Тонкая кишка (intestinum tenue) - отдел пищеварительного тракта, расположенный между желудком и толстой кишкой. Тонкая кишка вместе с толстой образует кишечник - наиболее длинную часть пищеварительной системы. В составе тонкой кишки различают двенадцатиперстную, тощую, подвздошную кишку. В тонкой кишке химус (пищевая кашица), обработанный слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного и поджелудочного сока, а также желчи. В просвете тонкой кишки при перемешивании химуса происходят его окончательное переваривание и всасывание продуктов его расщепления. Остатки пищи продвигаются в толстую кишку. Важна эндокринная функция тонкой кишки. Эндокриноциты ее покровного эпителия и желез вырабатывают биологически активные вещества (секретин, серотонин, мотилин и др.).
Тонкая кишка начинается на уровне границы тел XII грудного и I поясничного позвонков, заканчивается в правой подвздошной ямке, располагается в области чревья (средняя область живота), достигая входа в малый таз. Длина тонкой кишки у взрослого человека составляет 5-6 м. У мужчин кишка длиннее, чем у женщин, при этом у живого человека тонкая кишка короче, чем у трупа, у которого отсутствует мышечный тонус. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 25-30 см; около 2/3 длины тонкой кишки (2-2,5 м) занимает тощая и примерно 2,5-3,5 м - подвздошная кишка. Диаметр тонкой кишки равен 3-5 см, он уменьшается по направлению к толстой кишке. Двенадцатиперстная кишка не имеет брыжейки в отличие от тощей и подвздошной кишок, которые называют брыжеечной частью тонкой кишки.
Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) составляют брыжеечную часть тонкой кишки. Большая их часть располагается в пупочной области, образуя 14-16 петель. Часть петель спускается в малый таз. Петли тощей кишки в основном залегают в левой верхней, а подвздошной - в правой нижней части брюшной полости. Строгая анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. Кпереди от кишечных петель находится большой сальник, сзади - париетальная брюшина, выстилающая правый и левый брыжеечные синусы. Тощая и подвздошная кишки с помощью брыжейки соединены с задней стенкой брюшной полости. Корень брыжейки заканчивается в правой подвздошной ямке.
Стенки тонкой кишки образованы следующими слоями: слизистой оболочкой с подслизистой основой, мышечной и наружной оболочками.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) тонкой кишки имеет круговые (керкринговы) складки (plicae circularis). Их общее количество достигает 600-700. Складки образуются с участием подслизистой основы кишки, их размеры уменьшаются по направлению к толстой кишке. Средняя высота складок 8 мм. Наличие складок увеличивает площадь поверхности слизистой оболочки более чем в 3 раза. Помимо круговых складок, для двенадцатиперстной кишки характерны продольные складки. Они имеются в верхней и нисходящей частях двенадцатиперстной кишки. Наиболее выраженная продольная складка располагается на медиальной стенке нисходящей части. В ее нижнем отделе имеется возвышение слизистой оболочки - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), или фатеров сосочек. Здесь общим отверстием открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от этого сосочка на продольной складке имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), где открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Слизистая оболочка тонкой кишки имеет многочисленные выросты - кишечные ворсинки (villi intestinales), их около 4-5 млн. На площади 1 мм 2 слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и тощей кишки насчитывается 22-40 ворсинок, подвздошной кишки - 18-31 ворсинок. Средняя длина ворсинок составляет 0,7 мм. Размеры ворсинок уменьшаются по направлению к подвздошной кишке. Выделяют листо-, языко-, пальцевидные ворсинки. Первые два вида всегда ориентированы поперек оси кишечной трубки. Наиболее длинные ворсинки (около 1 мм) имеют преимущественно листовидную форму. В начале тощей кишки ворсинки обычно имеют форму язычка. Дистальнее форма ворсинок становится пальцевидной, их длина уменьшается до 0,5 мм. Расстояние между ворсинками составляет 1-3 мкм. Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой эпителием. В толще ворсинок много гладких миоиитов, ретикулярных волокон, лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. В центре ворсинок находится лимфатический капилляр (млечный синус), вокруг которого располагаются кровеносные сосуды (капилляры).
С поверхности кишечные ворсинки покрыты однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Основную массу эпителиоцитов (около 90 %) составляют столбчатые эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой. Каемка образована микроворсинками апикальной плазматической мембраны. На поверхности микроворсинок расположен гликокаликс, представленный липопротеидами и гликозаминогликанами. Главной функцией столбчатых эпителиоцитов является всасывание. В состав покровного эпителия входит много бокаловидных клеток - одноклеточных желез, секретирующих слизь. В среднем 0,5 % клеток покровного эпителия приходится на эндокринные клетки. В толще эпителия имеются также лимфоциты, проникающие из стромы ворсинок через базальную мембрану.
В просветах между ворсинками на поверхность эпителия всей тонкой кишки открываются кишечные железы (glandulae intestinales), или крипты. В двенадцатиперстной кишке имеются также слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы сложной трубчатой формы, расположенные преимущественно в подслизистой основе, где они образуют дольки размерами 0,5-1 мм. Кишечные (либеркюновы) железы тонкой кишки имеют простую трубчатую форму, они занимают место в собственной пластинке слизистой оболочки. Длина трубчатых желез составляет 0,25-0,5 мм, диаметр - 0,07 мм. На площади 1 мм 2 слизистой оболочки тонкой кишки насчитывается 80-100 кишечных желез, их стенки образованы одним слоем эпителиоцитов. Всего в тонкой кишке насчитывается более 150 млн желез (крипт). Среди эпителиальных клеток желез различают столбчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные клетки, кишечные эндокриноциты, бескаемчатые цилиндрические (стволовые) клетки и клетки Панета. Стволовые клетки являются источником регенерации кишечного эпителия. Эндокриноциты вырабатывают серотонин, холецистокинин, секретин и др. Клетки Панета секретируют эрепсин.
Для собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки характерно большое количество ретикулярных волокон, образующих густую сеть. В собственной пластинке всегда присутствуют лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, большое количество одиночных лимфоидных узелков (у детей - 3-5 тыс.).
В брыжеечной части тонкой кишки, особенно в подвздошной, имеется 40-80 лимфоидных, или пейеровых, бляшек (noduli lymfoidei aggregati), представляющих собой скопления одиночных лимфоидных узелков, являющихся органами иммунной системы. Бляшки располагаются преимущественно по противобрыжеечному краю кишки, имеют овальную форму.
Мышечная пластинка слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae) имеет толщину до 40 мкм. У нее различают внутренний циркулярный и наружный продольный слои. От мышечной пластинки в толщу собственной пластинки слизистой оболочки и в подслизистую основу отходят отдельные гладкие миоциты.
Подслизистая основа (tela submucosa) тонкой кишки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще находятся разветвления кровеносных и лимфатических сосудов и нервов, различные клеточные элементы. 6 подслизистой основе двенадцатиперстной кишки расположены секреторные отделы дуоденальных (брунперовых) желез.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) тонкой кишки состоит из двух слоев. Внутренний слой (циркулярный) толще наружного (продольного) слоя. Направление пучков миоцитов не является строго циркулярным или продольным, а имеет спиральный ход. В наружном слое витки спирали более растянуты по сравнению с внутренним слоем. Между мышечными слоями в рыхлой соединительной ткани расположены нервное сплетение и сосуды.
Тонкая кишка (intestinum tenue) начинается от привратника желудка. Это самая длинная часть пищеварительной трубки, достигающая 5-6 м. Тонкая кишка разделяется на три части: двенадцатиперстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum). Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек. Наружная -либо адвенцитиальная, либо серозная оболочка. Средняя оболочка - гладкомышечная - состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев» мышечные волокна которых располагаются равномерно. Внутренняя оболочка - слизистая -практически на всем протяжении тонкой кишки образует многочисленные круговые складки, которые являются постоянными. В верхних частях кишки эти складки наиболее высокие, а по мере приближения к толстой кишке становятся ниже. Поверхность слизистой имеет бархатистый вид, что зависит от множества выростов, или ворсинок. В некоторых отделах кишечника они имеют цилиндрическую форму, в других (например, в двенадцатиперстной кишке) скорее напоминают сплющенный конус. Высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм. Количество ворсинок очень велико: у взрослого человека их насчитывают до 4 млн. Огромное количество ворсинок увеличивает поверхность тонкого отдела кишечника в 24 раза, что имеет значение для процесса всасывания питательных веществ. Ворсинки являются выпячиванием эпителия и собственной пластинки слизистой, составляющей их остов. В центре ворсинки проходит лимфатический сосуд, по сторонам которого небольшими пучками лежат гладкие мышечные клетки. В ворсинку входит артерия, распадающаяся на капилляры, которые располагаются под эпителием в виде сети. Капилляры, собираясь в один стволик, образуют вену. Благодаря наличию мышечных клеток ворсинка может сокращаться. На высоте всасывания происходит 4-6 сокращений ворсинки в минуту, что помогает циркуляции лимфы и крови в сосудах, быстро наполняющихся в период энергичного всасывания продуктов питания. По лимфатическим сосудам в организм транспортируются жиры, по кровеносным сосудам - белки и углеводы. Кроме ворсинок, на поверхности слизистой имеются выпячивания, или, как их называют, крипты. Они вдаются в собственную пластинку слизистой и напоминают трубчатые железы. Железистый эпителий крипт выделяет кишечный сок. Крипты служат местом размножения и восстановления кишечного эпителия. Поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника, т. е. ворсинки и крипты, покрыта однослойным цилиндрическим каемчатым эпителием. Каемчатый, или кишечный, эпителий несет па своей поверхности каемочку, или кутикулу. Ее значение двоякое: она, во-первых, выполняет защитную функцию, во-вторых, играет роль при всасывании питательных веществ в силу односторонней и избирательной проницаемости, т. е. через эту каемку проникают только определенные вещества. На поверхности ворсинок в каемчатом эпителии имеются особые железистые клетки, напоминающие по форме бокалы (бокаловидные клетки). Они также несут защитную функцию, покрывая поверхность эпителия слоем слизи. В криптах, наоборот, бокаловидные клетки встречаются значительно реже. На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань образует в слизистой оболочке небольшие узелки (1 мм) - одиночные фолликулы. Помимо этого, имеются скопления лимфоидной ткани в виде лимфатических пейеровых бляшек (20-30). Подслизистый слой во всех отделах кишечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В ней разветвляются тонкие артериальные и венозные сети сосудов и имеется подсли-зистое нервное сплетение (Мейснерово). Второе нервное сплетение заложено в мышечной оболочке, между двумя слоями гладкой мускулатуры и называется межмышечным (Ауэрбаха). Двенадцатиперстная кишка является самой короткой (30 см), фиксированной частью тонкого кишечника. Хотя она покрыта адненцитием, т. е. не имеет брыжейки и не крепится к задней стенке брюшной полости, двенадцатиперстная кишка хорошо зафиксирована между желудком и брыжеечной частью тонкого кишечника и не способна изменять свое положение. Расположена она впереди и справа от поясничной части диафрагмы под квадратной долей печени. Начальная ее часть находится на уровне I поясничного позвонка, а переход в тощую кишку - на уровне II поясничного позвонка. Начинается она от привратника желудка и, подковообразно изгибаясь, охватывает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают три основные части: самую короткую - верхнюю, более длинные - нисходящую и нижнюю; нижняя переходит в тощую кишку. На месте последнего перехода образуется резко выраженный двенадцатиперстно-тощий изгиб. В слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, на вершине которой находится небольшое возвышение в виде сосочка. На этом сосочке открываются желчный проток и проток поджелудочной железы. Циркулярные складки слизистой оболочки в верхней части двенадцатиперстной кишки отсутствуют; они начинают появляться в нисходящей части, а в нижней части уже хорошо выражены. Остальная, большая часть тонкой кишки, без особой границы, разделяется: на начальную часть - тощую 2/5 длины, и конечную - подвздошную 3/5 длины, переходящую в толстую кишку. На всем протяжении эти части тонкой кишки полностью покрыты серозной оболочкой, подвешены на брыжейке к задней брюшной стенке и образуют многочисленные кишечные петли. В правой подвздошной яме подвздошная кишка переходит в толстую. На этом месте из слизистой оболочки образуется подвздошно-слепокишечная заслонка, состоящая из двух складок - верхней и нижней губ, которые вдаются в просвет слепой кишки. Благодаря этим образованиям содержимое тонкой кишки свободно проникает в слепую, содержимое же слепой кишки в тонкую обратно не перемещается.
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Рис. 1.Схема расположения органов брюшной полости
1- hepar, 2- vesiсa fellea, 3- ductus choledochus, 4- pars cardiaca ventriculi, 5- fundus ventriculi, 6- curvatura venlriculi minor, 7- corpus ventriculi, 8- lien, 9- curvatura ventriculi major, 10- colon transversurn, 11- jejunum, 12- colon descendens, 13- colon sigmoideum, 14- rectum, 15- appendix vermiformis, 16- caecum, 17- ileum, 18- colon ascendens, 19- duodenum, 20- pars pylorica ventriculi
Традиционно выделяют три отдела тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка (ДПК), тощая кишка и подвздошная кишка. Большая часть тонкой кишки, кроме начального отдела двенадцатиперстной кишки, располагается в нижнем этаже брюшной полости (ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки) до входа в малый таз, проецируясь на переднюю брюшную стенку в мезогастрии и, частично, в гипогастрии. Длина тонкой кишки составляет около 6-7 метров, средний поперечный размер в дистальном направлении от 47 до 27 мм. В тонкой кишке завершается процесс переваривание пищи, поступающей из желудка, а так же происходит всасывание продуктов переваривания и воды в кровеносное и лимфатическое сосудистое русло через капилляры кишечной стенки.
Представленное методическое пособие направлено на описание строения и хирургической патологии тощей и подвздошной кишок, как наиболее схожих между собой частей тонкой кишки, в то время как двенадцатиперстная кишка имеет значительные особенности и рассматривать ее целесообразно отдельно. Поэтому под термином «тонкая кишка» далее следует понимать только тощую и подвздошную кишки.
Тощая и подвздошная кишки представляют собой переходящие друг в друга части единой кишечной трубки от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального отверстия – место перехода в толстую кишку (рис. 2). Граница между тощей и подвздошной кишками условна, т.е. они похожи в анатомическом, гистологическом и физиологическом отношениях. При общей длине около 6-6,5 м соотношение длины тощей и подвздошной кишки составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см до 2,5-3 см. Тощая и подвздошная кишки расположены в нижнем этаже брюшной полости, лежат интраперитонеально, поэтому являются хорошо подвижной частью кишечника. Относительно позвоночного столба петли тощей кишки преимущественно располагаются в левой половине брюшной полости, а подвздошной кишки в правой.
Начальный отдел тонкой кишки (тощая кишка) начинается от дуодено-еюнального изгиба (flexura duodenojejunalis), располагающегося на левой передне-боковой поверхности II поясничного позвонка (рис. 2,5). Дуодено-еюнальный изгиб фиксирован к диафрагме подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки (lig. suspensorium duodeni, связка Трейтца), в составе которой есть мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку (m. suspensorium duodeni).
| |
| | |||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| | |
Рис. 2. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды
(брыжейка тонкой кишки откинута влево)
1- подвздошная кишка, 2- червеобразный отросток, 3- слепая кишка, 4- артерия и вена червеобразного отростка, 5- подвздошнокишечные артерии и вены, 6- восходящая ободочная кишка, 7- подвздошно-ободочные артерия и вена, 8- двенадцатиперстная кишка, 9- правая ободочная артрия, 10- поджелудочная железа, 11- средняя ободочная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- верхняя брыжеечная артерия, 14- поперечная ободочная кишка, 15- тощая кишка, 16- тощекишечные артерии и вены, 17- дуодено-еюнальный изгиб
Связка является важным хирургическим ориентиром, формируется складками брюшины слева от изгиба: верхняя дуоденальная складка (plica duodenalis superior), в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) и нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior). Между ними находятся карманы: верхний дуоденальный карман (recessus duodenalis superior), располагающийся позади верхней дуоденальной складки; парадуоденальный карман (recessus paraduodenalis) – между верхней и нижней дуоденальными складками; нижний дуоденальный карман (recessus duodenalis inferior) – за нижней дуоденальной складкой. Данные карманы являются предрасполагающими факторами образования внутренних грыж (грыжи Трейтца).
Синтопически дуодено-еюнального изгиб сверху и спереди прилежит к брыжейке поперечной ободочной кишки; справа – к верхним брыжеечным сосудам и средней толстокишечной артерии (a. colica media), начинающейся от верхней брыжеечной артерии после ее выхода из-под поджелудочной железы и идущей в брыжейку поперечной ободочной кишки; слева в верхней дуоденальной складке лежит нижняя брыжеечная вена; снизу располагается начало корня брыжейки тощей кишки. При операциях для нахождения двенадцатиперстно-тощего изгиба и начальной части тощей кишки используют приём Губарева . При этом большой сальник (omentum majus) с поперечной ободочной кишкой захватывается левой рукой хирурга и откидывается вверх, натягивается брыжейка поперечной ободочной кишки. Правую руку сразу ниже корня брыжейки этой кишки кладут на позвоночник, как правило, на II поясничный позвонок.
На левой поверхности тела позвонка пальцами находят петлю кишки. Если она фиксирована к задней стенке живота, то это двенадцатиперстно-тощий изгиб, дистальнее которого начинается тощая кишка.
Тощая и подвздошная кишки имеют общую брыжейку (mesenterium), образованную двумя листками брюшины, между которыми заключены сосудисто-нервныеобразования, лимфоузлы и жировая клетчатка. Различают брыжеечный, где прикрепляется брыжейка, и свободный края (margo mesentericus et margo liber) кишки. На брыжеечном крае между листками брюшины есть полоска кишечной стенки, которая лишена брюшины (pars nuda) (рис. 3).
Внутренняя поверхность кишечной стенки имеет складчатый бархатистый вид за счет круговых (керкринговых) складок (plicae circulаris) и многочисленных кишечных ворсинок (рис. 3, 9).
| |
| |
Рис. 3 Стенка тонкой кишки на разрезе
1- круговые складки слизистой оболочки, 2- pars nuda брыжеечного края
Корень брыжейки (radix mesenterii) (рис. 4) – место прикрепления тонкой кишки к задней брюшной стенке – имеет косое направление, тянется от левого края II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения, заканчиваясь в правой подвздошной ямке. Длина корня брыжейки тонкой кишки составляет 15-23 см. Расстояние от корня брыжейки до кишечной стенки возрастает от тощей к подвздошной кишке с 13 см до 20-25 см. Количество жировой клетчатки в брыжейке возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной кишки.
Справа от корня брыжейки до восходящей ободочной кишки находится углубление брюшной полости – правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter), а слева до нисходящей ободочной кишки левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister). Левая брыжеечная пазуха снизу открывается в малый таз. Пазухи сообщаются сверху узкой щелью между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуодено-еюнальным изгибом. В брыжеечных пазухах располагается основная часть тонкого кишечника. Клиническое значение пазух – распространение воспалительного выпота по брюшной полости и в малый таз. Синтопически тощая и подвздошная кишки спереди прилежат к большому сальнику; сзади – к задней париетальной брюшине, под которой расположены почки, нижняя половина ДПК, нижняя полая вена с брюшной аортой и их ветвями; сверху – к брыжейке поперечной ободочной кишки и самой кишке; справа – к слепой и восходящей ободочной кишкам; слева – к нисходящей ободочной и сигмовидной кишкам; снизу петли тонкой кишки спускаются в малый таз.
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Рис. 4. Корень брыжейки тонкой кишки и задняя пристеночная брюшина
1- переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2- двенадцатиперстная кишка (duodenum), 3- правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum), 4- венечная связка (lig. coronarium), 5- левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), 6- диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), 7- прикрепление брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 8- дуодено-еюнальный изгиб (flexura duodenojejunalis), 9- переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 10- корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii), 11- прикрепление брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum)
Подвздошная кишка переходит в толстую кишку (intestinum crassum) на границе между слепой и восходящей ободочными кишками. Анатомически считается, что подвздошная кишка впадает в слепую кишку и открывается в ней илеоцекальным отверстием (ostium ileocaecale) (рис. 6). Оно представляет собой практически горизонтальную щель, ограниченную сверху и снизу двумя складками стенки подвздошной кишки, косо вдающимися в полость слепой кишки, которые формируют илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis, баугиниева заслонка), препятствующий ретроградному движению кишечных масс.
|
| |
Рис. 5. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды
1- поперечная ободочная кишка, 2- поджелудочная железа, 3- анастомоз между средней и левой ободочными артериями (дуга Реолана), 4- нижняя брыжеечная вена, 5- нижняя брыжеечная артерия, 6- брюшная аорта, 7-сигмовидные артерии и вены, 8-левая общая подвздошная вена, 9- прямая кишка, 10- нижняя полая вена, 11- брыжейка тонкой кишки, 12- средние ободочные артерия и вена, 13- парадуоденальный карман
Внешне терминальный отдел подвздошной кишки переходит в слепую почти под прямым углом. Поэтому данную область, особенно в клинической практике, часто называют илеоцекальным углом или илеоцекальным переходом (рис. 6, 7).
Брюшина формирует здесь складки и углубления: подвздошно-ободочная складка (plica ileocolica) ограничивает спереди верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior),располагающееся между подвздошной кишкой, ее брыжейкой и восходящей ободочной кишкой; илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), ограничивает спереди нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior),располагающееся между подвздошной кишкой, брыжейкой и слепой кишкой. За слепой кишкой в области илеоцекального перехода находится ретроцекальный карман (recessus retrocaecalis). Клиническое значение карманов – возможность скопления патологического экссудата брюшной полости, в частности из правого брыжеечного синуса или правого бокового канала. Кроме того, в ретроцекальном кармане может образовываться ретроцекальная грыжа, относящаяся к внутренним грыжам живота.
Рис. 6. Илеоцекальный переход
1- илеоцекальное отверстие, 2- баугиниева заслонка, 3- восходящая ободочная кишка, 4- терминальный отдел подвздошной кишки, 5- отверстие червеобразного отростка, 6- червеобразный отросток, 7- слепая кишка
Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок осуществляется за счёт многочисленных ветвей верхней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка (рис. 2,5). Верхняя брыжеечная артерия, отдавая нижние панкреато-дуоденальные артерии, вступает в корень брыжейки тонкой кишки несколько левее одноименной вены. От верхней брыжеечной артерии к тонкой кишке отходят около 20 тоще- и подвздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et ileales), а в области илеоцекального угла – крупная подвздошно-ободочная артерия (а. ileocolica), снабжающая дистальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный переход, слепую и начальный отдел восходящей ободочной кишок.
Каждая из тоще- и подвздошнокишечных артерий делится на ветви, которые могут анастомозировать между собой. Так формируются артериальные дуги (аркады) тонкой кишки, от которых отходят сосуды, также образующие аркады, вплоть до аркад 4-5 порядков (рис. 8).
| |
Рис. 7. Илеоцекальный угол
1- складки слепой кишки (plicae caecalis), 2- восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 3- илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), 4- верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior), 5- подвздошная кишка (ileum), 6- нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7- брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8- червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9- слепая кишка (caecum), 10- позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis)
Принципиально важно отметить, что от ближайшей к стенке кишки аркады (краевой артерии) к кишке отходят артерии, имеющие только прямое направление. Они не анастомозируют между собой и участвуют в кровоснабжении лишь определенного ограниченного участка кишечной стенки.
При операциях на кишечнике перевязка аркадных ветвей обычно не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки. В то время как перевязка прямых артерий может привести к ишемии и некрозу участка кишки. Количество аркад увеличивается от начального отдела тощей кишки (1-2) по направлению к терминальному отделу подвздошной кишки (4-5). Длина прямых сосудов имеет обратную зависимость.
Рис. 8. Сосудистые аркады тонкой кишки
1-тощая кишка, 2- прямые сосуды, 3- аркады .
При операциях важно учитывать эту особенность кровоснабжения и мобилизовывать необходимый участок кишки тем внимательнее и бережнее, чем проксимальнее он находится.
Кровоотток от тонкой кишки осуществляется по одноименным венам в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), а затем в воротную вену (v. porta) и далее в печень.
Отток лимфы от тонкой кишки происходит в многочисленные брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici) – узлы первого порядка. Они находятся в брыжейке тонкой кишки в несколько рядов, а наиболее крупные – в ее корне. Отмечается, что центральными лимфоузлами для тощей и подвздошной кишок являются несколько узлов, лежащих около верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. От брыжеечных узлов лимфа оттекает в поясничные, от терминального отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные, а далее по кишечному стволу (truncus intestinalis) –в левый поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и в грудной проток (ductus thoracicus).
В иннервации тощей и подвздошной кишок участвует блуждающий нерв (n. vagus), имеющий связи с чревным сплетением, и верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superior). Ветви блуждающего нерва проходят в брыжейке по ходу сосудов, обеспечивая парасимпатическую и чувствительную иннервацию. Верхнее брыжеечное сплетение располагается на стволе и ветвях соответствующей артерии. В его образовании участвуют малые внутренностные нервы (nn. splanchnici minores),несущие симпатические и чувствительные волокна от нижних грудных сегментов спинного мозга.
1.2. Физиология тонкой кишки
Физиологические функции тонкой кишки тесно связаны с ее гистологическим строением. Стенка тонкой кишкисостоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного слоя и серозной оболочки (рис. 9).
Слизистая оболочка и подслизистый слой стенки кишки образуют круговые (керкринговы) складки (рис. 3,9), увеличивающие площадь ее поверхности более чем в 3 раза, что важно для процессов пищеварения. Слизистая оболочка имеет огромное количество (около 4-5 млн.) выростов – кишечных ворсинок (villi intestinales) (рис. 9,10). Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой кишечным эпителием (рис. 10). В центре ворсинок находится лимфатический капилляр (млечный синус), вокруг которого располагаются кровеносные капилляры.
|
Рис. 9. Строение стенки тонкой кишки
1- круговые складки, 2- кишечные ворсинки, 3- слизистая оболочка, 4- подслизистая оболочка, 5- круговой слой мышечной оболочки, 6- продольный слой мышечной оболочки, 7- серозная оболочка.
Энтероциты представлены однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Основную массу эпителиоцитов составляют столбчатые эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой, которая образована микроворсинками – выростамиапикальной плазматической мембраны энтероцитов. На поверхности микроворсинок находится особый слой – гликокаликс, состоящий из липопротеидов и гликозаминогликанов.
Главной функцией столбчатых эпителиоцитов является всасывание. В состав кишечного эпителия входит много бокаловидных клеток – одноклеточных желез, секретирующих слизь. Помимо этого кишечный эпителий содержит эндокринные клетки – эндокриноциты (клетки Кульчицкого), формирующие гормональную систему кишечника – APUD-систему (amine content precursor uptake decarboxilation).
| |
| |
| |
| |
| |
Рис. 10. Схема строения кишечной ворсинки
1- кишечный эпителий, 2- центральный млечный синус, 3- артерия, 4- вена, 5- кровеносные капилляры.
В просветах между ворсинками на поверхность эпителия всей тонкой кишки открываются крипты – кишечные (либеркюновы) железы (glandulae intestinales), образованные однослойным эпителием, обеспечивающим выработку кишечного сока. В собственной пластинке слизистой оболочки образуются скопления лимфоидных узелков – пейеровых бляшек (noduli lymfoidei aggregati), являющихся органами иммунной системы.
Подслизистый слой является каркасом кишечной стенки и образован рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще проходит сеть кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Нервы подслизистого слоя формируют нервно-ганглионарное сплетение Мейсснера, которое совместно с Ауэрбаховым сплетением мышечного слоя образуют так называемую нервную систему тонкой кишки . Данные образования обеспечивают иннервацию тонкой кишки, связь с ЦНС (центральной нервной системой), правильную моторику и секреторную функцию кишечника.
Мышечная оболочка состоит из двух слоев. Внутренний слой (циркулярный) толще наружного (продольного) слоя. Между мышечными слоями в рыхлой соединительной ткани расположены нервное (ауэрбахово) сплетение и сосуды.
Серозная оболочка представлена однослойным эпителием – мезотелием, расположенным на соединительнотканной субсерозной основе. Сероза покрывает тонкую кишку со всех сторон и является частью висцеральной брюшины.
Функции тонкой кишки кишки разделяют на пищеварительные и непищеварительные.
Пищеварительные функции являются основными для тонкой кишки и обеспечивают процессы тонкокишечного пищеварения: секреторная деятельность, моторная деятельность и всасывание.
Непищеварительные функции: экскреторная активность, участие в иммунных процессах, гемостатическая, эндокринная.
Гармональная APUD-система тонкой кишки обеспечивает инкреторную (эндокринную) функцию , участвующую в регуляции процессов пищеварения, так и других систем целостного организма.
Пищеварение – это сложный физиологический процесс, в ходе которого пища, поступившая в пищеварительный тракт, подвергается механическим и химическим превращениям, а содержащиеся в ней питательные вещества после деполимеризации всасываются в кровь и лимфу.
В тонкой кишке осуществляется полостное и пристеночное (мембранное) пищеварение. В ходе полостного пищеварения происходит гидролиз (ферментативный распад) поступивших в тонкую кишку полимерных пищевых субстратов до олигомеров ферментами сока поджелудочной железы и кишечного сока при участии желчи. Затем олигомеры адсорбируются на апикальной мембране энтероцитов, где в слое гликокаликса и на мембране микроворсинок осуществляется пристеночное пищеварение – гидролиз олигомеров до мономеров ферментами кишечника и поджелудочной железы. Мономерные субстраты всасываются в кровь и лимфу через энтероциты кишечных ворсинок. Процессы полостного и пристеночного гидролиза интенсивнее происходят в проксимальной части тонкой кишки. Значительно способствует гидролизу огромная площадь внутренней поверхности тонкой кишки, что обеспечивается наличием складок и ворсинок.
Все процессы кишечного пищеварения регулируются сложными нейро-гуморальными системами, включающими центральную и автономную кишечную, гормоны APUD-системы и другие биологически активные вещества. Интенсивность пищеварения зависит от активности пищеварительных желез, моторики кишечника, характера пищи, биологического состояния мембран энтероцитов и т.д.
Секреция – это внутриклеточный процесс образования специфического продукта определенного функционального назначения (секрета) и выделения его из железистой клетки в пищеварительный тракт. Секреторная деятельность тонкой кишки обеспечивает поступление кишечного сока, участвующего в пищеварении. Кишечный сок – это мутноватая, достаточно вязкая жидкость щелочной реакции (рН 7,2-8,6), богатая ферментами и слизью, эпителиальными клетками, кристаллами холестерина, солями. Суточный клиренс кишечного сока составляет около 2 литров. Слизь образует защитный слой от избыточного механического и химического воздействия кишечного химуса. В кишечном соке содержится более 20 пищеварительных ферментов: энтерокиназа, пептидазы (эрепсин и др.), липаза, фосфолипаза, амилаза, лактаза, щелочная фосфотаза, нуклеаза и др. Усиливает интенсивность кишечной секреции, прежде всего, местное механическое и химическое раздражение пищевыми массами, продуктами гидролиза питательных веществ, пищеварительными соками.
Моторная деятельность тонкой кишки заключается в перемещении пищевой кашицы (химуса) к толстой кишке, механической обработке пищевых масс, их перемешивании с пищеварительными соками, поддержании внутрикишечного давления. Движение тонкой кишки осуществляется в результате координированных сокращений кольцевого и продольного слоев гладкой мускулатуры кишечной стенки. Типы сокращений тонкой кишки: маятникообразные, перистальтические (очень медленные, медленные, быстрые, стремительные), антиперистальтические и тонические, ритмическая сегментация. Перистальтические движения перемещают химус к толстой кишке. Среднее время продвижения пищевого химуса по тонкой кишке составляет 3-4 часа. Обычно волны перистальтики передвигаются со скоростью 0,1-3,0 см/с, а при стремительных сокращениях достигают 7-21 см/с. В проксимальном отделе тонкой кишки перистальтика быстрее, чем в дистальном. При антиперистальтических движениях химус движется в обратном направлении, однако в норме данный тип моторики не наблюдается.
Моторная деятельность кишечника обеспечивается нейро-гуморальной регуляцией с весомым значением кишечной автоматии , т.е. способности кишки к самостоятельным сокращениям. Со стороны ЦНС в регуляции участвуют гипоталямус, лимбическая система, продолговатый мозг, спинной мозг и кора больших полушарий. Непосредственное влияние на тонкую кишку ЦНС оказывает через рефлекторные дуги вегетативных нервов, которые замыкаются в подслизистом и межмышечном интрамуральных нервных сплетениях.
Как правило, парасимпатическая иннервация (блуждающий нерв) обеспечивает усиление моторики тонкой кишки, а симпатическая (внутренностный нерв) ее угнетение. Состояния, вызывающие преобладание или депрессию симпатической или парасимпатической иннервации приводят к нарушению нейро-вегетативной регуляции моторики тонкой кишки и развитию динамической тонкокишечной непроходимости. Известно, что возбуждение, страх, гнев, боль, шоковые состояния (травмы, кровопотеря, операция), повреждения кишки, некоторые токсические воздействия и др. причины, связанные с активацией симпатической системы, преимущественно вызывают парез кишечника. А активация вагуса (вегетативная дистония, механические и химические раздражения кишки и т.д.) усиливают перистальтику вплоть до спазма.
Моторная активность тонкой кишки зависит от физических и химических свойств кишечного химуса. Грубая пища, растительная клетчатка (овощи), соли, щелочи, неконцентрированные кислоты, продукты гидролиза пищевых веществ усиливают перистальтику кишечника.
На моторику кишечника влияют гуморальные вещества, действующие непосредственно на мышечные волокна и через рецепторы на нейроны интрамуральной нервной системы. Активируют моторику серотонин, гистамин, гастрин, ацетилхолин и др. Тормозят перистальтику катехоламины – адреналин и норадреналин.
Всасывание – процесс транспорта переваренных компонентов пищи из полости желудочно-кишечного тракта в кровеносные и лимфатические сосуды организма. Благодаря этому процессу организм получает необходимые питательные вещества. Всасывание является конечным этапом кишечного пищеварения. Осуществляется всасывание через лимфатические и кровеносные капилляры энтероцитов кишечных ворсинок. Из полости кишечника транспортируются преимущественно микромолекулы (мономеры пищевых субстратов, вода, ионы) пассивным способом (диффузия, фильтрация, осмос) или активным энергозависимым механизмом. В тонкой кишке всасывается основная часть питательных веществ. Активность всасывания в разных отделах тонкой кишки избирательна в зависимости от типа субстрата, в целом же более интенсивна в проксимальном отделе тонкой кишки.
Процессы всасывания контролируются нейро-гуморальными механизмами по аналогии с другими пищеварительными функциями тонкой кишки. Деятельность парасимпатической нервной системы усиливает всасывание, в частности воды, углеводов и жиров, а симпатической тормозит. Нарушение всасывания (мальабсорбция) приводит к дефициту пластических и энергетических веществ, витаминов и микроэлементов, водно-электролитному дисбалансу.
Тонкая кишка (intestinum tenue) - следующий за желудком отдел пищеварительной системы длиной от 2,8 до 4 м, заканчивается илеоцекальным клапаном в правой подвздошной ямке. На трупе тонкая кишка достигает длины до 8 м. Тонкая кишка подразделяется без особо четких границ на три отдела: двенадцатиперстную кишку (duodenum), тощую (jejunum), подвздошную (ileum).
По своему функциональному значению тонкая кишка занимает в пищеварительной системе центральное место. В ее просвете под действием кишечного сока (объем 2 л), сока поджелудочной железы (объем 1-2 л) и желчи печени (объем 1 л) происходит окончательное расщепление всех питательных веществ на составные части: белки расщепляются до аминокислот, углеводороды - до глюкозы, жиры - до глицерина и мыла. Продукты пищеварения всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Характерным является то, что все расщепленные вещества должны растворяться в воде, образуя изотонические растворы. Только в таком виде возможна их резорбция через эпителий кишки. В толще стенки кишки, в крови, лимфе и печени происходит синтез белка, жира и гликогена из поступающих питательных веществ.
Все части тонкой кишки имеют общее строение. Стенка кишки состоит из оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) покрыта однослойным призматическим каемчатым эпителием. Каждая клетка на стороне, обращенной в полость кишки, имеет до 3000 микроворсинок, которые в световом микроскопе имеют вид каемки. За счет микроворсинок всасывающая поверхность клеток возрастает в 30 раз. Наряду с призматическими клетками имеются одиночные бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. Под эпителием располагается нежная соединительнотканная базальная пластинка, отделенная от подслизистой основы lamina muscularis. Поверхность слизистой оболочки содержит круговые складки (plicae circulares), числом около 600, и 30 млн. ворсинок (villi intestinales) высотой 0,3-1,2 мм. Ворсинка представляет собой пальцеобразное выпячивание слизистой оболочки (рис. 238). В ворсинке имеются рыхлая соединительная ткань, гладкие мышечные волокна, артерии и вены. В центральной части залегает слепой вырост лимфатического капилляра, названный млечным синусом (рис. 239). Между ворсинками видны углубления - крипты слизистой оболочки числом около 150 млн.; крипты возникают в результате впячивания базальной мембраны в сторону протоков кишечных желез (gll. intestinales). Благодаря присутствию микроворсинок, круговых складок, ворсинок и крипт всасывательная поверхность слизистой оболочки в сравнении с ровной поверхностью на равнозначном отрезке кишки увеличивается в 1000 раз. Этот факт является исключительно важным приспособительным моментом, обеспечившим развитие у человека сравнительно короткой кишки, но успевающей вследствие большой площади слизистой оболочки резорбировать практически все питательные вещества из желудочно-кишечного тракта.
238. Гистологическое строение ворсинок.
1 - эпителий; 2 - млечный синус; 3 - крипты; 4 - железы; 5 - мышечный слой слизистой оболочки.
239. Ворсинки подвздошной кишки (схема) (по Р. Д. Синельникову).
1 - артерии (красные); 2 - вены (синие); 3 - лимфатические капилляры (желтые).
Подслизистая основа (tela submucosa) почти на всем протяжении тонкой кишки рыхлая, весьма подвижная. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают концевые отделы gll. duodenales. Их секрет изливается в кишечник. Секрет желез крипт содержит энтерокиназу, активизирующую трипсиноген панкреатического сока. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки еще имеются железы, вырабатывающие пепсин и дипептидазу для расщепления белков. В подслизистой основе встречается скопление лимфатической ткани в виде фолликулов.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из гладких мышц, формирующих внутренний, круговой и наружный продольный слои. Их толщина значительно меньше, чем в стенке желудка. Начиная от луковицы двенадцатиперстной кишки по направлению к конечной части тонкой кишки мышечная оболочка утолщается. Круговые волокна, образующие крутую спираль, способны уменьшать просвет кишки. Продольные мышечные волокна охватывают кишку пологой спиралью с оборотом витка 20-30 см, вызывают укорочение кишечной трубки и формирование маятникообразных движений.
Серозная оболочка - брюшина (tunica serosa), за исключением двенадцатиперстной кишки, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формируя брыжейку кишечника. Брюшина покрыта мезотелием и имеет соединительнотканную основу.
Тонкая кишка представляет собой трубку длиной 5 - 7 м. В ней различают три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) находится на задней стенке брюшной полости на уровне I - III поясничных позвонков. Она имеет форму подковы (см. рис. 60) и состоит из верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной части. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы. По первому из них проводится желчь, по второму - поджелудочный сок. Иногда встречается не один, а два протока поджелудочной железы.
Тощая и подвздошная кишки занимают средний и нижний отделы полости живота. Многочисленные кишечные петли подвешены к задней брюшной стенке при помощи брыжейки. Четкой границы между тощей кишкой и подвздошной кишкой нет (верхние 2 / 5 тонкой кишки, исключая duodenum, относятся к тощей кишке, нижние 3 / 5 - к подвздошной кишке).
Стенка тонкой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочки. Слизистая оболочка образует множественные круговые складки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется одна продольная складка, на которой располагается сосочек. На сосочке открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы. В слизистой оболочке тонкой кишки содержится большое количество желез, выделяющих секрет - кишечный сок , участвующий в переваривании пищи. Особенностью строения слизистой оболочки тонкой кишки является наличие ворсинок. В промежутке между основаниями ворсинок и открываются железы тонкой кишки.
Ворсинки (рис. 60) представляют собой выпячивания слизистой оболочки высотой около 1 мм. Со стороны просвета кишки она покрыта цилиндрическим, так называемым каемчатым, эпителием. На поверхности клеток этого эпителия находится кутикула (каемка). Она образована огромным количеством цитоплазматических выростов - микроворсинок, которые обнаруживаются под электронным микроскопом (рис. 61). В каждой ворсинке проходит тончайший каналец. Через каемчатый эпителий происходит всасывание питательных веществ. Под эпителием находится ретикулярная соединительная ткань, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды. В центре ворсинки располагается слепо заканчивающийся лимфатический сосуд (млечный сосуд). В ворсинку входит маленькая артерия, которая распадается на капилляры. Из капилляров образуется вена. В ворсинке имеются также гладкие мышечные волокна и нервные волокна. Всего в тонкой кишке насчитывается около 4 млн. ворсинок, через них питательные вещества всасываются в кровь и лимфу.
В подслизистом слое на протяжении всей тонкой кишки располагаются лимфатические узелки; в конечном отделе подвздошной кишки они образуют скопления, носящие название пейеровых бляшек. Лимфатические узелки играют защитную роль, при некоторых заболеваниях (например, при брюшном тифе) в них происходят изменения.
Мышечная оболочка тонкой кишки состоит из двух слоев: продольного и кругового. Благодаря сокращению кругового слоя мышечных волокон совершаются волнообразные движения тонкой кишки по направлению от желудка к толстой кишке. Такие движения называются перистальтическими. Помимо этого, имеют место маятникообразные движения, при которых в различных участках кишки происходят попеременно сокращения и расслабления продольного и кругового слоев мышечной оболочки.
Движения всего кишечника происходят под влиянием нервных импульсов, причем блуждающий нерв оказывает возбуждающее действие, а симпатический - тормозящее. Механическое раздражение стенок кишечника вызывает усиление его движений. Поэтому грубая пища может вызвать повышение перистальтики кишечника.
Серозная оболочка (брюшина) покрывает двенадцатиперстную кишку спереди, а тощую и подвздошную кишки - со всех сторон.