Тромболитики следует применять как можно раньше после появления первых симптомов тромбоза. Наилучшие результаты тромболизиса отмечаются в течение первых 1-4 ч от начала клинических симптомов, поэтому тромболизис начинают не дожидаясь результатов исследований на маркеры некроза миокарда, тем более, что в первые часы результат может быть отрицательным. Время от момента поступления пациента до начала введения тромболитика не должно превышать 30 мин.
Решение о назначении тромболитиков принимают после тщательного сопоставления возможной пользы и риска такого лечения. При относительных противопоказаниях к тромболизису иногда предпочтительнее хирургическое вмешательство, если оно возможно в короткие сроки.
Тромболитики вводят внутривенно, не смешивая с другими лекарственными средствами. Ввиду короткого периода полувыведения для реализации эффекта необходима сравнительно продолжительная или повторная внутривенная инфузия препарата. Исключение составляют препараты с более длительным периодом полувыведения (анистреплаза, ретеплаза, тенектеплаза), которые можно вводить болюсом однократно, что удобно на догоспитальном этапе.
Медикаментозно индуцированный фибринолиз сопровождается реактивным ростом тромбогенности крови (главным образом за счет активации тромбоцитов), поэтому для предотвращения реокклюзии при ОКС (15-20% больных) необходимо одновременное назначение антитромбоцитарных средств (АЦСК + клопидогрел) и антитромбинов (гепарин, НМГ (эноксапарин), фондапаринукс) на протяжении несколькихдней.
Положительное влияние тромболизиса на прогноз при ОКС существенно сильнее у более тяжелых пациентов, оно растет пропорционально риску смерти.
У 10-40% больных с артериальными тромбозами тромболитики могут быть неэффективны. Среди возможных причин: нетромботическая окклюзия артерии (кровоизлияние в бляшку, расслоение, окклюзия кусочком ткани после ЧKB, тяжелый коронароспазм при отравлении кокаином), плохой доступ тромболитиков (нарушения перфузии вследствие кардиогенного шока или плохого коллатерального кровотока), некоторые особенности тромбоза.
Требуется постоянное наблюдение за пациентом в течение не менее 3, а лучше - 24 ч после начала тромболизиса для оценки его эффективности и своевременного распознавания осложнений.
Главное осложнение тромболитической терапии - кровотечения, в том числе внутричерепные кровоизлияния. Стрептокиназе и анистреплазе (АПСАК) свойственны также аллергические реакции и редко - анафилактический шок.
Показания к проведению тромболизиса (при отсутствии противопоказаний):
ОКС с подъемом сегмента ST в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов при условии подъема ST более 1 мм как минимум в 2 соседних грудных отведениях или как минимум в 2 отведениях от конечностей;
ОКС в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов с возникновением «новой» или предположительно «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Тромболизис также целесообразен, если имеет место:
Заднебазальный (истинный задний) инфаркт миокарда в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов (характеризуется
Высокими зубцами R в V 1-2 , депрессией сегмента ST в V 1-3 и/или изолированным подъемом ST в задних отведениях (V) и нередко высокими остроконечными зубцами Тв V 1-3); инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST(в период 12-24 ч после начала симптоматики) при сохраняющихся симптомах ишемии и подъеме SТ более 1 мм как минимум в двух соседних грудных или как минимум в двух отведениях от конечностей. Несмотря на большое количество фибринолитиков, изученных в ангиографических и клинических исследованиях, на практике предпочтение отдают стрептокиназе, алтеплазе, а также более удобным в использовании тенектеплазе и ретеплазе.
«Золотым стандартом» оценки реперфузии миокарда является прямая коронароангиография (КАГ) с оценкой антеградного кровотока по шкале TIMI. В реальной клинической практике лечения инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМПST) КАГ проводится не для рутинной оценки эффективности тромболитической терапии (ТЛТ), а как неотъ-емлемая составляющая интервенционной стратегии в целом. С другой стороны, успехи или неуспехи тромболизиса определяют дальнейшую тактику ведения конкретного пациента в целом: срочность и очередность проведения чрескожного коронарного вмешательства, медикаментозную поддержку, объем дополнительных обследований и т. п. В связи с этим предлагается целый ряд неинвазивных (косвенных) признаков, позволяющих оценить эффективность ТЛТ непосредственно у постели больного . Согласно имеющимся литературным данным, неинвазивные признаки состоявшейся реперфузии можно разделить на следующие основные группы: клинические; электрокардиографические; лабораторные. При этом очевидно, что окончательное суждение об эффективности ТЛТ выносится по совокупности имеющихся признаков . К клиническим критериям состоявшейся реперфузии можно отнести окончательное купирование болевого синдрома и признаков острой сердечной недостаточности в течение ближайших 30-60 минут после проведения тромболизиса. При оценке клинических критериев следует иметь в виду, что ТЛТ является лишь одной из составляющих комплексной интенсивной терапии ИМПST, т. е. стабилизация состояния пациента может наступить не вследствие эффективной реперфузии, а на фоне введения наркотических анальгетиков, инотропной поддержки, применения периферических вазодилятаторов и β-блокаторов. Таким образом, клинические критерии эффективности ТЛТ весьма субъективны и не опираются на строгую доказательную базу . Электрокардиографическими критериями состоявшейся реперфузии миокарда является нормализация или значительное, ≥ 50% от исходного, уменьшение подъема сегмента ST от исходного в течение 60-180 минут после ТЛТ. Кроме того, практическое значение имеет появление на ЭКГ «новых» Q-зубцов в течение этого же периода времени. Изучение новых ЭКГ-критериев состоявшейся реперфузии представляется большинству экспертов наиболее перспективным направлением .
Предметом изучения являются такие показатели ЭКГ, как суммарное уменьшение амплитуды ST-сегментов во всех инфарктсвязанных отведениях; снижение амплитуды ST-сегмента в отведении, где регистрировался максимальный подъем; количество отведений, где появились «новые» Q-зубцы . Использование данных ЭКГ для оценки эффективности ТЛТ началось с исследования ISAM (1986), в котором исследователи установили взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST на ЭКГ через 3 часа от начала тромболизиса и летальностью. В 1988 г. А. А. Смирнов и соавт. предложили косвенный метод оценки реперфузии миокарда, который был основан на скорости снижения подъема сегмента ST. Оценка показателей ЭКГ производилась через 90 и 180 мин от начала тромболизиса. Снижение сегмента ST более чем на 50% от исход-ного в отведении с максимальным подъемом через 3 ч от начала ТЛТ с вероятностью 92% свидетельствовало об эффективной реперфузии с восстановлением кровотока по инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) по шкале TIMI на уровне 2-3. Этот критерий лег в основу современных рекомендаций Российского кардиологического общества по оценке эффективности ТЛТ . В исследовании HIT-4 (Hirudin for Improvement of Thrombolysis Trial), включавшем 1208 пациентов с ИМ, от дебюта которого прошло не более 6 ч, которым выполнялась системная ТЛТ, проводилось сравнение степени снижения подъема сегмента ST относительно исходной через 90 мин от начала ТЛТ с данными КАГ. Если снижение подъема сегмента ST к изолинии через 90 мин от начала ТЛТ составляет ≥ 70% от исходного в отведении с максимальным подъемом, вмешательство предлагалось расценивать как эффективное. Кровоток в ИСКА по данным КАГ соответствовал TIMI 3 в 69% случаев. При снижении сегмента ST от 70% до 30% эффективность ТЛТ считалась сомнительной. При снижении сегмента ST к изолинии менее чем на 30% кровоток по ИСКА у 84% пациентов соответствовал TIMI 0-1 .
Р. Clemmensen и соавт. предложили суммировать амплитуду подъема сегмента ST во всех проведениях с элевацией ST. При этом после проведенного тромболизиса уменьшение суммарной амплитуды подъема сегмента ST на 20% от исходного значения коррелировало с восстановлением кровотока по ИСКА на уровне TIMI 2-3 по данным ангиографии и являлось более достоверным критерием, чем оценка абсолютного отклонения сегмента ST относительно изолинии . Еще один подход заключается в оценке не только суммарной элевации, но и суммарной депрессии сегмента ST. В работе А. А. Шевченко было показано, что подсчет суммарного отклонения сегмента ST во всех отведениях, а не только в отведении с максимальным отклонением, позволяет более точно определить возможный объем поражения миокарда и динамику смещения сегмента ST на фоне проведения тромболизиса. Снижение суммарного подъема сегмента ST на 50% и более через 180 мин от начала ТЛТ расценивается как критерий эффективности ТЛТ, менее 50% — как сомнительный результат. При неэффективной реперфузионной терапии отмечено возрастание суммарного снижения сегмента ST. Было доказано, что именно динамика суммарного подъема сегмента ST является значимым критерием эффективности ТЛТ, тогда как достоверных различий в динамике суммарного снижения сегмента ST у пациентов с эффективной и неэффективной ТЛТ не отмечалось . По данным некоторых авторов, инфарктам различной локализации при эффективной ТЛТ присуща разная степень снижения сегмента ST: для ИМПST передней локализации оптимальная степень снижения подъема сегмента ST — 50% и более, а для нижних инфарктов — 70% и более . Анализ динамики сегмента ST по изменяющейся ЭКГ, которая регистрируется через фиксированные интервалы времени после проведенного тромболизиса, в настоящее время — наиболее доступный и простой метод косвенной оценки эффективности реперфузии у пациентов с ИМПST, который доказал в ряде исследований свою высокую специфичность и прогностическую значимость. Однако вопрос, какое время является оптимальным для оценки динамики ЭКГ, остается открытым — по данным разных исследователей оно колеблется в интервале от 30 до 180 минут, а некоторые авторы предлагают выносить окончательное суждение не ранее чем через 24 часа после ТЛТ .
По мнению ряда экспертов изменения зубца T также косвенно могут свидетельствовать в пользу восстановления коронарного кровотока. Применение с этой целью более сложных подходов к анализу ЭКГ, например, балльная оценка остроты ишемии миокарда по Anderson-Wilkins, продолжает быть предметом изучения .
Еще одним маркером состоявшейся реперфузии миокарда принято считать появление так называемых «реперфузионных аритмий», которые возникают в течение 30-90 минут после тромболизиса и могут быть представлены экстрасистолией любой топической принадлежности, ускоренным идиовентрикулярным ритмом, пробежками желудочковой тахикардии и фибрилляцией желудочков. Большинство экспертов полагают, что причиной развития «реперфузионных аритмий» является формирование зон re-entry или триггерной активности в результате неравномерного восстановления кровотока в ишемизированном миокарде . Однако существует и другая точка зрения, согласно которой появление фатальных желудочковых аритмий вскоре после ТЛТ является признаком невосстановленного кровотока (no-reflow феномен) или реперфузионного повреждения миокарда .
По данным исследований ASSENT-2 и ASSENT Plus показатели ЭКГ в динамике точно коррелируют с показателями летальности у больных ИМ после ТЛТ . Таким образом, предлагаемые на сегодняшний день ЭКГ-критерии успешности реперфузии остаются предметом дискуссии.
Метод трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) является неотъемлемой частью диагностического арсенала врача отделения неотложной кардиологии в работе с больными ИМ. Однако проблема максимального использования потенциала метода остается актуальной .
К лабораторным критериям состоявшейся реперфузии относят резкое повышение активности маркеров некроза миокарда — кардиотропонинов, КФК, ее МВ-фракции — в течение ближайших 60-90 минут после ТЛТ. Подобный феномен объясняется восстановлением коронарного венозного оттока и выведением ферментов деструкции в общую систему циркуляции крови . Но есть и противоположное мнение, которое объясняет рост активности кардиоспецифических ферментов развитием реперфузионного повреждения миокарда . В последние годы внимание экспертов привлекают другие вероятные маркеры состоявшейся реперфузии миокарда — динамика изменений D-димера, С-реактивного белка, соотношение нейтрофилы/лейкоциты и целый ряд других показателей .
Внедрение в клиническую практику системы оценки концентрации в плазме крови тропонинов T и I совершило революционные преобразования в диагностике ИМ и методах выделения пациентов в группы высокого риска. Тропонины T и I являются кардиоспецифическими маркерами некроза миокарда, согласно последним рекомендациям Российского кардиологического общества, Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) .
Согласно литературным данным, тропонины являются универсальной для миокарда и скелетной мускулатуры структурой белковой природы, которая локализуется на тонких миофиламентах сократительного аппарата. Тропониновый комплекс состоит из трех субъединиц — тропонин С, Т и I. Эти белки играют ключевую роль в кальцийзависимой регуляции мышечного сокращения. Аминокислотная последовательность миокардиального тропонина С идентична содержащемуся в скелетной мускулатуре. Тропонин С не имеет кардиоспецифической изоформы и поэтому не может использоваться для диагностики повреждения миокарда. Тропонины Т и I существуют в специ-фичных для миокарда изоформах, которые отличаются от изоформ скелетных мышц. Их синтез кодируется определенными генами, и эти белки имеют уникальную аминокислотную последовательность. Этим объясняется абсолютная специфичность методов, которые используются для обнаружения миокардиальных изоформ тропонинов Т и I. Молекулярный вес тропонина Т составляет 37 000 дальтон, а молекулярный вес тропонина I — 24 000 дальтон. Содержание тропонина Т в сердечных миоцитах примерно в 2 раза превышает уровень тропонина I. Тропонины содержатся в клетках преимущественно в структурно-связанной форме. Большая часть тропонинов T и I входит в состав контрактильного аппарата и высвобождается в результате его ферментативного разрушения. Существует также цитозольный пул несвязанных тропонинов, которые высвобождаются остро, подобно другим цитозольным ферментам, таким, например, как КФК. В цитоплазме содержится 6-8% тропонина Т и 2-4% тропонина I. Высвобождение кардиотропонинов при повреждении миокарда осуществляется при следующих ситуациях — при обратимом повреждении нарушается целостность мембраны миокардиоцитов, а это ведет к высвобождению тропонинов цитозольного пула, а когда повреждение становится необратимым, внутриклеточный ацидоз и активация протеолитических ферментов приводят к разрушению контрактильного аппарата с последующим высвобождением связанных тропонинов. Цитоплазменные изоформы тропонинов освобождаются из кардиомиоцитов приблизительно через 4 ч после возникновения потенциально необратимого повреждения, достигают пиковых значений через 12 ч, а структурно-связанные тропонины — через 24-48 ч. Тропонин I может определяться в крови через 7-10 дней, а тропонин Т — даже через 14 дней после начала ИМ. Длительность выявления повышенных концентраций тропонинов зависит от объема некротизированного миокарда, проведения реперфузионной терапии или реваскуляризации, выделительной способности почек .
Известно, что повышенные показатели тропонинов могут выявляться при таких заболеваниях, как миокардит, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность, и при многих других патологиях. С 2000 г. определение тропонинов в сыворотке крови является «золотым стандартом» в диагностике и прогнозе острого ИМ . Содержание тропонинов в плазме крови тесно связано с объемом поврежденного ИМ. После проведения реперфузионной терапии оценка содержания тропонинов в плазме крови может быть затруднена вследствие реализации феномена «вымывания» (wash-out феномен). Вследствие этого оценка уровня тропонинов T и I не рекомендована для установления факта микрососудистого поражения миокарда, которое может развиваться в результате неадекватного открытия ИСКА после проведения ТЛТ .
На текущий момент нельзя ответить однозначно, определение какого из сердечных тропонинов (Т или I) имеет большее значение. На первый взгляд тропонин I является более специфическим сердечным маркером, чем тропонин Т, но существующие методы определения тропонина I менее стандартизированы. Разные производители тестов на тропонин I используют в своих реагентах различные антитела и различные методы калибрования, поэтому их результаты сложно сравнивать. Метод определения ТнТ запатентован, и этот тест выпускается только одним производителем.
Креатинфосфокиназа является ферментом мышечной ткани. МВ-КФК — сердечная форма КФК (МВ-КФК), которая представляет собой гетеродимер с молекулярной массой 86 кДа. Скелетные мышцы содержат мышечную форму КФК (ММ-КФК) и менее 3% МВ-КФК. Доля МВ-КФК среди общей КФК более 5-6% является специфичным признаком некроза миокарда. Однако известно, что такие заболевания, как хроническая почечная недостаточность, инсульты, некоторые онкологические заболевания, миастении, травматичные операции могут приводить к повышению МВ-фракции КФК и, как следствие, гипердиагностике ИМ. Определение в крови общей КФК большинством экспертов признано нецелесообразным для диагностики ИМ, так как этот фермент в большом количестве содержится в скелетной мускулатуре и он низкоспецифичен в отношении некроза миокарда. Для диагностики ИМ предпочтительным считается определение массы МВ-КФК. Уровень МВ-фракции КФК в сыворотке начинает повышаться через 4-8 часов от начала симптоматики, достигает пика через 24 часа, далее возвращается к норме через 48-72 часа. Эта временная последовательность важна, так как МВ-КФК из других источников или при другой патологии сердца, например, при миокардите, обычно не подчиняется этому закону. ТЛТ при ИМ приводит к быстрому вымыванию фермента и более раннему пику МВ-фракции КФК.
D-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, которые образуются при его распаде под действием активного плазмина. Соответственно, его можно отнести как к маркерам активации свертывания и фибринообразования, так и к маркерам фибринолиза . D-димер образуется в процессе активации гемокоагуляции вследствие повреждения эндотелиальной выстилки, или попадания в кровеносный сосуд из окружающих тканей тканевого фактора — компонента клеточных мембран, или при активации внутреннего пути свертывания вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью, или попадании в кровоток активных протеаз. Образование тромба начинается, когда под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, а он образует основной каркас сгустка крови и тромба. Этот процесс имеет несколько стадий. Димерная молекула фибриногена преобразовывается до мономерных молекул фибрина, которые способны к полимеризации и образованию в конечном итоге нерастворимого фибрин-полимера. Изменение фибриногена до фибрин-мономерных молекул сопровождается отщеплением от него фибринопептидов А и В. Фибрин, являясь конечным продуктом процесса свертывания крови, одновременно служит субстратом для плазмина — основного фермента фибринолиза. Фибринолитическая система адаптирована к лизису фибрина. Однако при чрезмерной активации фибринолиза возможен запуск процесса лизиса фибриногена. Под действием плазмина происходит последовательное расщепление фибриногена и фибрина. При этом процессе образуются молекулы, которые имеют разную молекулярную массу и выделяются как продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ). Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — D-димер и тримеры, имеющие в своем составе ковалентную связь между D-доменами фрагментов молекулы фибрина. При лизисе фибриногена образуются меньшие отдельные олигопептидные фрагменты. D-димер из молекулы фибриногена не образуется .
При некоторых заболеваниях, которые характеризуются активацией свертывающих процессов крови, происходит постоянный переход фибриногена в фибрин и, как следствие, появление в кровотоке большого количества фибринопептидов А и В, накопление мономеров фибрина. Одновременно с этим активация фибринолиза сопровождается повышенным образованием ПДФ, которые взаимодействуют с мономерными молекулами фибрина, не подвергнувшимися полимеризации. Таким образом формируются растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), содержащие в своем составе фибрин-мономеры, фибринопептиды А и В и их комплексы с ПДФ. Все эти белковые молекулы образуются в результате формирования фибринового сгустка, а затем его расщепления. Концентрация в крови D-димера, ПДФ и РФМК отражает два процесса, которые непрерывно происходят в организме человека, это тромбообразование и тромболизис. Следовательно, эти показатели могут быть использованы в клинико-лабораторной практике для оценки этих процессов .
Динамика уровня D-димера в крови отражает процесс образования и разрушения уже имеющегося тромба. По мнению Г. П. Арутюнова и соавт. динамику увеличения уровня D-димера можно использовать как маркер эффективности проведенного тромболизиса . В его исследовании раннее увеличение концентрации D-димера в плазме после ТЛТ совпадало с более ранним наступлением реперфузии миокарда и ассоциировалось с сохранной функцией левого желудочка. Доказано, что показатель D-димера в плазме крови отображает наличие атеросклеротического поражения сосудистого русла в целом, а количественное значение этого показателя сопоставимо с выраженностью атеросклероза . Разница в показателях D-димера среди пациентов объясняется разной степенью активности системы фибринолиза . При нормализации значения показателя D-димера у больных ИМ, которое произошло спонтанно или было достигнуто за счет тромболитической терапии, происходит снижение риска повторных тромботических событий. Для пациентов с сохраняющимся высоким уровнем D-димера, возможно, целесообразно проводить более агрессивную антитромбоцитарную терапию . Однако, по мнению некоторых авторов, вопрос о необходимости определения показателя D-димера у пациентов, госпитализированных по поводу сердечно-сосудистой патологии, остается не решенным. По их мнению, данный показатель обладает средними значениями чувствительности и специфичности, он может быть полезен в диагностике риска тромбоэмболических событий, но требует дальнейшего изучения и накопления опыта .
Таким образом, клиническое значение использования показателя D-димера огромно. Этому лабораторному критерию посвящены множество обзоров и статей . Однако исследовательские работы по изучению данного показателя как лабораторного подтверждения состоявшейся или не состоявшейся реперфузии после ТЛТ немногочисленны.
Своевременная динамическая оценка клинических признаков, показателей ЭКГ, данных лабораторных исследований при ИМ и проводимой по этому поводу ТЛТ поможет выявлять пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и своевременно корректировать терапию. В связи с этим ведется поиск новых маркеров, в том числе лабораторных, и уточнение роли уже известных, имеющих высокую предсказательную ценность в отношении риска развития осложнений, течения заболевания, мониторинга результатов лекарственной терапии у больных с острым коронарным синдромом .
Заключение
Обобщая данные обзора современной литературы, важно отметить, что клинико-инструментальная оценка эффективности тромболизиса при ИМПST имеет важное практическое значение и во многом определяет успешность и тактику дальнейших действий. Обсуждаемые в литературе неинвазивные подходы к оценке эффективности ТЛТ нуждаются в уточнении, структурировании и комплексном рассмотрении.
Литература
- Араблинский А. В., Хайрутдинов Е. Р., Танхилевич Б. М. Возможности различных методик реперфузионной терапии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011. № 24. С. 78-81.
- Вельков В. В. Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. Т. 59. № 1. С. 43-53.
- Верткин А. Л., Морозова Е. А., Морозова С. Н. Тромболизис на догоспитальном этапе: исследование «Регистр пациентов с острым коронарным синдромом в Дальневосточном Федеральном округе (РОКС-ВОСТОК): лечение до госпитализации в стационар» [Электроный ресурс] // Российский медицинский журнал. 2014. № 12.
- Воробьева Н. М., Добровольский А. Б., Титаева Е. В. Тромбоэмболические осложнения и диагностическая значимость Д-димера при сердечно-сосудистых заболеваниях: ретроспективное исследование 1000 пациентов // Кардиологический вестник. 2011. Т. 2. С. 10-15.
- Герасименко В. А., Оганесян Н. А. Оценка концентрации Д-димера в клинико-лабораторной практике // Справочник заведующего КДЛ. 2011. № 5. С. 47-53.
- Грачев В. Г., Липченко А. А., Козлов С. В. Комбинированная фармакоинвазивная стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Скорая медицинская помощь. 2013. Т. 14, № 4. С. 10-13.
- Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2017 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 1. С. 5-36.
- Залевская Н. Г. Современные методы лабораторного подтверждения инфаркта миокарда. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2011. Т. 14, № 10. С. 263-267.
- Затейщиков Д. А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы // Трудный пациент. 2014. № 10. С. 5-11.
- Зелтынь-Абрамов Е. М., Радзевич А. Э., Бедяев Л. В. Сравнительный анализ исходов инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при проведении тромболитической терапии // Врач скорой помощи. 2010. № 12. С. 36-41.
- Кропачева Е. С., Панченко Е. П. Антитромботическая терапия при восстановлении коронарного кровотока у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ // Российский медицинский журнал. 2013. № 4. С. 214-219.
- Мазур Н. А. Практическая кардиология (четвертое дополненное издание). М.: Медпрактика-M, 2015. 680 с.
- Марков В. А., Рябов В. В., Максимов И. В. Вчера, сегодня, завтра в диагностике и лечении инфаркта миокарда // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 2 (1). С. 8-13.
- Неймарк Н. З., Заяшников С. В., Калугина О. А. Предикторы репефузионного синдрома на фоне острого инфаркта миокарда с подъемом сегменат ST // Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92. № 3. С. 357-359.
- Остроумова Л. А., Шалаева С. В., Ярков И. В. Роль современных стратегий в снижении риска смерти от острых коронарных синдромов // Уральский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 78-83.
- Руда М. Я., Аверков О. В., Голицын С. П. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации // Кардиологический вестник. 2014. № 4. С. 2-59.
- Руководство по кардиологии в четырех томах. Том 2: Методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. акад. Е. И. Чазова, М.: Практика, 2014. 776 с.
- Сапрыгин Д. Б., Романов М. Ю. Значение тропонинов I и Т, креатинкиназы МВ и миоглобина в диагностике острого инфаркта миокарда // Лабораторная медицина. 2000. № 3. C. 13-17.
- Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда (третье дополненное издание). М.: МИА, 2006. 466 с.
- Antman Е. М., Cohen E. M. M., Bernink P. J. L. M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making // JAMA. 2000. Vol. 284, № 7. Р. 835-842.
- Araszkiewicz A., Grygier M., Lesiak M. The impact of ischemia-reperfusion injury on the effectiveness of primary angioplasty in ST-segment elevation myocardial infarction. Postepy // Kardiol Interwencyjnej. 2013. Vol. 9, № 3. P. 275-281.
- Armstrong P. W., Gershlick A. N., Goldstein P. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) Study // Am Heart J. 2015. Vol. 160, № 1. P. 1-35.
- Clemmensen P., Ohman M., Sevilla D. C. Changes in standard electrocardiographic ST-segment elevation predictive of successful reperfusion in acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 66. Р. 1407-1411.
- Gremmel T., Ay C., Seidinger D. Soluble p-selectin, D-dimer, and high-sensitivity C-reactive protein after acute deep vein thrombosis of the lower limb // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 54. P. 48-55.
- Heeschen C., Hamm C., Goldman B. Troponin concentrations for stratifi cation of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic effi cacy of triofi bran // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1757-1762.
- Heidenreich P., Alloggiamento T., Hagan V. The prognostic value of troponin in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis // J Am Coll Cardiol. 2000. Vol. 35, № 2. P. 267-280.
- Hugli O., Aujesky D. The unresolved issue of false-positive D-dimer results in the diagnostic workup of pulmonary embolism // Rev. Med. Suisse. 2011. Vol. 305, № 7. P. 1588-1592.
- Morrison L. J., Verbeek P. R., McDonald A. C. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. A meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 2686-2692..
- The Global Use of Strategies to Open Occludated Coronary Arteries (GUSTO) IIb Investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the triatment of acute coronary syndroms // The new England journal of medicine. 2011. Vol. 335. P. 775-782.
- Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. Third universal definition of myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 1581-1598.
- Van de Werf F., Cannon C. P., Luyten A. Safety assessment of single-bolus administration of TNK tissue-plasminogen activator in acute myocardial infarction: the ASSENT-1 trial // Am. Heart J. 2014. Vol. 137. P. 786-791.
Е. М. Подгорная 1
Л. И. Маркова,
О. Л. Белая,
доктор медицинских наук, профессор
К. И. Теблоев,
доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
Современные методы оценки эффективности тромболизиса у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST/ Е. М. Подгорная, Л. И. Маркова, О. Л. Белая, К. И. Теблоев
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 74-78
Теги: сердце, тромболизис, реперфузия миокарда
Синдром Кона, врожденная гиперплазия надпочечников;
Синдром Кушинга;
Опухоль гипофиза, акромегалия;
Глюкокортикоиды, эстрогены;
Минералокортикоиды;
Повышение артериального давления, при заболеваниях эндокринных желез:
Синдром Кона, врожденная гиперплазия надпочечников;
Синдром Кушинга;
Опухоль гипофиза, акромегалия;
Метил - тестостерон;
Причины изолированного повышения систолического артериального давления, как симптома другой болезни:
Недостаточность аортальных клапанов;
Стеноз аортальных клапанов;
Артерио-венозная фистула;
Тиреотоксикоз;
Болезнь Педжета;
Причины изолированного повышения систолического артериального давления, как самостоятельного заболевания:
Тиреотоксикоз;
Болезнь Педжета;
Гипотиреоз;
Систолическая артериальная гипертония у молодых;
Систолическая артериальная гипертония у пожилых.
Заболевания, сопровождающиеся острым подъемом АД:
Психогенная гипервентиляция;
Гипогликемия;
После операций на сердце;
Респираторный ацидоз;
Состояния, при которых наблюдается острое повышение АД:
После операций на сердце;
Респираторный ацидоз;
Энцефалит;
Мигрень.
Высокое нормальное артериальное давление (АД) и артериальная гипертония (АГ) "белого халата" - их прогностическое значение и врачебная тактика в их отношении (какие из утверждений имеют научные доказательства):
У лиц с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" прогноз жизни не отличается от лиц с оптимальным АД;
Среди умерших от ИБС примерно у 20% при жизни АД было в пределах 130-139 мм рт ст, а АД 180 - у 7%;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" не требуется проведение профилактических мероприятий;
Лицам с высоким нормальным АД показано проведение курсами гипотензивной терапии;
Лица с АГ "белого халата" нередко имеют нарушения диастолической функции, повышенное сосудистое периферическое сопротивление.
У лиц с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" прогноз жизни не отличается от лиц с оптимальным АД;
Среди умерших от ИБС примерно у 20% при жизни АД было в пределах 130-139 мм рт ст, а АД 180 - у 7%;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" не требуется проведение профилактических мероприятий;
Лицам с высоким нормальным АД показано проведение курсами гипотензивной терапии;
Лица с АГ "белого халата" нередко имеют нарушения диастолической функции, повышенное сосудистое периферическое сопротивление.
Высокое нормальное артериальное давление (АД) и артериальная гипертония (АГ) "белого халата": их прогностическое значение и врачебная тактика в их отношении (какие из утверждений имеют научные доказательства):
Лицам с АГ "белого халата" показана терапия гипотензивными препаратами;
У лиц с АГ "белого халата" часто выявляются ожирение, дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" показано наблюдение в течении 6 мес. и обеспечение немедикаментозного вмешательства;
Наличие у указанных лиц суммарного риска развития ИБС более 20% за 10 лет служит показанием для проведения немедикаментозного и медикаментозного лечения, в т.ч. направленного на контроль АД.
Высокое нормальное артериальное давление (АД) и артериальная гипертония (АГ) "белого халата": их прогностическое значение и врачебная тактика в их отношении (какие из утверждений не имеют научных доказательств):
Лицам с АГ "белого халата" показана терапия гипотензивными препаратами;
У лиц с АГ "белого халата" часто выявляются ожирение, дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет;
Лицам с высоким нормальным АД и АГ "белого халата" показано наблюдение в течении 6 мес. и обеспечение немедикаментозного вмешательства;
Наличие у указанных лиц суммарного риска развития ИБС более 20% за 10 лет служит показанием для проведения немедикаментозного и медикаментозного лечения, в т.ч. направленного на контроль АД.
Обязательные методы обследования больных артериальной гипертонией (АГ):
Опрос больного, включая анамнез, семейный анамнез;
Физикальное обследование;
Пальпация и выслушивание сонных, почечных артерий, аорты;
ЭКГ, рентгенография сердца;
Общий анализ крови и мочи;
Дополнительные методы обследования больных артериальной гипертонией (АГ):
Общий анализ крови и мочи;
Протромбиновый индекс крови;
Общий холестерин крови, триглицериды, креатинин, сахар крови;
Эхо КГ, УЗИ сонных артерий, аорты, почечных артерий, почек;
Суточная экскреция катехоламинов, активность ренина крови, содержание альдостерона в крови.
Методы, устанавливающие наличие и тяжесть поражения органов-мишеней у больных с артериальной гипертонией (АГ):
МР томография или рентгентомография надпочечников;
ЭХО КГ, УЗИ сонных артерий;
УЗИ почечных артерий;
УЗИ аорты;
Оценка состояния глазного дна.
Методы, позволяющие определить наличие заболеваний, являющихся причиной артериальной гипертонии (АГ):
МР томография или рентгентомография надпочечников;
ЭХО КГ, УЗИ сонных артерий;
УЗИ почечных артерий;
УЗИ аорты;
Аортография;
Показания для дополнительного обследования больных артериальной гипертонией:
АГ, выявленная у больного в возрасте моложе 20 лет;
АГ, возникшая у больного старше 65 лет;
Рефрактерная к комбинированной терапии АГ;
Обнаружение у больного АГ кардиомегалии;
Возникновение желудочковой тахикардии.
Показания для госпитализации больных артериальной гипертонией:
АГ, выявленная у больного в возрасте моложе 20 лет;
АГ, возникшая у больного старше 65 лет;
Рефрактерная к комбинированной терапии АГ;
Обнаружение у больного АГ кардиомегалии;
Возникновение желудочковой тахикардии.
У здоровых повышение содержания инсулина связано с едой;
Примерно у половины больных АГ имеется постоянная гиперинсулинемия;
У всех лиц с ожирением выявляется гиперинсулинемия;
Возникновение гиперинсулинемии при ожирении и АГ частично связано с уменьшением захвата инсулина в печени;
Нет связи между ожирением и гиперинсулинемией.
У здоровых повышение содержания инсулина связано с едой;
Примерно у половины больных АГ имеется постоянная гиперинсулинемия;
У всех лиц с ожирением выявляется гиперинсулинемия;
Возникновение гиперинсулинемии при ожирении и АГ частично связано с уменьшением захвата инсулина в печени;
Нет связи между ожирением и гиперинсулинемией.
Взаимоотношения между гиперинсулинемией в норме и у больных артериальной гипертонией (утверждения имеют доказательства):
Гиперинсулинемия при АГ обусловлена возникшей толерантностью тканей утилизировать глюкозу под влиянием инсулина и не оказывает прямого влияния на уровень АД;
Инсулин усиливает активность симпатоадреналовой системы и может повышать артериальное давление;
Инсулин не влияет на уровень артериального давления у больных АГ;
Взаимоотношения между гиперинсулинемией в норме и у больных артериальной гипертонией (утверждения не имеют доказательств):
Гиперинсулинемия при АГ обусловлена возникшей толерантностью тканей утилизировать глюкозу под влиянием инсулина и не оказывает прямого влияния на уровень АД;
Инсулин усиливает активность симпатоадреналовой системы и может повышать артериальное давление;
Инсулин не влияет на уровень артериального давления у больных АГ;
Инсулин вызывает вазодилятацию в результате стимуляции образования оксида азота и предупреждает повышение артериального давления.
Распространенность РВАГ среди всех больных с повышенным АД не более 1%;
Атеросклероз почечных артерий, как причина РВАГ, встречается почти у 2/3 больных;
Распространенность РВАГ среди всех больных с повышенным АД не более 1%;
Атеросклероз почечных артерий, как причина РВАГ, встречается почти у 2/3 больных;
Атеросклероз почечных артерий, как причина РВАГ, выявляется у 10%.
Распространенность реноваскулярной артериальной гипертонии (РВАГ):
Распространенность РВАГ среди всех детей с высоким АД высокая;
Частота выявления реноваскулярной артериальной гипертонии (РВАГ) в группах повышенного риска:
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется у 10-15% случаев;
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется почти у 1/3 больных;
Радиоизотопная ренография после пробы с каптоприлом выявляет значительное снижение кровотока на стороне поражения;
Определение активности ренина плазмы, которая резко снижается после пробы с каптоприлом;
Распространенность РВАГ в группе больных, имеющих высокий риск ее наличия, достигает 25%.
Методы диагностики реноваскулярной артериальной гипертонии (РВАГ):
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется у 10-15% случаев;
Фибромышечная дисплазия среди больных с РВАГ выявляется почти у 1/3 больных;
Радиоизотопная ренография после пробы с каптоприлом выявляет значительное снижение кровотока на стороне поражения;
Определение активности ренина плазмы, которая резко снижается после пробы с каптоприлом;
Распространенность РВАГ среди всех детей с высоким АД высокая;
Причины артериальной гипертонии при опухолях, локализующихся в надпочечниках:
Параганглиома;
Первичный гиперальдостеронизм;
Ренинсекретирующая опухоль;
Болезнь Кушинга;
Причины артериальной гипертонии при опухолях, локализующихся вне надпочечников:
Параганглиома;
Первичный гиперальдостеронизм;
Ренин-секретирующая опухоль;
Болезнь Кушинга;
Синдром Кушинга (АКТГ стимулирует гиперглюкокортикоидизм);
Причины артериальной гипертонии при врожденных дефектах синтеза гормонов:
Ренин-секретирующая опухоль;
Болезнь Кушинга;
Синдром Кушинга (АКТГ стимулирует гиперглюкокортикоидизм);
Гиперальдостеронизм, обусловленный подавлением синтеза дексаметазона;
Минералокортикоидная гиперкапния (дефицит фермента 11 бета-гидроксистероиддегидрогеназы).
Некоррелируемые факторы, значение которых для определения величины коронарного риска в течении 10 лет жизни больного было установлено в эпидемиологических исследованиях(в частности, во Фремингемском):
Ожирение;
Гиперинсулинемия;
Гиперурикемия;
Сахарный диабет;
Возраст;
Коррелируемые факторы, значение которых для определения величины коронарного риска в течении 10 лет жизни больного было установлено в эпидемиологических исследованиях(в частности, во Фремингемском):
Гиперинсулинемия;
Гиперурикемия;
Сахарный диабет;
Курение.
Степень повышения артериального давления (1-3 степень);
Мужчины - старше 55 лет, женщины - старше 65 лет;
Женщины в менопаузе;
Курение;
Избыточная масса тела;
Мужчины - старше 55 лет, женщины - старше 65 лет;
Женщины в менопаузе;
Курение;
Избыточная масса тела;
Сужение артерий сетчатки;
Сужение артерий сетчатки;
Отслойка сетчатки;
Инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения;
Безболевые депрессии сегмента ST, выявляемые на Холтер ЭКГ.
Факторы риска влияющие на прогноз, которые следует учитывать при стратификации риска у больных артериальной гипертонией (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Сахарный диабет;
Семейные случаи развития сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте после 60 лет;
Поражения органов мишеней влияющие на прогноз, которые следует учитывать при стратификации риска у больных артериальной гипертонией (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Гипертрофия левого желудочка;
Наличие атеросклеротических бляшек в артериях;
Застойная сердечная недостаточность;
Протеинурия, концентрация креатинина в крови 1,2 - 2 мг %; И. Почечная недостаточность;
Сопутствующие заболевания влияющие на прогноз, которые следует учитывать при стратификации риска у больных артериальной гипертонией (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Семейные случаи развития сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте после 60 лет;
Гипертрофия левого желудочка;
Наличие атеросклеротических бляшек в артериях;
Застойная сердечная недостаточность;
Почечная недостаточность;
Расслаивающая аневризма аорты, перемежающаяся хромота.
Высокий риск (20 - 30%) развития сердечно-сосудистых осложнений за 10 лет у нижеперечисленных групп больных артериальной гипертонией I ст. (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Мужчина 60 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/ л, других факторов риска нет, на эхокардиограмме - толщина межжелудочковой перегородки 13 мм;
Женщина 55 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/л, диаметр артерий и вен сетчатки глаза 1:3;
Женщина 50 лет, холестерин менее 6,5 ммоль/л, ультразвуковое исследование сонных артерий - атеросклеротическое сужение артерии слева на 40%;
Женщина 50 лет, холестерин менее 6,5 ммоль/л, других факторов риска нет, концентрация креатинина крови 2 мг%;
Мужчина 45 лет, стенокардия напряжения, холестерин - 6,8 ммоль/л, других факторов риска нет;
Очень высокий риск (более 30%) развития сердечно-сосудистых осложнений за 10 лет у нижеперечисленных групп больных артериальной гипертонией I ст. (рекомендации ВОЗ и МОГ):
Мужчина 60 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/ л, других факторов риска нет, на эхокардиограмме - толщина межжелудочковой перегородки 13 мм;
Женщина 55 лет, холестерин - менее 6,5 ммоль/л, диаметр артерий и вен сетчатки глаза 1:3;
Женщина 50 лет, холестерин менее 6,5 ммоль/л, ультразвуковое исследование сонных артерий - атеросклеротическое сужение артерии слева на 40%;
Мужчина 45 лет, стенокардия напряжения, холестерин - 6,8 ммоль/л, других факторов риска нет;
Женщина 50лет, перенесла геморрагический инсульт в возрасте 48 лет, холестерин - 6 ммоль/л, других факторов риска нет.
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 20%;
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 40%;
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить безотлагательно у больных со стабильным повышением АД (180/100 мм рт ст и более).
Немедикаментозные мероприятия необходимо проводить только больным с умеренным повышением АД;
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 20%;
Проведение немедикаментозного вмешательства в первые 3-6 мес. показано у больных с риском развития ИБС 40%;
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить безотлагательно у больных со стабильным повышением АД (180/100 мм рт ст и более).
Каким больным с гипертонической болезнью показано проведение немедикаментозного контроля артериального давления:
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить сразу у больных АГ с наличием поражений органов-мишеней;
Медикаментозное лечение начинают проводить у больных с коронарным риском 20% и более при сохранении АД в пределах 140/90 мм рт ст и выше, несмотря на проводившиеся в течении 3-х мес. немедикаментозных мероприятий;
Медикаментозное лечение начинается у больных с коронарным риском менее 20% при сохранении АД выше 160/95 мм рт ст, несмотря на проводившиеся немедикаментозные мероприятия в течении 3 мес;
Немедикаментозные мероприятия осуществляются у молодых больных АГ I ст. в течение 6-12 мес.
Каким больным с гипертонической болезнью показано проведение медикаментозного контроля артериального давления:
Медикаментозное лечение и немедикаментозное вмешательство начинают проводить сразу у больных АГ с наличием поражений органов-мишеней;
Медикаментозное лечение начинают проводить у больных с коронарным риском 20% и более при сохранении АД в пределах 140/90 мм рт ст и выше, несмотря на проводившиеся в течении 3-х мес. немедикаментозных мероприятий;
Медикаментозное лечение начинается у больных с коронарным риском менее 20% при сохранении АД выше 160/95 мм рт ст, несмотря на проводившиеся немедикаментозные мероприятия в течении 3 мес.;
Немедикаментозные мероприятия осуществляются у молодых больных АГ I ст. в течение 6-12 мес.
Первый выбор гипотензивной терапии у больных с нарушениями функции печени:
Метил-допа;
Атенолол;
Надолол, целипролол;
Верапамил, дилтиазем;
Нифедипиновая группа;
Второй выбор гипотензивной терапии у больных с нарушениями функции печени:
Метил-допа;
Атенолол;
Надолол, целипролол;
Верапамил, дилтиазем;
Диуретики.
Первый выбор препарата у больных артериальной гипертонией и нарушениями ритма (синусовая тахикардия, наджелудочковые, желудочковые аритмии):
Диуретики;
Центральные антагонисты;
Верапамил;
Дилтиазем;
Первый выбор препарата у больных артериальной гипертонией и нарушениями ритма (синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, AV - блокада):
Диуретики;
Центральные антагонисты;
Нифедипин-ретард и другие препараты данной группы;
Ингибиторы АПФ;
Первый выбор гипотензивной терапии, которая должна проводится в течении длительного времени, у больных с выраженной формой дислипидемии:
Дилтиазем-ретард;
Верапамил-ретард;
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы;
Ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл);
Второй выбор гипотензивной терапии, которая должна проводится в течении длительного времени, у больных с выраженной формой дислипидемии:
Дилтиазем-ретард;
Верапамил-ретард;
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы;
Ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл);
Ингибиторы АПФ короткого действия (каптоприл);
Препараты первого выбора у больных с повышенным артериальным давлением и систолической формой хронической сердечной недостаточности (ХСН):
Сердечные гликозиды;
Нитраты;
Ингибиторы АПФ;
Диуретики умеренного действия (гипотиазид, индапамид, оксодолин);
Петлевые диуретики(фуросемид, урегит);
Препараты второго выбора у больных с повышенным артериальным давлением и систолической формой хронической сердечной недостаточности (ХСН):
Сердечные гликозиды;
Нитраты;
Ингибиторы АПФ;
Диуретики умеренного действия (гипотиазид, индапамид, оксодолин);
Петлевые диуретики(фуросемид, урегит);
Препараты, оказывающие наиболее выраженное гипотензивное действие при монотерапии:
Бета-адреноблокаторы;
Антагонисты кальция;
Ингибиторы АПФ;
Альфа1- адреноблокаторы;
Препараты, не ухудшающие качество жизни и наиболее эффективно снижающие АД при монотерапии:
Бета-адреноблокаторы;
Антагонисты кальция;
Ингибиторы АПФ;
Альфа1- адреноблокаторы;
Препараты не оказывающие отрицательного влияния на другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и наиболее эффективно снижающие АД при монотерапии:
Бета-адреноблокаторы;
Антагонисты кальция;
Ингибиторы АПФ;
Альфа1- адреноблокаторы;
В данном обзоре представлены различные клинические сценарии, требующие сочетания врачебной интуиции, опыта и знания последних экспертных рекомендаций в области ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) для принятия взвешенных и эффективных решений относительно диагностической и лечебной тактики. Акцент сделан на выборе средств антитромбоцитарной, антикоагулянтной и тромболитической терапии, их комбинировании при разных вариантах течения заболевания с учетом множественных факторов, определяющих баланс тромботических и геморрагических рисков.
Сценарий № 1
Пациент М., 70 лет. Инфаркт миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST (STEMI). Доставлен через 4 ч от начала болевого синдрома. В анамнезе: острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное 1 год назад, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа. Креатинин, определенный 4 мес назад, – 171 мкмоль/л; клиренс креатинина (КК) – 45 мл/мин. На догоспитальном этапе пациент получил клопидогрель в дозе 300 мг, гепарин по 5000 Ед в/в, ацетилсалициловая кислота (АСК) по 300 мг, морфин. Планируется проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ПЧКВ).
Какой должна быть тактика антитромботической терапии до, во время и после ПЧКВ?
При стратегии ПЧКВ двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) рекомендуется начинать как можно раньше, до или во время проведения коронарографии, с нагрузочных доз АСК и тикагрелора. Для ускорения эффекта можно попросить пациента разжевать таблетки. Если нагрузочные дозы АСК и тикагрелора были приняты больным на догоспитальном этапе, то после ПЧКВ следует продолжать применение в поддерживающих дозах. Иначе нагрузочная доза дается пациенту непосредственно во время проведения процедуры реваскуляризации, затем продолжается поддерживающее лечение. Назначение клопидогреля на догоспитальном этапе не является в большинстве случаев ограничением для перевода пациента на последующий прием тикагрелора (при отсутствии противопоказаний к его назначению). С целью антикоагулянтной терапии (АКТ) во время интервенционного вмешательства приоритетным является использование нефракционированного гепарина (НФГ) (класс рекомендации I, уровень доказательности С), эноксапарина (IIа, А) или бивалирудина (IIа, А). НФГ вводят внутривенно (в/в) болюсно из расчета 70-100 Ед/кг массы тела (50-70 Ед/кг массы тела при совместном применении с блокаторами GPIIb/IIIa-рецепторов) (табл. 1 ).
Возможность использования эноксапарина во время интервенционного вмешательства у больных со STEMI была доказана в исследовании ATOLL (n=910), в котором его введение в дозе 0,5 мг/кг массы тела в/в болюсно по сравнению с указанными дозами НФГ не сопровождалось значимым уменьшением частоты наступления первичной конечной точки (смерть / ИМ / неэффективность ЧКВ / большое кровотечение – снижение относительного риска [СОР] 17%; р=0,063), однако приводило к достоверному уменьшению частоты событий вторичной конечной точки (смерть / ИМ / нестабильная стенокардия / ургентная реваскуляризация – СОР 41%; р=0,01). При этом вероятность кровотечений в двух группах существенно не отличалась.
Эноксапарин имел преимущества перед НФГ и по результатам метаанализа J. Silvain et al. (сокращение смертности на 34% по сравнению с НФГ), при этом улучшение выживаемости пациентов поддерживалось одновременным снижением частоты развития как ишемических, так и основных геморрагических событий.
В данном сценарии представлен больной с очень высоким ишемическим (ОКС, сопутствующие СД, дисфункция почек, возраст) и геморрагическим (сопутствующие СД, дисфункция почек, возраст, АГ) рисками. На догоспитальном этапе пациент получил нагрузочные дозы ДАТ (АСК и клопидогрель) и антикоагулянт. Поскольку нет четких указаний о типе перенесенного инсульта, рационально продолжить ведение больного на клопидогреле, так как этот препарат хорошо изучен в самых разных подгруппах пациентов, в том числе с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В то же время перенесенный ранее ишемический инсульт, подтвержденный посредством визуализационных методов, не является противопоказанием для назначения тикагрелора. Учитывая высокий риск ишемических событий у данного пациента, в случае объективного подтверждения ишемического характера перенесенного инсульта (выписка, данные нейровизуализации) его следует перевести на прием тикагрелора (нагрузочная доза – 180 мг и затем 90 мг каждые 12 ч). После процедуры реваскуляризации больной должен в течение как минимум 1 года принимать ДАТ.
После ПЧКВ необходимо продолжить АКТ в профилактических дозах – 0,4 мл эноксапарина (4000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки или 2,5 мг/сут фондапаринукса) для предупреждения развития венозных тромбоэмболических осложнений на период иммобилизации пациента. В дальнейшем антикоагулянты могут быть отменены при отсутствии других показаний для их приема (продолжающаяся активная ишемия миокарда, тромбы в полостях сердца, фибрилляция предсердий [ФП], механические клапаны).
Сценарий № 2
Пациент М., 62 года, 85 кг. Курильщик. STEMI. Доставлен через 10 ч от начала болевого синдрома. На догоспитальном этапе 3 ч назад проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) тенектеплазой в дозе 9000 МЕ. Также больной получил 300 мг клопидогреля, 300 мг АСК, 30 мг эноксапарина в/в болюсно и 80 мг подкожно. На момент осмотра боль купирована, сегмент ST снизился более чем на 50%.
Следует ли проводить ПЧКВ и в какие сроки? Какой должна быть тактика дальнейшей антитромботической терапии?
В данном случае купирование болевого синдрома и снижение сегмента ST более чем на 50% свидетельствуют об успешной ТЛТ. Но при этом не должно возникать сомнения, что пациент нуждается в проведении ангиографии. Поскольку тромболизис был успешным, временное окно, рекомендованное для проведения ангиографии, находится в пределах от 2 до 24 ч после начала реперфузии. Что касается второго вопроса, то согласно рекомендациям ESC (2017) пациентов после ТЛТ далее следует вести на ДАТ с клопидогрелем (75 мг/сут). Вместе с тем разрешено переводить больных, которым после ТЛТ было выполнено ПЧКВ, с клопидогреля на новые ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (прасугрель или тикагрелор), через 48 ч после введения фибринолитика для уменьшения вероятности развития тромботических осложнений (рис. 1 ).
Сценарий № 3
Пациентка Д., 65 лет. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Три года назад перенесла Q-ИМ в области задней стенки левого желудочка (ЛЖ). В анамнезе – дислипидемия. Принимает АСК, аторвастатин, бисопролол. Коронаровентрикулографию (КВГ) не проводили. Поступила в связи с развитием боли ангинозного характера длительностью до 15 мин в покое. На протяжении двух дней наблюдались прогрессирование стенокардии, появление стенокардии покоя. На фоне боли на электрокардиограмме (ЭКГ) отмечается депрессия сегмента ST до 1,5 мм в отведениях I, aVL, V3-V6. При поступлении боль отсутствует. Артериальное давление (АД) – 128/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд./мин, признаков сердечной недостаточности (СН) нет. Креатинин – 105 мкмоль/л. Поступила в центр без возможности проведения ангиографии.
Какова тактика ведения пациентки?
По совокупности клинических проявлений и графики ЭКГ данное состояние следует расценивать как ОКС без элевации сегмента ST. В соответствии с рекомендациями ESC (2015) тактика ведения этой категории пациентов определяется степенью риска развития осложнений. Выделяют четыре категории риска (табл. 3 ).
Достаточно наличия одного из перечисленных факторов для того, чтобы отнести пациента в ту или иную группу риска. Наиболее точную стратификацию рисков обеспечивает шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). По этой шкале пациентка набирает 157 баллов, то есть относится к категории высокого риска развития осложнений. Также в данном случае рационально сделать анализ на тропонин, который, скорее всего, подтвердит высокий риск. Таким образом, больная должна быть переведена в центр с возможностью проведения интервенционных вмешательств, где в течение 24 ч будет выполнена КВГ.
Что касается антитромбоцитарной терапии, то пациентам с ОКС без элевации сегмента ST с тромботическим риском от умеренного до высокого при отсутствии противопоказаний рекомендован тикагрелор (нагрузочная доза – 180 мг, затем по 90 мг два раза в сутки) в дополнение к АСК независимо от стратегии дальнейшего лечения, в том числе пациентам, которые уже получали клопидогрель (при этом он должен быть отменен) (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Клопидогрель остается препаратом выбора для пациентов, которые принимают пероральные антикоагулянты (ПАК) (I, B).
Для АКТ пациентов с ОКС без элевации сегмента ST рекомендован фондапаринукс независимо от стратегии (I, B). Если пациенту проводится ПЧКВ, то дополнительно вводится болюс НФГ в дозе 70-85 МЕ/кг (I, B).
Сценарий № 4
Пациент О., 65 лет. STEMI. Планируется проведение ПЧКВ. Уровень холестерина не известен.
Необходимо ли назначение статинов? Каковы препарат, доза, время начала терапии?
Целесообразность применения статинов при ОКС в целях вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий больше не обсуждается. Их польза убедительно доказана в ряде контролируемых клинических исследований. В соответствии с европейскими рекомендациями пациенту с ОКС с элевацией сегмента ST следует начинать интенсивную липидоснижающую терапию как можно раньше, независимо от уровня холестерина, и поддерживать ее длительное время (табл. 4).
Оптимальный срок начала терапии не определен. В большинстве исследований с использованием статинов при ОКС ее начинали в пределах первых 10 дней. Не все из них подтвердили, что статины уменьшают частоту повторных больших сердечно-сосудистых событий после ОКС. Прямые доказательства были получены в отношении дозы аторвастатина 80 мг/сут, которая улучшала долгосрочные исходы в исследованиях MIRACL (по сравнению с плацебо) и PROVE-IT (по сравнению с правастатином в дозе 40 мг). Метаанализ 26 рандомизированных исследований с участием 170 тыс. пациентов продемонстрировал убедительные преимущества стратегии интенсивной статинотерапии в отношении снижения риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ, инсульта и потребности в коронарной реваскуляризации (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet, 2010). Если пациент уже принимал статины до развития ОКС, но терапия была низкой или средней интенсивности, следует повысить ее до максимальной – увеличить дозу или перейти на препараты с максимальным потенциалом (аторвастатин или розувастатин) при условии, что в анамнезе отсутствуют данные о непереносимости высоких доз.
Вопрос относительно целесообразности нагрузочной дозы статина перед проведением ПЧКВ остается открытым в связи с нейтральным результатом недавно завершенного исследования SECURE-PCI (Berwanger et al., JAMA, 2018), в котором не было показано влияния на 30-дневную частоту сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, учитывая доказанные нелипидные эффекты статинов, способствующие стабилизации атеросклеротических бляшек после повреждения, реализации антитромбоцитарных свойств этих препаратов (Ostadal, 2012; Zamani et al., 2016), а также данные о предупреждении контраст-индуцированной нефропатии и перипроцедурного повреждения миокарда после коронарного вмешательства на фоне действия нагрузочной дозы аторвастатина (Liu et al., 2016; Lee et al., 2016), есть все основания ожидать пользу от раннего (до проведения ангиографии) начала статинотерапии в острейшей фазе ОКС.
Таким образом, пациенту из клинического сценария следует как можно быстрее назначить аторвастатин в дозе 80 мг или розувастатин в дозе 40 мг, не дожидаясь результатов из лаборатории. Однако липидограмма все-таки необходима, чтобы в дальнейшем оценить эффективность статинотерапии. Повторно определить липидный профиль необходимо через 4-6 нед после назначения статина, чтобы убедиться в том, что целевой уровень холестерина ЛПНП достигнут, а также оценить безопасность терапии.
Сценарий № 5
Пациент М., 56 лет. STEMI в области задней стенки ЛЖ. При поступлении – пароксизм ФП с ЧСС 95 уд./мин, который развился впервые в жизни. Признаков ОЛЖН нет. В анамнезе – АГ. Два года назад выполнено плановое стентирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА). Пациент доставлен для проведения ПЧКВ.
Какой должна быть лечебная тактика?
В европейских рекомендациях по ведению пациентов со STEMI есть раздел, посвященный особенностям лечебной тактики при развитии наджелудочковых аритмий в острый период. Рекомендации делятся на контроль ЧСС и восстановление ритма (кардиоверсия) (табл. 5 ).
Пациенту из клинического сценария ввиду отсутствия признаков ОСН и гипотензии однозначно показан β-блокатор быстрого действия (например, метопролол) для контроля ЧСС. Приоритетно использовать в/в введение β-блокаторов, что позволяет быстрее достичь желаемого эффекта и делает терапию более управляемой. Что касается пероральной АКТ, которая показана пациентам с ФП и оценкой ≥2 балла по шкале CHA2DS2-VASc для профилактики кардиоэмболического инсульта, то в данном случае нет необходимости начинать ее в острый период. ИМ задней локализации часто осложняется нарушениями ритма и проводимости. Пароксизм аритмии у данного пациента, вероятно, связан с локальной ишемией и может купироваться в результате успешно выполненной ПЧКВ. При подготовке к ПЧКВ больной должен получить антикоагулянт парентерально, а также ДАТ в нагрузочных дозах (преимущественно с тикагрелором). В течение 3-4 суток после процедуры необходимо провести рестратификацию по CHA2DS2-VASс. При наличии высокого риска или повторении пароксизма ФП необходимо решить вопрос о пероральной АКТ. Причем, если пациент принимал тикагрелор, то его необходимо перевести на клопидогрель, так как тикагрелор не рекомендован к применению в сочетании с ПАК (рис. 2 ).
Таким образом, при наличии показаний к пероральной АКТ пациент будет получать тройную терапию: АСК, клопидогрель и антикоагулянт. При этом в качестве антикоагулянта предпочтительно использовать прямые не-АВК-зависимые препараты в минимальных доказанных дозах (2,5 мг 2 раза в сутки для апиксабана, 110 мг 2 раза в сутки для дабигатрана и 15 мг/сут для ривароксабана). Ривароксабан в дозе 15 мг/сут, по результатам исследования PIONER, может быть также использован в комбинации с монотерапией клопидогрелем (75 мг/сут). Такая двойная комбинация (антикоагулянт и клопидогрель) рекомендована у пациентов с высоким риском кровотечений и низким риском ишемических событий.
Сценарий № 6
Пациент Н., 72 года. STEMI передней локализации. Доставлен через 2 ч от начала симптомов. Согласована транспортировка из районного центра в катетерную лабораторию, которая ориентировочно займет около 2 ч.
Как вести пациента до отправки в реперфузионный центр? Что не рекомендовано в данном случае?
Поскольку от начала симптомов прошло уже 2 ч и еще столько же (а возможно, даже больше) пройдет до того момента, когда пациент пересечет порог катетерной лаборатории, в данном случае стоит подумать о проведении тромболизиса. Эффективность стратегии с выполнением первичной ТЛТ и последующей доставкой в реперфузионный центр убедительно доказана в исследовании STREAM для пациентов, поступающих в клинику без возможности ангиографии в первые 3 ч от появления симптоматики. Согласно рекомендациям ESC, решение о проведении ТЛТ в данной ситуации оставляется на усмотрение врача и зависит от местных условий, в том числе реального времени доставки в областной центр из района. В подобных случаях не рекомендуется начинать антикоагулянтную терапию фондапаринуксом, поскольку в катетерной лаборатории перед коронарографией будет вводиться болюс гепарина. Для ТЛТ следует использовать фибрин-специфический тромболитик (тенектеплазу, альтеплазу).
Состав ДАТ зависит от принятого решения. Если проводится ТЛТ, то назначают АСК, нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг) и эноксапарин (у пациентов до 75 лет – в/в болюс 30 мг и подкожное введение в дозе 1 мг/кг массы тела через 15 мин после болюса и затем каждые 12 ч). Если принято решение не проводить тромболизис, то преимущественным антиагрегантом становится тикагрелор.
Сценарий № 7
Пациент Т., 63 года. Острый не-Q-ИМ. На вторые сутки заболевания проведено стентирование правой коронарной артерии (ПКА) (один металлический стент) и огибающей ветви ЛКА (один стент с лекарственным покрытием); остаточный стеноз 60% ПКА. Принимает тикагрелор в дозе 90 мг два раза в сутки, АСК по 100 мг/сут, фондапаринукс по 2,5 мг/сут. На четвертые сутки заболевания пациент начал жаловаться на слабость. АД – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 92 уд./мин. Рвота кофейной гущей, мелена. Исходный Hb – 128 г/л, Hb при развитии симптоматики – 96 г/л.
Как остановить кровотечение и что делать с антитромботической терапией?
Очевидно, что антитромботическая терапия спровоцировала ЖКК, которое расценивается как клинически значимое, поскольку привело к снижению уровня Hb более чем на 30 г/л. Вместе с тем пациент имеет очень высокий тромботический риск, обусловленный трехсосудистым поражением коронарного русла и постановкой стентов двух типов – с лекарственным покрытием и без. Поэтому полная отмена антитромботической терапии крайне нежелательна. Сложность подобных случаев заключается в том, что необходимо остановить кровотечение, максимально защитив больного от возможных повторных тромботических событий.
Из всего перечня препаратов рационально отменить в первую очередь АСК. Прием тикагрелора можно прервать до достижения стабильного гемостаза, но затем его следует возобновить.
Пациенту показана срочная гастроскопия с применением локальных методов остановки кровотечения. При этом не рекомендуется использование транексамовой кислоты, так как она может повышать риск тромбоза. Для восполнения кровопотери рационально применить криоплазму. Рекомендации приведены на рисунке 3 .
Продолжение сценария. На следующее утро: мелена, АД – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 84 уд./мин. Боли ангинозного характера не беспокоят. Hb – 81 г/л.
Необходимо ли переливание крови?
Гемодинамика пациента стабильная, но уровень Hb продолжает снижаться, что может быть обусловлено эффектом гемодилюции. На данный момент переливание крови не показано. В течение суток следует убедиться в стабильности гемостаза и принимать решение о дальнейшей коррекции антитромботической терапии.
Сценарий № 8
Пациент С., 58 лет.
В анамнезе: АГ, СД 2-го типа, дислипидемия. Год назад перенес Q-ИМ в области передней стенки ЛЖ. Стентирован в острый период заболевания: установлено два стента с лекарственным покрытием (3×24 мм, 2,5×24 мм) в ПМЖВ ЛКА; остаточный стеноз 50% огибающей ветви ЛКА. Стенокардии нет, признаки СН в виде одышки, II ФК по NYHA.
По данным эхокардиографии: конечно-диастолический объем ЛЖ – 160 мл, ФВ – 42%. Постоянно принимает АСК в дозе 100 мг, тикагрелор по 90 мг два раза в сутки, карведилол, рамиприл, эплеренон и розувастатин.
В данном сценарии подразумевается, что с момента ИМ и реваскуляризации прошло 12 мес, а это минимальный срок обязательной ДАТ с доказанной эффективностью в предотвращении тромбоза стента и повторных коронарных событий. Вопрос о продолжении или отмене ДАТ на данном этапе требует переоценки рисков.
Практические рекомендации по ведению пациентов при развитии кровотечения на фоне ДАТ с или без приема ПАК
Большое кровотечение – любое кровотечение, требующее госпитализации, ассоциированное с серьезной потерей крови (снижение уровня Hb >5 г/дл), гемодинамически стабильное и медленно прогрессирующее.
- рассмотреть прекращение ДАТ и продолжение монотерапии, предпочтительно Р2Y12-ингибитором, особенно в случаях верхнего гастроинтестинального кровотечения;
- если кровотечение продолжается, несмотря на терапию, или лечение невозможно, рассмотреть вопрос отмены всех антитромботических препаратов;
- как только кровотечение остановлено, провести повторную оценку необходимости ДАТ или монотерапии, предпочтительно Р2Y12-ингибитором, особенно в случаях верхнего гастроинтестинального кровотечения;
- при возобновлении ДАТ рассмотреть уменьшение ее длительности или замену на менее сильный Р2Y12-ингибитор (например, замена тикагрелора или прасугреля на клопидогрель), особенно при возобновляющихся кровотечениях.
Примечание: Адаптировано по Ibanez, 2017.
В соответствии с рекомендациями для этого должна использоваться шкала DAPT. Эта методика разработана на основе математической модели для оценки соотношения риска ишемических и геморрагических событий на фоне ДАТ, построенной по результатам одноименного исследования DAPT (2014). В испытании изучали вопрос, дает ли дополнительные преимущества продление ДАТ до 30 мес.
В результате было установлено, что при оценке по шкале <2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 баллов получено отчетливое достоверное снижение частоты ИМ и тромбоза стента при меньшем риске кровотечений.
Таким образом, шкала DAPT позволяет максимально индивидуализировать решение о продлении или прекращении приема ДАТ. В данном случае пациент набирает 5 баллов (табл. 6 ), что соответствует очень высокому риску повторных тромбозов и свидетельствует в пользу продления ДАТ.
В то же время шкала DAPT была разработана по результатам исследования с применением тиенопиридинов (клопидогрель и прасугрель) и не тестировалась у пациентов, которые принимают тикагрелор. С другой стороны, мы располагаем данными исследования PEGASUS, в котором изучали вопрос продления терапии тикагрелором после 12 мес от развития ИМ у пациентов с характеристиками, сходными с таковыми у нашего больного (СД, повторный ИМ, почечная дисфункция, многососудистое поражение коронарных артерий).
Исходя из результатов исследований DAPT и PEGASUS, в нашем случае наиболее подходящим решением будет продолжение терапии тикагрелором, однако в дозе 60 мг два раза в сутки (PEGASUS). По-видимому, у части пациентов (при высоком риске кровотечений) в таких случаях возможен переход на поддерживающие дозы клопидогреля для пролонгированной терапии. Однако этот вопрос требует дальнейшего уточнения в клинических исследованиях.
Сценарий № 9
Пациент С., 77 лет, 90 кг. ОКС с элевацией сегмента ST. Доставлен через 3 ч от начала болевого синдрома. Принято решение о проведении ТЛТ тенектеплазой.
Как дозировать тромболитик? Какой должна быть сопутствующая антитромботическая терапия?
Особенности проведения ТЛТ у пациентов старшей возрастной группы описаны в соответствующем разделе европейских рекомендаций (табл. 7).
С учетом возраста пациента следует ввести половинную дозу тенектеплазы, что позволит снизить риск в первую очередь внутричерепного кровоизлияния. Что касается антитромбоцитарной терапии, то перед проведением ТЛТ пациент должен получить АСК и клопидогрель (в данном случае нагрузочная доза составляет 75, а не 300 мг). Кроме того, не вводится болюс эноксапарина, а сразу начинаются подкожные инъекции в сниженной дозе 0,75 мг/кг массы тела два раза в сутки.