История на случая на одонтогенен синузит. Анамнеза: Двустранен хроничен максиларен синузит. Двустранен етмоидит

Този файл е взет от колекцията Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Андрей Новиков

Пишем есета по поръчка - e-mail: [имейл защитен]

Medinfo разполага с най-голямата руска колекция от медицински

резюмета, истории на случаи, литература, програми за обучение, тестове.

Посетете doktor - руски медицински сървър за всички!

Министерство на здравеопазването на Русия

Ивановска държавна медицинска академия

Диагноза: Хроничен десностранен гноен тимпанит в стадия

екзацербации, състояние след радикална операция вдясно

ухо, хроничен лявостранен гноен епитимпанит в

етап на обостряне. Диабет. ИБС. Хипертоник

Студент 4-та година

1. Паспортна част

Местоживеене: Иваново,

2. Дата на получаване

3. Оплаквания на пациента

При постъпването пациентът се оплаква от болки в двете уши,

болка в природата, с умерена интензивност, с ирадиация в областта

дясна очна кухина; подуване в областта на дясното ухо и десния ъгъл

Долна челюст. Имаше и оплаквания от слабост, главоболие

болка, нарушения на съня.

Към момента на надзора оплакванията са същите.

4. История на заболяването

Смята се за болен от февруари 1997 г., когато след претърп

хипотермия, започнаха стрелящи болки, появи се загуба на слуха

дясното ухо. Ходих на лекар в клиниката и ме насочиха

стационарно лечение в 4 планини. болница за гнойни медии

След операцията, според пациента, се е появила болка и

загуба на слуха в лявото ухо, както и възобновяване на болката и

подуване в областта на дясното ухо. През есента на 1997 г. е изпратен

за стационарно лечение в ОКБ, където е извършена радикална операция

операция на дясното ухо. В следоперативния период е отбелязано

постоянно гнойно отделяне от дясното ухо.

Причината за настоящето е обостряне на процеса и в двете уши

5 История на живота, семейна история

възраст. Женен, има син. Материално-битови условия

Преди да се пенсионира, работи като работник.

Няма наранявания и кръвопреливане.

6. Алергична история

Алергии към лекарствени веществаИ хранителни продуктине отбелязва.

7. Минали заболявания.

Сред болестите, които е претърпял, той отбелязва ARVI, грип и малария. хепатит,

Отрича туберкулоза, венозни заболявания. Страдащ от захарен диабет

хипертония, коронарна артериална болест, претърпял инфаркт през 1992 г

миокард, през 1993 г. - остър мозъчно-съдов инцидент.

8. Влияние на професионални фактори, лоши навици.

Не са отбелязани професионални рискове. Пушен до 1980г.

Пие алкохол в умерени количества.

9. Обективно изследване.

Общото състояние е задоволително. Позицията е активна. Изразяване

смислени лица. Поведението е нормално. Отношение към болестта

адекватен. Съзнанието е ясно. Телосложението е правилно. конституция

кожаблед, влажен, естествен цвят. лигавица

розово мокро. Периферен Лимфните възлине уголемени

безболезнено при палпация. Мускулите са добре развити, тонус

нормално, безболезнено при палпация.

Сърдечно-съдовата система.

Не се наблюдават пулсации или изпъкналост на вените на шията, “сърдечна гърбица”

отсъстващ. Прекордиалната област е безболезнена при палпация.

Апикалният импулс се намира в 5-то междуребрие вляво по протежение на средната ключица

линии, неразливаща се, устойчива, ниска, площ 2 кв.см.

Границите на абсолютната глупост:

- вдясно: в IV междуребрие по десния ръб на гръдната кост

- ляво: в 5-то междуребрие по лявата средноключична линия

- горна: на 3-то ребро по лявата парастернална линия.

Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, липсват странични звуци. Пулс 76 в минута,

ритмичен, синхронен, нормално пълненеи стрес, стена

артериите са еластични. Кръвно налягане - 150/70 mm Hg.

Носът е прав, дишането през носа е свободно, няма секрет. Ларинкс -

форми. В акта на дишане двете половини на гръдния кош участват равномерно и

същото. Тип коремно дишане. Допълнителни мускули в действие

дишането не участва. NPV - 18 на минута. Гръден кош при палпация

сравнителна перкусия, във всички области се чува ясен белодробен звук

гръден кош. Горна и долни границибели дробове с топографски

перкусията е непроменена. Дишането е везикуларно, без хрипове.

Апетитът не е намален. Устната лигавица е розова на цвят, без

щети, лъскави. Езикът е розов и влажен. Зъбите запазени

частично. Венци, меко и твърдо небце розови, влажни, без

плаки, пукнатини, язви. Коремът е закръглен, не е уголемен, ангажиран

в акта на дишане. Перисталтиката на стомаха и червата не се вижда,

На предната коремна стена няма венозни колатерали. При

повърхностна палпация, коремът е безболезнен, мек, напрегнат

не се отбелязват мускули на предната коремна стена; тумори, хернии,

Няма несъответствия в правите коремни мускули. При дълбока палпацияоргани

коремна кухинабезболезнена, мека консистенция, неразширена.

Черен дроб по ръба на ребрената дъга. Ударните граници на черния дроб не са

променен. Слезката не се палпира. При аускултация се чува

перисталтика на червата и стомаха. Перитонеално триене триене и съдови

Няма подуване или зачервяване в областта, където се проектират бъбреците.

Уринирането е свободно, безболезнено, 6-7 пъти на ден, цветно

урината е сламеножълта, без патологични примеси. Бъбреци

не може да се открие чрез палпация. Симптомът на Пастернацки е отрицателен с

10. Изследване на УНГ органи

Нос и параназални синуси.

Формата на външния нос е правилна, има деформации на костите и хрущялите на стените

не се открива визуално или чрез палпация. Палпация на предната стена на фронталните синуси

на изходната точка на първия и втория клон тригеминален нерв, изходни точки n.

infraorbitalis на предната стена на максиларните синуси са безболезнени.

При предна риноскопия входът на носа е свободен, носната преграда не

изместване, разположено по средната линия, вертикално.

Дясната половина на носа е розова, влажна, не е подута,

Лявата половина на носа е розова, влажна, не е подута,

носните проходи са свободни, носните раковини не са променени. Дишане свободно

не се открива изпускане, обонянието не е нарушено.

Устната лигавица е розова, влажна и чиста. Отвори на отделителните канали

слюнчените жлези са ясно видими. Зъбите не са санирани и са частично запазени.

Езикът е чист, розов, влажен, папилите са умерено изразени.

Небните дъги са контурирани, влажни, чисти, розови, сливици

не се променя. Задната стена на гърлото е влажна и розова. Лимфоидната тъкан не е

променен. Фарингеалният рефлекс е намален.

Назофарингеалният свод е свободен. Фарингеалните тонзили не са променени. лигавица

розово, мокро. Vomer в средната линия. Чоаните са безплатни. Носни

черупките не са хипертрофирани. Устията на слуховите тръби са добри

диференциран, свободен. Тубалните тонзили и страничните гребени не са

Лигавицата е розова, влажна, чиста. Езикова сливицаНе

хипертрофирали. Валекулите са свободни. Пириформените синуси са свободни.

Епиглотисът е подвижен. Входът в ларинкса е свободен.

Регионални лимфни възли (субмандибуларни, дълбоки цервикални,

преларингеални, претрахеални) не са уголемени. Ларинкса правилна форма,

пасивно подвижна, розова слуз, влажна и чиста. Вярно

мобилен, затворете напълно. Подглотичното пространство е свободно.

безболезнено, не се открива скърцане на хрущял.

Ушната мида е с правилна форма. В областта на дясната зигоматична

процесът се определя от белег. Зад ушната мида е входът към

следоперативна кухина. Палпация на ушната мида и трагуса

безболезнено. Външен слухов канал и следоперативна кухина

без признаци на възпаление.

Ушната мида е с правилна форма. Контурите на мастоидния процес не са

променен. Палпация на ушната мида, мастоидния процес и трагуса

безболезнено. Установява се тотален дефект на тъпанчето.

Във външния слухов проход и тъпанчева кухинапатологични

Дясното ухо+ 0 10″ 0 0

Тестове W SA SM ShR,m RR,m

Ляво ухо + 7″ 10″ 0 0,5

Заключение: Налице е намаление на слуха поради вида на нарушението на звукопроводимостта

Тестове St M Nys Nyp

Заключение: Вестибуларните функции не са нарушени.

11. Резултати от допълнителни методи на изследване.

1. Общ анализкръв от 17/III 98г

Червени кръвни клетки - 3,7 T/l

Хемоглобин - 120 g/l

Цветов индекс - 0.97

Тромбоцити - 222 G/l

Време за съсирване на кръвта - 2′

Левкоцити - 8,5 G/l

2. Изследване на урина от 17/III 98г.

Относително тегло - 1027

Епителните клетки са плоски - 1-2-1 в зрителното поле

Епителните клетки са полиморфни - 0-1 в зрителното поле

Левкоцити - 2-0-0 в зрителното поле

Червени кръвни клетки - 1-0-0 в зрителното поле

Заключение: няма патология.

3. Кръвен тест за захар от 17/III 98г.

Захар - 7,93 mmol/l

Освен това трябва да се направи радиография темпорална кост.

12. Клинична диагноза.

Хроничен десен гноен тимпанит в острия стадий,

състояние след радикална операция на дясното ухо, хронично

левостранен гноен епитимпанит в острия стадий. захар

диабет. ИБС. Хипертонична болест II чл.

13. Обосновка на диагнозата.

Диагнозата е поставена и въз основа на данни от обективни изследвания

въз основа на направените тестове и проби, както и данните от медицинската история (влошаване

слух в лявото и дясното ухо, болка, отделяне на гной от лявото ухо). Основа за

диагнозата се основава на обективни данни от изследване (вдясно

гноен секрет с миризма от ушния канал. Слуховият канал в костта

отдел е стеснен поради инфилтрация на стените на ушния канал. Видими

обширна перфорация на тимпаничната мембрана при напрежение и отпускане

отдели В тъпанчевата кухина и атика има гранулации и холестеатомни маси.

Лявата тъпанчева мембрана е мътна, задебелена, ретрахирана, ограничена навътре

мобилност. Светлината е добре изразена.) Извършени тестове и проби („—“

Rinne, Jelly, Fidericci) показват локализацията на патологията

процес в системата за предаване на звук.

14. Лечебен план.

Лечението е хирургично. Показана е радикална санираща хирургия

ухо. Възможно е да се извърши операция за възстановяване на слуха (

тимпонопластика, смяна на верига слухови костици, мирингопластика).

В предоперативния период - изплакване на ушите с разтвор на перманганат

Основна диагноза: десен кистичен максиларен синузит

Оплаквания на пациенти при постъпване в лечебно заведение. Обективно изследване на пациента и общи изследвания на кръв и урина. Клинична диагноза и нейната обосновка. Методи за хирургично и лекарствено лечение, методи за превантивна терапия.

Изпратете добрата си работа в базата от знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Башкирски държавен медицински университет"

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Пациент: М. Ч. Я. (40 г.)

Основна диагноза: дясностранен кистоз максиларен синузит

Куратор, студент Буваева E.K.

I. Паспортна част:

Дата на получаване: 02.09.2015г

Място на работа, професия: Дюртюли, Централна районна болница. Медицински технолог.

Местоживеене: Дюртюли

Основната диагноза: десен кистичен максиларен синузит.

Съпътстващи заболявания: Атопични бронхиална астма, алергичен ринит, SVD.

II. Оплаквания на пациента при постъпване в лечебно заведение:

В момента на поява на болка дясна половинаглава (особено в очната кухина), задръствания, кашлица, общо неразположение, слабост, тежест при говорене.

Оплаквания по време на надзора:

Пациентът изпитва умерена болка в дясната страна на главата, отбелязва особеностите на болката в теменната област и орбитата. Назална конгестия, суха кашлица, слабост, треска.

III. Anamnes morbi:

Пациентът изпитва болки в дясната страна на главата от една година, особено в орбиталната област, короната на главата също имаше болки във врата и повишено кръвно налягане. Болката започна през ноември 2014 г. Пациентът се консултира с невролог през декември и беше диагностициран с автономна дисфункция, интракраниална хипертония. ЯМР е направен на 26.01.2015г. През юни 2015 г. пациентът започна да изпитва запушен нос, хрема, намалено обоняние и същата болка. В края на юли по думите на пациентката е настинала, имала е кашлица, хрема, температура 39С. Терапевтът в местната болница предписа антибактериална терапия. Пациентът приема вазоконстрикторни капки за нос в продължение на три месеца. 08/10/15 Пациентът отиде в болницата и му беше предписано планирана операция. На 02.09.15 г. тя е приета в отделението по УНГ на Руската клинична болница на име. Г.Г. Куватова.

IV. Anamnes vitae:

Роден на 29 юни 1975 г. в Република Беларус. Тя растеше и се развиваше според възрастта си. Има две образования: средно специално и висше. Работи от 18-годишна възраст. Социалните условия са добри.

Минали заболявания: ARVI (разболява се около веднъж годишно), пурпурна треска, варицела, гастрит. Извършена е операция холецистектомия. Наследствената история не е обременена.

V. Алергична анамнеза: Алергичен ринит, поленова сенсибилизация със бронхообструктивен синдром. Според пациента алергични реакциине притежава.

VI. Обективно изследване:

Общото състояние е задоволително

Спокойно изражение на лицето

Правилно ориентиран в пространството и времето

Телосложението е правилно, конституцията е нормостенична. Ръст 165, тегло 67 кг.

Кожата е с нормален цвят, няма патологични обриви, прекомерно изпотяванебез видими тумори, без оток. Подкожният мастен слой е умерено развит.

Растеж на косата по женски модел. Плочи за ноктиглоба.

Склерата е жълтеникава на цвят.

Щитовидната жлеза не е увеличена.

В субмандибуларната област се палпират лимфни възли.

Телесна температура 37,2 С. Кръвно налягане 110/70 mmHg, сърдечна честота 79 удара в минута.

VII. Изследване на органна система

1) Дихателни органи:

Носът е прав, дишането през носа е затруднено, има секреция. Няма кървене. Ларинксът не е деформиран, няма оток. Гласът е тих.

Гръдният кош е нормостеничен. Супраклавикуларната и подключичната ямка са умерено вдлъбнати, ширината на междуребрените пространства е 1,2 cm, посоката на ребрата е умерено наклонена. Епигастралния ъгълправи, лопатките и ключицата изпъкват умерено. Гръдният кош е симетричен. Движенията на гръдния кош по време на дишане са равномерни, междуребрените пространстване потъват и не изпъкват. Номер дихателни движения- 21 на минута. Дишането е дълбоко, ритмично, без задух, без хрипове. Смесен тип дишане.

2) Сърдечно-съдова система:

В областта на сърцето гръдният кош не се деформира, пулсациите не се виждат. Няма видима пулсация или епигастрална пулсация.

Палпира се локализиран апикален импулс в 5-то междуребрие на 1 см медиално от лявата средноключична линия, с площ 2 кв. см, с умерена сила. сърдечните звуци са заглушени, ритъмът е правилен. Пулс 78 в минута. Не беше открит шум нито в изправено положение, нито в седнало, нито в легнало положение на лявата страна.

При изследване на съдовете видима пулсация и патологични промениневидим. Няма видима пулсация на артериите на югуларната ямка и епигастричния регион. Артериалният пулс е еднакъв и на двете радиални артерии, 78 в минута, ритмичен, със задоволително пълнене и напрежение. Артериално наляганена брахиалната артерия: 110/70 mm Hg. на двете ръце.

3) Храносмилателна система:

Апетитът е запазен. Киселини, оригване, гадене, метеоризъм липсват. Изпражненията са нормални.

Езикът е ярко розов, влажен, покрит с бял налеп, папиларният слой е изразен. Зъби: няма кариозни изменения, без протези. Венците са розови, плътни, без признаци на кървене.

Коремът е нормален, няма подуване, няма болка.

жлъчен мехуризтрити

Черва, черен дроб, панкреас - без особености.

4) Пикочни органи:

Няма болка в лумбалната област, уринирането не е нарушено. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Бъбреците не се напипват.

VIII. Изследване на УНГ органи.

1) Нос и параназални синуси:Носът е с правилна форма. Кожата на носа е с телесен цвят и нормална влажност. Има леко подуване на кожата в областта на проекцията на десния максиларен синус. Палпацията на носа е болезнена. Болката се открива при палпиране на областта на максиларния синус. Дишането е затруднено, по-отслабено от дясната страна. Обонянието е леко намалено.

Предна риноскопия: Преддверието на носа е свободно, има окосмяване по кожата. Лигавицата на носната раковина вдясно е хиперемирана, вляво е бледорозова. Лумените на средните и долните носни проходи отдясно и отляво са стеснени, повърхността на лигавицата на носните раковини е покрита с лигавичен секрет, има и натрупвания на секрет в дъното на носната кухина. Носната преградастои на средната линия, няма значителни изкривявания.

Лигавицата на устната кухина е с нормален цвят, без патологични изменения. Зъбите са санирани, езикът е чист и влажен. Лигавицата на орофаринкса е розова, без патологични промени.

орофаринкс:лигавица меко небце, палатинните дъги розови, влажни, чисти. Палатинните тонзили не излизат извън дъгите, няма сраствания с дъгите, а празнините са без патологични промени. Дъгите са розови на цвят, патологични промени не се установяват.

Назофаринкс (задна риноскопия):Форниксът и хоаните са свободни. Липсва дренаж на гной по задната стена на фаринкса. Фарингеална сливицарозови, не уголемени. Задните краища на носните раковини не са уголемени, лигавицата е хиперемирана и едематозна.

Ларингофаринкс: Лигавицата на хипофаринкса (валекула, пириформени синуси) е гладка и розова. Езиковата сливица е бледорозова на цвят и с нормални размери.

Дишането е свободно. Дисфония и дрезгав глас не се откриват. Кожата на предната повърхност на шията не е променена, ларинксът е с нормална форма, при палпация ларинксът е пасивно подвижен, хрущялът на ларинкса е гладък, с плътно еластична консистенция, симптомът на крепитус е положителен.

AD: Кожата на ушната мида е бледорозова на цвят, релефът не е променен, натискането върху трагуса е безболезнено. При външен преглед кожата на мастоидната област е бледорозова на цвят, няма оток, палпацията е безболезнена.

AS: Кожата на ушната мида е бледорозова на цвят, релефът не е променен, натискането върху трагуса е безболезнено. При външен преглед кожата на мастоидната област е бледорозова на цвят, няма оток, палпацията е безболезнена.

Отоскопия: външният слухов проход е нормален, няма инфилтрация на стените, няма патологичен секрет. Има леко натрупване на сяра. Тъпанченепроменена, сив цвят. На повърхността на тимпаничната мембрана се виждат следните идентифициращи елементи: пъп, светъл конус, дръжка на чука, къс израстък на чука, предни и задни гънки. Не са открити перфорации или белези.

История на заболяването
Хроничен десен гноен синузит

PMGMU кръстен след. И. М. Сеченова

Отделение по ушно-носно-гърлени болести.

Изпълнява: студент 6-та година MPF, 2-ра група

Учител: кандидат на медицинските науки, доцент Климова Л.А.

Пълно име:О.А.

Място на работа, професия:учител

Местоживеене:Москва

Оплаквания при постъпване:затруднено назално дишане вдясно, гноен секрет от носа, болка в областта на проекцията на максиларния синус вдясно, появяваща се следобед, хъркане.

От детството си отбелязва затруднения в назалното дишане, за което на 18-годишна възраст (1983 г.) претърпява операция за премахване на изкривена носна преграда, след което отбелязва подобрение в назалното дишане.

От 23-годишна възраст (1988 г.) ежегодно (1-3 пъти в годината) ходи в болница за лечение остър синузит, възникнал на фона на остра респираторна вирусна инфекция, при която са извършени пункция на максиларните синуси, антибиотична терапия и физиотерапия. В междупристъпния период използвах капки за нос с вазоконстрикторен ефект: галазолин, нафтизин; след употребата на които имаше краткотрайно подобрение на носното дишане и изчезна усещането за назална конгестия.

Последното обостряне на процеса е през юни 2011 г., антибиотичната терапия се провежда амбулаторно.

През септември 2011г на преглед при зъболекар, докато анализирате рентгенова снимка горна челюстсе установи потъмняване на десния максиларен синус и затова тя се свърза с отделението по УНГ на 1-ви университет клинична болницаи е хоспитализиран за допълнителни прегледи и лечение.

Роден в Москва. Тя се развива нормално физически и интелектуално и не изостава от връстниците си. висше образование.

Няма професионални рискове.

Отрича вредните навици.

Предишни заболявания: на 7 години – варицела

Алергични реакции към котешки и кучешки косми, растителен и животински пух, химически агенти, строителен прах, изразяващи се с кихане, суха кашлица с астматичен компонент.

Наследствеността не е обременена.

По време на проверката: общо състояниезадоволителна, телесна температура 36,7 o C; няма оплаквания, показващи патология на кръвоносната, дихателната и храносмилателната система.

Нос и параназални синуси.

При преглед: външният нос е с правилна форма, не се отбелязват отоци и промени в кожата в областта на носа. При палпация и потупване в областта на външния нос и параназалните синуси не се установява болка.

Предна риноскопия: носната преграда не е променена, лигавицата на носните носни раковини е хиперемирана, подута в областта на долната носна раковина, в средния носов ход вдясно се наблюдава натрупване на гноен секрет. Луменът на носния проход вдясно е значително стеснен.

Назалното дишане е отслабено, по-трудно през десния носов проход, отколкото през левия. По думите на пациентката обонянието й е запазено.

При фарингоскопия: устната лигавица е бледорозова, без обриви. Зъбите са санирани. Езикът е чист и влажен. Небна сливицаотляво не излиза извън сводовете, отдясно е рязко увеличен (хипертрофия втора степен), бледорозов цвят, няма сраствания с сводовете, лакуните са без патологични промени, при натиск върху предната дъга няма патологично течение. Сводовете са бледорозови на цвят, патологични изменения не се установяват. Лигавицата на задната фарингеална стена е розова, лъскава и влажна. Лимфоидните гранули не се виждат.

Регионалните лимфни възли не се палпират.

При задна риноскопия: форниксът е свободен, устата на слуховите тръби са диференцирани. Задните краища на турбинатите не са уголемени, фарингеалната тонзила не е променена.

При хипофарингоскопия: лигавицата на валекулите и епиглотиса е бледорозова на цвят и неинфилтрирана. Пириформените синуси са свободни.

Дишането е свободно. Назалността на гласа не се открива.

При външен преглед: нормална форма, при палпация хрущялите на ларинкса са подвижни, усеща се крепитация.

При индиректна ларингоскопия: лигавицата на епиглотиса, ариепиглотиса и вестибуларните гънки е бледорозова, неинфилтрирана. Ръбовете на гласните гънки са белезникави на цвят, движенията им са симетрични. По време на фонация те се затварят напълно. Подглотисното пространство и видимата част на трахеята не са променени

Кожата на ушната мида е бледорозова на цвят, релефът не се променя, натискането върху трагуса е безболезнено.

При външен преглед кожата на мастоидната област е бледорозова на цвят, няма оток, палпацията е безболезнена.

Отоскопия: външният слухов проход е широк, не се наблюдава инфилтрация на стените. Има леко натрупване на сяра. Тъпанчето е непроменено, сиво-бяло на цвят с перлен оттенък. На повърхността на тимпаничната мембрана се виждат следните идентифициращи елементи: пъп, светъл конус, дръжка на чука, къс израстък на чука, предни и задни гънки. Не са открити перфорации или белези. Слуховата тръба е патентована.

Заключение: Не са установени нарушения в звукоусещането и звукопроводимостта.

- Световъртеж, повръщане, загуба на равновесие - няма.

— Спонтанен нистагъм – не.

Спонтанно отелване на ръцете - не е установено

— Тестът пръст-нос е нормален.

— Тестът с пръст е нормален.

— Стабилен в позиция Ромберг

— Правата походка не е променена.

— Фланговата походка не е нарушена.

— Не е открита адиадохокинеза.

Заключение: няма вестибуларни нарушения, възбудимост вестибуларен апаратнормално, симетрично.

Клинична диагноза:хроничен десен гноен синузит.

Диагнозата хроничен десен гноен синузит може да се постави въз основа на:

Характерните оплаквания на пациента относно вълнообразния ход на заболяването, характеризиращи се с редуване на периоди на ремисия и обостряне на процеса, затруднено назално дишане, особено вдясно, наличие на гноен секрет от носа, болка в проекцията на десния максиларен синус, възникващ следобед поради недостатъчно изтичане на гнойна секреция през анастомозата, разположена на горната стена на синуса;

данни от предна риноскопия: хиперемия и подуване на лигавицата в областта на долната носна раковина вдясно, натрупване на гноен секрет в средния носов проход, стесняване на лумена на носния проход вдясно.

Трябва да се извършва с:

Хроничен полипозен синузит, при който полипи се идентифицират по време на предна риноскопия ( доброкачествени образуванияс гладка повърхност със синкаво-сив цвят) в средния меатус. Рентгеновата снимка на параназалните синуси разкрива зацапване на максиларните синуси.

Фронтит, при който пациентите се оплакват от главоболие в челото, усещане за тежест в проекцията на фронталните синуси (увеличава се сутрин). Предната риноскопия разкрива гноен или лигавичен секрет в средния носов ход. Рентгеновата снимка показва хомогенно потъмняване на единия или двата синуса.

Етмоидит, при който пациентите се притесняват от назална конгестия, гноен или лигавичен секрет, усещане за тежест в корена на носа и главоболие в челото. При предна риноскопия се установява подуване на лигавицата в областта на средния носов проход и натрупване на гноен секрет. Рентгенографията показва потъмняване на клетките на етмоидалния лабиринт.

Сфеноидит, при който пациентите се притесняват от болка в тилната област, усещане. Че главата е в стегнат шлем, нарушение на съня, замаяност и нестабилност при ходене, слабост, отслабване на паметта. При преглед може да се открие офталмоплегия, птоза, екзофталмос и лакримация. При задната риноскопия се установява дренаж на гной по задната стена на назофаринкса, без да се наблюдават промени при предна риноскопия.

Пациентът е показан за ендоскопска операция вдясно максиларен синус.

Целта на ендоскопската хирургия е да разшири отвора на синуса, за да възстанови вентилацията и дренажа на засегнатия синус по физиологичен път.

В следоперативния период използвайте Fluimucil-антибиотик IT чрез въвеждане на 1-2 ml разтвор в параназалните синуси веднъж дневно в продължение на 7 дни и 0,1% разтвор на нафтизин интраназално, 3 капки 3 пъти на ден в продължение на 5 дни.

Rp.: Fluimucili – Antibiotici IT 0,5

Д.т. д. N 7 в ет.

S. Съдържанието на бутилката се разтваря в 4 мл. вода за инжекции. Инжектирайте 2 ml в десния максиларен синус веднъж дневно.

Rp.: Sol. Нафтизин 0,1% 10 мл

D.S. Капки за нос (3 капки 3 пъти на ден)

Анамнеза за хроничен десен синузит

Med-books.by - Библиотека с медицинска литература. Книги по медицина. Банка с резюмета. Медицински реферати. Всичко за един студент по медицина.
Изтеглете безплатно без регистрация или купете електронни медицински книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории на случаи, резюмета, лекции, презентации по медицина.

Med-books.by - Библиотека с медицинска литература » Истории: Оториноларингология » История на случая: Хроничен гноен десен епитимпанит с холестеотома и гранулации

История на заболяването: Хроничен гноен десен епитимпанит с холестеотома и гранулации

Паспортна част:
Пълно име: Германов Евгений Александрович
Дата на раждане: 28.02.1987 г.
Домашен адрес: ул. Нижневартовск. Чапаева 15-2-178
Дата на постъпване в клиниката: 10 април 2000 г. gflak по план.
Диагноза при насочване към болница: Екзацербация на хроничен гноен десен среден отит с холестеотома.
Диагноза при постъпване: Екзацербация на хроничен гноен десен среден отит с холестеотома и гранулации.

Оплаквания по време на надзора:

АНАМНЕЗА МОРБИ:
Счита се за болен от 1994 г., когато за първи път започва да изпитва периодично повтаряща се болка в областта на дясното ушно ухо, изтичане на гнойно гнойно течение от него с неприятна миризма, намаляване на остротата на слуха в присаденото ухо и също периодично повтарящи се главоболия в темпоро-париеталната област. Поради тази причина отидох в поликлиниката по местоживеене, където ми беше назначено лечение. Лекуван е амбулаторно и в болница по местоживеене. Извършено е истинско обостряне в рамките на един месец консервативна терапия- без ефект. Изпратен за консултация с оториноларинголог в регионалната клинична болница в Тюмен. Дадено е направление за хоспитализация по план хирургично лечение. Хоспитализиран в УНГ отделението на регионалната клинична болница в Тюмен на 10 април 2000 г. На 13 април 2000 г. е извършена радикална санираща операция на дясното ухо. Следоперативният период протича без усложнения. В момента пациентът е подложен на следоперативна рехабилитационна терапия.

АНАМНЕЗА VITAE:
Анамнеза за детски инфекции, настинки до 1 - 2 пъти годишно. Няма наранявания, операции и кръвопреливания. Вирусен хепатит, туберкулоза, венерически, психично заболяванеотрича. Няма наследствена или алергична обремененост.

Данни от обективно изследване:
Обща проверка:
Състоянието е по-близо до задоволително, положението е активно. Съзнанието е ясно, конституцията е нормостенична.
Телесна температура 37,2 С.
Кожата е с физиологичен цвят, еластичността не е нарушена.
Тургорът на тъканите не е намален.
Видимите лигавици и склерите са физиологично оцветени и влажни.
Подкожна мазнинаумерено изразени. Не се наблюдава подуване.
Периферни лимфни възли:
тилна, паротидна, субмандибуларна, субментална, предна шийна, задна шийна, супраклавикуларна, субклавиална, улнарна, ингвинална, подколенна - не се палпира, безболезнена, не е слята с кожата и околните тъкани. Кожата над тях не е променена.
Мускулната система е развита умерено, равномерно, симетрично. Мускулният тонус се запазва, силата не се променя. Мускулите са безболезнени при палпация. Костите са безболезнени при палпация и перкусия. Формата им не е променена.
Ставите са с нормална конфигурация, кожата над тях не е променена.
Активни и пасивни движения в ставите - пълно, безболезнено, без хрускане. Кожата над ставите не се променя.
Дихателната система:
Гласът е запазен. Назалното дишане е нормално.
Формата на гърдите е нормостенична, симетрична. Движенията на гръдния кош по време на дишане са равномерни. Средно дълбоко дишане. Броят на дихателните движения за 1 минута е 20, ритъмът е правилен. Тип дишане: смесен. Няма задух в покой.
Гърдите са безболезнени при палпация. Съпротивлението е запазено.
Гласовият тремор се извършва еднакво върху симетрични участъци на белите дробове.
Сравнителни данни за перкусии:
перкусионен звук- чист белодробен, идентичен върху симетричните части на гръдния кош.

Данни топографска перкусиябели дробове:

Линии надясно наляво
Парастернална
Средноключична
Предна аксиларна
Средна аксиларна
Задна аксиларна
Скапулар
Паравертебрално пето междуребрие
6 ребро
7-мо ребро
8 ребро
9-то ребро
10 ребро
спинозен процес Th11 ——
——
7-мо ребро
8 ребро
9-то ребро
10 ребро
спинозен процес Th11

Екскурзия на долните ръбове на белите дробове:

Линия надясно наляво
На вдишване на издишване На вдишване на издишване
Предна аксиларна
Средна аксиларна
Задна аксиларна 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см

Аускултация на белите дробове: везикуларно дишане, без хрипове или крепитус.
Бронхофонията се запазва във всички отдели на бронхите.
Органи на кръвообращението:
Гърдите над сърдечната област не са деформирани. Апикалният импулс се определя визуално в 5-то междуребрие, на 1 cm навън от средноклавикуларната линия.
Пулс - 78 удара в минута, ритмичен, добро изпълване и напрежение, синхронен на двете ръце. Няма пулсов дефицит.
Апикалният импулс се палпира в 5-то междуребрие на 1 см навън от средноключичната линия.
Горен лимитотносителна тъпота на сърцето минава по горния ръб на третото ребро. Други граници - виж таблицата.

Дясно ляво
2-ро междуребрие на 1 см навън от десния ръб на гръдната кост. 1 см навън от левия ръб на гръдната кост.
3-то междуребрие на 1,5 cm навън от десния ръб на гръдната кост. По парастерналната линия.
4-то междуребрие на 1 см медиално от дясната средноклавикуларна линия. По лявата средноключична линия.
5-то междуребрие
1 см навън от лявата средноключична линия.

Сърдечните звуци са приглушени, ритъмът е правилен.
пулсации периферни артериизапазени.

Ръка Систолно Диастолно
вярно
Ляво 110mmHg Изкуство.
110 mmHg Изкуство. 70 mmHg Изкуство.
70 mmHg Изкуство.

Храносмилателни органи:
Лигавицата на устната кухина е влажна, бледорозова и лъскава.
Зъбите са постоянни. Захапката е ортогнатична.
Езикът е бледорозов, влажен, няма язви и пукнатини. Няма наблюдавани набези.
Венците са бледорозови на цвят, без патологични изменения.
Зев е спокоен, диспептични разстройствакъм момента на надзора бр.
Коремът е симетричен, кръгъл по форма, участва в акта на дишане, няма видима перисталтика.
Повърхностна палпация: коремът е мек и неболезнен.
Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни.
Дълбока палпация:
сигмоидното дебело черво е плътно, бучещо; повърхността му е гладка и безболезнена.
С помощта на метода на аускултативна африкция е установено, че долният ръб на стомаха е на 4 см над пъпа.
Долният ръб на черния дроб се палпира по ръба на ребрената дъга, гладък, еластичен, безболезнен. Жлъчният мехур не се палпира. Симптомът на Ortner-Grekov е отрицателен, симптомът на Courvoisier е отрицателен, симптомът на Mussy-Georgievsky е отрицателен.
Размери на черния дроб според Курлов:
дясно - 9 см,
медиана - 8 см,
наклонен - ​​7 см.
Слезката не се палпира. Размери на далака: перкуторно установени: надлъжни - 10 см, напречни - 8 см.
Физиологичните функции са нормални.
Пикочна система:
Уринирането е безболезнено. Няма периферни отоци.
Бъбреците не се напипват от двете страни.
Симптомът на потискане е отрицателен и от двете страни.
Дъното на пикочния мехур не се палпира. Не се установява болка по уретерите.
Психоневрологичен статус:
Интелигентността и емоциите са подходящи за възрастта. При прегледа не е установена патология на черепномозъчните нерви.
Физиологични рефлекси:
коремни рефлекси (горен, среден, долен) - налични;
налице са сухожилни рефлекси от ръцете и краката.
Менингеални симптоми: няма.
В пози на Ромберг е достатъчно стабилен. Дермографизъм - розов.
Кожна хиперестезия и фотофобия липсват.
Ендокринна система:
Пропорциите на торса и крайниците съответстват на възрастта.
Генитални органи - от мъжки тип, подходящи за възрастта. Няма екзофталм или други очни симптоми. Щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена при палпация.

НОС И ПАРАНАРНИ СИНУСИ:

нос редовна форма. Кожата на носа е с телесен цвят и нормална влажност. Няма хиперемия или подуване на кожата в областта на носните синуси. Палпацията на носа е безболезнена.
Предна риноскопия: Преддверието на носа отдясно и отляво е свободно, има окосмяване по кожата. Отляво носната лигавица е розова, гладка, умерено влажна, носните раковини не са уголемени, долните и общите носни ходове са свободни. Носната преграда е по средната линия и няма значителна кривина. Вдясно носната лигавица е розова, гладка, умерено влажна, носните раковини не са уголемени, долните и общите носни ходове са свободни.
Дишането през десния и левия нос е свободно. Обонянието е непроменено и от двете страни.
НАЗОФАРИНКС
Задна риноскопия: Хоаните и назофарингеалният свод са свободни, лигавицата на фаринкса и конхите е розова, гладка, задните краища на конхите не излизат от хоаните, вомерът е разположен в средната линия. Устията на слуховите тръби са затворени. Фарингеалната сливица е розова и не е уголемена.
УСТНА КУХИНА
Формата на устните е правилна. Лигавиците на устните и твърдо небцерозово, гладко, мокро, чисто. Венците са непроменени. Зъбите са запазени. Езикът е с нормални размери, влажен, без налепи, папилите са изразени.
ОРОФАРИНКС
Лигавицата на мекото небце и небните дъги е розова, влажна, чиста. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Регионалните лимфни възли не се палпират.
ЛАРИНКС И ЛИРФИНА
Шийната област е без видими промени. Кожата на шията е с телесен цвят, с нормална влажност. Осезаемо субмандибуларни лимфни възли овална форма, 2 см дължина, 1 см ширина, еластична консистенция, несраснали с подлежащите тъкани, подвижни, неболезнени.
Индиректна ларингоскопия: Епиглотисът се вижда под формата на разширено венчелистче, две туберкули на аритеноидните хрущяли. Лигавицата им, както и лигавицата на вестибуларните и ариепиглотичните гънки е розова, гладка и чиста. Лигавицата на гласните гънки е бяла, гладка. Глотис триъгълна форма. Гласови гънкиа аритеноидните хрущяли са подвижни. Лигавицата на ларингофаринкса (валекула, пириформени синуси) е гладка и розова.
Дишането е свободно. Гласът непроменен.
УШИ

Отоскопия: ( лявото ухо) Външният слухов проход е покрит с розова, чиста кожа; в ципесто-хрущялната част има косми и малко количество ушна кал. Тъпанчевата мембрана е бледосива на цвят с перлен оттенък, върху нея се визуализира къс израстък, дръжката на чука и светъл конус.

Предварителна диагноза:
Като се вземат предвид оплакванията, анамнезата и данните от обективните изследвания:

План за допълнителен преглед:
1. Общ кръвен тест.
2. Общ анализ на урината.
3. Биохимични изследваниякръв - за билирубин AST, ALT, амилазна активност, тимолов тест, алкална фосфатаза, β λ липопротеини, холестерол, CRP, захар, серомукоид
4. Анализ на изпражненията за яйца на червеи.
5. Реакция на Васерман.
6. Реакция на ХИВ.
7. Електрокардиография.
8. Rg изследване на темпоралната област в 2 проекции - по Шулер и Майер.
Лабораторни и инструментални резултати
изследване и оценка:

Общ кръвен тест Общ тест на урината
Червени кръвни клетки – 4,13 х 1012 на l,
Хемоглобин – 141 g/l,
процесор – 0.9
Левкоцити – 6,7 х 109 на l,
СУЕ – 11 mm/h. Цвят – сламеножълт,
Реакцията е кисела
Относително тегло – 1022,
Протеин "-"
захар "-"
Епител – единици.
Левкоцити – единици в п/з.
Слуз – +

Кръв на RW: от 11.04.2000 г. „отрицателна“

Слухов паспорт от 12.04.2000 г. (преди оперативно лечение).
Тестове за дясно ухо Ляво ухо
- СС -
0 m SR 6 m
2 m RR Повече от 6 m
-R+
◄ W ◄
Н Ш Н
възприема Камертон S2048 възприема

Вестибуларен паспорт: 15.04.2000 г
1. изследване на стабилността в поза Ромберг: в проста и сложна - стабилна.
2. походка в права линия: изпълнява задоволително.
3. тест пръст-нос: извършва се без пропускане на дясната и лявата ръка.
4. тест пръст-пръст: задоволителен.
5. Диадохокинеза: без коментари.
6. флангова походка: изпълнява.
Заключение: не е установена патология на вестибуларния апарат.

Диференциална диагноза
трябва да се извършва с:
мезотимпанит

Диагностични признаци Мезотимпанит Епитимпанит
Локализация на процеса Средна и долни секциитъпанчева кухина Всички секции (главно тавански)
Дълбочина на разпространение Мукоза Мукоза + костни структури
Оплаквания на пациенти Нагнояване, загуба на слуха, шум в ухото Нагнояване, загуба на слуха, шум в ухото + главоболие
Характер на изхвърлянето Мукозно, мукопурулентно Гнойно, плътно с неприятна миризма
Тип перфорация Rim, централен ръб
Патологично съдържание на тимпаничната кухина Гной, гранулации, полипи
Гной, гранулации, полипи, холестеотома
Характер на загубата на слуха Звукова проводимост Смесена (звукова проводимост и звуково възприятие)
Rg на темпоралната кост Склероза на мастоидния процес -“-, области на разреждане и деструкция в атикоантралната област

Окончателна диагноза:
Въз основа на предварителна диагноза, диференциална диагноза и данни допълнителни изследвания:
Поставям клинична диагноза:

Обосновка на клиничната диагноза:

Тази диагноза е направена въз основа на:
 Оплаквания:
При умерено главоболие, болка в областта на дясното ухо, повишена телесна температура до 37,50С,
 История:
Началото на заболяването преди около 6 години: периодично повтарящи се болки в областта на дясното предсърдие, изтичане на гъст гноен секрет с неприятна миризма от него, намалена острота на слуха в присаденото ухо, както и периодично повтарящи се главоболия в темпоро-париеталната област.
 Обективно изследване:
състоянието съответства на тежестта на извършената операция (радикална санираща операция на дясното ухо).

Дата Състояние на пациента Цел
15.04.00 г. Общото състояние е по-близо до задоволително. Няма промени в органите и системите. Има повишаване на температурата до 37,50C. На дясното ухо има стерилна асептична превръзка. Останалите УНГ статуси без промяна. Таблица № 15
Почивка на легло
17.04.00 г. Без оплаквания. Общото състояние е задоволително. Температура 36.60C. Чувствам се добре. Лицето е симетрично. Асептична превръзкасуха. Поставя се тампон със синтомицинова емулсия. Таблица № 15
Почивка на легло.
Назначенията са същите.

Лечение:
1. На 13 април 2000 г. беше извършена радикална операция на дясното ухо. Ход на операцията (накратко): Под обща анестезиякожен разрез по дължината преходна гънка 4 см, подлежаща мека тъкан до кост. Мястото на трепанация на мастоидния израстък се експонира с распатора на Фарабьоф. Костна трепанация по Zaufal-Lewin. Мукопурулентно съдържание под натиск, костта е кариозна. На дълбочина 0,8 cm се отваря антрумът, пълен с гной, гранули и холестеотомен матрикс. Цялото патологично съдържание е отстранено. Следоперативната кухина се промива с разтвор на фурацилин. Пластична хирургия на постоперативната кухина с използване на долно кожно ламбо. Раната се зашива на слоеве. Прилага се асептична превръзка.
2. oxacillinum natrium 500000 х 4 пъти дневно интрамускулно.
3. витаминна терапия (В1, В6, аскорбинова киселина)
4. Sol. Naphthysini 01.% капки за нос.
5. когато силна болкановокаин 5.0 + дифенхидрамин 1.0 интрамускулно.

Епикриза:
Пациент E.A. Германов, на 13 години, е приет на 10 април 2000 г. в отделението по УНГ на ОКБ с оплаквания от периодично повтарящи се болки в областта на дясното предсърдие, изтичане на дебел гноен секрет от него с неприятна миризма. , намалена острота на слуха в трансплантираното ухо, също периодично повтарящи се главоболия в темпорапариеталната област.
Обективно: общото състояние е по-близо до задоволително, кожата е чиста. Езикът е влажен, не се наблюдава налеп. В белите дробове има везикуларно дишане, без хрипове. Сърдечните звуци са ритмични и приглушени. Коремът е мек и неболезнен. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Симптомът на потискане е отрицателен и от двете страни. Нос и параназални синуси: Носът е с нормална форма. Кожата на носа е с телесен цвят и нормална влажност. Палпацията на носа е безболезнена. Предна риноскопия: Преддверието на носа отдясно и отляво е свободно, има окосмяване по кожата. Отляво и отдясно носната лигавица е розова, гладка, умерено влажна, носните раковини не са уголемени, долните и общите носни ходове са свободни. Носната преграда е по средната линия и няма значителна кривина. Дишането през десния и левия нос е свободно. Назофаринкс: Задна риноскопия: Хоаните и форниксите на назофаринкса са свободни, лигавицата на фаринкса и конхите е розова, гладка, задните краища на конхите не излизат от хоаните, вомерът е разположен по средната линия. Устията на слуховите тръби са затворени. Фарингеалната сливица е розова и не е уголемена. Устна кухина: Формата на устните е правилна. Лигавицата на устните и твърдото небце е розова, гладка, влажна, чиста. Венците са непроменени. Зъбите са запазени. Езикът е с нормални размери, влажен, папилите са изразени. Орофаринкс: Лигавицата на мекото небце, небните дъги е розова, влажна, чиста. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Регионалните лимфни възли не се палпират. Ларинкс и хипофаринкс: Шийна област без видими промени. Кожата на шията е с телесен цвят, с нормална влажност. Палпират се субмандибуларните лимфни възли, с овална форма, дължина 2 см, ширина 1 см, еластична консистенция, несраснали с подлежащите тъкани, подвижни, неболезнени. Индиректна ларингоскопия: Епиглотисът се вижда под формата на разширено венчелистче, две туберкули на аритеноидния хрущял. Тяхната лигавица, както и лигавицата на вестибуларните и ариепиглотичните гънки е розова, гладка и чиста. Лигавицата на гласните гънки е бяла, гладка. Глотисът е с триъгълна форма. Гласните гънки и аритеноидните хрущяли са подвижни. Лигавицата на ларингофаринкса (валекула, пириформени синуси) е гладка и розова. Дишането е свободно. Гласът непроменен. Уши:
Ушната мида вляво е без деформация. Кожата на ушната мида, постаурикуларната област и областта пред трагуса е с телесен цвят и обикновено влажна. Палпацията на мастоидния процес е безболезнена.
Дясната ушна мида е скрита под постоперативна стерилна превръзка - външен видне може да се оцени.

Диагнозата е поставена:

Хроничен гноен десен епитимпанит с холестеотома и гранулации. Радикална санираща операция на дясното ухо.

Лечението се провежда:
На 13 април 2000 г. е извършена радикална операция на дясното ухо. От 17 април в дясното ухо се поставят тампони със синтомицинова емулсия и асептична превръзка.
Oxacillinum natrium 500 000 х 4 пъти дневно интрамускулно.
Витаминна терапия (В1, В6, аскорбинова киселина)
Sol. Naphthysini 01.% капки за нос.
При силна болка новокаин 5,0 + дифенхидрамин 1,0 интрамускулно.

Прогноза:
За хода на заболяването: благоприятно
За цял живот: благоприятно, при условие че тимпанопластиката се извърши правилно след 1-1,5 години.
За възстановяване на работоспособността: благоприятно (с някои ограничения).

1. лекции по УНГ болести
2. Палчун В.Т. и Крюков А.И. "Оториноларингология" М. 1997г

Паспортна част:

женски пол

Възраст: 29 години

Място на пребиваване: Република Калмикия

Професия: банков служител

Дата на посещение в клиниката: 09.09.2011г

Оплакванията на пациента по време на приемане:

Затруднено назално дишане, назална конгестия, понякога мукопурулен секрет от носа, намалено обоняние.

Оплакванията на пациента по време на наблюдението:

Не прави никакви оплаквания.

анамнези morbi :

Смята се за болен от 1999 г., когато след дълъг престой на студено се появява запушен нос, който не преминава. за дълго време. През 2000 г. тя се обърна за помощ към болницата. Там тя е снимана. Изображението показва нивото на течността в максиларните синуси. На пациента е предписана пункция на максиларните синуси. След това пациентът е подложен на курсове на лечение с локални стероиди с недостатъчно положителен ефект. Приет за оперативно лечение.

анамнези автобиография :

Тя е родена като второ дете в семейството. Тя се развива нормално физически и психически и не изостава от връстниците си.

Минали заболявания:остри респираторни инфекции, остри респираторни вирусни инфекции

Наследственост: не е обременен

Алергична история:алергична реакция под формата на подуване на ръцете и лицето към млечни продукти, цветен прашец, трева.

Лоши навици и професионални рискове: отрича.

Придружаващи заболявания: анамнеза за хроничен пиелонефрит, без обостряне в продължение на много години.

Туберкулоза, хепатит, ХИВ:отрича.

Статус presentens :

Общото състояние е задоволително, стабилно, кожата е чиста, физиологично оцветена. Сърдечните тонове са ритмични и чисти. Пулс 72 удара в минута. Черният дроб е на ръба на ребрената дъга, далакът не е увеличен. Изпражненията и диурезата са нормални. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Дихателната система:

Форма на гърдите: конична. Ритъм на дишане: правилен. И двете половини участват еднакво в акта на дишане.

Органи на кръвообращението:

Пулсът е ритмичен. Честота 72/мин.

Храносмилателни органи:

Апетитът е добър, няма отвращение към храната. Редовно изпражнение. Гълтането и преминаването на храната през хранопровода е свободно.

Пикочни органи:

Няма болка при уриниране. Симптом на потискане лумбална областотрицателен.

Невропсихичен статус:

Съзнанието е ясно. Без главоболие. Добро представяне. Сънят не е нарушен. Интелигентността съответства на нивото на неговото развитие. Паметта не е нарушена.

Ендокринна система:

Тремор на клепачите, езика, пръстите - няма. Щитовидната жлеза не е увеличена.

УНГ статус:

НОС: Външният нос не е деформиран. Назалното дишане е затруднено през двете половини на носа. В средните носни проходи има гъст лигавичен секрет, сиви образувания, гладки с еластична консистенция. Носната преграда не е значително извита. Лигавицата е бледа и при анемизация се свива задоволително. Долните носни раковини са леко подути и се свиват след анемизация.

ФАРИНКС: Сливиците излизат извън палатинните дъги, празнини без казеозно съдържание. Задната част на гърлото е чиста. Езикът е розов, папилите са добре изразени, без налепи.

НАЗОФАРИНКС: Куполът и сводът са свободни. Лигавицата е влажна, бледа, без патологичен секрет. Задните краища на долните турбинати не са уголемени.

ЛАРИНКС: Гласът е звучен. Входът е свободен, епиглотисът не е променен, подвижността на гласните гънки е напълно запазена. Пириформените синуси и валкули са свободни. Ларингеалната лигавица е влажна и розова. Дихателната междина е широка.

УШИ: AD=AS Няма секрет в ушния канал. Кожата на ушния канал не е променена. Тъпанчетата са светлосиви, подвижни, леко прибрани. Идентификационните контури са ясно очертани.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЛУХА: Изследване на вестибуларния апарат:

ADКАТОСпонтанно субективно и обективно

4м Шепната реч 4-ти вестибуларни симптоми липсват.

Разговорна реч

Силна речНяма световъртеж, гадене или повръщане.

Балансът не е нарушен.

О. Вебер

+ О. Райн+ Няма спонтанен нистагъм.

Тестът пръст-нос е нормален. В поза

Ромберга е стабилна.

+ О. Федеричи+

+ O.Jelly+

VC. VC. Адиадохокинезата липсва.

29 17 C 512 32 17 Пресорният тест е отрицателен.

Вестибулометрия:

1. Няма виене на свят.

2. Няма спонтанен нистагъм.

3. Няма спонтанно отклонение на ръцете.

4. Пръстовият тест е положителен при отворени и затворени очи.

5. Тестът пръст-пръст е положителен при отворени и затворени очи.

6. Конюшня в поза Ромберг.

7. Тестът за адиодохокинеза е отрицателен.

8. Походката е права, без патологични изменения.

9. Хълбокова походка без патологични промени.

10. Пресорният тест е отрицателен.

Заключение:не са открити патологични промени.

Данни от компютърна томография и рентгенография на параназалните синуси от 09.09.11 г.:

Удебеляване на лигавицата на двата максиларни синуса, клетките на етмоидалния лабиринт.

Диагноза: Двустранен хроничен максиларен синузит, двустранен етмоидит.

Обосновка за диагнозата:

1. Оплаквания: затруднено дишане през двете половини на носа, усещане за запушен нос, периодично слузно-гноен секрет от носа, намалено обоняние.

2. Анамнеза: счита себе си за болна от 1999 г., когато след дълъг престой на студено се появи назална конгестия, която не изчезна дълго време. През 2000 г. тя се обърна за помощ към болницата. Там тя е снимана. Изображението показва течност в максиларния синус. На пациента е предписана пункция на максиларните синуси. След това пациентът премина курсове на лечение с локални стероиди с недостатъчен положителен ефект. Приет за оперативно лечение.

3. Клинични данни: назалното дишане е затруднено през двете половини на носа. В средните носни проходи има гъст лигавичен секрет, сиви образувания, гладки с еластична консистенция.

4. Компютърна томография от 09.09.2011 г.: удебеляване на лигавицата на двата максиларни синуса, клетки на етмоидалния лабиринт.

Диференциална диагноза:

Провежда се със синузит на други локализации (в диференциална диагнозаметодите играят водеща роля радиологична диагностика– КТ и рентгенография на черепа, които потвърждават наличието на патологични промени в съответните синуси), както и при остър максиларен синузит (в в такъв случайосвен радиологичните диагностични методи, пациентът има анамнеза, която показва продължителността на процеса и неговия характер на протичане - рецидивиращ процес) и одонтогенен синузит (данни от анамнезата - няма връзка със стоматологична интервенция)

План за преглед и лечение:

1. Хирургични: Ендоскопска хирургия на двата максиларни синуса под локална анестезия.

Операцията се извършва с помощта на специално оборудване – ендоскоп.Това е гъвкава тръба, съдържаща оптично влакно. В единия край на ендоскопа има леща. В другия край има окуляр, в който лекарят гледа. Ендоскопът ви позволява да видите патологичния процес, протичащ в синуса, със собствените си очи.

Едно от предимствата на ендоскопската хирургия на синусите в сравнение с традиционен методе, че не изисква хирургически разрез. Още едно предимство ендоскопски методе, че ви позволява да лекувате директно самата причина за синузита. С негова помощ лекарят може директно да види патологичния фокус и да го отстрани чрез разширяване на собствената анастомоза на максиларния синус, което значително намалява ненужната травма, ускорява следоперативния период и намалява риска от самата операция и постоперативни усложнения. Методът се характеризира с липсата на външен белег, леко подуванеслед операция и по-малка интензивност на болката.

2. Локално - тоалетна на носната кухина, анемизация на лигавицата, изплакване на максиларните синуси с разтвор на хлорхексидин.

3. Симптоматична терапия.

Рецепти:

1. Rp.: Sol. Ехлориден калций 10% 10 мл

Д.т.д.Н. 6 в ампули.

S. 5 – 10 ml във вена.

2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 мл

Диагноза: остър двустранен синузит.

Оплакванията на пациента.

Оплаква се от назална конгестия, необилен муко-гноен секрет.

1. История на заболяването.

Тя се разболя преди месец: имаше хрема, кашлица и температура до 37,5. На пациента е предписано следното лечение: загряване на носа, вазоконстрикторни капки за нос (Pinasol). Ефектът беше незначителен. Продължи един месец субфебрилна температура. Появи се обилно слузно-гноен секрет от носа, появи се главоболие в областта на челото, което се засилва при навеждане напред. За изясняване на диагнозата и провеждане

пациентът е насочен за подходящо лечение от местния лекар

в УНГ отдела на OKB.

5 История на живота, семейна история.

1. Алергологична история.

Алергия към лекарствени вещества (пеницилин) и хранителни продукти (бонбони, цитрусови плодове, мляко), както и към животинска козина.

1. Прекарани заболявания.

Варицела, лимфаденит. Преди имах остри респираторни инфекции веднъж годишно, а последните две години - веднъж месечно. От тригодишна възраст страда от невродермит.

Пие алкохол в умерени количества.

1. Обективно изследване.

Общото състояние е задоволително. Позицията е активна. Изразяване

лицата са смислени. Поведението е нормално. Отношението към болестта е адекватно.

Съзнанието е ясно. Храната е нормална. Телосложението е правилно.

Конституцията е астенична.

Кожата е суха, естествен цвят. Наблюдава се папулозно-кортикален обрив в областта на флексорните повърхности на лакътните и коленните стави. лигавица

розово мокро.

Периферните лимфни възли не са увеличени при палпация

безболезнено.

Мускулатурата е добре развита, тонусът е нормален при палпация

безболезнено.

Сърдечно-съдовата система.

Не се наблюдават пулсации или изпъкналост на вените на шията, “сърдечна гърбица”

отсъстващ. Прекордиалната област е безболезнена при палпация.

Апикалният импулс се намира в 5-то междуребрие вляво по протежение на средната ключица

линии, неразливаща се, устойчива, ниска, площ 2 кв.см.

Границите на абсолютната глупост:

- вдясно: в IV междуребрие по десния ръб на гръдната кост

- ляво: в 5-то междуребрие по лявата средноключична линия

- горна: на 3-то ребро по лявата парастернална линия.

Сърдечните звуци са чисти, ритмични, няма странични шумове. Пулс 80 в минута,

ритмичен, синхронен, нормално пълнене и напрежение, стенен

артериите са еластични. ПО дяволите

— 110/70 mm Hg.

Дихателната система.

Носът е прав, дишането през носа е затруднено, има оскъдно слузно-гнойно течение. Ларинкс -

форми. В акта на дишане двете половини на гръдния кош участват равномерно и

същото. Гръден тип дишане. Допълнителни мускули в действие

дишането не участва. NPV - 20 на минута. гърдите при палпация

сравнителна перкусия, във всички области се чува ясен белодробен звук

гръден кош. Горна и долна граница на белите дробове с топография

перкусията е непроменена. Дишането е везикуларно, без хрипове.

Храносмилателни органи.

Апетитът не е намален. Устната кухина е розова, без повреди, лъскава.

Езикът е розов и влажен. Зъбите са запазени. Венци, меки и твърди

небето е розово, влажно, без плака, пукнатини или язви. Коремът е с кръгла форма,

не е увеличен, участва в акта на дишане. Перисталтиката на стомаха и червата не е така

вижда се, че на предната коремна стена няма венозни колатерали. При

повърхностна палпация, коремът е безболезнен, мек, мускулно напрежение

предната коремна стена не се отбелязва; тумори, хернии, несъответствия

без коремни мускули. С дълбоко палпиране на коремните органи

безболезнена, мека консистенция, неразширена. Черен дроб по крайбрежния ръб

дъги. При перкусия границите на черния дроб не се променят. Слезката не се палпира. При

При аускултация се чува перисталтика на червата и стомаха. Шум от триене

Няма перитонеални или съдови шумове.

пикочните органи.

Няма подуване или зачервяване в областта, където се проектират бъбреците. Уриниране

безплатно, безболезнено, 6-7 пъти на ден, цветът на урината е сламеножълт, без

патологични примеси. Бъбреците не се напипват. Симптом

Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

1. Изследване на УНГ органи.

Нос и параназални синуси.

Формата на външния нос е правилна, има деформации на костите и хрущялите на стените

не се открива визуално или чрез палпация. Палпация на предната стена на фронталните синуси

на мястото на изхода на първия и втория клон на тригеминалния нерв е безболезнено. Има умерена болка в предната стена на максиларните синуси.

При предна риноскопия входът на носа е свободен, носната преграда не

изместен, разположен в средната линия.

Лигавицата е хиперемирана и умерено едематозна.

носните проходи са свободни, носните раковини не са променени. Дишането е затруднено, има оскъдна мукопурулентност

изпускане, обонянието не е нарушено.

Устна кухина.

Устната лигавица е розова, влажна и чиста. Отвори на отделителните канали

слюнчените жлези са ясно видими. Зъбите са санирани.

Езикът е чист, розов, влажен, папилите са умерено изразени.

орофаринкс.

Небните дъги са контурирани. мокър, чист, розов. Сливиците не са уголемени. Задната стена на гърлото е влажна и розова. Лимфоидната тъкан не е

променен. Фарингеалният рефлекс е запазен.

Назофаринкса.

Назофарингеалният свод е свободен. Фарингеалните тонзили не са променени. лигавица

розово, мокро. Vomer в средната линия. Чоаните са безплатни. Носни

черупките не са хипертрофирани. Устията на слуховите тръби са добри

диференциран, свободен. Тубалните тонзили и страничните гребени не са

увеличена.

Ларингофаринкс.

Лигавицата е розова, влажна, чиста. Езиковата сливица не е

хипертрофирали. Валекулите са свободни. Пириформените синуси са свободни.

Епиглотисът е подвижен, преминаването в ларинкса е свободно.

Регионални лимфни възли (субмандибуларни, дълбоки цервикални,

преларингеални, претрахеални) не са уголемени. Ларинксът е с правилна форма,

пасивно подвижна, розова слуз, влажна и чиста. При ларингоскопия лигавицата на епиглотиса, областите на аритеноидните хрущяли, интераритеноидното пространство и вестибуларните гънки са розови, влажни с гладка повърхност, гласните гънки са сиви, непроменени, симетрично подвижни при фонация и близки напълно. Подглотичното пространство е свободно.

Дясното ухо.

Лявото ухо.

Ушната мида е с правилна форма. Контурите на мастоидния процес не са

променен. Палпация на ушната мида, мастоидния процес и трагуса

безболезнено. Външният слухов проход е широк. Съдържа умерени количества сяра. Няма патологично съдържание. Тъпанчето е сиво с перлен оттенък. Късият израстък и дръжката на чука, конусът на светлината и предните и задните гънки са добре контурирани.

Слухов паспорт.

Дясното ухо

Лявото ухо

AD + 30 15 s=64 s=2048 6m >6m

W CA CM Ji Js срещу V

AS + 30 15 c=64 c=2048 6m >6m

Заключение: възприятието и предаването на звука не са нарушени.

Вестибуларен паспорт.

AD — — — — 20 60мл

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal

AS — — — — 20 60мл

Заключение: Вестибуларните функции не са нарушени.

1. Допълнителни методи за изследване.

а) Рентгенова снимка параназалните синусинос: интензивно хомогенно потъмняване на двата максиларни синуса спрямо орбитите.

1. Клинична диагноза.

Остър двустранен синузит.

1. Обосновка на диагнозата.

Диагнозата е направена въз основа на:

• оплаквания при постъпване: запушен нос, обилно слузно-гнойно течение, главоболие в областта на челото, засилващо се при навеждане напред.
• Анамнестични данни: симптоми респираторно заболяванене се облекчиха напълно от проведеното лечение - наблюдаваха се обилно слузно-гнойно течение и постоянна субфебрилитет, а по-късно се появи и главоболие.

3) Рентгенография на параназалните синуси: интензивно хомогенно потъмняване на двата максиларни синуса спрямо орбитите.

1. План за лечение.

Лечението е консервативно. Насочени към подобряване на изтичането на секрети от максиларния синус чрез разширяване на анастомозата, свързваща синуса с носната кухина.

• общ режим
• таблица № 15
• вазоконстрикторни капки за нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капки във всяка ноздра 3 пъти дневно
• хипосенсибилизиращи средства (пиполфен, супрастин, тавегил 1 т. 3 пъти на ден
• сулфонамидни лекарства (сулфадимезин 1 т. 3 пъти на ден)
• физиотерапевтични ефекти (UHF, UV)

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

Владивостокски държавен медицински университет

Отделение по отоларингология

Глава Отдел : Обиденников Г. Т.

Учител : Таранова С. В.

АНАМНЕЗА НА БОЛЕСТТА

Диагноза : Остър, гноен двустранен синузит

Изпълнено :

ученик от група 403

Пожарская И. Н.

Владивосток 2006 г

ПАСПОРТНА ЧАСТ:

Възраст: 14 години

образование:ученик на училище № 23 във Владивосток

Домашен адрес:Владивосток, ул. Светланская, 165, ап

Дата на квитанцията: 28.10.2006.

ЖАЛБИ ПРИ ПРИЕМАНЕ:

Оплаквания: постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на максиларния синус, в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при излагане на студен въздух, двустранна назална конгестия, мукопурулен секрет от носните проходи, главоболие, обща слабост, повишаване на телесната температура до 37,5 ° C.

ANAMNESIS MORBI

Пациентът често е болен настинкис честота около три пъти годишно. Отбелязва оплаквания от мукопурулен секрет от носа. В тази ситуация, на фона на честа хипотермия и отслабен имунитет, се развива остър, гноен синузит. Началото на заболяването е свързано с хипотермия. Здравословното състояние се влошава: болката в областта на максиларния синус става постоянна, интензивна, пулсираща, започва да се засилва при излизане навън, появява се болка в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, появиха се слабост и слабост, изхвърлянето стана мукопурулентно. В тази връзка те се обърнаха към Детската градска клинична болница и на върха на болката на 28 ноември пациентът беше прегледан от оториноларинголог, диагнозата беше поставена: „Остър, гноен двустранен синузит“ и по-нататъшно изследване и пункция беше предписано максиларен синуспоследвано от лечение.

АНАМНЕЗА VITAE

Кратки биографични сведения. Роден във Владивосток, Приморски край на 28 август 1994 г. Първото дете в семейството. Кърмена до 10 месеца. Тя се развива нормално. По умствено и физическо развитие не изостава от връстниците си. Учи в 6 клас. Успехът в училище е добър. Посещава курсове по английски език.

Епидемиологична история: не е обременен

Алергична история: не е обременен

Семейна история и наследственост: не е обременен

Лоши навици: Не

Метеорологична чувствителност и сезонност: чести настинки през есенно-зимния период

РАЗКРИВАНЕ ПО СИСТЕМИ:

Общо състояние:Има обща слабост, повишена умора, чувство на слабост и области на главата във временната област. Не се наблюдава загуба на тегло или развитие на затлъстяване. Няма жажда, няма сухота или сърбеж на кожата. Няма фурункулоза и обрив. Температурата се повишава до 37,5.

Не се наблюдава треперене на крайниците, конвулсии и нарушения на походката. Чувствителността на кожата не е нарушена.

Дихателната система:

Сърдечно-съдова система: Няма болка в областта на сърцето, сърцебиене или усещане за прекъсване в областта на сърцето. Няма усещане за пулсация. Няма оток. Отрича усещане за тежест в лявото подребрие. Няма интермитентно накуцване (болка в мускулите на прасеца при ходене).

Храносмилателната система:Без оплаквания. Няма миризма от устата, не се наблюдават диспептични симптоми. Отрича болка и парене в езика. Няма сухота в устата. Не се забелязва лигавене. Апетитът е добър; Няма извращение на апетита. Няма отвращение към храната, не се наблюдава страх от хранене. Гълтането и преминаването на храната през хранопровода е свободно. Коремът е заоблен и симетричен и участва в акта на дишане. Подкожната венозна мрежа не е изразена. Няма хернии или разминаване на правите мускули.

Без болки в корема. Няма киселини, оригване, гадене и повръщане.

Система за отделяне на урината.Няма оплаквания в лумбалната област. Няма оток. Уринирането е свободно. Има преобладаване на дневната диуреза. Цветът на урината е сламеножълт. Урина без примеси. Няма неволно уриниране. Лумбалната област не е променена. Бъбреците не се опипват в легнало положение или в изправено положение.

Мускулно-скелетна система.Без оплаквания. Отрича болките в костите, мускулите, ставите. Няма оток или деформация на ставите. Няма зачервяване на кожата в областта на ставата, няма повишаване на локалната температура. Има изкривяване на гръбначния стълб (сколиоза). Няма ограничения за движение в ставите. Няма болка или затруднено движение в гръбначния стълб. Ставите са безболезнени при палпация.

Ендокринна система.Без оплаквания. Няма аномалии в растежа и телосложението. Не се наблюдават нарушения на теглото (затлъстяване или отслабване). Няма нарушения на първичните и вторичните полови белези. Няма проблеми с косата (прекомерно развитие, поява на необичайни за дадения пол места, косопад).

Сетивни органи.Няма промени в слуха, осезанието или вкуса. Обонянието е нарушено. От страна на зрителния анализатор се наблюдава двустранна миопия.

НАСТОЯЩ СТАТУТ

Общ преглед на пациента.Общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна.

Изражението на лицето е спокойно. Походката е свободна. Телосложението е правилно. Конституционален тип - нормостеничен. Височина – 162 см, тегло – 46 кг.

Храненето на пациента е задоволително. Мастният слой е слабо изразен.

Няма депигментация, тургорът на кожата е запазен. Влажността е нормална. Няма суха кожа, лющене или обрив.

Групи лимфни възли - тилна, лакътна, ингвинална, подколенна - са безболезнени при палпация, подвижни, плътно еластични по консистенция, неслети с околната тъкан и помежду си.

Степен на развитие мускулна система– нормално, без треперене или тремор на отделни мускули. Липсват спастична парализа на крайниците, отпусната парализа, пареза.

Костите на черепа, гръдния кош, таза и крайниците не са деформирани.

Стави: нормална конфигурация, без подуване. Кожна хиперемия и локално повишаване на температурата в областта на ставите не са открити. Обхватът на активните и пасивните движения е свободен. Няма болка при опипване и движение. Липсват хрускане, флуктуация, контрактури и анкилоза.

Специална проверка.

Главаовална форма, нормален размер. Структурата на мозъка и предни частичерепи в пропорции. Гребените на веждите са умерено изразени.

коса.Типът коса е женски. Не се наблюдава косопад.

очи.ширина палпебрална фисура, състоянието на конюнктивата, реакцията на зениците към светлина са нормални.

носформата не се деформира, има двустранно подуване.

Устни.Оцветяването е нормално, няма пукнатини в ъглите на устата.

Шияправилна форма, без видима пулсация на каротидните артерии, симетрична.

Щитовидна жлезане е увеличен, безболезнен при палпация.

Изследване на гръдния кош. Статична проверка: гръдният кош е с нормостенична форма, симетричен, патологична кривина на гръбначния стълб, лопатките са леко зад гърдите.

Динамична проверка:Няма изоставане на една от половините на гръдния кош в акта на дишане. Коремно дишане, нормална дълбочина, ритмично, RR = 17

палпация. Гърдите са неболезнени, еластични, междуребрията не са разширени. С еднаква сила се усеща гласово трептене на симетричните половини на гръдния кош.

Сравнителна и топографска перкусиябелите дробове в рамките на физиологичната норма.

Аускултация на белите дробове.Везикуларното дишане се чува на предната повърхност на гръдния кош, а бронхиалното дишане се чува в интерскапуларната област на нивото на 3-4 гръдни прешлени. Не се чуват неприятни звуци при дишане.

Органи на кръвообращението.

инспекцияСърдечна област: Няма оплаквания. Сърдечна гърбица, сърдечен пулсне се откриват визуално.

палпация.Апикалният импулс се определя в 5-то междуребрие вляво, на 1 см медиално от средноключичната линия. Няма сърдечен импулс, симптомът на "котешко мъркане" в местата, където сърдечните клапи излизат на гърдите, не се открива.

Перкусии. Границите на сърцето са в нормални граници.

Аускултация.Чуват се 2 тона и 2 паузи. Тоновете са чисти и ритмични. Не се чуват сърдечни шумове.

Храносмилателни органи.

Устен преглед. Лигавицата на устната кухина е розова и умерено влажна. Кариозни зъби – 1 (седем). Венци без патология. Езикът е без налепи, влажен, няма пукнатини и язви, няма оток. Сливиците не са уголемени.

Изследване на корема.Конфигурация: сплескана. Няма оток. Стомахът не участва в акта на дишане. Перисталтиката на стомаха и червата не се вижда. Няма разширени сафенозни вени.

Повърхностна индикативна палпация на корема по Образцов-Стражеско. Коремът е мек и неболезнен. Няма знак за „защита на мускулите“. Няма симптоми на перитонеално дразнене (симптом на Шчеткин-Блумберг). Състоянието на “слабите места” (пъпен пръстен, бяла линия, ингвинални пръстени) е нормално. Няма симптом на флуктуация. Няма разминаване на правите коремни мускули.

Дълбока плъзгаща се топографска методична палпация на червата и стомаха според Образцов-Стражеско и Василенко в рамките на физиологичната норма.

Перкусия на коремахарактеризиращ се с определяне на наличието на течност и газ в коремната кухина. Тимпанитът не се изразява, следователно няма натрупване на газ. Няма асцит. Не е открит знак на Мендел.

Аускултация на корема.Няма шум от перитонеално триене. Чревната подвижност е нормална.

Чернодробно изследване. Не се забелязват изпъкналост, разширение на кожни вени или паякообразни вени.

Перкусия на черния дроб. Перкусия: границите на черния дроб са нормални.

Палпация на черния дроб.Ръбът на черния дроб е остър, гладък, мек, лесно се прибира и нечувствителен. Размери на черния дроб по Курлов: първи размер – 10 см; втори размер – 9,5; трети размер – 8см.

Изследване на жлъчния мехур. Жлъчният мехур не се палпира. Няма издатина в областта на проекцията на жлъчния мехур в десния хипохондриум. Няма болка при повърхностна палпация в тази област.

Изследване на далака. При изследване на хипохондриума в областта на проекцията на далака върху лявата странична повърхност на гръдния кош и левия хипохондриум не се отбелязва изпъкналост.

Перкусия на далака.Дължината по 10-то ребро е 6 см. Диаметърът е 4 см.

Палпация на далака.Не е осезаемо.

Изследване на панкреаса.

Перкусия на панкреаса.Определят се: главата - средата на дясната ребрена дъга и пъпа; тяло – мечовиден израстък и пъп; опашка - средата на лявата ребрена дъга и пъпа.

Палпация на панкреаса.Не е осезаемо.

Пикочните органи. Няма изместване на бъбреците. Лумбалната област е безболезнена при потупване отдясно и отляво (симптом на Пастернацки). При палпация пикочен мехурбезболезнено.

Изследване на нервно-психическата сфера. Съзнанието е ясно. Интелигентността е нормална. Паметта е добра. Сънят е нормален. Говорът е нормален. Координацията на движенията не е нарушена. Походката е свободна. Няма конвулсии и парализа. Рефлексите - реакция на зениците към светлина, фарингеални, роговични - са нормални. Твърдост тилни мускулине е отбелязано.

Ендокринна система.Щитовидната жлеза е с нормални размери и консистенция. Няма хипертиреоидизъм. Няма очни симптоми (екзофталм, Graefe, Moebius, Stellwag). Няма пигментация на кожата.

Предварителна диагноза:

План за преглед:

Общ кръвен анализ.

Рентгенов.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Клиничен кръвен тест. Еритроцити - 4.18x10^12/l Hb - 126 g/l Цв. показател - 0,95 Левкоцити - 9,8х10^9/л

еозинофили - 1% ивици - 1% сегментирани - 72% Лимфоцити - 24% Моноцити - 2% СУЕ - 27 mm/h

Рентгенов : Има хоризонтално ниво на течност в максиларния синус отляво. Визуализират се клетките на етмоидния лабиринт. Фронтален синуспневматизиран.

Окончателна диагноза: Остър, гноен двустранен синузит.

Обосновка на диагнозата:

Имайки предвид оплакванията на пациента от постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на максиларния синус и в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при излизане на студено. въздух, двустранна назална конгестия, муко-гноен секрет от носните проходи, главоболие, слабост и повишена телесна температура; като се вземе предвид медицинската история: остро развитие на всички симптоми, продължителна хипотермия; история на живота - често страда от настинки; обективни данни от изследването: откриване по време на предна риноскопия на хиперемия, подуване на лигавицата на двата носни прохода, разширяване на конхите, натрупване на мукопурулен секрет като цяло, повече в средния носов ход, изтичащ от под средната конха; данни клиничен анализкръв - откриване на левкоцитоза; и рентгенографски данни - идентифициране на хоризонтално ниво на течност в максиларния синус,

Можете да поставите диагноза - Остър, гноен двустранен синузит.

Диференциална диагноза.

Трябва да се разграничава от фронтален синузит, етмоидит и ринит.

План за лечение.

Предназначение вазоконстриктори(адреналин, нафтизин, санорин) за подобряване на изтичането на секрети от максиларния синус. Rp.: Sol. Нафтизин 0,1%-10 мл D.S. Две капки в левия носов проход 3 пъти на ден.

Предназначение антибактериална терапия, както е възпалителен процеси гноен секрет. Цефотаксим. Rp .: "Цефотаксим" 1.0 D.t.d.N. 10 S. Съдържанието на бутилката се разтваря в 5 ml физиологичен разтвор и се прилага интрамускулно 3 пъти на ден. # Сулфопиридазин. Rp.: Tab. Сулфапиридазин 0,5 D.t.d.N. 20 S. За първи прием 2 таблетки, след това по 1 таблетка 4 пъти на ден.

Диагностична и терапевтична пункция на максиларния синус с изплакване с разтвор на фурацилин.

Физиотерапевтични ефекти (UHF, ултравиолетово облъчване) върху областта на синусите.

Витаминна терапия .

Закаляване на организма и профилактика на инфекциозни заболявания.

Прием на мултивитамини. Пълно възстановяванеизпълнение е възможно

с изключение на хипотермия.

Този файл е взет от колекцията Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Електронна поща: [имейл защитен]

или [имейл защитен]

или [имейл защитен]

FidoNet 2:5030/434 Андрей Новиков

Пишем есета по поръчка - e-mail: [имейл защитен]

Medinfo разполага с най-голямата руска колекция от медицински

резюмета, истории на случаи, литература, програми за обучение, тестове.

Посетете http://www.doktor.ru - руски медицински сървър за всички!

ПАСПОРТНА ЧАСТ

Възраст: 49 години

местоположение:

Професия: инженер

Място на работа: Институт за проектиране

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Оплаквания: постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на левия максиларен синус и в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при излагане на студен въздух, назална конгестия вляво, гноен секрет от левия носен проход, главоболие в областта на темето, слабост и повишаване на телесната температура до 37,5 (C.

Смята се за болна от 29 октомври, когато за първи път вечерта се е почувствала болезнена болкав областта на проекцията на левия максиларен синус и назална конгестия вляво. Тя отбеляза повишаване на телесната температура и развиващо се главоболие. На следващата сутрин се появи обилен лигавичен секрет от левия носен проход. Началото на заболяването е свързано с хипотермия. Впоследствие здравословното състояние се влоши: болката в областта на проекцията на левия максиларен синус стана постоянна, интензивна, пулсираща, започна да се засилва при излизане навън, болка в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт се появиха слабост и слабост, изхвърлянето стана мукопурулентно. Във връзка с това се свързах с лекуващия си лекар, тъй като бях лекуван в ендокринологичния отдел на болницата на името на. Петър Велики по отношение на подостър тиреоидит. След прегледа пациентът е насочен за консултация с отоларинголог. В разгара на болката, на 31 октомври, пациентът е прегледан от отоларинголог и е поставена диагноза: „Остра левостранен синузит", и е предписано допълнително изследване и пункция на максиларния синус, последвано от лечение (вазоконстриктори, антибактериална терапия). След това благосъстоянието на пациента се подобри: болката стана по-умерена, телесната температура намаля и слабостта намаля.

Тя е родена през 1947 г. в района на Тихвин в работническо семейство като второ дете. Тя се развива нормално физически и интелектуално и не изостава от връстниците си. Тръгнах на училище на 7 години. Учех добре. След като завършва училище, тя постъпва в Политехническия институт. След дипломирането си работи като инженер в проектантски институт. Финансово е осигурена, живее в тристаен апартамент със семейство от 4 души. Редовно хранене - 3 пъти на ден, питателно, разнообразно.

МИНАЛИ БОЛЕСТИ

Детски инфекции. Апендектомия през 1985 г. Операция за коригиране на изкривена носна преграда през 1985 г. През 1988 г. лечение на десен синузит и киста на десния максиларен синус. През 1990 г. отстраняване на фиброаденом на матката. Стомашна язва през 1994 г., през същата година пиелонефрит и нефроптоза.

НАСЛЕДСТВЕНОСТ

Близките роднини са здрави.

СЕМЕЙНА ИСТОРИЯ

Женен, има двама възрастни сина.

ЛОШИ НАВИЦИ

Аз не пуша. Не пие алкохол. Не употребява наркотици.

АЛЕРГИЧНА АНАМНЕЗА

Не са отбелязани алергични реакции към хранителни продукти. от медицински изделияалергия към аскорбинова киселина.

ГИНЕКОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА

Бременности - 2, раждания - 2, аборти - 0. Менструация от 13-годишна възраст, редовна, умерена, безболезнена.

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА

хепатит, венерически болести, малария, тиф и туберкулоза отрича. През последните шест месеца не е имало кръвопреливане, лекувана е при зъболекар преди 3 седмици, не са й поставяни инжекции, не е пътувала извън града и не е имала контакт с инфекциозно болни. Редовни изпражнения - веднъж на ден, кафяви, образувани, без примеси.

ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ИСТОРИЯ

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ГЕНЕРАЛЕН ПРЕГЛЕД

Състоянието е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна.
Кожицата е с телесен цвят, с нормална влажност. Кожата е еластична, тургорът на тъканите е запазен. Подкожната мазнина е задоволително изразена, дебелината на гънката на нивото на пъпа е 1,5 см. Видимите лигавици са розови, влажни, чисти. Щитовидната жлеза е чувствителна при палпация, плътна, увеличена, по-голяма десен лоб. Пулс 90 уд/мин, симетричен, ритмичен, задоволително изпълване и напрежение. Кръвно налягане 120/70 mmHg. Сърдечните тонове са чисти, звучни, ритмични.
Дихателна честота 22/мин. При сравнителна перкусия върху симетрични точки се чува ясен белодробен звук. Везикуларно дишане. Коремът е с правилна форма, мек, неболезнен. Черният дроб е по ръба на ребрената дъга, ръбът е остър, еластичен, болезнен. Не са открити видими промени в лумбалната област. Симптомът на люлеене в лумбалната област е отрицателен.

НОС И ПАРАНАРНИ СИНУСИ

Носът е с нормална форма. Кожата на носа е с телесен цвят и нормална влажност. Има хиперемия и леко подуване на кожата в областта на проекцията на левия максиларен синус. Палпацията на носа е безболезнена.
Болката се открива при палпиране на областта на проекцията на максиларния синус и клетките на етмоидалния лабиринт отляво.

Предна риноскопия: Преддверието на носа отдясно и отляво е свободно, има окосмяване по кожата. Вдясно носната лигавица е розова, гладка, умерено влажна, носните раковини не са уголемени, долните и общите носни ходове са свободни. Носната преграда е по средната линия и няма значителна кривина. Отляво носната лигавица е хиперемирана, подута, раковините са увеличени, установява се натрупване на гноен секрет като цяло, повече в средния носов ход, изтичащ изпод средната раковина.

Дишането през десния носов ход е свободно, през левия - затруднено. Обонянието не е променено.

НАЗОФАРИНКС

Задна риноскопия: Хоаните и назофарингеалният свод са свободни, лигавицата на фаринкса и конхите е розова, гладка, задните краища на конхите не излизат от хоаните, вомерът е разположен в средната линия. Устията на слуховите тръби са затворени. Фарингеалната сливица е розова и не е уголемена.

УСТНА КУХИНА

Формата на устните е правилна. Лигавицата на устните и твърдото небце е розова, гладка, влажна, чиста. Венците са непроменени. Зъбите са запазени. Езикът е с нормални размери, влажен, обложен с бял налеп, папилите са изразени.

ОРОФАРИНКС

Лигавицата на мекото небце и небните дъги е розова, влажна, чиста.
Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Регионалните лимфни възли не се палпират.

ЛАРИНКС И ЛИРФИНА

Шийната област е без видими промени. Кожата на шията е с телесен цвят, с нормална влажност. Палпират се субмандибуларните лимфни възли, с овална форма, дължина 2 см, ширина 1 см, еластична консистенция, несраснали с подлежащите тъкани, подвижни, неболезнени.

Индиректна ларингоскопия: Епиглотисът се вижда под формата на разширено венчелистче, две туберкули на аритеноидния хрущял. Тяхната лигавица, както и лигавицата на вестибуларните и ариепиглотичните гънки е розова, гладка и чиста. Лигавицата на гласните гънки е бяла, гладка. Глотисът е с триъгълна форма. Гласните гънки и аритеноидните хрущяли са подвижни.
Лигавицата на ларингофаринкса (валекула, пириформени синуси) е гладка и розова.

Ушите са симетрични, без деформации. кожа уши, областите зад ухото и областите пред трагуса, телесен цвят, нормална влажност. Палпацията на мастоидния процес е безболезнена.

Отоскопия: (дясно и ляво ухо) Външният слухов проход е покрит с розова, чиста кожа, в ципесто-хрущялната част има косми и малко количество ушна кал. Тъпанчевата мембрана е бледосива на цвят с перлен оттенък, върху нея се визуализира къс израстък, дръжката на чука и светъл конус.

Слухов паспорт.

|Тестове |Дясно ухо |Ляво ухо |
|Шум в ухото |- |- |
|Шепнат говор |6 м |6 м |
|Говорима реч |20 м |20 м |
|Крещете към мивката, докато маскирате противоположния |+ |+ |
|ушна дрънкалка Barani | | |
|Камертон C128 |30 s |30 s |
|Камертон S2048 |60 s |60 s |
| Костна проводимост в експеримента на Швабах | нормално | нормално |
|Латерализация на звука в експеримента на Вебер |не |не |
|Опитът на Rinne |+ |+ |
|Опитът на Bing |+ |+ |
|Опитът на Джеле |+ |+ |
|.Проходимост на слуховите тръби |

Аудиограма.

| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |

СТАТОКИНИТЕН ПАСПОРТ.

Спонтанни вестибуларни нарушения.

|Тестове |Резултати от изследвания |
|Замаяност |не |
|. Спонтанен нистагъм |
| Отклонение на тялото в поза Ромберг | не |
|. Отклонение на ръцете по време на теста за посочване на Барани |
| Отклонение на тялото при ходене с отворени очи | не |
| Отклонение на тялото при ходене със затворени очи | не |
|. Нарушена фалангова походка |

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

1. Клиничен кръвен тест.

Червени кръвни клетки - 4.18x10^12/l

Цвят. показател - 0,95

Левкоцити - 9,2х10^9/л

пръчковидни - 1%

сегментиран - 73%

Лимфоцити - 25%

Моноцити - 1%

СУЕ - 25 mm/h

2. Анализ на урината.

Цвят жълт протеин 0,033 g/l

Прозрачност леко мътна Захар 0

Киселинна реакция Уробилин (-)

Ud. тегло 1.026 Жлъч. пигменти (-)

Левкоцити 1-3 в зрителното поле

Червените кръвни клетки са свежи. 0-1 се вижда

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ

Има хоризонтално ниво на течност в максиларния синус отляво.
Визуализират се клетките на етмоидния лабиринт. Фронталният синус е пневматизиран.

КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА И НЕЙНАТА ОБОСНОВКА

Имайки предвид оплакванията на пациента от постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на максиларния синус и в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при излагане на студен въздух, носа задръстване вляво, гнойно изпускане от левия носов проход, главоболие в областта на темето, слабост и повишена телесна температура; като се вземе предвид медицинската история: остро развитиевсички симптоми и лечение на пациента в ендокринологичния отдел за подостър тиреоидит (предразполагащ фактор - намалена телесна устойчивост), продължителна хипотермия; анамнеза за живот - прехвърлена на
1988 десен синузит, лечение при зъболекар преди три седмици; обективни данни от изследването: откриване по време на предна риноскопия на хиперемия, подуване на лигавицата на левия носов ход, разширяване на конхите, натрупване на гноен секрет като цяло, повече в средния носов ход, изтичащ от под средната конха; данни от клиничен кръвен тест - откриване на левкоцитоза; и рентгенографски данни - идентифициране на хоризонтално ниво на течност в максиларния синус вляво, за което можем да говорим остро възпалениеляв максиларен синус.

Основна диагноза: Остър левостранен синузит.

Съпътстваща диагноза: Подостър тиреоидит.

Лечение на пациента:

1. Предписване на вазоконстриктори (адреналин, нафтизин, санорин) за подобряване на изтичането на секрет от максиларния синус.

Rp.: Sol. Нафтизин 0,1%-10 мл

Д.С. Две капки в левия носов проход 3 пъти на ден.

2. Предписване на антибактериална терапия, тъй като има възпалителен процес и гноен секрет.

Цефотаксим.

Rp .: "Цефотаксим" 1.0

S. Съдържанието на бутилката се разтваря в 5 ml физиологичен разтвор

ra, прилаган интрамускулно 3 пъти на ден.

Сулфопиридазин.

Rp.: Tab. Сулфапиридазин 0,5

S. За първи прием 2 таблетки, след това по 1 таблетка 4 пъти на ден -

3. Диагностична и терапевтична пункция на левия максиларен синус с изплакване с разтвор на фурацилин.

4. Физиотерапевтични ефекти върху областта на синусите (UHF, ултравиолетово облъчване).

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Профилактиката е само неспецифична. Лечение на подостър тиреоидит.

Лечение на всички хронични огнища на инфекция. Закаляване на организма и профилактика на инфекциозни заболявания. Прием на мултивитамини. Възможно е пълно възстановяване на работоспособността, ако се изключи хипотермия.