Тънкото черво (intestinum tenue) е част от храносмилателния тракт, разположена между стомаха и дебелото черво. Тънкото черво, заедно с дебелото черво, образуват червата, най-дългата част от храносмилателната система. Тънкото черво се състои от дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. В тънките черва химусът (хранителната каша), обработен от слюнка и стомашен сок, е изложен на чревния и панкреатичния сок, както и на жлъчката. В лумена на тънките черва при смесване на химуса се извършва окончателното му смилане и усвояване на продуктите от разпадането му. Остатъците от храна се движат в дебелото черво. Важна е ендокринната функция на тънките черва. Ендокриноцитите на неговия покривен епител и жлези произвеждат биологично активни вещества (секретин, серотонин, мотилин и др.).
Тънкото черво започва на нивото на границата на телата на XII гръден и I лумбален прешлен, завършва в дясната илиачна ямка, намира се в утробата (средна коремна област), достигайки входа на малкия таз. Дължината на тънките черва при възрастен е 5-6 м. При мъжете червата са по-дълги, отколкото при жените, докато при живия човек тънките черва са по-къси, отколкото при трупа, който няма мускулен тонус. Дължината на дванадесетопръстника е 25-30 см; Около 2/3 от дължината на тънките черва (2-2,5 m) е заета от йеюнума и приблизително 2,5-3,5 m от илеума. Диаметърът на тънките черва е 3-5 см, намалява към дебелото черво. Дуоденумът няма мезентериум, за разлика от йеюнума и илеума, които се наричат мезентериална част на тънките черва.
Йеюнумът (jejunum) и илеумът (ileum) съставляват мезентериалната част на тънките черва. Повечето от тях са разположени в пъпната област, образувайки 14-16 бримки. Някои от бримките се спускат в малкия таз. Бримките на йеюнума лежат главно в горната лява част, а илеума - в долната дясна част на коремната кухина. Няма строга анатомична граница между йеюнума и илеума. Пред чревните бримки е големият оментум, отзад е париеталният перитонеум, облицоващ десния и левия мезентериален синус. Йеюнумът и илеумът са свързани със задната стена на коремната кухина чрез мезентериума. Коренът на мезентериума завършва в дясната илиачна ямка.
Стените на тънките черва са изградени от следните слоеве: лигавица със субмукоза, мускулна и външна мембрани.
Лигавицата (tunica mucosa) на тънките черва има кръгови (Kerkring) гънки (plicae circularis). Общият им брой достига 600-700. С участието на субмукозата на червата се образуват гънки, размерът им намалява към дебелото черво. Средната височина на гънката е 8 mm. Наличието на гънки увеличава повърхността на лигавицата повече от 3 пъти. В допълнение към кръглите гънки, дванадесетопръстникът се характеризира с надлъжни гънки. Те се намират в горната и низходящата част на дванадесетопръстника. Най-изразената надлъжна гънка е разположена на медиалната стена на низходящата част. В долната му част има повдигане на лигавицата - голяма дуоденална папила(papilla duodeni major), или Папила на Vater.Тук общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят през общ отвор. Над тази папила върху надлъжната гънка има малка дуоденална папила(papilla duodeni minor), където се отваря допълнителният канал на панкреаса.
Лигавицата на тънките черва има множество израстъци - чревни власинки (villi intestinales), около 4-5 милиона от тях на площ от 1 mm 2 на лигавицата на дванадесетопръстника и йеюнума има 22-40 власинки. , илеума - 18-31 власинки. Средната дължина на вилите е 0,7 mm. Размерът на вилите намалява към илеума. Има листни, езикови и пръстовидни власинки. Първите два вида винаги са ориентирани напречно на оста на чревната тръба. Най-дългите власинки (около 1 мм) са предимно листовидни. В началото на йеюнума вилите обикновено са с форма на език. Дистално формата на вилите става пръстовидна, дължината им намалява до 0,5 mm. Разстоянието между вилите е 1-3 микрона. Власинките се образуват от рехава съединителна тъкан, покрита с епител. В дебелината на вилите има много гладки миоиди, ретикуларни влакна, лимфоцити, плазмени клетки и еозинофили. В центъра на вилите има лимфен капиляр (млечен синус), около който са разположени кръвоносни съдове (капиляри).
На повърхността чревните въси са покрити с еднослоен висок колонен епител, разположен върху базалната мембрана. По-голямата част от епителните клетки (около 90%) са колоновидни епителни клетки с набраздена четка. Границата се формира от микровили на апикалната плазмена мембрана. На повърхността на микровилите има гликокаликс, представен от липопротеини и гликозаминогликани. Основната функция на колонните епителни клетки е абсорбцията. Повърхностният епител включва множество бокаловидни клетки - едноклетъчни жлези, които отделят слуз. Средно 0,5% от клетките на покривния епител са ендокринни клетки. В дебелината на епитела има и лимфоцити, които проникват от стромата на вилите през базалната мембрана.
В пролуките между вилите, чревните жлези (glandulae intestinales) или криптите се отварят към повърхността на епитела на цялото тънко черво. Дванадесетопръстникът също съдържа лигавични дуоденални (Brunner) жлези със сложна тръбна форма, разположени главно в субмукозата, където образуват лобули с размери 0,5-1 mm. Чревните (Lieberkühn) жлези на тънките черва имат проста тръбна форма, те заемат място в lamina propria на лигавицата. Дължината на тръбните жлези е 0,25-0,5 mm, диаметърът е 0,07 mm. На площ от 1 mm 2 на лигавицата на тънките черва има 80-100 чревни жлези, стените им са изградени от един слой епителни клетки. Общо в тънките черва има повече от 150 милиона жлези (крипти). Сред епителните клетки на жлезите се разграничават колоновидни епителни клетки с набраздена граница, бокални клетки, чревни ендокриноцити, цилиндрични (стволови) клетки без граници и клетки на Панет. Стволовите клетки са източник на регенерация на чревния епител. Ендокриноцитите произвеждат серотонин, холецистокинин, секретин и др. Клетките на Панет секретират ерепсин.
Lamina propria на лигавицата на тънките черва се характеризира с голям брой ретикуларни влакна, образуващи гъста мрежа. Lamina propria винаги съдържа лимфоцити, плазмени клетки, еозинофили и голям брой единични лимфоидни възли (при деца - 3-5 хиляди).
В мезентериалната част на тънките черва, особено в илеума, има 40-80 лимфоидни или пейерови плаки (noduli lymfoidei aggregati), които представляват групи от единични лимфоидни възли, които са органи на имунната система. Плаките са разположени главно по антимезентериалния ръб на червата и имат овална форма.
Мускулната пластина на лигавицата (lamina muscularis mucosae) има дебелина до 40 микрона. Има вътрешен кръгъл и външен надлъжни слоеве. Индивидуалните гладки миоцити се простират от мускулната пластина в дебелината на lamina propria на лигавицата и в субмукозата.
Подлигавицата (tela submucosa) на тънките черва е образувана от рехава фиброзна съединителна тъкан. В дебелината му има клонове на кръвоносни и лимфни съдове и нерви, различни клетъчни елементи. 6 Секреторните отдели на дуоденалните (брунпериевите) жлези са разположени върху субмукозата на дванадесетопръстника.
Мускулният слой (tunica muscularis) на тънките черва се състои от два слоя. Вътрешният слой (кръгъл) е по-дебел от външния (надлъжен) слой. Посоката на снопчетата миоцити не е строго кръгова или надлъжна, а има спираловиден ход. Във външния слой спиралните навивки са по-разтегнати в сравнение с вътрешния слой. Между мускулните слоеве в рехава съединителна тъкан са разположени нервният плексус и кръвоносните съдове.
Тънкото черво (intestinum tenue) започва от пилора на стомаха. Това е най-дългата част на храносмилателната тръба, достигаща 5-6 m, разделена на три части: дванадесетопръстник (duodenum), йеюнум (intestinum jejunum) и илеум (intestinum ileum). Стената на тънките черва се състои от три мембрани. Външният слой е адвентиален или серозен. Средният слой е гладкомускулен и се състои от външен надлъжен и вътрешен кръгъл слой, чиито мускулни влакна са равномерно разпределени. Вътрешната обвивка - лигавицата - образува многобройни кръгови гънки по почти цялата дължина на тънките черва, които са постоянни. В горните части на червата тези гънки са най-високи, а при приближаване към дебелото черво стават по-ниски. Повърхността на лигавицата има кадифен вид, което зависи от множеството израстъци или вили. В някои части на червата те имат цилиндрична форма, в други (например в дванадесетопръстника) те по-скоро приличат на сплескан конус. Височината им варира от 0,5 до 1,5 mm. Броят на въси е много голям: при възрастен човек има до 4 милиона от тях. Огромен брой власинки увеличава повърхността на тънките черва 24 пъти, което е важно за процеса на усвояване на хранителни вещества. Власинките са издатини на епитела и lamina propria, които образуват техния скелет. В центъра на вилата има лимфен съд, отстрани на който гладките мускулни клетки лежат в малки снопчета. Вилусът включва артерия, която се разпада на капиляри, които са разположени под епитела под формата на мрежа. Капилярите, събирайки се в едно стъбло, образуват вена. Благодарение на наличието на мускулни клетки, вилите могат да се свиват. В разгара на засмукването се случват 4-6 контракции на вилите в минута, което подпомага циркулацията на лимфата и кръвта в съдовете, които бързо се пълнят в периода на енергично усвояване на храната. Мазнините се транспортират в тялото през лимфните съдове, а протеините и въглехидратите през кръвоносните съдове. В допълнение към вилите, на повърхността на лигавицата има издатини или, както се наричат, крипти. Те изпъкват в lamina propria и приличат на тръбести жлези. Жлезистият епител на криптите отделя чревен сок. Криптите служат като място за възпроизвеждане и възстановяване на чревния епител. Повърхността на лигавицата на тънките черва, т.е. власинките и криптите, е покрита с еднослоен цилиндричен ограден епител. Граничният или чревният епител носи граница или кутикула на повърхността си. Значението му е двойно: първо, изпълнява защитна функция, и второ, играе роля в усвояването на хранителни вещества поради едностранна и селективна пропускливост, т.е. само определени вещества проникват през тази граница. На повърхността на вилите в маргиналния епител има специални жлезисти клетки, наподобяващи формата на очила (бокаловидни клетки). Те имат и защитна функция, като покриват повърхността на епитела със слой слуз. В криптите, напротив, бокалните клетки са много по-рядко срещани. В цялото тънко черво лимфоидната тъкан образува малки възли (1 mm) в лигавицата - единични фоликули. Освен това има натрупвания на лимфоидна тъкан под формата на лимфни петна на Peyer (20-30). Субмукозният слой във всички части на червата се състои от рехава фиброзна съединителна тъкан. В него се разклоняват тънки артериални и венозни мрежи от съдове и има субмукозен нервен сплит (Meisner). Вторият нервен сплит се намира в мускулния слой, между два слоя гладка мускулатура и се нарича междумускулно (Ауербах). Дуоденумът е най-късата (30 см), фиксирана част от тънките черва. Въпреки че е покрит с адноцити, тоест няма мезентериум и не е прикрепен към задната стена на коремната кухина, дванадесетопръстникът е добре фиксиран между стомаха и мезентериалната част на тънките черва и не е в състояние да промени позицията си. Намира се отпред и отдясно на лумбалната част на диафрагмата под квадратния дял на черния дроб. Началната му част е разположена на нивото на 1-ви лумбален прешлен, а преходът към йеюнума е на нивото на 2-ри лумбален прешлен. Започва от пилора на стомаха и, огъвайки се като подкова, покрива главата на панкреаса. В дванадесетопръстника има три основни части: най-късата - горна, по-дълга - низходяща и долна; долната преминава в йеюнума. На мястото на последния преход се образува изразен завой на дванадесетопръстника-йеюнума. В лигавицата на низходящата част на дванадесетопръстника има надлъжна гънка, на върха на която има малко възвишение под формата на папила. Жлъчният канал и панкреатичният канал се отварят върху тази папила. Липсват кръгли гънки на лигавицата в горната част на дванадесетопръстника; започват да се появяват в низходящата част, а в долната вече са добре изразени. Останалата, по-голямата част от тънкото черво, без конкретна граница, се разделя на начална част - йеюнум 2/5 от дължината, и крайна част - илеум 3/5 от дължината, която преминава в дебелото черво. По цялата си дължина тези части на тънките черва са изцяло покрити със серозна мембрана, окачени на мезентериума до задната коремна стена и образуват множество чревни бримки. В дясната илиачна ямка илеумът се превръща в дебело черво. В този момент от лигавицата се образува илеоцекална клапа, състояща се от две гънки - горната и долната устна, които изпъкват в лумена на цекума. Благодарение на тези образувания съдържанието на тънките черва свободно прониква в цекума, но съдържанието на цекума не се връща обратно в тънките черва.
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Ориз. 1. Схема на разположението на коремните органи
1- hepar, 2- vesiсa fellea, 3- ductus choledochus, 4- pars cardiaca ventriculi, 5- fundus ventriculi, 6- curvatura venlriculi minor, 7- corpus ventriculi, 8- lien, 9- curvatura ventriculi major, 10- colon transversurn , 11- йеюнум, 12- colon descendens, 13- colon sigmoideum, 14- rectum, 15- appendix vermiformis, 16- caecum, 17- ileum, 18- colon ascendens, 19- duodenum, 20- pars pylorica ventriculi
Традиционно тънките черва се разделят на три части: дванадесетопръстника (дуоденума), йеюнума и илеума. По-голямата част от тънките черва, с изключение на началната част на дванадесетопръстника, се намира в долния етаж на коремната кухина (под мезентериума на напречното дебело черво) преди входа на малкия таз, стърчащ върху предната коремна стена в мезогастриума и частично в хипогастриума. Дължината на тънките черва е около 6-7 метра, средният напречен размер в дистална посока е от 47 до 27 mm. В тънките черва процесът на храносмилане на храната, идваща от стомаха, завършва и продуктите на храносмилането и водата се абсорбират в кръвта и лимфните съдове през капилярите на чревната стена.
Представеното методическо ръководство има за цел да опише структурата и хирургичната патология на йеюнума и илеума, като най-сходните части на тънките черва, докато дванадесетопръстника има съществени характеристики и трябва да се разглежда отделно. Следователно, терминът "тънко черво" следва да се разбира само като йеюнум и илеум.
Йеюнумът и илеумът са части от една чревна тръба, които преминават една в друга от дуоденоеюналната флексура до илеоцекалния отвор - мястото на прехода към дебелото черво (фиг. 2). Границата между йеюнума и илеума е произволна, т.е. те са сходни в анатомични, хистологични и физиологични аспекти. При обща дължина около 6-6,5 m съотношението на дължината на йеюнума и илеума е 2:3. Диаметърът на червата намалява от 4 cm до 2,5-3 cm, разположени в долния етаж на коремната кухина, поради което са добре подвижна част от червата. По отношение на гръбначния стълб бримките на йеюнума са разположени предимно в лявата половина на коремната кухина, а илеума в дясната.
Първоначалният участък на тънките черва (йеюнум) започва от дуоденоеюналната флексура (flexura duodenojejunalis), разположена на лявата антеролатерална повърхност на II лумбален прешлен (фиг. 2.5). Дуоденоеюналната флексура е фиксирана към диафрагмата от дуоденалния суспензорен лигамент (lig. suspensorium duodeni, лигамент на Treitz), който съдържа дуоденалния суспензорен мускул (m. suspensorium duodeni).
| |
| | |||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| | |
Ориз. 2. Тънко черво и мезентериални съдове
(мезентериумът на тънките черва е наклонен наляво)
1 - илеум, 2 - апендикс, 3 - сляпо черво, 4 - артерия и вена на апендикса, 5 - илеални артерии и вени, 6 - възходящо дебело черво, 7 - илеоколична артерия и вена, 8 - дванадесетопръстник, 9- дясна колична артерия, 10- панкреас, 11- средна колична артерия, 12- горна мезентериална вена, 13- горна мезентериална артерия, 14- напречно дебело черво, 15- йеюнум, 16- йеюнални артерии и вени, 17- дуодено-йеюнална флексура
Лигаментът е важен хирургичен ориентир, образуван от гънките на перитонеума вляво от завоя: горната дуоденална гънка (plica duodenalis superior), в която преминава долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior) и долната дуоденална гънка (plica duodenalis inferior). Между тях има джобове: горният дуоденален джоб (recessus duodenalis superior), разположен зад горната дуоденална гънка; околодуоденален джоб (recessus paraduodenalis) – между горната и долната дуоденална гънка; долен дуоденален джоб (recessus duodenalis inferior) - зад долната дуоденална гънка. Тези джобове са предразполагащи фактори за образуване на вътрешни хернии (херния на Трейц).
Синтопично, дуоденоеюналната флексура е горна и отпред в съседство с мезентериума на напречното дебело черво; вдясно - до горните мезентериални съдове и средната колична артерия (a. colica media), започвайки от горната мезентериална артерия след излизането й от панкреаса и отивайки до мезентериума на напречното дебело черво; отляво в горната дуоденална гънка лежи долната мезентериална вена; отдолу е началото на корена на мезентериума на йеюнума. По време на операциите, за да локализират дуоденоеюналната флексура и началната част на йеюнума, те използват Прием на Губарев. В този случай големият омент (omentum majus) с напречното дебело черво се хваща от лявата ръка на хирурга и се накланя нагоре, мезентерията на напречното дебело черво се разтяга. Дясната ръка, непосредствено под корена на мезентериума на това черво, се поставя върху гръбначния стълб, обикновено върху втория лумбален прешлен.
На лявата повърхност на тялото на прешлена с пръсти се открива чревна бримка. Ако е фиксиран към задната стена на корема, тогава това е дуоденоеюнална флексура, дистално от която започва йеюнума.
Йеюнумът и илеумът имат общ мезентериум (мезентериум), образуван от два слоя перитонеум, между които са невроваскуларни образувания, лимфни възли и мастна тъкан. Има мезентериален, където е прикрепен мезентериумът, и свободният ръб (margo mesentericus et margo liber) на червата. . На мезентериалния ръб между слоевете на перитонеума има ивица от чревната стена, която е лишена от перитонеум (pars nuda) (фиг. 3).
Вътрешната повърхност на чревната стена има нагънат, кадифен вид поради кръгови (kerkring) гънки (plicae circularis) и множество чревни власинки (фиг. 3, 9).
| |
| |
Ориз. 3 Разрез на стената на тънките черва
1- кръгови гънки на лигавицата, 2- pars nuda на мезентериалния ръб
Коренът на мезентериума (radix mesenterii) (фиг. 4) - мястото на прикрепване на тънките черва към задната коремна стена - има наклонена посока, простира се от левия ръб на II лумбален прешлен до дясната сакроилиачна става, завършваща в дясната илиачна ямка. Дължината на корена на тънките черва е 15-23 см. Разстоянието от корена на мезентериума до чревната стена се увеличава от 13 см до 20-25 см тъканта в мезентериума се увеличава от началната част на йеюнума до крайната част на илеума.
Вдясно от корена на мезентериума до възходящото дебело черво има вдлъбнатина в коремната кухина - десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter), а отляво към низходящото дебело черво е левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) . Левият мезентериален синус се отваря отдолу в малкия таз. Синусите комуникират отгоре чрез тясна междина между мезентериума на напречното дебело черво и дуоденоеюналната флексура. Мезентериалните синуси съдържат по-голямата част от тънките черва. Клинично значение на синусите– разпространение на възпалителен излив в цялата коремна кухина и в таза. Синтопично йеюнума и илеума са в съседство с големия оментум отпред; отзад - към задния париетален перитонеум, под който са разположени бъбреците, долната половина на дванадесетопръстника, долната празна вена с коремната аорта и техните клонове; отгоре - към мезентериума на напречното дебело черво и самото черво; вдясно – към цекума и възходящото дебело черво; вляво – към низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво; отдолу бримките на тънките черва се спускат в таза.
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Ориз. 4. Коренът на мезентериума на тънките черва и задния париетален перитонеум
1- преход на перитонеума към възходящото дебело черво, 2- дуоденум (дванадесетопръстник), 3- десен триъгълен лигамент (lig. triangulare dextrum), 4- коронарен лигамент (lig. coronarium), 5- ляв триъгълен лигамент (lig. triangulare sinistrum ) , 6- диафрагмено-количен лигамент (lig. phrenicocolicum), 7- прикрепване на мезентериума на напречното дебело черво (mesocolon transversum), 8- дуоденоеюнална флексура (flexura duodenojejunalis), 9- преход на перитонеума към низходящото дебело черво, 10 - корен на тънките мезентериални черва (radix mesenterii), 11- прикрепване на мезентериума на сигмоидното дебело черво (mesocolon sigmoideum)
Илеумът преминава в дебелото черво (intestinum crassum) на границата между сляпото черво и възходящото дебело черво. Анатомично се смята, че илеумът се влива в цекума и се отваря в него с илеоцекалния отвор (ostium ileocaecale) (фиг. 6). Това е почти хоризонтална празнина, ограничена отгоре и отдолу от две гънки на стената на илеума, стърчащи наклонено в кухината на цекума, които образуват илеоцекалната клапа (valva ileocaecalis, Bauhinian valve), която предотвратява ретроградното движение на чревните маси.
|
| |
Ориз. 5. Тънко черво и мезентериални съдове
1 - напречно дебело черво, 2 - панкреас, 3 - анастомоза между средната и лявата колична артерия (дъга на Реолан), 4 - долна мезентериална вена, 5 - долна мезентериална артерия, 6 - коремна аорта, 7 - сигмоидни артерии и вени, 8 - лява обща илиачна вена, 9- ректум, 10- долна празна вена, 11- мезентериум на тънките черва, 12- средна колична артерия и вена, 13- парадуоденален рецесус
Външно крайният илеум преминава в цекума почти под прав ъгъл. Поради това тази област, особено в клиничната практика, често се нарича илеоцекален ъгъл или илеоцекален възел (фиг. 6, 7).
Перитонеумът образува гънки и вдлъбнатини тук: илеоколната гънка (plica ileocolica) ограничава предната част на горната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocaecalis superior), разположена между илеума, мезентериума му и възходящото дебело черво; илеоцекална гънка (plica ileocaecalis), ограничава отпред долната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocaecalis inferior), разположена между илеума, мезентериума и цекума. Зад цекума в областта на илеоцекалното съединение има ретроцекална торбичка (recessus retrocaecalis). Клинично значение на джобовете– възможността за натрупване на патологичен ексудат в коремната кухина, по-специално от десния мезентериален синус или десния страничен канал. Освен това в ретроцекалната торбичка може да се образува ретроцекална херния, която се класифицира като вътрешна коремна херния.
Ориз. 6. Илеоцекална връзка
1 - илеоцекален отвор, 2 - баухинова клапа, 3 - възходящо дебело черво, 4 - терминален илеум, 5 - отвор на апендикса, 6 - апендикс, 7 - сляпо черво
КръвоснабдяванеЙеюнумът и илеумът се извършват от множество клонове на горната мезентериална артерия, които произтичат от коремната аорта на нивото на първия лумбален прешлен (фиг. 2.5). Горната мезентериална артерия, отделяща долните панкреатодуоденални артерии, навлиза в корена на мезентериума на тънките черва малко вляво от едноименната вена. Около 20 йеюнални и илеални артерии (aa. jejunales et ileales) се отклоняват от горната мезентериална артерия към тънките черва, а в областта на илеоцекалния ъгъл има голяма илеоколична артерия (a. ileocolica), захранваща дисталния илеум , илеоцекалното съединение , сляпа и начална част на възходящото дебело черво.
Всяка от йеюналната и илеалната артерия е разделена на клонове, които могат да анастомозират помежду си. Така се образуват артериални арки (аркади) на тънките черва, от които се отклоняват съдове, също образуващи аркади, до аркади от 4-5 реда (фиг. 8).
| |
Ориз. 7. Илеоцекален ъгъл
1- гънки на сляпото черво (plicae caecalis), 2- възходящо дебело черво (colon ascendens), 3- илеоцекална гънка (plica ileocaecalis), 4- горна илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocaecalis superior), 5- илеум (ileum), 6- долна илеоцекален вдлъбнатина (recessus ileocaecalis inferior), 7- мезентериум на апендикса (mesoappendix), 8- вермиформен апендикс (appendix vermiformis), 9- сляпо черво (caecum), 10- ретроцекален вдлъбнатина (recessus retrocaecalis)
Основно важно е да се отбележи, че от аркадата (маргиналната артерия), която е най-близо до чревната стена, артериите, които имат само директна посока, се простират до червата. Те не анастомозират един с друг и участват в кръвоснабдяването само на определена ограничена област на чревната стена.
По време на чревни операции лигирането на аркадните клонове обикновено не води до нарушаване на кръвоснабдяването на чревната стена. Докато лигирането на директните артерии може да доведе до исхемия и некроза на чревната област. Броят на аркадите се увеличава от началната част на йеюнума (1-2) към крайната част на илеума (4-5). Дължината на правите съдове има обратна зависимост.
Ориз. 8. Съдови аркади на тънките черва
1-jejunum, 2- vasa recta, 3- аркади.
По време на операциите е важно да се вземе предвид тази характеристика на кръвоснабдяването и да се мобилизира необходимата част от червата по-внимателно и внимателно, колкото по-проксимално е разположена.
кървенеот тънките черва се извършва през едноименните вени до горната мезентериална вена (v. mesenterica superior), а след това към порталната вена (v. porta) и по-нататък към черния дроб.
Лимфен дренажот тънките черва се среща в множество мезентериални лимфни възли (nodi lymphatici mesenterici) - възли от първи ред. Те са разположени в мезентериума на тънкото черво на няколко реда, като най-големите са в неговия корен. Отбелязва се, че централните лимфни възли за йеюнума и илеума са няколко възли, разположени близо до горните мезентериални съдове на мястото, където са покрити от панкреаса. От мезентериалните възли лимфата се влива в лумбалните възли, от крайния илеум - в илеоколните възли, а след това по чревния ствол (truncus intestinalis) - в левия лумбален ствол (truncus lumbalis sinister) и в гръдния канал (ductus thoracicus).
В инервациятаЙеюнумът и илеумът включват блуждаещия нерв (n. vagus), който има връзки с целиакия плексус и горния мезентериален плексус (plexus mesentericus superior). Клоните на блуждаещия нерв преминават в мезентериума по протежение на съдовете, осигурявайки парасимпатикова и сензорна инервация. Горният мезентериален плексус е разположен върху ствола и клоните на съответната артерия. В неговото образуване участват малки спланхични нерви (nn. splanchnici minores), които носят симпатикови и сензорни влакна от долните гръдни сегменти на гръбначния мозък.
1.2. Физиология на тънките черва
Физиологичните функции на тънките черва са тясно свързани с неговата хистологична структура. Стената на тънките черва се състои от 4 слоя: лигавица, субмукозен слой, мускулен слой и серозна мембрана (фиг. 9).
Образува се лигавицата и субмукозният слой на чревната стена кръгъл(керкрингски) гънки(фиг. 3.9), увеличавайки повърхността си повече от 3 пъти, което е важно за храносмилателните процеси. Лигавицата има огромен брой (около 4-5 милиона) израстъци - чревни власинки(villi intestinales) (фиг. 9,10). Власинките са образувани от рехава съединителна тъкан, покрита с чревен епител (фиг. 10). В центъра на въси има лимфен капиляр (млечен синус), около който са разположени кръвоносни капиляри.
|
Ориз. 9. Устройство на стената на тънките черва
1 - кръгови гънки, 2 - чревни вили, 3 - лигавица, 4 - субмукозна мембрана, 5 - кръгъл слой на мускулния слой, 6 - надлъжен слой на мускулния слой, 7 - серозна мембрана.
Ентероцитите са представени от еднослоен висок колонен епител, разположен върху базалната мембрана. По-голямата част от епителните клетки са колонни епителни клетки с набраздена четка, която се образува микровили –израстъци на апикалната плазмена мембрана на ентероцитите. На повърхността на микровилите има специален слой - гликокаликс, състоящ се от липопротеини и гликозаминогликани.
Основната функция на колонните епителни клетки е абсорбцията. Чревният епител включва множество бокаловидни клетки - едноклетъчни жлези, които отделят слуз. В допълнение, чревният епител съдържа ендокринни клетки - ендокриноцити (клетки на Кулчицки), които образуват чревната хормонална система - системата APUD (декарбоксилиране на прекурсора на съдържанието на амин).
| |
| |
| |
| |
| |
Ориз. 10. Схема на устройството на чревните власинки
1- чревен епител, 2- централен лактеален синус, 3- артерия, 4- вена, 5- кръвоносни капиляри.
В пролуките между вилите те се отварят към повърхността на епитела на цялото тънко черво. крипти– чревни (Lieberkühn) жлези (glandulae intestinales), образувани от еднослоен епител, осигуряващ производството на чревен сок. В lamina propria на лигавицата се образуват струпвания от лимфоидни възли - пейерови петна (noduli lymfoidei aggregati), които са органи на имунната система.
Субмукозен слойе рамката на чревната стена и е изградена от рехава фиброзна съединителна тъкан. През дебелината му минава мрежа от кръвоносни и лимфни съдове и нерви. Нервите на субмукозния слой образуват невроганглионарния плексус на Майснер, който заедно с ауербаховия плексус на мускулния слой образуват т.нар. нервната система на тънките черва. Тези образувания осигуряват инервацията на тънките черва, комуникацията с централната нервна система (централната нервна система), правилната моторика и секреторната функция на червата.
Muscularisсе състои от два слоя. Вътрешният слой (кръгъл) е по-дебел от външния (надлъжен) слой. Между мускулните слоеве в рехава съединителна тъкан са разположени нервният (Ауербахов) плексус и кръвоносните съдове.
СерозаПредставен е от еднослоен епител - мезотел, разположен върху съединителнотъканна субсерозна основа. Серозата покрива тънките черва от всички страни и е част от висцералния перитонеум.
Функциите на тънките черва се делят на храносмилателнаИ лошо храносмилане.
Храносмилателни функцииса основни за тънките черва и осигуряват процесите на тънкочревно храносмилане: секреторна активност, двигателна активност и абсорбция.
Нехраносмилателни функции:отделителна дейност, участие в имунните процеси, кръвоспиращо, ендокринно.
Хормоналната APUD система на тънките черва осигурява ендокринна (ендокринна) функция , участващи в регулирането на храносмилателните процеси и други системи на целия организъм.
Храносмиланее сложен физиологичен процес, при който храната, постъпила в храносмилателния тракт, претърпява механични и химични трансформации, а съдържащите се в нея хранителни вещества след деполимеризация се абсорбират в кръвта и лимфата.
В тънките черва се осъществява кавитаренИ париетален (мембрана)храносмилане. По време на храносмилането в кухината се извършва хидролиза (ензимно разграждане) на полимерни хранителни субстрати, влизащи в тънките черва, в олигомери от ензими на панкреатичен сок и чревен сок с участието на жлъчка. След това олигомерите се адсорбират върху апикалната мембрана на ентероцитите, където се извършва париетално смилане в гликокаликсния слой и върху мембраната на микровилите - хидролиза на олигомерите до мономери от чревни и панкреатични ензими. Мономерните субстрати се абсорбират в кръвта и лимфата през ентероцитите на чревните въси. Процесите на кухина и париетална хидролиза протичат по-интензивно в проксималната част на тънките черва. Огромната площ на вътрешната повърхност на тънките черва, която се осигурява от наличието на гънки и власинки, значително допринася за хидролизата.
Всички процеси на чревно храносмилане се регулират от сложни нервно-хуморални системи, включително централната и вегетативната чревна система, хормоните на системата APUD и други биологично активни вещества. Интензивността на храносмилането зависи от активността на храносмилателните жлези, чревната подвижност, естеството на храната, биологичното състояние на мембраните на ентероцитите и др.
секрецияе вътреклетъчен процес на образуване на специфичен продукт с определена функционална цел (тайна) и освобождаването му от жлезистата клетка в храносмилателния тракт. Секреторната дейност на тънките черва осигурява доставката на чревни сокове, участващи в храносмилането. Чревният сок е мътна, доста вискозна течност с алкална реакция (pH 7,2-8,6), богата на ензими и слуз, епителни клетки, холестеролни кристали и соли. Дневният клирънс на чревния сок е около 2 литра. Слузта образува защитен слой от прекомерното механично и химично въздействие на чревния химус. Чревният сок съдържа повече от 20 храносмилателни ензима: ентерокиназа, пептидази (ерепсин и др.), Липаза, фосфолипаза, амилаза, лактаза, алкална фосфатаза, нуклеаза и др. Повишава интензивността на чревната секреция, предимно локално механично и химично дразнене от хранителни маси , продукти на хидролиза на хранителни вещества, храносмилателни сокове.
МоторДейността на тънките черва се състои в преместване на хранителна каша (химус) в дебелото черво, механична обработка на хранителните маси, смесването им с храносмилателни сокове и поддържане на вътречревно налягане. Движението на тънките черва се осъществява в резултат на координирани контракции на пръстеновидните и надлъжните слоеве на гладката мускулатура на чревната стена. Видове контракции на тънките черва: маховидни, перисталтични (много бавни, бавни, бързи, бързи), антиперисталтични и тонични, ритмична сегментация. Перисталтичните движения придвижват химуса към дебелото черво. Средното време за преминаване на хранителния химус през тънките черва е 3-4 часа. Обикновено перисталтичните вълни се движат със скорост 0,1-3,0 cm/s, а при бързи контракции достигат 7-21 cm/s. В проксималната част на тънките черва перисталтиката е по-бърза, отколкото в дисталната част. По време на антиперисталтичните движения химусът се движи в обратна посока, но обикновено този тип подвижност не се наблюдава.
Двигателната активност на червата се осигурява от невро-хуморална регулация със значително значение автоматизъм на червата, т.е. способността на червата да се свива самостоятелно. От страна на централната нервна система в регулацията участват хипоталамусът, лимбичната система, продълговатият мозък, гръбначният мозък и кората на главния мозък. Централната нервна система има пряк ефект върху тънките черва чрез рефлексните дъги на автономните нерви, които се затварят в субмукозните и междумускулните интрамурални нервни плексуси.
Като правило, парасимпатиковата инервация (вагусният нерв) осигурява повишена подвижност на тънките черва, а симпатиковата инервация (спланхичният нерв) го инхибира. Състояния, които причиняват преобладаване или депресия на симпатиковата или парасимпатиковата инервация, водят до нарушаване на невро-вегетативната регулация на тънкочревната подвижност и развитие на динамична тънкочревна обструкция. Известно е, че възбуда, страх, гняв, болка, шокови състояния (травма, кръвозагуба, операция), чревни увреждания, някои токсични ефекти и други причини, свързани с активирането на симпатиковата система, причиняват предимно чревна пареза. А активирането на вагуса (вегетативна дистония, механични и химични дразнения на червата и др.) усилва перисталтиката до степен на спазъм.
Двигателната активност на тънките черва зависи от физичните и химичните свойства на чревния химус. Груба храна, растителни влакна (зеленчуци), соли, алкали, неконцентрирани киселини, продукти от хидролиза на хранителни вещества повишават чревната подвижност.
Чревната подвижност се влияе от хуморални вещества, действащи директно върху мускулните влакна и чрез рецептори върху невроните на интрамуралната нервна система. Серотонин, хистамин, гастрин, ацетилхолин и др. активират перисталтиката. Катехоламините - адреналин и норепинефрин.
Всмукване –процесът на транспортиране на усвоените хранителни компоненти от стомашно-чревния тракт в кръвоносните и лимфните съдове на тялото. Благодарение на този процес тялото получава необходимите хранителни вещества. Абсорбцията е последният етап от чревното храносмилане. Абсорбцията се осъществява през лимфните и кръвоносните капиляри на ентероцитите на чревните въси. Микромолекулите (мономери на хранителни субстрати, вода, йони) се транспортират предимно от чревната кухина чрез пасивен метод (дифузия, филтрация, осмоза) или чрез активен енергозависим механизъм. Тънките черва са мястото, където се абсорбират повечето хранителни вещества. Абсорбционната активност в различните части на тънките черва е селективна в зависимост от вида на субстрата, но като цяло е по-интензивна в проксималната част на тънките черва.
Процесите на абсорбция се контролират от неврохуморални механизми, подобни на други храносмилателни функции на тънките черва. Дейността на парасимпатиковата нервна система подобрява усвояването, по-специално на вода, въглехидрати и мазнини, и инхибира симпатиковата нервна система. Малабсорбцията (малабсорбцията) води до дефицит на пластични и енергийни вещества, витамини и микроелементи и водно-електролитен дисбаланс.
Тънкото черво (intestinum tenue) е част от храносмилателната система до стомаха, с дължина от 2,8 до 4 m, завършваща с илеоцекалната клапа в дясната илиачна ямка. На трупа тънките черва достигат дължина до 8 m и са разделени без особено ясни граници на дванадесетопръстника (дуоденума), йеюнума (иеюнума).
По своето функционално значение тънките черва заемат централно място в храносмилателната система. В неговия лумен, под въздействието на чревния сок (обем 2 l), панкреатичния сок (обем 1-2 l) и чернодробната жлъчка (обем 1 l), настъпва окончателното разграждане на всички хранителни вещества на техните съставни части: протеините се разграждат в аминокиселини, въглеводороди в глюкоза, мазнини - в глицерин и сапун. Храносмилателните продукти се абсорбират в кръвоносните и лимфните съдове. Характерно е, че всички разделени вещества трябва да се разтварят във вода, образувайки изотонични разтвори. Само в тази форма е възможна резорбцията им през чревния епител. В дебелината на чревната стена, в кръвта, лимфата и черния дроб се синтезират протеини, мазнини и гликоген от входящите хранителни вещества.
Всички части на тънките черва имат обща структура. Чревната стена се състои от мембрани: лигавица, субмукоза, мускулна и серозна.
Лигавицата (tunica mucosa) е покрита с еднослоен призматичен маргинален епител. Всяка клетка от страната, обърната към чревната кухина, има до 3000 микровили, които изглеждат като граница в светлинен микроскоп. Благодарение на микровласинките, абсорбционната повърхност на клетките се увеличава 30 пъти. Наред с призматичните клетки има единични бокалисти клетки, които произвеждат слуз. Под епитела е деликатна съединителнотъканна базална ламина, отделена от субмукозата lamina muscularis. Повърхността на лигавицата съдържа кръгли гънки (plicae circulares), наброяващи около 600 и 30 милиона власинки (villi intestinales) с височина 0,3-1,2 mm. Вилусът е пръстовидна издатина на лигавицата (фиг. 238). Вилусът съдържа рехава съединителна тъкан, гладкомускулни влакна, артерии и вени. В централната част лежи сляп израстък на лимфния капиляр, наречен лактеален синус (фиг. 239). Между вилите се виждат вдлъбнатини - крипти на лигавицата, наброяващи около 150 милиона; криптите възникват в резултат на инвагинация на базалната мембрана към каналите на чревните жлези (gll. Intestinales). Поради наличието на микровили, кръгли гънки, вили и крипти, абсорбционната повърхност на лигавицата се увеличава 1000 пъти в сравнение с плоската повърхност на еквивалентен сегмент на червата. Този факт е изключително важен адаптивен фактор, който осигурява развитието на сравнително късо черво при човека, но което, поради голямата площ на лигавицата, успява да резорбира почти всички хранителни вещества от стомашно-чревния тракт.
238. Хистологичен строеж на въси.
1 - епител; 2 - млечен синус; 3 - крипти; 4 - жлези; 5 - мускулен слой на лигавицата.
239. Власинки на илеума (диаграма) (според Р. Д. Синелников).
1 - артерии (червени); 2 - вени (синьо); 3 - лимфни капиляри (жълти).
Субмукозата (tela submucosa) почти по цялата дължина на тънките черва е рехава и много подвижна. Крайните участъци на gll лежат в субмукозата на дванадесетопръстника. дуоденалес. Техният секрет се излива в червата. Секретът на криптичните жлези съдържа ентерокиназа, която активира трипсиногена в панкреатичния сок. В началната част на дванадесетопръстника все още има жлези, които произвеждат пепсин и дипептидаза за разграждане на протеини. В субмукозата има натрупване на лимфна тъкан под формата на фоликули.
Мускулната обвивка (tunica muscularis) се състои от гладки мускули, които образуват вътрешния, кръговия и външния надлъжен слой. Тяхната дебелина е много по-малка от тази на стомашната стена. Започвайки от луковицата на дванадесетопръстника към крайната част на тънките черва, мускулният слой се удебелява. Кръглите влакна, образуващи стръмна спирала, могат да намалят чревния лумен. Надлъжните мускулни влакна покриват червата в лека спирала със завой от 20-30 cm, което води до скъсяване на чревната тръба и образуване на махалообразни движения.
Серозната мембрана - перитонеума (tunica serosa), с изключение на дванадесетопръстника, покрива тънките черва от всички страни, образувайки чревния мезентериум. Перитонеумът е покрит с мезотелиум и има основа от съединителна тъкан.
Тънкото черво е тръба с дължина 5-7 m и има три отдела: дванадесетопръстник, йеюнум и илеум.
дванадесетопръстника(дванадесетопръстник) се намира на задната стена на коремната кухина на нивото на I - III лумбални прешлени. Има форма на подкова (виж фиг. 60) и се състои от горна хоризонтална, низходяща и долна хоризонтална част. Общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят в низходящата част на дванадесетопръстника. Първият от тях носи жлъчка, вторият носи панкреатичен сок. Понякога има не един, а два панкреатични канала.
кльощавИ илеумзаемат средната и долната част на коремната кухина. Множество чревни бримки са окачени от задната коремна стена от мезентериума. Няма ясна граница между йеюнума и илеума (горните 2/5 от тънките черва, с изключение на дванадесетопръстника, принадлежат към йеюнума, долните 3/5 към илеума).
Стената на тънките черва се състои от лигавица, субмукозен слой, мускулна и серозна мембрана. Лигавицата образува множество кръгови гънки. В низходящата част на дванадесетопръстника има една надлъжна гънка, върху която е разположена папилата. Общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят в папилата. Лигавицата на тънките черва съдържа голям брой жлези, които отделят секрети - чревен сокучастващи в смилането на храната. Характеристика на структурата на лигавицата на тънките черва е наличието на въси. В пространството между основите на вилите се отварят жлезите на тънките черва.
Вили(Фиг. 60) представляват издатини на лигавицата с височина около 1 мм. От страната на чревния лумен е покрит с цилиндричен, така нареченият ръбест епител. На повърхността на клетките на този епител има кутикула (ръб). Образува се от огромен брой цитоплазмени израстъци - микровили, които се откриват под електронен микроскоп (фиг. 61). Всяка вила съдържа много тънка тубула. Хранителните вещества се абсорбират през маргиналния епител. Под епитела има ретикулярна съединителна тъкан, която съдържа нерви и кръвоносни съдове. В центъра на вилата има сляпо завършващ лимфен съд (лактален съд). Във вилата навлиза малка артерия, която се разпада на капиляри. От капиляри се образува вена. Вилусът също така съдържа гладкомускулни влакна и нервни влакна. Общо в тънките черва има около 4 милиона власинки, през които хранителните вещества се абсорбират в кръвта и лимфата.
Лимфните възли са разположени в субмукозния слой в цялото тънко черво; в терминалния илеум те образуват групи, наречени петна на Пейер. Лимфните възли играят защитна роля; при някои заболявания (например коремен тиф) в тях настъпват промени.
Мускулният слой на тънките черва се състои от два слоя: надлъжен и кръгъл. Поради свиването на кръговия слой от мускулни влакна се извършват вълнообразни движения на тънките черва в посока от стомаха към дебелото черво. Такива движения се наричат перисталтични. Освен това възникват движения, подобни на махало, при които се появяват редуващи се контракции и отпускания на надлъжните и кръгови слоеве на мускулната мембрана в различни части на червата.
Движенията на цялото черво се извършват под въздействието на нервни импулси, като блуждаещият нерв има възбуждащ ефект, а симпатикусът има инхибиращ ефект. Механичното дразнене на чревните стени предизвиква повишени движения. Следователно грубите фуражи могат да причинят повишена чревна подвижност.
Серозната мембрана (перитонеум) покрива дванадесетопръстника отпред и йеюнума и илеума от всички страни.