☰

Адреногенитален синдром на новородени, форма на загуба на сол. Причини и патогенеза на заболяването. Адреногенитален синдром - форма на загуба на сол

В клиничната практика, в зависимост от степента на дефицит на С21-хидроксилаза и съответно степента на хиперандрогенизъм, се разграничават класическата форма на вроден адреногенитален синдром и леки форми, наричани също некласически (пубертетни и постпубертетни форми). Прекомерното освобождаване на андрогени от надбъбречните жлези инхибира освобождаването на гонадотропини, което води до нарушен растеж и узряване на фоликулите в яйчниците.

Класическа форма на вроден адреногенитален синдром

Хиперпродукцията на андрогени започва вътреутробно с началото на хормоналната функция на надбъбречните жлези - 9-10-та седмица от вътрематочния живот. Под въздействието на излишните андрогени се нарушава сексуалната диференциация на плода от женския хромозомен пол. През този период на вътреутробния живот гонадите вече имат ясна полова идентичност, вътрешните полови органи също имат структура, характерна за женския пол, а външните полови органи са в етап на формиране. От така наречения неутрален тип се формира женският фенотип. Под въздействието на излишък от тестостерон настъпва вирилизация на външните гениталии на женския плод: гениталния туберкул се увеличава, превръщайки се в клитор с форма на пенис, лабиосакралните гънки се сливат, придобивайки вид на скротум, урогениталния синус не се разделя на уретрата и вагината, но продължава и се отваря под пенисовидния клитор. Тази вирилизация води до погрешна идентификацияпол при раждане. Тъй като половите жлези имат женска структура(яйчници), тази патология получи друго име - фалшив женски хермафродитизъм. Свръхпроизводството на андрогени в пренаталния период причинява надбъбречна хиперплазия; тази форма на адреногенитален синдром се нарича класическа форма на вродена надбъбречна хиперплазия.

Такива деца са пациенти на детски ендокринолози, разработени са тактики за тяхното управление и лечение, което позволява своевременно хирургическа корекцияпола и насочва по-нататъшното развитие според женски тип.

Контингентът на хората, които се обръщат към гинеколози-ендокринолози, се състои от пациенти с по-късни формиадреногенитален синдром.

Пубертетна форма на адреногенитален синдром (вродена дисфункция на надбъбречната кора)

При тази форма на адреногенитален синдром вроденият дефицит на С21-хидроксилаза се проявява в периода на пубертета, в периода на физиологично усилване на хормоналната функция на надбъбречната кора, в така наречения адренархе период, който е 2-3 години напред на менархе - началото на менструацията. Физиологично увеличениеСекрецията на андрогени в тази възраст осигурява пубертетния „скок на растеж” и появата на пубертетно окосмяване.

Клиничната картина се характеризира с късно менархе, първата менструация настъпва на 15-16 години, докато в популацията - на 12-13 години. Менструалният цикъл е нестабилен или нередовен със склонност към олигоменорея. Интервалът между менструациите е 34-45 дни.

Хирзутизмът има подчертан характер: растежът на космите се забелязва по бялата линия на корема, на горната устна, парапапиларните полета, вътрешна повърхностбедрата Има множество акне под формата на нагноени космени фоликули и мастни жлези, кожата на лицето е мазна и пореста.

Момичетата се характеризират с висок ръст, тяхната физика има неясно изразени мъжествени или интерсексуални черти: широки рамене, тесен таз.

Млечните жлези са хипопластични.

Основните оплаквания, които довеждат пациентите до лекар, са хирзутизъм, акне и нестабилен менструален цикъл.

Постпубертетна форма на адреногенитален синдром

Клиничните прояви се проявяват в края на второто десетилетие от живота, често след спонтанен аборт ранобременност, неразвиваща се бременност или медицински аборт.

Жените отбелязват нарушение менструален цикълпо вид удължаване на междуменструалния интервал, склонност към забавяне и обедняване на менструацията.

Тъй като хиперандрогенизмът се развива късно и има „лек“ характер, хирзутизмът е слабо изразен: оскъдно окосмяване по бялата линия на корема, парапапиларните полета и Горна устна, пищяли.

Млечните жлези са развити според възрастта, телосложението е чисто женско.

Трябва да се отбележи, че пациентите с адреногенитален синдром не проявяват метаболитни нарушения, характерни за синдрома на поликистозните яйчници.

Причини за адреногенитален синдром

Основната причина е вроден дефицит на ензима С21-хидроксилаза, който участва в синтеза на андрогени в надбъбречната кора. Нормалното образуване и съдържание на този ензим се осигурява от ген, локализиран в късото рамо на една от двойката хромозома 6 (автозоми). Наследяването на тази патология е автозомно рецесивно. При носител на един патологичен ген тази патология може да не се прояви; тя се проявява в присъствието на дефектни гени в двете автозоми на 6-та двойка.

Диагностика на адреногенитален синдром

В допълнение към анамнестичните и фенотипни данни (телосложение, окосмяване, състояние на кожата, развитие на млечните жлези), при поставяне на диагнозата от решаващо значениеима хормонални изследвания.

При адреногениталния синдром синтезът на стероиди е нарушен на етап 17-OHP. следователно хормонални признацие повишаване на кръвното ниво на 17-OHP, както и на DHEA и DHEA-S - прекурсори на тестостерон. За диагностични цели може да се използва определянето на 17-KS в урината, андрогенни метаболити.

Най-информативно е повишаването на нивото на 17-OHP и DHEA-S в кръвта, което се използва за диференциална диагноза с други ендокринни нарушения, проявяваща се със симптоми на хиперандрогенизъм. Определянето на 17-OHP, T, DHEA, DHEA-S в кръвта и 17-KS в урината се извършва преди и след тест с глюкокортикоиди, като дексаметазон. Намаляването на нивото на тези стероиди в кръвта и урината с 70-75% показва надбъбречния произход на андрогените.

Ултразвукът на яйчниците също има диагностична стойност. Тъй като ановулацията настъпва при адреногенитален синдром, ехоскопски се забелязва наличието на фоликули с различна степен на зрялост, които не достигат преовулаторни размери, така наречените мултифоликуларни яйчници; размерът на яйчниците може да бъде малко по-голям от нормалния. Въпреки това, за разлика от яйчниците с поликистозни яйчници, в тях обемът на стромата не е увеличен и няма подреждане на малки фоликули под формата на "огърлица" под капсулата на яйчниците, характерно за тази патология.

Измерването също има диагностична стойност базална температура, което се характеризира с удължена първа фаза на цикъла и съкратена втора фаза на цикъла (недостатъчност на жълтото тяло).

Диференциална диагноза на адреногениталния синдром

Диференциални диагностични признаци на адреногенитален синдром и синдром на поликистозни яйчници

Индикатори

PCOS

тестостерон

DEA, DEA-S

Повишен

Нормално или повишено

Тест с дексаметазон

Намаляване на показателите

ACTH тест

Положителен

Отрицателна

Базална температура

Монофазен

Степен на тежест на хирзутизъм

Морфотип

Интерсексуален

Генеративна функция

Спонтанен аборт в 1 триместър

Първично безплодие

Менструална функция

Нестабилен цикъл със склонност към олигоменорея

Олиго-, аменорея, DUB

Фоликули различни етапизрялост, обем до 6 см 3

Увеличени поради стромата, фоликули с диаметър до 5-8 mm, субкапсуларни, обем> 9 cm 3

Лечение на адреногенитален синдром

Глюкокортикоидните лекарства се използват за коригиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези.

Понастоящем дексаметазон се предписва в доза от 0,5-0,25 mg. на ден под контрола на кръвните андрогени и техните метаболити в урината. Ефективността на терапията се доказва от нормализирането на менструалния цикъл, появата на овулационни цикли, което се записва чрез измерване на базалната температура, данни от ехоскопия на ендометриума и яйчниците в средата на цикъла и началото на бременността. В последния случай глюкокортикоидната терапия продължава, за да се избегне прекъсване на бременността до 13-та седмица - периодът на образуване на плацентата, който осигурява необходимото ниво на хормони за нормално развитиеплода

През първите седмици от бременността е необходимо внимателно наблюдение: до 9 седмици - измерване на базалната температура, веднъж на всеки две седмици - ултразвук за откриване повишен тонусмиометриум и ехоскопски признаци на отлепване яйцеклетка. В случай на анамнеза за спонтанни аборти се предписват естроген-съдържащи лекарства за подобряване на кръвоснабдяването на развиващия се ембрион: микрофоллин (етинил естрадиол) 0,25-0,5 mg на ден или прогинова 1-2 mg на ден при наблюдение на състоянието на жената и дали има оплаквания от болки в долната част на корема, кърваво течение от гениталния тракт.

В момента при лечението на спонтанен аборт с адреногенитален синдром в I-II триместърПо време на бременност е ефективна употребата на аналог на естествения прогестерон - duphaston - 20-40-60 mg на ден. Като производно на дидрогестерона, той няма андрогенен ефект, за разлика от норстероидните прогестогени, което се проявява чрез признаци на вирилизация при майката и маскулинизация при женския плод. В допълнение, употребата на duphaston е ефективна при лечението на функционална истмико-цервикална недостатъчност, която често придружава адреногениталния синдром.

При липса на бременност (овулация или недостатъчност на жълтото тяло, записана според данните за базалната температура), се препоръчва на фона на глюкокортикоидната терапия да се стимулира овулацията с кломифен съгласно общоприетата схема: от 5-то до 9-ти или от 3-ти до 7-ми ден от цикъла по 50-100 мг.

В случаите, когато жената не се интересува от бременност и основното оплакване е прекомерно окосмяване, гнойни обриви по кожата или нередовна менструация, се препоръчва терапия с лекарства, съдържащи естрогени и антиандрогени (вижте Лечение на хирзутизъм при PCOS). Най-често се предписва лекарството Diane-35. По-ефективно е да се предписва ципротерон ацетат в доза от 25-50 mg (лекарство Androkur) през първите 10-12 дни от приема му във връзка с хирзутизъм на фона на Diane. Употребата на тези лекарства за 3-6 месеца дава изразен ефект. За съжаление, след приема на лекарствата, симптомите на хиперандрогенизъм се появяват отново, тъй като тази терапия не елиминира причината за патологията. Трябва също да се отбележи, че употребата на глюкокортикоиди, които нормализират функцията на яйчниците, има малък ефект върху намаляването на хирзутизма. Имат антиандрогенни ефекти орални контрацептиви, които съдържат прогестини последно поколение(дезогестрел, гестоден, норгестимат). от нехормонални лекарства Veroshpiron е ефективен, който в доза от 100 mg на ден в продължение на 6 месеца или повече намалява хирзутизма.

При късна постпубертетна форма на адреногенитален синдром, с леки кожни прояви на хиперандрогенизъм и нестабилен менструален цикъл без дълги забавяния, пациентите, ако не се интересуват от бременност, не се нуждаят от хормонална терапия.

При използване хормонални контрацептивипредпочитание се дава на нискодозови монофазни (Mersilon) и трифазни с гестагенен компонент от последно поколение (дезогестрел, гестоден, норгестимат), които нямат андрогенен ефект. Дългосрочната употреба на еднофазни хормонални контрацептиви, съдържащи 30 mcg етинил естрадиол, като Marvelon или Femoden (повече от година без прекъсване), може да причини хиперинхибиране на функцията на яйчниците и аменорея поради хипогонадотропни нарушения, а не хиперандрогенизъм.

Адреногенитален синдром- един от вродени патологии. Заболяването се основава на дефицит на стероидогенезни ензими. Поради този дефицит пациентите изпитват ниско нивоглюкокортикоиди. Концентрациите на минералкортикоидите също могат да бъдат намалени. В същото време адреногениталният синдром често е придружен от изразено повишаване на андрогените (мъжки полови стероиди). Друго име за заболяването е вродена надбъбречна дисфункция.

Причини за заболяването

Всички форми на вродена надбъбречна дисфункция са свързани с генетични нарушения. Тези аномалии могат да бъдат наследствени, т.е. да се предават на детето от двамата родители. В други случаи (много по-рядко) генетични мутацииса спорадични, т.е. възникват спонтанно на ниво гамети (яйцеклетка и сперма).

Адреногениталният синдром се наследява по автозомно-рецесивен начин. Заболяването възниква в случаите, когато бащата и майката имат дефектни гени.

Заболяването обикновено засяга някои деца на здрави родители.

Характерни модели за адреногенитален синдром:

  • ако и двамата родители са здрави, тогава и майката, и бащата са носители на мутантния ген;
  • при такива родители половината от децата имат признаци на заболяването, една четвърт са здрави, а друга четвърт са носители;
  • ако един от родителите има синдром, а вторият има нормална генетика, тогава всички деца от този брак ще бъдат здрави, но носители на мутацията;
  • ако един от родителите има синдром, а другият е носител на дефектен ген, тогава децата на такава двойка ще бъдат носители в половината от случаите и болни в половината от случаите;
  • ако синдромът се прояви и при бащата, и при майката, тогава всичките им деца ще страдат от подобно заболяване;
  • момчетата и момичетата боледуват еднакво често.

Разпространение на патологията

Адреногениталният синдром не е много често срещан. Но тази патология е най-честата вродена аномалия на надбъбречната кора.

Класическата форма на синдрома се среща при 95% от всички пациенти. Честотата на тази форма на синдрома варира значително в зависимост от етническата принадлежност. В световен мащаб има средно едно дете с вродена надбъбречна дисфункция на 14 000 раждания. Но в различните популации това съотношение варира от 1:5000 до 1:20000. При някои националности честотата е дори по-висока. Така сред ескимосите 1 дете от 282-490 се ражда болно, а сред евреите ашкинази - 19 от 100. В Русия разпространението на адреногениталния синдром е сравнително ниско и възлиза на 1:9500. Носителството на мутантни гени е много по-често. Некласическите форми на адреногениталния синдром се откриват по-рядко.

Класификация на вродена дисфункция на надбъбречната кора

Класификацията на синдрома взема предвид генетична основазаболявания и липсващ ензим за стероидогенеза.

Лекарите разграничават следните форми на адреногенитален синдром:

  • дефицит на 21-хидроксилаза;
  • дефицит на 11α-хидроксилаза;
  • дефицит на STAR протеин;
  • дефицит на 3β-хидроксистероид дехидрогеназа;
  • дефицит на 17α-хидроксилаза;
  • дефект 20, 22 десмолаза;
  • оксидоредуктазен дефицит.

Повечето случаи се дължат на частичен или пълен дефект в производството на ензима 21-хидроксилаза. Пациентите с тази мутация съставляват около 90% от всички пациенти с адреногенитален синдром.

Дефицит на 21-хидроксилаза

Този ензим е един от ключовите ензими в биосинтезата на надбъбречните стероиди. Ако човек има дефицит на 21-хидроксилаза, трансформацията на 17-хидроксипрогестерон в 11-деоксикортизол и прогестерон в дезоксикортикостерон се потиска. Поради това се образува постоянен дефицит на алдостерон и кортизол. Освен това липсата на глюкокортикоиди активира производството на ACTH (адренокортикотропин). Това вещество действа върху надбъбречната кора, провокирайки нейната хиперплазия. Масата на ендокринната тъкан се увеличава. Кортексът започва да произвежда излишни андрогени.

Благосъстоянието на пациента и проявите на заболяването зависят от степента на загуба на 21-хидроксилаза.

Има 3 форми на заболяването:

  • прост мъжествен;
  • загуба на сол;
  • постпубертетен (некласически).

Простата мъжка форма е компенсирана. При този вариант на синдрома има ясен излишък на андрогени, но с признаци на дефицит на алдостерон или кортизол. Единствената проява на заболяването е неправилната структура на гениталиите.При момчетата тези вродени промени не винаги са очевидни. Външните им гениталии са оформени правилно (т.е. според мъжкия тип), но се наблюдава увеличение на размера и изразена пигментация.

При момичетата аномалиите в структурата на външните полови органи могат да бъдат с различна тежест. При леки случаи се наблюдава само хипертрофия на клитора. При по-тежки ситуации се образува хермафродитна структура на гениталиите.

Характеризира се с:

  • клитор с форма на пенис;
  • тесен вход на влагалището;
  • урогенитален синус;
  • клитор с уретра;
  • недоразвитие на малките срамни устни;
  • пигментация на големите срамни устни;
  • сливане и сгъване на големите срамни устни;
  • частична вагинална атрезия.

Тежката вирилизация на външните гениталии води до раждането на момичета с признаци на хермафродитизъм. В такива ситуации някои новородени получават мъжки пол (по документи). Това води до подходящо възпитание и формиране на представа за себе си като момче.

Децата с проста вирилова форма на синдрома през първите години от живота изпреварват своите връстници във физическото развитие и растеж. Рано преминават през пубертета. До 13-14-годишна възраст се наблюдава затваряне на епифизните растежни зони в тръбните кости. Поради това до зряла възраст пациентите изпитват нисък ръст и непропорционална физика. Такива пациенти имат широки рамене, тесен таз и голяма мускулна маса.

Момичетата не развиват млечни жлези или вътрешни полови органи по време на пубертета. Няма менструален цикъл. IN юношествотоВирилизацията на гениталиите се увеличава, тембърът на гласа намалява и растежът на косата започва в адренергичните зони.

Момчетата в детствоотбелязва се хипертрофия на пениса. Размерът на тестисите може да бъде нормален или намален. В зряла възраст заболяването повишава риска от развитие на тумор на клетките на Лайдиг. Някои мъже с вродена надбъбречна дисфункция са безплодни. При анализ на еякулата се открива азооспермия.

Формата на загуба на сол на дефицит на 21-хидроксилаза е по-тежка.При този вариант на заболяването се наблюдава дефицит на минералкортикоиди и глюкокортикоиди. Децата се раждат със същите аномалии на външните гениталии, както при простите вирилна формасиндром. Ако лечението не започне веднага, след това в рамките на 2-14 дни рязко влошаванеблагополучие.

Детето започва:

  • повръщане като фонтан;
  • диария;
  • дехидратация.

След това се появяват признаци на колапс. Формата на загуба на сол води до остра надбъбречна недостатъчност.

Постпубертетната (некласическа форма) се среща при хора с лек дефицит на 21-хидроксилаза. Този адреногенитален синдром не се проявява при новородени. Момичетата и момчетата имат нормално развити външни полови органи. Ензимният дефицит води до умерено повишаване на нивата на андрогените. Няма недостиг на минералкортикоиди и глюкокортикоиди.

В резултат на това възрастните жени могат да имат оплаквания от:

  • акне(акне);
  • излишно окосмяване по лицето и тялото;
  • менструални нередности;
  • безплодие.

20-50% от всички жени с некласическа форма на адреногенитален синдром нямат никакви прояви на заболяването. Техният дефицит на 21-хидроксилаза е почти напълно компенсиран.

Други форми на вродена надбъбречна дисфункция

При дефицит на 11α-хидроксилаза симптомите на адреногениталния синдром са подобни на тези на простата мъжка форма на заболяването. Единствената разлика е добавянето на артериална хипертония.

Ако секрецията на ензима 20, 22 десмолаза е нарушена, тогава превръщането на холестерола във всички стероидни хормони се блокира. Пациентите имат дефицит на глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени. Момчетата с тази форма на синдрома се раждат с гениталии, сходни по структура с тези на жените (псевдохермафродитизъм). Заболяването се диференцира от синдрома на Морис (тестикуларна феминизация). Надбъбречните жлези претърпяват липоидна хиперплазия. Този адреногенитален синдром при деца води до смърт в ранна възраст.

Дефицитът на 3β-хидроксистероид дехидрогеназа е тежък. Пациентите изпитват ниски нива на кортизол и алдостерон. Заболяването води до загуба на сол и дехидратация. Практически няма излишък от андрогени. Момчетата могат да показват признаци на хипоандрогенизъм.

Липсата на 17α-хидроксилаза води до потискане на производството на андрогени, естрогени и кортизол. При новородени момчета се наблюдава недоразвитие на гениталните органи. Всички пациенти са диагностицирани с хипертония, хипокалиемия и алколоза. Тези нарушения възникват поради прекомерна секреция на кортикостерон и 11-дезоксикортикостерон от надбъбречната кора.

Други форми на адреногенитален синдром са изключително редки.

Диагностика и лечение

Ако новороденото има симптоми на адреногенитален синдром, то се подлага на цялостен преглед.

Лекарите предписват тестове за ниво.

Наследствено заболяване на надбъбречните жлези, при което стероидогенезата е нарушена поради функционална недостатъчност на ензимите. Проявява се с вирилизация на гениталиите, мъжествено телосложение, недоразвитие на гърдите, хирзутизъм, акне, аменорея или олигоменорея, безплодие. По време на диагностиката се определят нивата на 17-хидроксипрогестерон, 17-кетостероиди, андростендион, ACTH и се извършва ултразвук на яйчниците. На пациентите се предписва хормонозаместителна терапия с глюкокортикоиди и минералкортикоиди, естрогени в комбинация с андрогени или прогестини от ново поколение. При необходимост се извършва генитална пластика.

Главна информация

Адреногениталният синдром или вродената дисфункция (хиперплазия) на надбъбречната кора е най-честата наследствена болест. Разпространението на патологията е различно сред представителите на различните националности. Класическите варианти на AGS при кавказците се срещат с честота 1:14 000 бебета, докато при аляските ескимоси тази цифра е 1:282. Честотата на заболяването е значително по-висока сред евреите. По този начин, некласическа форма на адреногенитално разстройство се открива при 19% от хората с еврейска националност ашкенази. Патологията се предава по автозомно-рецесивен начин. Вероятността да се роди дете с този синдром, когато и двамата родители са носители на патологичния ген, достига 25%, при брак между носител и пациент - 75%. Ако един от родителите има пълна ДНК, клиничните прояви на синдрома не се развиват при деца. Ако бащата и майката имат ADS, детето също ще бъде болно.

Причини за адреногенитален синдром

Симптоми на адреногенитален синдром

При антенатални форми на заболяването (прост вирил и загуба на сол) основният клиничен симптом е видимата вирилизация на гениталиите. Новородените момичета показват признаци на женски псевдохермафродитизъм. Клиторът е голям по размер или с форма на пенис, вестибюлът на влагалището е задълбочен, образуван е урогенитален синус, големите и малките срамни устни са увеличени, перинеумът е висок. Вътрешните полови органи са нормално развити. При момчетата пенисът е увеличен и скротумът е хиперпигментиран. В допълнение, при адреногенитално разстройство на загуба на сол, симптомите на надбъбречна недостатъчност се изразяват с тежки, често несъвместими с живота, соматични разстройства (диария, повръщане, конвулсии, дехидратация и др.), Които се появяват от 2-3 седмична възраст.

При момичета с прост вирилен AGS с напредване на възрастта признаците на вирилизация се засилват и се формира диспластично телосложение. Поради ускоряването на процесите на осификация пациентите са с нисък ръст, широки рамене, тесен таз и къси крайници. Тръбести костимасивна. Пубертетът започва рано (преди 7-годишна възраст) и протича с развитието на вторичните мъжки полови белези. Има уголемяване на клитора, намаляване на тембъра на гласа, увеличаване на мускулната сила и формиране на типична мъжка форма крикоиден хрущял щитовидната жлеза. Гърдите не растат, менархе липсва.

По-малко специфични клинични симптомиза некласически форми на вирилизиращ синдром, възникващи по време на пубертета и след стресови натоварвания (спонтанен аборт в ранна бременност, медицински аборт, хирургия и др.). Обикновено пациентите си спомнят, че са имали училищна възрастлеко окосмяване се появи в подмишниците и срамната област. Впоследствие се развиват признаци на хирзутизъм с израстване на косми над горната устна, по бялата линия на корема, в гръдната кост и в ареоларната област на зърното. Жените с AGS се оплакват от упорито акне, порьозност и повишено омазняване на кожата.

Менархе идва късно - към 15-16 години. Менструалният цикъл е нестабилен, интервалите между менструациите достигат 35-45 дни или повече. Кървави проблемиоскъдни по време на менструация. Млечните жлези са малки. Клиторът е леко увеличен. Такива момичета и жени могат да бъдат високи, да имат тесен таз и широки рамене. Според наблюденията на специалисти в областта на акушерството и гинекологията, колкото по-късно се развиват адреногениталните нарушения, толкова по-малко забележими външни признаци, характерни за мъжете, и толкова по-често водещият симптом става нарушение на месечния цикъл. При по-редки генетични дефекти пациентите могат да се оплакват от повишена кръвно наляганеили, обратно, хипотония с ниска производителност и чести главоболия, хиперпигментация на кожата с минимални симптоми на вирилизация.

Усложнения

Основното усложнение на адреногениталния синдром, за което пациентите се обръщат към акушер-гинеколозите, е постоянното безплодие. Колкото по-рано се прояви заболяването, толкова по-малко вероятно е да забременеете. При значителен ензимен дефицит и клинични проявлениябременността изобщо не настъпва поради обикновен вирилизиращ синдром. Бременните пациенти с пубертетни и постпубертетни форми на заболяването изпитват спонтанни аборти в ранните етапи. По време на раждане е възможна функционална истмико-цервикална недостатъчност. Такива жени са по-склонни да се развият психоемоционални разстройства- склонност към депресия, суицидно поведение, прояви на агресия.

Диагностика

Поставянето на диагноза за антенатални видове AGS с характерни промени в гениталните органи не е трудно и се извършва веднага след раждането. В съмнителни случаи се използва кариотипиране за потвърждаване на женския кариотип (46XX). По-голяма стойност диагностично търсенепридобива с късно клинично начало или скрит токс минимално външни проявивирилизация. В такива ситуации се използват следните лабораторни и инструментални методи за идентифициране на адреногенитален синдром:

  • Ниво на 17-OH-прогестерон. Високите концентрации на 17-хидроксипрогестерон, който е прекурсор на кортизола, са ключов признак за дефицит на 21-хидроксилаза. Съдържанието му се повишава 3-9 пъти (от 15 nmol/l и повече).
  • Стероиден профил (17-KS). Увеличаването на нивото на 17-кетостероиди в урината на жените с 6-8 пъти показва високо съдържание на андрогени, произведени от надбъбречната кора. При извършване на преднизолонов тест концентрацията на 17-KS намалява с 50-75%.
  • Съдържание на андростендион в кръвния серум. Повишена производителностТози изключително специфичен лабораторен диагностичен метод се потвърждава от повишената секреция на прекурсори на мъжките полови хормони.
  • Ниво на ACTH в кръвта. Класическите форми на заболяването се характеризират с компенсаторна хиперсекреция на адренокортикотропния хормон от предния дял на хипофизната жлеза. Следователно, при синдром на вирилизираща дисфункция, индикаторът се увеличава.
  • Ултразвук на яйчниците. В кората се идентифицират фоликулите различни етаписъзряване, недостигане на преовулаторни размери. Яйчниците могат да бъдат леко увеличени, но не се наблюдава стромална пролиферация.
  • Измерване на базалната температура. Температурната крива е характерна за ановулаторния цикъл: първата фаза е удължена, втората е съкратена, което се дължи на недостатъчност на жълтото тяло, което не се образува поради липса на овулация.

Солегубещият вариант на AGS също се характеризира с повишена концентрация на ренин в кръвната плазма. Диференциалната диагноза на адреногениталните нарушения, възникващи по време на пубертета и детеродната възраст, се извършва със синдром на поликистозни яйчници, анробластоми на яйчниците, андростероми на надбъбречните жлези, мъжки синдром от хипоталамичен произход и конституционален хирзутизъм. IN трудни случаиВ диагностиката участват ендокринолози, уролози и генетици.

Лечение на адреногенитален синдром

Основният начин за коригиране на вирилната надбъбречна дисфункция е хормонозаместителната терапия, която попълва дефицита на глюкокортикоиди. Ако жена с латентен AGS няма репродуктивни планове, кожни проявихиперандрогенията е незначителна и менструацията е ритмична, хормони не се използват. В други случаи изборът на режим на лечение зависи от формата ендокринна патология, водещите симптоми и степента на неговата тежест. Често предписването на глюкокортикоидни лекарства се допълва с други лекарства и хирургични методи, подбрани според конкретна терапевтична цел:

  • Лечение на безплодие. Ако има планове за раждане, една жена, под контрола на кръвните андрогени, приема глюкокортикоиди, докато нивото на овулация се възстанови напълно. месечен цикъли началото на бременността. При резистентни случаи допълнително се предписват стимулатори на овулацията. За да се избегне спонтанен аборт, хормоналната терапия продължава до 13-та гестационна седмица. Естрогените също се препоръчват през първия триместър, а прогестероновите аналози, които нямат андрогенен ефект, се препоръчват през втория и третия триместър.
  • Корекция на нередовен цикъл и вирилизация. Ако пациентката не планира бременност, но се оплаква от менструални нарушения, хирзутизъм, акне, за предпочитане са лекарства с естрогенен и антиандрогенен ефект, орални контрацептиви, съдържащи последно поколение гестагени. Терапевтичен ефектсе постига в рамките на 3-6 месеца, но след завършване на лечението при липса на хормонална заместителна терапия признаците на хиперандрогенизъм се възстановяват.
  • Лечение на вродени форми на AGS. Момичетата с признаци на фалшив хермафродитизъм получават адекватна хормонална терапия и хирургична корекция на формата на гениталните органи - клиторотомия, интроитопластика (отваряне на урогениталния синус). При адреногенитални нарушения, причиняващи загуба на сол, в допълнение към глюкокортикоидите под контрола на активността на ренина се предписват минералкортикоиди с повишено терапевтични дозив случай на интеркурентни заболявания.

Известни трудности при лечението на пациента възникват в случаите, когато заболяването не е диагностицирано АГ болница, а момиче с тежка генитална вирилизация е регистрирано и отглеждано като момче. Когато решавате да възстановите женската полова идентичност хирургична пластична хирургияи хормоналната терапия се допълва от психотерапевтична подкрепа. Решението за запазване на цивилния мъжки пол и отстраняване на матката и придатъците се взема през изключителни случаипо настояване на пациентите обаче този подход се счита за погрешен.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за навременно откриване на адреногенитален синдром и адекватно избрана терапия е благоприятна. Дори при пациенти със значителна вирилизация на гениталиите след пластична хирургия е възможен нормален полов живот и естествено раждане. Хормонозаместителната терапия за всяка форма на AGS насърчава бързата феминизация - развитието на млечните жлези, появата на менструация, нормализиране на овариалния цикъл и възстановяване на генеративната функция. Профилактиката на заболяването се извършва на етапа на планиране на бременността.

Ако в семейството са наблюдавани случаи на такава патология, е показана консултация с генетик. Провеждането на ACTH тест за двамата съпрузи позволява да се диагностицира хетерозиготно носителство или латентни форми на адреногенитално разстройство. По време на бременност синдромът може да бъде открит чрез резултатите от генетичен анализ на клетките на хорионните въси или съдържанието на амниотичната течност, получено чрез амниоцентеза. Неонаталният скрининг, извършен на 5-ия ден след раждането, има за цел да идентифицира повишена концентрация 17-хидропрогестерон за бърз избор на терапевтична тактика.

Тази патологична форма е известна още като вродена надбъбречна хиперплазия или вродена надбъбречна дисфункция (за разлика от придобития адреногенитален синдром, който обикновено се свързва с наличието на тумор на надбъбречната кора). В предишни години вродената надбъбречна хиперплазия се тълкуваше като псевдохермафродитизъм (мужествен синдром) при момичета и macrogenitosomia praecox (фалшив ранен пубертет) при момчетата.

Етиология

Етиологията на заболяването не е окончателно установена. Наследственият фактор се потвърждава от заболяването на няколко деца в една майка; Освен това изглежда, че раждането на дете с вродена дисфункция на надбъбречната кора зависи от състоянието на майката. Наследственият фактор за тази патология се установява в приблизително 24% от случаите.

Патогенеза

Многобройни изследвания за нарушаване на синтеза стероидни хормонив надбъбречната кора при деца с вроден адреногенитален синдром, които се провеждат от 1950 г. насам, ни позволиха да предложим обща концепция за патогенезата на този синдром. В резултат на нарушаване на редица ензимни системи, които осигуряват правилния синтез на надбъбречни хормони, производството на кортизол (хидрокортизол) рязко намалява при адреногенитален синдром; Поради намаляване на нивото на кортизола в кръвта, компенсаторно се увеличава производството на ACTH от хипофизната жлеза. И наистина, при такива пациенти понякога откриват повишено ниво ACTH. Постоянното стимулиране на надбъбречните жлези с кортикотропин, от една страна, води до хиперплазия на ретикуларната зона на кората, а от друга, до хиперпродукция на мъжки полови хормони (андрогени), чийто излишък в кръвта причинява вирилизация на тялото.

Редица проучвания, проведени през същите години, позволиха да се установи, че различните клинични варианти на адреногениталния синдром се определят от блокове ензимни системина отделни етапи от синтеза на кортикостероиди.

Първият блок в синтеза на кортикостероидни хормони е идентифициран на етапа на прехода на холестерола към прегненолон. Такова увреждане е изключително рядко. Нарушава се образуването на всички видове хормони и в резултат на това възниква пълна адренокортикална недостатъчност, несъвместима с живота. Бебето умира или в утробата, или веднага след раждането. Поради загубата на нормалния ефект на андрогените върху урогениталното развитие на плода, женската система на Мюлерови канали остава недиференцирана дори при мъжки генотип. Следователно дете, родено с такова ензимно разстройство, има женски външни полови органи, но в действителност е мъжки псевдохермафродит. Много характерна особеност на този вариант на адреногениталния синдром е липоидната хиперплазия на надбъбречната кора, яйчниците или тестисите.

Най-често срещаният тип перинатален адреногенитален синдром е състояние, причинено от блокада на окисляването. При дефицит на ензима 21-хидроксидаза се нарушава нормалното образуване на 11-дезоксикортизол и кортизол от 17алфа-хидроксипрогестерон и 11-дезоксикортикостерон от прогестерон (с недостиг на образуване и на алдостерон). В приблизително 2/3 от случаите този блок е частичен и тогава алдостеронът се образува достатъчно, за да минимизира загубата на натрий, а малките количества произведен кортизол предотвратяват сериозни симптоми на надбъбречна недостатъчност. В същото време свободно синтезираните андрогени, постоянно стимулирани от излишък на ACTH, причиняват маскулинизация на тялото на детето със значително уголемяване на пениса при момчетата и развитието на фалшив хермафродитизъм при момичетата.

Под влияние на хиперпродукцията на ACTH интензивно се образуват и прогестеронови производни, от които най-характерно е повишаването на съдържанието на прегнанетриол, който се отделя в урината на ден в количество над 2 mg (най-високата граница на нормално). При приблизително 1/3 от пациентите с адреногенитален синдром, образуването на кортизол и алдостерон е много ниско и след това се развива картината на тежък тип адреногенитален синдром с загуба на сол.

И накрая, блокирането на ензима, отговорен за 11-хидроксилирането, нарушава синтеза на кортизол и алдостерон. Но тъй като това произвежда излишък от 11-деоксикортикостерон (прекурсор на алдостерон), който сам по себе си има изразена минералкортикоидна активност, електролитен баланстялото не се нарушава и се развива хипертония. Следователно, при този вариант на вродена надбъбречна хиперплазия, явленията на маскулинизация се комбинират с хипертоничен синдром. Доказано е, че при хипертонична форма на адреногенитален синдром кората на надбъбречната жлеза също отделя голямо количество от съединението „S-Reichstein“ или 11-деоксикортизол, което се отделя в урината като веществото „тетрохидро-S“. Обикновено има малко прегнанетриол в урината.

По този начин, с прекомерно производство на андрогенни хормони поради нарушена биосинтеза на кортизол в дневна уринаувеличава се съдържанието на андрогени, които се освобождават като 17-кетостероиди. Въпросът кое андрогенно съединение или група от съединения с андрогенна активност играе роля при вродена надбъбречна хиперплазия все още не е напълно изяснен.

Вроден адреногенитален синдром при 11-месечно момиче. а - външен вид на детето, б - хипертрофия на клитора

Симптоми на вроден адреногенитален синдром

Клинични форми на вродена дисфункция на надбъбречната кора. Вродена надбъбречна хиперплазия може да се развие при деца от двата пола, но е малко по-често при момичетата. Синдромът на загуба на сол обаче се наблюдава по-често при момчетата. Най-разпространеното е клиничното разделение на адреногениталния синдром, предложено от Уилкинс, на вирилни (прости), солеви и хипертонични форми; първата (мъжка) форма се нарича още компенсаторна. Тези форми имат ясна клинични симптомиа при децата се проявяват в постнаталния и предпубертетен период. Трябва да се отбележи, че вирилизацията на тялото в една или друга степен настъпва при синдрома на загуба на сол и при наличие на хипертония.

Най-честата форма на заболяването е мъжката форма. Симптомите на заболяването при момичетата обикновено се появяват при раждането, по-рядко през първите години от постнаталния период. При момчетата растежът на пениса и окосмяването се развиват през 2-3-тата година от живота, което затруднява ранното диагностициране на заболяването.

Както бе споменато по-горе, при момичетата простият мъжки тип адреногенитален синдром се изразява в картината на фалшив хермафродитизъм. Още от раждането се открива уголемен клитор, който, постепенно увеличавайки се, започва да придобива вид на мъжки пенис. Пикочният отвор обаче се отваря в основата на пенисовидния клитор. Може да има урогенитален синус. Големите срамни устни имат вид на разцепен скротум. Промените във външните срамни устни понякога са толкова изразени, че е трудно да се определи пола на детето. Ако добавим към това, че едно момиче още на възраст 3-6 години започва да развива излишно окосмяване по пубиса, краката и гърба, това се ускорява. физическо развитие, мускулната сила се увеличава и мъжката архитектоника е силно подчертана, не е изненадващо, че детето често се бърка с момче с двустранен крипторхизъм. Такава трансформация на женското тяло в мъжко може да се случи само в отсъствие правилно лечение. Що се отнася до нарушенията на гениталните органи, според препоръките на Уилкинс, трябва да се разграничат три степени на тези промени: I степен - заболяването се развива през втората половина на вътрематочния период, има само хипертрофиран клитор, II степен - край от първата половина на бременността, в допълнение към увеличения клитор има урогенитален синус , III степен - дисфункция на надбъбречните жлези, настъпила през първите месеци от вътрематочния живот на плода, външните гениталии се формират според мъжкия тип. Това означава, че колкото по-рано в пренаталния период настъпи хиперсекреция на андрогени, толкова повече ще бъдат променени гениталните органи. Най-често трябва да се справите с III степенпромени във външните гениталии.

Естествено, такива момичета впоследствие не изпитват пубертет, млечните жлези не се появяват и няма менструация.

При момчетата, както беше отбелязано, адреногениталния синдром започва да се проявява едва от 2-3 години. От този момент нататък детето претърпява повишен физически и фалшив пубертет. Бързият растеж, повишеното развитие на мускулите, уголемяването на пениса, прекомерното окосмяване и появата на пубисно окосмяване правят такова дете да изглежда като възрастен мъж. Преждевременните момчета могат да развият ерекция и понякога да имат сексуални чувства, но при наличие на детска психика. Естествено, при такива деца тестисите са в инфантилно състояние и не се развиват по-нататък.

И момичета, и момчета ускорен растежспира с течение на времето поради ранното затваряне на епифизарните зони на растеж. В резултат на това такива деца, въпреки високия темп на растеж през първите години от живота, остават забавени в бъдеще.

Малко по-рядко вроденият адреногенитален синдром може да се комбинира със значителен електролитен дисбаланс. Според класификацията на Уилкинс това би било адреногенитален синдром на загуба на сол.

Наред с комплекса от симптоми на вирилизъм, показващ свръхпроизводството на кортикостероиди с андрогенна активност, при такива деца се намаляват глюкокортикоидните и минералокортикоидните функции на надбъбречната кора. Произходът на електролитния дисбаланс при адреногениталния синдром не е напълно ясен. Предполага се, че има дефицит (или липса) на хормона, който задържа солта в тялото - алдостерон. Така през 1959 г. Blizzard и Wilkins установиха, че при простата вирилна форма на заболяването секрецията на алдостерон се извършва нормално; при форма на загуба на сол на адреногенитален синдром, нивото на алдостерон в кръвта е намалено. В същото време Прадер и Веласко през 1956 г. отбелязват възможността надбъбречната кора да секретира хормони, които увеличават отделянето на натрий от тялото. Тези хормони изглежда са различни от алдостерона.

Макрогенитозомия при 3-годишно момче с вроден адреногенитален синдром.

По този начин, типът загуба на сол на адреногениталния синдром е типичен пример за вродена дисфункция на надбъбречната кора: от една страна, повишено освобождаване на андрогени в кръвта, от друга, дефицит в производството на кортизол и минералкортикоиди.

Симптомите на синдрома на загуба на сол обикновено се развиват при деца през първите седмици или първата година от живота. Тази форма е по-честа при момчетата. Протичането на заболяването е тежко и е свързано с повишена екскреция на натрий и хлориди от организма и същевременно хиперкалиемия. Пациентите развиват многократно повръщане, настъпва обостряне и загуба на тегло. В началото детето е раздразнително, но бързо може да изпадне в състояние на прострация: чертите на лицето се изострят, кожата е сивкаво-тъмна, настъпва колапс и, ако не се започне енергично лечение, пациентът умира. Това състояние понякога се развива остро като Адисонова криза. Освен това смъртта може да настъпи внезапно и без предишен колапс. Очевидно в такива случаи това е резултат от хиперкалиемия. Дори когато получава подходяща терапия (кортизон, сол), дете с форма на адреногенитален синдром, което губи сол, не е гарантирано срещу острото развитие на криза. Това е възможно например при възникване на интеркурентна инфекция. Приложение на кортизон в допълнение към предварително предписаната доза и физиологичен разтворбързо подобрява състоянието на пациента.

В такива случаи педиатрите често приемат стеноза на пилора или остра токсична диспепсия. Парентералното приложение на физиологичен разтвор при тези деца временно подобрява състоянието на пациента, но без системно приложение на кортизон заболяването отново рецидивира. Правилното разпознаване на естеството на заболяването се улеснява в случаите, когато момичетата едновременно имат картина на псевдохермафродитизъм. При момчетата диагнозата се усложнява от факта, че вирилизацията при тях настъпва по-късно и не се обръща нужното внимание на донякъде хипертрофиран пенис при новородено.

Диагнозата се определя от повишеното ниво на 17-кетостероиди в урината за дадена възраст. Високото ниво на калий в кръвната плазма и ниското ниво на натрий помагат при диагностицирането. Електрокардиограмата често има вид, типичен за хиперкалиемия.

Третият тип адреногенитален синдром е доста рядък - неговата хипертонична форма. Причинява се от нарушение на 11-C-хидроксилирането в последния етап от синтеза на кортизол с прекомерно освобождаване на дезоксикортикостерон в кръвта, което може да повиши кръвното налягане. Тези пациенти, освен хипертония, имат всички симптоми мъжки синдром. Терапията с кортизон помага за понижаване на кръвното налягане при пациентите.

По този начин адреногениталният синдром при деца е вродена дисфункция на надбъбречната кора. Всички форми се характеризират с дефицит на образуване на хидрокортизон (кортизол). При форма на загуба на сол, освен това, синтезът на минералкортикоиди е нарушен, а при хипертоничен тип интензивно се образува прекурсорът на алдостерона, дезоксикортикостеронът.

Въпреки факта, че при вродена дисфункция на надбъбречната кора, синтезът на кортизол е нарушен, нарушенията на въглехидратния метаболизъм са редки. Все още е възможна хипогликемия с повтарящи се хипогликемични кризи (без нарушаване на електролитната регулация).

Частичният хипокортицизъм може да се изрази в пигментация на кожата, която често се наблюдава при такива пациенти. В допълнение, при редица деца, дори с компенсирана форма на адреногенитален синдром, под въздействието на стрес, относителната надбъбречна недостатъчност може да се прояви в слабост, хипотония, болка в мускулите. Ако пациентите имат дисрегулация на електролитите, поне в латентна форма, под въздействието на стрес възниква типична криза на загуба на сол.

Вече беше посочено, че при вродена хиперплазия на надбъбречната кора, адреногениталният синдром може да бъде открит само в постнаталния или предпубертетен период. Този въпрос все още не е достатъчно проучен. В такива случаи винаги трябва да се прави диференциална диагноза с придобит адреногенитален синдром, причинен от андроген-активен тумор на надбъбречната жлеза или яйчника.

Диагностика

Диагнозата на вродена дисфункция на надбъбречната кора не е трудна, когато детето е диагностицирано с ненормално развитиевъншни полови органи, хирзутизъм, ускорено физическо развитие. Правилно събраната анамнеза е важна: бързото развитие на вирилизация показва наличието на тумор на надбъбречната кора, постепенното развитие е по-характерно за вроден адреногенитален синдром. В това отношение данните от супраренорографията с въвеждането на кислород през перинефралната тъкан могат да бъдат от голяма полза. Този метод ви позволява да изследвате надбъбречните жлези от двете страни наведнъж.

от лабораторни методиНай-разпространеното изследване е определянето на съдържанието на неутрални 17-кетостероиди в ежедневната урина. При вродена хиперплазия и тумори на надбъбречната кора, като правило, техният брой е значително увеличен и в пряка зависимост от степента на вирилизация. На възраст 10-12 години дневната урина може да съдържа до 30-80 mg 17-кетостероиди, което значително надвишава възрастова норма(до 10 mg на ден).

Като правило, с адреногенитален синдром, адренокортикотропната плазмена активност е значително повишена.

Нивото на общите 17-хидроксикортикостероиди в урината при вроден адреногенитален синдром и при тумори на надбъбречната кора варира. При тумори показателите често са повишени (но не винаги), с вродена дисфункция на надбъбречната кора - нормални или намалени.

Частично нарушениеСинтезът на кортизол при адреногенитален синдром води до екскреция в урината на неговите метаболитни продукти - тетрахидропроизводни. Въпреки това, по-често има по-тежко нарушение на синтеза на кортизол, което води до освобождаване на метаболити на междинни продукти на синтеза на кортизол - прогестерон и 17-хидроксипрогеетерон. Това се случва, когато 21-хидроксилирането е нарушено и следователно при диагностицирането на вроден адреногенитален синдром е важно да се определят продуктите на прогестерон и 17-хидроксипрогестерон. Тези продукти са прегнандиол (метаболит на прогестерона) и прегнанетриол и прегнанетриолон (метаболити на 17-хидроксипрогестерон).

Всички тези метаболити се появяват в урината в значителна сумаоще в ранните стадии на заболяването и тяхното присъствие показва блокада на 21-хидроксилирането. Установено е, че прегнандиол, прегнанетриол и прегнанетриолон могат да се натрупват в урината при вирилизиращи надбъбречни аденоми, което трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на вириловия синдром.

Както се вижда от горното, понякога е трудно да се направи диференциал. диагноза между тумор на надбъбречната кора и тяхната хиперплазия. Това е особено трудно, когато късно развитиевирилизация. Супраренорографията значително опростява задачата. Но туморът може да се появи много рано и освен това понякога е толкова малък, че не се открива на рентгенови лъчи. Понастоящем важнодайте тест за кортизон. Ако на пациент с адреногенитален синдром се прилагат 50-100 mg кортизон на ден в продължение на 5 дни (или подходяща доза преднизон, преднизолон или дексаметазон), тогава екскрецията на 17-кетостероиди в урината на ден ще намалее значително и трайно. При наличие на вирилизиращ тумор на надбъбречната кора, екскрецията на 17-кетостероиди в урината не намалява. Това показва, че производството на андроген в надбъбречната кора е независимо от повишена секреция ACTH в кръвта. Предписването на кортизон на пациенти с вроден адреногенитален синдром също може да намали отделянето на прегнанетриол в урината.

Вроденият адреногенитален синдром трябва да се разграничава от всички видове преждевременно сексуално развитие: церебрално-хипофизарен, яйчников или тестикуларен произход. Преждевременен пубертет конституционен типили в зависимост от лезията на интерстициално-хипофизната област винаги ще бъде вярно, от изосексуален тип. Повишаването на нивата на 17-кетостероиди в урината е умерено и никога не надвишава нивото на тийнейджърите. В урината се открива повишено съдържание на гонадотропини. Тестисите при момчетата се увеличават до размера на възрастните, докато при адреногениталния синдром те са недоразвити. В съмнителни случаи голямо значениеима тестикуларна биопсия. При адреногениталния синдром се откриват незрели тубули и липса на клетки на Leydig, а при други видове ранно сексуално развитие се откриват голям брой клетки на Leydig и сперматогенеза. Преждевременният пубертет при момчетата рядко се свързва с наличието на тестикуларен интерстициален клетъчен тумор. В тези случаи има едностранно увеличение на размера на тестисите; при палпация тя е плътна и бучка; вторият тестис може да е хипопластичен. Биопсия, последвана от хистология на тестикуларна тъкан, решава диагнозата.

Момичетата имат преждевременно половото развитиеизключително рядко може да бъде причинено от гранулозноклетъчен тумор на яйчника. Въпреки това, този тумор е естроген-активен и преждевременното сексуално развитие се случва по женски тип (с адреногенитален синдром - по мъжки тип). Аренобластомът - тумор на яйчниците - с андрогенна активност практически не се среща при момичетата.

Лечение на вроден адреногенитален синдром

Вече е твърдо установено, че най рационална терапиявродена дисфункция (хиперплазия) на надбъбречната кора е назначаването на кортикостероидни лекарства (кортизон и неговите производни) на пациента. Това е в най-пълния смисъл заместителна терапия, тъй като вроденият адреногенитален синдром се основава на дефицит в производството на кортизол (хидрокортизон) и минералкортикоиди. В същото време лечението и в зависимост от формата на заболяването се провеждат по различен начин.

При простата (вирилна) форма на синдрома кортизонът (преднизон или преднизолон) значително намалява отделянето на 17-кетостероиди и биологично активни андрогени в урината. В този случай процесът на потискане може да се поддържа за неопределено време, за дълго време, с относително малки дози от лекарството, които нямат отрицателен ефект върху метаболизма.

Лечението започва с относително големи дози кортизон или негови производни (т.нар. шокова терапия), които могат да потиснат андрогенната надбъбречна функция. Степента на потискане на надбъбречната функция се определя от дневната екскреция на 17-кетостероиди и прегнанетриол. Този метод може да намали нивото на екскреция на 17-кетостероиди при деца ранна възрастдо 1,1 mg на ден, при по-големи деца - до 3-4 mg на ден, продължителността на "ударните дози" на кортикостероидите е от 10 до 30 дни на ден до бебешка възраст, 25-50 mg за деца 1-8 години и 50-100 mg на ден за юноши.

Кортизонът (и неговите производни в подходящи дози) може да се предписва и перорално.

След постигане на определен ефект, те преминават към дългосрочна поддържаща терапия и необходимата дозировкакортикостероидът се определя от нивото на екскреция на 17-кетостероиди в урината. Кортизонът се предписва или интрамускулно (например 2-3 пъти седмично, половин „ударна доза“) или перорално (частично равни дози в количество, приблизително два пъти дневното количество на лекарството, приложено интрамускулно). Преднизонът или преднизолонът имат предимство пред кортизона, защото по-активно инхибират производството на ACTH от предния дял на хипофизната жлеза и освен това имат малко задържане на сол в тялото. За поддържаща терапия доза от тези лекарства от 10-20 mg на ден инхибира екскрецията на 17-кетостероиди в урината за дълго време.

Със синдром на загуба на сол, който най-често се среща при деца с вродена хиперплазиянадбъбречната кора на възраст под 4-5 години е необходимо спешно приложение на готварска сол, кортизон и дезоксикортикостерон (DOC), като дозите се предписват в съответствие с тежестта на заболяването. В случай на остра загуба на сол (проявяваща се като адисонова криза), хидрокортизонът се прилага интравенозно в размер на 5 mg (kg) на ден и 0,5-1 mg (kg) на ден разтвор на глюкоза (5%) се инжектира интравенозно (капков метод) около 1000 ml с добавяне на 20% разтвор на натриев хлорид на 1 kg телесно тегло. Скоростта на приложение е 100 ml течност на час. С постепенното развитие на синдрома може да се препоръча 5 mg кортизон на 1 kg тегло. Ако е необходимо, добавете DOC 2 mg на ден с постепенно увеличаване на дозата на лекарството. Добър ефект имат подкожните добавки на кристали (100-125 mg) DOC, който се абсорбира много бавно в кръвта и поддържа електролитния баланс на организма. При хипертонични форми на заболяването на пациента не трябва да се прилага DOC и други хормони, които повишават задържането на натрий и вода. Постигнати добър ефектот употребата на кортизон или преднизолон. Трябва да се отбележи, че ако пациентите се разболеят или претърпят операция, се препоръчва да се увеличи дозата на хормоните, което е особено важно при форми на адреногенитален синдром, причиняващи загуба на сол.

Представяме 2 случая на вродена дисфункция на надбъбречната кора: 6-годишно момиче с картина на фалшив хермафродитизъм и 5-годишно момче с macrogenitosomia praecos.

Първи случай:


Валя П., 6 години, вроден адреногенитален синдром.
а - изглед отпред; b - страничен изглед; в - рязко хипертрофиран пенисовиден клитор

Валя Р., 6-годишна, постъпва в детското отделение на Института по експериментална ендокринология и химия на хормоните на Академията на медицинските науки на 26/XII 1964 г. Детето има анормална структура на гениталните органи, преждевременно окосмяване в пубиса ■ площ. Момиченцето е родено вкъщи от втората си нормална бременност. При. теглото при раждане е нормално, клиторът е леко увеличен. Момичето започна да ходи на 18 месеца; от 3 годишна отбелязана бърз растеж.

При постъпване ръст 131 см, тегло 25 кг 700 гр. Наличие на Aspae vulgaris. На пубиса има изразено окосмяване от мъжки тип. Няма промени в структурата на скелета. Сърце - без особености, пулс 92 удара в минута, добро изпълване, сърдечни тонове чисти. Кръвно налягане 110/65 мм. Промени вътрешни органине е открит. Клиторът е пенисовиден, дълъг 3 см, изправен. Уретрата се отваря в урогениталния синус в основата на клитора. Има labioruni scrotulae, в чиято дебелина тестисите не се идентифицират. Ректално се палпира матката с размерите на лещено зърно. Не са открити тумори в таза.

Рентгенови данни: формата и размерът на sela turcica не са променени, костна възрастотговаря на 12 години.

След тест с интрамускулно приложение на кортизон в продължение на 7 дни, дневното количество на 17-кетостероиди намалява до 5,5 mg, дехидроепиандростерон до 0,4 mg и 17-хидроксикортикостероиди до 26,6 mg.

На пациента е предписан преднизолон по 5 mg 2 пъти дневно и отново е изследван хормоналният профил. Дневното количество на 17-кетостероили е 2,4 mg, 17-хидроксикортикостероиди - 3-2 mg, прегнандиол - 1,7 mg, прегнанетриол - 2,2 mg, дехидроепиандростерон - 0,7 mg.

Момичето е изписано на 15 февруари 1965 г. На нея е предписано постоянно да приема преднизолон 5 mg 2 пъти на ден под контрола на общото състояние, теглото, кръвното налягане и съдържанието на 17-кетостероиди в урината.

Диагноза: вродена дисфункция на надбъбречната кора (адреногенитален синдром), проста мъжка форма.

Втори случай:
Вова Р., на 5 години и половина, постъпва на XII 16/1964 г. в детското отделение на Института по експериментална ендокринология и хормонална химия на Академията на медицинските науки с оплаквания за ускорено физическо и сексуално развитие. Момченцето се ражда едро - с тегло 4550 г. Детето се развива нормално, но изпреварва връстниците си. На 5 г. майката забелязва уголемяване на половите органи; скоро след това се появиха пубисни косми и растежът се ускори значително. Отзад Миналата годинапорасна с 15 см.

При постъпване ръстът му е 129,5 см, което отговаря на ръст на 9-годишно момче, тегло 26 кг 850 гр. Правилно телосложение. Кръвно налягане 105/55 мм. Пенисът е голям, има фини пубисни косми. Полови жлези в скротума. Ляв тестисколкото орех, дясната е колкото череша. Диференциацията на костите на ръцете съответства на 12 години.

Денонощната екскреция на 17-кетостероиди в урината достига 26,1 mg, 17-хидроксикортикостероиди - 2,4 mg, дехидроепиандростерон - 1 mg.

На момчето е направен тест за кортизон, който показва намаляване на съдържанието на 17-кетостероиди в урината до 9,2 mg на ден.

Въз основа на изследванията е поставена диагноза вродена дисфункция на надбъбречната кора и е предписано лечение с преднизолон. При лечение с преднизолон освобождаването на 17-кетостероиди намалява до 7 mg на ден. Момчето е изписано с препоръка за прием на преднизолон 5 mg веднъж дневно при проследяване на тегло, ръст, кръвно налягане и хормонален профил. Многократна консултацияслед 4 месеца.

Внимание родители!На нашия уебсайт е отворен форум за адреногениталния синдром.

Адреногениталният синдром, известен също в медицината като синдром на Apère-Gamay, е доста рядко заболяване.

Честотата на срещане сред европейците е 1:5500. Болестта се причинява неизправностнадбъбречните жлези

изобилие мъжки хормони- както при мъжете, така и при жените - характерна черта на синдрома. Сериозните хормонални дисбаланси в тялото имат неочаквани прояви: от внезапно пускане на брада на красива дама до смърт.

Тежестта на заболяването зависи пряко от нивото на дефицит на ензимите 11-хидроксилаза или 21-хидроксилаза, необходими за синтеза на надбъбречните хормони. Адреногениталния синдром има няколко основни клинични формизаболявания:

  • Проста мъжка формапричинени от дефицит на ензима 21-хидроксилаза. При този тип тялото не произвежда достатъчно кортизол от неговите предшественици. Натрупаните основни вещества за образуването на кортизол се трансформират в надбъбречен андроген. Намаленото ниво на кортизол в кръвта стимулира производството на заместващи вещества. Синтезът на кортиколиберин започва в хипоталамуса, което от своя страна води до хиперплазия на надбъбречната кора. Формата се характеризира с бърза вирилизация, както и ускорено соматично развитие.
  • Форма на сол.По-дълбока форма на дефицит на ензима 21-хидроксилаза. Характеризира се с нарушение на синтеза не само на глюкокортикоид (кортизол), но и на минералкортикоиди (хормони, действащи върху водно-солевия метаболизъм). Този вид патология се счита за най-тежката, тъй като при нея има постоянно нарушение на функцията за усвояване на натриеви йони от бъбреците. Това провокира допълнително нарушение метаболизъм на солтаи може да бъде фатално.
  • Некласическа хипертонична формапричинени от дефицит на ензима 11-хидроксилаза. Заболяването се характеризира с прекомерно производство на андрогени от надбъбречните жлези. В този случай се наблюдава постоянно понижаване на кръвното налягане. Сериозните последици от формата включват нарушение на кръвоносната система и инфаркти.

причини

Появата на синдрома се дължи на една от причините:

  • наследствено генно разстройство;
  • патологична промяна в надбъбречната кора (най-често причинена от образуването на доброкачествен или злокачествен тумор).

Коренът на заболяването се крие в промяна в генната структура, а именно в дефицит на ензимите 21-хидроксилаза или 11-хидроксилаза (за хипертоничната форма).

Заболяването е пряко свързано с недостатъчното производство на ензими в надбъбречната кора. По същество няма основни градивни елементи.

Липсата на биологично активно вещество провокира промени в биосинтезата на кортикостероидите. Резултатът е освобождаване голямо количествостероиди и андрогени.

Обичайно е адреногениталния синдром да се класифицира като вродено заболяване (без да се взема предвид появата на тумори в надбъбречната кора). Понякога генетичните аномалии възникват спонтанно, на ниво гамети.

Наблюдават се някои модели в проявата на синдрома.

  • Заболяването се унаследява рецесивно. Привидно здрави родители, които са носители на мутантни гени, могат да имат дете с адреногенитален синдром.
  • Ако един от родителите е здрав, а другият е носител, тогава патологията няма да засегне детето. Той обаче ще си остане носител на ген.
  • Ако един от родителите е носител на синдрома, а другият има изразена патология, тогава децата ще бъдат здрави с петдесет процента вероятност. Ако патологията се прояви и при двамата родители, болестта със сигурност ще засегне децата.

Синдромът може да се предава през няколко поколения. Ако подобна патология е идентифицирана при кръвни роднини, бъдещите родители се съветват да потърсят съвет от генетик.

Симптоми

Симптомите на заболяването варират в зависимост от формата на синдрома, степента на увреждане, възрастта и пола.

Заболяването може да се прояви в на различни възрасти. тежък вродени формиобикновено се диагностицира от първите дни от живота.

въпреки това латентна формаХодът на заболяването често се установява, когато се появят вторични полови белези при деца, понякога вече в юношеска възраст.

Внезапната поява на симптоми на AGS при възрастни е причина незабавно да се консултирате с лекар. Това често се свързва с образуването на надбъбречни тумори.

Симптомите са най-силно изразени при момичетата:

  • развити мускули от мъжки тип;
  • акне;
  • ранна поява на косми в областта на слабините и подмишниците;
  • повишено окосмяване по тялото и лицето;
  • нисък глас;
  • нередовна менструация, до пълна липса;
  • неразвити млечни жлези.

Симптомите на адреногениталния синдром при възрастна жена включват растеж на косата по мъжки модел (при леки форми това може да е единствената проява на заболяването), кожни обриви, плешивост, промени в менструалния цикъл, задълбочаване на гласа.

Някои жени, поради своята националност или други индивидуални характеристики, имат повишена чувствителност към тестостерон. В този случай хирзутизъм ( мъжки типрастеж на косата) е нормално.

Проявата на AGS при мъжете може да бъде подкрепена от прекомерно окосмяване, потискане на функциите на половите жлези и безплодие.

При простата мъжка форма се наблюдава модификация на гениталните органи. При мъжете трансформациите не винаги са очевидни.

Външните гениталии при момчетата, като правило, са оформени, но в същото време са увеличени по размер и пигментирани.

При момичетата промените могат да настъпят в различна степен. Леките форми се характеризират с уголемяване на клитора. В сложни случаи външните гениталии се формират подобно на мъжкия тип. Клиторът е пенисовиден с уретра, входът на влагалището е тесен, големите срамни устни са слети и пигментирани, малките срамни устни са недоразвити.

Диагностика на адреногенитален синдром

Диагнозата и лечението на AGS се извършва от ендокринолог или гинеколог-ендокринолог. За медицинско мнение е необходим кръвен тест за съдържание на прекурсор на кортизол. Обикновено 17-хидроксипрогестеронът (17-OHPg) не трябва да надвишава 5 nmol/l.

Ниво на 17-OHPg в кръвта над 15 nmol/l показва дефицит на 21-хидроксилаза и е основа за диагнозата „адреногенитален синдром“.

Клиничните проучвания показват, че този маркер обикновено надвишава 45 nmol/L при пациенти с класическа форма на заболяването.

Има и други показатели, характерни за тази патология. Това е повишаване на серумния дехидроепиандростерон сулфат, 17-кетостероиди в урината, както и ниско ниво на 17-хидроксикортикостероиди в урината.

Понякога специалист предписва генетичен анализкръв. За допълнение клинична картинаЗа заболяването може да се предпише рентгенова снимка на костите (изображението показва запушване на зоната на растеж). За да се изключи синдром на поликистозни яйчници, който има симптоми, близки до AGS, ехографияполови органи.

Важно е да се разграничи адреногениталния синдром от надбъбречните ракови заболявания.За да направите това, трябва да вземете анализ за ракови маркерикръв, а също и провеждане на ултразвук на бъбреците.

Ако педиатър или неонатолог има съмнения относно установяването на пола на детето, се предписва хромозомно изследване - кариотипиране.

Лечение на адреногенитален синдром

За лечение на заболяването се използва хормонална терапия. В тежки случаи е необходимо хирургична интервенция, пластична хирургия на външни полови органи.

Приложи хормонални лекарствапотискане или заместване на действието на андрогените.

При класическите форми се предписват преднизолон (15-20 mg / m2) и хидрокортизон (5 mg / m2). В този случай една трета от лекарството се приема сутрин, а основната част се приема през нощта, за да се потисне производството на ACTH от хипофизната жлеза.

За форма на загуба на сол на адреногенитален синдром, лечението се допълва с флудрокортизон (50-200 mcg/ден).

Ако е открит адреногенитален синдром на ранна фазаи при адекватно лечение е възможно да се премахнат симптомите, както и настъпването и забременяването.

Не трябва да се лекувате самостоятелно AGS. Само специалист може да предпише правилните дози от лекарството и да следи хода на лечението.

Адреногенитален синдром при новородени

Заболяването може да се диагностицира при деца от първите дни от живота.

Извършване неонатален скринингна четвъртия ден от живота на бебето ви позволява да определите наличието на патология.

Понякога дори при раждането лекарите могат да подозират наличието на синдрома, тъй като характерна черта на заболяването е модифицираните гениталии при момичетата (формирани според хетеросексуалния тип).

Случва се, че синдромът е толкова изразен при момичетата, че става трудно да се определи пола на детето.

Забавената диагноза и липсата на лечение могат да доведат до негативни последици:

  • неправилно определяне на пола;
  • смърт (с форма на загуба на сол);
  • безплодие;
  • нарушаване на процесите на растеж и пубертет.

В допълнение към очевидната андрогенизация, тежките форми на заболяването са придружени от безпричинно повръщане, диария и понижено кръвно налягане. Това състояние е изключително опасно за новороденото и изисква незабавно лечение.

Адреногенитален синдром при деца

Заболяването се развива по различен начин при момчета и момичета. При жените заболяването обикновено се разпознава много по-лесно. Заболяването може да се прояви на всеки етап от живота, но най-често се диагностицира при деца.

Момчетата обикновено преминават в ранен пубертет.

Излишъкът от стероидни хормони води до преждевременен пубертет, уголемяване на пениса, окосмяване в слабините и аксиларни области, на лицето.

При момчетата адреногениталният синдром обикновено се диагностицира на възраст 2-3 години.

Често патологията е придружена от ерекция в предучилищна възраст. В този случай бързо увеличаващите се тестиси рязко спират растежа си и остават недоразвити.

Обикновено децата с адреногенитален синдром остават ниски.Бърз темп на растеж до 12 години и почти пълното му спиране в юношеството се дължи на затварянето на зоните на растеж.

Момичетата, засегнати от заболяването, често имат мъжествен тип тяло, нисък тембър на гласа, окосмяване по тялото и редица други характеристики, характерни за мъжа.

Освен физиологични проблеми, малките госпожици имат и трудности с адаптирането в обществото. Често поради нетипичен външен вид е необходимо да се консултирате не само с ендокринолог, но и с психолог.

Видео по темата

Абонирайте се за нашия канал в Telegram @zdorovievnorme