1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра. Глубокая пластинка широкой фасции бедра. Топография широкой фасции. Подкожная щель (hiatus saphenus).
В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки .
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра неоднородна по строению: плотная в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь название «решетчатая фасция », fascia cribrosa [Hesselbach |. Здесь, на расстоянии 1-2 см книзу от внутренней трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель , hiatus saphenus , через которую из подкожной клетчатки в подфас-циальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 4.2). В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo falciformis * и его верхний и нижний рога, cornua superius et inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna.
Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отверстием бедренного канала.
Глубокая пластинка широкой фасции бедра
Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от m. sartorius позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.
Еще глубже, под глубоким листком фасции , располагается дно бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребенчатой ямкой , fossa iliopectinea . Здесь снаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри - m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. Еще глубже располагаются короткая приводящая мышца бедра и наружная запирательная мышца.
Оглавление темы "Бедренный канал (canalis femoralis). Грыжа живота.":1.
2.
3.
4.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия - глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1-2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие - бедренное кольцо , anulus femoralis . Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади - гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера , располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально - лакунарная связка, lig. lacunare , располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера .
Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием ) является подкожная щель , hiatus saphenus , дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Бедренный канал и бедренная грыжа .1 - m. iliacus; 2 - m. psoas major,
3 - spina iliaca anterior superior; 4 - n. femoralis;
5 - arcus ilio-pectineus; 6 - lig. inguinale;
7 - margo falciformis et cornu superior, 8 - a, v. femoralis;
9 - os pubis; 10 - saccus herniae (грыжевой мешок);
11 - v. saphena magna.
Стенки бедренного канала
Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели - cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала - медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала - глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Операции на сосудах нижней конечности
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-
ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При
варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.
В рамках тазового пояса и свободной нижней конечности мышцы ограничивают топографо-анатомические образования (лакуны, треугольники, каналы, ямки и бороздки) в которых проходят сосудисто-нервные пучки, имеет важное прикладное значение
Грушевидная мышца
, m. piriformis - проходя через foramen ischiadicurr. majus, не заполняет отверстие полностью, а оставляет два отверстия: надгрушевидное и пидгрушевидное.
Надгрушевидное отверстие
, foramen suprapiriforme - часть большого ягодичного отверстия, расположенного над грушевидной мышцей. Через отверстия проходят верхние ягодичные сосуды и нерв. По данным Л. Б. Симоновой, часть большой ягодичной отверстия необходимо считать надгрушевидным каналом. Он образован сверху верхним краем большой ягодичной вырезки , а снизу и по бокам - фасцией грушевидной, средней и малой седалищной мышцей. Длина надгрушевидного канала составляет 4-5 с.
ширина 0,5-1 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальноклеточными пространствами ягодичной области.
Подгрушевидное отверстие
, foramen infrapiriforme - ограничено нижним краем грушевидной мышцы, lig. sacrotuberale, и верхней близнецовых мышцей. Через грушевидное отверстие с малого таза выходят: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a. glutea inferior, одноименные вены и нерв) и половой сосудисто-нервный пучок (a. pudenda interna, одноименные вены и n. pudendus).
Запирательный канал
, canalis obturatorius (BNA) - находится в наружном верхнем крае запирательного отверстия. Он направлен сзади наперед. Канал образован снаружи и сверху запирательной бороздой лобковой кости, а от середины и вниз - верхним внешним краем membrana obturatoria. В канале проходят: запирательная артерия, с одноименными венами и запирательный нерв.
Мышечная и сосудистая лакуна.
Пространство под паховой связкой и костями таза разделяется подвздошно-гребенной дугой, arcus iliopectineus, на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum.
Мышечная лакуна
, lacuna musculorum - ограничена: гребнем подвздошной кости (снаружи), паховой связкой (спереди), телом подвздошной кости и надсуглобовой впадиной (сзади) и подвздошно-гребенчатой дугой (изнутри). Подвздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopectineus (старое название lig. Iliopectineum), берущее начало от lig. inguinale и прикрепляется к eminentia iliopectinea. Она направлена косо спереди назад, снаружи внутрь и тесно сплетается с фасцией подвздошно-поясничной мышцей. Форма мышечной лакуны овальная, диаметр лакуны в среднем равна 8-9 см. Содержимым лакуны является подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.
Сосудистая лакуна
, lacuna vasorum - ограничена: спереди - паховой связкой, сзади - lig. pectineale (старое название lig. pubicum Cooperi), снаружи - подвздошно-гребенная дугой, а изнутри - lig. lacunare. Сосудистая лакуна имеет треугольную форму, в ней находятся бедренная артерия и вена, n. genitofemoralis, лимфатический узел и клетчатка.
Бедренный канал
, canalis femoralis - находится в сосудистой лакуне под медиальным отделом паховой связки, к середине от бедренной вены. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа (при отсутствии грыжи канала не существует). Бедренный канал имеет форму трехгранной пирамиды, длиной 0,5-1 см.
Стенками бедренного канала являются: снаружи - бедренная вена, спереди - поверхностный листок широкой фасции бедра и верхней рог серповидного края, сзади - глубокий листок широкой фасции (Gimbernati). Внутренняя стенка образована слиянием двух листков широкой фасции бедра и фасцией гребенной мышцы.
Бедренный канал имеет два кольца (отверстия): глубокое, anulus femoralis internus, и поверхностное, anulus femoralis externus. Глубокое кольцо канала ограничено спереди паховой связкой, lig. inguinale (Pouparti), снаружи - бедренной веной, v. femoralis, сзади - гребенной связкой, lig. pectineale, медиально - lig. lacunare (Gimbernati). Отверстие закрыто поперечной фасцией живота. Естественно, что чем более глубокое кольцо, то есть чем шире расстояние от lig. lacunare (Gimbernati) в бедренной вены, тем лучшие условия для выхода бедренных грыж. Это расстояние у мужчин в среднем равно 1,2 см, а у женщин - 1,8 см, поэтому бедренные грыжи возникают значительно чаще у женщин чем у мужчин. Наружным отверстием канала является подкожная щель, hiatus saphenus s. ovalis (BNA), которая ограничена серпообразным краем, maigo falcitormis, и его верхним и нижним углом.
Подкожная щель прикрыта решетчатой рыхлой пластинкой, лимфатическим узлом (Пирогова-Розенмюлера) и устьем большой подкожной вены и венами, что в нее впадают. Разрыхление широкой фасции бедра в области овальной ямки способствует выходу бедренной грыжи.
Встречаются анатомические варианты, когда глубокое отверстие бедренного канала со всех сторон ограничено кровеносными сосудами. Это наблюдается в тех случаях, когда a. obturatoria отходит от нижней надбрюшной артерии, а снаружи от отверстия находится бедренная вена, изнутри - запирательная артерия и ramus pubicus нижней надбрюшной артерии, которая проходит по задней поверхности lig. lacunare. В клинической практике такое расположение кровеносных сосудов получило название "венца смерти", corona mortis, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах по поводу бедренных грыж.
Бедренный треугольник
, trigonum femorale (треугольник Скарпа, Scarpa), - находится в пределах верхней трети бедра. Треугольник ограничен: снаружи - медиальным краем m. sartorius, с середины - латеральным краем m. adductor longus, сверху - паховой связкой. Вершиной бедренного треугольника является место столкновения внутреннего края кравцевой мышцы с наружным краем длинной приводящей мышцы. Высота бедренного треугольника равна в среднем 8-10 см. В пределах бедренного треугольника находится подвздошно-гребенная борозда, которая ограничена медиально-гребенной мышцей, а сбоку - подвздошно-поясничной мышцей. Подвздошно-гребенная борозда переходит в бедренную борозду, которая у вершины бедренного треугольника переходит в приводной канал. В подвздошно-гребенной борозде проходят кровеносные сосуды (бедренная артерия и вена).
Приводной канал
, canalis adductorius (бедренно-подколенный, или Гунтер канал) 1 - соединяет переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Он представляет собой треугольной формы щелевидный промежуток, который направлен спереди назад и с середины наружу. Канал ограничен тремя стенками: медиальной - m. adductor magnus, латеральной - m. vastus medialis, и передней - апоневротической пластинкой, lamina vastoadductoria, расположенной между этими мышцами. Lamina vastoadductoria прикрыта портняжной мышцей. Канал имеет длину 6-7см.
Приводной канал имеет три отверстия: верхний, нижний и передний. Верхнее отверстие представляет собой конечную часть воронкообразного пространства бедренного треугольника, прикрытого портняжной мышцей. Через это отверстие из полости бедренного треугольника в канал проникают бедренные сосуды. Нижнее отверстие приводного канала получило название сухожильной щели, hiatus tendineus , которая находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке. Переднее отверстие канала находится в волокнистой пластинке, которая имеет 1-2 отверстия, через которые проходят: a. genu descendens, сопровождающееся веной, и n. saphenus. В приводного канале проходят: бедренная артерия, бедренная вена и подкожный (скрытый) нерв, n. saphenus.
Подколенная ямка
, fossa poplitea - имеет ромбовидную форму, верхние стороны ромба более длинные чем нижние. Верхний угол подколенной ямки с медиальной стороны ограничен полуперепончатой мышцей, а с латеральной стороны - двуглавой мышцей бедра. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образовано подколенной поверхностью бедренной кости, fades poplitae femoris, капсулой коленного сустава, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum. Позади подколенная ямка закрыта собственной фасцией заднего участка колена. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлами, сосудисто-нервным пучком (по анатомическому шифру "НЕВА" - n. tibialis, vena et a. poplitea).
Голено-подколенный канал
, canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера) 1 - занимает промежуток между поверхностной и глубокой группой мышц голени. Голени подколенный канал имеет три отверстия: один входной и два выходных. Переднюю стенку канала в верхнем отделе образуют mm. tibialis posterior и flexor digitorum longus, а в нижнем отделе - mm. flexor digitorum longus и flexor hallucis longus. Заднюю стенку образует камбаловидную мышцу. Канал рассчитан: конечный отдел подколенной артерии, начальный отдел передней большеберцовой артерии, заднюю большеберцовую артерию, сопровождающие их вены, большеберцовый нерв и клетчатку. Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. В эту щель входит подколенная артерия и большеберцовый нерв. Верхнее входное отверстие представляет собой промежуток треугольной формы между шейкой малоберцовой кости (снаружи), m. popliteus (сверху) и m. tibialis posterior (с середины и снизу). Через это отверстие из канала в переднее ложе голени получается передняя большеберцовая артерия. Нижнее выходное отверстие представляет собой узкую фасциальную щель между поверхностным и глубоким листком собственной фасции голени. Эта щель расположена на границе средней и нижней трети голени у нижнего внутреннего края камбаловидной мышцы. Здесь из канала выходит задней большеберцовой сосудисто-нервный пучок. Голени подколенный канал течение ходу сосудисто-нервного пучка соединяется с подколенной ямкой, косточковым, пяточной и подошвенным каналами.
Нижний мышечно-малоберцовый канал
, canalis musculoperoneus inferior - отходит от голеностопного подколенного канала в средней трети голени в боковом направлении. Стенками канала являются: спереди - задняя поверхность малоберцовой кости, сзади - длинный сгибатель большого пальца стопы. В канале проходит малоберцовая артерия и вены, которые ее сопровождают.
Верхний мышечно-малоберцовый канал
, canalis musculoperoneus superior - находится в верхней трети голени, ограниченный латеральной поверхностью малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. В канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.
Косточковых канал
, canalis malleolaris - находится в области медиальной лодыжки между retinaculum mm. flexorum и пяточной костью. Верхней границей косточкового канала является основа медиальной лодыжки, нижней границей - верхний край мышцы, отводящей большой палец. Внешнюю стенку канала образует медиальная лодыжка, капсула голеностопного стопного сустава и пяточная кость. Внутреннюю стенку образует держатель мышц-сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. В косточковом канале проходят сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок. На подошвенной поверхности стопы находятся две борозды: медиальная подошвенная борозда, sulcus plantaris medialis, и латеральная подошвенная борозда, sulcus plantaris lateralis. Медиальная подошвенная борозда расположена между mm. flexor digitorum brevis et abductor hallucis. Латеральная подошвенная борозда расположена между flexor digitorum brevis et abductor digiti minimi. В подошвенных бороздах проходят сосудисто-нервные пучки.
Топографическая анатомия позволяет подробно описать послойное строение мускульного аппарата нижних конечностей, их кровоснабжение и иннервацию.
Расположение
Бедренный канал размещается в зоне бедренного треугольника (его месторасположение ограничено вверху паховой связкой, портняжной и длинной приводящей мышцами, размещенными сбоку и посередине), образуется на месте, в котором из туловища выходят бедренные грыжи (выпячивания внутренних органов наружу в виде складки в области паха), проходит между листком широкой фасции сквозь дугообразное пространство (кольцо). На поверхностном листке широкой фасции бедра находится наружное отверстие. Сквозь него протягиваются кровеносные сосуды (бедренная вена и артерия), таким же путем попадают грыжи, которые имеются в области расположения внутриполостных органов.
Топография
Рассмотрим основные составные части образования.
Отверстия
В канале их несколько:
- Глубокое (бедренное кольцо).
- Поверхностное: подкожная щель, аномалия мышечного строения. Через нее проходят кровеносные и лимфатические русла. Располагается на 2 см ниже, чем паховая связка.
Канал пролегает сквозь первый проход, омывается артерией и веной, проходящей в этой части ноги.
Бедренное кольцо
Латинское название – anulus femoralis. Обозначает место в треугольнике, в котором находятся мышечная и сосудистая лакуны. В первой располагается подвздошно-бедренная мышца и одноименный нерв, во второй имеются крупные сосуды, питающие бедро.
Выделяют:
- кольцо глубокое бедренное (внутреннее);
- поверхностное (подкожная щель бедренного канала).
Первое, ограничивающее пространство небольшой пластиной, направлено в таз. Основано оно несколькими связками:
- паховой (находящейся спереди);
- гребенчатой (сзади);
- медиально-лакунарной (пролегает в зоне паха в медиальном пространстве);
- Купера (охватывающей край кости лобковой).
С края брюшной полости у него есть небольшое углубление (овальная ямка), внутри имеется лимфатический узел.
Второе расположено ниже паховой складки и включает в себя половую, надчревную вены, приносящие лимфососуды, нервные отростки.
Стенки бедренного канала
Их три (они и образуют пирамидообразное пространство):
- Передняя. Создана соответствующим листом широкой фасции, находится в области межпаховой связки рядом с вершиной подкожной щели.
- Боковая – образована венозным сосудом бедра.
- Задняя – создана глубоким листом фасции широкой.
Симптомы нарушений
Появление пространства свидетельствует о наличии грыжеподобных образований, с этим и связано появление специфической симптоматики.
Характерны:
- болезненные ощущения в паху;
- припухлость, локализующаяся в нижней стороне живота;
- урчащие звуки функционирования кишечника;
- волнообразное движение выпячивания во время покашливания;
- отек и онемение в ноге (наблюдаются вследствие пережатия ближайших кровеносных сосудов).
Могут появиться проблемы с мочеиспусканием и дефекацией. Происходит это в том случае, если в грыжевой мешок попадают мочевыводящие пути и органы.
При несвоевременном лечении недуга возникают воспаления, сопровождаемые повышением температуры, покраснением кожи, ростом отека и припухлости.
Диагностика патологий
Установить наличие аномального образования можно визуально, судя по округлой выпуклости в верхней части бедра, внизу паха.
Внешний смотр пациента дополняется проведением диагностических обследований. Больному назначаются:
- УЗИ нижней части живота (мочевого пузыря, органов малого таза);
- ирригокопия (ультразвуковое исследование толстой кишки путем введения в нее контрастирующего вещества).
Аномальное полостное образование важно отличать от:
- Венозных варикозных узлов: при надавливании они спадаются и оперативно принимают исходный вид.
- Туберкулеза (тянется по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при патологии позвоночного столба в области поясницы; болезненность определяется методом пальпации; для исключения аномалии назначается рентген соответствующей зоны).
Изучение топографического строения бедренного канала конечности позволяет корректно и успешно осуществить хирургическое вмешательство и устранить бедренные грыжи.