е описателен термин, използван за идентифициране на натрупването на мастни капчици в чернодробните клетки и включва набор от специфични симптоми, които характеризират натрупването на мазнини и възпалението на чернодробната тъкан.
Най-често този процес има дифузен характер, т.е. обхваща целия черен дроб, но може да има и локално откриване на процеса (липома) - при ултразвуково изследване на коремните органи (ултразвук). В присъствието на неалкохолен стеатохепатитможе да се постави диагноза - мастна дистрофия на черния дроб, хроничен хепатит с неуточнена етиология, неуточнена цироза на черния дроб. Разпространението варира от 10 до 40%.
Рискови групи за чернодробна стеатоза
- Пациенти с метаболитен синдром (захарен диабет тип 2, затлъстяване, повишен холестерол и триглицериди).
- Пациенти със захарен диабет тип 2 (в 70-100% от случаите).
- Пациенти със затлъстяване (в 30-100% от случаите).
- Пациенти с повишени нива на холестерол и триглицериди (20-90%).
- Пациенти със захарен диабет и затлъстяване (стеатохепатит се открива в 50% от случаите, чернодробна цироза в 19-20% от случаите).
Най-често пациентите на възраст 40-60 години са податливи на заболяването, но при деца с нормално телесно тегло неалкохолна мастна болестоткрива се при 2,6%, при деца със затлъстяване - при 22,5-52,8%.
В зависимост от пола заболяването преобладава при жените – 53-85%. Първи етап - мастно чернодробно заболяване– 5 пъти по-често при мъжете, и стеатохепатит– 3 пъти по-често при жените.
Причини за неалкохолен стеатохепатит
- Прием на определени лекарства (хормони (глюкокортикостероиди), естрогени, нефидипин, метотрексат, аспирин, дилтиазем).
- Хранителни разстройства (гладуване, бърза загуба на тегло, диета с ниско съдържание на протеини).
- Хирургични интервенции (стомашни и чревни операции).
- Външно излагане на токсични вещества (органични разтворители, фосфор, отровни гъби).
- Чревни заболявания (възпалителни заболявания, малабсорбция, прекомерен растеж на бактерии в червата).
- Инсулиновата резистентност е намаляване на биологичния отговор на един или повече ефекти на инсулина.
Развитието на инсулинова резистентност се улеснява от наследствен фактор - предразположение към захарен диабет, откриване на захарен диабет при близки роднини, както и прекомерно калорично хранене и ниска физическа активност. Тези фактори сами по себе си допринасят за повишено затлъстяване и натрупване на мазнини в чернодробната тъкан. При приблизително 42% от пациентите рисковите фактори за развитие на заболяването не могат да бъдат идентифицирани.
Симптоми на неалкохолно мастно чернодробно заболяване
Повечето пациенти нямат оплаквания. Може да има дискомфорт и тежест в корема, слабост, повишена умора, тежест в десния хипохондриум, гадене, оригване и загуба на апетит.
При изследване се установява увеличение на размера на черния дроб. Често има подозрение за неалкохолно мастно чернодробно заболяванеДиагностицира се чрез ултразвук на коремните органи или биохимичен кръвен тест.
Диагностика на неалкохолна мастна чернодробна болест
IN биохимичен кръвен тест Има увеличение на чернодробните ензими ALT и AST до 4 норми, алкалната фосфатаза до 2 норми.
При ултразвуково изследване (ултразвук) Информативността на метода намалява при пациенти със затлъстяване.
Компютърна томография (CT) – позволява точно да оцените степента стеатоза, чувствителността и специфичността на метода е 93-100%.
Магнитен резонанс (MRI) – осигурява пълно изображение на органа във всяка проекция, има високо съответствие с данните от хистологичното изследване.
Чернодробна еластография – има по-висока точност при напреднали стадии на увреждане на черния дроб (фиброза).
Прогноза за неалкохолна мастна чернодробна болест
С прогресия неалкохолно мастно чернодробно заболяванеИма по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания, атеросклероза, метаболитен синдром и диабет тип 2.
Като цяло за неалкохолно мастно чернодробно заболяванехарактеризиращ се с доброкачествен курс. Развитието на чернодробна цироза се наблюдава само в 5% от случаите. Прогнозата на заболяването се влияе от фактори като наличието на съпътстваща патология, предимно затлъстяване, захарен диабет, дислипидемия, артериална хипертония и адекватна корекция на метаболитни нарушения.
Лечение на чернодробна стеатоза
- Загуба на тегло, промени в начина на живот (диета и упражнения).
- Лечение на метаболитен синдром.
- Използване на хепатопротектори.
- Възстановяване на чревната микрофлора.
- Корекция на липидния метаболизъм.
Когато лекарят и пациентът работят заедно, лечението чернодробна стеатозавърви добре. КЛИНИКА ГУТАразполага със собствена обширна диагностична база за идентифициране на неалкохолна мастна чернодробна болест на всеки етап. Използваме оборудване на експертно ниво от водещи световни производители – лидери в производството на медицински изделия. Висококвалифицирани лекари на GUTA CLINIC, кандидати и доктори на медицинските науки, използвайки своя богат клиничен опит, ще предпишат индивидуална схема лечение на чернодробна стеатозаи да ви помогне да останете здрави!
Затлъстяването на черния дроб се характеризира с натрупване на мастни отлагания в черния дроб. Те се образуват в клетките, в резултат на което се нарушава нормалното развитие на хепатоцитите (структурни елементи на черния дроб). Здравите клетки се заменят с времето от продукти на метаболизма на мазнините. С напредването на заболяването се образуват белези в чернодробната тъкан (образува се фиброза). Черният дроб спира да изпълнява биологичните си функции, пациентите се чувстват зле и започват да се появяват специфични симптоми.
Това заболяване има много имена, като в момента медицинското прието име е мастна чернодробна хепатоза. По причини има два вида заболяване: алкохолна хепатоза и неалкохолна хепатоза. Неалкохолното мастно чернодробно заболяване (NAFLD) възниква по различни причини.
Според СЗО това заболяване засяга до 25% от населението в развитите страни. Експертите бият тревога и казват, че настоящата ситуация може да се нарече епидемия. В момента NAFLD се класифицира като болест на цивилизацията, тоест заболяване, чиято прогресия е пряко свързана с нивото на благосъстояние.
Етапи на развитие на болестта
Има три основни етапа на прогресивно заболяване. Първият етап се нарича стеатоза. Характеризира се с мастна дегенерация на чернодробните клетки. Излишните мазнини навлизат в клетките и тяхното елиминиране се забавя.
Когато в клетките се натрупа определен процент мастни съединения, настъпва вторият етап - стеатохепатит. Характеризира се с развитието на възпалителен процес в черния дроб.
Третият и последен етап се характеризира с подмяната на чернодробните клетки с клетки на съединителната тъкан. Съответно, черният дроб частично губи основните си функции, развива се фиброза, а след това и цироза.
Развитието на неалкохолна мастна чернодробна болест е подобно на развитието на алкохолна мастна чернодробна болест. Заболяването преминава през същите три етапа. Разликата е в причините за заболяването и скоростта на развитие на патологичния процес;
Причини за мастно чернодробно заболяване
Тъй като заболяването не е напълно проучено, е обичайно да се говори за няколко рискови фактора за развитие на заболяването:
- Наднормено тегло, особено затлъстяване. Доказано е, че хората с наднормено тегло са 60% по-податливи на това заболяване. В случай на екстремно затлъстяване тази цифра нараства до 90%. Данните са приложими както за възрастни, така и за деца със затлъстяване.
- Прекомерното отлагане на коремна мазнина при хора с нормално тегло също повишава риска от развитие на NAFLD.
- Инсулинова резистентност. Този рисков фактор е от значение за пациенти, страдащи от диабет тип 2, както и за хора с тежко затлъстяване.
- Някои заболявания на стомашно-чревния тракт, водещи до дисбаланс на чревната микрофлора и храносмилателни нарушения.
- Дългосрочна употреба на лекарства, които имат хепатотоксични ефекти.
Експертите отбелязват, че този списък от рискови фактори не обяснява рязкото увеличение на заболеваемостта през последните години. В момента има популярна хипотеза, подкрепяна от СЗО. В него се казва, че основната причина за заболяването е прекомерната консумация на въглехидрати, особено на фруктоза, която е популярна сред диетите.
Симптоми на неалкохолна хепатоза
Има общи симптоми и специфични признаци, характерни за това заболяване.
Честите симптоми включват:
- Неразумна умора, повишена умора.
- Усещане за пълнота и дискомфорт в десния хипохондриум, лека болка.
- Намален апетит.
Специфични симптоми на мастно чернодробно заболяване се появяват с напредването на заболяването:
- Периодично гадене, възможно повръщане.
- Болка и дискомфорт в областта на черния дроб.
- Пожълтяване на кожата и склерите.
На първия етап пациентът може изобщо да не забележи проявите на заболяването. Заболяването може да се открие в началния етап с помощта на инструментална диагностика.
Диагностика и лечение на неалкохолна мастна чернодробна болест
За поставяне на диагнозата се използват редица изследвания:
- Ехография на коремни органи.
- Чернодробна еластография.
- Лабораторна диагностика (клинични и биохимични кръвни изследвания).
- Компютърна томография на коремни органи.
Лечението на NAFLD започва само след диагностициране.
Терапията е консервативна. Назначете диета, изключете всички вредни и провокиращи фактори. Основното лечение на мастния черен дроб е приемането на лекарства, които предпазват чернодробните клетки от по-нататъшно разрушаване.
Същността на лечението е да се защитят останалите чернодробни клетки и да се намали теглото. При намаляване на телесното тегло само с 5%, пациентите отбелязват забележимо подобрение. Важно е да отслабвате постепенно; внезапната загуба на тегло може да доведе до обостряне на заболяването. Съответно, лечението на чернодробна хепатоза е цял комплекс от консервативни мерки, насочени към регресия на заболяването и подобряване на благосъстоянието на пациента.
Нашите лекари
Профилактика на NAFLD
Основната препоръка за предотвратяване на това заболяване е да се води здравословен начин на живот. Поддържането на нормално тегло и правилното хранене са на първо място. Важно е да премахнете възможно най-много рискови фактори: следете телесното си тегло, не преяждайте, отървете се от лошите навици.
Превантивните мерки включват също поддържане на активен начин на живот, умерена физическа активност и правилен режим на пиене.
- Причини за неалкохолна мастна чернодробна болест
- Неалкохолна мастна чернодробна болест: симптоми
- Мастна хепатоза при деца и юноши
- Лечение на пациенти с мастна хепатоза
Купете евтини лекарства за хепатит С
Стотици доставчици доставят Sofosbuvir, Daclatasvir и Velpatasvir от Индия в Русия. Но само на малцина може да се вярва. Сред тях е онлайн аптека с безупречна репутация Natco24. Отървете се завинаги от вируса на хепатит С само за 12 седмици. Висококачествени лекарства, бърза доставка, най-ниски цени.
Мастното неалкохолно чернодробно заболяване (съкратено като NAFLD) има и други имена: мастен черен дроб, мастна чернодробна болест, . NAFLD е заболяване, свързано с разрушаването на чернодробните клетки (хепатоцити). При това заболяване възниква патологично съхранение на капчици мастни липиди. Мастните капки започват да се отлагат вътре в клетките или в междуклетъчното пространство. Токсичните вещества, които причиняват чернодробна дистрофия, могат да причинят смърт или възпаление на хепатоцитите.
Ако съдържанието на триглицериди (естери на глицерол и моноосновни мастни киселини) в чернодробната тъкан надвишава 10%, тогава лекарите диагностицират мастна хепатоза. Тази диагноза е приета в съответствие с решението на конференцията на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания през 2003 г. Ако в половината от клетките се открият липидни капчици (по-големи от ядрото), тогава съдържанието на мазнини в този орган е над 25%. Неалкохолният мастен стеатохепатит, според клиничните проучвания, е широко разпространено заболяване. Например, според европейски проучвания, при пациенти, претърпели чернодробна пункция, се наблюдава в 9% от случаите.
Симптомите са подобни на тези на алкохолния хепатит: повишена е ензимната активност на черния дроб и външните прояви. В повечето случаи това заболяване протича без изразени симптоми, но при малък процент от пациентите се развива цироза, чернодробна недостатъчност и се повишава налягането в порталната вена на черния дроб. Н. Талер и С. Д. Подимова (60-те години на 20 век) наричат това заболяване чернодробна стеатоза с мезенхимна реакция. През 80-те години N. Ludwig и съавторите го наричат неалкохолен стеатохепатит.
Причини за неалкохолна мастна чернодробна болест
Факторите за развитие на мастна хепатоза са разнообразни. Има първични и вторични форми. Източниците на заболяването са:
- наднормено телесно тегло;
- захарен диабет тип 2 (особено придобит);
- високи нива на липиди и холестерол в кръвта;
- приемане на лекарства, които отравят черния дроб (глюкокортикостероиди, естрогени, някои антибиотици);
- недостатъчна абсорбция на хранителни вещества поради лоша абсорбция в тънките черва;
- дългосрочни нарушения на стомашно-чревния тракт (улцерозен колит, панкреатит);
- твърде интензивна загуба на тегло;
- небалансирана диета, богата на мазнини и бързи въглехидрати;
- увеличен брой микроорганизми в червата поради загуба на еластичност на стените му;
- абеталипопротеинемия;
- липодистрофия на крайниците;
- синдром на Weber-Christian;
- Синдром на Уилсън-Коновалов;
- псориазис;
- онкологични заболявания, които изтощават тялото;
- сърдечни проблеми като исхемия, хипертония;
- белодробни заболявания;
- подагра;
- кожна порфирия;
- тежки възпалителни процеси;
- натрупване на свободни радикали;
- нарушение на целостта на съединителната тъкан.
Лекарите смятат, че неалкохолната мастна чернодробна болест е вторият стадий на мастната чернодробна болест. На клетъчно ниво развитието на това заболяване се свързва с повишаване на нивото на свободните мастни киселини, токсични за тялото в черния дроб, с едновременно намаляване на скоростта на тяхното окисление в митохондриалните органели на клетките на фона на повишено производство на мастни киселини. В този случай процесът на отстраняване на мазнините се нарушава поради намаленото освобождаване на липопротеини с ниска плътност, които свързват триглицеридите. Известно е, че инсулинът забавя разрушаването на свободните мастни киселини, освен това при затлъстяване организмът е резистентен на инсулин.
Ако не се лекува, заболяването преминава във втория стадий: образува се стеатохепатит, чиито характерни симптоми са възпалително-некротични процеси в черния дроб. Свободните мастни киселини са добър субстрат за липидната пероксидация (LPO). LPO разрушава мембраните, което води до клетъчна смърт и образуването на огромни митохондрии.
Алдехидите, резултат от LPO, подобряват работата на чернодробните клетки (звездни клетки), които произвеждат колаген, което нарушава структурата на черния дроб.
Наличието на свободна мазнина в черния дроб е промяна в прогресията на заболяването и може в редки случаи да доведе до фиброза, чийто първи признак е повишената функция на чернодробните липоцити. Според теорията на Баркър вътрематочното ограничаване на растежа може да доведе до мастно чернодробно заболяване.
Липидните капчици могат да бъдат с различни размери и тяхното разположение както вътре, така и извън клетката е различно. Мазнините могат да се отлагат по различен начин в зависимост от функционалните зони на хепатоцита, в който се намират. Има различни форми на мастна дегенерация:
- фокално дисеминирано, без клинично значими симптоми;
- изразено дисеминирано;
- зонален (в различни зони на лобула);
- дифузен.
Морфологичните разновидности на това заболяване могат да бъдат изразени като проста макровезикуларна стеатоза, видима по време на ултразвуково изследване, или стеатохепатит, фиброза и дори цироза.
Неалкохолната мастна чернодробна болест често се среща при пациенти със затлъстяване и е свързана с метаболитни нарушения (хипергликемия, хипертония и др.) и инсулинова резистентност.
Връщане към съдържанието
Неалкохолна мастна чернодробна болест: симптоми
Симптомите на неалкохолна мастна чернодробна болест са:
- хиперпигментация на кожата на шията и подмишниците (в приблизително 40% от случаите на мастна хепатоза);
- болка в корема и десния хипохондриум;
- уголемяване на черния дроб в по-късните етапи;
- увеличен далак;
- умора, слабост, главоболие;
- гадене, рядко повръщане, тежест в корема, необичайни движения на червата;
- паяжини на дланите;
- пожълтяване на склерата.
Функционалните промени в черния дроб са трудни за откриване чрез стандартни тестове. Характерни за това заболяване са хипертриглицеридемия, уробилиногенурия и забавено задържане на бромсулфалеин.
Според проучвания сред болните деца преобладават момчетата. А средната възраст на поява на мастна хепатоза е от 11 до 13 години. Мастната хепатоза е типична за юношите, причината за това е действието на половите хормони и инсулиновата резистентност.
Позволявайки точно да се определи наличието или отсъствието на заболяване, рядко се използва за деца поради болка и странични ефекти. В обичайната практика диагнозата се поставя при наличие на затлъстяване, инсулинова резистентност, повишени нива на аланин минотрансфераза (ALT) в кръвния серум и наличие на ултразвукови признаци на мастна хепатоза (лоша структура на бъбречната тъкан, наличие на локални области на отлагане на мазнини, повишена ехогенност в сравнение с бъбречния паренхим). За диагностика на ранните стадии е предложен хепаторенален сонографски индекс, обикновено равен на 1,49 (съотношението между средното ниво на яркост в черния дроб и бъбреците).
Този метод е много чувствителен (90%). Ултразвуковото изследване идентифицира по-добре дифузната мастна хепатоза, а CT и MRI по-добре откриват нейните локални огнища. Новите диагностични методи включват набор от биохимични тестове: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, AshTest. Това е добра алтернатива на пункционните изследвания.
С възрастта клиничната картина се променя. Жените са по-податливи на мастна хепатоза (среща се почти 2 пъти по-често). По време на бременност може да се развие дори чернодробна недостатъчност с енцефалопатия.
Неалкохолната мастна чернодробна болест представлява сериозна заплаха за човешкото здраве. Лекарите в гастро-хепатоцентър EXPERT са експерти в лечението на мастна чернодробна болест: те внимателно подбират терапия, координират препоръките с диетолог и разработват индивидуални подходи за промяна на начина на живот и корекция на храненето.
Какво е NAFLD?
Неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD)характеризиращ се с натрупване на мазнини в чернодробните клетки. Това е едно от най-честите и сложни заболявания в хепатологията. NAFLD води до намаляване на качеството на живот, увеличаване на инвалидността и смъртността сред работещото население.
Концепцията за неалкохолна мастна чернодробна болест съчетава редица структурни промени в органа. Това стеатоза(излишни мазнини в чернодробните клетки), неалкохолен стеатохепатит(NASH) е заболяване, придружено от натрупване на мазнини и възпалителна реакция на черния дроб, фиброза и впоследствие цироза.
Причини за развитие
обикновено, развитие на NAFLDе следствие от синдрома инсулинова резистентност(намален биологичен отговор към един или повече ефекти на инсулина).
Има изключения: случаи, свързани със следните фактори:
- приемане на определени лекарствакоито са хепатотоксични (амиодарон, глюкокортикоиди, синтетични естрогени, дилтиазем, нифедипин, метотрексат, тамоксифен, перхексилен малеат, кокаин, аспирин)
- хранителни разстройства(пълно парентерално (интравенозно) хранене, гладуване, бърза загуба на тегло, диета с ниско съдържание на протеини)
- хирургични интервенции
- метаболитни фактори
- токсини(органични разтворители, фосфор, отровни гъби)
- чревни заболявания(синдром на малабсорбция, възпалителни заболявания, чревна дисбиоза).
Рискови групи
Висок риск от развитие на NAFLD се наблюдава при пациенти с метаболитен синдром (МС). Това са пациенти със захарен диабет тип 2, повишени нива на триглицериди в кръвта и затлъстяване. Според резултатите от различни изследвания, честота на NAFLD при пациенти със захарен диабет тип 2а затлъстяването е представено от 70 до 100%. Ако има комбинация от диабет тип 2 и затлъстяване, рискът от развитие на NAFLD се увеличава. Така при хора с диабет тип 2 и затлъстяване чернодробната стеатоза се открива при 100% от пациентите, стеатохепатитът се открива при 50% и дори цирозата се открива при 19%.
NAFLD се открива по-често:
- на възраст от 40 до 60 години
- при жените (53-85%).
Рискови фактори за развитие на NAFLD
- Небалансирана диета, консумация на мазни, пържени храни, сладкиши, злоупотреба с кофеин, никотин, алкохол
- Хроничен стрес
- Затлъстяване, висок холестерол и триглицериди в кръвта
- Генетични фактори
- Съпътстваща патология (захарен диабет тип II, заболявания на сърдечно-съдовата система, хормонални и метаболитни нарушения).
Изчисленото разпространение на NAFLD в популацията е 40%, докато честотата на NASH варира от 2 до 4%. В Руската федерация са проведени проучвания, според резултатите от които честотата на пациентите, включени в проучвателната група на NAFLD, е 27% през 2007 г. и 37,3% през 2015 г.
Симптоми
обикновено, NAFLD се характеризира с латентен (асимптомен) курс. Често заболяването се открива по време на случаен ултразвуков преглед на черния дроб или биохимичен кръвен тест.
Най-честите симптоми на NAFLD са:
- слабост, сънливост, намалена работоспособност, умора
- чувство на тежест в десния хипохондриум
- паяжини, капчици.
За напреднало мастно чернодробно заболяване, до цироза, те казват:
- появата на кожен сърбеж
- появата на гадене
- разстройство на изпражненията
- развитие на жълтеница на кожата и лигавиците
- увеличаване на обема на корема
- кървене
- увреждане на когнитивните способности.
Много често човек отива при лекар с оплаквания от слабост, сънливост, тежест в десния хипохондриум, повишено налягане до 130/80 mm Hg. и по-горе, но не винаги получава пълен отговор и лечение.
Ако сте запознати с думи като затлъстяване, диабет, повишени чернодробни ензими, повишен билирубин, повишен холестерол, голям и мастен черен дроб, тогава не забравяйте да се консултирате с експерт по чернодробни заболявания.
Диагностика
Важно е да запомните, че при диагностиката и лечението на всеки пациент трябва да има индивидуален подход и целенасочено проследяване на състоянието. Но на първо място е подробен преглед и обективен преглед от лекар експерт.
Необходимо е да се премине през серия лабораторни и инструментални изследвания. Най-информативното изследване е ултразвуковата еластография на черния дроб. При биохимичен кръвен тест хепатологът обръща внимание на показателите, специфични за черния дроб (нива на чернодробни ензими, скорост на метаболизма и други важни маркери). Много заболявания имат подобни симптоми, поради което е важно да се изключат вирусни, автоимунни и генетични чернодробни заболявания.
Ако знаете или подозирате, че имате чернодробно заболяване, не чакайте, не влошавайте прогнозата за живота си, свържете се с експерт хепатолог. Само в този случай ще можете да подобрите качеството си на живот, да избегнете увреждане, както и появата и прогресирането на усложнения.
За първичен преглед програмата „Черният дроб е второ сърце“ е идеална.
Лечение на неалкохолна мастна чернодробна болест
Подходът към лечението трябва да бъде комплексен. На първо място, трябва да обърнете внимание на промените в начина на живот и загубата на тегло (правилно увеличаване на физическата активност и коригиране на храненето). Тези мерки не само имат положителен ефект върху хода на мастната чернодробна болест, но и намаляват степента на чернодробна стеатоза.
Лекарствената терапия е насочена към:
- корекция на метаболизма (метаболитен синдром) и съпътстващи патологии
- лечение на оксидативен стрес
- профилактика и лечение на чернодробна фиброза
- възстановяване на чревната микробиоциноза.
Благодарение на индивидуалния подход на специалистите към Вашия проблем ще получите резултати от лечението: намалена прогресия на заболяването, намален риск от чернодробна цироза, диабет, инфаркт, инсулт (особено при наличие на наследствен фактор), намалена чернодробна мазнина и най-важното, повишено качество и продължителност на живота.
Прогноза
Пациентите с NAFLD имат висок риск от смърт, защото Без лечение увреждането на черния дроб продължава да прогресира. Основните причини за смърт при мастно чернодробно заболяване са:
- развитие на сърдечно-съдови инциденти
- чернодробна недостатъчност
- хепатоцелуларен карцином (рак на черния дроб).
Както показват проучванията, още по време на първоначалния преглед на пациенти със стеатохепатит, фиброзата се открива при 30-40% и цироза на черния дроб при 10-15% от пациентите. Прогресия на стеатохепатит с последващо развитие на фиброза и цироза на черния дроб се наблюдава при повече от 50% от пациентите.
Прогнозата при пациенти с NAFLD се влияе от фактори като наличието съпътстваща патология, и на първо място - затлъстяване, захарен диабет тип 2, повишени липиди в кръвта, артериална хипертония и адекватна корекция на метаболитни нарушения. Навременното лечение, насочено към коригиране и предотвратяване на метаболитни нарушения, значително подобрява прогнозата на пациентите с NAFLD.
Важно е да се отбележи, че при постоянно проследяване на състоянието NAFLD се характеризира с доброкачествено протичане. Правилното хранене, избягването на алкохола, корекцията на метаболитните нарушения и физическата активност като правило намаляват риска от развитие на NAFLD и водят до подобряване на състоянието на тези, които вече страдат от тази форма на заболяването.
Запишете час за хепатолог
Ние ще ви се обадим до 15 минути, ще ви помогнем да изберете лекар и ще си запишем час в удобно за вас време
В момента неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е едно от най-честите заболявания в хепатологията, което води до влошаване на качеството на живот, увреждане и смърт. На първо място, това се дължи на високия риск от прогресия на NAFLD с развитието на неалкохолен стеатохепатит (NASH), чернодробна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином. Общото разпространение на NAFLD в популацията варира от 10 до 40%, докато честотата на NASH е 2-4%.
Епидемиология и патогенеза на NAFLD
Концепцията за NAFLD комбинира спектър от клинични и морфологични промени в черния дроб, представени от стеатоза, NASH, фиброза и цироза, развиващи се при пациенти, които не пият алкохол в хепатотоксични дози (не повече от 40 g етанол на ден за мъже и не повече от 20 g за жени). NAFLD се среща във всички възрастови групи, но жените на възраст 40-60 години с признаци на метаболитен синдром (МС) са изложени на най-голям риск от развитие.
Патогенезата на NAFLD е тясно свързана със синдрома на инсулинова резистентност (IR), в резултат на което триглицеридите (TG) се натрупват в черния дроб и се образува мастно чернодробно заболяване (FHL) - първият стадий или "тласък" на заболяването. Впоследствие свободните мастни киселини (FFA) се освобождават от мастната тъкан и се синтезират de novo в хепатоцитите, което допринася за възникването на оксидативен стрес, който е вторият „тласък” на заболяването и води до развитие на възпалително-деструктивни промени в черния дроб под формата на стеатохепатит.
Максимален риск от развитие на NAFLD се наблюдава в групата на хората с МС - това са пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗД), затлъстяване и хипертриглицеридемия. Честотата на NAFLD при пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване, според различни проучвания, варира от 70 до 100%. В същото време диабет тип 2 или нарушен глюкозен толеранс (IGT) се наблюдават при 10-75%, затлъстяване - при 30-100%, хипертриглицеридемия - при 20-92% от пациентите с NAFLD. В същото време признаци на NAFLD се откриват при 10-15% от хората без клинични прояви на МС, което може да се дължи на други патогенетични механизми на образуване на NAFLD, например синдром на прекомерна пролиферация на бактерии в червата или дисбиоза , както обикновено се формулира в местната литература.
Основните механизми за развитие на NAFLD при чревна дисбиоза са свързани с нарушен синтез на апо-липопротеини от класове А и С, които са транспортната форма за TG в процеса на образуване на липопротеини с много ниска плътност (VLDL), както и като чревна ендотоксикоза, което ни позволява да разглеждаме това състояние като допълнителен източник на оксидативен стрес (фиг.).
Връзката между патогенезата на NAFLD и IR ни позволява да разглеждаме това заболяване като един от независимите компоненти на MS, чието клинично значение се крие в значителната прогресия на атеросклеротичното съдово увреждане.
Редица проучвания показват, че NAFLD повишава риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) независимо от други предиктори и прояви на метаболитен синдром. Това се потвърждава от няколко факта, които включват връзката на NAFLD с плазмената концентрация на адипонектин. Известно е, че адипонектинът има антиатерогенен ефект и според много проспективни проучвания намаляването на нивото му е ранен предиктор за ССЗ и МС. Пациентите с NAFLD са имали по-ниски плазмени концентрации на адипонектин в сравнение със здравите контроли.
В допълнение, при тази категория пациенти, в сравнение с контролната група, има значително увеличение на дебелината на интимата (TI) на каротидната артерия, което също се признава за надежден субклиничен признак на атеросклероза. Доказано е, че стойност на TI под 0,86 mm е свързана с нисък риск от ССЗ, а над 1,1 – с висок. При пациенти с NAFLD стойността му е средно 1,14 mm.
Друг субклиничен признак на атеросклероза, открит при пациенти с NAFLD, е идентифицирането на ендотелна дисфункция, което се потвърждава от намаляване на ендотелиум-зависимата вазодилатация на брахиалната артерия при пациенти с NAFLD. Освен това намаляването на този показател корелира със степента на морфологични промени в черния дроб, независимо от пола, възрастта, ИР и други компоненти на МС.
По този начин патогенезата на NAFLD е неразривно свързана с МС и самият факт на развитието на тази патология променя прогнозата за тези пациенти, както под формата на прогресия на чернодробната недостатъчност, така и под формата на значително увеличение на честотата на ССЗ усложнения.
Клиника и диагностика
Като цяло, NAFLD се характеризира с асимптоматичен ход, следователно най-често на практика лекарят се сблъсква със синдром на цитолиза, случайно открит по време на биохимично изследване. В този случай пациент с NAFLD, като правило, или няма оплаквания, или те са неспецифични под формата на астеновегетативен синдром (слабост, умора) и дискомфорт в десния хипохондриум. Наличието на кожен сърбеж, диспептичен синдром, заедно с развитието на жълтеница и портална хипертония, показва напреднал стадий на NAFLD.
При обективно изследване на пациенти с NAFLD се обръща внимание на хепатомегалия, която се среща при 50-75%, и спленомегалия, открита при 25% от пациентите.
Лабораторните тестове за NAFLD се характеризират със следните промени:
Увеличаване на активността на аланин (ALT) и аспарагиновата (AST) аминотрансфераза с не повече от 4-5 пъти, индексът AST / ALT е не повече от 2, по-често се повишава активността на ALT;
Повишена активност на алкалната фосфатаза (ALP) и g-глутамил транспептидазата (GGTP);
Хипертриглицеридемия, хиперхолестеролемия;
Хипергликемия (IGT или диабет тип 2);
Хипоалбуминемия, повишени нива на билирубин, тромбоцитопения, повишено протромбиново време при пациенти с напреднал стадий на NAFLD.
Основната диференциална разлика между GC и NASH, налична в клиничната практика, може да бъде тежестта на биохимичния синдром на цитолизата.
Трябва да се отбележи обаче, че липсата на промени в лабораторните параметри, характеризиращи функционалното състояние на черния дроб (ALT, AST, ALP, GGTP), не изключва наличието на възпалително-деструктивен процес и фиброза.
Както бе споменато по-горе, диагностичното търсене се извършва във връзка с идентифицирането на синдром на цитолиза при пациент, докато наличието на диабет тип 2, абдоминално затлъстяване, артериална хипертония и нарушения на липидния метаболизъм показва висока вероятност от NAFLD. Поставянето на тази диагноза е доста трудно поради необходимостта от изключване на всички други причини, предизвикващи цитолиза, макровезикуларна стеатоза и възпалително-деструктивни промени в черния дроб. Трябва да се изключи вторичният характер на чернодробното увреждане (Таблица 1).
За изясняване на диагнозата могат да се използват инструментални методи (ултразвук (ултразвук), компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI)), които позволяват да се провери хепатомегалия, индиректно да се оцени степента на чернодробна стеатоза и да се регистрира образуването на портална хипертония.
Ултразвукът е евтин и, според някои автори, доста информативен инструментален метод за диагностициране на чернодробна стеатоза. Има 4 основни ултразвукови признака на чернодробна стеатоза:
Дистално затихване на ехото;
Дифузна хиперехогенност на черния дроб ("светъл черен дроб");
Повишена ехогенност на черния дроб в сравнение с бъбреците;
Замъглен съдов модел.
Предимствата на ултразвука също включват възможността за запис на динамиката на признаците на стеатоза, включително по време на лечението.
При извършване на компютърна томография на черния дроб основните признаци, показващи наличието на стеатоза, са:
Намаляване на радиационната плътност на черния дроб, която обикновено е 50-75 единици, до 3-5 единици (при извършване на компютърна томография без интравенозно усилване на контраста, плътността на чернодробната тъкан със стеатоза намалява с приблизително 1,6 единици за всеки милиграм съдържащ се TG в един грам чернодробна тъкан);
Радиоплътността на черния дроб със стеатоза е по-малка от радиоплътността на далака;
Визуализация на интрахепаталните съдове, порталната и долната празна вена като по-плътни структури в сравнение с чернодробната тъкан;
Пресичане на области с намален радиоконтраст от нормални кръвоносни съдове на черния дроб (типично за фокална мастна дегенерация).
Като цяло КТ е по-малко информативен от ултразвука за дифузни чернодробни лезии, но е метод на избор при фокални заболявания.
Предимствата на съвременния ЯМР с високо поле в сравнение с други методи за образна диагностика са: висок контраст на изображението на тъканта, дължащ се на благоприятно съотношение сигнал/шум, възможност за получаване на пълно изображение на орган във всяка проекция, както и големи софтуерни ресурси използвани за диференциална диагноза.
Въпреки това, всички визуализационни диагностични методи, въпреки доста високото си информационно съдържание, не позволяват да се оцени наличието на признаци на стеатохепатит, степента на неговата активност и етапа на фиброзни промени в черния дроб. Следователно, за да се потвърди диагнозата, е необходима пункционна биопсия.
Стойността на чернодробната пункционна биопсия в клиничната практика е противоречива. От една страна, само чернодробна биопсия позволява да се направи диференциална диагноза между стеатоза и стеатохепатит, да се оцени стадият на фиброзата и въз основа на хистологични данни да се предскаже по-нататъшния ход на заболяването, както и да се изключат други причини за черния дроб щета. Въпреки това, липсата на информираност сред лекарите за осъществимостта и пациентите за безопасността на метода възпира активното въвеждане на пункционната биопсия в практиката.
В допълнение, морфологичните критерии на NAFLD все още се обсъждат активно. Досега в практиката е широко използвана класификацията, предложена от Brunt E. (1999, 2001), която подразделя NAFLD в зависимост от степента на стеатоза, активността на възпалението и стадия на чернодробната фиброза:
I. Степени на едрокапкова стеатоза:
степен 0: няма стеатоза;
1-ва степен: стеатоза до 33% от хепатоцитите;
Степен 2: стеатоза 33-66% от хепатоцитите;
Степен 3: стеатоза повече от 66%.
II. Оценки по NASH:
1 степен (лека NASH) - стеатоза 1-2 степен, минимална балонна дегенерация в 3-та зона на ацинуса, лобуларно възпаление - разпръсната или минимална лимфоплазмоцитна инфилтрация, портално възпаление липсва или е минимално;
2-ра степен (умерен NASH) - стеатоза от всякаква степен (големи и малки капчици), умерена балонна дегенерация в 3-та зона на ацинуса, леко или умерено портално и лобуларно възпаление в 3-та зона на ацинуса, може да има перисинусоидална фиброза;
3 степен NASH (тежък NASH) - панацинарна стеатоза (смесена), тежка балонна дегенерация, тежко лобуларно възпаление, леко или умерено портално възпаление.
III. Етапи на фиброза:
Стадий 1 - перисинусоидална/перицелуларна фиброза в зона 3 на ацинуса, фокална или разпространена;
Стадий 2 - перисинусоидална/перицелуларна фиброза в зона 3 на ацинуса, фокална или разпространена перипортална фиброза;
Етап 3 - фокална или разпространена мостова фиброза;
Етап 4 - цироза на черния дроб.
Въпреки това, според редица автори, тази класификация не отразява целия набор от морфологични характеристики, открити при пациенти с NAFLD по време на хистологично изследване. Наскоро, въз основа на съществуващата класификация, беше разработен и предложен NAFLD резултат за активност (NAS), който представлява цялостна оценка на морфологичните промени в резултатите и комбинира критерии като стеатоза (0-3), лобуларно възпаление (0-2) и балонна дегенерация хепатоцити (0-2). Резултат по-малък от 3 ни позволява да изключим NASH, а резултат над 5 показва наличието на хепатит при пациента. Тази скала се използва предимно за оценка на ефективността на лечението на NAFLD, тъй като позволява да се определи надеждността на динамиката на морфологичните промени по време на терапията за относително кратък период от време.
В случаите, когато не е възможна пункционна биопсия, диагнозата NAFLD се установява в съответствие с алгоритъм, който позволява поетапно изключване на други чернодробни заболявания (Таблица 2).
Поради факта, че всички пациенти с МС са изложени на риск от развитие на NAFLD, пациентите със затлъстяване, диабет тип 2 или IGT и нарушения на липидния метаболизъм изискват допълнителни изследвания, включително клинични, лабораторни и инструментални методи за диагностициране на NAFLD и по-специално NASH . Към днешна дата обаче NAFLD и нейните прояви не са включени нито в критериите за диагностициране на МС, нито в алгоритъма за изследване на пациенти, за които се подозира, че имат (Таблица 3).
Скринингът на пациентите на етапа на предклиничните прояви на МС включва:
История (наследственост, начин на живот, хранителни навици, физическа активност);
Антропометрични измервания (индекс на телесна маса (ИТМ), талия (WC) и ханш (HC), WC/HC индекс);
Проследяване на кръвното налягане (АН), електрокардиографско изследване;
Оценка на липидния профил (TG, общ холестерол, холестерол на липопротеините с висока и ниска плътност (HDL холестерол, LDL холестерол), плазмен apo-B);
Определяне на нивото на глюкозата на гладно, глюкозотолерантен тест по показания;
Инсулин в кръвта на гладно.
Като се има предвид честотата, ролята и значението на NAFLD, алгоритъмът за изследване на пациенти с МС трябва да включва клинични, лабораторни и инструментални методи за оценка на морфофункционалното състояние на черния дроб:
Обективно изследване (оценка на хепатомегалия, спленомегалия, идентифициране на телеангиектазии, палмарна еритема и др.);
Клиничен кръвен тест (наличие на тромбоцитопения, анемия);
Оценка на биохимичните показатели, отразяващи функционалното състояние на черния дроб (ALT, AST, GGTP, алкална фосфатаза, общ билирубин, протромбин, протеинограма);
Ехография на черен дроб (степен на стеатоза, хепатомегалия, портална хипертония);
Фиброгастродуоденоскопия (скрининг за разширени вени на хранопровода);
CT, MRI, радиоизотопно сканиране на черния дроб;
Чернодробна пункционна биопсия.
Задължителни показания за биопсия са:
Възраст над 45 години и хронична цитолиза с неизвестна етиология;
Комбинация от хронична цитолиза с неизвестна етиология с поне две прояви на МС, независимо от възрастта.
Възможно е да се оцени хода на NAFLD въз основа на хистологично изследване на черния дроб. Въпреки това, когато биопсия не е налична, има предиктори, които предполагат висок риск от прогресия на NAFLD с развитие на хепатит и фиброза, които са установени при статистическа обработка на резултатите от голям брой наблюдения.
Те включват:
Възраст над 45 години;
Женски пол;
ИТМ над 28 kg/m2;
Увеличаване на активността на ALT 2 пъти или повече;
ниво на TG повече от 1,7 mmol / l;
Наличие на артериална хипертония;
диабет тип 2;
IR индекс (HOMA-IR) повече от 5.
Идентифицирането на повече от 2 критерия показва висок риск от чернодробна фиброза.
За да се формулира пълна клинична диагноза, е необходимо да се вземат предвид данните от клинични, лабораторни и инструментални изследвания, идентифициращи фактори за неблагоприятния ход на заболяването и други компоненти на МС. Тъй като диагнозата „безалкохолна мастна чернодробна болест“ все още не е налична в МКБ-10 (СЗО, 1998 г.), нейната формулировка от практикуващите лекари може да бъде направена, като се вземат предвид правилата за диагностициране на алкохолно чернодробно заболяване и вирусен хепатит. В диагнозата е по-добре да се посочи на първо място нозологичната единица, срещу която се е развила NAFLD, последвана от формата на заболяването (хепатоза или NASH), степента на стеатоза (според ултразвук), активността на хепатита и стадия на фиброзни промени в черния дроб в случай на хепатобиопсия. Ако не е направено морфологично изследване, приемливото заключение, както и при други чернодробни заболявания, е: неидентифицирана фиброза. Примери за диагностични доклади:
Затлъстяване II степен. Неалкохолна мастна чернодробна болест: стеатоза II степен (според ултразвук), неизвестна фиброза (не е извършена биопсия).
Етап II хипертония. I стадий на артериална хипертония, висок риск. Вторична дислипопротеинемия, комбинирана. Захарен диабет, новодиагностициран. Затлъстяване I степен. Неалкохолна мастна чернодробна болест: неалкохолен стеатохепатит, умерена активност, стадий 2 фиброзни промени (перипортална фиброза).
Захарен диабет тип 2, компенсиран. Неалкохолна мастна чернодробна болест: неалкохолен стеатохепатит, тежка активност (тежко протичане), тежка (мостова) фиброза.
Захарен диабет тип 2, декомпенсиран. Чернодробна цироза в резултат на тежък неалкохолен стеатохепатит, субкомпенсиран, Child клас B, тежка портална хипертония, асцит, езофагеални варици II степен.
Лечение на NAFLD
Поради високата вероятност от неблагоприятен ход на NAFLD, особено в комбинация с други прояви на МС, всички пациенти, независимо от тежестта на заболяването, се нуждаят от динамично наблюдение и лечение. Все още обаче не са разработени стандартизирани терапевтични подходи за лечение на пациенти с NAFLD.
Използваните насоки на терапия при пациенти с NAFLD се основават на механизмите на развитие на заболяването, които включват предимно IR синдром и оксидативен стрес, поради което най-важните задачи за тази категория пациенти са:
- корекция на метаболитни нарушения:
Загуба на телесно тегло (диета и упражнения);
Повишаване на чувствителността на клетъчните рецептори към инсулин (метформин, тиазолидиндиони);
Намаляване на нивата на TG (фибрати, статини);
Намалена концентрация на TNFa (пентоксифилин);
Антихипертензивна терапия (ангиотензин II рецепторни антагонисти);
Антиоксиданти и хепатопротектори (витамин Е, силибинин, бетаин, N-ацетилцистеин, урсодезоксихолева киселина (UDC), a-липоева киселина (ALA));
Диета. Като се имат предвид съвременните представи за етиологията, патогенезата и факторите на прогресия на NAFLD, на пациентите се препоръчват следните диетични принципи:
За пациенти с наднормено тегло и затлъстяване - намаляване на общата енергийна стойност на диетата. Дневният калориен прием се избира индивидуално в зависимост от телесното тегло, възрастта, пола, нивото на физическа активност, като се използват специални формули. Първо изчислете броя на калориите, необходими за основния метаболизъм:
за жени:
18-30 години: (0,06 × тегло в kg + 2,037) × 240
31-60 години: (0,034 × тегло в kg + 3,54) × 240
над 60 години: (0,04 × тегло в kg + 2,76) × 240
за мъже:
18-30 години: (0,06 × тегло в kg + 2,9) × 240
31-60 години: (0,05 × тегло в kg + 3,65) × 240
над 60 години: (0,05 × тегло в kg + 2,46) × 240.
Получената стойност се умножава по коефициента на физическа активност (1,1 - ниска активност, 1,3 - умерена, 1,5 - тежък физически труд или активен спорт) и се получава калоричното съдържание на дневната диета. За да се намали телесното тегло, от изчисления дневен енергиен разход се изваждат 500-700 kcal. Въпреки това, минималният дневен прием на калории трябва да бъде най-малко 1200 kcal за жените и най-малко 1500 за мъжете. Доказано е, че намаляването на телесното тегло с 5-10% е придружено от намаляване на хепатоспленомегалията, активността на ALT, AST и корелира с регресия на чернодробната стеатоза. Трябва да се има предвид, че бързата загуба на тегло може да доведе до развитие на „остър“ NASH с образуване на портална фиброза, централна некроза на фона на значително повишаване на възпалителната активност поради увеличаване на потока на FFA в черен дроб на фона на периферна липолиза. За пациенти със затлъстяване с NAFLD е безопасно и ефективно да се намали телесното тегло с 500 g на седмица за деца и с 1600 g на седмица за възрастни.
Ограничаване на мазнините до 25-30% от общата енергийна стойност на храната;
Съотношението на полиненаситени и наситени мастни киселини (МК) в храната е повече от 1 (изключване на масло, животински мазнини, твърд маргарин и др., консумация на храни, богати на полиненаситени мастни киселини - растително масло, морски дарове, риба, птиче месо, маслини , ядки, като се вземат предвид енергийните нужди);
Намаляване на консумацията на храни с високо съдържание на холестерол (не повече от 300 mg на ден) - премахване на карантия (черен дроб, бъбреци), хайвер, яйчен жълтък, сурово пушени колбаси, тлъсти меса и млечни продукти;
Изключване на продукти, приготвени в резултат на обработка на храната като пържене, дълбоко пържене и др.;
Обогатяване на храната с витамини и естествени пребиотици (плодове, ерусалимски артишок, праз лук, артишок);
За пациентите с IGT и диабет тип 2 е подходяща диета с изключване на прости въглехидрати и ограничаване на сложните въглехидрати, което спомага за постигане на метаболитен контрол.
Повишена чувствителност на клетъчните рецептори към инсулин . Основните лекарства за лечение на IR синдром при пациенти с NAFLD могат да включват инсулинови сенсибилизатори - бигуаниди (метформин) и тиазолидиндиони (пиоглитазон, розиглитазон) - лекарства, които повишават чувствителността на клетъчните рецептори към инсулин. Опитът с употребата на тези лекарства показва положителен ефект върху клиничните и морфологични прояви на NAFLD под формата на намаляване на активността на показателите на цитолитичния синдром, степента на стеатоза и възпаление. Но като цяло въпросът за използването на тези лекарства при пациенти с NAFLD изисква допълнителни изследвания, което се дължи на липсата на адекватни методи за наблюдение на ефективността на лечението (хепатобиопсия) в извършената работа.
Лекарства за понижаване на липидите . Като се има предвид патогенезата на заболяването, употребата на липидопонижаващи лекарства от групата на фибратите може да бъде ефективна при пациенти с NAFLD. Въпреки това, резултатите от проучване с прилагането на клофибрат при пациенти с NAFLD показаха неговата неефективност. Не трябва да забравяме и възможността за развитие на фибрат-индуциран хепатит. Статините също имат редица противопоказания, свързани с техните хепатотоксични ефекти. Като цяло данните от извършената работа са противоречиви и показват необходимостта от по-нататъшно проучване на възможността за използване на тези лекарства при пациенти с NAFLD.
Пентоксифилин. Намаляването на концентрацията на тумор некротизиращ фактор-a (TNFa) е важно за прогресията на NAFLD. Притежавайки висока биологична активност, TNFa повишава ИР и води до развитие на оксидативен стрес. Намаляването на нивото му в кръвта е свързано с регресия на клиничните и морфологични прояви на NAFLD. Подобен ефект е установен и при пентоксифилин. Приложението на това лекарство при пациенти с NASH в дневна доза от 1200 mg за 12 месеца е свързано с намаляване на цитолитичния синдром и значително подобрение на хистологичните параметри при 67% от пациентите.
Рецепторни антагонисти на ангиотензин II. Формирането на този подход се дължи на ролята на ангиотензин в прогресията на NASH. Установено е, че чрез насърчаване на пролиферацията на миофибробластите, клетъчната миграция, синтеза на колаген и провъзпалителни цитокини, той активира процесите на фиброгенеза в черния дроб. Поради това в момента се проучва употребата на ангиотензин рецепторни блокери при пациенти с NAFLD. По този начин, приемането на лосартан при пациенти с NASH и артериална хипертония в дневна доза от 50 mg в продължение на 38 седмици доведе до значително намаляване на ALT и GGTP, което се комбинира с намаляване на степента на стеатоза и възпалителна активност.
Антиоксиданти. Употребата на антиоксиданти при пациенти с NAFLD е оправдана от наличието на оксидативен стрес, което се потвърждава от повишаване на плазмения маркер на оксидативен стрес тиоредоксин и намаляване на концентрацията на антиоксидантни фактори при пациенти с NASH. В момента активно се проучва възможността за използване на витамин Е, чиято ефективност е доказана в редица изследвания. Има и редица чуждестранни и местни трудове, посветени на оценката на ефекта на UDC върху морфофункционалното състояние на черния дроб. Механизмите на действие на тази хидрофилна киселина са свързани с факта, че чрез нормализиране на хепато-ентералната циркулация на жлъчните киселини и редица биологично активни вещества, изместващи токсичните жлъчни киселини, тя спомага за елиминирането на излишния холестерол в хепатоцитите, като намалява неговия синтез и абсорбция. от червата. UDC също има цитопротективен и антиапоптотичен ефект, предотвратявайки развитието на оксидативен стрес, което прави възможно използването му и в двата етапа на NAFLD.
По отношение на ALA е установено, че има плейотропен ефект върху целия организъм, като има положителен ефект върху енергията, липидите (инхибира синтеза на холестерол, потиска освобождаването на FFA от мастната тъкан, което предотвратява развитието на стеатоза на хепатоцитите) и въглехидрати (намалява IR, подобрява усвояването и използването на глюкоза от клетките, повишава чувствителността на клетъчните рецептори към инсулин) видове обмен.
В допълнение, ALA, имайки нисък редокс потенциал, има мощен антиоксидантен ефект, действайки директно върху черния дроб, спомага за увеличаване на детоксикиращите вещества в хепатоцитите (възстановява глутатиона) и подобрява морфологичните промени.
Възстановяване на чревната микробиоценоза. За съжаление, повечето изследвания, потвърждаващи патогенетичната роля на чревната дисбиоза при формирането на NAFLD и ефективността на антибактериалните лекарства при лечението на тази нозология, датират от 80-90-те години на миналия век.
Следователно въпросът за санирането на червата с антибактериални лекарства остава отворен. Антибиотиците се препоръчват само при наличие на потвърдена чувствителна опортюнистична флора в червата или образуване на заболяване след хирургично лечение в коремната кухина, например „синдром на адукторната бримка“. Предимството на избора в този случай принадлежи на лекарства, които имат способността да се натрупват добре в жлъчката с ефекта на вторично преминаване през стомашно-чревния тракт, които включват флуорохинолони от първо поколение (ципрофлоксацин). Чревни антисептици, като метронидазол или нифуроксазид, и лекарства, които не се абсорбират в червата, като рифаксимин, също могат да се използват.
Във всички останали случаи, когато няма индикации за употребата на антибиотици, чревната санация при пациенти с NAFLD трябва да се извърши с пребиотици, като лекарството по избор в този случай е Eubicor. Предимството му е балансираният му състав, който включва диетични фибри и винена мая ( S. vini). В допълнение към мощния пребиотичен ефект, Eubicor има добри сорбционни свойства, което позволява не само да възстанови нормалната микрофлора, но и да извърши детоксикация. Според резултатите от изследването, приемането на Eubicor при тази категория пациенти е допринесло за допълнително намаляване на дислипопротеинемията и повишаване на инсулиновата чувствителност.
Лечение на неалкохолен стомашно-чревен тракт
Като цяло изискванията към лекарствата, използвани при лечението на NAFLD, са доста високи. На първо място, те трябва да бъдат възможно най-безопасни от гледна точка на хепатотоксичност;
Нашият собствен опит в лечението на пациенти с NAFLD на етапа на хепатоза се състои в използването на комбинация от ALA с Eubicor. ALA (лекарство "Berlition", производител - Berlin-Chemie, Германия) се предписва 600 единици интравенозно в продължение на 14 дни, с преход към перорално приложение в същата дневна доза, веднъж в продължение на 6 месеца. Eubicor е предписан по 2 сашета 3 пъти на ден по време на хранене. Резултатите от работата показват положителен ефект на Berlition и Eubicor не само върху липидния и въглехидратния метаболизъм, но и върху степента на мастна дегенерация в черния дроб според резултатите от ултразвукови и морфологични изследвания. Положителната динамика на тези промени е важна както за формирането на системен IR, който е основната причина за развитието на МС, така и за протичането на самата NAFLD и развитието на NASH. Следователно тези лекарства, заедно с нелекарствената терапия, могат да се разглеждат като средство за основна терапия за първия стадий на NAFLD - FG.
Лечение на НАСХ
При развитие на NASH при пациенти, терапията на заболяването се подобрява с допълнителна комбинация от метформин (лекарството "Siofor", производство на Berlin-Chemie, Германия) в доза от 1500 mg на ден с UDC (лекарството "Ursosan" от PRO.MED.CS Praha a.s.) в доза 15 mg на 1 kg телесно тегло, с единична доза един час след вечеря. Продължителността на лечението се избира индивидуално, като правило е най-малко 6 месеца, понякога достига 12 месеца или повече. Продължителността на курса зависи от тежестта на клиничните прояви, съответствието и динамиката на лабораторните и инструменталните параметри по време на лечението. Приложението на тези лекарства е придружено от намаляване не само на клиничните и лабораторни прояви на заболяването, но и значително допринесе за подобряване на хистологичната картина на черния дроб. В същото време комбинираната терапия при тази категория пациенти беше методът на избор, тъй като в групата, получаваща едновременно Siofor, Berlition и Ursosan, динамиката на показателите на синдромите на цитолиза, холестаза, както и мазнини и въглехидрати метаболизмът е по-значителен. По време на лечението пациентите с NASH също са имали обратно развитие на мастна дегенерация, значително намаляване на тежестта на възпалителните промени и липса на прогресия на стадия на фиброза в черния дроб. По този начин комбинираната терапия засяга основните етиопатогенетични механизми за образуване на метаболитни нарушения, води до подобряване на липидния и въглехидратния метаболизъм под формата на нормализиране на нивата на HDL, TG и IR индекса при пациенти с NASH.
UDC (Ursosan) 15 mg/kg/ден.
Липидо-понижаваща диета;
Физическа активност – поне 3-4 пъти седмично по 30-40 минути;
Компенсация на диабет (на фона на диета в комбинация с перорални хипогликемични лекарства или инсулин);
Eubicor 2 сашета 3 пъти на ден;
Метформин (Siofor) в индивидуално избрана доза в зависимост от нивото на гликемия (не се предписва на пациенти с напреднали форми на NAFLD, с чернодробна недостатъчност поради риска от развитие на лактатна ацидоза);
ALA (Berlition) 600 единици на ден;
UDC (Ursosan) 15 mg/kg/ден.
Артериалната хипертония при пациенти с NAFLD е един от рисковите фактори за прогресията на фиброзата, поради което при избора на антихипертензивно лекарство за коригиране на нивата на кръвното налягане (BP) трябва да се предпочитат лекарства от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти. Препоръчителен алгоритъм за избор на терапия при пациенти с NAFLD и артериална хипертония:
По този начин навременната диагноза на NAFLD и идентифицирането на възможните рискови фактори за неблагоприятния ход на заболяването са важни, тъй като тяхното отчитане позволява да се избере адекватен метод на лечение, който предотвратява по-нататъшното прогресиране на NAFLD. В тази връзка всички пациенти с МС, които имат голяма вероятност да имат NAFLD и особено NASH, трябва да бъдат изследвани за оценка на морфофункционалното състояние на черния дроб. В същото време, въпреки факта, че формирането на стандарти за диагностика и лечение на NAFLD остава нерешен проблем, медицинските специалисти, въз основа на съществуващата необходимост, могат да използват предложените алгоритми в своята практика.
За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.
С. Н. Мехдиев
В. Б. Гриневич, доктор на медицинските науки, професор
Ю. А. Кравчук, кандидат на медицинските науки
А. В. Бръщенкова
ВМА на името на. С. М. Кирова, Санкт Петербург