представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника. Дизентерия передается фекально-оральным путем (пищевым или водным). Клинически у больного дизентерией наблюдается диарея, боли в животе, тенезмы, интоксикационный синдром (слабость, разбитость, тошнота). Диагноз дизентерии устанавливают при выделении возбудителя из испражнений пациента, при дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Лечение проводится преимущественно амбулаторно и заключается в регидратации, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
Общие сведения
представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника.
Характеристика возбудителя
Возбудители дизентерии – шигеллы, в настоящее время представлены четырьмя видами (S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. Sonnei), каждый из которых (за исключением шигеллы Зонне) в свою очередь подразделяется на серовары, которых в настоящее время насчитывается более пятидесяти. Популяция S. Sonnei однородна по антигенному составу, но различается по способности продуцировать различные ферменты. Шигеллы – неподвижные грамотрицательные палочки, спор не образуют, хорошо размножатся на питательных средах, во внешней среде обычно малоустойчивы.
Оптимальная температурная среда для шигелл - 37 °С, палочки Зонне способны к размножению при температуре 10-15 °С, могут образовывать колонии в молоке и молочных продуктах, могут длительно сохранять жизнеспособность в воде (как и шигеллы Флекснера), устойчивы к действию антибактериальных средств. Шигеллы быстро погибают при нагревании: мгновенно - при кипячении, через 10 минут - при температуре более 60 градусов.
Резервуаром и источником дизентерии является человек - больной или бессимптомный носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с легкой или стертой формой дизентерии, в особенности, имеющие отношение к пищевой промышленности и учреждениям общественного питания. Шигеллы выделяются из организма зараженного человека, начиная с первых дней клинической симптоматики, заразность сохраняется в течение 7-10 дней, после чего следует период реконвалесценции, в который, однако, также не исключено выделение бактерий (иногда может продолжаться несколько недель и месяцев).
Дизентерия Флекснера наиболее склонна к переходу в хроническую форму, наименьшая тенденция к хронизации отмечается при инфекции, вызванной бактериями Зонне. Дизентерия передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно пищевым (дизентерия Зонне) или водным (дизентерия Флекснера) путем. При передаче дизентерии Григорьева-Шиги реализуется преимущественно контактно-бытовой путь передачи.
Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения дизентерии формируется нестойкий типоспецифический иммунитет. Переболевшие дизентерией Флекснера могут сохранять постинфекционный иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания в течение нескольких лет.
Патогенез дизентерии
Шигеллы попадают с пищей или водой в пищеварительную систему (частично погибая под воздействием кислого содержимого желудка и нормального биоценоза кишечника) и достигают толстой кишки, частично внедряясь в её слизистую оболочку и вызывая воспалительною реакцию. Пораженная шигеллами слизистая склонна к образованию участков эрозий, язв, кровоизлияний. Выделяемые бактериями токсины нарушают пищеварение, а также присутствие шигелл разрушает естественный биобаланс кишечной флоры.
Классификация
В настоящее время применяется клиническая классификация дизентерии. Выделяют ее острую форму (различается по преимущественной симптоматике на типичную колитическую и атипичную гатроэнтеритическую), хроническую дизентерию (рецидивирующую и непрерывную) и бактериовыделение (реконвалесцентное или субклиническое).
Симптомы дизентерии
Инкубационный период острой дизентерии может длиться от одного дня до недели, чаще всего составляет 2-3 дня. Колитический вариант дизентерии обычно начинается остро, температура тела поднимается до фебрильных значений, проявляется симптоматика интоксикации. Аппетит заметно снижен, может полностью отсутствовать. Иногда отмечается тошнота , рвота . Больные жалуются на интенсивную режущую боль в животе, первоначально разлитые, позднее концентрирующиеся в правой подвздошной области и внизу живота. Боль сопровождается частой (достигает 10 раз в сутки) диареей , испражнения быстро теряют каловую консистенцию, становятся скудными, в них отмечаются патологические примеси - кровь, слизь, иногда гной («ректальный плевок»). Позывы к дефекации мучительно болезненны (тенезмы), иногда – ложные. Общее количество суточных испражнений, как правило, не велико.
При осмотре язык сухой, обложен налетом, тахикардия , иногда артериальная гипотензия. Острая клиническая симптоматика обычно начинает стихать и окончательно угасает к концу первой недели, началу второй, но язвенные дефекты слизистой полностью заживают обычно в течение месяца. Тяжесть течения колитического варианта определяется интенсивностью интоксикационного и болевого синдрома и продолжительностью острого периода. При тяжелом течении отмечаются вызванные выраженной интоксикацией расстройства сознания , частота стула (по типу «ректального плевка» или «мясных помоев») достигает десятков раз в сутки, боли в животе мучительные, отмечаются значительные нарушения гемодинамики.
Острая дизентерия в гастроэнтеритическом варианте характеризуется коротким инкубационным периодом (6-8 часов) и преимущественно энтеральными признаками на фоне общеинтоксикационного синдрома: тошнотой, многократной рвотой. Течение напоминает таковое при сальмонеллезе или токсикоинфекции. Боль при этой форме дизентерии локализуется в эпигастральной области и вокруг пупка, имеет схваткообразный характер, стул жидкий и обильный, патологические примеси отсутствуют, при интенсивной потере жидкости может отмечаться дегидратационный синдром. Симптоматика гастроэнтеритической формы бурная, но кратковременная.
Первоначально гастроэнтероколитическая дизентерия также напоминает по своему течению пищевую токсикоинфекцию , в последующем начинает присоединяться колитическая симптоматика: слизь и кровянистые прожилки в каловых массах. Тяжесть течения гастроэнтероколитической формы определяется выраженностью дегидратации.
Дизентерия стертого течения на сегодняшний день возникает довольно часто. Отмечается дискомфорт, умеренная болезненность в животе, кашицеобразный стул 1-2 раза в день, в основном без примесей, гипертермия и интоксикация отсутствуют (либо крайне незначительна). Дизентерия, продолжающаяся более трех месяцев, признается хронической. В настоящее время случаи хронической дизентерии в развитых странах кране редки. Рецидивирующий вариант представляет собой периодические эпизоды клинической картины острой дизентерии, перемежающиеся периодами ремиссии, когда больные чувствуют себя относительно благополучно.
Непрерывная хроническая дизентерия ведет к развитию тяжелых нарушений пищеварения, органических изменений слизистой оболочки кишечной стенки. Интоксикационная симптоматика при непрерывной хронической дизентерии обычно отсутствует, имеет место постоянная ежедневная диарея, испражнения кашицеобразные, могут иметь зеленоватый оттенок. Хронические нарушения всасывания ведут к снижению массы тела, гиповитаминозам , развитию синдрома мальабсорбции . Реконвалесцентное бактериовыделение обычно наблюдается после перенесения острой инфекции, субклиническое - бывает при перенесении дизентерии в стертой форме.
Осложнения
Осложнения при современном уровне медицинской помощи встречаются крайне редко, преимущественно в случае тяжело протекающей дизентерии Григорьева-Шиги. Эта форма инфекции может осложниться инфекционно-токсическим шоком, перфорацией кишечника, перитонитом . Кроме того, вероятно развитие парезов кишечника .
Дизентерия с интенсивной длительной диареей может осложниться геморроем , анальной трещиной , выпадением прямой кишки . Во многих случаях дизентерия способствует развитию дисбактериоза .
Диагностика
Максимально специфична бактериологическая диагностика. Выделение возбудителя обычно производят из испражнений, а в случае дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Поскольку нарастание титра специфических антител происходит довольно медленно, методы серологической диагностики (РНГА) имеют ретроспективное значение. Все больше в лабораторную практику диагностирования дизентерии входит выявление антигенов шигелл в испражнениях (обычно производят с помощью РКА, РЛА, ИФА и РНГА с антительным диагностикумом), реакция связывания комплимента и агрегатгемаглютинации.
В качестве общих диагностических мер применяют различные лабораторные методики для определения степени тяжести и распространенности процесса, выявления метаболических нарушений. Проводят анализ кала на дисбактериоз и копрограмму. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия) нередко может дать необходимую информацию для дифференциального диагноза в сомнительных случаях. С этой же целью пациентам с дизентерией, в зависимости от ее клинической формы, может понадобиться консультация гастроэнтеролога или проктолога .
Лечение дизентерии
Легкие формы дизентерии лечатся амбулаторно, стационарное лечение показано лицам с тяжело протекающей инфекцией, осложненными формами. Также госпитализируют больных по эпидемиологическим показаниям, в старческом возрасте, имеющих сопутствующие хронические заболевания, и детей первого года жизни. Пациентам назначают постельный режим при лихорадке и интоксикации, диетическое питание (в острый период – диета №4, при стихании диареи – стол №13).
Этиотропная терапия острой дизентерии заключается в назначении 5-7-дневного курса антибактериальных средств (антибиотики фторхинолонового, тетрациклинового ряда, ампициллина, котримоксазола, цефалоспоринов). Антибиотики назначают при тяжелых и среднетяжелых формах. С учетом способности антибактериальных препаратов усугублять дисбактериоз, в комплексе применяют эубиотики курсом в течение 3-4 недель.
При необходимости производится дезинтоксикационная терапия (в зависимости от тяжести дезинтоксикации препараты назначают орально или парентерально). Коррекцию нарушений всасывания производят с помощью ферментных препаратов (панкреатин, липаза, амилаза, протеаза). По показаниям назначают иммуномодуляторы, спазмолитики, вяжущие средства, энтеросорбенты.
Для ускорения регенеративных процессов и улучшения состояния слизистой в период реконвалесценции рекомендованы микроклизмы с настоем эвкалипта и ромашки, маслом шиповника и облепихи, винилина. Хроническая форма дизентерии лечится так же, как и острая, но антибиотикотерапия обычно менее эффективна. Рекомендовано назначение лечебных клизм, физиотерапевтическое лечение, бактериальные средства для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.
Прогноз и профилактика
Прогноз преимущественно благоприятный, при своевременном комплексном лечении острых форм дизентерии хронизация процесса крайне редка. В некоторых случаях после перенесения инфекции могут сохраниться остаточные функциональные нарушения работы толстого кишечника (постдизентерийный колит).
Общие меры профилактики дизентерии подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, в пищевом производстве и на предприятиях общественного питания, контроль за состоянием водных источников, очистку канализационных отходов (в особенности дезинфекция сточных вод лечебных учреждений).
Больных дизентерией выписывают из стационара не ранее, чем спустя три дня после клинического выздоровления при отрицательном однократном бактериологическом тесте (забор материала для бактериологического исследования производится не ранее 2 дня после окончания лечения). Работники пищевой промышленности и другие лица, приравненные к ним, подлежат выписке после двукратного отрицательного результата бактериологического анализа.
Основным методом диагностики дизентерии является бактериологический .
В качестве исследуемого материала берут испражнения. Необходимо предохранять материал от внешних воздействий, чтобы предотвратить гибель шигелл. Наилучшим способом является взятие фекалий тампоном из прямой кишки.
Посев производят немедленно после получения испражнений до приема антибиотиков. В качестве среды накопления для посева применяют жидкую селенитовую среду (в состав входит МПБ, лактоза, селенит натрия). Она особенно хорошо стимулирует рост шигелл Зонне.
Используют среды МакКонки или Плоскирева (включает МПА, лактозу, соли желчных кислот, индикатор нейтральный красный). Шигеллы дают рост бесцветных лактозоотрицательных колоний.
Для накопления чистой культуры их пересевают на среды Клиглера или Ресселя. На агаре Клиглера бактерии ферментируют только глюкозу, не образуют газ (кроме некоторых вариантов S. flexneri ).
Дифференцируют по биохимическим свойствам (определяют ферментацию маннита, лактозы, сахарозы и др. углеводов). Реакция на сероводород отрицательна. Образование индола характерно примерно для половины штаммов серогрупп А, В, С.
Идентифицируют серогруппу и серовар в реакции агглютинации со специфическими сыворотками.
Редко используют серологический метод для диагностики стертых и бессимптомных форм дизентерии (РПГА с эритроцитарным диагностикумом шигелл Флекснера и Зонне).
В качестве эпидмаркеров определяют фаготип, выделение колицинов. Применяют генетические методы (оценка плазмидного профиля, рестрикционный анализ и т.д.)
Проводят дезинтоксикационную и инфузионную терапию для компенсации потерь воды и электролитов.
С учетом нарастающей резистентности шигелл к ампициллину, ко-тримоксазолу и тетрациклинам, при назначении антибиотиков используют фторхинолоны (норфлоксацин и др.), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) или азитромицин.
Профилактика
Большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми продуктами, соблюдение личных санитарно-гигиенических правил. Вакцинация не проводится из-за отсутствия эффективных вакцин.
Протеи, морганеллы и провиденции
Классификация
Род Proteus относятся к семейству Enterobacteriaceae и включает P. vulgaris, P. mirabilis, P. myxofaciens, P. рenneri, P. hauseri . Близкими к роду Proteus являются роды Providencia (виды P. rettgeri , P. alcalifaciens , P. stuartii и др., всего 5 видов), а также род Morganella (содержит один вид, M. morganii ).
Морфология
Прямые палочки размерами 0,5х2 мкм, иногда выглядят в виде нитей или кокков, обладают подвижностью за счет жгутиков (перитрихи).
Культуральные свойства
Растут на простых средах при 35-37 о С, но могут расти в диапазоне от 10 до 43 0 С, рН 7,2-7,4.
В О-форме колонии округлые, выпуклые и полупрозрачные; в Н-форме – ползучий рост (роение ). Характерен гнилостный запах. При росте на висмут-сульфитном агаре образуют серо-коричневый пигмент, а на среде Эндо – бесцветный налет.
Биохимические свойства
Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, тип метаболизма смешанный.
Сбраживают углеводы с образованием кислоты и газа, разжижают желатин, выделяют сероводород, гидролизуют мочевину, восстанавливают нитраты в нитриты, обладают каталазной активностью.
В отличие от других энтеробактерий протеи дезаминируют фенилаланин.
Провиденции - условно-патогенные бактерии, относящиеся к семействуEnterobacteriaceae, роду Providencia. Род состоит из P. alcallifaciens (типовой вид), P. heimbachae, P. rettgeri, Р. rustigianii, P. stuartii. Широко распространены в природе: в воде, почве, пищевых продуктах, в сточных водах, на растениях, в фекалиях животных. Вызывают кишечные, респираторные, урогенитальные гнойно-воспалительные заболевания.
Провиденции - прямые грамотрицательные палочки размером 0,6-0,8 х 1,5-2,5 мкм. Подвижны (перитрихи). Факультативные анаэробы. Выделены из фекалий человека при диареях, из мочи - при урогенитальных инфекциях, из ран, при бактериемиях. Трудно дифференцируются от представителей родов Proteus и Morganella.
Morganella) - род прямых палочковидных подвижных аспорогенных грам- хемоорганотрофных факультативно-анаэробных бактерий. Размеры клеток 0,6 - 0,7x1 - 1,7 мкм, перитрихи. Растут при 37°С. Ферментируют глюкозу и маннозу с образованием к-ты и, иногда, газа. Тест на каталазу положительный, на оксидазу отрицательный. ФП и утилизация цитрата отрицательны, МП положительна, малонат не утилизируют, образуют индол. Лизиндекарбоксилаза и аргининдегидрогеназа отсутствуют, орнитиндекарбоксилаза и уреаза присутствуют. H 2 S не образуют. Растут в присутствии KCN. Восстанавливают нитраты в нитриты. Выделены из фекалий человека, собак, др. млекопитающих и рептилий. Также выделены из крови, дыхательных, мочевыводящих путей, ран у человека. В 9-м изд. Определителя Берги род отнесен к 5-й группе «Факультативно-анаэробные грам- палочки». Типовой вид (единственный) - М.morganii.
Сальмонеллы
род Salmonella включает в себя всего 2 вида – S. enterica и S. bongori . Патогенные представители относятся только к виду S. enterica .
Вид S. enterica включает подвиды enterica , salamae , arizonae , diarizonae , houtenae и indica . Более 99% заболеваний у человека вызывается сальмонеллами подвида enterica .
Сальмонеллы чрезвычайно вариабельны в антигенном отношении. Известно более 2500 сероваров. Длительное время серовары бактерий считались разными видами, которые обозначались отдельно.
Собственные наименования имеются только у сероваров подвида enterica . При этом названия большинства их вариантов стали общеупотребительными в медицинской практике.
Серовары других подвидов обозначаются номерами.
У человека сальмонеллы вызывают антропонозные (брюшной тиф, паратифы ) и зооантропонозные инфекции (сальмонеллезы ).
Возбудителем брюшного тифа является S. enterica серовар Typhi. Его краткое название с учетом названия серовара – S. Typhi (обозначается шрифтом без курсива с заглавной буквы).
Возбудители паратифозных заболеваний – S. Paratyphi A, S. Paratyphi В, S. Paratyphi С.
Основными сероварами, вызывающими сальмонеллезы, являются S. Enteritidis и S. Typhimurium. Многие другие варианты также могут вызывать эти болезни (S. Choleraesuis, S. Heidelberg, S. Derby и др.)
Морфология
Все сальмонеллы – грамотрицательные подвижные палочки имеют множественные пили и жгутики (перитрихи), спор не образуют, могут иметь полисахаридную капсулу.
Культуральные свойства
Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы.
Способны расти при температуре от 8 до 45 0 С.
Хорошо размножаются на простых питательных средах. На МПА образуют полупрозрачные, бесцветные колонии.
Среды с желчью являются селективными (желчный бульон, жидкая среда Рапопорт с глюкозой, солями желчных кислот и индикатором Андраде). Способны расти на селенитовом бульоне.
В жидкой среде S-формы вызывают равномерное помутнение.
На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина, МакКонки образуют бесцветные колонии, т.к. сальмонеллы не разлагают лактозу.
Селективной средой для сальмонелл служит висмут-сульфит-агар, где они растут в виде черных блестящих колоний.
Биохимические свойства
Сальмонеллы ферментируют углеводы (глюкозу, мальтозу, маннит, арабинозу, маннозу) с образованием кислоты и газа. Не ферментируют лактозу, сахарозу.
В отличие от остальных сероваров S. Typhi не выделяет газ при ферментации углеводов.
При расщеплении белков образуют сероводород, за исключением S. Paratyphi A. Индол не образуют.
Оксидазоотрицательны, каталазоположительны
Резистентность
Во внешней среде сальмонеллы долго сохраняют свою жизнеспособность: в воде открытых водоемов они живут до 120 суток, в морской воде – до месяца, в почве до 9 месяцев, в комнатной пыли до 1,5 лет, в колбасных изделиях 2-4 месяца, в замороженном мясе и яйцах до 1 года. В продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются (молоко, сметана, творог, мясной фарш). В заражении пищевых продуктов могут играть роль мухи.
Бактерии хорошо переносят низкие температуры, однако чувствительны к высоким – при нагревании до 60 о С погибают через 30 минут, при 100 о С – почти мгновенно. Дезинфицирующие средства (хлорамин, гипохлорит, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителей через несколько минут.
Антигенная структура
Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-АГ, Н-АГ, некоторые – капсульный Vi-АГ.
О-антиген термостабильный, выдерживает кипячение в течение 2,5 часов. Это ЛПС клеточной стенки, обладающий свойствами эндотоксина.
Н-антиген – жгутиковый, термолабильный, разрушается при температуре 75-100 о С. Представляет собой белок флагеллин.
В отличие от других энтеробактерий, имеет 2 фазы : первая – специфическая и вторая – неспецифическая . Фазы представляют собой отдельные антигены, которые кодируются разными генами. Большинство сальмонелл двухфазны. Есть монофазные сальмонеллы, экспрессирующие лишь один вариант Н-АГ.
Ф. Кауфман и П. Уайт классифицировали сальмонеллы по антигенной структуре (см. таблицу 12).
По О-АГ все сальмонеллы делятся на 67 групп (А, В, С, D, Е и т.д.) В одну группу входят сальмонеллы, имеющие общую детерминанту О-антигена, обозначенную цифрой.
По Н-АГ внутри групп сальмонеллы делятся на серовары. Специфическая 1 фаза Н-антигена обозначается латинскими строчными буквами, 2 фаза – арабскими цифрами (или вместе с латинскими буквами). По 1-й фазе Н-антигена происходит непосредственное определение серовара.
Vi-антиген принадлежит к группе поверхностных или капсульных АГ. В большинстве случаев обнаруживается только у S.Тyphi, редко у S.Paratyphi C и S. Dublin.
Он термолабилен, полностью разрушается при кипячении в течение 10 минут, частично инактивируется при температуре 60 о С в течение 1 часа.
Сальмонеллы, имеющие Vi-антиген, лизируются брюшнотифозными Vi-бактериофагами. Фаготипирование проводят с целью установления источника инфекции, что имеет эпидемиологическое значение. Известно около 100 фаготипов. Полисахарид Vi-АГ обеспечивает специфическое взаимодействие с Vi-фагами.
ДИЗЕНТЕРИЯ (DYSENTERIA)Дизентерия (шигеллезы) - инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.
Этиология . Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, включающие более 40 серологически и биохимически дифференцируемых вариантов. Шигеллы хорошо растут на обычных питательных средах; при разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни и обусловливает клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеро-токсины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева-Шига (Sh. dysenteriae серовара 1). В современных условиях наибольшее распространение имеют шигеллы Флекснера и Зон не.
Патогенность шигелл определяется 4 основными факторами: способностью к адгезии, инвазии, токсинообразованию и внутриклеточному размножению. Она наиболее выражена у бактерий Григорьева-Шига (Sh. dysenteriae серовара 1), несколько менее - у шигелл Флекснера и еще меньше у других видов.
Важным свойством шигелл является их способность быстро изменять свою чувствительность к различным антибактериальным средствам в зависимости от частоты их применения в том или ином регионе. В большинстве случаев лекарственная устойчивость передается шигеллам от бактерий желудочно-кишечного тракта генами трансмиссивных плазмид резистентности. Выраженная вирулентность (например, шигелл Флекснера 2а), наличие у отдельных штаммов трансмиссивной лекарственной устойчивости, особенно множественной, во многом обусловливает способность этих микроорганизмов вызывать массовые заболевания в виде крупных эпидемий, характеризующиеся тяжелым течением заболевания. Летальность в эпидемический период может достигать 2-7%.
Возбудители дизентерии , особенно шигеллы Зонне, отличаются высокой выживаемостью во внешней среде. В зависимости от температурно-влажностных условий они сохраняют свои биологические свойства от 3-4 сут до 1-2 мес, а в ряде случаев до 3-4 мес и даже более. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях), особенно шигеллы Зонне.
Эпидемиология. Дизентерия относится к антропонозам с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют пищевой и водный пути. Для развития заболевания достаточно инфицирование менее чем 100 микробными клетками шигелл.
Источником возбудителя инфекции при дизентерии являются больные острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической формой инфекции, которые выделяют шигеллы во внешнюю среду с фекалиями. Наиболее контагиозны больные острыми, типично протекающими формами заболевания. В эпидемическом отношении особую опасность представляют больные и бактерионосители из числа постоянных работников питания и водоснабжения. Больные дизентерией заразны с начала болезни, а иногда и с конца инкубационного периода. Длительность выделения возбудителя больными, как правило, не превышает недели, но может затягиваться и до 2-3 нед. Роль реконвалесцен-тов, больных острой затяжной и хронической дизентерией, как источников инфекции несколько выше при дизентерии Флекснера.
По восприимчивости к дизентерии люди весьма неоднородны. У людей с группой крови А (II) преобладают клинически выраженные формы инфекции. Наибольшая чувствительность к инфекции у лиц с группой крови А (II), Нр(2), Rh (-).
Патогенез . Ведущим фактором в патогенезе болезни является токси-немия за счет поступления шигеллезных ядов, а также экзо- и эндотоксинов других кишечных бактерий, продуктов воспаления и некроза из пораженных отделов толстой кишки. В первую очередь поражается центральная и периферическая нервная система, а также сердечно-сосудистая система, надпочечники и органы пищеварения. У лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью характерно распространенное и длительное поражение кишечника.
Шигеллы могут находиться в желудке от нескольких часов до нескольких суток (в редких случаях). При этом некоторые из них уже здесь распадаются, освобождая эндотоксин. Преодолев кислотный барьер желудка, шигеллы попадают в кишечник. В тонкой кишке они прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин, который вызывает повышенную секрецию жидкости и солей в просвет кишки. Панкреатические ферменты, содержащиеся в тонкой кишке, на время инакти-вируют гемолизин наружной мембраны шигелл, обеспечивающий их инвазию в эпителиальные клетки, и этим защищают последние. Однако часть бактерий проникает в энтероциты, преимущественно подвздошной кишки, и размножается в них. Под действием гемолизина разрушаются фагоцитарные вакуоли и развиваются цитопатические изменения в энтероцитах. Шигеллы активно перемещаются в цитоплазме и переходят в соседние энтероциты, вызывая воспалительный процесс в тонкой кишке, который поддерживается и усугубляется действием продуцируемого шигеллами цитотоксического экзотоксина, подавляющего синтез белков. Однако межклеточное распространение возбудителя в тонкой кишке, как правило, быстро обрывается из-за килерного действия лимфоцитов. Эндотоксин, образующийся в результате разрушения шигелл в очагах начальной инвазии в эпителии тонкой кишки, попадает в кровь и обусловливает развитие интоксикации. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания может развиться бактериемия.
В толстой кишке инвазия шигеллами колоноцитов возникает несколько позже, но массивно. Это приводит к более значительному местному и резорбтивному действию токсинов шигелл. Прогрессирует межэпителиальное поражение шигеллами колоноцитов; увеличиваются дефекты эпителиального покрова; иммунные комплексы, составной частью которых является эндотоксин, фиксируются в капиллярах слизистой оболочки толстой кишки и, нарушая микроциркуляцию, усиливают ее повреждение. Секреция сенсибилизированными эозинофилами и тучными клетками токсических субстанций в сочетании с нарушением кровообращения в подслизистом слое и цитотоксическим эффектом лейкоцитов определяют развитие патологического процесса со 2-й недели заболевания. В результате этого развивается ДВС-синдром, в том числе локальный (в кишечнике), с дальнейшим развитием тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов легких и головного мозга.
Токсины шигелл могут фиксироваться тканями ЦНС и поражать центры вегетативной нервной системы. Помимо непосредственного воздействия на ряд органов эндотоксин шигелл способствует развитию общеобменных нарушений.
При хронической дизентерии ведущую роль играет не интоксикация, а прогрессирующее нарушение функционального состояния желудочно-кишечного тракта, определяющее клиническую картину заболевания.
Выздоровление при дизентерии обычно сопровождается освобождением организма от возбудителя. Однако при недостаточности иммунной системы очищение организма от возбудителя затягивается до 1 мес и более. Формируется реконвалесцентное носительство, а у части переболевших болезнь приобретает хроническое течение.
После перенесенного заболевания или бессимптомной инфекции формируется непродолжительный видо- и типоспецифический иммунитет. В защите организма от инфекции основная роль принадлежит факторам местного иммунитета (микрофаги, Т-лимфоциты, секреторные IgA). Достаточно напряженный местный иммунитет поддерживается только при систематическом антигенном раздражении. В отсутствие антигенных воздействий длительность сохранения специфических IgAs в защитном титре не превышает 2-3 мес при дизентерии Зонне и 5-6 мес при дизентерии Флекснера.
Симптомы и течение. Инкубационный период составляет 1-7 (в среднем 2-3) дней, но может сокращаться до 2-12 ч.
Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции:
1. Острая дизентерия: колитический и гастроэнтероколитический варианты. По тяжести течения они подразделяются на легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые; по особенностям течения выделяют стертые, субклинические и затяжные.
2. Хроническая дизентерия: рецидивирующая и непрерывная.
3. Бактерионосительство шигелл:реконвалесцентное и транзиторное.
Форма, вариант и тяжесть течения дизентерии зависят от путей и способов заражения, величины инфицирующей дозы шигелл, их вирулентности, уровня резистентности и иммунитета макроорганизма.
Основным клиническим вариантом заболевания является политический. Он преобладает в случаях дизентерии, вызванной Sh. dysenteriae и Sh. flexneri.
Заболевание начинается остро. В начале развивается синдром общей интоксикации, характеризующийся повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, разбитости, снижением аппетита, адинамией, головной болью, брадикардией, снижением артериального давления.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, вначале тупыми, разлитыми по всему животу, имеющими постоянный характер. Затем они становятся более острыми, схваткообразными, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева. Боли обычно усиливаются перед дефекацией, появляются тенезмы и ложные позывы.
Пальпаторно определяется спазм и болезненность толстой кишки, более выраженные в области ситовидного отдела. Стул учащается, испражнения вначале имеют каловый характер, затем уменьшаются в объеме, становятся жидкими. При этом появляются патологические примеси в виде слизи и прожилок крови. В более тяжелых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое количество слизи с прожилками крови («ректальный плевок»).
При легком течении болезни лихорадка кратковременна, от нескольких часов до 1-2 сут, температура тела, как правило, повышается до 38°С. Больных беспокоят умеренные боли в животе, в основном перед актом дефекации. Они локализуются чаще в левой подвздошной области, но могут распространяться по всему животу. У некоторых больных бывают ложные позывы. Испражнения имеют каловый характер, кашицеобразную или полужидкую консистенцию, частота дефекаций до 10 раз в сутки, примесь слизи и крови макроскопически обнаруживается не всегда и выявляется только при копроцитологическом исследовании.
При осмотре больного определяется обложенность языка, спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки, иногда и других отделов толстой кишки. При ректороманоскопии, как правило, обнаруживают катаральный, реже - катарально-геморрагический и катарально-эрозивный диффузный проктосигмоидит.
Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1-3 дней. Несколько дольше определяются спазм и болезненность сигмовидной кишки. Полная репарация слизистой оболочки толстой кишки наступает через 2-3 нед.
Среднетяжелое течение болезни характеризуется отчетливыми признаками интоксикации и колитического синдрома. Начало болезни острое. Температура тела с ознобами повышается до 38~39°С и держится на этом уровне от нескольких часов до 2-4 сут. Больных беспокоят общая слабость, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита.
Кишечные расстройства, как правило, присоединяются в ближайшие 2-3 ч от начала болезни. У больных появляются периодические схваткообразные боли в нижней части живота, частые ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение незавершенности акта дефекации. Частота стула достигает 10-20 раз в сутки. Испражнения скудные, часто теряют каловый характер и состоят из одной слизи с прожилками крови.
Объективно выявляется адинамия больного, повышенная раздражительность, бледность кожи. Пульс частый, малого наполнения. Систолическое артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык покрыт густым белым налетом, суховатый. При пальпации живота определяются выраженный спазм и резкая болезненность сигмовидного отдела, нередко и других отделов толстой кишки. При ректороманоскопии наиболее характерны диффузные катарально-эрозивные изменения с множественными кровоизлияниями, иногда язвы слизистой оболочки. В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз до 8-10 109/л, умеренный сдвиг влево.
Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4-5 дней, несколько дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность толстой кишки при пальпации. Полная морфологическая репарация слизистой оболочки кишки и нормализация всех функций организма наступают не ранее 1 - 1,5 мес.
Тяжелое течение колитического варианта дизентерии характеризуется очень быстрым развитием заболевания, резко выраженным общим токсикозом, глубокими нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы и яркой симптоматикой колитического синдрома. Болезнь начинается крайне остро. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40°С и выше, больные жалуются на сильную головную боль, резкую общую слабость, повышенную зябкость, особенно в конечностях, головокружение при вставании с постели, полное отсутствие аппетита. Нередко появляются тошнота, рвота, икота. Одновременно с интоксикацией развивается выраженный колитический синдром. Больных беспокоят боли в животе, сопровождающиеся мучительными тенезмами и частыми позывами на дефекацию и мочеиспускание. Стул более 20 раз в сутки, нередко число дефекаций трудно сосчитать («стул без счета»). Вследствие пареза сфинктеров у больных возникает зияние заднего прохода, из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротические массы, часто имеющие вид «мясных помоев».
Пульс частый, артериальное давление снижено, особенно диастолическое. Размеры сердечной тупости несколько расширены, тоны сердца глухие, выслушивается акцент I тона на легочной артерии. Язык покрыт бурым налетом, сухой. Пальпация толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности.
При ректороманоскопии в слизистой оболочке кишки на всем протяжении фибринозное воспаление, множественные очаги кровоизлияний и некроза. После отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются медленно заживающие язвы.
В периферической крови наблюдается лейкоцитоз до 12-15- 109/л, абсолютный и относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 30 мм/ч и более. В моче обнаруживают белок, эритроциты.
Период разгара болезни продолжается 5-10 дней. Выздоровление происходит медленно, инфильтрация и болезненность толстой кишки сохраняются до 3-4 нед, полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 мес и более.
Очень (крайне) тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потрясающим ознобом быстро повышается до 41°С и выше. Резко выражены явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, реже - инфекционно-токсическая энцефалопатия.
В последние годы отмечается резкое увеличение количества больных тяжелой дизентерией. Морфологические проявления дизентерии Флекснера 2а характеризуются значительной распространенностью патологического процесса. У 95% наряду с тотальным поражением толстой кишки поражение подвздошной, реже - тощей кишки. В зависимости от периода болезни в толстой кишке преобладают катарально-фибринозные, фибринозно-язвенные и геморрагические, флегмонозно-некротические и распространенные язвенные формы воспаления. В тонкой кишке чаще всего обнаруживаются катарально-фибринозные изменения. Значительно чаще диагностируются тяжелые дисбиотические нарушения в кишечнике.
Причиной гастроэнтероколитического варианта острой дизентерии являются, как правило, шигеллы Зонне.
Для него характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симптомы в первые сутки выражены слабо или отсутствуют. Болезнь начинается с озноба, повышения температуры тела до 38-39°С, появления болей в подложечной области, тошноты и многократной рвоты. Через некоторое время появляется урчание и боли по всему животу, императивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтой или зеленой окраски с кусочками непереваренной пищи, нередко с примесью слизи.
При объективном исследовании выявляются признаки обезвоживания - заостренные черты лица, запавшие глаза, сниженная влажность конъюнктив, сухость слизистых оболочек ротовой полости и глотки, икота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление несколько снижено, тоны сердца ослаблены. При пальпации живота отмечается грубое громкое урчание, шум плеск, по ходу толстой кишки.
На 2-3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале примесь слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм и умеренная болезненность ситовидной кишки, при ректороманоскопии - катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит.
Тяжесть течения болезни при гастроэнтероколитическом варианте дизентерии в основном зависит от степени обезвоживания организма. Легкое течение болезни не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом течении имеются признаки обезвоживания I степени. При тяжелом течении болезни развивается обезвоживание II-III степени с потерей организмом 4-10% жидкости от массы тела.
Острая дизентерия со стертым течением представляет собой очень легкую форму болезни с минимальными субъективными проявлениями болезни. При тщательном клиническом обследовании определяются спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректорома-носкопически наблюдается катаральный проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное количество лейкоцитов (более 15 в поле зрения).
Субклиническая форма острой дизентерии диагностируется на основании выделения шигелл из фекалий в сочетании с выявлением нарастания титров противошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.
Течение острой дизентерии следует считать затяжным тогда, когда симптомы болезни и выделение шигелл сохраняются более 2 нед при легкой форме заболевания, 3 нед при среднетяжелой и 4 нед при тяжелой форме. Причинами этого могут быть иммунодефицитное состояние заболевшего, трофическая недостаточность или неадекватная этиопатогенетическая терапия. Затяжные тяжелые формы острой дизентерии (особенно Флекснера 2а) протекают или сопровождаются, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности, с тяжелым фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Наличие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дает основание предполагать присоединение вторичной, в том числе, анаэробной инфекции.
Диагноз хронической дизентерии устанавливается в случае, если заболевание продолжается более 3 мес.
При рецидивном течении хронической дизентерии обострения чередуются с периодами полного клинического благополучия, которые могут продолжаться от нескольких недель до 2-3 мес. Оно встречается значительно чаще непрерывного. При рецидиве явления интоксикации и выраженность дисфункции кишечника обычно менее выражены, чем при первичном заболевании. Самочувствие больного существенно не нарушается, температура тела нормальная, реже субфебрильная, частота стула невелика (обычно 3-5 раз в сутки), тенезмы и кровь в стуле, как правило, отсутствуют.
При непрерывном течении болезни периоды ремиссии отсутствуют, наблюдается неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния больного. Характерна нерезко выраженная общая интоксикация, развитие глубоких воспалительных и трофических изменений в толстой кишке, тотальное вовлечение в патологический процесс органов пищеварения, кишечный дисбактериоз. Наиболее часто наблюдается неустойчивый, полуоформленный или кашицеобразный, стул (иногда с примесью слизи и гноя, редко крови), признаки, указывающие на поражение желудка и тонкой кишки (чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, урчание и неприятные ощущения в околопупочной области).
Бактерионосительство шигелл. Продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес при отсутствии клинических симптомов болезни и нормальных данных ректороманоско-пии является реконвалесцентным бактерионоснтельством.
Транзиторное бактерионосительство - это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес.
Осложнения . Среди осложнений болезни наиболее частыми являются: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, перфорация кишки с развитием перитонита, перитифлит, серозный перитонит, пневмония.
Безусловными ранними клиническими признаками инфекционно-токсического шока (ИТШ) являются гипертермия, сменяющаяся гипотермией, безучастность больного, бледность и мраморность кожи, акроцианоз. По мере углубления шока нарастает выраженная общая слабость. Характерны тахикардия, резкое падение артериального давления, олигурия.
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) протекает обычно на фоне клинической картины нарастающей обшей интоксикации. При этом отмечаются резко выраженные головные боли, нарушения сна. Появляется психомоторное возбуждение, возникает нарушение сознания, выявляются менингеальные симптомы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика дизентерии основывается на результатах клинического обследования больного и анамнестических сведениях. Острое начало заболевания с синдромами обшей интоксикации (чувство недомогания, общей слабости, головная боль, повышение температуры тела), дистального колита (схваткообразные боли внизу живота, учащенный стул, уменьшающийся по объему и теряющий каловый характер - слизи с прожилками крови, ложные позывы, тенезмы, чувство незавершенности акта дефекации).
Синдром острого колита является ведущим признаком дизентерии. При наличии у больного синдрома энтероколита или гастроэнтероколита с преобладанием признаков колита в первую очередь следует предполагать наличие острой дизентерии.
Большое диагностическое значение имеет осмотр кала, при котором можно обнаружить примесь слизи с прожилками крови.
Особое внимание обращают на эпидемиологические предпосылки в каждом конкретном случае с учетом продолжительности инкубационного периода. Если больной поступает из очага инфекции, то задача врача значительно облегчается. Если же мы имеем дело со спорадическим случаем заболевания, то необходимо выяснить у больного факты приема недоброкачественной пищи, употребления воды из непроверенных водоисточников, несоблюдения личной гигиены перед приемом пищи и т. д. Из анамнеза жизни необходимо выяснить сведения о перенесенных острых желудочно-кишечных заболеваниях, так как некоторые из них могли быть и шигеллезной этиологии. В таких случаях предстоит исключить у данной категории больных рецидив хронической дизентерии.
Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологическим и серологическим методами. Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений) при 3-кратном исследовании обеспечивает подтверждение диагноза у 40-60% больных.
Ускоренная диагностика острых кишечных диарейных инфекций может осуществляться без выделения чистых культур по обнаружению антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах - слюне, моче, копро-фильтратах, крови. С этой целью используют иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью: иммуно-ферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации латекса (РАЛ), реакции коагглютинации (РКА), иммунофлуоресценции (РИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР). Отечественные предприятия производят пока небольшой ассортимент диагностических препаратов для этих методов. Выпускается тест-система ИФА на антигены шигелл Зонне.
Выявление антител к шигеллам проводится с помощью реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации (РИГА, РПГА). Отечественные предприятия выпускают для этой реакции пять видов эритроцитарных диагностикумов (из шигелл Зонне, Флекснера, Флекснера-6, дизенте-рии-1, дизентерии-2). Реакцию ставят с парными сыворотками в соответствии с наставлением к указанным диагностическим препаратам. Диагностически достоверным показателем, подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 8 раз. Установление этиологического диагноза острой дизентерии только на основании 4-кратного нарастания титра антител или исследования сыворотки, взятой однократно не ранее 5-6-го дня болезни, может приводить к диагностическим ошибкам. Оценивают результаты РИГА в таких случаях с учетом эпидемической обстановки, формы и сроков болезни, при этом титр однократно взятых сывороток должен быть не менее 1:400. В виду недостаточной чувствительности и специфичности нецелесообразно использовать для серодиагностики дизентерии реакцию агглютинации.
В том случае, если заболевание протекает атипично (в виде гастроэнтерита, гастроэнтероколита), для исключения дизентерийной природы заболевания следует проводить ректороманоскопию. При острой дизентерии, как правило, выявляются признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки - катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные. При обострении (рецидиве) хронической дизентерии наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки кишечника.
Определенное диагностическое значение имеет и копроцитологическое исследование кала. С его помощью можно выявлять поражение дистальных отделов толстой кишки. Наличие в испражнениях значительного количества слизи и обнаружение большого количества лейкоцитов (более 15 клеток в поле зрения) могут свидетельствовать о воспалении слизистой оболочки толстой кишки, а присутствие даже единичных эритроцитов указывает на нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее.
Дифференциальная диагностика дизентерии с другими острыми диарейными заболеваниями проводится на основании клннико-эпидемиологических данных. При этом необходимо иметь в виду прежде всего сальмонеллез, эшерихиоз, кишечный иерсиниоз, отравление стафилококковым энтеротоксином, холеру, амебиаз.
Лечение больных дизентерией должно быть комплексным и строго индивидуализированным. Это обеспечивается путем учета нозологической и клинической формы (варианта); тяжести и периода болезни; наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и протозойных инвазий); индивидуальных особенностей больного, в частности переносимости отдельных препаратов.
Постельный режим необходим, как правило, только для больных тяжелыми формами болезни в разгаре инфекционного процесса. Больным со среднетяжелыми формами разрешается выходить в туалет. Больным легкими формами и реконвалесцентам назначают палатный режим и мероприятия реабилитационного характера: лечебная физкультура, трудотерапия (за исключением работ, связанных с приготовлением и раздачей пищи).
Одним из важнейших слагаемых в комплексной терапии кишечных больных является лечебное питание. В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол №4 по Певзнеру; с улучшением состояния, уменьшением дисфункции кишечника и появлением аппетита больных переводят на стол №2, а за 2-3 дня перед выпиской из стационара - на общий стол №15.
Этиотропные средства применяют с учетом этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учетом сведений о «территориальном пейзаже лекарственной устойчивости», т.е. чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время. После получения из лаборатории ответа об антибиотикочувствительности выделенного от больного возбудителя, в случае если патогенный микроорганизм оказался резистентным к назначенному ранее антибиотику (химиопрепарату) и от его применения нет положительного эффекта, следует продолжать курс лечения другим препаратом.
Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжелыми случаями заболевания.
Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекации, исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи в испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме диарейпой инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой - 4-5 днями. Сохраняющаяся в период ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2-3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.
Назначение повышенных дозировок антибактериальных препаратов и проведение повторных курсов этиотропной терапии с целью нормализации функции кишечника и ликвидации продолжающегося в периоде реконвалесценции бактериовыделения не оправданы. В этих случаях решающую роль играет устранение дисбактериоза с применением бактери-опрепаратов, стимулирующая терапия, нацеленная на повышение защитных функций организма, усиление тканевого иммунитета и фагоцитоза, стимуляцию репарационных процессов в кишечнике.
Больным легком дизентерией в разгаре заболевания, протекающего с примесью слизи и крови в испражнениях, назначают один из следующих препаратов: нитрофураны (фуразолидон, фурадонин по 0,1 г 4 раза в день, эрсефурил (нифуроксазид) 0,2 г 4 раза в сутки), котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день, оксихинолины (нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, ин-тетрикс по 1-2 таблетки 3 раза в день).
При среднетяжелом течении дизентерии назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки; котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день; интетрикс по 2 таблетки 3 раза в день.
При тяжелом течении дизентерии назначают офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами; аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами. В первые 2-3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на энтеральное их введение.
При дизентерии Флекснера и Зонне назначают поливалентный дизентерийный бактериофаг, вызывающий специфический лизис шигелл Флекснера и Зонне. Препарат выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь по 30-40 мл 3 раза в день или по 2-3 таблетки 3 раза в день. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага.
При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электролитов проводится за счет пероральной терапии глюкозо-электролитным раствором следующего состава: натрия хлорид 3,5 г, натрия гидрокарбонат 2,5 г, калия хлорид 1,5 г, глюкоза (пищевой сахар) 20 г в 1 л питьевой воды или одного из готовых составов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.). Эти растворы дают пить малыми порциями. Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.
Патогенетическая терапия больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых кишечных диарейных инфекций, не сопровождающихся синдромом обезвоживания, должна включать дезинтоксикационные средства.
Больным со среднетяжелой формой острой кишечной диарейной инфекции, протекающей с преобладанием колитмческого синдрома и температурой тела выше 38°С, рекомендуется обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы, или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут.
При тяжелой интоксикации показана инфузиоипо-дезинтоксикационная терапия с проведением внутривенного капельного вливания 10% раствора альбумина, гемодеза, раствора Лабори (глюкоза 100 г, калия хлорида 1,2 г, кальция хлорида 0,4 г, магния хлорида 0,8 г в 1 л апирогенной воды) и других полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствора глюкозы с инсулином. В большинстве случаев достаточно введения 1000-1500 мл одного или двух из названных растворов, чтобы добиться значительного улучшения состояния больного. Хороший дезинтоксикационный и стабилизирующий гемодинамику эффект оказывают глюкокортикостероиды - преднизолон 60 мг внутрь или парентерально.
При гастроэнтеритическом варианте острых кишечных диарейных инфекций оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при массовых групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным. После этого следует обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости и электролитов. Положительный эффект дает пероральная терапия глюкозо-солевыми растворами. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производят внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, хлосоль, ацесоль и др. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении является интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом больного воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:
» восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к моменту начала терапии (первичная регидратация);
» коррекция их потерь, продолжающихся в ходе лечения (компенсаторная регидратация).
Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов - полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день, энтеродез по 5 г 3 раза в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день, смекта по 1 пакетику 3 раза в день или др.
Для инактивации токсинов применяют ферментные препараты: панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.
Больным с тяжелым геморрагическим колитом в первые 2-3 сут от начала заболевания назначают гепарин по 5 тыс. ЕД 3 раза в день подкожно, что способствует купированию ДВС-синдрома в кишечнике, предупреждению тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов головного мозга и легких. Лечение гепарином проводят под контролем коагулограммы. Для улучшения реологических свойств крови назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г 1 раз в день.
В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазма толстой кишки показано применение одного из следующих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препаратов красавки (белластезин, бесалол, беллалгин) 3 раза в день, папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день. При значительном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно. Выраженные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 0,5% раствором новокаина в количестве 50-100 мл, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны также вяжущие средства - викалин или викаир по 1 таблетке 2-3 раза в день, таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.
При затяжном течении заболевания, длительном бактериовыделении у лиц с ослабленной реактивностью, иммунодефииитным состоянием всем больным проводят стимулирующую терапию - на 5-7 дней назначают один из следующих препаратов: пентоксил по 0,25 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды, натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день, дибазол по 0,02 г 3 раза в день за 2 ч до еды или через 2 ч после еды.
В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой кислоты (500-600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). В разгаре болезни стандартные поливитамины, выпускаемые фармацевтической промышленностью (гексавит, аскорутин и др.), даются по 2 драже 3 раза в день, в период реконвалесценции - по 1 драже 3 раза в день.
С целью коррекциии биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлени назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus - биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, флонивин-БС по 2 дозы 2 раза в день в течение 5-7 дней. В остром периоде заболевания при выраженном энтеритическом синдроме назначают препараты из микроорганизмов семейства Saccharomyces (энтерол, РЕКИЦЕНРД) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней. На 6-й день бак-териотерапии используют один из препаратов типа линекс, бифиформ, витафлор, бифидумбактерин-форте, лактобактерин, колибактерин. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам - линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор и др. Препараты назначают в стандартной дозировке. При хорошей переносимости в периоде реконвалесценции показаны кисломолочные лечебно-диетические бифидо- и лактосодержащие продукты, которые обладают высокой лечебной эффективностью.
При развитии кандидоза полости рта и кишечника назначают один из противогрибковых препаратов: нистатин по 3-4 млн ЕД в день в течение 12-14 дней; кетоконазол по 0,2-0,4 г 1 раз в день во время еды 12-14 дней; флуконазол по 0,2 г в первый день, а затем по 0,1 г 1 раз в день.
Лечение больных хронической дизентерией (рецидивирующей и непрерывной) осуществляется в инфекционном стационаре. Комплексное лечение проводят строго индивидуально, исходя из клинических проявлений, данных ректороманоскопического исследования, а также результатов микробиологического исследования испражнений, иммунограммы.
При микробиологическом исследовании обращают внимание на соотношение флоры (наличие признаков дисбактериоза). По клиническим показаниям при отрицательных результатах посевов кала на шигеллы желательно использовать определение антигенов шигелл в копрофильтратах с помощью реакции коагглютинации.
Лечение включает:
» этиотропную терапию - фторхинолоны ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней;
» корригирующую иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета - тималин, тимоген, левамизол, дибазол и др.;
» заместительную терапию - панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.;
» повышенные суточные дозы витаминов;
» лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий;
» для восстановления кишечного биоценоза назначают биоспорин, бактиспорин, линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лакто-бактерин; данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами.
Прогноз при лечении больных дизентерией, как правило, благоприятный. Однако при тяжелой форме заболевания улиц старческого возраста, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями органов кровообращения, легких, почек, эндокринной системы и др. или на фоне общего истощения организма (белковой дистрофии), возможны и летальные исходы.
Профилактика и мероприятия в очаге. Переболевшие острой дизентерией выписываются из стационара не ранее, чем через 3 дня после клинического выздоровления (нормализации температуры тела, стула, исчезновения признаков интоксикации, болей в животе, спазма и болезненности кишечника), при отсутствии выраженных патологических изменений во время контрольной ректороманоскопии и однократного контрольного отрицательного бактериологического исследования кала, которое производят не ранее 2 дней после окончания этиотропной терапии. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и после однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений. Если у этих лиц диагноз был подтвержден бактериологически, необходимо двухкратное бактериологическое исследование кала с интервалом 1-2 дня при тех же условиях. Все они подлежат диспансерному наблюдению сроком от 3 до 6 мес. За лицами, находившимися в контакте с больными дизентерией, устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. При выявлении больного дизентерией в организованном коллективе, контактные с ним лица подвергаются контрольному бактериологическому исследованию. Химиопрофилактика у контактных с больным лиц не проводится.
Бактериологическое исследование является ведущим и самым распространенным методом в диагностике дизентерии . Наличие дизентерийных бактерий в испражнениях придает клинической диагностике стопроцентную точность. В ряде случаев при стерто протекающих формах данные бактериологического исследования являются решающими. Бактериологический метод применяется не только для диагностики различных форм дизентерии, но и для определения прекращения бактериовыделения реконвалесцентами, для выявления источников инфекции, для обнаружения зараженности объектов внешней среды, пищевых продуктов, воды.
Общепринятая лабораторная диагностика дизентерии, основанная на идентификации дизентерийных микробов по биохимическим и антигенным свойствам, не всегда обнаруживает их присутствие. Различная частота выделения возбудителей дизентерии в значительной степени зависит от метода забора и пересылки материала для посева, дня взятия от начала заболевания, от кратности исследования, качества среды и консерванта, от метода исследования. Необходимо признать практику забора фекалий для исследования во время антибиотикотерапии неправильной, так как при этом резко снижается высеваемость возбудителя.
С применением более рациональных методов лабораторной диагностики количество бактериологических подтверждений дизентерии все более возрастает и достигает 70-80%.
С целью повышения высеваемости шигелл используются питательные среды с добавлением антибиотиков. При добавлении тетрациклина и левомицетина высеваемость шигелл возрастает в 2,3 раза.
Высеваемость при патологическом стуле значительно выше, чем при нормальном. Установлена зависимость высеваемости от анатомического состояния слизистой прямой и дистального отрезка сигмовидной кишки. Максимальная высеваемость наблюдается при катарально-язвенной форме. Однако, по нашим данным, из 163 ректороманоскопически обследованных больных у 37,4% бактериовыделение было и при нормальной слизистой.
Нами проводились наблюдения за 373 больными с бактериологически подтвержденной дизентерией. Микробы Зонне были выделены у 64,7% больных, палочки Флекснера - у 25,4%, Ньюкасла - у 3,4%, Бойда - Новгородской III - у 1,4% детей (рис.13). Некоторые больные (5,1%) поступали в стационар уже со смешанной инфекцией, и затем у них попеременно обнаруживались разные виды микробов (в основном Зонне и Флекснера). У 3 больных из одного забора фекалий высевались одновременно 2 вида дизентерийных микробов - Флекснера и Зонне (в 2 случаях), Зонне и Ньюкасла (в 1 случае). Последующие посевы давали высев 1 вида дизентерийного возбудителя. Бактериологические посевы в стационаре проводились 4-7 раз в месяц. Всего было произведено 4810 исследований. Анализ бактериологических исследований показал, что однократная высеваемость отмечалась у 23,7% больных, при этом при дизентерии Зонне - в 26,5% случаев, при дизентерии, вызванной микробом Флекснера,- в 27,9% случаев. Повторные выделения микробов Зонне от 2 и более раз наблюдались у 73,5% больных, микробов Флекснера - у 72,1% детей. У 5,3% больных отмечалось длительное выделение микробов, от 9 до 16 раз. Длительность течения дизентерии, обусловленной шигеллами Зонне и Флекснера, по нашим данным, не имеет большого различия. Микробы Зонне выделялись повторно в течение 1-6 месяцев у 72,0% больных, на. протяжении 7-12 месяцев - у 23,2%, больше года - у 4,8% больных. Повторное выделение микробов Флекснера в течение 1-6 месяцев наблюдалось у 85,7% больных, от 7 до 12 месяцев - у 6,1 %, больше года - у 8,2% человек.
Следует отметить, что в последующие годы после изменения организации госпитализации с исключением возможности реинфекции, созданием групп для реконвалесцентов в зависимости от вида возбудителя такое длительное и упорное выделение дизентерийных микробов, по нашим данным, отмечалось значительно реже. Однако и в 70-е годы длительное выделение шигелл у детей, больных легкой стертой формой дизентерии, по данным М. Е. Сухаревой и др., отмечалось в течение от полугода до 1 года 3 месяцев у 7,7% детей, по данным Е. В. Голюсовой и др., - у 8,8% больных (в течение года).
При изучении клинического течения дизентерии со сменой возбудителя у 26 больных нами отмечены только у 10 детей не резко выраженные симптомы заболевания, у 16 детей смена вида дизентерийного возбудителя не сопровождалась клиническими симптомами заболевания. Бактериологическое исследование детей, у которых отмечалась смена вида возбудителя, показало, что организм довольно быстро освобождался от возбудителя. У 20 из 26 детей новый вид дизентерийного микроба (причем у 17 детей новым видом был микроб Флекснера) высевался от 1 до 3 раз на протяжении 1-2 месяцев, из них у 12 детей - только однократно. Изучение течения дизентерийного процесса при смешанной дизентерийной инфекции показало, что наличие 2, а иногда и 3 видов дизентерийного возбудителя не вызывает тяжелого течения болезни.
Для определения специфических антигенов в фекалиях используется реакция торможения пассивной гем агглютинации (РТПГА) и реакция непрямой гем агглютинации (РИГА). На более высокую чувствительность РТПГА в сравнении с бактериологическим методом и на возможность обнаружения антигена при низких концентрациях микробов указывает Л. И. Калицева и др.. Л. П. Зуева отмечает, что из 206 больных дизентерией бактериологическим методом диагноз дизентерии был подтвержден в 29,6% случаев, а с помощью РНГА - в 40,3%. На постановку этой реакции необходимо 4 часа вместо 3-4 дней при бактериологическом методе.
В качестве ускоренного, специфического и высокочувствительного метода при диагностике дизентерии может быть использована реакция угольной агломерации (РУА). Простота выполнения РУА делает ее перспективной для внедрения в практику. Исследованиями по апробации РУА в диагностике дизентерии и колиинфекции выявлена высокая специфичность и зависимость от срока заболевания.
Во многих городах страны в последние годы освоен люминесцентный метод исследования с применением специфических флюоресцирующих сывороток. Главное достоинство этого метода - возможность быстро, через 4-6 часов, получить ответ. У всех типичных штаммов бактерий дизентерии при окраске гомологичными флюоресцирующими сыворотками наблюдается яркое зелено-желтое свечение, атипичные штаммы светятся слабо. При окраске гетерологичными флюоресцирующими сыворотками специфическая флюоресценция отсутствует. Положительные результаты люминесцентно-серологического метода наблюдаются в 2 раза чаще, чем бактериологического. Однако установлено, что при индикации Sh. flexneri и Sh. newcastle вследствие их серологических связей с другими энтеробактериями выявляются неспецифические реакции. Данный метод с успехом применяется для обнаружения Sh. sonnei и особенно при массовых обследованиях.
Для внутривидового типирования Sh. sonnei используется в последние годы определение биотипов, фаготипов, колициногенности и колициночувствительности, причем при одновременном их использовании эпидемиологическая ценность типирования шигелл возрастает. Внутривидовое типирование шигелл имеет огромное значение в эпидемиологическом процессе, позволяет установить источник инфекции и пути ее распространения.
Типирование микробных культур, в том числе и дизентерийных микробов, проводится с помощью метода микроэлектрофореза, описанного К. И. Марковым. Высокая специфичность метода микроэлектрофореза, основанного на определении различной подвижности бактериальных клеток в электрическом поле в присутствии иммунных сывороток, позволяет рекомендовать его для дифференцировки возбудителей кишечных инфекций, в том числе и дизентерийных микробов.
Копрологическое исследование применяется давно. При макро- и микроскопическом изучении испражнений обнаруживаются слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, наличие гноя, что является характерным для дизентерийного процесса. Однако такую же копроцитограмму можно обнаружить и при кишечных заболеваниях другой этиологии. Кроме того, при легких формах дизентерии копрограмма дает весьма скудные данные. При копроцитологическом исследовании 264 детей, больных легкой формой дизентерии (сделано 588 копрограмм), только у 17 человек (6,4%) нами были обнаружены единичные эритроциты и лейкоциты в количестве от 11 до 35 в поле зрения. Даже у 3 детей с выраженными патоморфологическими изменениями слизистой прямой и сигмовидной кишки (геморрагии, эрозии) 3- и 4-кратной копроцитоскопией не обнаружено патологических элементов, свидетельствующих о воспалении в кишечнике.
Для более точного изучения морфологических изменений слизистой кишечника при дизентерии был предложен микроскопический метод отпечатков. Полученные отпечатки хорошо отражали морфологические изменения и явления фагоцитоза бактерий нейтрофильными лейкоцитами - микро- и макрофагами. При этом отражаются процессы как дегенерации, так и регенерации слизистой кишки. Метод прост и может быть использован не только для диагностики дизентерии, особенно при дифференциации бактерионосительства от субклинических форм дизентерии, но также может служить критерием эффективности проводимого лечения.
Для получения ускоренного ориентировочного ответа применяются вспомогательные методы, такие, как реакция с гаптеном и реакция нарастания титра фага. Реакция с гаптеном основана на выявлении специфических полисахаридов дизентерийных микробов при помощи реакции преципитации. Однако из-за неспецифичности данная реакция не пригодна для диагностики дизентерии. Что же касается реакции нарастания титра фага (РНФ), то следует отметить, что она является специфичным диагностическим методом. Кроме того, положительный результат РНФ отмечается в более поздние сроки заболевания, когда не удается выделить дизентерийных бактерий. Однако, несмотря на высокую специфичность РНФ и возможность получить ответ через 10-11 часов, практическое применение этой реакции ограничивается из-за появления и нарастания фагорезистентных штаммов дизентерийных микробов.
О диагностической ценности внутрикожной пробы с аллергеном Цуверкалова в качестве дополнительного теста для ранней диагностики дизентерии, особенно ее легких форм, как у взрослых, так и у детей сообщает большинство авторов. По данным О. С. Махмудова и др., внутрикожная проба с дизентерином Цуверкалова оказалась положительной при острой дизентерии у детей в 83,7% случаев, при затяжной - в 70,0% и при хронической - в 54,7% случаев, причем с возрастом увеличивалось число положительных проб и их интенсивность. Е. Н. Белан с успехом использовал пробу Цуверкалова для выявления скрытых источников инфекции в детских коллективах, а Л. О. Сакварелидзе применял ее в эпидемиологической практике для выявления источников инфекции. Одновременно следует отметить, что при высокой специфичности внутрикожной пробы она не является видоспецифической - отмечается положительная реакция у больных дизентерией Зонне с использованием аллергена, полученного из тел бактерий Флекснера.
При идентификации культур стали шире применять кератоконъюнктивальную пробу. Испытуемая культура вводится в конъюнктивальный мешок морской свинки, и если через 18-20 часов (иногда через 2-3 суток) развивается острый конъюнктивит и кератит, культура относится к шигеллам, так как другие микробы кишечной группы не дают этой реакции.
К серологическим реакциям относятся реакция агглютинации (РА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция бактериолиза и др.
Основные разногласия авторов в отношении использования реакции агглютинации при дизентерии касаются вопросов специфичности, чувствительности при различных формах дизентерии и высоты диагностического титра. На специфичность реакции агглютинации указывают И. В. Овсиевская, С. К. Джапаридзе, О. С. Махмудов и др.. Однако мы не можем согласиться с авторами - сторонниками видовой и даже типовой специфичности реакции агглютинации.
При изучении видовой и типовой специфичности реакции агглютинации во время исследования нами 705 сывороток от 301 больного дизентерией с бактериологическим подтверждением было установлено, что средний титр к микробу Флекснера составлял 1:271, к микробу Зонне - 1:53. При исследовании 209 сывороток от 87 больных дизентерией Флекснера положительная реакция агглютинации была в 69,4% случаев. Из них изолированно с культурой Флекснера - в 77,9% случаев со средним титром к микробу Флекснера 1:362, в 19,3% случаев отмечались групповые реакции (одновременно с культурой Флекснера и Зонне) и только в 2,8% случаев зафиксирована реакция с микробом Зонне. Совершенно иные соотношения наблюдались при дизентерии Зонне. При исследовании 450 сывороток от 196 больных положительная реакция агглютинации была получена в 60,2% случаев со средним титром к микробу Зонне 1:60, к микробу Флекснера - 1:214. Положительная реакция агглютинации изолированно с культурой Зонне отмечалась в 13,3% случаев, в то время как реакция с Флекснер-микробом была положительной в 52,4% случаев, а одновременно с 2 культурами - в 34,3% случаев.
На основании полученных результатов мы пришли к выводу, что при Флекснер-дизентерии видовая специфичность реакции агглютинации выражена достаточно отчетливо, чего нельзя сказать о Зонне-дизентерии. Однако типоспецифичность реакции агглютинации при Флекснер-дизентерии нами не выявлена. Проведенная развернутая реакция агглютинации с различными серотипами палочки Флекснера у 37 детей, больных дизентерией, вызванной микробом Флекснера, показала, что в 34 из 36 положительных реакции они носили групповой характер, из них в 12 случаях групповая реакция была только с гетерологичными штаммами. Тигры с гетерологичным типом были выражены более интенсивно, чем титры к гомологичным штаммам. Причиной широких перекрестных серологических реакций является сложность антигенной структуры дизентерийных микробов. Основной антиген определяет специфичность типа, тогда как добавочные антигены являются общими для многих типов. По нашим данным, высота титра реакции агглютинации варьирует в зависимости от вида возбудителя и возраста больного. Наиболее высокие титры дает Флекснер-дизентерия. Высокие титры (1:800-1:1600) с микробом Флекснера отмечались в 11,1% случаев, с микробом Зонне - только в 0,2% случаев. Анализ данных показал, что при острой дизентерии агглютинины обнаруживались в первые 7 дней от начала заболевания, достигая максимума при Флекснер-дизентерии к 9-10-му дню и Зонне-дизентерии - к 20-24-му дню.
При затяжной дизентерии (у 61 ребенка проведено 136 исследований) реакция агглютинации была положительной в 65,4% случаев. При изучении 477 сывороток от 195 больных хронической дизентерией в 63,7% случаев были установлены агглютинины в диагностическом титре. Достоверной разницы в реакции агглютинации и ее интенсивности в зависимости от характера течения дизентерийного процесса нами не установлено, однако отмечался более высокий титр агглютининов при рецидивирующем течении хронической дизентерии. Проведенные исследования иммунологической реактивности детей показали, что организм ребенка первых месяцев жизни не обладает достаточной способностью к ответной иммунологической реакции на внедрение дизентерийного антигена. Эта способность становится достаточно выраженной после года жизни. Реакция агглютинации была положительной у 1/4 больных в возрасте до года и с более низкими титрами (средний титр составлял 1:117), в возрасте после года - у 3/4 больных и с более высокими титрами (у детей от 1 года до 2 лет средний титр составлял 1:320).
Изучение реакции агглютинации до и после лечения различными антибиотиками, дизентерийной вакциной и комбинированным методом проводилось нами у 230 детей. Обобщая полученные данные, мы пришли к выводу, что после применения дизентерийной вакцины и комбинированного метода лечения детей, больных хронической дизентерией, происходит нарастание среднего титра агглютининов в 1,5 раза. Мы также не отметили выраженного угнетающего действия антибиотикотерапии на реакцию агглютинации.
При обследовании нами 256 детей, поступивших с диагнозом бациллоноситель дизентерии, положительная реакция агглютинации была у 173 человек (67,6%), что помогло установить у них дизентерийный процесс.
Резюмируя данные, представленные в этом разделе, можно отметить, что реакция агглютинации в комплексе с другими методами может быть использована при лабораторной диагностике дизентерии. Однако из-за отсутствия видовой и типовой специфичности и наличия групповых реакций определить вид и тип возбудителя дизентерии с помощью реакции агглютинации невозможно.
Высокоспецифичной и более чувствительной, чем реакция Видаля, является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), которую предложили в 1954 г. Нетер и Валькер с эритроцитарным диагностикумом.
Диагностическая ценность РНГА в настоящее время не вызывает сомнений. При использовании РНГА у больных с бактериологически подтвержденной дизентерией нарастание титра антител 1:100-1:800 и выше отмечалось в 92,5-100% случаев. Более высокие титры по сравнению с реакцией Видаля и, главное, видоспецифичность придают особую ценность этой реакции, однако у детей раннего возраста процент положительных результатов довольно низкий.
Нельзя не учитывать определенного диагностического значения и такого иммунологического метода, как опсонофагоцитарная реакция, которая в динамике заболевания, особенно в сочетании с другими методами, является подспорьем для установления этиологии кишечного расстройства. Сторонниками высокой специфичности фагоцитарной реакции при дизентерии являются К. А. Телкова; И. В. Коршун; О. С. Махмудов и др..
Нами опсонофагоцитарная реакция исследовалась у 123 детей, больных дизентерией, а также у 27 детей, больных пневмонией и другими заболеваниями, у которых не отмечалось нарушений желудочно-кишечного тракта и в анамнезе не было указаний на ранее перенесенную дизентерию.
Было установлено, что если у 24 детей (из 27) контрольной группы процент фагоцитов был низкий и колебался от 4 до 20 с низким фагоцитарным индексом от 0,12 до 0,96, то у 122 (99,2%) больных дизентерией (у всех детей дизентерия подтверждена бактериологически) процент фагоцитов колебался от 26 до 80 с фагоцитарным индексом от 1,0 до 4,5, из них у 108 детей со средними и высокими показателями процента фагоцитов (51-80), у 86 больных с фагоцитарным индексом выше 2,0. Нами не выявлена видовая специфичность опсонофагоцитарной реакции. Фагоцитарная активность лейкоцитов при всех показателях, в том числе средних и высоких, выявлялась не только к гомологичному, но и к гетерологичному штамму дизентерийной культуры. По нашим данным, при острой дизентерии уже с 6-го дня болезни отмечался фагоцитарный индекс с высокими и средними показателями, и затем к 13-му дню эти показатели снижались, приближаясь к нормальным и даже низким.
При изучении фагоцитарного индекса у больных с затяжной дизентерией средние и высокие показатели процента фагоцитов были у 25 из 29 больных к микробу Зонне и у 23 больных - к микробу Флекснера. Одновременно было установлено, что в течение 2,5 месяца заболевания отмечался фагоцитоз средней интенсивности. С выздоровлением (к 3-му месяцу) фагоцитарный индекс снижался до умеренной (нормальной) интенсивности. При обследовании 68 больных хронической дизентерией выявлено, что фагоцитарный индекс в средних и высоких показателях был у 72,0% больных к микробу Зонне и у 76,5% - к микробу Флекснера. Умеренные показатели зафиксированы у 28,0-22,0% больных и низкие (только к микробу Флекснера) - у 1,5% больных. Кривая фагоцитарного индекса при хронической дизентерии в зависимости от срока болезни имеет волнообразный характер в пределах средней интенсивности фагоцитоза. Сопоставление средних показателей фагоцитоза в зависимости от характера течения хронической дизентерии показало, что фагоцитарная активность при рецидивирующей и бессимптомной формах заболевания выше, чем при непрерывной.
С целью сопоставления разных иммунологических показателей у 120 детей, больных дизентерией, мы изучали одновременно реакцию агглютинации и опсонофагоцитарную пробу. Анализ полученных данных показал, что у детей всех возрастных групп до 5 лет опсонофагоцитарная реакция при острой, затяжной и хронической дизентерии бывает положительной в 2-3,5 раза чаще, чем реакция агглютинации. Это позволяет сделать вывод о возможности использования фагоцитарного индекса как дополнительного метода, подтверждающего диагноз дизентерии.
В последние годы применяется новый серологический метод диагностики дизентерии - метод иммунофлюоресценции в непрямой модификации для выявления в сыворотках больных специфических антител к дизентерийным микробам. Диагностическим считается титр 1:40 и выше. При обследовании детей, больных дизентерией, Л. Е. Шихина и др. установили положительную реакцию иммунофлюоресценции в 69,2% случаях с максимальным уровнем флюоресцирующих антител в пределах 1:60.
В качестве дополнительных серологических тестов для диагностики и изучения патогенеза следует указать на реакцию иммунного бактериолиза, которая основана на лизисе микробов иммунной сывороткой в присутствии комплемента. Реакция специфична. В конце первой недели заболевания и позже титры бактериолизинов в крови больных с бактериологически подтвержденной дизентерией составляли 1:320-1:640, в то время как в сыворотке здоровых бактериолизины, как правило, отсутствуют или в отдельных случаях титр их составляет 1:10-1:40.
В настоящее время в качестве вспомогательного теста для диагностики дизентерии используется показатель повреждения нейтрофилов крови (ППН), который позволяет выявить формирование специфической сенсибилизации при дизентерии. Тест ППН более чувствителен, чем кожные пробы. Метод довольно прост (всего нужно 0,16 мл крови, взятой из пальца), безвреден, так как производится in vitro (с использованием дизентерина), результаты реакции можно получить спустя 4-5 часов. У детей, больных острой дизентерией, средние и высокие значения ППН отмечены в 64 + 3,7% случаев.
Ректороманоскопия как ценный дополнительный метод диагностики бациллярной дизентерии известна уже в течение полувека, но в детской практике она стала применяться в последние десятилетия.
Мы подвергли ректороманоскопическому исследованию,153 ребенка, с легкими и стертыми формами дизентерии в возрасте от 1 года до 6 лет (126 детей до 3 лет) и 10 детей с дизентерийным бактерионосительством. Всего сделано 322 ректороманоскопии - перед лечением и перед выпиской. Морфологические изменения при ректороманоскопическом исследовании были обнаружены у 66,7% больных дизентерией, главным образом в виде катарального проктосигмоидита (у 71,6% человек). При этой форме поражения слизистая прямой и сигмовидной кишки была гиперемирована, отмечалась ее разрыхленность и ранимость, на стенке кишки имелась мутноватая слизь в виде комочков. Катарально-геморрагическое воспаление слизистой установлено у 8,8% больных, катарально-эрозивный процесс - у 13,7% детей. У всех детей при этом поражении наблюдались единичные мелкие поверхностные эрозии на глубине 7-17 см. У 5,9% больных были выявлены атрофические изменения, при которых слизистая прямой и сигмовидной кишки на некоторых участках была бледно-серого цвета, складки сглажены, эластичность слизистой в значительной степени утрачивалась. Нами установлено, что патологические изменения слизистой кишечника при дизентерии у детей от 1 года до 2 лет встречаются не менее часто, чем у детей более старшего возраста. Изучение морфологического состояния слизистой прямой и сигмовидной кишки в зависимости от течения дизентерийного процесса показало, что патологические изменения чаще наблюдались при острой дизентерии, несмотря на стертость клинической картины у этих больных. Наиболее выраженные изменения при острой дизентерии обнаруживались в первые 2 недели заболевания. С течением болезни воспалительные изменения слизистой дистального отдела толстого кишечника уменьшались, но все же у 10 детей, обследованных в поздние сроки болезни (позже 20-го дня), отмечались довольно выраженные изменения слизистой в виде катарального проктосигмоидита. При затяжной и хронической дизентерии патоморфологические изменения слизистой дистального отдела толстого кишечника были выявлены у 63,6% больных (у 77 из 121). Значительно выраженные изменения слизистой в виде катарально-эрозивного и катарально-геморрагического проктита и проктосигмоидита наблюдались в основном у больных с рецидивирующим течением хронической дизентерии. У детей с непрерывным течением превалировали катаральные изменения.
Нами не отмечено выраженной зависимости между сроками нормализации слизистой дистального отдела кишечника и методом лечения. Во всех случаях восстановление слизистой значительно отставало от клинического выздоровления.
Изучение вопроса соответствия характера стула ректороманоскопической картине показало, что у 21,6% больных не наблюдалось этого соответствия. Из 115 больных с патологическим стулом измененная слизистая была у 91 ребенка (у 24 больных слизистая была нормальной). Из 48 человек с оформленным стулом патоморфологические изменения со стороны слизистой дистального отдела кишечника были обнаружены у 11 больных. Проведенный нами анализ ректороманоскопических исследований не показал каких-либо различий в патоморфологических изменениях в зависимости от вида возбудителя.
Ректороманоскопия - ценный дополнительный метод при отграничении здорового дизентерийного бактерионосительства от заболевания легкими, стертыми формами дизентерии. Проведенная умело и осторожно, ректороманоскопия у детей не дает никаких осложнений и переносится легко. Однако в педиатрической практике ректороманоскопия применяется ограниченно. Она может быть использована для детей старше года и в более поздние сроки заболевания, при условии, если у врача есть большой опыт в оценке видимых изменений.
Аспирационная биопсия слизистой дистального отдела толстой кишки стала применяться только в последние годы. Биопсия проводится во время ректороманоскопии с помощью специальных приборов. Прижизненное морфологическое исследование проводится как при острой дизентерии , так и при хронической дизентерии . Особенно ценен этот метод для выявления стертых, легких форм дизентерии. По данным А. П. Тарасовой, Г. И. Осиновой, проводивших аспирационную биопсию у детей при острой дизентерии, наблюдаются катарально-геморрагические формы воспаления с маловыраженной инфильтрацией. В период клинического выздоровления полной нормализации слизистой не отмечалось.
Женский журнал www.
Дизентерия.
Дизентерия - инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией организма, жидким стулом и своеобразным поражением слизистой оболочки толстого кишечника. Она является одним из наиболее частых острых кишечных заболеваний в мире. Заболевание известно с давних времен под названием «кровавого поноса», однако природа его оказалась различной. В 1875г. русский ученый Леш выделил от больного кровавым поносом амебу Entamoeba histolytica, в последующие 15 лет была установлена самостоятельность этой болезни, за которой сохранилось название амебиаза. Возбудителями собственно дизентерии является большая группа биологически сходных бактерий, объединенных в род Shigelta. Впервые возбудитель был обнаружен в 1888г. А. Шантемесом и Видалем; в 1891г. он был описан А. В. Григорьевым, а в 1898г. К. Шига с помощью полученной от больного, сыворотки идентифицировал возбудителя у 34 больных дизентерией, окончательно доказав этиологическую роль этой бактерии. Однако в последующие годы были обнаружены и другие возбудители дизентерии: в 1900г. - С. Флекснером, в 1915г. - К. Зонне, в 1917г. - К. Штуцером и К. Шмитцем, в 1932г. - Дж. Бойдом, в 1934г. - Д. Ларджем, в 1943г. - А. Саксом.
В настоящее время род Shigella включает более 40 серотипов. Все они представляют собой короткие неподвижные грамотрицательные палочки, не образующие спор и капсул, которые (хорошо растут на обычных питательных средах, не растут на среде с цитратом в качестве единственного источника углерода; не образуют H2S, не имеют уреазы; реакция Фогеса-Проскауэра отрицательна; глюкозу и некоторые другие углеводы ферментируют с образованием кислоты без газа (кроме некоторых биотипов Shigella flexneri: S.manchester и ewcastle); как правило, не ферментируют лактозу (за исключением шигелл Зонне), адонит, инозит, не разжижают желатин, обычно образуют каталазу, не имеют лизиндекарбоксилазы и фенилаланиндезаминазы. Содержание Г+Ц в ДНК 49-53 мол%. Шигеллы - факультативные анаэробы, температурный оптимум для роста 37 °С, выше 45 °С не растут, оптимальная ph среды 6,7-7,2. Колонии на плотных средах - круглые, выпуклые, полупрозрачные, в случае ассоциации образуются шероховатые колонии R-формы. Рост на МПБ в виде равномерного помутнения, шероховатые формы образуют осадок. Свежевыделенные культуры шигелл Зонне J4HO образуют колонии двух типов: мелкие круглые выпуклые (I фаза), крупные плоские (2 фаза). Характер колонии зависит от наличия (I фаза) или отсутствия (II фаза) плазмиды с мм 120 МД, которая определяет также вирулентность шигелл Зонне.
У шигелл обнаружены различные по специфичности О-антигены: общие для семейства Enterobacteriaceae, родовые, видовые, групповые и типоспецифические, а также К-антигены; Н-антигенов у них нет.
В классификации учитываются только групповые и типоспецифические О-антигены. В соответствии с этими признаками род Shigella подразделяется на 4 подгруппы, или 4 вида, и включает 44 серотипа. В подгруппу А (вид Shigella dysenteriae) включены шигеллы, не ферментирующие маннита. Вид включает в себя 12 серотипов (1-12). Каждый стереотип имеет свой особый типовой антиген; антигенные связи между серотипами, а также с другими видами шигелл выражены слабо. К подгруппе В (вид Shigella flexneri) относятся шигеллы, обычно ферментирующие маннит. Шигеллы этого вида серологически родственны друг другу: они содержат типоспецифические антигены (I-VI), по которым подразделяются на серотипы (1-6), и групповые антигены, которые обнаруживаются в разных составах у каждого серотипа и по которым серотипы подразделяются на подсеротипы. Кроме того, этот вид включает два антигенных варианта - X и Y, у которых нет типовых антигенов, они различаются по наборам групповых антигенов. Серотип S.flexneri 6 не имеет подсеротипов, но его разделяют на 3 биохимических типа по особенностям ферментации глюкозы, маннита и дульцита.
К подгруппе С (вид Shlgella boydll) относятся шигеллы, обычно ферментирующие маннит. Члены группы серологически отличаются друг от друга. Антигенные связи внутри вида выражены слабо. Вид включает 18 серотипов (1-18), каждый из которых имеет свой главный типовой антиген.
В подгруппу D (вид Shlgella sonnel) включены шигеллы, обычно ферментирующие маннит и способные медленно (через 24 ч инкубации и позже) ферментировать лактозу и сахарозу. Вид S.sonnei включает один серотип, однако колонии I и II фаз обладают своими типоспецифическими антигенами. Для внутривидовой классификации шигелл Зонне предложено два метода:
1) деление их на 14 биохимических типов и подтипов по способности ферментировать мальтозу, рамнозу и ксилозу;
2)деление на фаготипы по чувствительности к набору соответствующих фагов.
Эти способы типирования имеют главным образом эпидемиологическое значение. Кроме того, шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера с этой же целью подвергают типированию по способности синтезировать специфические колицины (колициногенотипирование) и по чувствительности к известным колицинам (колицинотипирование). Для определения типа продуцируемых шигеллами колицинов Дж. Абботом и Р. Шеноном предложены наборы типовых и индикаторных штаммов шигелл, а для определения чувствительности шигелл к известным типам колицинов используют набор эталонных колициногенных штаммов П. Фредерика.
Резистентность . Шигеллы обладают достаточно высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Они выживают на хлопчатобумажной ткани и на бумаге до 30-36 дней, в высохших испражнениях - до 4-5мес, в почве - до 3-4 мес, в воде - от 0,5 до 3 мес, на фруктах и овощах - до 2 ед, в молоке и молочных продуктах - до нескольких недель; при 60 °С погибают через 15-20 мин.
Чувствительны к растворам хлорамина, активному хлору и другим дезинфектантам.
Факторы патогенности . Важнейшее биологическое свойство шигелл, обусловливающее их патогенность, - способность внедряться в эпителиальные клетки, размножаться в них и вызывать их гибель. Этот эффект может быть обнаружен с помощью кератоконъюнктивальной пробы (введение под нижнее веко морской свинки одной петли культуры шигелл (2-3 млрд бактерий) вызывает развитие серозно-гнойного кератоконъюнктивита), а также путем заражения культур клеток (цитотоксическое действие), или куриных эмбрионов (их гибель), или интраназально белых мышей (развитие пневмонии). Основные факторы патогенности шигелл можно разбить на три группы:
1) факторы, определяющие взаимодействие с эпителием слизистой оболочки;
2) факторы, обеспечивающие устойчивость к гуморальным и клеточным механизмам защиты макроорганизма и способность шигелл размножаться в его клетках;
3) способность продуцировать токсины и токсические продукты, которые обусловливают развитие собственно патологического процесса.
Первая группа включает в себя факторы адгезии и колонизации: их роль выполняют пили, белки наружной мембраны и ЛПС. Адгезии и колонизации способствуют ферменты, разрушающие слизь, - нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа. Вторая группа включает факторы инвазии, которые способствуют проникновению шигелл в энтероциты и их размножению в них и в макрофагах с одновременным проявлением цитотоксического и (или) энтеротоксического эффекта. Эти свойства контролируются генами плазмиды с м.м. 140 МД (она кодирует синтез белков наружной мембраны, обусловливающих инвазию) и хромосомными генами шигелл: кср А (обусловливает кератоконъюнктивит), cyt (отвечает за разрушение клеток), а также другими генами, еще не идентифицированными. Защита шигелл от фагоцитоза обеспечивается поверхностным К-антигеном, антигенами 3, 4 и липополисахаридом. Кроме того, липид А эндотоксина шигелл обладает иммуносупрессивным действием - подавляет активность клеток иммунной памяти.
К третьей группе факторов патогенности относятся эндотоксин и обнаруженные у шигелл два типа экзотоксинов - экзотоксины Шига и шигаподобные (SLT-I и SLT-II), цитотоксические свойства которых наиболее сильно выражены у S.dysenteriae 1. Шига- и шигаподобные токсины обнаружены и у других серотипов S.dysenteriae, их образуют также S.flexneri, S.sonnei, S.boydii, ETEC и некоторые сальмонеллы. Синтез этих токсинов контролируется tox-генами конвертирующих фагов. Энтеротоксины типа LT обнаружены у шигелл Флекснера, Зонне и Бойда. Синтез LT у них контролируется плазмидными генами. Энтеротоксин стимулирует активность аденилатциклазы и отвечает за развитие диареи. Токсин Шига, или нейротоксин, не реагирует с аденилатциклазной системой, а оказывает прямое цитотоксическое действие. Токсины Шига и шигаподобные (SLT-I и SLT-II) имеют м.м. -70 кД и состоят из субъединиц А и В (последние из 5 одинаковых малых субъединиц). Рецептором для токсинов служит гликолипид мембраны клетки.
Вирулентность шигелл Зонне зависит также от плазмиды с м.м. 120 МД. Она контролирует синтез около 40полипептидов наружной мембраны, семь из них связаны с вирулентностью. Шигеллы Зонне, имеющие эту плазмиду, образуют колонии I фазы и обладают вирулентностью. Культуры, утратившие плазмиду, образуют колонии II фазы и лишены вирулентности. Плазмиды с м.м. 120-140 МД обнаружены у шигелл Флекснера и Бойда. Липополисахарид шигелл является сильным эндотоксином.
Особенности эпидемиологии. Источником инфекции является только человек. Никакие животные в природе дизентерией не болеют. В экспериментальных условиях дизентерию удается воспроизвести только у обезьян. Способ заражения - фекально-оральный. Пути передачи - водный (преобладающий для шигелл Флекснера), пищевой, особенно важная роль принадлежит молоку и молочным продуктам (преобладающий путь заражения для шигелл Зонне), и контактно-бытовой, особенно для вида S.dysenteriae.
Особенностью эпидемиологии дизентерии является смена видового состава возбудителей, а также биотипов Зонне и серотипов Флекснера в определенных регионах. Например, до конца 30-х годов XX века на долю S.dysenteriae 1 приходилось до 30-40% всех случаев заболеваний дизентерией, а затем этот серотип стал встречаться все реже и реже и почти исчез. Однако в 60-80-е годы S.dysenteriae вновь появилась на исторической арене и вызвала серию эпидемий, которые привели к формированию трех гиперэндемических очагов ее - в Центральной Америке, Центральной Африке и Южной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш и др. страны). Причины смены видового состава возбудителей дизентерии, вероятно, связаны с изменением коллективного иммунитета и с изменением свойств дизентерийных бактерий. В частности, возвращение S.dysenteriae 1 и широкое распространение ее, послужившее причиной формирования гиперэндемических очагов дизентерии, связывают с приобретением ею плазмид, обусловивших множественную лекарственную устойчивость и повышенную вирулентность.
Особенности патогенеза и клиники. Инкубационный период при дизентерии 2-5 дней, иногда меньше суток. Формирование инфекционного очага в слизистой оболочке нисходящего отдела толстого кишечника (сигмовидная и прямая кишка), куда проникает возбудитель дизентерии, носит циклический характер: адгезия, колонизация, внедрение шигелл в цитоплазму энтероцитов, их внутриклеточное размножение, разрушение и отторжение эпителиальных клеток, выход возбудителей в просвет кишечника; вслед за этим начинается очередной цикл - адгезия, колонизация и т. д. Интенсивность циклов зависит от концентрации возбудителей в пристеночном слое слизистой оболочки. В результате повторяющихся циклов воспалительный очаг разрастается, образующиеся язвы, соединяясь, увеличивают обнаженность кишечной стенки, вследствие чего в испражнениях появляются кровь, слизисто-гнойные комочки, полиморфноядерные лейкоциты. Цитотоксины (SLT-I и SLT-II) обусловливают разрушение клеток, энтеротоксин - диарею, эндотоксины - общую интоксикацию. Клиника дизентерии во многом определяется тем, какой тип экзотоксинов в большей степени продуцируется возбудителем, степенью его аллергизирующего воздействия и иммунным статусом организма. Однако многие вопросы патогенеза дизентерии остаются еще не выясненными, в частности: особенности течения дизентерии у детей первых двух лет жизни, причины перехода острой дизентерии в хроническую, значение сенсибилизации, механизм местного иммунитета слизистой кишечника и др. Наиболее типичными клиническими проявлениями дизентерии служат понос, частые позывы - в тяжелых случаях до 50 и более раз в сутки, тенезмы (болезненные спазмы прямой кишки) и общая интоксикация. Характер стула определяется степенью поражения толстого кишечника. Наиболее тяжело протекает дизентерия, вызванная S.dysenteriae 1 , наиболее легко - дизентерия Зонне.
Постинфекционный иммунитет . Как показали наблюдения над обезьянами, после перенесенной дизентерии остается прочный и достаточно длительный иммунитет. Он обусловлен антимикробными антителами, антитоксинами, повышением активности макрофагов и Т-лимфоцитами. Значительную роль играет местный иммунитет слизистой оболочки кишечника, опосредуемый IgAs. Однако иммунитет носит типоспецифический характер, прочного перекрестного иммунитета не возникает.
Лабораторная диагностика . Основной метод - бактериологический. Материалом для исследования служат испражнения. Схема выделения возбудителя: посев на дифференциально-диагностические среды Эндо и Плоскирева (параллельно на среду обогащения с последующим посевом на среды Эндо, Плоскирева) для выделения изолированных колоний, получение чистой культуры, изучение ее биохимических свойств и, с учетом последних, идентификация при помощи поливалентных и моновалентных диагностических агглютинирующих сывороток. Выпускают следующие коммерческие сыворотки:
1. К шигеллам, не ферментирующим маннит: к S.dysenteriae 1 к 2 S.dysenteriae 3-7 (поливалентные и моновалентные), к S.dysenteriae 8-12 (поливалентные и моновалентные).
2. К шигеллам, ферментирующим маннит:
к типовым антигенам S.flexneri I, II, III, IV, V, VI,
к групповым антигенам S.flexneri 3, 4, 6,7,8 - поливалентная,
к антигенам S.boydii 1-18 (поливалентная и моновалентные),
к антигенам S.sonnei I фазы, II фазы,
к антигенам S.flexneri I-VI+ S.sonnei - поливалентная.
Для обнаружения антигенов в крови (в том числе в составе ЦИК), моче и испражнениях могут быть использованы следующие методы: РПГА, РСК, реакция коагглютинации (в моче и испражнениях), ИФМ, РПГА (в сыворотке крови). Эти методы высокоэффективны, специфичны и пригодны для ранней диагностики.
Для серологической диагностики могут быть использованы: РПГА с соответствующими эритроцитарными диагностикумами, иммунофлуоресцентный метод (в непрямой модификации), метод Кумбса (определение титра неполных антител). Диагностическое значение имеет также аллергическая проба с дизентерином (раствор белковых фракций шигелл Флекснера и Зонне). Реакцию учитывают через 24 ч. Она считается положительной при наличии гиперемии и инфильтрата диаметром 10-20мм.
Лечение. Основное внимание уделяется восстановлению нормального водно-солевого обмена, рациональному питанию, дезинтоксикации, рациональной антибиотикотерапии (с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам). Хороший эффект дает раннее применение поливалентного дизентерийного бактериофага, особенно таблетированного с пектиновым покрытием, которое предохраняет фаг от действия НС1 желудочного сока; в тонком кишечнике пектин растворяется, фаги освобождаются и проявляют свое действие. С профилактической целью фаг следует давать не реже одного раза в три дня (срок его выживания в кишечнике).
Проблема специфической профилактики. Для создания искусственного иммунитета против дизентерии были использованы различные вакцины: из убитых бактерий, химические, спиртовая, но все они оказались малоэффективными и сняты с производства. Созданы вакцины против дизентерии Флекснера из живых (мутантных, стрептомицинзависимых) шигелл Флекснера; рибосомальные вакцины, но они также не нашли широкого применения. Поэтому проблема специфической профилактики дизентерии остается нерешенной. Основной путь борьбы с дизентерией заключается в улучшении системы водоснабжения и канализации, обеспечении строгих санитарно-гигиенических режимов на предприятиях пищевой, в особенности молочной промышленности, в детских учреждениях, местах общественного пользования и в соблюдении личной гигиены.
Микробиология холеры
По определению ВОЗ, холера - это болезнь, для которой типичен острый тяжелый обезвоживающий понос с испражнениями в виде рисового отвара, являющийся следствием заражения Vibrio cholerae. В связи с тем, что для нее характерны резко выраженная способность к широкому эпидемическому распространению, тяжелое течение и высокая летальность, холера относится к числу особо опасных инфекций.
Исторической родиной холеры является Индия, точнее, дельта рек Ганг и Брахмапутра (ныне Восточная Индия и Бангладеш), где она существует с незапамятных времен (эпидемии холеры в этом районе наблюдали еще за 500 лет до нашей эры). Длительное существование здесь эндемического очага холеры объясняется многими причинами. Холерный вибрион может не только долго сохраняться в воде, но и размножаться в ней при благоприятных условиях - температуре выше +12 °С, наличии органических веществ. Все эти условия в Индии налицо - тропический климат (среднегодовая температура от +25 до +29 °С), обилие осадков и заболоченность, высокая плотность населения, особенно в дельте реки Ганг, большое количество органических веществ в воде, непрерывное круглогодичное загрязнение воды сточными водами и испражнениями, низкий материальный уровень жизни и своеобразные религиозно-культовые обряды населения.
Возбудитель холеры Vibrio cholerae был открыт в 1883г. во время пятой пандемии Р. Кохом, однако впервые вибрион в испражнениях больных диареей был обнаружен еще в 1854г. Ф. Пацини.
V.cholerae относится к семейству Vibrionaceae, которое включает в себя несколько родов (Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Photobacterium). Род Vibrio с 1985г. насчитывает более 25 видов, из которых наибольшее значение для человека имеют V.cholerae, V.parahaemolyticus, V.alginolyticus, dnificus и V.fluvialis.
Ключевые признаки рода Vibrio : короткие, не образующие спор и капсул, изогнутые или прямые грамотрицательные палочки, диаметром 0,5мкм, длиной 1,5-3,0мкм, подвижные (V.cholerae - монотрих, у некоторых видов два и большее число полярно расположенных жгутиков); хорошо и быстро растут на обычных средах, хемоорганотрофы, ферментируют углеводы с образованием кислоты без газа (глюкозу ферментируют по пути Эмбдена-Мейергофа). Оксидазоположительны, образуют индол, восстанавливают нитраты в нитриты (V.cholerae дает положительную нитрозо-индоловую реакцию), расщепляют желатин, часто дают положительную реакцию Фогеса-Проскауэра (т. е. образуют ацетилметилкарбинол), уреазы не имеют, не образуют Н S. имеют декарбоксилазы лизина и орнитина, но не имеют аргининдигидролазы.
Холерный вибрион очень неприхотлив к питательным средам. Он хорошо и быстро размножается на 1 %-ной щелочной (рН 8,6-9,0) пептонной воде (ПВ), содержащей 0,5-1,0%-ный NaCl, обгоняя рост других бактерий. Для подавления роста протея к 1 %-ной, (ПВ) рекомендуется добавлять теллурит калия 4 (конечном разведении 1:100 000). 1%-ная ПВ является наилучшей средой обогащения для холерного вибриона. При росте он образует через 6-8 ч на поверхности ПВ нежную рыхлую сероватого цвета пленку, которая при встряхивании легко разрушается и падает на дно в виде хлопьев, ПВ умеренно мутнеет. Для выделения холерного вибриона предложены различные избирательные среды: щелочной агар, желточно-солевой агар, щелочной альбуминат, щелочной агар с кровью, лактозо-сахарозные и другие среды. Наилучшей является среда TCBS (тиосульфатцитрат-бромтимоловый сахарозный агар) и ее модификации. Однако чаще всего используют щелочной МПА, на котором холерный вибрион образует гладкие стекловидно-прозрачные с голубоватым оттенком дисковидные колонии вязкой консистенции.
При посеве уколом в столбик желатина вибрион через 2 сут при 22-23 °С вызывает разжижение с поверхности в виде пузырька, затем воронкообразное и, наконец, послойное.
В молоке вибрион быстро размножается, вызывая через 24-48 час свертывание, а затем наступает пептонизация молока, и через 3-4 дня вибрион погибает из-за сдвига рН молока в кислую сторону.
Б. Хейберг по способности ферментировать маннозу, сахарозу и арабинозу распределил все вибрионы (холерные и холероподобные) на ряд групп, количество которых ныне составляет 8. Холерный вибрион относится к первой группе Хейберга.
Вибрионы, сходные по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам с холерным, называли и называют по-разному: парахолерными, холероподобными, НАГ-вибрионами (неагглютинирующиеся вибрионы); вибрионами, не относящимися к 01-группе. Последнее название наиболее точно подчеркивает их отношение к холерному вибриону. Как было установлено А. Гарднером и К. Венкатраманом, холерные и холероподобные вибрионы имеют общий Н-антиген, но различаются по О-антигенам. По О-антигену холерные и холероподобные вибрионы к настоящему времени распределяют на 139 О-серогрупп, но их количество все время пополняется. Холерный вибрион относится к 01 группе. Он имеет общий А-антиген и два типоспецифических антигена - В и С, по которым и различают три серотипа V.cholerae - серотип Огава (АВ), серотип Инаба (АС) и серотип Гикошима (ABC). Холерный вибрион в стадии диссоциации имеет OR-антиген. В связи с этим для идентификации V.cholerae используют О-сыворотку, OR-сыворотку и типоспецифические сыворотки Инаба и Огава.
Факторы патогенности V.cholerae :
1. Подвижность.
2. Хемотаксис. С помощью этих свойств вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками. У мутантов Che" (утративших способность к хемотаксису) вирулентность резко снижается. Вирулентность у мутантов Mot" (утративших подвижность) либо полностью исчезает, либо снижается в 100-1000 раз.
3. Факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника.
4. Ферменты: муциназа, протеазы, нейраминидаза, лецитиназа и пр.
Они способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи. Нейраминидаза, отщепляя от гликопротеинов эпителия сиаловую кислоту, создает «посадочную» площадку для вибрионов. Кроме того, она увеличивает количество рецепторов для холерогена путем модификации три- и дисиалоганглиозидов в моносиалоганглиозид Gm b который служит рецептором для холерогена.
5. Главным фактором патогенности V.cholerae является экзотоксин-холероген, который и обусловливает патогенез холеры. Молекула холерогена имеет м.м. 84 кД и состоит из двух фрагментов - А и В. Фрагмент А состоит из двух пептидов - А1 и А2 - и обладает специфическим свойством холерного токсина. Фрагмент В состоит из 5 одинаковых субъединиц и выполняет две функции: 1) распознает рецептор (моносиалоганглиозид) энтероцита и связывается с ним;
2) формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А. Пептид А 2 Сл ужит для связи фрагментов А и В. Собственно токсическую функцию выполняет пептид A t . Он взаимодействует с НАД, вызывает его гидролиз, образующаяся при этом АДФ-рибоза связывается с регуляторной субъединицей аденилатциклазы. Это ведет к угнетению гидролиза ГТФ. Возникший комплекс ГТФ + аденилатциклаза вызывает гидролиз АТФ с образованием цАМФ. (Другой путь накопления цАМФ - подавление холерогеном фермента, осуществляющего гидролиз цАМФ до 5-АМФ).
6. Помимо холерогена, холерный вибрион синтезирует и выделяет фактор, повышающий проницаемость капилляров.
7. У холерных вибрионов обнаружены также и другие экзотоксины, в частности, типа LT, ST и SLT.
8. Эндотоксин. Липополисахарид V.cholerae обладает сильным эндотоксическим свойством. Он отвечает за общую интоксикацию организма и рвоту. Антитела, образующиеся против эндотоксина, обладают выраженным вибриоцидным действием (растворяют вибрионы в присутствии комплемента) и являются важным компонентом постинфекционного и поствакцинального иммунитета.
Способность вибрионов, не относящихся к 01-группе, вызывать спорадические или групповые диарейные заболевания людей, связана с наличием у них энтеротоксинов типа LT или ST, стимулирующих либо аденилат-, либо гуанилатциклазные системы соответственно.
Синтез холерогена - важнейшее свойство V.cholerae. Гены, контролирующие синтез А- и В-фрагментов холерогена, объединены в оперон vctAB или ctxB, они расположены в хромосоме вибриона. У некоторых штаммов холерного вибриона обнаружено по два таких нетандемных оперона. Функция оперона управляется двумя регуляторными генами. Ген toxR обеспечивает позитивный контроль, мутации этого гена приводят к снижению продукции токсина в 1000 раз. Ген htx осуществляет негативный контроль, мутации в этом гене усиливают продукцию токсина в 3-7 раз.
Для обнаружения холерогена могут быть использованы следующие методы:
1. Биологические пробы на кроликах. При внутрикишечном введении холерных вибрионов кроликам-сосункам (возраст не более 2 нед) у них развивается типичный холерогенный синдром: диарея, обезвоживание и гибель кролика. На вскрытии - резкая инъекция сосудов желудка и тонкого
кишечника, иногда в нем скапливается прозрачная жидкость. Но особенно характерными являются изменения толстого кишечника - он увеличен и переполнен совершенно прозрачной, соломенного цвета жидкостью с хлопьями и пузырьками газа. При введении в лигированный участок тонкой кишки холерных вибрионов взрослым кроликам у них отмечаются такие же изменения в толстом кишечнике, как и при заражении кроликов-сосунков.
2. Непосредственное обнаружение холерогена с помощью иммунофлуоресцентного или иммуноферментного методов или реакции пассивного иммунного гемолиза (холероген связывается с Gm1 эритроцитов, и они при добавлении антитоксических антител и комплемента лизируются).
3. Стимуляция клеточной аденилатциклазы в культурах клеток.
4. Использование в качестве ДНК-зонда фрагмента хромосомы V.cholerae, несущего оперонхолерогена.
Во время седьмой пандемии выделялись штаммы V.cholerae с различной степенью вирулентности: холерогенные (вирулентные), слабохолерогенные (маловирулентные) и нехолерогенные (невирулентные). Нехолерогенные V.cholerae, как правило, обладают гемолитической активностью, не лизируются холерным диагностическим фагом 5 (ХДФ-5) и не вызывают заболевания человека.
Для фаготипирования V.cholerae (в том числе и V.eltor) С. Мукерджи были предложены соответствующие наборы фагов, которые затем в России были дополнены другими фагами. Набор таких фагов (1-7) позволяет выделить среди V.cholerae 16 фаготипов. ХДФ-3 избирательно лизирует холерные вибрионы классического типа, ХДФ-4 - вибрионы Эль-Тор, а ХДФ-5 лизирует только холерогенные (вирулентные) вибрионы обоих типов и не лизирует нехолерогенные вибрионы.
Холерогенные вибрионы, как правило, не обладают гемолитической активностью, лизируются ХДФ-5 и вызывают заболевание людей холерой.
Резистентность возбудителей холеры. Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре: во льду сохраняют жизнеспособность до 1 мес; в морской воде - до 47 сут, в речной - от 3-5 дней до нескольких недель, в кипяченой минеральной воде сохраняются более 1 года, в почве - от 8 дней до 3 мес, в свежих испражнениях - до 3 сут, на вареных продуктах (рис, лапша, мясо, каши и др.) выживают 2-5 дней, на сырых овощах - 2-4 дня, на фруктах - 1-2 дня, в молоке и молочных продуктах - 5 дней; при хранении на холоде срок выживания увеличивается на 1-3 дня: на полотняном белье, загрязненном испражнениями, сохраняются до 2 сут, а на влажном материале - неделю. Холерные вибрионы при 80 °С погибают через 5мин, при 100 °С - моментально; высокочувствительны к кислотам; под влиянием хлорамина и других дезинфектантов погибают через 5-15 мин. Они чувствительны к высушиванию и действию прямых солнечных лучей, но хорошо и долго сохраняются и даже размножаются в открытых водоемах и сточных водах, богатых органическими веществами, имеющих щелочную рН и температуру выше 10-12 °С. Высокочувствительны к хлору: доза активного хлора 0,3-0,4 мг/л воды за 30 мин вызывает надежное обеззараживание от холерного вибриона.
Особенности эпидемиологии . Основным источником инфекции является только человек - больной холерой или вибриононоситель, а также загрязненная ими вода. Никакие животные в природе холерой не болеют. Способ заражения - фекально-оральный. Пути заражения: а) основной - через воду, используемую для питья, купания и хозяйственно-бытовых нужд; б) контактно-бытовой и в) через пищу. Все крупные эпидемии и пандемии холеры носили водный характер. Холерные вибрионы обладают такими приспособительными механизмами, которые обеспечивают существование их популяций как в организме человека, так и в определенных экосистемах открытых водоемов. Обильная диарея, которую вызывает холерный вибрион, приводит к очищению кишечника от конкурирующих бактерий и способствует широкому распространению возбудителя в окружающей среде, прежде всего в сточных водах и в открытых водоемах, куда их сбрасывают. Человек, больной холерой, выделяет возбудителя в огромном количестве - от 100 млн до 1 млрд на 1 мл испражнений, вибриононоситель выделяет 100- 100 000 вибрионов в 1 мл, заражающая доза составляет около 1 млн вибрионов. Продолжительность выделения холерного вибриона у здоровых носителей составляет от 7 до 42 дней, и 7-10 дней - у переболевших. Более продолжительное выделение наблюдается крайне редко.
Особенностью холеры является то, что после нее, как правило, не остается длительного носительства и не формируются стойкие эндемические очаги. Однако, как уже указывалось выше, в связи с загрязнением открытых водоемов сточными водами, содержащими в большом количестве органические вещества, моющие средства и поваренную соль, в летнее время холерный вибрион в них не только долго выживает, но даже и размножается.
Важное эпидемиологическое значение имеет тот факт, что холерные вибрионы 01-группы, как нетоксигенные, так и токсигенные, могут длительно сохраняться в различных водных экосистемах в виде некультивируемых форм. С помощью цепной полимеразной реакции при отрицательных бактериологических исследованиях на ряде эндемичных территорий СНГ в различных водоемах были обнаружены vet-гены некультивируемых форм V.cholerae.
При возникновении заболеваний холерой осуществляют комплекс противоэпидемических мероприятий, среди которых ведущим и решающим является активное своевременное выявление и изоляция (госпитализация, лечение) больных в острой и атипичной форме и здоровых вибриононосителей; принимаются меры по пресечению возможных путей распространения инфекции; особое внимание уделяется водоснабжению (хлорирование питьевой воды), соблюдению санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях, в детских учреждениях, местах общественного пользования; осуществляется строгий контроль, в том числе бактериологический, за открытыми водоемами, проводится иммунизация населения и т. п.
Особенности патогенеза и клиники . Инкубационный период при холере варьирует от нескользких часов до 6 сут, чаще всего - 2-3 дня. Попав в просвет тонкого кишечника, холерные вибрионы за счет подвижности и хемотаксиса к слизистой оболочке направляются к слизи. Чтобы проникнуть через нее, вибрионы вырабатывают ряд ферментов: нейраминидазу, муциназу, протеазы, лецитиназу, некоторые разрушают вещества, содержащиеся в слизи, и облегчают продвижение вибрионов к эпителиальным клеткам. Путем адгезии вибрионы прикрепляются к гликокаликсу эпителия и, теряя подвижность, начинают интенсивно размножаться, колонизируя микроворсинки тонкого кишечника, и одновременно вырабатывать большое количество экзотоксина-холерогена. Молекулы холерогена связываются с моносиалоганглиозидом Gm1 и проникают в мембрану клетки, активируют аденилатциклазную систему, а накапливающийся цАМФ вызывает гиперсекрецию жидкости, катионов и анионов Na + , HCO 3 ~, К + , СГ из энтероцитов, что и приводит к холерной диарее, обезвоживанию и обессоливанию организма. Различают три типа течения болезни:
1. бурное, тяжелое обезвоживающее диарейное заболевание, приводящее к смерти больного через несколько часов;
2. менее тяжелое течение, или понос без обезвоживания;
3. бессимптомное течение заболевания (вибриононосительство).
При тяжелой форме холеры у больных появляется понос, стул учащается, испражнения становятся все более обильными, принимают водянистый характер, утрачивают фекальный запах и имеют вид рисового отвара (мутная жидкость с плавающими в ней остатками слизи и клетками эпителия). Затем присоединяется изнурительная рвота, сначала содержимым кишечника, а затем рвотные массы приобретают вид рисового отвара. Температура у больного падает ниже нормы, кожа становится синюшной, морщинистой и холодной - холерный алгид. В результате обезвоживания происходит сгущение крови, развивается цианоз, кислородное голодание, резко страдает функция почек, появляются судороги, больной теряет сознание и наступает смерть. Летальность от холеры во время седьмой пандемии варьировала от 1,5% в развитых странах до 50% в развивающихся странах.
Постинфекционный иммунитет прочный, длительный, повторные заболевания наблюдаются редко. Иммунитет антитоксический и антимикробный, обусловлен антителами (антитоксины сохраняются дольше, чем антимикробные антитела), клетками иммунной памяти и фагоцитами.
Лабораторная диагностика. Основным и решающим методом диагностики холеры является бактериологический. Материалом для исследования от больного служат испражнения и рвотные массы; на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, для исследования берут лигированный отрезок тонкого кишечника и желчный пузырь; из объектов внешней среды чаще всего исследуют воду открытых водоемов и сточные воды.
При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать следующие три условия:
1) как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок);
2) посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен;
3) исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.
В тех случаях, когда выделяются V.cholerae не 01-группы, они должны быть типированы с помощью соответствующих агглютинирующих сывороток других серогрупп. Выделение от больного диареей (в том числе холероподобной) V.cholerae не 01-группы требует проведения таких же противоэпидемических мероприятий, как и в случае выделения V.cholerae 01-группы. При необходимости у выделенных холерных вибрионов одним из методов определяют способность синтезировать холероген или наличие у них генов холерогена с помощью ДНК-зонда.
Серологическая диагностика холеры носит вспомогательный характер. С этой целью может быть использована реакция агглютинации, но лучше - определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют иммуноферментным или иммунофлуоресцентным методами).
Лечение больных холерой должно заключаться прежде всего в регидратации и восстановлении нормального водно-солевого обмена. С этой целью рекомендуется использовать солевые растворы, например, такого состава: NaCl - 3,5; NaHCO 3 - 2,5; КС1 - 1,5 и глюкоза - 20,0 г на 1 л воды. Такое патогенетически обоснованное лечение в сочетании с рациональной антибиотикотерапией позволяет снизить летальность при холере до 1% и менее.
Специфическая профилактика. Для создания искусственного иммунитета были предложены различные вакцины, в том числе из убитых штаммов Инаба и Огава; холероген-анатоксин для подкожного применения и энтеральная химическая бивалентная вакцина, сос