– различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.
Общие сведения
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии , ожоговой травмы, урологии , гинекологии , отоларингологии , стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.
Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций
Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк , пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса , аденовирусной инфекции , гриппа , парагриппа, цитомегалии , вирусных гепатитов , респираторно-синцитиальной инфекции , а также риновирусов , ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации , инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ , гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами , и , гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом , ВИЧ-инфекцией . Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.
Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.
Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция , которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы , эпидемического паротита , краснухи , кори . Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).
К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом , болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.
Классификация внутрибольничных инфекций
По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:
- инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит , абсцессы и флегмоны , пиодермия , рожа , мастит , парапроктит , грибковые инфекции кожи и др.
- инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина , фарингит , ларингит , эпиглоттит , ринит , синусит , отит , мастоидит)
- инфекции бронхолегочной системы (бронхит , пневмония , плеврит , абсцесс легкого , гангрена легкого , эмпиема плевры , медиастинит)
- инфекции пищеварительной системы (гастрит , энтерит , колит , вирусные гепатиты)
- глазные инфекции (блефарит , конъюнктивит , кератит)
- инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит , цистит , пиелонефрит , эндометрит, аднексит)
- инфекции костно-суставной системы (бурсит , артрит , остеомиелит)
- инфекции сердца и сосудов (перикардит , миокардит , эндокардит , тромбофлебиты).
- инфекции ЦНС (абсцесс мозга , менингит , миелит и др.).
В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций - 8-12%, гемоконтактных инфекций - 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию , туберкулез , микозы и др.) приходится около 5-6%.
Диагностика внутрибольничных инфекций
Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.
Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.
Лечение внутрибольничных инфекций
Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.
При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция , лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов , травматологов , пульмонологов, урологов, гинекологов и др.
Профилактика внутрибольничных инфекций
Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.
Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.
Согласно определению ВОЗ "внутрибольничная инфекция (ВБИ) представляет собой любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице".
Следует также отметить, что к ВБИ относят случаи заболеваний, возникшие не только в результате пребывания в больнице, но и вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), оказании медицинской помощи на дому, на производстве, а также при проведении профилактических прививок и т.п.
В то же время оказание всех видов медицинской помощи, проведение диагностических обследований (гастроэндоскопических, гастро- и дуоденозондирования, пульмоноскопии, цистоскопии и т.д.) и даже простое обращение людей к медицинским работникам любого профиля всегда приносило и приносит не только благополучие для людей, но всегда также чревато опасностью для их здоровья. Как пишет (Вуори Х.В., 1985) "ставки очень высоки, иногда даже жизнь больного”. Поэтому одна из древнейших врачебных заповедей гласит: "Primum non nocere (прежде всего не вреди)”. В современных условиях во всем мире проблема безопасности медицинского обслуживания людей - одна из важнейших проблем современного здравоохранения. Именно в ЛПУ существуют такие специфические особенности жизни определенной группы людей - группы риска, больных или медицинских работников, находящихся в замкнутом, сравнительно изолированном пространстве:в больницах, клиниках, госпиталях, реабилитационных центрах и т.п., - находящихся в скученном состоянии, с особым режимом жизни, поэтому правомерно понятие "больничная эпидемиология ".
Эпидемический процесс в ЛПУ , подчиняясь общим законам эпидемиологии, несомненно, имеет и свою специфику, свои закономерности возникновения, функционирования и распространения, свои условия (факторы) риска, без серьезного изучения которых нельзя рассчитывать на эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий для достижения основной цели в практическом здравоохранении - снижения заболеваемости ВБИ. Об этом свидетельствуют различия в борьбе с традиционными инфекционными болезнями вне больниц и ВБИ. Если сравнить результаты борьбы с ВБИ и достижения в общей борьбе с традиционными инфекционными болезнями (чума, натуральная оспа, эпидемический сыпной и возвратный тифы и многие другие, среди населения вообще, то выявляются значительные отличия I резкое снижение, даже полная ликвидация некоторых традиционных и значительный рост ВБИ. Эти различия в достижении разных результатов говорят о том, что традиционные профилактические и противоэпидемические мероприятия, эффективные в борьбе с традиционными классическими инфекционными заболеваниями, оказываются недостаточными для предотвращения ВБИ. Человечество до сих пор серьезно страдает от ВБИ и в борьбе с ними получены очень скромные результаты.
Изучение эпидемического процесса в ЛПУ должно базироваться на формулировках и определениях, которые наиболее точно позволяют подойти к пониманию сути и специфики предмета, а также особенности развития и функционирования эпидемического процесса. Случаи развития заболеваний или пограничных с заболеваниями состояний в результате оказания медицинской помощи людям известны с глубокой древности. Для обозначения инфекционных заболеваний, возникающих в ЛПУ, в различных источниках литературы используются многочисленные различные термины: "нозокомиальные инфекции", "перекрестные инфекции", "госпитализм", "внутрибольничные инфекции", "госпитальные инфекции", "ятрогении", "ятрогенные инфекции" и другие. Однако ни один из приведенных терминов, в полной мере, не отражает сущности возникновения и распространения заболеваемости в ЛПУ, при оказании медицинской помощи на дому и т.д. А некоторые, из приведенных терминов, совсем неудачны, так как они не точно отражают сущность явления или имеют совсем другой смысл.
Так, перекрестные инфекции подразумевают развитие различных, по крайней мере двух болезней, при соприкосновении (контакте) двух больных или больного человека с одной инфекцией с другим человеком с другой инфекцией и взаимную передачу возбудителей болезней друг другу с развитием у обоих человек смешанной инфекции. Смешанная инфекция или "микст" инфекция, таким образом, подразумевает наслоение одного инфекционного заболевания на другое, которое может произойти как в любом ЛПУ, так вне его. В 50-х годах XX в. появился термин "госпитализм" и его разновидность "инфекционный госпитализм", но оба эти термина обладают значительной неопределенностью, т.к. не ясно, где произошло заражение - в стационаре или вне его, т.е. внутрибольничное заражение или занос инфекции из вне. Имеется термин ятрогения [от слов: Ятрос(Yatros) - врач, генус - происхождение, порождение].
Н.В. Иванов (1964) в статье "Ятрогенные заболевания " в ятрогению включил только заболевания, возникшие у больных в результате психогенного влияния медицинских работников. В настоящее время под ятрогениями понимают любые болезни и болезненные состояния, возникшие у пациента (больного или здорового человека) в результате общения с медицинскими работниками и (или) медицинскими вмешательствами независимо от места (в больнице, поликлинике, на дому, по месту учебы, работы или службы). В зависимости от причины могут быть выделены: психогенные ятрогении, которые проявляются в виде нервно- психических заболеваний (неврозы, психозы, истерии и др.). Они могут быть связаны со «словом» медработника, быстрым переходом из активного образа жизни в пассивный, из привычных условий жизни в коллективе в необычные Условия и нахождение в коллективе больных людей. И физические ятрогении, которые могут быть неинфекционные (случайные, операционные, инъекционные, эндоскопические и др. травмы; болезни: лекарственная, интоксикация и зависимость, приобретенная гормональная и иммунологическая недостаточность шок, эмболия, коллапс, инфаркт, обострение хронических болезней идр.) и инфекционные.
Понятие: "ятрогенная инфекция” , обозначает госпитальную инфекцию вызванную непосредственно при диагностических или терапевтических мероприятиях в стационарах, поликлиниках, амбулаториях. Однако и этот термин не учитывает внутрибольничные вспышки, не связанные с медицинскими вмешательствами, при воздушно-капельном заражении, возникающие при поступлении в стационар людей в инкубационном периоде той или иной инфекционной болезни.
Термин "нозокомиальные инфекции" (от греч. "nosokomion" - больница) идентичен термину "госпитальные инфекции". Эти термины учитывают все инфекционные заболевания, проявившиеся и приобретенные в стационарах.
Как указывают Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева (1989), при выборе терминологии необходимо учитывать:
- заражение в лечебном учреждении и вне его (занос);
- заражение и заболевание в стационарах и заражение в амбулаторно¬поликлинических учреждениях;
- заражение в результате медицинских вмешательств и независимо от них (в результате контакта, воздушно- капельным, алиментарным путем и др.).
Заражение в самом ЛПУ и вне его , когда заболевание проявляется после госпитализации больного, находившегося в инкубационном периоде болезни, имеют принципиальное отличие. Для понимания сущности возникновения, развития эпидемического процесса и для организации профилактических и особенно противоэпидемических мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями - эти два понятия необходимо разграничивать. В ЛПУ занос инфекции может быть при госпитализации больного в соматический стационар с незамеченными признаками инфекционной болезни, при поступлении больного в инкубационном периоде и т.п. К заносным болезням следует относить поступление больных в хирургические стационары с воспалительными процессами (гнойный отит, гнойный аппендицит, остеомиелит и др.).
Применяется также термин "внутрибольничные инфекции", для обозначения инфекционных заболеваний, которые возникают в результате заражения в стационаре, вне зависимости от появления симптомов заболевания - во время пребывания в больнице или после выписки. К ВБИ относят заболевания медицинского персонала, возникшие вследствие заражения в данном ЛПУ.
Таким образом, понятие "госпитальная инфекция" шире, чем ВБИ (заносы + внутрибольничные заражения).
Анализ всех предложенных терминов показывает, что ни один из них не отражает всех особенностей эпидемического процесса в ЛПУ. Как указывают Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева (1989), по-видимому, целесообразно пользоваться не одним понятием, а несколькими:
- внутрибольничная инфекция - обозначение инфекционного заболевания, возникающего в результате заражения в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов болезни (во время пребывания в больнице или после выписки); к ним следует относить и заболевания сотрудников ЛПУ, возникающие в результате заражения в больнице;
- госпитальная инфекция - более широкое понятие, объединяющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;
- ятрогенная инфекция - прямое следствие медицинских вмешательств.
Структура ответа: Определение. Особенности эпидемического процесса при ВБИ. Отличие понятий «внутрибольничные инфекции», «госпитальные инфекции», «ятрогенные заболевания».
ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет
им. Максима Кировича Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра гистологии и микробиологии
«Возбудители внутрибольничных инфекций в хирургических,
Педиатрических, акушерских стационарах»
Выполнил: студент III курса ПО 304-1
Адамова М.А.
Проверила: Тарасова Лидия Андреевна
к.м.н., старший преподаватель
Якутск 2014
Введение
Этиология
Источники ВБИ
Пути и факторы передачи
Клинические классификации ВБИ
Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях
Система мероприятий по профилактике ВБИ
ВБИ в акушерских стационарах
ВБИ в педиатрических стационарах
ВБИ в хирургических стационарах
Список использованной литературы
Введение
Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).
Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных без внутрибольничных инфекций.
Ущерб, связанный с внутрибольничной заболеваемостью, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отключением больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.
Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели - 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.
В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности - в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.
Вторая по значимости группа ВБИ - кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.
Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно - хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При
серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7-24%.
Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологические, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С.
Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).
Этиология
Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.
Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна выраженная тенденция к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность - значительная природная и приобретенная устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагионость, способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам.
Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:
Грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);
Грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);
Условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);
Вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.
В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:
Крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;
Ожоговых стационарах - ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;
Детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций - ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.
В отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.
Источники вби
Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:
Медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами;
Длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.
Понятие о внутрибольничной инфекции
Внутрибольничные инфекции - согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.
Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections.
К внутрибольничной инфекции будет отнесен
случай любого инфекционного заболевания (состояния), возникшего в лечебном учреждении, если оно отсутствовало у пациента до поступления в это учреждение (даже в инкубационном периоде) и проявилось в условиях лечебного учреждения или в течение периода инкубации после выписки пациента;
к ВБИ относят случаи заболеваний, возникшие вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оказании медицинской помощи на дому, на производстве, а также при проведении профилактических прививок и т. п.
К внутрибольничной инфекции не будет отнесен
случай инфекционного заболеваний, возникший до поступления в лечебное учреждение и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления) - такой случай называется заносом инфекции .
Внутрибольничные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий:
ятрогенных инфекций - инфекции, вызванных диагностическими или терапевтическими процедурами;
оппортунистических инфекций - инфекций, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты.
Актуальность проблемы ВБИ
Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения. ВБИ не просто определяют дополнительную заболеваемость:
смертность от ВБИ в медицинских стационарах выходит на первое место;
инфекция, полученная больным в стационаре, значительно удорожает его лечение, т.к. предполагает использование дорогостоящих антибиотиков и увеличивает сроки госпитализации;
инфекции - основная причина болезни и смерти новорожденных, особенно недоношенных (например, у 25 % недоношенных детей в отделении интенсивной терапии развивается сепсис, делая частоту смерти в 2 раза выше и госпитализацию длиннее);
потеря трудоспособности в связи с ВБИ несет значительные финансовые проблемы для больного и его семьи.
Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3-21 %) госпитализированных пациентов имели ВБИ. В любой момент времени более 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в лечебных учреждениях.
В США, по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний, около 1,7 миллиона случаев внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами микроорганизмов, приводят или сопутствуют 99 000 смертям ежегодно. В США они являются четвертой по частоте причиной летальности, после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.
В Европе, по результатам проведенных госпитальных исследований, смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными микроорганизмами. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ВБИ колеблется в среднем от 3 до 5%, в некоторых группах пациентов высокого риска эти показатели могут быть на порядок выше. По данным исследования, проведенного в Великобритании, ВБИ возникают у 9% госпитализированных больных, являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще 15 000 таких же исходов, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд долларов.
Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение ВБИ приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения.
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в связи с его нахождением в стационаре, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в стационаре.
Актуальность проблемы
1. Распространенность
2. Рост числа случаев
3. Резистентность возбудителей
4. Отягощение состояния пациента
5. Материальные затраты
6. Юридическая значимость
Эпидемиология - наука о распространении инфекционных заболеваний в биосфере.
Эпидемический процесс - процесс взаимодействия микроорганизма и макроорганизма в определенных условиях окружающей среды, эволюционно направленный на распространение микроба в окружающей среде.
Эпидемический процесс ВСЕГДА предшествует возникновению инфекционного заболевания.
Источник инфекции
Источник инфекции - это организм или объект окружающей среды в котором происходит размножение и накопление возбудителя инфекции.
Источник госпитальной инфекции - человек.
1. Больные люди
2. Бессимптомные носители
Этиологический фактор
БАКТЕРИИ
Staphylococcus aureus
Esherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Вирус гепатита В
Вирус гепатита С
Грибы (Candida)
Микоплазмы
Хламидии
Путь передачи
ВИДЫ и ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ:
1. Контактный в т.ч. парентеральный (руки, инструменты, имплантаты, лекарственные препараты, белье, перевязочный материал и др.)
2. Аэрогенный (аэрозоль)
3. Алиментарный (вода и пища)
Чувствительный организм
ФАКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ:
1. Нормальная функция всех органов и систем (ток крови, лимфы, секретов, экскретов и других жидкостей)
2. Целостность кожи и слизистых
3. Неспецифическая резистентность (протеолитические системы крови и ткани, макрофаги)
4. Воспаление (серозное, гнойное)
5. Специфический иммунитет
ФАКТОРЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ:
1. Застойные явления в сосудах и полых органах
2. Раны и инвазивные вмешательства
3. Нарушения питания, водно-электролитного баланса
4. Иммунодефицит (в том числе индуцированный применением препаратов)
5. Нарушения обмена веществ
6. Сопутствующие заболевания
Профилактика госпитальной инфекции
Основные звенья эпидемического процесса
1. Источник инфекции
2. Путь передачи
3. Чувствительный организм
Влияние на эти звенья прерывает эпидемический процесс
Больные люди - ИЗОЛЯЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Бессимптомные носители - АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И САНАЦИЯ
ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ:
У экстренных- по ходу лечения основного заболевания
У плановых- выполнение стандартного обследования перед госпитализацией (флюорография, осмотр стоматологом, гинекологом, исследование крови на антитела к ВИЧ, возбудителю сифилиса, на HBsAg)
ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА У МЕДРАБОТНИКОВ:
При поступлении на работу
Плановое
Внеплановое при неблагоприятной эпидемической обстановке в стационаре
Мазок со слизистой глотки и носа на патогенный золотистый стафилококк
Флюорография
Исследование крови на антитела к ВИЧ и возбудителю сифилиса, на HBsAg
Медосмотр
ВИДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ:
1. Клиническая гигиена
2. Дезинфекция - устранение с объектов вегетативных форм патогенных микроорганизмов
3. Стерилизация - устранение с объектов всех микроорганизмов и их спор
4. Изоляция - предотвращение контакта организма с зараженным объектом
1. Исключение нерациональных процедур и назначений, применение малоинвазивных технологий
2. Стимуляция системного и местного кровотока
3. Обеспечение дренажа полых органов, полостей тела, ран
4. Защита кожи, слизистых
5. Устранение факторов, препятствующих неосложненному заживлению ран
6. Обеспечение нормального баланса питательных веществ, витаминов, солей и жидкостей
7. Воздействие на сопутствующую патологию
8. Профилактическое применение антисептиков, антибиотиков и иммунных препаратов
Лечение госпитальной инфекции
Основной принцип - комплексный подход на основе применения всех видов антисептики: механической, физической, химической и биологической.
Приоритетные направления лечения госпитальной инфекции
Нормализация тока биологических жидкостей
Стимуляция регионарного кровотока
Некролиз
Место антибиотикотерапии в комплексе лечения госпитальной инфекции
Антибиотикотерапия - лишь один из видов биологической антисептики
Антибиотикотерапия не является методом лечения хирургической инфекции и может применяться только в дополнение к операции и по возможности в комплексе с другими методами антисептики
Принципы рациональной антибиотикотерапии
1. Проведение адекватного оперативного вмешательства.
2. Определение показаний к антибактериальной терапии.
3. Выбор препарата или комбинации препаратов в соответствии с чувствительностью эмпирически предполагаемого микроба (эмпирическая антибиотикотерапия).
4. Проведение анализа микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам (этиотропная антибиотикотерапия).
5. Учет противопоказаний к выбранным препаратам, включающих возможные аллергические реакции и органотоксическое действие.
6. Комбинирование препаратов при необходимости и с учетом их взаимодействия.
9. Постоянный текущий контроль эффекта и необходимости продолжения антибактериальной терапии с целью своевременной смены или отмены препарата.
10. Противогрибковая защита во время и лечение дисбактериоза после длительных курсов антибиотикотерапии.
1. Проведение адекватного оперативного вмешательства
Своевременность
Радикальность (некрэктомия)
Создание широкого пути оттока раневого отделяемого
2. Определение показаний
Абсолютные: опасная локализация процесса, распространенная инфекция (флегмоны, перитонит), генерализованная инфекция (сепсис)
Относительные
3. Эмпирическая антибиотикотерапия (факторы для учета)
Госпитализм
Связь микрофлоры очага с его локализацией
Клиника заболевания (характер раневого отделяемого
Микроскопия раневого отделяемого
4. Этиотропная антибиотикотерапия (положительные моменты при госпитальной инфекции)
Достоверность результата
Подобие мониторинга микрофлоры в стационаре
5. Учет противопоказаний
А: дисбактериоз, органотоксическое действие
В: аллергические и псевдоаллергические реакции, идиосинкразия
С: привыкание и зависимость
D: тератогенное, канцерогенное и мутагенное действие
6. Комбинирование препаратов
Нерациональные комбинации:
Бактериостатик + бактерицидный в фазе деления препарат;
Одинаковый спектр действия препаратов.
Вредные комбинации:
Одинаковый побочный эффект
При комбинировании препаратов их дозы снижать нельзя!
7. Выбор пути введения препарата, способного обеспечить его достаточную доставку в патологический очаг.
8. Подбор адекватных разовых доз и кратности введения с учетом фармакокинетики препарата у данного больного.
9. Текущий контроль эффекта и необходимости продолжения антибактериальной терапии
Критерии эффективности: снижение температуры, лейкоцитоза, сдвига влево, положительная местная динамика
Критерии отмены: переход раневого процесса в фазу регенерации, устранение интоксикации.
Продолжительность курса зависит только от наличия показаний и эффекта
Отмена препарата должна быть одномоментной
10. Противогрибковая защита и лечение дисбактериоза
Флуконазол (дифлюкан) 200 мг/сут, с 10-х суток или с момента появления признаков грибковой инфекции, и 5-10 дней после окончания введения антибактериальных препаратов