☰

Отогенен менингит. Усложнения на гноен менингит. Анатомия на средното ухо

Практически отогенният менингит се разделя на първичен и вторичен. Първичният гноен менингит включва възпаление на меките менинги, възникващо в резултат на непосредствено „директно“ прехвърляне на инфекция от тъпанчева кухинаи антрума, както и от лабиринта (през tegmen tympani, antri, акведукт на кохлеята, вестибюл, периневрални пространства, вътрешен слухов канал).

Патологична анатомия: в началния стадий на дифузен менингит се появява хиперемия и подуване на меките тъкани. менинги, възпалителен ексудатв субарахноидалното пространство. След това серозният ексудат става гноен, който се натрупва в извивките на мозъчната кора, главно от страната на засегнатото ухо, по-рядко отива в противоположната страна, основата на мозъка и малкия мозък. Гнойно възпаление на меките менинги се простира до областта на хороидния плексус на епендимата на вентрикулите и цистерните. Епендимитът и хороидитът водят до повишено образуване на цереброспинална течност и развитие на мозъчен оток; поради образуването на сраствания на съединителната тъкан възниква дисциркулация на цереброспиналната течност, което до голяма степен определя динамиката и полиморфизма на неврологичните симптоми.

Клиничната картина на отогенния менингит е типична, характеризира се с остро начало и разнообразна симптоматика. Отогенният менингит, между другото, като всяко отогенно усложнение, възниква внезапно на фона на видимо здраве. Провокиращите фактори включват общо охлаждане, попадане на вода в ухото и нараняване. Температурата внезапно се повишава до 39-40° и повече, пулсът се ускорява до 120 удара в минута, кожата става хиперемирана и главоболие. Главоболието се появява от първите часове на заболяването и достига голяма интензивност, което кара пациентите да стенат, да крещят и да се хващат за главата. При най-малкото движениеболката в главата се засилва. Локализацията му е различна – понякога е по-силна в областта на челото, понякога в тила, понякога в областта на болното ухо. Главоболието се обяснява с възпалителна инфилтрация на менингите, вазодилатация, подуване на мозъчното вещество и нарушаване на динамиката на хемо-ликвора и повишено вътречерепно налягане. Главоболието е придружено от гадене и повръщане. Последното се появява внезапно, като фонтан и не е свързано с приема на храна, тъй като се причинява от пряко или рефлекторно дразнене блуждаещ нерви неговите ядра.

Болните трудно понасят шума, развиват фотофобия, болка при движение очни ябълки, хиперестезия на кожата. При по-тежко състояние съзнанието често е объркано или пациентът е в безсъзнание, понякога се появяват психомоторна възбуда, делириум и епилептиформни гърчове.

Поради дразнене на гръбначните мембрани, характерни симптомираздразнения: знак на Керниг, знак на Брудзински, ригидност тилни мускули, феномен на симфизата, „букален феномен“, симптом на Еделман и др.

Знак на Керниг: едната ръка прибира бедрото вертикално положение, с другата ръка свийте пищяла в колянната става до хоризонтално положение. Сега те се опитват да изправят пищяла в колянната става, като държат бедрото в същото положение. При положителен симптомКерниг не успява да направи това.

Знак на Брудзински - горен - при навеждане легнало положениепациентът изпитва неволно огъване на главата си напред долните крайницив бедрото, коляното и глезенни стави; долна - с пасивна флексия в бедрото и коленни ставиединият крак започва неволно да огъва другия, който преди това е бил изпънат.

Феноменът на симфизата - когато се приложи натиск върху пубисната става на пациента, долните крайници се огъват в тазобедрените и коленните стави.

Букален феномен - при натиск върху двете бузи директно под зигоматичните дъги се получава бързо рефлексно повдигане и на двете Горни крайниции едновременното им сгъване в лакътните стави.

Симптом на Еделман - дорзалната флексия се появява едновременно със знака на Керниг палецкрака.

Схванати вратни мускули - когато пациентът е в легнало положение, е невъзможно да се наведе главата напред (брадичката към гръдната кост). При тежки форми ригидността достига опистотонус, т.е. главата винаги е в силно отметната назад позиция.

Симптоми на дразнене и парализа се наблюдават и при рефлексите, които при начални етапиболестите се увеличават и отслабват към края. В допълнение към коремните рефлекси, кремастер и ахилесово сухожилие, вече познати от курса на терапията, известна стойностима симптом на Бабински - бавно дорзално сгъване на палеца на крака при поглаждане задната странакрака; Симптом на Опенхайм - дорзална флексия на стъпалото и пръстите при силно поглаждане вътрешна повърхностпищяли; Симптом на Гордън - изправяне на палеца на крака при натиск върху мускула на солуса;

Клонични и тонични конвулсии също могат да се появят в крайниците и в областта лицев нерви възникващи към края на заболяването с в безсъзнаниепациентът изтръпва и дърпа одеялото. Може да има и едностранна парализа на лицевия нерв, парализа на зрителните нерви, особено на абдуценса, нарушена реакция на зениците, а когато процесът премине към гръбначните мембрани, възниква инконтиненция на урина и изпражнения.

В резултат на повишено вътречерепно налягане, изследването на фундуса разкрива конгестивен диск оптичен нерв. При гръбначна пункциятечността изтича под налягане (при норма I70-I80 mm Hg има налягане от 300-660 mm Hg). Ако нормално цереброспиналната течност е прозрачна и съдържа от 5 до 7 клетки (лимфоцити), тогава при отогенен менингит тя варира от леко опалесцираща до гнойна, цитозата се увеличава рязко и достига няколко хиляди на ml и се дължи главно на полинуклеарни клетки. Съдържанието на протеин рязко се увеличава и достига 1-3 или повече (при норма 0,33%). Съдържанието на захар в течността спада (нормата е 60-85 mg на 100 ml) и хлориди (нормата е 720 mg на 100 ml). При сеитба се засяват стрептококи и стафилококи. В кръвта ESR рязко се увеличава, левкоцитозата се увеличава до 15-18 хиляди или повече поради изместване вляво.

Протичането на процеса е остро, по-рядко се срещат фулминантни форми, когато пациентите умират в първите часове на усложнения и торпидни, продължителни форми. Но, като правило, ако не започнете своевременно лечение, пациентите умират в рамките на 3-5 дни.

Диагнозата на отогенния менингит не е много трудна, ако лекарят внимателно събира анамнеза и провежда неврологичен прегледболен. В допълнение, отоскопията разкрива признаци на хронично гноен отит, като правило, епитимпанит с холестеатом, по-рядко остър среден отит. Въпреки това, често е необходимо да се диференцира остър менингит от туберкулозен и епидемичен цереброспинален менингит. За разлика от отогенния менингит, който се развива остро и внезапно, туберкулозният менингит се развива постепенно, главоболието не е постоянно, но пароксизмалните, менингеални симптоми в началото на заболяването са леки и тъй като процесът често започва в основата на мозъка, окуломоторната и абдуценсните нерви са засегнати, по-късно се появява моно- или хемипареза. Болните контактуват по-лесно, бузите им се покриват с руж. Открива се туберкулозен процес в белите дробове, положителни пробиПирке, Манту. Температурата рядко се повишава над 38 °, левкоцитозата и ESR не достигат такива високи числакакто при отогенния менингит. Цереброспиналната течност не е мътна, а прозрачна, плеоцитозата не е изразена и съдържа повече лимфоцити, отколкото полиморфонуклеарни левкоцити. Ако ликворът престои 12-24 часа, изпада фибринозна мрежа, в която микроскопски се открива туберкулозният бацил.

Епидемичният цереброспинален менингит се характеризира със сезонност и епидемични условия. Менингитът често се предхожда от катар на горната част респираторен тракт. Заболяването е придружено кожни обриви, херпес. При засяване на гръбначна пункция, за разлика от отогенния менингит, се култивира менингокок.

Развива се на всяка възраст.

Какво причинява риногенен менингит:

Патогени гноен менингитобикновено коки (стрептококи, стафилококи, диплококи), по-рядко други микроорганизми. Гнойният менингит често протича с възпаление на фронталните и етмоидните синуси, понякога усложнява субдуралните и церебралните абсцеси и протича тежко; възможна е светкавична форма.

Патогенеза (какво се случва?) По време на риногенен менингит:

Първичен (обикновено когато остри заболяванияпоради проникване в субарахноидалното пространство бактериална инфекциядиректно от основното гноен фокусв носната кухина или параназалните синуси).

Вторичен (на фона на други интракраниални усложнения - субдурален или церебрален абсцес, синусова тромбоза, протича по-тежко).

Серозен (развива се при проникване на токсини). Серозният менингит обикновено се разглежда като етап от единичен патологичен процес, преходен етап към гноен менингит.

Симптоми на риногенен менингит:

Клиничното протичане на риногенния менингит не се различава от това на другите вторични гнойни менингити.

Болестта има остро начало, постоянно се отбелязват висока температура, тежко състояние, психично разстройство, обща слабост, летаргия, бледност кожатаи ред общи симптоми. Това е дифузно, интензивно, постоянно или пароксизмално главоболие с преобладаване на фронтална област, засилващи се при всяко движение на главата, придружено от гадене и повръщане, както и забавяне на пулса под влияние на повишено вътречерепно налягане на медулаи ядрото на блуждаещия нерв и промени в очното дъно (конгестия).

Пациентът е принуден да лежи настрани с крака, прибрани към корема, и глава, отметната назад. Наблюдава се объркване или загуба на съзнание, делириум, монотонен писък, възбуда или инхибиране, повишена реакция на звук, светлина и тактилно влияние.

Има болка в долната част на гърба и силна болка при натиск върху областта на спинозните израстъци на прешлените поради дразнене от гноен ексудат на дорзалните корени гръбначен мозък. са разкрити менингеални симптоми: схванат врат, симптоми на Керниг и Брудзински, повишени сухожилни рефлекси, патологични пирамидални симптоми Babinsky, Rossolimo, Oppenheim и Gordon, понякога пареза и парализа на отделни черепни нерви, клонични и тонични конвулсии.

Обикновено цялото внимание на пациентите е насочено към проявите на вътречерепни усложнения, така че те рядко имат оплаквания, характерни за заболявания на носната кухина и параназалните синуси. При откриване при деца менингеален синдроме необходимо внимателно да се изследват параназалните синуси, за да се изключи тяхното заболяване като причина за вътречерепни усложнения. Обективно се открива затруднено назално дишане, болка при палпация на параназалните синуси, подуване на лигавицата на носните раковини и обилно мукопурулентно течение от носните проходи.

Диагностика на риногенен менингит:

Диагнозата се потвърждава с помощта на следните методи.

Рентгенографията на параназалните синуси ни позволява да изясним нарушението на тяхната пневматизация.

Проучване гръбначно-мозъчна течност: гръбначно-мозъчна течност серозен менингитпрозрачен, тече под високо кръвно налягане; увеличаването на броя на клетките е незначително с преобладаване на лимфоцити. При гноен менингит цереброспиналната течност е мътна, опалесцираща, изтича бързо, под високо налягане; повишено съдържание на протеин (реакция на Pandey); рязка цитоза от 10 неутрофили до 1000 или повече в 1 μl, количеството на глюкозата и хлоридите е намалено. IN тежки случаисе открива бактериален растеж.

Диференциална диагноза.Най-често риногенен менингитразграничавам с туберкулозен менингит, което се характеризира с:

Развива се на всяка възраст.

Какво провокира / Причини за риногенен менингит:

Причинителите на гнойния менингит обикновено са коки (стрептококи, стафилококи, диплококи) и по-рядко други микроорганизми. Гнойният менингит често протича с възпаление на фронталните и етмоидните синуси, понякога усложнява субдуралните и церебралните абсцеси и протича тежко; възможна е светкавична форма.

Патогенеза (какво се случва?) По време на риногенен менингит:

Първичен (по-често при остри заболявания поради проникване на бактериална инфекция в субарахноидалното пространство директно от първичния гноен фокус в носната кухина или параназалните синуси).

Вторичен (на фона на други интракраниални усложнения - субдурален или церебрален абсцес, синусова тромбоза, протича по-тежко).

Серозен (развива се при проникване на токсини). Серозният менингит обикновено се разглежда като етап от единичен патологичен процес, преходен етап към гноен менингит.

Симптоми на риногенен менингит:

Клиничното протичане на риногенния менингит не се различава от това на другите вторични гнойни менингити.

Заболяването има остро начало, отбелязват се постоянна висока температура, тежко състояние, психични разстройства, обща слабост, летаргия, бледа кожа и редица общи симптоми. Това е дифузно, интензивно, постоянно или пароксизмално главоболие с преобладаване във фронталната област, засилващо се при всяко движение на главата, придружено от гадене и повръщане, както и забавяне на пулса под влияние на повишено вътречерепно налягане върху продълговатия мозък и ядрата на блуждаещия нерв и промени в дъното на окото (конгестия).

Пациентът е принуден да лежи настрани с крака, прибрани към корема, и глава, отметната назад. Наблюдава се объркване или загуба на съзнание, делириум, монотонен писък, възбуда или инхибиране, повишена реакция на звук, светлина и тактилно влияние.

Има болка в долната част на гърба и силна болка при натиск върху областта на спинозните израстъци на прешлените поради дразнене от гноен ексудат на дорзалните корени на гръбначния мозък. Откриват се менингеални симптоми: схванат врат, симптоми на Kernig и Brudzinski, повишени сухожилни рефлекси, патологични пирамидални симптоми на Babinski, Rossolimo, Oppenheim и Gordon, понякога пареза и парализа на отделни черепни нерви, клонични и тонични гърчове.

Обикновено цялото внимание на пациентите се обръща на проявите на вътречерепни усложнения, така че те рядко имат оплаквания, характерни за заболявания на носната кухина и параназалните синуси. Когато се открие менингеален синдром при деца, е необходимо внимателно да се изследват параназалните синуси, за да се изключи тяхното заболяване като причина за вътречерепно усложнение. Обективно се открива затруднено назално дишане, болка при палпация на параназалните синуси, подуване на лигавицата на носните раковини и обилно мукопурулентно течение от носните проходи.

Диагностика на риногенен менингит:

Диагнозата се изяснява с помощта на следните методи.

Рентгенографията на параназалните синуси ни позволява да изясним нарушението на тяхната пневматизация.

Изследване на гръбначно-мозъчната течност: цереброспиналната течност при серозен менингит е прозрачна и изтича под повишено налягане; увеличаването на броя на клетките е незначително с преобладаване на лимфоцити. При гноен менингит цереброспиналната течност е мътна, опалесцираща, изтича бързо, под високо налягане; повишено съдържание на протеин (реакция на Pandey); рязка цитоза от 10 неутрофили до 1000 или повече в 1 μl, количеството на глюкозата и хлоридите е намалено. В тежки случаи се открива бактериален растеж.

Диференциална диагноза.Най-често риногенният менингит се диференцира от туберкулозен менингит, който се характеризира с:

  • бавен старт;
  • нормална или субфебрилна температура;
  • пареза на окуломоторния нерв (птоза, анизокория), липса на реакция към светлина;
  • положителна реакция на Манту;
  • съответни промени в цереброспиналната течност: люспи, лека ксантохромия, тежка лимфоцитоза, високо съдържание на протеин, образуване на фибринова мрежа след 5-6 часа, повишено налягане на течността, понижени нива на глюкоза и хлориди.

Риногенният гноен менингит обикновено се развива при остро или обостряне на хронично гнойно възпаление в горната група на параназалните синуси (фронтален, етмоидален, сфеноидален), поради факта, че инфекцията може да проникне в черепната кухина чрез контакт и да причини гнойно дифузно възпаление на менингите .

Има многобройни случаи на гноен менингит, възникващ поради нараняване на крибриформната пластина след интраназална операция или с фрактури на основата на черепа. В тези случаи инфекцията се разпространява през фисури и по протежение на периневралната лимфни пътищаобонятелни нервни влакна.

При риногенен гноен менингит се наблюдава повишено производство на цереброспинална течност, което води до повишена вътречерепно налягане, което обикновено причинява дифузно главоболие. В допълнение, възпалителният процес, в една или друга степен, се разпространява в мозъка и черепномозъчни нерви. Такива обширни щети на централната нервна системаи предизвиква появата на определени симптоми заедно с характерни особеностименингит.

При гноен менингит, като правило, се регистрира (виж „Отогенен интракраниални усложнения") схванат врат, симптом на Керниг, постоянно висока телесна температура. IN изразени случаизаболявания обикновено се откриват в горната и по-ниски симптомиБрудзински. Диагностично надежден знаке промяна в цереброспиналната течност - увеличаване на броя на клетките и съдържанието на протеини в нея. По време на пункцията течността изтича на чести капки или потоци поради повишено налягане. Биохимичните и микроскопските показатели са идентични с тези при отогенен гноен менингит. Въпреки това, прогнозата за риногенно възпаление е по-малко благоприятна, отколкото за отогенно възпаление.

Лечението на заболяването се състои в спешни радикални хирургична интервенциявърху възпалени синуси с цел премахване на гнойното огнище. В същото време се провежда масивна противовъзпалителна и дехидратираща терапия и гръбначни пункции.

Риногенният арахноидит е или резултат от лептоменингит с развитие на белези и кисти на арахноидната мембрана, или първичен фибропластичен процес в сенсибилизиран гнойна инфекциятяло. Най-често арахноидитът придружава етмоидит, сфеноидит, синузит и по-рядко - фронтален синузит.

Клиничната картина се състои от общомозъчни симптоми, огнищни признаци и промени в цереброспиналната течност. Най-типичната клинична картина на арахноидит е оптохиазмалният синдром. Главоболието в тези случаи може да бъде или дифузно, или локализирано в предно-офталмичната или тилната област. Тя може да бъде постоянна, тъпа, влошаваща се с обостряне на арахноидит, но може да има и характер на невралгия с дразнене в областта на челото и моста на носа. Понякога главоболието е придружено от гадене, повръщане обикновено не се случва, менингеалните симптоми са много редки, слабо изразени.

Диагностика важноимат промени в зрителните полета, зрителната острота и състоянието на очното дъно. При лумбална пункция почти винаги се определя високо налягане на цереброспиналната течност (до 350-400 mm воден стълб при скорост 100-180 mm воден стълб). Съставът на цереброспиналната течност е или хидроцефален (0,099 g/l), или протеинът е умерено повишен (от 0,36-0,49 до 0,66 g/l). Броят на клетките обикновено не се увеличава.

Диагнозата на риногенния арахноидит се основава на установяване на връзка между заболяването на синусите и развитието на зрителни увреждания. При диференциална диагноза от тумор на хипофизата трябва да се вземе предвид арахноидендотелиом рентгенографски промениобласти на sella turcica, данни компютърна томографияи ЯМР.

IN ранна диагностикаЗа риногенния арахноидит са важни резултатите от пневмо-, електро- и ехоенцефалографията.

Лечение. Терапевтична тактиказа риногенен арахноидит се състои от хирургично елиминиране на източника на възпаление в носната кухина и параназалните синуси и активна лекарствена противовъзпалителна и дехидратираща терапия. В някои случаи е показано лечение в неврологична или неврохирургична болница.

Отогенен менингит - увреждане на менингите възпалителен характер, което е следствие от разпространението на инфекцията в черепната кухина от средното ухо. Понякога патологичен процеспреминава към мозъчната материя. В този случай възниква менингоенцефалит.


Причини за отогенен менингит

При отогенен менингит инфекциозен агент (обикновено стафилококи или стрептококи) се разпространява в менингите от областта на ухото.

Това патологично състояниее тежко усложнениегноен или Неговите причинители най-често са стрептококи и стафилококи. Освен това отогенният менингит може да бъде:

  • основен ( гнойно възпалениенезабавно преминава към менингите по хематогенен или контактен път);
  • вторичен (резултат от други усложнения, например абсцес на мозъчната тъкан).

Честотата му е около 20% сред всички интракраниални усложнения.

При деца по-млада възрастидентифицирани са случаи на менингизъм - дразнене на менингите, причинено от патологичен процес в средното ухо при наличие на директни връзки с черепната кухина (незатваряне на празнината между пирамидата и люспите темпорална кост).


Характеристики на потока

Отогенният менингит може да има следния курс:

  • фулминантен (признаци на увреждане на менингите се появяват в първите часове или дни на заболяването);
  • остър (развива се на фона на отит без никакви продромални признаци);
  • хроничен (обикновено продължение на остър процес с нерационално лечение или липсата му);
  • рецидивиращ;
  • атипични (характеризиращи се със замъглени симптоми).


Клинични проявления

В повечето случаи заболяването има остро начало. Треската придобива забързан или рецидивиращ характер. Пациентите се притесняват от интензивно, избухващо главоболие, което се засилва при излагане на звук, светлина или дори докосване на човек. Често е придружено от гадене и повръщане, които не са свързани с приема на храна.

Общото състояние става сериозно. Такива пациенти могат да получат психомоторна възбуда, делириум или замъгляване на съзнанието.

По време на прегледа лекарят може да идентифицира признаци на дразнене и участие на мозъчните обвивки в патологичния процес - характерна позиция в леглото (лежащ на една страна с отметната назад глава и свити крака) и менингеални симптоми. Нека да разгледаме основните.

  1. Схванат врат (може да варира от леко затруднение при навеждане на главата напред и докосване на брадичката до гръдната кост до пълно отсъствиефлексия на врата и опистотонус).
  2. Симптом на Керниг (невъзможност за изправяне на крак, който преди това е бил свит в тазобедрените и коленните стави).
  3. Горен знак на Брудзински (огъване на краката и издърпването им към стомаха при изследване на твърдостта на мускулите на тила).
  4. Долен знак на Брудзински (сгъване на единия крак в коляното и тазобедрена стававоди до неволно огъване на втория крак).

Ако пациентът развие енцефалит и са засегнати черепните нерви, тогава горните прояви са придружени от фокални симптоми(парализа окуломоторни мускули) И патологични рефлекси(Бабински, Жуковски и др.).

Атипичен ход на менингит се наблюдава при отслабени, изтощени пациенти, понякога при пациенти в напреднала възраст, бременни жени или хора, страдащи от захарен диабет. В този случай мембранните симптоми може да липсват или да са леки и дори телесната температура може да остане нормална или да се повиши до ниски нива. Състоянието на такива пациенти обаче е изключително тежко и прогнозата е неблагоприятна.

Диагностични принципи

Ако на заден план възпалителен процессредното ухо на пациента се влошава общо състояние, появяват се постоянно главоболие и менингеални симптоми, тогава може да се предположи развитието на менингит. В периферната кръв на такива пациенти има признаци на възпалителен процес - левкоцитоза с изместване вляво и рязко повишена ESR.

За да потвърди диагнозата, лекарят извършва лумбална пункция и анализ на цереброспиналната течност. Това изследване формира основата за диагностициране на менингит, тъй като при това заболяване съставът на цереброспиналната течност винаги се променя:

  • броят на клетките се увеличава (плеоцитоза);
  • появява се голям бройлевкоцити;
  • съдържанието на протеин се увеличава;
  • концентрацията на захар и хлориди намалява.

В допълнение, менингитът повишава налягането на цереброспиналната течност. При засяването му върху хранителни средисе открива растеж на микроорганизми.

Ако е необходимо по време на процеса диференциална диагнозаМогат да бъдат предписани други методи за изследване (CT, MRI).

Лечение


Основното при лечението на отогенния менингит е навременното започване на адекватна антибиотична терапия.

Лечението на отогенния менингит трябва да има Комплексен подход. Основните му насоки са елиминиране на гноен фокус в средното ухо и масивна антибиотична терапия. Освен това хирургическата санация на източника на инфекция е приоритетна и спешна мярка и се извършва независимо от тежестта на състоянието на пациента.

Операцията на темпоралната кост е радикална и включва оголване на менингите и леглото на сигмоидния синус. В този случай могат да бъдат идентифицирани други вътречерепни усложнения, които съществуват заедно с менингита:

  • абсцес;
  • тромбоза на сигмоидния синус.

Антибактериалната терапия се предписва възможно най-рано. За лечение могат да се използват лекарства от групата:

  • аминопеницилини;
  • Цефалоспорини от 3-то или 4-то поколение;
  • метронидазол.

Заедно с антибиотичната терапия на такива пациенти се дава дехидратация. За тази цел може да се използва следното:

  • манитол,
  • фуроземид,
  • магнезиев сулфат.

Освен това се провежда детоксикация и симптоматична терапия.

Трябва да се отбележи, че понякога остър възпаление на средното ухое вирусен по природа, а отогенният менингит е серозен. В такива случаи се препоръчва да се започне лечение с консервативни мерки.

Заключение

Отогенният менингит е опасна болест, която не търпи забавяне на диагностиката и лечението. Само навреме и адекватна терапияе ключът към успеха и благоприятната прогноза за здравето и живота на пациента.