по отношению

к суставам

по смещению отломков

по направлению плоскости

Перелома

от степени повреждения

под углом

по ширине:

I степень – менее толщины кортикального слоя

II степень - на толщину кортикального слоя

III степень - более ½ кости

по длине:

1) с захождением

2) с расхождением

(надколенник,

локтевой отросток,

пяточная кость)

ротационное

вколоченный перелом

внекапсульные

внутрикапсульные (околосуставные, внутрисуставные)

поперечные,

поперечно-зубчатые,

косо-поперечные,

винтообразные,

оскольчатые,

многооскольчатые,

полный

неполный

(по типу ‘зеленой веточки’)

метафизарный,

диафизарный,

эпифизарный

По плоскости и характеру излома различают:

поперечные, косопоперечные, поперечно-зубчатые - эти переломы относятся к группе опорных;

косые, винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые (крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные) – эти переломы относятся к группе не опорных переломов.

СИТУАЦИЯ В ОБЛАСТИ ПЕРЕЛОМА

(формула перелома)

мягкие ткани

отломок щель отломок

мягкие ткани

Виды переломов

(по характеру и опорности)

опорные неопорные

Виды смещений

Степени смещения

ТРИ ИСТОЧНИКА КРОВОСНАБЖЕНИЯ ДИАФИЗОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

1. Сосуды, проникающие через надкостницу.

2. Сосуды, идущие по Гаверсовым каналам.

3. Артерии nutricia, проникающие в костно-мозговой канал, спускающиеся вниз, но дающие коллатерали и вверх

В зависимости от характера перелома может происходить повреждение одного (редко), двух или всех трёх источников кровоснабжения.

При переломе типа «трещины» страдают сосуды Гаверсовых каналов и незначительно надкостницы.

При полном переломе со смещением отломков полностью страдают сосуды проникающие из надкостницы в результате её перенапряжения и отслойки почти на всем протяжении диафиза, и сосуды Гаверсовых каналов. Кровоснабжение концов отломков осуществляется только за счет нисходящих (верхнего отломка) и восходящих сосудов костно-мозгового канала.

При оскольчатых и многооскольчатых переломах кровоснабжение осколков полностью нарушено и резко страдает кровоснабжение концов отломков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

ПО А.В. КАПЛАН И О.Н. МАРКОВОЙ

С малой колотой раной – ее можно ушить.

Со средней ушибленной и размозженной раной – необходимо провести первичную хирургическую обработку раны и первичную кожную пластику по О.Н. Марковой.

С большой ушибленной и размозженной раной – пластика раны невозможна, подготовка больного к вторичной пластике; временно для лечения раны используют некролитическую мазь.

Особые раны (с повреждением магистральных нервов и сосудистых стволов, угрожающих омертвлением конечности) – вопрос ампутации или реконструктивных операций зависит от сил и средств и решается индивидуально.

СХЕМА И.С. КОЛЕСНИКОВА

Схема И.С. Колесникова позволяет : 1) быстро сориентироваться в тяжести состояния пострадавшего и начать проведение лечебно-профилактических мероприятий, после чего продолжить поиск причин этого состояния и грамотно решить все вопросы внутрипунктовой и эвако-транспортной сортировки;

2) грамотно решать вопросы внутрипунктовой и эвако-транспортной сортировки при массовом поступлении пострадавших.

При медицинской сортировке на основании оценки их общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода пострадавших делят на 5 сортировочных групп.

I сортировочная группа – пострадавшие с крайне тяжёлыми повреждениями несовместимыми с жизнью, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации. Прогноз неблагоприятный.

(АД = 0, катастрофическое состояние по Колесникову)

II сортировочная группа – пострадавшие с тяжёлыми повреждениями сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

(АД ниже 60, критическое состояние по Колесникову)

III сортировочная группа – пострадавшие с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

(АД 60-70, угрожающее состояние по Колесникову)

IY сортировочная группа – пострадавшие с повреждениями средней тяжести, с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.

(АД выше 70, тревожное состояние по Колесникову)

Y сортировочная группа – пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

(АД норма, стресс-компенсированное состояние по Колесникову)

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь

1. Дать 2-3 таблетки анальгина

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации

4. Транспортировать лежа по назначению

Доврачебная помощь (лечебные мероприятия выполняются по принципу: если не сделано – сделать,

если плохо – заменить, если недостаточно - исправить)

1. Ввести ненаркотические аналгетики

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (3 шины Крамера)

3. Обогреть (по показанию)

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению

Первая врачебная помощь

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило – стресс-компенсированное)

2. Ввести промедол 2% - 1мл в/м

3. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% - 20-30 мл

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию

5. Эвакуировать по назначению

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ТРЕБОВАНИЯ К ПОДРУЧНЫМ СРЕДСТВАМ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Достаточной длины

Достаточной прочности и жёсткости

Достаточно ровные

ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Обеспечивать транспортную иммобилизацию как можно раньше.

Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Накладывать повязку на рану, производить новокаиновые блокады можно через разрез одежды.

Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание, чтобы причинять наименьшие страдания потерпевшему. Метод обезболивания зависит от того этапа, где осуществляется иммобилизация. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения.

При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.

Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами.

При открытых (огнестрельных) переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны

Если имеется угроза перфорации кожи костным отломком, перед наложением шины производят частичную репозицию путем вытяжения конечности.

Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под форму поврежденной конечности.

Во избежание образования пролежней шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области костных выступов, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы.

При переломах длинных трубчатых костей следует иммобилизировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности.

Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) расслаблены в одинаковой степени. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, сгибание в коленном суставе ограничивают 170°.

Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и болевого сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Болевое сокращение выражается в уменьшении длины мышцы вследствие сближения точек прикрепления ее при переломе кости. Сокращенные мышцы удерживают отломки кости в смещенном положении. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков.

Шины более надежно обеспечивают иммобилизацию, если они достаточно прочно фиксированы бинтами на всём протяжении

Рис. Ххх Среднефизиологическое положение верхней и нижней конечностей

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе голени.

Возьмите шину Крамера и отмоделируйте её согласно контуру задней поверхности ноги, начиная от кончиков пальцев.

Отмоделируйте вторую шину Крамера согласно контуру внутренней поверхности ноги, загнув избыток шины через стопу на наружную поверхность голени.

Отмоделируйте третью шину согласно контуру наружной поверхности ноги.

Помощник, осуществляя аккуратное вытяжение голени за стопу одной рукой, приподнимает ногу, поддерживая её в верхнем отделе голени ладонью второй руки.

Уложите шину на заднюю поверхность голени и поддерживайте её, пока помощник не сменит руки, продолжая осуществлять вытяжение.

Наложите шины на боковые поверхности.

Зафиксируйте шины на ноге циркулярными турами марлевого бинта.

Иммобилизация при переломе голени способом «нога на ногу».

Уложите повреждённую ногу поверх не повреждённой.

Сбинтуйте или свяжите ноги между собой.

Развитие костей, анатомия и физиология костной ткани в норме

Из этих клеток развиваются хондроциты (продуцируют хрящевую ткань и поддерживают ее строение), остеобласты (закладывают основу костной ткани), в ряде случаев - остеоциты (поддерживают структуру костной ткани) и остеокласты (разрушают кость).

У развивающегося эмбриона действуют два механизма образования костей: интрамембранозный и энхондральный. Интрамембранозная кость формируется непосредственно из мезенхимы без промежуточной хрящевой фазы; полагают, что филогенетически она образуется из дермы кожи. Костные структуры, которые оссифицируются раньше, чем развивающиеся по энхондральному пути, перечислены в табл. 124.

Таблица 124. Костные структуры, образующиеся по интрамембранозному механизму

Затем мертвый хрящ замещается костной тканью, которая продуцируется остеоцитами. Эти процессы происходят главным образом ближе к концам костей, в центрах оссификации, расположенных в области эпифизов. Непрерывное отложение хряща, его гибель и последующее замещение костной тканью составляют процесс созревания костей.

С учетом этого механизма образования костей любую кость можно разделить на три отдельные анатомические области: эпифиз, метафиз и диафиз. Незрелая кость отличается от зрелой наличием или отсутствием зоны роста, которая у растущей кости располагается между метафизом и эпифизом (рис. 112).

Рис. 112. Рентгенограмма костей таза у ребенка 3 лет в прямой проекции.
А - эпифиз головки бедренной кости, Б - эпифизариая пластинка, В - метафиз правой бедренной кости, Г - диафиз правой бедренной кости.

Рис. 113. Рентгенограмма бедренной кости ребенка 3 лет в прямой проекции.
А - кортикальный слой диафиза, Б - губчатое вещество метадиафизарного отдела, В - метафиз бедренной кости, Г - губчатое вещество диафиза. Обратите внимание на то, что кортикальная костная ткань более развита там, где менее выражено губчатое вещество, и наоборот.

Поддержание структуры кости в норме представляет собой динамический процесс непрерывного распада кости за счет действия остеокластов и построения ее остеобластами. На внутренней поверхности кортикального слоя теоретически должен располагаться слой фибробластов соединительной ткани, называемый эндостом.

При резорбции или лизисе кости фибробласты превращаются в остеокласты, которые разрушают костную ткань, остеобласты же одновременно восстанавливают кость.

В кортикальном слое кости находятся отдельные цилиндрические структуры, называемые гаверсовыми каналами, или остеонами; они соединены перпендикулярными мостиками, называемыми прободающими каналами. Кортикальная кость лизируется за счет совместного действия остеокластов, позднее на ее месте образуются слои пластинчатой кости.

В норме контроль этого процесса осуществляется за счет сложного взаимодействия паратгормона и кальцитонина. Эти вопросы в настоящей статье не обсуждаются, но с ними можно ознакомиться в соответствующих работах.

Определение

В результате происходит рассасывание кости, процесс, состоящий из двух стадий. Во-первых, из костной структуры удаляется ее минеральный компонент, во-вторых, биологический каркас кости рассасывается с помощью ферментов. Важно помнить о том, что разрушить кость могут только остеокласты.

Как правило, губчатое вещество разрушается быстрее, чем кортикальный слой. Хотя для того чтобы рентгенологически отметить разрушение кости, необходимо, чтобы значительная часть губчатого вещества (до 50%) уже была разрушена.

Кортикальный слой за счет своей плотности разрушается медленнее, и его дефекты гораздо раньше и легче обнаруживаются при рентгенографии. Впрочем, рентгенологические признаки разрушения кости, как правило, определяются не ранее чем через 10 дней после первичной травмы кости.

Разновидности остеолиза

Общепринятые признаки злокачественных опухолей, описываемые в учебниках,- это быстрый инфильтрирующий рост, распространение опухоли за пределы кости, периостоз, склонность к рецидивам и метастазированию.

Практическое значение имеют опухоли, представленные в таблице 4.

Таблица 4- Злокачественные опухоли костей

Злокачественные опухоли из собственно костной ткани

Остеогенные саркомы. Термин «остеогенная саркома» предложен Ewing в 1920 г. Остеогенная саркома характеризуется опухолевыми разрастаниями элементов костной ткани. Это наиболее часто встречающаяся форма злокачественных опухолей костей. По данным М. В. Волкова, на ее долю приходится 2/3 всех случаев злокачественных опухолей костей у детей. По данным Американского мемориального центра по регистрации опухолей у детей за 30 лет (Dargeon, 1960), из 184 злокачественных опухолей костей 130 приходились на остеогенную саркому. Все авторы солидарны в том, что остеогенная саркома поражает преимущественно детский, подростковый и. юношеский возраст, когда происходит наиболее интенсивный, рост скелета. Реже остеогенная саркома может наблюдаться и у лиц более старшего возраста (до 30 лет). Высокие цифры которые приходятся, по литературным данным (Ross, 1964; Т. П. Виноградова), на возраст больных свыше 50 лет, вероятно, можно отнести не к первичным остеогенным саркомам, а озлокачествлению болезни Педжета и хондроматоза костей. Болеют чаще лица мужского пола.

Остеогенная саркома, как правило, солитарная опухоль. Она склонна, особенно в детском возрасте, к метастазированию гематогенным путем в легкие, мозг и крайне редко - в кости.

Излюбленная локализация остеогенных сарком - длинные трубчатые кости. Кости нижних конечностей поражаются значительно чаще, чем верхних конечностей. На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, большеберцовая и плечевая. Реже наблюдается остеогенная саркома плоских и мелких костей. Поражение плоских костей свода черепа наиболее характерно для раннего возраста.

В длинных трубчатых костях типичной локализацией остеогенной саркомы (после наступления синостоза) является метаэпифизарный отдел, а у детей - метафиз. В редких случаях возможна диафизарная локализация остеогенных сарком.

В детском возрасте клинико-рентгенологические проявления остеогенных сарком имеют свои особенности. Это связано прежде всего с анатомическими особенностями растущего скелета. В отличие от взрослых, первичный очаг локализуется в метадиафизе длинной трубчатой кости, распространяется по диафизу. Принято считать, что саркома не переходит на вторую половину диафиза. В детском возрасте возможно распространение процесса и на 2-ю половину диафиза.

Эпифизарная хрящевая зона и зона предварительного обызвествления не являются препятствием для проникновения остеогенной саркомы в эпифиз. Мы неоднократно наблюдали в детском возрасте распространение саркомы в эпифиз, на что указывали в своих лекциях (1980). По данным А. Ф. Цыб, В. А. Бизер, В. С. Паршина (1982), В. С. Паршина (1983) распространение остеогенной саркомы длинных трубчатых костей через эпифизарную хрящевую зону у детей наблюдается в 64,4%. По новому звучит вывод В. С. Паршина (1983) о возможности разрушения суставного покровного хряща и распространении остеогенной саркомы в мягкотканные элементы сустава (в 4% случаев).

Остеопластические формы остеогенных сарком у детей встречаются значительно чаще, чем остеокластические. Благодаря хорошему кровоснабжению и выраженной реактивности надкостницы развивается выраженный игольчатый периостоз. Особенно большие трудности для дифференциальной диагностики представляют смешанные остеокластопластические варианты остеогенных сарком.

В литературе имеются указания, что в раннем детском возрасте остеогенная саркома локализуется в костях свода черепа. Нам не приходилось наблюдать детей с остеогенной саркомой младше 4 лет. Возможно поэтому мы не наблюдали остеогенной саркомы в костях свода черепа у детей. И напротив, у взрослых эта локализация имела место. В одном случае был направлен ребенок 5 лет с диагнозом - остеогенная саркома костей свода черепа. При рентгенологическом исследовании в левой теменной кости определялся участок мелкоочаговой деструкции и выраженный игольчатый периостоз. При тщательном клинико-рентгенологическом исследовании выявлен метастаз опухоли надпочечников в кости свода черепа. Наблюдающийся в подобных случаях периостоз может явиться причиной заключения в пользу остеогенной саркомы.

Рентгенологическая картина остеогенных сарком зависит от их локализации, макро- и микроскопического строения.

Для практических целей остеогенные саркомы подразделяют на две формы: остеолитическая и остеопластическая (остеосклеротическая).

При остеолитической форме остеогенной саркомы превалирует деструктивный процесс, при остеопластической - массивные опухолевые разрастания костной плотности. Частота обеих форм, по данным литературы, варьирует.

Наши данные представлены в таблице.

Таблица 5

Остеогенная остеолитическая саркома длинных трубчатых костей характеризуется многообразием рентгенологической картины.

В излюбленном месте, в метаэпифизе появляется участок разрежения костной структуры неправильной или овальной формы с нечеткими контурами. В течение короткого времени (около 2 месяцев) в связи с быстрым ростом опухоли на рентгенограмме выявляется очаг деструкции с изъеденными контурами, который может граничить с участком склероза, также не имеющим четких контуров. Кортикальный слой разрушается, появляются периостальные разрастания. Характерным для остеолитической саркомы признаком является так называемый периостальный козырек или треугольник Кодмена. При разрушении кортикального слоя опухоль выходит за пределы кости и на уровне краевого очага деструкции в мягких тканях определяется мягкотканная тень опухоли. Рост опухоли и, следовательно, очага деструкции, происходит как по ширине кости, так и по длиннику. Прорастание опухоли в костномозговой канал характеризуется участком разрежения костной структуры, напоминающим «язычок пламени». Сохранившийся диафиз расширен в виде раструба. Опухоль распространяется вдоль надкостницы,

под ней и протяженность периостоза значительно больше, чем очага деструкции. Как правило, опухоль не поражает вторую половину диафиза. Возможен патологический перелом.

В случаях остеогенной остеопластической саркомы не отмечается столь значительного разрушения кости и на рентгенограммах в метаэпифизе определяются опухолевые разрастания костной плотности, заполняющие костномозговой канал и не имеющие чётких границ. При прорастании кортикального слоя в мягких тканях определяется облаковидная костной плотности тень. Характерна реакция надкостницы по игольчатому типу, однако может иметь место отслоенный, слоистый и смешанный периостоз.

Остеогенная саркома плоских и коротких костей имеет ту же рентгенологическую картину, характеризующуюся быстрой динамикой. При поражении плоских костей может наблюдаться реакция надкостницы по игольчатому типу, но не бывает периостоза по типу периостального козырька. При локализации остеогенной остеокластической саркомы в плоских костях приходится проводить дифференциальную диагностику с эозинофильной гранулемой, солитарной миеломой, метастазами рака в кости (см. табл. 6).

Рентгенологическая картина при эозинофильной гранулеме имеет ряд характерных особенностей. Очаг деструкции костной ткани округлой или неправильной формы имеет чёткие контуры, иногда, сливаясь между собою, очаги деструкции приобретают ячеистый рисунок; в некоторых случаях очаг деструкции может быть окружен ободком склероза.

Таблица 6

Солитарная миелома наиболее часто локализуется в крыле подвздошной кости. Это четко отграниченный очаг деструкции костной ткани, без реактивного склероза в окружности. В ряде случаев в очаге деструкции прослеживается трабекулярный рисунок. Четкость контуров очага деструкции и ячеистость рисунка отличают солитарную миелому от остеогенной остеокластической саркомы.

Общеизвестно, что результаты оперативного лечения остеогенных сарком зависят во многом от правильного и своевременного распознавания злокачественной опухоли. Обнадеживающих результатов можно достичь при лечении I стадии остеогенных сарком, когда опухоль еще не разрушает кортикальный слой. В этот период дифференциальный диагноз представляет подчас большие трудности. Длительные динамические наблюдения недопустимы. В неясных случаях, подозрительных на наличие остеогенной саркомы, следует прибегать к биопсии.

Дифференцировать остеогенную саркому приходится со многими костными заболеваниями.

Мы уже отмечали необходимость дифференцировать остеогенную остеолитическую саркому с литической фазой остеобластокластомы (см. табл. 2). Во многих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между остеогенной остеолитической саркомой и солитарным метастазом рака (таблица 6) и хондросаркомой (таблица 8).

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике остеогенной саркомы, особенно в случаях, когда имеет место сочетание остеолитических и остеопластических проявлений с опухолью Юинга (таблица 7).

Предсказание при остеогенной саркоме очень неблагоприятное ввиду достаточно быстрого появления отдаленных метастазов.

Паростальная остеогенная саркома. Термин «паростальная саркома» (синоним «параоссальная саркома») введен в 1951 году (Geschickter, Copeland). Существует мнение, что опухоль развивается из участков эмбриологически смещенного в мышцы периоста. Авторы, описавшие эту опухоль, считают, что вначале она имеет доброкачественное течение, в более поздних стадиях злокачественное.

Т. П. Виноградова пишет: «Еще неясно, начинается ли она как доброкачественный процесс - остеома, оссифицирующий миозит, или с самого начала является саркомой высокой степени зрелости».

По данным литературы, паростальная саркома составила 5% всех случаев остеогенных сарком. Отмечается некоторое преобладание больных женского пола. Преимущественно опухоль выявляется в возрасте 30-40 лет, хотя имеются и немного численные сообщения о болезни детей в возрасте от 8 до 14 лет.

Клинически опухоль проявляет себя при обширном разрастании, рост ее медленный. В течение 5 и более лет паростальная саркома может существовать, заметно не нарушая состояния больных. В то же время, по данным Онкологического научного центра АМН СССР из 23 больных паростальной остеогенной саркомой у 17 длительность анамнеза заболевания до первого обращения к врачу была от 1 до 7 месяцев. При иссечении опухоли она может рецидивировать. Описаны также метастазы в легкие, которые могут появляться даже через многие годы после радикальной операции. Лучшие отдаленные результаты достигаются при радикальном лечении и ранней стадии развития опухоли.

Таблица 7

Локализуется паростальная саркома преимущественно в длинных трубчатых костях, в метафизе и реже - в диафизе.

Рентгенологическая картина опухоли весьма характерна. Определяются бугристые костные разрастания, муфтообразно охватывающие кость. Очертания опухоли неровные, фестончатые. В ряде случаев отмечаются гладкие и чёткие очертания опухоли. По периферии тень опухоли менее плотная. В зависимости от строения опухоли могут определяться очаги просветления. Сама костная часть опухоли дает плотную однородную тень, реже - имеет трабекулярное строение. Опухоль располагается снаружи кости, плотно прилегает к ней, местами видна

Полоска просветления, отделяющая кость от тени опухоли. В поздней стадии паростальная саркома прорастает кортикальный слой кости и разрушает его снаружи внутрь.

Рентгенологическая дифференциальная диагностика в основном трудна при небольших размерах опухоли, когда она имеет относительно гладкую поверхность и равномерное окостенение с упорядоченным рисунком, симулирующим губчатую структуру. При этом может отсутствовать муфтообразное окутывание опухолью кости и симптом линейного просветления. В редких случаях опухоль имеет грибовидную форму и располагается на узком основании. Возникает необходимость исключения остеохондромы. Удачно произведенная открытая биопсия может оказать большую помощь в диагностике.

Паростальную саркому приходится дифференцировать с оссифицирующим миозитом, при котором обызвествление соответствует направлению мышечных волокон.

Оссифицирующий травматический миозит может развиваться после острой одномоментной травмы. Рентгенологическая картина оссифицирующего миозита, возникающего после острой травмы, обычно выражается тенью неправильной формы с нечёткими очертаниями. Со временем, не увеличиваясь в размере, тень уплотняется, отдельные очаги обызвествления сливаются друг с другом. Между костью и обызвествленным участком мышцы может оставаться светлая прослойка. При паростальной саркоме, как отмечено выше, местами также видна полоска просветления, отделяющая кость от тени опухоли. Однако обызвествленная тень при миозите обычно распространяется только в одну сторону от кости, а не лежит вокруг неё муфтообразно. Строение кости при оссифицированном миозите не претерпевает изменений.

Злокачественная опухоль из хрящевой ткани

Хондросаркома была выделена в самостоятельную форму в 1930 г. (Phemister). По данным Jaffe, первичная хондросаркома кости составляет 10% по отношению к больным с опухолями костей разных возрастов. Частота хондросаркомы, по нашим данным, по отношению к больным с первичными злокачественными опухолями костей составляет 13%.

Первичные хондросаркомы обычно свойственны лицам старше 30 лет. В детском возрасте хондросаркома встречается редко. Например, по данным М. В. Волкова, она составляет 0,8% у детей с первичными опухолями и дисплазиями скелета. По данным Henderson и Dahlin (1963), из 288 больных с хондросаркомой, которые наблюдались в клинике Мейо за 50 лет, лишь 10 были моложе 18 лет (среди них 2 детей моложе 10 лет).

Клиническое течение хондросарком, в отличие от остеогенной саркомы, более медленное. В литературе имеются указания, что медленным ростом характеризуются хондросаркомы длинных трубчатых костей. Постепенно усиливается боль при пальпации и в покое, появляется припухлость, возможно повышение температуры тела. Однако иногда рост хондросаркомы может быстро прогрессировать. В отличие от других авторов, Dargeon (1960) относит хондросаркому к самым злокачественным по течению опухолям скелета. Анализируя наши наблюдения, мы могли отметить спокойное клиническое течение хондросаркомы (от 2 до 4 лет) у лиц старше 55 лет (хондросаркома лопатки - 2, хондросаркома ребра- 1, хондросаркома длинных трубчатых костей - 2 больных). У двух детей в возрасте 10 и 13 лет и у беременной женщины 20 лет при локализации хондросаркомы в дистальном отделе бедренной кости длительность анамнеза не превышала 4 месяцев и спустя 12-14 месяцев после ампутации конечности у больных выявлены метастазы в легкие. У остальных больных продолжительность анамнеза составляла 10- 12 месяцев.

Излюбленной локализацией хондросаркомы в длинных трубчатых костях является эпиметафиз у взрослых и метафиз у детей. Реже поражаются кости таза, лопатка, ребра и мелкие кости.

Рентгенологическая картина многообразна. При центральном расположении опухоли в кости определяется очаг деструкции с неровными и нечёткими контурами. У взрослых очаг деструкции распространяется в сторону сустава, разрушается эпифизарная пластинка, опухоль может прорастать в сустав. Кортикальный слой истончается, разрушается и за пределы кости выходит очень нежная тень хондросаркомы. Периостальная реакция выражена незначительно и преимущественно по типу периостального козырька. При больших размерах очага деструкции возможен патологический перелом. Это картина преимущественно литического типа хондросаркомы, при котором наблюдается незначительное вздутие пораженного отдела кости.

При втором типе хондросаркомы, с преимущественным обызвествлением, встречающемся реже, кость в пораженном отделе незначительно расширена в поперечнике. Участок склероза без чётких границ может заполнять костномозговой канал. Внутренний контур кортикального слоя сливается с этой обызвествленной тенью. В меньшей степени выражены очаги деструкции. Они множественные, мелкие, без чётких контуров. Периостальная реакция мало выражена и определяется на ограниченных участках в виде бахромчатого или отслоенного периостоза. При прорастании за пределы кости на рентгенограммах в мягких тканях определяется выход опухоли костной плотности.

При третьем типе хондросаркомы, смешанном, определяется неоднородный очаг деструкции с нечеткими и неровными контурами, придающий пораженному отделу картину «пористости». На этом фоне определяются множественные мелкие обызвествленные крапчатые тени. При разрушении кортикального слоя за пределами кости также определяется мягкотканная тень с крапчатыми включениями. Периостальная реакция и в этих случаях выражена незначительно.

Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными опухолями из хрящевой ткани, когда приходится учитывать все признаки злокачественного роста, и с остеогенной саркомой. Основные дифференциальные признаки представлены в таблице.

Таблица 8

Злокачественная опухоль из ретикулоэндотелиальной ткани

Опухоль Юинга (недифференцированная круглоклеточная саркома). Опухоль Юинга встречается относительно редко. По данным американских авторов, опухоль Юинга составляет 11,6% злокачественных опухолей костей (остеогенные саркомы- 38,1%, хондросаркомы - 8,3%). По данным М. В. Волкова, в детской клинике опухоль Юинга встречается в 3 раза реже, чем остеогенные саркомы. По нашим данным, опухоль Юинга составляет 16,3% первичных злокачественных опухолей костей. У многих больных в анамнезе отмечается травма.

Опухоль Юинга преимущественно наблюдается у детей и подростков. Однако болеют люди и старше 30-50 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 2:1.

Первым симптомом болезни может быть боль. Боли носят непостоянный характер. Как правило, появляется опухоль и несколько увеличивается объем пораженного сегмента скелета. В периферической крови умеренный лейкоцитоз. Подъём температуры тела.

Опухоль Юинга, как правило, солитарна. Реже наблюдается полиоссальная локализация. Поражаются длинные трубчатые кости и плоские кости. Характерно поражение диафиза длинных трубчатых костей, может поражаться метафиз и очень редко - эпифиз.

Рентгенологическая картина опухоли Юинга многообразна, но в большинстве случаев она слагается из трех компонентов: очаги деструкции, эндостальная реакция и периостальные наслоения. Очаги деструкции различного диаметра. И. Г. Лагунова выделяет три варианта деструкции: мелкоочаговая, пластинчатая, крупноочаговая. Крупноочаговая деструкция наблюдается преимущественно в плоских костях.

Реактивноэндостальное костеобразование проявляется пятнистым или равномерно выраженным уплотнением кости; в ряде случаев - склеротической каемкой на границе очагов деструкции. Периостальные наслоения отмечаются всех типов: отслоенный, слоистый периостоз бахромчатый, игольчатый и реже - в виде периостального козырька. Типичен преимущественно слоистый периостоз, который особенно выражен при диафизарной локализации опухоли. При поражении метафиза слоистый периостоз обычно не наблюдается.

Центральная форма опухоли Юинга - костномозговой канал расширен, определяются округлой или овальной формы очаги деструкции костной ткани, чередующиеся с участками склероза, выражена периостальная реакция.

Периферическая форма опухоли Юинга характеризуется очагом деструкции краевого расположения и наличием «периостального козырька». Помимо реакции надкостницы по типу периостального козырька может наблюдаться слоистый периостоз от края очага деструкции.

Диффузная форма опухоли Юинга характеризуется поражением всего объема кости. Превалирует мелкоочаговая деструкция в сочетании с пятнистым уплотнением кости и периостозом. При опухоли Юинга отмечается утолщение и продольное разволокнение кортикального слоя за счет мелких, продольных интракортикальных очагов деструкции костной ткани, что следует учитывать при дифференциальной диагностике. При разрушении кортикального слоя в ряде случаев на уровне очага деструкции за пределами кости определяется мягкотканный компонент опухоли.

Дифференциальная диагностика опухоли Юинга с другими поражениями костей это сложная задача. Большие трудности представляет дифференциальная диагностика опухоли Юинга с остеогенной саркомой, о чем мы говорили выше (см. табл. 7). В детском возрасте опухоль Юинга может быть ошибочно принята за остеомиелит. Особенно сложными для распознавания являются случаи метафизарного расположения опухоли Юинга. Большое значение приобретают данные клинического обследования больного (опухоль начинается медленнее, но затем быстро прогрессирует. Однако изменения периферической крови - лейкоцитоз, СОЭ- менее выражены). При остеомиелите значительнее костеобразование, более пестрая картина чередования деструктивных и эндостальных процессов. При опухоли Юинга преобладает деструкция, выражено продольное разволокнение кортикального слоя, чего не наблюдается при остеомиелите. Ценным доводом в пользу остеомиелита служит секвестр, который при опухоли Юинга всегда отсутствует.

Опухоль Юинга протекает в течение нескольких лет. Метастазы локализуются чаще всего в легких, в регионарных лимфатических узлах и реже - в печени. Метастазы опухоли Юинга в других костях дают картину аналогичную первичной опухоли.

Ретикулярная саркома

В 1939 г. Parker и Jachson выделили ретикулярную саркому в самостоятельную форму. Это солитарная опухоль, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 25-40 лет. Локализуется она в длинных трубчатых и плоских костях. Чаще поражается эпиметафиз длинных трубчатых костей (дистальный эпиметафиз бедренной, проксимальный эпиметафиз большеберцовой и плечевой костей). Реже возможна диафизарная локализация ретикулосаркомы. Клинические проявления заключаются в болях и припухлости в области поражения.

На рентгенограммах определяется деструктивный процесс. Структура губчатого вещества на месте опухолевой инфильтрации представляется ноздреватой. Очаг деструкции увеличивается, не имеет четких границ, корковое вещество разрушается изнутри, иногда несколько расслаивается. При разрыве кортикального слоя опухоль может выходить за пределы кости в виде мягкотканной тени. При этом наблюдаются экстраоссальные очаги в ткани опухоли. Эта рентгенологическая особенность отличает ретикулосаркому от опухоли Юинга, при которой никогда не бывает участков обызвествления на фоне опухоли, проросшей кортикальный слой изнутри.

Уместно отметить, что при дифференциальной диагностике опухоли Юинга и ретикулярной саркомы следует учитывать возраст больных (при ретикулосаркоме 25-40 лет) и лабораторные данные (при ретикулосаркоме укорена СОЭ). Периостальная реакция имеет место, примерно, в половине случаев, но выражена она незначительно. Диагноз ретикулосаркомы устанавливается на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных.

Ретикулярная саркома метастазирует в лимфатические узлы, легкие, головной мозг и кости (примерно в 20-25%). Поражаются, примерно, те же кости, где локализуются первичные ретикулярные саркомы, но чаще - плоские кости.

Ретикулярная саркома радиочувствительна и результаты лечения более благоприятные, чем других видов сарком.

Злокачественные опухоли из сосудистой ткани

Ангиосаркомы . Термин «ангиосаркома» может быть отнесена ко всем злокачественным опухолям сосудистого характера. Внутри этой группы различают отдельные типы.

Ангиосаркома может локализоваться как в длинных трубчатых, так и плоских костях. Чаще она поражает позвонки, кости свода черепа, кости таза, ребра, эпиметафизарные отделы бедренной кости.

Рентгенодиагностика ангиосарком - трудная задача, и трудности эти, в основном, обусловлены отсутствием патогномоничной рентгенологической картины ангиосарком кости. В связи с недостаточным освещением клинико-рентгенологических данных при ангиосаркомах костей, даже в специальных руководствах, также затрудняется интерпретация рентгенограмм злокачественных сосудистых опухолей костей.

Течение ангиосарком костей более быстрое, чем при доброкачественных сосудистых опухолях. Клинические проявления в виде боли и опухоли в очаге поражения также значительно выраженнее. При ангиосаркоме, в отличие от доброкачественных ангиом, превалирует деструктивный процесс в очаге поражения. Определяются множественные, иногда сливного характера очаги деструкции костной ткани с нечеткими «изъеденными» контурами. Разрушается кортикальный слой. Соответственно деструкции за пределами кости в мягких тканях определяются элементы прорастания опухоли. Кортикальный слой длинных трубчатых костей (в случае поражения) представляется как бы разволокненным в продольном направлении. Прослеживается периостальная реакция по бахромчатому и отслоенному типу.

Редким типом ангиосаркомы является гемангиоперицитома. Из 153 первичных злокачественных опухолей костей только в одном случае мы наблюдали злокачественную гемангиоперицитому. Нами описан 1 случай гемангиоперицитомы бедренной кости (Вестник рентгенологии и радиологии, 1977, № 5). Опухоль локализовалась в дистальном метаэпифазе бедренной кости. Выявлены множественные участки разрежения костной структуры, краевая деструкция на протяжении 10 см, выход мягкотканной тени опухоли за пределы кости и периостальная реакция.

Злокачественная опухоль из наружного слоя надкостницы

Периостальная фибросаркома . Опухоль развивается из наружного слоя надкостницы. Встречается в любом возрасте, но предпочтительно - в среднем и пожилом. По локализации подавляющее большинство случаев приходится на бедренную и большеберцовую кость. В нашей серии наблюдений частой локализацией являются плечевая и локтевая кости. Периостальная фибросаркома может исходить из области шейки ребра, пястных и плюсневых костей. Для периостальной фибросаркомы характерно несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными. Большая, плотная на ощупь и неподвижная по отношению к кости опухоль на рентгенограммах определяется в виде округлого, овального, реже - крупнобугристого, более или менее четко очерченного уплотнения. В ряде случаев в центре или по периферии этого уплотнения определяется одиночный участок обызвествления. Опухоль растет сравнительно медленно и в ряде случаев отмечается де формация кости в виде равномерного дугообразного вдавливания истонченного кортикального слоя или раздвигание соседних костей опухолью больших размеров.

Периостальная фибросаркома может прорастать в подлежащую кость. В подобных случаях выявляется краевой участок деструкции, имеющий нечеткие контуры.

Во многих случаях имеет место периостальная реакция различной степени выраженности.

Периостальная фибросаркома подлежит хирургическому лечению. Однако наблюдаются рецидивы опухоли в различные сроки после операции. Периостальная фибросаркома может метастазировать в легкие. Однако существует точка зрения, что из всех злокачественных новообразований костей периостальная фибросаркома дает относительно благоприятный прогноз. Рентгенологическим исследованием не всегда удается уточнить гистологическое строение опухоли. Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с саркомой мягких тканей. При проведении дифференциального диагноза большое внимание должно быть уделено методике рентгенологического исследования. Необходимо производить «мягкие» рентгеновские снимки. Тень опухоли мягких тканей может определяться как диффузная гомогенная тень или в виде четко отграниченной узловатой плотной тени. В тени опухоли могут определяться кальцификаты в виде точечных обызвествлений или массивных беспорядочных линейных участков склероза. Особенна часты известные включения в синовиальной саркоме и липосаркоме. Вторичные изменения костей на рентгенограммах определяются в виде выраженных периостальных поражений, краевой узурации и выраженных участков деструкции не только кортикального слоя, но и в зоне костномозгового канала. Большое значение в диагностике гистогенеза опухоли (периостальная фибросаркома или саркома мягких тканей) принадлежит рентгеноконтрастным методам исследования. Пневморентгенограмма и пневмотомограмма дают четкое представление об отношении опухоли к соседним тканям.

Периостальная фибросаркома исходит, как отмечено выше, из наружного слоя надкостницы и в связи с этим локализуется на уровне метафиза и диафиза. Дифференциальная диагностика затрудняется в случаях, когда не удается исключить взаимосвязь опухоли с костью, при прорастании саркомы мягких тканей в надкостницу или в далеко зашедших случаях-в кортикальный слой кости.

Значительно легче исключается липома мягких тканей, представленная на рентгенограммах в виде четко очерченного просветления, реже - с отдельными перегородками на его фоне.

Этот термин происходит из латыни, где он означает кора или кожура. Он обычно используется для обозначения внешнего слоя ткани любого органа и чаще всего для обозначения коры головного мозга.

Смотреть значение Кортикальный Слой в других словарях

Слой — м. пласт, лист, ряд, протяжная толща, стлань или слань, настил; какое-либо вещество, лежащее полосою над или под другим. Земная толща стелется слоями. Тут глина залегла........
Толковый словарь Даля

Слой М. — 1. Пласт чего-л., лежащий в ряду других пластов или покрывающий какую-л. поверхность. 2. перен. Группа людей, однородная по социальным, культурным и т.п. признакам и составляющая........
Толковый словарь Ефремовой

Слой — слоя, мн. слои, м. 1. Масса, Часть вещества, расположенная горизонтально и соприкасающаяся с поверхностью другой части, пласт. Верхние слои атмосферы. чернозема. Сланцы........
Толковый словарь Ушакова

Плодородный Слой Почвы — - верхняя гумусированная часть почвенного профиля, обладающая благоприятными для роста растения химическими, физическими и биологическими свойствами.
Экономический словарь

Слой Лифо (lifo Layer) — Объем запасов, приобретенный приблизительно в одно и то же время по одной и то же цене. Согласно ему определяется себестоимость продаж при использовании метода ЛИФО.........
Экономический словарь

Слой — сло́я, предл. в сло́е и (разг.) в слою́; мн. слои́, слоёв; м.
1. Пласт чего-л., лежащий в ряду других пластов или покрывающий какую-л. поверхность. Верхние слои атмосферы.........
Толковый словарь Кузнецова

Водоносный Горизонт, Слой Или Пласт — – геологический пласт, содержащий воду, залегающий между двумя водоупорными пластами или лежащий на водоупорном пласте. Местонахождение и характеристики в.г. учитываются........
Юридический словарь

Слой — Общеславянское слово, образованное от глагола сълитися (лить). Буквальное значение – "слившееся".
Этимологический словарь Крылова

Асперматизм Кортикальный — (устар.; а. corticalis) см. Асперматизм психогенный.
Большой медицинский словарь

Базальный Слой Эпидермиса — (stratum basale, LNH) слой малодифференцированных базальных клеток и меланоцитов, непосредственно прилежащий к базальной мембране эпидермиса.
Большой медицинский словарь

Слизистый Слой — слой высокополимерных мукополисахаридов, к-рый располагается поверх клеточной стенки некоторых бактерий, но не имеет с нею постоянной и прочной связи, чем отличается........
Словарь микробиологии

Блестящий Слой Эпидермиса — (stratum lucidum, LNH; син.: прозрачный слой эпидермиса, стекловидный слой эпидермиса, элеидиновый слой эпидермиса) слой плоских, лишенных ядер клеток, цитоплазма которых пропитана........
Большой медицинский словарь

Вейля Слой — (L. A. Weil, 1849-1895, нем. стоматолог) слой пульпы зубов, расположенный между одонтобластическим и субодонтобластическим слоями.
Большой медицинский словарь

Винклера Слой Плаценты — (Winkler) слой базальной отпадающей (децидуальной) оболочки, в котором, в отличие от слоя Нитабух, в процессе внедрения трофобласта в материнские ткани плаценты не откладывается фибрин.
Большой медицинский словарь

Ганглионарный Слой Коры Мозжечка — (stratum ganglionare) см. Слой грушевидных нейронов.
Большой медицинский словарь

Гиперостоз Кортикальный — (hyperostosis corticalis; син. гиперостоз корковый) гиперостоз с локализацией процесса в корковом веществе костей.
Большой медицинский словарь

Гиперостоз Кортикальный Генерализованный — (hyperostosis corticalis generalisata) наследственная болезнь, характеризующаяся кортикальными гиперостозами с образованием остеофитов и проявляющаяся после периода полового созревания........
Большой медицинский словарь

Гиперостоз Кортикальный Детский — (hyperostosis corticalis infantilis; син.: Каффи болезнь, Каффи-Силвермена синдром) болезнь неясной этиологии, характеризующаяся кортикальными гиперостозами диафизов костей (чаще ключицы,........
Большой медицинский словарь

Водоносный Слой — , каменистая порода, часто песчаник или известняк, которые способны как накапливать, так и пропускать воду благодаря своей проницаемости и пористости. Значительная........

Зародышевый Слой — , Любой из трех слоев клеток, образующихся на начальной стадии развития ЭМБРИОНА: ЭКТОДЕРМА, МЕЗОДЕРМА и ЭНДОДЕРМА, каждый из которых развивается в определенные ткани или органы.
Научно-технический энциклопедический словарь

Мальпигиев Слой — , лежащий глубоко внутри слой ЭПИДЕРМИСА кожи. Волокнистая мембрана основания отделяет от ДЕРМИСА под ним. Слой содержит многоугольные клетки, которые постоянно делятся........
Научно-технический энциклопедический словарь

Озоновый Слой — , слой земной атмосферы, в котором сосредоточен озон (О3). Он достигает наибольшей плотности на высоте 21-26 км. Создаваемый поступающим солнечным светом, озоновый слой........
Научно-технический энциклопедический словарь

Зернистый Слой — (stratum granulosum, LNH) 1) коры мозжечка - самый внутренний цитоархитектонический слой коры мозжечка, образованный зерновидными нейронами (клетками-зернами), звездчатыми и веретеновидными........
Большой медицинский словарь

Базальтовый Слой — нижний слой земной коры, расположенный между Конрадаповерхностью и Мохоровичича поверхностью. Выделяется по сейсмическимданным; состоит предположительно из габбро.
Большой энциклопедический словарь

Слой F — , слой ИОНОСФЕРЫ, составной части АТМОСФЕРЫ Земли.
Научно-технический энциклопедический словарь

Слой Хевисайда-кеннелли — (Е-слой), слой ИОНОСФЕРЫ, составной части АТМОСФЕРЫ Земли.
Научно-технический энциклопедический словарь

Кератогиалиновый Слой Эпидермиса — см. Зернистый слой.
Большой медицинский словарь

Кортикальный — (corticalis; лат. cortex, corticis кора) относящийся к коре. к корковому веществу.
Большой медицинский словарь

Лангханса Слой — (Th. Langhans) 1) артерии - см. Субэндотелиальный слой; 2) плаценты - см. Цитотрофобласт.
Большой медицинский словарь

Мальпигиев Слой — (М. Malpighi) см. Ростковый слой эпидермиса.
Большой медицинский словарь