, идущими от медиастинальной плевры к переднебоковым поверхностям тел грудных позвонков, - плевро-вертебральными связками.

Клетчаточные пространства переднего средостения

Фасциальный футляр вилочковой железы или замещающей ее жировой ткани (corpus adiposum retrosternale) располагается в переднем средостении наиболее поверхностно. Футляр образован тонкой фасцией, через которую обычно просвечивает вещество железы. Фасциальный футляр тонкими фасциальными отрогами связан с перикардом, медиастинальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Верхние фасциальные отроги хорошо выражены и включают кровеносные сосуды железы. Фасциальный футляр вилочковой железы занимает верхнее межплевральное поле, величина и форма которого зависят от типа строения грудной клетки.

Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. Величина и форма его зависят от величины сердца: при большом и поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.

В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к рет-ростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фасцией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.

Наряду с типом строения грудной клетки для определения формы и величины верхнего и нижнего межплевральных клетчаточных пространств имеет значение также общее развитие жировой клетчатки у человека. Даже на месте максимального сближения плевральных мешков на уровне III ребер межплевральный промежуток достигает 2-2.5 см при толщине подкожного жира 1.5-2 см. При истощении человека плевральные мешки соприкасаются, а при резком истощении заходят друг на друга. В соответствии с указанными фактами меняются форма и величина межплевральных полей, что имеет большое практическое значение при оперативном доступе к сердцу и крупным сосудам переднего средостения.

В верхней части переднего средостения вокруг крупных сосудов образуются фасциальные футляры , являющиеся продолжением фиброзного слоя перикарда. В таком же фасциальном футляре находится внеперикардиальная часть артериального (боталлова) протока.

Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жировая клетчатка переднего средостения, которая сопровождает эти сосуды и в корень легкого.

Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги аорты.

Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатического нервов, находятся внеорганные нервные сплетения.

Фасциально-клетчаточный аппарат корня легкого представлен фасциальными футлярами легочных сосудов и бронхов, окруженных почти на всем протяжении листками висцеральной плевры. Кроме того, в плеврально-фасциальный футляр корня легкого включены передние и задние лимфатические узлы и нервные сплетения.

С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки спускаются книзу и прикрепляются к диафрагмальной фасции на границе мышечной и сухожильной части диафрагмы. Сформированные таким образом легочные связки (lig. pulmonale) заполняют все щелевидное пространство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним краем нижней доли легкого и средостением. В ряде случаев волокна легочной связки переходят в адвентицию нижней полой вены и в фасциальный футляр пищевода. В рыхлой клетчатке между листками легочной связки находятся нижняя легочная вена, отстоящая от других компонентов корня легкого на 2-3 см (до 6), и нижние лимфатические узлы.

Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальными образованиями.

Клетчаточные пространства заднего средостения

Околопищеводное клетчаточное пространство ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - пристеночными (медиастинальными) фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.

Прослеженные на голове и шее боковые глоточно-позвоночные фасциальные отроги, отделяющие позадиглоточное пространство от боковых, продолжаются и в грудную полость. Здесь они истончены и прикрепляются слева к фасциальному футляру аорты, а справа - к предпозвоночной фасции. В рыхлой клетчатке околопищеводного пространства находится, кроме блуждающих нервов и их сплетений, венозное околопищеводное сплетение.

Фасциальный футляр нисходящей грудной аорты образован сзади позадиаортальной фасцией, спереди - позадипищеводной, а по бокам - медиастинальными отрогами пристеночной фасции. Здесь помещаются грудной лимфатический проток и непарная вена, а ближе к диафрагме сюда же входят полунепарная вена и большие чревные нервы. Выше, то есть в верхних отделах грудной клетки, все эти образования имеют свои собственные фасциальные футляры и окружены большим или меньшим количеством рыхлой или жировой клетчатки. Наибольшее количество клетчатки встречается вокруг лимфатического протока и непарной вены, наименьшее - вокруг симпатического ствола и чревных нервов. Клетчатка вокруг грудного лимфатического протока и непарной вены пронизана фасциальными отрогами, идущими от адвентиции этих образований к их фасциальным футлярам. Особенно хорошо выражены отроги в околоаортальной клетчатке.

Средостение I Средосте́ние (mediastinum)

часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - . В средостении располагаются и перикард, крупные сосуды и , трахея и главные , пищевод, грудной проток (рис. 1, 2 ).

Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся Вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и (Аорта), ее ветви, Сердце и Перикард, в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, Грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая , окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное и задние средостенные ; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная , правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.

Методы исследования . Выявить патологию С. в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии (Флюорография), а также с помощью рентгенографии (Рентгенография) грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию (Ангиография). Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская Томография и ядерно-магнитно-резонансная , которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный ) показано радионуклидное Сканирование . Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С. применяют эндоскопические методы (бронхоскопию (Бронхоскопия) с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее С. с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях.

Пороки развития . Среди пороков развития С. наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические), дермоидные кисты бронхогенные и энтерогенные кисты. Кисты перикарда обычно бывают тонкостенными заполнены прозрачной жидкостью. Как правило, они протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Бронхогенные кисты локализуются вблизи трахеи и крупных бронхов, могут вызывать дыхательных путей, при этом появляются сухой , одышка, стридорозное . Энтерогенные кисты локализуются вблизи пищевода, могут изъязвляться с после дующей перфорацией и формированием свищей с пищеводом, трахеей, бронхами. пороков развития С. оперативное. при своевременном лечении благоприятный.

Повреждения . Различают закрытые и открытые повреждения С. Закрытые повреждения С. возникают при ушибах и сдавлениях грудной клетки, переломах грудины или общих контузиях и характеризуются образованием гематомы в клетчатке С. Клинически они проявляются умеренной болью в груди, одышкой легким цианозом и незначительным набуханием шейных вен. из мелких сосудов останавливается самопроизвольно. Кровотечение из более крупных сосудов сопровождается образованием обширной гематомы и распространением крови по клетчатке С. При имбибиции кровью блуждающих нервов иногда возникает синдром, характеризующийся выраженным нарушением дыхания расстройством кровообращения, развитием двусторонней пневмонии. гематомы С. приводит к медиастиниту или медиастинальному абсцессу. Закрытые повреждения С. при травме полых органов часто осложняются Пневмоторакс ом и Гемотораксом. При повреждении трахеи или крупных бронхов, реже легких и пищевода в С., проникает и развивается медиастинальная или пневмомедиастикум. Небольшое количество воздуха локализуется в пределах С., а при поступлении его в значительных количествах воздух может распространяться по клетчаточным пространствам за пределы С. При этом развивается обширная подкожная эмфизема и возможен односторонний или двусторонний . Распространенная медиастинальная эмфизема сопровождается давящими болями в груди, одышкой и цианозом. Резко ухудшается общее состояние пациента, часто отмечаются в подкожной клетчатке лица, шеи и верхней половины грудной клетки, исчезновение сердечной тупости, ослабление сердечных тонов. подтверждает скопление газа в клетчатке С. и шеи.

Открытые повреждения С. нередко связаны с ранением других органов грудной клетки. Ранения грудного отдела трахеи и главных бронхов одновременно с магистральными сосудами (дуга аорты, верхняя полая вена и др.) обычно приводят к летальному исходу на месте происшествия. Если остается жив, то возникают расстройства дыхания, приступы кашля с выделением пенистой крови, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс. Признаком ранения трахеи и крупных бронхов может быть выхождение воздуха через рану на выдохе. Проникающее грудной клетки спереди и слева должно вызывать подозрение на возможное сердца (Сердце). грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, сопровождается медиастинальной эмфиземой, быстро развиваются гнойный Медиастинит и Плеврит. грудного протока (Грудной проток) чаще выявляются спустя несколько дней или даже недель после и характеризуются нарастающим выпотным плевритом. Плевральная жидкость (хилус) при отсутствии примеси крови напоминает по цвету молоко и при биохимическом исследовании содержит повышенное количество триглицеридов.

Объем первой помощи при ранении органов С. обычно невелик, наложение асептической , туалет верхних дыхательных путей, по показаниям - введение обезболивающих средств и кислорода.

При выполнении неотложных врачебных мероприятий по поводу открытых ранений органов С. необходимо придерживаться следующей последовательности: туалет дыхательных путей, герметизация грудной полости и трахеи, плевральной полости, подключичной или яремной вены.

Герметизация грудной полости обязательна в случаях открытого пневмоторакса. Временная герметизация достигается наложением повязки со стерильной ватно-марлевой подушечкой, полностью закрывающей раневое отверстие. Сверху накладывают клеенку, целлофан, полиэтилен или другую непроницаемую . Повязку фиксируют далеко за краями черепицеобразным наложением полосок лейкопластыря. Целесообразно прибинтовать руку к пораженной стороне грудной клетки. При небольших резаных ранах можно сопоставить их края и фиксировать лейкопластырем.

При нарушениях дыхания для искусственной вентиляции легких (Искусственная лёгких) применяют мешок типа «Амбу» или любые портативные дыхательные аппараты. Можно начинать искусственную вентиляцию легких с дыхания рта в или изо рта в , а затем провести интубацию трахеи (см. Интубация).

Плевральная пункция необходима при наличии признаков внутреннего напряженного пневмоторакса. Ее производят во втором межреберье спереди толстой иглой с широким просветом или троакаром, чтобы обеспечить свободный воздуха из плевральной полости. Иглу или временно соединяют с пластиковой или резиновой трубкой с клапаном на конце.

При редко наблюдающемся стремительном развитии напряженной медиастинальной эмфиземы показана экстренная шейная - кожи над яремной вырезкой с созданием позади грудинною хода в клетчатку С.

Всех пострадавших и раненных в госпитализируют в специализированные хирургические отделения. Транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной машиной. Транспортировать пострадавшего предпочтительно в полусидячем положении. В сопроводительном документе указывают обстоятельства ранения, его клинические симптомы и перечень проведенных лечебных мероприятий.

В стационаре после осмотра и необходимого обследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если состояние больного с закрытым повреждением С. улучшается, ограничиваются покоем, симптоматической терапией и назначением антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений.

Объем хирургических вмешательств при открытых повреждениях С. достаточно широк - обработки раны грудной клетки до сложных операций на органах грудной полости. Показаниями для срочной торакотомии являются ранения сердца и крупных сосудов, трахеи, крупных бронхов и легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, ранения пищевода, диафрагмы, прогрессивное ухудшение состояния больного в случае неясного диагноза. При решении вопроса об операции необходимо учитывать повреждений, степень функциональных нарушений и эффект консервативных мероприятий.

Заболевания . Воспалительные заболевания С. - см. Медиастинит . Сравнительно часто выявляется загрудинный зоб. Выделяют «ныряющий» загрудинный зоб, большая часть которого располагается в С., а меньшая - на шее (выступает при глотании); собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной, расположенный глубоко в С. и недоступный для пальпации. «Ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающей асфиксией, а также симптомами сдавления пищевода (). При загрудинном и внутригрудном зобе отмечаются симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях выявляются отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. Для подтверждения диагноза используют радионуклидное с 131 I, но отрицательные результаты этого исследования не исключают наличия так называемого холодного коллоидного узла. Загрудинный и внутригрудной зоб может малигнизироваться, поэтому обязательно его раннее радикальное удаление.

Опухоли С. наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям. Доброкачественные опухоли С. значительно преобладают над злокачественными.

Клинические симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов - темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. В течении новообразований С. различают два периода - бессимптомный период с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Выделяют два основных синдрома при патологии С. - компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловь значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные ( и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола).

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим , а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии.

Неврогенные опухоли С. (невриномы, нейрофибромы, ганглионевромы) чаще развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С. При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных образованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев - чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Реже наблюдаются Бернара - Горнера синдром , признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др. Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику.

Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в средостении. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга, вплоть до параличей.

Из опухолей мезенхимального происхождения наиболее часто встречаются липомы, реже фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, еще реже отмечаются хондромы, остеомы и гиберномы.

Метастатическое поражение лимфатических узлов С. характерно для рака легкого и пищевода, рака щитовидной и молочной желез, семиномы и аденокарциномы .

С целью уточнения диагноза применяют весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, однако окончательное установление вида злокачественной опухоли возможно лишь после биопсии периферического лимфатического узла, исследования плеврального экссудата, пунктата опухоли, полученного при пункции через грудную стенку или стенку трахеи, бронха или бронхоскопии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, торакотомии как завершающего этапа диагностики. Радионуклидное исследование проводят для определения формы размеров, распространенности опухолевого процесса, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и воспалительных процессов.

При злокачественных опухолях С. к операции определяются многими факторами, и в первую очередь - распространенностью и морфологическими особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает благоприятные условия для последующей лучевой и химиотерапии.

Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного (крайнее , выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающиеся терапевтическому воздействию) или признаки явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, злокачественной опухоли по париетальной плевре и т.п.).

Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

Библиогр.: Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. опухолевых заболеваний, М., 1984; Вагнер Е.А. повреждений груди, М, 1981; Вагнер Е. А и др. бронхов, Пермь, 1985; Вишневский А.А. и Адамяк А.А. Хирургия средостения, М, 1977, библиогр.; Елизаровский С.И. и Кондратьев Г.И. Хирургическая средостения, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Э.А. и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная , М., 1978.

Рис. 1. Средостение (вид справа, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы): 1 - стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 - левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 - верхняя полая вена; 4 - II ребро; 5 - правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 - правая легочная артерия (отсечена); 7 - перикард; 8 - диафрагма; 9 - реберная плевра (отсечена); 10 - большой внутренностный нерв; 11 - правые легочные вены (отсечены); 12 - задние межреберные артерия и вена; 13 - лимфатический ; 14 - правый бронх; 15 - непарная вена; 16 - пищевод; 17 - правый симпатический ствол; 18 - правый блуждающий нерв; 19 - трахея.

Рис. 2. Средостение (вид слева, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены): 1 - ключица; 2 - левый симпатический ствол; 3 - пищевод; 4 - грудной проток; 5 - левая подключичная артерия; 6 - левый блуждающий нерв; 7 - грудная часть аорты; 8 - лимфатический узел; 9 - большой внутренностный нерв; 10 - полунепарная вена; 11 - диафрагма; 12 - пищевод; 13 - левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14 - легочные вены (отсечены); 15 - левая легочная артерия (отсечена); 16 - левая общая сонная артерия; 17 - левая плечеголовная вена.

II Средосте́ние (mediastinum, PNA , JNA; septum mediastinale, )

часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.

Средосте́ние ве́рхнее (m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - часть С., расположенная выше корней легких; содержит вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, восходящую аорту и дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные и верхнюю полую вены, конечный участок непарной вены, лимфатические сосуды и узлы, трахею и начало главных бронхов, диафрагмальные и блуждающие нервы.

Средосте́ние за́днее -

1) (m. posterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью перикарда и позвоночником; содержит нижний отдел пищевода, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволы;

2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кзади от корней легких; содержит пищевод, аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволу.

Средосте́ние ни́жнее (m. inferius, PNA) - часть С., расположенная ниже корней легких; делится на переднее, среднее и заднее С.

Средосте́ние пере́днее -

1) (m. anterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью передней грудной стенки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, окологрудинные лимфатические узлы;

2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кпереди от корней легких; содержит вилочковую железу, сердце с перикардом, дугу аорты и верхнюю полую вену с их ветвями и притоками, трахею и бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения, диафрагмальные нервы.

Средосте́ние сре́днее (m. medium, PNA) - часть нижнего средостения, содержащая сердце, перикард и диафрагмальные нервы.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг . - преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (Ушаков) См … Словарь синонимов

Современная энциклопедия

В анатомии часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной и сзади… … Большой Энциклопедический словарь

СРЕДОСТЕНИЕ, средостения, мн. нет, ср. 1. Пространство между позвоночником и грудиной, в котором расположены сердце, аорта, бронхи и другие органы (анат.). 2. перен. Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (книжн.). «…Упразднить… … Толковый словарь Ушакова

СРЕДОСТЕНИЕ - СРЕДОСТЕНИЕ, mediastinum (от лат. in me dio stans стоящий посредине), пространство, находящееся между правой и левой плевральными полостями и ограниченное с боков pleura mediastinalis, дорсально грудным отделом позвоночного столба ишейками ребер … Большая медицинская энциклопедия

Средостение - (анатомическое), часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

СРЕДОСТЕНИЕ, я, ср. (спец.). Место в средней части грудной полости, где находятся сердце, трахея, пищевод, нервные стволы. | прил. средостенный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

- (mediastinum), средняя часть грудной полости млекопитающих, в к рой находятся сердце с крупными сосудами, трахея и пищевод. Ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой, снизу диафрагмой; верх, границей считают … Биологический энциклопедический словарь

- (mediastinum) часть плевры, идущая от передней стенкигрудной полости к задней и прилегающая к той стороне каждого легкого,которой они обращены друг к другу. Пространство, заключенное между этимидвумя листками плевры, называется средостенной… … Энциклопедия Брокгауза и Ефрона

Книги

Иная Весть , Виталий Самойлов. Одоление, казалось бы, необоримой толщи гипнотического сна самодовлеющим внутренним усилием, размыкающим тьмяное средостение омраченного бывания в сердце юдолии предуготовляющим вселенский… электронная книга

СРЕДОСТЕНИЕ [mediastinum (PNA, JNA), septum mediastinale (BNA)] - часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины - спереди, грудным отделом позвоночника - сзади, правой и левой медиастинальными плеврами - по сторонам, верхней апертурой грудной клетки - сверху и диафрагмой - снизу. Топографоанатомы определяют С. как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами.

Анатомия

Проекция С. спереди совпадает с грудиной (без мечевидного отростка), сзади приходится на I-X (XI) грудные позвонки. А. А. Бобров (1890) предложил разделять С. по горизонтальной плоскости, проводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferius). В нижнем С. находятся сердце (см.) и перикард (см.). Условной плоскостью, проходящей фронтально через трахею и главные бронхи, С. разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о среднем С. (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи.

В переднем С. помещаются (спереди назад): вилочковая железа (см.), или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки - плечеголовная и непарная (частично) вены (см. Полые вены), восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями (см. Аорта), легочный ствол (см.) и его ветви, легочные вены (см. Легкие), диафрагмальные нервы, лимф. узлы, трахея (см.) и главные бронхи (см.); в нижнем его отделе - сердце и перикард (цветн. рис. 1). В заднем С. расположены пищевод (см.), лимф. грудной проток (см.), грудная часть аорты (см. Аорта), непарная и полунепарная вены (см. Вены), блуждающие нервы (см.), симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение (цветн. рис. 2).

Поперечный размер верхнего и нижнего С. больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма С. зависит от формы грудной клетки (см.).

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы С., является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи (см. Клетчаточные пространства), внизу - через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки - с забрюшинным пространством (см.). Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань тотчас кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее - между листками медиастинальной плевры (см.) и органами С. Между органами, располагающимися в С., выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты. В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимф. узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимф, узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва (цветн. рис. 3). Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом. латерально - дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимф, узлы (цветн. рис. 4). В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди - задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации - задней поверхностью перикарда (эту часть пространства называют позадисердечным), располагаются лимф. узлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пищевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение и лимф, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Иннервация органов С. осуществляется грудным аортальным сплетением (plexus aorticus thoraci-cus) и его производными - сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным сплетениями (plexus pulmonalis).

Кровоснабжение С. осуществляется многочисленными артериальными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты - медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (rr. bronchiales), пищеводными (rr. esophagea-les), перикардиальными (rr. pericardiaci), так и от ее ветвей - задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий - медиастинальными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутреннюю грудную вены.

Лимф, сосуды от органов С. идут к следующим лимф, узлам: около-грудинным (nodi lymphatici paraster-nales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pericardiales lat.), пред-позвоночным (nodi lymphatici pre-vertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

Рентгеноанатомия

В прямой проекции условия для изучения рент-геноанатомии С. менее благоприятны, т. к. все его органы сливаются в единую интенсивную тень. Лучшие условия для рентгенол. исследования С. создаются в косых и боковых проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции видна тень сердца и магистральных сосудов, занимающая средний отдел изображения грудной клетки (рис. 1). Кпереди от этой тени до задней стенки грудины расположено ретростернальное пространство в виде светлой полосы. Кзади от тени сердца и магистральных сосудов до позвоночника прослеживается ретрокардиальное пространство в "виде просветления неправильной полосовидной формы. Здесь же отображаются органы заднего С. и задние отделы легких. У лиц пожилого возраста хорошо видна тень нисходящей аорты.

Для рентгенол. изучения особенно сложна верхняя часть С. начиная с уровня первого межреберья, затененная наложением мышц, костей плечевого пояса (пояса верхней конечности, Т.) и содержащая крупные кровеносные сосуды. По заднему краю сосудистой тени в верхнем отделе видна светлая полоса трахеи, пересекающая тень дуги аорты. Условная линия, проведенная по заднему кон-туру трахеи, делит верхнее С. на передний и задний отделы. В норме при обычном рентгенол. исследовании пищевод, лимф, узлы и нервы не видны.

Методы обследования

При обследовании больного необходимо учитывать, что патол. процессы, развивающиеся в С., обусловливают тяжелый симптомокомплекс - так наз. медиастинальный синдром: цианоз, одышку, нарушение сердечной деятельности, боли за грудиной, отек шеи, лица и верхних конечностей, расширение подкожных вен грудной клетки и др. (см. Медиастинальный синдром). Помимо этих симптомов, общих для всех заболеваний С., возникают и другие, связанные с характером или локализацией патол. процесса у данного больного. Так, гнойные процессы С. сопровождаются лихорадочным состоянием, высоким лейкоцитозом, для лимфогранулематоза характерна динамика гематол. изменений, для эхинококкоза - эозинофилия, положительные реакция агглютинации с латексом, проба Касони. Влияние особенностей локализации патол. процесса на клин, картину наиболее заметно при опухолях С.

В распознавании патол. процессов С. большое значение имеют такие методы исследования, как рентгенологические, бронхологические, хирургические и т. п.

Рентгенологические методы: медиастинография (см.), пневмомедиастинография (см.), наложение диагностического пневмоторакса (см.), ангиокардиография (см.), контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен (см. Кавография), аортография (см.). Пневмомедиастинография, и особенно томопневмомедиастинография, позволяет получить симптом окутывания газом патол. тени, обнаружить «ножку», связывающую новообразование со С., или отсутствие обычных газовых прослоек в его клетчатке. Диагностический пневмоторакс, к-рый можно наложить при наличии свободной от сращений плевральной полости, позволяет отличить новообразование С. от опухоли или кисты легкого. Более убедительные данные обычно удается получить при новообразованиях, расположенных в верхнезадних отделах С. Ангиокардиография и аортография имеют важное значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями С. и врожденными аномалиями артериальной системы, аневризмами легочного ствола и аорты.

Контрастирование полых вен важно для оценки распространенности опухолевого процесса в С., а также выявления сдавления и прорастания соседних образований.

Высокоэффективным методом исследования С. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Бронхологические методы - бронхоскопию (см.) и бронхографию (см.) - применяют для исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.

Хирургические методы - пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия (см.) или торакоскопия (см.) с биопсией - направлены гл. обр. на получение из новообразования материала для цитологического или гистологического исследования и обеспечивают наиболее точную диагностику. Пункция через грудную стенку целесообразна при новообразованиях, к-рые прилежат к ней вплотную. Через бронхоскоп пунктируют в основном новообразования, исходящие из прилежащих к трахее и бронхам лимф, узлов. Медиастиноскопия - диагностическая операция, выполняемая под эндотрахеальным наркозом, позволяющая сделать ревизию переднего С. с помощью специального эндоскопического аппарата - медиастиноскопа.

Стандартными методами остаются рентгеноскопия, рентгенография, томография, а при патологии в заднем С.- рентгеноконтрастное исследование пищевода (см.). Наилучшая рентгенол. документация новообразований С. часто достигается не рентгенографией, а электрорентгенографией (см.). Точная дооперационная диагностика новообразований С. с их морфол. верификацией удается не всегда даже при использовании многочисленных специальных методов исследования. В этих случаях окончательный диагноз устанавливают лишь во время операции.

Патология

Патология С. включает пороки развития органов С., повреждения, воспалительные заболевания, кисты и опухоли.

Пороки развития органов С. встречаются сравнительно редко (см. Аорта , Пищевод , Сердце).

Повреждения

Различают открытые и закрытые повреждения С.

Закрытые повреждения могут возникать при тяжелом ушибе или сдавлении грудной клетки, при закрытых переломах грудины, иногда в сочетании с общей контузией (см.). При закрытой травме С. характер изменений зависит в основном от кровоизлияния в клетчатку С., от проникновения воздуха и возбудителей инфекции (при разрыве бронхов, пищевода). Кровоизлияния и эмфизема С. чаще возникают одновременно.

При небольшой гематоме С. кровотечение останавливается самопроизвольно. Умеренная одышка, боли в груди, легкий цианоз, незначительное набухание шейных вен, наблюдающиеся в первые 2-5 сут. после травмы, постепенно проходят. Разрыв более крупных сосудов С. ведет к образованию обширной гематомы и имбибиции кровью органов и тканей С. Особенно опасна имбибиция кровью блуждающих нервов, сопровождающаяся нарушением дыхания и декомпенсацией кровообращения (вагальный синдром). Последний часто встречается при прогрессирующих медиастинальных гематомах. Нередко в подобных случаях наблюдаются тяжелые сливные пневмонии (так наз. вагусные пневмонии). Изредка гематома С. нагнаивается с развитием диффузного медиастинита (см.) или формированием абсцесса. При обширных гематомах С. показаны его пункции, удаление излившейся крови и введение антибиотиков.

Отдаленными последствиями медиастинальной гематомы являются рубцы, сращения, приводящие к склерозу клетчатки, сдавлению нервов и сосудов, медиастиноперикардиту. В нек-рых случаях возникает периневрит блуждающих нервов, что приводит к нарушениям секреции, моторики и трофики жел.-киш. тракта.

Медиастинальная эмфизема наблюдается при разрыве бронхов, сегментов легкого, образующих его медиа-стинальную поверхность, пищевода, реже забрюшинно расположенных отделов кишечника. Эмфизема без значительного повышения давления в С. протекает обычно бессимптомно (см. Пневмомедиастинум). Прогрессирующая медиастинальная эмфизема развивается гл. обр. при внутреннем клапанном пневмотораксе (см.). Возникающая при этом резкая одышка, цианоз, нарушение кровообращения, нарастающая подкожная эмфизема лица, шеи, груди резко ухудшают состояние больного. Лечение - срочная пункция плевральной полости и С. с постоянной аспирацией воздуха, новокаиновая шейная вагосимпатическая блокада, торакотомия и ушивание разрыва бронха.

Открытые повреждения (ранения) С. и его органов в мирное время возникают обычно при открытых повреждениях грудной клетки. Скопление крови и кровяных сгустков в раневом канале и клетчатке С. может сочетаться с кровоизлияниями в плевральные полости, перикард, брюшную полость (см. Торакоабдоминальные повреждения). Эти гематомы при отсутствии ранения крупного сосуда и инфекции протекают так же, как при закрытой травме С.

Ранения крупного сосуда обычно сопровождаются тяжелыми симптомами сдавления органов С. и чаще всего заканчиваются неблагоприятно. Инфекция раны С. вызывает развитие медиастинита, протекающего по типу флегмоны или абсцесса.

Особую группу составляют слепые ранения С. (примерно 0,5 всех ранений этой области). Даже при первоначально благоприятном течении и гладком заживлении раны пребывание инородного тела в С. нередко ведет в дальнейшем к инфицированию клетчатки, сдавлению нервов, сосудов и органов С., что служит показанием к его оперативному удалению.

Ранения С. могут сопровождаться повреждением блуждающих нервов и симпатических стволов, сердца и сосудов, бронхов, грудного протока. Особо следует выделить так наз. синдром верхней полой вены, к-рый возникает при сдавлении гематомой, тромбозе или разрыве этой вены с полной или частичной ее закупоркой (см. Полые вены). Лечение оперативное - наложение обходных анастомозов или шунтирование пластмассовыми гофрированными протезами.

Боевые повреждения С., как правило, сочетаются с проникающими ранениями груди и повреждениями ее органов. Объем первой доврачебной и первой врачебной помощи, оказываемой при этих повреждениях, идентичен таковому при проникающих ранениях груди. Характер квалифицированной и специализированной помощи, показания к оперативному вмешательству зависят от повреждения тех или иных органов средостения и осложнений.

Воспалительные заболевания - см. Медиастинит .

Кисты и опухоли

До открытия рентгеновского излучения кисты и опухоли С. распознавались лишь при патологоанатомическом исследовании. Внедрение рентгенол. метода исследования в клин, практику позволило Я. А. Ловцкому уже к 1908 г. обобщить клин, наблюдения за 520 больными с патологией С. Частота опухолей и кист С. составляет 1-3% по отношению ко всем локализациям опухолей. Они наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. По мнению В. Р. Брайцева, большинство из них относится к врожденным дизонтогенетическим новообразованиям (см. Дизонтогенетические опухоли). Доброкачественные опухоли и кисты С. значительно преобладают над злокачественными.

По данным Л. А. Гитермана и Н. И. Малюкова, больные со специфическими поражениями внутригрудных лимф, узлов составляют около половины всех больных с заболеваниями С., у больных в возрасте до 40 лет преобладают бронхоадениты и туберкулемы С. (см. Туберкулез внелегочный).

В клин, практике наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты. Они наблюдаются более чем у 90% больных с новообразованиями С.: загрудинный зоб - 17%, неврогенные опухоли - 15% (у детей до 51%), тератоидные образования- 8%, новообразования вилоч-ковой железы (тимомы) - 12%, перикардиальные кисты - 7%, липомы - 7 % . Редко встречаются фибромы, гиберномы, гемангиомы и лимфангиомы.

Несколько иные данные приводит Вичулис (A. R. Wychulis) из клиники Мейо (США): доброкачественные кисты составляют 16,2%, опухоли вилочковой железы - 21,7%, тератомы и дермоидные кисты - 9,3%, невриномы - 19,9%, злокачественные лимфомы - 10,1%.

Кисты. Целомические перикардиальные кисты - округлые, овальные или неправильной формы тонкостенные образования, наполненные бесцветной или желтоватой прозрачной жидкостью. Они возникают в результате нарушения процесса слияния эмбриональных лакун в зоне формирования перикардиального целома (см. Перикард). Размеры кист обычно 4-5 см в диаметре, они прозрачны, иногда сообщаются с полостью перикарда. Стенки кисты выстланы изнутри мезотелием из кубовидных или эпителиоподобных клеток, а снаружи покрыты плеврой. У 30% больных клин, проявления при этих кистах отсутствуют, у остальных могут отмечаться тупые боли в области сердца, кашель, одышка, а при кистах больших размеров - сильные боли и другие тяжелые симптомы, сдавление органов С. Разрывы целомических кист, развитие в них нагнои-тельного процесса или малигниза-ция наблюдаются редко. При дифференциальной диагностике следует прежде всего исключить аневризму аорты (см.) и аневризму сердца (см.), а также опухоль легкого (см.), дермоидную кисту (см. Дермоид), диафрагмальную грыжу (см. Диафрагма). В диагностике целомических кист перикарда важное значение имеют их характерная локализация в нижнем отделе переднего С. (чаще справа), четкие и ровные контуры, выявление связи с перикардом на пневмомедиа-стинограммах. При локализации в верхнем или заднем С. дифференциальная диагностика с другими кистозными образованиями трудна, а часто невозможна. Операция при целомической кисте несложна и состоит в трансплевральном удалении кисты. Результаты вмешательства обычно хорошие.

В группе бронхогенных (бронхиальных) кист описываются также энтерогенные (эзофагеальные и гастрогенные) кисты С. и кисты вилочковой железы, т. к. они сходны по эмбриогенезу, форме и клин, проявлениям. Все эти кисты являются врожденными и образуются из эктопированных зачатков эпителия первичной кишки. Иногда наблюдаются смешанные варианты строения их стенки, содержащей тканевые элементы дыхательной системы и жел.-киш. тракта. Это округлые относительно тонкостенные кисты, наполненные жидким тягучим светлым содержимым. Иногда в кисте обнаруживают кровь или гной, чаще при сообщении кисты с просветом бронха.

Клин, симптоматика бронхогенных и энтерогенных кист (энтерокистом) во многом зависит от их величины. Часто клин, симптомы проявляются уже в детском возрасте и обусловлены сдавлением трахеи, бронхов, пищевода, крупных вен. Серьезные осложнения кист - нагноение с последующим прорывом их содержимого в просвет дыхательных путей, плевральную и перикардиальную полости, пищевод, кровотечение из стенки кисты, а также развитие массивных сращений. Известны случаи развития рака в стенке кисты. При энтерогенных, в частности гастрогенных, кистах в связи с секреторной деятельностью желез возможно также изъязвление стенки с перфорацией или пенетрацией в соседние органы.

В рентгенол. диагностике бронхогенных и энтерогенных кист важную роль играет их локализация в заднем С. Наиболее достоверным признаком бронхогенной кисты является обнаружение на пневмомедиастино-граммах «ножки», связывающей кисту с трахеей или бронхом.

Кисты вилочковой железы чаще встречаются у детей. Они могут частично располагаться на шее и, ущемляясь в верхней апертуре грудной клетки, приводить к сдавлению трахеи и нарушениям внешнего дыхания.

Лечение заключается в удалении кисты, к-рое нужно производить как можно раньше.

Эхинококк С. встречается редко, как правило при диссеминированном эхинококкозе. Чаще всего он поражает клетчатку С. и перикард. М. Ю. Гилевич и В. С. Криштопин описали больного с печеночно-ме-диастинальной формой эхинокок-коза печени, у к-рого наблюдалась миграция кисты в С. через пищеводное отверстие диафрагмы.

Диагностика эхинококка С. несложна, если имеется первичная киста в печени или легком. Имеют значение рентгенол. данные, положительные реакции агглютинации с латексом и проба Касони. Лечение - оперативное (см. Эхинококкоз).

Прогноз при своевременном оперативном лечении кист С. благоприятный.

Опухоли. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли С. Клин, симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов - темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. Течение большинства опухолей С. в начальном периоде бессимптомное. Симптомы возникают лишь при увеличении опухоли и связанных с этим смещением, сдавлением и разрушением органов С., а также других прилежащих к ним тканей и органов грудной полости.

Выделяют два основных синдрома при патологии С.- компрессионный и нейроэндокринный. Степень проявления компрессионного медиа-стинального синдрома зависит от локализации (переднее или заднее С., центральное или краевое расположение), формы и интенсивности роста, доброкачественности или злокачественности процесса. При краевом расположении и медленном росте опухоль длительный срок может ничем не проявляться. Наиболее частыми симптомами значительного роста патол. образования служат ощущения полноты и давления за грудиной, а также тупые боли. Затем следуют признаки нарушения функции тех или иных органов С. в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение дуги аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола). Наиболее часто при неврогенных опухолях проявляются неврол. симптомы (боль, гипестезия или гиперестезия, вегетативные нарушения), синдром верхней полой вены при опухолях переднего отдела верхнего С.

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит (см.), а также поражением больших и малых трубчатых костей - синдром Бамбергера - Мари (см. Бамбергера - Мари периостоз). Отмечаются различные изменения сердечного ритма, стенокардия (см.).

В течении новообразований С. различают два периода - бессимптомный и период с клин, проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Диагностика опухолей С. представляет известные трудности. При этом, во-первых, исключают различные процессы (опухолевые и воспалительные) в плевральной полости, сегментах легких, прилежащих к С., грудной стенке, а также заболевания органов С., диафрагмы, щитовидной железы, к-рые могут симулировать опухоль С. (аневризма аорты, сердца, диафрагмальная грыжа, загрудинный и внутригрудной зоб); во-вторых, устанавливают характер опухолевого процесса (доброкачественный или злокачественный); в-третьих, на основании анализа клинико-рентгенологических особенностей заболевания уточняют вид опухоли.

Неврогенные опухоли С. возникают на основе сохранившихся эмбриональных элементов, из к-рых образуются нервы и их оболочки. Чаще опухоли развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С., точнее в реберно-позвоночном углублении (легочная борозда, Т.). По морфол. структуре неврогенные опухоли могут быть невриномами (см.), нейрофибромами (см.), ганглионевромами (см.). К числу редких опухолей С. относятся феохромоцитомы (см.) и хемодектомы (см. Параганглиома).

При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных новообразованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев - чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Эти изменения хорошо регистрируются с помощью пробы Минора (см. Потоотделение). Реже наблюдается синдром Бернара - Горнера (см. Бернара - Горнера синдром), признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др.

Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику. Важным является также симптом отслоения плевры, к-рый иногда выявляется на томограммах. Давление опухоли на прилежащие костные образования приводит к расширению межпозвоночных отверстий, возникновению узур на ребрах и позвонках.

Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в С. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга (см.) вплоть до параличей. Опухоли, исходящие из блуждающего и возвратного гортанного нервов, встречаются редко, сопровождаются охриплостью голоса. Также редки опухоли диафрагмального нерва. У ряда больных неврогенные опухоли С. возникают как проявление нейрофиброматоза (см.).

Лечение - оперативное. Стандартным оперативным доступом для удаления неврогенных опухолей С. является боковая торакотомия (см.). При опухолях типа песочных часов производят торакотомию и ламинэктомию (см.) для одновременного удаления новообразования из С. и спинномозгового канала (позвоночный канал, Т.).

Из опухолей мезенхимального происхождения более часто наблюдаются липомы (см. Липома), реже фибромы (см. Фиброма), гемангиомы (см. Гемангиома), лимфангиомы (см.), еще реже - хондромы (см. Хондрома), остеомы (см. Остеома) и гиберномы (см.). Каждая из таких опухолей встречается не часто, но суммарно они образуют довольно большую группу.

Липомы в большинстве случаев наблюдаются у женщин, склонных к полноте. Типичная локализация липом - правый кардиодиафраг-мальный угол, хотя они могут располагаться и в других отделах С. По локализации их можно разделить на пять групп: медиастинальные (располагающиеся только в С.), шейно-медиастинальные, абдомино-медиастинальные, интрамуральные (в С. и в органах грудной клетки), парастернально - медиастинальные (располагаются в виде песочных часов в переднем С.).

Эти опухоли растут медленно и только при очень больших размерах или при двустороннем распространении приводят к сдавлению жизненно важных органов и сосудов грудной полости. Малигнизация их отмечается крайне редко.

Рентгенол. картина при липомах кардиодиафрагмального угла характеризуется полукруглой тенью, примыкающей к тени сердца, диафрагме и передней грудной стенке. Дифференциальная диагностика между липомой С., целомической кистой перикарда и диафрагмальной грыжей Ларрея (см. Диафрагма) проводится в основном с помощью наложения пневмомедиастинума: газ окружает липому и расслаивает ее на дольки. Этот симптом дольчатости и отсутствие ножки, уходящей под диафрагму, патогномоничны для липом С.

Как и все опухоли С., липомы, как правило, подлежат удалению. Однако при типичной рентгенол. картине и отсутствии клин, проявлений допустимо воздержаться от операции и ограничиться ежегодным рентгенол. контролем. Операция не представляет больших трудностей, за исключением удаления опухолей в форме песочных часов, при к-рых иногда требуются двусторонние или комбинированные доступы.

Фиброма С. встречается довольно редко. Чаще всего эти опухоли локализуются в переднем С. Они происходят из фиброзных слоев плевры, перикарда, стромы вилочковой железы и др. Размеры обычно небольшие (4-5 см в диам.), консистенция плотная, форма округлая, опухоль инкапсулирована. Клин. течение в общем благоприятное. При небольших размерах опухоли симптомы мало выражены. Увеличение опухоли приводит к сдавлению симпатического ствола и развитию синдрома Бернара - Горнера. Удаление опухоли, как правило, ведет к выздоровлению.

Сосудистые опухоли С.- лимфангиомы, гемангиомы - встречаются редко. Их дооперационная диагностика крайне затруднительна. Гистол. строение не отличается от строения сосудистых опухолей других локализаций. Лечение - оперативное. Прогноз, как правило, благоприятный. Редко наблюдаются костные (остеомы) и хрящевые (хондромы) опухоли С.

Кастлмен (В. Castleman) описал сравнительно редкое заболевание - ганглионарную гиперплазию лимфатических узлов С. (ангиофолликулярную лимфому). Встречаются плазмоцитарная (ок. 10%), сосудисто-гиалиновая, собственно лимфоцитарная (до 90%) и смешанные промежуточные ее формы. Опухоли обычно имеют овоидную или сферическую форму, большие размеры, инкапсулированы. Лечение состоит в удалении пораженной лимфоидной ткани, к-рое, несмотря на то что опухоль обычно инкапсулирована, представляет иногда трудности в связи с обильной васку-ляризацией. Рецидивов не бывает.

Для обозначения различных опухолей вилочковой железы (см.) применяется собирательный термин «тимома». Гистол. строение тимом весьма разнообразно. Выявляемые при гистол. исследовании черты зрелости (доброкачественности) часто не соответствуют тенденции тимом к инфильтрирующему росту, метастазированию и рецидивам после удаления. Все тимомы нужно считать потенциально злокачественными опухолями. Обычно они представляют собой большие, неправильной формы опухоли, локализующиеся, как правило, в верхнем или среднем отделе переднего С. При рентгенол. исследовании наибольшее диагностическое значение имеют пневмомедиастинография и пунк-ционная биопсия через грудную стенку.

От истинных опухолей - тимом - следует отличать гиперплазию вилочковой железы, к-рая возникает у детей и взрослых при нарушении процессов ее физиол. инволюции.

Опухоли вилочковой железы могут сочетаться с синдромом Иценко - Кушинга (см. Иценко - Кушинга болезнь) и поражениями щитовидной железы (см.).

Клин, течение тимом обычно не отличается от течения других опухолей С.

Лечение тимомы оперативное. Обычно используют межреберный доступ на стороне поражения. При срединном расположении опухоли и больших ее размерах показано продольное рассечение грудины. При сочетании тимомы и миастении (см.) симптомы мышечной слабости после удаления опухоли обычно проходят. В случаях гиперплазии вилочковой железы с нерезко выраженными клин, проявлениями миастении применяют гормональную или лучевую терапию.

Загрудинный зоб также относят к опухолям С., учитывая его топографию. Выделяют три вида загрудинного зоба: «ныряющий», большая часть к-рого располагается в С., а меньшая - на шее, выступает при глотании; собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной - расположен глубоко в С. и недоступен для пальпации. Эти виды загрудинного зоба имеют различное клин, течение. Так, «ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающим явлением асфиксии, связанной с девиацией трахеи, а также симптомами сдавления пищевода (дисфагия). При загрудинном и внутригрудном зобе имеют место симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях наблюдается отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. Венозное давление у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. В диагностике загрудинного и внутригрудного зоба существенное значение имеет многоосевая рентгеноскопия. Для подтверждения диагноза используют радио-изотопное сканирование с 131 I, но отрицательные данные этого исследования не исключают наличия «холодного» или коллоидного узла.

Загрудинный и внутригрудной зоб, помимо сдавления трахеи, пищевода и крупных венозных стволов, может малигнизироваться, поэтому раннее радикальное удаление его является обязательным. Загрудинный зоб удаляют из шейного доступа, а внутригрудной - из бокового межреберного доступа или шейного разреза в сочетании с частичной продольной или продольно-поперечной стернотомией.

Тератоидные образования С. принято относить к опухолям, учитывая их морфол. структуру и возможность малигнизации (см. Тератома). Они имеют вид солидных или кистозных образований (рис. 2). При нагноении дермоидной кисты (см. Дермоид) содержимое становится жидким, гноевидным. Течение дермоидных кист С. длительное. Размеры кисты увеличиваются медленно. Патогномоничный признак - выкашливание кашицеобразных масс и волос (при прорыве кисты в бронх), вопреки бытовавшему мнению, встречается редко.

При рентгенол. исследовании иногда бывает заметна полоска обызвествления контура кисты. Ю. Ю. Джанелидзе в 1947 г. описал так наз. псевдоаневризматическую форму дермоидной кисты С. При рентгенол. исследовании тень такой кисты пульсирует, а при аускультации создается впечатление систолического шума.

Малигнизация тератом, отмечаемая в 8-27% случаев, сопровождается быстрым нарастанием клин, симптомов.

Дифференциальный диагноз проводят с кистами, абсцессом и раком легкого, опухолями грудной стенки, экссудативным плевритом, аневризмой аорты и сердца.

Показания к удалению тератом С. ставятся широко ввиду их склонности к малигнизации. Экстирпация опухоли производится из межреберного доступа или путем срединного продольного рассечения грудины. Трудности, встречающиеся при удалении этих опухолей, заключаются в возможном отсутствии капсулы, тесных связях с корнем легкого, крупными сосудами, органами С. В этих случаях целесообразно оставить часть наружной оболочки кисты или опухоли, а затем обработать ее острой ложкой и поверхность коагулировать путем хирургической диатермии. При тератомах без признаков малигнизации оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты.

Злокачественные опухоли С. могут быть первичными и метастатическими. Из первичных опухолей преобладают медиастинальная форма лимфогранулематоза, лимфо- и ретикулосаркомы, встречаются саркомы клетчатки С. (фибро- и липосаркомы, злокачественные гиберномы и мезенхимомы), незрелые сосудистые опухоли (ангиосаркомы, ангиоэндотелиомы и геман-гиоперицитомы), злокачественные невриномы (нейробластомы), опухоли вилочковой железы и терато-бластомы. Провести четкую границу между рядом доброкачественных и злокачественных опухолей С. на основании морфол. данных не всегда возможно, поскольку даже незрелые опухоли в детском возрасте могут иметь доброкачественное течение. Однако у детей подавляющее большинство незрелых опухолей, к-рые встречаются в этой возрастной группе у 23,9% больных опухолями и кистами С., являются злокачественными или потенциально злокачественными.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах (см. Гам-ма-аппараты) и линейных ускорителях электронов (см. Ускорители заряженных частиц). Применяют противолежащие поля, конфигурация к-рых зависит от объема поражения и создается индивидуально у каждого больного с помощью экранирующих блоков. Разовая очаговая доза составляет 200-220 рад (2-2,2 Гр), недельная (5 сеансов) - 1000-1100 рад (10-И Гр). При достижении дозы, равной 2000 рад (20 Гр), назначают недельный перерыв в облучении для реализации эффекта терапии. После этого на основании повторного рентгенол. исследования формируют поля меньших размеров. Суммарную очаговую дозу доводят до 4000- 4500 рад (40-45 Гр), а в нек-рых случаях (при лимфосаркоме) до 5000-5500 рад (50-55 Гр).

При лечении рака пищевода и легких с метастазами в лимф, узлы С. поля облучения формируют в соответствии с топикой поражения. Суммарная очаговая доза при радикальном курсе составляет, как правило, 6000 рад (60 Гр), при паллиативном - 4000 рад (40 Гр). Попытка проведения лучевой терапии возможна и при первичной саркоме клетчатки С. Основными осложнениями лучевой терапии являются пульмонит (см. Пневмония), лучевой фиброз, перикардит (см.).

Комбинированное лечение злокачественных новообразований С. можно планировать лишь при злокачественных опухолях вилочковой железы или в редких случаях при загрудинном зобе.

При всех доброкачественных новообразованиях С. показана как можно более ранняя радикальная операция. Исключение делают только при новообразованиях правого кардиодиафрагмального угла (целомическая киста перикарда, меди-астинальная липома) при отсутствии клин, симптоматики и тенденции к увеличению патол. тени при рентгенол. исследовании. За такими боль-ныхми может быть установлено динамическое наблюдение с ежегодным рентгенол. контролем.

При злокачественных опухолях С. показания к операции определяются многими факторами, а в первую очередь - распространенностью и морфол. особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает лучшие условия для последующего облучения и химиотерапии.

Противопоказания к операции определяются тяжестью состояния больного (крайнее истощение, выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающаяся терапевтическому воздействию) или признаками явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, диссеминация злокачественной опухоли по париетальной плевре и т. п.).

Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

Операции

Операции на средостении в настоящее время разработаны достаточно хорошо. Им должно предшествовать тщательное предоперационное обследование, обеспечивающее правильный выбор операционного доступа к С.- трансплеврального или продольного чрезгрудинного (см. Медиастинотомия). После установления показаний к операции должна быть предпринята энергичная предоперационная подготовка, учитывающая индивидуальные особенности организма больного и характер изменений в органах, вызванных развитием патол. процесса. Особое внимание должно быть уделено санации полости рта и носоглотки (носовой части глотки, Т.) и лечению заболеваний сердца и легких. При наличии воспалительного процесса в С. целесообразно кратковременное интенсивное введение антибиотиков.

Рациональным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов. В отдельных случаях пользуются местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому.

Оперативное вмешательство показано при опухолях и кистах С., а также при острых медиастинитах и инородных телах С., сопровождающихся хрон. воспалительным процессом, болями или кровохарканьем.

Специального внимания заслуживают две операции: удаление большого загрудинного зоба только из шейного доступа, т. е. без стерното-мии или торакотомии (для выведения зоба из грудной полости на шею пользуются этапным наложением на узел швов-держалок); удаление паравертебральной невриномы

в форме песочных часов из двух доступов - стандартной боковой торакотомии и лахминэктомии.

Результаты оперативного удаления опухолей и кист С., а также инородных тел С. в общем благоприятные. Операционная летальность составляет 2-4%.

Библиография: Бакулев А. Н. и Колесникова Р. С. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения, М., 1967, библиогр.; Вишневский А. А. и Адамян А, А. Хирургия средостения, М., 1977, библиогр.; Голь* б e р т 3. В. и Л а в н и к о в а Г. А. Опухоли и кисты средостения, М., 1965, библиогр.; Е л и з а р о в с к и й С. И. и Кондратьев Г. И. Атлас «Хирургическая анатомия средостения», М., 1961; Исаков Ю. Ф. и Степанов Э. А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Королев Б. А., Корепанова Н. В. и Шабаев Н. Г. Доброкачественные новообразования средостения, Грудн. хир., № 1, с. 101,1974; они же, Тера-тодермоиды средостения, Хирургия, № 8, с. 104, 1978; Кротков Ф. Ф., Пу-р и ж а н с к и й И. И. и К о р с у н-с к и й В. Н. Диагностика злокачественных новообразований с использованием 11Х1п-блеомицина, Мед. радиол., т. 25, № 12, с. 28, 1980; Кротков Ф. Ф. и др. Клиническая оценка некоторых туморотропных радиофармацевтических препаратов, там же, т. 27, № 10, с. 42, 1982; Кузнецов И. Д. и Розен-Штраух JI. С. Рентгенодиагностика опухолей средостения, М., 1970, библиогр.; Лукьянченко Б. Я. Распознавание опухолей и кист средостения, М., 1958, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 6, кн. 2, с. 488, 536, М., 1966; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.. т. 9, с. 424, М., 1949; Осипов Б. К. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Пере-в о д ч и к о в а Н. И. Клиническая химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1976; Перельман М. И. и Домрачев А. С. Энтерогенные кисты средостения, Вестн. хир., т. 103, № 10, с. 14, 1969; ПереслегинИ. А. Лучевая терапия злокачественных опухолей средостения, М., 1959, библиогр.; Петровский Б. В. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Петровский Б. В., Перельман М. И. и Домрачев А. С. Новообразования средостения, Хирургия, № 2, с. 88, 1969; Суворова Т. А. и др. Опухоли и кисты средостения, Грудн. хир., № 3, с. 133, 1968; У г-лов Ф. Г., Селезнев Е. К. и Игнатьев А. С. О малигнизирую-щихся тератомах средостения, Вопр. он-кол., т. 17, № 7, с. 21, 1971; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 143, Л., 1955; A n g e 1 e t-t i С. A. a. o. Classification and distribution of mediastinal tumors and cysts, Surg. in Italy, v. 9, p. 248, 1979; В a-riety M. et Coury Ch. Le medias-tin et sa pathologie, P., 1958; Baudes-son D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, p. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Tumor scanning with 67Ga citrate, J. nucl. Med., v. 10, p. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Gallium-67 localization in experimental and clinical abscesses, Clin. Res., v. 21, p. 600, 1973; H a s-s e W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; R u- b u s h J. L. a. o. Mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 65, p. 216, 1973; Sabi st on D. C. a. Scott H. W. Primary neoplasms and cysts of the mediastinum, Ann. Surg., v. 136, p. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. o. Surgical treatment of mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 62, p. 379, 1971.

Б. В. Петровский; Г. Д. Байсоголов (рад.), Р. И. Габуния (радиоизотопная диагностика), С. С. Михайлов (ан.), А. И. Пирогов (онк.), И. X. Рабкин (рент.).