☰

При патологична болка производството се увеличава. Тема: „Патофизиология на болката. Как болковият импулс се обработва от мозъка

Болката се определя като многокомпонентно психофизиологично състояние на човек, включващо: 1) собственото усещане за болка; 2) някои автономни реакции (тахикардия, промени в кръвното налягане); 3) емоционален компонент (отрицателни емоции: стенични и астенични (депресия, страх, меланхолия); 4) двигателни прояви (рефлекс на избягване - отдръпване на ръката); 5) волеви усилия (психогенна нагласа за намаляване на тежестта на болката).

Класификация на болката:

I. По произход:

  • А) “Физиологичен” - предизвикан от определено външно влияние;
  • - зависи от силата и характера на стимула (адекватен на него);
  • - мобилизира защитните сили на организма;
  • - е сигнал за опасност (възможност за повреда).
  • Б) Патологичен = невропатичен – причинява се от увреждане на нерва. системи;
  • - неадекватни на определен ефект;
  • - не мобилизира защитните сили на организма
  • - е сигнал за патология, характерна за заболявания на нервната система.

II. Според местоположението на ноцицепторите и естеството на болката:

  • 1. Соматични:
    • а) повърхностен:
      • - епикритичен (ранен, бърз);
      • - протопатичен (късен, бавен).
    • б) дълбоко.
  • 2. Висцерална: (свързана със зоните на Захариин-Гед)
  • истина;
  • б) отразени.

Соматичната болка е свързана с увреждане на кожата, мускулите и опорно-двигателния апарат като цяло.

Повърхностна болка възниква, когато кожните ноцицептори са раздразнени,

Епикритичната (ранна) болка се нарича бърза, защото:

възниква за част от секундата;

има кратък латентен период;

точно локализиран;

преминава бързо;

остро, бързо, преходно усещане.

Протопатичната (късна) болка се характеризира с:

по-дълъг период на латентност (няколко секунди);

по-дифузен;

повече време;

придружено от неприятно усещане за болка.

Това разделение е свързано с провеждането на възбуждане - по миелиновите влакна А (бърза болка); по протежение на немиелинизирани влакна С (бавна болка).

Влакната от група А са дебели миелинови влакна (Vwire 50-140 m/s).

Влакната от група B са с по-малък диаметър, B1 и B2 (Vwire 15-30; 10-15 m/sec).

Влакна С - немиелинизирани - имат по-малък диаметър (V = 0,6-2 m/sec).

Немиелинизираните влакна са по-стабилни:

  • - до хипоксия (тъй като метаболитната активност е намалена);
  • - регенерират по-бързо;
  • - характеризира се с по-дифузно разпределение на влакната в зоната на инервация.

Когато нервните влакна са компресирани, миелинизираните влакна са първите засегнати по време на анестезия, анестетикът ще действа по-бързо върху немиелинизираните влакна.

Дълбоката болка е свързана с дразнене на рецепторите на дълбоките тъкани (сухожилия, кости, периост).

Характер на болката: - тъпа;

  • - болки;
  • - дългосрочен;
  • - дифузен;
  • - склонни към облъчване.

Причини за дълбока болка:

  • - разтягане на тъкани;
  • - силен натиск върху тъканта;
  • - исхемия;
  • - въздействието на химически дразнители.

Висцерална болка - възниква при дразнене на рецепторите на вътрешните органи.

Характер на болката: - тъпа;

  • - болки;
  • - болезнено;
  • - дълготраен;
  • - висока способност за облъчване.

Причини за висцерална болка:

  • - разтягане на кухи органи;
  • - спастични контракции на кухи органи;
  • - разтягане (спастично свиване на кръвоносните съдове на органите);
  • - исхемия;
  • - химическо дразнене на органните мембрани (с язва);
  • - силно свиване на органите (свиване на червата).

Основни механизми на образуване на болка.

Болката е резултат от взаимодействието на две системи: болка (алгична, ноцицептивна), противоболкова (аналгетична; антиноцицептивна).

Болковата система включва 3 връзки:

Рецептор.

Диригентска връзка.

Централна връзка.

Рецептори: Според съвременните концепции, специални, силно диференцирани рецептори са предназначени да възприемат различни модалности.

Групи рецептори за болка:

Механични

Особено за възприемане на бързо увреждащи стимули (действието на остри предмети), те генерират епикритична болка, свързани са с А влакна, по-малко с С влакна.

Увреждане с остър предмет, напрежение на рецептора, активиране на йонни канали, навлизане на Na, възбуждане на рецептора.

Полимодален

  • - свързани с влакна С, по-малко с влакна А, възприемат действието на стимули от повече от 1 модалност с увреждаща енергийна стойност:
    • а) механични стимули с увреждащо значение (натиск);
    • б) нагряване до вредна стойност;
    • в) някои химични дразнения (капсаицин - вещество в червения пипер, брадикинин).

Механизмът на активиране на рецептора е свързан както с активиране на йонни канали, така и с активиране на вторични посредници.

Топлинни рецептори

  • - свързан към C влакна, активиран благодарение на специални катионни канали, настроени към градационната температура; възприемат както термични, така и студени увреждащи ефекти.
  • 4) Мълчаливи рецептори
  • - при нормални условия те не участват в процеса се активират по време на възпалителния процес; Например: брадикинин, Pg - повишават чувствителността на рецепторите, следователно по време на възпаление се увеличава болката - феноменът на периферна сенсибилизация.

Според съвременните представи има 2 механизма

ноцицепторна активност:

Първичен - възниква на мястото на увреждане поради факта, че разрушаването на клетките е придружено от увеличаване на броя на K + йони, образуване на Pg, брадикинин, намаляване на праговете на полимодалните рецептори, тяхното активиране и появата на импулси отива в централната нервна система. По време на възпаление LT, IL-1, IL-8 и TNF също могат да играят ролята на болкови медиатори.

Вторичен - импулсът от нерва се извършва не само към централната нервна система, но и паралелно, по други терминали, ретроградно (т.е. обратно към мястото на увреждане). Субстанция Р се секретира в краищата на тези терминали.

Неговите ефекти:

вазодилатация;

Активиране на мастоцитите, освобождаване на хистамин, дразнене на ноцицепторите;

Активиране на тромбоцитите, освобождаване на серотонин, активиране на ноцицепторите.

Проводна част - възбуждането се движи по сетивните влакна до дорзалните рога, където възбуждането се превключва към втория неврон на пътя.

Налични са 2 опции:

При нормални, не твърде чести импулси, в окончанията се освобождава β-глутамат, който активира пропионат-съдържащите рецептори на 2 неврона, причинявайки бърза болка.

Чести импулси по аферентния път, освобождаване на невротрансмитери - глутамат и субстанция Р, активиране на аспартат-съдържащия рецептор 2 неврон, бавна и силна болка (това е феномен на централна болкова сенсибилизация).

Визуалните хълмове са третият неврон на пътя - оттук възбуждането се издига до съответната сензорна област на мозъчната кора. За усещането за образуване на болка е необходимо активиране на ретикуларната формация. Колатералите на пътя на болката се издигат в структурите на лимбичната система, емоционалното оцветяване на болката.

Възбуждането на кортикалната зона е необходимо за осъзнаване на болката и нейното точно локализиране.

Първото усещане за болка е неясно, недиференцирано, но много болезнено. Възниква поради възбуждането на ядрата на зрителния таламус - таламична болка между зрителния таламус и кортикалната зона поради включването на неспецифични таламични ядра, възниква циркулация на възбуждане = реверберация;

Антиноцицептивна система (AS)

включва 2 отдела:

Определени мозъчни центрове с низходящ антиноцицептивен път;

Механизми за въвеждане на сегментна или сензорна болка (механизми за затваряне).

AS, който дава низходящия път, има центрове - това е сивото вещество, обграждащо акведукта на Силвий (перидуктално сиво вещество), някои шевни ядра; сиво вещество в съседство със стените на третата камера и средния сноп на предния мозък в централната част на хипоталамуса.

Първите еферентни влакна (енкефалин-секретиращи влакна) се спускат от сивото вещество и завършват в ядрата на рафа. Следващият неврон - (2) е неврон на ядрата на рафа (серотонинергичен) - тези влакна завършват в дорзалните рога на гръбначния мозък на 3-тия неврон на низходящия път (енкефалинергичен), 3-тият неврон образува синапси на пресинаптичните терминали на аферентния неврон.

Ефекти на енкефалин:

Намаляване на потенциалната амплитуда на пресинаптичните мембрани.

Намалена секреция на медиатора на пътя на болката (-глутамат, субстанция Р).

Инхибиране/блокиране на болкови импулси поради пресинаптично инхибиране.

Сегментни механизми на болка:

Основата на механизма на вратата за регулиране на потока на болката е взаимодействието между болковите импулси и импулсите по пътищата на тактилните, температурни усещания през невроните (SG) на желатиновата субстанция.

Тези неврони се възбуждат от потока на температурата и тактилната чувствителност и причиняват пресинаптично инхибиране на втория неврон от пътя на болката.

Сред невроните A.S. много неврони, секретиращи опиоидни пептиди (енкефалини, лев- и мет-) и ендорфини (29-31 АК).

Преди това бяха открити опиатни рецептори, т.е. рецептори, които взаимодействат с морфин (чужд алкалоид).

Опиоидните пептиди и техните рецептори са разпределени в различни области на мозъка (хипоталамус, лимбична система, мозъчна кора).

Основни ефекти на опиоидните пептиди:

Играйте ролята на невротрансмитери A.S.

Те стимулират центъра на удоволствието и предизвикват чувство на еуфория.

Те са модулатори (адаптират тялото).

Те са компоненти на антистрес системата или системата за ограничаване на стреса.

Специални видове болка:

Прогнозна болка

Когато нервният ствол е повреден, се появява усещане за болка в съответната област на повърхността на тялото, въпреки че тази област не е раздразнена.

Механизъм: поради диаграмата на тялото, твърдо фиксирана в кортикалното представяне.

Невралгия

  • - болка, свързана с увреждане на нервните стволове.
  • 3) Каузалгия
  • - мъчителна, постоянна болка, която възниква, когато сетивните влакна на нервните стволове, включително симпатиковите нервни влакна, са непълно увредени. Възбуждането на болковите влакна често се случва чрез механизма на изкуствени синапси (ефапси) - непълно увреждане на нервните стволове и появата на увреждащи токове.
  • 4) Фантомна болка
  • - болка в ампутирания крайник.
  • 2 хипотези за тяхното развитие:
  • 1. Повишени импулси от пънчето на прерязан или разкъсан нерв в болка, съответстваща на проекцията в кората на която и да е зона.
  • 2. Постоянна циркулация на възбуждане между таламуса и кортикалната зона - възбужда се проекцията на ампутираната част на тялото.
  • 5) Отнесена болка
  • - Зони Захарьин-Гед.

Механизъм: Основава се на принципа на инервация на всеки телесен сегмент от съответния сегмент на гръбначния мозък.

  • 2 хипотези:
  • 1. Хипотеза за конвергенция на пътя.
  • - основава се на феномена на сумиране на възбуждане върху неврон II.
  • 2. Хипотезата за релефа.

Тема 3. Патология на двигателните функции на централната нервна система

Класификация:

Отслабване на двигателните функции до пълна загуба (пареза, парализа).

Повишена двигателна функция (хиперкинезия).

Атаксия (нарушена координация на движенията в покой и по време на движение).

Пареза или парализа възниква при увреждане на пирамидната система, която осигурява прецизни, фино координирани движения, вкл. и придобити двигателни умения (писане).

Централната парализа се развива, когато:

увреждане на тялото на пирамидата.

увреждане на влакната на кортикалните клетки.

Периферната парализа се развива, когато:

увреждане на тялото - двигателен неврон.

увреждане на неговите влакна.

Признаци на централна парализа:

Загуба на произволно движение от противоположната страна на тялото.

Хипертонус в съответните мускули.

Клонусът е ритмично свиване на крайник, причинено от внезапна, внезапна стимулация.

Запазване и укрепване на сухожилните рефлекси от увредената страна.

Няма нарушение на мускулния трофизъм.

Отслабване или спиране на повърхностните рефлекси.

Има 2 основни регулаторни системи:

  • 1) Пирамидална система.
  • 2) Екстрапирамидна система.

Запазването на хипертоничността и сухожилните рефлекси се случва, защото сухожилните рефлекси са спинални и дъгата на спиналния рефлекс е запазена, така че те са запазени при централна парализа. Няма дистрофия или атрофия на мускулите, т.к мускулният нерв не е повреден, g-мотоневронът инервира контрактилните елементи на интрафузалното влакно.

Механизми за укрепване на сухожилния рефлекс:

Повишено възбуждане на g-мотоневрона на гръбначния мозък поради спирането на низходящите супраспинални влияния, главно инхибиторни, повишено свиване на мускулните елементи на интрафузалното влакно и повишено разтягане на анулоспиналните окончания, повишен аферентен поток към -мотоневроните, повишен свиване на мускулния хипертонус.

Клонусът е резултат от повишени сухожилни рефлекси с повишен ефект на отката.

Отслабените кожни рефлекси са резултат от увреждане на сетивните неврони, разпръснати в области на моторния кортекс, както и възможно увреждане на сетивната област.

Рефлексът на Бабински е резултат от нарушение на супраспиналните влияния (ветрилообразно разминаване на пръстите на краката в отговор на стимулация на линията).

Признаци на периферна парализа:

Липса на произволни движения в отделен крайник, съответстващ на увредения сегмент.

Липса на сухожилни рефлекси, т.к рефлексната дъга е повредена.

Мускулна хипотония в резултат на загуба на влияние от проприорецепторите на мускулните вретена.

Мускулна атрофия/дистрофия в резултат на неговата денервация и нарушаване на връзката му с трофичния център.

Промени във възбудимостта на мускулната тъкан, вкл. нарушение на електрическата възбудимост на тъканите (увеличаване на реобазата и увеличаване на продължителността на хроноксия).

Синдром на Brown-Séquard:

(при прерязване на дясната или лявата половина на гръбначния мозък).

Нарушение на болковата и температурна чувствителност от противоположната страна.

Нарушение на дълбоката и тактилна чувствителност от страна на нараняване.

Нарушения на движението като централна парализа от страната на увреждането на гръбначния мозък.

Хиперкинеза.

Прекомерни, бурни движения, които не се подчиняват на волята на човека, необичайни, претенциозни.

Класификация (в зависимост от произхода):

Спинална.

Пирамида.

Екстрапирамидни.

  • 1. Спинални (конвулсии) - потрепване (фасцилация) на мускулите. Те не са придружени от движение на крайника като цяло.
  • 2. Пирамидален (конвулсии):

По природа: - клонични;

Тоник.

Клонични - характеризират се с бързо редуване на свиване и отпускане на мускулни групи; те могат да бъдат причинени от точно докосване до двигателната зона на кората.

Тоник - бавни контракции на мускулни групи и части на тялото, като тялото може да замръзне в необичайна позиция поради едновременното свиване на мускулите-антагонисти. Смята се, че тоничните конвулсии възникват в резултат на нарушение на кортикалните влияния върху подкоровите образувания, върху базалните ганглии, т.е. върху елементите на екстрапирамидната система.

Крампите сами по себе си не са болезнени, те са симптоми, които се появяват при различни заболявания, придружени от нарушаване на функциите и взаимодействието на мозъчните структури.

Припадъците са първични (идиопатични; истинска епилепсия) и вторични (при различни заболявания: треска при деца, алкалоза, инфекциозни и възпалителни заболявания на мозъка, травма > образуване на глиални белези > поява на посттравматична епилепсия).

Общи механизми на патогенезата на пристъпите:

Дисбаланс на невротрансмитери.

Директно стимулиране на неврони по време на образуване на белег.

Отслабване на инхибирането в централната нервна система.

Промени в електролитния баланс.

Общата връзка в патогенезата е образуването на популация от хиперактивни неврони.

Индивидуалната чувствителност към гърчове варира.

  • 3. Екстрапирамидни (конвулсии).
  • а) Хорея.
  • б) Атетоза.
  • в) Болест на Паркинсон.
  • г) Бализъм.

Свързано с увреждане на екстрапирамидната система (EPS).

ER е обширна система от ядра и пътища.

  • 1) Базални ганглии: стриопалидна система - каудално ядро; путамен (възглавница); бледа топка.
  • 2) Субстанция нигра.
  • 3) ядро ​​на Луис.
  • 4) Червено ядро.
  • 5) Ретикуларна формация на мозъчния ствол.
  • 6) Вестибуларни ядра.

Низходящият път е представен от пътищата:

Ретикулоспинална.

Руброспинална.

Вестибулоспинална.

  • а) Хорея.
  • 1) Възниква при увреждане на неостриатума, намалена секреция на GABA, дезинхибиране на substantia nigra (SN), повишено производство на допамин, инхибиране на неостриатума, хипотония.
  • 2) Увреждане на каудалното ядро ​​и путамена (възглавница), разкъсване на пръстена за обратна връзка, дезинхибиране на премоторната зона на кората, хиперкинеза.

Характер на хиперкинезата:

  • - свиване на проксималните части на крайниците и лицевите мускули, което може да бъде придобито (ревматизъм в детска възраст) и наследствено (вродено - хорея на Hutchington).
  • б) Атетоза.

Възниква при увреждане на страничната част на globus pallidus. Хиперкинезата има характер на червеобразни движения на крайниците и торса, в резултат на свиване на мускулите-антагонисти на дисталните мускулни групи и елементи на пластичния тонус.

в) Бализъм.

Характеризира се с движение на крайниците (флексия, екстензия).

г) Болест на Паркинсон.

Протича при първично увреждане на субстанция нигра (СН).

  • 1. Увреждане на SN, намалено освобождаване на допамин, дезинхибиране на стриопалидната система, повишени низходящи влияния върху моторните неврони, повишен мускулен тонус, ригидност.
  • 2. Симптом "зъбно колело".
  • 3. Акинезия се проявява като особена трудност при започване на движение, движенията са бавни с липса на допълнителни движения в двигателните комплекси.
  • 4. Лице, подобно на маска.
  • 5. Тремор (трепереща парализа). Появява се в покой и се характеризира като бързо редуване на мускулите-антагонисти в дисталните участъци.

Треморът се основава на повишено възбуждане на стриопалидната система, т.к инхибиторните влияния са отслабени, но активните кортикални влияния остават, възбуждането преминава в премоторната зона на кората, няма хиперкинеза поради повишена ригидност.

Церебеларният тремор е динамичен.

Това е нарушение на координацията на движенията при стоене и ходене.

Видове атаксия:

  • 1) Спинален - нарушаване на аферентацията от проприорецепторите.
  • 2) Церебрална (фронтална) - с кортикално увреждане.
  • 3) Малък мозък.
  • 4) Лабиринтен - при нарушение на контрола на баланса.

Атаксията може да бъде статична (при изправяне) или динамична (при ходене).

Тема 4. Патофизиология на ВНД

INN е поведението на обучен човек, съчетаващ вродени поведенчески актове (инстинкти) и учене.

БНД се основава на висши мозъчни функции:

Възприятие.

внимание.

Способност за учене.

реч. болка при автономно нервно разстройство

Основата на патологията на VND е нарушение на висшите функции на мозъка и подкоровите структури.

Нарушенията на VNI могат да бъдат резултат от функционални нарушения (динамиката на нервните процеси в определени части на мозъка); може да бъде органичен, в резултат на увреждане на различни части на мозъка.

Класически пример за функционално увреждане.

Неврозите са психогенни, невропсихични разстройства, които възникват в резултат на нарушение на взаимодействието на човек с външната среда, когато изискванията на външната среда надвишават възможностите на човека и се проявяват в определени клинични симптоми, но без психотични разстройства (без симптоми) .

Неврозите са заболяване на личността, което възниква в резултат на конфликт на човек с външната среда.

Етиология:

Прекомерен психически стрес:

  • а) социални недостатъци,
  • б) лични проблеми (производствени дейности),
  • в) интимни проблеми (нещастна любов),
  • г) екстремни условия (войни, земетресения).

Има 3 концепции за произхода на неврозите; може да се проследи връзка между конкретни обстоятелства и резултат от прекомерен стрес.

Теории за неврозите:

Биологичен (Петър Кузмич Анохин).

Причината за психо-емоционалния стрес на човек е несъответствието между планираното постижение и действителния резултат. Колкото по-важна е целта, мотивът за действие, толкова по-голямо напрежение предизвиква това несъответствие.

II. Информация (Павел Василиевич Симонов).

Основната причина за прекомерния стрес е липсата на необходима информация, особено на фона на излишна, ненужна информация.

Формула за степента на нервно-психическо напрежение:

n - необходимо: информация, време, енергия;

s - съществуващ: информация, време, енергия.

Колкото по-важна е крайната цел и колкото по-голяма е разликата между реални и необходими условия, толкова по-голяма е степента на нервно напрежение.

Степени на невропсихичен стрес:

Мобилизиране на вниманието и дейността на човека, увеличаване на МС.

Увеличаване на напрежението до появата на емоционален съпровод (възникват активни стенични отрицателни емоции - гняв, ярост, агресия).

Развитие на астенични негативни емоции (страх, депресия, меланхолия).

Тези 3 степени на нервно-психически стрес са обратими и когато травматичната ситуация се елиминира, всичко се връща към нормалното.

Появата на невроза, която вече изисква специално лечение.

Ш. Теория за дефицита на адаптационната енергия - волевата енергия = дефицит на социална комуникация по време на формирането на личността.

Децата, които растат в изолация от връстниците си, са склонни към неврози.

Рискови фактори за развитие на неврози:

Възраст (млади мъже, възрастни хора - повишена астения на нервната система поради ендокринни промени).

Хранене (трябва да има достатъчно количество протеин в храната, особено през първите 3 години от живота; дефицитът на протеин причинява необратими промени в мозъка и БНД).

Хиподинамия (намалена възбудимост и мозъчна активност, поради:

  • а) намаляване на импулсите към мозъка, активиране чрез ретикуларната формация на мозъчния ствол;
  • б) ограничаване на кръвоснабдяването на мозъка поради детрениране на миокарда;
  • в) мозъчна хипоксия).
  • 4) Пушене, алкохол.
  • 5) Човешка работа, свързана с повишено пренапрежение (хора с умствен труд).
  • 6) Промени в условията на живот (урбанизация на населението).
  • 7) Определен тип БНД (както биологичен, така и лично човешки).

Типът БНД е важна естествено определена характеристика на човек, която се основава на свойствата на нервните процеси.

Принципи на класификация на БНД:

Връзката между нервните процеси и техните свойства:

сила - баланс - подвижност

За първи път методът на условния рефлекс (обективизиране на нервните процеси) е предложен от I.P. Павлов:

Идентифицирани са основните 4 типа, които са съпоставими с Хипократовата класификация на темпераментите.

Темпераментът е естествено определена характеристика на човек, включваща динамични свойства на психиката, които се проявяват във всички човешки реакции.

Темпераментът е описан по-късно от Кант и Гален.

  • *тип 1 по Павлов - силен неуравновесен тип с преобладаване на възбудата (холерик по Хипократ).
  • Тип 2 по Павлов - силен, уравновесен, пъргав (сангвиник).
  • Тип 3 по Павлов - силен, уравновесен, инертен (флегматик).
  • *Тип 4 по Павлов - слаб тип (меланхолик).
  • * - наследствена предразположеност към възникване на неврози.
  • 2) Всъщност човешки видове БНД.
  • 1 принцип - общи биологични типове.

Човешките типове са отражение на човека на външния свят, което зависи от 1-ва и 2-ра сигнални системи.

  • а) сензорни - добро развитие на 1 сигнална система, образност, красноречие на човешкото мислене.
  • б) абстрактно - добро развитие на 2-ра сигнална система се използва широко в мисленето.

В зависимост от съотношението на 1 и 2 на сигналната система се разграничават:

  • 1) художествен (художествен вид).
  • 2) мислене (абстрактен тип).
  • 3) смесен (среден тип).

Ако предразположението към развитие на неврози зависи от естествено обусловения биологичен тип, то клиничната форма зависи от конкретния човешки тип БНД.

Основните клинични форми на неврози:

неврастения.

Обсесивно-компулсивна невроза.

Психическата травма се развива при хора от смесен тип, свързани с продължително претоварване.

  • 1. Хиперстеничен - повишена реактивност, раздразнителност (бързо мига, бързо изгаря).
  • 2. Хипостеничен - намалена сила на нервните процеси.
  • 3. Астеничен - отслабване на нервните процеси, адинамичност и др.

Среща се при хора от артистичен тип с намален интелект. Характеризира се с повишени човешки изисквания към околната среда, демонстративно поведение; сензорни увреждания до пълна слепота и глухота; двигателни нарушения; автономни реакции от страна на сърдечно-съдовата система (аритмии, промени в кръвното налягане).

Среща се при хора с преобладаващо концептуално мислене. Тази невроза се проявява чрез фобии, тревожност, ритуални действия; нозофобия.

Патофизиологични аспекти на нарушението на БНД при неврози:

Нарушаване на процесите на възбуждане.

Нарушаване на спирачните процеси.

Видове неврози.

2 вида в зависимост от нарушението на процесите: 1) възбуждане, 2) инхибиране и 3) подвижност на нервните процеси.

Причини за възникване на неврози:

Използване на прекомерни стимули.

Механизъм: пренапрежение на възбудителни процеси.

Укрепване на ефекта от инхибиторната стимулация.

Механизъм: пренапрежение на спирачните процеси.

Пренапрежение на подвижността на нервните процеси (промяна на стойността на сигнала на стимула).

Едновременното използване на положителни и отрицателни стимули, "свързващи" нервните процеси, нарушава подвижността и баланса на процесите.

Развитие на сложна диференциация (сравнение на кръг и елипса).

Патогенеза на неврозите:

Астенизация на нервните клетки - намалена МС.

Намаляване на силата на процесите на инхибиране и възбуждане.

Нарушаване на баланса на процесите.

Нарушена подвижност на нервните процеси:

  • а) с повишена подвижност (повишена лабилност на процесите);
  • б) с намалена подвижност (повишена инерция).
  • 5) Развитие на фазови явления (виж парабиоза).
  • 6) Вегетативни нарушения (нарушения на сърдечно-съдовата система).

Лечение на неврози.

Елиминирайте психическата травма.

Медикаментозна корекция на нервните процеси (транквиланти, успокоителни, хипнотици).

Правилен режим на работа и почивка.

Вторичните неврози (соматогенни) са неврози, които възникват под влияние на соматични заболявания.

Механизъм на развитие на соматогенни неврози:

Неблагоприятни ефекти от самата болест (психогенни).

Необичайни аферентни импулси от засегнатите органи (болкови импулси и хронична болка).

Нарушена доставка на основни хранителни вещества до мозъчната тъкан, O2 хипоксия, хранително разстройство.

Тема 5. Патология на вегетативната нервна система

Симпатикова нервна система (SNS);

Парасимпатикова нервна система (p.s.n.s.).

Симпатиковата нервна система е ерготропна, т.к Симпатиковата активация осъществява универсален катаболен ефект, осигурява енергия за дейността на тялото и ефективно използване на енергията.

ANS - 2-неврон, невроните са прекъснати във вегетативните ганглии.

Преганглиалните влакна са къси, постганглиалните влакна са дълги, дифузно разпределение на влакната, генерализирани реакции. Всички секретиращи характеристики на преганглиалните нервни влакна са холинергични.

Постганглиалните влакна са предимно адренергични и секретират норепинефрин, с изключение на потните жлези и някои съдови мембрани (холинергични).

Ефекти от s.n.s.:

  • - стимулиране на сърдечно-съдовата система,
  • - разширяване на бронхите и др.

Парасимпатиковата нервна система е трофотропна, т.к стимулира процесите на анаболизъм и възстановяване на запасите и образува депо от хранителни вещества.

Преганглионарните влакна (от краниобулбарните и сакралните секции) в органите се превключват в интрамуралните ганглии, постганглионарните влакна са къси > парасимпатиковите реакции са локални (холинергични).

Ефекти p.s. n.s.:

Срещу с.н.с.

Между симпатиковите и парасимпатиковите части на нервната система има взаимно активиращи влияния.

Симпатиковата нервна система поддържа активирането

парасимпатиковия отдел чрез следните механизми:

Централна.

рефлекс.

Периферен.

  • а) повишен енергиен метаболизъм във всички нервни центрове;
  • б) потискане на активността на холинестеразата;
  • в) повишено съдържание на Са2+ в кръвта, активиране на п.с. центрове.

Повишено кръвно налягане, симпатичен ефект, повишено дразнене на барорецепторите, повишен тонус на вагусните нерви.

Основни: потискане на холинестеразната активност, разрушаване на AcCh.

Парасимпатиковата нервна система насърчава активирането

симпатичен отдел чрез следните механизми:

Рефлекторно активиране от рефлексогенни зони.

Периферни механизми излишък на K+ йони.

Смята се, че метаболитните продукти A и NA (адренохроми) имат ваготропна активност.

Взаимодействието на системите осигурява определен баланс на симпатикови и парасимпатикови ефекти, но този баланс може да бъде нарушен в посока на преобладаването на една или друга система.

Нарушенията на функциите на ANS включват:

Функционални нарушения, свързани с промени в състоянието на центровете.

Периферни нарушения - увреждане на нервните влакна.

Центрогенни разстройства (увреждане на диенцефалната област на мозъка).

Вижте учебника на Зайко.

Има повишаване на тонуса на вегетативните центрове и нарушаване на тяхната възбудимост (тоничност).

Нарушения на основния тон:

Симпатотонията е повишаване на тонуса на симпатиковите центрове, придружено от повишени еферентни импулси и масивно освобождаване на медиатори. В същото време повишеният синтез на медиатори не е придружен от увеличаване на синтеза на ензими, които го унищожават; продължителното действие на медиаторите е тоничност.

Ваготонията е повишаване на тонуса на парасимпатиковите центрове.

Амфотонията е повишаване на тонуса и на двата центъра.

Симпатикоергия - повишена възбудимост на симпатиковия отдел, реакциите са засилени, но краткотрайни, т.к. повишеният синтез на медиатора се комбинира с повишен синтез на ензими, които го инактивират. (NA инактивира MAO, OAT).

Вагоергията е повишаване на възбудимостта на парасимпатиковия отдел. Много AcX, много холинестераза.

Амфоергията е повишаване на възбудимостта и на двете части на вегетативната нервна система.

Периферните синдроми се проявяват най-добре на повърхността на тялото и са свързани с увреждане на симпатиковите нервни влакна и включват:

Синдром на загуба на симпатикова инервация:

  • а) спиране на изпотяването, суха кожа;
  • б) загуба на пиломоторния рефлекс;
  • в) през първите 10 дни - хиперемия в резултат на паралитична артериална хиперемия, по-късно се появява цианоза в резултат на спазъм на артериолите и намален кръвен поток.

Синдром на дразнене:

  • а) хиперхидроза в резултат на активиране на потните жлези;
  • б) укрепване на пиломоторния рефлекс;
  • в) промени в кожата - удебеляване, лющене на кожата, образуване на "оребрени", "нокътни" нокти;
  • г) симпаталгия;
  • д) образуване на язви в областта, която е засегната от синдрома на дразнене.

Синдром на денервационна свръхчувствителност.

  • а) съдов спазъм. Механизъм: повишена чувствителност на денервационната тъкан (нейните рецептори) към хуморални стимули;
  • б) повишена чувствителност. Механизъм: увеличаване на броя на рецепторите, свободни от взаимодействие с лиганда, увеличаване на общия брой на рецепторите.

Трофичен. дистрофии.

Трофиката е набор от процеси, които осигуряват:

поддържане на клетъчния метаболизъм;

поддържане на структурната и морфологична организация на клетката;

осигуряване на оптимална клетъчна активност.

Този набор от процеси включва:

потока на хранителни вещества и газове в клетката,

използване на входящите вещества от клетката,

баланс на процесите на асимилация и дисимилация,

синтез на макромолекули и пластмасов материал,

отстраняване на метаболитни продукти от клетката.

Нормалното трофично състояние на клетката е еутрофия.

Видове трофични нарушения:

Количествени: - хипертрофия;

  • - недохранване;
  • - атрофия.

Качествени: - дистрофия.

Дистрофията е нарушение на трофизма, което е придружено от нарушение на клетъчния метаболизъм; нарушение на свойствата на клетъчните образувания (мембрани); нарушение на свойствата на митохондриите. Промени в клетъчния геном и антигенни свойства на клетката.

Общият резултат е нарушаване на способността на клетката да се обновява и поддържа.

Механизми на трофична регулация:

Хуморални, включително ендокринни.

Това са междуклетъчни взаимодействия.

Нервният контрол се осъществява на рефлекторен принцип и участват аферентни и еферентни нерви.

Механизми на нервен контрол:

Метаболитните ефекти на медиаторите са най-демонстративни по време на прилагането на тонични непрекъснати импулси, което допринася за квантовото освобождаване на медиатори. Фазово задействане = дискретно, свързано със специфичен отговор на ефекторите. Медиаторите в малки количества могат да стимулират клетъчния метаболизъм, без да постигат изразен ефект върху органа.

Съдова - промяна в кръвоснабдяването на даден орган.

Повишаване на пропускливостта на хистохематичните бариери.

Аферентните нерви извършват трофични влияния в зоната на инервация чрез антидромния ток на аксоплазмата, т.е. аксоплазмата се придвижва към рецептора.

Ендокринният контрол – влияние върху метаболизма.

Дистрофии, причинени от заболявания на нервната система - неврогенни дистрофии.

Има 4 групи неврогенни дистрофии, според

с характера на щетите:

Увреждане на аферентните влакна.

Увреждане на еферентните влакна.

Увреждане на адренергичните влакна.

Увреждане на нервните центрове - центрогенни дистрофии.

Характеристики на центрогенните дистрофии:

Бързо развитие на дегенерация на аферентни влакна.

Запазване на еферентните влияния.

Промени в адренергичните влияния.

Промени в освобождаването на неврохормони.

Патогенеза на центрогенните дистрофии:

Прекратяване на аферентните импулси към центровете, тъканна анестезия.

Повишени импулси към нервните центрове в резултат на дразнене на проксималния край на увредения нерв.

Повишена травма на денервирания орган.

Необичайни импулси по еферентните влакна.

Промени в a/g свойствата на тъканите с включване на автоимунни процеси.

Необичайна чувствителност на ефектора.

Прояви на центрогенни дистрофии:

дедиференциация на тъканите, смърт на комбиални елементи (загуба на способност за регенерация);

ранна клетъчна смърт;

образуване на язви;

имунно и автоимунно тъканно увреждане и левкоцитна инфилтрация.

Понятие и обща характеристика

Болката е комплексно психоемоционално неприятно усещане, реализирано от специална система за болкова чувствителност и по-високи части на мозъка. Той сигнализира за ефекти, които причиняват тъканно увреждане или съществуващо увреждане в резултат на действието на екзогенни фактори или развитието на патологични процеси. Системата за възприемане и предаване на сигналите за болка се нарича още ноцицептивна система2. Сигналите за болка предизвикват съответен адаптивен ефект - реакции, насочени към елиминиране или на ноцицептивния ефект, или на самата болка, ако е прекомерна. Следователно при нормални условия болката играе ролята на най-важния физиологичен защитен механизъм. Хората с вродена или придобита (например поради наранявания, инфекциозни лезии) патология на ноцицептивната система, лишена от чувствителност към болка, не забелязват увреждане, което може да доведе до сериозни последици. Различните видове болка (остра, тъпа, локализирана, дифузна, соматична, висцерална и др.) се осъществяват от различни структури на ноцицептивната система.

Патологична болка. В допълнение към физиологичната болка, описана по-горе, има патологична болка. Основната биологична характеристика, която отличава патологичната болка от физиологичната болка, е нейното дезадаптивно или пряко патогенно значение за тялото. Осъществява се от същата ноцицептивна система, но променена при патологични условия и е израз на нарушение на мярката на процесите, които реализират физиологичната болка, превръщането на последната от защитна. в патологичен механизъм. Синдромът на болката е израз на съответната патологична (алгична) система.

Патологичната болка причинява развитие на структурни и функционални промени и увреждания на сърдечно-съдовата система и вътрешните органи, дегенерация на тъканите, нарушаване на вегетативните реакции, промени в дейността на нервната, ендокринната и имунната системи, психо-емоционалната сфера и поведението. Силната и продължителна болка може да причини силен шок, а неконтролируемата хронична болка може да причини увреждане. Патологичната болка се превръща в ендогенен патогенен фактор в развитието на нови патологични процеси и придобива значението на независим невропатологичен синдром или дори заболяване. Патологичната болка е слабо коригирана и борбата с нея е много трудна. Ако патологичната болка възниква вторично (при тежки соматични заболявания, злокачествени тумори и др.), Тогава често, причинявайки мъчително страдание на пациента, тя засенчва основното заболяване и се превръща в основен обект на терапевтични интервенции, насочени към намаляване на страданието на пациента.

Патологична болка от периферен произход

Този вид патологична болка възниква поради хронично дразнене на рецептора. болкови торове (ноцицептори), с увреждане на ноцицептивните влакна, гръбначните ганглии и дорзалните коренчета. Тези структури стават източник на интензивна и често постоянна ноцицептивна стимулация. Ноцицепторите могат да бъдат интензивно и дългосрочно активирани по време на хронични възпалителни процеси (например при артрит), под действието на продукти от разпадане на тъканите (например при тумори) и др. Хронично увредени (например при компресия на белези, обрасли костна тъкан и др.) и регенериращи сетивни нерви, дегенеративно променени (под влияние на различни опасности, с ендокринопатии), и демиелинизирани влакна са много чувствителни към различни хуморални влияния, дори към тези, на които не отговарят при нормални условия (напр. например до действието на адреналин, K+ йони и др.). Областите на такива влакна се превръщат в ектопичен източник на постоянна и значителна ноцицептивна стимулация.

Особено значима роля на такъв източник играе невромата - образувание от хаотично разраснали се преплетени сетивни нервни влакна, което възниква при нарушена и затруднена регенерация. Тези окончания са много чувствителни към различни механични, температурни, химични и ендогенни влияния (например към същите катехоламини). Следователно пристъпите на болка (каузалгия) с невроми, както и с увреждане на нервите, могат да бъдат предизвикани от различни фактори и промени в състоянието на тялото (например емоционален стрес).

Ноцицептивната стимулация от периферията може да предизвика пристъп на болка, ако преодолее така наречения „контрол на вратата“ в дорзалните рога (Melzack, Wall), състоящ се от апарат от инхибиторни неврони (невроните на желатиновата субстанция играят важна роля в it), който регулира потока от преминаваща и възходяща ноцицептивна стимулация. Този ефект може да възникне при интензивна стимулация или при недостатъчност на инхибиторните механизми на "контрол на вратата".

Патологична болка от централен произход

Този тип патологична болка е свързана с хиперактивиране на ноцицептивните неврони на гръбначно-мозъчните и надгръбначните нива, които са генератори на патологично засилено възбуждане (G. N. Kryzhanovsky), GPUS е основният и. универсален патогенетичен механизъм патологична болка , Тя може да се формира в различни части на ноцицептивната система, причинявайки появата на различни болкови синдроми, когато се образува GPV в задните рога на гръбначния мозък, възниква синдром на болка от гръбначен произход (фиг. 118). ), в ядрата на тригеминалния нерв - тригеминална невралгия (фиг. 119), в ядрата на таламуса - синдром на таламична болка онези части от ноцицептивната система, в които е възникнал GPUV, и върху характеристиките на активността на GPUV.

В съответствие с етапите на развитие и механизмите на активиране на GPUS в ранните стадии на патологичния процес, пристъпът на болка, причинен от активирането на GPUS, се провокира от ноцицептивни стимули от определено рецептивно поле, пряко свързано с GPUS (болка проекционна зона) (виж Фиг. 118, 119), в по-късните етапи, атаката се провокира от стимули с различна интензивност и модалност от различни рецепторни полета и може да възникне и спонтанно. Особеността на атаката на болка (пароксизмална, продължителна, краткотрайна, продължителна и т.н.) зависи от характеристиките на функционирането на GPVC. Характерът на самата болка (тъпа, остра, локализирана, дифузна и т.н.) се определя от това кои образувания на ноцицептивната система, реализиращи съответните видове чувствителност към болка, са станали част от патологичната (алгична) система, лежаща в основата на този синдром на болка. , Детерминантата, формираща патологичната система на този синдром, се играе от хиперактивното образуване на ноцицептивната система, в която е възникнал първичният GPUS от системата от хиперактивни ноцицептивни неврони на дорзалния рог (слоеве I-III и/или V).

GPUV в централния апарат на ноцицептивната система се формира под въздействието на различни фактори. Може да възникне при продължителна ноцицептивна стимулация от периферията. При тези условия болката от първоначално периферен произход придобива централен компонент и се превръща в болен синдром от гръбначен произход. Тази ситуация възниква при хронични невроми и увреждане на аферентни нерви, при невралгия, по-специално при невралгия на тригеминалния нерв.

HPUV в централния ноцицептивен апарат може да възникне и по време на деаферентация, поради повишаване на чувствителността на деаферентирани ноцицептивни неврони и нарушение на инхибиторния контрол. Болкови синдроми на деаферентация могат да се появят след ампутация на крайници, трансекция на нерви и дорзални корени, след прекъсване или трансекция на гръбначния мозък. В този случай пациентът може да почувства болка в нечувствителна или несъществуваща част на тялото (например в несъществуващ крайник, в части на тялото под трансекцията на гръбначния мозък). Този вид патологична болка се нарича фантомна (от phantom – призрак). Причинява се от активността на централния GPVC, чиято активност вече не зависи от ноцицептивната стимулация от периферията.

GPUV в централните части на ноцицептивната система може да възникне поради инфекциозно увреждане на тези части (херпесни и сифилитични наранявания, наранявания, токсични ефекти). В експеримента такива GPUV и съответните болкови синдроми се възпроизвеждат чрез въвеждане в съответните части на ноцицептивната система на вещества, които или причиняват прекъсване на инхибиторните механизми, или директно активират ноцицептивните неврони (тетаничен токсин, пеницилин, K+ йони и др.).

Вторичните GPUV могат да се образуват в централния апарат на ноцицептивната система. По този начин, след образуването на GPUV в дорзалните рога на гръбначния мозък, след дълго време може да възникне вторичен GPUV в таламуса. При тези условия първичният GPUV може дори да изчезне, но проекцията на болката към периферията може да остане същата, тъй като в процеса участват структури на същата ноцицептивна система. Често, когато първичната GPUV е локализирана в гръбначния мозък, за да се предотврати навлизането на импулси в мозъка, се извършва частично (счупване на възходящите пътища) или дори пълна трансекция на гръбначния мозък. Тази операция обаче няма ефект или води само до краткотрайно облекчаване на страданието на пациента.

Болката е основното оплакване, с което пациентите търсят лекарска помощ. Болката е особен вид чувствителност, образувана под въздействието на патогенен стимул, характеризиращ се със субективно неприятни усещания, както и значителни промени в тялото, до сериозно нарушаване на жизнените му функции и дори смърт (P.F. Litvitsky).

Болката може да има както сигнално (положително), така и патогенно (отрицателно) значение за тялото.

Стойност на сигнала. Усещането за болка информира тялото за действието на вреден агент върху него, като по този начин предизвиква реакции:

Защитна реакция (безусловни рефлекси под формата на отдръпване на ръката, отстраняване на чужд предмет, спазъм на периферните съдове, предотвратяване на кървене),

Мобилизиране на организма (активиране на фагоцитоза и клетъчна пролиферация, промени в централното и периферното кръвообращение и др.)

Ограничаване на функцията на орган или тялото като цяло (спиране и замразяване на човек с тежка ангина).

Патогенна стойност. Прекомерните болкови импулси могат да доведат до развитие на болков шок и да причинят нарушаване на функционирането на сърдечно-съдовата, дихателната и други системи. Болката причинява локални трофични разстройства и ако продължи дълго време, може да доведе до психични разстройства.

Болката се причинява от следното етиологични фактори:

1. Механични: удар, срязване, компресия.

2. Физически: повишена или понижена температура, висока доза ултравиолетова радиация, електрически ток.

3. Химически: контакт с кожата или лигавиците на силни киселини, основи, окислители; натрупване на калциеви или калиеви соли в тъканите.

4. Биологични: висока концентрация на кинини, хистамин, серотонин.

Усещането за болка се формира на различни нива на ноцицептивната (болкова) система: от нервните окончания, които възприемат болката, до пътищата и централните анализатори.

Патогенните агенти, които причиняват болка (алгогени), водят до освобождаване от увредените клетки на редица вещества (болкови медиатори), които действат върху сетивните нервни окончания. Медиаторите на болката включват кинини, хистамин, серотонин, високи концентрации на Н+ и К+, вещество Р, ацетилхолин, норепинефрин и адреналин в нефизиологични

концентрации, някои простагландини.

Болезнените стимули се възприемат от нервни окончания, чието естество и функциониране все още е спорен въпрос. Трябва да се отбележи, че прагът за възбуждане на рецепторите за болка не е еднакъв и постоянен. В патологично променени тъкани (възпаление, хипоксия) той се намалява, което се означава като сензация (физиологичните ефекти могат да причинят силна болка). Обратният ефект - десенсибилизация на ноцицепторите се получава под действието на тъканни аналгетици и локални анестетици. Известно е, че жените имат по-висок праг на болка.

Болковият импулс в резултат на увреждане на кожата и лигавиците се извършва по бързопроводими тънки миелинови влакна от А-гама и А-делта групи. При увреждане на вътрешните органи - по протежение на бавнопроводими немиелинизирани влакна от група С.

Това явление позволява да се разграничат два вида болка: епикритична (ранна, възникваща веднага след болезнена експозиция, ясно локализирана, краткотрайна) и протопатична (възниква със закъснение от 1-2 s, по-интензивна, продължителна, лошо локализиран). Ако първият вид болка активира симпатиковата нервна система, то втората - парасимпатиковата.

Процесът на осъзнаване на болката като усещане и нейното локализиране по отношение на определена област на тялото се осъществява с участието на кората на главния мозък. Най-голямата роля в това принадлежи на сензомоторната кора (при хората, задната централна извивка).

Холистичното усещане за болка в човек се формира с едновременното участие на кортикални и субкортикални структури, които възприемат импулси за протопатична и епикритична болка. В мозъчната кора се извършва подборът и интегрирането на информация за ефекта на болката, трансформацията на чувството за болка в страдание и формирането на целенасочено, съзнателно „болково поведение“. Целта на това поведение е бързо да промени функционирането на тялото, за да елиминира източника на болка или да намали нейната степен, да предотврати увреждане или да намали тежестта и мащаба му.

Характерът на възникващата болка (интензивност, продължителност) зависи от състоянието и функционирането на антиноцицептивната (противоболкова) система (ендорфини, енкефалини, серотонин, норепинефрин и др.). Активирането на антиноцицептивната система може да бъде предизвикано изкуствено: дразнене на тактилни (рефлекторно триене на мястото на нараняване) или студови рецептори (прилагане на лед).

Клинични варианти на болка. Болката се разделя на остра и хронична.

Острата болка възниква от момента на излагане на болезнен стимул и завършва с възстановяване на увредените тъкани и / или нарушена функция на гладката мускулатура.

Хроничната болка е болка, която продължава след възстановяване на увредените структури (психогенна болка).

Въз основа на механизмите на образуване се разграничават ноцицептивна и невропатична болка. Ноцицептивната (соматична) болка възниква при раздразнение на периферните болкови рецептори, тя е ясно локализирана и се описва съвсем определено от пациента; По правило тя отшумява веднага след прекратяване на дразненето на болковите рецептори и се повлиява добре от лечение с аналгетици.

Невропатичната (патологична) болка е свързана с патофизиологични промени, причинени от увреждане на периферната или централната нервна система, включващи структури, свързани с провеждането, възприемането и модулирането на болката.

Основната му биологична разлика е неговият дезадаптивен или директен патогенен ефект върху тялото. Патологичната болка предизвиква развитие на структурни и функционални промени и увреждания в сърдечно-съдовата система; тъканна дегенерация; нарушение на автономните реакции; промени в дейността на нервната, ендокринната и имунната системи, психо-емоционалната сфера и поведението.

Клинично значимите варианти на болка включват таламична болка, фантомна болка и каузалгия.

Таламична болка (таламичен синдром) възниква, когато ядрата на таламуса са увредени и се характеризира с преходни епизоди на тежка, трудно поносима, изтощителна политопна болка; усещането за болка се комбинира с вегетативни, двигателни и психо-емоционални разстройства.

Фантомна болка възниква, когато централните краища на нервите, прерязани по време на ампутация, са раздразнени. Върху тях се образуват удебелени зони (ампутационни невроми), съдържащи плетеница (плетеница) от регенериращи процеси (аксони). Дразненето на нервния ствол или неврома (например при натиск в областта на пъна, свиване на мускулите на крайника, възпаление, образуване на белези) причинява атака на фантомна болка. Проявява се с неприятни усещания (сърбеж, парене, болка) в липсваща част от тялото, най-често в крайниците.

Причини за каузалгия: патологично повишаване на чувствителността на ноцицепторите в областта на увредените дебели миелинизирани нервни влакна, образуване на фокус на повишено възбуждане в различни области на болковия импулс. Каузалгията се проявява като пароксизмална, засилваща се пареща болка в областта на увредените нервни стволове (най-често тригеминални, лицеви, глософарингеални, седалищни).

Специалните форми на болка включват проектирана болка и препратена болка. Проектираната болка е болезнено усещане в проекционната зона на рецептора, причинено от директна (механична, електрическа) стимулация на аферентни нерви и медиирано от централната нервна система. Типичен пример е болката в лакътя, предмишницата и ръката при остър удар на улнарния нерв в областта на олекранона. Посочената болка е ноцицептивно усещане, причинено от дразнене на вътрешните органи, но локализирано не в самия него (или не само в него), но и в отдалечени повърхностни области на тялото. Отразява се в зони от периферията, инервирани от същия сегмент на гръбначния мозък като засегнатия вътрешен орган, т.е. отразено върху съответния дерматом. Такива зони от един или повече дерматоми се наричат ​​зони на Захариин-Гед. Например болката, възникваща в сърцето, се възприема като идваща от гръдния кош и тясна ивица по медиалния ръб на лявата ръка и лявата лопатка; когато жлъчният мехур е опънат, той се локализира между лопатките; когато камъкът преминава през уретера, болката се излъчва от долната част на гърба към областта на слабините. По правило тези проекционни зони се характеризират с хиперестезия.

ПРЕДМЕТ, СЪДЪРЖАНИЕ И МЕТОДИ НА ПАТОЛОГИЯТА(V.T. Dolgikh) ... 3 1. Патологията и нейното място сред биомедицинските и клиничните

Думата болка съчетава две противоречиви понятия. От една страна, според популярния израз на древните римски лекари: „болката е куче пазач на здравето“, а от друга страна, болката, заедно с полезна сигнална функция, която предупреждава тялото за опасност, причинява редица патологични ефекти, като болезнено преживяване, ограничена подвижност, нарушена микроциркулация, понижена имунна защита, дисрегулация на функциите на органи и системи. Болката може да доведе до тежка дисрегулаторна патология и да причини шок и смърт [Кукушкин М. Л., Решетняк В. К., 2002].

Болката е най-честият симптом на много заболявания. Експертите на СЗО смятат, че 90% от всички заболявания са свързани с болка. Пациентите с хронична болка са пет пъти по-склонни да потърсят медицинска помощ, отколкото останалите хора в популацията. Неслучайно първият раздел на фундаменталното 10-томно ръководство по вътрешна медицина, публикувано под редакцията на Т. Р. Харисън (1993), е посветено на описание на патофизиологичните аспекти на болката. Болката винаги е субективна и нейното възприемане зависи от интензивността, характера и локализацията на увреждането, от естеството на увреждащия фактор, от обстоятелствата, при които е настъпило увреждането, от психологическото състояние на лицето, неговия индивидуален житейски опит и социален статус.

Болката обикновено се разделя на пет компонента:

  1. Перцептивен компонент, който позволява да се определи местоположението на повредата.
  2. Емоционално-афективен компонент, който формира неприятно психо-емоционално преживяване.
  3. Вегетативен компонент, отразяващ рефлекторни промени във функционирането на вътрешните органи и тонуса на симпатико-надбъбречната система.
  4. Двигателен компонент, насочен към елиминиране на ефектите от увреждащи стимули.
  5. Когнитивен компонент, който формира субективна нагласа към изпитаната болка в даден момент въз основа на натрупан опит [Валдман А. В., Игнатов Ю., 1976 г.].

Основен фактори, влияещи върху усещането за болка, са:

  1. Възраст.
  2. конституция.
  3. Възпитание.
  4. Предишен опит.
  5. настроение.
  6. Очакване на болка.
  7. страх.
  8. Руса.
  9. Националност [Мелзак Р., 1991].

На първо място, усещането за болка зависи от пола на индивида. При представяне на болезнени стимули с еднакъв интензитет при жените, обективният индикатор за болка (разширение на зеницата) е по-изразен. С помощта на позитронно-емисионна томография е установено, че жените изпитват значително по-изразено активиране на мозъчните структури по време на болезнена стимулация. Специално проучване, проведено върху новородени, показва, че момичетата проявяват по-изразена лицева реакция в отговор на болезнено дразнене, отколкото момчетата. Възрастта също оказва значително влияние върху усещането за болка. Клиничните наблюдения в повечето случаи показват, че интензивността на усещането за болка намалява с възрастта. Например, честотата на тихите инфаркти се увеличава при пациенти над 65 години, както и честотата на тихите стомашни язви също се увеличава. Тези явления обаче могат да се обяснят с различни характеристики на проявата на патологични процеси в напреднала възраст, а не с намаляване на възприятието за болка като такова.

При моделиране на патологична болка чрез прилагане на капсаицин върху кожата, млади и възрастни хора изпитват болка и хипералгезия с еднаква интензивност. Въпреки това, при възрастните хора е имало по-дълъг латентен период преди появата на болката и преди развитието на максимална интензивност на болката. При по-възрастните хора болката и хипералгезията продължават по-дълго, отколкото при по-младите хора. Установено е, че при пациенти в напреднала възраст пластичността на централната нервна система при продължителна болезнена стимулация е намалена.

Клинично, това води до по-бавно възстановяване и продължителна повишена чувствителност към болка след нараняване на тъканите. [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2003]. Известно е също, че етническите групи, живеещи в северните райони на планетата, понасят болката по-лесно в сравнение с южняците [Мелзак Р., 1981]. Както бе споменато по-горе, болката е многокомпонентен феномен и възприемането му зависи от много фактори. Следователно е доста трудно да се даде ясна, изчерпателна дефиниция на болката. Най-популярната дефиниция се счита за тази, предложена от група експерти от Международната асоциация за изследване на болката: „Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите или описано чрез такова увреждане. ” Това определение показва, че усещането за болка може да възникне не само когато тъканта е увредена или в условия на риск от увреждане на тъканта, но дори и при липса на увреждане.

В последния случай определящият механизъм на болкатае психо-емоционалното състояние на човек (наличие на депресия, истерия или психоза). С други думи, тълкуването на усещането за болка от човек, неговата емоционална реакция и поведение може да не корелира с тежестта на нараняването . Болката може да бъде разделена на соматична повърхностна (при увреждане на кожата), соматична дълбока (при увреждане на опорно-двигателния апарат) и висцерална. Болка може да възникне, когато структурите на периферната и/или централната нервна система, участващи в провеждането и анализирането на сигналите за болка, са увредени. Невропатичната болка е болка, която възниква при увреждане на периферните нерви, а когато са увредени структурите на централната нервна система, се нарича централна болка. [Решетняк В.К., 1985]. Специална група се състои от психогенна болка, която възниква независимо от соматично, висцерално или невронално увреждане и се определя от психологически и социални фактори. Според параметрите на времето се разграничават остра и хронична болка.

Остра болка- това е нова, скорошна болка, която е неразривно свързана с увреждането, което я е причинило и като правило е симптом на някакво заболяване. Тази болка изчезва, когато увреждането бъде отстранено. [Kalyuzhny L.V., 1984].Хронична болкачесто придобива статут на независимо заболяване, продължава дълго време и причината, която е причинила тази болка, в някои случаи може да не бъде определена. Международната асоциация за изследване на болката я определя като „болка, която продължава след нормалния период на оздравяване“. Основната разлика между хроничната болка и острата болка не е факторът време, а качествено различни неврофизиологични, биохимични, психологични и клинични връзки. Формирането на хронична болка зависи значително от комплекс от психологически фактори. Хроничната болка е любима маска за скрита депресия. Тясната връзка между депресията и хроничната болка се обяснява с общи биохимични механизми . Възприемането на болката се осигурява от сложна ноцицептивна система, която включва специална група от периферни рецептори и централни неврони, разположени в много структури на централната нервна система и реагиращи на увреждащи ефекти. Йерархичната, многостепенна организация на ноцицептивната система съответства на невропсихологичните идеи за динамичната локализация на мозъчните функции и отхвърля идеята за „болков център“ като специфична морфологична структура, чието премахване би помогнало за премахване на синдрома на болката .

Това твърдение се потвърждава от множество клинични наблюдения, показващи, че неврохирургичното разрушаване на която и да е от ноцицептивните структури при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка, носи само временно облекчение. Болковите синдроми, които възникват в резултат на активиране на ноцицептивните рецептори по време на нараняване, възпаление, исхемия и тъканно разтягане, се класифицират като синдроми на соматогенна болка. Клинично, соматогенните болкови синдроми се проявяват чрез наличие на постоянна болка и / или повишена чувствителност към болка в областта на увреждане или възпаление. Пациентите, като правило, лесно локализират такава болка и ясно определят нейната интензивност и естество. С течение на времето зоната на повишена чувствителност към болка може да се разшири и да надхвърли увредената тъкан. Областите с повишена чувствителност към болка към увреждащи стимули се наричат ​​зони на хипералгезия.

Има първична и вторична хипералгезия. Първичната хипералгезия обхваща увредените тъкани, вторичната хипералгезия е локализирана извън увредената област. Психофизически областите на първична кожна хипералгезия се характеризират с намаляване на праговете на болка и толерантност към болка към увреждащи механични и термични стимули.

Областите на вторична хипералгезия имат нормален праг на болка и намалена толерантност към болка само към механични стимули. Патофизиологичната основа на първичната хипералгезия е сенсибилизация (повишена чувствителност) на ноцицепторите - А- и С-влакна към действието на увреждащи стимули. Сенсибилизацията на ноцицепторите се проявява чрез намаляване на прага им на активиране, разширяване на техните рецептивни полета, увеличаване на честотата и продължителността на разрядите в нервните влакна, което води до увеличаване на аферентния ноцицептивен поток [Wall P.D., Melzack R., 1994]. Екзогенното или ендогенното увреждане предизвиква каскада от патофизиологични процеси, засягащи цялата ноцицептивна система (от тъканните рецептори до кортикалните неврони), както и редица други регулаторни системи на тялото. Екзогенното или ендогенното увреждане води до освобождаване на вазоневроактивни вещества, което води до развитие на възпаление. Тези вазоневроактивни вещества или така наречените възпалителни медиатори причиняват не само типични прояви на възпаление, включително изразена болкова реакция, но също така повишават чувствителността на ноцицепторите към последващи дразнения. Има няколко вида медиатори на възпалението.

I. Плазмени възпалителни медиатори

  1. Каликриин-кининова система: брадикинин, калидин
  2. Компоненти на комплемента: C2-C4, C3a, C5 - анафилотоксини, C3b - опсонин, C5-C9 - мембранно атакуващ комплекс
  3. Система за хемостаза и фибринолиза: фактор XII (фактор на Хагеман), тромбин, фибриноген, фибринопептиди, плазмин и др.

II. Клетъчни медиатори на възпаление

  1. Биогенни амини: хистамин, серотонин, катехоламини
  2. Производни на арахидоновата киселина: - простагландини (PGE1, PGE2, PGF2?, тромбоксан А2, простациклин I2), - левкотриени (LTV4, MRS (A) - бавно реагиращо вещество на анафилаксия), - хемотаксични липиди
  3. Гранулоцитни фактори: катионни протеини, неутрални и киселинни протеази, лизозомни ензими
  4. Фактори на хемотаксис: неутрофилен хемотаксичен фактор, еозинофилен хемотаксисен фактор и др.
  5. Кислородни радикали: O2-супероксид, H2O2, NO, OH-хидроксилна група
  6. Адхезионни молекули: селектини, интегрини
  7. Цитокини: IL-1, IL-6, тумор некрозисфактор, хемокини, интерферони, колониестимулиращ фактор и др.
  8. Нуклеотиди и нуклеозиди: АТФ, АДФ, аденозин
  9. Невротрансмитери и невропептиди: субстанция Р, пептид, свързан с ген на калцитонин, неврокинин А, глутамат, аспартат, норепинефрин, ацетилхолин.

Понастоящем са идентифицирани повече от 30 неврохимични съединения, които участват в механизмите на възбуждане и инхибиране на ноцицептивните неврони в централната нервна система. Сред голямата група невротрансмитери, неврохормони и невромодулатори, които медиират провеждането на ноцицептивни сигнали, те съществуват като прости молекули - стимулиращи аминокиселини – БАК(глутамат, аспартат) и сложни високомолекулни съединения (субстанция Р, неврокинин А, калцитонин ген-свързан пептид и др.).

VAC играят важна роля в механизмите на ноцицепцията. Глутаматът се съдържа в повече от половината от невроните на дорзалните ганглии и се освобождава под въздействието на ноцицептивни импулси. BAC взаимодействат с няколко подвида глутаматни рецептори. Това са предимно йонотропни рецептори: NMDA рецептори (N-метил-D-аспартат) и АМРА рецептори (β-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионова киселина), както и металболотропни глутаматни рецептори .

Когато тези рецептори се активират, Ca 2+ йони интензивно навлизат в клетката и нейната функционална активност се променя. Формира се персистираща свръхвъзбудимост на невроните и възниква хипералгезия. Трябва да се подчертае, че сенсибилизацията на ноцицептивните неврони в резултат на тъканно увреждане може да продължи няколко часа или дни дори след прекратяване на получаването на ноцицептивни импулси от периферията. С други думи, ако вече е настъпила хиперактивация на ноцицептивните неврони, тогава тя не изисква допълнително презареждане чрез импулси от мястото на увреждане. Дългосрочното повишаване на възбудимостта на ноцицептивните неврони е свързано с активирането на техния генетичен апарат - експресията на ранни, незабавно реагиращи гени, като c-fos, c-jun, junB и други. По-специално, демонстрирана е положителна корелация между броя на фос-позитивните неврони и степента на болката. В механизмите на активиране на протоонкогените важна роля играят Ca 2+ йони. С увеличаване на концентрацията на Ca 2+ йони в цитозола, поради повишеното им навлизане през Ca канали, регулирани от NMDA рецептори, възниква експресията на c-fos, c-jun, чиито протеинови продукти участват в регулацията на дълготрайна възбудимост на клетъчната мембрана . Напоследък на азотния оксид (NO), който в мозъка играе ролята на атипичен екстрасинаптичен предавател, се придава значение в механизмите на сенсибилизация на ноцицептивните неврони.

Малкият му размер и липсата на заряд позволяват на NO да проникне през плазмената мембрана и да участва в междуклетъчното предаване на сигнала, функционално свързвайки пост- и пресинаптичните неврони. NO се произвежда от L-аргинин в неврони, съдържащи ензима NO синтетаза. NO се освобождава от клетките по време на NMDA-индуцирано възбуждане и взаимодейства с пресинаптичните терминали на С-аферентите, засилвайки освобождаването на възбуждащата аминокиселина глутамат и неврокинини от тях. [Кукушкин М. Л. и др., 2002; Shumatov V.B et al., 2002]. Азотният оксид играе ключова роля във възпалителните процеси. Локалното инжектиране на инхибитори на NO синтазата в ставата ефективно блокира ноцицептивното предаване и възпалението.

Всичко това показва, че във възпалените стави се образува азотен оксид . Кинините са сред най-мощните алгогенни модулатори. Те се образуват бързо при увреждане на тъканите и причиняват повечето от ефектите, наблюдавани при възпаление: вазодилатация, повишена съдова пропускливост, плазмена екстравазация, клетъчна миграция, болка и хипералгезия. Те активират С-влакна, което води до неврогенно възпаление поради освобождаването на субстанция Р, пептид, свързан с гена на калцитонин и други невротрансмитери от нервните окончания.

Директният възбуждащ ефект на брадикинина върху сетивните нервни окончания се медиира от В2 рецептори и е свързан с активирането на мембранната фосфолипаза С. Индиректният възбуждащ ефект на брадикинина върху окончанията на нервните аференти се дължи на неговия ефект върху различни тъканни елементи (ендотелни клетки, фибробласти, мастоцити, макрофаги и неутрофили) и стимулиране на образуването на възпалителни медиатори в тях, които, взаимодействайки със съответните рецептори на нервните окончания, активират мембранната аденилатциклаза. На свой ред, аденилатциклазата и фосфолипазата С стимулират образуването на ензими, които фосфорилират протеините на йонните канали.

Резултатът от фосфорилирането на протеините на йонните канали е промяна в пропускливостта на мембраната за йони, което влияе върху възбудимостта на нервните окончания и способността за генериране на нервни импулси. Брадикининът, действайки чрез В2 рецептори, стимулира образуването на арахидонова киселина с последващо образуване на простагландини, простациклини, тромбоксани и левкотриени. Тези вещества, които имат изразен независим алгогенен ефект, от своя страна потенцират способността на хистамина, серотонина и брадикинина да сенсибилизират нервните окончания. В резултат на това се увеличава освобождаването на тахикинини (субстанция Р и неврокинин А) от немиелинизирани С-аференти, което, увеличавайки съдовата пропускливост, допълнително увеличава локалната концентрация на възпалителни медиатори [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001].

Използването на глюкокортикоиди предотвратява образуването на арахидонова киселина чрез потискане на активността на фосфолипаза А2. на свой ред нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)предотвратяват образуването на циклични ендопероксиди, по-специално простагландини. Общото наименование НСПВС обединява вещества с различна химична структура, които имат инхибиторен ефект върху циклооксигеназата. Всички НСПВС имат противовъзпалителен, антипиретичен и аналгетичен ефект в различна степен. За съжаление, почти всички НСПВС имат значителни странични ефекти при продължителна употреба. Те причиняват диспепсия, пептична язва и стомашно-чревни кръвоизливи. Може също така да възникне необратимо намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, водещо до интерстициален нефрит и остра бъбречна недостатъчност. НСПВС имат отрицателен ефект върху микроциркулацията и могат да причинят бронхоспазъм [Филатова Е. Г., Вейн А. М., 1999; Чичасова Н.В., 2001; Насонов Е.Л., 2001].

Понастоящем е известно, че има два вида циклооксигенази. Циклооксигеназа-1 (COX-1) се образува при нормални условия, а циклооксигеназа-2 (COX-2) се образува при възпаление. Понастоящем разработването на ефективни НСПВС е насочено към създаване на селективни инхибитори на COX-2, които, за разлика от неселективните инхибитори, имат значително по-слабо изразени странични ефекти. Въпреки това, има доказателства, че лекарства с „балансирана“ инхибиторна активност спрямо COX-1 и COX-2 могат да имат по-изразена противовъзпалителна и аналгетична активност в сравнение със специфичните COX-2 инхибитори [Насонов Е. Л., 2001].

Заедно с разработването на лекарства, които инхибират COX-1 и COX-2, тече търсенето на принципно нови аналгетични лекарства. Предполага се, че B1 рецепторите са отговорни за хроничното възпаление. Антагонистите на тези рецептори значително намаляват проявите на възпаление. Освен това брадикининът участва в производството на диацилглицерол и активира протеин киназа С, което от своя страна повишава сенсибилизацията на нервните клетки.

Протеин киназа С играе много важна роля в ноцицепцията и се търсят лекарства, които могат да инхибират нейната активност. . В допълнение към синтеза и освобождаването на възпалителни медиатори, свръхвъзбудимостта на спиналните ноцицептивни неврони и повишения аферентен поток към централните структури на мозъка, активността на симпатиковата нервна система играе определена роля. Установено е, че повишаването на чувствителността на терминалите на ноцицептивните аференти при активиране на постганглионарните симпатикови влакна се медиира по два начина. Първо, поради увеличаване на съдовата пропускливост в областта на увреждането и повишаване на концентрацията на възпалителни медиатори (индиректен път) и, второ, поради директния ефект на невротрансмитерите на симпатиковата нервна система - норепинефрин и адреналин върху a2-адренергични рецептори, разположени върху ноцицепторната мембрана. По време на възпаление се активират така наречените „мълчаливи” ноцицептивни неврони, които при липса на възпаление не реагират на различни видове ноцицептивни стимули.

Заедно с увеличаването на аферентния ноцицептивен поток по време на възпаление, има увеличение на низходящия контрол . Това се случва в резултат на активиране на антиноцицептивната система. Той се активира, когато сигналът за болка достигне антиноцицептивните структури на мозъчния ствол, таламуса и мозъчната кора. [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001]. Активирането на периакведукталното сиво вещество и raphe nucleus magnus предизвиква освобождаване на ендорфини и енкефалини, които се свързват с рецепторите, предизвиквайки серия от физикохимични промени, които намаляват болката. Има три основни типа опиатни рецептори: ? -, ? - И? -рецептори. Най-голям брой използвани аналгетици упражняват ефекта си чрез взаимодействие с? -рецептори. Доскоро беше общоприето, че опиоидите действат изключително върху нервната система и предизвикват аналгетичен ефект чрез взаимодействие с опиоидните рецептори, разположени в главния и гръбначния мозък. Опиатните рецептори и техните лиганди обаче се намират в имунните клетки , в периферните нерви , при възпалени тъкани . Вече е известно, че 70% от рецепторите за ендорфин и енкефалин се намират в пресинаптичната мембрана на ноцицепторите и най-често сигналът за болка се потиска (преди да достигне дорзалните рога на гръбначния мозък).

Динорфинът активира ли се? -рецептори и инхибира интерневроните, което води до освобождаване на GABA, което причинява хиперполяризация на клетките на дорзалния рог и инхибира по-нататъшното предаване на сигнала . Опиоидните рецептори са разположени в гръбначния мозък главно около краищата на С-влакната в първата пластина на дорзалните рога . Те се синтезират в малките клетъчни тела на дорзалните ганглии и се транспортират проксимално и дистално по аксоните . Опиоидните рецептори са неактивни в невъзпалените тъкани; след началото на възпалението, тези рецептори се активират в рамките на няколко часа . Синтезът на опиатни рецептори в невроните на ганглиите на дорзалния рог също се увеличава по време на възпаление, но този процес, включително времето за транспортиране по аксоните, отнема няколко дни . Клиничните проучвания показват, че инжектирането на 1 mg морфин в колянната става след отстраняване на менискуса дава изразен дълготраен аналгетичен ефект . Впоследствие се доказва наличието на опиатни рецептори във възпалената синовиална тъкан .

Трябва да се отбележи, че способността опиатипредизвикване на локален аналгетичен ефект, когато се прилага върху тъкан, е описано още през 18 век. Така английският лекар Хеберден публикува работа през 1774 г., в която описва положителния ефект от приложението на екстракт от опиум при лечение на хемороидална болка. . Показва добър аналгетичен ефект диаморфинс локално приложение върху рани от залежаване и злокачествени участъци по кожата , при изваждане на зъби в условия на силно възпаление на околната тъкан . Антиноцицептивните ефекти (възникващи в рамките на няколко минути след прилагането на опиоиди) зависят главно от блокадата на разпространението на потенциалите за действие, както и от намаляването на освобождаването на възбуждащи медиатори, по-специално субстанция Р, от нервните окончания .Морфинът се абсорбира слабо през нормалната кожа и се абсорбира добре през възпалената кожа. Следователно прилагането на морфин върху кожата осигурява само локален аналгетичен ефект и не действа системно.

През последните години все повече автори започват да говорят за целесъобразността на използването на балансирана аналгезия, т.е. комбинирана употреба на НСПВС и опиатни аналгетици, което дава възможност да се намалят дозите и съответно страничните ефекти както на първото, така и на второто [Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., 2001; Осипова Н. А., 1994; Филатова Е. Г., Вейн А. М., 1999; Насонов Е.Л., 2001].Опиоидите все повече се използват за артритна болка [Игнатов Ю., Зайцев А. А., 2001]. По-специално, в момента за тази цел се използва болус форма на трамадол. Това лекарство е агонист-антагонист [Mashkovsky M.D., 1993]и следователно вероятността от физическа зависимост, когато се използват адекватни дози, е ниска. Известно е, че опиоидите от групата на агонистите-антагонистите причиняват физическа зависимост в значително по-малка степен в сравнение с истинските опиати. [Филатова Е. Г., Вейн А. М., 1999].

Смята се, че опиоидите, използвани в правилните дози, са по-безопасни от традиционните НСПВС [Игнатов Ю., Зайцев А. А., 2001]. Един от най-важните фактори за хроничната болка е добавянето на депресия. Според някои автори антидепресантите винаги трябва да се използват при лечението на хронична болка, независимо от нейната патогенеза [Филатова Е. Г., Вейн А. М., 1999].

Противоболков ефект антидепресантисе постига чрез три механизма. Първият е намаляване на симптомите на депресия. Второ, антидепресантите активират серотоничните и норадренергичните антиноцицептивни системи. Третият механизъм е, че амитриптилин и други трициклични антидепресанти действат като NMDA рецепторни антагонисти и взаимодействат с ендогенната аденозинова система. По този начин голям брой различни неврофизиологични и неврохимични механизми участват в патогенезата на болковите синдроми, възникващи от възпаление, което неизбежно води до промени в психофизиологичния статус на пациента. Следователно, заедно с противовъзпалителни и аналгетични лекарства, за комплексна патогенетична терапия, като правило, е необходимо да се предписват антидепресанти.

Литература

  1. Валдман А.В., Игнатов Ю.Д. Централни механизми на болка. - Л.: Наука, 1976. 191.
  2. Вътрешни заболявания. В 10 книги. Книга 1. Превод от английски. Изд. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf и др. - М.: Медицина, 1993, 560.
  3. Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А. Съвременни аспекти на болковата терапия: опиати. Качествена клинична практика. 2001, 2, 2-13.
  4. Калюжни Л.В. Физиологични механизми на регулиране на чувствителността към болка. М.: Медицина, 1984, 215.
  5. Кукушкин М.Л., Графова В.Н., Смирнова В.И. и др. Ролята на азотния оксид в механизмите на развитие на болката // Анестезиология. и реанимация, 2002, 4, 4-6.
  6. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К. Механизми на дисрегулация на патологичната болка. В: Патология на дисрегулацията. (под редакцията на Г. Н. Крижановски) М.: Медицина, 2002. 616 -634.
  7. Машковски M.D. Лекарства. 1993, М. Медицина, 763.
  8. Мелзак Р. Мистерията на болката. пер. от английски М.: Медицина, 1981, 231 с.
  9. Насонов Е. Л. Аналгетични ефекти на нестероидни противовъзпалителни средства при заболявания на опорно-двигателния апарат: баланс на ефективност и безопасност. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
  10. Осипова Н. А. Съвременни принципи на клинична употреба на аналгетици с централно действие. Гнездо. и реаниматор. 1994, 4, 16-20.
  11. Reshetnyak V.K. Неврофизиологични основи на болката и рефлекторната аналгезия. Резултати от науката и технологиите. ВИНИТИ. Physiol. Човек и животни, 1985. 29. 39-103.
  12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Болка: физиологични и патофизиологични аспекти. В: Актуални проблеми на патофизиологията (избрани лекции). Изд. Б. Б. Мороз. М.: Медицина, 2001, 354-389.
  13. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Възрастови и полови различия във възприятието на болката // Клинична геронтология, 2003, Т 9, № 6, 34-38.
  14. Филатова Е. Г., Вена А. М. Фармакология на болката. Руски медицински журнал, 1999, 9, 410-418.
  15. Чичасова Н. В. Местно приложение на аналгетици при заболявания на ставите и гръбначния стълб. Consilium medicum, 2001, 5, 215-217.
  16. Шуматов В. Б., Шуматова Т. А., Балашова Т. В. Ефект на епидуралната аналгезия с морфин върху NO-образуващата активност на ноцицептивните неврони на гръбначните ганглии и гръбначния мозък. Анестезиол. и ресанимат., 2002, 4, 6-8.
  17. Обратно L. N., Finlay I. Аналгетичен ефект на локални опиоиди върху болезнени кожни язви. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
  18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Количествена авторадиография на периферни опиоидни свързващи места в белия дроб на плъх. Евро. J. Pharmacol., 1996, 310, 47-53.
  19. Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Кинини при болка и възпаление. Болка, 2000, 87, 1-5
  20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Принос на централната невропластичност към патологичната болка: преглед на клинични и експериментални доказателства. Болка, 1993, 52, 259-285.
  21. Dickenson A. H. Къде и как действат опиоидите. Доклади на 7-ия световен конгрес по болка, напредък в изследването и управлението на болката, редактиран от G. F. Gebhart, D. L. Hammond и T. S. Jensen, IASP Press, Сиатъл, 1994, 2, 525-552.
  22. Dickenson A. H. Фармакология на предаването и контрола на болката. Pain, 1996. Актуализиран преглед на програмата за опреснителен курс (8-ми Световен конгрес по болка), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 113-121.
  23. Hassan A.H.S., Ableitner A., ​​​​Stein C., Herz A. възпалението на лапата на плъх подобрява аксоналния транспорт на опиоидните рецептори в седалищния нерв и увеличава тяхната плътност във възпалената тъкан.// Neurosci.., 1993, 55, С. 185-195.
  24. Krainik M., Zylicz Z. Локален морфин за злокачествена кожна болка. Палиативни. Med., 1997, 11, 325.
  25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Потенциални употреби на локални опиоиди в палиативните грижи - доклад за 6 случая. Болка, 1999, 80, 121-125.
  26. Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Освобождаване на аминокиселини в колянната става: ключова роля в ноцицепцията и възпалението, Pain, 2000, 86, 69-74.
  27. Лорънс А. Дж., Джоши Г. П., Михалкевич А. и др. Доказателство за аналгезия, медиирана от периферни опиоидни рецептори във възпалена синовиална тъкан.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
  28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Периферна морфинова аналгезия в денталната хирургия. Болка, 1998, 76, 145-150.
  29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Опиатни рецептори. Неговата демонстрация в нервната тъкан. Science, 1973, 179, 1011-1014.
  30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et al. Генна експресия и локализация на опиоидни пептиди в имунни клетки на възпалена тъкан: функционална роля в антиноцицепцията. Neurosci., 1992, 48, 491-500.
  31. Ren K., Dubner R. Подобрена низходяща модулация на ноцицепцията при плъхове с персистиращо възпаление на задната лапа. J. neurophysiol, 1996, 76, 3025-3037.
  32. Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Възпалението усилва медиираната от мю-опиоиден рецептор аналгезия, но не и транскрипцията на m-опиоиден рецептор в дорзалните коренови ганглии // Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165-169.
  33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. и др. Аналгетичен ефект на интраартикуларен морфин след артроскопска операция на коляното. // N. Engl. Med., 1991; 325: стр. 1123-1126.
  34. Torebjork E., Ноцицепторна динамика при хора, В: G. F. Gebhart, D. L. Hammond и T. S. Jensen (Eds.), Доклади на 7-ия Световен конгрес по болка. Напредък в изследването и управлението на болката, IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1994 г., 2, стр. 277-284.
  35. Wall P. D., Melzack R. (Eds) Учебник по болка, 3-то издание, Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
  36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis и nucleus raphe magnus в мозъчния ствол упражняват противоположни ефекти върху поведенческата хипералгезия и експресията на гръбначния Fos протеин след периферно възпаление. Болка, 1999, 80, 127-141.
  37. Wei R., Ren K., Dubner R. Индуцирана от възпаление експресия на Fos протеин в гръбначния мозък на плъхове се засилва след дорзолатерални или вентролатерални лезии на фуникула. Brain Res., 1998, 782, 116-141.
  38. Wilcax G. L. IASP Опреснителни курсове по управление на болката, 1999, 573-591.
  39. Willis W. D. Механизми за трансдукция на сигнала. Pain 1996 - Актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс (8-ми Световен конгрес по болка), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996 г., 527-531.
  40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Експресия на опиоидни рецептори по време на сърдечната онтогенеза при нормотензивни и хипертонични плъхове. // Тираж, 1996; 93:стр. 1020-1025.