Причиной повреждения прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения. Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера. Клиника : при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса. При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание. Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции. Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию. Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений. Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома. На операционном столе прямую кишку хорошо отмывают раствором антисептика для профилактики гнойно-септической инфекции. Рана обрабатывается, и накладываются швы, дистальный отдел прямой кишки заглушают, в брюшной полости оставляют дренаж. После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.
33. Антисептика. Методы антисептики, пути введения антисептиков.
Антисептика (анти - против, гр. septikos - гнилостный) - противогнилостный метод. Антисептика - комплекс мероприятий, направленный на: уничтожение или уменьшение количества микробов в ране или организме в целом; борьбу с интоксикацией; повышение защитных сил организма (иммунитета). В зависимости от природы методов, которые используются в борьбе с уничтожением микроорганизмов, различают разные виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную. Основная задача физических методов антисептики - наружное дренирование инфицированной раны при помощи тампонов и дренажей, воздействие на рану физическими методами (высушивание, тепловые и световые процедуры). В результате этих мероприятий создаются условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микробов. Дренажи изготавливают из пластикатных и резиновых или стеклянных трубок. Такие дренажи не только обеспечивают эвакуацию гнойного содержимого, но используются для промывания полостей антисептическими растворами и введения антибиотиков. Отток содержимого через дренаж может происходить пассивно: в повязку или сосуд с антисептическим раствором, расположенным ниже раны, и активно - путем аспирации при помощи различных отсосов. Активный отсос может быть обеспечен аппаратом Боброва, в котором создается разряжение. Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, они обеспечивают отток содержимого в течение 8 ч. Для усиления дренажной функции тампона его можно смочить 10% раствором натрия хлорида, гипертоническим раствором глюкозы, мазью Вишневского. Дегидратация (высушивание) достигается введением в рану сахара, меда. Открытое ведение раны также способствует ее дегидратации. Ультрафиолетовое % облучение раны усиливает дегидратацию, оказывает бактерицидное действие и стимулирует регенеративные процессы. Механические методы антисептики заключаются в первичной хирургической обработке раны: иссечение краев и дна раны, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. При гнойных ранах, кроме того, производят широкое раскрытие раны для дренирования затеков. К механической антисептике относится метод промывания ран и полостей антисептическими растворами. Биологическая – прямое и/или опосредованное уничтожение микроорганизмов с участием биологических веществ и методов: Вещества прямого действия: Антибиотики, Антисептики растительного происхождения (фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула). Средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, g-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма). Вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы: УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов. Витамины, лизоцим, левамизол, интерфероны, интерлейкины. Вакцины, анатоксины. Смешанная – сочетание двух и более основных видов антисептики. Пути введения антисептиков :1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора;3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевральную полости;4. Внутривенное введение (внутриартериальное);5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.
34. Раны, классификация, характеристика ран, первая помощь, лечение чистых ран.
Раной называется всякое нарушение целости тканей организма, произведенное механическим воздействием того или иного внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и веса наносящего рану предмета и той силы (скорости), с которой наносится ранение, отмечается большая или меньшая степень повреждения тканей. В соответствии с этим раны разделяются на следующиевиды : 1) резаные, 2) рубленые, 3) колотые, 4) ушибленные, 5) размозженные, 6) рваные, 7) укушенные, 8) огнестрельные. При резаных, рубленых и колотых ранах имеют место значительно меньшие разрушения тканей, чем при всех остальных. Они называются, поэтому ранами с малой зоной повреждения. Ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны называются ранами с большой зоной повреждения. Огнестрельные раны бывают и с малой, и с большой зоной повреждения. Все случайные раны являются инфицированными. Симптомы и течение зависят от степени повреждения тканей, степени загрязнения ее патогенными микробами, общего состояния организма и его естественных защитных сил (иммунологического состояния организма). В первый момент после ранения решающее значение имеют три обстоятельства: боль, кровотечение и зияние раны (расхождение ее краев). Интенсивность болевых ощущений зависит от обилия чувствительных нервов на месте ранения и от состояния центральной нервной системы в момент ранения. Боль может быть совершенно незначительной, незаметной и, наоборот, столь сильной, что развиваются тяжелейшие явления травматического шока. Кровотечение тем более интенсивно, чем крупнее раненые сосуды и чем больше сосудов повреждено. При ранениях очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1-2 мин, при небольших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается самостоятельно. Зияние раны зависит от того, какая ткань ранена и как велика рана. Лечение. В первый момент ранения, прежде всего, необходимо установить, как сильно кровотечение и как велика его опасность, в соответствии, с чем и принимают те или иные меры для его остановки. Затем следует принять меры для купирования болей и защиты раны от внедрения в нее гноеродных микробов. При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг них и наложить асептическую повязку. Для этого прикрывают рану кусочком стерильной марли, а всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте. На волосистых участках тела сбривают волосы. Затем рану и кожу в окружности ее смазывают 5-10% настойкой йода и накладывают асептическую повязку. При более значительном зиянии раны и повреждений ткани" при первичной обработке следует не только очистить окружность раны указанным способом, но и произвести иссечение ее краев, а затем наложить шов или асептическую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины. При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны ее тщательно обследуют, края осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают размятые, размозженные, отторженные ткани, обрабатывают рану тем или Иным антисептическим веществом и рыхло тампонируют или дренируют. При всех ранениях следует принять меры для снятия болевых ощущений. При наличии явлений шока прежде всего принимают меры для выведения пострадавшего из этого состояния. К оперативному вмешательству приступают чаще после выведения из шока. В дальнейшем, после первичной обработки раны, проводимой в операционной при тщательной асептике, обеспечивают полный покой поврежденному участку тела и применяют средства общего воздействия на центральную нервную систему и функции жизненно важных органов. При всех случайных ранах обязательно введение 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. При позднем обращении, когда в ране уже развился воспалительный процесс и имеется нагноение, после промывания ее раствором перекиси водорода, удаления инородных тел и свободно лежащих оторванных участков тканей, целесообразно применение повязок с 10% раствором хлорида натрия, с растворами антисептиков (фурацилин) или с растворами антибиотиков (полимиксин М, грамицидин и т. д.). При обширном нагноении и наличии некротических тканей рекомендовано применение протеолитических ферментов (трипсин, химопсин). В дальнейшем, после очищения раны, - мазевые повязки.
35. Острый перитонит.
Острый перитонит возникает при повреждении или заболевании брюшной стенки, органа брюшной полости или при переходе воспаления от расположенного по соседству органа. Может возникнуть, если кровь заносит инфекцию из внебрюшных органов. Наиболее часто эту тяжелую болезнь вызывают стафилококки, стрептококки, кишечные палочки. Брюшина - серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и расположенные в полости живота органы. Она состоит из тонкой прозрачной пленки, гладкой, блестящей и увлажненной. Общая ее поверхность примерно равна общей поверхности кожного покрова. Главная функция брюшины - барьерная. Этот орган, фильтруя биологические жидкости, задерживает различные посторонние вещества и обезвреживает их. Брюшина обеспечивает безопасность органов брюшной полости, предохраняет их от физических травм. Кроме различных заболеваний, брюшина подвергается и повреждениям: закрытым (при ударах тупым предметом) и открытым (при ранениях острыми предметами и пулевых). Воспаление или разрывы брюшины могут привести к развитию перитонита (как острого, так и хронического). Чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит. Нередко причины его прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также открытые ранения брюшины. Симптомы: Жалобы больных носят разнообразный характер и зависят от локализации болезненного процесса в брюшной полости. Симптоматика зависит также от фазы болезни. В первые часы преобладает болевой синдром. Больные жалуются не только на нарастающие боли в животе, но и на тошноту, задержку стула и газов. Температура повышается до 38° и выше. Пульс учащается до 100-110 ударов в минуту. Язык становится сухим. При ощупывании живота брюшная стенка напряжена. На 2-3-й день состояние ухудшается. Больной беспокоен, появляется одышка, учащается сердцебиение, заостряются черты лица. Язык становится еще более сухим. Живот вздут, что связано обычно с задержкой стула и газов. Рвота усиливается, рвотные массы приобретают кофейный оттенок. В связи с нарастанием интоксикации нарушаются функции и других органов, что приводит к явлениям печеночно-почечной недостаточности. Наступают обменные нарушения, прежде всего из-за нарастания ацидоза. Мочеиспускание понижается. По мере нарастания интоксикации наступает мнимое улучшение общего состояния, что может ввести в заблуждение самого больного и его близких. Хотя боли в животе на время стихают, объективные признаки свидетельствуют о тяжелом состоянии. Черты лица заостряются, глаза западают. Лицо приобретает все более страдальческое выражение. Больной прикован к постели. Рвота учащается. В рвотных массах преобладает желчь. Запах, как правило, гнилостный. Начинается рвота изнуряющего характера, что приводит к обезвоживанию организма. Прием пищи и жидкости невозможен, хотя больного и беспокоит мучительная жажда. Живот становится еще более вздутым, мягким, но слабоболезненным при ощупывании. Язык обложен, сух. Дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. При неоказании своевременной помощи в первые дни заболевания смерть наступает на 4-7-е сутки. При первых же симптомах «острого живота» следует вызвать «скорую помощь».Правильно диагностировав острый перитонит в течение первого же дня, вы спасете жизнь человеку. Когда развивается реактивная стадия болезни, нужно обратить внимание на основные симптомы: резкие, постоянные боли в животе, усиливающиеся при перемене положения тела, кашле, движениях. Больной обычно лежит на спине или на боку с приведенными к животу ногами, щадит живот, избегает лишних движений. Рвота желудочным содержимым обычно не приносит пользы. Пульс учащен до 100-110 ударов в минуту. Вот в эти часы и следует срочно вызвать врача. Требуют особого внимания больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как возможно прободение язвы. В таком случае содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает в брюшную полость, что и приводит к развитию перитонита. Основные симптомы прободения: внезапная резкая («кинжальная») боль в верхнем отделе живота. Больной принимает вынужденное положение, поднимает к животу колени, старается не двигаться. При ощупывании живота отмечается резко выраженное напряжение мышц (доскообразный живот). Срочная госпитализация больного и проведение экстренной операции спасет ему жизнь. Первая помощь . Чем же помочь больному с острым перитонитом до прихода врача? Нельзя давать обезболивающие средства, так как они приведут к мнимому улучшению состояния, смажут картину тяжелого процесса. Категорически запрещено вводить антибиотики, несмотря на высокую температуру: это затруднит диагностику в стационаре и помешает хирургу определиться с характером оперативного вмешательства. Для облегчения болей можно положить на живот грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Больной должен строго придерживаться постельного режима. До прибытия врача ни в коем случае не кормить и не давать пить. Не применять, повторяем, никаких лекарств, не ставить грелки и клизмы. Если больной жалуется на вздутие живота и на то, что не отходят газы, поставьте газоотводную трубку.
36. Заболевание прямой кишки.
Воспаление прямой кишки (проктит). Воспаление может стать результатом действия различных факторов. Это могут быть пищевые и алкогольные интоксикации, следствие других заболеваний (дизентерии, геморроя, анальных трещин), травмы слизистой оболочки, переохлаждение и пр. Характеризуется острой болью, зудом, дискомфортом, диареей, воспалением не только области прямой кишки, но и промежности. Лечение проктита зависит от причины и результатов проведенной диагностики. Одними из ключевых моментов являются диета и амбулаторное наблюдение. Трещины прямой кишки (фиссуры) Микро разрывы слизистой прямой кишки характеризуются, прежде всего, острой болью, сильно влияющей на качество жизни человека. Данному заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Специалисты нашей клиники используют новейшие консервативные методы лечения болезней прямой кишки, что позволяет не обращаться к методам хирургического вмешательства! Поэтому и лечение трещин прямой кишки не доставит нашим пациентам лишнего неудобства. Выпадение прямой кишки. П ри ослаблении мышц таза происходит нарушение фиксации прямой кишки и как следствие этого ее выпадение. Причиной возникновения могут стать частые запоры, либо наоборот диарея, травмы заднего прохода, механическое воздействие хирургического вмешательства. Симптомами кроме затруднений при дефекации могут быть боли различной интенсивности тянущего характера в тазовой области, запоры, каломазание, наличие выпадающего участка прямой кишки не только при дефекации, но и при ходьбе и кашля (на поздних стадиях развития болезни). Для диагностики необходимо пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения полипов как сопутствующего диагноза. Для лечения так же наиболее эффективно хирургическое вмешательство. Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) Хронический парапроктит – это хроническое воспаление прямой кишки с наличием свищевого хода на ее стенках и наружного отверстия на коже промежности. Данное заболевание чаще всего является следствием позднего обращения к проктологу с диагнозом острого парапроктита. Ведь зачастую ход болезни определяется как хронический и пациенты не страдают острыми ее проявлениями. Если же болезнь дает о себе знать, то беспокойство наблюдается по поводу выделений из наружного свищевого отверстия. Как бы то ни было, заболевание не стоит оставлять без диагностики, ведь запущенность его чревата злокачественной мутацией. Полипы прямой кишки Полипы – это доброкачественные новообразования. С трудом можно утверждать, что они способны нанести ощутимый вред здоровью. Но их наличие вовсе не исключает диспансерного наблюдения пациента и профилактических осмотров. Тем более, что своевременная диагностика полипов и при необходимости их удаление является предупреждением возникновения рака прямой кишки. Рак прямой кишки. Самым неприятным моментом в диагностике данного заболевания является то, что зачастую она протекает бессимптомно. Выраженная симптоматика сопровождает заболевание только при достижении опухолью больших размеров. Помимо дискомфорта наблюдается кровотечение из прямой кишки, выделение гноя. Опытный специалист диагностирует заболевание уже при пальцевом осмотре, далее проводится ряд аппаратных исследований. Естественно, что основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Это может быть либо удаление пораженного опухолью участка, либо удаление прямой кишки полностью вместе с задним проходом (экстирпация). Главное – своевременное обращение к специалисту.
37. Предоперационный период. Подготовка больных у экстренной и плановой операции. Предоперационный период - это время от момента поступления больного в стационар до операции. В предоперационном периоде проводят исследование состояния органов и систем, выявление сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к плановой операции. Перед операцией следует выяснить переносимость больным новокаина, антибиотиков и других лекарств. Особое значение имеют сведения о повышенной чувствительности больного к наркотическим и белковым препаратам, склонности к бронхоспазму или бронхиальной астме. У больных измеряют температуру тела дважды в сутки. Если температура повышена, операцию необходимо отложить. Следует осмотреть полость рта, кожные покровы для выявления очагов инфекции, которые являются противопоказанием к операции. Операцию отменяют, если начинается менструация. Не следует назначать операцию, если до менструации остается 2-3 дня: в эти сроки отмечается нарушение свертывающей системы, что может привести к осложнениям в послеоперационном периоде (гематомы, кровотечение). Особое внимание уделяют подготовке психического состояния больного к предстоящему вмешательству. Объективная информация о характере заболевания или тяжести предстоящей операции может вызвать у больного отрицательные эмоции. Поведение больного в предоперационном периоде обусловлено типом нервной деятельности, тем не менее известие о предстоящей операции никого не оставляет равнодушным. Все разъяснения больному или родственникам по поводу предстоящей операции, ее характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Средний персонал не должен обсуждать с больным или его родственниками эти вопросы. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только ближайшим родственникам больного. За несколько дней до операции больным, страдающим бессонницей назначают фенобарбитал - 0,1 г, амитал-натрий - 0,1 г. Наркотики допустимо вводить только больным, у которых отмечаются сильные боли. Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля. Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями. Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача П. п. при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений. Больные, относящиеся к группам операционного риска, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.
Заболевания и повреждения прямой кишки.
Особенности обследования.
При обследовании медсестра должна уметь выявить симптомы заболеваний и повреждений прямой кишки.
Пациент с патологией прямой кишки может жаловаться:
1. на боль в области анального отверстия (прочти все заболевания и травмы)
2. Зуд, жжение. (проктит)
3. Наличие опухолевидного образования в области анального отверстия (геморрой)
4. Недержание кала (выпадение прямой кишки)
5. Выделения крови, слизи из прямой кишки (опухоли прямой кишки)
Общее состояние может меняться от удовлетворительного (не распространенные процессы – трещины, геморрой, полипы) до крайне тяжелого (септическое течение парапроктитов, рак 4й стадии).
Огромное значение имеет характер питания, двигательный режим.
Объективно прямая кишка легко доступна для исследования. В положении больного на корточках, имитируя акт дефекации, у больного можно увидеть выпадение прямой кишки, наружные геморроидальные узлы. Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Для этого надевают перчатку. Указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в прямую кишку. Пальцевое исследование позволяет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбированные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки и т. д. Перед проведением инструментального обследования больному тщательно очищают при помощи клизм толстую и прямую кишки. Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8-10 см. Осмотр производят при осторожном его извлечении. Много диагностических данных можно получить при ректороманоскопии. Ректороманоскоп смазывают вазелином и вводят на глубину 25-30 см.
При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и при выведении инструмента осматривают слизистую оболочку кишки. Для осмотра слизистой оболочки не только прямой кишки, но и толстой кишки применяют колонофиброскоп - прибор с эластической оптикой, которая может изгибаться под нужным углом и позволяет произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.
Травмы прямой кишки.
Повреждения различными предметами при падении на них,
Переломы костей таза
Огнестрельные ранения
Медицинские манипуляции (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников)
Родовая травма
Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.
Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода , которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.
Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита . Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока .
Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.
Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.
Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.
Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.
Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.
При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.
Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.
Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.
Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (перчатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.
Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.
После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.
Трещины заднего прохода . Трещины располагаются в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шести часах», реже на «двенадцати».
Причиной трещин могут быть хронические запоры, геморрой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.
Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.
Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой - при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.
Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.
Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, чернослив; острой пищи следует избегать. В лечении используется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слабительные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, восходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).
Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах - это иссечение трещины.
Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной.
Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечника и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникновению геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.
Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.
Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.
При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.
Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального - струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре - область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.
При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспаленные наружные узлы.
Лечение геморроя . Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении заболевания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно применять мази с этими же средствами.
Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисептиком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длительность- 15 мин, частота - 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии воспаления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же процедур.
Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекарственных веществ, применяются антисептики, обезболивающие и противовоспалительные средства.
Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.
В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консервативное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещинах заднего прохода. Дополнительно назначают физиотерапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).
При упорных кровотечениях и при III степени заболевания необходима госпитализация. При кровотечении применяется весь комплекс гемостатических средств, местно - кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием.
Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.
Подготовка к операции : как минимум за 2 суток назначается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.
После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душили сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезболивание, поверхность кожи обрабатывается водным раствором антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.
Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все равно будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.
Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходьбой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо включить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходимы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и грушах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукурузу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидкости до 2 л в сутки.
Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосредственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.
Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.
При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишечника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.
Диагноз ставится на основании жалоб больного и данных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обязательны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпадения геморроидальных узлов.
Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, диету, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.
У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.
Хирургические заболевания и травмы прямой кишки.
Диагностикой и лечением названной патологии занимается наука - проктология .
Методы обследования в проктологии.
Объективные методы -
анамнез - опрос больного на наличие патологических выделений из прямой кишки: слизь, гной, кровь; или жалобы на боли и дискомфорт при акте дефекации.
Осмотр перианальной области на предмет наличия геморроидальных узлов, признаков воспаления, опухолевидных образований, трещин и инородных тел.
Весьма информативно и обязательно пальцевое исследование прямой кишки , позволяющее определить инородные тела, геморроидальные узлы, опухоли; пальпировать предстательную железу, заднюю стенку влагалища, шейку матки, стенки мочевого пузыря и т.д.
В проктологии широко используются различные инструментальные методы исследования.
От простого осмотра ректальными зеркалами до использования ректороманоскопии (эндоскопия дистального отдела прямой кишки на глубину до 30 см).
Широко используются современные методы эндоскопического исследования
фиброколоноскопия - это осмотр всей толстой кишки с возможностью выполнить биопсию. Используются также:
сфинктерометрия - определение сократительной способности анального жома;
ирригоскопия (ирригография) - R - исследование толстой кишки путем ретроградного (ректального) введения контрастной массы.
Один из самых часто наблюдаемых заболеваний прямой кишки является геморрой - варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки, из которых формируются так называемые геморроидальные узлы . Образованию последних способствует ряд факторов: хронические запоры, длительное пребывание в положении сидя и стоя, цирроз печени, опухоли таза беременность и т.д.
Клиника: кровотечение, зуд, болезненность узлов; при натуживании узлы могут выпадать. Вначале легко вправляются (даже самостоятельно).
При запущенных стадиях геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются. Может наблюдаться обильное кровотечение.
Основным проявлением геморроя является, как было отмечено выше, кровотечение.
Может наблюдаться более грозное осложнение - тромбоз геморроидальных узлов . Об этом следует подумать при появлении острых болей в области заднего прохода, дискомфорта при акте дефекации.
Объективно: геморроидальные узлы плотные на ощупь, напряженные, синюшные, резко болезненные, может быть местное повышение температуры. ПМП (при кровотечении).
Обмывание анальной области антисептиком, КМn0 4 введение геморроидальных свечей, гемостатические средства (викасол, дицинон). Госпитализация в положении лежа на боку.
Лечение. Консервативное:
Диета, активный образ жизни, физкультура.
Перевязка геморроидальных узлов, склеротерапия, криотерапия, коагуляция.
Геморроидальные свечи (пастеризан, релиф и др.).
При кровотечении коагулянты: викасол, дицинон, витамин «С», 10% раствор хлористого кальция.
Тщательная гигиена после акта дефекации.
Лечение тромбоза геморроидальных узлов:
антикоагулянты, противовоспалительные средства, свечи с обезболивающими препаратами; ванночки с антисептиком. Узлы смазать мазью (с гепарином и анестезином).
При не эффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство:
перевязка и удаление узлов; рассечение тромбированных узлов с удалением тромбов; естественно, дополняя лечение консервативными методами, описанными выше.
Парапроктит -
это наиболее распространенное острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Различают поверхностные парапроктиты, когда гнойник располагается под кожей или под слизистой оболочкой прямой кишки. При поражении глубоких отделов тазовой клетчатки формируются тяжелые варианты парапроктита: седалищно-тазово-прямокишечный, внутрибрюшинный, ректальный и др. Наиболее легкой формой парапроктита является подкожный. Однако при тех или иных состояниях организма (возраст, иммунитет, вирулентность флоры и т.д.) поверхностные формы парапроктита могут трансформироваться в глубокие, тяжелые варианты. К сожалению, данная патология может обрести хроническое течение, т.е., это уже будет хронический парапроктит, который приводит к образованию параректальных свищей.
Клиника поверхностного парапроктита характеризуется острым началом: боль, гиперемия и припухлость кожи, дискомфорт при дефекации. В начале заболевания пальпируется инфильтрат с последующим его расплавлением (флюктуация). Состояние больного ухудшается: повышается температура, наблюдается озноб, т.е. признаки общей интоксикации.
При тяжелых формах парапроктита наблюдается несколько иная стартовая клиническая картина: больные обычно жалуются на чувство тяжести и боли в глубине таза, а также боли при дефекации и даже при мочеиспускании. Рано возникают признаки общей интоксикации (высокая температура, озноб, вялость, адинамия и т.д.). В анальной области (местно) изменения в начале незначительные: лишь небольшая припухлость и отек тканей ягодицы, умеренно болезненные. При ректальном пальцевом исследовании определяется сильно болезненный инфильтрат, выпячивающий в просвет кишки.
ПМП – обязательная госпитализация в отделение гнойной хирургии.
Лечение – в начале заболевания в стадии инфильтрации допустима консервативная терапия, теплые антисептические ванны, компрессы, обязательно антибактериальные средства и щадящая диета. При формировании гнойника (явлениях флюктуации) – лечение по законам гнойной хирургии (вскрытие гнойника и лечение по фазам и т.д.)
Диагностика параректального свища проводится фистулографией лечение оперативное –радикальное иссечение свища.
Трещина заднего прохода -
дефект слизистой оболочки анального канала.
Причиной могут быть поносы, запоры, когда отечная слизистая оболочка разрывается плотными каловыми массами. Кроме того, иногда трещины могут образоваться при грубом, неосторожном инструментальном исследовании, а также травма наконечником клизмы и др.
Клиника: острая боль во время акта дефекации с незначительным кровотечением.
Лечение - отрегулировать стул путем сбалансированной диеты; обязательно ликвидировать запор. Теплые ванны с антисептиками и травами, свечи с белладонной и анестезином.
Редко выполняют операцию - иссечение трещины.
Выпадение прямой кишки -
Это такое патологическое состояние, когда происходит выпадение слизистой оболочки или стенки прямой кишки через анальное отверстие. Способствующими факторами являются ослабление тонуса заднего прохода на фоне поноса, запора, исхудание, а также у пожилых людей. Чаще наблюдается у детей до 5 лет на фоне резкого повышения внутрибрюшного давления при кашле, крике, плаче.
Клиника: дискомфорт в области заднего прохода; слизистые и кровянистые выделения. Вначале выпадает только слизистая оболочка ануса, в последующем прямая кишка выпадает в виде опухоли цилиндрической формы. Выпадение проходит обычно после дефекации и в начальных стадиях легко вправляется самостоятельно. В дальнейшем при ухудшении состояния больного (за счет способствующих факторов) прямая кишка выпадает при каждом натуживании и крике. Вправление становится затруднительным. Выпавший участок кишки может инфицироваться, некротизироваться и даже ущемиться.
ПМП. Больного обезболить, кишку укрыть стерильной салфеткой, смоченной раствором новокаина. Госпитализация.
Лечение - преимущественно консервативное (вправление). Кроме того необходимо отрегулировать стул путем сбалансированного питания.
Из хирургических методов применяют склерозирующую терапию (инъекция спирта в параректальную клетчатку). В редких случаях прибегают к оперативному лечению:
а) укрепление заднего прохода путем его сужения (при постоянном характеревыпадения);
б) фиксация ректосигмоидального отдела толстой кишки внутри таза (ректопексия) - выполняется преимущественно у взрослых.
Полип прямой кишки -
Это доброкачественная опухоль слизистой прямой кишки. Однако ее рассматривают как предраковое заболевание.
Клинически проявляется выделением небольшого количества алой крови после дефекации. Иногда полип может выпасть и ущемиться, проявляясь болевым синдромом.
Диагностика - ректороманоскопия с биопсией.
Лечение - прошивают и удаляют или выполняют электрокоагуляцию.
Повреждения прямой кишки и заднего прохода.
Инородные тела прямой кишки.
Наблюдаются при ранениях (в частности при огнестрельных), переломах костей таза; родах, осложненных разрывом промежности; при падении на промежность (у детей при катании на перилах и др.); при медицинских манипуляциях (ректорамоноскопии, постановке клизмы - грубое введение твердого наконечника; при раздроблении термометра во время измерения ректальной температуры и др. - так называемые ятрогенные осложнения). Кроме того, данные повреждения могут возникнуть при введении инородных тел через задний проход насильственно (электролампочка, бутылка и др.), как криминальное явление. Наряду с этим инородные тела в прямую кишку могут попасть энтерально (per os): кости, гвозди, иголки и т.д. Инородные тела данной локализации могут привести к инфицированию с развитием тяжелой флегмоны тазовой клетчатки.
Клиника: боли внизу живота и области ануса, кровотечение, дискомфорт, тенезмы
(позывы на стул). Значительные кровотечения могут завершиться клиникой геморрагического шока.
ПМП как при ранениях: сухая асептическая повязка, инфузионная терапия по показаниям, холод. Госпитализация.
Лечение : ПХО. Лапаротомия по показаниям, ушивание, дренирование. При значительных повреждениях прямой кишки выполняется временная паллиативная операция - колостомия.
Инородные тела удаляются только в стационаре (под наркозом). При гнойно - воспалительных осложнениях - терапия по законам лечения гнойных ран.
Пороки развития прямой кишки.
Чаще всего встречается атрезия новорожденных:
Атрезия заднепроходного отверстия - это отсутствие анального отверстия, т.е. вместо ануса (отверстия) - перепонка (происходит заращение). При этом прямая кишка сохраняется, слепо заканчиваясь в прямокишечной клетчатке.
Атрезия прямой кишки, когда происходит облитерация (заращение) прямой кишки. Это очень тяжелый порок, особенно когда сопровождается свищами в мочевой пузырь, влагалище, уретру.
Клиника - проявляется беспокойством новорожденного с признаками непроходимости кишечника: вздутие живота, срыгивание, рвота меконием и др. Диагностика : отсутствие мекония, обследование анальной области; обзорный R- брюшной полости.
Лечение: срочная операция в первые 24 -48 часов:
а) при атрезии ануса - рассечение перепонки с формированием ануса.
б) при атрезии прямой кишки - выполняется сложная проктопластическая операция.
Раздел II «Основы реаниматологии»
(специальность «сестринское дело»).
I Предистория
Как это ни парадоксально звучит, между жизнью и смертью нет столь четкого перехода, как это иногда представляется. Что может служить критерием поступившей смерти? Основным признаком смерти в последние столетия служило отсутствие дыхания. Считалось, что достаточно подержать зеркальце возле губ, чтобы убедиться в смерти - отсутствие запотевания доказывало прекращение дыхании. Иногда врач помещал пушинку перед носом или ртом человека, чтобы определить неощутимое движение воздуха, возникающее при дыхании. В других случаях на грудь умершему ставили стакан, наполненный водой, - при дыхательных движениях вода расплескивалась. Но ещев прошлом веке надежность этих проб была опровергнута. Упражнения йогов позволяют приостановить дыхание, не теряя жизни, что дает им возможность в течение длительного времени обходиться без воздуха - закопанными в землю, в герметических ящиках, под водой. Хрестоматийным стал пример полковника Тоунсенда, произвольно остановившего дыхание перед консилиумом лондонских врачей. Осмотрев его и составив свидетельство о смерти, они разошлись по домам, а на следующий день он повторил перед ними тот же эксперимент. Другими признаками смерти считались прекращение кровообращения (исчезновение пульса) и остановка деятельности сердца. Для доказательства прекращения кровообращения у умершего стягивали палеи ниткой, и если цвет пальца изменялся (сипел, или, наоборот, бледнел - это означало, что кровообращение не прекратилось, и человек считался живым, в 1918 году французским законодательством было принято положение, согласно которому для подтверждения смерти необходимо было рассечь скальпелем височную или лучевую артерию. Если после этого не наступало кровотечение, человека признавали умершим. Законом предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора: если человек был жив, через полчаса слизистые оболочки глаз приобретши зеленовато - желтый цвет. Однако и эти критерии смерти опровергаются фактами произвольной остановки сердца индийскими йогами. Французский кардиолог Лпаль Ватсон в Дели проводил опыты с факиром, сердце которого согласно показаниям точных, приборов не функционировало в течение 12 - ми минут, Техника этого упражнения носит название "вальсальва ". Пульс также может отсутствовать в случаях алкогольной комы или длительного охлаждения. Следует заметить, что с развитием методов исследования сердца и электрокардиографии диагностика смерти стала относительно безошибочной.
2 Развитие реаниматологии и новое определение смерти
Итак, прекращение трех биений жизни (работы сердца, дыхания и кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX века заставило окончательно переоценить эти явления. Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие могут дышать вследствие движения механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусственного кровообращения. Таким образом, старое определение смерти утратило силу, за ним осталось название "клиническая смерть ”, то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения. В арсенале современной медицины сейчас насчитываются десятки приемов по выводу человека из состояния клинической смерти: закрытый (через грудную клетку) и открытый массаж сердца, электростимуляция сердца, методы искусственного дыхания (дыхание рот - в - рот и т. д.), искусственная вентиляция легких с помощью специальных аппаратов. Ежедневно реаниматологи возвращают к жизни тысячи людей, чье состояние ранее расценивалось бы как смерть. Помимо смерти клинической существует и смерть биологическая, то есть такое необратимое состояние организма, которое сопровождается трупными явлениями, о которых мы расскажем позднее. Считается, что человек мертв, если его мозг не функционирует, а мозговые клетки не излучают волн, фиксируемых энцефалографом. Но может случиться и так, что в результате действия реанимационной бригады удалось восстановить деятельность сердца, вновь наладить кровообращение, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживать дыхательную функцию, по мозг при этом погиб, причем погиб необратимо. Как тогда расценивать состояние человека? Жив он или мертв? С точки зрения старого определения смерти - жив, так как у него бьется сердце, кровь циркулирует по сосудам, поддерживается постоянная температура тела. С точки зрения нового, современного определения, трактующего наступление смерти, как смерть мозга - такой человек мертв. Это новое определение смерти - не совсем медицинское и не совсем биологическое. Оно не традиционно медицинское, потому что отдельные жизненные функции сохраняются, и некоторые органы продолжают жить. Не полностью биологическое, потому что обмен веществ в клетках не прекращается. Оно, скорее, из области метафизики: смерть человека отличается от смерти всех других живых существ. Если человек существует только биологически и лишен сознания, он считается умершим, ибо он мертв как личность. В результате гибели мозга необратимо исчезают все его функции, включая даже самостоятельное дыхание. Деятельность сердца поддерживается теперь только благодаря искусственной вентиляции легких Стоит только отключить аппарат искусственного дыхания, и сердце остановится. наступит биологическая смерть. Но имеет ли врач право на этот шаг даже точно зная, что головной мозг безвозвратно погиб? Не будет ли это убийством? Кто возьмет на себя ответственность и выключит аппарат? В результате обсуждения этого вопроса медицинской общественностью на ряде международных форумов, а также законодательными органами многих стран было признано правильным уточнить понятие смерти, связав ее с необратимыми, поражениями головного, мозга как субстрата личности человека, определяющего его социальную и биологическую сущность. Необратимому поражению головного мозга было дано название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исключающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга. Новое определение смерти как смерти мозга даже при сохранении деятельности сердца, получило признание среди медиков за рубежом в 70 - е годы. В бывшем СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 года, когда вышла утвержденная минздравом СССР и согласованная с законодательными органами страны "Инструкция о констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций уловного мозга ”.
4 Этические и юридические проблемы
Новое определение смерти, как смерти мозга, вызвало целый ряд сложных этических проблем. Прежде всего, трудно, оказалось, изменить представления о сущности смерти, складывающиеся в течение тысячелетий в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другому человеку.
Общепринятое юридическое определение смерти на основании прекращения дыхания и сердцебиения в связи с новой концепцией смерти мозга оказалось устаревшим. По этой причине возникло множество казуистических судебных дел. В 1971 году в Портленде штат Орегон) судом решался вопрос о причине смерти человека с пулевым ранением, находившегося в бессознательном состоянии, с признаками электрического молчания мозга на электроэнцефалограмме, которому проводилась искусственная вентиляция легких. Почки больного были извлечены для пересадки. Вопрос заключался в том, что вилось причиной смерти: извлечение органов или травма, нанесенная пулей?
Присяжные пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти явилось нулевое ранение, но действия врачей оценили все же, как убийство при смягчающих обстоятельствах. Сообщения о подобных судебных делах, а также о других, еще более запутанных, отражают те трудности, которых можно было бы избежать, если бы состояние смерти мозга как проявления смерти человека обрело юридический статус, (именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование "Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга " пока разрешено лишь ограниченному числу достаточно подготовленных лечебных учреждений, число которых может расширяться лишь постепенно. А пока, с точки зрения закона, правомерны три варианта поведения врача. Во-первых, он может продолжать реанимационные мероприятия и искусственную вентиляцию легких вплоть о естественной остановки сердца, что затягивается на много дней, а иногда даже на несколько недель, Это сопряжено с бессмысленной тратой дорогостоящих медикаментов и времени, а также с сохранением неоправданных надежд у родственников пациента, зато освобождает врача от тяжелой психологической ответственности при отключении аппарата искусственной вентиляции. Врач может также отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с экономической точек зрения, но называется психологически тяжелым для врача. Наконец, врач, установив смерть, может передать пациента с работающим сердцем трансплантологом для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим больным. В этом случае прекращение реанимационных мероприятий осуществляет врач - трансплантолог. Выбор любого из этих вариантов определяется как психологией врача, так и всем комплексом обстоятельств, связанных с конкретным клиническим случаем последние годы все чаще появляются публикации, осуждающие реанимацию больных с погибшим мозгом, называющие такую реанимацию бессмысленным терапевтическим упрямством. Более того, раздаются голоса, требующие дать больному право самому распоряжаться своей судьбой. Эта проблема сложна и неожиданна для нашего общества. И эту проблему следует решать с помощью закона.
Лекции по... циклу ... основы Хирургия специальности «Сестринское дело
Список научных трудов казнму за период 2008 - 1 06 2013 г (2)
Документ... реаниматолога в лечебно - ... гимнастики – основа для оздоровления... исследования» Лекции по... циклу ... основы возникновения панкреатита Науч.прак.журнал «Хирургия ... М.А. Компетенции выпускника специальности «Сестринское дело », направление подготовки « ...