(сестринская диагностика) начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.
Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов. При изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования, необходимо следующее
.
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание, травму (окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.).
3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем.
4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.
Трудности формулирования сестринского диагноза
Заболевание вносит в жизнь человека множество проблем, но не все они становятся объектом сестринского вмешательства. В качестве сестринских диагнозов могут быть сформулированы только те проблемы пациента, решение которых входит в компетенцию медицинской сестры. Например, рвота (проблема, связанная со здоровьем) не будет сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. А риск аспирации рвотными массами - сестринский диагноз, поскольку данная проблема может быть предупреждена действиями медицинской сестры.
Как было сказано в главе 10 данного учебного пособия, при формулировании сестринского диагноза в нашей стране не используют МКСП.
Чтобы понять, насколько точно обозначена проблема пациента и правильно сформулирован сестринский диагноз, следует проверить следующее.
1. Связана ли рассматриваемая проблема с дефицитом самообслуживания?
- Например, отрыжка не может быть рассмотрена в качестве сестринского диагноза, так как эта проблема не связана с дефицитом самообслуживания. Проблема затруднённого дыхания пациента в горизонтальном положении связана с дефицитом самообслуживания и может быть устранена сестринским персоналом. На её основе формулируют сестринский диагноз.
2. Насколько сформулированный диагноз понятен и ясен пациенту?
- Например, «дискомфорт» - неправильно сформулированный сестринский диагноз, так как не отражает конкретную проблему пациента. «Психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться на судно» - пример правильно сформулированного сестринского диагноза.
3. Будет ли сформулированный диагноз базой для планирования сестринских действий?
- Например, «ухудшение настроения пациента» нельзя назвать сестринским диагнозом, так как непонятно, каким должно быть сестринское вмешательство, правильной будет формулировка: «снижение настроения, связанное с дефицитом привычного общения».
Часто одна и та же проблема может быть вызвана совершенно разными причинами, естественно, что сестринский диагноз в каждом случае будет сформулирован по-разному. Намеченное сестринское вмешательство будет адекватным, если причина известна, так как именно она даёт правильное направление сестринскому уходу. При беспокойстве пациента по поводу возможного инфицирования при парентеральном введении лекарственных препаратов и беспокойстве, связанном с необходимостью постороннего ухода за ним в домашних условиях, сестринские диагнозы и действия будут различными. В первом случае сестринскому персоналу необходимо демонстративно соблюдать требования асептики и антисептики, а во втором - выяснить, кто из близких будет ухаживать за пациентом, и подключить их к решению проблемы.
4. Будет ли указанная проблема проблемой пациента?
- Например, необоснованный отказ от процедуры - проблема сестринского персонала, а не пациента; её нельзя рассматривать в качестве сестринского диагноза. Страх, связанный с возможностью инфицирования пациента во время парентерального введения лекарственных препаратов, - правильно поставленный сестринский диагноз, так как отражает проблему пациента.
5. Обозначена ли в формулировке сестринского диагноза только одна проблема пациента?
- Например, корректирование проблемы ограничения подвижности пациента связано с целым комплексом задач, решение которых может находиться вне компетенции сестринского персонала. Необходимо предвидеть последствия данного состояния и предоставить пациенту необходимый сестринский уход. Правильно будет выделить ряд сестринских диагнозов, связанных с ограничением подвижности пациента, таких как «риск развития пролежней», «дефицит самообслуживания» и др. При формулировании сестринских диагнозов следует указывать, что пациент не знает, не может, не понимает, а также, что его беспокоит. Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с проводимым лечением, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
Таким образом, задача сестринского диагностирования - выявить все настоящие или возможные в будущем проблемы пациента на пути его комфортного, гармоничного состояния; определить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент; сформулировать сестринский диагноз и попытаться в пределах своей компетенции спланировать мероприятия по сестринскому уходу.
Классификация проблем пациента
В рамках сестринского процесса рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и своё состояние. Эти реакции могут быть:
- физиологическими (задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара);
- психологическими (недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании);
- духовными (выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема добровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношений с родственниками, возникающие в связи с болезнью);
- социальными (самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием).
Проблема пациента и сформулированный на её основе сестринский диагноз могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится и к государственным службам, особенно службам социальной помощи инвалидам. Например, в такой проблеме пациента, как «социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.
В зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делятся на существующие и потенциальные. Существующие (отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самообслуживания и т.п.) имеют место в данный момент, «здесь и сейчас». Потенциальные проблемы (риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.) могут появиться в любой момент. Их возникновение необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
Как правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. При артериальной гипертензии наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
Во время сестринского диагностирования учитывают все проблемы пациента, которые могут быть устранены или скорректированы сестринским персоналом. Затем их ранжируют в порядке значимости и приступают к их решению, начиная с наиболее важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
Сестринские диагнозы классифицируют по значимости
:
- на первостепенные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, связанные с риском для жизни и требующие неотложной помощи;
- промежуточные - неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и увеличению риска осложнений;
- второстепенные - не имеющие прямого отношения к заболеванию или прогнозу.
Пациент, по возможности, должен принимать участие в расстановке приоритетов при группировке диагнозов. Разногласия пациента и медицинского персонала по этому вопросу могут быть устранены в процессе прямого обсуждения. При серьёзных нарушениях психологического и эмоционального статуса пациента сестринскому персоналу приходится брать ответственность за выбор первостепенных диагнозов на себя. Так, диагноз «риск суицида» нередко ставят без участия пациента, либо при участии его родственников.
Когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда его состояние нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут стать причиной неверного диагноза, а значит, неэффективного сестринского ухода.
Все, о чём сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с проблемами пациентов, причины которых невозможно установить. Некоторые проблемы не поддаются анализу, поэтому приходится просто констатировать симптом: анорексию, тревожность и т.п. Некоторые заболевания обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например потерей работы или близкого человека. После подробного выяснения этих обстоятельств сестринский персонал может эффективно помочь пациенту справиться с их последствиями.
Пример
. В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медицинская сестра выясняет, что он месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и навещает его редко. Пациент рассказывает: «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Желание и способность медицинской сестры понять и разделить горе одинокого пожилого человека оказывают равноценное по силе лекарственной терапии воздействие.
Примеры формулировки проблем пациента
С целью обобщения, конкретизации и закрепления знаний, полученных после прочтения предыдущих разделов учебного пособия, в табл. данного раздела приведены примеры формулировки некоторых сестринских диагнозов пациентов.
Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение не только для выявления характера патологии, обследования и лечения, но и для поддержания и укрепления здоровья. Поддержка здоровья человека и предупреждение заболеваний занимают все большее место в деятельности сестринского персонала, становятся одними из важнейших направлений его работы. При планировании сестринского процесса в этом случае необходимо решать проблемы, которые связаны с необходимостью изменения отношения пациента к состоянию здоровья, характера питания, привычного образа жизни, интенсивности физических и психологических нагрузок, с последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, переедание, курение расценивают как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь - артериальной гипертензии ещё в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Сестринский персонал входит в число основных сотрудников школ здоровья и реабилитации, где главное направление работы - обучение пациентов ведению правильного образа жизни.
Таблица. Варианты формулировки проблем пациента и их оценка
Пример решения задачи на выявление и формулировку проблем пациента
В хирургическое отделение стационара поступила Корикова Е.В., 45 лет, с диагнозом «обострение хронического холецистита, холес-таз». Доставлена машиной скорой помощи из дома в сопровождении мужа. Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь».
Дома приняла две таблетки анальгина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приёмом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в массе тела 10 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи её тошнит, иногда рвёт. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов было в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали сами собой. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется. Ал-лергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье трое детей-школьников. Проживают в благоустроенной квартире.
Объективно
: нормальное телосложение, питание усиленное, масса тела - 95 кг, рост - 168 см, должная масса - 66-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Температура - 37 °С. ЧДД - 28 в минуту, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; ЧСС - 96 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, грамотно и чётко отвечает на вопросы. Ведёт себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.
Необходимо провести анализ собранной информации, выявить проблемы пациентки, сформулировать сестринские диагнозы и расставить их в порядке значимости.
Алгоритм решения задачи
.
1. Источник субъективной и объективной информации в данном случае - сама пациентка.
2. Полученные данные при обследовании позволяют медицинской сестре выявить нарушение удовлетворения потребностей в питании, дыхании (ЧДД - 28 в минуту, ЧСС - 96 в минуту), физической и психологической безопасности.
3. Причина нарушения потребностей и появления проблем со здоровьем пациентки - обострение хронического холецистита, спровоцированное приёмом жирной пищи.
4. Отсутствие обращений к врачу, несмотря на приступы боли, беспокоившие пациентку в течение последнего года, несоблюдение диеты говорят о недооценке ею состояния своего здоровья. Адекватная реакция пациентки на госпитализацию и информация о детях-школьниках дают право надеяться на благополучный исход заболевания, создание мотива для поддержания здорового образа жизни пациентки и профилактики обострений.
5. Сестринские диагнозы (проблемы пациентки).
Сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, подтверждаемая тахикардией, тахипноэ, неспокойным поведением, дрожанием рук, плачем, вызванная обострением хронического холецистита из-за нарушения диеты.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода на снижение боли.
Беспокойство по поводу госпитализации, связанное с отсутствием опыта пребывания в стационаре.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода, нацеленное на скорейшую адаптацию пациентки к условиям стационара.
Риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своём заболевании.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, выявленную на основе анамнеза жизни и заболевания, и предполагает включение в план сестринского ухода мероприятий по обучению пациентки.
Изменённое чрезмерное питание пациентки, связанное с недооценкой собственного состояния здоровья.
- Формулировка отражает одну проблему пациентки и даёт направление сестринскому уходу на снижение массы тела.
Первостепенный по важности диагноз в данном случае - сильная боль. Только уменьшив или устранив болевые ощущения пациентки, можно сделать её полноценным участником сестринского процесса. Затем следует приступить к решению менее существенных проблем: уменьшить беспокойство пациентки по поводу госпитализации и пополнить её багаж знаний о заболевании и вреде чрезмерного питания.
Выявленные и сформулированные проблемы - сестринские диагнозы - фиксируют в соответствии с приоритетами в плане сестринского ухода СИБ.
ВЫВОДЫ
- начинают с анализа данных, полученных при обследовании на первом этапе.
- На втором этапе выявляют проблемы пациента и формулируют на их основе сестринские диагнозы. Это препятствующие достижению оптимального состояния здоровья проблемы пациента, решение которых находится в пределах компетенции сестринского персонала.
- Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с процессом лечения, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
- Сестринские диагнозы могут меняться ежедневно и даже в течение дня. Сестринский диагноз отличается от врачебного. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
- Проблемы пациента по времени появления делятся на существующие и потенциальные. Существующие имеют место в данный момент. Возникновение потенциальных необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
- На фоне одного заболевания у пациента могут возникать несколько проблем и быть сформулированы несколько сестринских диагнозов.
- Сестринский персонал должен помнить, что если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
- Сестринские диагнозы классифицируют по значимости на первостепенные, промежуточные и второстепенные. Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетных диагнозов. Когда его состояние или возраст не позволяют ему быть активным участником сестринского процесса, к расстановке приоритетов следует привлекать родственников или близких людей.
- При формулировании сестринского диагноза желательно указывать причины, которые привели к возникновению проблемы. Действия сестринского персонала в первую очередь должны быть направлены на устранение этих причин.
- Сестринские диагнозы необходимо зафиксировать в СИБ, в плане сестринского ухода.
Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В
Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
создание базы информационных данных о пациенте;
выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Первый этап - сестринское обследование.
Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным.
объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Подробнее о сестринском обследовании
Второй этап - сестринская диагностика.
Цели второго этапа сестринского процесса:
анализ проведенных обследований;
определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
определить направление сестринского ухода.
Подробнее о сестринской диагностике
Третий этап - планирование сестринского вмешательства.
Цели третьего этапа сестринского процесса:
исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
разработать стратегию достижения поставленных целей;
обозначить срок достижения данных целей.
Подробнее о плане сестринского вмешательства
Четвертый этап - сестринское вмешательство.
Цель четвертого этапа сестринского процесса:
сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
полностью-компенсирующая;
частично-компенсирующая;
консультативная (поддерживающая).
Подробнее о сестринском вмешательстве
Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата.
Цель пятого этапа сестринского процесса:
определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.
На этом этапе медсестра:
определяет достижение цели;
сравнивает с ожидаемым результатом;
формулирует выводы;
делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.
ПОДРОБНЕЕ:
1 Этап Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным;
объективным.
Субъективное обследование:
Расспрос пациента;
беседа с родственниками;
беседа с работниками скорой помощи;
беседа с соседями и т. д.
Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
предварительном заключении о причине болезни;
оценке и течении заболевания;
оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
паспортная часть;
жалобы пациента;
anamnesis morbe;
anamnesis vitae;
аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
актуальные (приоритетные);
главные;
дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
Физическое обследование;
знакомство с медицинской картой;
беседа с лечащим врачом;
изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
общий осмотр;
осмотр определенных систем.
Методы обследования:
основные;
дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
общий осмотр;
пальпация;
перкуссия;
аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
крайне тяжелое;
средней тяжести;
удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
активное;
пассивное;
вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
рост,
вес;
5. дыхание;
самостоятельное;
затрудненное;
свободное;
кашель;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
экспираторная;
инспираторная;
смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.
Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.
Цели 2 этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Все проблемы пациента делятся на:
потенциальные;
актуальные;
первичные - требующие оказания неотложной помощи;
промежуточные – неопасные для жизни;
вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.
Каждая из проблем может быть:
соматической;
психологической;
социальной.
Проблема пациента (сестринский диагноз)
Проблема пациента (сестринский диагноз) – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
3 этап Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
Потребность – это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.
Неудовлетворенные потребности пациента - это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем, которые требуют вмешательства со стороны.
Эмоции – это индикаторы потребностей, которые являются положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение потребностей.
Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.
Цели делят на:
долгосрочные (стратегические);
краткосрочные (тактические).
Структура цели:
действие – исполнение цели;
критерий – дата, время и т.д.;
условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
План сестринского вмешательства – это письменное руководство к действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
жалобы пациента;
проблемы и потребности пациента;
общее состояние пациента;
состояние сознания;
положение пациента в постели;
дефицит самообслуживания.
Из жалоб пациента медсестра узнает:
что беспокоит пациента;
составляет представление о личности пациента;
составляет представление об отношении пациента к болезни;
локализацию патологического процесса;
характер заболевания;
выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
составляет план по уходу за пациентом.
4 этап Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
1. Полностью-компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов:
пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;
пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;
пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;
2. Частично-компенсирующая:
распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;
3. Консультативная (поддерживающая):
пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).
Виды сестринских вмешательств:
Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);
Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);
Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия медсестры с другими специалистами.
Процесс реабилитации носит комплексный характер, и все его виды органически связаны между собой и дополняют друг друга. Особенно тесно взаимодействуют психологическая и физическая реабилитация .
Полноценное восстановительное лечение пациентов, включающее использование всех имеющихся физических и психологических ресурсов, может быть эффективным лишь при активном вовлечении больного в реабилитационный процесс.
Соответственно важным для успешного восстановительного лечения представляется взаимодействие с пациентом реабилитационной бригады, состоящей из лечащего врача, врача-психотерапевта (или клинического психолота) и инструкторов по лечебной физкультуре, Это помогает решать проблему мотивационной включенности пациентов и реабилитационный процесс, обуславливающую максимально возможную при данном физическом состоянии активность .
Проблема мотивационной включенности пациента со спинальной травмой в восстановительный процесс на настоящий момент представляется недостаточно изученной, а психологические и социальные факторы, влияющие на мотивацию пациента, требуют дополнительного углубленного исследования. В этой связи очень важно диагностировать, не только психическое состояние пациента, по и психологические проблемы, препятствующие активному участию пациента в восстановительном лечении, а также ресурсы пациента, способствующие успеху реабилитационных мероприятий. Такая диагностика с нашей точки зрения, становится основой психотерапевтического процесса, сфокусированного на достижении пациентом максимально возможной реабилитационной активности.
6.1. Структура исследования
Обычный подход к психологическому исследованию соматических пациентов состоит в применении батареи психодиагностических методик и определении выраженности тех или иных факторов личности или характеристик эмоционального состояния. При этом исследование ограничивается только теми факторами, которые и содержат данные опросники пли проективные тесты. Подобное исследование должно иметь некоторую гипотезу (она же – пред-убеждение ), подтверждаемую или, гораздо реже, отвергаемую статистическими методами.
Существенным недостатком количественных методов исследования является, как наличие самого предубеждения, так и разная чувствительность психодиагностических методик .
Так, ставя себе целью определить выраженность депрессии , исследователь может взять несколько соответствующих опросников и обнаружить, что в некоторых из них уровень депрессии окажется в пределах нормативных показателей, а в некоторых из них может выйти за эти пределы.
В первой главе уже описывались затруднения и отсутствие консенсуса в оценке частоты депрессии у пациентов со спинальной травмой , что отчасти может быть следствием и разной чувствительности методик . Добросовестный исследователь укажет эти несоответствия и окажется в затруднительном положении относительно выводов.
То же самое происходит и в отношении других психологических факторов: тревоги, выраженности дистресса, удовлетворенности жизнью и других количественных шкал.
В предыдущих главах были упомянуты западные исследования психологических факторов, так или иначе обуславливающих процесс приспособления к последствиям спинальной травмы на разных этапах ее течения, в том числе и в восстановительном периоде. Эта часть работы уже была сделана в последние три-четыре десятилетия.
Задачи авторов данной книги были скромнее. Нам хотелось определиться в том, чем именно может быть полезен психотерапевт и клинический психолог (гештальт-терапевты по своему психотерапевтическому образованию) пациенту со спинальной травмой в период реабилитации в стационаре.
Мы не имели данных относительно психологического состояния пациента в остром периоде (пациенты поступали из дома или другого стационара) и не имели возможности (пациенты выписывались из стационара домой) пронести подобное исследование на этапе реинтеграции в общество. Период времени, который пациенты находились и стационаре, в среднем составлял четыре-шесть недель. В ряде случаев пациенты поступали в реабилитационный стационар повторно. Как правило, пациенты находились в стационаре вместе с ухаживающими за ними родственниками.
Некоторая избыточность количественных исследований проблемы и неудовлетворенность отсутствием ясной связи между ними и применяемыми терапевтическими стратегиями у данного конкретного пациента (в основном, когнитивно-бихевиоральный подход в англоязычных работах) послужили нам основанием для проведения качественного исследования психологических проблем, мешающих пациенту получить максимальный для его данной конкретной патологии результат восстановительного лечения.
Фокусируясь на этих проблемах, мы хотели определить, какие именно терапевтические стратегии могут помочь пациенту с последствиями спинальной травмы получить максимальный результат в условиях восстановительного лечения.
Началом исследования стала свободная беседа с пациентами, в ходе которой мы обращали внимание на особенности эмоциональных реакции, позиции, убеждений и отношения пациента к своей жизни, окружающим, а также восстановительному лечению (всего обследовано более 100 пациентов). Эти особенности и представляли для нас «фигуры» (гештальты) на фоне множества других факторов - клинических, социальных, демографических и других. Методологически гештальт-подход давал нам возможность выделять такие «фигуры»-особенности и обсудить их за пределами беседы с пациентом.
Слово «гештальт» (нем.) означает «целостность», «образ», «целое, не сводимое к сумме отдельных частей». «Осознаваемая фигура (гештальт) - это ясное, живое восприятие, образ, или понимание (ипсайт)...<...> фигура - это специфически психологическое явление; она обладает особыми качествами яркости, ясности, живости свободы...» . Фигурой могут стать самые различные воспринимаемые нами вещи и качества - от материальных до духовных. Наше восприятие во многом зависит от того, кем являемся мы сами («линза», через которую смотрит исследователь), а также от контекста (особенности жизни и соматической патологии пациента, место проведения исследования, его задачи, ассимилированная нами теория, известные нам результаты исследований и т.п.).
Сравнивая получающиеся проблемы, обсуждая их совпадения и несовпадения, мы выделили «фигуры», повторяющиеся у большинства пациентов и имеющие отношение к восстановительному процессу и процессу психологического приспособления, а также «фигуры», характерные для конкретного пациента. Большинство из таких «фигур» имели отношение к мотивации деятельности по восстановлению функций и приспособлению к последствиям спинальной травмы .
В связи с этим, основой нашей работы стала теория деятельности в некоторых ее аспектах - категории деятельности (цель, средство, результат), мотивация достижения результата, оценка своей деятельности , а также теория гештальт-терапии (с побуждением пациента к осознаванию своих переживаний, потребностей и действий).
Обсуждение повторяющихся у пациентов особенностей позволило нам разработать полуформализованное диагностическое интервью, вопросы которого адресовались пациентам в свободном порядке, в зависимости от текущего состояния и направления беседы. Вопросы интервью, уже сами по себе, побуждали пациентов к осознаванию и поиску нереализованных ими возможностей приспособления (в его физическом, психологическом, социальном и профессиональном аспектах).
При этом наши терапевтические стратегии оказывались естественным и ясным продолжением гештальт-диагностики . Конкретизация целей деятельности, средств и результатов, фокусирование пациента на динамике физического и эмоционального состояния и возможностях социальной поддержки - все это стимулировало осознавание пациентами происходящих изменении, а также побуждало к поиску новых возможностей и способов жизни.
Конкретными задачами данного исследования стали:
1) выявление и описание психологических проблем пациентов;
2) разработка психотерапевтических стратегий, помогающих пациентам определить и максимально реализовать возможности, предоставляемые учреждением восстановительного лечения, а также условиями их жизни (с помощью предложенной нами методики «Линия изменений»);
3) оценка результатов психотерапии с помощью разработанных нами психотерапевтических стратегий.
В исследование вошли 39 пациентов, психотерапевтическая работа с которыми, основывалась на стратегии «Линия изменений».
6.2. Мотивация, теория деятельности и восстановительный процесс
Известно, что получаемый в процессе реабилитации результат во многом зависит от общей активности пациента и его мотивации в отношении восстановительного лечения . Это особенно значимо для пациентов со спинальной травмой, восстановительный периоду которых длится долгие годы. В связи с этим, основой для исследования может стать теория деятельности с учетом таких ее важнейших категорий, как цель, средство и результат .
Эти категории характеризуют основные особенности структуры любой деятельности, а в данном конкретном случае деятельности пациентов, связанной с восстановительным лечением после спинальной травмы .
По А.И. Юрьеву деятельность рассматривается в таких координатах, как
1) «осознанность цели»;
2) «достаточность средств»;
3) «очевидность результатов».
По В.И. Чиркову основными факторами, определяющими сущность, качественное своеобразие и интенсивность состояний, являются векторы "мотив - цель" и "цель - результат" . Это системообразующие векторы как для всей ПСД , так и для мотивационно-эмоциональных состояний, в которых отражается личностный смысл, субъективная значимость выполняемой деятельности. .
Процесс перехода от потребности к деятельности подробно описан Жозефом Нюттеном в его труде «Мотивация, действие и перспектива будущего» . Прежде всего, автор подчеркивает, что любая потребность , активирующая и направляющая мышление человека, направлена на относительно широкую категорию предпочитаемых объектов (то есть может быть удовлетворена разными способами), в то время как конкретный мотив направлен на конкретный объект . Так различные потребности - потребности в изменениях, новизне, статусе, привязанности могут побуждать к двигательной активности пациента со спинальной травмой. В восстановительном периоде спинальной травмы, когда миновала реальная угроза жизни, перед пациентом встают вопросы: «Что делать?», «Какие конкретные цели в своей жизни я хочу достичь теперь?», «Каким образом?». В другом случае, подобный вопрос («Для чего вам ходить?», «Каких целей вы хотите достичь в своей жизни?», «К чему придти?») перед пациентом ставит врач.
В своем распоряжении любой индивид имеет целый мир символических объектов и действий (воображение). Прежде чем действовать в реальном мире, он конструирует и сверяет свои цели в воображении. Выбранная им цель с самого начала находится в поле зрения и направляет действие. Таким образом, для того, чтобы начать действовать надо перейти от состояния потребности к конкретному целевому объекту .
Способность конкретизировать свои потребности в реалистичных целевых объектах считается главным элементом личностной зрелости и душевного здоровья. Состояние потребности, которую нельзя конкретизировать во что-то реалистичное создает ощущение дискомфорта и безнадежности в детстве и чувство отчаяния в зрелом возрасте.
Далее, после выбора цели, на когнитивном уровне оценивается ее осуществимость (реалистичность) и способы достижения. На этой стадии составляются поведенческие проекты-планы, т.е. структуры «средство-цель». Планирование и действие тесно связано между собой и постоянно корректируют друг друга по принципу обратной связи. Во многом действие побуждается именно рассогласованием между актуальной ситуацией и стандартом (тем, как выглядит в воображении целевой объект). Индивидуум постоянно корректирует свои действия в соответствии с ситуацией и стандартом. Такая связь с целевым объектом и определяет направленность поведения. Но для того чтобы достичь конечной цели, ему необходимо достичь некоторого количества других целей, которые по отношению к конечной цели будут являться средствами ее достижения.
Окончательный проект, таким образом, включает несколько связей между одним или несколькими инструментальными действиями и целью. Сеть, образованная этими связями и есть поведенческий проект (то, каким образом субъект планирует добиться желаемого). Так, чтобы пациент со спинальной травмой смог добиться ходьбы с опорой на «канадские» клюшки, предварительно он должен добиться многих промежуточных целен: укрепить мышцы спины, для того чтобы сидеть и стоять, мышцы рук для опоры на ходунки. Таким образом, чтобы достичь конечной цели, пациент должен пройти через иерархическую последовательность таких инструментальных актов. Любое такое действие может быть промежуточной целью, которая сама по себе способная удовлетворять определенные потребности (например, пациенту нужно научиться сидеть, чтобы было комфортнее обедать сидя). Иные целевые объекты могут оказаться только средствами для достижения конечной цели, а не желаемы сами по себе.
Для пациентов со спинальной травмой эта концепция становится надежной теоретической базой для психологической и физической реабилитации. «Важность инструментального поведения, - пишет Ж. Нюттен, - четко проявляется в исследовании негативного эффекта ситуаций, в которых субъект воспринимает себя как «лишенного средств» решить свою поведенческую задачу (выделение наше - авторы )». Именно такой и является жизненная ситуация у большинства пациентов со спинальной травмой. Пациенты чувствуют себя беспомощными или не имеющими достаточного контроля над своими инструментальными действиями, которые могут привести к более или менее предсказуемому результату. Опираясь на опыт полной беспомощности после травмы и в начале лечения, пациенты часто думают и действуют так, как будто бы они полностью беспомощны в настоящий момент.
Более фундаментальный тип беспомощности состоит в невозможности трансформировать состояние потребности в конкретную цель и устанавливать промежуточные цели-планы. Так, потребность в независимости, определяемая пациентами как способность к самообслуживанию (на начальном этапе реабилитации), требует достижения многих промежуточных целей. Неспособность устанавливать такие цели указывает на серьезную дисфункцию мотивации пациентов, психотерапевтическая работа с которыми может привести к улучшению контроля над своей жизнью .
Далее, важным компонентом осознанной регуляции деятельности, затрагивающим в первую очередь постановку целей и оценку достижений является отношение человека к результатам собственных действий .
Согласно А.Н. Леонтьеву процессы целеобразования выступают как очень важная индивидуально-психологическая проблема, субъективная проблема. Ставя цели, человек предвосхищает полезный результат своей деятельности и те средства, которые предположительно приведут к достижению этого результата.
Таким образом, процесс деятельности можно представить как совокупность процессов образования цели, осуществления действия, а также эмоциональной и когнитивной оценки хода выполнения действия и окончательного результата .
Все эти процессы в значительной степени связаны с уровнем притязаний личности , а также типом преобладающей мотивации .
Исследования динамики уровня притязаний показали, что успех обычно приводит к выбору более трудной цели, а неудача к снижению трудности выбираемой цели . Поэтому для понимания динамики уровня притязаний необходимо принимать во внимание субъективный критерий успешности результатов, который формируется при сравнении результатов деятельности с заявленными притязаниями.
Л. Бандура писал, что для психического здоровья и хорошего самочувствия важны не столько объективные результаты деятельности сами по себе, сколько их интерпретация конкретным человеком и ожидание успеха, положительных результатов собственных действий. Связь между постановкой целей, уровнем притязаний, типом мотивации и субъективной оценкой результата представлена в классических трудах В.И. Степанского с соавторами .
Разница между планируемыми и реальными результатами деятельности часто выступает как личный критерий успешности . Если расхождения между планируемыми и полученными результатами минимальны, то деятельность расценивается как успешная, а если различия велики, констатируется неудача . Последнее наиболее характерно для пациентов с последствиями спинальной травмы, изменение состояния которых в восстановительном процессе происходит очень медленно.
Субъективные критерии успешности действий достаточно вариативны. Применяя (и изменяя) при оценивании результатов собственные субъективные критерии, испытуемые делали это, например, для того, чтобы не снижать уровень притязаний даже при фактической невозможности его реализации. В некоторых случаях испытуемые, избегающие риска оценить свой результат, как неуспешный, начинали считать успешными объективно плохие результаты , существенно снижая степень строгости личных критериев успешности действия. При завышенных субъективных критериях успешности деятельности и высоком уровне притязаний достаточно хорошие ее результаты расцениваются, наоборот, как неуспех. При этом известно, что наиболее реалистической стратегией, позволяющей избежать стресса в случае невозможности достичь намеченной цели, является снижение уровня притязаний .
Целенаправленность деятельности определяется мотивацией . Мотивацией также определяется выбор между возможными содержаниями мышления, а кроме того, интенсивность и упорство в осуществлении выбранного действия и достижении его результатов .
Тип мотивации играет существенную роль в формировании субъективной оценки результатов деятельности . Высокая мотивация достижения результата побуждает субъекта повышать уровень притязаний, а высокая мотивация избегания неудач приводит к значительному снижению строгости субъективного критерия успешности.
При этом важно, что высокая мотивация достижения действует на выдвижение цели , а высокая мотивация избегания неудачи действует по линии оценки результата деятельности .
Таким образом, в соответствии с этими данными, можно предположить, что на постановку пациентами реалистических целей восстановительного лечения будет влиять субъективная оценка результата предыдущего этапа реабилитации, а также субъективные критерии успешности, формирующиеся при сравнении результатов деятельности с ожиданиями пациента.
В связи с этим, мы сфокусировались на том, как именно пациент со спинальной травмой расценивает эффективность предыдущего этапа реабилитации (лечения), и каковы его субъективные критерии успешности этого процесса.
Кроме того, мы рассматривали координаты «цель-средство-результат» во временной перспективе: в прошлом, в настоящий момент и по отношению к будущему. Курт Левин отмечал, что временная перспектива включает события прошлого, настоящий момент, а также ожидания, страхи и мечты о будущем. Именно это определяет уровень притязаний и инициативность, жизненные планы и настроение. Ограничение или отсутствие временной перспективы ведет к пассивности, дезорганизации и неэффективности деятельности. При этом «линия времени» разорвана, отсутствуют связи между прошлым, настоящим и будущим.
6.3. Задачи и содержание диагностического интервью
К задаче диагностики проблем и ресурсов пациентов с помощью полуформализованного психологического интервью относится исследование:
1) цели деятельности , то есть картины желаемого будущего, описание того состояния, к которому стремятся пациенты со спинальной травмой в процессе восстановительного лечения на данном этапе лечения и в целом;
2) оценки пациентами имеющихся средств и возможностей достижения целей восстановительного лечения и готовность использовать их для достижения своих целей;
3) процесса субъективной оценки результатов восстановительного лечения и отношения к восстановительному лечению на разных его этапах;
4) планов и целей пациента , которые относятся к его жизни в целом;
5) социальной поддержки пациента и его взаимодействия со своим окружением (организация различных видов поддержки: семейной, финансовой, эмоциональной, социальной и др.);
6) планов в сфере образования и профессиональных планов.
На интервью пациентов направляет лечащий врач, который разъясняет пациентам, что в данном исследовании они будут выступать в качестве эксперта по вопросам собственной жизни. В ходе интервью с психологом и психотерапевтом они смогут более четко осмыслить свою жизнь и сделать картину своей жизни более ясной, чем она представляется на.данный момент, осознать свое отношение к разным этапам жизни, сформировать цели и планы. Интервью носит достаточно свободный характер (психолог и психотерапевт могут задавать любые вопросы), однако каждый из шести блоков включает несколько обязательных вопросов, относящихся к определенным этапам восстановительного процесса.
К блоку «Цели восстановительного лечения
Вы хотите ходить? Для чего? Что именно вы будете делать, восстановив свою мобильность? Какие жизненные планы вы связываете с восстановлением ходьбы.
Какие цели вы ставили себе в предыдущую госпитализацию? Смогли ли вы их реализовать? Ставили ли Вы себе какие-то цели на межстационарный период? Достигали ли их?
Как Вы представляете себе цели данной госпитализации (ближайшие цели)?
Чего Вы хотите добиться на этом этапе восстановительного лечения (конкретизация целей)? Как Вам кажется, это возможно? Спрашивали ли вы об этом нашего врача?
Как именно вы ставите свои цели? На что вы опираетесь (рекомендации врача, свое состояние, примеры других пациентов и т.п.), когда ставите перед собой цели восстановительного лечения?
К блоку «Используемые для восстановления функций средства » мы отнесли такие вопросы, как:
Как именно вы будете добиваться поставленных целей (конкретизация)?
Какие средства (приспособления, помощь) вы будете использовать для достижения целей? Сейчас? В дальнейшем, дома?
Кто из нашего окружения вам помогает и как? Просите ли вы кого-то помочь вам в ваших занятиях?
Как вы узнаете о тех средствах, которые помогут добиться результата? Спрашиваете ли вы об этом вашего врача?
Сколько времени в течение дня вы занимаетесь тренировками? Как вам кажется, этого достаточно? На что вы опираетесь, оценивая возможную интенсивность и продолжительность тренировок?
К блоку «Результаты восстановительного лечения » относились следующие вопросы:
Какие именно события восстановительного лечения вы можете оценить как наиболее значимые для вас на данный момент? Перечислите их в порядке убывания значимости.
Какой результат вы предполагали получить на этом этапе восстановительного лечения?
Каковы результаты каждого из предыдущих этапов лечения? Чего именно вы добились? Как вы оцениваете результаты предыдущих и данного этапа лечения?
Каковы результаты занятий дома, в межстационарный период? Чего именно вы добились? Как вы это оцениваете?
Что для вас является критерием успешности восстановительного лечения? Каковы результаты восстановительного лечения на данный момент? Удовлетворены ли вы этими результатами? Если не удовлетворены, то, каких именно результатов вы ожидаете?
Какие следующие цели вы можете поставить, опираясь на достигнутые результаты?
Блок «Жизненный путь »:
Каковы ваши жизненные цели? Чего вы хотите добиться в жизни?
Какие именно планы были нарушены полученной вамп травмой? Ваша семья и ближайшее окружение на тот момент времени? Ваша профессия и связанные с ней планы?
Считаете ли вы возможным осуществление этим планов в настоящем? В ближайшем будущем? В отдаленном будущем? Что именно вы уже сделали и делаете в настоящий момент, чтобы наши планы осуществлялись в будущем?
Если ваши планы неосуществимы, думали ли вы о том, чего еще вы хотите добиться в жизни?
Если все события вашей жизни (прошлое, настоящее и будущее) принять за 100%, какой процент уже реализован к этому дню? Что остается нереализованным?
Какие события вашей жизни принесли бы вам удовлетворение от того, как именно вы живете? Какими событиями хороню прожитой жизни вы могли бы гордиться в конце жизненного пути?
Блок «Социальное окружение и поддержка »:
Кто с вами вместе живет в вашем доме?
К кому вы обращаетесь за помощью? Как вы относитесь к тому, что вам приходится обращаться за помощью?
Каков ваш круг общения? Хватает ли вам общения дома?
Приходят ли к вам ваши друзья и родственники? Как часто? Что вы делаете для того, чтобы расширить ваш круг общения?
Можете ли вы поехать к кому-то в гости? Выезжаете (выходите) ли вы па улицу? Можете ли вы организовать себе желаемую поездку?
Блок «Образование и трудовая адаптация »:
Ваше образование? Собираетесь ли вы учиться дальше? Чем}"учиться? Как вы планируете дальнейшее обучение? Знаете ли о возможностях дистанционного образования?
Каковы ваши планы после получения образования, что вы собираетесь с ним делать?
Какая работа для вас возможна сейчас в соответствии с вашими возможностями и ограничениями?
Что нужно, чтобы вы могли работать по специальности?
Пользуетесь ли вы компьютером и Интернетом?
Искали ли вы работу и каким образом? Искали ли вы работу в Интернете? Просили ли помочь в поиске работы близких, друзей?
Вопросы такого типа имеют значение не только для диагностики , но и для изменения позиции пациента в отношении восстановительного лечения и жизненных планов. Они побуждают пациентов искать и находить неиспользованные ими возможности. Конкретизация целей, средств и результатов, их привязка к этапам реабилитации, осознавание положительной динамики своего состояния, фокусирование на возможностях социальной поддержки - все это стимулирует осознавание настоящего состояния, происходящих изменений и, соответственно, использование своих возможностей в отношении восстановления физических функций и желаемого социального статуса.
Параллельно с психологическими проблемами исследуются социальные проблемы и возможности (препятствующие или способствующие деятельности пациентов в отношении восстановления функций): финансовые возможности, средства для восстановительного лечения вне стационара, наличие средств связи, доступность консультативной и стационарной медицинской помощи, наличие автомобиля и т.п.
Гештальт -терапевт фокусирует внимание клиента на осознании процессов протекающих «здесь и теперь», в каждый момент настоящего времени. Посредством этого гештальт-терапия развивает осознанность, ответственность и восстанавливает способность к переживанию своих реальных эмоций и чувств. Методы гештальт-терапии направлены на развитие целостного образа человека в пяти сферах его жизни: физической, эмоциональной, рациональной, социальной и духовной. [
Мотивация (лат. moveo - двигаю) - теоретический конструкт, обозначающий материальный или идеальный предмет, достижение которого выступает смыслом деятельности. Мотивация представлена субъекту в виде специфических переживаний, характеризующихся либо положительными эмоциями от ожидания достижения данного предмета, либо отрицательными, связанными с неполнотой настоящего положения. Но для осознания мотива, т.е. для включения данных переживаний в культурно обусловленную категориальную систему, требуется особая работа (Психологический словарь).
На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться
с е с т р и н с к и м диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменениями окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения больного, личными обстоятельствами.
Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законодательно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сестры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.
Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и потенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому и существующие, и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значи-
Проблсмы
1
Существующие Потенциальные
Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные
Физиологические Психосоциальные
Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-
вание)
мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:
Неотложные состояния;
Проблемы, наиболее тягостные для пациента;
Проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
Проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
Проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции медицинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, поэтому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.
Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схемы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности ткани, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные).
Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, дефицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинскому персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смерти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в социальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).
Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской сестры постоянного наблюдения за больным и проведения качественных сестринских мероприятий для их профилактики. К потенциальным проблемам относятся риски:
Возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, развития контрактур у неподвижного пациента;
Нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;
Падений и травм у пациентов с головокружением;
Возникновения ожогов при проведении гигиенической ванны больному с нарушениями чувствительности;
Ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
Развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым
жидким стулом.
После обследования, выявления проблем пациента и определения приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.
Планирование сестринского вмешательства
На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра составляет план сестринского ухода за пациентом с мотивацией своих действий. Обобщенная модель плана ухода представлена на рис. 8.5.
План сестринского ухода - это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода. Планирование сестринской помощи осуществляется при обязательном участии пациента. Мероприятия плана должны быть понятны больному, и он должен быть согласен с ними. Вначале медицинская сестра определяет цели вмешательства и их очередность.
Составление плана сестринского ухода
очередности решения выявленных проблем
Постановка целей:
1) краткосрочных;
2) долгосрочных
Выбор пути решения поставленной цели
Обоснование способа реализации цели
Письменное руководство по уходу
Рис. 8.5. Определение целей и планирование сестринских вмешательств
Цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. К целям ухода предъявляются следующие требования;
Конкретность, соответствие проблеме пациента, например не следует формулировать цель «пациент будет чувствовать себя лучше»;
Реальность, достижимость - не следует прогнозировать нереальные цели;
Сроки достижения цели - существуют два вида целей: краткосрочные (менее 1 недели) и долгосрочные (недели, месяцы);
Формулировка в терминах сестринской (а не врачебной) компетенции;
Изложение в формулировках, понятных пациенту, его родственникам, другим медицинским работникам и обслуживающему персоналу.
В формулировке цели сестринского ухода должны быть указаны действие, которое необходимо совершить, время, нужное для совершения действия, место, расстояние, условие выполнения действия. Например, приоритетной проблемой пациента является отсутствие глотания. Целью в этом случае будет обеспечение (действие) достаточного поступления жидкости и пищи в организм больного до восстановления функции глотания (время) с помощью зонда (условие).
После постановки цели медицинская сестра составляет план ее реализации. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Таким образом, от медицинской сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действиями, не предусмотренными стандартом, если сможет аргументировать свою точку зрения. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса. Можно использовать форму, показанную в табл. 8.2, которая позволяет обеспечить единообразие заполнения, последовательность, преемственность и контроль за качеством сестринской помощи.
Дата публикации: 21.06.2016
Продолжаем разговор о мышлении людей с ограниченными физическими возможностями, о том, какие психологические проблемы чаще всего встречаются у них и как их решить.
Ограничения становятся важнее намерения
Если человек болеет уже многие годы, и за очень долгое время привык не мочь, опасаться делать определенные действия, если сформировал в своем мышлении шаблоны поведения и принятия решений в нездоровом состоянии, редко когда вообще сохраняется хоть какая-то вера в свою способность сделать что-то. Такому человеку нужна квалифицированная помощь, иначе самоограничения – это все, что останется в его жизни. Они станут главными, определяющими любые действия и желания активно двигаться, превратятся в запреты. Такой человек исключает из жизни активный отдых, хобби, связанные с движением – любые нагрузку, даже самые безобидные, становятся табу. Пациент, скорее всего, осознает эту систему запретов, в которую, чаще всего, он сам себя загнал, и от того становится еще более угнетенным, не ощущает жизнь, как что-то полноценное, скатывается в пессимизм. И при этом выход из данной ситуации он не видит, потому что знает, заболевания опорно-двигательного аппарата усугубляются со временем и без лечения, да и лечить еще совсем недавно их толком не умели.
Психологический барьер – преодолеть
Пациент, поступающий на реабилитацию, часто имеет полный набор психологических проблем, решить которые становится первоочередной задачей. Ведь со страхами, с целой системой самоограничений, с чувством собственной неспособности к активным действиям и нагрузкам работать над физическим здоровьем просто невозможно.
Будет ли пациент помогать врачу в собственной реабилитации, в том числе и психиологической? Будет, если убедить его в том, сто применяемые методики помогут. А это зависит от врача или инструктора, который будет заниматься с ним. Например, первое же занятие кинезотерапией может наглядно продемонстрировать больному, что физическая нагрузка не только не ухудшает самочувствие, но и избавляет от боли и, соответственно, от лекарственных «костылей». Работа в причинами, а не с симптомами (боль, ограничение движений) приводит к тому, что человек начинает верить в возможность исцеления и восстановления.
Неконтролируемые ограничения – сделать контролируемыми
Переменить привычный, годами сформированный образ мыслей очень трудно для людей с сильной волей, для остальных – невозможно. Физическое состояние тоже улучшается не вдруг. И пока сиптомы исчезают один за другим, пациент тоже бессознательно поставленные самому себе ограничения берет под сознательный контроль. «Нельзя, потому что нельзя» превращается у него в «пока нельзя, но скоро будет можно». Возврат ощущений власти над собственным телом, жизнью не сравнить ни с чем. И это дает сильный толчок к дальнейшей работе над собой. Закрепляются новые, положительные шаблоны мышления. Реабилитолог, если хочет, чтобы его пациент достиг успеха, обязан поддерживать у него:
- уверенность в собственных силах – обострения, если они и появились, снимаются упражнениями, а не лекарствами;
- уверенность в реабилитационной методике – она должна давать положительный результат, желательно, после первого же занятия;
- желание исцелиться и для этого потерпеть редкие трудности, которые, обычно, возникают редко и устраняются сразу.
Сведение ограничений к минимуму
Психологическое здоровье неизбежно идет за физическим: улучшение самочувствия, возвращение к когда-то привычной деятельности положительно влияет и на психику. Уже преодолен психолоический барьер, ограничения взяты под контроль, следующая задача – свести эти ограничения к минимуму, понять, что в большинстве ситуаций они вообще не нужны, и никогда не были нужны. Уверенность в собственных силах, адекватная оценка собственных возможностей, знание, как правильно двигаться – и тогда даже незапланированные нагрузки не ввергнут пациента в трепет. Он вновь начнет вести активную жизнь, вернется к прежним хобби – начнет думать, как здоровый.