Говорейки за нефротоксични лекарства, какво мислиш?

Аристолохинова киселина? Антибиотици? Циклоспорин? Противовъзпалителни лекарства?

Ако се сетите за две или три от тях, поздравления, вие сте пациентът, който е отговорен за вашето нетна стойност, но все пак трябва да знаете: тъй като повечето лекарства трябва да преминат през бъбреците, повече от тези видове нефротоксични лекарства може да са по-големи.

Много лекарства и здравни продукти често казват, че могат да бъдат запазени, това не е правилно! Лекарства, всичко има страничен ефекти затова, когато избирате лекарства, не забравяйте да изберете лекарства, които имат малко странични ефекти.

Следват някои нефротоксични лекарства, на които лекарят и пациентът могат да обърнат внимание!

При нефротичен синдром, Нестероидни противовъзпалителни лекарства: аспирин, ибупрофен, ацетаминофен, напроксен, нафтохинон, диклофенак и др. Тези западни лекарства са нефротоксични. И така, ако в момента приемате тези лекарства, свържете се с вашия лекар, за да определи дали можете да ядете.

Ако имате въпроси, попълнете формата по-долу. Несъмнено ще получите безплатен медицински съвет от специалисти в рамките на 24 часа.

Име:
Възраст:
Страна:
Електронна поща:
Телефонен номер:
скайп:
WhatsApp:
Описание на заболяването:
време:
URL адрес:

Много от клинично важните вещества, които могат да причинят бъбречна токсичност. Повечето от тях имат директен токсичен ефект върху клетките по известен или неизвестен начин. Други могат да увредят бъбреците индиректно, често неочевидно от това, което знаем това вещество. Нефротоксичният ефект на много вещества е свързан с образуването на метхемоглобин.

Ако пациентът има заболяване на бъбрецитеТрябва да сте особено внимателни с лекарства, които не могат да бъдат елиминирани от тялото. Главна ролябъбреците играят. При бъбречна недостатъчност, свързването на киселинни лекарства с протеини е значително намалено поради загуба на плазмени протеини. Връзката с протеините има важноне само за фармакокинетиката, но и за клетъчната токсичност в много органи. Бъбречната недостатъчност също засяга процесите на окисление и редукция на лекарства, тяхното свързване с глюкуронид, сулфати и глицерол, ацетилиране и хидролиза.

Само няколко нефротоксина могат да бъдат разгледани по-подробно тук. В болниците, разбира се, главната причинанефротоксична бъбречна недостатъчност (около 25% от всички случаи на остра недостатъчност) е използване на антибиотици, предимно аминогликозиди. Стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин и сизомицин са нефротоксични. Те се натрупват в клетките на проксималните тубули, причиняват образуването на цитосегрозоми (цитоплазмени органели, които могат да се слеят с лизозомата, за да отстранят нежизнеспособен материал) с амилоидни тела, повишават съдържанието на ензими и протеин в урината и намаляват креатининовия клирънс ; ако токсичният ефект не е много изразен, обикновено води до неолигурична бъбречна недостатъчност.Изглежда, че аминогликозидите имат синергична токсичност с цефалоридин, цефалотин и метицилин. Поради натрупване, токсичността може да настъпи със закъснение или в началото на повторен курс на лечение. Полипептиди, като полимиксин, имат директен и предсказуем нефротоксичен ефект, както и бацитрацинът и фунгицидът амфотерицин В. Тетрациклинът с изтекъл срок на годност може да причини синдром, подобен на Fanconi.

При развитието на остър тубулоинтерстициален нефрит (TIN),причинени от пеницилини (особено метицилин), участват рифампин, сулфонамиди или комбинация от триметоприм и сулфаметоксазол алергични процеси.

Диагнозата остър TIN може да се приеме, когато повишена температура, еозинофилия, еозинофилурия, повишени нива на IgE и положителни резултатирадиоизотопно изображение на бъбреци с галий; За потвърждаване на диагнозата се използва бъбречна биопсия.

Всички радиоконтрастни веществаДонякъде нефротоксичен, особено когато се прилага интраартериално. Предразполагащи рискови фактори (в допълнение към честа употребаот тези вещества) включват тъканна хипоперфузия, намаляване на обема извънклетъчна течност, бъбречна недостатъчност, възраст над 60 години, единичен бъбрек, диабет, миелом, хиперурикемия и сърдечна недостатъчност.

Нефропатия, свързана с аналгетиципричинява приблизително 2% от крайния стадий на бъбречно заболяване в САЩ и 20% или повече в Австралия и Южна Африка. Като цяло, почти всички противовъзпалителни болкоуспокояващи периферно действиеса потенциално нефротоксични, но повечето централни аналгетици не са. Салицилатите имат директен нефротоксичен ефект и действат като синергисти в смесени аналгетични нефропатии. Трудно е да се оцени колко широко се използват в рутинната практика.

Почти всички нестероидни противовъзпалителни аналгетици(те са инхибитори на простагландин синтетазата различна ефективност) може да причини увреждане на тубулния епител, хипоперфузия, папиларна некроза и хроничен TIN. Много от тях вече са лесно достъпни.

Повечето тежки металисе натрупва в проксималните нефрони поради техния транспорт или наличието на места за свързване, като сулфхидрилни (SH) групи. Токсичният ефект на оловото се наблюдава при хранителни извращения, промишлена експозиция, консумация на замърсена вода, вино и др алкохолни напитки, в минни предприятия, при вдишване на дим или продукти от горенето на бензин с оловни добавки. Тетраетил оловото прониква в непокътната кожа и бели дробове.

Прояви хронично отравяне с олововключват набръчкани пъпки, уремия, хипертония, анемия с базофилна гранулация, енцефалопатия, периферна невропатия и синдром на Fanconi. С повече остро отравянеВъзможна е спазматична болка в корема (оловни колики). Честотата на токсично увреждане на бъбреците, причинено от живак, бисмут и талий, сега изглежда намалява, но нефротоксичността, свързана с излагане на кадмий, мед, злато, уран, арсен и желязо, все още е често срещана; последният от тези елементи може да причини проксимална миопатия при хемохроматоза и други форми на претоварване с желязо, като например при пациенти на диализа с множество трансфузии.

Нефротоксичност на разтворителисе проявява главно чрез вдишване на въглеводороди (синдром на Гудпасчър), излагане на метанол, гликоли и халоген-съдържащи съединения, като въглероден тетрахлорид и трихлоретилен. Подозира се и участието на халогенирани анестетици (напр. метоксифлуран).

ДА СЕ лекарствени вещества, причиняващи увреждане на имунния комплекс на бъбреците, протеинурия и много признаци на нефротичен синдром, включват пенициламин, каптоприл, левамизол и златни соли, прилагани парентерално при лечението на ревматоиден артрит.

Изд. Н. Алипов

"Причини за токсична нефропатия" - статия от раздела

Основният недостатък на аминогликозидните антибиотици е, че висока токсичност. Особено изразен е техният невротоксичен, предимно ототоксичен ефект, който се проявява чрез развитието неврит слухов нерв , както и дисбаланс, който обикновено е изразен в малко по-малка степен.

Кой аминогликозиден антибиотик е по-токсичен?

Според наблюдения в литературата, по-често срещаните аминогликозидни антибиотици в това отношение могат да бъдат подредени (като се започне от най-токсичните) в следните серии:

• мономицин;
• канамицин;
• дихидрострептомицин;
• стрептомицин сулфат.

Новите лекарства също са близки до гентамицин сулфат:

• тобрамицин;
• сизомицин;

Неомицин сулфат 2-3 пъти по-токсичен, отколкото канамицин, 5 пъти - от дихидрострептомицин и 20 пъти - от стрептомицин.

Тези данни са напълно потвърдени от клиничните наблюдения.

Странични ефекти на аминогликозидните антибиотици

Ототоксичен ефект

Механизъм на действие върху вестибулокохлеарния орган

Характер токсичен ефектотделните аминогликозидни антибиотици не са еднакви:

• Стрептомицин и гентамицин сулфат имат по-изразен действие върху вестибулокохлеарния орган(дисбаланс), който може да се наблюдава дори при нормална употреба терапевтични дози, Но дълго времеили ако бъбречната Ви функция е увредена. Но тези антибиотици могат да доведат и до пълна глухота. Така, дълготрайна употребаСтрептомицинът причинява глухота и загуба на слуха по-често, отколкото други ототоксични лекарства.
• Останалите аминогликозиди имат по-изразен ефект върху вестибулокохлеарния анализатор, причинявайки разрушаване на сетивните космени клетки спирален органи възпаление на вестибулокохлеарния нерв (но те също имат отрицателен ефект върху органите за равновесие). Въпреки това практически няма резки разлики между ототоксичността и вестибулотоксичността на отделните аминогликозиди и всеки от тях може да причини и двата вида усложнения.

Обяснява се с ефекта върху невроепителия, диригентски отделии клетките на ядрата на вестибулокохлеарния анализатор. Те звънят дегенеративни промениспирален орган, отделни части на слуховия рефлексна дъгаи съответните ядра продълговатия мозък, което често се улеснява от повишената им пропускливост в ендо- и перилимфата през хематолабиринтната бариера в резултат на локално възпалителни процеси, със значително по-бавно отделяне от тази област, отколкото от кръвта.

Честотата, тежестта и скоростта на развитие на ототоксичните явления са свързани с редица фактори:

• дозировка на лекарството (дневно и за курс на лечение);
• състояние отделителна функциябъбрек;
• повишена индивидуална чувствителност към аминогликозиди;
• други предразполагащи фактори.

Прекомерни дози или продължителен курс на лечение с аминогликозиди е обща каузаразвитие на ототоксични усложнения. И при пациенти с бъбречна недостатъчностмогат да възникнат и когато относително малки дози, особено парентерално. Ототоксичният ефект се засилва при недоносеност, прекарани инфекции, заболявания на вътрешното и средното ухо и др.

стрептомицин, напр. при деца по-млада възраст по-често причинява пълна глухота, в напреднала възраст често причинява само частична загубаслух Заболяванията на вестибулокохлеарния орган също повишават чувствителността към ототоксичните ефекти на аминогликозидните антибиотици.

Въпреки това, има известни случаи на глухота, настъпила след кратко лечениев умерени дози, но обикновено при бъбречна недостатъчност. Особено опасно комбинирана употреба две ото токсични лекарства, което може да засили токсичния ефект, както и комбинацията от аминогликозиди с други лекарства, които засягат слуха (например салицилати, хинин, арсенови съединения) или употребата на аминогликозиди локално във външния Ушния канал. Едновременна употреба на мощни диуретици (фуроземид, етакринова киселина и др.) повишава токсичността на аминогликозидните антибиотици.

Симптоми на глухота от аминогликозидни антибиотици

Първият симптом на тези усложнения е появата на шум или звънене в ушите(често 1-1,5 месеца преди началото на загубата на слуха), както и усещане за пълнота в ушите. Тогава загубата на слуха напредва повече или по-малко бързо. Често този процес се развива бавно, обикновено след 3-4 месеца прием на антибиотици, но понякога бързо и рязко. вече в ранен периодпроцес може да се наблюдава световъртежи влошаващо се главоболие.

След употребата на стрептомицин или гентамицин сулфат могат да се появят относително ранни симптоми. симптоми на увреждане на вестибулокохлеарния орган, особено нарушения на равновесието:

• пациентът например не може да ходи по права линия по пода;
• появява се замайване при завъртане на главата, понякога с гадене или повръщане;
• и тогава може бързо да се развие пълна невъзбудимост на лабиринта с нарушена походка и координация на движенията.

След спиране на лекарството тези явления често спират. Нарушенията на слуха обикновено се развиват по-късно и по-рядко от статокинетичните нарушения.

Лезиите обикновено са равномерни и двустранни. След използване на по-токсичния неомицин сулфат или мономицин, те се появяват по-бързо от стрептомицин или гентамицин сулфат. Понякога тези усложнения се появяват дори няколко месеца след спиране на ототоксичното лекарство.

Първоначалните форми на ототоксични усложнения обикновено са обратими. Някои пациенти постепенно свършват спонтанно подобрение(6-12 месеца след спиране на антибиотика). Но пълната глухота най-често е необратима и лечението обикновено е неефективно. След изключване на функциите на лабиринта не се извършва компенсация.

Тежките нарушения на слуха и равновесието често водят до пълна инвалидност , а малките деца, загубили слуха си, често забравят речта и стават глухонеми. В по-леките случаи симптомите могат постепенно да изчезнат, особено след бързо спиране на антибиотика. Но понякога, дори след спиране на аминогликозида, постепенното влошаване на състоянието продължава.

Известни са обаче редки случаи на токсичен енцефалит, парестезия Горни крайниции език, възпаление черепномозъчни нерви(зрителни, обонятелни и др.) и други невротоксични явления.

Лечение на последствия върху вестибулокохлеарния орган

При невротоксични, по-специално ототоксични, усложнения се предприемат мерки, които се препоръчват при подобни нарушения с друга етиология - главно симптоматични средства.

Лечението започва с незабавно спиране на ототоксичното лекарство, дори при най-незначителните нарушения на слуха или равновесието (напр. тинитус).

Преди да започнете употребата на аминогликозидни антибиотици, особено в случаите на продължително лечение на туберкулоза, е необходимо да се изследват слуха и бъбречната функция на пациента.

Да идентифицирам ранни симптоминеобходими по време на лечението повторно аудиометрично изследване, особено при предписване на по-токсични лекарства (например мономицин и др.), Както и постоянно наблюдение на бъбречната функция. Пациентът трябва да се проверява ежедневно, за да се установи дали има шум или запушване в ушите, дали слухът или разбираемостта на речта са се влошили, дали има замаяност или нарушение на походката.

За всички подобни явления:

• приложен подкожно Разтвор на прозерин(1:3000, 0,5-1,5 ml през ден, 8-10 пъти),
• предписвам:
  • глутаминова киселина;
  • интравенозен разтвор на глюкоза;
  • 0,1 % разтвор на стрихниннитрати в мастоидната област (1-2 пъти седмично в продължение на 2 седмици);
  • аденозин трифосфорна киселина (АТР) или аденилова киселина (MAP).

Лечението трябва да е продължително и да се провежда в няколко цикъла по 1-2 месеца.

Трябва да се предпише витаминизаедно с интравенозно приложение на глюкоза (10-12 пъти) и биологични стимуланти(метилурацил, екстракт от алое и др.).

Токсичността на аминогликозидите е донякъде намалена, когато едновременна употребаретинол, аскорбинова киселина и особено витамини от група В.

Употребата на аминогликозидни антибиотици трябва да бъде ограничена, когато е възможно. Не могат да се предписват с за превантивни цели, и трябва да се предписват изключително в болнични условия, при постоянно наблюдение на пациента. Трябва особено ограничаване на употребата на мономицин и неомицин сулфат, както и стрептомициновите лекарства, които рядко действат на патогенни бактериии са силно анафилактогенни. Тези антибиотици се прилагат само в минимални дози, на кратки курсове (не повече от 5-7 дни). В повечето случаи те трябва да бъдат заменени с други химиотерапевтични лекарства.

Блокиращ ефект върху нервно-мускулните окончания

Приложение на аминогликозиди в гръдна кухинаили перитонеалната кухина по време на операция може да има блокиращ ефект върху нервно-мускулните окончания.

Появявайки се едновременно миастеничен синдромсе свежда до нарушена нервно-мускулна координация, депресия и дори спиране на дишането, парализа дихателни мускули, особено често по време на етерна анестезия. Тонусът на мускулите на крайниците и мускулите, които свиват и разширяват зеницата, намалява.

Този блокиращ ефект е особено изразен при неомицин сулфата.

Нефротоксичен ефект

Аминогликозидните антибиотици могат да имат нефротоксичен ефект, но по-слабо изразен от ототоксичния. В този случай се развива некроза на епитела на бъбречните тубули, понякога изразена, която завършва със смъртта на пациента в резултат на развитието интерстициален нефрит.

Тези усложнения се характеризират с появата в урината на:

• катерица;
• хиалинни отливки;
• левкоцити;
• червени кръвни телца;
• понякога развитието на олигурия.

Въз основа на техните нефротоксични ефекти, аминогликозидите могат да бъдат класифицирани в следния ред:

• неомицин сулфат;
• сизомицин;
• тобрамицин;
• гентамицин сулфат;
• препарати от стрептомицин.

Нефротоксичността също е свързана с дозировката и степента на токсичност на използвания антибиотик. Наблюдавани промени може да е временнои изчезват след спиране на антибиотика.

Нефротоксичните симптоми са особено изразени, когато два аминогликозида се комбинират един с друг или с други нефротоксични лекарства, както и с мощни диуретици(фуроземид, етакринова киселина и др.).

Лечението на нефротоксичните усложнения започва с прекратяване на лекарствата, които са ги причинили. Често се изисква дългосрочно лечениес използването на анаболни хормони, витамини и други симптоматични средства.

Алергични усложнения

Когато тези антибиотици се предписват перорално, често се наблюдава диспепсия. Могат да се появят алергични усложнения, макар и по-рядко, отколкото при лечение с пеницилинови лекарства.

Анафилактичен шокПредизвиква главно стрептомицин сулфат, който в това отношение е на второ място след пеницилиновите препарати. Може да се появи еозинофилия и други алергични явления. Алергиите към аминогликозиди често имат омрежен характер.

Нефротоксичен ефект на радиоконтрастни вещества - реферат на книгата на Ю.А.Пител и И.И. Золотарева "Грешки и усложнения в рентгеновата диагностика на урологични заболявания."

Нефротоксичен ефект на радиоконтрастните вещества.

Токсичната нефропатия трябва да се разбира като патологични промениструктура и функция на бъбреците поради действието на химични и биологични продукти, които произвеждат токсични метаболити, които имат вредно въздействие върху бъбреците.Увреждането на бъбреците може да включва протеинурия, остра тубулна некроза, медуларна некроза и остра бъбречна недостатъчност. Основната патогенеза на нефротоксичността на контрастното средство е вазоконстрикция, която може да бъде причинена от директно увреждане на ендотела или свързване с протеини, както и аглутинация и разрушаване на червените кръвни клетки.

Тежко усложнение на рентгеноконтрастното изследване е развитието на остра бъбречна недостатъчност. R. O. Berkseth и S. M. Kjellstrand посочват, че в приблизително 10% от случаите острата бъбречна недостатъчност се причинява от употребата на рентгеноконтрастни вещества.

Тези усложнения могат да се проявят клинично като интерстициален тубуларен нефрит, тубулна нефроза или шоков бъбрек. Морфологично се откриват съдови нарушения: тромбоза, инфаркт, фибриноидна некроза на стената на гломерулните капиляри, интер- и интралобуларни артерии.

V. Uthmann et al. показват, че рентгенова снимка контрастни веществаимат потенциални нефротоксични ефекти. В този случай техният осмоларитет е важен. След ангиография авторите откриват характерни признаци на осмотична нефроза в проксималните бъбречни тубули. Признаци на остра бъбречна недостатъчност могат да се появят за първи път часове след въвеждането на контрастни вещества в кръвта. Въпреки бъбречната недостатъчност се появява хипокалиемия, след това се развиват диспептични разстройства, появяват се коремна болка и кожни обриви, които обикновено се считат за проява на непоносимост към лекарството. Острата бъбречна недостатъчност възниква поради исхемия на бъбречната кортикална субстанция в отговор на нарушение на кръвния поток. Патологичните данни показват развитието на остър интерстициален или тубуло-интерстициален нефрит. Понякога се наблюдава некроза на бъбречната кортикална субстанция.

D. Kleinkheght и др. обясняват развитието на остра бъбречна недостатъчност с факта, че циркулиращите имунни комплексиможе да причини намаляване на кортикалната перфузия, водещо до бъбречна исхемия и анурия. Това становище се основава на резултатите от определянето на реакцията на хемаглутинация с помощта на антиглобулинов тест и хемолитична реакцияантитела към редица контрастни вещества. В същото време авторите не изключват възможността за развитие на остра бъбречна недостатъчност поради хемолиза в резултат на образуването на комплекса антиген-антитяло и фиксирането на комплемента върху червените кръвни клетки на пациента.

Нефротоксичността на някои контрастни вещества може също да бъде причинена от висока концентрацияв тубулните клетки на тези вещества, които обикновено се екскретират от черния дроб, но не навлизат в жлъчката поради запушване на жлъчния мехур или увреждане на чернодробния паренхим.

При чернодробни заболявания, особено при нарушена антитоксична функция, когато бъбреците компенсаторно изпълняват нейната неутрализираща функция, нефротоксичният ефект на контрастните вещества се увеличава рязко и е по-вероятно да се появят бъбречни усложнения. В тази връзка рентгеноконтрастните изследвания на бъбреците при хепатопатия не са безопасни.

Има съобщения за появата на остра бъбречна недостатъчност след екскреторна урография при пациенти с мултиплен миелом.
В патогенезата на бъбречната недостатъчност при пациенти с мултиплен миелом възниква механично блокиране на бъбречните тубули от протеинови отливки, последвано от атрофия на участващите в процеса нефрони и спиране на образуването на урина. По време на екскреторна и особено инфузионна урография настъпва дехидратация на тялото, следователно при такива пациенти е необходимо да се увеличи максимално диурезата и да се прилага достатъчно количествотечности. Тази препоръка се отнася и за пациенти с протеинурия с неясен произход, при които е показано рентгеноконтрастно изследване на бъбреците.

Лечението на усложненията е по-скоро симптоматично, отколкото патогенетично; предотвратяването им е трудно. Обсъдени следните причини: алергични реакции, директна токсичност, фармакологична йодна синкразия, дехидратация и др.

Тъй като реакциите към контрастни вещества наподобяват анафилактичен шок поради често наблюдаваните диспнея и колапс, които изчезват след употребата на адренергични лекарства, широко разпространено е мнението, че тези реакции са алергични.

Има мнение, че реакцията зависи от количеството и концентрацията на контрастното вещество. R. May и R. Nissi смятат, че нежеланите реакции от алергичен характер биха били еднакво изразени при всяка доза от контрастното вещество. Въпреки това, Дж. В. Гиленуотър, който не е привърженик на алергичната теория, все още вярва, че при високи концентрации и в висока дозаконтрастните вещества стават токсични за тъканите. Според S. Hansson и G. Lindholm, M. J. Chamberlain и T. Sherwood, N. Milton и P. Gottlieb, инфузионната урография, при която се използва голямо количество контрастно вещество, само в редки случаи влошава хода на основното заболяване. при тежка бъбречна недостатъчност. Това се обяснява с факта, че при бъбречна недостатъчност контрастното вещество се освобождава от черния дроб и червата.

Пациенти със скрити бъбречна недостатъчностЗа по-бързо отстраняване на контрастното вещество и получаване на по-голямо разреждане е препоръчително след изследването да се предпише Lasix.

Така, Висококонтрастните лекарства, използвани в урологичните изследвания, са сравнително ниско токсични, но ако има скрита или явна функционална недостатъчност на бъбреците или черния дроб, тяхното въвеждане в съдово легломоже да причини нефро- или хепатопатия.

Ангиографското изследване не само предоставя ценна информация за поставяне на диагноза и определяне на рационална тактика на лечение, но също така служи като "провокативен" тест, който разкрива скрити функционално уврежданенякои паренхимни органи. Това дава възможност за предотвратяване на усложнения и активиране патологичен процесв съответния орган при подготовка на пациента за операция, прилагане на анестезия и в следоперативния период.

ГЛАВА 7.7. НЕФРОТОКСИЧНОСТ

Нефротоксичността е свойство химически вещества, действайки върху тялото по немеханичен начин, причинявайки структурни и функционални нарушения на бъбреците. Нефротоксичността може да се прояви както в резултат на директно взаимодействие на химикали (или техни метаболити) с бъбречния паренхим, така и непряко действие, главно чрез промени в хемодинамиката, киселинно-алкалния баланс на вътрешната среда, масивно образуване в тялото на продукти от токсично разрушаване на клетъчни елементи, които подлежат на екскреция през бъбреците (хемолиза, рабдомиолиза).

В строгия смисъл нефротоксикантиМогат да бъдат посочени само онези вещества, които действат директно върху бъбреците, към които прагът на чувствителност на органа е значително по-нисък от този на други органи и системи. На практика обаче нефротоксични вещества често се наричат ​​всяко вещество, което има нефротоксичност.

Таблица 1 представя списък на токсиканти с относително висока директна нефротоксична активност. Списъкът на известните вещества, които имат индиректен токсичен ефект върху бъбреците, е много по-широк и включва повече от 300 позиции.

Таблица 1. Вещества, причиняващи остри и хронични формиувреждане на бъбреците

МеталиТехнически течностиРазниАрсен

Бисмут Кадмий Мед

Хром въглероден тетрахлорид

Дихлоретан

Трихлоретилен

Хлороформ

Етиленов гликол

Диетилен гликол

Епихлорхидрин

Етилен гликол етери

Хексахлор-1,3-бутадиен

Дихлорацетилен

Въглероден дисулфид

ДиоксанПаракват

Микотоксини (включително токсини от гъба)

Кантаридин

Пеницилин

Производни на ацетилсалициловата киселина

Цефалоридин

Пуромицин

Аминонуклеозид

Поради лекарствена терапия, случайна или умишлена интоксикация или работа или живот в замърсена среда, значителна част от населението е постоянно изложено на потенциални нефротоксични вещества. Определете количествено приноса на всеки изложени мотивив общия брой регистрирани хронични и остри нефропатии в момента не е възможно.

Според някои данни повече от 10 милиона души в света имат постоянен контакт с вещества, които имат тежка нефротоксичност. Честотата на регистрираните случаи на остра бъбречна недостатъчност е около 2 на 1000. Според някои изследователи около 20% са следствие от химически въздействия, предимно лекарства. Лекарствата също са основният сред тях химични фактори, причина за хронични нефропатии. Според някои данни само злоупотребата с ненаркотични аналгетици е в основата на една трета от случаите на хронична бъбречна недостатъчност. Трябва да се отбележи, че в половината от откритите случаи на органни заболявания причините за патологията остават неясни. Възможно е бъбречната патология да се появи в резултат на хронично излагане на замърсители на околната среда и промишлени опасности (тежки метали, органични разтворители и др.) много по-често, отколкото обикновено се смята. Някои наблюдения потвърждават това предположение. По този начин сред хората, постоянно изложени на тежки метали (олово, кадмий), честотата на смъртните случаи от бъбречна недостатъчност е значително по-висока от средната статистическа стойност.

1. Анатомични и физиологични особености на органа

Бъбреците са изключително сложен орган както в морфологично, така и във физиологично отношение, чиито основни функции са отделянето на метаболитни продукти от организма (виж раздел „Изолиране на ксенобиотици от организма (екскреция)”), регулиране на водата и електролитен баланс. Други функции включват: синтез на ензими на метаболизма на витамин D, ренин, който участва в образуването на ангиотензин, алдостерон, синтез на някои простагландини и др.

Сдвоеният орган, тежащ само около 300 грама (по-малко от 1% от човешкото телесно тегло), получава около 25% от сърдечния дебит на кръвта. Кръвта се доставя до нефроните - функционалните и морфологични единици на бъбреците (около 10 6 нефрона на бъбрек). Всеки нефрон се състои от съдова част - аферентна артериола, капилярен гломерул, еферентна артериола; Капсула на Bowman, обграждаща гломерула, в която се филтрира първичната урина; системи от извити и прави тубули (U-образната структура на правия сегмент на бъбречния тубул се нарича бримка на Хенле), свързваща капсулата на Боуман със свързващия и събирателен канал, през който урината се екскретира от органа.

Капилярният гломерул, заобиколен от капсулата на Боуман, е сложен молекулен филтър, който задържа вещества с молекулно тегло над 40 000 далтона (повечето кръвни протеини), но е пропусклив за повечето ксенобиотици и метаболитни продукти на ендогенни вещества („отпадъци“). Приблизително 20% от обема на кръвната плазма, преминаваща през бъбреците, преминава (филтрира) от капилярите в гломерулната капсула (180 литра на ден). От получения филтрат в тубулите по-голямата част от водата, натриевия хлорид и други соли се резорбират обратно в кръвта. Поради протичащите процеси, отделените в урината токсични вещества са значително концентрирани в определени части на нефрона (предимно проксималните части на бъбречните тубули) и интерстициалната тъкан на бъбреците.

В областта на съдовия полюс на бъбречния гломерул, на мястото, където аферентната артериола навлиза в него, се намира перигломеруларният (юкстагломеруларен) комплекс. Той се образува от самите юкстагломерулни епителни клетки, образуващи маншет около аферентната артериола, специализирани клетки на „плътното петно“ на дисталния бъбречен тубул (разположен в областта на анатомичния му контакт с полюса на гломерула) и мезангиални клетки, запълващи пространството между капилярите. Функцията на комплекса е контролна кръвно наляганеи водно-солевия метаболизъм в организма, чрез регулиране на секрецията на ренин (регулиране на кръвното налягане) и скоростта на кръвния поток през аферентната бъбречна артериола (регулиране на обема на кръвта, постъпваща в бъбрека). Показано е участието на комплекса в патогенезата на токсичното увреждане на бъбреците (виж по-долу).

Тъй като основните процеси на транспортиране и концентрация протичат в проксималния тубул, този участък от нефрона най-често се уврежда от токсични вещества. В допълнение, процесите, протичащи в проксималните части на бъбречните тубули (реабсорбция на вода, секреторни процеси), са изключително енергоемки, което ги прави много чувствителни към исхемия.

В бримката на Хенле се получава допълнителна концентрация на урина поради механизма на противотока. Някои вещества, като аналгетици и урея, не се реабсорбират в проксималните тубули, но се концентрират интензивно в бримката на Хенле. Най-висока концентрация на такива вещества се наблюдава в медулата на бъбреците.

По-нататъшното концентриране на урината, дължащо се на реабсорбцията на вода и соли, се извършва в дисталните тубули и събирателния канал. Този процес се контролира от антидиуретичен хормон. В същия участък на нефрона, поради отделянето на излишни водородни или амониеви йони от кръвта, се образува pH на урината.

Още едно важна функциябъбреците, влияещи върху нефротоксичността на редица вещества е способността им да метаболизират ксенобиотиците. Въпреки че интензивността на метаболизма е много по-ниска, отколкото в черния дроб, тук се определят същите ензимни системи и интензивността на биотрансформацията е доста висока. Нивото на активност на цитохром Р450-зависимите оксидази е най-високо в права(pars recta) на проксималните бъбречни тубули, област, особено чувствителна към токсични вещества. Въпреки че много ксенобиотици се метаболизират едновременно, за да образуват реактивни радикали както в черния дроб, така и в бъбреците, увреждането на органите изглежда се дължи на частта от общото количество, метаболизирано в бъбреците.

Близостта на метаболитните процеси, протичащи в черния дроб и бъбреците, определя почти еднаквата чувствителност на тези органи към много ксенобиотици (хлорирани въглеводороди, токсини от гъба, паракват и др.). Преобладаващото увреждане на един или друг орган по време на интоксикация до голяма степен се дължи на пътя на навлизане на веществото в тялото (вдишване, парентерално, през стомашно-чревния тракт), тоест кой от органите ще бъде първи по пътя на съединение, разпространявано чрез кръвния поток (например, в случай на инхалационно увреждане тетрахлорметанът засяга в по-голяма степен бъбреците; когато веществото се приема перорално, черният дроб).

По този начин високата чувствителност на бъбреците към ефектите на токсичните вещества се определя от:

Висока интензивност на бъбречния кръвен поток и чувствителност на органа към хипоксия;

Способността да се концентрират ксенобиотиците в процеса на образуване на урина;

Обратна резорбция на част от екскретираните ксенобиотици в епителните клетки на бъбречните тубули;

Биотрансформация на ксенобиотиците, придружена в някои случаи от образуването на силно токсични междинни продукти.

2. Характеристики на нефротоксичното действие

2.1. Механизми на действие

Механизмите на нефротоксичността са биохимични, имунологични и хемодинамични. Увреждането на органа от много токсични вещества е смесено.

преренална;

бъбречна;

Постренална.

Пререналните причини включват патологични състояния, водещи до хемодинамични нарушения, придружени от намаляване на бъбречната хемоперфузия (хиповолемия, шок и др.).

Бъбречните причини за патологията са причинени от увреждане на бъбречната тъкан.

Постреналните причини са свързани със запушване на дисталните тубули на нефрона и/или събирателните канали с патологични секрети или агломерати от токсични вещества и техните метаболити.

2.1.1. Биохимични механизми

Механизмите на нефротоксичното действие на ксенобиотиците са разнообразни и в същото време се развиват по доста общ сценарий. Преминавайки през филтрационната бариера в гломерулите, токсикантът се концентрира (около 100 пъти) вътре в тубулите поради реабсорбцията на по-голямата част от водата, съдържаща се в първичната урина (вижте раздел „Екскреция“). Под въздействието на получения концентрационен градиент или поради активни процеси на реабсорбция, ксенобиотиците навлизат в тубулните епителни клетки и се натрупват там. Нефротоксичният ефект се развива при достигане на критична концентрация на токсиканта в клетките.

В зависимост от физикохимичните свойства на веществата те взаимодействат с рецепторни молекули (мембранни структури, ензими, структурни протеини, нуклеинова киселина), включени в структурата на един от клетъчните отделения: лизозоми (аминогликозиди и др.), Цитоплазма ( тежки метали- кадмий), рибозоми, гладък ендоплазмен ретикулум и др., което инициира развитието на токсичния процес.

За много органични съединения етапът на тяхното нефротоксично действие се предшества от етапа на тяхното биоактивиране, което протича с участието на ензимни, метаболитни системи. В механизма на нефротоксичното действие на много ксенобиотици (цефалоридин, пуромицин, аминонуклеозид, паракват, тетрахлорметан) важна роляиграе способността им да инициират процеса на образуване на свободни радикали в клетките.

2.1.2. Имунологични механизми

Нефротоксичните процеси от имунен тип обикновено са резултат от два основни процеса: (1) отлагане на комплекса антиген-антитяло в гломерулните структури на бъбреците; (2) образуването на сложни антигени in situ, по време на взаимодействието на бъбречни протеини с токсикант, последвано от атака върху тях от антитела, циркулиращи в кръвта. Тъй като антителата и имунните комплекси са високомолекулни образувания, те, като правило, не се откриват извън гломерулния апарат. В тази връзка имунните механизми могат да доведат до образуването на гломерулонефрит (например мембранен гломерулонефрит, индуциран от златни соли, живак, d-пенициламин) или остър интерстициален нефрит (пеницилинови производни), но не и увреждане на епитела на бъбречните тубули.

Точният механизъм, чрез който токсикантът инициира хиперимунната реакция, водеща до увреждане на бъбреците, в повечето случаи е неизвестен. Понякога ксенобиотиците проявяват свойствата на хаптени (метицилин), образувайки някакъв собствен антиген или насърчават освобождаването на нормално скрити антигени в кръвта. В някои случаи хиперимунната реакция може да бъде следствие от поликлонално активиране на имунокомпетентни клетки, какъвто е случаят с нефропатиите, причинени от злато, живак и пенициламин.

Увреждането на бъбречната тъкан възниква чрез осъществяването на определена верига от събития, характерни за развитието на алергични или автоимунни процеси (вижте раздел „Имунотоксичност“).

2.1.3. Хемодинамични механизми

Хемодинамичните нарушения са честа причина за развитието на токсични нефропатии.

При остро поражениетоксикант на бъбречните тубули, функциите на органа могат да бъдат нарушени поради блокиране на лумена на тубулите от продуктите на разпадане на епителните клетки, ретрограден поток на гломерулния филтрат, повишено налягане в капсулата на Боуман и в резултат на това , кръв в капилярната мрежа на бъбречния гломерул. Повишаването на кръвното налягане в гломерулите активира юкстагломерулния апарат на бъбреците, причинявайки хиперсекреция на ренин. Локалният ефект на ренин-ангиотензиновата система определя артериоларен прегломеруларен спазъм, който води от една страна до спиране (или рязко отслабване) на притока на кръв в гломерула, спиране на гломерулната филтрация и от друга страна до исхемия на бъбреците. тубули и тяхната вторична некроза. Увреждането на тъканите се влошава от освобождаването на биологично активни вещества като тромбоксани и ендотелин в съдовото легло.

В случаите, когато обемът на гломерулната филтрация намалява с повече от 70%, еволюцията на процеса към бъбречна недостатъчност става необратима, вероятно поради факта, че първоначално интактните нефрони прогресивно се включват в патологичния процес.

2.2. Прояви на токсични ефекти

Основните прояви на увреждане на бъбреците от токсични вещества са:

Появата на кръв в урината (хематурия) поради увреждане на стената на гломерулните капиляри;

Появата на протеин в урината над 0,5 g в дневна проба (протеинурия). Протеинурията може да бъде от гломерулен произход, като в урината се откриват предимно протеини с високо молекулно тегло (повече от 40 000), а в урината се откриват предимно протеини с ниско молекулно тегло (по-малко от 40 000). Гломерулната протеинурия показва разрушаване на гломерулната кръвно-уринна бариера; тубуларни - за увреждане на проксималните бъбречни тубули;

Намалено количество отделена урина - под 600 ml на ден (олигурия);

Повишено съдържание на азотсъдържащи нискомолекулни вещества в кръвната плазма, като урея, креатинин, b2-микроглобулини и др. (азотемия);

Общ оток, който при липса на сърдечна недостатъчност или цироза показва рязък спаднива на протеин в кръвта (хипоалбуминемия);

Хипертония, развиваща се в резултат на гломерулосклероза.

Тези прояви се комбинират в определени синдроми. Основните синдроми, развиващи се в резултат на остра или хронична интоксикация, са:

Остра бъбречна недостатъчност, характеризираща се с остра депресия на бъбречната функция с азотемия и често олигурия;

Хроничната бъбречна недостатъчност е трайно увреждане на бъбречната функция с азотемия, ацидоза, анемия, хипертония и редица други нарушения;

Тубулоинтерстициален нефрит (остър или хроничен) с различни признаци на тубулна дисфункция (тубулен тип протеинурия, ацидоза на урината, загуба на соли, намалено специфично тегло на урината и др.);

Нефротичен синдром, характеризиращ се с тежка протеинурия (повече от 3,5 g протеин на дневна урина), хипопротеинемия, оток, хиперлипидемия, хиперлипидурия. Нефротичният синдром може да бъде следствие от различни видове гломерулонефрит;

Бързо прогресиращ гломерулонефрит, проявяващ се с хематурия и олигурия, водещ до бъбречна недостатъчност в рамките на няколко седмици.

Веществата, които причиняват образуването на определени видове нефропатия, са представени в таблица 2.

Таблица 2. Отравяния, придружени от токсична нефропатия

Варианти на токсична нефропатия Токсиканти ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ:

1. Преренални причини

2. Постренални причини

3. Бъбречни причини

А. Остра тубулна некроза

Б. Остър интерстициален нефрит

Антихипертензивни лекарства, диуретици, лаксативи, ерготамин

Бутадион, флуорохинолони, бромокриптин и др.

аманитин, фалоидин; тежки метали (живак, хром, арсен); халогенирани въглеводороди; гликоли (етилен гликол); хемолитици (стибин, арсин и др.); антибиотици (цефалоспорини, аминогликозиди и др.); противотуморни средства (цисплатин и др.).

Алопуринол, цефалоспорини, индометацин. рифампицин и др. ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ:

А. Интерстициален нефрит; гломерклосклероза

Б. Нефротичен синдром

Метали (кадмий, олово, берилий, литий); циклоспорин

Метали (живак, злато); каптоприл, хероин, D-пенициламин

3. кратко описание наотделни нефротоксиканти

Нефротоксикантите са изключително широко използвани в бита и на работното място. По този начин органичните разтворители са компоненти на много лакове, бои, лепила, почистващи продукти, пестициди и др. Широко приложениеРазлични тежки метали и техните съединения се срещат в ежедневните дейности. Пътищата, по които веществата влизат в тялото, също са разнообразни: инхалаторен, трансдермален, хранителен. В производствени условия най-чести са инхалаторните интоксикации. Разтворителите често действат през кожата. За останалата част от населението най-типичният път на навлизане на нефротоксиканти в организма е чрез храненето, чрез замърсени храни и напитки.

3.1. Метали

Много тежки метали са изразени нефротоксични вещества, чието поражение дори в малки дози води до появата на глюкозурия, аминоацидурия и полиурия. При тежко отравяне с метали се образуват некротични промени в бъбреците, развиват се анурия и протеинурия и е възможна смърт. При експерименти, когато в тялото на животното се въвеждат малки дози метали, които не причиняват клинични увреждания, тяхната висока концентрация се определя в лизозомите на бъбречните клетки. Това свързване на метали от лизозомите може да бъде следствие от лизозомна ендоцитоза на метално-протеинови комплекси, автофагия на органели, увредени от метали (например митохондрии) и свързване на метали от липопротеини на лизозомни мембрани. Когато се прилагат високи дози токсични вещества, металите се откриват и в други клетъчни органели.

3.1.1. Водя

В близкото минало оловото беше честа причина за остри и хронични нефропатии. В литературата са описани многобройни случаи на некроза на тубуларния епител поради случайно или умишлено приемане на големи дози оловни соли. Регистрирани са случаи на хронична бъбречна недостатъчност при хора, които са пили алкохол, съхраняван в съдове, съдържащи олово, при работници, които са постоянно в контакт с вещества, съдържащи олово, при възрастни, претърпели остра интоксикация с оловни бои в детството и др. В момента случаите на нараняване с олово се записват много по-рядко.

Хроничната оловна нефропатия се проявява с прогресиращ тубулоинтерстициален нефрит, който се характеризира с липса на протеинурия и албуминурия в началния етап на формиране на патологията и се проявява при изследване на скоростта на гломерулна филтрация. Натрупването на олово в бъбречната тъкан, особено в епителните клетки на проксималните тубули, е придружено в ранните стадии на заболяването от увреждане на клетъчните митохондрии и нарушаване на абсорбционните функции на клетките. По-късно в ядрата на тези клетки се появяват включвания, образувани от комплекси на олово с киселинни протеини. Тези интрануклеарни тела обикновено изчезват с напредването на патологията. Бъбречните патологии при интоксикация с олово често са придружени от хипохромна анемия, хипертония и невропатия.

С помощта на хелатиращи агенти (EDTA или димеркаптосукцинат) е възможно да се мобилизира натрупаното в тъканите олово и по този начин да се ускори елиминирането му от тялото. Съдържанието на олово в урината на пациента е повече от 800 mcg в дневна проба след венозно приложение EDTA в доза от 0,5 грама показва високо съдържание на метал в телесните тъкани.

3.1.2. Кадмий

Хроничната кадмиева интоксикация често е придружена от развитие на прогресиращ тубулоинтерстициален нефрит.

Инфекциите при хората обикновено са следствие от консумация на замърсена храна или, в промишлени условия, вдишване на прах, съдържащ кадмий. Епидемиологичните проучвания сред лица, професионално изложени на кадмий, разкриват висока честота бъбречна патология. Описани случаи хронична интоксикацияхора, живеещи в региони с високи нива на елемента във водата и почвата. Така в Япония сред жените, които ядат ориз, отгледан на почви с високо съдържание на кадмий, се наблюдава заболяване (Itai-itai), което се проявява с анемия, разрушаване на костната тъкан и нарушена бъбречна функция (увреждане на епитела на проксималните тубули). Заболяването започва с екскреция в урината на специфични нискомолекулни протеини, като b 2 -микроглобулини или ретинол-свързващ протеин, както и кадмий, главно под формата на комплекс с протеина металотионеин. Свързването на кадмий от металотионеин изглежда предпазва някои органи от увреждане. В същото време под формата на такъв комплекс веществото се улавя от бъбреците и се отлага в органа (времето на полуразпад на кадмий от човешкото тяло е 10 - 20 години).

При лица с начални формиувреждане на бъбреците, концентрацията на кадмий в урината обикновено е повече от 10 mcg на 1 g креатинин, екскретиран в урината.

При остри интоксикациикадмий, доста ефективно средство за отстраняване на веществото от тялото е EDTA-Ca,Na. В случай на хронична интоксикация все още не е възможно да се мобилизира елементът с помощта на комплексообразователи, достъпни за лекаря.

Механизмът на токсичния ефект на метала не е напълно установен. Очевидно се състои във взаимодействието на метала с карбоксилни, аминови, SH групи на протеинови молекули, нарушаване на функциите на структурни протеини и ензими. Доказано е също, че Cd до голяма степен следва метаболитните пътища на Zn +2 и Ca +2. Например, той се поема от клетки с помощта на механизми, предназначени да поемат Zn. Смята се, че на молекулярно ниво механизмът на токсичния ефект на Cd може да се дължи и на способността му да замества Zn и други двувалентни йони в биологичните системи. Дефицитът на цинк променя модела на разпространение на Cd и значително потенцира неговата токсичност.

3.1.3. живак

Острата интоксикация с някои неорганични и органични живачни съединения е придружена от развитие на некроза на епитела на проксималните бъбречни тубули и бъбречна недостатъчност. Добре известно е, че приемането на живачни диуретици в малки дози е придружено от свързване на Hg 2+ с ензимите на клетъчната мембрана, съдържащи сулфхидрилни групи в молекулата и участващи в реабсорбцията на натрий, инхибирайки тяхната активност. Приложението на лекарства в необосновано високи дози може да доведе до остър гломерулонефрит с характерна протеинурияи нефротичен синдром.

Действайки в умерени дози, живачните пари и соли могат да причинят различни субклинични форми на бъбречна дисфункция, придружени от протеинурия и отделяне на определени ензими с ниско молекулно тегло в урината. При лица с тежка професионална интоксикация с живак обикновено се регистрира хроничен гломерулонефрит.

За да се ускори елиминирането на дадено вещество от тялото, се използват различни хелатни агенти. Най-често използваните са димеркапрол, D-пенициламин и димеркаптосукцинат.

3.1.4. Арсен

Некрозата на бъбречния тубуларен епител е често срещано усложнение при остро отравяне с тривалентни и петвалентни арсенови съединения. За ускоряване на отстраняването на арсена от тялото успешно се използват хелатни агенти от дитиоловата група (2,3-димеркаптопропанол, унитиол и др.).

Отравянето с арсин (AsH 3) води до вторично увреждане на бъбреците от хемоглобин, освободен в кръвната плазма поради масивна хемолиза. Острата бъбречна недостатъчност, която се развива в този случай, е основната причина за смъртта на отровените хора. Използването на комплексообразователи по време на интоксикация с това вещество е неподходящо.

3.2. Технически течности

Редица технически течности, и сред тях предимно органични разтворители, широко използвани в бита и производството, са потенциални нефротоксични вещества. В зависимост от дозата на веществото се развиват леки форми на протеинурия, придружени от умерена протеинурия, умерени и тежки форми на бъбречно увреждане, протичащи под формата на остра тубулна некроза.

Често бъбречно увреждане се развива при наркомани, които вдишват с цел получаване на удоволствие лепила и багрила, съдържащи толуол като разтворител. Симптомният комплекс, който се формира в този случай, прилича на синдрома на Fanconi (глюкозурия, протеинурия, ацидоза и др.).

Субхроничната и хронична интоксикация с въглеводороди (бензин) може да причини гломерулонефрит с характерния синдром на Goodpasture (бързо прогресиращ гломерулонефрит, придружен от периодични белодробни кръвоизливи и наличие на антитела срещу гломерулната мембрана в кръвта).

В зависимост от вида на разтворителя, в допълнение към бъбреците, в патологичния процес често участват и други органи, главно черния дроб, кръвта и нервната система.

3.2.1. Етиленов гликол

Етилен гликол - двуатомен алкохол (CH 2 OH-CH 2 OH) - е част от различни състави на антифриз и спирачни течности. Отравянето с веществото е възможно само при перорален прием (като заместител на алкохола) и води до остро увреждане на бъбреците. Абсолютно смъртоносна доза за човека е 90 - 100 мл.

Веществото се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт. Най-голямо количество се натрупва в черния дроб и бъбреците, където ксенобиотикът претърпява биологично окисление с образуване на гликолати, глиоксалати, оксалати, които основно инициират развитието на токсичния процес. Полуживотът на веществото е около 3 часа. В рамките на 6 часа след приема на 100 мл алкохол в организма се образуват около 70 мл токсични вещества. Самият етиленгликол и продуктите от неговия метаболизъм се освобождават от тялото бавно и се откриват в кръвта за около ден.