Пульпа зуба может воспалиться из-за попадания в нее инфекции, а также в результате механической травмы. Заболевание, характеризующееся воспалением зуба из-за разного рода повреждений - это травматический пульпит. Часто в стоматологический кабинет с такой проблемой обращаются юные пациенты, но не редки случаи и обращения с целью вылечить данный недуг также взрослых.
Травматический острый пульпит
Заболевание, называемое травматическим острым пульпитом, является следствием полученной зубом травмы. Факторы повреждения могут быть различными.
Имеется 3 разные формы проявления травматического пульпита.
Случайное вскрытие рога пульпы может произойти при лечении , если врач при пораженной полости зацепил пульпу. То, что появилась травма можно понять по возникновению боли в определенной точке зубной полости. Также может появиться кровотечение или просвечиваться рог пульпы.
При травмировании пульпы при лечении, лучше не зондировать зуб, ведь это еще больше травмирует нервно-сосудистый пучок и усложнит ситуацию. Лучше при этом использовать биологический способ терапии.
Если стоматолог при лечении зуба задел пульпу инструментом, ее инфицирование практически неизбежно. Ведь совсем рядом имеется полость, пораженная . С нее, инструментом легко перенести на ткани пульпы вредоносные микроорганизмы. В такой ситуации стоматолог увидит на дне полости рог пульпы, который кровоточит. При таком ранении можно вылечить пульпу биологическим метолом, либо ампутировать ее.
Причины заболевания
Причины, вызывающие острый травматический пульпит могут быть разными. Особенность в том, что они являются факторами извне и не имеют связи с внутренними патологиями зубного органа и человеческого организма в целом.
Рассмотрим самые основные причины возникновения такого заболевания:
- Перелом коронки. При этом происходит оголение пульпы, вызывающее ее последующее инфицирование.
- Травма зуба при падении или сильном ударе. Наиболее подвержены таким повреждения зубы в зоне улыбки.
- Врачебная ошибка при осуществлении оперативного вмешательства во время лечения. Пульпа может быть оголена и травмирована из-за определенных действий врача.
Скол зуба также может стать причиной травматического пульпита. В месте, где появилось разрушение, скапливается слюна, в которой могут содержаться микробы и бактерии. Пульпа по этой причине может воспалиться и возникнуть травматический пульпит.
Чаще всего данному заболеванию подвергаются пациенты детского возраста. Ведь именно они в большей степени подвержены разного рода травмам, вызывающим повреждения челюсти. Заболевание развивается как в молочных зубах, так и в постоянных зубах.
Чаще всего страдают верхние резцы в центре и по бокам. Реже повреждаются зубные органы нижней челюсти.
Симптомы травматического пульпита
Основные симптомы, свидетельствующие о травматическом пульпите:
- резкая боль во время еды;
- болезненные ощущения при воздействии температур (зуб сильно реагирует на холодное и горячее);
- боль при прикосновении к зубному органу.
Лечение заболевания
Пульпит, в сравнении с другими стоматологическими заболеваниями, сопровождается самой сильной болью. По этой причине, важно, вначале заглушить сильную боль, а уже затем приступать к лечению.
Благодаря новейшим технологиям в области стоматологии, на сегодняшний день, возможно сохранить пораженные пульпитом зубы и их функционал. При этом, нужно вовремя обратиться к врачу и начать лечение.
Основной методикой, применяемой для лечения травматического пульпита является биологическая, которую также называют консервативным лечением.
На заметку: Применить такую методику важно на ранней стадии болезни, когда она обратима. Лучше всего лечится заболевание, не имеющее осложнений. При этом нерв не удаляют.
Во время лечения поврежденная пульпа обрабатывается посредством антисептиков, на нее накладывается прокладка с гидроксидом кальция, затем в полость ставят .
Отличный результат такого заболевания наблюдается при лечении заболевания на легкой его стадии. Однако, нужно все равно контролировать ситуацию, периодически делая рентген.
Основные этапы биологической технологии лечения:
- Использование противобактериальных препаратов и медикаментов с содержанием кальция.
- Физиотерапевтические процедуры с целью восстановить реакцию внутри зуба.
- Регулярные обследования и снятие рентгеновского снимка с целью во время определить возможные осложнения, которые могут перерасти в хроническую форму заболевания.
Если пациент после установки пломбы обнаружил сильную чувствительность зуба, вполне возможно, что болезнь перешла в хроническую стадию. Для лечения такого заболевания пульпу нужно будет полностью удалить и .
Видео по теме
(Pulpitis acuta travmatica)
При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.
Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.
Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови (рис. 11).
Острый гнойный пульпит
(pulpitis acuta purulenta)
Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей
1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкопо-добное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.
Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.
2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для
обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянис-той жидкости.
3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.
Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.
Дифференциальная диагностика различных форм острого пульпита. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.
Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.
Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.
При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спро-ноцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита
| Диагноз | ||||
| тесты | Гиперемия пульпы | Острый ограниченный пульпит | ||
| Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания | Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует | Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы | ||
| Характер и глубина кариозной полости, характеристика ее содержимого | Полость в пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией | Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного | ||
| Зондирование кариозной полости | Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго) | Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования | ||
| Вертикальная перкуссия зуба | Безболезненная | Безболезненная | ||
| Температурная проба | Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя | Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей | ||
| Електровозбуди-мость (с дна кариозной полости) | 8-12 мкА | 15-25мкА | ||
Диагноз
| Острый диффузный пульпит | Острый гнойный пульпит | Травматический пульпит | ||
| Острая, самопроизвольная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва, усиливается ночью, при горизонтальном положении. Боль возникает от всех видов раздражителей, долго сохраняется после их устранения | Самопроизвольная, рвущая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает нанесколько минут. Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холодного, любые другие раздражители вызывают резкую боль | При травмировании пульпы - кратковременная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха | ||
| Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина | Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментированным дентином -при хроническом | При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выходит капля слизисто-кро-вянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяжении, красного цвета | ||
| Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после прекращения его зондирования | Резко болезненно по всему дну, легко перфорируется свод полости зуба с выделением капли гноя | Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании) | ||
| Болезненная | Болезненная | Бывает болезненна при открытой пульпе | ||
| Болезненная реакция от холодной или горячей поды долго сохраняется <: иррадиацией по ходу i розничного нерва | Болезненная реакция зуба успокаивается от холодной воды на 3-5 мин | Резко болезненная реакция от холодной или горячей воды | ||
| ;"0-35 мкА | 40-50мкА | |||
Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний
| Клинические признаки | Диагноз | |||||
| Острый пульпит | Острый или обострившийся периодонтит | Острый гайморит | Невралгия тройничного нерва | |||
| Характер боли | Боль острая, самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва | Постоянная ноющая боль, усиливается при механическом воздействии на зуб (накусывание) | Постоянная ноющая и пульсирующая боль в области верхней челюсти, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва | Приступообразная боль, изнурительная, возникает самопроизвольно и резко прекращается | ||
| Факторы, которые провоцируют боль | Температурные раздражители при попадании в кариозную полость. После устранения их действия боль уменьшается и постепенно исчезает | Прикосновение к зубу, накусывание на него вызывают боль | Возможна болезненность при накусывании на зубы, которые прилегают к воспаленной пазухе, при наклоне головы | Механические и температурные раздражители в области тригерных зон | ||
| Объективные клинические симптомы | Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При остром гнойном пульпите возможна болезненность при перкуссии | Кариозная полость, зондирование дна безболезненно, резкая болезненность при перкуссии, отечность и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба | Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания через соответствующую половину носа, слизистые или гнойные выделения из носа | Вегетативные проявления в виде гиперемии лица, слезоточивости, повышения слюноотделения. Рефлекторные сокращения жевательных мышц | ||
| Общее состояние больного | Возможна головная боль, слабость, сниженная работоспособность, особенно при гнойном пульпите | Возможна головная боль, слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела | Повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, которая усиливается при кашле, чихании, наклоне головы. Быстрая утомляемость | Не изменяется. Во время приступа больной застывает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или наоборот, учащенно дышит, сжимает или растягивает болезненный участок | ||
Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от гангрены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличие от острого периодонтита при пульпите наблюдается 11 риступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, продолжительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы определяются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирование, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции
полости зуба. Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит г невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер-па причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем ир-радиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица ноль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, продолжается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется II том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызывает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых приступов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как изве-ii но, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном
положении. Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верхнечелюстной пазухи. Дифференциально-диагностическими признаками, характерными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализация боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, точность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой рако-пипы. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование ими резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ.
КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Фронтальный отдел челюсти участвует в откусывании пищи, влияет на дикцию и формирует улыбку, поэтому пульпит передних зубов важно вылечить вовремя. Запущенная болезнь вызывает неприятные осложнения – периодонтит, образование кисты и другие.
Основная причина заболевания – инфекция, проникающая к зубному нерву. Воспалительный процесс развивается с участием микробов, а провоцирующими факторами могут быть:
- ослабленный иммунитет;
- плохое состояние зубного ряда;
- воспаления на слизистой полости рта;
- нелеченный кариес;
- неправильное эндодонтическое лечение;
- травмы зубов.
Кроме того, пульпит переднего зуба вызывают нарушения обменных процессов внутри пульпы.
Лечение пульпита передних зубов
Пульпит передних зубов лечат в несколько этапов:
- Обезболивание.
- Препарирование больного зуба: при помощи боров стоматолог высверливает кариозные ткани и вскрывает пульпарную камеру.
- Удаление инфицированной пульпы из корневых каналов витальным или девитальным способом.
- Механическая обработка и герметизация каналов гуттаперчевыми штифтами.
- Реставрация зубов с использованием композитных материалов, стоматологических вкладок или искусственных коронок.
Профилактика пульпита передних зубов
Пульпит переднего зуба может развиться незаметно, поэтому очень важно регулярно проходить осмотр в стоматологии. Современные методы диагностики в клинике «Аурадент» позволяют обнаружить кариес на ранней стадии, когда зуб еще не болит, и нет выраженных визуальных симптомов. А начатое вовремя лечение не допустит возникновение пульпита переднего зуба и прочих осложнений.
Зубы часто разрушаются на контактных поверхностях, так как там застревают остатки пищи и скапливается налет. Необходимо тщательно соблюдать гигиену и обязательно пользоваться зубной нитью. А во избежание пришеечного кариеса необходимо удалять зубной камень и налет методами профессиональной гигиены.
Дополнительную информацию о лечении и профилактике пульпита передних зубов вы получите в клинике «Аурадент» в Москве. Запишитесь на консультацию к нашим специалистам.
Остались вопросы?
Стоматолог, приступающий к лечению кариозного или травматически поврежденного зуба, нуждается в определении состояния пульпы зуба: она мертва, умирает, а если жива, то в каком состоянии она находится. То есть, возможно ли ее сохранение или ее необходимо удалять. До настоящего времени, к сожалению, еще нет простого, надежного метода, который бы однозначно показал состояние жизнедеятельности пульпы. Сейчас для этой цели применяются обычно тесты, оценивающие функцию нервов пульпы, основанные на электрическом токе или быстрой смене температур. Более информативной являлась бы
Оценка кровотока пульпы.
В 80-х годах появилось сообщение об использовании лазер-допплеровской флюорометрии для оценки состояния кровотока в пульпе, но до клинической стадии методика не была доведена. Реоодонтография тоже не вышла за рамки многообещающей методики оценки кровоснабжения пульпы и оказалась довольно сложной и нерепрезентативной. В зубах с поврежденной пульпой, в связи с тем, что воспаление часто локализовано, ответ на электрические или термические раздражители может поступать от оставшейся без повреждения пульпы. Так, воспаление может локализоваться в области одного рога пульпы, а в области других рогов пульпа может быть невоспалена и реагировать нормальным образом. Таким образом, показатели могут быть характерными для здоровой пульпы, в то время как она повреждена, часто необратимо. С другой стороны, когда пульпа не реагирует на раздражители, это не всегда говорит о ее гибели - пульпа может сформировать большое количество вторичного дентина и отгородить себя, в значительной мере, от сильных стимулов.
В интереснейших исследованиях Зельтцера и Бендера была сделана попытка установления корреляции между патогистологическими данными и результатами использования клинических тестов. При этом была выявлена корреляция диагноза с некоторыми клиническими тестами, но эта связь оказалась слабой и, таким образом, неинформативной. В отечественной литературе диагноз однозначно основывался на характере боли. Более того, Гофунг писал, что боль, ее интенсивность, длительность, распространенность является тем, чем должен (а я с горечью должен добавить – вынужден) пользоваться стоматолог при постановке диагноза. Но основная проблема заключается в том, что боль не является отражением характера патолого-анатомических изменений в пульпе, а, если быть точнее, не всегда отражает характер изменений в пульпе. Разделение в клинике пульпитов на острые и хронические базируется практически на разделении боли на острую и ноющую. Однако с позиции сегодняшнего дня известно, что острый пульпит (со всеми морфологическими признаками острого воспаления) принципиально не может возникать в результате кариеса как наиболее важной и распространенной причины пульпита. Острый пульпит может возникнуть в ответ на травму (любую), в том числе и ятрогенного характера. Недаром Яворская Е.С. и Урбанович Л.И. выделяли
Три различных варианта травмы:
- случайно обнаженная пульпа,
- случайно раненая пульпа,
- пульпит при переломе коронки зуба.
Вот за этими формами мы и оставляем определение "острый пульпит". Но именно для этих форм в меньшей степени характерны острые, самопроизвольные, приступообразные, ночные боли. Знаменитые прилагательные, обязательным образом долженствующие присутствовать при описании истории болезни (амбулаторной карточки) для подтверждения диагноза острый пульпит. Нет острых, приступообразных, самопроизвольных болей (разной интенсивности, продолжительности, иррадиирующих или нет и т.д.), нет острого пульпита. Такова была логика постановки диагноза. Но возвратимся к книге Зельтцера и Бендера. Сами они указывают, что "характеристика боли (острая, тупая, местная, разлитая, пульсирующая, прерывистая, продолжительная, иррадиирующая) не имеет существенной диагностической ценности, вопреки устаревшей точки зрения". Цитирую дословно (по изданию "Пульпа зуба." - Зельтцер, Бендер. Москва, 1971, стр. 206): "Из субъективных симптомов следует отметить факт наличия или отсутствия боли", - и все. Остальные характеристики боли, по мнению авторов, не имеют значения для постановки патолого-анатомически обоснованного диагноза. Мы же, воспитанные на наличии острых, приступообразных, ночных болей, упорно держимся за них, и в каких бы то ни было систематизациях пульпитов, имеем измененную (и часто ухудшенную) классификацию Гофунга. На ней воспитано не одно поколение стоматологов.
Но время идет. Взгляды меняются. Ведь никто не ставит Рубину в вину, что он хотел разработать метод электроодонтодиагностики, с четким разложением форм пульпитов по полочкам. Прежде студенты наизусть учили показатели электроодонтодиагностики - 2 - 6 мкА, характерные для живой, невоспаленной пульпы, 20 - 30 мкА - для острого ограниченного пульпита и т. д. А ведь сегодня для оценки электровозбудимости пульпы нет даже шкалы (Мы вовсе не отрицаем необходимость четкого определения показателей электровозбудимости пульпы. Как будет показано далее в главе 7, точное динамическое изучение электровозбудимости пульпы на этапах консервативного лечения является важным диагностическим признаком.). Ответ пульпы на электрические раздражители либо есть, либо его нет. Но даже такой ответ не несет в себе четкой информации и требует клинического доосмысливания. В ряде случаев отсутствие ответа пульпы при электродиагностике не говорит в пользу некроза пульпы, а тем более ответ 2 - 6 мкА вполне может быть при необратимом (умирающем) состоянии пульпы. Это сегодня аксиома.
Несмотря на то, что классификация Гофунга является систематизацией боли, сегодня, при вдумчивом использовании, я вовсе не призываю от нее отказываться. Она удобна в клинике, достаточно проста, отражает определенную клиническую характеристику пульпитов. Но она не отражает гистологических изменений в пульпе и поэтому не может быть использована для обоснования методов лечения. Как, кстати, не могут быть использованы в клинике и классификации Зельтцера и Бендера, если не считать их подразделения на излечимую и неизлечимую формы. В групповых исследованиях связь клинических симптомов и патогистологических изменений все-таки имеется. Но в каждом конкретном случае эта связь может отсутствовать, и симптомы могут быть весьма разнообразны. Так, по данным Зельтцера и Бендера, в зубах с интактной пульпой нет реакции на электрический ток в 6% случаев, а в 39% - реакция отличается от нормальных показателей (сразу оговоримся, что нормальных показателей авторы не приводят). При необратимых состояниях пульпы в 20% случаев реакция на ток "нормальная", то есть такая же как и в интактных зубах. Подчеркиваю, в 20% случаев, то есть в 1/5 случаев указывает на отсутствие повреждений.
Этот же анализ можно применить к температурным раздражителям. И мы снова однозначно придем к выводу, что при статистической обработке эта связь будет выступать однозначно. Но мы, клиницисты, имеем дело не с группами, а с отдельным страдающим, часто жестоко, человеком. Пациент может рассказать нам, что у него ранее были кратковременные приступы боли от холодной воды, к вечеру боль усилилась и стала пульсирующей, но сегодня, при обращении к врачу-стоматологу боль прошла, и в настоящее время он чувствует себя комфортно. Очень вероятно, что вначале у больного было обратимое состояние, которое прогрессировало в необратимое, и в настоящий момент пульпа полностью некротизирована.
Мы специально перешли к анализу боли как наиболее классическому симптому пульпитов. Но, к сожалению, и здесь такая же картина. И из данных тех же Зельтцера и Бендера следует, что боль, легкая до средней, возникает в 13% в случае интактной невоспаленной пульпы, при остром пульпите в 25%, при хроническом пульпите с частичным некрозом в 60% (кроме того, в значительном числе случаев отсутствуют). Несмотря на то, что усиление боли связано с нарастанием тяжести болезни, четкой закономерности, как видно, не отмечается. А тем более в каждом конкретном случае, когда необходимо поставить правильный диагноз.
Исходя из этого, клиницисты сегодня не могут полностью ориентироваться на гистопатологические классификации и вынуждены использовать простую классификацию, оценивающую регенеративные возможности пульпы. Выделяют три формы:
- обратимый пульпит;
- необратимый пульпит;
- некроз пульпы.
Читатель должен быть осведомлен, что воспалительные реакции в пульпе могут быть локализованными и распространенными. В одном участке пульпа может быть поражена, в другом нет. Эти различия в пределах одной пульпы противоречат данным, описанным в прежних учебниках, и явно мешают поставить правильный диагноз. (Точка зрения, что увеличивающееся давление в зубной пульпе ущемляет апикальные сосуды и быстро приводит к распространению воспаления на всю пульпу, была опровергнута еще Vaa Hassell в 1971).
Как мы уже говорили, традиционно пульпиты, которые дают симптомы самопроизвольной боли, считаются острыми, а если протекают бессимптомно, классифицируются как хронические. Это разделение, как мы уже писали, рассматривает случаи боли, а не характер воспаления, которые находят при гистологическом исследовании. Болевые приступы при этом могут варьироваться от коротких острых приступов через длительную тупую боль, до сильных пульсирующих болей. Боль может усиливаться от таких раздражителей, как холодная вода, или быть спонтанной. Ее характер с момента возникновения обычно меняется со временем и по мере прогрессирования процесса в пульпе. Оценка болевого симптома крайне важна, но прежде всего мы должны решить вопрос: обратимое состояние пульпы или нет.
При некрозе пульпы и наличии периодонтальных изменений.
Вопрос о дальнейшей принципиальной тактике решается достаточно просто – необходимо проводить лечение инфицированных корневых каналов (если нет достаточных оснований для удаления зуба), то решение вопроса об обратимом или необратимом состоянии пульпы при пульпитах требует вдумчивого подхода. В предложенную классификацию, вероятно, можно включить: интактную невоспаленную пульпу (при кариесе), атрофическую пульпу (независимо от факторов ее вызывающих – возраста, патологических процессов - стирания, кариеса и т.п.).
В таком расширенном виде, классификация состояний пульпы может выглядеть следующим образом (мы специально подчеркиваем термин "состояния пульпы", а не пульпиты):
- интактная невоспаленная пульпа;
- атрофичная пульпа;
- обратимый пульпит;
- необратимый пульпит;
- некроз пульпы.
Первые два состояния пульпы не требуют лечения. Остальные нуждаются в лечении, методы которого существенно отличаются друг от друга, даже если проводится лечение корневых каналов. В связи с этим тщательное клиническое обследование должно в первую очередь быть направлено на оценку состояния пульпы и соответственно на тщательное обоснование стратегии лечения. Мы в этом плане подчеркиваем, что ориентироваться нужно на отдаленный прогноз исходов лечения.
Следует подчеркнуть, что нет корреляции между клиническими симптомами и гистологическими проявлениями. Что интересно, даже некроз пульпы не коррелирует с клиническими симптомами.
Обратимый пульпит.
Является переходной формой, состоянием, которое может быть вызвано кариесом, эрозией, стиранием, оперативными процедурами, в том числе и удалением назубных отложений, а также травмой. Не претендуя на завершенность, тем не менее, для обратимого состояния пульпы следует выделить следующие симптомы:
- боль не носит острый характер;
- боль не возникает самопроизвольно;
- боль возникает от причинного фактора (преимущественно холодного) и не длится долго после устранения действия раздражителя;
- причинная боль не носит нарастающего характера, а постепенно или сразу проходит;
- боль трудно локализовать, так как пульпа не имеет проприоцептивной чувствительности;
- нет периапикальных рентгенологических изменений;
- перкуссия безболезненная.
Необратимый пульпит.
Обычно возникает как результат более сильных стимулов выше перечисленного ряда или может быть дальнейшим развитием обратимого состояния пульпы. Для этого состояния характерны такие признаки:
- боль может возникать спонтанно или от стимулов;
- боль носит острый характер или нарастающий;
- ноющая боль носит нарастающий характер и усиливается от горячего;
- боль может длиться долго – от нескольких минут до часов;
- при вовлечении периодонта боль может быть локализованной;
- расширение периодонтальной щели может быть видно на более поздней стадии;
- гиперпластический пульпит является формой необратимого пульпита.
Он возникает как результат пролиферативного хронического воспаления молодой пульпы.
При вовлечении в процесс пульпы имеет место и вовлечение твердых тканей. Кальцификация пульпы является одним из самых часто встречающихся процессов. Физиологический вторичный дентин формируется после прорезывания зуба и завершения формирования корня. Он откладывается на дне и своде полости зуба и со временем может привести к практически полному закрытию полости. Третичный дентин откладывается в ответ на внешние стимулы как реактивный или репаративный. Реактивный дентин это ответ на нетоксические стимулы, а репаративный откладывается в ответ на повреждение дентинных трубочек прямо под очагом повреждения.
Внутренняя резорбция связана с повышением дентинокластической активности, о чем мы поговорим ниже.
Периапикальные поражения.
включают:
- острый апикальный периодонтит;
- хронический апикальный периодонтит;
- обострившийся хронический апикальный периодонтит.
Много клинических тестов используется для оценки состояния пульпы, но ни один из них в целом не может рассматриваться как определяющий. Обычно в клинике используют кроме обязательных анамнеза, осмотра, зондирования, перкуссии, также методы электроодонтодиагностики, холодовую пробу, рентгенографическое исследование, препарирование без анестезии.
Анализ болевого синдрома.
Первоначально информация о боли получается при опросе. Необходимо выяснить тип и интенсивность боли. Пациент может описывать боль как острую или тупую, стреляющую или пульсирующую, глубокую или поверхностную. Чем больше боль нарушает, как теперь говорят, качество жизни, чем она интенсивнее, тем более вероятно, что имеет место необратимое состояние. По локализации боль может быть локализованной или нелокализованной, при этом она может быть в любой орофасциальной области, а не иррадиировать из области пораженного зуба. Имеют значение стимулы, вызывающие боль, или ее спонтанный характер, продолжительность боли. Чем больше после удаления стимула длится боль, тем вероятнее, что состояние необратимое.
При проведении электрического тестирования пульпы, используют аппараты, продуцирующие ток различного напряжения с максимальной силой тока в несколько миллиампер или микроампер. Когда в зубе возникает ощущение, фиксируется наименьшее значение силы тока, который вызывает это ощущение. В большинстве случаев, при клиническом изучении здоровых зубов, порог возбуждения в молярах оказывается выше, чем в зубах фронтальной группы. Повышение порога возбудимости в зубе может возникнуть при повреждении пульпы, а также при значительном отложении вторичного дентина при нормальной и интактной пульпе. При отсутствии ответа пульпа обычно некротизирована или, напротив, в зубе здоровая пульпа с очень большим отложением вторичного дентина, вплоть до закрытия устьев корневых каналов.
Трактовка этих данных весьма важна, поскольку при отсутствии ответа пульпы (то есть при предполагаемом некрозе), подтвердить или исключить наличие живой пульпы должны другие методы исследования. Полезной может быть холодовая проба, которая до сегодняшнего дня является одной из наиболее информативных. В то же время использование для нее струи холодной воды резко уменьшает диагностическую ценность метода. Обычно холодовую пробу проводят на высушенном зубе с помощью ватного тампона с кристаллами замерзшего этилхлорида. Аппликации вызывают болезненную реакцию во фронтальных зубах с нормальным состоянием пульпы. Можно рекомендовать охлаждающие спреи (в частности Cooling Spray). Тест хуже работает в молярах, в связи с их большой массой. Положительный ответ говорит о живых нервных волокнах, выраженный (длительный) ответ – о воспалительных изменениях в пульпе, отрицательный может свидетельствовать о некрозе пульпы или о значительном отложении вторичного дентина. Важнейшим критерием, кроме наличия или отсутствия боли, является ее продолжительность. Продолжительная боль всегда является признаком повреждения пульпы. Однако и этот показатель не может быть оценен как показатель обратимого или необратимого состояния.
Тепловую пробу обычно проводят разогретой гуттаперчей, наносимой на высушенный дентин, слегка смазанный вазелином. Положительная реакция показывает на сохранность нервных элементов пульпы, если нет ответа - пульпа некротизирована или имеется много заместительного дентина. Считается, что теплопроба особенно эффективна в диагностике необратимых пульпитов – боль затягивается при аппликации тепла, но некоторые авторы (Dummer et al., 1980) не находят, что теплопроба информативнее, чем холодовая.
Несмотря на сегодняшние требования работать без боли, диагностическая ценность препарирования без анестезии является весьма важной. Эту процедуру проводят при недостаточности других тестов для диагноза. Если имеется чувствительность дентина, можно говорить о наличии живой пульпы, но не об ее здоровье. Чувствительность может не возникать при некрозе пульпы или при обильном отложении вторичного дентина (в том числе перитубулярного дентина).
После выполнения всех тестов.
Клиницист должен окончательно утвердиться в диагнозе. Задача состоит в решении вопроса:
- интактная пульпа;
- воспаленная:
a) обратимо,
b) необратимо;
- некроз пульпы;
- периодонтальная гранулема;
- периапикальный абсцесс.
Анализ всей информации.
Полученной после первичного обследования, в конечном итоге должен привести к постановке окончательного диагноза. Клиницист, исходя из своего опыта, на основании результатов обследования может, в соответствии со своими знаниями, более или менее четко определить характер патологического процесса. В то же время процедуры, направленные на сохранение живой пульпы, должны базироваться на точной оценке состояния пульпы. Только тогда лечение будет успешным. В настоящее время трудно говорить о четкой закономерности, тем не менее, острые, самопроизвольные, приступообразные локализованные, а тем более, разлитые, боли, характерны для необратимых форм пульпитов. Практическому врачу необходимо усвоить, что наличие таких болей исключает применение консервативного подхода к лечению пульпитов, поскольку обычно имеет место колликвационный некроз с развитием перифокального воспаления (что может быть охарактеризовано как гнойный или серозно-гнойный процесс). Более того, наличие таких болей в прошлом является фактором, который должен ограничить попытки консервативного лечения пульпы, особенно, если зуб будет использован в качестве опоры под мостовидный протез. Во всех случаях появление боли при перкуссии является, даже при наличии живой пульпы, выявленной при использовании других тестов, показателем необратимого состояния пульпы или полного некроза, если причиной болезненной перкуссии не являются заболевания пародонта. С нашей точки зрения, принципиального различия при оценке этих состояний нет, поскольку и то и другое относятся к необратимым состояниям и требуют однозначного подхода к эндодонтическому лечению инфицированных каналов.
Использование диагностических тестов должно в той или иной мере подтвердить предполагаемый диагноз. Мы уже говорили, что наличие болей при перкуссии, отсутствие чувствительности при проведении электроодонтодиагностики, реакции на холод, отсутствие болей при диагностическом препарировании говорят в пользу полного или частичного некроза пульпы, но и в этом случае возможны ошибки, связанные с наличием пародонтальных проявлений, атрофических и склерозирующих изменений в пульпе, которые нужно учитывать при постановке диагноза.
Особую группу поврежденной пульпы составляет.
Группа травматических повреждений. И в первую очередь это механические и температурные повреждения пульпы в результате препарирования. Принцип "не вреди" остается важнейшим принципом при лечении зубов. Лечение не должно быть опаснее заболевания, ради которого оно предпринято. Лучше не лечить, чем лечить плохо. Для судьбы зуба это является аксиомой. Нужно подчеркнуть, что сегодняшняя техника восстановления зуба современными композитами поставила перед врачом-стоматологом задачу практически идеального восстановления цвета и формы зуба. Это часто возможно только при полном удалении измененного в цвете дентина. Это особая проблема, требующая специального изложения, и она далеко выходит за рамки нашей книги. Здесь мы особо хотим подчеркнуть, что погоня за эстетикой уводит врача от его основной задачи – сохранения зуба, как анатомической и функциональной единицы в зубной дуге. Препарирование зуба даже при соблюдении всех технологических требований, используя водяное охлаждение и режимы препарирования, практически невозможно без рассечения отростков одонтобластов, особенно в зонах, не вовлеченных в патологический процесс. А кариес сам по себе, за счет формирования мертвых путей, склерозированного и вторичного дентина, защищает зуб от повреждения при препарировании, поскольку отсекает пульпу и дентин с живыми отростками одонтобластов от режущего инструмента.
Положение значительно изменяется, если остается нетронутый кариесом дентин. В этом случае всегда повреждается одонтобласт.
Для пульпы нет никакой принципиальной разницы, за счет чего произошло повреждение. Она реагирует воспалительной реакцией и чем больше повреждение, тем больше гибнет одонтобластов, а поскольку это все происходит одномоментно, то и воспалительная реакция (в отличие от медленного прогрессирующего процесса при кариесе) возникает быстро, как острое воспаление. Степень воспаления зависит от глубины повреждения, от степени вовлечения непораженного дентина, от скорости вращения инструмента, от вида и типа боров, от давления и соответственно количества тепла, образуемого во время работы и от целого ряда дополнительных факторов, которые нужно учитывать при препарировании зуба.
Связь глубины полости со степенью повреждения должна быть понята, прежде всего в том смысле, что глубокий кариес практически всегда клинически и морфологически сопровождается хроническим воспалением пульпы. Дополнительная травма может способствовать обострению процесса и возникновению необратимого состояния. В значительно большей степени, Протяженность участка препарирования оказывает значительное влияние на повреждение пульпы за счет рассечения отростков одонтобластов. Мы сейчас не учитываем термические и химические повреждения, а только механические. Учитывая, что на 1 мм2 приходится около 15 тысяч дентинных трубочек, то повреждения даже на таком незначительном участке может оказаться весьма значимым. Это обстоятельство особенно важно при формировании полостей в здоровом дентине. Не меньшее значение имеет повышение температуры. Pohto и Sheineu (1958) показали, что повышение температуры на 5 – 7 градусов вызывает необратимые реакции в пульпе.
Травматические пульпиты значительно чаще являются следствием ятрогенного повреждения, чем бытовые травмы зубов.