После операции, выполненной под местной анестезией, ребенка помещают в общую палату. Детей первого года жизни передают матери. После операции, выполненной под наркозом, ребенка помещают в реанимационную палату.
Для избежания переохлаждения детей температура воздуха в послеоперационной палате должна быть 20-22 °С. Для новорожденных и недоношенных выделяется специальная палата, где поддерживается температура 22-26 °С, а лучше использовать кювезы с температурой 34-37 °С.
После операции под наркозом ребенок укладывается горизонтально на спину, без подушки, голову поворачивают набок. В случае рвоты полость рта обрабатывается ватным тампоном, смоченным водным раствором антисептика. Через сутки верхняя часть туловища приподнимается (положение Фовлера).
Особое внимание медицинская сестра обязана уделить контролю за повязкой, дренажами, постоянными катетерами, так как дети стараются избавиться от них и могут выдернуть. При ранах на промежности, в нижней части живота применяют особые меры предосторожности с использованием влагонепроницаемых материалов (клеенка, полихлорвиниловая пленка) и памперсов. При загрязнении повязки испражнениями ее следует немедленно сменить.
Для борьбы с болью детям назначаются дроперидол в комбинации с ненаркотическими анальгетиками и барбитураты в возрастной дозировке. Наркотические анальгетики применяются в крайнем случае, предпочтение отдается дипидолору (0,1 мл на 1 год жизни).
После операций под местной анестезией детям сразу же дают сладкий чай с учетом характера оперативного вмешательства. После наркоза и при отсутствии рвоты питье назначают через 4-6 ч.
Кормление детей разрешается через 6-8 ч после операции с учетом характера заболевания, видом оперативного вмешательства, возрастом ребенка.
Для профилактики метеоризма детям вводят газоотводную трубку несколько дней подряд.
Гипертермия - повышение температуры тела до 40-41 °С - особенность детского организма. Она наблюдается у детей даже после небольших операций.
Особенно опасен синдром бледной гипертермии. Через несколько часов после операции отмечается подъем температуры (40-41 °С), лицо становится бледным, развивается коллапс, на фоне которого ребенок погибает.
Медицинская сестра должна знать основные принципы лечения этого состояния, чтобы грамотно осуществлять уход за больным ребенком. Используются физические методы охлаждения: пузырь со льдом к голове, на область печени, паховых складок; обтирания кожи растворами спирта с водой (1:1) или уксуса с водой (1:1). Внутренно вводится 5 % раствор глюкозы (18-20 °С), внутримышечно - анальгин 0,1 мл на 1 год жизни.
Судороги - отличительная черта оперированных детей. Причины их возникновения различны: гипоксия, гиперкапния (повышенное содержание углекислого газа в артериальной крови), передозировка новокаина, повышение температуры, внутричерепное кровоизлияние и др.
Лечение назначает врач в зависимости от причины, вызвавшей судороги. Используются транквилизаторы (седуксен), а также оксибутират натрия, тиопентал натрия в дозах, соответствующих возрасту ребенка.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает у детей вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, реже - центрального происхождения. Ребенок беспокоен, губы цианотичны, отмечается потливость, затрудненное дыхание с участием вспомогательных мышц. Может наступить внезапная остановка дыхания.
Для профилактики ОДН медицинская сестра должна предупреждать аспирацию рвотных масс, отсасывать слизь из носоглотки, осуществлять подачу увлажненного кислорода, в случае необходимости проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния оперированного ребенка. Нарастает апатия, теряется интерес к окружающему, снижается реакция на боль, появляется цианоз ногтевых фаланг, пульс становится нитевидным и мягким, АД падает, кожа влажная, сероватого оттенка, тоны сердца приглушены.
При появлении этих симптомов медицинская сестра должна немедленно поставить в известность врача; опустить голову ребенка и приподнять ноги (положение Транделенбурга); приготовить препараты (кордиамин, эфедрин); осуществить подачу кислорода. При остановке сердца проводится закрытый массаж сердца (ЗМС) с учетом возраста ребенка.
В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова
"Послеоперационный уход за детьми" и другие статьи из раздела
Операция под общим наркозом у человека любого возраста вызывает беспокойство. Взрослые люди выходят из наркоза по-разному – кто-то отходит от процедуры легко, а кто-то плохо, очень долго восстанавливаясь. Дети, помимо общего нарушения самочувствия, не осознают происходящего и не могут адекватно оценивать ситуацию, поэтому операция под общим наркозом может стать большим стрессом. Родители беспокоятся о том, какие последствия повлечет за собой анестезия, как это отразится на самочувствии и поведении ребенка и какой потребуется уход за детьми после просыпания.
Восстанавительный период после операции под общим наркозом
Немного о наркозе
Современные препараты для наркоза практически не оказывают негативного влияния на ребенка и быстро выводятся из организма, что обеспечивает легкий период восстановления после общего обезболивания. Для наркоза детям в большинстве случаев применяются ингаляционные способы введения анестетика – они всасываются в кровь в минимальной концентрации и выводятся органами дыхания в неизмененном виде.
Помощь малышу после выхода из наркоза
Выход из наркоза происходит под строгим контролем врача-анестезиолога и начинается сразу после прекращения введения анестетика. Специалист внимательно следит за жизненными показателями ребенка, оценивая эффективность дыхательных движений, уровень артериального давления и число сердечных сокращений. Удостоверившись, что состояние пациента стабильно, его переводят в общую палату. Желательно, чтобы в палате ребенка ждали родители – неприятное состояние после наркоза, как правило, пугает детей, и присутствие близкого человека поможет успокоиться. В первые часы после просыпания малыш вялый, заторможенный, его речь может быть невнятная.
Девочка в палате после операции
При применении современных препаратов период их выведения длится не более 2 часов. На этом этапе могут беспокоить такие неприятные симптомы, как тошнота, рвота, головокружение, боль в области оперативного вмешательства, повышенная температура. Каждый из этих симптомов можно облегчить, приняв определенные меры.
- Тошнота и рвота – частый побочный эффект общего обезболивания. Замечено, что вероятность возникновения рвоты связана с кровопотерей – при обширных кровотечениях пациента рвет в очень редких случаях. При тошноте ребенку не рекомендуется кушать первые 6-10 часов после операции, жидкость можно принимать в небольших количествах, чтобы не спровоцировать новый приступ рвоты. Как правило, облегчение наступает через несколько часов после выхода из наркоза. В том случае, когда состояние ребенка значительно ухудшилось и рвота не приносит облегчения, можно попросить медсестру сделать укол противорвотного препарата.
- Головокружение и слабость – естественная реакция организма на наркоз в первые часы после пробуждения. Для восстановления требуется некоторое время, и будет лучше, если ребенок поспит несколько часов. В том случае, если по тем или иным причинам сон невозможен, можно отвлечь малыша мультиками, любимой игрушкой, интересной книгой или сказкой.
- Дрожь – это следствие нарушения терморегуляции. Рекомендуется заранее побеспокоиться о теплом одеяле, которое поможет ребенку согреться.
- Повышение температуры – как правило, наблюдается в первые сутки после операции. Такая реакция организма считается нормальной в том случае, когда значения не превышают субфебрильных цифр. Повышенная температура через несколько дней после операции наталкивает на мысль о развитии осложнений и требует проведения дополнительного обследования.
Медсестра измеряет девочке температуру после операции
Самое большое влияние общая анестезия оказывает на малышей до года. У грудных детей выработан четкий режим питания и сна, который сбивается после наркоза – дети могут путать день и ночь, бодрствуя в ночные часы. В этом случае поможет только терпение – через несколько дней или недель малыш самостоятельно вернется к привычному для него режиму.
В редких случаях родители наблюдают, что их ребенок «впал в детство», то есть начал совершать поступки, не характерные для его возраста. Можно не переживать по этому поводу, скорее всего это временное явление и пройдет самостоятельно.
Некоторые дети после операции с применением общего обезболивания плохо спят, капризничают, отказываются от еды. Помочь ребенку заснуть могут некоторые ритуалы, которые следует выполнять каждый день перед сном. Это может быть стакан теплого молока, интересные сказки или расслабляющий массаж. Следует ограничить просмотр телевизора – частая смена картинок провоцирует возбуждение нервной системы, даже самые привычные безобидные мультфильмы могут усиливать нарушения сна.
Питание ребенка после наркоза
Если малыш себя хорошо чувствует, хорошо спит, его не беспокоят повышенная температура, тошнота или рвота, то врачи советуют как можно скорее возвращаться к обычной жизни. Ранняя активация пациента способствует быстрому восстановлению и профилактике развития послеоперационных осложнений. Через 5-6 часов врачи могут разрешить вашему ребенку кушать. Пища должна быть легкая – это может быть овощной суп, кисель с сухариками или тостами, каши на воде. Грудные дети получают материнскую грудь или молочные смеси.
В отсутствие рвоты быстро восстановиться поможет обильное питье. Больше всего подходит чистая негазированная вода, компоты, морсы, чаи. Соки и сладкие газированные напитки не рекомендованы для частого питья, так как содержат большое количество сахара.
Правильная психологическая подготовка, присутствие близких людей и соблюдение всех рекомендаций врача поможет ребенку легче пережить послеоперационный период. Детский организм обладает способностью к быстрому восстановлению, и уже через несколько дней малыш будет чувствовать себя гораздо лучше, чем в первые сутки после операции.
Страница 7 из 103
Послеоперационный период у детей имеет некоторые особенности. Если взрослый, проснувшись после операции, сознательно относится к своему состоянию, то ребенок, не понимая своего положения, может причинить себе вред. Поэтому в послеоперационном периоде необходим тщательный индивидуальный уход за ребенком в течение первых дней после операции. Современные взгляды требуют максимально активного ведения послеоперационного периода. Со стороны персонала должно быть обеспечено постоянное наблюдение и безукоризненный уход за оперированными детьми. В зависимости от характера оперативного вмешательства больному придается нужное положение в постели (на спине, с приподнятой конечностью и т. п.).
Только в случае невозможности обеспечить индивидуальный уход и при полной несознательности ребенка приходится прибегать к его фиксации.
Этого достигают, привязывая к кровати конечности больного при помощи манжеток, сделанных из ваты и мягкого бинта. Туловище на первое время также приходится фиксировать мягким поясом (рис. 1). Конечно, фиксация в постели отнюдь не должна быть грубой, и положение конечностей время от времени нужно менять. В первые часы после операции под наркозом удобнее всего ребенка держать на спине без подушки, подкладывая ее позднее. В дальнейшем нет необходимости удерживать ребенка на спине, его нужно освободить от манжеток и пояса и, если нет специальных противопоказаний, можно разрешить ему поворачиваться на бок и сгибать ноги. Фиксация рук необходима у детей младшего возраста, которые могут сорвать повязку, повредить швы операционной раны и инфицировать ее. Фиксация обычно бывает нужна только первые 1-2 дня после операции.
Предохранение раны от смачивания мочой и загрязнения калом лучше всего достигается наложением на нее наклейки или небольшой повязки. Если у маленьких детей рана расположена близко к мочеиспускательному отверстию (например, после операции паховой грыжи), удобно делать наклейку из тонкого целлофана, подложив внутрь полоску марли. Целлофан стерилизуют, как и марлю, в автоклаве. Наклейку укрепляют клеолом. Случайное смачивание повязки мочой обычно не отражается на течении раны, так как у детей моча стерильна. При внимательном наблюдении повязку легко сохранять в чистоте.
Как только проходит действие наркоза, больному, если он чувствует себя хорошо и нет рвоты, можно дать пить. Если вода не вызывает рвоты, следует начинать кормление. Грудным детям дают грудное молоко или питательную смесь, которой их кормили до операции, а старшим детям в первые сутки после операции - жидкую пищу. На 2-й день, если нет противопоказаний со стороны органов брюшной полости, дают бульон, кисель, кашу и молоко. Опасаясь метеоризма, у взрослых после операции обычно исключают из питания молоко. Дети, которые привыкли питаться им, переносят молоко хорошо, и нет оснований запрещать его. В последующие дни больной получает обычный для каждого возраста стол. При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, на легких, диафрагме проводят более строгую диету.
Швы снимают через 7 суток после операции. На лице, если нет натяжения краев раны, швы следует снимать через 5-6 суток, чтобы избежать образования грубого рубца.
При гладком заживлении раны через 10-12 дней после операции ребенка разрешается купать.
Следует остановиться на мерах борьбы с болью в послеоперационном периоде и с шоком. При болях после операции мы всегда широко применяли наркотики. В настоящее время, исходя из учения И. П. Павлова о роли охранительного торможения клеток головного мозга от всякого рода вредных раздражений, мы считаем, что борьбе с болью необходимо уделять особое внимание. При резких болях следует в первые 2-3 дня после больших и тяжелых операций систематически вводить оперированным детям подкожно 1% раствор пантопона по 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл на одну инъекцию. При необходимости введение пантопона можно производить 2-3 раза в сутки. В последующие дни после операции у тяжелых и беспокойных нервных больных рекомендуется прибегать к медикаментозному прерывистому сну, применяя снотворные (бром, люминал, барбамил, нембутал и т. п.). Однако надо помнить, что медикаментозный сон не должен применяться более 5-7 дней, после чего необходимо переходить к условнорефлекторному, физиологическому сну. При шоке применение наркотиков и снотворных показано еще более настоятельно. Кроме того, необходимо использовать все другие средства борьбы с шоком: согревание больного, переливание крови, плазмы, обильное введение жидкости, новокаиновые блокады. Количество переливаемой крови, плазмы и физиологического раствора определяется возрастом больного и тяжестью шока. Тяжелобольным, перенесшим большие операции, следует в послеоперационном периоде производить длительное капельное внутривенное вливание крови, физиологического раствора и раствора глюкозы. В этих случаях пользуются венесекцией, которую производят во время операции. При наличии показаний через систему для внутривенного вливания вводят и противошоковые средства: 0,25% раствор новокаина внутривенно детям в возрасте до 1 года в количестве 2-3 мл; начиная с 2 лет, раствор вводят из расчета 1,5 мл на год жизни больного. Например, ребенку 4 лет вводят в вену 6 мл. Детям старшего возраста не следует одновременно вводить более 15-20 мл раствора новокаина. Эти мероприятия проводятся повторно до полного выведения больного из шокового состояния.
Необходимо обеспечить больному правильную дачу кислорода, который он получает по назначению врача. Кислород вводится из баллона через катетер в нос. Кислород должен быть увлажненным, для чего его пропускают через сосуд с водой.
Говоря о всех этих мероприятиях, мы должны напомнить, что для правильного ведения послеоперационного периода необходима организация всего режима хирургического отделения или послеоперационной, палаты. Работу надо организовать так, чтобы все принципы режима отделения, основанные на учении И. П. Павлова, были соблюдены: тишина, устранение всякого рода вредных раздражителей, чистый воздух, заботливый уход за больным.
Особо надо охранять сон, так как известно, что больной ребенок недостаточно спит. С этой целью следует использовать все моменты для создания условнорефлекторного сна. Это позволяет скорее отказаться от применения наркотиков и медикаментов и способствует улучшению течения послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения, встречающиеся у взрослых, у детей наблюдаются значительно реже. Так, послеоперационные пневмонии и бронхиты у детей бывают реже, чем у взрослых. По-видимому, это объясняется большей дыхательной экскурсией и более глубоким дыханием у детей, а также лучшими условиями кровообращения в малом круге, так как сердце у ребенка тоже работает лучше.
У грудных детей осложнения со стороны дыхательных путей встречаются при ряде тяжелых операций, особенно при истощении и неотложных операциях по поводу заболеваний, нарушающих обмен (ущемленная грыжа, пилоростеноз и т. п.).
Задержка мочи у детей наблюдается как исключение. Взрослые часто не могут мочиться лежа; дети, для которых это положение привычно, не страдают задержкой мочеиспускания. В редких случаях это наблюдается только у более старших детей. При этом не следует торопиться с катетеризацией, так как перемена положения или грелка на область мочевого пузыря обычно устраняет задержку мочи.
Парез кишечника и задержка газов наблюдается чаще, чем нарушения мочеиспускания, но все же значительно реже, чем у взрослых. При метеоризме и плохой перистальтике применяется газоотводная трубка. Если это мероприятие не дает эффекта, следует поставить небольшую клизму (25-50 мл) из гипертонического 10% раствора поваренной соли; это хорошо возбуждает перистальтику и способствует отхождению газов. При упорном парезе кишечника назначается небольшая сифонная клизма из теплой воды. В отдельных случаях тяжелого пареза кишечника показана поясничная блокада по Вишневскому.
При парезе желудка в послеоперационном периоде у взрослых получил широкое распространение постоянный зонд. Дети тяжело переносят постоянное пребывание зонда в желудке, особенно если одновременно они получают через другую ноздрю кислород. Мы предпочитаем опорожнять желудок, вводя зонд через нос несколько раз в день по мере необходимости. При нарушении сердечной деятельности под кожу вводят сердечные средства: камфару (10% раствор 1 мл), кофеин (10% раствор 0,5-1 мл), кардиазол (10% раствор 0,5-1 мл).
Необходимо еще отметить осложнение, которое наблюдается у маленьких, главным образом грудных, детей после асептических операций и которое не имеет точного объяснения. Оно получило название послеоперационного перегревания, или гипертермии, и выражается в том, что в первые сутки после операции, чаще вечером, температура у больного поднимается до 39-40°; иногда у грудных детей она достигает еще более высоких цифр (41°) и тогда через 4-6 часов наступает смерть. В благоприятных случаях температура держится 2-3 дня, после чего падает до нормальных цифр. Рана при этом осложнении обычно заживает первичным натяжением. От метода обезболивания это осложнение не зависит, так как оно наблюдалось после операций, сделанных как под наркозом, так и под местной анестезией. Это осложнение, впервые описанное Омбреданом, наблюдается редко; возможно, оно объясняется проникновением микробов в организм ребенка через рану, в которой местно инфекционный процесс не развивается. Более правильно объяснение этой гипертермии надо, видимо, искать в расстройстве регуляции со стороны головного мозга.
Учитывая особенности теплорегуляции у детей, зависящие от несовершенства функции теплорегулирующих центров головного мозга (области гипоталамуса и серого бугра), подчиненных высшему центру регуляции - коре головного мозга; можно думать, что причиной гипертермии у этих страдающих гипотрофией детей является нарушение нервной регуляции теплообмена в связи с недостатком воды в организме. Подобное кратковременное нарушение теплорегуляции на почве обезвоживания постоянно наблюдается у новорожденных.
Для лечения гипертермии Омбреданом рекомендуются повторные холодные (комнатной температуры) клизмы (до 1 л). Жидкость при этом вводят баллоном по 100-150 мл; после введения воду выпускают и вводят новую порцию. Через 2 часа такие клизмы можно повторять; этим достигается понижение температуры тела на 1,5-2°. В нашей клинике, кроме того, применяются следующие лечебные мероприятия по борьбе с гипертермией. При повышении температуры выше 38,5° внутримышечно вводят 1% раствор пирамидона из расчета 0,5 мл на 1 кг веса тела, но не более 25 мл. Температура измеряется через каждые полчаса. При отсутствии эффекта делают повторную инъекцию пирамидона в той же дозировке через 2 часа после первой и применяют пузыри со льдом на бедренные сосуды; внутривенно вводят охлажденный 20% раствор глюкозы сообразно возрасту. При особенно высокой гипертермии у тяжелобольных в последнее время в клинике применяются нейроплегические средства (промазин, дипразин).
В послеоперационном периоде необходимо заботиться об обильном введении жидкости в организм ребенка. Это следует делать не только после кровопотере но и всем тяжелобольным с явлениями общего токсикоза и потерей жидкости, например при упорной рвоте или отказе от питья. Жидкость вводят внутривенно, подкожно и в прямую кишку при помощи капельных клизм. Для этого пользуются теплым физиологическим раствором, который вводят по 40-60 капель в минуту. При помощи клизм легко удается ввести в течение суток 1 л и более жидкости; кроме того, физиологический раствор можно вводить и под кожу, внутривенно или капельным способом внутрикостно. При наличии тонких, плохо выраженных вен последний способ у тяжелобольных иногда бывает единственно возможным. При показаниях в послеоперационном периоде назначают пенициллин и сульфаниламидные препараты.
Сульфаниламидные препараты дают per os детям до 2 лет 0,2 г, а старше - из расчета 0,15-0,1 .на 1 кг веса е сутки. Суточная доза дается больному в 3-4 приема. За последнее время сульфаниламиды назначаются значительно ре же, их заменяют антибиотиками или применяют одновременно с ними. Из антибиотиков чаще других пользуются пенициллином. Дозировка последнего, по данным разных авторов, сильно колеблется. Доза определяется тяжестью заболевания и возрастом ребенка. Мы различаем, кроме того, лечебное и профилактическое применение пенициллина.
Пенициллин, как правило, применяется внутримышечно. Растворяют пенициллин в 0,5% растворе новокаина из расчета 25 000 ЕД в 1 мл. В сутки делают две инъекции (в особо тяжелых случаях - три инъекции).
Примерные расчеты дозировок пенициллина, которыми мы пользуемся при хирургических заболеваниях детей, даны в следующей схеме.
Суточная доза пенициллина
Группа заболевании |
|||
Первая группа |
|||
Вторая группа |
|||
Третья группа |
|||
При улучшении состояния (падение температуры, исчезновение общих токсических явлений и стихание местного процесса), что бывает через 4-5 дней, дозировка соответственно снижается до половинной дозы.
Для местного применения пенициллина употребляются следующие дозировки:
В брюшную полость одномоментно вводится 200 000-500 000 ЕД » плевральную полость » » 100 000-200 000 »
» полость сустава » » 100 000-150 000 »
Примечание. Детям до полугода суточная доза пенициллина, кроме того, исчисляется из расчета 25000 ЕД на 1 кг веса ребенка.
Послеоперационный период
Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара).
Проблема послеоперационных осложнений и летальности остаётся весьма актуальной. Особенно важное значение имеет послеоперационное выхаживание пожилых больных и детей.
Принято разделять послеоперационный период на три фазы:
1. Ранняя фаза (ранний послеоперационный период) –до 3-5 суток после операции.
2. Поздняя фаза (поздний послеоперационный период) – 2 – 3 недели после операции.
3.Отдалённая фаза - 3 недели – 3 месяца после операции.
Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:
Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки).
Предупредить возникновение и провести лечение возникших в послеоперационном периоде осложнений.
По окончании операции прекращается введение наркотических веществ.
Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.
Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу ).
Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.
Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом:
1. Западение языка
3. Нарушение терморегуляции.
4. Нарушение сердечного ритма.
Западение языка
У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки , или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.
Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.
Рвота в посленаркозном периоде
Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс ). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы.
Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге.
Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)
Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.
Нарушение терморегуляции
Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.
При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)
При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.
Борьба с болью в послеоперационном периоде.
Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.
Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят не только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь большого количества адреналина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пульса, психическому и двигательному (моторному) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния (повышение концентрации СО 2), гипоксия (снижение концентрации кислорода) , ацидоз (увеличение кислотности крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается болевой шок.
Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.
Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:
Снижение интенсивности боли
Уменьшение продолжительности боли
Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью .
Стратегия профилактики болей предусматривает :
Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.
Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.
Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.
Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.
Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами
Нефармакологические методы борьбы с болью .
1.Создание комфортных условий для пациента
2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист
3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.
4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.
5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).
Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.
Фармакологические методы борьбы с болью
Применение наркотических анестетиков
Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций
Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе
0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом (нейролептанальгезия)
Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).
Применение ненаркотических анестетиков.
Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом
Ибупрофен
Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.
Применение местных анестетиков
Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.
Профилактика послеоперационной пневмонии
Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей.
Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.
При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.
Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.
Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.
Тромбоэмболии
Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.
Послеоперационные кровотечения
Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.
Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперацион-ным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.
Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.
В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.
Нагноение послеоперационной раны
К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:
1. Микробная контаминация операционной раны.
2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.
3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.
4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)
Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (зыбление, размягчение) в области раны.
Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.
Спаечная кишечная непроходимость
После операций на брюшной полости при перитоните, остром аппендиците, травмах брюшной полости могут развиваться множественные спайки между кишками, кишечником и брюшиной. Спайки могут приводить к нарушению перистальтики кишечника и развитию полной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость проявляется интенсивными болями в животе, многократной рвотой, отсутствием кала и газов, требует экстренного оперативного лечения.
Рецидивы заболеваний
Повторное развитие хирургического заболевания после оперативного лечения встречается при таких заболеваниях, как грыжи, опухоли, гнойные свищи и связаны либо с недостаточно тщательным выполнением операции, либо с особой тяжестью заболевания. При возможности повторное оперативное лечение рецидивов грыж, опухолей, свищей ит.п.
Особенности ухода за пациентами после различных хирургических операций.
Уход за больным после операции на органах грудной полости
Строгий постельный режим.
Полусидячее положении в постели.
Контроль за герметичностью дренажей.
Контроль за работой клапана при пассивной аспирации плевральной полости по Бюлау.
Определять количество и характер отделяемого по плевральным дренажам.
Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов крови.
Введение обезболивающих: анальгетиков, или наркотиков.
Контроль за внутривенным катетером, периодическое промывание катетера с раствором гепарина..
Перевязки раны.
Антибиотикотерапия.
Кормление больного.
Гигиенический уход за кожей, полостью рта.
Обеспечение дефекации, уринации.
Периодический рентгенологический контроль.
Проведение анализов крови с контролем гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
Контроль за температурой тела, артериальным давлением, частотой пульса, частотой дыхательных движений.
Уход за больным после операции по поводу перитонита
Удаление содержимого желудка посредством постоянного назогастрального зонда.
Положение Фаулера в функциональной кровати.
Введение обезболивающих: анальгетиков, наркотиков.
Антибиотикотерапия.
Внутривенное капельное введение кровезаменителей, препаратов крови, парентеральное питание.
Уход за внутривенным (периферическим, или центральным) катетером.
Уход за дренажами: периодические перевязки, при необходимости промывание.
Контроль за количеством и характером отделяемого по дренажам.
Перевязки операционной раны.
Уход за свищами (при наличии колостомы, гастростомы, интубации кишечника)
При наличии катетера в перидуральном пространстве периодическое введение анестетика.
Ингаляции увлажнённого кислорода.
Катетер в мочевом пузыре для определения функции почек.
Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови.
Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, частотой дыхания
Строгий постельный режим.
Уход за больным после операции по поводу гнойной хирургической патологии.
Изолировать от «чистых» хирургических больных.
Антибактериальная терапия (антибиотикотерапия, нитрофураны, сульфаниламиды)
Обезболивающие, снотворные.
Иммобилизация поражённого участка тела, конечности…
Перевязки, смена промокших повязок, при необходимости замена дренажей.
Внутривенное введение кровезаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных препаратов.
Введение обезболивающих, снотворных.
Контроль за общими анализами крови, мочи.
Контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением.
Уход за урологическим больным
Перевязки, смена промокших повязок.
Антибиотикотерапия.
Введение обезболивающих, спазмолитиков или наркотиков.
Уход за надлобковым дренажом (эпицистостомой), поясничным дренажом (нефростомой, пиелостомой).
При необходимости промывание дренажей антисептиками.
Введение мочегонных (при необходимости)
Контроль за диурезом
Общие анализы мочи, крови.
Контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением
Уход за больным после онкологической операции.
Обезболивающие при болях.
Перевязки операционной раны.
При наличии свищей уход за свищами.
Химиотерапия, лучевая терапия по назначению онколога
Исключение физиотерапевтических процедур, массажа.
Парентеральное питание при невозможности обычного питания.
Оптимистический настрой в отношениях с больным.
Щадящая информация о характере опухоли.
Оксигенотерапия
Для борьбы с гипоксией у послеоперационных больных применяются ингаляции кислорода. Из-за токсичности чистого кислорода его дают больным в виде газовой смеси с воздухом концентрации 40 – 60% .
Ингаляции кислорода проводят с помощью лицевой маски, носового катетера, носовой канюли. Может использоваться для кислородотерапии также тенты-палатки и эндотрахеальные трубки.
Залог успеха лечения новорожденных с пороками развития лежит в правильном ведении послеоперационного периода.
Больных после операций по поводу небольших грыж пупочного канатика, открытого урухуса и желточного протока, спинномозговых грыж, небольших опухолей рта и других операций, не связанных с тяжелой травмой, помещают в палату новорожденных, где проводится соответствующая терапия и квалифицированное наблюдение.
Дети, подвергшиеся тяжелым полостным операциям, поступают, как правило, в отделение реанимации, где прово-Т.НТСЯ интенсивная борьба с целым рядом синдромов. К ним относятся:
1) болевой синдром,
2) гипотермия,
3) парез кишечника,
4) хирургическая инфекция и эвентрация кишечника,
5) ДВС-синдром,
6) дыхательная недостаточность,
7) сердечно-сосудистая недостаточность. ^_ ___
Болевой синдром. На первое место в послеоперационном периоде выступает борьба с болью, так как боль приводит к целому ряду нарушении: периферическому спазму сосудов, тахикардии, гиповентиляцнп легких.
Для борьбы с болью применяют аналгетики и жаропонижающие: анальгин 50% по 0,1 мл через 4 часа внутримышечно, амидопирин 4% в составе литических смесей с димедролом, пипольфеном или супрастином и, наконец, продленную перидуральную анестезию, которая является основным мощным фактором борьбы с болью.
Кроме обезболивающего эффекта перидуральная анестезия вызывает симпатический нервный блок, уменьшает частоту пульса и дыхания, увеличивает дыхательный обмен, альвеолярную вентиляцию и потребление кислорода, снижает температуру тела при гипертермии, снимает парез кишечника, улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке.
Температурный гомеостаз - одно из важнейших условий успешного выхаживания в послеоперационном периоде новорожденных с пороками развития. Несмотря на принимаемые меры, не всегда удается предотвратить гипотермию во время проведения операции. Охлаждению ребенка в это время способствуют длительное пребывание по влажными простынями, подача неувлажненного кислорода с пониженной температурой, иногда введение в вену недостаточно подогретых растворов, извлечение в операционную рану органов брюшной полости и т. д. «Холодовое ранение» проявляется развитием склеремы, гиповентнляцпей или апноэ, повышенной кровоточивостью с синдромом «ДВС». При переводе новорож-
денного в реанимационное отделение, а иногда и на операционном столе его согревают грелками, электрическими лампами, горчичниками, теплыми пеленками. В реанимационном отделении его помещают в кювез, температура в котором для больных с ректальной температурой 32-35° устанавливается в пределах 35-37°. При правильном выборе параметров микроклимата ребенок поддерживает температуру тела в интервале 36-37°. При этом разница между кожей и ректальной температурой не превышает 1°. Если у больного удерживается нормальная температура тела при температуре окружающей среды, равной 25-26°, то его удаляют из кювеза. Обычно для доношенного новорожденного срок пребывания в кювезе после операции составляет 5-7 дней.
Гипертермический синдром встречается у новорожденных часто и является грозным осложнением послеоперационного периода, если не проводить своевременного лечения.
С целью своевременной профилактики гипертермин начинают измерение температуры с момента премедикации и продолжают во время операции и в последующие дни каждые 30 минут. При повышении температуры до 38° кювез выключают, если этого недостаточно, вводят литическую смесь: анальгин 50%-0,1 мл, димедрол 1% - 0,1 мл, амидопирин 4% - 2 мл внутримышечно. Обычно этого бывает достаточно для снижения температуры на 1 градус.
Мы не наблюдали у новорожденных стойкой гипертермии. По-видимому, в связи с несовершенством центра терморегуляции новорожденные быстро перегреваются и легко подвержены переохлаждению.
Парез кишечника встречается, как правило, после всех вмешательств на брюшной полости, а также при пневмониях у новорожденных. Профилактикой является периодическое (каждые 4 часа) промывание желудка теплым физраствором с добавлением новокаина; введение газоотводной трубки; введение гипертонического раствора глюкозы, прозерина (только после появления перистальтики).
Сердечно-сосудистая недостаточность. Основной причиной сердечно-сосудистой недостаточности является дефицит объема циркулирующей крови в результате обезвоживания или невосполненной потери. Поэтому профилактикой этого осложнения является прежде всего восполнение кровопотери и правильный расчет парентерального питания. Для профилактики острой сердечно-сосудистой недостаточности применяются
корглюкои по 0,1 мл 2 раза в сутки и глгокозо-штсулиново-калиевая смесь А. Лабори.
Хирургическая инфекция. Борьба с инфекцией складывается из назначения антибиотиков и проведения правильного расчета парентерального питания, достаточного введения белковых препаратов. И, главное, строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики, существующих в отделениях новорожденных.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС -синдром). Под острым диссеминированным свертыванием подразумевается острое поражение системы микроциркуля-нни, возникающее вследствие чрезмерной активации тромбо-пластинообразованпя с потреблением тромбоцитов, факторов свертывания, патологическим фибринолизом с исходом в тромбозы и кровотечения.
Профилактика ДВС-синдрома состоит в ранней нормализации периферического кровотока еще в стадии компенсации. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо постоянно контролировать состояние микроциркуляции как по клиническим данным, так и по данным коагулограммы. Для предупреждения ДВС-синдрома используют сосудо-расшиояющне средства и дезагреганты. в частности куран-тнл. Препарат можно вводить в виде 0,5% раствора по 0,1 - 0.3 мл внутривенно или внутримышечно. Важным обстоятельством для предупреждения ДВС является ликвидация дегидратации и гемоконцентрации. Антиагрегатное действие оказывает реополиглюкин, который может быть применен в общем комплексе инфузнонной терапии.
Чаще всего встречается первая стадия ДВС-синдрома - пгперкоагуляцня. В этой стадии дети должны получать гепа-рин из расчета 100 ед/кг веса в сутки на фоне переливания реополиглюкина, вазоплегиков.
Вторая стадия ДВС-синдрома - коагулопатня потребления требует иной терапии. В связи с дефицитом плазменных факторов свертывания лечение начинается с переливания а"тигемофнльной плазмы, реополиглюкина, затем назначается гепарпн из расчета 200 ед/кг веса в сутки. Лечение проводится под контролем электрокоагулограммы или определения времени свертывания по ЛИ-Уайту. При появлении активации фибринолиза назначается контрикал.
Самой тяжелой является III степень ДВС-синдрома, когда развивается тяжелое фибринолитическое кровотечение.
При развившемся фибрпнолнзе терапия начинается с введения больших доз антмгемофильной плазмы, после этого назначают контрикал, дезагреганты (реонолиглюкин, курантил), только после уменьшения кровотечения подключается терапия гепарином (со 100 ед/кг веса в сутки, с постепенным увеличением дозы на 400 ед. на кг веса в сутки). При развитии выраженной анемии применяются прямые переливания крови.
Дыхательная недостаточность. Для предотвращения дыхательной недостаточности всем детям после операции назначается увлажненный кислород в кювезе 2,5 л в 1 минуту. Периодические приступы асфиксии ликвидируются вспомогательным дыхательным аппаратом «Вита-1». Самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением является длительное послеоперационное апноэ, развивающееся в следующих случаях:
1) Гипоксия во время наркоза. Гипоксия во время наркоза или в момент интубации даже длительностью 1-2 минуты грозит возникновением стопкой дыхательной недостаточности. Более длительная гипоксия может вызвать неврологическую симптоматику: расширенные, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие роговичных и корнеальных рефлексов, симптомы повышения внутричерепного давления, что требует энергичной терапии. Мероприятия должны быть направлены на лечение развивающегося отека мозга: диагностическая и лечебная спинномозговая пункция, умеренная гипотермия, назначение глюкокортикоидов, дегидратационнаятерапия.
2) Другой частой причиной подленного апноэ является остаточное действие мышечных релаксантов. Поэтому в настоящее время применение релаксантов у данной категории оольных строго ограничено.
3) Причиной апноэ может явиться остаточный пневмоторакс или гемоторакс, терапия которого заключается в своевременной пункции плевральной полости.
4) В позднем послеоперационном периоде причиной нарастающей дыхательной недостаточности может быть развивающаяся пневмония. Прогноз в этих случаях зависит от тяжести порока и оперативного вмешательства, доношеиностп ребенка и наличия сопутствующего заболевания.
5) Причиной внезапного апноэ может быть быстрое переливание жидкости, особенно плазмы и крови, в центральные вены.
6) Длительное апноэ может вызвать также и невоспол-ненная кровопотеря.
7) Причиной продленного апноэ может быть охлаждение больного.
8) Аспирация может явиться причиной внезапной остановки дыхания и при отсутствии своевременных реанимационных мероприятий привести к смерти.
Девочка Л. поступила в детское хирургическое отделение к концу первых суток жизни с диагнозом непроходимости кишечника. На операции обнаружена атрезия двенадцатиперстной кишки и произведена дуоденостомия. Состояние ребенка к 7-му дню улучшилось. Появился самостоятельный стул, прекратилась рвота, анастомоз функционировал хорошо. На 8-е сутки внезапно после кормления возникла рвота молоком - произошла аспирация рвотных масс и остановка дыхания. Реанимация эффекта не дала.
При возникновении аспирации требуется немедленная интубация трахеи, отсасывание аспирированных масс.
9) И, наконец, острый ларинготрахеит, развивающийся к концу первых, началу вторых суток, приводит также к дыхательной недостаточности. Это осложнение возникает при травматической или продолжительной интубации малоэластичными трубками. Постепенное нарастание дыхательной недостаточности после ннтубационного наркоза, сопровождающееся испираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, должно навести на мысль о начинающемся отеке гортани. Терапия складывается из назначения аэрозолен, антигистаминных препаратов, гидрокортизона, смазы-, вання голосовых связок гормональными мазями. Обычно эту манипуляцию проделывают следующим образом: смазывают конец интубационной трубки гормональной мазью (оксикорт, лококортен, гидрокортизон) и производят прямую ларингоскопию, во время которой интубационной трубкой смазывают связки и подсвязочное пространство путем интубации.
Назначение антибиотиков, щелочного аэрозоля (0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина в 0,5% содовом растворе) гидрокортизона в большинстве случаев дает положительный эффект. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий приходится прибегать к продленной назо-трахеальной интубации трубкой из термопластического материала.
Широкое распространение в лечении послеоперационной недостаточности дыхания получили методы кислородотерапии.
Они делятся на три группы: повышение Концентраций кислорода при нормальном атмосферном давлении, дыхание под постоянным положительным давлением, гиперборическая оксигенация. Применение в послеоперационном периоде кю-веза позволяет повысить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе до 80%. Это в значительной степени позволяет предотвратить токсическое влияние кислорода, значительно снизить потерн воды за счет перспирации. Повреждение легочной ткани удается уменьшить, если с первого дня назначать кислород в сочетании с витамином Е.
Спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением сводится к созданию в дыхательных путях постоянного избыточного давления в пределах 4-12 см. води. ст. Это давление способствует расправлению микроателектазов, увеличению функциональной остаточной емкости легких, нормализации соотношения вентиляция - кровоток, уменьшению отека и экссудации в альвеолы, увеличению содержания сур-фактанта. В результате ликвидируется функциональный шунт и улучшается диффузия в легких. СДППД особенно показано при аспирационных пневмониях и в раннем послеоперационном периоде для адаптации новорожденных к спонтанному дыханию после продолжительной вентиляции легких во время наркоза.
Положительное давление на выдохе достигается применением носовых катетеров по типу «усов», мешка Мартина-Буера, системы Грегори. Применение двух последних методов более предпочтительно. Система Грегори используется при интубации трахеи. Поэтому она чаще всего применяется непосредственно после окончания оперативного вмешательства.
Оксигенотерапию при СДППД начинают с 80-100% кислорода при давлении 8 см води. ст. При неэффективности возможно повышение давления на выдохе до 12-15 см води, ст. Если в течение 20-30 мин. признаки гипоксии уменьшаются, то первоначально переходят к снижению концентрации кислорода. Когда она достигает безопасного уровня (30%), постепенно величину давления доводят до 4 см води. ст. Таким способом подбирают минимальные величины параметров СДППД, при которых нет клинических и лабораторных при--. а ков дыхательной недостаточности.
Большинство осложнений связано со вторичным повышением давления в центральных венах, увеличением отека мозга, кровоизлияниями. Еще одним следствием повышения веноз-
ного давления при СДхЩД является декомпенсация гипо-волемии. Профилактикой является нормализация ОЦК. до начала проведения СДППД.
Неэффективность перечисленных методов лечения дыхательной недостаточности, а также отсутствие спонтанного ды-.чания после операции служат показанием к проведению длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наиболее приемлема для проведения ИВЛ у новорожденных система ^йра. Она проста в обращении и требует следующих параметров ИВЛ: давление на вдохе 18-20 мм рт. ст., частота дыхания 30-40 в 1 мин., соотношение вдоха и выдоха 1:2, минутный газоток должен быть не менее учетверенной минутной вентиляции легких больного. Основными константами при проведении ИВЛ являются давление на вдохе и временные соотношения вдоха и выдоха. Частоту дыхания регулируют изменением газотока.
Осложнения длительной ИВЛ связаны с продолжительным пребыванием в трахее интубационной трубки. Специфической опасностью является снижение венозного притока к сердцу и застой в малом круге кровообращения.
Парентеральное питание
Одной из основных и трудных задач послеоперационного периода является поддерживающая жидкостная терапия, которая должна удовлетворить минимальные суточные потребности ребенка в воде, электролитах, белках, калориях и витаминах.
Для проведения длительного парентерального питания используют центральные вены: подключичную, яремную, нижнюю полую.
Объем жидкости, необходимой на сутки для предотвращения дегидратации, зависит от веса, возраста ребенка, характера заболевания.
Наиболее распространен расчет физиологической суточной потребности по номограмме Э. К- Цыбулькнна, которая учитывает возраст новорожденного с точностью до суток. Коррекция расчетного количества жидкости производится только для компенсации патологических потерь из желудочно-кишечного тракта (в объеме один к одному) при врожденной кишечной непроходимости и при парезе кишечника II и III степени, соответственно 20 и 40 мл/кг веса в сутки.