Прояви на заболявания ендокринни жлезиса много разнообразни и могат да бъдат открити още с традиционните клиничен прегледболен. Само щитовидната жлеза и тестисите са достъпни за директно изследване (оглед, палпация). Лабораторните изследвания в момента позволяват да се определи съдържанието на повечето хормонални вещества в кръвта, но природата метаболитни нарушениясвързани с промени в съдържанието на тези хормони, също могат да бъдат определени с помощта на специални методи. Например при захарен диабет определянето на нивата на кръвната захар често отразява по-точно метаболитните нарушения, отколкото нивото на самия инсулин, който контролира метаболизма на глюкозата.
При диагностицирането на ендокринопатии е важно да се съсредоточите основно върху различните симптоми на различни органии системи - кожа, сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, опорно-двигателния апарат и отделителната система, нервна система, очи, съпоставяйки ги с данни от биохимични и др допълнителни изследвания. Трябва да се има предвид, че отделните клинични прояви на заболяването могат да се дължат на разлики и неравномерно разпределение в тъканите на рецепторите, с които взаимодействат хормоните.
Снемане на анамнеза
При интервюиране на пациента е възможно да се идентифицират редица важни данни, показващи дисфункция на определени ендокринни жлези, времето и причините за тяхното възникване и динамиката на развитие.
Още в началото на разговора с пациента могат ясно да се открият определени характеристики: прибързано, объркано говорене, известна суматоха в движенията, повишена емоционалност, характерна за хиперфункция на щитовидната жлеза, и, обратно, летаргия, апатия и известно инхибиране с неговата хипофункция.
Оплаквания. Оплакванията от пациенти с ендокринни заболявания често са от общ характер ( лош сън, умора, лесна възбудимост, загуба на тегло), но може да бъде и по-характерен за лезията на съответните ендокринна жлеза, включително те могат да бъдат свързани с участието в процеса (поради метаболитни и хормонални нарушения) на различни органи и системи.
Пациентите могат да се оплакват от сърбяща кожа (захарен диабет, хипертиреоидизъм), косопад (тиреоидит), болки в ставите (акромегалия) и костите (хиперпаратиреоидизъм), костни фрактури (хиперпаратиреоидизъм, синдром на Кушинг), мускулна слабост (синдром на Кушинг, хипералдостеронизъм), болка в сърцето, сърцебиене с предсърдно мъждене (хипертиреоидизъм) , феохромоцитом). Често има оплаквания от лош апетит, диспептични симптоми (хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност), сексуална дисфункция - аменорея (хипертиреоидизъм, хипогонадизъм, синдром на Иценко-Кушинг), менорагия (хипотиреоидизъм), импотентност (захарен диабет, хипогонадизъм).
Физически методи на изследване ендокринна система
Инспекция и палпация
Както вече беше отбелязано, само щитовидната жлеза и тестисите са достъпни за проверка и палпация. Въпреки това е много важно както в тези случаи, така и при увреждане на други ендокринни жлези (които не могат да бъдат прегледани и палпирани) да се съсредоточите върху резултатите физически изследванияразлични органи и системи (кожа, подкожна мастна тъкан, сърдечно-съдова система и др.).
Вече в общ прегледвъзможно е да се идентифицират редица значими признаци на патология на ендокринната система: промени в растежа (растеж на джудже при запазване на пропорционалността на тялото от хипофизен произход, гигантски растеж с повишена функция на хипофизната жлеза), непропорционални размери на отделните части на тялото (акромегалия), характеристики линия на косата, характерни за много ендокринопатии, и голям брой други симптоми.
При изследване на областта на шията се получава приблизителна представа за размера на щитовидната жлеза, симетрично или асиметрично увеличение на различните й части. При палпиране на лобовете и провлака на щитовидната жлеза се оценява размерът, консистенцията и естеството (дифузно или нодуларно) на увеличението. Оценява се подвижността на жлезата по време на преглъщане, наличието или липсата на болка и пулсация в нейната област. За палпиране на възли, разположени отзад горна частгръдната кост, трябва да потопите пръстите си зад гръдната кост и да се опитате да определите полюса на възела.
При изследване на кожата понякога се откриват хирзутизъм (патология на яйчниците, хиперкортицизъм), хиперхидроза (хипертиреоидизъм), хиперпигментация (хиперкортицизъм), екхимоза (хиперкортицизъм), лилаво-цианотични стрии - специфични области (ивици) на атрофия и разтягане, обикновено отстрани области на корема (хиперкортицизъм).
Изследването на подкожната мастна тъкан разкрива както прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан - затлъстяване (захарен диабет), така и значителна загуба на тегло (хипертиреоидизъм, захарен диабет, надбъбречна недостатъчност). При хиперкортизолизъм се наблюдава излишно отлагане на мазнини по лицето, което му придава лунообразен, заоблен вид (синдром на Кушинг). Един вид плътен оток на краката, т.нар подуване на лигавицата, наблюдавани при хипотиреоидизъм (микседем).
Прегледът на очите може да разкрие характерен екзофталм (хипертиреоидизъм), както и периорбитален оток (хипотиреоидизъм). Възможно развитие на диплопия (хипертиреоидизъм, захарен диабет).
Важни данни могат да бъдат получени от изследване на сърдечно-съдовата система. При дългосрочен планНякои ендокринни заболявания развиват сърдечна недостатъчност с типични признаци на синдром на оток (хипертиреоидизъм). Един от важни причиниартериалната хипертония са ендокринни заболявания (феохромоцитом, синдром на Иценко-Кушинг, хипералдостеронизъм, хипотиреоидизъм). По-рядко се наблюдава ортостатична хипотония(надбъбречна недостатъчност). Важно е да се знае, че при повечето ендокринни заболявания се наблюдават промени в електрокардиограмата, дължащи се на миокардна дистрофия, като ритъмни нарушения, реполяризационни нарушения - изместване на ST сегмента, ехокардиография понякога може да разкрие перикарден излив (микседем).
Понякога се развива пълен комплекссимптоми на малабсорбция с типична диария и свързани лабораторни промени като анемия, електролитни нарушенияи др. (хипертиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност).
Нарушенията на уринирането с полиурия, характерни за захарния диабет на фона на полидипсия, често се пропускат както от пациентите, така и от лекарите. Уролитиазас явления бъбречна коликавъзниква при хиперпаратироидизъм и синдром на Иценко-Кушинг.
При изследване на нервната система се открива нервност (тиреотоксикоза) и умора (надбъбречна недостатъчност, хипогликемия). Възможни нарушения на съзнанието до развитие на кома (например хипергликемична и хипогликемична кома при захарен диабет). Тетанията с конвулсии е характерна за хипокалциемията.
Допълнителни методи за изследване на ендокринната система
Визуализацията на ендокринните жлези се постига с различни методи. Конвенционалното рентгеново изследване се счита за по-малко информативно. Съвременното ултразвуково изследване е по-информативно. Най-точна картина може да се получи чрез компютърна томография, рентгенова снимка или ядрено-магнитен резонанс. Последни изследванияособено ценно при изследване на хипофизната жлеза, тимуса, надбъбречните жлези, паращитовидни жлези, панкреас. Тези изследвания се използват предимно за идентифициране на тумори на съответните ендокринни жлези.
Широко разпространени радиоизотопни изследванияразлични ендокринни жлези, което се отнася предимно до щитовидната жлеза. Позволява ви да изясните структурните характеристики (размера), както и функционалните нарушения. Най-широко използваните са йод-131 или пертехнетат, белязан с технеций-99. С помощта на гама-камера гама-лъчението се записва върху фоточувствителна хартия и по този начин се извършва сканиране, което ви позволява да оцените размера, формата и областите на жлезата, които активно натрупват изотопи (така наречените горещи възли). Радиоизотопното сканиране се използва за изследване на надбъбречните жлези.
Има различни методи за определяне на нивата на хормоните в кръвта. Сред тях най-много вниманиезаслужава радиоимуноанализ (RIA-радиоимуноанализ). Принципът му е следният: първо се приготвят антитела (антисерум) за тестваното вещество, което е антиген, след което стандартно количество от получения антисерум се смесва със стандартно количество от оригиналния антиген, обозначен радиоактивен йод-125 или йод-131 (до 80% от белязания антиген се свързва с антитела, образувайки радиоактивна утайка с определена радиоактивност). Към тази смес се добавя кръвен серум, съдържащ изпитваното вещество: добавеният антиген се конкурира с белязания антиген, измествайки го от комплекси с антитела. Колкото повече аналит (хормон) се съдържа в тестовата проба, толкова повече радиоактивни индикатори се изместват от комплекса с антитялото. След това комплексът антиген-антитяло се отделя чрез утаяване или селективна абсорбция от свободния белязан хормон и неговата радиоактивност (т.е. количество) се измерва на гама брояч. Радиоактивността на утайката намалява. Колкото повече антиген има в тестовата проба, толкова по-малка е радиоактивността на оставащата утайка. С помощта на този метод малки количества инсулин, тропни хормони на хипофизата, тиреоглобулин и други хормони могат да бъдат открити с голяма точност в кръвта и урината. Трябва обаче да се има предвид, че може да се получи повишаване на съдържанието на хормони в кръвта поради тяхната фракция, свързана с протеини. В допълнение, радиоимунният метод дава възможност да се оценят количествено вещества, които са химически много близки до хормоните, без хормонална активност, но имат обща антигенна структура с хормоните. От голямо значение е определянето на съдържанието на хормона след специални стрес тестове, които позволяват оценка на резервната функция на жлезата.
Сред биохимични изследваниякръв най-висока стойностима определяне на съдържанието на глюкоза в кръвта и урината, което отразява хода на патологичния процес при захарен диабет. Намаляването или повишаването на нивата на холестерола в кръвта е характерно за дисфункция на щитовидната жлеза. Промени в калциевия метаболизъм се откриват при патология на паращитовидните жлези.
Пункция (пункционна биопсия) на щитовидната жлеза- пункция на щитовидна жлеза под ехографски контрол.
Този метод се предписва само ако никой друг не дава достатъчно информация за предписване на лечение.
Показания:
- диагностика на заболявания на щитовидната жлеза;
- наличието на кисти или възли с размер над 1 см;
- вероятността от злокачествен процес.
Процедурата се извършва под ултразвуков контрол и ви позволява точно да предпишете вида на лечението.
За пункцията се използва много тънка игла. Под ултразвуков контрол иглата достига точно на правилното място, което намалява вероятността от нараняване. Процедурата е безопасна и няма противопоказания.
След пункцията пациентът може да почувства лека болка на мястото на манипулацията, която бързо преминава.
Ултразвук на панкреаса.
Ултразвукът на панкреаса се препоръчва при съмнение за остър и хроничен панкреатит(възпаление на панкреаса), както и жълтеница (съмнение за тумори или рак на панкреаса), както и появата на симптоми на други заболявания на панкреаса (например диабет тип 1).
Подготовка за ултразвук на панкреаса, както за ултразвук на всички органи коремна кухина.
Ултразвук на щитовидна жлеза.
Ултразвукът на щитовидната жлеза е един от методите за изследване на щитовидната жлеза, който ви позволява да оцените нейния размер и да идентифицирате наличието на някои структурни промени, наблюдавани при заболявания на щитовидната жлеза (гуша, тумори на щитовидната жлеза, аденом на щитовидната жлеза и др.) . С помощта на ултразвук на щитовидната жлеза се откриват най-малките й изменения, достигащи 1-2 mm в диаметър.
Не се изисква ултразвук на щитовидната жлеза специално обучение. Това е абсолютно безопасен и безболезнен метод на изследване.
Ултразвук на надбъбречните жлези.
Ехография на надбъбречни жлези - ултразвуково изследване на структурите на надбъбречните жлези, разположени над горните полюси на бъбреците.
Показания за ултразвук на надбъбречните жлези:
- Съмнение за надбъбречен тумор.
- Клинични прояви на хипер- или хипофункция на надбъбречните жлези.
- Изясняване на причините за хипертония.
- Епизоди на безпричинна мускулна слабост.
- Изясняване на причините за затлъстяването.
- Изясняване на причините за безплодие.
Не се изисква подготовка за ултразвуково сканиране на надбъбречните жлези, но някои специалисти по ултразвукова диагностика предписват 3-дневна диета без шлаки, лека вечеря не по-късно от 19 часа в деня преди теста и ултразвуково сканиране на надбъбречните жлези. жлези на празен стомах.
Рентгенова снимка на костите на черепа (изследване на формата, размера и контурите sella turcica- костно легло на хипофизната жлеза) - провежда се за диагностициране на тумор на хипофизата.
Радиоизотопно сканиране (сцинтиграфия) на щитовидната жлезас радиоактивен йод, въз основа на степента на абсорбция на който се прави заключение за функцията на щитовидната жлеза и се определя йод-свързващата способност на кръвните серумни протеини
КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ (CT)- метод за рентгеново изследване, базиран на неравномерното поглъщане на рентгеново лъчение от различни тъкани на тялото, се използва при диагностицирането на патология на щитовидната жлеза, панкреаса и надбъбречните жлези.
МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ (MRI)- инструментален диагностичен метод, с помощта на който в ендокринологията се оценява състоянието на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система, скелета, коремните и тазовите органи.
Списък на литературата
Уроци:
1. Пропедевтика на клиничните дисциплини / E.V. Смолева [и др.]; редактиран от Е. М. Аванесянц, Б. В. Кабарухина. – изд. 4-ти. – Ростов н/д: Феникс, 2009. – 478 с. : болен. - (Средно професионално образование).
2. Фелдшер на линейката: практическо ръководство / A.N. Нагнибеда.-СПб: СпецЛит, 2009.-3-то изд., преработено. и допълнителни – 253 стр.; болен.
3. Човешкото тяло отвън и отвътре, пълно ръководство по медицина и клинична патология, De Agostini LLC, 2009 г.
4. Практическо ръководство по пропедевтика на вътрешните болести / изд. Шуленина. – М.: Медицинска информационна агенция LLC, 2006. – 256 с.
5. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В., Егорова Л.А., Рупасова Т.И., Карманова И.В., Румянцев А.Ш. Практическо ръководство по пропедевтика на вътрешните болести, М.: GOU VUNMC, 2004. - 192 с.
6. Медицински колеж Стари Оскол, Медицинска история с основите на пропедевтиката на клиничните дисциплини по темата „Синдромна патология, диференциална диагнозаи фармакотерапия”, 2000г.
7. Никитин А.В., Переверзев Б.М., Гусманов В.А. „Основи на диагностиката на заболяванията вътрешни органи“, издателство Воронеж държавен университет, 1999.
8. М. Г. Хан. Бърз ЕКГ анализ. Санкт Петербург: "Медицина", 1999, с. 286.
9. Пропедевтика на вътрешните болести / изд. проф. Ю.С. Маслова. – Санкт Петербург, Специална литература, 1998.
10. В.В. Мурашко, А.В. Срутински. Електрокардиография. Медицина, 1987г.
инспекция. Изследването при изследване на ендокринни пациенти е от голямо значение и често дори при първия поглед върху пациента е възможно да се разпознае заболяването или по общия вид на пациента, или по индивидуални характеристикизаболявания (болест на Грейвс, микседем, акромегалия, гигантизъм, дистрофия на хипофизата, болест на Адисон).
Когато изследвате, трябва да обърнете внимание на следните признаци.
1) Растеж на тялото, както и размерите и съотношенията на отделните му части: значителни отклонения в растежа трябва да насочат мислите на лекаря към дисфункция на церебралния придатък, щитовидната, репродуктивната или тимусната жлеза; запазване или нарушаване на пропорционалността в определени части на тялото и наличието на други характерни особеностини позволяват да изясним патогенезата на нарушенията на растежа; непропорционално увеличение на дисталните части на тялото (нос, устни, брадичка, ръце, крака) ще покаже хиперфункция на предния дял на хипофизната жлеза (акромегалия) и др.
2) Затлъстяване на пациентите и особености на отлагането на мазнини. Затлъстяването най-често се свързва с намалена функция на щитовидната жлеза, хипофизата или половите жлези, отслабване с хипертиреоидизъм, увреждане на церебралния придатък (болест на Симъндс) и намалена функция на панкреаса (диабет). Разпределението на мазнините в подкожната тъкан в типичните случаи често ни позволява да се доближим до патогенетичната диагноза на ендокринното затлъстяване: преференциално отлагане на мазнини в областта тазовия пояс (долна часткорема, задните части, бедрата) и гърдите е характерно за хипофизното и половото затлъстяване; повече или по-малко равномерното разпределение на мазнините в тялото ще показва затлъстяване на щитовидната жлеза. Силна загуба на тегло се наблюдава при хипертиреоидизъм, при болест на Адисон и особено при болест на Симъндс (хипофизна кахексия).
3) Косми по тялото. Поради зависимостта на растежа на косата от хормоналните влияния, главно половите жлези, щитовидната жлеза, надбъбречната кора и церебралния придатък, състоянието и естеството на линията на косата са важни диагностични признациза разстройства вътрешна секреция, като: женски тип окосмяване с евнухоидизъм, повишено окосмяване с хипертиреоидизъм и акромегалия, хипертрихоза (хирзутизъм) с тумори на надбъбречната кора, косопад с микседем и др.
4) Състояние на кожата - нежност и блясък при болест на Грейвс, грапавост и бледност при микседем, тъмнокафяв цвят при болест на Адисон и др.
5) Лице, неговото изражение и промени в очите.
От ендокринните жлези само щитовидната жлеза и тестисите са достъпни за директно изследване: намаляването и уголемяването на тези органи могат лесно да бъдат открити чрез изследване.
палпация. Чрез палпация можете да изследвате същите две ендокринни жлези - щитовидната жлеза и мъжките репродуктивни органи, като определяте техния размер, плътност, еднородност или неравномерност на консистенцията (нодуларност), болезненост и др. Чрез специален гинекологичен прегледС помощта на бимануална палпация можете да опипате и женските полови жлези - яйчниците.
Голям диагностична стойностпалпация на кожата при болест на Грейвс и микседем: при първия кожата е тънка, мека, гладка (кадифена), влажна и гореща, при втория - плътна, плътна, грапава, суха и студена.
Перкусии. С помощта на перкусия е възможно да се определи ретростернално (ретростернално) разположена струма (гуша) и това е, очевидно, единственото използване на перкусия при изследването на ендокринните жлези.
Аускултация. Аускултацията при изследване на ендокринните жлези също намира само едно приложение, а именно при изследване на увеличена щитовидна жлеза, когато се чува систоличен бълбукащ шум, възникващ в нейните разширени артериални съдове.
Антропометрични измервания. Антропометричните измервания могат да послужат за обективно потвърждаване на отбелязаните по време на прегледа или за идентифициране на фини ендокринни разлики в пропорциите и структурата на тялото. По този начин различията между половете се отразяват при жените в сравнение с мъжете чрез относително по-къси дължини на крайниците, по-малка ширина на раменете и големи размеритаза Освен това, прекомерната дължина на краката е характерна за евнухоидизма, а относително късите крака са характерни за ранния пубертет. Определянето на височината и теглото също предоставя полезни числени данни за оценка ендокринни влиянияи ендокринна патология.
Определяне на основния метаболизъм. Определянето на основния метаболизъм е от голямо диагностично значение за редица заболявания на жлезите с вътрешна секреция, особено на щитовидната жлеза. Под основен метаболизъм имаме предвид това минимално количествоенергия, изразена в калории, от която тялото се нуждае, за да поддържа основните си жизнени функции, т.е кръвообращението, дишането и постоянна температуратела. Следователно определянето на базалната скорост на метаболизма се извършва при пълна физическа почивка на празен стомах (не по-рано от 12 часа след последното хранене). Принципът на определяне на базалната скорост на метаболизма е, че с помощта на специално оборудване стойностите на белодробната вентилация се определят директно, т.е. количеството издишан въздух и неговият състав за известен период от време (обикновено 10 минути). След това, като се използват специални таблици, се изчислява количеството на абсорбирания кислород и освободения въглероден диоксид и тяхното съотношение (респираторен коефициент), а след това необходимия брой калории на час на 1 kg тегло (обикновено около 1 калория) или на 1 m2 на телесна повърхност (обикновено около 40 калории). Увеличаването на основната скорост на метаболизма с повече от 10-15% ще означава несъмнено патологично увеличениенай-често се наблюдава при хипертиреоидизъм или болест на Грейвс, при които повишението от 30-50-80-100% е често срещано явление. Намаляването на основния метаболизъм с 15-30-50% спрямо нормата е характерно за хипотиреоидизъм и микседем, дистрофия на хипофизата и болестта на Simmonds.
Рентгенов метод . Рентгеновият метод на изследване ви позволява лесно да определите промените костен скелети ги използвайте за преценка на ендокринни заболявания. По този начин е възможно да се разпознаят: 1) тумори на хипофизната жлеза чрез промени в размера и формата на sela turcica (неговото разширяване и задълбочаване, разрушаване на ръбовете); 2) акромегалия - чрез удебеляване на костите и разширяване на въздушните кухини на черепа, чрез голямо развитие на екзостози около ставите; 3) евнухоидизъм - чрез недостатъчна осификация костни конции забавена осификация на епифизните зони; 4) хипергенитализъм - поради ускорена осификация на епифизите.
Рентгенографията също може да идентифицира ретростернално разположен уголемен щитовидна жлеза(ретростернална гуша).
Лабораторни изследвания. От ежедневните лабораторни изследвания, използвани за диагностични цели при разпознаване на ендокринни заболявания, най-често се налага да се сблъскаме с изследвания на урина и кръв.
Изследване на урина- нея дневно количество, специфично тегло и съдържание на захар в него - е от съществено значение за разпознаване на захарен диабет и безвкусен диабет.
Кръвен тестможе също да играе известна роля при разпознаването на определени ендокринни заболявания. Например, вторичната анемия често е един от симптомите на недостатъчност на щитовидната жлеза (микседем) или надбъбречните жлези (болест на Адисон). Определена степен на полиглобулия се среща при болестта на Грейвс. промяна левкоцитна формулакъм лимфоцитоза е характерно за дисфункция на щитовидната жлеза в една или друга посока - независимо (болест на Грейвс, микседем). С други ендокринни нарушениякръвната картина също се променя, но тези промени все още не са достатъчно проучени.
Функционални методи на изследване. Функционалната диагностика на ендокринните жлези все още не е придобита практическо значение. От използваните за тази цел различни методи(виж специални наръчници по ендокринология) най-важни са по-сложните: 1) определяне на основния метаболизъм за оценка на функционалното състояние на щитовидната жлеза; 2) определяне на специфичния динамичен ефект на храната - за идентифициране на функционалния капацитет на хипофизната жлеза и 3) изследване на гликемичните криви на кръвта - за преценка на функцията на панкреаса, надбъбречните жлези и щитовидната жлеза.
Ендокринопатични синдроми
Основните ендокринопатични синдроми се основават главно на явленията на хиперфункция или хипофункция на една или друга ендокринна жлеза.
I. Тиреоидни синдроми.
1. Хипертироиден синдром(хипертиреоидизъм, хипертиреоидизъм) се проявява чрез увеличаване на обема на щитовидната жлеза, гуша (нейната хиперплазия), повишена сърдечна честота - тахикардия и изпъкналост очни ябълки- изпъкнали очи (повишен тонус на симпатиковата нервна система).
Тази триада от знаци е характерна за изявени случаихипертиреоидизъм, за така наречената болест на Грейвс. В допълнение към тях много важни симптоми на хипертиреоидизъм са отслабването, в зависимост от повишения метаболизъм, треперене, диария, изпотяване, вазомоторни феномени и феномени на повишена нервно-психична възбудимост, свързани със свръхвъзбудимост на вегетативната симпатикова и парасимпатикова нервна система.
2. Хипотироиден синдром(хипотиреоидизъм, хипотиреоидизъм) често се характеризира с намаляване на обема на щитовидната жлеза, забавяне на сърдечната честота и хлътнали очни ябълки, след това склонност към затлъстяване, запек, суха кожа, намаляване на общата нервна и умствена възбудимост и накрая , особена промяна на кожата и подкожна тъкан, които изглеждат инфилтрирани, с тестено-плътна консистенция, като подути, но при натиск върху тях не оставят вдлъбнатини; Това е така нареченият оток на лигавицата, откъдето идва и името на тежките случаи на тази патология - микседем.
II. Паратироидни синдроми.
1. Хиперпаратироиден синдром(хиперпаратиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм) е рядък, придружен от пстеркалцемия и клинично, поради загуба на скелет значителни количествакалциеви соли, се изразява в атрофия и фиброзна дегенерация на костите с образуването на кухини в тях, с техните изкривявания и фрактури и последваща деформация на скелета “(общ фиброкистозен остеит - остеит или остеодистрофия fibrosa cystica general is ata - болест на Реклингхаузен).
2. Типопаратироиден синдром(хипопаратироидизъм, хипопаратироидизъм) се наблюдава много по-често; значителна роля в неговата патогенеза играе хипокалциемията (както и смяната киселинно-алкален баланскъм алкалната страна - алкалоза и нарушения на протеиновия метаболизъм). Клинична изявана този синдром са предимно повишена възбудимост мускулно-скелетни системинервна система (когато нивото на калций в кръвта намалява до 7 mg% и по-ниско) и склонност към тетанични гърчове. Тези конвулсии най-често се развиват на горни крайници(предмишниците са свити, пръстите са съединени в позиция „ръка на акушер“), по-рядко се появяват гърчове и долни крайнициили също се простират до лицето, стомашно-чревния тракт или ларинкса. Пристъпите продължават от няколко минути до 1-2 часа и лесно се повтарят. В клиниката този синдром се нарича спазмофилия или тетания.
III. Хипофизни синдроми.
Нарушение сложни функциихипофизната жлеза води до развитието на редица хипофизни или хипофизни синдроми. Тук ще представим само клинично по-важните.
А. Хиперфункция на хипофизната жлеза, по-точно неговият преден лоб (хиперпитуитаризъм) може да доведе до развитието на три хипофизни синдрома: най-известният и често срещан акромегаличен, така нареченият синдром на Кушинг, и диабетен.
1. Акромегалията се основава на тумороподобен растеж (аденом) на еозинофилни клетки на предния дял на хипофизната жлеза и свръхпродукция на отделяния от тях растежен хормон. Този синдром се характеризира с големи размери на ръцете, краката и черепа, гребени на веждите, скули, нос и брадичка; При това се увеличават не само костите, но и меките части, включително устните и езика.
Ако тази хиперфункция на хипофизната жлеза се появи в детството, тогава има рязко увеличение на общия растеж, който в крайна сметка повече или по-малко значително надвишава физиологичната норма - развива се гигантизъм. Поради това гигантизмът е като акромегалия в детството.
Обратният, рядък синдром, свързан с хипофункция на еозинофилни клетки на предния дял на хипофизната жлеза, е акромикрия (микро - гръцки - малък), изразяваща се в намаляване на обема на крайниците, главно ръцете.
2. Синдромът на Кушинг се основава на пролиферацията (аденом) на базофилни клетки на предния лоб и свръхпроизводството на ендокринотропни (стимулиращи активността на други ендокринни жлези) хормони на хипофизата. Основните симптоми на този синдром са затлъстяване на лицето и тялото (но не на крайниците) с образуване кожни белезии хипертрихоза (стимулиране на надбъбречната кора), артериална хипертонияи хипергликемия (стимулиране на надбъбречната медула), загуба на костна маса - остеопороза (стимулиране на паращитовидните жлези).
3. Захарният диабет на хипофизата е свързан със свръхпроизводство на хормон, който регулира въглехидратния метаболизъми има ефект върху него, противоположен на действието на инсулина. Тази форма на диабет често придружава акромегалия.
Б. Хипофункция на хипофизата(хипопитуитаризъм) е в основата на следните четири синдрома:
1) затлъстяване на хипофизата;
2) хипофизна кахексия;
3) растеж на хипофизното джудже;
4) безвкусен диабет.
Взехме описаните ендокринопатични синдроми в тяхната изолирана форма. Но, както вече беше споменато по-горе, отделните жлези са части от една ендокринна система. Следователно по същество няма изолирани дисфункции само на жлезата. Неизбежно в процеса участват и редица други жлези, по-тясно свързани с първата. Следователно почти всяко ендокринно заболяване има характер на множество лезии на жлезите - плуригландуларен характер. Различават се обаче и плуригландуларните синдроми в строгия смисъл на думата, като те включват тези интрасекреторни нарушения, в патогенезата на които не е възможно да се определи водещата роля на увреждане на една или друга жлеза, като инфантилизъм, преждевременно стареене, ендокринно изчерпване.
Страница 2 - 2 от 2
Допълнителни методи на изследване. Значение допълнителни методиизследвания: Лабораторни Функционални Рентгенови Радиоизотопни, Ехографски Други (инвазивни) План за рационално изследване на пациенти с най-често срещаните заболявания
Ендокринни жлези и техните хормони Хипоталамус Освобождаващи хормони Вазопресин и Окситоцин, които се синтезират в хипоталамуса и се отлагат в неврохипофизата (заден лоб) Хипофизна жлеза Кортикотропин (ACTH) Соматотропин (STH) Тиротропин (TSH) Фолитропин (FSH) Лутропин (LH лутеинизиращ хормон ) Пролактин (PRL лактотропен хормон) Меланотропин (меланоцит-стимулиращ хормон)
Структура ендокринна функция(V.B. Rosen, 1980) Биосинтеза и секреция на хормони в жлезата Регулация и саморегулация на функцията на жлезата Транспорт на секретираните хормони в кръвта Метаболизъм на хормоните в периферията, тяхната екскреция Взаимодействие на хормоните с реагиращите тъкани NB! Нарушаването на който и да е компонент на ендокринната функция може да доведе до нейното нарушаване и развитие на заболяване
Ендокринопатии Болест на Иценко-Кушинг Гигантизъм Акромегалия Хипофизарен нанизъм Затлъстяване Захарен диабет DTG Ендемична гуша Тиреоидит Токсичен аденоми рак на щитовидната жлеза Остра и хронична надбъбречна недостатъчност Феохромоцитом Хиперпаратироидизъм Хипопаратироидизъм Безвкусен диабет Менопаузен синдром
Оплаквания Слабост: обща (крайна проява е адинамия) - симптом на хипокортицизъм; мускулни – диабет, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, хиперкортицизъм; Промени във функцията на нервната система: раздразнителност, сълзливост, бързи промени в настроението (тахипсия) - тиреотоксикоза, хиперестрогенизъм, патологична менопауза; брадипсихизъм (сънливост, мудност, загуба на памет) - хипотиреоидизъм;
Оплаквания Главоболие поради тумори на хипофизата, акромегалия, болест на Иценко-Кушинг, тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм; Болка в краката, парестезия, крампи с диабет (невропатия), хиперкортизолизъм (остеопороза или спондилоартроза); Сърцебиене, кардиалгия, хипертония с феохромоцитом, хипотиреоидизъм, диабет, хиперкортицизъм; хипотония поради надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм; Косопад поради хипотиреоидизъм;
Оплаквания: Жажда, полиурия, умерена при захарен диабет и силна при безвкусен диабет; Сърбеж на кожата при диабет; Промени в апетита: анорексия - хипокортицизъм, хипопитуитаризъм, хипотиреоидизъм, анорексия нервоза; повишени - диабет, хиперкортицизъм, тиреотоксикоза, хипоталамично затлъстяване; Пубертетни нарушения, безплодие, дисменорея, менорагия, импотентност; Нарушения на растежа.
Anamnesis Morbi Време и причини за нарушения Динамика на развитие на заболяването Резултати от прегледа Ефикасност на предишното лечение Информираност на пациента Терапевтично съгласие Vitae Наследственост Заболявания (вирусни, Tbc, автоимунни, метаболитни, тумори), травма, хирургия Стрес Гинекологична история
Преглед Нарушение на растежа Бърз растеж- хиперфункция на аденохипофизата, забавяне на растежа - с хипотиреоидизъм, хипопитуитаризъм, пропорции - висок растеж и дълги крайницис хипогонадизъм; детски пропорции на тялото и нисък ръст с хипофизен нанизъм; феминизация и маскулинизация; промени в черепа, ръцете и краката с аденом на хипофизата (акромегалия) поради повишен периостален растеж под въздействието на соматотропин;
Изследване на телесното тегло при тиреотоксикоза, диабет, хипокортицизъм; повишена телесна маса при хипотиреоидизъм, диабет, хиперкортицизъм; разпределение на подкожната мазнина: равномерно – при хранително-конституционално затлъстяване; диспластичен тип с церебрално или хипоталамично затлъстяване (прекомерно затлъстяване на тялото с по-слабо изразена пълнота на крайниците)
Инспекция Цвят на кожата, влага, тургор: бронз на открити места и в местата на триене на дрехите, гънки с пигментация на лигавиците (хипокортицизъм), мрамор, изразен съдов модел, лилаво-червен цвят, лице с форма на луна, стрии (хиперкортицизъм). ); сухота, лющене, намален тургор на кожата, вазодилатация (рубеоза), пиодермия, фурункулоза, микоза, сърбеж по кожата, трофични язви, каротинемия, липодистрофия, ксантоматоза, липоидна некробиоза при диабет;
Инспекция Производни на кожата: Сухи чуплива коса, загубата им по главата, в областта на външните части на веждите при хипотиреоидизъм; Растеж на косата от мъжки тип, твърдо окосмяване по тялото с косопад на главата поради хиперкортизолизъм; Рядко лицево окосмяване при мъже с хипогонадизъм; хирзутизъм; Удебеляване на ноктите, поднокътна хиперкератоза при диабет.
Инспекция Формата на шията се променя с увеличаване на щитовидната жлеза Дифузно равномерно увеличение на щитовидната жлеза; S-m Marie – малък симетричен тремор на пръстите протегнати ръце; S-m "телеграфен стълб" - изразено треперене на пациента, усещано при докосване на гърдите.
Очни симптомиЗнак на Краус - светли очи; Разширяване на палпебралната фисура; S-Graefe: когато зрението фиксира обект, който бавно се спуска надолу, областта на склерата между горен клепачи ръба на ириса; S-m на Kocher - същото при движение на обект отдолу нагоре;
Офталмологични симптоми S-m Delrymple - същото при фиксиране на обект с визия в хоризонтална равнина; Синдром на Розенбах - тремор на клепачите с затворени очи; S на Geoffroy - невъзможност за образуване на гънки на челото; S-m Shtelvaga - рядко мигане; Разстройство на Мобиус – нарушение на конвергенцията.
Палпация на щитовидната жлеза Умерено плътна, болезнена при тиреоидит; Плътни, неравномерно уголемени, с неясни контури, с възли, неподвижни, когато злокачествено образувание; Еластичен, с гладка, равна повърхност, подвижен при ендемична гуша;
Перкусията е с ограничена стойност; разкрива нервно-мускулна възбудимост при хипопаратироидизъм: потупването с перкусионно чукче под зигоматичната линия по линията, свързваща трагуса на ухото с ъгъла на устата, предизвиква свиване на мускулите на ъгъла на устата, крилата на носа и окото (вижте Хвостек 1), крилата на носа и ъглите на устата (от Хвостек 2), само мускулите на ъглите на устата (от Хвостек 3); промени от други органи и системи
Изпитна програма Лабораторни методиОА на кръв, урина, изпражнения, определяне на микроалбуминурия, глюкозуричен профил, гликемичен профил, гликозилиран хемоглобин, липиден профил, протеинограма, креатинин, урея, трансаминази, електролити, екскреция на йод в урината,
Лабораторни методи за хормони в кръвта (освобождаващи фактори, инсулин, тироксин, трийодтиронин, естрогени, прогестерон, пролактин, тестостерон, соматотропин, катехоламини, кортикостерон), слюнка (тестостерон, кортизол, катехоламини) и урина (катехоламини), антитела към клетките на щитовидната жлеза , панкреас, В- и Т-лимфоцити, имуноглобулини
Функционална рентгенова ЕКГ Реоенцефалограма, електроенцефалограма Лекарства функционални тестовеОпределяне на базалния метаболизъм Определяне на електрическата възбудимост на мускулите при хипопаратироидизъм Рентгенография на черепа, скелета на ръката, пневмопелвиография Ангиография Компютърна томографияРентгенов или магнитен резонанс
Ехография, радиоизотоп Други ехографии на надбъбречни жлези, щитовидна жлеза, коремни органи, таз, бъбреци Радиоизотопно сканиране на ендокринни жлези (щитовидна и панкреас) Пункционна биопсия на щитовидна жлеза КОНСУЛТАЦИИ с офталмолог, фундус невролог
План за рационално изследване на пациенти с тиреоидна патология ОА на кръв, урина, изпражнения, липиден профил, протеинограма, глюкоза, трансаминази, определяне на тироксин, трийодтиронин, антитела към клетките на щитовидната жлеза, В- и Т-лимфоцити, имуноглобулини в кръвта ЕКГ Компютърна томография Ехография на щитовидна жлеза, радиоизотопно сканиране на щитовидна жлеза Пункция на щитовидната жлеза Фундус на окото, консултация с офталмолог Консултация с невролог
План за рационално изследване на пациенти със захарен диабет ОА на кръв, урина, изпражнения, определяне на микроалбуминурия, глюкозуричен профил, гликемичен профил, гликолизиран хемоглобин, липиден профил, протеинограма, креатинин, урея, трансаминази, електролити, кръвен инсулин, антитела към панкреаса клетки ЕКГ, реоенцефалограма ултразвук бъбреци, коремни органи Очно дъно Консултация с невролог
Препоръчителна литература Balabolkin M.I. Диабетология. М: Медицина, 2000; 672 Богданович V.L. Захарен диабет (лечение и профилактика). Н. Новгород: Издателство на НГМА, 1997; 196 Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федерална целева програма "Захарен диабет" ( Методически препоръки). М.Медийна сфера, 2002; 88 Древал А.В. Диагностика на заболявания (метод на интервюто). М .: “Медицина”, 1994; 160 Ендокринология / Ефимов A.S., Bondar P.N., Zelinsky B.A. Под. изд. А.С. Ефимова. К.: Вища школа, 1983; 328
4.3.1. Методи за определяне на хормони
В момента най-използваните в клинична практикаМетодите за определяне на хормоните са:
радиоимунен,
Имунорадиометричен,
радиорецептор,
Химични методи и др.
До края на 60-те години единственият метод за определяне на хормоналните нива беше биологичен,чийто основен принцип беше това биологична система(животно, орган, тъкан) се въвежда проба, съдържаща неизвестно количество хормон и нивото на хормона в нея се определя в биологични единици на действие въз основа на тежестта на отговора. По този начин пролактинът в зависимост от дозата стимулира растежа на епитела на гълъбите, тестостеронът стимулира растежа простатната жлезапри незрели и кастрирани плъхове.
Радиоимуноанализ(RIA) определянето на хормоните се основава на конкурентното свързване на радиомаркирани и небелязани хормони със специфични антитела. Хормонът действа като антиген. Предимствата на RIA са висока чувствителност, висока специфичност, точност, възпроизводимост и лекота на изпълнение. Недостатъкът е използването на радиоактивни изотопи, което определя ограничения срок на годност на тестовите комплекти.
Имунорадиометричен анализ(IRMA) е модификация на RIA, при която не антиген (хормон), а специфични антитела са белязани с радиоактивен етикет.
Радиорецепторен анализ(PRA) - вместо антитела към хормоните се използват собствените им рецептори.
В допълнение към радиоактивния етикет, като маркери в хормонален анализмогат да се използват ензими ( ензимен имуноанализ ) и луминесцентни вещества ( луминесцентен анализ).
С помощта на химични методиопределят метаболитите на хормоните и техните прекурсори (например норепинефрин и адреналин, допамин, серотонин в урината). Определянето на съдържанието на хормони в кръвта дава по-надеждни и точни резултати.
Хормоните се определят в биопсичен или срезов материал.
4.3.2. Инструментални методи
Инструменталните методи са завършени диагностично търсенеза заболявания на ендокринните жлези. Най-често използваните са: ултразвук (УЗИ), рентгенография, компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Освен това се прилагат специални методи, като ангиография със селективно вземане на кръв от ендокринната жлеза за определяне на хормони, сцинтиграфия (радиоизотопно изследване) на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, костна денситометрия.
Ултразвуково изследваненай-често се използва в ендокринологията. Принципът на метода е, че сензор с пиезокристал изпраща ултразвукови вълни в човешкото тяло, след което възприема отразените импулси, превръщайки ги в електрически сигнали, които през усилвател влизат във видеомонитора. Ултразвукът помага за определяне на размера и ехоструктурата на органа, както и извършване на пункционна биопсия на органите.
Компютърна томографиясе основава на получаване на „парче“ от тялото чрез компютърна обработка на данни за абсорбционния капацитет на тъканите, когато през тях преминава колимиран лъч рентгенови лъчи. При компютърните томографи тесен рентгенов лъч, излъчван от тръба, преминаващ през изследвания слой, се улавя от детектори и се обработва. Всяка тъкан абсорбира радиацията по различен начин в зависимост от нейната плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен с помощта на КТ, варира от 0,2 до 1 cm.
Ядрено-магнитен резонанс(MRI) се основава на възможността за промяна на процесите на резонанс и релаксация във водородните протони, разположени в статично магнитно поле, в отговор на използването на радиочестотен импулс. След спиране на импулса, протоните се връщат в първоначалното си състояние, "изхвърляйки" излишната енергия, която се улавя от устройството. Изображението се изгражда въз основа на разликата в енергиите от различни точки. ЯМР скенерите ви позволяват да правите срезове с дебелина от 0,5 - 1 mm. Предимствата на ЯМР са неинвазивност, липса на облъчване и „прозрачност“ костна тъкан, висока диференциация на меките тъкани.
Молекулярно-биологичната диагностика е високоинформативен методв диагностиката на много ендокринни заболявания.
Всички наследствени заболяваниясе разделят на три основни групи: хромозомни, генетични и заболявания с наследствена предразположеност.
За диагностициране на хромозомни ендокринни заболявания се използва методът за кариотипиране и изследването на половия хроматин (синдроми на Down, Shereshevsky-Turner, Klayfelter). За идентифициране на генни мутации широко се използва методът за съставяне на родословия (родословно дърво).
Развитието на заболявания с наследствена предразположеност се определя от взаимодействието на определени наследствени фактори(мутации или комбинации от алели и фактори външна среда). Сред заболяванията от тази група най-изследваните са автоимунни заболявания, като захарен диабет, хипокортицизъм, хипо- и хипертиреоидизъм.
В допълнение към предразположението към дадено заболяване, генотипът може да определи неговата прогноза, развитието на усложнения, както и прогнозата за ефективността на използваните методи на лечение.