Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом ряда заболеваний почек. Количество больных с ХПН постоянно растет. В 2014 году 2 млн человек в мире имели последнюю (терминальную) стадию ХПН, т. е. находились на гемодиализе, перитонеальном диализе или нуждались в донорской почке.

За последние 20 лет число подобных пациентов увеличилось в 4 раза. Количество больных с начальной стадией ХПН превышает число больных с последней стадией ХПН более чем в 50 раз. В настоящее время количество больных увеличивается ежегодно на 10-12 %.

Адекватная гемодиализная терапия требует наличия постоянного сосудистого доступа (ПСД) и регулярного контроля за его состоянием. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В настоящее время ни один из известных вариантов ПСД не является идеальным, тем не менее в большей степени предъявляемым требованиям удовлетворяет нативная артерио-венозная фистула (АВФ).

Осложнения, связанные с ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и увеличения стоимости лечения больных на постоянном гемодиализе (ПГД). Процедуры, связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации от 14 до 45 % гемодиализных пациентов, расходы составляют 10 % бюджета, выделенного на лечение больных с ХПН: к примеру, подобные расходы в США оцениваются более чем в 1 миллиард долларов ежегодно.

Улучшение качества ПГД и увеличение выживаемости пациентов приводят наряду с дефицитом почечных трансплантатов к удлинению сроков нахождения пациентов на ПГД. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосудистых доступов. С другой стороны, среди пациентов, нуждающихся в формировании первичного ПСД, растет доля пожилых, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что ведет к увеличению как интенсивности сосудистых вмешательств, так и технических трудностей при формировании ПСД.

Несмотря на то что в последние годы в технологии диализа достигнут значительный прогресс, определенные проблемы, связанные с обеспечением постоянного сосудистого доступа, остаются нерешенными. Многочисленные исследования посвящены вопросам планирования, приоритетности вида ПСД, вариантам тактики лечения при развитии осложнений.

В отношении периода создания ПСД существует единая точка зрения. Оптимальной признается ситуация, когда имеется возможность формирования ПСД как минимум за несколько месяцев до предполагаемого начала ПГД. Большинство авторов считают, что такой момент наступает при показателях креатинина плазмы крови 4-5 мг/дл и скорости клубочковой фильтрации 15-25 мл/мин.

Преимущества такого подхода очевидны: запас времени для «созревания» АВФ и заживления послеоперационной раны, достижение адекватного кровотока по АВФ, отсутствие необходимости во временном сосудистом доступе с сопутствующими ему осложнениями (инфицирование, стеноз магистральной вены, повреждение артерии). Тем не менее проблема остается актуальной в связи с тем, что доля пациентов, которым ПСД сформирован заблаговременно, остается недостаточной и составляет, по данным различных авторов, от 32 до 50%.

За четыре десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной и полноценной дисциплиной, которая способствовала развитию целой отрасли медицинской промышленности. За этот период накоплен и проанализирован большой опыт длительного замещения утраченной функции почек у сотен тысяч пациентов.

На качественно новый уровень проблема гемодиализа вышла в начале XIX века, когда с развитием биохимии стали понятны многие процессы, которые впоследствии легли в основу заместительной почечной терапии. Физические основы гемодиализа заложил в 1854 году шотландский ученый Томас Грэхэм, опубликовав свой труд «Осмотическая сила», в котором впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента для разделения коллоидных и кристаллоидных растворов.

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом Хаасом в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом, Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа.

Впервые успешное выведение человека из уремической комы с помощью гемодиализа осуществил 3 сентября 1945 года голландский медик Виллем Кольф. Таким образом, на практике была однозначно доказана клиническая эффективность метода. В 1946 году Виллем Кольф издал первое руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа.

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа, который обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Эта методика в подавляющем большинстве случаев требовала перевязки сосудов в конце процедуры и приводила к быстрому истощению сосудистого ресурса.

Катетеризация сосудов по методике S. I. Seldinger, впервые примененная S. Shaldon в 1961 году, была сопряжена с высоким риском инфекционных, геморрагических и тромбоэмболических осложнений. С усовершенствованием используемых материалов и внедрением так называемых перманентных катетеров длительность пребывания их in vivo значительно увеличилась, и последнее время их можно рассматривать в качестве постоянного сосудистого доступа.

У данной методики тем не менее имеется много недостатков, в связи с чем применение она находит у соматически тяжелых больных с исчерпанным сосудистым ресурсом, а также в качестве промежуточного доступа в период формирования постоянного. Приоритет в месте пункций на сегодняшний день выглядит следующим образом: яремная вена; бедренная вена; подключичная вена.

Внедрение длительного гемодиализа в широкую клиническую практику началось после предложения В. Н. Scribner (1960) применять для повторных процедур наружный артерио-венозный шунт в области предплечья. Предложенный шунт первоначально был выполнен из тефлона. Использование в последующем шунтов с дакроновыми и тефлоновыми манжетами позволяло избегать развития инфекций, повреждения интимы и, как следствие, ее гиперплазии. Однако высокий уровень осложнений и ограниченные сроки функционирования таких шунтов (для артериального сегмента максимально 1-2 года, для венозного — 10-12 месяцев) не позволяют использовать их в качестве постоянного сосудистого доступа.

Прорыв в области обеспечения постоянного сосудистого доступа был достигнут после разработки М. J. Brescia и J. Е. Cimino в 1996 году операции создания подкожной артерио-венозной фистулы. Было предложено формировать сосудистый анастомоз между a. radialis и v. cephalica в области нижней трети предплечья по типу «бок вены в бок артерии». В настоящее время приоритетным является метод наложения анастомоза по принципу конец вены в бок артерии, реже конец вены в конец артерии.

У 20 % больных на определенном этапе гемодиализа приходится прибегать к имплантации сосудистых протезов в качестве альтернативы артерио-венозной фистуле, так как возможности использования собственных сосудов оказываются полностью исчерпаны. Основными показаниями для применения сосудистых протезов являются особенности анатомического строения периферических сосудов (недостаточный диаметр, рассыпной тип строения), их паталогические изменения (тромбозы, стенозы, флебиты, аневризмы), а также предшествующие оперативные вмешательства.

Многочисленные разновидности сосудистых протезов составляют три основные группы: биологические (аутовена, алловена, аллоартерия, ксенотрансплантаты), полубиологические(протез из вены пуповины человека), синтетические (дакрон, политетрафторэтилен).

Высокая частота тромбозов и окклюзии в отдаленном послеоперационном периоде вследствие быстро прогрессирующей биодеградации венозного трансплантата, травматичность и длительность оперативного вмешательства препятствовали широкому использованию аутотрансплантатов.

Наилучшие результаты были достигнуты при использовании для изготовления сосудистых протезов синтетических материалов (дакрон, лавсан, велюр, мандрил, политетрафторэтилен, полиуретан). Клинические исследования показали абсолютные преимущества синтетических сосудистых протезов (ССП) из политетрафторэтилена (ПТФЭ), выпускаемых под различными коммерческими названиями (Goretex, DIASTAT, Impra, Vectra и др.).

ССП из ПТФЭ инертен, механически и химически стабилен, устойчив к биологическому разрушению, высоко тромборезистентен, эластичен, не деформируется при сгибании, прост и удобен в применении. Микропористая структура ПТФЭ позволяет прорастать внутрь протеза соединительной ткани и сосудам, способствует формированию неоинтимы и соединительнотканной капсулы, придавая ему свойства полубиологического заменителя.

Первоначальные попытки тотального применения ССП показали, что данный метод не имеет существенных преимуществ перед нативной АВФ, а по ряду показателей значительно ей уступает.

В последние годы отмечена тенденция как к ограничению показаний для применения ССП в качестве первичного сосудистого доступа, так и к увеличению доли операций с применением сосудистых протезов при выполнении повторных доступов и реконструктивных вмешательств.

Это объясняется, с одной стороны, меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах по сравнению с нативными АВФ. Кроме этого, ССП являются серьезным фактором риска в отношении развития инфекционных осложнений.

С другой стороны, улучшение качества гемодиализа ведет к увеличению как продолжительности жизни, так и доли пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. Это требует увеличения длительности функционирования ПСД. В подобной ситуации сосудистые протезы являются незаменимым элементом при выполнении множественных повторных хирургических вмешательств по поводу формирования новых и реконструкции имеющихся сосудистых доступов.

Применение манжеточных силиконовых внутривенных катетеров, получившее распространение в последние годы, является оправданным, а во многих случаях и единственно приемлемым для проведения хронического гемодиализа при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у определенной категории пациентов (с исчерпанным ресурсом нативных сосудов, невозможностью проведения гемодиализа, маленькие дети, пациенты с сахарным диабетом и др.).

Однако лишь около 30 % манжеточных катетеров остаются функционально пригодными через 1 год, даже с учетом выполнения тромбэктомий, а частота развития инфекционных осложнений и смертность существенно превышают таковую при формировании АВФ и имплантации ССП. Все это не позволяет в полной мере отнести данный вид сосудистого доступа к категории постоянного.

Кандидатами для постановки манжеточных внутривенных катетеров могут рассматриваться только пациенты, у которых невозможно сформировать ПСД или проводить заместительную терапию методом перитонеального диализа.

В последние годы для клинического применения предложен принципиально новый вариант сосудистого доступа, сочетающий преимущества внутривенного катетера (достаточный кровоток в магистральной вене, минимальное влияние на сердечный выброс, простота установки) и подкожных пункций (профилактика инфекционных осложнений) – устройства «Dialock hemodialysis system» («Biolink Corp.») и «LifeSite hemodialysis access system» («Vasca Inc.»).

Система состоит из порта для множественных пункций, имплантируемого подкожно в подключичной области и соединенного с двумя силиконовыми катетерами, установленными через яремную вену в правое предсердие или верхнюю полую вену. Предполагается, что подобные системы должны стать альтернативой внутривенным катетерам (в том числе манжеточным) и обеспечить безопасный временный сосудистый доступ на период формирования и «созревания» постоянного. С учетом небольшого на сегодняшний день мирового опыта применения данного метода не представляется возможным оценить в полной мере его эффективность.

Стратегическим направлением улучшения сохранности функции ПСД большинством гемодиализных центров предлагается не формирование нового сосудистого доступа, а обеспечение максимально продолжительной функции уже имеющегося путем своевременной диагностики осложнений, чрескожной интервенции и ангиопластики, стентирования, хирургической реконструкции.

После обобщения всех доступных данных рабочая группа по проблемам сосудистого доступа пришла к выводу, что качество жизни гемодиализных больных и общие результаты лечения могут быть заметно повышены, если возрастет количество сформированных нативных АВФ, и дисфункция доступа будет распознаваться до развития его тромбоза.

С этой целью значительное внимание уделено характеристикам кровотока ПСД методами ангиографии, ультразвукового исследования, термодилюции, определения венозного сопротивления и рециркуляции. Доказано, что проспективный контроль и коррекция гемодинамически значимого стеноза способствуют улучшению функции сосудистого доступа и снижению числа осложнений, в первую очередь — тромбозов.

Несмотря на наличие широкого спектра методов формирования постоянного сосудистого доступа, которыми владеют хирурги, нерешенных проблем остается много. Основной, пожалуй, является стенозирование и, как следствие, тромбоз анастомоза за счет формирования неоинтимы. Постоянные пункции диализных вен и сосудистых протезов толстыми иглами вызывают защитные процессы воспаления, локального пристеночного тромбообразования. В случае окончания процедуры гемодиализа этот процесс имеет благоприятные последствия, способствуя закрытию пункционных отверстий и препятствуя кровотечению. В общем же он приводит к дисфункции эндотелия и гиперплазии неоинтимы.

Эндотелий участвует как в инициации, так и в завершении процесса воспаления за счет белковых рецепторов (межклеточная молекула адгезии-1 — ICAM-1, сосудистая молекула адгезии-1 — VCAM-1, эндотелиальная лейкоцитарная молекула адгезии-1 — ELAM-1) и цитокинов, выделяемых в просвет сосудов (модифицированные липопротеины, воспалительные цитокины, вазоактивные пептиды, нейропептиды Р- и Е-селектины). Активаторы молекул адгезии лейкоцитов, такие как Е-селектин, Р-селектин, ICAM-1 и VCAM-1 позволяют лейкоцитам прикрепляться к эндотелию и затем перемещаться в ткани, увеличивая местный воспалительный ответ. Воспаление является одним из нескольких факторов, которые могут внести изменения в работу эндотелиальных клеток, вызвать повреждение эндотелиального слоя.

К настоящему времени накоплены данные о многогранности влияния эндотелия на возникновение и развитие различных патологических состояний. Это обусловлено не только участием эндотелиоцитов в регуляции воспаления, но и непосредственным их воздействием на сосудистый тонус, гемореологию и тромбообразование, защитой целостности сосудистой стенки, регуляцией атерогенеза и других процессов. Гемодиализ сам по себе вызывает оксидативный стресс и развитие эндотелиальной дисфункции (оксид азота, эндотелин 1, фактор Виллебранда и др.). Маркеры эндотелиальной дисфункции на сегодняшний день достаточно хорошо изучены.

Установлено, что гемодиализ вызывает повышение концентрации моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, фактора роста гепатоцитов и пентаксина-3, зафиксировано снижение уровня асимметричного диметиларгинина и нитрата/нитритов. Сыворотка, полученная после гемодиализа, стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток. Индуцированное гемодиализом внутрисосудистое воспаление изменяет функцию эндотелия, что может приводить к образованию неоинтимы, к непроходимости 60 % АВФ и сосудистых протезов в течение 2 лет.

Эндотелиальные клетки артерио-венозных фистул мышей с уремией или пациентов на гемодиализе способны экспрессировать мезенхимальные маркеры (FSP-1 и/или a-SMA), им также свойственны повышенная экспрессия и ядерная локализация внутриклеточного домена Notch. Кроме того, в эндотелиоцитах, полученных из АВФ мышей с уремией, отмечено снижение уровня VE-кадгерина и повышение экспрессии Notch-1 и -4, лигандов Notch, транскрипции фактора Notch, RBP-JK и таргетных генов Notch.

Эктопическая экспрессия лигандов Notch или экспозиция TGF-]31 в культуре эндотелиоцитов являлись триггерными механизмами экспрессии мезенхимальных маркеров и вызывали дисфункцию эндотелия. Оба механизма могут быть заблокированы ингибированием Notch или выключением (нокаутом) RBP-JK. ЭТИ результаты позволяют предположить, что повышение уровня TGF-pi как осложнение уремии активирует домен Notch в эндотелиальных клетках, что приводит к прогрессивному формированию неоинтимы и непроходимости артерио-венозных фистул. Подавление активации Notch может стать новой стратегией к улучшению проходимости АВФ у пациентов с уремией.

Приводятся интересные данные о содержании оксида азота у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. Уровни оксида азота у пациентов с ХПН на гемодиализе были заметно повышены, что связано как с самой процедурой гемодиализа (стимуляцией цитокин- индуцированной NO-синтазы), так и со стимуляцией выработки оксида азота тромбоцитами на фоне уремии. Высокие концентрации оксида азота действуют как цитотоксичные молекулы, приводя к осложнениям диализа вследствие нитрозативного стресса.

Так как выработка оксида азота коррелирует с концентрациями креатинина и мочевины, высокое его содержание, возможно, означает недостаточную степень очищения крови. Следовательно, изменения функции почек, которые отражаются в колебаниях концентрации креатинина, будут сопровождаться изменениями и в уровне оксида азота, определение которого в периферической крови может быть полезным в оценке эффективности гемодиализа и использоваться для определения прогноза у пациентов с ХПН. Изучение механизмов развития дисфункции эндотелия и гиперплазии интимы может способствовать улучшению понимания процессов, приводящих к стенозу и тромбозу постоянного сосудистого доступа.

Таким образом, накоплены обширные знания в области хирургических и эндоваскулярных методов создания, коррекции и поддержания проходимости постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов. Ведутся разработки по усовершенствованию материалов для создания сосудистых протезов, поиски нового, идеального сосудистого доступа.

В настоящее время таковым является нативная артериовенозная фистула. Поиск медикаментозных способов коррекции и профилактики возможных осложнений будет способствовать «продлению жизни» уже имеющегося на сегодняшний день идеального сосудистого доступа.

Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, А. С. Пшенников, Н. Д. Мжаванадзе, А. А. Егоров

Подготовка и создание сосудистого доступа должно тать существенной частью преддиализной помощи и обучения пациентов с ХБП. Подготовка включает в себя сохранение вен для будущего сосудистого доступа и выбор адекватного времени, достаточного для планирования, создания и созревания сосудистого доступа.

1. Планирование сосудистого доступа

Артерио-венозная фистула, как правило, требует не менее 6 недель для созревания перед тем, как ее можно будет использовать для гемодиализа. Дополнительное время может потребоваться для консервативных или оперативных вмешательств в случаях замедленного созревания фистулы. По этой причине целесообразно создавать артерио-венозную фистулу, по меньшей мере, за 2-3 месяца до самого раннего из вероятных сроков начала диализа. Сосудистый протез не требует времени для созревания и может использоваться через 2-3 недели после имплантации. Но протез не может считаться оптимальным в качестве первого сосудистого доступа. Тем более следует избегать начала гемодиализа на центральных катетерах из-за риска инфицирования и потребности в продолжительной госпитализации.

Поскольку скорость прогрессирования ХБП часто нарастает непосредственно перед наступлением Vстадии ХБП, идеальным сроком принятия решения о подготовке сосудистого доступа является наступлениеIVстадии ХБП (снижение клубочковой фильтрации < 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Предоперационная подготовка

Успешное создание и долгосрочное функционирование доступа во многом определяются предоперационным обследованием и подготовкой. Объективное обследование избранной конечности включает в себя оценку пульса на дистальном участке артерии и определение наличия, диаметра и хода вен на предплечье и плече. Объективное исследование затруднено у тучных пациентов. Предоперационное ультразвуковое исследование повышает шансы на успех создания и долговременного функционирования артерио-венозной фистулы: в рандомизированном исследовании применение УЗИ снижало риск несостоятельности фистулы с 25% до 6%. Хотя данные нескольких исследований противоречивы, диаметр лучевой артерии менее 1,6 мм, как правило, связан был с несопоставимо худшим прогнозом функционирования фистулы, скорость кровотока по артерии имела менее определенное значение. Диаметр вены менее 1,6 мм также ассоциировался с худшим прогнозом. Среди пациентов с хорошо функционирующими в последующем фистулами отмечалось увеличение диаметра вены после наложения венозного жгута на 48%, тогда как неудовлетворительному функционированию фистулы предшествовало увеличение диаметра вены при наложении жгута только на 12%. Политика сохранения вен для последующего создания сосудистого доступа на протяжении всего течения ХБП и физические упражнения для мышц предплечья способны увеличить диаметр и улучшить состояние вен и артерий для создания фистулы.

Рутинная венография с йодсодержащим контрастом перед созданием сосудистого доступа может вызвать необратимое снижение остаточной функции почек. Разумной альтернативой может стать гадолиний или контрастирование с СО 2 . ЯМР-ангиография (TOFили контрастирование с гадолинием) редко используется для планирования сосудистого доступа, но дает отлично совпадающие с обычной венографией результаты. Особенно точную информацию ЯМР-ангиография может дать о центральных венах.

Перевод на русский язык этой замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений Стецюк (сайт «Гемодиализ для специалистов», www.hd13.ru). Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов.

Фистула. Введение

Сосудистый доступ делает возможным проведение хронического диализа, так как позволяет персоналу получить доступ к кровообращению. Доступ может быть внутренним (внутри тела) или наружным (вне тела).

Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Больной должен быть адекватно гидратирован, обязательно выше сухого веса, если накануне был гемодиализ. В этот день можно не назначать гипотензивные препараты. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

При имплантации протеза хирург соединяет артерию и вену отрезком искусственного кровеносного сосуда. Подобно фистуле, протез позволяет получить достаточную скорость кровотока для проведения гемодиализа. В протезах чаще возникают стенозы (сужение сосуда), которые приводят к тромбозу (образованию сгустков крови). Протезы чаще инфицируются и менее долговечны, чем фистула, в среднем менее 5 лет. Протез вшивают только тогда, когда у пациента уже нет сосудов для наложения фистулы.

Катетер состоит из полых пластиковых трубок. Катетер располагается на грудной клетке при введении его в центральную вену или на бедре при введении катетера в бедренную вену.

С помощью катетера создают сосудистый доступ для длительного или кратковременного использования. Глубокие центральные вены имеют достаточный кровоток, чтобы провести эффективный гемодиализ. Материал катетера (пластик) является чужеродным для организма, и вводят катетер путем прокола кожи. Это создает место для проникновения бактерий. В катетерах нередко образуются стенозы, тромбы и очаги инфекции. По этим причинам катетеры часто заменяют новым катетером, который устанавливается в тот же или другой сосуд.

Катетеры устанавливают в следующих случаях:

— Невозможно установить фистулу или протез

— Когда необходимо время для приживления протеза или созревания фистулы

— При острой почечной недостаточности, когда есть надежда на скорое восстановление функции почек

— В ожидании установки перитонеального катетера

— В ожидании трансплантации от живого донора

Несмотря на более, чем 65 лет усилий по созданию сосудистого доступа, эта проблема является основной для успешного гемодиализа. Примерно 25-50% госпитализаций диализных пациентов связаны с проблемой доступа. Согласно счетам компании Medicare на это расходуется более 1 миллиарда долларов в год (2). Пациенты с плохо работающим доступом не могут получить адекватный диализ. Пациенты становятся уремичными, выглядят больными и усталыми. Они не могут работать, делать упражнения или заниматься любимым делом, качество жизни снижается. Если пациент чувствует себя больным, это отражается на его семье, друзьях и персонале.

Проблемы с доступом напрягают и персонал и пациентов. Проблемы с пункцией (введение иглы) в сосуд или протез являются стрессом и для персонала и для пациента. Неудачная пункция может погубить доступ, что является опасным для жизни. В таком случае доступ исправляют или делают на другом месте при наличии такой возможности. Проблемы с доступом являются причиной госпитализаций, хирургических вмешательств, заболеваемости, могут привести к потере конечности и даже смерти. Проблемы с доступом отнимают у персонала много времени, срывают плановую работу. Кроме того, пока пациент находится в больнице, диализное места в центре остаются незанятыми. Все виды сосудистых доступов имеют свои преимущества и недостатки. Исследователи продолжают поиск оптимального сосудистого доступа для диализных пациентов.

The NKF (Национальный Почечный Фонд, США) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и программа Fistula First продолжают усилия по улучшению результатов использования сосудистых доступов. Основными направлениями являются оценка и сохранение сосудов для создания фистулы, и поощряется раннее наложение фистулы, если возможно.

В данном модуле мы расскажем вам о фистуле, протезе, катетерах и прочих устройствах. Каждый раздел включает определения, оценку и мониторинг доступа. Рассмотрим рекомендации KDOQI, обучение пациентов и осложнения разных видов доступов. От того, как выбудете помогать пациенту в работе с доступом, напрямую зависит его жизнь. Надлежащий уход за сосудистым доступом значительно повышает качество жизни пациента и доставит настоящее профессиональное удовлетворение всему персоналу.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a.brachialis и v.cephalica. Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

— V. basilica

— Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

— Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

— Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

— Локтевая артерия

— Проксимальная лучевая артерия.

Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Создание фистулы

Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ . Каждый способ имеет свои за и против:

— Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

— Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

— Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

— Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества : АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки : основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

Оценка созрелости фистулы

Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы. Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

— Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления – покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

— Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

— Определить наличие трели – она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

— Ощупать диаметр сосуда – он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

— Прослушать шум – тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

— Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.

Программа «Фистула прежде всего» в США

Организация «Centers for Medicare» и «Medicaid Services» (CMS) начали программу «Фистула прежде всего» («Фистула фёст») в 2003 году. Первыми шагами CMS, было увеличение частоты использования фистул у гемодиализных пациентов до 40% и снижение частоты использования катетеров.

«Фистула фёст» работает с нефрологами, ангиохирургами, интервенционными нефрологами, медсестрами, врачами скорой помощи, пациентами и другими специалистами. Участники программы работают над тем, чтобы изменить устоявшуюся практику и убедить всех, что фистула является доступом выбора для тех, кому возможно её наложить. Выполняют программу ESRD Network и CMS.

Программа «Фистула фёст» состоит из 11 положений, которые диализные центры должны применять, чтобы увеличить число использования фистул:

— Постоянное улучшение качества рутинного обследования сосудистого доступа.

— Своевременное обращение к нефрологу.

— Раннее обращение к хирургу для наложения исключительно фистулы и вовремя.

— Выбор хирурга основывается на лучших результатах, доброй воле и возможности обеспечить курацию фистулы.

— Полная хирургическая оценка возможностей наложения фистулы и выбора места для фистулы.

— Вторичное наложение фистулы у больных с протезом.

— Замена катетера на АВФ где возможно.

— Тренировка персонала пунктировать фистулу.

— Наблюдение и содержание доступа в адекватном рабочем состоянии.

— Обучение обслуживающего персонала и пациентов.

— Оценка результатов работы.

Ваша роль в программе «Фистула фёст» включает: пребывание в диализном зале и наблюдение за состоянием доступа, изучение методики правильной пункции фистулы и постоянное обучение в области сосудистых доступов.

Если через 2-3 недели после операции фистульная вена не изменилась, об этом следует сообщить нефрологу и хирургу. Диализного пациента необходимо осмотреть через 4-6 недель после наложения фистулы. По оценке эксперта Джеральда Бетарда, если на второй неделе после операции признаков созревания доступа нет, фистула не созреет вовсе. Когда вена станет достаточно развитой, врач может распорядиться начать пункции. Новую фистулу пунктируют тонкими иглами (17 калибра) и устанавливают небольшую скорость кровотока (200-250 мл/мин) в течение одной недели. Это поможет избежать порезов фистулы иглой и инфильтрации крови около фистулы при прокалывании фистулы насквозь. По истечении первой недели размер иглы можно увеличить и увеличить скорость насоса крови.

Начало диализа с фистулой

Мыть руки необходимо всегда перед тем как касаться диализного доступа. Чистые руки и чистые перчатки предотвращают попадание находящихся на коже бактерий в кровоток по игле. Перчатки следует сменить, если вы коснулись ими лица или волос, стула или другой поверхности. Администрация Профессиональной Безопасности и Здравоохранения (The Occupational Safety and Health Administration, OSHA) требует мыть руки для защиты от инфекции и вас и пациента. Центр по Предупреждению и Контролю за Заболеваниями (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует для предупреждения гемодиализных инфекций использовать перчатки, фартук, защиту глаз и маску, так как в гемодиализе всегда существует риск разбрызгивания крови.

Обследование фистулы

На каждом гемодиализе вам следует оценить состояние фистулы, убедиться, что с ней нет проблем, и она будет работать хорошо, обеспечивая пациенту максимально лучший диализ. Вам необходимо знать, как осматривать, выслушивать и ощупывать доступ.

Данные осмотра:

— Признаки и симптомы инфекции: Покраснение, отделяемое, гной, абсцесс, дефекты кожи, температура.

— Синдром обкрадывания (недостаточный кровоток к руке): Бледность, синюшность ложа ногтей или кожи.

— Стенозы (сужения): отечность руки, бледная кожа, небольшие синие или красные вены на грудной клетке в месте соединения руки и туловища.

— Области пункции: Струпы (корки) от прежних пункций, анастомоз, изгибы, пятна, аневризмы (вздутия кровеносных сосудов) их ширина, высота и внешний вид.

Данные выслушивания:

— Шум: Оценивается звук и высота «свистящего» шума (более высокая или более низкая частота может означать стеноз).

— Глубокая локация доступа: Поместите стетоскоп над доступом и слушайте шум. Затем двигайте стетоскоп из стороны в сторону, пока шум не исчезнет. Это поможет вам точно определить положение доступа.

— Ощупывание:

— Температура кожи: кожа на ощупь слишком горячая (это может быть инфекция) или холодная (снижено кровоснабжение).

— Трель: должна ощущаться и быть постоянной, но это не пульсация.

— Диаметр вены: Исследование начните от анастомоза большим и указательным пальцем с обеих сторон фистулы. Определите, одинаковый ли диаметр по всей длине фистулы? Если ли аневризмы, каков их размер?

— Диаметр фистулы должен превышать калибр иглы. Как глубоко под кожей расположен доступ? Это важно для определения угла введения иглы.

— Определение места пункции: Держитесь на 1,5 дюйма от анастомоза (1 дюйм = 2,6 см). Иглы располагайте по крайней мере 1,5 дюйма друг от друга, избегая изгибов, уплощений и аневризм. При ротации мест пункции избегайте струпьев и корок от предыдущих пункций.

— Синдром обкрадывания: Обратите внимание не слишком ли холодная рука у пациента по сравнению с другой рукой. Во время рукопожатия оцените, не изменились ли двигательные навыки.

Оценка кровотока

Следующий шаг перед пункцией фистулы – оценка кровотока. Каждая фистула должна иметь мощный кровоток из артерии в вену. В области анастомоза должна ощущаться отчетливая трель, возникающая от перекачки крови сердцем по фистуле.

Необходимо проверить наличие шума с помощью стетоскопа. Шум должен быть отчетливый, продолжительный и каждый следующий звук связан с предыдущим. Изменение звука на более высокий или приглушенный может означать наличие стеноза. Научите пациента выслушивать его фистулу и обо всех изменениях сообщать медсестре или нефрологу. Изменение трели или силы звука может означать, что кровоток по фистуле стал хуже. Это может быть предвестником тромбоза фистулы. Сообщите об этом ответственной медсестре перед тем, как пунктировать фистулу.

Вам следует помнить нормальные шумы над фистулой у каждого пациента. Об изменениях трели и шума сообщите медсестре, чтобы вовремя исправить нарушение кровотока по фистуле.

Подготовка кожи

Рука с доступом должна быть вымыта, чтобы кожные бактерии не попали в кровоток при пункции. Staphylococcus aureus или кратко «стаф» инфекция часто встречается у диализных пациентов по следующим причинам:

— Пациенты имеют высокий риск инфицирования.

— У многих есть диабет.

— Часто бывают в больнице, где встречаются инфекционные агенты.

— Диализный центр является местом пребывания большого числа людей.

Исследование Kaplowitz и соавторов показали, что «стаф» очень часто присутствует в носу и на коже диализных пациентов. Поэтому очень важно научить пациентов мыть доступ антибактериальным мылом и водой или применять алкоголь-содержащий гель перед тем, как устраиваться в диализном кресле. Эти мероприятия существенно снижают число бактерий на коже и снижают риск инфицирования пациента.

Обработайте кожу пациента раствором 70% спирта, 10% повидон йодина или глюконатом хлоргексидина с 70% спиртом согласно принятым у вас правилам:

— Алкоголь убивает бактерии только пока он влажный – делайте циркулярное протирание кожи с обеих сторон в течение 60 секунд.

— Повидон йодин (Бетадин®) убивает бактерии только после высыхания — после обработки подождите 3-5 минут.

— Глюконат хлоргексидина (ChloraPrep®) c 70% спиртом убивает бактерии только после высыхания – подождите 30 секунд.

— Гипохлорит натрия (ExSept® Plus) – производитель рекомендует ждать 2 минуты перед пункцией.

Наложение турникета

Всегда используйте турникет при пункции фистулы, даже когда кажется, что размер сосуда этого не требует. Турникет позволяет лучше рассмотреть фистулу, удерживает фистулу на месте, не позволяя перекатываться под кожей, и дает большую уверенность при пункции. Плотная кожа способствует опрятному выполнению пункции. Накладывайте турникет как можно дальше от фистулы (тотчас ниже подмышки), это позволяет давлению распределяться по венам более равномерно и снижает риск инфильтрации. Турникеты не должны вызывать боль, онемение конечности и прекращение кровотока к пальцам. Использовать турникеты можно только для пункции, но не во время диализа.

Введение игл

Перед введением иглы почувствуйте, сколь глубоко залегает сосуд под кожей. Угол вкола сильно зависит от глубины. Чем глубже доступ, тем круче вкол иглы, чтобы большая её часть находилась внутри сосуда. Это предупреждает инфильтрацию, если пациент двигает конечностью во время гемодиализа.

В вашем отделении должна быть письменная программа по обучению пункции фистулы и контрольные вопросы, чтобы быть уверенным в знании всех этапов канюляции фистулы: правильная подготовка кожи, введение игл, фиксация игл и перевязка. Сначала навыки отрабатывают на специальном макете руки, и только потом пытаются пропунктировать пациента. Чтобы стать хорошим специалистом, необходим значительный опыт. Первую пункцию у нового пациента должна делать опытная медсестра.

При пункции фистулы главное помнить, что техника введения игл должна быть очень деликатной. Вы выбираете угол входа на основании глубины нахождения сосуда, вводите иглу сквозь кожу и ткани, пока не почувствуете ослабление сопротивления. Проверьте, не появилась ли кровь в игольной трубке. Опустите угол входа вниз и продвиньте иглу вперёд. Движение должно быть плавным, без тычков, ковыряния и поисков иглой.

Не крутите иглу. Когда она в сосуде поверните её на 180 градусов. Вращение иглы может:

— Растянуть отверстие, в котором находится игла, и после гепаринизации из-под иглы будет просачиваться кровь.

— Поранить внутреннюю поверхность сосуда.

— Привести к инфильтрации.

После полной оценки ситуации вы окончательно определили, как идет сосуд и сколь глубоко под кожей он находится. Заранее решите, где будете пунктировать. Оставьте пространство для пункции венозной иглы на случай, если первая попытка будет неудачной или образуется инфильтрат. Венозная игла обычно располагается ближе к сердцу.

В зависимости от принятых в вашем центре правил и от того, сколь легка или трудна пункция фистулы, вы можете делать «мокрую пункцию» или «сухую пункцию». Мокрую пункцию выполняют со шприцом, наполненным физраствором. Это может быть полезно при трудной пункции или если у пациента очень быстро сворачивается кровь. Сухую пункцию выполняют без шприца. Перед пункцией обработайте места вколов в соответствии с принятыми у вас правилами. Примечание: если вам не удается успешно пропунктировать фистулу, попросите кого-нибудь другого сделать это. Большинство пациентов могут указать вам того, кто делает пункцию наиболее удачно.

Антеградное и ретроградное направление игл

Венозная игла всегда располагается антеградно (по направлению тока крови). Это предупреждает турбуленцию при возврате крови из экстракорпорального круга (21,23). Это очень важно ещё и потому, что расположение иглы «вниз по течению» предотвращает рециркуляцию крови, то есть, только что очищенная кровь не возвращается обратно в диализатор.

Другая игла называется «артериальной» потому что расположена ближе к анастомозу и забирает артериальную кровь. Эта игла может быть расположена и антеградно и ретроградно относительно направления кровотока (23). Совершенно не важно, какие в вашем центре правила пункции, всегда кончики игл должны находится на расстоянии 1-1,5 дюйма и не менее 1,5-2 см от анастомоза. Эти правила предотвращают рециркуляцию и снижение адекватности диализа.

Техника веревочной лестницы (ротация мест пункции)

Каждый раз игла прокалывает вену и делает в ней отверстие. После удаления иглы на месте прокола образуется сгусток крови, закрывающий это отверстие. Когда пациент приходит на очередной ГД вы видите корку и выбираете другое место для пункции пока старое место не заживет. Это так называемая ротация мест пункции или техника веревочной лестницы. Рисуем веревочную лестницу с кругами. В первый день колем иглы в два разных круга. Затем на каждом гемодиализе вы выбираете два новых круга, пока не доберетесь до конца лестницы. Затем всё начинаете сначала.

Ротация мест пункции предупреждает появление аневризм (участков со слабой сосудистой стенкой, которые выбухают). Кажется, легче и быстрее установить иглы в те же самые места, но со временем это приведет к слабости сосудистой стенки. Если вы используете для пункции всё пространство фистулы, снижается риск образования аневризмы. Бывает, что пациент просил пропунктировать именно аневризму, так как это для него менее болезненно. Объясните ему, что аневризма может лопнуть, так как кожа над ней истончена. Это может сопровождаться значительной кровопотерей и потребует хирургического вмешательства для восстановления доступа.

«Техника петлицы» (постоянное место)

Техника «петлицы» используется в Европе и Японии более 25 лет и стала наиболее популярна в США. Впервые этот метод применили на фистуле, которая не имела достаточно места для пункции. Доктор Z.Twardowski, который предложил этот метод пункции, заметил, что при этом меньше случаев инфекции, меньше неудачных пункций, гематом, синяков и инфильтратов. И артериальная и венозная игла вводятся антеградно, чтобы после удаления игл получить хороший гемостаз.

Перед пункцией необходимо удалить корки от предыдущей пункции. Сначала корку надо смочить, чтобы она не рассыпалась на мелкие крошки.

Чтобы удалить старую корку сделайте следующее:

— Смочите марлевую салфетку физраствором или наложите на неё спиртсодержащий гель. Далее используйте стерильный пинцет.

— Обеспечьте больного спиртовыми салфетками и попросите его накладывать эти салфетки на места пункции за 1 час до приезда в диализный центр.

После удаления корок, обработайте места пункции по принятому у вас протоколу. Как только места пункции будут готовы, введите острые иглы под тем же самым углом в те же самые два отверстия. Через 3-4 недели формируется закрытый коркой туннель для пункции, подобный отверстию для серёг. В течение этого времени пункцию должен делать один и тот же человек, чтобы быть уверенным в том, что иглы вводятся под одним и тем же углом. Таким человеком может быть сам пациент. Как только рубцовый туннель для пункции сформировался, следует начать использование тупых игл (рис. 8), чтобы избежать порезов рубцового туннеля. Эти порезы могут вызвать просачивание крови из-под иглы во время диализа.

Фиксация игл после пункции

После введения игл их требуется надежно зафиксировать. Для этого можно использовать технику ленты бабочки. Осторожно расположите под иглой липкую ленту шириной 1 дюйм (2,6 см) и длиной 6 дюймов или больше. Затем зафиксируйте накрест ленту над иглой. Далее положите сверху над иглой марлевую салфетку 2х2 (вероятно дюймов) и прикрепите её другой 6-дюймовой лентой. Вы обязаны обезопасить положение игл от движений и выхода из доступа. Во время гемодиализа наблюдайте за иглами.

Преодоление у пациента боязни пункции

В общей популяции по крайней мере 1 из 10 человек имеют физическую боязнь игл, крови или подобную фобию. У людей с такими фобиями возникает непроизвольный вазовагальный рефлекс на иглы, на вид крови, на хирургическое вмешательство:

— Ускоряется пульс и повышается кровяное давление.

— Затем пульс замедляется, падает артериальное давление, высвобождаются стресс-гормоны, и может измениться сердечный ритм.

— Пациент становится бледным, влажным, возникает тошнота, головокружение и может быть потеря сознания.

Бывает, что по причине таких страхов пациент выбирает перитонеальный диализ, где иглы не используются. Но настанет день, когда возникнет необходимость переводить пациента на гемодиализ. Пациент должен быть осведомлен о возможной быстрой вазовагальной реакции. Ряд мероприятий, которые могут помочь в данной ситуации следующие:

— Кресло расположите горизонтально, чтобы оставался приток крови к голове и пациент не потерял сознание.

— С разрешения лечащего врача пациента, попросите его напрячь мышцы нефистульной конечности на 10-20 секунд, расслабить мышцы и снова напрячь, пока иглы не будут введены. Это временно повысит артериальное давление и предупредит вазовагальный ответ.

— Старайтесь уменьшить боль от введения игл, используя приемы, описанные в следующем разделе. Боль является частичной причиной фобии.

— Учите пациентов, как вводить их собственные иглы. Это отвлечет пациентов от боли и заменит её контролирующим участием.

Уменьшите боль от введения игл ы

Диализные иглы довольно толстые, чтобы обеспечить достаточный кровоток. Поэтому введение игл может быть болезненным. Наша задача обеспечить введение фистульных игл сколь возможно безболезненно и с минимальной травмой для фистулы. Метод трёх точек помогает уменьшить болезненность от пункции и обеспечивает успешную канюляцию. Во-первых, наложите турникет, чтобы стабилизировать фистульную вену. Чтобы уменьшить движение вены, поместите большой и указательный палец безигольной руки сбоку от вены тотчас выше места, которое собираетесь пунктировать. Затем большим и указательным пальцем подтягиваете кожу и поджимаете её.

Натянутую кожу пройти иглой легче и это менее болезненно. Нажатие на кожу блокирует проведение болевых импульсов в мозг до 20 секунд, что дает персоналу достаточно времени для введения иглы.

Пациенты, которые пунктируют себя сами, отмечают, что процедура менее болезненна, если её выполняет кто-нибудь другой. Пациенты, которые пунктируют себя сами, принимают значительное участие в поддержании собственного хорошего самочувствия. Они также способствуют лучшему сохранению доступа. Это обусловлено тем, что такие пациенты чувствуют доступ как снаружи, так и внутри. Им легче избежать инфильтрации. Есть и другой путь помочь больным с фобией. Это пункция фистулы по методу петлицы, что значительно уменьшает болевые ощущения.

Есть и другие маневры для уменьшения чувства боли при пункции: дыхательные движения, наведенное изображение и прослушивание музыки. Отвлекающие действия могут работать вполне эффективно. Попросите персонал поговорить с пациентом, пока вы вводите иглы. Больному можно предложить применение местного анестетика (лекарства для «заморозки» кожи). Можно сделать интрадермальное введение лидокаина, этил хлорид спрей, кремы или гели местного действия. KDOQI (Clinical Practice Recomendations for Vascular Access) рекомендуют, чтобы пациентов, которые способны пунктировать фистулу и чья фистула удобна для пункции, привлекали к самостоятельной пункции, предпочтительно по методу петлицы.

Инъекция лидокаина

Внутрикожная инъекция лидокаина применяется для местного обезболивания тканей.

Сначала подготавливаются места пункции. Для каждого места используют отдельный шприц на 1 мл или туберкулиновый шприц. Инъекцию делают тотчас под кожу, но выше фистулы или протеза. Никогда не вводите лидокаин в фистульную вену, чтобы препарат не попал в циркуляцию. После введения лидокаин образует под кожей вздутие или волдырь. Так как лидокаин может вызвать жжение, его используют только в очень небольших количествах. Препарат может вытекать обратно из места инъекции или в месте инъекции может возникнуть незначительное кровотечение. Стерильными марлевыми салфетками подтекание препарата или крови следует устранить и место пункции высушить.

— Примечание: Так как лидокаин вводится с помощью игл, его применение может быть неэффективным у пациентов с фобией инъекционных игл.

— Лидокаин является вазоконстриктором (сосудосуживающим препаратом) и способен вызвать уменьшение диаметра фистульной вены и отодвинуть сосуд чуть глубже под кожу. Это делает пункцию более трудной. А те пациенты, у которых фистула расположена очень близко под кожей, меньше чувствуют боль при пункции без лидокаина. Пациент может сравнить ощущения при введении одной иглы с лидокаином, а другой без лидокаина. В соответствии с правилами вашего диализного центра, разрешите пациенту выбрать то, что ему более подходит.

Хлорэтиловый спрей

Хлорэтиловый спрей можно использовать для обезболивания кожи. Препарат вызывает ощущение холода. Спрей не приводит к замерзанию тканей под кожей, поэтому у больных с фистулой глубоко под кожей не исчезает чувство прохождения иглы в тканях и эффекта обезболивания не происходит. Спрей хлорэтила нестерилен. Место пункции сначала моет пациент, затем применяют спрей, и далее персонал готовит место пункции к введению игл.

Местные анестетики

Пациенты могут использовать местные анестетики (гели или кремы, вызывающие онемение кожи и тканей). Эти медикаменты дома должны наноситься на кожу, а затем область нанесения заворачивают в пластиковую повязку, по крайней мере, за час перед началом гемодиализа. Действие местных анестетиков зависит от времени контакта препарата с кожей, но не зависит от количества использованного препарата. Чтобы обеспечить анестезию 3 мм поверхности кожи, наложите крем за 60 минут до гемодиализа. Если желаете более глубокой анестезии, например 5 мм, то попросите пациента наложить крем за 120 минут до гемодиализа (30). Местными анестетиками для наружного применения являются следующие препараты:

— Prescription EMLA™ cream (2.5% lidocaine/2.5% prilocaine)

— Over-the-counter Less-n-pain™(4% lidocaine)

— Over-the-counter L.M.X.®(4% lidocaine)

— Over-the-counter Topicaine® (4% or 5% lidocaine)

По приезде в диализный центр, пациент снимает пластиковую повязку и смывает крем. Напоминайте пациенту, чтобы он мыл руки после наложения крема и не касался руками глаз, иначе может быть повреждена слизистая глаза. Подобно инъекции лидокаина, кремы могут вызвать вазоконстрикцию фистулы.

Уход за фистулой после гемодиализа

После гемодиализа снимите ленты пластыря и удалите иглы по принятому в вашем центре протоколу. Перед тем как нажать на место пункции убедитесь, что игла полностью удалена. Если нажать слишком рано игла может прорезать доступ. Следуйте принятым у вас правилам, как прижимать место пункции. Целью является остановка кровотечения, но не повреждения доступа, или остановить кровотечение, но не вызвать тромбоз доступа.

Обучите пациента, как держать места пункции после гемодиализа.

Советы, как увеличить продолжительность работы фистулы

— Используйте метод петлицы или ротацию мест пункции на каждом гемодиализе. Не колите фистулу в одно и то же место. Это может привести к аневризме.

— Убедите пациента, чтобы он не разрешал использовать фистулу для внутривенных инъекций, взятия крови и для измерения артериального давления. Карточка “Save the Vien” (Спаси вену) должна быть у пациента с собой. Её следует предъявить медперсоналу, если требуется взять кровь для исследования.

— Ведите аккуратные записи на каждом гемодиализе. Если вы заметили какие-либо проблемы с фистулой, сообщите медсестре или врачу.

Осложнения фистулы

Для пациента проблемы с доступом могут привести к нарушению функции доступа, неадекватному гемодиализу, госпитализации и даже преждевременной смерти. При потере доступа должен быть создан новый доступ. Это означает выполнение хирургической операции и период восстановления после операции. Нарушается привычная жизнь больного и снижается качество жизни. На теле человека только около 10 мест, пригодных для создания сосудистого доступа. С каждым последующим хирургическим вмешательством ограничивается будущий выбор. Каждый год несколько пациентов умирают вследствие того, что мест для создания доступа больше нет.

Проблемы с доступом оказывают влияние на работу персонала. Существенно меняется привычная схема работы. Лечение доступов занимает значительную часть рабочего времени персонала.

Вам необходимо знать о наиболее частых проблемах доступов к циркуляции, как их лечить и как сохранить доступ и качество жизни пациента. Зная как предотвратить проблемы с доступом, вы помогаете больному дольше поддерживать доступ в хорошем состоянии.

Инфекция

Никогда не пунктируйте фистулу, если есть признаки инфекции. Поверхностно инфицированная фистула может вызывать распространение инфекции в кровоток. Это приводит к сепсису, заражению крови, а это одна из главных причин смерти гемодиализных больных. При выявлении признаков инфекции немедленно вызывайте медсестру, которая может позвать нефролога. Врач распорядится относительно возможности пункции, как наблюдать фистулу и назначить антибиотики.

Осложнения, связанные с диализм. Разъединение линии

Экссангвинация (серьёзная потеря крови) может произойти, если выскочит игла, разъединится кровяная линия или произойдет разрыв фистулы. Не допускайте возможности выхода иглы из сосуда. Для этого надежно фиксируйте её липкой лентой, о чем мы писали выше. Безупречно присоединяйте кровяные линии и установите лимиты артериального и венозного давления на мониторе, чтобы вам можно было тотчас распознать, что случилось.

Детектор воздух/пена и мониторы артериального и венозного давления могут помочь избежать кровопотери, если они исправно работают. Но иногда смещение иглы во время гемодиализа может вызвать кровопотерю. Причем, подтекание крови будет недостаточным, чтобы упало венозное давление и сработал аларм. И вы можете не заметить подтекание крови, если рука пациента закрыта одеялом.

Если кровопотеря происходит из кровяных линий, наложите зажимы на соответствующие места. Если выскочила игла, прижмите место пункции. При значительной кровопотере может потребоваться кислород и вольюм экспандеры. Если необходимо, начинайте неотложные действия (например, позвоните 911) по принятым у вас правилам.

Воздушная эмболия

Воздух, попавший в циркуляцию пациента, может остановить кровоток, как настоящий тромб. Если в циркуляцию попало много воздуха, сердце начинает перекачивать пену вместо жидкой крови. Эффективность работы сердца падает, иногда вплоть до остановки. Кровяная пена в легких вызывает расстройство дыхания. Кровяная пена в сосудах мозга может привести к инсульту. В зависимости от того, куда пошел воздух, зависит клиническая картина воздушной эмболии: больной может быть сильно возбужден, дыхание затруднено, цианоз, может возникнуть расстройство зрения, снизиться артериальное давление, появляется спутанность сознания, параличи или потеря сознания.

Современные диализные аппараты не позволяют принудительно преодолеть состояние тревоги на мониторе (override). Если в вашем центре старые машины, вы всегда должны быть уверены, что детектор воздух/пена включен и исправно работает в течение всего времени гемодиализа и во время возврата крови при отключении. Если детектор воздух/пена сработал, посмотрите на венозную линию, нет ли в ней пузырьков воздуха. Если нет, тогда можно включать override (преодоление аларма). Все соединения при необходимости фиксируйте пластырем, тщательно закручивайте соединения типа Luer-Lok, чтобы исключить возможность расстыковки. Закрывайте на зажим все инъекционные порты, чтобы микропузырьки воздуха не попали в циркуляцию после в/в инъекции или забора пробы крови.

Следует обучить пациента наблюдать за своими кровяными линиями, чтобы была уверенность в том, что воздух в кровяную линию не попал. Не должно быть воздуха на участке кровяной линии от детектора воздух/пена (ниже венозной ловушки) до пациента. Если воздух попадает в артериальную линию перед диализатором, он ловится в артериальной ловушке, которая находится перед входом в диализатор. Детектор воздух/пена должен остановить насос крови, если в венозной ловушке появился воздух. Если вы подозреваете, что значительное количество воздуха все же попало в венозную систему, уложите пациента на левый бок и вызовите медсестру. Положение на левом боку снижает вероятность попадания воздуха в мозг и легочную артерию.

Советы, как предотвратить кровопотерю во время гемодиалиаза:

— Никогда не позволяйте пациенту накрывать иглы и соединенные с ними линии одеялом или простыней. Вы всегда должны иметь возможность увидеть доступ.

— Перед началом лечения убедитесь в надежности стыковок всего экстракорпорального круга. Иглы зафиксируйте пластырем, чтобы исключить возможность их выскакивания.

— Кровяные линии не должны касаться пола. На них могут наступить или выдернуть.

— Перед началом гемодиализа убедитесь, что детектор воздух/пена, мониторы артериального и венозного давления в рабочем состоянии и включены в начале гемодиализа.

Инфильтрация/гематома

Инфильтрация возникает, когда игла протыкает вену насквозь, выходя с другой стороны сосуда, или делает надрыв, позволяющий крови вытекать в окружающие ткани.

Инфильтрация самое частое осложнение пункции фистулы. Это осложнение становится реже по мере того, как персонал набирается опыта в пункции доступа.

Инфильтрация вредит доступу и может привести к его недостаточности. У пациента инфильтрация вызывает боль, чувство жжения, возникает необходимость дополнительной пункции, пациент теряет доверие к персоналу. Кровь, попавшая в ткани вокруг сосуда, вызывает в этой области выбухание, уплотнение и иногда покраснение. Инфильтрат в области венозной иглы повышает венозное давление выше установленного предела, активирует аларм и останавливает насос крови. Инфильтрация в области артериальной иглы, наоборот, делает артериальное давление (имеется в виду давление перед насосом крови) ещё более низким.

Для предотвращения инфильтраций тщательно выполняй требования техники введения игл, принятые в вашем центре, и:

— Работайте спокойно.

— Не дергайтесь.

— Развивайте чувство исчезновения сопротивления при попадании иглы в сосуд.

— Продвигайте иглу медленно до ступицы пока не почувствуете изменение сопротивления и пока видна пульсация крови в игольной трубке.

— Не крутите иглы.

— После введения иглы промойте её физраствором, чтобы убедиться в правильном положении иглы (нет боли, нет припухлости, нет сопротивления при промывании физраствором).

— Используйте прием мокрой пункции.

Иглу, которой сделан инфильтрат, можно удалить, если гепарин пока не вводили. Попросите больного прижать место пункции, если гемодиализ заканчивается. Если же инфильтрация произошла после введения гепарина, медсестра может сказать вам оставить иглу на месте. Тогда Вам необходимо сделать дополнительную пункцию вне зоны инфильтрата, обычно выше. Если образовалась гематома, дайте больному пакетик со льдом. В качестве барьера между льдом и кожей можно использовать мягкую ткань. Во время гемодиализа это поможет уменьшить припухлость. Пакет со льдом надо держать 20 минут, затем убрать на 20 минут, затем снова положить лёд и т.д..

И последнее, время ухода за фистулой не учитывается как время гемодиализа. Это для гемодиализа потерянное время. Иначе, гемодиализ не будет адекватным и больной не получит назначенную дозу гемодиализа. Время ухода за доступом следует прибавить ко времени гемодиализа.

Кровотечение во время гемодиализа

Кровотечение во время гемодиализа может быть незначительной проблемой (просачивание крови из-под иглы) или угрожающим (если игла выскочила, а насос крови работает). Частая даже незначительная потеря крови во время гемодиализа способствует развитию диализной анемии и уменьшению числа эритроцитов.

Не крутите диализные иглы. Подобные действия приводят к растяжению отверстия, сделанного иглой, и кровь начнет просачиваться из-под иглы. (Если просачивание началось, наложите на область пункции стерильную салфетку). Чтобы не пришлось крутить артериальную иглу, используйте артериальные иглы только с «боковым газом».

Профузное кровотечение означает разрыв сосуда. Неконтролируемое кровотечение является угрожающей ситуацией. Немедленно вызывайте медсестру или врача.

Рециркуляция

Рециркуляция возникает, когда очищенная венозная кровь частично смешивается с кровью, поступающей в артериальную иглу. Это смешение означает, что уже очищенная кровь вновь поступает в диализатор для новой очистки, в то время как оставшаяся кровь очищается недостаточно. Таким образом, рециркуляция делает гемодиализ менее эффективным. Со временем плохой диализ приводит к появлению симптомов уремии. Рециркуляция возникает в следующих случаях:

— Кровоток по фистуле ниже, чем в диализаторе (< 300-500 мл/мин).

— Иглы расположены слишком близко друг от друга.

— Обратное подсоединение кровяных линий.

— Имеется стеноз фистулы.

При тяжелых случаях рециркуляции в диализаторе очищается одна и та же кровь, поэтому она становится темного цвета вследствие полной потери кислорода (синдром черной крови). Чаще рециркуляция не вызывает какой-либо быстрой симптоматики. Проверить наличие рециркуляции следует в том случае, если выявлено снижение URR или Kt/V: скорость кровотока приходится снижать вследствие высокого венозного давления или персонал подозревает наличие стеноза.

Для предотвращения рециркуляции следует правильно располагать пункционные иглы. Для этого необходимы следующие действия:

— Пропальпируйте доступ, чтобы точно знать направление кровотока.

— Убедитесь, что кончики игл расположены, по крайней мере, на расстоянии 1,5 дюйма друг от друга.

Поздние осложнения . Синдром обкрадывания

Синдром обкрадывания состоит из нескольких симптомов, вызванных гипоксией (недостаточным поступлением кислорода в ткани). Этот синдром возникает, когда доступ к циркуляции забирает слишком много крови от руки, направляя её по доступу. Пациенты жалуются на боли от незначительных до сильных. У большинства больных боли со временем стихают, так как развиваются дополнительные сосуды, так называемое коллатеральное кровообращение. Ангиохирурги предупреждают, что диабетиков и лиц с заболеваниями периферических сосудов следует наблюдать очень тщательно. У них симптоматика может быть весьма тяжелой и нередко требует вмешательства.

Для выявления симптомов «обкрадывания» необходим осмотр доступа и опрос пациента:

— Боли в конечности с доступом.

— Покалывание или пощипывание в конечности с доступом.

— Ощущение холода в конечности с доступом.

— Изменение моторных навыков руки.

— Ногтевые ложа становятся голубого цвета.

— Некротические (омертвевшие, черные) пятна на коже.

— Потеря чувствительности конечности с доступом.

Сообщите медсестре или врачу о ваших подозрениях на наличии синдрома обкрадывания. Возможно, потребуется вызов ангиохирурга. Во время гемодиализа старайтесь держать конечность пациента в тепле. Можно использовать варежку, шарф, теплый носок. Иногда изменение положения руки пациента может увеличить кровоток в руке.

Henriksson и Bergqvist установили, что 5% артериовенозных фистул вызывают синдром обкрадывания). Оказалось, что синдром обкрадывания можно лечить уменьшением кровотока по фистуле, расширением сосудов или перевязкой некоторых сосудов хирургически.

Вам необходимо знать, что синдром обкрадывания можно лечить, поэтому, как только вы обнаружили признаки этого синдрома, немедленно сообщите медсестре. Осмотр фистулы хирургом должен быть сделан как можно раньше.

Аневризма

Пункция фистулы в одно и тоже место через некоторое время приводит к образованию аневризмы. Шаблонная пункция приводит к слабости мышечной стенки фистулы, образованию выпячиваний и надутому виду фистулы. Со временем поток крови в изначально нормальной фистуле продолжает увеличиваться и фистульная вена расширяется. Аневризма чаще образуется «вверх» по течению крови, ретроградно от венозного стеноза, особенно в местах повторных пункций. Эти места легко определяются на взгляд. Наблюдайте за увеличением аневризмы и примечайте любые связанные с этим изменения кожи.

Для предотвращения образования аневризм используйте метод ротации мест пункции или пункцию по методу «петлицы». Не вводите иглы в область аневризмы. Аневризмы существенно сокращают наличие мест для пункции. Если на коже появились признаки угрожающего разрыва, такие как истончение, изъязвление или кровотечение, необходимо хирургическое вмешательство.

Стеноз

Стеноз представляет собой сужение кровеносного сосуда, которое замедляет ток крови по доступу.

Существует три области, где наиболее часто образуется стеноз:

— Приток – наиболее частый вид стеноза в области анастомоза артерии и вены. Его часто называют юкста-анастомозный стеноз (ЮАС). Он образуется в вене тотчас после анастомоза. ЮАС не дает фистуле созреть, так как не пропускает достаточно крови в фистулу. ЮАС возникает вследствие растяжения, перекрута или другой травмы при наложении фистулы. При пальпации ЮАС определяется как уплощение тотчас за анастомозом.

— Отток – стеноз может располагаться где угодно по ходу оттекающей вены. Например, в месте, где ранее больному пунктировали вену. Вена после стеноза имеет небольшой диаметр, что делает пункцию трудной и повышает вероятность инфильтрации.

— Центральная вена — стеноз центральных вен возникает в крупных венах руки, часто в области плеча. Если подозревается стеноз, необходимо проверить всю венозную систему от анастомоза до сердца. Только так можно выявить центральный стеноз. Эти стенозы чаще всего возникают вследствие катетеризации центральных вен в прошлом.

Все, кто осуществляет лечение пациента, должны замечать следующие симптомы :

— Шум становится более высоким или более низким.

— Пульс жесткий, иногда напоминающий гидравлический удар.

— Шум перестает быть непрерывным: каждый звук становится как бы отдельным

— Снижается трель.

— Начинаются проблемы с пункцией фистулы.

— Конечность становится пухлой.

— Во время гемодиализа высокое венозное давление, что заставляет снизить скорость кровотока.

— Рециркуляция.

— Тромбоз экстракорпорального круга во время гемодиализа.

— Увеличивается время кровотечения после удаления игл.

— «Синдром черной крови»

— Снижение Kt/V и URR.

— Невозможность получить заданную скорость кровотока.

Стеноз вызывается повреждением внутренней поверхности сосуда и образованию рубца, вызывающего турбуленцию движения крови. В свою очередь, это приводит или к разрастанию мышечных клеток или формированию аневризмы. Стенозы поддаются лечению.

Для выявления артериального или венозного стеноза в сосуды вводят контрастное вещество. Таким способом на рентгенограмме удается получить картину сужения (фистулография, венография). Стеноз можно так же выявить с помощью цветного доплеровского УЗИ. Ультразвук является неинвазивной методикой исследования сосудов и кровотока. Эти методы позволяют врачу локализовать место стеноза.

— Некоторые виды стенозов можно устранить с помощью ангиопастики, которая является процедурой амбулаторной. Врач вводит в сосуд катетер с раздуваемым баллоном на конце. Как только баллон удалось продвинуть к нужному участку, баллон раздувают, и просвет сосуда расширяется. В других случаях может понадобиться ревизия доступа и его хирургическая коррекция.

Тромбоз

Тромбоз (образование тромба или сгустка крови) возникает во всех типах сосудистого доступа, но фистулы тромбируются в 6 раз реже, чем протезы. В крови находится множество компонентов, останавливающих кровотечение из раны путем образования тромба. Эти компоненты состоят из протеинов (плазменные коагулянты) и пластинок (тромбоцитов) – тонких кровяных клеток, которые имеют свойство собираться вместе и запечатывать поврежденный сосуд.

Тромбоциты слипаются только в том случае, если они активируются поврежденной стенкой сосуда или турбулентным движением крови внутри сосуда. Активированные тромбоциты и поврежденные ткани дают сигнал свёртывающим белкам к образованию фибриновой сети. В эту сеть попадают ещё тромбоциты и эритроциты. Сгусток становится более твердым и увеличивается в размере.

Сгусток может начать образовываться в любой форме и в любом месте, где низкий кровоток вследствие гипотензии, дегидратации или слишком сильного давления на доступ. При этих обстоятельствах кровь застаивается на поврежденных поверхностях, например, в месте пункции. Если в фистуле имеется стеноз, то турбуленция крови в этой области может оказаться достаточной для активации тромбоцитов и их прилипания к сосудистой стенке.

Ранний тромбоз чаще всего связан с хирургическими проблемами или с перекрутом сосудов. Тромбоз возникает также вследствие стеноза, сниженного кровотока при гипотензии на диализе, остановки сердца или компрессии сосудов. Сдавление сосудов может произойти после операции, если кровь вытекает в ткани с образованием гематомы. Гематома может образовываться в результате инфильтрации при пункции, или при слишком раннем использовании фистулы после операции для доступа к циркуляции. Длительное прижатие фистулы под давлением после пункции также может вызвать тромбоз. Не следует прижимать место пункции более 20 минут. Если кровотечение продолжается более 20 минут, медсестра должна проверить дозу введенного гепарина и осмотреть доступ на предмет возможного стеноза или других проблем. Поздние тромбозы могут возникать и в работающих фистулах. Их вызывает турбуленция в области стеноза. Не леченный тромбоз может погубить фистулу. По данным интервенционного радиолога доктора Perry Arnold, тромбированную фистулу можно спасти до 14 дней после тромбоза.

Тромбоз чаще всего возникает вследствие стеноза или низкой скорости кровотока. Признаки угрожающего тромбоза:

— Снижение уровня трели и шума.

— Плохой кровоток по доступу.

— Невозможность получить хороший кровоток.

— Внезапный отек фистульной руки у пациента со стенозом в прошлом и проблемами кровотока.

— Ненормально высокое венозное давление в ходе гемодиализа.

— Высокая степень рециркуляции. Всегда проверяйте положение игл, (их положение может быть причиной рециркуляции), прежде чем вызывать нефролога.

— Повышение трансмембранного давления (ТМР).

Подозрение на тромбоз возникает, если на руке нет пульса, отсутствуют трель и шум над веной оттока. Тромбоз ранее работавшей фистулы обычно следует за стенозом. Раннее выявление и коррекция стеноза могут помочь спасти доступ.

Персонал должен знать ключевую информацию о признаках стеноза и тромбоза. Необходимо сообщать о случаях плохого кровотока по доступу, снижении трели и шума над доступом и об отеке руки. Если вы правильно вводите иглы, при отключении умеренно прижимаете место пункции, этим вы снижаете риск тромбоза.

Мониторинг сосудистого доступа позволяет выявить пациентов с риском развития тромбоза. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) рекомендует программу мониторинга доступа. Мониторинг АВФ состоит из измерения статического и динамического венозного давления, измерения скорости кровотока и дуплексного ультразвука. Программа мониторинга доступа помогает повысить уровень выживаемости доступа за счет раннего выявления проблем.

Тромбоэктомия доступа может быть выполнена хирургически, механически и химически (применение препаратов, которые растворяют тромб). Более чем в 90% случаев причиной тромбоза является стеноз. Стеноз можно исправить хирургически или с помощью ангиопластики после удаления тромба.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом

Артериовенозная фистула может быть одной из причин сердечной недостаточности с высоким выбросом. Это состояние обусловлено следующими факторами:

— Фистула приносит больше крови к сердцу.

— Сердцу тяжелее работать, преодолевая сопротивление артерий.

— Падает артериальное давление.

— Снижение артериального давления приводит в действие ренин-ангиотензиновую систему.

Пациенты с сердечной недостаточностью вследствие высокого выброса имеют учащенный пульс, так как их сердце должно перекачивать дополнительный объем крови, поступающий из доступа (20% и более). У пациентов может быть одышка, если кровь содержит недостаточно кислорода. Могут быть отеки на фистульной руке или ноге вследствие плохого оттока крови к сердцу. Со временем, если этими проблемами не заниматься, начинаются боли в груди, накопление жидкости в легких, нарушение сердечного ритма и смерть.

Сердечная недостаточность с высоким выбросом также возникает при анемии или вследствие заболеваний сердца, которые были у пациента до установки доступа к циркуляции. Поэтому лучшим способом профилактики сердечной недостаточности с высоким выбросом является коррекция анемии и создание доступа, который не вредил бы сердцу существенно.

Если сердечная недостаточность с высоким выбросом имеется, следует ограничить междиализную прибавку веса. Это существенно снизит нагрузку на сердце. В этой проблеме может помочь более длительный или более частый диализ. Назначают также медикаменты, помогающие работе сердца. Просите пациентов сообщать об общем самочувствии и уровне активности. Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для снижения сброса крови по доступу. Хирурги выполняют или стяжку анастомоза или полную перевязку фистулы.

А также читайте о диализе у нас на сайте:

* * *

Слово «гемо-» означает кровь. При гемодиализе происходит очищение крови вне вашего организма при помощи аппарата и искусственного фильтра, называемого диализатор. Диализатор функционирует как искусственная почка. Аппарат готовит диализный раствор, необходимый для удаления продуктов обмена из вашей крови, а также удаляет избыток жидкости из организма.

Во время гемодиализа забор крови из организма осуществляется при помощи насоса крови аппарата искусственной почки через иглу или центральный венозный катетер, а затем кровь пропускается через диализатор для очищения. После этого очищенная кровь возвращается в организм через вторую иглу либо второй просвет катетера.

Виды сосудистого доступа для гемодиализа

Самый частый доступ для гемодиализа: фистула.

Фистула – это постоянный доступ, выполненный путем хирургического соединения артерии с веной руки или, реже, ноги. Во время гемодиализа происходит забор крови через иглу, введенную в фистулу, а затем кровь пропускается сквозь диализатор (фильтр) для удаления продуктов обмена и избытка жидкости. Очищенная кровь возвращается в организм через вторую иглу, введенную в фистулу. После создания фистулы должен пройти хотя бы 1 месяц, а в идеале 3-4 месяца, пока она «созреет» и будет готова к использованию для гемодиализа. Через какое-то время фистула становится больше вследствие кровяного давления в артерии, что является хорошим признаком и означает, что фистула работает должным образом. Фистула является наилучшим вариантом доступа для гемодиализа и менее подвержена инфицированию, поскольку используются собственные сосуды пациента, и располагается она под кожей. Бывает, что первая попытка создания фистулы оканчивается неудачей, и требуется повторное хирургическое вмешательство. Здоровая фистула может функционировать десятилетиями, но не каждому такой доступ показан.

Место наложения фистулы необходимо беречь: не травмировать и не перенапрягать руку, измерять артериальное давление на другой руке.

Сосудистый протез

Сосудистый протез – это мягкая гибкая трубка из синтетического материала, при помощи которой соединяют артерию и вену. Сосудистые протезы устанавливают в том случае, если вены имеют малый диаметр, повреждены или соединение артерии и вены затруднено в силу анатомических особенностей сосудов. Обычно сосудистые протезы устанавливаются в области предплечья не доминантной руки. Для установки сосудистого протеза также требуется операция.

Катетеры для гемодиализа

Иногда, чтобы получить доступ в крупную вену, обычно яремную или подключичную, расположенную в области шеи, либо бедренную, расположенную в области паха, устанавливают специальную пластиковую трубку – сосудистый катетер. Для этого также требуется манипуляция, которую проводят под местной анестезией или под наркозом.

За более подробной информацией обратитесь к своему врачу.

Обычно гемодиализ проводится по расписанию в больнице или диализной клинике, 3 раза в неделю. Для его проведения вам необходимо являться в диализную клинику к строго назначенному времени. Каждый сеанс длится около 4-5 часов, в зависимости от рекомендованного врачом режима.

Если вы находитесь на лечении гемодиализа, следует приехать в центр на сеанс гемодиализа немного раньше назначенного времени. При планировании процедуры необходимо учитывать время на дорогу и ожидание в больнице, которое может достигать до 2 часов. Оденьте удобную одежду и возьмите с собой что-то, чтобы скоротать время, например, книгу. Перед процедурой гемодиализа проводится осмотр и взвешивание, чтобы оценить количество жидкости, которое необходимо удалить во время сеанса гемодиализа.

Для подключения к аппарату гемодиализа область сосудистого доступа дезинфицируют, вводят иглы и подсоединяют кровопроводящие магистрали. После проведенного сеанса вас отсоединяют от аппарата и, если артериальное давление в норме, вы можете ехать домой.

«ПОСТОЯННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МАНАФОВ ЭМИЛЬ НАЗИРОВИЧ

ПОСТОЯННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА:

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель :

д.м.н., профессор Батрашов Владимир Алексеевич Москва - 2015

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Разделение вмешательств на группы в зависимости от типа операции

2.3 Распределение операций в зависимости от топографо-анатомических особенностей

2.4 Методы исследования

2.5 Особенности оперативного вмешательства

2.6 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Результаты раннего послеоперационного периода

3.2 Отдаленные результаты оперативного лечения

3.3 Причины осложнений сформированных постоянных сосудистых доступов

3.4 Анализ вторичной выживаемости постоянных сосудистых доступов

ГЛАВА 4. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ФОРМИРОВАНИЯ

СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТОВ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

4.1 Оценка роли предоперационного дуплексного сканирования при формировании ПСД

4.2 Формирование нативных артериовенозных фистул у пациентов старшей возрастной группы

4.3 Роль интраоперационной флоуметрии в хирургии постоянного сосудистого доступа

4.4 Динамическое наблюдение за сформированным постоянным сосудистым доступом

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ – артериовенозная фистула АВШ – артериовенозный шунт АД – артериальное давление ГД – гемодиализ ЗПТ – заместительная почечная терапия ИМН – ишемическая мономелическая нейропатия МРА – магнитно-резонансная ангиография ПД – перитонеальный диализ ПСД – постоянный сосудистый доступ СД – сахарный диабет ССП – синтетический сосудистый протез ТХБП – терминальная стадия хронической болезни почек УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЦВК – центральный венозный катетер ЭД – эндотелиальная дисфункция ЭТН – эндотрахеальный наркоз KDOQI – Kidney Disease Outcome Quality Initiative PTFE – polytetrafluoroethylene, политетрафторэтилен

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Хронические болезни почек (ХБП) занимают среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку они широко распространены, связаны с резким ухудшением качества жизни пациента и высокой смертностью . Развитие терминальной стадии ХБП (ТХБП) является логическим исходом прогрессирующего течения ХБП и соответствует понятию «почечной смерти». ТХБП приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) - диализа (гемодиализа (ГД) и перитонеального диализа (ПД)) и трансплантации почки . В США более 600 тысяч пациентов страдают ТХБП, 30% из которых имеют функционирующий почечный трансплантат; остальным проводится заместительная почечная терапия методом диализа .

В России темпы роста количества больных с ТХБП опережают среднемировые значения и составляют по различным данным до 12% в год . По данным регистра Российского Диализного Общества различные виды ЗПТ получают более 24 тыс. человек . Средний возраст больных, получающих ЗПТ в нашей стране, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения . Учитывая это, очевидно огромное социальное значение лечения больных с ХБП. Несмотря на то, что в последние годы количество операций по трансплантации почек в России существенно возросла, очевидным остается тот факт, что потребность в трансплантации среди пациентов, нуждающихся в пересадке почки, существенно превышает ее текущие объёмы .

Следовательно, таким пациентам проводятся другие виды ЗПТ. Среди них наибольшее распространение получил программный (хронический) ГД, который в нашей стране получают 91,3% пациентов; остальным 8,7% пациентов проводится ПД .

Для обеспечения длительной ЗПТ методом программного ГД необходимо наличие у пациента функционирующего постоянного сосудистого доступа (ПСД). В настоящее время эта проблема остаётся наиболее обсуждаемой среди специалистов, поскольку ни один из известных видов ПСД не является идеальным . Осложнения сосудистого доступа являются основной причиной его утраты, что приводит к необходимости повторных оперативных вмешательств по его формированию. Кроме того, осложнения ПСД отрицательным образом влияют на качество жизни пациентов и её продолжительность . Основными видами таких осложнений являются тромбозы, инфекции, венозная гипертензия, стилсиндром, псевдоаневризмы и другие. Тем или иным образом каждый из видов осложнений повышает риск дисфункции ПСД вплоть до полной его утраты. Нарушение функции ПСД отрицательно влияет на эффективность диализного лечения, а полная утрата доступа является угрозой для жизни пациента и требует дальнейшего обеспечения программного ГД через временные сосудистые доступы.

В настоящее время среди видов ПСД наиболее предпочтительным является создание нативной артериовенозной фистулы (АВФ), которая демонстрирует наилучшие результаты проходимости в отдаленном периоде и низкий риск развития осложнений . Несмотря на это, далеко не всем пациентам возможно сформировать данный вид ПСД, ввиду отсутствия пригодных артерий и вен, а также наличия значимой сопутствующей кардиальной патологии. Альтернативными видами сосудистого доступа служат артериовенозный шунт (АВШ) с использованием синтетического сосудистого протеза и туннельный центральный венозный катетер (ЦВК) для ГД. Следует отметить, что наличие у пациента пригодных артерий и вен не является абсолютным гарантом успешного исхода операции. На сегодняшний момент в хирургии сосудистого доступа остается множество вопросов, посвященных созданию адекватного ПСД и поддержанию его функционирования. Несомненно, что прогнозирование результатов хирургических вмешательств у таких больных и правильная оценка факторов риска являются важными аспектами в хирургии сосудистого доступа. В профилактике осложнений ПСД существенную роль играет динамическое наблюдение и объективная оценка факторов риска . Следует отметить, что своевременное обнаружение причин дисфункции позволяет оперативно принять меры по их устранению. Такая тактика позволяет поддерживать сформированный ПСД в функциональном состоянии на максимально возможный срок.

Учитывая ежегодный рост числа пациентов с ТХБП и постоянное совершенствование медицинских технологий в сфере диализного лечения, требования к ПСД неуклонно возрастают. В связи с этим, проблема формирования и поддержания длительно функционирующего ПСД требует от хирургов и врачей смежных специальностей более глубокого понимания данного вопроса, который в настоящий момент остается малоизученным.

Выявление основных ошибок при формировании ПСД и оценка факторов риска развития осложнений поможет улучшить результаты формирования доступа у диализных пациентов и избежать повторных оперативных вмешательств.

Цель исследования Улучшить результаты формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе.

Задачи исследования

1. Оценить отдаленные результаты формирования ПСД у больных на программном гемодиализе в зависимости от вида сформированного доступа.

2. Выявить наиболее предпочтительный вид ПСД и условия для его формирования.

3. Изучить влияние реконструктивных вмешательств на сроки функционирования осложненного ПСД.

4. Оценить роль дополнительных методов интраоперационного контроля в хирургии ПСД.

5. Оценить влияние предоперационного УЗДС на результаты формирования ПСД.

Научная новизна работы Впервые на основании большого клинического материала изучены отдаленные результаты формирования АВФ и АВШ, а также факторы риска развития осложнений этих видов ПСД у пациентов на программном ГД.

Впервые оценен вклад каждого фактора в риск развития периоперационных осложнений и их влияние на отдаленные результаты операций по формированию ПСД.

На основании полученных данных разработан оптимальный алгоритм по формированию и поддержанию функциональности ПСД.

Практическая значимость работы

Практическая ценность работы заключается в том, что в данной работе проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств по формированию ПСД у пациентов на программном ГД.

Выполнена оценка длительности функционирования ПСД в зависимости от вида сформированного доступа.

Проведена оценка эффективности методов предоперационного и интраоперационного контроля гемодинамических характеристик ПСД и их влияние на результат оперативного лечения.

Проведена оценка роли ряда факторов в развитии осложнений и утраты ПСД.

С учетом современных аспектов понимания патогенетических механизмов развития осложнений ПСД даны рекомендации по динамическому наблюдению пациентов с функционирующим доступом для программного ГД.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм хирургической тактики формирования ПСД и динамического наблюдения пациентов на программном ГД.

Результаты работы были внедрены в клиническую практику при лечении пациентов с ТХБП на базе ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»

Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту Нативная АВФ демонстрирует более длительные сроки 1.

функционирования в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении в протезным АВШ.

Своевременное выполнение реконструктивных операций при 2.

дисфункции ПСД позволяет улучшить отдаленные результаты формирования АВФ и АВШ у пациентов на программном ГД.

Выполнение прецизионного ультразвукового ангиосканирования перед 3.

операцией улучшает результаты формирования ПСД.

Метод интраоперационной флоуметрии позволяет снизить частоту 4.

развития доступ-ассоциированного стил-синдрома и ранней утраты ПСД.

Создание нативной АВФ в качестве ПСД показано пациентам всех 5.

возрастных групп при условии наличия пригодных артерий и вен для её формирования.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации внедрены в практику ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Апробация диссертации Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: XXVIII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013); XXIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Рязань, 2014); Президентская конференция ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2014).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа представлена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 8 таблицами.

Библиографический указатель включает 16 работ на русском и 93 работы на иностранных языках.

ГЛАВА 1. ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО

ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ:

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология С середины 1990-х годов в мире повсеместно констатируется неуклонный рост числа больных с хроническими заболеваниями почек.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наднозологическое понятие, характеризующееся повреждением почек и/или снижением их функции в течение 3-х и более месяцев . В настоящее время около 5% взрослого населения нашей планеты страдает ХБП . По различных данным количество больных с ХБП увеличивается ежегодно на 10–12% . В России до 10 млн. человек имеют диагноз ХБП .

Важно отметить, что в последние десятилетия величина этого показателя существенно выросла в старшей возрастной группе (15–30% среди лиц старше 60 лет). Главными причинами непрерывного повсеместного возрастания количества больных с ХБП являются изменения социальных условий и демографических характеристик населения земного шара. Это привело как к общему старению населения, так и к росту заболеваемости сахарным диабетом (главным образом, 2-го типа), артериальной гипертонией и атеросклерозом, для которых характерно вовлечение в патологический процесс сосудистой системы почек с развитием так называемых почечных васкулопатий . Важно отметить, что смертность от осложнений, возникающих на фоне ХБП, значительно выше, чем от самой болезни.

В настоящее время основным способом лечения хронической почечной недостаточности является заместительная почечная терапия (ЗПТ), которая осуществляется посредством диализа (ГД и ПД) или трансплантации донорской почки.

Среди видов заместительной почечной терапии доминирует ГД (71,6% от общего числа обеспеченных ЗПТ), второе место принадлежит трансплантации почки (21,4%), а на долю ПД приходится 7,1% .

Гемодиализ, являясь основным методом заместительного лечения хронической почечной недостаточности, обеспечивает не только спасение жизни больных, но и способствует увеличению её продолжительности и повышению качества. Причем современный диализ позволяет сохранить трудоспособность и обеспечить достаточно высокий уровень жизни больных.

Оставаясь в течение последних 30 лет методом выбора в лечении пациентов с терминальной стадией ХПН, ГД и в настоящее время поддерживает жизнь более миллиона человек по всему миру .

Следует отметить, что необходимым условием для долговременного обеспечения ЗПТ методом хронического ГД является наличие у пациента постоянного сосудистого доступа (ПСД) . Формирование, уход и поддержание функциональности доступа требует высокой квалификации как специалистов хирургического и терапевтического профилей, так и среднего медперсонала .

1.2. История развития ПСД История развития хирургии сосудистого доступа тесно связана с развитием ГД . Впервые термин «диализ» ввёл в своей работе шотландский химик Thomas Graham в 1854 году для описания процесса осмотической диффузии веществ через полупроницаемую мембрану . В 1913 году John Abel и его коллеги Rowentry и Turner из Балтимора создали устройство для удаления растворенных веществ из крови собак и назвали его «искусственной почкой» .

Позднее в 1924 году немецкий ученый Georg Haas впервые провел процедуру ГД для лечения пациента с уремией. При этом он использовал стеклянные трубки для забора крови из лучевой артерии и возврата её в локтевую вену, а длительность самой процедуры составила всего 15 минут. В связи с крайне малой площадью поверхности диализных мембран, которая на тот момент редко превышала 2 м2, процедура ГД оставалась неэффективной. В 1943 году молодой голландский учёный Willem Kolff совместно с Berk разработал «барабанный» диализатор, имеющий большую площадь мембранной поверхности, с помощью которого впервые добился успешного выведения человека из уремической комы 3 сентября 1945 года .

Несмотря на это, длительное лечение ГД по-прежнему оставалось невозможным по причине быстрого истощения резерва сосудистого доступа.

Канюляция артерии требовала выполнения открытого хирургического доступа к ней, после чего артерия на значительном протяжении оказывалась непригодной для повторной процедуры. В связи с этим, ГД активно применялся только у пациентов с острой почечной недостаточностью. Об использовании данного метода с целью проведения хронического ГД не могло быть и речи.

Ситуация резко изменилась в 1960-х годах, когда Quinton, Dillard и Scribner натолкнулись на идею соединения артерии и вены с помощью канюль и резиновой трубки, предложенную ранее Nils Alwall. Доработанная ими конструкция представляла собой две канюли из тонкостенных тефлоновых трубок, имплантированных в лучевую артерию и подкожную вену (v. сephalica) в нижней части предплечья. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой .

Таким образом, в 1960-м году, благодаря впервые сформированному постоянному сосудистому доступу, было положено начало лечению пациентов с почечной недостаточностью методом хронического ГД. Одна из наиболее важных и прогрессивных разработок, позволившая расширить интерес к хроническому ГД, была сделана Cimino совместно c Brescia и Appell . 19-го февраля 1965 года ими впервые была выполнена операция по формированию АВФ для последующего проведения ГД, используя артериализированную вену. Врач-хирург Appell сформировал анастомоз по типу «бок в бок» между лучевой артерией и подкожной веной (v.cephalica) в области запястья, предварительно выполнив артерио- и венотомию на протяжении 3-5 мм.

Впоследствии в научных изданиях периодически сообщалось о различных вариантах формирования анастомоза при создании АВФ. Sperling в 1967 году успешно выполнил анастомоз по типу «конец в конец» , однако, из-за частого развития стил-синдрома подобный вид фистул не подходил в качестве метода выбора при формировании первичного сосудистого доступа. Позднее, в 1968 году немецкий хирург Lars Rhl сообщил об успешном опыте формирования тридцати артериовенозных анастомозов по типу «конец вены в бок артерии». В настоящее время именно этот вариант формирования АВФ остается методом выбора для создания ПСД .

Появление в сосудистой хирургии синтетических протезов дало новый виток развитию хирургии сосудистого доступа. В 1976 году Baker представил первые результаты использования протезов из политетрафторэтилена (PTFE) при формировании доступа у 72 больных, которые оказались достаточно оптимистичными. Использование дакрона в качестве материала для протеза, напротив, оказалось малоуспешным. PTFE и по сей день остаётся наиболее предпочтительным материалом при создании протезов для формирования ПСД .

Позднее, после публикации Gordon и Glanz «Лечение стенозов диализных фистул и шунтов методом транслюминарной ангиопластики» в 1982 году, началась эра чрескожных хирургических вмешательств на сосудистом доступе. Накопленный опыт эндоваскулярных хирургов продемонстрировал, что плохая техника пункции ПСД не только приводит к скорой утрате доступа, но и способствует развитию стенозов и ложных аневризм.

Таким образом, хирургия сосудистого доступа стала междисциплинарной областью современной медицины. Основанная пионерами из области нефрологии, она постепенно вовлекала в себя тогда ещё молодую дисциплину, какой являлась сосудистая хирургия.

С начала 1970-х годов с ростом количества осложнений при формировании ПСД нефрологи всё больше старались привлекать к сотрудничеству сосудистых хирургов. Многие годы формирование сосудистого доступа остаётся исключительно хирургической задачей. Это требует не только организации работы с целью сохранения поверхностных вен пациента на предиализном этапе, наблюдения и ухода за уже сформированным ПСД, но и свежих теоретических знаний в сфере хирургии сосудистого доступа, а также обеспечения тесного сотрудничества специалистов нефрологического, диализного, ангиохирургического и рентген-хирургического отделений . На сегодняшний день необходим новый комплексный подход к проблеме постоянного сосудистого доступа с учетом допущенных в прошлом ошибок и накопленного опыта.

Одним из первых шагов к этому стало опубликованное в 2008 году Обществом Сосудистых Хирургов (Society for Vascular Surgery, SVS) практическое руководство по формированию и поддержанию постоянного сосудистого доступа . Эксперты постарались охватить многие вопросы, которые возникают в процессе лечения: сроки поступления больного в нефрологическое отделение, инструментальное обследование, тактика при формировании и поддержании ПСД, профилактика развития осложнений и их лечение.

1.3. Современный сосудистый доступ для ГД В настоящее время существует три основных вида сосудистого доступа для проведения ГД, однако, необходимо отметить, что каждый из них обладает как преимуществами, так и недостатками.

1. Нативная АВФ.

Формируется посредством создания прямого анастомоза между артерией и близлежащей поверхностной веной. Включение вены в артериальный кровоток приводит к расширению её просвета и утолщению её стенок. Данный процесс называется артериализацией или «созреванием»

фистулы, и он необходим для возможности последующих многократных пункций. Как правило, процесс «созревания» занимает от 6 до 16 недель.

2. Протезный АВШ.

Используется у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно сформировать нативную АВФ. Протезный шунт может быть, как синтетическим (как правило, из PTFE), так и биологическим (аутошунт, аллошунт, ксеношунт).

3. Туннельный ЦВК.

Несмотря на многочисленные рекомендации, призывающие максимально отказаться от его использования, временный ЦВК остаётся наиболее частым сосудистым доступом у больных, начинающих лечение хроническим ГД, а также при необходимости его проведения в экстренном порядке. В случае продолжительного (более 3-х недель) лечения ГД, рекомендована замена временного ЦВК на туннельный.

На хирургическую тактику при планировании создания оптимального сосудистого доступа влияют такие факторы, как состояние артериального и венозного сосудистого русла, ожидаемая продолжительность жизни пациента и тяжесть сопутствующей патологии .

1.3.1. Нативная АВФ Зрелая нативная АВФ является наиболее предпочтительным видом ПСД благодаря наименьшему риску развития инфекционных и тромботических осложнений . По данным литературы показатель первичной выживаемости АВФ составляет 50% в течение 5-ти лет с момента формирования. В то же самое время аналогичный показатель при использовании протеза – 10%.

Существует три варианта нативной АВФ в зависимости от её топографоанатомических характеристик:

1) Простая прямая АВФ, формируемая путем соединения артерии и вены в их исходных анатомических позициях. Чаще других используют анастомозы по типу «бок в бок» или «конец вены в бок артерии»

2) АВФ с транспозицией вены, при которой дистальный участок вены перемещают в другую анатомическую область для создания анастомоза с артерией, либо для более поверхностного её расположения с целью обеспечения удобства последующих пункций. Для этого, как правило, формируется подкожный туннель, где и располагают транспонированную вену.

3) АВФ с транслокацией вены, при которой вена полностью перемещается в другую анатомическую область, где выполняет роль шунта между артерией и веной. Транслоцированная вена также требует формирования подкожного туннеля для поверхностного расположения.

Важно отметить, что каждому типу анастомоза присущи свои преимущества и недостатки. Широкий анастомоз по типу «бок в бок» без лигирования дистального венозного русла часто приводит к явлениям венозной гипертензии. В то же время популярный в 1970-е годы анастомоз «конец в конец» является технически более простым, однако, впоследствии часто приводит к ишемии дистальных участков конечности и артериальному тромбозу . Сегодня широко распространен анастомоз по типу «конец в бок». Очень важно при этом создать правильный угол между артерией и веной, а также не допустить перекручивания вены вокруг своей оси.

Подобные ошибки приводят в дальнейшем к нарушению созревания АВФ и стенозированию её просвета. Артериальный анастомоз должен формироваться наиболее проксимально и быть минимально широким с целью ограничения кровотока по АВФ, что в свою очередь является мерой профилактики развития стил-синдрома и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

В литературе можно встретить различные данные относительно сроков функционирования нативных АВФ. Однако, в совокупности, по данным различных авторов результаты первичной выживаемости составляют 41-93% . Примечательно, что низкий процент выживаемости ПСД наблюдался в лечебных центрах, где операции по формированию нативных АВФ являлись относительно редкими, а, следовательно, можно думать об отрицательном влиянии на результат недостаточного опыта хирургов и специалистов нефрологических отделений.

Основной причиной ранней утраты сформированной нативной АВФ является нарушение её созревания . Частота подобных нарушений, по различным данным, достигает 60% . Исследования показали, что нарушение созревания, как правило, ассоциировалось с пожилым возрастом пациентов, женском полом, наличием избыточной массы тела, сопутствующим сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и низким системным АД .

1.3.2. Протезный АВШ Пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно сформировать нативную АВФ, показано формирование ПСД с использованием синтетического сосудистого протеза . Идеальный материал для протеза должен обладать следующими свойствами:

биосовместимость, атромбогенность, устойчивость к инфекции, простота имплантирования, экономичность/доступность, устойчивость к многократным пункциям . В настоящее время в сосудистой хирургии применяются протезы из различных материалов (дакрон, полиуретан и др.) , однако, в качестве шунта при формировании ПСД лучше других себя зарекомендовали протезы из ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene, растянутый политетрафторэтилен) - биологически инертного синтетического полимера на основе углерода и флюорина. ПСД с использованием протеза в настоящее время наиболее широко распространены в Соединенных Штатах Америки .

Основными преимуществами создания протезного АВШ являются относительная простота формирования и отсутствие как такового периода созревания фистулы, а, следовательно, возможность проведения ГД в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства. При отсутствии адекватного венозного русла и неудачных попытках формирования нативных АВФ на предплечье, в дальнейшем предпочтение также отдаётся имплантации протеза . Частота тромбозов протезного АВШ крайне низка в раннем послеоперационном периоде, однако, в долгосрочной перспективе показатели выживаемости резко снижаются и составляют по данным различных авторов от 40% до 54% .

Другим недостатком служит тот факт, что протезный материал является субстратом для развития инфекции . Также наличие синтетического протеза увеличивает риск развития стенозов, обусловленных гиперплазией неоинтимы. Большинство стенозов локализуется в области сформированных анастомозов, что со временем приводит к снижению кровотока и, как следствие, к утрате доступа . При возникновении значимых стенозов для сохранения функции ПСД применяют баллонную ангиопластику и стентирование . В настоящее время исследования в области тканевой инженерии направлены на создание полноценного аутологичного протеза с имплантированными на его поверхность фибробластами и эндотелиальными клетками пациента .

Ожидается, что подобная технология позволит значительно снизить частоту развития тромботических и инфекционных осложнений при формировании ПСД с использованием протеза.

1.3.3. Центральный венозный катетер Туннельный ЦВК является тем видом сосудистого доступа, установка которого не требует выполнения открытого хирургического доступа.

Установка временного ЦВК, как правило, выполняется для экстренного проведения ГД. Далее необходимо рассмотреть вопрос о формировании пациенту АВФ или АВШ. В случае увеличения сроков лечения методом ГД и отсутствия возможности сформировать иной вид ПСД, рекомендована замена временного ЦВК на туннельный. В целом у ЦВК, как и любого другого вида ПСД, есть как свои достоинства, так и недостатки. ЦВК обеспечивает быстрый доступ к кровотоку, не оказывает влияния на системную гемодинамику (не вызывает развития стил-синдрома, сердечной недостаточности и легочной гипертензии). Кроме того, проведение ГД через ЦВК не требует многократных пункций вен. С другой стороны, использование ЦВК связано с высоким риском развития инфекции, тромбоза, центрального венозного стеноза . По статистике частота морбидности и смертности вследствие осложнений ЦВК значительно выше, чем при использовании АВФ в качестве ПСД .

1.4. Осложнения сосудистого доступа Формирование ПСД для проведения ГД несомненно является важным этапом в лечении пациентов с терминальной стадией ХБП, однако, не менее важным является поддержание его функциональности. Дисфункция ПСД является основной причиной госпитализации диализных пациентов .

1.4.1. Ранняя дисфункция ПСД и гиперплазия интимы.

Дисфункцию ПСД можно разделить на раннюю (от момента формирования до начала проведения диализного лечения через ПСД) и позднюю (в процессе диализного лечения). В случае нативной АВФ ранняя дисфункция чаще обусловлена нарушением процесса созревания фистулы, вследствие чего не достигается артериализация вены. Это делает невозможным дальнейшее её использование для проведения ГД. По данным литературы, в Европе и США частота ранней дисфункции ПСД составляет от 23% до 46% . Причины нарушения созревания включают: использование для формирования ПСД сосудов малого диаметра (артерия 2 мм, вена 2.5 мм), погрешности в хирургической технике, рассыпной тип венозной сети, низкое АД. Следовательно, для достижения наилучшего результата при формировании ПСД хирург должен иметь полную картину топографоанатомических особенностей строения артерий и вен на оперируемой конечности, знать требования, предъявляемые к функционирующему ПСД, а также хорошо владеть техникой создания сосудистых анастомозов.

Другой важной причиной дисфункции сосудистого доступа является наличие стенозов, снижающих скорость кровотока по фистуле или шунту, что отрицательно влияет на эффективность диализного лечения, а также значительно повышает риск тромбирования ПСД. Первичные стенозы чаще являются результатом погрешностей в хирургической технике при создании сосудистого анастомоза. В остальных случаях сужение просвета фистулы и шунта является следствием гиперплазии интимы сосудистой стенки. Участки гиперплазии чаще локализованы в области венозного анастомоза и образованы гладкомышечными клетками, мигрировавшими из слоя медии в интимальный слой.

Триггером для данного процесса является механическое повреждение эндотелиальных и гладкомышечных клеток вследствие хирургической манипуляции и формирования турбулентного кровотока на данном участке. Это, в свою очередь, провоцирует локальную эксперессию таких цитокинов и медиаторов, как эндотелин, PDGF (Platelet-derived growth factor, тромбоцитаный фактор роста), TGF- (Transforming growth factor beta, трансформирующий ростовой фактор бета), VEGF (Vascular endothelial growth factor, фактор роста эндотелия сосудов) .

Следует отметить, что на процесс созревания, по мнению ряда исследователей, отрицательно влияет состояние сосудистой стенки у пациентов с ХБП Результаты исследований демонстрируют .

отрицательное влияние таких факторов, как хроническое воспаление, хроническая уремия и эндотелиальная дисфункция на результаты созревания АВФ.

В настоящее время по всему миру активно изучаются механизмы, приводящие к гиперплазии интимы. Предложен целый ряд методик, направленных на предупреждение её развития: баллонная ангиопластика и установка стентов с лекарственным покрытием, криопластика, радиотерапия, клеточная и генная терапия, а также системная фармакотерапия. Несмотря на это, на данный момент, ни один из подходов не продемонстрировал достоверного положительного результата в долгосрочном периоде .

1.4.2. Тромбозы Тромбозы являются наиболее частой причиной утраты сосудистого доступа. По данным различных авторов, данный вид осложнений встречается в 70-95% случаев . Причинами развития тромбоза ПСД, как правило, являются снижение скорости кровотока по фистуле или шунту, повреждение стенки сосуда и нарушения в системе гемостаза. В свою очередь, снижение скорости кровотока может быть обусловлено стенозирующим поражением сосудов, нарушением реологических свойств крови и низким системным АД. По данным ангиографических исследований, стенозирующее поражение обнаруживается в более чем 85% тромбированных доступов . Наиболее частой локализацией стеноза является область венозного анастомоза. Основной причиной развития венозных стенозов является гиперплазия интимы . Существует по крайней мере два механизма развития тромбоза вследствие стенозирования просвета. Во-первых, гемодинамически значимый стеноз приводит к снижению кровотока по АВФ или АВШ, а также повышению давления проксимальнее места стеноза. Это приводит к усилению взаимодействия между тромбоцитами, факторами свертывания и стенкой сосуда. Во-вторых, стеноз сам по себе приводит к увеличению линейной скорости кровотока и усилению напряжения стенки непосредственно в области стеноза, что также приводит к повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов . Согласно рекомендациям KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, США) наличие 50% стеноза просвета АВФ или АВШ является показанием к профилактическому лечению открытым хирургическим либо эндоваскулярным методом . Однако, стеноз не является единственной причиной тромбоза. По данным литературы приблизительно в 15% тромбозов стенозирующие поражения рентгенологически отсутствуют . Предполагается, что большинство эпизодов тромбоза происходит ночью, зачастую после очередной процедуры ГД. Это обусловлено развивающейся в постдиализном периоде гемоконцентрацией и сниженным сердечным выбросом, что может приводить к тромбозу шунта . В случае раннего (30 дней после формирования ПСД) тромбоза наиболее частыми причинами служат недостаточность артериального притока, нарушения венозного оттока и стеноз в области сформированного анастомоза . В случае тромбоза, с целью сохранения сосудистого доступа показано выполнение тромбэктомии открытым либо эндоваскулярным методом . Наряду с этим необходимо провести дообследование с целью выявления возможных причин тромбоза.

После тромбэктомии нативная АВФ имеет ограниченный срок службы, в то время как протезный доступ после тромбэктомии можно полноценно использовать в дальнейшем. Зачастую, протезы могут тромбироваться несколько раз, прежде чем происходит его полное закрытие. Хотя необходимо отметить, что при сравнении с нативной АВФ, протезные АВШ больше подвержены тромбозу даже при относительно высокой скорости кровотока .

1.4.3. Инфекции Инфицирование ПСД является второй по распространенности причиной утраты как протезных АВШ, так и нативных АВФ, а также является частой причиной госпитализации диализных пациентов . По статистике инфекционные осложнения занимают второе место в структуре причин смерти этих больных . Одним из факторов повышенного риска развития инфекции является сниженная иммунная функция у пациентов на хроническом ГД . Чрескожные катетеры также являются частой причиной их развития . Установка синтетического протеза является фактором риска интраоперационного инфицирования, а также развития инфекции в месте пункции, по сравнению с аналогичными показателями при использовании нативной АВФ, которые, в основном, ограничены инфицированием подкожных гематом и псевдоаневризм .

Низкий риск инфекции является основным из преимуществ нативных АВФ.

Частота развития инфекционных осложнений среди пациентов с протезным АВШ по разным данным составляет от 3,5% до 19% .

Стандартного проведения антибактериальной терапии, как правило, бывает недостаточно. Таким образом, в случае инфицирования протезного АВШ пациенту показано оперативное вмешательство с целью тотальной, субтотальной или сегментарной резекции инфицированного шунта.

1.4.4. Синдром артериального обкрадывания (доступассоциированный стил-синдром) Феномен артериального обкрадывания, или стил-синдром, описанный впервые Storey в 1969 году у пациентов с АВФ, обусловлен снижением артериального кровотока, приводящим к ишемии конечности . Стилсиндром может стать причиной трофических нарушений вплоть до потери конечности, поэтому требует клинической настороженности сосудистых хирургов и нефрологов. Целью лечения синдрома обкрадывания является восстановление антеградного артериального кровотока в конечности и сохранение функционирующего ПСД для проведения ГД. Чаще стилсиндром развивается при формировании протезных АВШ, что обусловлено большим диаметром сосудистого просвета. Диагностировать стил-синдром в раннем послеоперационном периоде удаётся в 75% случаев. Следует учесть, что под определение стил-синдрома попадает любое достоверное снижение дистального артериального кровотока, что вовсе не подразумевает наличие клинических проявлений ишемии. По данным литературы явления парестезии и похолодание пальцев рук отмечается в ~10% первично сформированных ПСД . Чаще эти симптомы не требуют активного лечения и исчезают самостоятельно через несколько недель.

Клинически значимые симптомы возникают в 1% случаев с нативными АВФ и 9% случаев с протезными АВШ .

В настоящее время не существует методов обследования, способных на предоперационном этапе достоверно предугадать развитие стил-синдрома.

Тем не менее, существует часть пациентов, которых можно отнести к группе высокого риска по следующим параметрам: пожилой возраст, неоднократные операции на конечности, окклюзирующие заболевания периферических артерий, сахарный диабет (СД). Использование синтетического протеза при операции на плечевой артерии в значительной степени повышает риск развития стил-синдрома .

Физиологически феномен обкрадывания ведет к компенсаторному увеличению артериального кровотока посредством повышения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а также возможной артериальной вазодилатации. Чаще стил-синдром развивается при увеличенном периферическом сопротивлении или проксимальном стенозе, что повышает риск его развития у пациентов с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Также причиной развития синдрома обкрадывания часто служит создание широкого анастомоза при формировании АВФ. Для коррекции проксимального артериального стеноза чаще используют эндоваскулярные вмешательства: баллонную ангиопластику или стентирование. При обкрадывании, обусловленным поражением дистального русла чаще применяют хирургические методы коррекции, направленные на проксимализацию артериального анастомоза фистулы и уменьшение диаметра её просвета . При развитии выраженного стил-синдрома и невозможности улучшения дистального артериального русла, единственно возможным вариантом лечения является лигирование фистулы .

1.4.5. Венозная гипертензия Явления венозной гипертензии после формирования ПСД обусловлены центральным венозным стенозом вплоть до окклюзии или ретроградным венозным кровотоком при клапанной недостаточности периферических вен.

Частота развития центральных венозных стенозов у пациентов на ГД по разным данным составляет 5-20% . Известно, что в 50% случаев после постановки подключичного катетера развивается значимый (50%) стеноз в месте пункции вены . При катетеризации внутренней яремной вены аналогичный показатель составляет только 10%. По этой причине внутренняя яремная вена является приоритетной для постановки внутривенных катетеров .

Основными причинами развития центрального венозного стеноза является многократное пунктирование центральной вены и длительное стояние венозного катетера. Стенозирующее поражение центральных вен не всегда может проявляться клинически, поэтому, прежде чем формировать ПСД, необходимо проводить инструментальное обследование для изучения состояния венозного русла. Наличие значимых стенозов ведет к несостоятельности ПСД в послеоперационном периоде. Таким образом, при обнаружении стенотического поражения магистральной вены, от планирования каких-либо операций по формированию ПСД на данной конечности необходимо воздержаться. Профилактика и лечение центральных венозных стенозов является приоритетной задачей в терапии диализных больных .

1.4.6. Псевдоаневризмы.

Наличие псевдоаневризм повышает риск развития таких осложнений, как тромбоз ПСД, инфицирование, кровотечение, болевой синдром и косметический дефект Формирование псевдоаневризм при .

использовании PTFE-шунта происходит по разным данным от 2% до 10% случаев . Образование плотной соединительно-тканной капсулы вокруг шунта снижает риск образования аневризм. С другой стороны, использование игл большого диаметра, способствующих формированию разрывов и фрагментации стенки протеза, многократные пункции одной и той же области, а также недостаточная плотность сформированной соединительно-тканной капсулы вокруг протеза ведет к образованию перипротезных гематом и псевдоаневризм. Другой причиной, способствующей образованию аневризм является повышение давления внутри протеза в результате стенозирования просвета в области венозного анастомоза. В случае с нативной АВФ, как правило, имеют место истинные аневризмы, представляющие собой расширенный участок артериализованной вены . Само по себе наличие аневризматического расширения не является показанием к хирургическому лечению. Коррекция проводится с целью предотвращения её разрыва. Показанием к этому служат крупные размеры аневризмы, а также трофические изменения кожных покровов над ней .

1.4.7. Сердечная недостаточность Наличие функционирующего ПСД подразумевает тот факт, что значительная часть крови шунтируется по нему из артериального сосудистого бассейна в венозный, тем самым увеличивая преднагрузку на сердце. Такое изменение гемодинамики, в свою очередь, ведет к компенсаторному увеличению сердечного выброса. С течением времени подобная повышенная нагрузка на сердце может привести к гипертрофии сердечной мышцы и, как следствие, к сердечной недостаточности.

По данным литературы 31-36% пациентов с ТХПН на момент начала лечения программным ГД уже имеют признаки сердечной недостаточности . За время лечения данная патология развивается ещё у 25% больных. Проведенные исследования не подтверждают прямую зависимость между скоростью кровотока по фистуле и частотой развития сердечной недостаточности Гораздо большее значение имеет состояние .

кардиальной мышцы и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы в целом. Так, у ряда пациентов отмечено развитие сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом при скорости кровотока по фистуле 0,8-1,0 л/мин .

Типичные проявления сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, обусловленной наличием функционирующего ПСД, включают тахикардию, высокое пульсовое давление, гипердинамический прекордиум, напряжение яремных вен и высокий (2000 мл/мин) кровоток по фистуле . Прогрессирование сердечной недостаточности сопряжено с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, отрицательно влияющих на продолжительность жизни больных на ГД . Хирургическая тактика в данном случае включает попытку реконструкции ПСД с целью снижения объёмного кровотока по фистуле. При невозможности выполнения хирургической коррекции лигирование фистулы является наиболее радикальным решением проблемы, однако, требует формирования нового ПСД для проведения ГД.

1.4.8. Ишемическая мономелическая (мономерная) нейропатия Изменение гемодинамики в конечности после формирования ПСД может приводить к развитию ещё одного вида осложнений – ишемической мономелической нейропатии (ИМН). Впервые её описал Wilborn ещё в 1983 году, однако, до настоящего момента патофизиология данного явления остается неясной . Предположительно, развитие ИМН является следствием и/или разновидностью синдрома артериального обкрадывания в конечности, преимущественно из артерий, снабжающих крупные нервные волокна. Несмотря на то, что нервная ткань весьма чувствительна к ишемии, в норме, периферические нервы сопровождаются целой сетью артериальных сосудов для поддержания достаточной перфузии. Однако такие заболевания как СД, ведущие к дегенерации vasa nervorum, снижают компенсаторные возможности системы. Другим фактором риска является использование a.brachialis в качестве артерии-донора, что снижает резервы коллатерального артериального кровотока. Клинически ИМН проявляется сразу после формирования ПСД и характеризуется утратой сенсорно-моторной функции конечности при отсутствии клинических признаков ишемии. Лечебная тактика в данном случае состоит в незамедлительном лигировании сосудистого доступа. ИМН является достаточно редким осложнением ПСД, однако, требует ранней диагностики и своевременной коррекции. При отсутствии лечения ИМН приводит к атрофическим изменениям в тканях, перманентному болевому синдрому и деформации конечности с утратой её функции.

1.5. Пути профилактики осложнений ПСД

Важно отметить, что сохранение сосудистого ресурса пациента должно быть одним из важнейших приоритетов среди пациентов с ХБП задолго до начала лечения методом программного ГД. Согласно руководству KDOQI, у пациента с ХБП 4 и 5 стадий следует отказаться от пункций поверхностных вен конечностей и установки катетеров, в том числе в подключичные вены .

Немаловажную роль в дооперационном периоде играет тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление событий, способных повлиять на тактику лечения пациента или на объём предоперационного обследования (установки ЦВК и ЭКС, иные манипуляции или операции на сосудах конечностей, наличие сопутствующих заболеваний и др.) .

При выборе типа планируемого ПСД предпочтение отдается нативной АВФ, что связано с более длительными сроками функционирования и минимальным риском развития осложнений в сравнении с другими типами ПСД . Важнейшим условием для формирования АВФ является наличие пригодных поверхностных вен. В противном случае необходимо рассмотреть альтернативные типы ПСД.

Согласно руководству KDOQI, наиболее предпочтительным методом исследования сосудистого русла конечностей на дооперационном этапе является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) .

Согласно ряду исследований, использование УЗАС ведёт к увеличению доли АВФ среди всех формируемых ПСД . В работе Silva и соавт. показано, что использование поверхностных вен диаметром более 2,5 мм по данным УЗАС увеличило долю формируемых АВФ до 63% в сравнении с 14% до использования УЗАС . Mendes и соавт. также сообщают об успешном формировании АВФ при использовании вен не менее 2,5 мм в диаметре .

С помощью УЗАС возможно косвенно оценить центральные вены на наличие окклюзии . В сравнении с инвазивной флебографией при обнаружении окклюзии центральных вен УЗАС демонстрирует специфичность 97% и чувствительность 81% . В качестве альтернативны могут быть использованы и другие методы визуализации, основными из которых являются венография и МРА .

НАГРУЗКИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Белякова Вера Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ 14.01.21 – гематология и переливание крови ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Рагимов Алигейдар Алекперович доктор медицинских наук, профессор МОСКВА 2014...»

«Куликова Светлана Александровна ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ, ОФИЦЕРАМ ЗАПАСА И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (на примере КДП ФКУ «МУНЦ им. П.В. Мандрыка») 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Лившиц Сергей Анатольевич Москва -2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..4...»

«КАН ВАДИМ ВАДИМОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В НАУЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бедорева Ирина Юрьевна Новосибирск ОГЛАВЛЕНИЕ СОКРАЩЕНИЯ..3 ВВЕДЕНИЕ..4 Глава 1. ИННОВАЦИОННАЯ...»

«ДАВИДЕНКО ОКСАНА ПЕТРОВНА КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ 14.01.02 – эндокринология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Я.В. Гирш Сургут – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления: [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук: 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«КРИВКО АЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА ИНСУЛИНОМА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННОГО ПРОТОКОЛА ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ 14.01.02. – эндокринология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Академик РАН И. И. Дедов Москва 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений..4 Введение...6 Актуальность работы..6 Цель и задачи...» соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. П. Торгунаков Кемерово 201...»«РЕМЕЗОВ Андрей Владимирович ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доцент, кандидат медицинских наук, доцент В.В. ПЕТРОВА Санкт-Петербург Оглавление ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. 9 1.2....»

«НЕДБАЙКИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий 14.00.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Линчак...»

«Сивова Евгения Николаевна Комбинированное лечение пролиферативных процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«ХУДЯКОВА Наталья Валерьевна СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОМПОНЕНТОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Шишкин Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Определение и...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«МАСЛОВА Майя Анатольевна ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ К ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ С УЧЕТОМ МОЛЕКУЛЯРНО–ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ЭНДОМЕТРИИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«КОКШУНОВА ЛЮДМИЛА ЕСИНОВНА Экология и адаптивные возможности сайгака (Saiga tatarica tatarica L., 1766) в условиях экстремального антропогенного пресса 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук, профессор...»

«Клименко Татьяна Михайловна СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПОВЫШЕННЫМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ 14.01.08 ПЕДИАТРИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.А. ЯЙЛЕНКО...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.