всичко видове облекчаване на болкатаразделени на 2 групи:

1). Обща анестезия (анестезия).

2). Местна анестезия.

Наркозата е изкуствено предизвикано обратимо инхибиране на централната нервна система, причинено от приема на наркотични вещества, придружено от загуба на съзнание, всички видове чувствителност, мускулен тонус, всички условни и някои безусловни рефлекси.

От историята на анестезията:

През 1844 г. Х. Уелс използва инхалация на азотен оксид за екстракция на зъб. През същата година Я. А. Чистович използва етерна анестезия за ампутация на тазобедрената става. Първата публична демонстрация на използването на анестезия по време на операция се състоя в Бостън (САЩ) през 1846 г.: зъболекарят W. Morton даде етерна анестезия на пациент. Скоро W. Squire проектира апарат за етерна анестезия. В Русия етерът е използван за първи път през 1847 г. от Ф. И. Иноземцев.

• 1857 - C. Bernard демонстрира ефекта на кураре върху нервно-мускулния синапс.
• 1909 г. - за първи път е използвана интравенозна анестезия с хедонал (N.P. Кравков, S.P. Fedorov).
• 1910 г. - за първи път е използвана трахеална интубация.
• 1920 г. - Описание на признаците на анестезия (Guedel).
• 1933 г. - Натриевият тиопентал е въведен в клиничната практика.
• 1951 - Сукалче синтезира флуоротан. През 1956 г. за първи път е използван в клиниката.
• 1966 - За първи път е използван енфлуран.

Теории за анестезията

1). Теория на коагулацията(Kühn, 1864): Лекарствата причиняват коагулация на вътреклетъчните протеини в невроните, което води до нарушаване на тяхната функция.

2). Липидна теория(Hermann, 1866, Meyer, 1899): повечето наркотични вещества са липотропни, в резултат на което блокират мембраните на невроните, нарушавайки техния метаболизъм.

3). Теория на повърхностното напрежение(теория на адсорбцията, Traube, 1904): анестетикът намалява силата на повърхностното напрежение на нивото на невронните мембрани.

4). Редокс теория(Verworn, 1912): наркотичните вещества инхибират редокс процесите в невроните.

5). Хипоксична теория(1920): анестетиците причиняват хипоксия на централната нервна система.

6). Теория на водните микрокристали(Pauling, 1961): Лекарствата във воден разтвор образуват микрокристали, които предотвратяват образуването и разпространението на потенциали за действие по нервните влакна.

7). Мембранна теория(Hober, 1907, Winterstein, 1916): Лекарствата причиняват прекъсване на транспорта на йони през невронната мембрана, като по този начин блокират появата на потенциал за действие.

Нито една от предложените теории не обяснява напълно механизма на анестезията.

Съвременни представи : В момента повечето учени, базирани на учението на Н.Е. Введенски, А.А. Ухтомски и И.П. Павлов, те смятат, че анестезията е вид функционално инхибиране на централната нервна система ( физиологична теория за инхибирането на централната нервна система- V.S.Galkin). Според П.А. Анохин, ретикуларната формация на мозъка е най-чувствителна към ефектите на наркотичните вещества, което води до намаляване на възходящото му влияние върху кората на главния мозък.

Класификация на анестезията

1). Според факторите, засягащи централната нервна система:

• Фармакодинамична анестезия- действието на наркотичните вещества.
• Електронаркоза- действие на електрическото поле.
• Хипнонаркоза- ефектът от хипнозата.

2). Според метода на въвеждане на лекарството в тялото:

• Вдишване:

Маска.

Ендотрахеален (ETN).

Ендобронхиален.

• Без вдишване:

Интравенозно.

Интрамускулно (рядко се използва).

Ректално (обикновено само при деца).

3). Според количеството на наркотичните вещества:

• мононаркоза- Използва се 1 др.
• Смесена анестезия- няколко лекарства се използват едновременно.
• Комбинирана анестезия- използване на различни наркотични вещества на различни етапи от операцията; или комбинация от лекарства с лекарства, които селективно действат върху други функции на тялото (мускулни релаксанти, ганглийни блокери, аналгетици и др.).

4). В зависимост от етапа на операцията:

• Въвеждаща анестезия- краткосрочен, протича без фаза на възбуждане. Използва се за бързо въвеждане в анестезия.
• Поддържаща анестезия- използва се през цялата операция.
• Основна анестезия- това е като фон, на който се извършва основната анестезия. Ефектът от основната анестезия започва малко преди операцията и продължава известно време след нейното приключване.
• Допълнителна анестезия- на фона на поддържаща анестезия се прилагат други лекарства за намаляване на дозата на основния анестетик.

Инхалационна анестезия

Препарати за инхалационна анестезия

1). Течни анестетици- когато се изпарят, те имат наркотичен ефект:

• Фторотан (наркотан, халотан) - използва се в повечето домашни устройства.
• По-рядко се използват енфлуран (етран), метоксифлуран (ингалан, пентран).
• Isoflurane, sevoflurane, desflurane са нови съвременни анестетици (използвани в чужбина).

Съвременните анестетици имат силно наркотично, антисекреторно, бронходилататорно, ганглиоблокиращо и мускулно релаксиращо действие, бързо въвеждане в анестезия с кратка фаза на възбуждане и бързо събуждане. Не дразнят лигавицата на дихателните пътища.

Странични ефекти флуоротан: възможност за потискане на дихателната система, спадане на кръвното налягане, брадикардия, хепатотоксичност, повишава чувствителността на миокарда към адреналин (поради това тези лекарства не трябва да се използват по време на анестезия с флуоротан).

Понастоящем не се използват етер, хлороформ и трихлоретилен.

2). Газообразни анестетици:

Най-често срещаният е азотен оксид, защото предизвиква бързо въвеждане в анестезия без практически фаза на възбуждане и бързо събуждане. Използва се само в комбинация с кислород: 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Невъзможно е да се намали съдържанието на кислород в сместа под 20% поради развитието на тежка хипоксия.

Недостатъке, че причинява повърхностна анестезия, слабо инхибира рефлексите и причинява недостатъчна мускулна релаксация. Поради това се използва само за краткотрайни операции, които не проникват в телесните кухини, а също и като въвеждаща анестезия при големи операции. Възможно е използването на азотен оксид за поддържаща анестезия (в комбинация с други лекарства).

Циклопропанът в момента практически не се използва поради възможността от респираторна и сърдечна депресия.

Принципът на анестезиологичните апарати

Всяка машина за анестезия съдържа основните компоненти:

1). Дозиметър - служи за прецизно дозиране на наркотични вещества. Най-често се използват ротационни дозиметри от типа на поплавъка (обемът на поплавъка показва газовия поток в литри в минута).

2). Изпарител - служи за превръщане на течни наркотични вещества в пара и представлява съд, в който се налива упойката.

3). Цилиндри за газообразни вещества- кислород (сини бутилки), азотен оксид (сиви бутилки) и др.

4). Дихателен блок- състои се от няколко части:

• Дихателна торба- използва се за ръчна вентилация, както и като резервоар за натрупване на излишни наркотични вещества.
• Адсорбер- служи за абсорбиране на излишния въглероден диоксид от издишания въздух. Изисква подмяна на всеки 40-60 минути работа.
• Клапани- служат за еднопосочно движение на наркотичното вещество: клапан за вдишване, клапан за издишване, предпазен клапан (за изхвърляне на излишните наркотични вещества във външната среда) и необратим клапан (за разделяне на потоците от вдишани и издишани наркотични вещества)
  Най-малко 8-10 литра въздух трябва да се доставят на пациента в минута (от които поне 20% е кислород).

В зависимост от принципа на действие на дихателния апарат има 4 дихателни кръга:

1). Отворена верига:

Вдишване - от атмосферния въздух през изпарителя.

Издишайте във външната среда.

2). Полуотворена верига:

Вдишване - от апарата.

Издишайте във външната среда.

Недостатъци на отворените и полуотворените веригиса замърсен въздух в операционната и висока консумация на наркотични вещества.

3). Полузатворена верига:

Вдишване - от апарата.

Издишайте - частично във външната среда, частично обратно в апарата.

4). Затворена верига:

Вдишване - от апарата.

Издишайте в апарата.

При използване на полузатворени и затворени вериги въздухът, преминаващ през адсорбера, се освобождава от излишния въглероден диоксид и отново влиза в пациента. Единствения недостатъкна тези две вериги е възможността за развитие на хиперкапния поради повреда на адсорбера. Работата му трябва да се следи редовно (признак за работата му е известно нагряване, тъй като процесът на абсорбиране на въглероден диоксид протича с отделянето на топлина).

В момента се използва апарати за анестезия Polynarcon-2, -4 и -5, които осигуряват възможност за дишане по всяка от 4-те вериги. Съвременните анестезиологични зали са комбинирани с вентилатори (РО-5, РО-6, ФАЗА-5). Те ви позволяват да коригирате:

• Дихателен и минутен обем на белите дробове.
• Концентрацията на газовете във вдишания и издишания въздух.
• Съотношението на времето за вдишване и издишване.
• Изходящо налягане.

Най-популярните вносни устройства са Omega, Draeger и др.

Етапи на анестезия(Gwedel, 1920):

1). Етап на аналгезия(продължава 3-8 минути): постепенно потискане на съзнанието, рязко намаляване на чувствителността към болка; въпреки това рефлексите за улавяне, както и температурната и тактилната чувствителност са запазени. Дишането и хемодинамичните показатели (пулс, артериално налягане) са в норма.

В стадия на аналгезия се разграничават 3 фази (Artusio, 1954):

• Начална фаза- все още няма аналгезия или амнезия.
• Фаза на пълна аналгезия и частична амнезия.
• Фаза на пълна аналгезия и пълна амнезия.

2). Етап на възбуждане(продължава 1-5 минути): това е особено изразено по време на използването на етерна анестезия. Веднага след загубата на съзнание започва двигателно и говорно възбуждане, което е свързано с възбуждане на подкорието. Дишането се учестява, кръвното налягане се повишава леко и се развива тахикардия.

3). Стадий на наркотичен сън (хирургичен стадий):

Има 4 нива:

Аз - У ниво на движение на очната ябълка:очните ябълки правят плавни движения. Зениците са свити, реакцията на светлина е запазена. Рефлексите и мускулният тонус са запазени. Хемодинамичните показатели и дишането са в норма.

II - Ниво на отсъствие на корнеален рефлекс: очните ябълки са неподвижни. Зениците са свити, реакцията на светлина е запазена. Липсват рефлекси (включително корнеални). Мускулният тонус започва да намалява. Дишането е бавно. Хемодинамичните показатели са нормални.

III - Ниво на разширяване на зеницата: зениците са разширени, реакцията им към светлина е слаба. Рязко намаляване на мускулния тонус, коренът на езика може да потъне и да блокира дихателните пътища. Пулсът се увеличава, налягането намалява. Недостиг на въздух до 30 в минута (диафрагмалното дишане започва да преобладава над реберното дишане, издишването е по-дълго от вдишването).

IV - Диафрагмено ниво на дишане: зениците са разширени, няма реакция към светлина. Пулсът е учестен, нишковиден, налягането е рязко намалено. Дишането е повърхностно, аритмично, изцяло диафрагмено. Впоследствие настъпва парализа на дихателните и вазомоторните центрове на мозъка. По този начин четвъртото ниво е признак на предозиране с наркотици и често води до смърт.

Дълбочина на анестезиятапри използване на инхалационна мононаркоза не трябва да надвишава I-II ниво на хирургичния стадий само за кратко време може да се задълбочи до ниво III. Когато се използва комбинирана анестезия, нейната дълбочина обикновено не надвишава 1 ниво на хирургичния етап. Предлага се операция по време на етапа на анестезия (анестезия на Rausch): могат да се извършват краткотрайни повърхностни интервенции, а при използване на мускулни релаксанти може да се извърши почти всяка операция.

4). Етап на пробуждане(продължава от няколко минути до няколко часа, в зависимост от получената доза и състоянието на пациента): възниква след спиране на приема на наркотичното вещество и се характеризира с постепенно възстановяване на съзнанието на други функции на тялото в обратен ред.

Тази класификация рядко се използва за интравенозна анестезия, тъй като хирургичният етап се достига много бързо и премедикацията с наркотични аналгетици или атропин може значително да промени реакцията на зеницата.

Маска анестезия

Използва се маскова анестезия:

• За кратки операции.
• Ако е невъзможно да се извърши трахеална интубация (анатомични особености на пациента, травма).
• Когато се инжектира в анестезия.
• Преди трахеална интубация.

Техника:

1). Главата на пациента е наклонена назад (това е необходимо, за да се осигури по-голяма проходимост на горните дихателни пътища).

2). Нанесете маската така, че да покрие устата и носа. Анестезиологът трябва да поддържа маската през цялата анестезия.

3). Пациентът се оставя да направи няколко вдишвания през маска, след което се свързва чист кислород и едва след това се прилага лекарството (постепенно увеличаване на дозата).

4). След като анестезията навлезе в хирургичния етап (ниво 1-2), дозата на лекарството вече не се увеличава и се поддържа на индивидуално ниво за всеки човек. При задълбочаване на анестезията до 3-то ниво на хирургичния етап, анестезиологът трябва да изведе долната челюст на пациента напред и да я задържи в това положение (за да предотврати ретракция на езика).

Ендотрахеална анестезия

Използва се по-често от други, главно при продължителни коремни операции, както и при операции на шийните органи. Интубационната анестезия е използвана за първи път в експеримент от Н. И. Пирогов през 1847 г., по време на операции - от К. А. Раухфус през 1890 г

Предимствата на ETN пред останалите са:

• Прецизно дозиране на наркотичните вещества.
• Надеждна проходимост на горните дихателни пътища.
• Аспирацията е практически елиминирана.

Техника на трахеална интубация:

Предпоставките за започване на интубация са: липса на съзнание, достатъчна мускулна релаксация.

1). Извършва се максимално удължаване на главата на пациента. Долната челюст е изнесена напред.

2). В устата на пациента, от страната на езика, се вкарва ларингоскоп (с право или извито острие), с помощта на който се повдига епиглотисът. Извършва се преглед: ако гласните струни се движат, интубацията не може да се извърши, т.к можеш да ги нараниш.

3). Под контрола на ларингоскоп ендотрахеална тръба с необходимия диаметър се вкарва в ларинкса и след това в трахеята (за възрастни обикновено № 7-12) и се фиксира там чрез дозирано надуване на специален маншет, включен в тръбата. Твърде силното надуване на маншета може да доведе до рани от залежаване на трахеалната стена, а твърде малкото надуване ще наруши уплътнението.

4). След това е необходимо да слушате дишането на двата бели дроба с помощта на фонендоскоп. Ако интубацията е твърде дълбока, тръбата може да навлезе в по-дебелия десен бронх. В този случай дишането отляво ще бъде отслабено. Ако тръбата лежи върху бифуркацията на трахеята, никъде няма да има дишане. Ако тръбата попадне в стомаха, при липса на дихателни звуци, епигастриумът започва да се подува.

Напоследък се използва все по-често ларингеална маска. Това е специална тръба с устройство за подаване на дихателната смес към входа на ларинкса. Основното му предимство е лекотата на използване.

Ендобронхиална анестезия

използва се при белодробни операции, когато трябва да се вентилира само един бял дроб; или двата бели дроба, но в различни режими. Използва се интубация както на единия, така и на двата главни бронха.

Показания :

1). Абсолютна (анестезия):

• Заплаха от инфекция на дихателните пътища от бронхиектазии, белодробни абсцеси или емпием.
• Изтичане на газ. Може да възникне при спукване на бронх.

2). Относително (хирургично): подобряване на хирургичния достъп до белия дроб, хранопровода, предната повърхност на гръбначния стълб и големите съдове.

Колабиран бял дробот хирургическа страна, подобрява хирургическия достъп, намалява травмата на белодробната тъкан, позволява на хирурга да работи върху бронхите без изтичане на въздух и ограничава разпространението на инфекция с кръв и храчки към противоположния бял дроб.

За ендобронхиална анестезия се използват:

• Ендобронхиални обтуратори
• Двулуменни тръби (дясно и ляво).

Разширяване на колабирал бял дроб след операция:

Бронхите на колабиралия бял дроб трябва да бъдат почистени от храчки до края на операцията. Дори при отворена плеврална кухина в края на операцията е необходимо колабиралият бял дроб да се раздуе чрез ръчна вентилация под визуален контрол. За следоперативния период се предписват физиотерапия и кислородна терапия.

Концепцията за адекватност на анестезията

Основните критерии за адекватност на анестезията са:

• Пълна загуба на съзнание.
• Кожата е суха и с нормален цвят.
• Стабилна хемодинамика (пулс и налягане).
• Диурезата не е по-ниска от 30-50 ml/час.
• Липса на патологични промени на ЕКГ (ако се извършва мониторинг).
• Нормални обемни показатели на белодробна вентилация (определени с помощта на апарат за анестезия).
• Нормални нива на кислород и въглероден диоксид в кръвта (определени с помощта на пулсов оксиметър, който се поставя на пръста на пациента).

Премедикация

Това е прием на лекарства преди операцията с цел намаляване на вероятността от интраоперативни и следоперативни усложнения.

Цели на премедикацията:

1). Намалена емоционална възбуда и чувство на страх преди операцията. Използват се сънотворни (фенобарбитал) и транквиланти (диазепан, феназепам).

2). Стабилизиране на автономната нервна система. Използват се невролептици (аминазин, дроперидол).

3). Предотвратяване на алергични реакции. Използват се антихистамини (дифенхидрамин, супрастин, пиполфен).

4). Намалена секреция на жлезите. Използват се антихолинергици (атропин, метацин).

5). Укрепване на ефекта на анестетиците. Използват се наркотични аналгетици (промедол, омнопон, фентанил).

Предложени са много режими на премедикация.

Схема на премедикация преди спешна операция:

• Промедол 2% - 1 ml IM.
• Атропин - 0,01 mg/kg s.c.
• Diphenhydramine 1% - 1-2 ml IM или (по показания) дроперидол.

Схема на премедикация преди планирана операция:

1). Вечер преди лягане вземете сънотворно (фенобарбитал) или успокоително (феназепам).

2). Сутрин, 2-3 часа преди операцията - антипсихотик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).

3). 30 минути преди операцията:

• Промедол 2% - 1 ml IM.
• Атропин - 0,01 mg/kg s.c.
• Дифенхидрамин 1% - 1-2 ml IM.

Интравенозна анестезия

Това е анестезия, причинена от интравенозно приложение на наркотични вещества.

Основни предимства интравенозна анестезия са:

1). Бързо въвеждане в анестезия, приятно за пациента, практически без етап на възбуда.

2). Техническа лекота на изпълнение.

3). Възможност за строга отчетност на наркотичните вещества.

4). Надеждност.

Методът обаче не е без недостатъци:

1). Продължава за кратко (обикновено 10-20 минути).

2). Не позволява пълно отпускане на мускулите.

3). Съществува по-голям риск от предозиране в сравнение с инхалаторната анестезия.

Следователно интравенозната анестезия рядко се използва независимо (под формата на мононаркоза).

Механизмът на действие на почти всички лекарства за интравенозна анестезия е изключване на съзнанието и дълбоко инхибиране на централната нервна система, докато потискането на чувствителността възниква вторично. Изключение прави кетаминът, чийто ефект се характеризира с достатъчно обезболяване при частично или напълно запазено съзнание.

Основните лекарства, използвани за интравенозна анестезия

1). Барбитурати:

• Натриевият тиопентал е основното лекарство.
• Хексенал, тиаминал - се използват по-рядко.

Са използваниза въвеждаща анестезия и за краткотрайна анестезия при леки операции. Механизмът на действие се обяснява с инхибиращия ефект върху ретикуларната формация на мозъка.

Разтворът се приготвя преди операцията: 1 бутилка (1 грам) се разтваря в 100 ml физиологичен разтвор (получава се 1% разтвор) и се прилага интравенозно със скорост приблизително 5 ml на минута. 1-2 минути след началото на приложението обикновено се появява неизразено речево възбуждане (дезинхибиране на субкортикалните структури). Двигателната възбуда не е типична. След още 1 минута съзнанието напълно се изключва и пациентът навлиза в хирургичния етап на анестезия, който продължава 10-15 минути. Дълга продължителност на анестезията се постига чрез частично приложение на 0,1-0,2 g от лекарството (т.е. 10-20 ml разтвор). Общата доза на лекарството е не повече от 1 g.

Възможни странични ефекти: респираторна и сърдечна депресия, спад на кръвното налягане. Барбитуратите са противопоказани при остра чернодробна недостатъчност.

2). Кетамин (кеталар, калипсол).

Използваниза краткотрайна анестезия, както и като компонент в комбинирана анестезия (във поддържащата фаза на анестезия) и в атаралгезия (заедно с транквиланти).

Механизъм на действиеТова лекарство се основава на временно прекъсване на нервните връзки между различни части на мозъка. Има ниска токсичност. Може да се прилага както интравенозно, така и интрамускулно. Общата доза е 1-2 mg/kg (венозно) или 10 mg/kg (мускулно).

Аналгезия настъпва 1-2 минути след приложението, но съзнанието е запазено и можете да говорите с пациента. След операцията пациентът не си спомня нищо поради развитието на ретроградна амнезия.

Това е единственият анестетик, който стимулира сърдечно-съдовата система, поради което може да се използва при пациенти със сърдечна недостатъчност и хиповолемия; Противопоказан при пациенти с хипертония.

Възможни странични ефекти: повишено кръвно налягане, тахикардия, повишена чувствителност на сърцето към катехоламини, гадене и повръщане. Характерни са плашещи халюцинации (особено при събуждане). За предотвратяването им в предоперативния период се прилагат транквиланти.

Кетаминът е противопоказан при повишено ICP, хипертония, ангина пекторис и глаукома.

3). Деприван (пропофол). Ампули 20 ml 1% разтвор.

Едно от най-модерните лекарства. Има кратко действие и затова обикновено се налага комбиниране с други лекарства. Това е лекарството на избор за уводна анестезия, но може да се използва и за дългосрочна анестезия. Еднократна доза е 2-2,5 mg/kg след приложение, анестезия продължава 5-7 минути.

Възможните нежелани реакции са много редки: краткотрайна апнея (до 20 секунди), брадикардия, алергични реакции.

4). Натриев хидроксибутират(GHB - гама-хидроксимаслена киселина).

Използва се за въвеждане в анестезия. Лекарството има ниска токсичност, поради което е лекарството по избор за отслабени и възрастни пациенти. В допълнение, GHB има и антихипоксичен ефект върху мозъка. Лекарството трябва да се прилага много бавно. Общата доза е 100-150 mg/kg.

Единственият му недостатък е, че не предизвиква пълна аналгезия и мускулна релаксация, което налага да се комбинира с други лекарства.

5).Етомидат - използва се предимно за въвеждане в анестезия и за краткотрайна анестезия. Единична доза (с продължителност 5 минути) е 0,2-0,3 mg/kg (повторно приложение не повече от 2 пъти). Предимството на това лекарство е, че не засяга сърдечно-съдовата система.

Странични ефекти: Гадене и повръщане при 30% от възрастните и неволеви движения веднага след прилагане на лекарството.

6). Пропанидид (епонтол, сомбревин).

Използва се предимно за въвеждане в анестезия, както и за краткотрайни операции. Анестезията се появява „в края на иглата“, събуждането е много бързо (след 5 минути).

7). Виадрил (предион).

Използва се в комбинация с азотен оксид за въвеждане в анестезия, както и при ендоскопски изследвания.

Propanidid и Viadryl практически не се използват през последните няколко години.

Мускулни релаксанти

Има 2 групи мускулни релаксанти:

1). Антидеполяризиращ(продължително действие - 40-60 минути): диплацин, анатруксониум, диоксоний, ардуан. Механизмът на тяхното действие е блокадата на холинергичните рецептори, в резултат на което не настъпва деполяризация и мускулите не се свиват. Антагонистът на тези лекарства е инхибитор на холинестеразата (прозерин), т.к Холинестеразата спира да разрушава ацетилхолина, който се натрупва в количеството, необходимо за преодоляване на блокадата.

2). Деполяризиращ(краткодействащи - 5-7 минути): дитилин (листенон, миорелаксин). При доза от 20-30 mg предизвиква мускулна релаксация, при доза от 40-60 mg спира дишането.

Механизмът на действие е подобен на ацетилхолина, т.е. те причиняват дълготрайна персистираща деполяризация на мембраните, предотвратявайки реполяризацията. Антагонистът е псевдохолинестераза (намира се в прясно цитирана кръв). Прозерин не може да се използва, защото поради инхибирането на холинестеразата, той засилва ефекта на дитилин.

Ако и двете групи мускулни релаксанти се използват едновременно, тогава е възможен „двоен блок“ - дитилин придобива свойствата на лекарства от първата група, което води до продължително спиране на дишането.

Наркотични аналгетици

намаляват възбудимостта на рецепторите за болка, причиняват еуфория, антишокови, хипнотични, антиеметични ефекти, намалена стомашно-чревна секреция.

Странични ефекти:

потискане на дихателния център, намалена перисталтика и стомашно-чревна секреция, гадене и повръщане. Пристрастяването се появява бързо. За да намалите нежеланите реакции, комбинирайте с антихолинергици (атропин, метацин).

Са използваниза премедикация, в следоперативния период, а също и като компонент на комбинирана анестезия.

Противопоказания:общо изтощение, недостатъчност на дихателния център. Не се използва за облекчаване на родилна болка.

1). Omnopon (Pantopon) - смес от опиумни алкалоиди (съдържа до 50% морфин).

2). Promedol - в сравнение с морфина и омнопона, има по-малко странични ефекти и следователно е лекарство на избор за премедикация и централна аналгезия. Аналгетичният ефект продължава 3-4 часа.

3). Фентанилът има силен, но краткотраен (15-30 минути) ефект, поради което е лекарството на избор за невролептаналгезия.

При предозиране на наркотични аналгетици се използва налоксон (опиатен антагонист).

Класификация на интравенозната анестезия

1). Централна аналгезия.

2). Невролептаналгезия.

3). Атаралгезия.

Централна аналгезия

Чрез прилагането на наркотични аналгетици (промедол, омнопон, фентанил) се постига изразена аналгезия, която играе основна роля. Наркотичните аналгетици обикновено се комбинират с мускулни релаксанти и други лекарства (деприван, кетамин).

Въпреки това, високите дози лекарства могат да доведат до респираторна депресия, което често изисква използването на механична вентилация.

Невролептаналгезия (NLA)

Методът се основава на комбинираното използване на:

1). Наркотични аналгетици (фентанил), които осигуряват облекчаване на болката.

2). Невролептици (дроперидол), които потискат вегетативните реакции и предизвикват чувство на безразличие у пациента.

Използва се и комбинирано лекарство, съдържащо и двете вещества (таламонал).

Предимства на метода е бързото начало на безразличие към всичко наоколо; намаляване на вегетативните и метаболитни промени, причинени от операцията.

Най-често NLA се използва в комбинация с локална анестезия, а също и като компонент на комбинирана анестезия (фентанил с дроперидол се прилага на фона на анестезия с азотен оксид). В последния случай лекарствата се прилагат на части през 15-20 минути: фентанил - за учестяване на сърдечната честота, дроперидол - за повишаване на кръвното налягане.

Атаралгезия

Това е метод, който използва комбинация от лекарства от 2 групи:

1). Транквиланти и успокоителни.

2). Наркотични аналгетици (промедол, фентанил).

В резултат на това възниква състояние на атараксия („лишаване“).

Атаралгезия обикновено се използва за леки повърхностни операции, както и като компонент на комбинирана анестезия. В последния случай към горните лекарства се добавят следните лекарства:

• Кетамин - за потенциране на наркотичния ефект.
• Невролептици (дроперидол) - за невровегетативна защита.
• Мускулни релаксанти - за намаляване на мускулния тонус.
• Азотен оксид - за задълбочаване на анестезията.

Концепцията за комбинирана анестезия

Комбинираната интубационна анестезия в момента е най-надеждният, контролиран и универсален метод за анестезия. Използването на няколко лекарства ви позволява да намалите дозата на всяко от тях и по този начин да намалите вероятността от усложнения. Поради това е метод на избор при големи травматични операции.

Предимства на комбинираната анестезия:

• Бързо въвеждане в анестезия без практически фаза на възбуждане.
• Намаляване на токсичността на анестезията.
• Добавянето на мускулни релаксанти и невролептици ви позволява да работите на 1-во ниво на хирургичния етап на анестезия, а понякога дори и по време на етапа на аналгезия. Това намалява дозата на основния анестетик и по този начин намалява риска от усложнения при анестезия.
• Ендотрахеалното приложение на дихателната смес също има своите предимства: бързо управление на анестезията, добра проходимост на дихателните пътища, предотвратяване на аспирационни усложнения и възможност за саниране на дихателните пътища.

Етапи на комбинирана анестезия:

1). Уводна анестезия:

Обикновено се използва едно от следните лекарства:

• Барбитурати (натриев тиопентал);
• Натриев хидроксибутират.
• Деприван.
• Рядко се използва пропанидид в комбинация с наркотичен аналгетик (фентанил, промедол).

В края на въвеждащата анестезия може да настъпи респираторна депресия. В този случай е необходимо да се започне механична вентилация с помощта на маска.

2). Трахеална интубация:

Преди интубация се прилагат интравенозно краткодействащи мускулни релаксанти (дитилин), докато механичната вентилация продължава през маска за 1-2 минути с чист кислород. След това се извършва интубация, спирайки механичната вентилация за това време (няма дишане, така че интубацията не трябва да отнема повече от 30-40 секунди).

3). Основна (поддържаща) анестезия:

Основната анестезия се извършва по 2 основни начина:

• Използват се инхалационни анестетици (флуоротан или азотен оксид в комбинация с кислород).
• Прилага се и невролептаналгезия (фентанил с дроперидол), самостоятелно или в комбинация с азотен оксид.

Анестезията се поддържа на 1-2-ро ниво на хирургичния етап. За отпускане на мускулите анестезията не се задълбочава до степен 3, а се прилагат краткодействащи (дитилин) или дългодействащи мускулни релаксанти (ардуан). Мускулните релаксанти обаче причиняват пареза на всички мускули, включително дихателните, така че след прилагането им винаги преминават към механична вентилация.

За да се намали дозата на основния анестетик, допълнително се използват антипсихотици и натриев хидроксибутират.

4). Възстановяване от анестезия:

Към края на операцията прилагането на наркотични вещества постепенно се спира. Пациентът започва да диша сам (в този случай анестезиологът отстранява ендотрахеалната тръба) и идва в съзнание; всички функции се възстановяват постепенно. Ако спонтанното дишане не се възстанови дълго време (например след използване на дългодействащи мускулни релаксанти), тогава декураризацията се извършва с помощта на антагонисти - инхибитори на холинестеразата (прозерин). За стимулиране на дихателния и вазомоторния център се прилагат аналлептици (кордиамин, бемегрид, лобелин).

Мониторинг на приложението на анестезията

По време на анестезия анестезиологът непрекъснато следи следните параметри:

1). Кръвното налягане и пулсът се измерват на всеки 10-15 минути. Препоръчително е да се следи централното венозно налягане.

2). При хора със сърдечни заболявания се извършва ЕКГ мониториране.

3). Те контролират параметрите на механичната вентилация (дихателен обем, минутен обем на дишане и др.), както и парциалното напрежение на кислорода и въглеродния диоксид във вдишвания, издишван въздух и в кръвта.

4). Мониторинг на показателите за киселинно-алкален статус.

5). На всеки 15-20 минути анестезиологът извършва аускултация на белите дробове (за проследяване на позицията на ендотрахеалната тръба), а също така проверява проходимостта на тръбата със специален катетър. Ако плътността на тръбата към трахеята е нарушена (в резултат на отпускане на мускулите на трахеята), е необходимо да се изпомпва въздух в маншета.

Анестезиологичната сестра води анестезиологична карта, в която се отбелязват всички изброени параметри, както и наркотичните вещества и техните дози (като се вземе предвид етапът на анестезия, в който са приложени). Анестезиологичната карта се включва в медицинската история на пациента.

анестезия. Общи понятия. Интравенозна анестезия. Комбинирана обща анестезия.

Обща анестезия или анестезия, - състояние, характеризиращо се с временно изключване на съзнанието, чувствителност към болка, рефлекси и отпускане на скелетните мускули, причинени от ефектите на наркотични вещества върху централната нервна система.

В зависимост от начина на въвеждане на наркотични вещества в организма се разграничават инхалационна и неинхалационна анестезия.

Теории за анестезията.Понастоящем няма теория за анестезията, която ясно да дефинира механизма на наркотичното действие на анестетичните вещества. В хронологичен ред основните теории могат да бъдат представени, както следва:

1. Коагулационна теория на Клод Бернар (1875).

2. Липоидната теория на Майер и Овертон (1899 – 1901).

3. Теорията за „задушаване на нервните клетки на Verworn“ (1912).

4. Теорията за адсорбция (гранично напрежение) е предложена от Траубе (1904 – 1913) и подкрепена от Варбург (1914 – 1918).

5. Теорията на Полинг за водните микрокристали (1961).

През последните години широко разпространена е мембранната теория за механизма на действие на общите анестетици на субклетъчно молекулярно ниво. Тя обяснява развитието на анестезията с влиянието на анестетиците върху механизмите на поляризация и деполяризация на клетъчните мембрани.

Наркотиците предизвикват характерни промени във всички органи и системи. По време на периода на насищане на тялото с наркотично вещество се наблюдава определен модел (етапи) в промените в съзнанието, дишането и кръвообращението. В тази връзка се разграничават определени етапи, които характеризират дълбочината на анестезията. Етапите се проявяват особено ясно при етерна анестезия. През 1920 г. Gwedel разделя анестезията на четири етапа. Тази класификация е основната в момента.

Има 4 етапа: I - аналгезия, II - възбуждане, III - хирургичен етап, разделен на 4 нива, и IV - събуждане.

Етап на аналгезия ( аз ). Пациентът е в съзнание, но летаргичен, задрямал, отговаря едносрично на въпроси. Няма повърхностна болкова чувствителност, но се запазва тактилната и топлинната чувствителност. През този период е възможно да се извършват краткосрочни интервенции (отваряне на флегмони, язви, диагностични изследвания). Етапът е краткотраен, с продължителност 3-4 минути.

Етап на възбуждане ( II ). На този етап настъпва инхибиране на центровете на мозъчната кора, докато субкортикалните центрове са в състояние на възбуда: липсва съзнание, изразено е двигателно и речево възбуждане. Пациентите крещят и се опитват да станат от операционната маса. Кожата е хиперемирана, пулсът е ускорен, кръвното налягане е повишено. Зеницата е широка, но реагира на светлина, забелязва се лакримация. Често има кашлица, повишена бронхиална секреция, възможно е повръщане. Хирургическите манипулации не могат да се извършват на фона на възбуда. През този период е необходимо да продължите да насищате тялото с наркотично лекарство, за да задълбочите анестезията. Продължителността на етапа зависи от състоянието на пациента и опита на анестезиолога. Възбуждането обикновено продължава 7-15 минути.

Хирургичен етап ( III ). С настъпването на този етап на анестезия пациентът се успокоява, дишането става равномерно, пулсът и кръвното налягане се доближават до първоначалното ниво. През този период са възможни хирургични интервенции. В зависимост от дълбочината на анестезията има 4 степени на анестезия от III стадий.

Първо ниво ( III ,1): пациентът е спокоен, дишането е равномерно, кръвното налягане и пулсът достигат първоначалните си стойности. Зеницата започва да се стеснява, реакцията на светлина се запазва. Има плавно движение на очните ябълки и тяхното ексцентрично разположение. Корнеалните и фаринголарингеалните рефлекси са запазени. Мускулният тонус е запазен, така че извършването на коремни операции е трудно.

Второ ниво (III,2):движението на очните ябълки спира, те са разположени в централна позиция. Зениците започват постепенно да се разширяват, реакцията на зеницата към светлина отслабва. Корнеалните и фаринголарингеалните рефлекси отслабват и изчезват до края на второ ниво. Дишането е спокойно и равномерно. Кръвното налягане и пулсът са нормални. Започва намаляване на мускулния тонус, което прави възможно извършването на коремни операции. Обикновено анестезията се извършва на ниво III.1-III.2.

Трето ниво (III,3)- това е нивото на дълбока анестезия. Зениците са разширени, реагират само на силен светлинен стимул и липсва корнеален рефлекс. През този период настъпва пълна релаксация на скелетните мускули, включително междуребрените мускули. Дишането става повърхностно, диафрагмено. В резултат на отпускане на мускулите на долната челюст, последната може да увисне в такива случаи, коренът на езика потъва и затваря входа на ларинкса, което води до спиране на дишането. За да се предотврати това усложнение, е необходимо долната челюст да се изведе напред и да се поддържа в това положение. Пулсът на това ниво е ускорен и с ниско пълнене. Кръвното налягане намалява. Трябва да знаете, че извършването на анестезия на това ниво е опасно за живота на пациента.

Четвърто ниво ( III ,4): максимално разширяване на зеницата без нейната реакция на светлина, роговицата е матова и суха. Дишането е повърхностно, извършва се поради движения на диафрагмата поради настъпване на парализа на междуребрените мускули. Пулсът е нишковиден, учестен, кръвното налягане е ниско или изобщо не се определя. Задълбочаването на анестезията до четвърто ниво е опасно за живота на пациента, тъй като може да възникне спиране на дишането и кръвообращението.

Агонален стадий ( IV ): е следствие от прекомерно задълбочаване на анестезията и може да доведе до необратими промени в клетките на централната нервна система, ако продължителността му надвишава 3 до 5 минути. Зениците са силно разширени, без реакция на светлина. Липсва корнеален рефлекс, роговицата е суха и матова. Белодробната вентилация е рязко намалена, дишането е повърхностно и диафрагмено. Скелетните мускули са парализирани. Кръвното налягане рязко спада. Пулсът е учестен и слаб, често изобщо не се усеща.

Отстраняване от анестезия, което Жоров И.С. определя като етап на пробуждане, започва от момента, в който се спре подаването на упойка. Концентрацията на анестетика в кръвта намалява, пациентът преминава през всички етапи на анестезията в обратен ред и се събужда.

Подготовка на пациента за анестезия.

Анестезиологът участва пряко в подготовката на пациента за анестезия и операция. Пациентът се преглежда преди операцията, като не само се обръща внимание на основното заболяване, за което предстои операцията, но се изяснява в детайли и наличието на придружаващи заболявания. Ако пациентът е опериран по план. след това, ако е необходимо, се извършва лечение на съпътстващи заболявания и саниране на устната кухина. Лекарят открива и оценява психическото състояние на пациента, открива алергологичниистория, изяснява дали пациентът е претърпял операции и анестезия в миналото. Обръща внимание на формата на лицето, гърдите, структурата на шията и тежестта на подкожните мазнини. Всичко това е необходимо, за да изберете правилния метод за облекчаване на болката и наркотичното лекарство.

Важно правило при подготовката на пациента за анестезия е почистването на стомашно-чревния тракт (стомашна промивка, почистващи клизми).

За да се потисне психо-емоционалната реакция и да се потисне функцията на вагусния нерв, на пациента се предписват специални лекарства преди операцията - премед IR действие . Целта на премедикацията е да облекчи психическия стрес, да успокои ефекта, да предотврати нежелани невровегетативни реакции, да намали слюноотделянето, бронхиалната секреция, както и да подобри анестетичните и аналгетичните свойства на наркотичните вещества. Това се постига чрез използване на комплекс от фармакологични лекарства. По-специално, транквиланти, барбитурати, невролептици и др. са ефективни за психична седация. Повишена активност на блуждаещите нерви, както и намаляване на секрецията на лигавицата на трахеобронхиалното дърво и слюнчените жлези могат да бъдат постигнати с помощта. атропин, метацин или скополамин. Широко се използват антихистамини, които имат допълнителен седативен ефект.

Премедикацията най-често се състои от два етапа. Вечерта, в навечерието на операцията, се предписват сънотворни перорално в комбинация с транквиланти и антихистамини. При особено възбудими пациенти тези лекарства се повтарят 2 часа преди операцията. В допълнение, на всички пациенти обикновено се прилагат антихолинергици и аналгетици 30-40 минути преди операцията. Ако планът за анестезия не включва холинергични лекарства, тогава прилагането на атропин преди операцията може да бъде пренебрегнато, но анестезиологът винаги трябва да има възможност да го прилага по време на анестезия. Трябва да се помни, че ако планирате да използвате холинергични лекарства (сукцинилхолин, флуоротан) или инструментално дразнене на дихателните пътища (трахеална интубация, бронхоскопия) по време на анестезия, тогава съществува риск от брадикардия с възможна последваща хипотония и развитие на по-сериозни нарушения на сърдечния ритъм. В този случай е задължителна премедикацията с антихолинергични лекарства (атропин, метацин, гликопиролат, хиосцин) за блокиране на вагусните рефлекси.

Обикновено премедикациите за планови операции се прилагат интрамускулно, орално или ректално. Интравенозният начин на приложение е непрактичен, т.к В същото време продължителността на действие на лекарствата е по-кратка, а страничните ефекти са по-изразени. Само при спешни оперативни интервенции и специални показания се прилагат венозно.

М – антихолинергици.

Атропин.За премедикация атропинът се прилага интрамускулно или интравенозно в доза от 0,01 mg/kg. Антихолинергичните свойства на атропина могат ефективно да блокират вагусните рефлекси и да намалят секрецията на бронхиалното дърво.

По-горе беше показано колко вида обща анестезия съществуват, какви фармацевтични продукти са налични, които им позволяват да имат селективен ефект върху различни функции на тялото. Всичко това значително разшири възможностите на съвременната анестезиология и направи възможно изоставянето на необходимостта от постигане на всички компоненти на анестезията чрез прилагане на едно наркотично вещество. Понастоящем най-често се използва комбинирана интубационна анестезия. Това е най-контролируемият, надежден и безопасен метод за обща анестезия. Комбинираната интубационна анестезия е метод на обща анестезия, който осигурява максимално елиминиране на неблагоприятните патофизиологични реакции на организма към хирургична травма, благодарение на комбинацията от различни анестетици, мускулни релаксанти и невролепаналгетици. Комбинацията от горните лекарства ви позволява да избегнете неблагоприятните ефекти на инхалационните анестетици и да увеличите адекватността на анестезията.

Методика за комбинирана анестезия.

Етап 1 - въвеждаща анестезия. Интравенозната анестезия се използва като индукция, като често се използват барбитурати. Като се има предвид, че при прилагане на лекарства от тази група може да се наблюдава респираторна депресия, в края на въвеждащата анестезия се извършва изкуствена вентилация на белите дробове с помощта на маска. Благодарение на интравенозната индукционна анестезия настъпва сравнително дълбок сън при анестезия без етап на възбуда

Етап 2 - трахеална интубация. На фона на въвеждащата анестезия се извършва трахеална интубация, преди което се прилагат краткодействащи мускулни релаксанти и се продължава механичната вентилация. Вентилацията се прекъсва само в момента на интубация. За това се отделят 30-40 секунди. За да се извърши интубация, пациентът трябва да бъде поставен в подходяща позиция. Има две възможности. И двете са предложени от Джаксън. Първият вариант е "класическата" позиция.

Главата на пациента е плавно удължена в атланто-окципиталната става. В това положение осите на фаринкса и ларинкса не съвпадат, но оста на устата се доближава до оста на ларинкса. Недостатъкът на тази позиция е удължаването на разстоянието от зъбите до глотиса. Този недостатък може да бъде отстранен чрез използване на друга разпоредба - „подобрена“. За да създадете тази позиция, главата се повдига с подложка с височина 10-12 см. Благодарение на това шията се огъва повече, а главата остава леко изправена. В този случай осите на ларинкса и фаринкса почти се сливат, оста на устата е разположена под тъп ъгъл спрямо тази единствена ос. Издърпването на долната челюст напред ще доведе до почти сливане на трите оси, образувайки една линия. Тази позиция е най-удобна за извършване на ларингоскопия и интубация.

Интубацията може да се извърши по един от четирите начина: сляпо през носа, чрез водач, под директна ларингоскопия през носа или устата. Последният вариант се използва по-често. За интубация са необходими ларингоскоп и ендотрахеални тръби.

Първо се извършва ларингоскопия. В анестезиологичната практика се използва директна ларингоскопия, т.е. лекарят използва ларингоскоп, за да види глотиса директно с окото.

Ларингоскопът се състои от острие с осветително устройство и дръжка с източник на захранване. Острието на ларингоскопа може да бъде право или извито и с различна дължина. Когато поставя ларингоскоп, лекарят първо вижда устната кухина, корена на езика, след това се придвижва напред към епиглотиса и използва острието на ларингоскопа, за да го премести нагоре, отваряйки глотиса. След като ларинксът и глотисът станат видими, ендотрахеалната тръба вдясно от канала на острието се прекарва в трахеята под визуален контрол, докато долната челюст изчезне зад гласните гънки. Ларингоскопията трябва да се извършва без много усилия, без да се фокусира върху зъбите на горната челюст (възможно е увреждане). Трябва да се помни, че ларингоскопията може да увреди горната устна, епиглотиса и дъгите на горното небце. При комбинирана анестезия ларингоскопията се извършва на фона на мускулна релаксация с изключено съзнание - това значително улеснява процеса на интубация.

Ендотрахеалните тръби се предлагат в различни диаметри (различен брой). Изработени са от гума или специална пластмаса и могат да бъдат извити равномерно или под ъгъл. Тръбата е оборудвана със специален маншет в дисталната част. Използва се за запушване на лумена между стената на тръбата и стената на трахеята. Маншетът е свързан към противоположния край на тръбата с тънък нипел с контролен патрон. Еластичността на надутия балон се използва за преценка на степента на надуване на маншета. За да се определи дълбочината на вкарване на ендотрахеалната тръба, върху нея се поставят маркировки. След въвеждане на ендотрахеалната тръба в трахеята и надуване на маншета, тя се свързва с вентилатор.

По време на интубацията могат да възникнат усложнения.

Неправилно поставяне на тръба в хранопровода. Води до бързо развитие на хипоксия, преразтягане на стомаха (възможно разкъсване).

Диагностика. 1) по време на аускултация над белите дробове не се чува характерният белодробен звук; 2) когато въздухът се вдухва в устата през тръбата, се чува бълбукане и епигастралната област се издига.

В такива ситуации ендотрахеалната тръба се отстранява и се извършва реинтубация.

Прекалено дълбоко вкарване на тръбата. В такава ситуация върхът на ендотрахеалната тръба преминава през бифуркация и като правило навлиза в десния бронх. В резултат на това левият бял дроб се изключва от дишане и впоследствие се развива ателектаза.

Диагностика. Не се чува белодробно дишане.

Тръбата не е вкарана достатъчно дълбоко. В този случай маншетът се озовава на нивото на гласните струни и при надуване може да ги повреди.

За груба интубацияПри използване на тръба с по-голям диаметър се получава различна степен на увреждане на ларинкса, гласните струни и трахеалната лигавица.

Предотвратяването на всички тези усложнения се състои в следните техники за интубация. След интубация е задължително да се провери дали тръбата е позиционирана правилно. Едва след това анестезията продължава.

Етап 3 - основна анестезия. След извършване на интубация и свързване на ендотрахеалната тръба към анестезиологичния апарат с маркучи се извършва механична вентилация и се подава инхалационен анестетик. За тази цел се използва смес от азотен оксид и кислород, флуоротан и др. Анестезията се извършва с помощта на полузатворен брояч. Изкуствената вентилация може да се извърши чрез ритмично притискане на торба или специален вентилатор. Анестезията се поддържа на първо или второ ниво на хирургичния етап. За постигане на добра мускулна релаксация се прилагат миорелаксанти с продължително действие. По време на операцията се прилагат и невролептици (дроперидол) за потискане на нежелани вегетативни реакции (при повишено кръвно налягане) и аналгетици (фентанил) за намаляване на болковата чувствителност (при учестен пулс).

Пациентът се наблюдава внимателно през целия период. Налягането и пулсът се измерват периодично (на всеки 10-15 минути). Провеждайте постоянен мониторинг на сърдечната дейност. Също така е необходимо да се следят показателите на киселинно-алкалното състояние (Po, Pso, pH, BE) за контрол на белодробната вентилация и метаболитни нарушения.

Важен момент е оценката на адекватността на анестезията. На първо място, анестезиологът се фокусира върху клиничните прояви. Следните признаци могат да бъдат критерии за адекватността на анестезията: суха кожа с нормален цвят; няма тахикардия и артериална хипертония; диурезата е 30-50 мл/час. Мониторинг, включително енцефалография, също може да се използва. При достатъчна анестезия се регистрират нормална честота на пулса, кръвно налягане, нормални скорости на вентилация и нормални нива на насищане на кръвта с кислород и въглероден диоксид и няма промени в ЕКГ. Няма конкретни цифри, показващи дали анестезията е адекватна, тъй като все още не е определена стресовата норма за хирургична агресия. Периодичното отклонение на тези показатели с 20-25% от първоначалното ниво се счита за приемливо.

През последните години широко разпространение получи така наречената анестезия без стрес. Това включва прилагане на голям брой лекарства по време на операция, за да се блокират напълно всички реакции на тялото към хирургична травма.

В анестезиологичния протокол се записват всички основни показатели (пулс, кръвно налягане и централно венозно налягане, дихателна честота, параметри на механична вентилация), всички етапи на анестезия и операция, както и приложените лекарства (с указание на дозите).

Етап 4 - възстановяване от анестезия.

В случай на неусложнен ход на операцията и обща анестезия, в края на операцията анестезиологът променя анестезиологичната верига от полузатворена на полуотворена и първо намалява, а след това спира подаването на инхалираното наркотично вещество. Постепенно, когато действието на мускулните релаксанти отслабва, спонтанното дишане започва да се възстановява. Ако е необходимо, бронхиалното дърво се санира. След като пациентът премине към самостоятелно дишане и възстанови мускулния тонус, ендотрахеалната тръба се отстранява (екстубация). Задължителен елемент е проследяването на възстановяването на съзнанието на пациента. Анестезиологът трябва да установи вербален контакт с пациента. На операционната маса може да се вдишва кислород през маската на апарата за анестезия. След стабилно възстановяване на жизнените функции пациентът се прехвърля в интензивното отделение. В края на анестезията в протокола за анестезия се вписва общото количество на всички приложени лекарства и се посочват усложненията (ако има такива). Анестезиологичната карта се включва в медицинската история.

В периода след анестезия пациентът се наблюдава за своевременно откриване на възможни усложнения и се извършва лекарствена корекция на различни функции на тялото.

Известно е, че всяко лекарство, наред с ценните свойства, има и някои недостатъци. Почти всички използвани лекарства и методи за обезболяване са повече или по-малко опасни за оперирания. А някои лекарства не осигуряват мускулна релаксация или облекчаване на болката, необходими за операция.

Изборът на правилния метод за облекчаване на болката означава да не навредите на пациента и да създадете най-добрите условия за него по време на операцията и в следоперативния период и да осигурите на хирурга спокойна работа и максимален комфорт.

При анестезия с едно упойващо вещество на пациента трябва да се даде сравнително голямо количество от него.

Комбинираната анестезия има за цел да използва само положителните качества на анестетиците и да предотврати токсичните ефекти.

Има много видове комбинирана анестезия. За да елиминира или намали недостатъците на анестетиците и да подобри хода на анестезията, анестезиологът избира специална комбинация от анестетици за всеки пациент в зависимост от общото състояние, естеството на операцията и др. Комбинация от две, а понякога и три или се използват повече анестетици. Могат да се използват последователно два или три различни вида анестезия: въвеждаща, поддържаща и допълнителна.

Уводна анестезия. Уводната анестезия не е независим вид анестезия, а само компонент на комбинираната обща анестезия. Този тип анестезия се използва винаги в началото, преди загуба на съзнание или когато все още не е постигната повърхностна обща анестезия.

Въвеждането в анестезия може да се извърши с помощта на различни вещества и по различни начини. Можете да използвате интравенозно, ректално, инхалационен път. От лекарствата, които могат да приспят пациента за няколко секунди при интравенозно приложение, най-често се използват барбитуратите с кратко действие - хексенал, натриев тиопентал и др. За въвеждане в анестезия се използват флуоротан, циклопропан, азотен оксид и други инхалаторни лекарства. които не предизвикват дразнене на лигавицата се използват дихателните пътища. Уводната анестезия винаги е краткотрайна.

Поддържаща, основна или, както се нарича, основна анестезия е лекарство, което се използва по време на цялата операция. Ако се използва друг вид анестезия за подобряване на основното наркотично вещество, тогава такова лекарство се нарича допълнително. Така например, когато тиопентал натрий и азотен оксид с умерено добавяне на флуоротан се използват в комбинирана анестезия, тиопентал натрий се нарича въвеждащо лекарство, азотен оксид е основно лекарство, а добавеният флуоротан се нарича допълнително лекарство.

Вещества, които нямат наркотични свойства, но засилват ефекта на лекарствата и подобряват хода на анестезията, се наричат ​​​​спомагателни средства. Те включват мускулни релаксанти, невроплегични вещества, аналгетици и др.

Комбинираната анестезия е анестезия, която се постига чрез комбиниране на различни анестетични агенти и други вещества. Освен това всяко от средствата изпълнява определена функция. Барбитуратите се използват за евтаназия, азотният оксид за изключване на съзнанието и аналгезия и по-мощни агенти (етер, флуоротан, циклопропан) за осигуряване на арефлексия, аналгезия и до известна степен за мускулна релаксация. По-дълбока релаксация се постига чрез прилагане на миорелаксанти.

Мускулни релаксанти. Мускулните релаксанти са известни отдавна. Дори индианците от предколумбова Америка са използвали тези вещества за лов, смазвайки стрелите със сок от тропическото растение кураре. Въпреки това лекарства, подобни на кураре, са въведени в клиничната практика от канадските анестезиолози Грифитс и Джосан през 1942 г.

Според механизма на действие тези лекарства се разделят на вещества с централно и периферно действие. Миорелаксантите с централно действие блокират предаването на нервните импулси по синапсите на мозъчния ствол и гръбначния мозък. В съвременната анестезиология са важни мускулните релаксанти с периферно действие, които предизвикват тотална нервно-мускулна блокада на нивото на нервно-мускулния синапс. Според механизма на действие мускулните релаксанти се разделят на две групи.

Недеполяризиращи релаксанти.

тубокурарин (curarine-asta)

Галамин йодид (трикуран, ленен диоксид)

панкурониев бромид (павулон)

прозерин (неостигмин, простигмин, неоезерин)

Калимин (пиридостигмин, местинон)

галантамин (нивалин)

Деполяризиращи релаксанти.

дитилин, миорелаксин, сукцинилхолин

имбретин

диоксоний.

Използването на миорелаксанти води до необходимостта от изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) при пациенти, която може да се извърши ръчно или механично.

При метод на ендотрахеална анестезиянаркотичното вещество влиза в тялото от анестезиологичния апарат през тръба, поставена в трахеята. Предимството на метода е, че осигурява свободно преминаване на дихателните пътища и може да се използва при операции на шията и лицето. главата, елиминира възможността за аспирация на повръщане и кръв; намалява количеството на използваното лекарство; подобрява газообмена чрез намаляване на "мъртвото" пространство.

Ендотрахеалната анестезия е показана при големи хирургични интервенции, използва се под формата на многокомпонентна анестезия с мускулни релаксанти (комбинирана анестезия). Комбинираната употреба на няколко лекарства в малки дози намалява токсичните ефекти на всяко от тях върху тялото. Съвременната комбинирана анестезия се използва за обезболяване, изключване на съзнанието и релаксация. Обезболяването и загубата на съзнание се постигат с едно или повече наркотични вещества - инхалаторни или неинхалаторни. Анестезията се извършва на първо ниво от хирургичния етап. Мускулната релаксация или релаксация се постига чрез частично приложение на мускулни релаксанти. Създанието има три степени на анестезия.

I етап - въвеждане в анестезия. Въвеждащата анестезия може да се извърши с всяко наркотично вещество, на фона на което настъпва достатъчно дълбок анестетичен сън без етап на възбуда. Барбитуратите фентанил се използват главно в комбинация със сомбревин, промолол със сомбревин. Често се използва и натриев тиопентал. Лекарствата се използват под формата на 1% разтвор, прилаган интравенозно в доза от 400-500 mg. По време на въвеждането в анестезия се прилагат мускулни релаксанти и се извършва трахеална интубация.

II етап - поддържане на анестезията. За поддържане на обща анестезия можете да използвате всеки наркотик, който може да предпази тялото от хирургична травма (флуоротан, циклопропан, азотен оксид с кислород), както и невролептаналгезия. На първо и второ ниво на хирургичния етап се поддържа анестезия, а за премахване на мускулното напрежение се прилагат мускулни релаксанти, които причиняват миоплегия на всички групи скелетни мускули, включително дихателните. Следователно основното условие на съвременния комбиниран метод за облекчаване на болката е механичната вентилация, която се извършва чрез ритмично компресиране на торбата или козината или с помощта на апарат за изкуствено дишане.

Напоследък най-широко разпространена е невролептаналгезията. При този метод за анестезия се използват азотен оксид и кислород. фентанил, дроперидол. мускулни релаксанти. Интравенозна индукционна анестезия. Анестезията се поддържа чрез вдишване на азотен оксид с кислород в съотношение 2: 1, фракционно интравенозно приложение на фентанил и дроперидол, 1-2 ml на всеки 15-20 минути. При учестяване на пулса се прилага фентанил, а при повишаване на кръвното налягане - дроперидол. Този тип анестезия е по-безопасен за пациента: фентанил засилва облекчаването на болката, дроперидолът потиска вегетативните реакции.

III етап - излизане от анестезия. Към края на операцията анестезиологът постепенно спира прилагането на наркотици и мускулни релаксанти. Пациентът идва в съзнание, спонтанното дишане и мускулният тонус се възстановяват. Критерият за оценка на адекватността на спонтанното дишане са показателите P O2, P CO2 и pH. След събуждане, възстановяване на спонтанното дишане и тонуса на скелетната мускулатура, анестезиологът може да екстубира пациента и да го транспортира за по-нататъшно наблюдение в стаята за възстановяване.

Усложнения на анестезията

Усложненията по време на анестезия могат да бъдат свързани с техниката на прилагане на анестезия или ефекта на анестетиците върху жизненоважни органи. Едно от усложненията е повръщането. В началото на анестезията повръщането може да бъде свързано с естеството на основното заболяване (пилорна стеноза, чревна обструкция) или с директния ефект на лекарството върху центъра за повръщане. На фона на повръщане опасна е аспирацията - навлизането на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите. Стомашно съдържимо, което има изразена кисела реакция, достигайки до гласните струни и след това прониквайки в трахеята, може да доведе до ларингоспазъм или бронхоспазъм, което може да доведе до дихателна недостатъчност, последвана от хипоксия - това е така нареченият синдром на Менделсон, проявяващ се с цианоза, бронхоспазъм , тахикардия.

Опасна е регургитацията - пасивен рефлукс на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите. Това обикновено се случва на фона на дълбока маскова анестезия, когато сфинктерите са отпуснати и стомахът е пълен или след прилагане на мускулни релаксанти (преди интубация). Навлизането в белите дробове чрез повръщане или регургитация на стомашно съдържимо, което има кисела реакция, води до тежка пневмония, често фатална.

За да се предотврати повръщане и регургитация, е необходимо да се отстрани съдържанието от стомаха с помощта на сонда преди анестезия. При пациенти с перитонит и чревна непроходимост сондата се оставя в стомаха през цялата анестезия и се препоръчва умерено положение на Тренделенбург. Преди да започнете анестезия, за да предотвратите регургитация, можете да използвате маневрата на Selick - заден натиск върху крикоидния хрущял, който причинява компресия на хранопровода.

Ако възникне повръщане, трябва незабавно да отстраните стомашното съдържимо от устата с помощта на тампон и всмукване;

Повръщане, последвано от аспирация, може да се появи не само по време на анестезия, но и когато пациентът се събуди. За да се предотврати аспирация в такива случаи, е необходимо пациентът да се постави хоризонтално или в позиция на Тренделенбург, с обърната настрани глава. Необходимо е наблюдение на пациента.

Дихателните усложнения могат да бъдат свързани с обструкция на дихателните пътища. Това може да се дължи на неизправност на апарата за анестезия. Преди да започнете анестезия, е важно да проверите работата на устройството, неговата херметичност и преминаването на газове през дихателните маркучи.

Обструкция на дихателните пътища може да възникне в резултат на ретракция на езика по време на дълбока анестезия (3-то ниво на хирургична анестезия). По време на анестезия твърди чужди тела (зъби, протези) могат да попаднат в горните дихателни пътища. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо долната челюст да се придвижи напред и да се поддържа по време на дълбока анестезия. Преди анестезия протезите трябва да се отстранят и да се прегледат зъбите на пациента.

Усложненията по време на трахеалната интубация, извършена чрез директна ларингоскопия, могат да бъдат групирани, както следва: 1) увреждане на зъбите от острието на ларингоскопа; 2) увреждане на гласните струни; З) въвеждане на ендотрахеална тръба в хранопровода; 4) въвеждане на ендотрахеална тръба в десния бронх; 5) ендотрахеалната тръба излиза от трахеята или е огъната.

Описаните усложнения могат да бъдат предотвратени чрез ясно познаване на техниката на интубация и контрол на позицията на ендотрахеалната тръба в трахеята над нейната бифуркация (чрез белодробна аускултация).

Усложнения от страна на кръвоносната система. Хипотонията - понижаване на кръвното налягане както по време на периода на въвеждане в анестезия, така и по време на анестезия - може да възникне поради ефекта на наркотичните вещества върху дейността на сърцето или върху съдово-моторния център. Това се случва при предозиране на наркотични вещества (обикновено флуоротан). Хипотонията може да се появи при пациенти с нисък OH K при оптимална дозировка на наркотични вещества. За да се предотврати това усложнение, е необходимо да се попълни дефицитът на кръвен обем преди анестезия, а по време на операция, придружена от загуба на кръв, да се прелеят кръвозаместващи разтвори и кръв.

Нарушенията на сърдечния ритъм (вентрикуларна тахикардия, екстрасистолия, камерна фибрилация) могат да възникнат поради редица причини: 1) хипоксия и хиперкапния, които се появяват по време на продължителна интубация или недостатъчен жизнен капацитет по време на анестезия; 2) предозиране на наркотични вещества - барбитурати. флуоротан; H) използването на адреналин на фона на флуоротан, което повишава чувствителността на флуоротан към катехоламини.

За определяне на ритъма на сърдечната дейност е необходимо електрокардиографско наблюдение.

Лечението се провежда в зависимост от причината за усложнението и включва премахване на хипоксията, намаляване на дозата на лекарството и използване на лекарства от хининов тип.

Сърдечният арест е най-сериозното усложнение по време на анестезия. Най-често се причинява от неправилна оценка на състоянието на пациента, грешки в техниката на прилагане на анестезия, хипоксия и хиперкапния.

Лечението се състои в незабавна кардиопулмонална реанимация.

Усложнения от нервната система. По време на обща анестезия често се наблюдава умерено понижаване на телесната температура поради ефекта на наркотичните вещества върху централните механизми на терморегулация и охлаждане на пациента в операционната зала.

Тялото на пациенти с хипотермия след анестезия се опитва да нормализира телесната температура поради повишен метаболизъм. На този фон се появяват студени тръпки в края на анестезията и след нея. Най-често се наблюдават студени тръпки след анестезия с флуоротан. За да се предотврати хипотермия, е необходимо да се следи температурата в операционната зала (21-22 ° C), да се покрие пациентът, ако е необходима инфузионна терапия, да се преливат разтвори, затоплени до телесна температура, да се вдишват топли, навлажнени наркотици и да се наблюдава състоянието на пациента. телесна температура.

Мозъчният оток е следствие от продължителна и дълбока хипоксия по време на анестезия. Лечението трябва да започне незабавно, като се спазват принципите на дехидратация, хипервентилация и локално охлаждане на мозъка.

Увреждане на периферните нерви. Това усложнение се появява ден или повече след анестезията. Най-често увредените нерви са нервите на горните и долните крайници и брахиалния сплит. Това се получава при неправилно позициониране на пациента върху операционната маса (ръката е отвлечена на повече от 90° от тялото, ръката е поставена зад главата, ръката е фиксирана към дъгата на операционната маса, когато краката са поставени на държачи без подплата). Правилното положение на пациента на масата премахва напрежението на нервните стволове. Лечението се провежда от невролог и физиотерапевт.

Подготовка на пациента за анестезия. Анестезиологът участва пряко в подготовката на пациента за анестезия и операция. Пациентът се преглежда преди операцията, като не само се обръща внимание на основното заболяване, за което предстои операцията, но се изяснява в детайли и наличието на придружаващи заболявания. Ако пациентът е опериран по план. след това, ако е необходимо, се извършва лечение на съпътстващи заболявания и саниране на устната кухина. Лекарят открива и оценява психическото състояние на пациента и открива историята на алергиите. изяснява дали пациентът е претърпял операции и анестезия в миналото. Обръща внимание на формата на лицето, гърдите, структурата на шията и тежестта на подкожните мазнини. Всичко това е необходимо, за да изберете правилния метод за облекчаване на болката и наркотичното лекарство.

Важно правило при подготовката на пациента за анестезия е почистването на стомашно-чревния тракт (стомашна промивка, почистващи клизми).

За потискане на психо-емоционалната реакция и инхибиране на функцията на блуждаещия нерв преди операцията на пациента се дава специална лекарствена подготовка - премедикация. Дават сънотворни през нощта, на пациенти с лабилна нервна система се предписват транквиланти (Седуксен, Реланиум) ден преди операцията. 40 минути преди операцията се прилагат интрамускулно или подкожно наркотични аналгетици: 1 ml 1-2% разтвор на промолол или 1 ml пентозоцин (Lexir), 2 ml фентанил. За потискане на функцията на блуждаещия нерв и намаляване на слюноотделянето се прилагат 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин. При пациенти с алергична анамнеза премедикацията включва антихистамини. Непосредствено преди операцията се извършва преглед на устната кухина, премахване на подвижни зъби и протези.

В случай на спешна интервенция стомахът се промива преди операцията и се извършва премедикация на операционната маса. лекарствата се прилагат интравенозно. По време на анестезия медицинската сестра води анестезиологичното досие на пациента, в което задължително записва основните показатели на хомеостазата: пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане, честота на дишане, параметри на механична вентилация. Тази карта отразява всички етапи на анестезия и операция, посочва дозите на наркотични вещества и мускулни релаксанти и отбелязва всички лекарства, използвани по време на анестезия, включително трансфузионна среда. Записва се времето на всички етапи от операцията и приема на лекарства. В края на операцията се определя общото количество на всички използвани лекарства, което се отбелязва и в анестезиологичната карта. Прави се протокол за всички усложнения по време на анестезия и операция. Анестезиологичната карта се включва в медицинската история.

Методи за наблюдение на прилагането на анестезия. По време на обща анестезия непрекъснато се определят и оценяват основните хемодинамични параметри. Кръвното налягане и пулсът се измерват на всеки 10-15 минути. При хора със сърдечни и съдови заболявания, както и по време на гръдни операции е особено важно да се извършва постоянен мониторинг на сърдечната дейност.

Електроенцефалографското наблюдение може да се използва за определяне на нивото на анестезия. За да се наблюдава вентилацията на белите дробове и метаболитните промени по време на анестезия и операция, е необходимо да се изследва киселинно-алкалното състояние (P O2, P CO2, pH, BE)

6. РЕД НА РАБОТА:

5.1. В началото на урока учителят отделя време за организационни въпроси, отбелязва студентите, присъстващи в дневника, посочва необходимостта от поддържане на академична дисциплина и грижа за имуществото на отдела; въвежда общия план на практическото занятие. Осигурява се мотивация, разяснява се важността на темата за учениците и нейната практическа значимост.

5.2. Проблеми на мониторинга на изходното ниво на знания.

5.3. Учителят определя нивото на подготовка за урока на всеки ученик, като го разпитва и оценява отговорите му по петобална система.

5.4. По време на дискусията учителят изяснява сложни въпроси, които изискват съвместен анализ и изясняване.

5.5. Учениците преминават към практическата част на урока.

5.6. Окончателният контрол на знанията на студентите се извършва устно или чрез решаване на тестови задачи и се провежда рейтингово оценяване.

7. СИТУАЦИОННИ ЗАДАЧИ И ВЪПРОСИ:

1. Общата анестезия се нарича смесена ако

Един анестетик се прилага едновременно по различни начини

Постоянно заменяйте една упойка с друга

Комбинирайте локална анестезия с интравенозна анестезия

Няколко анестетици се прилагат едновременно или се смесват в контейнери преди началото на анестезията

Всички изброени

2.Азотен оксид

Слаб анестетик с изразен аналгетичен ефект, използван само в смес с кислород

Може да се използва в отворена система

Силен анестетик със слаб аналгетичен ефект, може да се използва в чиста форма без кислород

Всичко по-горе, в зависимост от състоянието на пациента

3. Недостатъците на масковата анестезия включват следното тегло, с изключение на

Голямо мъртво пространство

Липса на изолация на дихателните пътища

Високо аеродинамично съпротивление

Необходимостта да се предотврати прибиране на езика

4. Недостатъците на интравенозната обща анестезия включват всички изброени по-долу, с изключение на

Изисква се сложно оборудване за анестезия

Трудно управление на анестезията

Запазване на мускулния тонус

Опасности от асфиксия поради прибиране на езика и повръщане

Поддържане на рефлексна дейност

5. Предимствата на ендотрахеалната анестезия включват всички изброени по-долу, с изключение на

Оптимална механична вентилация

Осигуряване на проходимост на дихателните пътища

В) предотвратяване на развитието на бронхоспазъм и сърдечен арест

Постигане на максимално необходимата мускулна релаксация

6.Фентанил е

Мощен аналгетик, който действа 20-25 минути

Краткодействащ аналгетик (2-3 минути)

Антипсихотик

Лекарство с подчертан психотропен ефект

Антидепресант

7. Артериалната хипотония по време на обща анестезия може да се дължи на всичко изброено по-долу, с изключение на

Недостатъчна дълбочина на анестезията

Манипулации в областта на рефлексогенните зони

Прилагане на физиологични разтвори

Нарушения на газообмена

Намаляване на обема на кръвта поради загуба на кръв

8. При избора на анестезия за анестезия при 55-годишен пациент с хипертония в стадий III по време на пластична операция на предна коремна стена за инцизионна херния, трябва да се даде предпочитание на

Фторотайу

Невролептаналгезия

Азотен оксид + NLA

Местна анестезия

9. Оставянето на катетър във вена за дълго време може да доведе до всички изброени по-долу, с изключение на:

Септичен флебит

Химически флебит

Тромбоемболизъм

Септицемия

DIC синдром

10. Реакцията на стрес се характеризира с всички изброени, с изключение на

Задържане на натрий и хлор

Олнгурин

Полнурни

Еозинофилия

Левкоцитоза

11. При респираторна ацидоза е необходимо:

Трансфузия на бикарбонат.

Хипервентилация

Намаляване на предлагането на лекарства

Интравенозно приложение на респираторни диалептици

Всички изброени

12. За предотвратяване на аспирационен синдром (Менделсон) е необходимо

1) изпразнете стомаха през сонда

2) дайте лаксативи

3) предписвайте сода по 1 чаена лъжичка 30 минути преди хранене

4) предписват циметидин

5) дайте магнезиев трисилнпат по схемата

Всичко по-горе е вярно

Правилно I, 2, 3

Всички са верни с изключение на 2

Правилно 1, 4, 5

13. Пациентът е с множество фрактури на ребра и остра дихателна недостатъчност. След антубация и преминаване на апаратна вентилация състоянието рязко се влоши, хипоксията се засили, кръвното налягане спадна до 80 mm Hg. Чл., заглушени сърдечни тонове. Вероятната причина за влошаването е

Разкъсване на гръдната аорта

Порочна позиция на ендотрахеалната тръба

Напрегнат пневмоторакс

Аспирация в трахеята

Тежка контузия на белодробна тъкан и сърце

Основна литература.

1. Гостищев В.К. Обща хирургия: учебник – 4 изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Обща хирургия: учебник - 3-то издание, преработено и допълнено - М., GEOTAR-MEDIA, 2009.

допълнителна литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. „Спешни състояния в практиката на семеен лекар“ (учебник) - В. Новгород, 2005 г.

2. Байдо В.П. „Пропедевтика на хирургичните заболявания” (учебник) - В. Новгород, 2006 г.

3. Байдо В.П. „Хирургия за семеен лекар“ (учебник) - В. Новгород, 2006 г.

4. Общи хирургични умения. Уч. Наръчник за студенти по медицина. Университети Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вилхелм Н.П., изд. В И. Оскреткова. – Ростов n/a: Феникс – 2007

5. Ултразвукова диагностика в хирургията. Основна информация и клинични приложения / Arnely, Tracy D., Visher, Dennis B., Guldstein, Lawrence J. и др. от английски Изд. S.A. Панфилова - М.: Бином, 2007.

6. Асептика и антисептика: Учеб. Ръководство: за медицински университети / Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов n/a: Феникс; Красноярск - 2007г

7. Белков А.В. Амбулаторна хирургия, изследвания: Уч. Помощ: за специалност 040100 „Обща медицина”. – Растов n/a: Феникс – 2007

8. Назаров И.П. Анестезиология и реанимация: Учебник. помощ: За специализанти. подготвени лекари и медицински университети/ И.П. Назаров. ─ Ростов n/a; Красноярск: Феникс: Издателски проекти, 2007.

9. Спешна хирургия на коремни органи. Учебник за студенти от медицински университети/Коханенко Н.Ю., Афанасиев Н.В., Ланарея Е.Л. и т.н.; редактиран от В.В.Леватович. – М.: GEOTAR – медии, 2007.

10. Левит Е.М. Въведение в анестезиологията и реанимацията: Учебник. надбавка за медицински университети / Ред. И.Г. Бобринская. - М .: GEOTAR-Media, 2007. - 255 с. Общи хирургични умения. Уч. Наръчник за студенти по медицина. университети. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вилхелм Н.П., изд. В И. Оскреткова. – Растов n/a: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реанимация: учебник. помощ: за докторанти. подготвени лекари и мед университети / И. П. Назаров. - Ростов n/a: Феникс; Красноярск: Издателски проекти, 2007.

12. Изгаряния. Интензивна терапия. Урок. За следдипломно обучение на лекари и студенти. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и други - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. „Спешни състояния в практиката на семеен лекар“ (учебник), 2-ро издание, коригирано и разширено - В. Новгород, 2009 г.

14. Травматология. Национално лидерство / ред. Г.П.Котелникова, С.П. Миронов. – М., ГЕОТАР – МЕДИА, 2009

15. Анестезиология и реанимация: учебник: за университети / Н.С. Бицунов [и др.]; редактиран от О.А. Долина. . - 4-то изд., преработено. и допълнителни - М.: GEOTAR-Media, 2009.

16. Пропедевтика на хирургията. Учебник за студенти от медицинските университети. /Баранов Г.А., Буромски И.В., Василиев С.А. и т.н.; редактиран от В. К. Гостищева и А. И. Ковалева. 2-ро издание коригирано и разширено - М.: Медицинска информация. агенция, 2008г

17. Интензивна терапия. Национално лидерство. В 2 тома / ред. Б. Р. Гелфанд, А. И. Салтанова. – М., ГЕОТАР-МЕДИА, 2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. „Спешни състояния в практиката на семеен лекар“ (учебник) 3-то издание, коригирано и разширено - В. Новгород,. 2011 г.