Като се използва топографска перкусиябелите дробове се определят от:
а) долните граници на белите дробове;
б) горните граници на белите дробове или височината на върховете на белите дробове, както и тяхната ширина (полета на Крьониг);
в) подвижност на долния ръб на белите дробове.
Обемът на единия или двата бели дроба при различни заболяванияможе да се увеличи или намали. Това се открива чрез перкусия чрез промяна в положението на белодробните ръбове в сравнение с нормалното. Позицията на ръбовете на белите дробове се определя при нормално дишане.
Ориз. 30. Определяне на границите на белите дробове:
a, b, c – долна предна и задна част и нейната схема;
d, e, f - горна предна част, задна част и тяхното измерване.
Поставят се долните граници на белите дробове по следния начин. Те пренарязват, като движат пръста-песиметър по междуребрените пространства отгоре надолу (започвайки от 2-ро междуребрие), докато ясният белодробен звук се замени с абсолютно тъп звук. В този случай, както беше отбелязано, се използва слаба перкусия. Извършва се по всички идентифициращи вертикални линии от двете страни, започвайки от парастерналната и завършвайки с паравертебралната (фиг. 30, а, б). Доста трудно е да се определи долният ръб на белия дроб по лявата средна ключица и понякога по предните аксиларни линии, тъй като тук той граничи с въздухосъдържащия стомах. След като се определи позицията на долния ръб на белия дроб по всички линии и се маркира това място с точки на нивото на всяка от тях, последните се свързват с плътна линия, която ще бъде проекцията на долния ръб на белия дроб върху гърдите (фиг. 30, c). Долният ръб на белия дроб при здрав човек по време на перкусия в вертикално положениеминава по парастерналната линия отдясно - по горния ръб на VI ребро, отляво - по долния ръб на IV (тук се намира горен лимит абсолютна глупостсърце), както и по дясната и лявата средноключична линия - по долния ръб на VI ребро, по предната аксиларна - на VII ребро, средната аксиларна - на VIII, задната аксиларна - на IX, скапуларната - на X ребро и по паравертебралните линии на нивото на спинозния процес XI гръден прешлен.
Трябва да се помни, че и двете здрави хораВъзможни са някои колебания в позицията на долния ръб на белия дроб. Това до известна степен зависи от височината на купола на диафрагмата. Нивото на последното се определя от конституцията, пола и възрастта на човек. В сравнение с нормостениците, хиперстениците имат по-висока диафрагма, докато астениците имат по-ниска; при възрастни хора - по-ниски, отколкото при хора на средна възраст; малко по-висок при мъжете, отколкото при жените.
Горната граница на белите дробове се определя от височината на техните върхове. Отпред се установява, както следва (фиг. 30, г): песиметър с пръст се монтира успоредно на ключицата в супраклавикуларната ямка и се перкутира от средата на ключицата нагоре по скалените мускули, докато ясният белодробен звук се промени на тъпо едно. Върховете на белите дробове отпред са разположени на 3-4 cm над ключицата (фиг. 30, д). За да се определи горната граница на белите дробове отзад, песиметър с пръст се поставя в supraspinatus fossa успоредно на шипа на скапулата и се перкутира от средата му до точка, разположена на 3-4 cm латерално от спинозния процес на VII шиен прешлендокато се появи тъп звук. При здрави хора височината на задните върхове (фиг. 30, f) съответства на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.
Ориз. 31. Определяне ширината на полетата на Крениг.
Ориз. 32. Граници на десния (а) и левия (б) бели дробове и техните дялове:
1 - отгоре; 2 - дъно; 3 - среден (А - костно-диафрагмален синус).
Полета Крьонигса зони над върховете на белия дроб, където се перкутира ясен белодробен звук. За да се определи ширината на полетата на Крениг, песиметър с пръст се поставя в средата на трапецовидния мускул перпендикулярно на предния му ръб и се перкутира първо медиално на шията, като мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук, се маркира с точка; след това - странично на рамото и отново с точка се отбелязва мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп. Разстоянието между тези точки ще бъде ширината на полетата на Крениг (фиг. 31). Измерва се в сантиметри и обикновено варира от 4 до 7 см. Отляво тази зона е с 1-1,5 см по-голяма от дясната.
Границите между белодробните лобове отзад започват от двете страни на нивото на гръбначния стълб на лопатката. От лявата страна границата върви надолу и навън до средната аксиларна линия на нивото на IV ребро и завършва на лявата средна ключична линия на VI ребро. Вдясно преминава между белодробните лобове, отначало по същия начин, както вляво, а на границата между средната и долната третина на лопатката се разделя на два клона: горен (границата между горния и средните лобове), вървящи отпред към мястото на прикрепване към гръдната кост на IV ребро и по-ниско (границата между средния и долния дял), насочени напред и завършващи на дясната средноключична линия на VI ребро. Така от дясната предна част са горните и среден такт, отстрани - горна, средна и долна, от ляво предна - горна, отстрани - горна и долна, отзад от двете страни - предимно долна, отгоре - малки площи горни лобове(фиг. 32).
IN здрав бял дробС помощта на перкусия е невъзможно да се установят границите между лобовете. Въпреки това, с възпалително уплътняване е възможно да се определи дали неговите граници съответстват на границите на целия лоб или само на част от него.
При патологични състояния границите на белите дробове могат да се изместят надолу или нагоре в сравнение с нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните ръбове на белите дробове, например при емфизем, по време на атака бронхиална астма, с пролапс на органи коремна кухина. Изместване нагоре може да възникне поради набръчкване на белите дробове, причинено от растежа в тях съединителната тъкан(пневмосклероза), последвано от белези (пневмофиброза). Това се случва след абсцес или нараняване на белия дроб, след прекаран плеврит, особено гноен, както и с натрупване на течност в плеврална кухина(течността избутва белия дроб нагоре); при асцит, бременност, метеоризъм (натрупване на газове в червата), когато белият дроб се изтласква нагоре от диафрагмата (поради повишено налягане в коремната кухина). Възможно е също така да има видимо изместване нагоре на долния ръб на белия дроб поради възпалително уплътняване в областта на долния ръб.
При свиване на върховете на белите дробове се наблюдава изместване надолу на горната граница на белите дробове и намаляване на полетата на Крьониг. Най-често това се случва при туберкулоза. Изместване нагоре на горната граница на белите дробове и увеличаване на полетата на Крениг се наблюдават при белодробен емфизем и пристъп на бронхиална астма.
Следните топографски вертикални линии могат грубо да бъдат начертани на гърдите:
1) предната средна линия (linea mediana anterior) минава по средата на гръдната кост;
2) гръдната кост отдясно или отляво (linea sternalis dextra et sinistra) - преминават по десния и левия ръб на гръдната кост;
3) средно-ключични (папиларни) отдясно и отляво (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - започват от средата на ключицата и вървят перпендикулярно надолу;
4) парастернална дясна и лява (linea parasternalis dexra et sinistra) - разположена в средата на разстоянието между средноклавикуларните и стерналните линии;
5) предна и задна аксиларна (linea axyllaris anterior et posterior) - преминават вертикално по предната и задни ръбовеподмишница;
6) средна аксиларна (linea axyllaris media) - минават вертикално надолу от средата на подмишниците;
7) лопатка отдясно и отляво (linea scapularis dextra et sinistra) - преминават през долния ръб на лопатката;
8) задна средна (вертебрална) линия (linea vertebralis, linea mediana posterior) минава по спинозните процеси на прешлените;
9) десен и ляв paravertebralis (linea paravertebralis dextra et sinistra) са разположени в средата на разстоянието между задната средна и скапуларната линии.
Границите между белодробните лобове отзад започват от двете страни на нивото на гръбначния стълб на лопатката. От лявата страна границата върви надолу и навън до средната аксиларна линия на нивото на 4-то ребро и завършва на лявата средноключична линия на 4-то ребро.
Вдясно тя преминава между белодробните лобове, отначало по същия начин, както вляво, а на границата между средната и долната третина на лопатката се разделя на два клона: горния (границата между средния и долните лобове), минаващи отпред към мястото на прикрепване към гръдната кост на 4-то ребро и по-ниско (границата между средния и долния лоб), насочвайки се напред и завършвайки в дясната средноклавикуларна линия на 6-то ребро. Така отдясно отпред има горни и средни лобове, отстрани - горни, средни и долни, отзад от двете страни - главно долни, а отгоре - малки участъци от горните лобове.
21. Правила за топографска перкусия на белите дробове.
абсолютната (повърхностна) тъпота е локализирана в тази част на тялото, където органът е непосредствено до външната стена на тялото и където при перкусия се определя абсолютно тъп перкусионен тон;
дълбоката (относителна) тъпота се намира там, където безвъздушен орган е покрит от въздухосъдържащ и където се долавя тъп ударен звук.
Посоката на перкусията е от органа, издаващ силен ударен звук, към органа, издаващ тих звук. За определяне на долната граница белодробна перкусияводи, като движите пръста-песиметър отгоре надолу към коремната кухина.
Положение на пръстовия песиметър - пръстовият песиметър се поставя върху перкутираната повърхност успоредно на границата на очакваното притъпяване.
Ударна сила. При перкусия на повечето органи се разграничават 2 зони на тъпота (тъпота):
За да се определи абсолютната тъпота, се използва повърхностна (слаба, тиха) перкусия. За да се определи относителната тъпота на органа, се използва по-силна перкусия, но перкусионният удар трябва да бъде само малко по-силен, отколкото при тиха перкусия, но пръстът на песиметъра трябва да приляга плътно към повърхността на тялото.
Границата на органа е маркирана по външния ръб на пръста на песиметъра, обърнат към органа, произвеждащ по-силен звук.
Метод на топографска перкусия на белите дробове: определяне на долната и горната граница на белите дробове, ширината на полетата на Крениг и подвижността на долния ръб на белите дробове.
Позицията на перкусиониста трябва да е удобна. При перкусия отпред лекарят е позициониран надолу дясна ръкапациент, с перкусия отзад - съгл лява ръкаболен.
Поставете пациента изправен или седнал.
С помощта на топографска перкусия се определя следното:
1) горните граници на белите дробове - височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг;
2) долните граници на белите дробове;
3) подвижност на долния ръб на белите дробове.
Определяне на височината в изправено положение върховете на белите дробове извършва се с перкусия отпред над ключицата и отзад над оста на лопатката. Отпред перкусията се извършва от средата на супраклавикуларната ямка нагоре. Използва се методът на тихата перкусия. В този случай пръстовият песиметър се поставя успоредно на ключицата. Отзад те перкутират от средата на supraspinatus fossa към спинозния процес на VII шиен прешлен. Перкусията продължава, докато се появи тъп звук. С този метод на перкусия височината на върха се определя отпред на 3-5 cm над ключицата, а отзад - на нивото на спинозния VII шиен прешлен.
Определя се чрез перкусия големината на полетата на Крьониг . Полетата на Крьониг са ленти от ясен белодробен звук с ширина около 5 см, преминаващи през рамото от ключицата до лопатката. За да се определи ширината на полетата на Крениг, пръстът на песиметъра се поставя в средата на трапецовидния мускул перпендикулярно на предния му ръб и се перкутира първо медиално на шията, а след това латерално на рамото. Маркират се местата на преход на ясен белодробен звук към тъп звук. Разстоянието между тези точки ще бъде ширината на полетата на Крениг. Обикновено ширината на полетата на Крениг е 5-6 см с колебания от 3,5 до 8 см. Отляво тази зона е с 1,5 см по-голяма от дясната.
Патологичните отклонения от нормата в местоположението на върховете на белите дробове могат да бъдат както следва:
по-ниско положение на върховете на белите дробове и стесняване на полетата на Крениг се наблюдава при свиване на върховете на белите дробове, което най-често се случва при туберкулоза;
при белодробен емфизем се отбелязва по-високо положение на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Krenig.
Определяне на долните граници на белите дробове обикновено започва от долната граница на десния бял дроб (белодробно-чернодробна граница). Перкусията се извършва отгоре надолу, като се започне от 2-ро междуребрие последователно по парастерналната, средноклавикуларната, аксиларната, скапуларната и паравертебралната линия.
Пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално и се перкутира със слаба перкусия. Пръстът постепенно се придвижва надолу, докато чистият звук се замени с абсолютно тъп звук. Маркира се мястото, където чист звук преминава в тъп звук. По този начин се определя долният ръб на белия дроб по всички вертикални линии - от парастерналната до паравертебралната, като всеки път се маркира границата на белия дроб. След това тези точки се свързват с плътна линия. Това е проекцията на долния ръб на белия дроб върху гръдната стена. При определяне на долната белодробни границипо протежение на аксиларните линии, пациентът трябва да постави съответната ръка върху главата.
Определянето на долната граница на левия бял дроб започва от предната аксиларна линия, тъй като сърдечната тъпота е разположена по-медиално.
Границите на долния ръб на белите дробове са нормални:
дясно ляво
Парастернална линия, горен ръб на 6-то ребро -
Средноключична линия долен ръб на 6-то ребро -
Предна аксиларна линия 7-мо ребро 7-мо ребро
Средна аксиларна линия 8-мо ребро 8-мо ребро
Задна аксиларна линия 9-то ребро 9-то ребро
Скапуларна линия 10-ти ръб 10-ти ръб
Паравертебрална линия на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен
От двете страни долната линиябелите дробове има хоризонтална, приблизително идентична и симетрична посока, с изключение на местоположението на сърдечния прорез. Възможни са обаче някои физиологични колебания в позицията на долната граница на белите дробове, тъй като позицията на долната граница на белия дроб зависи от височината на купола на диафрагмата.
При жените диафрагмата е по-висока с едно междуребрие и дори повече, отколкото при мъжете. При възрастните хора диафрагмата е разположена с едно междуребрие по-ниско и дори повече, отколкото при млади хора и хора на средна възраст. При астениците диафрагмата е малко по-ниска, отколкото при нормостениците, а при хиперстениците е малко по-висока. Следователно само значително отклонение в положението на долната граница на белите дробове от нормата има диагностично значение.
Промените в позицията на долната граница на белите дробове могат да бъдат причинени от патология на белите дробове, диафрагмата, плеврата и коремните органи.
Отбелязва се изместване надолу на долната граница на двата бели дроба:
за остър или хроничен белодробен емфизем;
с изразено отслабване на тонуса на коремните мускули;
когато диафрагмата е ниско, което най-често се получава при пролабиране на коремните органи (висцероптоза).
Възниква изместване нагоре на долната граница на белите дробове от двете страни:
при повишаване на налягането в коремната кухина поради натрупване на течност (асцит), въздух (перфорация на стомашна или дуоденална язва), поради метеоризъм (натрупване на газове в червата);
за затлъстяване;
с двустранен ексудативен плеврит.
Наблюдава се едностранно изместване нагоре на долната граница на белите дробове:
когато белият дроб се свива поради пневмосклероза;
с ателектаза поради бронхиална обструкция;
когато течността се натрупва в плевралната кухина;
със значително увеличение на размера на черния дроб;
с увеличен далак.
С помощта на топографска перкусия се определят височината на изправяне (горните граници) на върховете на белите дробове, ширината на полетата на Крениг, долните граници на белите дробове и подвижността на долните ръбове на белите дробове.
За определяне на височината на върховете (отпред и отзад) и ширината на полетата на Крениг се използва тиха перкусия, тъй като при силна перкусия на върховете на белите дробове, които имат малък обем, перкусионният удар ще се разпространи до долната части на белите дробове, в резултат на което зоната на ясен белодробен звук ще бъде по-голяма от Всъщност.
Когато се определя височината на върха на белите дробове отпред, пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната област, успоредна на ключицата. Перкусията се извършва от средата на ключицата, като пръстът постепенно се движи нагоре и навътре (по протежение на мускулите на шията), докато чистият белодробен звук премине в тъп. Намерената граница се отбелязва със специален дермограф (а не с химикал) по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия звук (т.е. по дъното). Обикновено върховете на белите дробове са разположени отпред на 3–4 cm над нивото на ключицата, а върхът на левия бял дроб стърчи над ключицата малко повече от върха десен бял дроб.
При определяне на височината на задните върхове на белите дробове (по отношение на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен), пръстът на песиметъра се поставя хоризонтално в supraspinatus fossa и перкусията се извършва от средата на лопатката. Тук студентите често правят грешка при определяне на посоката на перкусия, избирайки за ориентир спинозния процес на VII шиен прешлен. Междувременно перкусията трябва да бъде насочена не към спинозния процес на VII шиен прешлен, а към точка, разположена на 3-4 cm странично от спинозния процес. На мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук, се прави маркировка за откритата граница, също по ръба на пръста, обърнат към чистия звук. Обикновено върховете на белите дробове трябва да са разположени приблизително на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен (малко по-ниско отдясно, отколкото отляво).
Полетата на Крьониг са особени зони („ивици“) с ясен белодробен звук, разположени между ключицата и гръбначния стълб на лопатката, разделени на предна и задна част от горния ръб на трапецовидния мускул. При определянето им те застават зад пациента, поставят пръста на плесиметъра перпендикулярно на средата на горния ръб на трапецовидния мускул и провеждат перкусия по него медиално (към шията) и латерално (към главата). раменна кост) страни, маркирайки по ръба на пръста, обърнат към чистия звук, мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук. Обикновено ширината на полетата на Крьониг е средно 5–6 cm.
Определянето на долните граници на белите дробове (първо дясно и след това ляво) се извършва по следния начин. Долната граница на десния бял дроб отпред се определя по парастерналната и средноклавикуларната линия, започвайки от второто междуребрие. След това пациентът се обръща на дясната си страна и поставя дясната си ръка зад главата си. В тази ситуация, като се започне от подмишница, продължете перкусията последователно по предната, средната и задната аксиларна линия. Друго леко завъртане на пациента дава възможност, започвайки от ъгъла на лопатката, да завърши определянето на долната граница на десния бял дроб отзад (по протежение на скапуларната и паравертебралната линия). Маркировка за откритата граница се прави в точката, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук по ръба на пръста, обърнат към чистия звук.
Долната граница на левия бял дроб, установена въз основа на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук на тъпота на далака, започва да се определя по предната аксиларна линия, тъй като по лявата парастернална линия долната граница на лявата белият дроб изглежда се „отчупва“ на IV ребро поради тъпотата на сърцето, което се появява тук, и точното определяне на долната граница на белия дроб по лявата средноключична линия е възпрепятствано от тимпаничния звук на пространството на Траубе, в съседство тук с диафрагмата. Тимпанична сянка перкусионен звук, определена от космическата зона Траубе, понякога го затруднява точно определениедолната граница на левия бял дроб дори по предната аксиларна линия. Определянето на долната граница на левия бял дроб по останалите линии се извършва по същия начин като определянето на долната граница на десния бял дроб.
Топографската перкусия, извършена с цел определяне на долните граници на белите дробове само по междуребрените пространства, сама по себе си ще доведе до много голяма грешка, тъй като всяко следващо вкарване на пръст в следващото междуребрие (т.е. вид „перкусия“ стъпка") има, така да се каже, "ценова" деления" от най-малко 3 - 4 cm (неприемливо високо за топографска перкусия). Например, като определим долната граница на белите дробове само по междуребрените пространства, никога няма да можем да получим границата на десния бял дроб в петото междуребрие или по горния ръб на 6-то ребро ( нормално положениедолната граница на десния бял дроб по дясната парастернална линия), тъй като за това пръстът на песиметъра в края на перкусията трябва да бъде разположен директно върху VI ребро. Следователно, като се започне от нивото възможно местоположениедолната граница (например от нивото на четвъртото междуребрие при перкусия по дясната парастернална линия), трябва да перкусирате, слизайки всеки път надолу с ширината на пръста на песиметъра. Такава малка „ударна стъпка“ е ключът към получаването правилни резултатис топографска перкусия като цяло.
При определяне на долните граници на белите дробове е необходимо също така да се гарантира, че дишането на пациента по време на перкусия е равномерно и плитко. Често пациентите, понякога без да го забелязват, затаяват дъх, вярвайки, че по този начин улесняват намирането на желаните граници. В зависимост от фазата на дишане (вдишване или издишване) е настъпило забавянето, долните граници на белите дробове могат да изглеждат съответно по-високи или по-ниски от истинските. При оценката на получените резултати трябва да се вземе предвид и телесният тип на пациента.
Определянето на подвижността на долните ръбове на белите дробове се извършва отдясно по три линии (средноключична, средна аксиларна и скапуларна), а отляво - по две (средна аксиларна и скапуларна). След установяване на долната граница на белите дробове по подходящата топографска линия с спокойно дишанепомолете пациента (ако състоянието му позволява) да поеме възможно най-дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което продължава перкусията по същата линия отгоре надолу, докато чистият белодробен звук стане тъп и направете нов знак по ръба на пръст на песиметъра, обърнат към чистия звук (т.е. по горния ръб на пръста). Без да вдигате пръста на песиметъра, помолете пациента да издиша възможно най-дълбоко и да перкутира по същата линия, но в посока отдолу нагоре, докато тъпият звук премине в ясен белодробен звук. Третата маркировка се прави по ръба на пръста, обърнат към глухия звук (т.е. по долния ръб на пръста).
Разстоянието (в cm) между средната и долната маркировка ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове по време на фазата на вдишване, а разстоянието между средната и горната маркировка ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове. по време на фазата на издишване. Събирайки получените стойности, ще намерим общата (максимална) подвижност на долния ръб на белите дробове.
Трябва да се отбележи, че при определяне на подвижността на долните ръбове на белите дробове се сблъскваме с рядко изключениеот правилото, според което топографската перкусия се извършва в посока от тъп звук към чист звук с граничен знак по ръба на пръста, обърнат към глухия звук. Това изключение е направено до известна степен и с цел спестяване на време и по-бързо изпълнение това учение, като се има предвид, че пациентът (особено във фазата на издишване) не може да задържи дъха си за много дълго време. В тази връзка всички действия за определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове и прилагане на съответните маркировки трябва да бъдат много ясни и бързи. Ако по някаква причина възникне неочаквано прекъсване, по-добре е да помолите пациента да „поеме дъх“ и след това да продължите изследването.
Топографската перкусия на белите дробове е нормална:
Долни граници на белите дробове:
Парастернална линия Горен ръб на 6-то ребро –
Средноключична линия Долен ръб на 6-то ребро –
Преден аксиларен Долен ръб на VII ребро
Средна аксиларна Горен ръб на VIII ребро
Задна аксиларна Долен ръб на VIII ребро
Скапуларна линия IX ребро
Паравертебрален спинозен процес на XI гръден прешлен
Подвижност на долните 6 – 8 см
Включва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от едната страна, а след това от другата. Във всички случаи пръстът на песиметъра се поставя успоредно на определената граница на белия дроб, а средната фаланга на пръста трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусия, в посока, перпендикулярна на нея.
Използвайки тихи перкусионни удари, те перкусия от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където става тъп (или тъп), което съответства на границата на белия дроб. Фиксирайте намерената граница с пръст на песиметър и определете нейните координати. В този случай ръбът на пръста на песиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се приема за граница на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да използвате предварително известната дължина или ширина на фалангите на пръстите си.
Долната граница на белите дробове се определя от вертикалата идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средноклавикуларна линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето, а сърцето е в съседство с лявата предна гръдна стена.
Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на песиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп (фиг. 39а) .
След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си и по същия начин перкутира по линията на лопатката, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39b), след което перкутира по паравертебралната линия от същото ниво.
Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близкото местоположение на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.
За да се посочи местоположението на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (интеркостални пространства), които се броят от ключицата (при мъжете - от зърното, разположено на V ребро), от долния ъгъл на лопатката (VII междуребрие) или от най-долното свободно разположено XII ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии.
Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава спрямо спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (с ръце надолу), пресича VII гръден прешлен.
Нормално местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника
| Вертикални идентификационни линии | Долна граница на десния бял дроб | Долна граница на левия бял дроб |
| Средноключична | VI ребро | Не е дефинирано |
| Предна аксиларна | VII ребро | VII ребро |
| Средна аксиларна | VIII ребро | IX ребро |
| Задна аксиларна | IX ребро | IX ребро |
| Скапулар | X ръб | X ръб |
| Паравертебрални | Спинозен процес на XI гръден прешлен | |
При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразено пубертет на коремните органи (висцероптоза).
Пролапсът на долните граници на единия бял дроб може да бъде причинен от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Равномерното изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба се причинява от цикатрициално набръчкване на двата бели дроба или увеличаване на интраабдоминално налягане, например със затлъстяване, асцит, метеоризъм.
Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от засегнатата страна също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долна частплеврална кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и надлежащата област на ясен белодробен звук е под формата на дъгообразна крива, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия , а най-ниските точки са разположени отпред - при гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия на Елис - Дамойзо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото.
Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се открива тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или се определя непрекъсната тъпота по цялата повърхност на белия дроб. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай от страната, противоположна на излива гръден кошв задно-долния му отдел при перкусия се разкрива област с тъп звук, имаща формата правоъгълен триъгълник, чийто един от краката е гръбначният стълб, а хипотенузата е продължението на линията на Елис-Дамоазо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко).
Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи възпалителен произход(ексудативен плеврит), докато излив в двете плеврални кухини едновременно най-често възниква, когато в тях се натрупа трансудат (хидроторакс).
някои патологични състоянияпридружено от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия на засегнатата страна, границата между областта на кутийния звук над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.
При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е разположена по-ниско от нормална границадолна белодробна граница. Масивно уплътняване в долния лоб на белия дроб, например с лобарна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.
Подвижността на долната белодробна граница се определя от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можем да се ограничим до изследване на мобилността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.
Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръстов плесиметър странична повърхностгръден кош приблизително на ширина на една длан над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на песиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят кара пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се установи границата между ясен белодробен звук и тъп звук. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста на песиметъра.
След това той моли пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В този случай белият дроб се спуска и под границата, открита при издишване, отново се появява област с ясен белодробен звук. Продължава да перкусира отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на песиметъра или прави маркировка с дермограф (фиг. 40).
Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, се установява степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.
Намалената подвижност на долната белодробна граница от двете страни в комбинация с увисването на долните граници е характерна за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долната белодробна граница може да бъде причинено от лезия белодробна тъканвъзпалителен, туморен или белег произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено интраабдоминално налягане. В присъствието на плеврален изливдолен ръб на сгънат белодробна течностостава неподвижен, докато диша. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от засегнатата страна по време на дишане също не се променя.
Височината на върха на белите дробове се определя първо отпред, а след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръст на песиметъра в супраклавикуларната ямка, успоредна на ключицата. Перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, като измества пръста на песиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкуторни удари и го поддържа хоризонтално положение(фиг. 41а).
След като откри границата между прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст на песиметъра и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.
При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад, лекарят застава зад пациента, поставя пръст на песиметъра точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плексиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното си положение (фиг. 41b). Установената граница на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук се записва с пръст на плексиметър и пациентът е помолен да наклони главата си напред, така че най-изпъкналият назад спинозен процес на VII шиен прешлен да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на неговото ниво.
Широчината на върховете на белите дробове (полетата на Крьониг) се определя от наклоните на раменните пояси. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на песиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на пръстовия песиметър, той първо перкутира към шията, като измества пръстовия песиметър с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари, след като открие границата между прехода на ясен белодробен звук в тъп. той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен по-медиално пръст-песиметър.
След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до появата на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 42). Чрез измерване на така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници се установява ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.
Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крьониг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на белези или резекция. При патологични процеси, което води до уплътняване върха на белия дроб, над него, вече със сравнителна перкусия, се долавя тъп звук. В такива случаи определянето на височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна често е невъзможно.
Перкусия - потупване върху участъци от повърхността на тялото, разкриване физически характеристикиподлежащи органи, тъкани, различни субекти: кухина (въздух), течност (уплътнена), комбинирана. В тази връзка гръдният кош, където са разположени органи с различни физични свойства, представлява важен обект за изследване. Както вече беше отбелязано, широко използванеперкусия, получена след прехвърлянето на известния J. Corvisart началото на XIXвекове за Френскитрактат на виенския лекар Л. Ауенбругер (1722-1809), в който последният описва метод, подобен на потупване на винени бъчви, използван от неговия баща, винопроизводител, за определяне на нивото на виното в тях. Особено място при изследването на дихателните органи заема перкусията.
Различните плътности на въздушна, нисковъздушна и безвъздушна тъкан съответстват на различни нюанси на перкуторния звук, който отразява състоянието на дихателните органи, съседни на гръдната стена. Силата, височината и продължителността на звука, получен по време на перкусия на гръдния кош, в крайна сметка зависят от плътността и еластичността на перкутираната област. Най-голямо влияниевъздухът и плътните елементи (мускули, кости, паренхим) влияят върху качеството на звука вътрешни органи, кръв). Колкото по-различна е плътността и еластичността на средата, през която преминават вибрациите, толкова по-нееднороден ще бъде перкусионният звук, толкова повече ще се различава от звъненето, така наречения тимпаничен звук, напомнящ звука, получен при удар на барабан ( тимпан - барабан), и получените при перкусия кухи образувания, съдържащи въздух (потупване на чревната област). Колкото по-ниско е съдържанието на въздух в перкутираната зона и колкото по-плътни са елементите, толкова по-тих, по-кратък, тъп ще бъде звукът (тъпота на перкусионния звук, абсолютно тъп - „черен дроб“, „бедрен“ звук).
Видове и правила за белодробна перкусия
Можете да получите различни нюанси на перкусионния звук, като използвате различни техники: почукване със специален чук (повечето лекари използват пръст като такъв чук) директно върху тялото на пациента (директна перкусия) и почукване върху тялото на пациента чрез допълнителен проводник (песиметър), който се използва като различни пластини или по-често пръст на другата ръка, плътно прилепнал към повърхността на тялото (медиирана перкусия). По-голямата част от лекарите използват индиректна перкусия „пръст на пръст“.
При извършване на перкусия трябва да се помни, че ударът трябва да бъде насочен строго перпендикулярно на повърхността на плесиметъра, да бъде лек, кратък (бърз), подобен на еластичния удар на топка за тенис, което се постига чрез движение само на ръката става на киткатас предмишницата в неподвижно положение.
За идентифициране на промените се извършва перкусия физически свойства(съотношението на въздуха и плътните елементи) на орган или негова част (сравнителна перкусия) или за определяне на границите на органа и зоните с променени физически свойства (топографска перкусия).
Сравнителна перкусия
По време на сравнителна перкусия на гръдния кош, която се извършва по междуребрените пространства и е силна, първо се определя естеството на звука, получен върху симетрични области на белите дробове, като естествено се изключва при такова сравнение предно-долната част на лявата половина на гръдния кош - мястото на проекцията на сърдечната област, лишена от въздух. Известна асиметрия на звуковите данни се открива по време на перкусия на областта на двата върха на белите дробове (супра- и субклавиални пространства): поради по-развитите мускули дясна половинагръден кош и по-голямо стеснение на десния горен лобов бронх, перкуторният звук над десния апекс обикновено е по-тъп. Трябва да се отбележи, че потупването на върховете на белите дробове беше обмислено преди специалензначение поради високото разпространение на белодробната туберкулоза (тази локализация е характерна за инфилтративната форма на туберкулоза). Сравнителна перкусияви позволява да идентифицирате специален ударен звук над белите дробове - ясен белодробен звук. Това е резултат от трансформациите, на които претърпява тимпаничният тон (поради въздушни вибрации вътре в еластичните алвеоли) при преминаване през разнороден интерстициална тъканбели дробове, гръдна стена. Но по-важно е откриването на промени в този звук в отделни области на гръдния кош: тъп (от тъпота до абсолютна тъпота) или тимпаничен.
Притъпяването (скъсяването) на перкуторния звук е по-голямо, колкото по-плътни елементи има, толкова повече се губи ефирност (течност, инфилтрация, туморна тъкан) в зоната на потупване, което може да разкрие тази област на различни дълбочини, използвайки различни сили на удар: отколкото удари по-силно(силна дълбока перкусия), колкото по-дълбоко се открива зоната на уплътняване. Притъпяването на звука показва наличието на течност в плевралните кухини, когато големи количествакойто произвежда тъп перкуторен звук (ексудат, гной, трансудат, кръв). В този случай обикновено трябва да се натрупат най-малко 500 ml течност, но с помощта на тиха (слаба) перкусия течността може да бъде открита в плеврални синуси. Характеристиките на горната граница на зоната на притъпяване позволяват да се разграничи характерът плеврална течност. При наличие на възпаление (ексудат) горната граница на тъпотата има формата на извита линия с връх по протежение на аксиларните линии, което е характерно за неравномерно покачване на нивото на течността (линия на Damoiso-Sokolov), свързано с различно съответствие на подлежащата белодробна тъкан спрямо налягането на течността. Трансудатът се характеризира с ниво на зоната на притъпяване, което е по-близо до хоризонталното.
Притъпяването на белодробния перкуторен звук е характерно за начални етапиинфилтративен процес в белите дробове (пневмония), други уплътнения на белодробната тъкан (тежка ателектаза, особено обструктивна, белодробен инфаркт, белодробен тумор, удебеляване на плевралните слоеве).
С намаляване или изтъняване на плътните елементи на белодробните структури се увеличава тимпаничният тон на перкуторния звук, който придобива характера на "кутия" или "възглавница" при белодробен емфизем (загуба на еластичност на алвеолите, но запазване целостта на повечето алвеоларни прегради, което предотвратява появата на истински тимпанит); звукът става изразен тимпаничен над белодробна кухина(кухина, изпразнен абсцес, големи бронхиектазии, пневмоторакс, големи емфизематозни були).
Топографска перкусия на белите дробове
Топографска перкусия на белите дробове разкрива границите на определен орган или открит патологична формация, в този случай се използва тиха перкусия по ребрата и междуребрените пространства, а пръстът на песиметъра се позиционира успоредно на перкутираната граница (например хоризонтално при определяне на долната граница на белия дроб). Позицията на определената граница се записва с помощта на идентификационни ориентири. За органите на гръдния кош това са ключиците, ребрата, междуребрените пространства, прешлените и вертикалните линии (предна средна, дясна и лява стернална, парастернална, средноклавикуларна, предна, средна, задна аксиларна, скапуларна, задна средна линия). Ребрата се броят отпред, като се започне от второто ребро (мястото на прикрепването му към гръдната кост е между манубриума на гръдната кост и нейното тяло), първото ребро съответства на ключицата. Отзад ребрата се преброяват, като се фокусират върху спинозните процеси на прешлените (лесно е да се определи спинозният процес на VII шиен прешлен: той изпъква най-много, когато главата е наклонена напред) и долен ъгъллопатка, която съответства на VII ребро.
Долният ръб на белия дроб отдясно и отляво е разположен на едно и също ниво (естествено, вляво се определя, като се започне от предната аксиларна линия поради наличието на сърдечния прорез и областта на далака), съответно по протежение на дясна парастернална линия - горният ръб на VI ребро, дясната средноклавикуларна - шестото междуребрие, двете предни аксиларни - VII ребро, средни аксиларни линии - VIII ребро, задни аксиларни - IX ребро, скапуларни линии - X ребро, задна средна - XI гръден прешлен.
Изместване надолу на долната граница на белите дробове се открива предимно при белодробен емфизем, по-рядко по време на пристъп на бронхиална астма. В първия случай такова изместване е постоянно и има тенденция да се увеличава поради прогресията на хипервъздушността на белите дробове, във втория случай се наблюдава без емфизем в резултат на остро разширяване на белите дробове поради затруднено издишване, характерно за бронхите; астма. Наличието на течност и газ в плевралната кухина води до изместване на долния ръб на белите дробове нагоре, което се наблюдава и при високо положение на диафрагмата (тежко затлъстяване, бременност, голям асцит, метеоризъм), което обикновено се придружава чрез намаляване на обема на гръдния кош и изпълване на белите дробове с въздух (намален жизнен капацитет на белите дробове), което води до дихателна недостатъчности хемодинамични нарушения в белодробната циркулация.
Тези измествания на долната граница на белите дробове обикновено са придружени от намаляване на подвижността (екскурзия) на долния белодробен ръб, който се определя от средната аксиларна линия: нормално, по отношение на VIII ребро, белодробният ръб се спуска, когато дълбок дъхс 4 см и също се повишава с 4 см при максимално издишване, като по този начин дихателната екскурзия на долния белодробен ръб по тази линия е 8 см. Ако е трудно да се вземе и задържи вдишване, този показател се определя чрез последователно използване на няколко редовни редовни вдишвания и отбелязване всеки път на позицията на перкусия на долния белодробен ръб.
Определяне на границата на белодробния ръб и неговата степен компенсациикогато дишането е важна техника ранно откриванеемфизем, което, разбира се, е особено ценно за динамично наблюдениеза пациента.
За да се изяснят някои промени в съответните дялове на белите дробове, е важно да се знае тяхната топография. Вдясно горният и средният лоб се проектират върху предната повърхност (границата между тях започва на нивото на прикрепване на IV ребро към гръдната кост, след което върви наклонено към VI ребро по средноключичната линия, където достига границата на долния лоб), от дясната страна - средния и долния лоб, отляво предната повърхност е заета от горния лоб, от лявата страна - горния и долния (границата между тях, както на вдясно, започва от VI ребро по средноключичната линия, но след това върви наклонено нагоре обратно към лопатката), малка част от горните лобове се проектира отзад от двете страни на върха, Основната повърхност на двете половини на гърдите се състоят от долните дялове.