Восемь главных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

Пищеводное отверстие диафрагмы формируется в основном за счет правой внутренней ее ножки, которую образует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхождению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает достаточной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т. д.

Помимо диафрагмально-эзофагеальной связки (связки Морозова-Саввина), французскими авторами описана так называемая мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера, фиксирующая дистальную часть пищевода, а также мышцы Явара и Руже. Эти мышцы подтягивают пищевод кверху.

Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положении играют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное анатомо-топографическое расположение органов брюшной полости. Резорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли печени и нарушение органной синтопии могут способствовать формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В происхождении грыж ПОД решающую роль играют как минимум три группы факторов:

• ослабление соединительнотканных структур,
• повышение внутрибрюшного давления,
• дискинезия пищеварительного тракта, в частности пищевода.

Некоторое исключение составляют, пожалуй, лишь диафраг-мальные грыжи детского возраста, обусловленные в основном эмбриональными нарушениями и гастроинтестинальными аномалиями развития. Короткий пищевод и "грудной желудок", лишенный перитонеального покрова, есть результат того, что перитонеальные листки в эмбриогенезе формируются раньше, чем опускаются на свое обычное место желудок и диафрагма. К этому периоду внутриутробного развития уже складывается нормальная синтопия внутренних органов, которые и покрываются брюшиной. Укороченный же пищевод как бы задерживает желудок в грудной полости так, что он остается без эмбрионального покрова и в постэмбриональном периоде.

Грыжи ПОД у лиц старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях ПОД. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например паховыми, пупочными, бедренными, белой линии живота. Клиницистами давно замечено существование значительной склонности к грыжеобразованию у детренированных и астенизированных людей, а также у лиц, страдающих некоторыми заболеваниями с поражением соединительнотканных структур (плоскостопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой, дивертикулез кишечника и др.).

Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппарате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, которое при этом оказывается способным пропускать 2-3 пальца. Так образуются своего рода грыжевые ворота, через которые при определенных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пищевода или прилегающая часть желудка. В значительном числе случаев непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж ПОД, является повышение внутри-брюшинного давления вследствие, например, сильного метеоризма, резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, травмы живота, приступов неукротимой рвоты, крупных опухолей брюшной полости и, наконец, беременности. До 18 % повторно беременных женщин страдают данным заболеванием.

Сильный и упорный кашель при хронических неспецифических заболеваниях легких также способствует значительному (до 100 мм рт. ст. и выше) подъему внутрибрюшного давления. Этим объясняется тот факт, что лица, страдающие хроническим обструктивным бронхитом, в 50 % случаев имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу ПОД.

Подобный механизм грыжеобразования (резкое повышение интраабдоминального давления на фоне ослабления соединительнотканных структур ПОД) является по преимуществу пульсионным. Существует еще как минимум одна принципиальная возможность пролабирования абдоминального отрезка пищевода и дна желудка в грудную полость. Такой возможностью может быть тракция кверху. По мнению многих авторов, возникновению грыж ПОД способствует продольное укорочение пищевода в результате руб-цово-воспалительной деформации при рефлюкс-эзофагите, пепти-ческой эзофагеальной язве, химическом или термическом ожоге пищевода и др. Последняя в свою очередь усиливает выраженность недостаточности кардии и симптоматики рефлюкс-эзофагита, который вызывает еще большее укорочение пищевода, создавая тем самым порочный круг. Причина и следствие меняются местами.

В качестве второй модели тракционного механизма грыжеобразования следует рассматривать продольные сокращения пищевода в рамках эзофагеальных гипермоторных дискинезий. Как известно, функциональные заболевания пищевода являются частным случаем дискинезий пищеварительного тракта в целом, особенно на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. Видимо, именно наличием выраженного эзофагоспазма можно объяснить столь частое сочетание перечисленных выше заболеваний с грыжами ПОД.

Грыжи ПОД наблюдаются в 32,5-67,8 % случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в 52,5 % случаев хронического гастродуоденита, в 15,8 % случаев хронического панкреатита, в 4,5-53,8 % случаев хронического холецистита.

В ряде случаев между тяжестью упомянутых заболеваний и размерами грыж ПОД существует прямая пропорциональная зависимость. Чем длительнее анамнез больного хроническим каль-кулезным холециститом, тем чаще и больших размеров выявляется диафрагмальная грыжа.

Приведенные данные достаточно отчетливо подтверждают значение дискинезии пищеварительного тракта и пищевода, в частности, в образовании грыж ПОД.

Диспансерное наблюдение за лицами с грыжами ПОД показывает, что иногда имеется достоверная тенденция к увеличению размеров самих грыж. Из кардиальных они превращаются в кар-диофундальные, субтотально- и тотально-желудочные. Данный процесс происходит под влиянием тех же причин, что и изначальное грыжеобразование. повышение внутрибрюшного давления, нарастающее рубцово-воспалительное укорочение пищевода и продольное сокращение мышечных слоев в результате эзофагоспазма с последующей тракцией желудка в грудную полость.

Патогенез же параэзофагеальных грыж имеет свои особенности. Возникновению и развитию этих грыж способствуют в принципе те же группы факторов, которые обусловливают аксиальные грыжи, однако в этом случае акценты расставлены по-иному. Не отрицая изначальной роли тракционного механизма, данные авторы решающее значение придают расширению ПОД вследствие ослабления образующих его мышечно-связочных структур, а также повышению интраэзофагеального давления. Патогенетическая роль последнего может быть настолько велика, что в случае достаточной фиксации абдоминального отрезка пищевода в грудную полость выпадают дно желудка или даже антральный его отдел.

Увеличение в размерах параэзофагеальных грыж часто в такой степени смещает желудок и абдоминальный отрезок пищевода, что анатомическая кардия также выходит через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа трансформируется в аксиальную.

Таким образом, механизмы формирования грыж обоих видов имеют много общего. И эта общность обусловливает сходство их клинической картины, где ведущее место занимает симптомо-комплекс недостаточности кардии, т. е. того состояния, с возникновением и развитием которого связано также значительное число осложнений диафрагмальных грыж. Поэтому целесообразно рассмотреть и некоторые вопросы патогенеза недостаточности кардии.

Патогенез (что происходит?) во время Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Нижняя часть пищевода, точнее место его перехода в желудок, называемая кардией, служит своего рода барьером, препятствующим в физиологических условиях забрасыванию желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Условно различают кардию анатомическую и функциональную. Первая заметна лишь со стороны дна желудка (вырезка кардии). По малой кривизне пищеводно-желудочный переход совершается постепенно. Под термином "функциональная кардия" чаще всего понимается так называемый нижний пищеводный сфинктер, представленный круговыми мышцами. Клиницисты считют, что у человека мышечная оболочка пищевода в области его перехода в желудок не утолщается, в силу чего ее нельзя называть кардиальным сфинктером. Тем не менее давление в зоне гастроэзофагеального перехода значительно выше, чем в грудном отделе пищевода, что свидетельствует в пользу концепции о функциональной кардии.

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению данного вопроса, механизм запирательной функции кардии до настоящего времени неясен. Клиницисты выделяют следующие затворы, обеспечивающие ее закрытие:

• нижний пищеводный сфинктер;
• мышечная петля диафрагмы, сжимающая пищевод;
• розетка слизистой оболочки кардии, препятствующая гастроэзофагеальному рефлюксу;
• диафрагмальный жом;
• внутрибрюшной участок пищевода;
• круговая мышца желудка.

Значение каждого из "затворов" неравнозначно. При определенных условиях любой из них может играть ведущую роль. Помимо всего прочего, на тонус кардии заметно влияют большинство из применяющихся в широкой врачебной практике лекарственных препаратов, а также некоторые гормоны и медиаторы. Все это необходимо учитывать во избежание ятрогенной недостаточности кардии.

В практической медицине термин "недостаточность кардии" имеет еще один, более широкий смысл. Им обозначаются состояния, сопровождающиеся повышением давления в брюшной полости и понижением - в грудной. Не вдаваясь в тонкие патофизиологические нюансы значения каждого из этих факторов, участвующих в запирательном механизме кардии, целесообразно рассмотреть те ситуации, в которых возрастает прессорный градиент в системе "пищевод - желудок". Иными словами, каковы предпосылки возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Единственным естественным состоянием, воздействующим на эту разницу давлений, является акт дыхания. В положении стоя при вдохе обычной глубины давление в брюшной полости превышает таковое в грудной на 14-20 мм рт. ст., а при глубоком форсированном вдохе - на 60-80 мм рт. ст. и более. В этом случае сравнительно маломощный нижний пищеводный сфинктер не "в силах" компенсировать столь значительную разницу давления, поэтому решающая роль здесь принадлежит диафрагме. Ее ножки во время вдоха как бы сдавливают пищевод. Подобное заключение основано на результатах анализа эзофаготонограмм: дыхательные зубцы имеют наибольшую амплитуду на уровне ПОД. Более глубокое дыхание приводит к увеличению этих зубцов.

Особенности места расположения перехода пищевода в желудок (внутрибрюшной участок пищевода, кардиальный сфинктер) также имеют определенное значение для поддержания нормальной запирательной функции кардии. На вдохе давление в абдоминальном участке органа, т. е. под диафрагмой, возрастает, в то время как на выдохе оно снижается. Иными словами, инспира-торное давление в нижнем пищеводном сфинктере выше экспираторного.

Взаимодействие диафрагмального зажима и кардиального сфинктера усиливает противодействие в отношении гастроэзофагеального рефлюкса, и именно этот механизм нарушается под влиянием грыж ПОД в первую очередь. Как упоминалось выше, в подобных случаях отмечается расширение диафрагмального кольца: интенсивность инспираторного сдавливания резко снижается. К тому же кардиальный сфинктер у больных с грыжами ПОД смещается вверх, в грудную полость, где на него воздействует отрицательное внутригрудное давление, особенно низкое в фазе вдоха. Далее, в этот момент диафрагмальные ножки сдавливают уже не абдоминальный отрезок пищевода (он дистопирован вверх), а сам грыжевой мешок, содержимое которого как бы впрыскивается в полость пищевода.

Роль акта дыхания в формировании гастроэзофагеального рефлюкса хорошо иллюстрируется результатами рентгенологического обследования больных с аксиальными грыжами ПОД. При обследовании таких пациентов в горизонтальном положении рефлюкс обнаружен только на вдохе.

Кашель, чиханье и резкое натуживание сопровождаются скачкообразным повышением внутрибрюшного и в меньшей степени внутригрудного давления. У здоровых людей возрастание градиента давления в этих случаях компенсируется тем же механизмом (диафрагмальные ножки и тонус нижнего пищеводного сфинктера), поломка которого в силу указанных выше обстоятельств провоцирует рефлюкс. Так можно объяснить частое появление последнего у лиц с различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких в сочетании с грыжами ПОД.

Ситуации, связанные с сильными наклонами туловища назад, а также с поднятием вытянутых ног в положении лежа (занятия художественной гимнастикой и т. п.), сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки и как следствие - существенным повышением внутрибрюшного давления. В нормальных условиях оно нивелируется все тем же интенсивным смыканием диафрагмальных ножек. Значение нижнего пищеводного сфинктера при этом невелико. Естественно, что у больного с грыжей ПОД такого рода перемена положения тела неизбежно приведет к забросу желудочного содержимого в пищевод.

Повышение внутрибрюшного давления в случае сильной компрессии живота при расслабленной мускулатуре (например, ношение туго затянутых корсетов) компенсируется в основном тоническим сокращением нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение запирательного механизма последнего в данном случае может вызвать все тот же гастроэзофагеальный рефлюкс.

Аналогичный механизм заброса имеет место в горизонтальном положении или с опущенной верхней частью туловища.

Помимо этого, существует значительное число заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся повышением интрагастрального давления. Это гипермоторная дискинезия желудка в рамках различных гастроэнтерологических патологий (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, пи-лоростеноз, компрессия чревного ствола и др.), переедание, чрезмерный прием газированных прохладительных напитков и многие другие. Механизм попадания интрагастрального содержимого в пищевод можно объяснить "впрыскивающим эффектом", возникающим вследствие значительной двигательной активности желудка. В данном случае основным компенсаторным барьером также является кардиальный сфинктер, резервные возможности которого значительно редуцированы за счет грыжи ПОД.

Само собой разумеется, что гастроэзофагеальный рефлюкс возникает не за счет какого-либо одного из перечисленных выше факторов, а в результате часто встречающейся их комбинации. Тем не менее выделение этих предрасполагающих моментов имеет, на наш взгляд, определенный практический интерес. Ведь даже не зная истинной причины, порождающей желудочно-пищеводный заброс, врач с помощью соответствующих рекомендаций больному может способствовать устранению если не всех сразу, то хотя бы части из перечисленных провоцирующих рефлюкс факторов. А это в свою очередь должно привести к уменьшению симптоматики заболевания и профилактике его осложнении.

Следует остановиться также на роли некоторых других затворов, обеспечивающих адекватное закрытие кардии. Значение розетки слизистой оболочки дистального сегмента пищевода в этом плане чрезвычайно велико. Ригидность складок слизистой оболочки в исходе, например, воспалительного процесса не позволяет им смыкаться столь плотно, как это имеет место в неповрежденном пищеводе. Атрофия слизистой зоны пищеводно-желудочного перехода тоже может приводить к недостаточности кардии Значение так называемого угла Гиса в обеспечении запирательной функции кардии не подлежит сомнению и учитывается хирургами в их практической деятельности при выполнении некоторых типов операций.

Концепция комплексного динамического смыкания кардии вскрьюает физиологический механизм предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса в рамках некоторых естественных и патологических состояний, а также указывает на те условия, которые нарушают этот механизм при грыжах ПОД. Информация подобного рода служит теоретическим фундаментом, лежащим в основе рациональной фармакотерапии недостаточности кар дин во всех ее проявлениях (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы и пептические стриктуры пищевода).

Симптомы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Клиническая картина грыж ПОД чрезвычайно полиморфна и зависит не только от вида грыж и их размеров. Внешние проявления этих грыж в значительной степени модифицируются частыми их осложнениями. Самые разнообразные заболевания и патологические состояния, на фоне, а иногда и в силу которых возникает диафрагмальная грыжа, придают ее симптоматике еще более пестрый характер.

Для удобства изложения семиологии настоящего заболевания выделяют следующие клинические его формы:

• бессимптомные грыжи ПОД;
• грыжи ПОД с синдромом недостаточности кардии;
• грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии;
• грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
• пара-эзофагеальные грыжи;
• врожденный короткий пищевод.

Имманентная логика подобного разделения довольно проста. Коль скоро грыжа ПОД в большинстве случаев не имеет "своей собственной" клинической картины, в диагностическом плане чрезвычайно велико значение такого симптомокомплекса, проявлением которого может быть такая грыжа. Ниже описаны те ситуации, при которых всякий раз следует активно искать это заболевание. Выделение параэзофагеальных грыж и врожденного короткого пищевода в отдельные группы также имеет свою причину. Первые часто ущемляются, вторые чрезвычайно трудно диагностируются.

• Бессимптомные грыжи

По мнению разных авторов, проявления бессимптомных грыж ПОД в 5-40 % случаев отсутствуют. Подобное возрастание процента обнаружения диафрагмальных грыж в качестве случайных находок обусловлено несколькими факторами, в первую очередь - совершенствованием диагностической аппаратуры и диагностических приемов, а также большей нацеленностью современного практического врача в отношении этой патологии.

Бессимптомное течение свойственно в основном кардиальным или пищеводным грыжам, т. е. грыжам небольших размеров. Тщательный анализ таких случаев не позволил выявить признаков недостаточности кардии и рефлкжс-эзофагита.

• Грыжи с синдромом недостаточности кардии

Те или иные признаки недостаточности кардии встречаются в 87,2-88,0 % случаев всех грыж ПОД.

Одним из самых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжога. Она наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва ("царство вагуса") и как следствие некоторым расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.

Интенсивность изжоги может существенно варьировать. Одни пациенты страдают ею в столь легкой степени, что привыкают к ней или приспосабливается, принимая на протяжении длительного времени какие-либо антацидные средства (чаще всего гидрокарбонат натрия или молоко). Другим же больным изжога доставляет подчас настоящие мучения, а иногда даже делает их неработоспособными. Мы часто наблюдали больных, у которых ощущение жжения за грудиной было своего рода "профессиональной болезнью" (например, у лиц преимущественно умственного труда, вынужденных значительную часть своего рабочего времени проводить за письменным столом, и др.).

В происхожении изжоги немаловажное значение имеет гиперчувствительность воспаленной слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям кислотно-пептический фактор желудочного сока, растяжение пищевода волной гастроэзофагеального реф-люкса, забрасьюание дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и т д. В общем интенсивность изжоги определяется, с одной стороны, степенью "агрессивности" перечисленных факторов, а с другой - способностью органа к самоочищению ("эзофагеальный клиренс").

Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по "красочности" симптомом грыж ПОД считается боль. По данным различных авторов, она отмечается в 43,9-45,5 % случаев. Следует, однако, заметить, что не все пациенты с достоверностью могут определить свои ощущения, т. е. иногда они путают боль загрудинной локализации жгучего характера с изжогой. Особенностью таких болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога (при перемене положения тела). Загрудинные боли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются и регургитацией желудочного содержимого ("симптом шнурка"). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо прием щелочей.

Все вышеупомянутое говорит о том, что, по-видимому, между изжогой и жгучей загрудинной болью (при условии, что последняя возникает строго в определенных условиях и не является признаком какого-либо иного заболевания, например, ишемиче-ской болезни сердца) отсутствует резкая граница. Начавшись как изжога, неприятные ощущения могут нарастать, усиливаться и превращаться, наконец, в болевые.

Псевдокоронарные боли (локализуются в области сердца, имеют "типичную" иррадиацию, снимаются сублингвальным приемом нитроглицерина в течение буквально нескольких минут) отмечены у 10,4-25,0 % таких больных. Часто анамнестически также удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переменой положения тела. В пользу его "эзофагеального" генеза свидетельствует отсутствие характерных электрокардиографических изменений, включая и различные нагрузочные пробы (велоэргометрию, пробу Мастера и др.), а также иных клинических признаков хронической коронарной недостаточности. Если имеются дополнительные симптомы рефлюкс-эзофагита, то причина таких болей вряд ли вызывает сомнение.

Однако нередки ситуации, в которых грыжа ПОД сочетается с истинной ишемическои болезнью сердца, тем более что обе они часто встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь использование всего обширного арсенала современной медицины.

Следует также заметить, что грыжа ПОД сама по себе способна вызывать коронарные боли, когда раздражение блуждающего нерва порождает висцеро-висцеральный рефлекс с последующим спазмом венечных сосудов сердца. Подобные боли столь сильны, а ситуация столь трагична, что это может закончиться развитием инфаркта миокарда. Отсюда вытекает необходимость вдумчивого отношения при клиническом анализе причин болевого синдрома в каждом случае грыж ПОД, особенно у лиц пожилого и старческого возраста

Дифференциальной диагностике коронарных и пищеводных болей помогает применение эзофагоманометрии и провокационных проб с перфузией пищевода слабым раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна) и раздуванием в нем резинового баллончика. Регистрация на эзофаготонограмме спастических волн большой амплитуды в момент появления характерного приступа загрудинных болей служит убедительным свидетельством в пользу эзофагеального их генеза. Однако такие совпадения встречаются во врачебной практике не столь часто даже при условии методически грамотного выполнения провокационных проб.

Таким образом, в происхождении загрудинных болей у пациентов с грыжами ПОД ведущее место занимают минимум три фактора: пептическая агрессия со стороны желудочного или дуоденального содержимого, эзофагеальная гипермоторная дискинезия и растяжение пищеводных стенок при гастроэзофагеальном рефлюксе. В соответствии со своеобразием ситуации на первый план может выступить то один, то другой из этих трех факторов. Давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть есть следствие по преимуществу эзофагоспазма, особенно если они сопровождаются пароксизмальной дисфагией. Боли при переедании, вздутии живота, наклоне туловища вперед или в горизонтальном положении обусловлены в основном рефлюксом, т. е. пептическим фактором и эзофагеальной дискинезией.

Принципиально возможен еще один механизм возникновения загрудинных болей при грыжах ПОД. Он описан хирургами, которые считают, что большие фиксированные грыжи могут вызывать сдавление ветвей блуждающего нерва в ПОД или же их сильное натяжение за счет смещения кардии и грыжевого мешка вверх. Клинически это проявляется болью. Кроме того, в подобных случаях иногда могут наблюдаться и некоторые признаки нарушения в работе сердца - разнообразные аритмии в сочетании с явлениями гиподиастолии (эпизоды бради- или тахикардии, синкопе и коллаптоидные реакции). Данный симптомо-комплекс обозначается как эпифренальный синдром; впервые он был описан Бергманом. У некоторых больных с грыжами ПОД эпифренальный синдром возникал в ночное время или вскоре после еды. Таким образом, в его генезе определенную роль может играть не только неврогенный фактор (механическое раздражение ветвей блуждающего нерва), но и гастроэзофагеальный реф-люкс.

Помимо жалоб на загрудинные боли, больные с грыжами ПОД могут предъявлять жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и межлопаточная области, зона Соффара-Минковского и некоторые другие. Эпигастралгии и боли в гепатопанкре-атодуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж ПОД и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреа-титом и т. д. Неприятные ощущения и боли в межлопаточной области, вызванные явлениями эзофагоспазма, могут быть проводными. Следует напомнить, что соответствующие пищеводу зоны Захарьина-Геда располагаются именно здесь, в межлопаточной области.

Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся признаком аэрофагии. Данное состояние возникает вскоре после еды или при разговоре и доставляет таким больным истинное страдание. Прием спазмолитиков или анальгетиков чаще всего неэффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно. Иногда вслед за отрыгиванием желудочного содержимого могут возникнуть эпигастральные или ретростернальные боли различной интенсивности, купирующиеся приемом антацидных средств.

На степень выраженности отрыжки существенно влияет тип грыж ПОД. Так, например, у лиц с кардиофундальной фиксированной грыжей отмечается значительно большая выраженность данного симптома, чем у больных с фиксированной кардиальной или нефиксированной кардиофундальной грыжей. В происхождении симптома определенную роль играют пилороспазм, антиперистальтика и повышение тонуса желудка, приводящие к росту интрагастрального давления.

Так называемые некупирующиеся отрыжки, пусть даже в "рамках" грыж ПОД, требуют тщательной дифференциации на предмет истерического их генеза.

Регургитация отмечается в 36,8-37,0 % случаев. Она обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед. По своему составу срыгиваемые массы представляют собой принятую накануне пищу или кислую жидкость, объем которых в отдельных случаях бывает весьма значительным ("пищеводная рвота"). Такие больные, планируя свое пребывание в общественных или иных местах, стараются носить с собой специальные емкости для срыгиваемых масс. Значительные по объему ночные регургитации могут приводить к развитию аспирационных пневмоний. Срыгива-ние есть симптом в основном кардиофундальных и кардиальных грыж ПОД. Для пищеводных и субтотально-желудочных грыж подобный признак малохарактерен. Иными словами, регургитацией сопровождаются лишь грыжи "средних" размеров. Маленькие или большие грыжи ПОД настоящим симптомом обычно не проявляются. Данная закономерность пока не нашла своего объяснения.

Срыгиванию не предшествует тошнота. При ней обычно не регистрируются сокращения желудка. Пища выбрасывается из пищевода в рот за счет его собственных сокращений, а при перемене положения тела изливается наружу под действием силы тяжести.

Разновидностью регургитации является руминация: срыгиваемое содержимое попадает в ротовую полость, где пережевывается (зачастую неосознанно), после чего вновь заглатывается. Данный феномен встречается нечасто.

Затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) наблюдаются у 7-40 % больных с грыжами ПОД. По мнению последних цитируемых авторов, дисфагия в подобных случаях требует постоянной онкологической настороженности. У пациентов с неос-ложненными диафрагмальными грыжами нарушения эзофагеального транзита имеют перемежающийся характер и наблюдаются при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (парадоксальная дисфагия, или симптом Лихтенштерна). Дисфагия у таких больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горячей воды (т. е. зависит от температуры пищи), а также поспешной едой или неврогенными факторами. Нарушение эзофагеального пассажа подобного рода есть следствие гипермоторной дискинезии пищевода (эзофагоспаз-ма). Однако дисфагия при грыжах ПОД может быть вызвана и некоторыми другими причинами, что накладывает определенный отпечаток на ее клинические проявления. Например, атония грудного отдела пищевода вызывает нарушение пищеводного пассажа преимущественно в положении больного лежа, когда нивелируется влияние фактора силы тяжести. Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии "органический" характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении "плотной" и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости, однако отличается от таковой при ахалазии кардии тем, что стриктуры пищевода, как правило, не дают симптома механического раскрытия кардии под влиянием столба скопившейся в этом органе жидкой пищи (ощущение "проваливания"). Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.

Иногда нарушения пищеводного транзита сопровождаются сильнейшими загрудинными болями (dysphagia dolorosa). Эти боли возникают в тех случаях, когда грыжи ПОД осложняются развитием выраженного рефлюкс-эзофагита. Нарушение эзофагеального пассажа у таких больных, помимо пищеводных дискинезии, вызвано воспалением и отеком слизистой оболочки пищевода (своего рода "обструкция" пищевода). По мере лечения эзофагита болевые явления и дисфагия уменьшаются.

Кардиальные и кардиофундальные грыжи ПОД чаще сопровождаются описанным выше симптомом.

Икота наблюдается у 3,3 % больных с аксиальными грыжами. Отличительная ее черта при этом - большая продолжительность и связь с едой. Авторы указывают, что икота способна длиться в течение недель и месяцев, практически не поддаваясь лечению. В ее генезе, по мнению многих клиницистов, важное значение имеют воспаление диафрагмы (диафрагматит) и раздражение диафрагмального нерва грыжевым мешком. Глоссалгию (глоссодиния - жжение языка) те же авторы выявляли примерно с одинаковой, что и икота, частотой. Происхождение настоящего симптома неизвестно. Однако можно предположить следующее: если жжение языка сопровождается охриплостью голоса, а также имеются признаки рефлюкс-эзофагита, то подобная клиническая картина может быть вызвана забрасыванием желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань ("пептический ожог"). Кроме того, в патогенезе глоссалгии определенное значение имеют состояние полости рта, наличие металлических коронок на зубах, авитаминозы, пищевая аллергия и др.

Таким образом, клиническая картина грыж ПОД в сочетании с недостаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюке-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Помимо того, симптоматика грыж зависит и от их размеров.

• Грыжи без синдрома недостаточности кардии

В 12 % случаев аксиальных грыж ПОД отсутствуют какие-либо клинические или инструментальные признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Клиническая картина грыж ПОД без синдрома кардиоэзофагеальной недостаточности определяется в основном явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболевания. Превалируют ретростернальные, прекардиальные или эпигастральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяжестей или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток. Боли хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Облегчение приносят перемена положения тела из вертикального в горизонтальное, а также употребление воды либо иной жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи. По всей видимости, последнее приводит к активации эзофагеального водителя ритма, импульса-ция из которого гасит центры автоматии второго порядка.

Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или перемежающегося типа.

Характер болей меняется, если они обусловлены сдавлением грыжевого мешка в ПОД, перивисцеритом, соляритом, т. е. присоединением осложнений. Для солярита характерны упорные эпи-гастралгии, усиливающиеся при надавливании на зону проекции солнечного сплетения и ослабевающие в положении на четвереньках или при наклоне туловища вперед. Прием пищи не оказывает на них особого воздействия, за исключением случаев переедания. Перивисцерит проявляется тупыми, ноющими болями высоко в эпи гастрии или у мечевидного отростка грудины. Нередко можно отметить положительный симптом Менделя и субфебрильную лихорадку. При сдавлении грыжевого мешка в грыжевых воротах пациенты предъявляют жалобы на постоянные, тупые, реже прокалывающие боли в подложечной области и за грудиной, отдающие в межлопаточную зону.

С течением времени при несоблюдении соответствующих профилактических рекомендаций, направленных на предотвращение увеличения размера грыжи, запирательная функция кардии может нарушиться. Появляются симптомы рефлюкс-эзофагита.

• Грыжи в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Грыжи ПОД в 34,9 % случаев сопровождаются различными гастроэнтерологическими заболеваниями. Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, хронический холецистит (в том числе калькулезный), панкреатит, дивертикулез кишечника и др.

Подобные ситуации неизбежно ставят перед практическим врачом чрезвычайно важные вопросы относительно причинно-следственных взаимоотношений между грыжами ПОД и перечисленными заболеваниями, а также лечебной тактики. Результаты анализа свидетельствуют, что первое место среди указанных заболеваний занимает дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Считается, что у лиц молодого возраста грыжа ПОД не просто сопутствует язве двенадцатиперстной кишки, а является как бы осложнением последней. Такие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизменяющие "обычную" клиническую картину предсуществовавшего заболевания. Эпигастралгии теряют характерную временную зависимость от приема пищи: они возникают во время еды и при перемене положения тела с вертикального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности (дисфагия, срыгивание, отрыжка, изжога, ретростернальные боли и др.), нарастающие в положении лежа, при наклонах туловища вперед.

Хронический холецистит и хронический панкреатит также могут иметь патогенетическую связь с грыжами ПОД. Выраженные нарушения двигательной функции пищевода, сопровождающиеся сокращением продольной мускулатуры, могут спровоцировать тракцию кардии в грудную полость. С другой стороны, предсуществую-щая грыжа ПОД способна вызвать висцеро-висцеральный рефлекс на желчевыводящие пути и, как следствие, их дискинезию. Наконец, нет необходимости говорить и о том, что оба этих заболевания могут потенцировать друг друга.

Воздействие диафрагмальной грыжи на экзокринную функцию поджелудочной железы также имеет смысл рассматривать с аналогичных позиций. В этом случае грыжа вызывает более или менее стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что сопровождается нарушением оттока секрета и повреждением паренхимы органа.

В заключение следует еще раз напомнить об одном чрезвычайно важном, на наш взгляд, положении: все лица с различными гастроэнтерологическими заболеваниями должны быть подвергнуты тщательному, квалифицированному обследованию на предмет активного выявления грыж ПОД.

• Параэзофагеальные грыжи

Как упоминалось, параэзофагеальные грыжи составляют 0,4- 1,4 % случаев всех грыж ПОД.

В основном они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо иному поводу. Однако если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в ПОД, то у больных начинает выявляться дисфагия. Последняя имеет черты "органической", т. е. постоянной дисфагии, усиливающейся при употреблении плотной и сухой пищи и плохо поддающейся лечению спазмолитиками. Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма во всех его разновидностях.

При ущемлении параэзофагеальных грыж ПОД в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной или в эпигастрии. Интенсивность и иррадиация болей могут быть самыми разными в зависимости от того, в каком состоянии находится ущемленный орган и какая часть желудочно-кишечного тракта оказалась блокированной в грыжевых воротах. Субстратом параэзофагеальных грыж могут быть дно и антральный отдел желудка, участок тонкой или толстой кишки, малый сальник. Описаны желудочно-кишечные грыжи.

Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

• Врожденный короткий пищевод

Под общим названием "врожденный короткий пищевод" часто описывают две совершенно различные аномалии. К первой относится так называемый грудной желудок, существующий также в двух формах: а) в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка; б) весь желудок имеет интраторакальную локализацию. Грыжевой мешок как таковой отсутствует в обоих случаях. Данная аномалия развития описана Харрингтоном. При второй разновидности пищевод в дистальнои части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная оболочка имеют обычное строение ("укороченный пищевод с желудочной слизистой", по англоязычным авторам).

Симптоматику подобных состояний трудно отличить от клинической картины аксиальных грыж ПОД с синдромом кардио-эзофагеальной недостаточности. На врожденный характер заболевания указывают лишь данные анамнеза. Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при оперативном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

Диагностика Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Исследование двигательной функции пищевода, по нашему мнению, необходимо проводить у каждого больного с грыжами ПОД. Эзофагоманометрия позволяет, во-первых, непосредственно диагностировать данное заболевание; во-вторых, установить характер и степень выраженности сопутствующих эзофагеальных дискинезий; в-третьих, в раде случаев объективно оценить эффективность консервативного лечения.

В ходе регистрации моторной активности пищевода баллонным методом необходимо определить состояние глоточно-пищеводного и кардиального сфинктера (их тонус, способность расслабляться при глотании, ширину соответствующих им "зон"), а также грудного отдела пищевода на различных уровнях (амплитуду, продолжительность и форму волн сокращений и их характер - перистальтический или спастический).

Манометрическая картина аксиальных грыж ПОД характеризуется расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой. При этом методически очень важно правильно определить уровень расположения ПОД, коль скоро он служит ориентиром. Его локализация устанавливается по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные - так называемая реверсия дыхательных волн. Достоверным манометрическим признаком аксиальных грыж является смещение нижней зоны повышенного давления проксимальнее ПОД.

Кардиофундальные и субтотально-желудочные, т. е. диафраг-мальные, грыжи значительных размеров имеют две зоны повышенного давления. Первая зона образуется при прохождении баллона через ПОД и свидетельствует о степени компрессии в нем грыжевого мешка. Вторая зона соответствует расположению проксимально смещенного нижнего пищеводного сфинктера. О размерах грыжи, точнее о длине грыжевого мешка, можно судить по величине расстояния между этими двумя участками.

Эзофагоманометрия является чрезвычайно точным диагностическим методом, позволяющим иногда выявлять даже "рентгено-негативные" грыжи ПОД, а также определять степень надежности запирательного механизма кардии (тонус нижнего пищеводного сфинктера, состоятельность диафрагмальных ножек). В отдельных случаях удается зафиксировать даже гастроэзофагеальный реф-люкс, который графически отображается в виде дополнительной волны небольшой амплитуды.

Параэзофагеальные грыжи манометрически не диагностируются.

• Дифференциальная диагностика

По образному выражению Харрингтона, грыжи ПОД из-за многообразия своей клинической картины являются "маскарадом верхнего отдела живота". Разнообразие симптоматики, обилие осложнений и весьма частое сочетание с другими гастроэнтерологическими заболеваниями - вот те объективные причины, обусловливающие ошибки и трудности в диагностике грыж ПОД. Однако нельзя не учитывать и недостаточное знакомство практических врачей с клинической картиной настоящего заболевания. По нашему мнению, избежать значительного числа диагностических ошибок позволит активный поиск грыж ПОД у каждого больного с гастроэнтерологической патологией. Это правило должно соблюдаться не только при малейшем подозрении на наличие грыжи ПОД, но и при отсутствии каких бы то ни было внешних ее проявлений. Как известно, бессимптомное течение этого заболевания отмечается в 5-40 % случаев. Именно подобные ситуации представляют собой наибольшие сложности для распознавания грыж ПОД. В плане дифференциальной диагностики при этом в первую очередь следует иметь в виду так называемую ампулу пищевода, которая рентгенологически трудно отличима от небольшой аксиальной грыжи.

Ампула пищевода есть фазовое состояние его двигательной функции и выявляется у многих практически здоровых лиц обычно после 40-50 лет. Какие-либо внешние признаки этого состояния почти всегда отсутствуют, зато рентгенологически можно обнаружить непостоянное расширение наддиафрагмального участка пищевода, образующееся на вдохе и при задержке дыхания в горизонтальном положении. В фазе выдоха оно, как правило, исчезает. Его форма округлая или грушевидная, верхняя и нижняя границы заостренные, размер около 3-4 см, контуры четкие и ровные. Складки слизистой оболочки пищевода, проходя сквозь ампулу, определяются в ней в виде тонких продольных полос, которые распространяются далее на абдоминальный его отдел.

При проведении дифференциальной диагностики между ампулой пищевода и аксиальной грыжей следует иметь в виду, что грыжа ПОД характеризуется стойкой задержкой над диафрагмой рентгеноконтрастной взвеси полушаровидной, полуовальной либо цилиндрической формы. Внутри аксиальной грыжи определяются складки слизистой оболочки желудка. Размеры ее обычно превышают 3-4 см и, как правило, не зависят от акта дыхания, а определяются, помимо всего прочего, степенью заполнения ее взвесью сульфата бария или воздухом.

Нижние контуры грыжевого мешка непосредственно переходят в субдиафрагмальную часть желудка, поэтому визуализировать их довольно трудно.

Наличие грыжи ПОД оказывает определенное воздействие на процесс образования самой ампулы. Нарушения эзофагеальной моторики в рамках этого заболевания может нивелировать ее размеры и несколько изменить форму. Из-за продольного укорочения пищевода, обусловленного аксиальной грыжей, ампула оказывается дистопированной кверху. Там проксимальная ее граница определяется в виде так называемого сфинктера Гакера (горизонтальная перетяжка). В дистальной же своей части ампула сначала непосредственно переходит в контуры грыжевого мешка и лишь затем, на заключительном этапе эзофагеального транзита, между ней и диафрагмальной грыжей начинают формироваться перегородки, получившие название колец Сацкого, кольцевидных зарубок и т. п. Эти кольца являются по существу рентгеновски ь изображением смещенной вверх анатомической кардии.

Переход рентгеноконтрастной массы через кардию у здоровых лиц и больных грыжами ПОД осуществляется по-разному и условно может быть разделен на 5 этапов:

• ищевод заполнен взвесью сульфата бария, которая на какое-то время задерживается на уровне 1,5 см вы иге диафрагмы, пищевод и желудок отделены друг от друга наддиа-фрагмальной зоной кардиального сфинктера;
• рентгеноконтрастная масса продвигается ниже, но вновь временно останавливается на уровне диафрагмы, теперь пищевод и желудок "разделены" абдоминальной частью пищевода;
• абдоминальный сег мент пищевода заполнен и выглядит на рентгенограммах в виде неширокой трубки длиной 2-3 см, над ним просматривается "ампулоподобное расширение", проксимальная граница которого выглядит в виде "круговой зарубки";
• "круговая зарубка", исчезает, абдоминальный сегмент пищевода расширяется еще больше;
• в фазе глубокого вдоха абдоминальный сегмент пищевода, соответствующий зоне кардиального сфинктера, сдавливается в диафрагмальном отверстии, до появления очередной перистальтической волны между пищеводом и желудком определяется ампула,

Описанный процесс имеется у здоровых лиц. Небольшие грыжи ПОД изменяют его следующим образом:

• после проглатывания взвеси сульфата бария незаполненными остаются не один, как в норме, а два участка пищевода; первый - на уровне 1,5 см выше пролабированной части желудка - соответствует наддиа-фрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера или ампуле пищевода; второй - на уровне диафрагмы - возникает за счет сдавления грыжевого мешка ее ножками;
• взвесь сульфата бария проходит через зону кардиоэзофагеального соединения;
• между телом пищевода и поддиафрагмальной частью желудка последовательно определяются "круговая зарубка", "ампулоподобное расширение", нижний пищеводный сфинктер и, наконец, само грыжевое выпячивание;
• перистальтическая волна изгоняет рентгеноконстрастную массу из грудного отдела пищевода, видны лишь ампула пищевода и грыжевое выпячивание;
• перистальтическая волна выталкивает взвесь сульфата бария из ампулы, последняя исчезает; четко обнаруживается лишь грыжа ПОД.

Столь подробное описание процесса перехода рентгеноконтрастной массы через область пищеводно-желудочного соединения должно, по нашему мнению, способствовать разрешению тех трудностей, которые иногда могут возникнуть в ходе дифференциальной диагностики ампулы пищевода из грыж ПОД. Еще большую помощь при этом способно оказать грамотно выполненное исследование моторной функции пищевода (эзофагоманометрия). Грыжа ПОД манометрически характеризуется появлением на кривой не одной, а двух зон повышенного давления (первая на уровне но жек диафрагмы, вторая на уровне кардиального сфинктера), реверсией дыхательных зубцов и уменьшением расстояния от передних резцов до кардии. У здоровых людей эзофаготонограмма нормальная.

Иногда грыжи ПОД значительных размеров приходится дифференцировать с релаксацией, или параличом, диафрагмы. Релаксация диафрагмы характеризуется уменьшением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость. По своему происхождению она бывает врожденной (гипоплазия) или приобретенной (диафрагматиты различной этиологии, поражения диафрагмального нерва). Морфологически различают право- и левостороннюю релаксацию, которые в свою очередь подразделяются на полную и ограниченную (частичную). С этим заболеванием не следует путать элевацию, или высокое стояние диафрагмы.

С грыжами ПОД чаще всего приходится дифференцировать расслабление именно левого купола диафрагмы, поскольку в таких случаях вверх перемещаются полые органы брюшной полости (желудок и кишка). Желудок существенно деформируется и дистопируется таким образом, что к диафрагме прилежит большая его кривизна, кардия смещается кзади, а антрум сдвигается влево от позвоночника и кпереди от кардиального отдела. Так образуется своеобразный перегиб органа, напоминающий каскадный желудок.

Долгое время считалось, что релаксация диафрагмы не имеет характерных клинических проявлений и диагностируется лишь случайно при рентгенологическом обследовании. Однако это мнение было опровергнуто. Такие больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после еды, дисфагию, отрыжку, тошноту, рвоту, изжогу, сердцебиение, одышку и сухой кашель. Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные - подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена.

Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.

Для уточнения синтопии желудка и толстой кишки с диафрагмой целесообразно проведение рентгеноконтрастного исследования, в результате которого во всех случаях релаксации толстой кишки удается обнаружить перемещение этих органов (чаще - желудка) в грудную клетку (но не в грудную полость). При этом пищевод, будучи прочно фиксированным в ПОД, оказывается изогнутым влево и вверх.

Контрастирование толстой кишки взвесью сульфата бария демонстрирует, что селезеночный угол расположен в контуре грудной клетки сразу же под диафрагмой и содержит значительное количество газа.

Принципиальным отличием релаксации грудобрюшной преграды от грыжи ПОД является отсутствие в первом случае симптома грыжевых ворот, т. е. вдавлений, втяжений и иных изломов контура желудка или толстой кишки. Грыжа характеризуется изменением уровня и формы диафрагмы при различной степени заполнения этих органов. В особо сложных для дифференциальной диагностики случаях целесообразно накладывать пневмоперитонеум: у больных с релаксацией газ не проникает в грудную полость через ПОД, а располагается в виде тонкой серповидной полосы под диафрагмой. Значительную помощь при этом может оказать эзофагоманометрия. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, реверсия дыхательных зубцов и двугорбый характер кривой являются достаточно надежными манометрическими признаками грыжи ПОД.

Некоторые симптомы грыж ПОД, например загрудинную боль, приходится отличать от проявлений стенокардии и инфаркта миокарда. Как уже упоминалось, ретростерналь-ные боли являются следствием воспаления и изъязвления слизистой оболочки пищевода, а также нарушения его двигательной функции. Однако у лиц пожилого возраста грыжи ПОД иногда могут вызвать стенокардию или даже инфаркт миокарда по типу патологического висцеро-висцерального рефлекса. Наконец, грыжа ПОД иногда просто сочетается с ишемической болезнью сердца. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимо решать весьма сложную дифференциально-диагностическую задачу - определять причину ретростернальных болей. Ее решение следует начинать с тщательного сбора анамнеза: возникновение болей после еды и в горизонтальном положении косвенно указывает на наличие грыжи. Однако этот признак недостаточно надежен, поскольку иногда истинная стенокардия развивается после приема пищи (своеобразный вариант стенокардии напряжения). Вполне достоверным методом верификации ишемической болезни сердца являются неоднократная электрокардиография в состоянии покоя и различные нагрузочные и медикаментозные пробы (ступенчатая проба Мастера, велоэргометрия, проба с нитроглицерином и др.). С другой стороны, если после адекватно проведенного лечения пептического эзофагита частота болевых приступов и их интенсивность существенно уменьшились, то ретроспективно с уверенностью можно предположить эзофагеальный генез болевого симптома.

Особую ценность имеет функциональная провокационная проба с раздуванием введенного в пищевод баллона или перфузия пищевода 0,1 Н раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна). При этом в зависимости от цели можно проводить регистрацию либо эзофаготонограммы, либо электрокардиограммы. Диагноз заболевания устанавливается на основании полученных результатов.

Длительные и сильные загрудинные боли у лиц с грыжами ПОД всегда требуют исключения инфаркта миокарда. В пользу последнего свидетельствуют явления нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности (общая слабость, частый нитевидный пульс, падение артериального давления, побледнение кожных покровов и др.) Характерные изменения на электрокардиограмме, повышение активности аминотрансфераз и креатинфосфокиназы, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела, наличие зон гипо- и акинезии миокарда при проведении эхокардиографии.

В ряде случаев трудности возникают при определении природы воспалительных поражений слизистой оболочки пишевода при грыжах ПОД. В принципе вполне допустимо их сочетание с эзофагитом любой этиологии (инфекция, травма, ожог), поэтому необходимо установить, имеется ли у больного с грыжей ПОД недостаточность кардии и существует ли патогенетическая связь между ней и эзофагитом. Для этого на основании анализа жалоб, данных анамнеза и результатов рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии и рН-метрии необходимо сделать заключение о наличии рефлюкса.

Решения таких же вопросов требует сочетание аксиальной грыжи с язвой дистального отдела пищевода. Помимо кислотно-пептического фактора, в качестве этиологических моментов изъязвления пищевода могут выступать туберкулез, сифилис, распадающаяся опухоль (рак) и некоторые другие. Диагноз в данном случае верифицируется посредством рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии, рН-метрии, иммунологического, бактериологического и гистологического исследований.

Наличие пептической стриктуры пищевода у больных с грыжами ПОД требует исключения стенозов иной этиологии (опухолевых, ожоговых и др.) или сдавления извне увеличенными в размерах соседними органами.

Лечение Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Радикальным способом коррекции грыж ПОД является оперативное вмешательство, которое в определенном проценте случаев позволяет добиться стойкого устранения грыжи. Консервативные лечебные мероприятия преследуют несколько иные цели. Результативность лечения и его характер во многом зависят от того, насколько учтены особенности течения заболевания, иными словами, какой симпто-мокомплекс выходит на первый план в конкретном случае: рефлюкс-эзофагит, гипермоторные дискинезии пищевода, пептическая язва или стриктура пищевода, проявления других гастроэнтерологических заболеваний.

Поскольку клиническая картина грыж ПОД в подавляющем большинстве случаев определяется симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса, то именно на его устранение и должны быть направлены основные усилия терапевта. Подробно лечение рефлюкс-эзофагита описано в разделе 9.3.6, в данном разделе рассмотрены лишь общие вопросы.

• Консервативное лечение

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).

Консервативное лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стационарных условиях, где квалифицированное обследование осуществить намного легче, чем в поликлинике. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет. Основными задачами последнего являются профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений. Диспансеризацию допустимо проводить амбулаторно, однако не реже 2 раз в год. При обнаружении рецидивов эзофаги-та повторный курс фармакотерапии можно начинать вне стационара, госпитализируют больного лишь при неэффективности подобного лечения.

Лечение больных с аксиальной грыжей , осложненной пептической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. Это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет свои особенности. Лечение пептической язвы пищевода "в рамках" рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза язры (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия гаких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения или стеноза шщевода также привносит свои особенности в терапевтическую тактику. С определенной долей уверенности можно утверждать, гго тяжелые морфологические изменения слизистой оболочки шщевода в данном случае обусловлены несвоевременностью диагностики кардиоэзофагеальной недостаточности. Из-за особой штенсивности воспаления слизистой оболочки пищевода при его укорочении или стенозе на первое место в лекарственной терапии зы ходит применение антацидов с пролонгированным действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l-2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозиювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет зыраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары идя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем юлес амбулаторно.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-гкольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка)братно в брюшную полость.

Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием гипохромной железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери, также следует начинать с назначения антакидных и местно-действующих противовоспалительных препаратов. Как упоминалось выше, основными механизмами оккультных кровотечений в данной ситуации являются диапедез эритроцитов через разрыхленную, воспалительно-измененную слизистую оболочку пищевода, а также эрозивно-язвенное ее поражение. Одновременно необходимо проводить противорефлюксные мероприятия. В противном случае любая, даже самая массивная антианемическая и гемостатическая терапия вряд ли будет иметь особый успех. Лечение следует осуществлять строго в стационаре. Обязательны профилактические мероприятия, которые проводят не реже 3-4 раз в год.

Лиц с грыжами ПОД и сопутствующими пернициозоподобными или гемолитическими анемиями после предварительной коррекции последних целесообразно направлять в хирургические Стационары во избежание рецидивов анемии.

Сочетание грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) требует выявления "ведущей патологии", устранение которой существенно повышает эффективность лечения. Например, иногда при комбинации грыж ПОД с желчнокаменной болезнью такой "ведущей" патологией является последняя. При этом холецист-эктомия приводит к клиническому выздоровлению. Однако возможна обратная ситуация, когда преобладает симптомокомплекс грыжи ПОД с кардиоэзофагеальной недостаточностью и рефлюкс-эзофагитом. Холелитиаз оказывается как бы "второй болезнью", поэтому холецистэктомия, естественно, не дает желаемых результатов.

Тактика консервативного лечения больных с параэзофагеаль-ными грыжами изучена гораздо меньше, чем терапия аксиальных грыж. Это обусловлено тем, что иараэзофагеальные грыжи встречаются довольно редко.Многие хирурги отдают предпочтение оперативному лечению таких больных. В качестве основного довода в пользу такого метода они приводят склонность параэзофагеальных грыж к ущемлению. Подобная тактика "оправдана по преимуществу в отношении лиц молодого и среднего возраста". Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями можно рекомендовать соответствующий образ жизни и диету, имеющие целью уменьшить риск развития ущемления грыжи. Это ограничение некоторых физических упражнений и подъема тяжестей во избежание перенапряжения брюшного пресса, диета с ограничением вызывающих метеоризм продуктов питания, адекватное лечение хронических запоров и др.

Назначение таким больным антирефлюксной терапии и антацидных препаратов не имеет особого смысла, поскольку параэзо-фагеальные грыжи, как правило, не сопровождаются забросом желудочного содержимого в пищевод.

Однократный адекватно проведенный курс комплексного лечения больных с аксиальными грыжами оказывается эффективным в 92 % случаев. При этом отличные результаты наблюдаются у 34 %, хорошие - у 42%, незначительное улучшение - у 16% пациентов. Отсутствие какого-либо эффекта отмечено у 8 % больных.

Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Нежелательны все те виды работ, которые связаны с подъемом значительных тяжестей или наклоном туловища вперед. В отдельных случаях лицам, вынужденным значительную часть времени проводить за письменным столом (это положение тела провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс), рекомендуется сменить работу. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на Г Г группу инвалидности.

• Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Ушивание грыжевых ворот (ножек диафрагмы) чаще всего выполняют по методике Аллисона . Доступ - левосторонняя то-рактомия в седьмом или восьмом межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры выделяют пищевод из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. При выраженном периэзофагите вследствие тяжелого рефлюкс-эзофагита возникает опасность повреждения блуждающих стволов, медиастинальной плевры справа и грудного протока. Поэтому манипуляции на этапе выделения пищевода должны быть очень деликатными.

Мобилизованный пищевод берут на резиновую или марлевую держалку. После этого обнажают ножки диафрагмы и сшивают их между собой с помощью 3-5 отдельных узловых швов, используя нерассасывающийся шовный материал.

Перед завязыванием нитей делают отверстие в диафрагме на расстоянии 3 см от ее пищеводного отверстия. Пальцами, введенными в брюшную полость через образованное отверстие, выпячивают в плевральную полость растянутую пищеводно-диафрагмальную связку, брюшину и диафрагмальную плевру. Избыток грыжевого мешка, образованный этими тканями, иссекают. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки фиксируют отдельными швами к краю диафрагмы у ее пищеводного отверстия. После этого завязывают ранее наложенные швы на ножки диафрагмы. Вновь сформированное пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца.

Недостатком операции Аллисона и различных ее модификаций является относительно высокая частота рецидивов грыжи (6-10%). Кроме того, эта операция существенно не влияет на устранение рефлюкс-эзофагита, который отмечается у 20-25 % больных после данного типа вмешательства. В связи с этим кру-рорафия по методике Аллисона в настоящее время практически не применяется в качестве самостоятельного оперативного вмешательства, а лишь в комплексе с прочими хирургическими пособиями, предпринимаемыми по поводу скользящих грыж ПОД.

Среди различных вариантов гастропексии наиболее часто используют операцию Хилла. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. После мобилизации левой доли печени и низведения брюшной части пищевода в брюшную полость выделяют ножки диафрагмы, сшивая их аналогично методике Аллисона отдельными узловыми швами. Далее, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку, переднюю и заднюю стенки желудка недалеко от места прикрепления малого сальника вблизи кардиальной части, фиксируют желудок к предаортальной фасции, стремясь при этом не повредить двигательные ветви блуждающего нерва.

Операция Хилла является достаточно эффективной в плане излечения от скользящей грыжи ПОД. В значительно меньшей степени выражено ее воздействие в отношении желудочно-пищеводного рефлюкса. Поэтому в настоящее время данная операция имеет ограниченное применение. В основном ее используют при скользящих грыжах ПОД без сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Из операций, направленных на воссоздание острого угла Гиса с целью коррекции или профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса при лечении грыж ПОД, наиболее часто применяют эзофагофундорафию по Лортат-Якобу или эзофагофренофундо-плексию по Латасту. При первом типе операции подшивают дно желудка к левому краю брюшной части пищевода, при втором - в дополнение к этому отдельными швами дно желудка подшивают к диафрагме. Необходимым моментом обоих типов операций яв ляется ушивание ПОД. Данные операции трудно выполнимы при больших скользящих грыжах, а их эффективность в плане профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась невысокой. Поэтому как самостоятельные методы лечения грыж ПОД их практически не применяют, хотя и используют в качестве отдельных этапов более сложных типов оперативных вмешательств.

Наибольшее распространение в хирургическом лечении скользящих грыж ПОД , особенно в сочетании с рефлюкс-эзофагитом получила фундопликация по методике Ниссена. Операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапаротомия). После низведения проксимальной части желудка из грудной полости мобилизуют на всем протяжении брюшную часть пищевода. Пищевод берут на держалку, рассекают печеночно-желудочную связку, мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка. Следующий этап - сшивание ножек диафрагмы Щ1Я уменьшения размеров ПОД. Затем отдельными серозно-мышечными швами сшивают переднюю и заднюю стенки верхнего отдела желудка, формируя "муфту" вокруг брюшной части пищевода. В эти же швы подхватывают и мышечную оболочку передней стенки пищевода во избежание соскальзывания сформированной манжетки в дистальном направлении, что неизбежно приведет к рецидиву заболевания. В конце операции переднюю стенку желудка отдельными швами фиксируют к передней брюшной стенке, захватывая в шов заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота. По другой модификации после фундопликации желудок фиксируют отдельными швами к преадортальной фасции. При данной методике оперативного вмешательства отличные и хорошие результаты получены у 85-95 % больных.

При длительном существовании скользящей грыжи ПОД и сопутствующего пептического эзофагита примерно у 5-10 % больных возникает вторичное укорочение пищевода, что создает значительные трудности во время выполнения оперативного вмешательства при перемещении проксимального отдела желудка в брюшную полость. В этих случаях операцию Ниссена выполняют из левого трансторакального доступа с оставлением части желудка в плевральной полости.

Достаточно эффективным вмешательством в плане излечения от диафрагмальной грыжи и сопутствующего рефлюкс-эзофагита является операция Бэлси . Эта операция показана больным с большими скользящими грыжами ПОД в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. Противопоказаниями к ее выполнению являются тяжелые сердечно-легочные заболевания, так как в качестве операционного доступа используют торакотомию.

Разрез проводят по седьмому или восьмому межреберью слева. После рассечения медиастинальной плевры широко мобилизуют пищевод и проксимальный отдел желудка, перемещая его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы по методике Аллисона. Затем накладывают П-образные швы на пищевод и переднебоковые поверхности желудка, отступя на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. После завязывания этого ряда швов передние 2/3 окружности пищевода оказываются инвагинированными в просвет желудка. При этом воссоздается острый угол Гиса. Второй ряд швов начинают отступя от первого 1 -1,5 см, причем, кроме стенки пищевода и желудка, подшивают еще и сухожильный центр диафрагмы. При их завязывании пищеводно-желудочный переход погружается в брюшную полость, кардиальная часть и дно желудка плотно фиксируются к диафрагме. Достоинством этой операции является также формирование клапанного аппарата кардиальной части. По мнению большинства хирургов, операция Бэлси сложнее операции Ниссена, несколько чаще при ней наблюдается рецидив грыжи и рефлюкс-эзофагит.

В нашей стране основной операцией при скользящих грыжах ПОД, особенно при их сочетании с рефлюкс-эзофагитом, является фундопликация по Ниссену, дающая вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Послеоперационная летальность обычно не превышает 1-2 %. При сочетании грыжи ПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано дополнение фундопликации селективной проксимальной ваготомией, позволяющей значительно снизить кислотность желудочного сока, излечить больного от язвы и свести до минимума возможные даже после фундопликации явления рефлюкс-эзофагита. Операцию Бэлси используют значительно реже, еще более редко применяют гастропексию по Хиллу.

Наличие параэзофагеальной грыжи (если нет серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов) является показанием к оперативному лечению в связи с реальной возможностью развития тяжелых осложнений, таких как сдавление, ущемление пролабирующих органов, вплоть до их перфорации, кровотечение из сдавленной части желудка. При больших размерах параэзофагеальной грыжи возможно сдавление органов средостения ("компрессионный синдром"), что также является показанием к операции.

При осложненных параэзофагеальных грыжах (ущемление, перфорация, кровотечение) операцию выполняют обычно из абдоминального доступа, так как тяжелое состояние больных не позволяет выполнить вмешательство из более травматичного трансторакального доступа. Кроме того, абдоминальный доступ более удобен для выполнения резекции того или иного участка ущемленного органа.

Основным типом оперативного вмешательства является ушивание грыжевых ворот после предварительного иссечения грыжевого мешка (дивертикулообразного выпячивания брюшины). При комбинированных и больших параэзофагеальных грыжах операцию дополняют фундопликацией по Ниссену или гастропексией по Хиллу. В последнее время в литературе появились сообщения об использовании консервированной твердой оболочки головного мозга и различных синтетических материалов для пластики обширных дефектов диафрагмы.

В плановом порядке при общем удовлетворительном состоянии больных операцию выполняют из трансторакального доступа. Исходы оперативных вмешательств при отсутствии серьезных осложнений со стороны ущемленных органов, как правило, вполне удовлетворительны. Рецидивы грыж наблюдаются довольно редко.

В заключение следует отметить, что столь большое число оперативных вмешательств, предложенных для оперативного лечения грыж ПОД, свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами этих операций, о необходимости поиска новых методов хирургического лечения данного заболевания. Основной смысл операций должен заключаться не столько в ушивании грыжевых ворот, сколько в восстановлении полноценной клапанной функции пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, эффективность того или иного хирургического вмешательства, предпринимаемого по поводу диафрагмальной грыжи, во многом зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является хроническим заболеванием гастроэнтерологического типа, характеризующимся увеличением зоны диафрагмального отверстия пищевода и дальнейшим смещением пищевода в грудном отделе и верхних частей желудка. При этом происходит аномальное растяжение связок и ослабевание фиксации пищевода с желудком. В результате наблюдается нарушение функций нижнего сфинктера пищевода.

При тяжелом течении кардиальной грыжи возможно выпячивание органов, расположенных в брюшной полости, к примеру, петли кишечника сквозь отверстие. Данное заболевание наблюдается довольно часто и занимает 3 позицию среди болезней желудочно-кишечного тракта по распространенности. ГПОД среди детей встречается очень редко, страдают такой патологией в основном 70-летние пожилые люди.

Грыжа диафрагмы происходит за счет расширения грыжевых ворот. Провоцирующими факторами расширения являются следующие:

• подъем брюшного давления;
• нарушение моторики в пищеварительном канале в зоне риска;
• снижение фиксации основных связок.

Все эти процессы наблюдаются при старении организма, в связи с чем происходит обратное развитие всех органов и тканей. Имеются некоторые патологии, при которых наблюдается предрасположенность человека к данному заболеванию. Это при поражении соединительной ткани, например, при варикозном расширении вен нижних конечностей, геморрое, плоскостопии.

К тому же выделяется ряд факторов, провоцирующих внутрибрюшное давление:

• частое нарушение стула (запоры и поносы), метеоризм, дисбактериоз;
• период беременности;
• онкологические новообразования органов брюшной полости;
• физические нагрузки на брюшной пресс в связи с занятиями спорта или тяжелой физической работой;
• наличие травм живота;
• при обструктивных болезнях легких и лишнем весе.

У детей такое заболевание развивается еще внутриутробно из-за аномального развития органов пищеварения и связочного аппарата.

Анатомические особенности пищевода

Пищевод представляет из себя трубку, спускающуюся из грудной в брюшную полость. Спуск проходит через отверстие пищевода в диафрагме, состоящее из мышечных структур. Норма диаметра отверстия достаточно широка, примерно 2,5-3 см, так что пищевой комок проходит через него свободно. Мышцы отверстия на вдохе сокращаются, увеличивая изгиб пищевода в зоне перехода. В брюшной области длина пищевода составляет около 2 см, затем он под острым углом входит в желудок.

Связки, поддерживающие орган и соединяющие его с желудком, диафрагмой, обеспечивают его удержание и взаимодействие пищевода с диафрагмой при глотании и дыхании.

Классификация грыж пищевода

Эти патологические выпячивания подразделяются по различным признакам. Выделяют морфологические группы:

1. Нефиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — в этом случае происходит скольжение грыжевого мешка сквозь отверстие в сторону желудка, нижний пищеводный сфинктер, абдоминальный отдел.
2. Фиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, возникающая крайне редко, в этом случае происходит фиксация верхнего отдела желудка в неизмененном физиологическом положении, однако наблюдается смещение нижних отделов к диафрагмальному отверстию. Этот вид выпячивания часто приводит к тому, что ущемляется желудочная область, при этом проявляются соответствующие клинические признаки.

При фиксированной грыже наблюдается постоянная и четкая клиническая картина, которая опасна своими осложнениями, поэтому оказание экстренной медицинской помощи здесь необходимо. А нефиксированное выпячивание, в отличие от предыдущего, менее сложное патологическое состояние. Клинические проявления данного вида зависят от скользящих движений грыжевого мешка, положения тела, приема пищи и других факторов. Этот вид грыжи также нуждается в срочном лечении.

Клинические признаки кардиальных грыж

Симптомы кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связаны с присоединением рефлюкса желудка. Основными признаками являются следующие:

• затрудненное прохождение пищевого комка по пищеводной трубке;
• ощущение жжения на языке;
• частая и длительная икота;
• некоторые симптомы, характерные для язвы желудка и воспаления поджелудочной железы.

Такие симптомы не дают четкую картину для постановки диагноза, поэтому следует прибегать к проведению лабораторно-инструментального обследования. Больного беспокоит изжога после приема еды, чаще в ночные часы, когда он принимает горизонтальное положение тела, при этом возникает боль, расположенная за грудью и в правом и левом подреберьях. Своими проявлениями грыжа пищеводного отверстия напоминает ишемическую болезнь сердца, при которой боли могут распространяться в левые части тела, локализуются в загрудинном пространстве.

Диагностические критерии

Диагностика заболевания для начала основывается на жалобах пациента и сборе анамнеза. Далее врач-гастроэнтеролог назначает ряд анализов для уточнения диагноза. Для этого проводятся следующие методы обследования:

1. Эзофагогастрофиброскопия — с помощью фиброскопа, вводимого сквозь ротовую полость, осматривается пищевод со специальной лупой на всем протяжении и желудок с захватом тонкого кишечника. Ведется оценка слизистой оболочки органов, ее пролабирование из желудка в пищевод.
2. Использование рентгенологического обследования пищевода и желудка с контрастным веществом, чаще с бариевой взвесью. На снимке выявляются четкие границы ГПОД, ее объемы, фиксирующие элементы и количество взвеси, которое обратно вернулось из желудка в пищевод (рефлюкс).
3. Измерение суточной кислотности пищевода и желудка, при котором определяется количество желудочной секреции и выброса из желудка в пищевод. Врач-хирург обращает внимание на наличие и тяжесть рефлюкса-эзофагита за общее время с цифрами рН меньше 4 единиц. Так как эти цифры и другие показатели этого метода помогают в выборе хирургической тактики лечения пациента.

Лечебные мероприятия

Чаще всего лечение заключается в устранении осложнений, возникших из-за грыжи, это рефлюкс-эзофагит. Лечение консервативными методами, к сожалению, имеют эффект в период приема лекарств и соблюдения определенного режима и питания. Но как только курс лечения заканчивается, все проявления болезни возобновляются. Дело в том, что консервативное лечение может лишь быть симптоматическим.

Для показаний к медикаментозному методу лечения относятся больные с небольшой и нефиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы без выраженного болевого синдрома. Причем пациенты такие должны всю жизнь принимать препараты практически без перерывов. Однако при длительном беспрерывном лечении препаратами, снижающими кислотность желудка, например, Омепразолом и его аналогами Ранитидином или Квамателом очень опасно. Как показали исследования, такой прием препаратов приводит к развитию рака желудка, доказано, что в течение 5 лет применения шансы появления рака возрастают до 350 %. К тому же отсутствие кислоты в желудке ухудшает переваривание пищи, снижает поступление в организм питательных веществ и витаминов. А еда, не переварившись, попадает в толстый отдел кишечника, и начинаются гнилостные процессы, при этом развивается тяжелый дисбактериоз.

Тактику лечения выбирает врач. Если при нефиксированной грыже симптомов никаких нет, то и лечить ее препаратами не следует, все внимание направлено на соблюдение специальной диеты. Больному необходимо следить за собственным весом, так как избыточная масса тела приводит к повышению внутрибрюшного давления и усугублению заболевания. Чтобы не было обратного заброса пищи из желудка, рекомендовано спать с приподнятым изголовьем кровати. А если возникли симптомы, то используются следующие группы препаратов: прокинетики (Тримедат), антациды (Маалокс, Альмагель).

Народная медицина при пищеводном выпячивании

В народной медицине имеется много рецептов, рекомендуемых использовать при данном заболевании. Они все имеют такую же характеристику, как и лекарственные средства, влияют только симптоматически: снижают кислотность желудка. Однако в отличие от медикаментов, травяные сборы могут давать положительный эффект только в 50 % случаев.

Хирургические методы лечения

Если консервативное лечение не эффективно, то приходит очередь оперативного метода. Целью его является анатомическое восстановление стенок пищевода и желудка. Для данного метода имеется ряд показаний:

• отсутствие эффективности от медикаментозного лечения;
• появление осложнений заболевания;
• огромные размеры грыжевого мешка и его фиксация в воротах;
• расположение скользящей грыжи около пищевода, что повышает риск ущемления;
• изменение строения слизистой оболочки органа: слизистая пищевода начинает походить на таковую тонкой кишки.

Используют разные виды операций, направленные на удаление грыжевого мешка методом ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров, и создания механизма, который будет препятствовать обратному забросу пищевого комка. Хирург в зависимости от состояния пациента, размеров грыжи и других факторов выбирает определенную методику проведения операции.

Осложнения заболевания

Кроме выше отмеченного рефлюкс-эзофагита, ГПОД раздражает блуждающий нерв, в результате чего могут возникнуть коронарные боли у пациента, ведущие к спазму основных коронарных сосудов сердца. Эти изменения приводят к сильным болям в области органа, а также развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в некоторых случаях вызывая инфаркт миокарда.

К тому же у пациента появляется неприятный симптом — отрыжка воздухом или содержимым желудка. Если отрыжка химусом происходит ночью, то повышается риск развития аспирационной пневмонии. Такому срыгиванию не предшествует тошнота или сократительные движения желудка, механизм его связан с сокращением пищевода.

Что это за болезнь?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Причины:

В причинах развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы решающую роль играют три группы факторов.
слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;

тракция пищевода кверху при дискинезиях (нарушение моторики) пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными (обратного развития) процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет.
В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана, и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканей пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются "грыжевые ворота", через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления играет огромную роль в развитии грыжи пищеводного отверстия и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания.

Высокое внутрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме , беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле, асците, наличии в брюшной полости больших опухолей, резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степеней ожирения .

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности пищевода, широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию пищевода кверху и могут таким образом способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей.
Функциональные заболевания пищевода наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит , язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходит укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху.

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т. е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как, правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюксэзофагита.

Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует. Наиболее актуальными являются следующие. Классификация, основанная на анатомических особенностях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Типы:

Различают следующие три типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте грыжи наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Существует также классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в зависимости от объема приникновения желудка в грудную полость (И.Л. Тегер, А.А. Липко, 1965 г.). В основе этой классификации лежат рентгенологические проявления заболевания.

Степени ГПОД:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел
пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - уже часть желудка;
ГПОД 3 степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).

Клиническая классификация:

1. Тип грыжи:
фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная;
параэзофагеальная (фундальная, антральная);
врожденный короткий пищевод с "грудным желудком" (аномалия развития);
грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

2. Осложнения:
рефлюкс-эзофагит (морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный);
пептическая язва пищевода;
воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;
острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;
ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
инвагинация пищевода в грыжевую часть;
перфорация пищевода;
рефлекторная стенокардия;
ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

3. Предполагаемая причина:
дискинезия пищеварительного тракта;
повышение внутрибрюшного давления;
возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.

4. Механизм возникновения грыжи:
пульсионный;
тракционный;
смешанный.

5. Сопутствующие заболевания.

6. Степени тяжести рефлюксэзофагита:
легкая форма (слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии));
средняя степень тяжести (симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности); - тяжелая степень (выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений - в первую очередь пептических структур и рубцовых укорочений пищевода).

Симптомы грыжи пищеводного отверстия:

Приблизительно в 50% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать скрыто с очень незначительными признаками и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в симптомах ГПОД выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.

Наиболее характерным клиническим симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является болевой синдром. Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита . Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. Следует также учесть, что возможно сочетание ГПОД и ишемической болезни сердца.

Очень важным в дифдиагностике болей, возникающих при ГПОД, является учет следующих обстоятельств:
боль чаще всего появляется после еды, особенно обильной, при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме, в горизонтальном положении;
боль исчезает или уменьшается после отрыжки, рвоты , глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;
боль редко бывает чрезвычайно сильной, чаще всего она умеренная, тупая;
боль усиливается при наклоне вперед. Происхождение болей при грыже пищеводного отверстия диафрагмы обусловлено следующими основными механизмами:
сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость;
кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого;
растяжение стенок пищевода при гастро-эзофагеальном рефлюксе;
гипермоторная дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма;
в некоторых случаях развивается пилороспазм.

В случае присоединения осложнений характер болей при грыже пищеводного отверстия диафрагмы меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проекции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом положении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии перивисцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отростка грудины. При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.

Также характерна группа симптомов грыжи пищеводного отверстия, обусловленных недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-эзофагитом. При ГПОД закономерно развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, к этой группе симптомов относятся:
отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту; возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена (при кардиофундальной фиксированной грыже - значительно, при нефиксированной кардиофундальной или фиксированной кардиальной грыже - менее выражена); возможна отрыжка воздухом;
регургитация (срыгивание) - появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью ("симптом мокрой подушки"), чаще всего происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым, наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных ГПОД, обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота;
дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу, может появляться и исчезать; характерным для ГПОД является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами;
загрудинная боль при глотании пищи - появляется в том случае, когда ГПОД осложняется рефлюкс-эзофагитом; по мере устранения эзофагита боль уменьшается;
изжога - один из наиболее частых симптомов ГПОД, прежде всего аксиальных грыж, наблюдается после еды, в горизонтальном положении и особенно часто возникает ночью;
икота - может иметь место у 3-4% больных с ГПОД, преимущественно при аксиальных грыжах, характерной особенностью икоты является ее продолжительность и зависимость от приема пищи; происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы;
жжение и боли в языке - нечастый симптом при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, который может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода "пептический ожог" языка и гортани), что вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса;
частое сочетание ГПОД с патологией органов дыхания - трахеобронхитом, бронхиальной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопищеводный синдром).

Среди указанных проявлений особенно важным является попадание желудочного содержимого в дыхательные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал. Возникает приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной. При объективном исследовании больного можно также выявить еще один характерный симптом.

Так, при расположении свода желудка с имеющимся в нем воздушным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкуссии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева. Как важнейший в клинической картине целесообразно выделить анемический синдром, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления ГПОД. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода.

Осложнения:

1. Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развивается при длительно существующей ГПОД. Симптоматика этих осложнений маскируется проявлениями самой грыжи. Известен синдром Кея - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той же части желудка, которая находится в грудной полости.
2. Кровотечения и анемия. Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые - в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка.

3. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее серьезное осложнение. Симптомы ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеют следующие признаки: сильные схваткообразные боли в эпигастрии и левом подреберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку); тошнота, рвота с примесью крови; одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления; выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании; коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики кишечника; рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.

4. Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением ГПОД.
Остальные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Диагностика и дифференциальная диагностика:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно хорошо обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. В то же время выявление аксиальных грыж небольших размеров требует обязательного проведения исследования в положении лежа. К признакам аксиальной грыжи относятся: необычно высокая локализация нижнего пищеводного сфинктера, расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие поддиафрагмального сегмента пищевода, наличие в наддиафрагмальном образовании складок слизистой оболочки желудка, задержка взвеси бария в грыже, расширение пищеводного отверстия диафрагмы, уменьшение газового пузыря желудка. При параэзофагеальной грыже кардия проецируется под диафрагмой, а заполнение грыжевого мешка взвесью контрастного вещества происходит не из пищевода, как при аксиальной грыже, а из желудка.

При эндоскопическом исследовании аксиальные грыжи распознаются на основании смещения пищеводно-желудочной линии и слизистой оболочки желудка выше диафрагмы. Дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проводиться со всеми заболеваниями органов пищеварения, проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой, рвотой, дисфагией - с хроническим гастритом, язвенной болезнью , хроническим панкреатитом , холециститом . Довольно часто ГПОД приходится дифференцировать с ишемической болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий сердца). Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ишемической болезни сердца и ГПОД и что ГПОД может вызывать ее обострение.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Бессимптомно протекающие аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечения не требуют. При наличии клинических симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса лечение проводится в соответствии с установками, принятыми при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (диета, нормализация массы тела, сон с высоким изголовьем, антацидные и антисекреторные препараты, прокинетики).

Операции при лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы обычно проводится в тех случаях, когда возникают показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С учетом возможного развития осложнений (кровотечение, ущемление) параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению.

На сегодняшний день имеется множество различных заболеваний. Все их можно разделить на 2 большие группы: инфекционные и неинфекционные. Последние включают в себя такую патологию, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что в норме грудная и брюшная полость сообщаются между собой, но при этом органы из одной полости не перемещаются в другую. Само понятие грыжи подразумевает в себя выход содержимого (органа или его части) в другую полость тела. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень частой патологией. Она относится к заболеваниям органов пищеварительной системы.

Интересен тот факт, что в большинстве случаев грыжа наблюдается в зрелом и пожилом возрасте. У детей она выявляется очень редко. Риск развития грыжи пищеводного отверстия наиболее высок после 40 лет. Если сравнивать заболеваемость по половому признаку, то грыжа диагностируется в несколько раз чаще у женщин. ГПОД опасна тем, что может длительное время протекать незаметно для больного человека. Кроме того, при длительном течении и неадекватной терапии могут возникнуть серьезные осложнения, вплоть до рака. Рассмотрим более подробно, какова этиология, клиника и лечение данной патологии.

Характеристика грыжи пищеводного отверстия

Кардиальная грыжа пищеводного отверстия представляет собой заболевание, при котором происходит смещение органов брюшной полости (кардиального отдела желудка, части кишечника) вверх в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Все предрасполагающие факторы можно условно разделить на 2 большие группы: эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). Среди внутренних факторов наибольшее значение имеет врожденная патология. Грыжа у детей возникает именно по этой причине. При этом выявляется порок развития, который характеризуется укорочением длины пищевода. В подобной ситуации в раннем возрасте проводится операция. Среди приобретенных факторов большое значение имеет слабость связок, которые окружают пищеводное отверстие.

Важно, что грыжа характерна для лиц астенического телосложения (имеющих высокий рост и худощавое тело), а также выявляется у физически слабых и нетренированных людей. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может формироваться на фоне такой патологии, как синдром Марфана, плоскостопие, геморрой, заболевания вен. Причиной может стать сильный кашель при респираторных заболеваниях. В основе данного фактора лежит повышение давления внутри брюшной полости, что способствует расширению пищеводного отверстия. Параэзофагеальная грыжа бывает фундальная и антральная. В том или ином случае причиной ее формирования может стать патология органов желудочно-кишечного тракта.

Патогенез в данной ситуации связан с нарушением моторики органов. Наибольшее значение имеют такие болезни, как язва, гастродуоденит, холецистит, хроническая форма панкреатита. Среди внешних факторов немаловажную роль в развитии грыжи отверстия диафрагмы имеет нерациональное питание, что является фактором риска ожирения и слабости связочного аппарата; травматические повреждения брюшной полости, тяжелый физический труд. Необходимо знать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может возникать при некоторых физиологических состояниях, например, во время вынашивания ребенка.

Клинические проявления

Примерно в половине случаев грыжа никак себя не проявляет. Больные могут не предъявлять никаких жалоб. Грыжа кардии характеризуется следующими клиническими проявлениями:

• Болью
• Отрыжкой
• Рвотой
• Тошнотой
• Изжогой
• Кашлем
• Икотой
• Нарушением функции сердечной мышцы.

Более подробней о таком симптоме как изжога можно узнать просмотрев это видио:

Не всегда у больного человека присутствуют все вышеперечисленные симптомы. Грыжа способна вызвать болевой синдром. Боль наблюдается в эпигастральной области. Она может быть на всем протяжении пищевода. Нередко боль отдает в плечевой пояс или спину. Грыжа пищеводного отверстия в ряде случаев способна вызвать боль в груди. Она напоминает таковую при инфаркте или стенокардии. Большое значение имеет тот факт, что грыжа практически всегда сочетается с рефлюксной болезнью.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни больной жалуется на отрыжку. Она может быть кислым содержимым, воздухом. Часто человек, находясь в горизонтальном положении, срыгивает пищу. Все это связано с регургитацией (забрасыванием) пищи в пищевод. Иногда грыжа проявляется упорным кашлем. Он возникает чаще в ночное время. Грыжа пищеводного отверстия у некоторых людей приводит к нарушению сердечного ритма.

В том случае если содержимое из желудка попадает в дыхательные пути, возможны такие осложнения, как бронхиальная астма или пневмония. Нередко у больных развивается дисфагия. Она проявляется в затруднении глотания пищи. Важно, что при несвоевременном обращении за медицинской помощью грыжа может привести к раку пищевода. Установлено, что с каждым годом без соответствующего лечения повышается риск развития рака.

Диагностика заболевания

Грыжа пищеводного отверстия требует точной диагностики. Наиболее информативными являются инструментальные методы исследования. Они включают в себя ФГДС, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, пищевода. Может использоваться гастроскопия. Диагностика предполагает оценку состояния желудочного сока. С этой целью измеряется кислотность, проводится гастрокардиомониторинг. Специфическим методом подтверждения диагноза грыжи является эзофагеальная манометрия.

Она представляет собой исследование моторики пищевода (силу мышечных движений, тип сокращений). Все это дает представление о состоянии пищевода. Кроме того, манометрия оценивает состояние мельчайших мышц – сфинктеров. Они играют большую роль в регулировании просвета пищеводного отверстия. Чтобы исключить опухоль, проводится биопсия пищевода. Иногда врач назначает исследование кала. С помощью него можно выявить наличие внутреннего кровотечения.

Лечебные мероприятия

Грыжа пищеводного отверстия лечится как консервативно, так и хирургически. Необходимо помнить, что использование медикаментов позволяет избавиться от симптомов, но заболевание при этом остается. После того как курс медикаментозной терапии пройдет, симптомы через некоторое время могут снова появиться. Консервативное лечение включает в себя использование антацидных средств, таких как «Альмагель», «Маалокс». Большое значение имеют блокаторы гистаминовых рецепторов, блокаторы протонного насоса («Омепразол»).

На этой картинке изображены таблетки для лечения желудка

Больной должен следить за своим весом, соблюдать покой и диеты. Показанием к оперативному лечению является наличие осложнений, отсутствие эффекта от консервативного лечения, дисплазия пищевода, ущемление грыжи, грыжа пищеводного отверстия большого размера. Таким образом, диафрагмальная грыжа является серьезным заболеванием, которое способно привести к осложнениям. Самый оптимальный вариант – это профилактика данного заболевания, так как консервативная терапия должна осуществляться пожизненно.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) развивается из-за смещения органов, которые в норме располагаются под диафрагмой, в полости грудной клетки. Менять место расположения могут верхний отдел желудка, абдоминальная часть пищевода, петли кишечника.

На рисунке схематично изображена хиатальная грыжа

Данное заболевание довольно часто диагностируется гастроэнтерологами, причем чем старше человек, тем более вероятно у него развитие грыжи пищевого отверстия диафрагмы. Так, среди пациентов с данным заболеванием около 10 % младше 40 лет и приблизительно 70 % тех, кто перешагнул 70-летний рубеж. Эта патология диафрагмы чаще встречается среди женского населения, причем больная может даже не догадываться о наличии у себя грыжи пищеводного отдела диафрагмы.

Подробнее о причинах и лечении подобных грыж вы можете узнать из видео:

Почему возникает диафрагмальная грыжа пищевода?

Как и многие патологии, грыжа диафрагмы может быть у человека от рождения, а может появиться уже в зрелом возрасте.

Развитие болезни при внутриутробном развитии связано с эмбриональным пороком, который заключается в уменьшении длины пищевода. Такая патология пищеварительного тракта требует операбельного лечения в первые годы жизни ребенка.

Причины приобретенной диафрагмальной грыжи пищевода связаны со слабостью связок диафрагмы в области пищеводного отверстия. По мере того, как человек стареет, соединительная ткань во многих органах и системах подвергается дистрофии, атрофии и потере эластичности. Ослабленная система диафрагмальных связок образовывает так называемые грыжевые ворота, через которые органы брюшной полости выступают в грудную.

Но не только возраст способствует развитию патологических изменений в диафрагме. К слабости соединительной ткани приводят некоторые другие виды грыж (пупочная, бедренная, паховая и др.).

Увеличивают риск заболевания причины, по которым систематически или внезапно происходит повышение внутрибрюшного давления. К таковым относятся:

• частая рвота;
• чрезмерное газообразование в кишечнике;
• регулярные запоры;
• чрезмерное физическое напряжение;
• подъем и перемещение тяжелых предметов;
• последняя стадия ожирения.

Кроме того, увеличить показатель внутрибрюшного давления может сильный и продолжительный кашель, спровоцированный астмой, обструктивным бронхитом и некоторыми другими болезнями дыхательных путей. Согласно официальной статистике, грыжа диафрагмального отверстия развивается примерно у 20 % женщин, повторно вынашивающих ребенка.

Еще в качестве причины диафрагмальной грыжи можно рассматривать нарушенную моторику пищеварительного пути. Ее могут вызывать:

• дискинезии пищевода, которые часто возникают на фоне язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рецидивы гастродуоденита;
• воспаление поджелудочной железы в хронической форме;
• калькулезный холецистит.

Что такое ГПОД, не понаслышке могут знать люди с продольным укорочением пищевода, к которому могло привести его рубцово-воспалительное деформирование, произошедшее из-за термического или химического ожога.

Разновидности грыжи пищевого отверстия диафрагмы

В зависимости от анатомических особенностей, в медицине выделяют 3 вида патологического состояния пищевого диафрагмального отверстия:

• фиксированная (параэзофагиальная) грыжа;
• нефиксированная (скользящая, аксиальная) грыжа;
• смешанный тип выпячивания.

Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы отличается от скользящей тем, что при ней дистальная часть пищевода и кардии располагаются под диафрагмой, в то время как верхний отдел желудка смещается в грудную полость и оказывается в непосредственной близости с грудным сегментом пищевода.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется тем, что абдоминальная часть трубки пищевода и верхний сегмент желудка свободно проникают из брюшной в грудную полость, но также самостоятельно возвращаются в нормальное положение. Данный тип патологического выпячивания встречается в практике гастроэнтерологов чаще, чем другие разновидности. В свою очередь, к скользящей грыже относятся кардиофундальная, субтотальная, тотальножелудочная и кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Смешанный тип ГПОД сочетает в себе и аксиальную, и параэзофагиальную разновидности патологии. К отдельной форме заболевания относят аномалию внутриутробного развития – короткий пищевод, при котором желудок имеет «внутригрудное» положение.

Существует также классификация данного заболевания по степени смещения желудка в полость грудной клетки. Она включает в себя 3 степени патологии:

1. При первой степени абдоминальный отдел трубки пищевода располагается над диафрагмой. К ней прилегает желудок.
2. Для второй степени характерен переход абдоминальной области пищевода и смещение желудка непосредственно к пищеводному отверстию.
3. Если заболевание дошло до третьей степени, то вышеуказанные анатомические структуры, в норме находящиеся под диафрагмой, попадают в грудную полость.

На фото пара прогуливается по парку

Какими симптомами характеризуется ГПОД

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко слабо выражены либо отсутствуют вовсе, а потому человек может даже не подозревать о развитии проблемы в своих внутренних органах.

В первую очередь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы симптомы проявляются в возникновении болевых ощущений, которые локализуются в нижней части грудины, по ходу трубки пищевода, и отдают в зону между лопатками на спине. В некоторых случаях боль как бы опоясывает туловище на уровне диафрагмы, напоминая собой проявления панкреатита.

Часто у пациента при патологиях в зоне диафрагмы может возникать боль, схожая с таковой во время стенокардии или миокардита. Приблизительно треть людей с ГПОД страдают от нарушенного сердечного ритма – развивается состояние, близкое к экстрасистолии или тахикардии. Потому в данном случае играет важную роль дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы верно определить характер патологии у пациента.

Закономерно, что смещение органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из брюшной в грудную полость негативно сказывается на самом акте пищеварения. Возникает ряд клинических проявлений, которые указывают на это. К числу таковых относится отрыжка с оттенком желчи или содержимого желудка, горький привкус в ротовой полости, отрыжка воздухом. Очень частым проявлением заболевания является внезапное срыгивание недавно съеденной едой, причем без предварительной тошноты. Последний симптом возникает, как правило, когда человек пребывает в положении лежа.

Характерным признаком для выпячивания диафрагмального пищеводного отверстия является затруднительное прохождение пищи из ротовой полости через пищевод в желудок. Зачастую это касается жидких блюд, слишком холодных или горячих напитков.

Косвенным признаком болезни могут стать приступы изжоги, икоты, чувства жжения в языке, изменение голоса. Если содержимое желудка попадает в дыхательные пути, у больного может возникнуть астма, пневмония аспирационного типа, трахеобронхит. Если имеет место скрытая кровопотеря из нижней части пищеводной трубки, у пациента будут развиваться признаки анемии.

На фото врач проводит эндоскопию желудка

Как диагностировать смещение внутренних органов

Как уже упоминалось выше, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может развиваться без каких-либо ярких проявлений, а потому многие пациенты узнают о проблеме непосредственно во время гастроэнтерологического обследования. Это может быть рентгенография грудной полости, пищевода, желудка или процедура эндоскопии.

В ходе рентгенографического обследования опознать грыжу в области диафрагмы можно по таким признакам:

• пищеводный сфинктер располагается неестественно высоко;
• не обнаруживается поддиафрагмальная часть трубки пищевода;
• пищевое отверстие в диафрагме увеличено в размерах.

Эндоскопические признаки могут быть следующими:

• пищеводно-желудочная линия сдвинулась в область над диафрагмой;
• симптоматика, схожая с проявлениями гастрита, эрозии и язвенной болезни.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы диагностика должна быть дифференциальной, чтобы не спутать патологию с другим заболеванием. Так, с помощью эндоскопической биопсии можно исключить онкологический процесс в тканях пищевода. Чтобы установить, нет ли у больного скрытого внутреннего кровотечения, берется его кал для анализа на присутствие эритроцитов.

Одним из наиболее эффективных методов диагностики грыжи пищеводного отверстия является эзофагиальная манометрия. Это исследование дает оценку двух функциональности сфинктеров – кардиального и глоточно-пищеводного, может охарактеризовать продвижение пищи по трубке пищевода. Дополнительно проводится средовой анализ ЖКТ, а именно проб содержимого пищевода и желудка.

Как лечить ГПОД

После того как пациенту поставили диагноз, лечащий врач назначает ему консервативную терапию. В первую очередь это прием медикаментозных препаратов, среди которых антацидные средства и блокаторы рецепторов гистамина.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение должно включать нормализацию веса пациента, если у него имеются признаки ожирения. Физические нагрузки необходимо исключить полностью, чтобы не усугубить патологический процесс.

В данном видео наглядно показано как происходит фундопликация по Ниссену:

Особое место имеет правильная диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Так, питание должно быть дробным (в день нужно есть по меньшей мере 6 раз маленькими порциями), а последний прием пищи должен быть не позже, чем за 3 часа до сна. Еду нельзя запивать, так же, как и недопустимо наедаться сверх меры. В противном случае у больного может начаться рвота без предварительной тошноты.

Чтобы эффективно лечить грыжу пищевода, из ежедневного меню больного следует убрать копчености, слишком жирные и пряные блюда, спиртные напитки. Питание при грыже пищеводного отверстия должно способствовать нормализации внутрибрюшного давления, поступлению в организм необходимого количества питательных компонентов, препятствовать развитию метеоризма, предупреждать запоры.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано при осложнениях грыжевой болезни, а также при безрезультатном применении консервативных способов терапии. На сегодняшний день существует несколько методик, с помощью которых можно провести удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• уменьшение ворот грыжевого выпячивания с укреплением связочного аппарата диафрагмы;
• фиксация желудочного мешка;
• оперативное восстановление острого угла между пищеводом и желудочной стенкой;
• резекция пищевода.

Но операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это радикальный способ терапии, к которому врачи обращаются в самом крайнем случае.

При данном заболевании лечение в домашних условиях следует ограничивать правильным питанием. Любые попытки самолечения могут усугубить проблему, вызвать аллергическую реакцию и только больше навредить больному. А потому лечение народными средствами при данном заболевании если и можно применять, то только после консультирования с лечащим врачом.