Рак полости рта: причины, симптомы, лечение и прогнозы при раке щеки, неба, языка, десны, дна полости рта. Как распознать неблагоприятные опухоли полости рта на ранней стадии развития Раковые опухоли полости рта

Расположенные в полости рта новообразования, характеризующиеся отграниченным медленным ростом и не склонные к метастазированию. К доброкачественным опухолям полости рта относятся папилломы, миксомы, ретенционные кисты, железы Серра, фибромы, фиброматоз десен, миомы, гемангиомы, лимфангиомы. Диагностика опухолей полости рта осуществляется на основании данных осмотра, пальпации, рентгенологического исследования, ангиографии и гистологического исследования. Удаление опухолей полости рта возможно путем хирургического иссечения, электрокоагуляции, лазерной валоризации, криодеструкции, склерозирования сосудов или применения радиоволнового метода.

Общие сведения

Опухоли полости рта, возникающие в детском возрасте, часто связаны с нарушениями дифференцировки тканей в период внутриутробного развития. К ним относятся дермоидные и ретенционные кисты, железы Серра, врожденные невусы . Как правило, эти новообразования выявляются в течение первого года жизни.

Эпителиальные опухоли полости рта

Папилломы. Опухоли полости рта, состоящие из клеток многослойного плоского эпителия. Локализуются чаще всего на губах, языке, мягком и твердом небе. Папилломы полости рта представляют собой округлый выступ над поверхностью слизистой. Могут иметь гладкую поверхность, но чаще покрыты сосочковыми разрастаниями по типу цветной капусты. Обычно наблюдаются единичные папилломы, реже - множественные. Со временем эти опухоли полости рта покрываются ороговевающим эпителием, за счет чего приобретают белесоватую окраску и шероховатую поверхность.

Невусы. В полости рта невусы наблюдаются в редких случаях. Они чаще бывают выпуклыми и имеют различную степень пигментации от бледно-розового цвета до коричневого. Среди опухолей ротовой полости встречаются голубой невус , папилломатозный невус , невус Ота и другие. Некоторые из них могут озлокачествляться с развитием меланомы.

Железы Серра. Обычно этот вид опухолей полости рта располагается в области альвеолярного отростка или твердого неба. Железы Серра представляют собой полушаровидные образования желтоватого цвета размером до 0,1 см и плотной консистенции. Могут иметь множественный характер. Обычно к концу первого года жизни ребенка отмечается самопроизвольное исчезновение этих образований.

Соединительнотканные опухоли полости рта

Фибромы . Наиболее часто фибромы полости рта встречаются в области нижней губы, языка и на небе. Имеют вид гладкого овального или округлого образования, в отдельных случаях расположенного на ножке. Цвет этих опухолей полости рта не отличается от окраски окружающей их слизистой.

Фиброматоз десен . Не все авторы относят фиброматоз десен к опухолям полости рта, некоторые считают, что в его основе лежат изменения воспалительного характера. Фиброматозные разрастания - безболезненные плотные образования. Они могут носить локальный характер в пределах нескольких зубов и диффузный, захватывая весь альвеолярный отросток как нижней, так и верхней челюсти. Опухолевые разрастания при фиброматозе локализуются в сосочках десен и могут быть настолько выражены, что полностью закрывают коронки зубов. Этот вид опухоли полости рта требуют дифференциации от гиперпластического гингивита .

Миомы . Развиваются из мышечной ткани. Рабдомиомы образуются из волокон поперечно-полосатой мускулатуры. Чаще всего наблюдаются в виде единичных узловых образований в толще языка. Лейомиомы развиваются из гладкомышечных волокон и обычно локализуются на небе. Миобластомы (опухоль Абрикосова) являются результатом дисэмбриогенеза и диагностируются у детей до года. Они представляют собой округлую опухоль полости рта размером до 1 см, покрытую эпителием и имеющую блестящую поверхность.

Миксомы . Эти опухоли полости рта могут иметь округлую, сосочковую или бугристую поверхность. Располагаются в области твердого неба или альвеолярного отростка.

Пиогенная гранулема . Развивается из слизистой или соединительнотканных элементов ротовой полости. Часто наблюдается после травмирования слизистой оболочки щек, губ или языка. Пиогенная гранулема имеет сходство с богато кровоснабжающейся грануляционной тканью. Отличается быстрым увеличением размеров до 2 см в диаметре, темно-красной окраской и кровоточивостью при прикосновении.

Эпулисы . Доброкачественные опухоли полости рта, расположенные на десне. Могут произрастать из глубоких слоев десны, надкостницы, тканей периодонта. Наиболее часто эпулис встречается в области передних зубов. Классифицируются на фиброзные, гигантоклеточные и ангиоматозные образования.

Невриномы . Образуются в результате разрастания клеток шванновской оболочки нервных волокон. Достигают в диаметре 1 см. Имеют капсулу. Невриномы являются практически единственными опухолями полости рта, при пальпации которых может отмечаться болезненность.

Сосудистые опухоли полости рта

Гемангиомы. Самые распространенные опухоли полости рта. В 90% случаев гемангиомы диагностируются сразу или в ближайшее время после рождения ребенка. Бывают простыми (капиллярными), кавернозными, капиллярно-кавернозными и смешанными. Отличительной особенностью этих опухолей полости рта является их побледнение или уменьшение в размерах при надавливании. Травмирование гемангиом часто приводит к кровоточивости.

Лимфангиомы . Возникают в результате нарушений эмбриогенеза лимфатической системы и выявляются обычно у новорожденных. Характеризуются образованием ограниченной или диффузной припухлости в полости рта. Среди опухолей полости рта различают кавернозные, кистозные, капиллярно-кавернозные и кистозно-кавернозные лимфангиомы. Эти опухоли полости рта склонны к воспалению, которое часто бывает связано с травмой слизистой рта или обострением какого-либо хронического воспалительного заболевания носоглотки: пульпита , биопсии опухоли или после ее удаления.

Для определения глубины прорастания опухоли полости рта применяется УЗИ образования , для оценки состояния костных структур - рентгенологическое исследование . При фиброматозе десен проводится ортопантомограмма , на которой часто выявляются участки деструкции альвеолярного отростка. В диагностике сосудистых опухолей нередко используют ангиографию.

Лечение опухолей полости рта

Затруднение речи и пережевывания пищи при наличии опухоли полости рта, постоянная травматизация новообразований этой локализации, а также вероятность их малигнизации - все это является поводом для активной хирургической тактики. В зависимости от вида опухоли полости рта возможно применение электрокоагуляции, удаления лазером , криодеструкции, радиоволнового метода, хирургического иссечения , склеротерапии.

Удаление опухолей полости рта диффузного характера проводится в несколько этапов. Иссечение фиброматозных разрастаний производят вместе с надкостницей. Участки разрушенной костной ткани подвергаются обработке фрезой и коагуляции. Сосудистые опухоли полости рта могут быть склерозированны путем введения склерозирующих веществ непосредственно в сосуды опухоли.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость в России злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта в 2007 г. зарегистрирована на уровне 4,8 на 100 тыс. населения, в том числе 7,4 - среди мужчин и 2,5 - среди женщин. Мужчины заболевают чаще женщин в 2,5-3 раза. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака полости рта в 2007 г. составило в нашей стране 6798 человек: 4860 мужчин и 1938 женщин.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возникновению рака слизистой оболочки полости рта способствуют вредные привычки - употребление алкоголя, курение табака, жевание тонизирующих смесей (нас, бетель), профессиональные вредности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), недостаточная гигиена полости рта, кариес, зубной камень, хроническая травма плохо подобранными протезами.

Жевание бетеля (смесь листьев бетеля, табака, гашеной извести, специй) и наса (смесь табака, золы, извести, растительных масел) распространено в Средней Азии, Индии. Это обусловливает высокую заболеваемость раком слизистой полости рта в данном регионе.

К облигатному предраку относят болезнь Боуэна, к факультативному - лейкоплакию, папиллому, постлучевой стоматит, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и красного плоского лишая.

Болезнь Боуэна (cancer in situ) на слизистых оболочках проявляется одиночным пятном с гладкой или бархатистой поверхностью; очертания его неровные, четкие, размер - до 5 см. Нередко опухолевый очаг западает. На нем возникают эрозии.

Лейкоплакия - процесс значительного ороговения эпителия на фоне хронического воспаления слизистой оболочки. Различают 3 вида лейкоплакии: простую (плоскую); веррукозную (бородавчатую, лейкокератоз); эрозивную.

Простая лейкоплакия выглядит как пятно белого цвета с четкими краями. Не выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки и не поддается соскабливанию. Жалоб у больных не вызывает.

Лейкокератоз возникает на фоне плоской лейкоплакии. Образуются бородавчатые разрастания (бляшки) высотой до 5 мм. При травме бляшки возникают трещины, эрозии, язвы. Больные жалуются на ощущение шероховатости.

Эрозивная форма встречается как осложнение плоской или веррукозных форм. Больные жалуются на болезненность при приеме пищи.

Папиллома - доброкачественная эпителиальная опухоль, состоящая из сосочковых разрастаний соединительной ткани, снаружи покрытых многослойным плоским эпителием. Папилломы имеют белесоватую окраску или цвет слизистой оболочки. Имеют тонкую ножку или широкое основание. Размеры папиллом колеблются от 2 мм до 2 см. Папилломы бывают мягкие и твердые.

Простая (хроническая) язва и эрозия возникают в результате хронического раздражения неудачно изготовленными зубными протезами.

Ромбовидный глоссит - воспалительный процесс на спинке языка в форме ромба. Для заболевания характерно хроническое течение (в течение нескольких лет). Больные жалуются на боль в языке, слюнотечение. При пальпации отмечается уплотнение языка.

ФОРМЫ РОСТА И ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Выделяют следующие формы роста злокачественных опухолей полости рта:

Язвенную;

Инфильтративную;

Папиллярную.

При язвенной форме определяется язва с неровными, кровоточащими краями (рис. 13.1).

При инфильтративной форме отмечается сильный болевой синдром, пальпируется плотный инфильтрат, без четких границ, бугристый. Над инфильтратом отмечается истончение слизистой оболочки (рис. 13.2).

Рис. 13.1. Рак слизистой оболочки полости рта, язвенная форма

Рис. 13.2. Рецидив рака слизистой оболочки полости рта, инфильтративная форма

Папиллярная форма представлена опухолью, выступающей над поверхностью слизистой оболочки. Отличается более медленным, чем 2 другие формы, ростом.

Большинство злокачественных опухолей полости рта имеют строение плоскоклеточного рака, реже - аденокарцином (рак из малых слюнных желез). На долю плоскоклеточного рака приходится около 95 % всех гистологических форм рака слизистой оболочки полости рта. Частота поражения различных анатомических областей полости рта такова: подвижная часть языка - 50 %; дно полости рта - 20 %; щека, ретромолярная область - около 20 %; альвеолярная часть нижней челюсти - 4 %; другие локализации - 6%.

Рак слизистой оболочки задних отделов полости рта протекает более злокачественно, чем передних отделов, характеризуется быстрым ростом, частым метастазированием и хуже поддается лечению. Рак органов полости рта рано метастазирует лимфогенно в подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи с частотой 40-75 % при всех стадиях.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей полости рта и ротоглотки ВОЗ, выделяют множество форм злокачественных новообразований этих локализаций.

I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия. А. Доброкачественные:

1. Плоскоклеточная папиллома. Б. Злокачественные:

1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ).

2. Плоскоклеточный рак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака:

а) веррукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.

III. Опухоли, исходящие из мягких тканей.

А. Доброкачественные:

1. Фиброма.

2. Липома.

3. Лейомиома.

4. Рабдомиома.

5. Хондрома.

6. Остеохондрома.

7. Гемангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная.

8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома.

9. Доброкачественная гемангиоперицитома.

10. Лимфангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная;

в) кистозная.

11. Нейрофиброма.

12. Неврилеммома (шваннома). Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома.

2. Липосаркома.

3. Лейомиосаркома.

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома.

6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).

7. Злокачественная гемангиоперицитома.

8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома).

9. Злокачественная шваннома.

IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.

А. Доброкачественные:

1. Пигментный невус.

2. Непигментный невус. Б. Злокачественные:

1. Злокачественная меланома.

V. Опухоли спорного или неясного гистогенеза.

А. Доброкачественные:

1. Миксома.

2. Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»).

3. Врожденная «миобластома». Б. Злокачественные:

1. Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.

2. Альвеолярная мягкотканая саркома.

3. Саркома Капоши.

VI. Неклассифицированные опухоли. Опухолеподобные состояния.

1. Обычная бородавка.

2. Сосочковая гиперплазия.

3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

4. Слизистая киста.

5. Фиброзное разрастание.

6. Врожденный фиброматоз.

7. Ксантогранулема.

8. Пиогенная гранулема.

9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис).

10. Травматическая невринома.

11. Нейрофиброматоз.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака красной каймы губ, а также слизистой оболочки ротовой полости и малых слюнных желез. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ротовая полость

I. Слизистая оболочка щек:

1. Слизистая оболочка верхней и нижней губы.

2. Слизистая оболочка щеки.

3. Слизистая оболочка ретромолярной области.

4. Слизистая оболочка преддверия рта.

II. Верхняя десна.

III. Нижняя десна.

IV. Твердое нёбо.

1. Спинка языка и боковые поверхности кпереди от желобовидных сосочков.

2. Нижняя поверхность языка.

VI. Дно ротовой полости.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарные узлы N для всех анатомических областей головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы) аналогичны. Группы регионарных лимфатических узлов представлены ниже.

1. Подбородочные лимфатические узлы.

2. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.

3. Верхние яремные лимфатические узлы.

4. Средние яремные лимфатические узлы.

5. Нижние яремные лимфатические узлы.

6. Поверхностные лимфатические узлы латеральной области шеи (по ходу спинномозгового корешка добавочного нерва).

7. Надключичные лимфатические узлы.

8. Предгортанные, претрахеальные*, паратрахеальные лимфатические узлы.

9. Заглоточные лимфатические узлы.

10. Околоушные лимфатические узлы.

11. Щечные лимфатические узлы.

12. Сосцевидные и затылочные лимфатические узлы.

Обратите внимание!

* Претрахеальные лимфатические узлы иногда относят к Delphi- an-узлам.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - размеры опухоли - 2 см в наибольшем измерении. Т2 - размеры опухоли - от 2,1 до 4 см в наибольшем измерении. Т3 - размеры опухоли - более 4 см в наибольшем измерении. Т4 - (для рака губы) - опухоль проникает через компактное вещество кости, поражает нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, а также кожу лица (на подбородке или носу): Т4а - (для ротовой полости) - опухоль проникает в прилежащие структуры (компактное вещество кости, собственные мышцы языка - подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную мышцу, а также верхнечелюстную пазуху и кожу лица); T4b - опухоль проникает в жевательное пространство, крыловидные отростки клиновидной кости, а также основание черепа и/или сдавливает сонную артерию.

Обратите внимание!

Изолированные поверхностные эрозии зубодесневого или костного кармана при первичном расположении опухоли в десне не

являются достаточным условием для классификации опухоли как Т4а или T4b.

N - регионарные лимфатические узлы

Для всех областей головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы:

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении:

А - метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см;

N2b - метастазы в несколько ипсилатеральных лимфатических узлов диаметром не более 6 см в наибольшем измерении;

С - метастазы в ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только в контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении. N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы размером

более 6 см в наибольшем измерении.

Обратите внимание!

Лимфатические узлы срединной линии относят к ипсилатеральным.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNМ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В основном ранние жалобы пациентов со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта сводятся к непривычным ощущениям или болям в области десны, языка, горла, щеки.

Рак языка чаще всего локализуется на боковых поверхностях (до 70 % случаев), реже поражается нижняя поверхность языка (около 10 %). Поражение корня происходит примерно в20 % случаев. Поскольку корень языка анатомически является частью ротоглотки, злокачественные опухоли этой зоны отличаются от опухолей подвижной части языка по течению и чувствительности к консервативным методам лечения.

Больные обращаются к врачу с жалобами на длительно незаживающую язву. Иногда опухоли могут превышать 4 см. В более поздних стадиях появляются боли, зуд, жжение.

При раке дна полости рта больные часто обращаются к врачу, когда опухоль достигает больших размеров, отмечаются распад новообразования, зловонный запах изо рта, кровотечение. При таких процессах почти у 50 % пациентов к моменту обращения в специализированное учреждение имеются признаки регионарного метастазирования. Больных также могут беспокоить припухлость или язва во рту, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта (тризм), трудность или невозможность приема пищи, неприятный запах изо рта и обилие слюны, на появление припухлости шеи и лица, похудение.

При осмотре и пальпации слизистой полости рта может быть выявлена плотная безболезненная бляшка серого или розового цвета с мелкобугристой поверхностью, немного выступающая над уровнем слизистой оболочки, с четкими границами.

Можно увидеть плотный, безболезненный узел серо-розового цвета с четкими границами. Он значительно выступает над уровнем неизмененной слизистой оболочки. Поверхность его среднеили крупнобугристая. Опухолевый узел имеет широкое и плотное основание.

Можно наблюдать язву неправильной формы, с бугристым дном и неровными, приподнятыми краями. Цвет ее бывает различным - от темно-красного до темно-серого. При пальпации язва умеренно болезненная и плотная. Вокруг язвы выражена опухолевая инфильтрация. Рак слизистой оболочки полости рта может проявляться

также в виде инфильтрата с нечеткими границами, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Чаще всего инфильтрат плотной консистенции, болезненный.

Рак органов полости рта распространяется быстро, поражая окружающие ткани - мышцы, кожу, кости. Нередки рецидивы опухоли после формально радикальных оперативных вмешательств. При регионарном метастазировании на боковой поверхности шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы, обычно плотные, безболезненные, ограниченно смещаемые.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта не представляет особой сложности, поскольку они относятся к опухолям наружной локализации. Однако запущенность при данной локализации продолжает оставаться высокой. Это объясняется не только быстрым ростом некоторых злокачественных новообразований, их распространением на окружающие органы и ткани, регионарным метастазированием (рак языка, рак слизистой оболочки щеки), но и низкой санитарной культурой населения, а также ошибками в первичной диагностике.

У больных данной группы обязательны сбор анамнеза, выявление предрасполагающих факторов, инструментальный осмотр с помощью зеркал, пальпация. В обязательном порядке отмечают плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов. Подозрительный на рак участок слизистой оболочки должен быть исследован цитологически или гистологически.

Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.

ЛЕЧЕНИЕ

При ранних стадиях рака полости рта, когда первичная опухоль соответствует Т1-Т2 и нет изменений в регионарных лимфатических узлах, возможно проведение органосохраняющего лечения. Используются консервативные методы - радикальное химиолучевое лечение с лучевой терапией (СОД 66-70 Гр). При облучении применяются различные методики - дистанционная и контактная гамма-терапия, внутритканевое облучение, облучение на ускорителях.

Реже в самостоятельном режиме применяется хирургический метод. Оперативные вмешательства выполняют в органосохраняющем объеме (например, половинная электрорезекция языка).

Вместе с тем преобладающее большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта начинают лечение в профильных учреждениях при III-IV клинической стадии болезни, что подразумевает размеры первичного очага Т3-Т4 и наличие регионарных метастазов. В такой ситуации требуется более агрессивная лечебная тактика. В настоящее время в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта распространен комплексный подход, включающий 2 этапа - консервативный (химиолучевой) и хирургический. Как правило, сначала проводят 2 стандартных курса полихимиотерапии с применением фторурацила и цисплатина (либо их аналогами); продолжительность курса 3-5 дней с интервалом 21 день, под контролем гематологических показателей. Затем лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования до СОД 40-44 Гр. Данная доза обеспечивает достаточный уровень абластичности (подавления опухолевой активности) и не повышает существенно риск послеоперационных осложнений, связанный со снижением репаративных возможностей в облученных тканях. Через 3-5 нед выполняют хирургический этап. Такой интервал необходим для реализации лечебного эффекта лучевой терапии и стихания острых лучевых реакций.

При хирургическом лечении первичного очага выполняют как стандартные объемы вмешательств (половинная электрорезекция языка), так и расширенные резекции органов полости рта, включающие 2 анатомические зоны и более (резекции челюстей - краевые, фрагментарные, резекция тканей дна полости рта, щеки, нижней зоны лица).

Одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с опухолями головы и шеи является замещение дефекта, образующегося на резекционном этапе, который требует широкого иссечения тканей для повышения радикализма оперативного вмешательства. Реконструктивно-пластические вмешательства при новообразованиях органов головы и шеи могут быть одномоментными или отсроченными.

Внедрение в клиническую практику реваскуляризованных трансплантатов позволяет одномоментно заместить обширные, нестандартные, комбинированные дефекты как мягких тканей, так и костей,

с восстановлением утраченной формы и функции, и в кратчайшее время вернуть больного к активной жизни.

Пациенты, страдающие раком слизистой оболочки полости рта с распространением на нижнюю челюсть, которым выполняют комбинированные операции с сегментарной резекцией нижней челюсти, являются наиболее сложным контингентом, требующим обязательной реконструкции с восстановлением нижней челюсти, а также слизистой оболочки и мягких тканей полости рта. В восстановлении небольших по размеру дефектов нижней челюсти используют соответствующий по форме фрагмент гребня подвздошной кости. Комбинированный дефект тела нижней челюсти замещается комбинированным лопаточным трансплантатом с включением кожи лопаточной области и латерального края лопатки. У больных с первичными опухолями нижней челюсти при субтотальном ее поражении требуется пластика подбородочного отдела, тела и ветви челюсти, а иногда и суставной головки. Единственным трансплантатом, способным заместить указанный дефект, является малоберцовая кость, которой с помощью необходимого объема остеотомии придают форму нижней челюсти. Для пластики дефекта мягких тканей, кожи и слизистой оболочки щеки показано применение кожно-фасциального реваскуляризованного предплечного трансплантата. При реконструкции обширных комбинированных дефектов кожи волосистой части головы и теменной кости с успехом применяется трансплантация большого сальника с реваскуляризацией и одномоментным укрытием свободными кожными лоскутами. Использование различных вариантов замещения послеоперационных дефектов при опухолевой патологии органов головы и шеи позволяет добиться излечения, функциональной и косметической реабилитации, а также восстановления дооперационной социальной активности пациента.

При подтвержденных метастазах в лимфатических узлах шеи или высоком риске их наличия (первичная опухоль Т3-Т4) выполняют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки либо операцию Крайла на стороне поражения. Обычно вмешательство на первичном очаге и на регионарных зонах метастазирования выполняют одномоментно.

В отдельных случаях после предоперационного этапа лечения отмечается настолько выраженный эффект (сокращение размеров опухоли более чем на 50 %), что возможно дальнейшее проведение лучевой терапии до радикальных доз в расчете на полную регрес-

сию первичного очага. Вместе с тем хирургическое вмешательство по поводу регионарных метастазов должно выполняться даже при значительном эффекте лучевого или химиолучевого этапа.

Полихимиотерапия (ПХТ) также применяется в паллиативных целях при некурабельных процессах (отдаленные метастазы, неоперабельная первичная опухоль, противопоказания к проведению радикального лечения). Данные положения распространяются на ПХТ плоскоклеточного рака других областей головы и шеи.

Лучевая терапия в лечении рака слизистой оболочки полости рта может быть применена как самостоятельный радикальный метод, как этап комбинированного лечения и как паллиативный метод. Следует помнить, что если определенная анатомическая зона подвергалась лучевой терапии в радикальной дозе (70-72 Гр), повторно она уже не может быть облучена даже по прошествии продолжительного времени. Это и является одним из лимитирующих факторов в лечении рецидивов рака полости рта и других локализаций.

ПРОГНОЗ

Прогноз при раке слизистой оболочки полости рта зависит от стадии, формы роста, степени дифференцировки опухоли, возраста пациента.

5-летняя выживаемость при раке слизистой оболочки полости рта I-II стадии составляет 60-94 %, при раке языка I-II стадии - 85-96%, III стадии - до 50 %, при отсутствии метастазов - 73-80 %, при наличии метастазов в шейных лимфатических узлах - 23-42 %.

Количество пациентов со злокачественным поражением ротовой полости с каждым годом увеличивается. Медики связывают это явление с вредными привычками, неблагоприятной экологической обстановкой, а также неправильным питанием. Согласно статистическим данным, у мужской части населения данный вид онкозаболевания встречается в 4 раза чаще, нежели у женской.

Опасность указанной патологии заключается в ее быстром метастазировании. Подобное развитие событий связано с прекрасным кровоснабжением тканей ротовой полости, а также с большим количеством лимфоузлов в этом участке. Кроме того, в непосредственной близости находится головной мозг, органы дыхательной системы, нервные стволы.

Формы и виды рака в полости рта – стадии развития онкологии

Карцинома ротовой полости в своем формировании проходит три периода:

1. Начальный

На указанной фазе развития появляются небольшие новообразования, которые могут быть представлены в виде:

Язвочек. Они увеличиваются в размерах достаточно быстро и стремительно. Консервативные мероприятия являются безрезультатными. В этом случае говорят о язвенной форме рака ротовой полости.
Папиллярных разрастаний. На слизистых оболочках рта возникают плотные наросты, которые характеризуются быстрыми темпами роста. При подобных новообразованиях диагностируют папиллярную форму рака.
Плотных узелков, что усеяны вокруг белыми пятнами. Узловатый рак прогрессирует быстрее, чем язвенный.

Подобные новообразования являются практически единственным проявлением рассматриваемого онкозаболевания. У большинства пациентов отсутствуют жалобы на боли.

2. Развитый (Активный)

Наиболее частыми причинами обращения к доктору являются:

Плохой запах изо рта. Свидетельствует о процессе распада опухоли и присоединении инфекции.
Потеря веса.
Болевые ощущения , что способны распространяться на виски, уши, голову.
Сонливость и быстрая утомляемость.
Усиленное слюноотделение . Являются результатом раздражения слизистой оболочки рта компонентами распада злокачественного новообразования.

3. Запущенный

Патологическое образование прорастает в близлежащие здоровые ткани. Если очаг недуга размещен в районе корня языка, в патологические процесс вовлекается глотка, на слизистой щек – кожные покровы, на дне ротовой полости – челюсть и мышечная ткань в подъязычной зоне.

Кроме того, медики классифицируют указанную онкопатологию по стадиям развития:

1 стадия. Опухоль ограничивается слизистым и подслизистым слоями, а ее диаметр составляет не более 10 мм. Дегенеративных трансформаций в лимфатических узлах не наблюдается.
2А стадия. Раковые клетки прорастают в близлежащие ткани максимум на 10 мм, а его диаметр увеличивается до 20 мм.
2В стадия. Характеристики опухоли те же, что и при стадии 2А. Разрушительному явлению подвергается один регионарный лимфатический узел.
3А стадия. Лимфоузлы не втянуты в раковый процесс, а параметры опухоли достигают 30 мм в диаметре.
3В стадия. Диагностические мероприятия подтверждают активное метастазирование в регионарных лимфоузлах.
4А стадия. Раковые клетки распространяются на мягкие и костные структуры лица. Регионарных метастазов нету.
4В стадия . Параметры злокачественного новообразования произвольные. Исследования выявляют отдаленное метастазирование.

Видео: Рак полости рта

Причины развития рака во рту – кто в группе риска?

Зачастую рассматриваемый недуг диагностируют у мужчин, достигших 50-летнего рубежа . Это связанно с тем, что мужская часть населения больше подвержена вредным привычкам, чем женская. Крайне редко, но все же иногда данная онкопатология встречается у детей.

Точные причины возникновения рака ротовой полости на сегодняшний день не установлены.

Однако в ходе наблюдений было установлено ряд факторов, провоцирующих появление указанной болезни:

Курение сигарет, сигар, табачной трубки, а также использование табака в иных целях (жевание). В группу риска также входят пассивные курильщики. Главным виновником в данной ситуации выступают канцерогенные компоненты, что вследствие регулярного контакта со слизистой оболочкой рта вызывают в ней воспалительные процессы, которые со временем приобретают хронический характер.
Употребление алкогольных напитков, а также применение средств гигиены для ротовой полости, что содержат спирт.
Наследственный фактор.
Чрезмерное употребление горячей и острой пищи. Такая еда травмирует и раздражает слизистую рта.
Дефицит витамина А в организме. Подобное состояние негативно сказывается на состоянии и функциях эпителия.
Регулярное травмирование ротовой полости некачественными зубными конструкциями, осколками зубов и/или острыми пломбами.
Плохая гигиена (либо полное ее отсутствие) зубов. Незапломбированные зубы, зубной налет и камень, пародонтит – все это может спровоцировать развитие рака во рту.
Работа в запыленных помещениях, с лакокрасочными изделиями или асбестом, а также в условиях высоких/низких температур.
Вирус папилломы человека. Не всегда приводит к раковым процессам, однако увеличивает риск их появления.

Видео: 3 тревожных признака во рту. Поводы обратиться к врачу

Первые признаки и симптомы рака полости рта – как вовремя заметить опасную патологию?

Данная онкопатология, независимо от места своего расположения, на начальных стадиях развития характеризуется следующими проявлениями:

Наличие отечности и уплотнения в зоне поражения, которые сначала не болят. Периодическая либо постоянная боль дает о себе знать позже.
Полная/частичная потеря чувствительности, а также онемение компонентов ротовой полости – при повреждении нервных волокон.
Кровотечение неизвестной этиологии.
Трудности при приеме пищи, разговоре.
Плохая подвижность языка, челюстей.
Изменение консистенции слюны.

При распространении раковых клеток дают о себе знать боли в висках, голове, ушах , увеличиваются околоушные и подчелюстные лимфоузлы.

Рассматриваемый недуг можно назвать собирательным.

Симптоматическая картина будет определяться точным местом расположения опухолевого образования:

1. Рак слизистой оболочки щек

Зачастую имеет язвенную природу и локализируется в том месте, где смыкаются зубы.

Симптоматическая картина ограничивается болью при разговоре, приеме пищи, глотании. При разрастании новообразования пациенту проблематично открывать рот.

2. Рак неба

Твердое небо может быть поражено аденокарценомой или плоскоклеточным раком (крайне редко).

В первом случае болезнь долгое время практически никак не проявляет себя. Разрастание опухоли чревато инфицированием. В дегенеративный процесс вовлекаются близлежащие ткани, в т.ч. и костная. Плоскоклеточная форма рака твердого неба дает о себе знать на ранних стадиях заболевания, что делает лечебные мероприятия более результативными.

Наличие опухоли в мягком небе негативно сказывается на речи, глотании. Пациенты жалуются на боли и постоянный дискомфорт во рту.

3. Рак десен

Среди онкозаболеваний полости рта встречается наиболее часто. Десна припухает, изменяет свой окрас на белесый, на ней появляются язвочки.

Изначально пациентов беспокоит зубная боль, что заставляет их обратиться за помощью к дантисту. Удаление зуба в подобной случае – не самая лучшая идея: это ведет к увеличению параметров опухоли и ухудшению общего состояния.

4. Рак языка

Составляет 40% от общего количества больных раком ротовой полости. Чаще всего, раковые клетки поражают боковую часть — либо корень языка. Намного реже злокачественные новообразования диагностируются на кончике и спинке языка.

Болезнь проявляет себя покраснением, отечностью, онемением языка, появлением налета. Подобное явление влияет на качество речи, процесс жевания и глотания.

Могут также иметь место боли в области тройничного нерва. При онкозаболеваниях корня языка у больных наблюдаются сложности с дыханием.

5. Рак дна ротовой полости

Имеет наиболее неблагоприятный прогноз. В патологический процесс вовлекается большое количество кровеносных сосудов, мышц, а также слюнные железы, что расположены в данном участке.

На начальной стадии развития недуга больной ощущает присутствие инородного новообразования. В дальнейшем общая картина дополняется болевыми ощущениями, что усиливаются при движениях языка, сильным слюновыделением, сложностями в глотании.

Современные методы диагностики при подозрении на онкологию полости рта – к какому врачу обращаться, и какие исследования могут назначить?

Если существуют проблемы с ротовой полостью либо зубами – пациенты, в первую очередь, идут к стоматологу . Данный специалист после обследования может направить на консультацию к онкологу.

Диагностические мероприятия, которые назначает онколог, включают:

Визуальный метод. Доктор выслушивает жалобы пациента, уточняет его образ жизни, наличие сопутствующих болезней. При осмотре полости рта оцениваются параметры новообразования, состояние слизистой оболочки и лимфоузлов, структура языка.
Лабораторные исследования. В частности, больного направляют на сдачу общего анализа крови, а также проверку крови на онкомаркеры.

Опухоли полости рта, как и других органов и систем, принято делить на доброкачественные и злокачественные новообразования. Они достаточно распространены, и выявляются не только при прямом обращении к врачу, но и случайно, при лечении у стоматолога. Наиболее часто стоматологи сталкиваются с опухолями эпителиального происхождения, берущими свое начало из железистого, плоского или зубообразовательного эпителия. Возможно развитие опухоли полости рта из жировой ткани, мышечных волокон, соединительнотканных структур, нервных стволов и сосудов. В зависимости от расположения выделяют доброкачественные опухоли языка, внутренней поверхности щек, мягкого и твердого неба, подъязычной области, десен и губ. Заболеваемость злокачественными новообразованиями полости рта определяется бытовыми привычками, питанием, воздействием внешней среды. Основную долю (65 %) занимают опухоли языка, далее следуют опухоли слизистой оболочки щёк (12,9 %), дна ротовой полости (10,9 %), слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба (8,9 %), мягкого нёба (6,2 %), слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (5,9 %), язычка мягкого нёба (1,5 %), передних нёбных дужек (1,3 %). Этими заболеваниями мужчины страдают в 5-7 раз чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, но риск заболеть возрастает с 40 лет. Тем не менее, этот вид заболевания иногда встречается и у детей. Особый риск заболеть возникает при злоупотреблении алкоголем, курении, жевании бетеля и насвая. Определённую опасность представляет постоянное травмирование слизистой оболочки коронкой зуба, пломбой или зубным протезом. В группу риска входят люди, работающие на вредных производствах (воздействие вредных веществ, повышенных температур и др.). Влияние характера питания на заболеваемость заключается в недостатке витамина А, употреблении слишком горячей и острой пищи.

Виды и симптомы

Среди новообразований полости рта у детей преобладают опухолеподобные (62,6 %). Чаще новообразования встречаются у девочек (57,3 %). Дети с доброкачественными новообразованиями полости рта составляют 4,9 % от общего числа хирургических больных. Среднее время от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу, по данным нашей кафедры, составляет 8,9 нед (2,1 мес). Наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 1 мес до 1 года. Высокая заболеваемость в период новорожденности и грудной период связана с выявлением новообразований дизонтогенетического происхождения. Частота их к возрасту 3 лет резко падает, а к 12-16 годам нарастает. Рост заболеваемости в последующих возрастных группах связан с увеличением травм и усилением гормональной функции взрослеющего организма. Опухоли чаще обнаруживают на слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка и языка, реже в подъязычной области, на верхней губе, в области твердого и мягкого неба. Опухолеподобные образования чаще локализуются в области нижней губы, подъязычной области, на слизистой оболочке альвеолярных отростков.
Наибольшее количество опухолей полости рта происходит из эпителиальной ткани (плоского, железистого, зубообразовательного эпителия): опухоли составляют 18,6 %, опухолеподобные образования - 81,4 %. Одни из них развиваются в результате дизэмбриоплазий (дермоидные и эпидермоидные кисты, железы Серра, ретенционные кисты подъязычной слюнной железы, связанные с врожденной атрезией под-нижнечелюстного протока), в происхождении других (папилломы, папилломатозы) предполагается роль вирусов. Опухоли неопластической природы - папилломы, некоторые виды папилломатоза, невусы, новообразования больших и малых слюнных желез. Большое значение придается травме (ретенционные кисты и малых слюнных желез). Эпителиальные опухоли возникают в постнатальный период. У девочек они наблюдаются в 2,25 раза чаще. Эти опухоли обычно локализуются в области языка, реже в области верхней и нижней губы, твердого и мягкого неба, крайне редко в углах рта, на слизистой оболочке щек и в подъязычной области. Все они характеризуются медленным, бессимптомным ростом. Наибольшие трудности в диагностике представляют редко встречающиеся опухоли: невусы, новообразования слюнных желез. К рецидиву склонны папилломы и опухоли слюнных желез. Лечение эпителиальных опухолей хирургическое. Папиллома . Среди эпителиальных опухолей из многослойного плоского эпителия папилломы занимают второе место после сосудистых опухолей. Папилломы, как правило, встречаются в возрасте 7-12 лет, у девочек в 1,9 раза чаще. Эти опухоли локализуются на языке, губах, в области твердого и мягкого неба. Опухоль представляет собой разрастание сосочкового характера в виде выступа округлой или овальной формы, кустика (вид цветной капусты), чаще единичное, иногда множественное. Папилломы могут иметь блестящую гладкую поверхность и в этом случае их трудно дифференцировать от фибромы. Они бывают на широком основании или на ножке, имеют бледно-розовую окраску, соответствующую окраске окружающей слизистой оболочки. Длительно существующие папилломы вследствие ороговения поверхностного слоя эпителия приобретают белесоватую окраску, становятся более плотными, шероховатыми. При хронической травме папилломы бывают темно-красными, синюшно-красными с явлениями изъязвления. Растут медленно. Дифференцируют папиллому от фибромы, желез Серра. Лечение. Показано удаление опухоли с подлежащей основой, так как папиллома имеет повышенную митотическую активность в основании. Невусы, или пигментные опухоли, на слизистой оболочке полости рта у детей встречаются крайне редко (1,2 % от истинных опухолей). Их различают по внешнему виду, размерам, плотности, наличию волосяного покрова или сосудистых структур. Невусы могут озлокачествляться. Признаки озлокачествления: быстрый рост, изъязвление, изменение окраски, уплотнение, зуд, боль. Больным с невусом необходима консультация онколога. Дифференцируют невусы от сосудистых новообразований, папиллом (имеющих сосочковый характер).

Лечение хирургическое - иссечение в пределах здоровых тканей. Опухолеподобные образования из плоского эпителия относятся к группе редко встречающихся. Папилломатоз - множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта (2,2 % от опухолеподобных). Обнаруживаются чаще в возрасте 7-12 лет, что говорит в пользу их постнатального происхождения. Различают реактивный и неопластический папилломатоз. К реактивным папилломатозам относят множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта, прекращающие свой рост при устранении хронического воздействия различных раздражителей (механических, термических, химических, микробных). Папилломатозные разрастания локализуются чаще на верхней и нижней губе, слизистой оболочке щек, языка, реже в области углов рта ина альвеолярном отростке. Клинически папилломатозы представляют собой образования в виде бляшек округлой или овальной формы на широком основании, чаще сосочкового характера. Бляшки могут располагаться отдельно или слившись между собой. По цвету соответствуют окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее, мягкие или слегка плотноватой консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром от 0,2 до 2 см. Эти образования встречаются одинаково часто у мальчиков и девочек. Дифференциальная диагностика сложная. Папилломатоз неопластической природы необходимо отличать от гиперплазии слизистой оболочки полости рта, возникшей при воздействии эндогенных факторов (авитаминозы, нарушения обмена веществ, перенесенные инфекционные заболевания). Л ечение зависит от этиологии папилломатоза: при папилломатозах неопластической природы - хирургическое (может быть использован лазерный скальпель), при обширном поражении - криодеструкция (поэтапная), в других случаях - исключение причины возникновения. Опухоли из зубообразовательного эпителия. Зубообразовательный эпителий является источником возникновения опухолеподобных образований - желез Серра (9,3 % от опухолеподобных) (рис. 12.3). Железы Серра - результат дизонтогенеза и выявляются в возрасте до 1 года. Они локализуются на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, твердого неба. Встречаются единичные и множественные образования. Клинически железы Серра представляют собой образования, имеющие форму полушария, расположенные на неизмененной слизистой оболочке десневого валика, белесовато-желтоватого цвета, плотной консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром от 1 до 4-5 мм. Их необходимо дифференцировать от папиллом, фибром, преждевременно прорезавшихся зубов.

Лечение не требуется, так как железы Серра к году, как правило, исчезают. О пухоли из соединительной ткани. Опухоли соединительнотканного происхождения построены по типу зрелой соединительной ткани. Наиболее часто встречаются фибромы . Они занимают третье место после сосудистых и эпителиальных опухолей (23,6 % опухолей), могут быть одиночными и множественными. Различают фибромы твердые, когда морфологически определяется плотное расположение коллагеновых волокон, иногда с отложением извести, и мягкие, когда морфологически определяются рыхлое расположение волокон и единичные зрелые элементы в них. В мягких фибромах может образовываться слизистый компонент, что обозначается как фибромиксома, но клинически они не отличаются от мягких фибром. В этиологии фибром большую роль играют врожденная предрасположенность тканей, а также дополнительная травма слизистой оболочки при жевании. Фибромы могут иметь дизонтогенетическое происхождение и выявляться сразу после рождения ребенка. В постнатальном периоде фибромы у детей чаще появляются в возрасте 12-16 лет, одинаково часто у мальчиков и девочек. Локализуются чаще в области языка, нижней губы, твердого и мягкого неба, реже в области альвеолярного отростка, верхней губы, щеки. Клинически представляют собой округлой или овальной формы образование на широком основании, иногда на ножке, по цвету такое же, как окружающая слизистая оболочка. Консистенция фибром - от мягкой до очень плотной. Лечение хирургическое - удаление в пределах здоровых тканей. Фиброматоз десен - редкое заболевание, проявляющееся диффузными фиброматозными разрастаниями плотной консистенции, захватывающими весь или частично альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти, а иногда обеих челюстей. Фиброматоз десен некоторые авторы относят к хроническим воспалительным процессам, другие считают его истинным новообразованием, указывают на его семейно-наследственный характер. Причинами гиперплазии десен могут быть прием медикаментов, эндокринные нарушения. У детей фиброматоз десен встречается в возрасте 7-12 и 12-16 лет, как правило, у девочек.

Клинически различают две формы: локальную, когда поражение отмечается на уровне нескольких зубов, и диффузную, когда разрастания захватывают всю часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Процесс локализуется в десневых сосочках и распространяется на альвеолярный отросток. Коронки зубов могут быть скрыты разрастаниями вплоть до их режущего края. При пальпации фиброматозные разрастания плотные, неподвижные, безболезненные. Рентгенологически могут обнаруживаться деструктивные изменения альвеолярного отростка. Гистологически определяются коллагеновые волокна с единичными клеточными структурами. Диагностика фиброматоза не представляет трудностей, но иногда его необходимо дифференцировать от гиперпластического гингивита. Лечение хирургическое - иссечение разрастаний вместе с надкостницей (во избежание рецидива). Кость закрывают йодоформным тампоном. При локальной форме разрастания иссекают одномоментно, при диффузной - в несколько этапов. При деструкции костной ткани требуются обработка очагов поражения фрезой и коагуляция. Миома - опухоль из мышечной ткани и чаще локализуется в области языка, дна полости рта. Различают несколько видов опухоли из мышечной ткани. Рабдомиома состоит из поперечнополосатых мышечных волокон и выглядит как узел в толще языка. Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон и располагается чаще на небе. Миобластомиома (опухоль Абрикосова, зернисто-клеточная миобластома) относится к группе дизонтогенетических опухолей и выявляется у детей на первом году жизни. Локализуется чаще в области языка, нижней губы, мягкого неба, дна полости рта. Одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Клинически представляет собой образование округлой или овальной формы с блестящей гладкой поверхностью, белесовато-желтоватого цвета, при пальпации плотное, безболезненное, чаще с четкими контурами, диаметром от 0,3 до 1 см. Располагается непосредственно под эпителием. Встречаются миобластомиомы и без четких контуров. Образования могут быть единичными и множественными. Рост медленный, бессимптомный. Дифференцировать необходимо от фибром, папиллом. Часто диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Лечение хирургическое. Миксома - опухоль неясного генеза. Локализуется в области альвеолярной части и твердого неба. Возникает в возрасте 7-12, 12-16 лет, что говорит о постнатальном происхождении. Она бывает округлой формы, бугристой, сосочкового характера. Может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях и иметь двойное название - миксомиома, миксохондрома, миксофиброма, миксосаркома и т.д. Встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. Опухоль необходимо дифференцировать от фибром, неврином, папиллом, чаще диагноз ставят после гистологического исследования. Миксомы и миобластомиомы относятся к редко встречающимся опухолям полости рта у детей (0,7-2,9 % опухолей).П иогенная гранулема - образование, возникающее в результате травмы слизистой оболочки губ, щек, языка. Она формируется из соединительной ткани, кожи или слизистой оболочки. Часто пиогенную гранулему трудно дифференцировать от истинной гемангиомы, поэтому некоторые авторы предлагают рассматривать их как разновидность сосудистых опухолей. В классификации ВОЗ она относится к опухолеподобным образованиям. Пиогенная гранулема входит в группу редко встречающихся новообразований (2,7 % от опухолеподобных). Наблюдается в возрасте 7-12 лет и в 12-16 лет, чаще у мальчиков. Возникновению пиогенной гранулемы, как правило, предшествует травма. Клинически пиогенная гранулема представляет собой быстро увеличивающееся (иногда в течение нескольких дней) образование диаметром до 1-2 см, округлой или неправильной формы, на широком основании, темно-красного цвета, иногда с явлениями некроза поверхности, легко кровоточащее при малейшем прикосновении, безболезнен-ное при пальпации. По внешнему виду пиогенная гранулема напоминает грануляционную ткань с богатым кровоснабжением. Дифференцируют пиогенную гранулему от гемангиом, ретенционных кист, чаще всего образующихся после травмы, ангиоэпителиомы, меланобластомы. Лечение хирургическое. Некоторое авторы считают, что при устранении травмирующего начала пиогенная гранулема может уменьшаться в размере или регрессировать. Эпулисы. Термин «эпулис» является описательным и имеет только топографическое значение - образование на десне. По гистологической классификации ВОЗ, эпулисы относятся к опухолеподобным образованиям. Источником роста эпулиса может быть периодонт зуба, надкостница, глубокие слои десны. По частоте среди опухолеподобных образований они занимают второе место после ретенционных кист (10,3 % от опухолеподобных). Иногда возникновению эпулиса предшествует травма (бытовая, травматичное удаление зубов, травма ортодонтическим аппаратом и др.). У детей они встречаются чаще в возрасте 12-16 лет, реже - 7- 12 лет, у девочек немного чаще. Локализуются эпулисы обычно в области фронтальных зубов, реже в области премоляров и чрезвычайно редко в области моляров, на нижней челюсти несколько чаще, чем на верхней. По гистологическому строению различают фиброзные, ангиоматозные игигантоклеточные. На первом месте по частоте стоят эпулисы фиброзные.

Фиброзный эпулис представляет собой округлой или неправильной формы образование на широком основании, по цвету соответствует окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее ее, плотной консистенции, безболезненное при пальпации. Поверхность фиброангиоматозного эпулиса ярко-красного цвета, он более мягкой консистенции, может кровоточить при прикосновении. Иногда на поверхности бывают эрозии. Ангиоматозный эпулис - разрастание ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, поверхность которого местами эрозирована, кровоточит при прикосновении. Консистенция мягкая, безболезненная. Поверхность чаще бугристая, реже гладкая. Растет быстро, диаметром от 0,5 до 1,5 см. На рентгенограмме могут быть изменения, характерные для гемангиом. Гигантоклеточный эпулис представляет собой образование округлой, овальной или неправильной формы, мягкой или упругоэластической консистенции, синюшно-багрового цвета, иногда с выраженным бурым оттенком, с гладкой или слегка бугристой поверхностью, при пальпации безболезненное, при травме умеренно кровоточит, обладает быстрым ростом, диаметром от 0,5 до 3 см. Эпулисы располагаются только в области постоянных зубов, чаще возникают у девочек 12-16 лет. На рентгенограмме определяются очаги остеопороза, распространяющиеся с поверхности в глубину. Границы поражения нечеткие, смазанные, периостальная реакция отсутствует. Дифференцируют эпулисы от опухолей, расположенных на альвеолярном отростке; фиброзный эпулис - от фибром, ангиоматозный и гигантоклеточный - от гемангиом, а также от гипертрофического гингивита при локализации его в области отдельных групп зубов и возникающего вследствие хронического раздражения в ответ на перегрузку, травму, хроническое воспаление, а также от заболеваний крови, гормональной перестройки функций организма. Лечение хирургическое - иссечение в пределах здоровых тканей до кости. При деструктивных изменениях в подлежащей кости - тщательное иссечение до видимой здоровой костной ткани. Раневую поверхность закрывают йодоформным тампоном. При недостаточно тщательно проведенной операции возможен рецидив. Опухоли из нервной ткани относятся к группе редко встречающихся в полости рта (1,2 % от истинных опухолей). Невринома - медленно растущая опухоль, гистогенетически исходящая из шванновской оболочки нерва. Располагается по ходу нерва, из которого исходит. Клинически представляет собой образование округлой, овальной, неправильной формы, плотной консистенции, иногда болезненное при пальпации, белесоватого или слегка желтоватого цвета, диаметром 0,3-1 см и более. Имеет капсулу. Дифференцируют от фибромы. локачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка, 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8,9 – на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1,5% - на язычок мягкого неба, 1,3% - на передние небные дужки. Предраковые состояния: 1. Облигатный предрак: болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. 2. Факультативный предрак: веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии, папиллома и папилломатоз десен. 3. Фоновые заболевания: лейкоплакия курильщиков, лейкоплакия плоская, хронические язвы полости рта.Факторы, способствующие малигнизации: вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление «наса», жевание бетеля); вредные производственные факторы (химические производства, горячие цеха, работа в запыленных помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция); характер питания (недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости, систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд); хроническая механическая травма коронкой разрушенного зуба, острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза; однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зуба. Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта: 1. Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in citu). 2. Плоскоклеточный рак – прорастает подлежащую соединительную ткань. Разновидности плоскоклеточного рака: ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома); неороговевающий плоскоклеточный рак; низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения. Различают фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондросаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперацитому. Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта. I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются. II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах – единичные подвижные метастазы. III стадия – опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже периоста челюсти), распространилась на соседние отделы полости рта (например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах – множественные подвижные или ограничено подвижные метастазы размерами до 2 см в диаметре. Может определяться опухоль меньшего размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограниченно подвижные или двусторонние метастазы. IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его. В регионарных лимфатических узлах – неподвижные или распадающиеся метастазы. Может определяться опухоль меньших размеров, но с наличием отдаленных метастазов. Рак языка чаще встречается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает 1-2 степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Классификация. По степени распространения различают четыре стадии рака языка: I стадия – ограниченная опухоль или язва размерами от 0,5 до 1 см в диаметре, располагающаяся в толще слизистой оболочки и подслизистой основы. Метастазов в регионарных узлах при этом еще нет. II стадия – опухоль или язва больших размеров – до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины языка. В подчелюстных и подбородочной областях отмечаются единичные подвижные метастазы. III стадия – опухоль или язва занимает половину языка и переходит за его среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Определяются подвижные множественные регионарные метастазы или единичные, но ограниченно подвижные. IV стадия – большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка, распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Имеются множественные регионарные, ограниченно подвижные, или одиночные, но неподвижные, метастазы. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение – труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. При пальпации определяется наличие плотного опухолевого инфильтрата в основании язвы. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг нее. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся все более интенсивными, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки. Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса. Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком.

В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приеме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные раки. Рак слизистой оболочки щек. В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типична локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Симптомы: боль при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта. Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости.

На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция. Появляются боли. Рано вовлекается в опухолевой процесс подлежащий небный отросток. Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у мужчин в возрасте 60-70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже – боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностически плохим симптомам. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Регионарное метастазирование наблюдается у трети больных. Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40-70%. При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов. Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1-5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

Лечение

Существуют различные методы лечения раковой опухоли. Выбор способа зависит от стадии развития новообразования и его формы.

Хирургическое

Если нельзя обойтись без отсечения опухоли задействуют хирургическое вмешательство. После удаления образования могут проводиться манипуляции по восстановлению нарушенного внешнего вида пациента.

Лучевая терапия

Этот метод используют наиболее часто при борьбе с раковой опухолью ротовой полости. Он может быть использован как самостоятельный способ или после хирургического вмешательства. При небольших опухолях лучевая терапия может быть основным методом. После операции способ помогает облегчить боль, нейтрализовать остаток раковых клеток, улучшает возможность глотания. При необходимости применяют брахитерапию (внутреннее облучение). Стержни, содержащие материал для облучения, внедряют в опухоль на определённое время.

Химиотерапия

Приём препаратов, способных уменьшить опухоль называют химиотерапия. Лекарства подбирают в зависимости от переносимости и стадии заболевания. Препараты химиотерапии убивают раковые клетки. Способ применяется комплексно с облучением или с хирургическим вмешательством.

– новообразования, происходящие из клеток эпителиальной и соединительной ткани, проявляющие склонность к инфильтративному росту, метастазированию. У онкобольных на слизистой возникает язвенное или папиллярное поражение. Наблюдается болезненность при приеме пищи и во время разговора. Присутствует иррадиация боли в ухо, висок. Диагностика состоит из сбора жалоб, клинического осмотра, рентгенографии, цитологического исследования. Эффективным методом лечения злокачественных опухолей полости рта является комбинация лучевой терапии с хирургическим удалением новообразования.

Общие сведения

Злокачественные опухоли полости рта – неопластические процессы, развивающиеся из поверхностного эпителия, клеток соединительной ткани. В РФ среди всех онкологических заболеваний злокачественные опухоли полости рта диагностируют у 3% пациентов, в США этот показатель равен 8%. В Индии новообразования ротовой полости выявляют у 52% онкобольных. Наиболее часто встречаются опухоли языка. Второе место по распространенности занимают поражения щечной области. Реже всего диагностируют новообразования язычка мягкого неба и небных дужек. Злокачественные опухоли полости рта обнаруживают преимущественно у мужчин после 50-60 лет. Частота регионарного метастазирования достигает 50-70%. Отдаленные метастазы выявляют у 3% пациентов.

Причины

К местным причинам, вызывающим появление злокачественных опухолей полости рта, в стоматологии относят механические травмы. В месте контакта слизистой с острыми краями протеза, разрушенными стенками зубов возникает язвенная поверхность. Длительное воздействие раздражающих факторов приводит к озлокачествлению декубитальной язвы . Быстрая трансформация клеток эпителия наблюдается у пациентов с низким уровнем гигиены, а также при наличии вредных привычек. Агрессивное воздействие на слизистую оболочку полости рта оказывает курение наса и бетеля.

Развитие злокачественных опухолей полости рта вызывают такие предраковые заболевания, как эритроплазия Кейра , язвенная и веррукозная формы лейкоплакии , болезнь Боуэна . Неблагоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки ротовой полости постоянное употребление горячих, пряных, острых продуктов. Профессиональные вредности, чрезмерное УФ-излучение также могут спровоцировать перерождение слизистой, способствуя появлению злокачественных опухолей полости рта. Дефицит ретинола приводит к нарушению процессов десквамации, вследствие чего существенно возрастает риск неопластических процессов.

Классификация

Эпителиальные злокачественные опухоли полости рта разделяют на две основных категории:

Рак in situ. Сопровождается трансформацией эпителиальных клеток, при этом признаки вовлечения в неопластический процесс базальной мембраны отсутствуют. Интраэпителиальный рак является наиболее благоприятной формой среди всех злокачественных опухолей полости рта, поскольку раковые клетки не распространяются за пределы первичного очага.
Плоскоклеточный рак. К этой группе относят ороговевающий, неороговевающий плоскоклеточный рак и низкодифференцированный неопластический процесс. У больных нарушается целостность базальной мембраны, трансформации подвергаются окружающие ткани.

В стоматологии различают три степени малигнизации:

G1. Определяются множественные эпителиальные жемчужины. Присутствует незначительный ядерный полиморфизм. Атипичные митозы встречаются в единичных случаях. Межклеточные связи не нарушены.
G2. Эпителиальные жемчужины выявляют редко. Наблюдается ядерный полиморфизм. Определяют несколько фигур атипичного деления клеток. Межклеточные связи нарушены.
G3. Обнаруживают одиночные эпителиальные жемчужины. Выражен клеточный, ядерный полиморфизм. Наблюдается большое количество атипичных митозов. Присутствуют гигантские многоядерные клетки.

Симптомы

При злокачественных опухолях полости рта выявляют язвы или папиллярные разрастания слизистой. В латентном периоде жалобы, как правило, отсутствуют. Со временем появляется болезненность при жевании, во время разговора. Для злокачественных опухолей полости рта характерна иррадиация боли в ухо, висок. При эндофитном типе роста новообразования на слизистой выявляют язву небольших размеров с выраженным инфильтратом у основания. Папиллярные злокачественные опухоли полости рта представляют собой разрастания эпителия. В начальном периоде слизистая над патологически измененными тканями в цвете не изменена, новообразование четко отграничено от здоровых тканей. В дальнейшем опухоль прорастает в смежные участки, поверхность подвергается изъязвлению.

При раке языка наиболее часто диагностируют поражение боковых поверхностей, корня. Выражен болевой синдром. Интенсивность боли возрастает во время жевания, глотания. При осмотре выявляют язву неправильной формы с уплотненными краями, которая кровоточит даже от незначительного повреждения. При пальпации у основания язвенной поверхности обнаруживают плотный инфильтрат. При новообразованиях дна полости рта возникает ощущение инородного тела под языком. Также выражен болевой синдром. Наблюдается гиперсаливация. Злокачественные опухоли полости рта могут распространяться на смежные участки, поражая язык, альвеолярный отросток, слюнные железы, мышечную ткань. При раке слизистой щеки выявляют язвенные или папиллярные элементы поражения. Больные указывают на болезненность во время приема пищи. При вовлечении в патологический процесс жевательных мышц нарушается открывание рта. Опухоли неба быстро изъязвляются, что вызывает выраженную болезненность. При экзофитных новообразованиях появляется ощущение стороннего тела в горле.

Диагностика

Постановка диагноза злокачественные опухоли полости рта базируется на основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального осмотра и цитологического исследования. Во время клинического обследования врач-стоматолог выявляет кровоточащую язвенную поверхность неправильной формы с плотным разлитым инфильтратом у основания. Провести грань между участком поражения и здоровыми тканями не удается. При экзофитном типе роста опухоли в полости рта образуется плотное новообразование грибовидной формы. Подлежащие ткани инфильтрированы. У пациентов со злокачественными опухолями полости рта регионарные лимфоузлы увеличены, уплотненны, безболезненны.

Цитологическое исследование соскоба, взятого с поверхности неопластического образования, проводят для определения степени дифференцировки метаплазированных тканей, а также с целью обнаружения уровня митотической активности опухоли. В состав обязательного диагностического минимума при злокачественных опухолях полости рта входят рентгенография челюстей, УЗИ шейного отдела, химиотерапию . Во время хирургического вмешательства новообразование удаляют вместе с подлежащими тканями. При распространении неопластического процесса на костные ткани осуществляют краевую или сегментарную резекцию челюсти.

Если после воздействия лучевой терапии на зону регионарного метастазирования лимфоузлы уменьшились в размере, оперативное вмешательство не проводят. При отсутствии положительной динамики показана шейная лимфаденэктомия . При наличии метастазов, спаянных с кивательной мышцей, выполняют операцию Крайля , которая заключается в удалении лимфоузлов, клетчатки, слюнных желез, кивательной мышцы, внутренней яремной вены. Прогноз при злокачественных заболеваниях полости рта зависит как от степени канцерогенеза, так и от выбора метода лечения. Выживаемость при опухолях I степени – 80%, II степени – 60%, в случае III степени – 35%. При злокачественных опухолях полости рта IV степени прогноз неблагоприятный. Регрессии новообразования удается достичь только в отдельных клинических случаях.