Восстановление дренажной функции бронхов. Тактика восстановления защитных и очистительных функций дыхательной системы. Лечение гайморита, фронтита, ринита, фарингита

Улучшение дренажной функции бронхов - одно из важнейших условий аффективного лечения больных пневмонией. Нарушение бронхиальной проходимости при атом заболевании обусловлено несколькими механизмами:

Значительным объемом вязкого гнойного экссудата, поступающего из альме в бронхи;

Воспалительным отеком слизистой бронхов, дренирующих очаг воспаления легочной ткани;

Повреждением мерцательного эпителия слизистой бронхов и нарушением механизма мукоцилиарного транспорта;

Увеличением продукции бронхиального секрета, обусловленным вовлечением в воспалительный процесс слизистой бронхов (гнперкриния);

Значительным повышением вязкости мокроты (дискрииия); . повышением тонуса гладкой мускулатуры мелких бронхов и склонностью к броп-

хоспазму, который в еще большей степени затрудняет отделение мокроты.

Таким образом, нарушения бронхиальной проходимости у больших пневмониями связаны Tie только с естественным дренированием очага воспаления и поступлением в бронхи вязкого альвеолярного экссудата, по и с частым вовлечением самих бронхов в воспалительный процесс. Этот механизм приобретает особое значение у пациентов с бронхопневмониями различного генеза, а также у больных с сопутствующими хроничв скими заболеваниями бронхов (хроническим обструктивпым бронхитом, бропхоэкт-ми, муковисцидозом и др.).

Ухудшение бронхиальной проходимости, наблюдающееся, по меньшей мере, у части больных пневмониями, способствует еще большему нарушению процессов местной, в том числе иммунологической, защиты, повторному обсеменению воздухоносных пу refl и препятствует заживлению воспалительного очага в легочной ткани и восстановлению легочной вентиляции. Уменьшение бронхиальной проходимости способствует усугуб лепило веитиляциоино-перфузиониых отношений в легких я ирогрессироватда дьш тельной недостаточности. Поэтому комплексное лечение больных пневмониями включает обязательное назначение средств, обладающих отхаркивающим, муколитическ и броихолитическим действием.

Известно, что мокрота, присутствующая в просвете бронхов у больных пневмониями, состоит из двух слоев: верхнего, более вязкого и плотного (геля), лежащей) пай ресничками, и нижнего жидкого слоя (золя), в котором как-бы плавают и сокращаются реснички. Гель состоит из макромолекул гликопротеипов, сцепленных между собой дисульфидными и водородными связями, что придает ему вязкие и эластические свой ства. При уменьшении содержания воды в геле увеличивается вязкость мокроты и за медляется или даже приостанавливается движение бронхиального секрета по паправле*, иию к ротоглотке. Скорость такого движения становится еще меньше, если истончаете! слой жидкого слоя (золя), который в известной степени препятствует прилипанию мокроты к стенкам бронхов. В результате в просвете мелких бронхов образуются слизи* стые и слизисто-пюйтые пробки, которые с большим трудом удаляются только сильным экспираторным потоком воздуха во время приступов мучительного надсадного кашля.

Таким образом, способность беспрепятственного удаления мокроты из дыхательных путей, в первую очередь, определяется ее реологическими свойствами, содержанием воды в обеих фазах бронхиального секрета (геля и золя), а также интенсивностью и ко ордипироваппостыо деятельности ресничек мерцательного эпителия. Применение муколитических и мукорегуляторпых средств как раз и направлено па восстановлений соотношения золя и геля, разжижение мокроты, ее регидратацию, а также на стимуляцию деятельности ресничек мерцательного эпителия.

а).фильтрации воздуха в полости носа;

б).мукоцилиарного транспорта трахео - бронхиального секрета (эскалаторный механизм)

в).кашлевого и чихательного рефлексов;

г).активной и пассивной перистальтики бронхов;

д).кинетической энергии движения воздуха;

ж).сурфактантной системы легких

3.Нейрорефлекторных и гуморальных механизмов, которые поддерживают тонус бронхиальных мышц в адекватном состоянии.

4. Эндоцитоза содержимого бронхов эпителиальными клетками дыхательных путей;

5. Действие местных неспецифичных факторов защиты легких;

а).система альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз и транспортируют посторонние частицы которые попали в легкое во время дыхания;

б).антивирусное и антибактериальное действие неспецифических факторов гуморального звена местной защиты легких (лизоцим, лактоферин, фибронектин, интерферон, протеолитические и антипротеолитические факторы, и т.п.).

6. Мукозальная иммунная система, которая работает независимо от общего (системного иммунитета).

7. Факторы местного иммунитета (Т - лимфоциты, секреторный Ig).

Учитывая то, что основным патогенетическим механизмом заболеваний бронхолегочной системы является нарушение дренажной функции бронхов, мы решили коротко остановиться на физиологических механизмах мукоцилиарного клиренса бронхолегочного секрета (эскалаторном механизме), который совместно с иммунологическими механизмами играет одну из ведущих ролей в патогенезе бронхолёгочных заболеваний.

Мукоцилиарный транспорт (клиренс) трахео - бронхиального секрета

(эскалаторный механизм)

Среди факторов местной защиты легких, которые осуществляют трахеобронхиальный клиренс, большое значение имеет реснитчатый аппарат.

Вся поверхность слизистой оболочки бронхов, вплоть до бронхиол, представляет собой сплошной пласт мерцателного эпителия. Трахея и большие бронхи выстланы многослойным мерцательным эпителием, средние и мелкие - двухслойным эпителием. В терминальных бронхиолах часть клеток теряют реснички. На этом участке появляются островки клеток альвеолярного эпителия. В эпителии респираторных бронхиол 1-3 порядка клетки реснитчатого эпителия почти отсутствуют.

Мерцательный эпителий состоит из 4 разновидностей клеток с разными функциями:

а) клетки с подвижными ресничками, которые оказывают помощь выделению посторонних частиц из дыхательных путей (реснитчатые клетки),

б) бокаловидные (мукоидные) клетки, которые вырабатывают слизь,

в) промежуточных и базальных.

Каждая реснитчатая клетка мерцательного эпителия имеет на своей поверхности около 200 ресничек, которые осуществляют до 250 колебаний в минуту (4 – колебание в 1 сек.). Движение ресничек напоминает взмах руки пловца. Из горизонтального положения она быстро переходит в вертикальное (фаза удара), затем медленно возвращается в исходное положение (фаза обратного движения). Колебание ресничек во всем эпителиальном пласте происходит в соответствующей последовательности. Движение начинается в дистальных отделах бронхов, потом он волнообразно передается на проксимальные отделы.

Между реснитчатыми клетками расположены бокаловидные (в среднем 1 бокаловидная на 5 реснитчатых).

В слизистой оболочке трахеи и бронхов есть трубчато - ацинозные бронхиальные железы. Наибольшее их количество расположено в мембранной части трахеи, над ее бифуркацией и в участке деления главных бронхов на долевые.

Бокаловидные клетки и бронхиальные железы выделяют слизь, которая тонким слоем покрывает слизистую оболочку бронхов (реснички). Исследование структуры этого секрета показало, что он имеет 2 слоя, которые отличаются по составу и вязкости.

Гель Нижний слой, толщиной 2 мкм, представляет собой редкий субстрат с низкой вязкостью. Этот пласт образован преимущественно секретом который, выделяют бокаловидные клетки. Он неподвижный и основная его функция - это облегчить колебание ресничек, и защита реснитчатого эпителия от высыхания и повреждение.

Золь - верхний слой подвижный, он имеет высокую степень вязкости и выраженные адгезивные свойства. Этот верхний (подвижный) пласт, как покрывало (одеяло) лежит на нижнем. Во время фазы удара реснички снизу толкают верхний пласт слизи, которая сплошь покрывает весь реснитчатый эпителий. К верхнему пласту легко пристают разные мелкодисперсные посторонние частицы и микроорганизмы, которые, как на эскалаторе, двигаются снизу вверх и выводятся из организма. Этот пласт может удерживать на своей поверхности и транспортировать частицы массой до 12 мкг. Скорость движения слизи в трахее и крупных бронхах составляет 10-15 мм/ мин., а в частичных бронхах – 1 мм/ мин. В норме этот поток беспрерывный. На протяжении суток незаметно, без участия кашлевого рефлекса, выделяется (в зависимости от возраста ребенка) около 50 –100 мл. мокроты. При этом микробные частицы могут проходить за 1с. путь, который равняется длине 10 эпителиальных клеток слизистой оболочки. Т.е. время возможного контакта микроорганизма с каждой эпителиальной клеткой не превышает 0,1 сек. За такой короткий промежуток времени (на протяжении которого происходит контакт микроорганизма с клетками слизистой оболочки) микроорганизм не успевает прикрепиться к клетке и вызвать воспаление. За сутки через легкие вентилируется около 10 000 литров воздуха.

Таким образом, нормальная функция реснитчатого аппарата и выделение слизистого секрета определенной вязкости и в определенном количестве обеспечивают достаточный мукореснитчатый клиренс, который не дает возможность возбудителю проникнуть в респираторные бронхиолы и альвеолы, тем самым защищает бронхо - легочную систему от возникновения воспаления. Механизм мукоцилиарного клиренса при патологии разберем ниже.

Среди механизмов развития ХНЗЛ выделяют бронхитогенный, пневмониогенный и пневмонитогенный.

В основе бронхитогенного механизма ХНЗЛ лежит нарушение дренажной функции бронхов и бронхиальной проходимости. Заболевания, объединяемые этим механизмом представлены хроническим бронхитом, бронхоэктазами (бронхоэктатической болезнью), бронхиальной астмой и эмфиземой легких (особенно хронической диффузной обструктивной).

Пневмониогенный механизм ХНЗЛ связан с острой пневмонией и ее осложнениями. Он ведет к развитию группы хронических необструктивных заболеваний легких, например, хронического абсцесса легких, хронической пневмонии.

Пневмонитогенный механизм ХНЗЛ определяет развитие хронических интерстициальных заболеваний легких, представленных различными формами фиброзного (фиброзирующего) альвеолита, или пневмонита. В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пневмосклероза (пневмоцирроза), бюронхоэктазам, вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и сердечно-легочной недостаточности.

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из первостепенных задач при лечении заболеваний с хроническим обструктивным синдромом.

За сутки через легкие проходит около 12000 литров чаще загрязненного воздуха, при этом до 70% ингалированных частиц (в основном микроорганизмов) попадает в дистальные отделы дыхательных путей.

Первым барьером на пути проникновения патогенных веществ в организм является слизистая оболочка дыхательных путей, которая представлена мерцательным эпителием, покрытым слоем слизи. Образование бронхиального секрета является естественным защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение, согревание воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов из бронхов и легких.

За сутки организм здорового человека вырабатывает в среднем 50-80 мл бронхиального секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Благодаря работе реснитчатого эпителия здорового человека при нормальной реологии бронхиального секрета обеспечивается мукоцилиарный клиренс - удаление избытка слизи, инородных частиц и микроорганизмов. При бронхолегочных заболеваниях компенсаторно вырабатывается повышенное количество бронхиального секрета.

Однако слизистая оболочка бронхов у значительного количества людей под влиянием курения, экологических факторов и хронических заболеваний патологически изменяется. У курильщиков с ХОБЛ, очень быстро уменьшается количество и активность реснитчатого эпителия, происходит их метаплазия, увеличивается число бокаловидных клеток, происходит усиленная продукция секрета. В результате воспалительного процесса бокаловидный эпителий выбухает в просвет, нарушая проходимость бронхов мелкого калибра. Гиперплазия и гиперфункция секретирующих элементов дыхательных путей приводит к гиперкринии (увеличению количества секрета) и дискринии (изменению его реологических свойств). За счет высокой вязкости значительно замедляется скорость движения бронхиального секрета.

У больных с тяжелыми формами ХОБЛ бронхиальный секрет может полностью перекрывать просвет бронхов, особенно мелких, что приводит к серьезным вентиляционным нарушениям. Нарушается при этом и система неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающего противовирусной и противомикробной активностью: интерферонов, лактоферрина, лизоцима. Происходит уменьшение количества иммуноглобулинов, в первую очередь иммуноглобулина А. Создаются благоприятные условия для колонизации микроорганизмов. Если воздействие триггерных факторов, и в первую очередь табака, продолжается, в легочной ткани увеличивается количество нейтрофилов, которые являются основным источником свободных радикалов, за счет чего формируется оксидантный стресс. В условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс в системе протеолиз-антипротеолиз.

Таким образом, очевидно, что нарушение реологических свойств бронхиального секрета, нарушение мукоцилиарного клиренса и снижение местного иммунитета, способствующего колонизации бактерий и обострению бронхита и является одной из причин обострения болезни и ее прогрессирования

Отхаркивающие и муколитические средства.

К отхаркивающим относятся средства, стимулирующие отхаркивание и муколитические препараты. Отхаркивающие усиливают активность мерцательного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют перемещению мокроты из нижних отделов бронхов и её выделению.

Одна группа отхаркивающих обладает преимущественно рефлекторным действием - препараты термопсиса, алтея, солодки, натрия бензоат, терпингидрат и др. Другая же группа обладает преимущественно резорбтивным действием - муколитические средства, которые, воздействуя на физические и химические свойства бронхиального секрета, расплавляют или разжижают его. Данная группа представлена ферментами и синтетическими препаратами (трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукалтин, бромгексин и пр.)

На сегодняшний день нет четких доказательств высокой эффективности использования муколитиков и мукорегулирующий средств в лечении, например, ХОБЛ. Однако в период обострения они широко применяются. Назначение любого муколитического средства зависит от патофизиологических изменений. Так, в начале заболевания слизистая оболочка бронхов на воздействие патологического агента реагирует развитием местного воспаления, повышением активности серозных подслизистых желез, что приводит к увеличению продукции бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью. Назначенный в этот период карбоцистеин способствует изменению продукции бронхиального секрета, приводит к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, что улучшает ее отделение с кашлем. Под его влиянием также усиливаются фармакологические эффекты назначаемых в лечении таких пациентов ксантинов и глюкортикоидов.

При более длительном процессе происходит перестройка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Отмечается увеличение количества бокаловидных клеток, повышается активность слизеобразующих клеток, возрастает вязкость мокроты. При бактериальных инфекциях мокрота быстро трансформируется из слизистой в слизисто-гнойную. Активность протеолитических ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов повышает адгезию мокроты, затрудняющую движение ресничек мерцательного эпителия. В этой ситуации в качестве муколитической терапии стоит отдать предпочтение амброксолу, который повышает активность серозных подслизистых желез, предотвращает инактивацию а1-антитрипсина, снижает вязкость трахеобронхиального секрета, увеличивает продукцию сурфактанта, стимулирует активность цилиарной системы. Амброксол увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина при их совместном применении, что позволяет повысить эффективность антибактериальной терапии. Возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина.

В качестве альтернативной терапии можно назначать и ацетилцистеин, который оказывает выраженный муколитический эффект, является активным антиоксидантом за счет участия в синтезе глутатиона. Однако следует помнить, что при одновременном назначении ацетилцистеина с тетрациклином, ампициллином и амфотерицином В возможно их взаимодействие и уменьшение терапевтической эффективности. Необходимо также помнить, что на если у пациента вентиляционные нарушения связаны с бронхоспазмом, эти муколитические средства вообще не находят точки приложения.

Ферментные препараты в качестве муколитиков при хронических обструктивных заболеваниях не применяются. Во-первых, в связи с возрастанием протеолитической и снижением антипротеазной активности бронхиального секрета при обострении этих заболевания. Во-вторых, в связи с высоким риском развития таких серьезных осложнений, как кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.

Обучение больных с ХОБЛ

Для больных ХОБЛ обучение играет роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью. Обучение больных с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации.

Для больных ХОБЛ необходимым является понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает и направленным на улучшение качества жизни. Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Существуют различные типы программ обучения – от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

1 Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

2. Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А).

3. Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.

4. Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).

5. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).

7. Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

9. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

10. При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).

11.Выбор препарата между антихолинергическими средствами, β2-агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А);

12. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами второй линии. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности В).

Похожая информация.

Значительным объемом вязкого гнойного экссудата, поступающего из альме в бронхи;

Воспалительным отеком слизистой бронхов, дренирующих очаг воспаления легочной ткани;

Повреждением мерцательного эпителия слизистой бронхов и нарушением механизма мукоцилиарного транспорта;

хоспазму, который в еще большей степени затрудняет отделение мокроты.

Известно, что мокрота, присутствующая в просвете бронхов у больных пневмониями, состоит из двух слоев: верхнего, более вязкого и плотного (геля), лежащей) пай ресничками, и нижнего жидкого слоя (золя), в котором как-бы плавают и сокращаются реснички. Гель состоит из макромолекул гликопротеипов, сцепленных между собой дисульфидными и водородными связями, что придает ему вязкие и эластические свой ства. При уменьшении содержания воды в геле увеличивается вязкость мокроты и за медляется или даже приостанавливается движение бронхиального секрета по паправле*, иию к ротоглотке.
орость такого движения становится еще меньше, если истончаете! слой жидкого слоя (золя), который в известной степени препятствует прилипанию мокроты к стенкам бронхов. В результате в просвете мелких бронхов образуются слизи* стые и слизисто-пюйтые пробки, которые с большим трудом удаляются только сильным экспираторным потоком воздуха во время приступов мучительного надсадного кашля.

studopedia.ru

Общие сведения

Дренаж в медицине - это лечебный метод, который заключается в том, чтобы выводить наружу содержимое ран, полых органов, гнойников, а также патологических или естественных полостей тела.

Полноценное и правильное дренирование способно обеспечить достаточный отток экссудата и создать наилучшие условия для быстрейшего отторжения погибших тканей с переходом процесса заживления в регенерационную фазу.

Дренаж в медицине практически не имеет никаких противопоказаний. Кстати, такой метод имеет еще одно неоспоримое достоинство в процессе гнойной антибактериальной или хирургической терапии, которое заключается в возможности целенаправленной борьбы с инфекцией ран.

Условия эффективного дренажа

Чтобы произвести эффективный дренаж (в медицине), специалисты определяют его характер, выбирают оптимальный для каждого случая способ дренирования, а также использование медикаментозных средств для промывки полостей (соответственно микрофлоре). Немаловажную роль в такой практике играет исправное содержание дренажной системы и соблюдение правил асептики.

При помощи чего осуществляется?

Дренаж в медицине осуществляется при помощи стеклянных, резиновых или же пластиковых трубок различных диаметров и размеров. Кроме этого, иногда требуются перчаточные выпускники, специально изготовленные пластмассовые полосы, марлевые тампоны, а также катетеры и мягкие зонды, которые вводятся в дренируемую полость или рану.

Как производится?

О том, что такое дренаж, вам уже известно. Однако далеко не каждый знает, как осуществляется данная процедура. Следует отметить, что способы ее проведения всегда различны и зависят от вида образовавшихся ранок и используемого приспособления. Так, для лечения глубоких и больших ран используют дренирование марлевыми тампонами. Для этого в гнойную полость вводят квадратный кусок марли, который в центре прошит шелковой нитью. Ее тщательно расправляют, а затем покрывают все стенки и дно раны. Далее полость рыхло тампонируют при помощи марлевых тампонов, заранее вымоченных в гипертоническом растворе хлорида натрия. При этом их рекомендуется менять через каждые 4-6 часов, дабы предупредить повреждение ткани. В завершение марлю следует извлечь из раны, подтянув за шелковую нить.

Другие способы дренирования

Следует особо отметить, что для лечения гнойных полостей марлевые тампоны и резиновые выпускники используются довольно редко. К примеру, последнее приспособление вообще не обладает отсасывающими свойствами. Оно забивается детритом и гноем, покрывается слизью, тем самым вызывая воспалительные процессы в окружающих тканях.

Таким образом, чтобы провести правильный дренаж гнойных ран, специалисты стали использовать специальные трубчатые приспособления. Они могут быть одинарными и множественными, двойными, сложными и пр.

Дренаж после операции (хирургических ран) предусматривает использование трубок из силикона. По своим упруго-эластическим свойствам, прозрачности и твердости они занимают промежуточное положение между поливинилхлоридными и латексными приспособлениями. Более того, они значительно их превосходят по биологической инертности. Этот факт позволяет увеличить сроки пребывания дренажей в послеоперационных ранах. Следует также отметить, что они могут многократно подвергаться стерильной обработке при помощи горячего воздуха и автоклавирования.

Требования к дренированию

Данный процесс должен осуществляться с соблюдением всех предписанных правил, а именно:

fb.ru

Зачем нужен дренаж?

Что же такое дренаж? Определение дренажа – это специальная система труб, скважин или каналов, позволяющая отвести грунтовые воды в сторону от участка, дома или любого строительного сооружения. Для большей части России – особенно для средней полосы – хороший дренаж просто жизненно необходим. Причем это касается не только явно болотистой местности.

Только специалист сможет точно определить, на каком уровне залегают грунтовые воды, нужен ли дренаж и какого типа, а также как его лучше установить. Однако простейшие работы по водоотведению можно сделать и самостоятельно – о том, как это сделать, мы расскажем в конце статьи.

Разумеется, многое зависит от типа местности, где располагается ваш дом или дача - или иное сооружение. Возможны разные варианты:

- дом на глинистой почве (то есть водоупорный слой близко);
- дом в низине;
- дом на песчаной почве (до грунтовых вод далеко);
- дом на склоне холма;
- дом в болотистой местности или возле реки/водоема.

В каждом случае – свой подход и своя система дренажа. В низинах, например, грунтовые воды всегда ближе, на склонах – тоже. Но на холмах дренаж тоже может понадобиться – в частности, для стока дождевой воды, избыток которой на вашем участке вовсе ни к чему.

До проектирования дренажной системы проводится исследование местности. В первую очередь, определяются цели, для которых нужно осушить почву, для чего ставят дренаж. Так, осушение может понадобиться для агротехнических целей – избыток влаги вредит отдельным растениям, ведет к загниванию корней и гибели саженцев.

Чаще всего, правда, дренируют придомовые и придачные участки, чтобы защитить фундамент и не позволить воде создать неприятную сырость внутри помещения.

Типы дренажных систем

В каких случаях делать дренаж поверхностного типа? Практически в любых – и желательно в связке с глубинным. Поверхностный дренаж бывает нескольких типов:

- точечный водоотвод,
- линейный водоотвод,
- комбинированный водоотвод.

Водоотводные линии обычно представляют собой желобки с небольшими емкостями для сбора лишнего мусора и песка. При помощи таких канальчиков можно удалить лишнюю воду с довольно большой площади – но надо следить, чтобы пескоуловители (емкости для мусора) не переполнялись и линии не засорялись.

Точечные элементы дренажа обычно делают там, где нужно локально отвести избыток воды – например, такие водоотводы предусматривают возле водостоков, у дверей, у террас. Правда, чаще всего их дополняют линейными элементами – так воду отвести проще, быстрее и эффективнее. Сочетание разных деталей, к тому же, позволяет оптимизировать систему осушения и ливневой канализации, сделать ее дешевле и лучше.

Основные подвиды глубинного дренажа

Кроме того, выделяют следующие основные типы дренажей:

- пластовый,
- пристенный,
- кольцевой.

Пластовый дренаж помогает отвести от сооружения не только грунтовые воды, но и мелкие капельки любой другой влаги. Дело в том, что части подобной системы лежат непосредственно на водоносном грунте – такой почвы, внутри которой течет подземная вода, - образуя сложную конструкцию, в которую входят и трубы для отведения влаги от фундаментов.

Основание защищаемого сооружения – то есть фундамент и подвал - оказывается надежно изолированно от ненужной сырости. Пластовый дренаж очень востребован при строительстве теплосетей и дымоходов. Правда, такой вариант осушения надо планировать еще до строительства дома – поскольку трубы обязательно надо закладывать одновременно с фундаментом.

В конструкции дренажей пристенного типа главной частью является система труб со специальной фильтрующей обсыпкой, которая укладывается на водоупорный грунт (землей, которая почти не пропускает влагу еще ниже). Разумеется, защищаемое строение должно стоять на земле такого типа – если водоупорный грунт находится глубоко, то пристенный дренаж не делают.

Нужен ли дренаж кольцевого типа, можно решить и в том случае, когда дом или дача уже полностью готовы и хозяева вдруг поняли, что в помещении слишком сыро. Преимущества такой системы заключаются в том, что ее ставят в относительном удалении от стен. Кольцевой дренаж понижает уровень грунтовых вод внутри своего периметра – в этом его действие схоже с пластовым типом. Дрены (элементы системы) при этом стоят под уклоном.

От глубинного дренажа в отдельных случаях можно и отказаться – но для этого нужна оценка специалиста. Впрочем, если почва песчаная, дом на холме, то грунтовые воды вряд ли расположены близко к поверхности. Основные рекомендации по отказу от глубинной системы осушения – вода должна быть ниже уровня земли на полтора метра.

В этом случае расходы оказываются несопоставимы с пользой – глубина дренажа на участке должна быть очень большой, а эффект от него практически не заметен.

Отличаются виды дренажных систем и по основным особенностям конструкции. Здесь все просто - дренаж бывает:

- горизонтальный,
- вертикальный,
- комбинированный.

Популярнее и проще всего первый – например, поверхностный дренаж как раз и относится к горизонтальным системам. Вертикальные сооружения чаще всего включают в себя несколько скважин, вода из которых откачивается насосами. Такую систему самостоятельно не создаешь, тут нужны специальные знания, поэтому вертикальный дренаж – редкое явление, требующее вмешательства специалиста и больших денежных вложений.

Комбинированная же система включает в себя элементы горизонтального и вертикального дренажей – и скважины, и трубы. Ее применяют в основном в сложных условиях, где невозможно обойтись осушением попроще. Установка комбинированного дренажа – тоже удовольствие не из дешевых.

Как работает дренажная система?

Принцип работы дренажа таков, что ему никак нельзя обойтись без небольшого уклона – а в России, например, участки, на которых строят дома, слишком ровные для естественного оттока воды. В этом случае при укладке труб нужно организовать небольшой искусственный уклон дренажа – но не перестараться, чтобы нечаянно не увеличить себе объем земляных работ. Для каждого типа грунта минимальный уклон дренажа свой:

для глинистых почв – 0,02,
для песчаных почв – 0,03.

При меньшем значении вода, конечно, тоже будет течь, но при этом повысится вероятность засорения труб, заиливания их частицами грунта - а от засоренной системы толку вам не будет никакого.

Оптимальная глубина закладки дренажных труб тоже зависит от типа почвы – и, естественно, от уровня залегания грунтовых вод: чем ниже хотите опустить их уровень, тем глубже надо размещать элементы системы осушения.

Что же представляют из себя дренажные трубы? Обычно это гофрированные трубы, сделанные из поливинилхлорида. Внутри они гладкие, с отверстиями от полутора до пяти миллиметров, благодаря которым внутрь и попадает вода. Чаще всего для инженерных сооружений и осушения участков берут трубы в 100 мм внутреннего диаметра.

Их особенности позволяют без опаски закладывать дренаж на глубине в пять метров, не боясь неполадок и разрушения. К тому же они довольно легкие, их несложно доставить на место монтажа и довольно просто справиться с ними самостоятельно. Впрочем, рассчитывать диаметр труб лучше с учетом особенностей конкретного участка, а именно:

количества (объема) грунтовых вод, протекающих по его территории;
площади участка;
типа почвы;
расположения участка (низина, холм и т.д.).

chudoogorod.ru

Функции лимфатической системы

Ниже приведены важные факты о лимфатической системе и ее роли в организме.

Лимфатический узел представляет собой небольшой, напоминающий по форме и размерам горошину. Их размеры могут значительно увеличиваться, если для борьбы с бактериями и вирусами нужно развить большую мощность. Если произошло увеличение лимфатических узлов , это значит, что они борются с инфекцией.

В обзоре о лимфатических узлах только 39% опрошенных лиц знали о некоторых их функциях. Лимфатические узлы фактически являются фильтрами лимфатической системы, которые отвечают за очищение лимфатической жидкости и лимфоцитов, удаление бактерий, вирусов и др. Узлы также отвечают за выработку и хранение лимфоцитов, клеток лимфатической системы, борющихся с инфекцией.

Лимфатические узлы можно найти где угодно, но они преобладают в тех участках организма, где наиболее часто встречаются бактерии.

Лимфатические узлы часто неправильно называют «железами» или «лимфатические железы». На самом деле они не выделяют ничего и поэтому не являются железами. Они действуют как фильтры во внутренней соединительной ткани, заполненной лимфоцитами, которые собирают и разрушают бактерии и вирусы.

Лимфатическая система выглядит как дерево. Она содержит много филиалов, называемых лимфатическими сосудами, которые действуют как каналы, содержащие бесцветную лимфатическую жидкость.

Миндалины человека – самая известная часть лимфатической системы – на самом деле являются лимфатическими органами, которые работают с иммунной системой, помогая ей предотвратить инфекции.

Несмотря на то, что наша лимфатическая система выполняет жизненно важную роль в поддержании общего состояния здоровья, она остается самой непонятой и пренебрегаемой системой в организме, за исключением разве что нашей печени!

Лимфатическая система представляет собой сложную сеть сосудов, пронизывающих все тело (за исключением центральной нервной системы). Лимфатическая система – это дренажная система, которая очищает жидкость, окружающую клетки в нашем организме, удаляя примеси и отходы, чтобы защитить нас от токсинов, которые могут нанести непоправимый вред организму.

В отличие от системы крови, лимфа является улицей с односторонним движением. Происходит слив и фильтрация лимфы из тканей и кишечника и возвращение ее в очищенном виде в кровь. Лимфатические жидкости состоят из воды, белков, соли, глюкозы, мочевины, лимфоцитов (белых клеток крови) и других веществ. Основные лимфатические компоненты включают костный мозг, лимфатические узлы, селезенку и вилочковую железу. Лимфатические узлы, как станции по химической обработке, стратегически расположены по всей лимфатической системе и особенно сосредоточены в области подмышек, живота и шеи. Лимфатические сосуды защищают организм от болезни, производя лимфоциты, а также за счет поглощения липидов (жиров) из желудочно-кишечного тракта и доставке их в кровь.

Плохая или перегруженная лимфатическая функция связана со многими условиями, но особенно с фибромиалгией, рассеянным склерозом, синдромом хронической усталости, мышечной болью, вздутием живота, плохим пищеварением, целлюлитом, жировыми отложениями, ожирением и лимфомой (раком).

Поскольку лимфатическая жидкость течет к возвращающейся в кровь жидкости из тканей организма, то избыток жидкости не имеет возможности вернуться в кровь, ткани отекают. Увеличение лимфатических узлов происходит потому, что лимфатические сосуды собирают эти излишки жидкости и несут их в венах через лимфатическую систему. Это воспаление нарушает здоровье, поскольку отходы, белки и другие молекулы непрерывно вытекают из крошечных кровеносных капилляров в окружающие ткани организма.

Без лимфатической системы мы не можем жить. Но все же большинство людей не знают о жизненно важной роли лимфатической системы в улучшение здоровья и улучшения иммунных реакций.

Кровеносная и лимфатическая – две сосудистые системы в организме

Лимфатическая система тесно связана с сердечно-сосудистой системой и иногда упоминается как вторичная система кровообращения организма. Лимфатическая система включает лимфатические сосуды (в четыре раза больше, чем кровеносных сосудов), лимфатические узлы, миндалины, селезенку и вилочковую железу. Лимфа – это содержащая белые клетки крови бесцветная жидкость, которая омывает ткани и стекает через лимфатическую систему.

Роль лимфатической системы в утилизации клеточных отходов

Образованные в результате клеточного метаболизма вещества попадают из клеток в лимфатическую жидкость для удаления. Другими словами, лимфатическая система избавляется от клеточных отходов. Кровь также выводит токсины из желудочно-кишечного тракта в лимфатическую систему через печень. Когда лимфатическая система становится перегруженной, ее фильтрационная и нейтрализующая функции резко снижаются, повышение уровня токсинов создает повышенный риск воспаления, снижается иммунный ответ, а в дальнейшем возможно развитие рака (лимфомы).

Отложение жиров в организме

Кроме того, когда токсины образуются быстрее, чем организм может их обрабатывать и выводить, то организм задерживает эти токсины отложением жира в интерстициальных пространствах в попытке защитить органы. Накопление токсинов приводит к воспалению и дальнейшим расстройствам (например, фибромиалгии). Таковы результаты токсического накопления в мягкой и соединительной тканях воспаления, а также чрезмерного накопления лимфатической жидкости. Это приводит к целому ряду нарушений иммунной системы. Поэтому лимфатические заторы нужно рассматривать в качестве основной причины боли и воспаления.

В отличие от системы крови, которая использует сердце как насос, лимфатическая система полагается на скелетные мышцы для накачки. Ниже приведены методы, которые помогают улучшить лимфоток и очистить лимфатическую систему, а также повысить в целом иммунный ответ.

1) Сухая чистка кожи является весьма эффективным методом очищения лимфатической системы. Сидячий образ жизни, отсутствие физических упражнений, а также использование антиперспирантов блокирует процесс потения. В результате этого токсины и метаболические отходы попадают в ловушку в организме (вместо того, чтобы высвобождаться с потом). Сухая чистка кожи стимулирует потовые железы и открывает поры, позволяя вашему организму дышать и повышать надлежащее функционирование органов, а также улучшить кровообращение в ниже расположенных органах и тканях организма. Кроме того, сухая чистка кожи уменьшает целлюлит и способствует снижению веса.

Используйте сухую щетку с натуральной щетиной. Массажируйте мягко по коже, начиная с конечностей к центру тела. Лучшие результаты достигаются при чистке дважды в день и до ванны или душа. Вы будете чувствовать бодрящее покалывание. В качестве бонуса – кожа станет более мягкой и эластичной, со здоровым блеском. Для стерилизации щетки положите ее в микроволновую печь на 3-4 минуты. Убедитесь, что щетка не содержит металл или пластик; она должна быть из дерева и натуральной щетины!

Сухую чистку кожи хорошо делать одновременно с очищением кишечника (при помощи пищевых волокон). По оценкам, кожа обладает способностью устранять более 370 г отходов в день, не считая избытка токсинов вследствие вялого толстого кишечника.

2) Лимфатический массаж делается так же, как сухая чистка кожи, только с нежными разминающими движениями, начиная с внешних точек и работая внутрь. В домашних условиях вы можете поднимать свои ноги в течение пяти минут каждый день, а также нежно массировать области лимфатических узлов. Лимфатический массаж должен делать профессиональный массажист.

3) Прыгайте на батуте! Аккуратно прыгайте в течение 3-6 минут без пальцев ног или ходите пешком – только на пятках. Наилучшие результаты достигаются, если эти упражнения выполнять 2-4 раза в день. Научитесь принципам глубокого дыхания, которое помогает выделять токсины и улучшает циркуляцию.

4) Избегайте пищевых консервантов и добавок. Помимо того, что эти вещества токсичные, они также вызывают отек и задержку жидкости. Будьте особенно осторожны, если продукты содержат глутамат натрия. Неврологи относят это вещество к группе нейротоксинов, поскольку оно оказывает дегенеративное и смертельное воздействие на мозг и нервную систему; приводит к чрезмерной стимуляции нейронов, в результате чего наступает гибель клеток. Избегайте все гидролизованное, натуральные ароматизаторы, коммерческие приправы, супы, специи, бульоны, желатин и алюминиевой посуды.

5) Продукты для очищения лимфатической системы. Выжмите сок из 0,5 свежего лимона в чашку с теплой чистой водой и пейте каждое утро. Это средство способствует очищению крови и подщелачиванию организма.

Включите в свою диету свежие овощи и продукты, богатые калием (брокколи, капусту и бананы). Пейте от 8 до 10 стаканов чистой воды ежедневно. Вот статья о комплексном очищении лимфатической системы . Также возможно очищение лимфы солодкой .

Поддержка лимфатической системы является жизненно важной для хорошего здоровья и является естественным способом для оказания помощи в предотвращении боли, воспаления, кровообращения и иммунных нарушений. Здоровая лимфатическая система повышает общие иммунные реакции организма.

medimet.info

Назначение системы

Воды дренажные – влага, скапливающаяся на придомовой территории из-за обильного выпадения осадков, паводков весной, расположения земельного участка вблизи грунтовых вод или потоков, попадающих от соседей. Для долгой службы придомового фундамента и сохранения внешнего вида участка, скапливающиеся воды необходимо удалять. Для решения этой проблемы используются системы водоотведения.

Дренаж – это удаление лишней воды с земной поверхности либо под ней.

Грамотный расчет, а также правильный монтаж элементов конструкции позволит исключить возникновение несколько проблем сразу:

Лишняя влага не будет скапливаться на земле, вследствие чего на почве не будет луж, грязи и пятен. Будет меньше земноводных, комаров и других водолюбивых насекомых, а участок приобретет опрятный и ухоженный вид.
Домовой фундамент будет защищен от воздействия капиллярной и напорной влаги, что значительно продлит срок его службы, исключит сдвиги, размывы основания, защитит подвал от затопления и повышенной влажности.
Корни плодовых кустарников, деревьев не будет гнить из-за переизбытка влаги, растения не погибнут и будут меньше болеть, урожай возрастет.
Работа и отдых на земле будет доставлять больше удовольствия, так как не нужно будет добираться по воде и грязи до частей участка.

Особенно дренаж дома актуален для людей, которые хотят воплотить на земле идеи ландшафтного дизайна с помощью зеленых насаждений. Без соответствующей системы водоотвода такие проекты смоются первыми дождями или паводковыми потоками.

Цена за проведение таких работ, а также стоимость материалов высока. Зато результат будет радовать: вокруг всегда будет чистота, а дом станет царством уюта.

Виды дренажей по назначению

Чтобы решить, какой дренаж применить, необходимо рассмотреть все его разновидности.

По назначению системы водоотведения делятся на три вида:

Кольцевой – представляет замкнутую организованную конструкцию, которая опоясывает дом или землю вокруг него, нуждающуюся в защите от влаги. Такой вид применяется в большинстве случаев для сохранности жилых домов, построек хозяйственного типа или гаражей.
Пристенный – применяется, если основание дома стоит на грунте, обладающем водоупорными свойствами. С внешних сторон стен укладываются дренажные трубы и посыпаются специальной фильтровочной смесью. Трубы укладываются непосредственно на водоупорный грунтовый слой.

Пластовый – разновидность водоотведения, которая укладывается на водоносный земной слой в основании постройки, которую нужно защитить от влаги. Трубы конструкции укладывают в подвале дома под бетонный пол. Сборная трубка выводится в коллекторный колодец, который связан с кольцевой дренажной системой.

Виды дренажей по особенностям конструкции

Дренаж воды по конструктивным особенностям делится на три вида:

Горизонтальный – отличается расположением на поверхности грунта труб, лотков, каналов и т. д. Этот вид – самый распространенный. Применяется в глубинных и поверхностных водоотводных конструкциях, а также в ливневых канализациях.
Вертикальный – отличается совокупностью взаимосвязанных скважин. Они могут выкачивать воду из верхнего слоя или сбрасывать ее в нижний пласт под водоупорный слой. Применяется в основном в частных домах из-за дороговизны.
Комбинированный – отличается совокупностью вертикальных скважин, выбрасывающих воду вверх, а также горизонтальной системой труб, проводящих жидкость в водоемы или коллекторы.

Глубинный дренаж

Глубинное водоотведение — это одна из конструкций, предназначенная для понижения грунтового уровня воды. Такая система позволяет защитить подземные строения и фундамент дома от коррозии или разрушения, а корни деревьев и других растений от перегнивания.

Конструкцию глубинного вида лучше всего устанавливать уже на этапе закладки дома.

Систему грунтового дренажа следует устанавливать собственникам дома, участки которых соответствуют нижеприведенным критериям:

Грунтовые воды расположены ближе, чем в полутора метрах от почвенной поверхности.
На земельном участке постоянно происходит застаивание воды.
Владение располагается в низине, из-за чего туда стекает вода от выше расположенных соседей.
На участке имеются стены, являющиеся подпорными (например, под различные водоемы).

Устройство дренажа глубинного типа

Конструкции глубинного типа необходимы для всех низкорасположенных участков (особенно это относится к местности средней полосы России).

При установке глубинного дренажа на всем периметре участка роют траншеи, засыпают их щебнем и песком. Затем каждую из перфорированных труб укладывают по периметру всей площади, заворачивают в специальный геотекстиль, затем засыпают грунтом, а сверху дерном.

При стандартном водоотведении в центр участка кладут главную трубу и подводят под углом по отношению к ней по несколько труб с каждой из сторон в виде елочки. Центральная труба при этом располагается по уровню ниже остальных. Уклон по направлению движения водной массы должен составлять от одного до пяти сантиметров.

После установки главная труба под уклоном направляется к коллектору, сделанному из колец (железобетонных) или трубы (гофрированной) из ПНД, ПВХ или прочих полимеров с большим диаметром. Попадающая в коллектор жидкость должна перекачиваться насосом за территорию участка.

Так как расчеты установки глубинной конструкции достаточно сложные, лучше всего доверить его установку профессионалам, чтобы не сгубить растения или не затопить участок.

Поверхностный дренаж

Поверхностный дренаж – это система водосбора и водоотведения лишней влаги с поверхности земельного участка, появившейся от паводков, чрезмерного полива и т. д.

Поверхностная конструкция отводит от участка влагу, впитывающуюся в грунт из-за действий человека или атмосферных осадков. Кроме того, он способствует защите участка от образования луж.

Задачами поверхностного дренажа являются:

водоотведение влаги с крыши;
водоотвод с площадок, дорожек, парковок и т. д.;
сбор влаги с сада, газонов.

Дренаж поверхностного типа достаточно прост в установке, поэтому его можно соорудить самостоятельно.

Локальный тип дренажа

Локальный тип дренажа – это открытое водоотведение, связанное с канализацией. По-другому называется точечным. Такой тип предназначен для водосбора и водоотведения в местах самого большого скопления влаги.

К местам повышенного скопления воды относятся следующие: стоки с крыш, выемки и впадины возле дверей, участок под краном полива и другие. Локальные дренажные системы представлены в виде трапов на парковках, газонах, крышах и т. д.

www.nastroy.net

а).фильтрации воздуха в полости носа;

б).мукоцилиарного транспорта трахео — бронхиального секрета (эскалаторный механизм)

в).кашлевого и чихательного рефлексов;

г).активной и пассивной перистальтики бронхов;

д).кинетической энергии движения воздуха;

ж).сурфактантной системы легких

4. Эндоцитоза содержимого бронхов эпителиальными клетками дыхательных путей;

5. Действие местных неспецифичных факторов защиты легких;

6. Мукозальная иммунная система, которая работает независимо от общего (системного иммунитета).

7. Факторы местного иммунитета (Т — лимфоциты, секреторный Ig).

Мукоцилиарный транспорт (клиренс) трахео — бронхиального секрета

(эскалаторный механизм)

Вся поверхность слизистой оболочки бронхов, вплоть до бронхиол, представляет собой сплошной пласт мерцателного эпителия. Трахея и большие бронхи выстланы многослойным мерцательным эпителием, средние и мелкие — двухслойным эпителием. В терминальных бронхиолах часть клеток теряют реснички. На этом участке появляются островки клеток альвеолярного эпителия. В эпителии респираторных бронхиол 1-3 порядка клетки реснитчатого эпителия почти отсутствуют.

Мерцательный эпителий состоит из 4 разновидностей клеток с разными функциями:

б) бокаловидные (мукоидные) клетки, которые вырабатывают слизь,

в) промежуточных и базальных.

Между реснитчатыми клетками расположены бокаловидные (в среднем 1 бокаловидная на 5 реснитчатых).

В слизистой оболочке трахеи и бронхов есть трубчато — ацинозные бронхиальные железы. Наибольшее их количество расположено в мембранной части трахеи, над ее бифуркацией и в участке деления главных бронхов на долевые.

Гель Нижний слой, толщиной 2 мкм, представляет собой редкий субстрат с низкой вязкостью. Этот пласт образован преимущественно секретом который, выделяют бокаловидные клетки. Он неподвижный и основная его функция — это облегчить колебание ресничек, и защита реснитчатого эпителия от высыхания и повреждение.

Золь — верхний слой подвижный, он имеет высокую степень вязкости и выраженные адгезивные свойства. Этот верхний (подвижный) пласт, как покрывало (одеяло) лежит на нижнем. Во время фазы удара реснички снизу толкают верхний пласт слизи, которая сплошь покрывает весь реснитчатый эпителий. К верхнему пласту легко пристают разные мелкодисперсные посторонние частицы и микроорганизмы, которые, как на эскалаторе, двигаются снизу вверх и выводятся из организма. Этот пласт может удерживать на своей поверхности и транспортировать частицы массой до 12 мкг. Скорость движения слизи в трахее и крупных бронхах составляет 10-15 мм/ мин., а в частичных бронхах – 1 мм/ мин. В норме этот поток беспрерывный. На протяжении суток незаметно, без участия кашлевого рефлекса, выделяется (в зависимости от возраста ребенка) около 50 –100 мл. мокроты. При этом микробные частицы могут проходить за 1с. путь, который равняется длине 10 эпителиальных клеток слизистой оболочки. Т.е. время возможного контакта микроорганизма с каждой эпителиальной клеткой не превышает 0,1 сек. За такой короткий промежуток времени (на протяжении которого происходит контакт микроорганизма с клетками слизистой оболочки) микроорганизм не успевает прикрепиться к клетке и вызвать воспаление. За сутки через легкие вентилируется около 10 000 литров воздуха.

Таким образом, нормальная функция реснитчатого аппарата и выделение слизистого секрета определенной вязкости и в определенном количестве обеспечивают достаточный мукореснитчатый клиренс, который не дает возможность возбудителю проникнуть в респираторные бронхиолы и альвеолы, тем самым защищает бронхо — легочную систему от возникновения воспаления. Механизм мукоцилиарного клиренса при патологии разберем ниже.

Среди механизмов развития ХНЗЛ выделяют бронхитогенный, пневмониогенный и пневмонитогенный.

БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 мес в 1 году в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит-самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию к учащению.
Этиология, патогенез. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе , альфа(один)-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы -хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственные факторы. К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции - значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов происходит лишь при кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности.
Тяжелое проявление болезни - развитие бронхиальной обструкции в связи с гиперплазией эпителия слизистых желез, отеком и воспалительной инфильтрацией бронхиальной стенки, фиброзными изменениями стенки со стенозированием или облитерацией бронхов, обтурацией бронхов избытком вязкого бронхиального секрета, бронхоспазмом и экспираторным коллапсом стенок трахеи и бронхов. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол на выдохе и нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также появлению гиповентилируемых и полностью невентилируемых зон, функционирующих как артериовенозный шунт; в связи с тем что проходящая через них кровь не оксигенируется, развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает спазм легочных артериол с повышением общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления; возникает прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом, еще более усиливающим вазоконстрикцию в малом круге кровообращения.
Воспалительная инфильтрация, в крупных бронхах поверхностная, в средних и мелких бронхах, а также бронхиолах может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным уменьшением экссудации, пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Исходом хронического воспалительного процесса бронхов являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиаль-ный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.
Симптомы, течение. Начало постепенное. Первым симптомом является кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать и ночью и днем, усиливаясь в холодную погоду, с годами становится постоянным. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют 4 формы хронического бронхита. При простой, неосложненной форме бронхит протекает с выделением слизистой мокроты без бронхиальной обструкции. При гнойном бронхите постоянно или периодически выделяется гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция не выражена. Обструктивный хронический бронхит характеризуется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-обструктивный бронхит протекает с выделением гнойной мокроты и обструктивными нарушениями вентиляции. В период обострения при любой форме хронического бронхита может развиться бронхоспастический синдром.
Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, пот по ночам, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными;
возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген и др.). В диагностике активности хронического бронхита сравнительно большое значение имеет исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Так, при выраженном обострении обнаруживают гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК усиливающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. Обострения хронического бронхита сопровождаются нарастающими расстройствами функции дыхания, а при наличии легочной гипертензии - и расстройствами кровообращения.
Значительную помощь в распознавании хронического бронхита оказывает бронхоскопия, при которой визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов). Бронхоскопия позволяет произвести биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов) и статическую ретракцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин бронхиальной обструкции.
Однако при хроническом бронхите основное поражение локализуется чаще всего в более мелких ветвях бронхиального дерева; поэтому в диагностике хронического бронхита используют бронхо- и рентгенографию. На ранних стадиях хронического бронхита изменения на бронхограммах у большинства больных отсутствуют. При длительно текущем хроническом бронхите на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции), что создает картину "мертвого дерева". В периферических отделах могут обнаружиться бронхоэктазы в виде заполненных контрастом мелких полостных образований диаметром до 5 мм, соединенных с мелкими бронхиальными ветвями. На рентгенограммах могут выявляться деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза часто с сопутствующей эмфиземой легких.
Важными критериями диагноза, выбора адекватной терапии, определения ее эффективности и прогноза при хроническом бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции): 1) появление одышки при физической нагрузке и выходе из теплого помещения на холод; 2) выделение мокроты после длительного утомительного кашля; 3) наличие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе; 4) удлинение фазы выдоха;
5) данные методов функциональной диагностики. Улучшение показателей вентиляции и механики дыхания при использовании бронхолитических препаратов указывает на наличие бронхоспазма и обратимость нарушений бронхиальной проходимости. В позднем периоде болезни присоединяются нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, диффузионной способности легких, газового состава крови.
Нередко возникает необходимость дифференцировать хронический бронхит от хронической пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легкого. В отличие от хронической пневмонии хронический бронхит - всегда диффузное заболевание с постепенным развитием распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии (хронического легочного сердца); рентгенологические изменения носят также диффузный характер: перибронхиальный склероз, повышение прозрачности легочных полей в связи с эмфиземой, расширение ветвей легочной артерии. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает отсутствие приступов удушья. Дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза легких основан на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации, микобактерий т уберкулеза в мокроте, данных рентгенологического и бронхоскопического исследования, туберкулиновых проб. Очень важно раннее распознавание рака легкого на фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке являются признаками, подозрительными и отношении опухоли , и требуют срочного рентгенологического и бронхологического исследования больного; наиболее информативны при этом томография и бронхография. Необходимо цитологическое исследование мокроты и содержимого бронхов на антипичные клетки.
Лечение, профилактика. В фазе обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Длительность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают внутрь или парентерально, иногда сочетают с внутритрахеальным введением. Показаны ингаляция фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции
1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят
2 раза в день; на курс 20 ингаляций. Одновременно с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов назофарингеальной инфекции.
Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости - важное звено в комплексной терапии хронического бронхита как при обострении, так и в ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и бронхоспазмолитические препараты, обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, а также муколитики и производные цистеина . Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время применяются все реже в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций. Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил, мистабрен) обладает способностью разрывать дисульфидные связи белков слизи и вызывает сильное и быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в день. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии (бромгексин, или бисольвон). Бромгексин (бисольвон) назначают по 8 мг (по 2 таблетки) 3-4 раза в день в течение 7 дней внутрь, по 4 мг (2 мл) 2-3 раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2-3 раза в день. Перед ингаляцией отхаркивающих средств в аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств. После ингаляции выполняют позиционный дренаж, обязательный при вязкой мокроте и несостоятельности кашля (2 раза в день с предварительным приемом отхаркивающих средств и 400-600 мл теплого чая).
При недостаточности бронхиального дренажа и наличии симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин ректально (или в/в) 2-3 раза в день, холиноблокаторы (атропин, латифиллин внутрь, п/к; атровент в аэрозолях), адреностиму-ляторы (эфедрин, изадрин , новодрин, эуспиран, алупент, пербуталин , альбутамол , беротек). В условиях стационара внутритрахеальные промывания при гнойном бронхите сочетают с санационной бронхоскопией (3-4 санационных бронхоскопии с перерывом 3-7 дней). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют также лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия. При возникновении аллергических синдромов назначают хлорид кальция внутрь и в/в антигистаминные средства; при отсутствии эффекта возможно проведение короткого (до снятия аллергического синдрома) курса глюкокортикоидов (суточная доза не должна превышать 30 мг). Опасность активации инфекции не позволяет рекомендовать длительный прием глюкокортикоидов.
При развитии у больного хроническим бронхитом синдрома бронхиальной обструкции можно назначить этимизол (по 0,05-0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 1 мес) и гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3-4 нед) с постепенной отменой препарата. Кроме противоаллергического действия, гепарин в дозе 40 000 ЕД/сут оказывает муколитический эффект. У больных хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем , показано применение верошпирона (до 150-200 мг/сут).
Диета больных должна быть высококалорийной, витаминизированной. Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1 г, витамины группы В, никотиновую кислоту; при необходимости -левамизол, алоэ, метилурацил . В связи с известной ролью в патогенезе хронического бронхита ряда биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин , ки-нины, серотонин, простагландины) разрабатываются показания к включению в комплексную терапию ингибиторов этих систем. При осложнении заболевания легочной и легочно-сердечной недостаточностью применяют оксигенотерапию, вспомогательную искусственную вентиляцию легких. Кислородная терапия включает ингаляции 30-40% кислорода в смеси с воздухом, она должна быть прерывистой. Это положение основано на том, что при выраженном повышении концентрации углекислоты дыхательный центр стимулируется артериальной гипоксемией. Устранение ее интенсивным и продолжительным вдыханием кислорода приводит к снижению функции дыхательного центра, нарастанию альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической коме. При стабильной легочной гипертензии длительно применяют пролонгированные нитраты, антагонисты ионов кальция (верапамил, фенигидин). Сердечные гликозиды и салуретики назначают при застойной сердечной недостаточности.
Противорецидивная и поддерживающая терапия начинается в фазе стихающего обострения, может проводиться в местных и климатических санаториях, ее назначают также при диспансеризации. Рекомендуется выделять 3 группы диспансерных больных. В первую группу включают больных с резко выраженной дыхательной недостаточностью, легочным сердцем и другими осложнениями болезни, с утратой трудоспособности; больные нуждаются в систематической поддерживающей терапии, которая проводится в стационаре или участковым врачом. Целью терапии является борьба с прогрессированием легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза и других возможных осложнений болезни. Осмотр этих больных проводится не реже 1 раза в месяц. Вторую группу составляют больные с частыми обострениями хронического бронхита и умеренными нарушениями функции дыхания. Осмотр больных осуществляется пульмоно-логом 3-4 раза в год, противорецидивные курсы назначают весной и осенью, а также после острых респираторных заболеваний. Удобным методом введения лекарственных средств является ингаляционный; по показаниям проводят санацию бронхиального дерева путем внутритрахеальных промываний, санационной бронхоскопии. При активной инфекции используют антибактериальные препараты. Важное место в комплексе противорецидивных средств занимают меры, направленные на нормализацию реактивности организма: направление в санатории, профилактории, исключение профессиональных вредностей, вредных привычек и т. д. Третью группу составляют больные, у которых Противорецидивная терапия привела к стиханию процесса и отсутствию рецидивов его на протяжении 2 лет. Им показана сезонная профилактическая терапия, включающая средства, направленные на улучшение бронхиального дренажа и повышение реактивности.