Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовест-ным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошиб-кам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в меди-цинской практике.
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий воз-никновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудня-ет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицин-ских работников. Основным критерием врачебной ошибки яв-ляется вытекающее из определенных объективных условий доб-росовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
1) ошибки диагностические - нераспознавание или ошибоч-ное распознавание болезни;
2) ошибки тактические - неправильное определение показа-ний к операции, ошибочный выбор времени проведения опера-ции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические - неправильное использование ме-дицинской техники, применение несоответствующих медика-ментов и диагностических средств и т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или про-явиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в ди-агностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкоголь-ного опьянения больного.
Большие затруднения вызывает также своевременная диаг-ностика воспаления легких у детей в возрасте 1-3 лет, особенно на фоне катара верхних дыхательных путей.
Пример.
Клава Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время дневного сна в яслях 29 января 1998 г. С 5 по 17 января она перенесла острую респираторную инфекцию, по поводу которой ясли не посещала. Врач яслей принял ребен-ка 18 января с остаточными явлениями после перенесенного катара верхних дыхательных путей (обильные слизистые выделения из носа, прослушива-лись единичные сухие хрипы в легких), в последующем ребенок был ос-мотрен врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии установлен не был, но было отмечено, что явления катара верхних дыхательных путей держатся, но температура у ребенка была нормальная. Лечение продолжалось в яслях (микстура - от кашля, капли в нос - от насморка). Ребенок выглядел плохо, был вялым, сонливым, ел без аппетита, кашлял.
29 января 1998 г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими детьми в спаль-ной комнате уложили спать. Ребенок спал спокойно, не кричал. При подъ-еме детей в 15 ч Клава Б. не подавала признаков жизни, но была еще теп-лой. Старшая сестра яслей немедленно стала делать ей искусственное ды-хание, сделала два укола кофеина, тело ребенка согревалось грелками. Прибывшим врачом скорой медицинской помощи производились искусст-венное дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца. Однако оживить ре-бенка не удалось.
При судебно-медицинской экспертизе трупа Клавы Б. были обнару-жены: катаральный бронхит, распространенная серозно-катаральная пнев-мония, интерстициальная пневмония, множественные фокусы кровоизлия-ний в легочную ткань, что и послужило причиной смерти ребенка.
По мнению экспертной комиссии, ошибочность действий врачей в дан-ном случае заключалась в том, что ребенок был выписан в ясли не выздо-ровевшим, с остаточными явлениями респираторной инфекции. Врач яслей должен был обеспечить активное наблюдение за ребенком, провести допол-нительные исследования (рентгеноскопию, анализ крови). Это дало бы возможность более правильно оценить состояние больного ребенка и актив-нее проводить лечебные мероприятия. Более правильным было бы лечение ребёнка производить не в условиях здорового коллектива детей в яслях, а в лечебном учреждении.
Отвечая на вопросы органов следствия, экспертная комиссия указала, что дефекты ведения больного ребенка обусловлены в значительной степени трудностью диагностики интерстициальной пневмонии, которая протекала при малонарушенном общем состоянии ребенка и нормальной температуре тела. Пневмония могла развиться и в последние дни жизни ребенка. Смерть детей при пневмонии может наступать и во сне без каких-либо вы-раженных признаков заболевания.
Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встре-чаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.
Пример.
Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу № 131 с диагнозом: гипохромная анемия. При клиническом обследовании установле-на грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически обнаруже-на ниша в нижнем отделе пищевода.
Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новооб-разования по медицинским показаниям больному 12 февраля 1998 г. про-ведена эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая оболочка пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю треть пищевода. В связи с неясностью эзофагоскопической картины были рекомендованы повторное рентгенологическое исследо-вание и эзофагоскопия под наркозом.
На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось, темпе-ратура повысилась до 38,3°С, появилась боль при глотании. При рентге-нологическом исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой стенке пищевода и обнаружено затемнение в области верхнего отдела сре-достения. Диагноз: разрыв пищевода, медиастинит. В этот же день произ-ведена срочная операция - вскрытие околопищеводной клетчатки слева, опорожнение абсцесса, дренирование средостения. Послеоперационное те-чение протекало тяжело, на фоне анемии.
2 марта 1998 г. у больного П. внезапно появилось массивное кровоте-чение из раны на шее, от которого он через 10 минут скончался.
При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инстру-ментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода, гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние после операции - дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки сле-ва; небольшая эрозия левой общей сонной артерии; большое количество темно-красных свертков крови в полости дренажного канала, малокровие кожных покровов, миокарда, печени, почек, умеренно выраженный атеро-склероз аорты и венечных артерий сердца, рассеянный мелкоочаговый кар-диосклероз, сетчатый пневмосклероз и эмфизема легких.
В данном случае техническая ошибка в процессе эзофагоско-пии привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смер-тельным кровотечением.
Современной формой врачебных ошибок являютсяятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болез-ненных ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания.
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры. Такой врач почему-то забывает, что он имеет дело не только с болезнью, но и с мыслящим, чувствующим и страдаю-щим больным человеком.
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного орга-нического заболевания или появляются психогенные, функцио-нальные невротические реакции. Во избежание ятрогенных за-болеваний информация больному о болезни должна быть дана в понятной, простой и неустрашающей форме.
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каж-дый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.
При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот, недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых заболеваний возникают как следствие особенностей самого па-тологического процесса. Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение, комбинироваться с другими за-болеваниями, что, естественно, не может не отразиться на диаг-ностике. Например, сильная степень алкогольного опьянения лиц, получивших повреждения черепа, затрудняет неврологиче-ское обследование и распознавание черепно-мозговой травмы. Ошибочная диагностика иногда обусловливается поведением больных, которые могут активно противодействовать исследова-ниям, отказываться от биопсии, госпитализации и т.д.
Несчастные случаи в медицинской практике
Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачеб-ного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицин-ской практике. До настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются не-правомерно широко истолковывать этот термин, включая в не-счастные случаи неосторожные действия медицинских работни-ков, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного от-ношения медицинского персонала к своим обязанностям.
К несчастным случаям относятся все летальные исходы, кото-рые для врача оказались неожиданными. В качестве примеров подобных исходов можно назвать: 1) активацию хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения - случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и многие дру-гие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.
Профессор А.П. Громов под несчастным случаем в медицин-ской практике предлагает понимать неблагоприятный исход вра-чебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельст-вами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необ-ходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился зна-чительный материал о побочных действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после парентерального введения антибиотиков. Одним из меро-приятий по предупреждению неблагоприятных исходов от ана-филактического шока при введении антибиотиков является пред-варительное определение чувствительности к ним больных.
Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических ма-нипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что по-добные исходы иногда наблюдаются при диагностической ан-гиографии с использованием препаратов йода.
Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови боль-ных, или при переливании кровезаменителей.
Случайная смерть во время оперативных вмешательств наи-более трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления.
Таким образом, к несчастным случаям в медицинской прак-тике можно относить лишь такие неудачные исходы, при кото-рых исключается возможность предвидеть последствия врачеб-ных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экс-тренной медицинской помощи.
Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке ле-тальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчаст-ного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.
Судебная медицина: Учеб. пособие для вузов
Под ред. проф. А.Ф. Волынского
нормальной функцией железы (эутиреоз, когда при увеличении объема щитовидной железы, выделяемые ею гормоны находятся в рамках нормальных значений). Такое состояние связано с дефицитом йода, приемом некоторых веществ и препаратов, а также с наследственными состояниями и некоторыми видами рака. Такое изменение обычно не сопровождается какими-либо симптомами, но при большом объеме железы может появляться дискомфорт в области шеи, особенно при ношении одежды с воротом, щитовидная железа становится видна на глаз;
гиперфункцией (когда увеличение щитовидной железы сопровождается избыточным синтезом гормонов). Такое состояние называют тиреоксикозом. Причин его также несколько, наиболее частая - диффузный токсический зоб (или болезнь Грейвса). Тиреотоксикоз имеет довольно яркую картину: человек худеет, появляются сердцебиение, дрожь в руках, потливость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, выпадение волос. У женщин довольно часто нарушается менструальный цикл, а у мужчин - снижается потенция. Пациенту зачастую устанавливают различные диагнозы, по поводу которых он безуспешно лечится. Верный диагноз нередко устанавливается с запозданием, когда имеются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы.
гипофункцией (сниженным синтезом гормонов) - гипотиреоз. Причинами могут быть аутоиммунные процессы, прием некоторых препаратов, операции на щитовидной железе, лечение радиоактивным йодом. Симптомы гипотиреоза неспецифичны: слабость, повышенная утомляемость, сухость кожи, иногда-отечность лица, ног, зябкость, запоры и др. Такие проявления можно найти и у абсолютно здорового человека. Лечение очень простое и необременительное для пациента, однако в отсутствии лечения гипотиреоз может привести к тяжелым последствиям.
Узловой (или многоузловой) зоб устанавливается, когда в щитовидной железе имеются узел (узлы) - новообразования округлой формы различных размеров. Как и диффузное увеличение щитовидной железы, узловой зоб может сопровождаться нормальной, гипер- или гипо-функцией щитовидной железы. Если узел сопровождается нормальной функцией щитовидной железы, он не причиняет дискомфорта пациенту до тех пор, пока не увеличится в размерах и будет виден на шее. Надо помнить, что любой узел щитовидной железы - показание к исключению злокачественного процесса, даже если узел небольшого размера. Особенную настороженность вызывают узлы у мужчин, молодых людей, у людей, проживавших в зонах радиоактивного загрязнения, а также имеющих родственников с некоторыми видами рака. Если узловой зоб сопровождается гипер- или гипофункцией щитовидной железы - симптомы будут такими же, как описано выше.
Щитовидная железа во время беременности имеет особенности в функционировании, при этом изменяются и лабораторные нормы для гормонов. Иногда у женщины, не имевшей ранее изменений со стороны щитовидной железы, во время беременности не хватает своих гормонов для обеспечения потребности в них себя и развивающегося ребенка. Такое снижение гормонов может отразиться на умственном развитии малыша. Поэтому женщинам рекомендуют исследовать функцию щитовидной железы во время беременности и на этапе ее планирования. Если у женщины до беременности имелось заболевание щитовидной железы, то при ее наступлении требуется коррекция дозы принимаемых препаратов.
Диагностика заболеваний щитовидной железы в настоящее время не представляет особых сложностей. Доступны не только различные лабораторные методы исследования (определение гормонов, маркеров некоторых видов рака щитовидной железы, генетическое исследование и др.), но и современные инструментальные методы исследования (УЗИ, сканирование, пункционная биопсия и др.).
Лечение заболеваний щитовидной железы должно основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту. То, что является нормой для одного человека, для другого может быть патологией и наоборот. Необходимо помнить, что современные технологии позволяют успешно лечить не только гипо- и гиперфункцию щитовидной железы при диффузном или узловом зобе, но даже рак щитовидной железы, а также предупредить развитие некоторых видов рака при семейных его формах.
Жертвы медицинских ошибок, коих в мире больше, чем кажется, чаще всего не знают, как отстоять свою правоту и добиться адекватного вине наказания для человека в халате, не только обманувшего ожидания, но и продемонстрировавшего недобросовестность, самоуверенность или невежество.
Наказание за «врачебную ошибку» как таковую законодательством не определено, на этот счет существует несколько статей уголовного кодекса. Но не так-то просто привлечь к ответственности врача, испортившего кому-то жизнь. Требуются как минимум независимая экспертиза и настойчивое терпение.
Страх перед посещением врачебного кабинета – вполне здоровое явление. Хуже, если страх этот имеет весомые основания, когда пациенты знают из СМИ о ужасных ошибках, что происходят в больницах мира, – даже в развитых странах с лучшими приборами и высокими доходами медиков. Многие ведь слыхали истории о медицинских инструментах, забытых специалистами в телах пациентов. Ежегодно подобные конфузы, а то и несчастья происходят с десятками тысяч жителей Земли, имевших невезение угодить в стационар, любого уровня. Бывают и другие врачебные ошибки в хирургии и не только, приводящие к инвалидизации или смерти пациента, попавшего в руки заблуждающегося специалиста.
Примерно каждая третья врачебная ошибка несет осложнения для здоровья и самочувствия пациента. Кроме того, в России ежедневно из-за таких ошибок гибнет не менее двух больных, а некоторые общественники утверждают, что до 50 тысяч в год (в Америке – до 250 тысяч, если что).
О таких случаях можно было бы говорить как о комичных, если бы они были поправимыми. Ни одной приличной больнице не хочется портить репутацию операциями, сделанными «не по адресу». Тем не менее, даже при строгом контроле и протоколировании то тут, то там хирурги допускают оплошности, которых не должно быть никогда. Например, в одной из клиник США однажды в лаборатории перепутали образцы биопсии предстательной железы, а, стало быть, больного клиента со здоровым. В результате пациенту, жившему безо всяких намеков на рак, хирурги удалили здоровую простату, целиком. Это – сложная и ответственная процедура. Тем временем настоящий раковый больной был отпущен домой, не зная о своем истинном диагнозе.
В другом заокеанском случае пациент умер от патологического процесса в лёгком после того, как врач-интерн ввёл тяжелобольному дыхательную трубку в неправильное место.
Ошибки в выборе пациента составляют, по данным ряда исследований, до 0,5% всех медицинских оплошностей, о коих идёт речь.
В число самых кошмарных примеров «подмены» пациента входит история 41-летней Колин Бернс, которая получила травму головы при падении и очнулась на операционном столе за минуту до… изъятия внутренних органов, затеянного хирургами. Изуверы поневоле не только перепутали больных, но спутали живого человека под успокоительными препаратами с безжизненным телом. К счастью, операцию вовремя остановили, а медики запомнили курьезное происшествие на всю жизнь. Произошло оно в 2009 году в штате Нью-Йорк. За опасную халатность врачи были оштрафованы на 22 тысячи долларов, но не смогли объяснить, почему так случилось. Ну а госпожа Бернс спустя 11 месяцев все-таки покончила с собой, наглотавшись таблеток, – несмотря на троих дочерей.
Ошибки при переливании крови
Считается, что каждая десятая хирургическая операция в условиях стационара сопровождается переливанием крови, коих ежегодно проводится миллионы. Процедура, казалось бы, рутинная, но и в ней находится место для врачебных оплошностей, причем очень опасных.
По статистике, из 10 тысяч упаковок с донорской кровью по меньшей мере одна будет содержать не ту кровь, которая указана на этикетке. Ошибок же при переливании ежегодно происходит многие десятки тысяч, при этом каждый 500-й пациент умирает. Кровь могут неправильно подписать при сборе, перепутать образцы в лаборатории, неверно ввести данные в компьютер и т. д. Бывает и что иммунная система больного отказывается принять чужие компоненты крови или .
В 2013 году в российском Санкт-Петербурге годовалая девочка, пробуя всё на вкус, проглотила 6 магнитов от «развивающей» игрушки, поэтому малютке потребовалась срочная операция, во время которой состояние пациентки сделалось очень тяжелым. Из-за анемии девочке срочно перелили эритроцитарную массу крови от… ВИЧ-позитивного донора, обрекая ребенка на долгое и дорогое лечение. Оказалось, что заведующему отделением пришла депеша о том, что кровь заразна, но он её поначалу проигнорировал. К моменту обнаружения ошибки ребенку успели влить 50 мл опасной жидкости. Похожий резонансный случай с вирусами в донорской крови произошел в 2006 году в Костроме. Причина – безалаберность.
Воздушная эмболия
Атмосферный воздух, без которого человек не может жить, в больничных условиях делается причиной смерти – если попадает в кровоток. В таком случае развивается венозная воздушная эмболия – частный случай газовой эмболии. Под эмболами понимают пузырьки газов, которые способны блокировать работу кровеносной системы. В современной хирургии воздушная эмболия – явление редкое, однако наблюдается чаще, чем хотелось бы. Газовая эмболия крови вызывает пульмонарную эмболию, когда от воздушных «пробок» страдают сосуды лёгких. Смерть от лёгочной эмболии является одним из главных видов госпитальных летальных исходов, которые можно предупредить.
Смертность от воздушных пузырьков, угодивших в вену пациента через катетер, достигает 30 процентов. Даже те, кто выжил, нередко остаются на всю жизнь инвалидами. В число последствий входит необратимое повреждение головного мозга. Особенно страшит то, что воздушная эмболия может случиться в процессе рутинных хирургических вмешательств, делая их смертельно опасными. Например, в ходе протезирования зуба. В 1987 году некий стоматолог, «делая зубы» клиентам, умудрился пятерым из них впустить воздух в кровь. Трое пострадавших, посинев, скончались прямо в кабинете от сердечного приступа. Проблема оказалась в пустотелом сверле бормашины, снабжавшем кровоток больных смесью воды и воздуха. Клиенты мало что успевали почувствовать, ибо были под наркозом – общим или местным.
Неправильные хирургические операции
Бывает, что жертвы врачебных ошибок обращаются в суд, привлекая горе-медиков к ответственности. В 25% дело касается случаев, когда пациентам делают не те операции, которые им показаны. Даже в Америке число таких исков превышает сотню в год и при успешном разрешении проблемы компенсация, получаемая истцом, составляет в среднем 232 тысячи долларов (достигая 7 миллионов).
Несмотря на все порядки, призванные исключить грубые ошибки хирургов, неправильные операции случаются чаще, чем можно предположить. Например, одной женщине удалили фаллопиеву трубу вместо аппендикса, а другому больному, сделали операцию на сердце, которая ему совсем не требовалась. Один из наиболее жутких случаев произошел в 2011 году, когда 32-летней жительнице Англии, носившей в чреве четвертого ребенка и заболевшей аппендицитом, вместо аппендикса вырезали правый яичник. Операцию делал молодой хирург пакистанского происхождения, а его старший коллега и наставник предпочел уйти домой (пораньше). Воспаленный аппендикс никуда не делся, через 3 недели женщина снова попала в больницу с болями в животе. Тогда-то медики из Ромфорда и узнали об ошибке неопытного эскулапа. Четыре дня спустя пациентка родила мертвого недоношенного ребенка, ей все-таки удалили аппендикс, но затем последовала смерть на операционном столе от полиорганной недостаточности, к которой привело заражение крови.
Неправильные лекарства или неверная дозировка
Людям свойственно верить, что лекарство, которое назначает врач, – это нужный им препарат в нужной дозировке. При этом ежедневно миллионам людей выписывают неправильные рецепты. Скажем, американцы ежегодно отоваривают более трех миллиардов рецептов, из которых 51,5 млн – с ошибками. То есть, если аптека обрабатывает в день 250 врачебных предписаний, то четыре из них окажутся неправильными. Это явление опасно вдвойне. Во-первых, пациент может получить вредное средство, ненужное ему; во-вторых, он не получит то, что действительно необходимо.
Оплошности с рецептурными препаратами происходят и в аптеках, и в клиниках. Однажды медсестра нечаянно отравила морфином пару близнецов, появившихся на свет преждевременно – на 27 неделе беременности. Мальчикам вкололи летальные дозы наркотика – 650-800 микрограммов, тогда как полагалось ввести всего 50-100 мкг. Беда случилась в 2010 году.
В другом случае 79-летнему пенсионеру, находившемуся на диализе, дали панкурония бромид вместо антацида. Панкуроний – парализующее вещество, используемое для сложных операций или смертельных инъекций, антацид же требовался дедушке от изжоги. Медбрат перепутал упаковку. Через 30 минут пациент сделался неконтактным и скончался от остановки сердца.
В 2009 году в Казахстане 85-летней пациентке, перенесшей инфаркт миокарда, медицинская сестра ввела сердечный препарат коргликон в дозе, десятикратно превышающей назначенную врачом. Ей, дескать, померещилось, будто на ампулах указана меньшая дозировка. Старушка стала мучиться и к прибытию неотложки была уже мертва. Медработница, допустившая фатальную ошибку, уволилась из поликлиники по… собственному желанию – с дипломом и «чистой» трудовой книжкой.
Больничные инфекции и грязное медицинское оборудование
Обычно люди ложатся в стационар, чтобы избавиться от болезней, не подозревая, что сами больницы являются источником хворей и зараз. Они таятся в нестерильных инструментах и приборах, на немытых руках персонала. Так, редкая болезнь Крейцфельдта-Якоба, чреватая разрушением головного мозга («коровье бешенство») в 2012-2014 годах была передана десяткам пациентам американских нейрохирургов. Причина – недостаточная стерилизация хирургических инструментов, применявшихся при лечении носителя опасного недуга.
Статистика говорит, что жертвой больничной инфекции становится каждый 25-й пациент стационара. Сотни тысяч людей умирают от таких заболеваний ежегодно. Побывав на больничной койке, они рискуют в первую очередь приобрести пневмонию, за ней в перечне следуют воспаление мочеиспускательного канала, заразные заболевания пищеварительной системы, первичные инфекции кровеносной системы (от грязных катетеров).
Обращаясь к врачам, надеешься, что уж они-то не ошибутся. Между тем, это самые обычные люди, которые в своей работе также как и все другие допускают промахи. Только вот последствия довольно страшные и цена их куда выше. Человек может в итоге лишиться здоровья, а то и жизни.
Ампутация здоровой конечности? Введение вместо лекарства постороннего средства? Это вовсе не страшилки и сплетни, а реальные случаи.
В медицинской практике бывает такое, во что не сразу и поверишь. При этом ошибаются даже самые высококлассные специалисты в дорогих и передовых клиниках. Расскажем о самых ужасных врачебных ошибках.
Другая нога. Мало кто может предположить, что опытный врач вдруг перепутает лево и право. Но именно это и произошло с хирургом из города Тампа, что во Флориде. В 1995 году он в ходе операции должен был ампутировать правую ногу своему 52-летнему пациенту Вилли Кингу. Когда тот очнулся после наркоза, он обнаружил, что его больная конечность на месте, а вот левая отсутствует! Пациента пытались утешить тем, что и она была нездорова и со временем ее все равно ампутировали бы. Кинг подал в суд на больницу, выиграл дело и получил 900 тысяч долларов компенсации от самой клиники и 250 тысяч от невнимательного врача. К тому же хирург был на полгода лишен своей лицензии.
Не тот глаз. Эта чудовищная ошибка врача произошла 120 лет назад. В 1892 году 10-летний Томас Стюарт потерял глаз в результате несчастного случая. Мальчик случайно наткнулся на нож, что и стало причиной частичной потери зрения. На помощь был вызван врач Александр Праудфут, который быстро решил, что поврежденный глаз надо срочно удалить. По завершении этой операции хирург вдруг обнаружил, что вместо больного глаза он удалил здоровый.
Неверное облучение. Не стоит непременно считать облучение вредным. Конечно, оно часто вредит здоровью, приводя к смерти. Однако медицина использует облучение и для лечения онкологических заболеваний. Но, как и любое другое лекарство, это надо использовать крайне осторожно и в нужных дозах. С облучением не повезло пациенту Джерому Парксу. У него был выявлен рак языка, однако компьютер выдал неверное направление на облучение. В результате пациенту облучали здоровую шею и стволовую часть мозга. «Лечение» длилось три дня. Больной в результате быстро потерял зрения, слуха, возможности глотать. Когда ошибка обнаружилась, спасти Джерома уже никто не смог, он вскоре скончался.
Дезинфицирующее средство вместо лекарства. Эта история - лишний повод читать надписи на этикетках лекарств. В одном медицинском центре Вирджиния Мейсон этому правилу следовала не так часто, как следовала. В результате пациентке Мэри МакКлинтон было введено не лекарство, а средство для дезинфекции медицинских инструментов. Это стало причиной смерти 69-летней женщины, больница же стала куда строже относиться к обозначению и сортировке лекарств.
Забытая салфетка. Истории забытых в чреве пациента вещей, к сожалению, не так уж и редки для врачей. В 2007 году индианка Сабнам Правин испытала радостное событие - у нее родился сын. Появился ребенок на свет в результате кесарева сечения. Однако радость длилась недолго, женщина вскоре почувствовала себя плохо. Сабнам стала жаловаться на боли в животе. Врачи целых три года не могли понять причину недомогания пациентки. В конце-концов она оказалась на операционном столе в Чаттисгарском институте медицины. Оказалось, что хирург, принимавший роды, был весьма невнимательным - в животе пациентки он забыл салфетку. В истории осталось неясным - получила ли бедная женщина какую-либо материальную компенсацию. А вот Дональд Черч сумел заработать на ошибке врачей 97 тысяч долларов. С ним произошла похожая история. Когда его оперировали в 2000 году в Вашингтонском медицинском центре, в животе «забыли» хирургический инструмент 31 сантиметр в длину.
Еда в легких. Пожилой 79-летний пациент одной из клиник Сан-Франциско Юджин Ригс страдал от дивертикулярного заболевания. Он и предположить не мог, что умрет в госпитали вовсе не по причине этой болезни, а из-за чудовищной оплошности докторов. Заболевание Юджина не давало возможности ему достаточно питаться естественным путем. Врачи решили, что пищу можно доставлять в желудок пациенту через специальную трубочку. Однако ввели ее неверно. В результате еда стала поступать не в желудок больному, а в его легкие. Ошибка была быстро обнаружена, но исправить последствия оказалось невозможным. Спустя несколько месяцев Ригс скончался из-за причиненных осложнений. Жена его подала в суд на правительство, ведь по законам США против госпиталей и военных врачей иски предъявлять нельзя.
Не тот отец. Семейная пара, Томас и Нэнси Эндрюс долго не могли зачать естественным путем второго ребенка. Именно поэтому они и обратились в Центр репродуктивной медицины в Нью-Йорке. Там паре предложили провести ЭКО, экстракорпоральное оплодотворение, что подразумевает искусственное зачатие в пробирке. Вскоре долгожданная беременность и вправду наступила. Супруги были на седьмом небе от счастья. Но когда ребенок родился, родители весьма удивились. Кожа и волосы девочки, названной Джессикой, были гораздо темнее, чем у отца с матерью. Выяснилось, что это явление было вовсе не капризом природы, а ошибкой врачей. Это подтвердил тест ДНК, который показал, что не Томас Эндрюс является биологическим отцом ребенка, а какой-то другой мужчина. Его сперма по ошибке была использована для искусственного оплодотворения.
Злой доктор. Есть множество свидетельств того, что докторов лучше не злить. Румыну Нелу Радонеску не посчастливилось, ему пришлось иметь дело с нервным врачом. 36-летний мужчина был послан на операцию по исправлению неправильного строения яичек. А из-за врачебной ошибки вообще остался без члена. При этом доктор Наум Чому вовсе не перепутал пенис с яичками. Просто в ходе операции он случайно задел уретру пациента, что вывело его из себя. В бешенстве врач отрезал своему пациенту член, к тому же еще и нарезав его на мелкие кусочки. Несчастный пациент вынужден был подать в суд. Власти решили обязать Чому оплатить пациенту операцию по восстановления члена с использования кожи с руки. К тому же нервный доктор был лишен медицинской лицензии и оплатил моральный ущерб своего пострадавшего пациента.
Секционный зал. Очередное рядовое вскрытие. Передо мной мужчина средних лет. Клиницисты ставили прижизненный диагноз «Тромбоз мезентериальных сосудов и некроз кишечника». Но ревизия брюшной полости показала наличие геморрагического панкреонекроза. И вот казалось бы «рядовое» вскрытие стало показательным примером ятрогении в хирургической практике. И таких примеров за трудовую деятельность врача-патологоанатома накапливается много.
Наш эксперт:
Олег Иноземцев
врач-патологоанатом, стаж по специальности — 15 лет. По совместительству эндоскопист и лучевой диагност. Место работы — многопрофильная больница.
Когда врачи оказываются бессильны и пациент умирает, начинаю свою работу я — патологоанатом. Вначале за секционным столом, затем — в гистологической лаборатории. Кроме установления точной причины смерти пациента, мне важно выяснить, есть ли расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Если расхождение есть, каждый раз я испытываю разочарование в несовершенстве медицинской науки, в неграмотности коллег и задумываюсь об их ответственности. Основываясь на собственных наблюдениях, я составил свой личный топ самых распространенных врачебных ошибок, приводящих к смерти пациента, и привел истории-иллюстрации. Пойдем от самого частого к менее частому.
1. Молниеносные ситуации
Пример из личного опыта: молодой человек 20‑ти лет заболел ОРВИ, которая началась с озноба, повышения температуры тела, кашля, насморка. Было начато симптоматическое лечение. Но через четыре дня состояние больного резко ухудшилось, диагноз — «пневмония». Заболевание протекало стремительно, и через сутки больной экзитировал. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило наличие воспаления лёгких. Почему такое заболевание, как банальная пневмония, которая чаще всего заканчивается благополучно, привела к страшному финалу?! Причина ятрогении кроется в поздней диагностике заболевания и молниеносном его течении.
Впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros — врач, genes — порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10 под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.
На заметку: Одна только возможность молниеносного течения заболеваний заставляет начинать лечение как можно раньше и соответствующими дозами эффективных препаратов.
2. Инвазивные методики
Больная с подозрением на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была направлена на фиброгастродуоденоскопию. Во время процедуры произошла перфорация задней стенки глотки. Дефект сразу не обнаружили, развилась флегмона шеи с глубокой интоксикацией, пациентка скончалась. Еще один пример: у больного дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Назначена колоноскопия. При ее проведении произошел разрыв толстого кишечника в области ректосигмоидного угла с обильным кровотечением, и смерть больного от кровопотери.
На заметку: Направлять пациентов на инвазивные методы диагностики стоит только по строгим показаниям, а проведение эндоскопических вмешательств и лечебных процедур должно осуществляться с предельной осторожностью под контролем видеоэндоскопической техники.
3. Болезни от «лекарства»
Мужчина 55 лет длительное время страдает обменным артритом. Заболел остро после приёма комбинированного НПВП. Сразу же появилась сыпь на кожных покровах, изменения в анализах крови (повышение СОЭ и лейкоцитоз). Позже появилась тяжелая одышка, боли в груди, поясничной области. Лечение не давало положительных результатов. Состояние прогрессивно ухудшалось, и вскоре больной скончался. На аутопсии макроскопических изменений практически не обнаружено. Однако, гистологическое исследование внутренних органов выявило серозно-продуктивное воспаление с преобладанием лимфоцитарных и макрофагальных инфильтратов, пролиферативно — мембранозный гломерулонефрит, эндокардит, межуточную пневмонию и гепатит.
Непереносимость или сверхчувствительность к определенным лекарственным препаратам и процедурам (радиотерапия, рентгенотерапия, наркоз) встречается часто. Непереносимость лекарственных препаратов достигает 10—20%, и 0,5—5% больным требуется лечение от лекарственных осложнений. Своевременная отмена препаратов позволяет избежать непредвиденных грозных осложнений, например, анафилактического шока или острого гемолиза. Но если доктор не связывает тяжесть состояния больного с применением препарата и не отменит его, то не исключен смертельный исход.
На заметку: При назначении любого лекарственного препарата нужно помнить, что может развиться нежелательная реакция. Из личного опыта вспоминаются серьезные изъязвления слизистой оболочки желудка и кровотечение со смертельным исходом при приеме НПВС. Ульцерогенным свойством также обладают цитостатики, глюкокортикоиды, тетрациклин, кофеин, резерпин и т. д.
Остерегаться аллергических реакций особенно следует при приёме антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков, противоэпилептических средств, препаратов йода, мышьяка, ртути. Последствия при этом не зависят от дозы: даже одна таблетка может привести к тяжелым осложнениям.
4. «Маскировка»
Бывают случаи, которые требуют разграничения понятия врачебная ошибка и врачебный проступок. Приведу пример. Поступает больной с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту. Лечащий врач, а позже и консилиум, заключил: у больного обострение хронического холецистопанкреатита. Было назначено соответствующее лечение, но оно не дало положительных результатов. Состояние больного ухудшалось, и вскоре он скончался. При проведении патологоанатомического вскрытия был обнаружен острый инфаркт миокарда. Очевидно, имела место абдоминальная форма инфаркта без типичных загрудинных болей. Как поступить в данном случае: привлечь врача к уголовной ответственности? Врачебный проступок или врачебная ошибка? В этом случае речь, конечно же, о врачебной ошибке, так как заболевание имело атипичное течение.
На заметку: Клиницисты всегда должны помнить о том, что многие заболевания имеют похожие симптомы и «маскируются», приводя врача в заблуждение. Поэтому никогда не забываем о дифференциальной диагностике: сопоставив несколько заболеваний с похожими симптомами, выйдем на верный диагноз.
5. Атипичная история
В хирургии порой бывает так, что правильно проведенное оперативное вмешательство приводит к летальному исходу. Пример? Он был описан в 1983 году в книге Натана Владимировича Эльштейна «Диалог о медицине». У больной удалили миндалины. Операция простая, проводится часто и обычно не имеет последствий. Но у этой пациентки открылось кровотечение из операционной раны. Дело в том, что у больной имелось атипичное расположение кровеносного сосуда, и этот сосуд был поврежден во время вмешательства. К счастью, кровотечение было вовремя остановлено. Но как мог хирург предусмотреть наличие этой аномалии?! Это типичный случай хирургической ятрогении, которую сложно предугадать. И очень тяжело бывает в таком случае объяснить родственникам больной, почему и как простая операция могла привести к трагическому исходу.
На заметку: Хирургам не стоит забывать, что человеческий организм не идеален, органы и сосуды могут иметь атипичное расположение. Заподозрить и быть готовым к «неожиданностям» иногда можно по внешним аномалиям (стигмам). Например, при каком‑либо хирургическом вмешательстве у больного с синдромом Морфана с явными внешними стигмами возможен разрыв расслаивающей аневризмы аорты, встречающейся при данном синдроме. При любых сомнениях лучше подстраховаться, сделав дополнительные исследования (ангиографию, УЗИ и т. д.).
6. Страшная вещь — статистика
Больная 35 лет поступила в гематологическое отделение больницы с увеличенными лимфатическими узлами в нескольких областях тела, увеличением печени и селезенки. Также присутствовали кашель, одышка. В ОАК выявили анемию, а при рентгенологическом исследовании в ткани легкого обнаружили участок затемнения 4×5 сантиметров и геморрагический выпот (пунктат) в плевральных полостях. Был взят мазок из увеличенных лимфатических узлов, в котором обнаружили клетки Березовского — Штернберга и ретикулярные клетки. На основании этих данных поставили диагноз: лимфогранулематоз. Назначено лечение. Вскоре больная умерла. При патологоанатомическом вскрытии обнаружен рак бронха с метастазами в лимфатические узлы и печень. Клинический и патологоанатомический диагноз не совпали из‑за неверной диагностики и лечения.
Этот курьезный случай ятрогении «от слова», закончившийся смертью пациентки, произошел в моей практике. У женщины была хроническая ишемическая болезнь сердца. Её это, естественно, беспокоило как физически, так и психологически. И чтобы как‑то успокоить свою пациентку, лечащий врач «подбодрил» больную, сказав ей, что все будет хорошо, и что она раньше него самого не умрет. Роковая случайность привела к тому, что лечащий доктор умер на следующий день от внутримозгового кровоизлияния. А пациентка, узнав о его смерти, скончалась через несколько дней от инфаркта миокарда.
Что послужило ошибкой в диагностике? Врачам известно, что рак легкого у молодых женщин встречается редко, примерно в 5-6 раз реже, чем у мужчин. Этот факт «отсеял» гипотезу о раке легкого. Затем резкое и распространенное увеличение лимфатических узлов вызвало подозрение на лимфогранулематоз. Также клиницисты неверно истолковали геморрагический характер выпота, который говорил о раке легкого, и неправильно интерпретировали данные цитологического исследования из лимфоузлов. Необходимо было взять биопсию из лимфоузла на гистологическую диагностику, что не было проведено. В данном случае верный диагноз вряд ли бы смог способствовать выздоровлению, но факт ятрогении присутствует.
На заметку: преподаватель по пропедевтике говорил нам, студентам-медикам: «Если вы будете думать о статистике, то никогда не поставите правильный диагноз». Он был чертовски прав. Кроме того, если при определенном состоянии разработан стандарт диагностики — следуйте ему.
Ради общего дела
Дело патологоанатомов — не уличение лечащего врача в допущенных ошибках, не моральное его поражение (иногда и материальное), но помощь врачу на допущенных ошибках учиться. Каждый раз, проводя разбор, а также приглашая врачей на аутопсии, я надеюсь, что эти нелегкие «учебные» мероприятия отсрочат следующий случай ятрогении с летальным исходом.