Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)- síntomas y tratamiento
¿Qué es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? Discutiremos las causas, el diagnóstico y los métodos de tratamiento en el artículo del Dr. Nikitin I.L., ecografista con 25 años de experiencia.
Definición de enfermedad. Causas de la enfermedad
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Es una enfermedad que está ganando fuerza, ascendiendo en el ranking de causas de muerte en personas mayores de 45 años. Hoy en día, la enfermedad ocupa el sexto lugar entre las principales causas de muerte en el mundo; según las previsiones de la OMS, en 2020 la EPOC ya ocupará el tercer lugar.
Esta enfermedad es insidiosa porque los síntomas principales de la enfermedad, en particular al fumar, aparecen sólo 20 años después de empezar a fumar. No da manifestaciones clínicas durante mucho tiempo y puede ser asintomático, sin embargo, en ausencia de tratamiento, la obstrucción de las vías respiratorias progresa imperceptiblemente, lo que se vuelve irreversible y conduce a una discapacidad temprana y una reducción de la esperanza de vida en general. Por tanto, el tema de la EPOC parece especialmente relevante en estos días.
Es importante saber que la EPOC es una enfermedad principalmente crónica, en la que es importante el diagnóstico precoz en las fases iniciales, ya que la enfermedad tiende a progresar.
Si el médico le ha diagnosticado “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)”, el paciente tiene una serie de preguntas: qué significa, qué tan peligrosa es, qué debo cambiar en mi estilo de vida, cuál es el pronóstico para el curso de la enfermedad. ¿enfermedad?
Entonces, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a los bronquios pequeños (vías respiratorias), lo que provoca problemas respiratorios debido al estrechamiento de la luz de los bronquios. Con el tiempo, se desarrolla enfisema en los pulmones. Este es el nombre de una afección en la que disminuye la elasticidad de los pulmones, es decir, su capacidad para comprimirse y expandirse durante la respiración. Al mismo tiempo, los pulmones están constantemente en estado de inhalación, siempre queda mucho aire en ellos, incluso durante la exhalación, lo que altera el intercambio normal de gases y conduce al desarrollo de insuficiencia respiratoria.
Causas de la EPOC son:
- exposición a factores ambientales nocivos;
- de fumar;
- factores de riesgo laboral (polvo que contiene cadmio, silicio);
- contaminación ambiental general (gases de escape de automóviles, SO 2, NO 2);
- infecciones frecuentes del tracto respiratorio;
- herencia;
- Deficiencia de α 1-antitripsina.
Si nota síntomas similares, consulte a su médico. No se automedique, ¡es peligroso para su salud!
Síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EPOC- una enfermedad de la segunda mitad de la vida, que se desarrolla con mayor frecuencia después de los 40 años. El desarrollo de la enfermedad es un proceso gradual y de largo plazo, a menudo invisible para el paciente.
Te obligan a acudir al médico si experimentas disnea Y tos- los síntomas más comunes de la enfermedad (la dificultad para respirar es casi constante; la tos es frecuente y diaria, con secreción de esputo por la mañana).
Un paciente típico con EPOC es un fumador de entre 45 y 50 años que se queja de dificultad para respirar frecuente durante el ejercicio.
Tos- uno de los primeros síntomas de la enfermedad. Los pacientes a menudo lo subestiman. En las etapas iniciales de la enfermedad, la tos es episódica, pero luego se vuelve diaria.
Esputo También es un síntoma relativamente temprano de la enfermedad. En las primeras etapas se libera en pequeñas cantidades, principalmente por la mañana. Carácter baboso. Durante una exacerbación de la enfermedad aparece esputo purulento y profuso.
disnea ocurre en etapas posteriores de la enfermedad e inicialmente se nota solo con una actividad física intensa y significativa, se intensifica con enfermedades respiratorias. Posteriormente, la dificultad para respirar se modifica: la sensación de falta de oxígeno durante la actividad física normal es sustituida por una insuficiencia respiratoria grave y se intensifica con el tiempo. La dificultad para respirar es una razón común para consultar a un médico.
¿Cuándo se puede sospechar de EPOC?
A continuación se presentan algunas preguntas sobre el algoritmo para el diagnóstico precoz de la EPOC:
- ¿Tose varias veces al día? ¿Qué te molesta?
- ¿Produce flema o moco cuando tose (a menudo/diariamente)?
- ¿Siente dificultad para respirar más rápido o con más frecuencia que sus compañeros?
- ¿Tienes más de 40 años?
- ¿Fuma o ha fumado alguna vez antes?
Si la respuesta a más de 2 preguntas es positiva, es necesaria una espirometría con prueba broncodilatadora. Si el valor de la prueba FEV 1/FVC es ≤ 70, se sospecha EPOC.
Patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En la EPOC se ven afectados tanto las vías respiratorias como el propio tejido del pulmón, el parénquima pulmonar.
La enfermedad comienza en las vías respiratorias pequeñas con obstrucción de la mucosidad, acompañada de inflamación con formación de fibrosis peribronquial (engrosamiento del tejido conectivo) y obliteración (crecimiento excesivo de la cavidad).
Cuando la patología se ha desarrollado, el componente de bronquitis incluye:
El componente enfisematoso conduce a la destrucción de las secciones finales del tracto respiratorio: las paredes alveolares y las estructuras de soporte, con la formación de espacios aéreos significativamente expandidos. La ausencia de una estructura tisular del tracto respiratorio conduce a su estrechamiento debido a la tendencia al colapso dinámico durante la exhalación, lo que provoca el colapso espiratorio de los bronquios.
Además, la destrucción de la membrana alveolar-capilar afecta los procesos de intercambio de gases en los pulmones, reduciendo su capacidad de difusión. Como resultado, hay una disminución de la oxigenación (saturación de oxígeno de la sangre) y de la ventilación alveolar. Se produce una ventilación excesiva en áreas con perfusión insuficiente, lo que provoca un aumento de la ventilación del espacio muerto y una eliminación deficiente del dióxido de carbono CO 2 . La superficie alveolar-capilar está reducida, pero puede ser suficiente para el intercambio de gases en reposo, cuando estas anomalías pueden no ser evidentes. Sin embargo, durante la actividad física, cuando aumenta la necesidad de oxígeno, si no hay reservas adicionales de unidades de intercambio de gases, se produce hipoxemia, falta de oxígeno en la sangre.
La hipoxemia que aparece durante un largo período de tiempo en pacientes con EPOC incluye una serie de reacciones adaptativas. El daño a las unidades alveolar-capilares provoca un aumento de la presión en la arteria pulmonar. Dado que el ventrículo derecho del corazón en tales condiciones debe desarrollar una mayor presión para superar el aumento de presión en la arteria pulmonar, se hipertrofia y se dilata (con el desarrollo de insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho). Además, la hipoxemia crónica puede provocar un aumento de la eritropoyesis, lo que posteriormente aumenta la viscosidad de la sangre y empeora la insuficiencia ventricular derecha.
Clasificación y etapas de desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Las complicaciones de la EPOC incluyen infecciones, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale crónico. El carcinoma broncogénico (cáncer de pulmón) también es más común en pacientes con EPOC, aunque no es una complicación directa de la enfermedad.
Insuficiencia respiratoria- una condición del aparato respiratorio externo, en la que la tensión de O 2 y CO 2 en la sangre arterial no se mantiene en un nivel normal o se logra debido a un mayor trabajo del sistema respiratorio externo. Se manifiesta principalmente como dificultad para respirar.
Cor pulmonar crónico- agrandamiento y expansión de las cámaras derechas del corazón, que se produce con un aumento de la presión arterial en la circulación pulmonar, que, a su vez, se desarrolló como resultado de enfermedades pulmonares. La principal queja de los pacientes es también la dificultad para respirar.
Diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Si los pacientes tienen tos, producción de esputo, dificultad para respirar y se han identificado factores de riesgo para desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entonces a todos se les debe diagnosticar EPOC.
Para establecer un diagnóstico se tienen en cuenta los datos. exámen clinico(quejas, anamnesis, exploración física).
El examen físico puede revelar síntomas característicos de la bronquitis crónica: “lentes de reloj” y/o “baquetas” (deformación de los dedos), taquipnea (respiración rápida) y dificultad para respirar, cambios en la forma del tórax (el enfisema es caracterizado por una forma de barril), pequeña movilidad durante la respiración, retracción de los espacios intercostales con el desarrollo de insuficiencia respiratoria, caída de los bordes de los pulmones, cambio del sonido de percusión a un sonido de caja, respiración vesicular debilitada o sibilancias secas. , que se intensifica con la exhalación forzada (es decir, una exhalación rápida después de una inhalación profunda). Los ruidos cardíacos pueden ser difíciles de escuchar. En etapas posteriores, puede producirse cianosis difusa, dificultad respiratoria grave y edema periférico. Por conveniencia, la enfermedad se divide en dos formas clínicas: enfisematosa y bronquitis. Aunque en la medicina práctica son más comunes los casos de forma mixta de la enfermedad.
El paso más importante en el diagnóstico de la EPOC es Análisis de la función de respiración externa (RPF). Es necesario no solo determinar el diagnóstico, sino también establecer la gravedad de la enfermedad, elaborar un plan de tratamiento individual, determinar la efectividad de la terapia, aclarar el pronóstico del curso de la enfermedad y evaluar la capacidad para trabajar. Establecer la relación porcentual FEV 1 /FVC se utiliza con mayor frecuencia en la práctica médica. Una disminución del volumen de espiración forzada en el primer segundo hasta la capacidad vital forzada de los pulmones FEV 1 /FVC al 70% es el signo inicial de limitación del flujo de aire incluso con FEV 1 conservado >80% del valor adecuado. Un flujo de aire espiratorio máximo bajo, que varía ligeramente con el uso de broncodilatadores, también habla a favor de la EPOC. En caso de quejas recién diagnosticadas y cambios en los indicadores de la función respiratoria, la espirometría se repite durante todo el año. La obstrucción se define como crónica si ocurre al menos 3 veces al año (a pesar del tratamiento) y se diagnostica EPOC.
Monitoreo del VEF 1 - un método importante para confirmar el diagnóstico. La medición espirométrica del FEV 1 se realiza repetidamente durante varios años. La tasa de disminución anual del FEV 1 para adultos está dentro de los 30 ml por año. Para los pacientes con EPOC, un indicador típico de tal caída es de 50 ml por año o más.
Prueba broncodilatadora- examen primario, durante el cual se determina el FEV 1 máximo, se establece el estadio y la gravedad de la EPOC y se excluye el asma bronquial (si el resultado es positivo), se seleccionan las tácticas y el volumen del tratamiento y se evalúa la eficacia de la terapia. y se predice el curso de la enfermedad. Es muy importante distinguir la EPOC del asma bronquial, ya que estas enfermedades comunes tienen la misma manifestación clínica: el síndrome broncoobstructivo. Sin embargo, el enfoque para tratar una enfermedad es diferente al de otra. El principal rasgo distintivo en el diagnóstico es la reversibilidad de la obstrucción bronquial, que es un rasgo característico del asma bronquial. Se ha establecido que las personas diagnosticadas con CO BL después de tomar un broncodilatador, aumento porcentual del FEV 1 - menos del 12% del original (o ≤200 ml), y en pacientes con asma bronquial suele superar el 15%.
Radiografía de pechotiene un signo auxiliar importante, ya que los cambios aparecen sólo en las últimas etapas de la enfermedad.
ECG puede detectar cambios característicos del cor pulmonale.
EcoCG necesario para identificar síntomas de hipertensión pulmonar y cambios en el corazón derecho.
análisis de sangre generales- con su ayuda se pueden estimar la hemoglobina y el hematocrito (pueden aumentar debido a la eritrocitosis).
Determinación del nivel de oxígeno en sangre(SpO 2): oximetría de pulso, un estudio no invasivo para aclarar la gravedad de la insuficiencia respiratoria, generalmente en pacientes con obstrucción bronquial grave. Una saturación de oxígeno en sangre inferior al 88%, determinada en reposo, indica hipoxemia grave y necesidad de oxigenoterapia.
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El tratamiento de la EPOC promueve:
- reducción de manifestaciones clínicas;
- aumentar la tolerancia a la actividad física;
- prevención de la progresión de la enfermedad;
- prevención y tratamiento de complicaciones y exacerbaciones;
- mejorar la calidad de vida;
- reduciendo la mortalidad.
Las principales áreas de tratamiento incluyen:
- debilitar el grado de influencia de los factores de riesgo;
- programas educativos;
- tratamiento farmacológico.
Reducir la influencia de los factores de riesgo.
Dejar de fumar es obligatorio. Ésta es la forma más eficaz de reducir el riesgo de desarrollar EPOC.
Los riesgos laborales también deben controlarse y reducirse mediante el uso de ventilación y purificadores de aire adecuados.
Programas educativos
Los programas educativos para la EPOC incluyen:
- conocimiento básico de la enfermedad y enfoques generales de tratamiento, animando a los pacientes a dejar de fumar;
- capacitación sobre cómo utilizar correctamente inhaladores, espaciadores y nebulizadores individuales;
- practicar el autocontrol mediante medidores de flujo máximo y estudiar medidas de autoayuda de emergencia.
La educación del paciente es importante en la atención al paciente e influye en el pronóstico posterior (Nivel de evidencia A).
El método de flujometría máxima permite al paciente controlar de forma independiente el volumen espiratorio forzado máximo diariamente, un indicador que se correlaciona estrechamente con el valor FEV 1.
A los pacientes con EPOC en cada etapa se les muestran programas de entrenamiento físico para aumentar la tolerancia al ejercicio.
Tratamiento farmacológico
La farmacoterapia para la EPOC depende del estadio de la enfermedad, la gravedad de los síntomas, la gravedad de la obstrucción bronquial, la presencia de insuficiencia respiratoria o ventricular derecha y enfermedades concomitantes. Los medicamentos que combaten la EPOC se dividen en medicamentos para aliviar un ataque y para prevenir el desarrollo de un ataque. Se da preferencia a las formas inhaladas de drogas.
Para aliviar los raros ataques de broncoespasmo, se prescriben estimulantes β-adrenérgicos de acción corta inhalados: salbutamol, fenoterol.
Medicamentos para prevenir las convulsiones:
- formoterol;
- bromuro de tiotropio;
- medicamentos combinados (Berotec, Berovent).
Si el uso de la inhalación es imposible o su eficacia es insuficiente, entonces puede ser necesaria la teofilina.
En caso de exacerbación bacteriana de la EPOC, se requieren antibióticos. Se puede utilizar lo siguiente: amoxicilina 0,5-1 g 3 veces al día, azitromicina 500 mg durante tres días, claritromicina SR 1000 mg una vez al día, claritromicina 500 mg 2 veces al día, amoxicilina + ácido clavulánico 625 mg 2 veces al día, cefuroxima 750 mg 2 veces al día.
Los glucocorticosteroides, que también se administran por inhalación (dipropionato de beclometasona, propionato de fluticasona), también ayudan a aliviar los síntomas de la EPOC. Si la EPOC es estable, no está indicada la administración de glucocorticosteroides sistémicos.
Los expectorantes y mucolíticos tradicionales proporcionan pocos efectos positivos en pacientes con EPOC.
En pacientes graves con una presión parcial de oxígeno (pO 2) de 55 mm Hg. Arte. y en reposo está indicada menos oxigenoterapia.
Pronóstico. Prevención
El pronóstico de la enfermedad está influenciado por el estadio de la EPOC y el número de exacerbaciones repetidas. Además, cualquier exacerbación afecta negativamente el curso general del proceso, por lo que el diagnóstico más temprano posible de EPOC es extremadamente deseable. El tratamiento de cualquier exacerbación de la EPOC debe comenzar lo antes posible. También es importante tratar completamente la exacerbación, en ningún caso está permitido soportarla "de pie".
A menudo las personas deciden consultar a un médico para obtener ayuda médica, a partir de la segunda etapa moderada. En la etapa III, la enfermedad comienza a tener un efecto bastante fuerte en el paciente, los síntomas se vuelven más pronunciados (aumento de la dificultad para respirar y exacerbaciones frecuentes). En la etapa IV, hay un deterioro notable en la calidad de vida, cada exacerbación se convierte en una amenaza para la vida. El curso de la enfermedad se vuelve incapacitante. Esta etapa se acompaña de insuficiencia respiratoria y es posible el desarrollo de cor pulmonale.
El pronóstico de la enfermedad está influenciado por el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones médicas, el cumplimiento del tratamiento y un estilo de vida saludable. Continuar fumando contribuye a la progresión de la enfermedad. Dejar de fumar provoca una progresión más lenta de la enfermedad y una disminución más lenta del FEV 1 . Debido al hecho de que la enfermedad tiene un curso progresivo, muchos pacientes se ven obligados a tomar medicamentos de por vida; muchos requieren dosis cada vez mayores y medicamentos adicionales durante las exacerbaciones.
Los mejores medios para prevenir la EPOC son: un estilo de vida saludable, que incluya una buena nutrición, endurecimiento del cuerpo, actividad física razonable y eliminación de la exposición a factores nocivos. Dejar de fumar es una condición absoluta para prevenir las exacerbaciones de la EPOC. Los riesgos laborales existentes, cuando se diagnostica EPOC, son motivo suficiente para cambiar de trabajo. Las medidas preventivas también incluyen evitar la hipotermia y limitar el contacto con personas con ARVI.
Para prevenir las exacerbaciones, se recomienda que los pacientes con EPOC reciban la vacuna anual contra la influenza. Personas con EPOC de 65 años o más y pacientes con FEV 1< 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad en la que el tejido de los pulmones sufre daños irreversibles. La enfermedad progresa constantemente y es causada por una inflamación anormal en los pulmones y irritación de los tejidos de los órganos por gases o partículas. Se observa inflamación crónica en todo el tracto respiratorio, vasos sanguíneos y parénquima pulmonar. Con el tiempo, bajo la influencia del proceso inflamatorio, los pulmones se destruyen.
¡Hecho! Según las estadísticas, aproximadamente el 10% de la población mundial mayor de 40 años padece EPOC. Las previsiones de la OMS son decepcionantes: en 2030, esta enfermedad pulmonar ocupará el tercer lugar en la estructura de mortalidad del planeta.
Gravedad de la EPOC
Anteriormente, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se consideraba un concepto general, que incluía enfisema, bronquitis, bisinosis, algunas formas de asma, fibrosis quística y otras enfermedades pulmonares.
Hoy en día, el término EPOC incluye algunas variedades. bronquitis, hipertensión pulmonar, enfisema, neumoesclerosis, cor pulmonale. Todas estas enfermedades reflejan cambios propios de los distintos grados de EPOC, que combinan bronquitis crónica con enfisema pulmonar.
Sin una determinación correcta del tipo de enfermedad y la gravedad de su curso, es imposible seleccionar la terapia adecuada. Un criterio obligatorio para el diagnóstico de EPOC es la obstrucción bronquial, cuyo grado se evalúa mediante flujometría máxima y espirometría.
Hay cuatro grados de gravedad de la EPOC. La enfermedad puede ser ligero, medio, pesado, extremadamente pesado.
Luz
El primer grado de la enfermedad en la gran mayoría de los casos no se manifiesta clínicamente y no es necesaria una terapia continua. Es posible que se presente una tos húmeda rara; la EPOC enfisematosa se caracteriza por la aparición de una leve dificultad para respirar.
En la etapa inicial de la enfermedad, se detecta una función reducida del intercambio de gases en los pulmones, pero la circulación del aire en los bronquios aún no se ha deteriorado. Tales patologías no afectan la calidad de vida de una persona en estado de calma. Por esta razón, con la EPOC de primer grado de gravedad, las personas enfermas rara vez acuden al médico.
Promedio
Con el nivel de gravedad 2 de la EPOC, una persona sufre de tos constante con esputo viscoso. Por la mañana, tan pronto como el paciente se despierta, se libera una gran cantidad de esputo y aparece dificultad para respirar durante la actividad física. A veces aparecen cuando la tos se intensifica bruscamente y aumenta la producción de esputo y pus. La resistencia durante el esfuerzo físico se reduce significativamente.
La EPOC enfisematosa de segundo grado de gravedad se caracteriza por dificultad para respirar, incluso si la persona está relajada, pero sólo durante el período de exacerbación de la enfermedad. Durante la remisión no está presente.
Las exacerbaciones se observan muy a menudo en el tipo de EPOC con bronquitis: se pueden escuchar sibilancias en los pulmones, los músculos (intercostales, cuello, alas de la nariz) participan en la respiración.
Pesado
En la EPOC grave, se observa constantemente tos con producción de esputo y sibilancias, incluso si el período de exacerbación de la enfermedad ha pasado. La dificultad para respirar comienza a molestar incluso con poco esfuerzo físico y rápidamente se vuelve grave. Exacerbaciones de la enfermedad. ocurren dos veces al mes y, a veces, con mayor frecuencia, lo que empeora drásticamente la calidad de vida de una persona. Cualquier esfuerzo físico va acompañado de grave dificultad para respirar, debilidad, oscurecimiento de los ojos y miedo a la muerte.
La respiración se produce con la participación del tejido muscular, en el tipo enfisematoso de EPOC es ruidosa y pesada, incluso cuando el paciente está en reposo. Aparece el aspecto externo: el pecho se vuelve ancho, con forma de barril, Los vasos sanguíneos sobresalen del cuello., la cara se hincha, el paciente pierde peso. El tipo de bronquitis de la EPOC se caracteriza por piel azulada e hinchazón. Debido a una fuerte disminución de la resistencia durante el esfuerzo físico, una persona enferma queda discapacitada.
Extremadamente pesado
El cuarto grado de la enfermedad se caracteriza por insuficiencia respiratoria. El paciente tose y respira con dificultad constantemente, la dificultad para respirar le atormenta incluso en un estado relajado y la función respiratoria es difícil. El esfuerzo físico se vuelve mínimo, ya que cualquier movimiento provoca una grave dificultad para respirar. El paciente tiende a apoyarse en algo con las manos., ya que esta postura facilita la exhalación debido a la participación de los músculos auxiliares en el proceso respiratorio.
Las exacerbaciones ponen en peligro la vida. Se forma cor pulmonale, una complicación grave de la EPOC que provoca insuficiencia cardíaca. El paciente queda discapacitado., necesita terapia continua en un hospital o la compra de un tanque de oxígeno portátil, ya que sin él una persona no puede respirar completamente. La esperanza de vida media de estos pacientes es de aproximadamente 2 años.
Tratamiento de la EPOC por gravedad
Al comienzo de la terapia, se lleva a cabo la mejora de los pacientes sin medicamentos. Esto incluye reducir la exposición a factores nocivos. en el aire inhalado, conciencia de los riesgos potenciales y formas de mejorar la calidad del aire inhalado.
¡Importante! Independientemente del estadio de la EPOC, el paciente debe dejar de fumar.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica implica:
- reducción de la gravedad de los síntomas clínicos;
- mejorar la calidad de vida del paciente;
- prevención de la progresión de la obstrucción bronquial;
- Previniendo el desarrollo de complicaciones.
La terapia se lleva a cabo de dos formas principales: básica y sintomática.
Básico representa forma de tratamiento a largo plazo e implica el uso de medicamentos que dilatan los bronquios: broncodilatadores.
La terapia sintomática se lleva a cabo durante las exacerbaciones. Su objetivo es combatir las complicaciones infecciosas, asegurando la licuefacción y eliminación del esputo de los bronquios.
Medicamentos utilizados en el tratamiento:
- broncodilatadores;
- combinaciones de glucocorticoides y agonistas beta2;
- glucocorticosteroides en inhaladores;
- inhibidor de la fosfodiesterasa-4 – Roflumilast;
- Metilxantina teofilina.
Primer grado de severidad
Principales métodos de terapia:
- Si hay dificultad para respirar grave, se utilizan broncodilatadores de acción corta: terbutalina, berrotec, salbutamol, fenoterol, ventolin. Estos medicamentos se pueden usar hasta cuatro veces al día. Las limitaciones de su uso son defectos cardíacos, taquiarritmias, glaucoma, diabetes, miocarditis, tirotoxicosis y estenosis aórtica.
¡Importante! Es necesario realizar las inhalaciones correctamente, por primera vez es mejor hacerlo en presencia de un médico que le señalará los errores. El medicamento se inyecta durante la inhalación, esto evitará que se deposite en la garganta y asegurará su distribución en los bronquios. Después de la inhalación, debes contener la respiración durante 10 segundos mientras inhalas.
- Si el paciente tiene tos húmeda, se recetan medicamentos para ayudar a diluirla: mucolíticos. Los mejores remedios son los fármacos a base de acetilcisteína: ACC, Fluimucil en forma de polvo soluble en agua y comprimidos efervescentes. La acetilcisteína existe en la forma. Solución al 20% para inhalación mediante nebulizador.(un dispositivo especial que convierte la forma líquida de un medicamento en aerosol). Las inhalaciones de acetilcisteína son más efectivas que los polvos y tabletas por vía oral, ya que la sustancia aparece inmediatamente en los bronquios.
Grado medio (segundo)
En el tratamiento de la EPOC moderada, son eficaces los medicamentos que ayudan a eliminar el esputo y los dilatadores de los bronquios. Y para la bronquitis, la EPOC: medicamentos antiinflamatorios. Al mismo tiempo, se utilizan métodos. terapia no farmacológica y medicamentos, que se combinan dependiendo del estado del paciente. El tratamiento de sanatorio-resort da un efecto excelente.
Principios de la terapia:
- Los medicamentos que ralentizan la obstrucción bronquial se utilizan de forma regular o periódica.
- Para aliviar la exacerbación de la enfermedad, se utilizan glucocorticoides inhalados. Se pueden utilizar junto con andrenomiméticos, que están diseñados para una acción a largo plazo.
- Como complemento al tratamiento farmacológico se utiliza la fisioterapia, que aumenta la resistencia de los pacientes a la actividad física, reduce la fatiga y la dificultad para respirar.
La EPOC se diferencia de otras enfermedades en que cuando A medida que avanza la progresión, aumenta el volumen de procedimientos terapéuticos., pero ninguno de los fármacos utilizados afecta la disminución de la permeabilidad bronquial.
Tercer grado
Tratamiento de pacientes con la tercera etapa de gravedad de la EPOC:
- Se lleva a cabo una terapia antiinflamatoria continua.
- Se prescriben dosis grandes y medianas de glucocorticosteroides: Bekotide, Pulmicort, Beclazone, Benacort, Flixotide en forma de aerosoles para inhalación a través de un nebulizador.
- Se pueden usar medicamentos combinados, incluido un broncodilatador de acción prolongada y un glucocorticosteroide. Por ejemplo, Symbicort, Seretide, que son los fármacos terapéuticos modernos más eficaces destinados al tratamiento de la EPOC en etapa 3.
¡Importante! Si su médico le ha recetado un corticosteroide inhalado, definitivamente debería preguntarle cómo usarlo correctamente. La inhalación inadecuada anula la eficacia del fármaco y aumenta la probabilidad de efectos secundarios. Después de cada inhalación es necesario enjuagarse la boca.
cuarto grado
Tratamiento de pacientes con EPOC extremadamente grave:
- Además de los broncodilatadores y glucocorticosteroides, se prescribe oxigenoterapia (inhalación de aire enriquecido con oxígeno de una lata portátil).
- El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo solo si la edad y la salud del paciente lo permiten (no existen enfermedades de otros órganos y sistemas).
- En los casos más graves se realiza ventilación artificial.
- Si la EPOC se acompaña de una infección, los médicos complementan el tratamiento con antibióticos. Se utilizan fluoroquinoles, cefalosporinas y derivados de penicilina según el estado del paciente y las dolencias concomitantes existentes.
El tratamiento de la EPOC requiere importantes esfuerzos conjuntos entre médicos y pacientes. A largo plazo Los cambios en los pulmones no se pueden eliminar inmediatamente mediante la terapia estándar. Debido a cambios crónicos en el sistema respiratorio, los bronquios se dañan: se cubren de tejido conectivo y se estrechan, lo cual es irreversible.
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Terapia de la EPOC:
- El primer grado de la enfermedad implica que el paciente deje de fumar, reduzca la exposición ocupacional y se vacune contra la influenza. Si es necesario, el médico tratante prescribe broncodilatadores de acción corta.
- La EPOC de segundo grado implica la adición de uno o más broncodilatadores de acción prolongada y rehabilitación.
- A los pacientes con EPOC de tercer grado, además de dejar de fumar, vacunar contra la gripe y broncodilatadores de acción prolongada, se les recetan glucocorticosteroides.
- En el cuarto grado de la enfermedad, al tratamiento farmacológico con broncodilatadores y glucocorticosteroides se suma la oxigenoterapia. Se están considerando opciones de tratamiento quirúrgico.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad mortal. El número de muertes al año en todo el mundo alcanza el 6% del total de muertes.
Esta enfermedad, que surge como resultado de un daño prolongado a los pulmones, actualmente se considera incurable; la terapia solo puede reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y reducir el nivel de muertes.
La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es una enfermedad en la que el flujo de aire en las vías respiratorias es limitado y parcialmente reversible. Esta obstrucción progresa continuamente, reduciendo la función pulmonar y provocando insuficiencia respiratoria crónica.
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¿Quién tiene EPOC?
La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se desarrolla principalmente en personas con muchos años de experiencia fumando. La enfermedad está muy extendida en todo el mundo, entre hombres y mujeres. La tasa de mortalidad más alta se da en países con bajos niveles de vida.
Origen de la enfermedad
Con muchos años de irritación de los pulmones por gases y microorganismos nocivos, se desarrolla gradualmente una inflamación crónica. Como resultado, se produce un estrechamiento de los bronquios y la destrucción de los alvéolos de los pulmones. Posteriormente, todas las vías respiratorias, tejidos y vasos sanguíneos de los pulmones se ven afectados, dando lugar a patologías irreversibles que provocan la falta de oxígeno en el organismo. La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se desarrolla lentamente y progresa de manera constante durante muchos años.
Si no se trata, la EPOC provoca discapacidad y luego la muerte.
Principales causas de la enfermedad.
- El tabaquismo es la causa principal, provocando hasta el 90% de los casos de la enfermedad;
- factores ocupacionales: trabajo en industrias peligrosas, inhalación de polvo que contiene silicio y cadmio (mineros, constructores, trabajadores ferroviarios, trabajadores de empresas metalúrgicas, de pulpa y papel, procesadoras de cereales y algodón);
- factores hereditarios: deficiencia congénita poco común de α1-antitripsina.
- Tos– el síntoma más temprano y a menudo subestimado. Al principio, la tos es periódica, luego se vuelve diaria, en casos raros aparece solo por la noche;
- – aparece en las primeras etapas de la enfermedad en forma de una pequeña cantidad de moco, generalmente por la mañana. A medida que avanza la enfermedad, el esputo se vuelve purulento y cada vez más abundante;
- disnea– se detecta sólo 10 años después del inicio de la enfermedad. Al principio aparece sólo durante un esfuerzo físico intenso. Además, con pequeños movimientos corporales se desarrolla una sensación de falta de aire y, posteriormente, aparece una insuficiencia respiratoria grave y progresiva.
La enfermedad se clasifica según su gravedad:
Leve: con deterioro ligeramente pronunciado de la función pulmonar. Aparece una ligera tos. En esta etapa la enfermedad rara vez se diagnostica.
Gravedad moderada: aumentan los trastornos obstructivos en los pulmones. La dificultad para respirar aparece durante el ejercicio. cargas La enfermedad se diagnostica cuando los pacientes se presentan debido a exacerbaciones y dificultad para respirar.
Grave: hay una restricción significativa del flujo de aire. Comienzan las exacerbaciones frecuentes, aumenta la dificultad para respirar.
Extremadamente grave: con obstrucción bronquial grave. El estado de salud se deteriora enormemente, las exacerbaciones se vuelven amenazadoras y se desarrolla una discapacidad.
Métodos de diagnóstico
Recopilación de anamnesis - con análisis de factores de riesgo. Para los fumadores, se evalúa el índice de fumador (SI): el número de cigarrillos fumados al día se multiplica por el número de años de tabaquismo y se divide por 20. Un SI superior a 10 indica el desarrollo de EPOC.
Espirometría: para evaluar la función pulmonar. Muestra la cantidad de aire durante la inhalación y exhalación y la velocidad de entrada y salida del aire.
Una prueba con un broncodilatador muestra la probabilidad de reversibilidad del proceso de estrechamiento bronquial.
Examen de rayos X: determina la gravedad de los cambios pulmonares. Se lleva a cabo lo mismo.
Análisis de esputo: para identificar microbios durante la exacerbación y seleccionar antibióticos.
Diagnóstico diferencial
Los hallazgos radiológicos también se utilizan para diferenciar la tuberculosis, así como el análisis de esputo y la broncoscopia.
Cómo tratar la enfermedad
Reglas generales
- Hay que dejar de fumar para siempre. Si continúa fumando, ningún tratamiento para la EPOC será eficaz;
- uso de equipos de protección personal para el sistema respiratorio, reduciendo, si es posible, la cantidad de factores nocivos en el área de trabajo;
- nutrición racional y nutritiva;
- reducción al peso corporal normal;
- ejercicio físico regular (ejercicios de respiración, natación, caminar).
Tratamiento con drogas
Su objetivo es reducir la frecuencia de las exacerbaciones y la gravedad de los síntomas y prevenir el desarrollo de complicaciones. A medida que avanza la enfermedad, el alcance del tratamiento solo aumenta. Principales fármacos en el tratamiento de la EPOC:
- Los broncodilatadores son los principales fármacos que estimulan la broncodilatación (atrovent, salmeterol, salbutamol, formoterol). Administrado preferentemente en forma de inhalaciones. Los fármacos de acción corta se utilizan según sea necesario, los fármacos de acción prolongada se utilizan constantemente;
- glucocorticoides en forma de inhalación: se utilizan para grados graves de la enfermedad, para exacerbaciones (prednisolona). En caso de insuficiencia respiratoria grave, los ataques se detienen con glucocorticoides en forma de tabletas e inyecciones;
- Vacunas: la vacunación contra la gripe puede reducir la mortalidad en la mitad de los casos. Se lleva a cabo una vez en octubre - principios de noviembre;
- mucolíticos: diluyen la mucosidad y facilitan su eliminación (carbocisteína, ambroxol, tripsina, quimotripsina). Utilizado sólo en pacientes con esputo viscoso;
- antibióticos: se usan solo durante la exacerbación de la enfermedad (se pueden usar penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas). Se utilizan tabletas, inyecciones, inhalaciones;
- Antioxidantes: capaces de reducir la frecuencia y duración de las exacerbaciones, utilizados en ciclos de hasta seis meses (N-acetilcisteína).
Cirugía
- Bullectomía: la extirpación puede reducir la dificultad para respirar y mejorar la función pulmonar;
- Actualmente se está estudiando la reducción del volumen pulmonar mediante cirugía. La operación mejora la condición física del paciente y reduce la tasa de mortalidad;
- Trasplante de pulmón: mejora eficazmente la calidad de vida, la función pulmonar y el rendimiento físico del paciente. La aplicación se ve obstaculizada por el problema de la selección de donantes y el alto coste de la operación.
Terapia de oxigeno
La oxigenoterapia se lleva a cabo para corregir la insuficiencia respiratoria: a corto plazo, para las exacerbaciones, a largo plazo, para el cuarto grado de EPOC. Si el curso es estable, se prescribe oxigenoterapia continua a largo plazo (al menos 15 horas diarias).
La oxigenoterapia nunca se prescribe a pacientes que siguen fumando o sufren de alcoholismo.
Tratamiento con remedios caseros.
Infusiones de hierbas. Se preparan preparando una cucharada de la colección con un vaso de agua hirviendo y cada uno se toma durante 2 meses:
√ 1 parte de salvia, 2 partes de manzanilla y 2 partes de malva;
√ 1 parte de semillas de lino, 2 partes de eucalipto, flores de tilo, manzanilla;
√ 1 parte de manzanilla, malva, trébol dulce, bayas de anís, regaliz y raíces de malvavisco, 3 partes de linaza.
- Infusión de rábano. Rallar el rábano negro y las remolachas medianas, mezclar y verter agua hirviendo enfriada sobre ellos. Dejar actuar 3 horas. Beber 50 ml tres veces al día durante un mes.
- Ortiga. Moler las raíces de ortiga hasta obtener una pasta y mezclar con azúcar en una proporción de 2:3, dejar reposar 6 horas. El jarabe elimina la mucosidad, alivia la inflamación y alivia la tos.
- Leche:
√ Prepare una cucharada de cetraria (musgo islandés) con un vaso de leche y beba durante todo el día;
√ Hervir 6 cebollas picadas y una cabeza de ajos en un litro de leche durante 10 minutos. Beber medio vaso después de las comidas. ¡Toda madre debería saber esto!
¿Los ataques de tos te mantienen despierto por la noche? Es posible que tenga traqueítis. Puedes conocer más sobre esta enfermedad.
Secundario
- actividad física, regular y dosificada, dirigida a los músculos respiratorios;
- vacunación anual con vacunas contra la influenza y el neumococo;
- ingesta constante de medicamentos recetados y exámenes periódicos por parte de un neumólogo;
- Uso correcto de inhaladores.
Pronóstico
La EPOC tiene un pronóstico condicionalmente desfavorable. La enfermedad progresa lenta pero constantemente y conduce a la discapacidad. El tratamiento, incluso el más activo, sólo puede ralentizar este proceso, pero no eliminar la patología. En la mayoría de los casos, el tratamiento dura toda la vida y se aumentan constantemente las dosis de medicación.
Si se continúa fumando, la obstrucción progresa mucho más rápido, lo que reduce significativamente la esperanza de vida.
Incurable y mortal, la EPOC simplemente anima a las personas a dejar de fumar para siempre. Y para las personas en riesgo, solo hay un consejo: si nota signos de la enfermedad, comuníquese inmediatamente con un neumólogo. Después de todo, cuanto antes se detecte la enfermedad, menor será la probabilidad de muerte prematura.
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Otra enfermedad pulmonar obstructiva crónica (J44)
Neumología
información general
Breve descripción
(EPOC) es una enfermedad inflamatoria crónica que se presenta bajo la influencia de diversos factores de agresión ambiental, el principal de los cuales es el tabaquismo. Ocurre con daño predominante a las partes distales del tracto respiratorio y al parénquima. El parénquima es un conjunto de elementos funcionales principales de un órgano interno, limitado por el estroma y la cápsula del tejido conectivo.
pulmones, la formación de enfisema Enfisema: estiramiento (hinchazón) de un órgano o tejido por la entrada de aire desde el exterior o por el gas formado en los tejidos.
.
La EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreo parcialmente reversible e irreversible. La enfermedad es causada por una reacción inflamatoria, que difiere de la inflamación en el asma bronquial y existe independientemente de la gravedad de la enfermedad.
La EPOC se desarrolla en personas susceptibles y se manifiesta por tos, producción de esputo y dificultad para respirar cada vez mayor. La enfermedad es constantemente progresiva y produce insuficiencia respiratoria crónica y cor pulmonale.
Actualmente, el concepto de “EPOC” ha dejado de ser colectivo. La limitación parcialmente reversible del flujo aéreo asociada con bronquiectasias está excluida de la definición de EPOC. Bronquiectasias: expansión de áreas limitadas de los bronquios debido a cambios inflamatorios-distróficos en sus paredes o anomalías en el desarrollo del árbol bronquial.
, fibrosis quística La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria caracterizada por la degeneración quística del páncreas, las glándulas intestinales y el tracto respiratorio debido al bloqueo de sus conductos excretores con secreciones viscosas.
, fibrosis post-tuberculosis, asma bronquial.
Nota. Los enfoques específicos para el tratamiento de la EPOC en esta subsección se presentan de acuerdo con las opiniones de los principales neumólogos de la Federación de Rusia y pueden no coincidir en detalle con las recomendaciones de GOLD - 2011 (- J44.9).
Clasificación
Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC.(basado en el FEV1 posbroncodilatador) en pacientes con FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)
Clasificación clínica de la EPOC por gravedad.(se utiliza cuando es imposible controlar dinámicamente el estado de FEV1/FVC, cuando el estadio de la enfermedad se puede determinar aproximadamente basándose en el análisis de los síntomas clínicos).
Etapa I. EPOC leve: es posible que el paciente no note que su función pulmonar está alterada; Generalmente (pero no siempre) hay tos crónica y producción de esputo.
Etapa II. EPOC moderada: en esta etapa los pacientes buscan ayuda médica debido a la dificultad para respirar y la exacerbación de la enfermedad. Hay un aumento de los síntomas de dificultad para respirar que se produce durante el ejercicio. La presencia de exacerbaciones repetidas afecta la calidad de vida de los pacientes y requiere tácticas de tratamiento adecuadas.
Etapa III. EPOC grave: caracterizada por un aumento adicional de la limitación del flujo aéreo, aumento de la dificultad para respirar y la frecuencia de exacerbaciones de la enfermedad, lo que afecta la calidad de vida de los pacientes.
Etapa IV. EPOC extremadamente grave: en esta etapa, la calidad de vida de los pacientes se deteriora notablemente y las exacerbaciones pueden poner en peligro la vida. La enfermedad se vuelve incapacitante. Se caracteriza por una obstrucción bronquial extremadamente grave en presencia de insuficiencia respiratoria. Como regla general, la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO 2) es inferior a 8,0 kPa (60 mm Hg) en combinación (o sin) con un aumento de la PaCO 2 de más de 6,7 kPa (50 mm Hg). Puede desarrollarse cor pulmonale.
Nota. Etapa de gravedad "0": Mayor riesgo de desarrollar EPOC: tos crónica y producción de esputo; exposición a factores de riesgo, la función pulmonar no cambia. Esta etapa se considera una preenfermedad, que no siempre evoluciona a EPOC. Le permite identificar pacientes en riesgo y prevenir un mayor desarrollo de la enfermedad. En las recomendaciones modernas, se excluye la etapa "0".
La gravedad de la afección sin espirometría también se puede determinar y evaluar con el tiempo según algunas pruebas y escalas. Se observó una correlación muy alta entre los indicadores espirométricos y algunas escalas.
Etiología y patogénesis.
La EPOC se desarrolla como resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales.
Etiología
Factores ambientales:
El tabaquismo (activo y pasivo) es el principal factor etiológico en el desarrollo de la enfermedad;
El humo procedente de la combustión de biocombustibles para cocinar en el hogar es un factor etiológico importante en los países subdesarrollados;
Riesgos laborales: polvos orgánicos e inorgánicos, agentes químicos.
Factores genéticos:
Deficiencia de alfa1-antitripsina;
Actualmente, se están estudiando los polimorfismos de los genes de la epóxido hidrolasa microsomal, la proteína fijadora de vitamina D, MMP12 y otros posibles factores genéticos.
Patogénesis
La inflamación de las vías respiratorias en pacientes con EPOC representa una respuesta inflamatoria normal patológicamente exagerada de las vías respiratorias a irritantes a largo plazo (p. ej., humo de cigarrillo). El mecanismo por el cual se produce la respuesta mejorada no está del todo claro actualmente; Cabe señalar que puede estar determinado genéticamente. En algunos casos, se ha observado el desarrollo de EPOC en no fumadores, pero se desconoce la naturaleza de la respuesta inflamatoria en estos pacientes. Debido al estrés oxidativo y al exceso de proteinasas en el tejido pulmonar, el proceso inflamatorio se intensifica aún más. En conjunto, esto conduce a cambios patomorfológicos característicos de la EPOC. El proceso inflamatorio en los pulmones continúa incluso después de dejar de fumar. Se discute el papel de los procesos autoinmunes y la infección persistente en la continuación del proceso inflamatorio.
Fisiopatología
1. Limitación del flujo de aire y trampas de aire. Inflamación, fibrosis La fibrosis es la proliferación de tejido conectivo fibroso que se produce, por ejemplo, como resultado de una inflamación.
e hiperproducción de exudado El exudado es un líquido rico en proteínas que sale de pequeñas venas y capilares hacia los tejidos circundantes y las cavidades corporales durante la inflamación.
en la luz de los bronquios pequeños provocan obstrucción. Como resultado, surgen "trampas de aire", un obstáculo para la salida del aire de los pulmones durante la fase de exhalación, y luego se desarrolla la hiperinflación. Hiperinflación: aumento de la ligereza detectado por radiografía.
. El enfisema también contribuye a la formación de “trampas de aire” durante la exhalación, aunque se asocia más a alteraciones del intercambio gaseoso que a una disminución del FEV1. Debido a la hiperinflación, que conduce a una disminución del volumen inspiratorio (especialmente durante la actividad física), se produce dificultad para respirar y tolerancia limitada al ejercicio. Estos factores provocan una alteración de la contractilidad de los músculos respiratorios, lo que conduce a un aumento en la síntesis de citocinas proinflamatorias.
Actualmente se cree que la hiperinflación se desarrolla ya en las primeras etapas de la enfermedad y sirve como el principal mecanismo para la aparición de disnea de esfuerzo.
2.Trastornos del intercambio de gases. conducir a la hipoxemia Hipoxemia: bajo contenido de oxígeno en la sangre.
e hipercapnia Hipercapnia: niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre y (u) otros tejidos.
y en la EPOC son causados por varios mecanismos. El transporte de oxígeno y dióxido de carbono generalmente empeora a medida que avanza la enfermedad. La obstrucción grave y la hiperinflación en combinación con una contractilidad alterada de los músculos respiratorios provocan un aumento de la carga sobre los músculos respiratorios. Este aumento de carga, combinado con una disminución de la ventilación, puede provocar la acumulación de dióxido de carbono. La alteración de la ventilación alveolar y la disminución del flujo sanguíneo pulmonar provocan una mayor progresión del deterioro de la relación ventilación-perfusión (VA/Q).
3. Hipersecreción de moco., que conduce a una tos productiva crónica, es un rasgo característico de la bronquitis crónica y no necesariamente se asocia con limitación del flujo aéreo. Los síntomas de hipersecreción de moco no se detectan en todos los pacientes con EPOC. En presencia de hipersecreción, es causada por metaplasia. La metaplasia es el reemplazo persistente de células diferenciadas de un tipo por células diferenciadas de otro tipo manteniendo las especies principales del tejido.
membrana mucosa con un aumento en el número de células caliciformes y el tamaño de las glándulas submucosas, que se produce en respuesta a los efectos irritantes crónicos en el tracto respiratorio del humo del cigarrillo y otros agentes nocivos. La hipersecreción de moco es estimulada por varios mediadores y proteinasas.
4. Hipertensión pulmonar Puede desarrollarse ya en las últimas etapas de la EPOC. Su aparición se asocia con un espasmo inducido por la hipoxia de las pequeñas arterias de los pulmones, que en última instancia conduce a cambios estructurales: hiperplasia. La hiperplasia es un aumento en el número de células, estructuras intracelulares, formaciones fibrosas intercelulares debido a una función mejorada de los órganos o como resultado de una neoplasia patológica del tejido.
íntima y posteriormente hipertrofia/hiperplasia de la capa de músculo liso.
En los vasos se observa disfunción endotelial y una respuesta inflamatoria similar a la reacción en el tracto respiratorio.
El aumento de la presión en el círculo pulmonar también puede verse facilitado por el agotamiento del flujo sanguíneo de los capilares pulmonares durante el enfisema. La hipertensión pulmonar progresiva puede provocar hipertrofia ventricular derecha y, en última instancia, insuficiencia ventricular derecha (cor pulmonale).
5. Exacerbaciones con aumento de los síntomas respiratorios. en pacientes con EPOC puede ser desencadenado por una infección bacteriana o viral (o una combinación de ambas), la contaminación ambiental y factores no identificados. Con una infección bacteriana o viral, los pacientes experimentan un aumento característico en la respuesta inflamatoria. Durante una exacerbación, hay un aumento en la gravedad de la hiperinflación y las "trampas de aire" en combinación con un flujo espiratorio reducido, lo que provoca una mayor dificultad para respirar. Además, hay un empeoramiento del desequilibrio en la relación ventilación-perfusión (VA/Q), lo que conduce a una hipoxemia grave.
Enfermedades como la neumonía, el tromboembolismo y la insuficiencia cardíaca aguda pueden simular una exacerbación de la EPOC o agravar su cuadro.
6. Manifestaciones sistémicas. Limitar la velocidad del flujo de aire y especialmente la hiperinflación afectan negativamente la función cardíaca y el intercambio de gases. Los mediadores inflamatorios circulantes pueden contribuir a la pérdida muscular y la caquexia La caquexia es un grado extremo de agotamiento del cuerpo, caracterizado por emaciación repentina, debilidad física, disminución de las funciones fisiológicas, síndrome asténico y posteriormente apático.
, y también puede provocar el desarrollo o agravar el curso de enfermedades concomitantes (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, anemia normocítica, osteoporosis, diabetes, síndrome metabólico, depresión).
patomorfología
En las vías respiratorias proximales, las vías respiratorias periféricas, el parénquima pulmonar y los vasos pulmonares en la EPOC, se encuentran cambios patológicos característicos:
- signos de inflamación crónica con un aumento en el número de tipos específicos de células inflamatorias en diferentes partes de los pulmones;
- cambios estructurales provocados por procesos alternos de daño y recuperación.
A medida que aumenta la gravedad de la EPOC, los cambios inflamatorios y estructurales aumentan y persisten incluso después de dejar de fumar.
Epidemiología
Los datos existentes sobre la prevalencia de la EPOC tienen discrepancias significativas (del 8 al 19%), debido a diferencias en los métodos de investigación, criterios de diagnóstico y enfoques para el análisis de datos. En promedio, se estima que la prevalencia es aproximadamente del 10% en la población.
Factores y grupos de riesgo.
- el tabaquismo (activo y pasivo) es el principal y principal factor de riesgo; Fumar durante el embarazo puede poner en riesgo al feto debido a efectos nocivos sobre el crecimiento intrauterino y el desarrollo pulmonar y posiblemente a través de efectos antigénicos primarios sobre el sistema inmunológico;
- deficiencias genéticas congénitas de ciertas enzimas y proteínas (con mayor frecuencia, deficiencia de antitripsina);
- riesgos laborales (polvos orgánicos e inorgánicos, agentes químicos y humos);
- género masculino;
- edad mayor de 40 (35) años;
- estatus socioeconómico (pobreza);
- bajo peso corporal;
- bajo peso al nacer, así como cualquier factor que tenga un efecto adverso sobre el crecimiento pulmonar durante el desarrollo fetal y en la infancia;
- hiperreactividad bronquial;
- bronquitis crónica (especialmente en fumadores jóvenes);
- infecciones respiratorias graves sufridas en la infancia.
Cuadro clinico
Síntomas, curso
Ante la presencia de tos, producción de esputo y/o dificultad para respirar, se debe sospechar EPOC en todo paciente con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que la tos crónica y la producción de esputo a menudo pueden estar presentes mucho antes de que se desarrolle la limitación del flujo de aire que provoca la dificultad para respirar.
Si el paciente presenta alguno de estos síntomas se debe realizar una espirometría. Cada síntoma por sí solo no es diagnóstico, pero la presencia de varios de ellos aumenta la probabilidad de padecer EPOC.
El diagnóstico de la EPOC consta de las siguientes etapas:
- información extraída de una conversación con el paciente (retrato verbal del paciente);
- datos de un examen objetivo (físico);
- resultados de estudios instrumentales y de laboratorio.
Estudiar un retrato verbal del paciente.
Quejas(su gravedad depende del estadio y fase de la enfermedad):
1. La tos es el síntoma más temprano y suele aparecer entre los 40 y 50 años. Durante las estaciones frías, estos pacientes experimentan episodios de infección respiratoria, que al principio no son asociados por el paciente y el médico como una sola enfermedad. La tos puede ser diaria o intermitente; observado con mayor frecuencia durante el día.
En conversación con el paciente es necesario establecer la frecuencia de la tos y su intensidad.
2. El esputo, por regla general, se libera en pequeñas cantidades por la mañana (raramente > 50 ml/día) y es de naturaleza mucosa. Un aumento en la cantidad de esputo y su naturaleza purulenta son signos de exacerbación de la enfermedad. Si aparece sangre en el esputo, se debe sospechar otra causa de tos (cáncer de pulmón, tuberculosis, bronquiectasias). En un paciente con EPOC, pueden aparecer vetas de sangre en el esputo como resultado de una tos seca persistente.
En conversación con el paciente, es necesario conocer la naturaleza del esputo y su cantidad.
3. La dificultad para respirar es el síntoma principal de la EPOC y para la mayoría de los pacientes es un motivo para consultar a un médico. A menudo, el diagnóstico de EPOC se realiza en esta etapa de la enfermedad.
A medida que avanza la enfermedad, la dificultad para respirar puede variar ampliamente: desde una sensación de falta de aire durante la actividad física habitual hasta una insuficiencia respiratoria grave. La disnea durante el esfuerzo físico aparece en promedio 10 años más tarde que la tos (es extremadamente raro que la enfermedad comience con dificultad para respirar). La gravedad de la dificultad para respirar aumenta a medida que disminuye la función pulmonar.
En la EPOC, los rasgos característicos de la dificultad para respirar son:
- progresión (aumento constante);
- coherencia (todos los días);
- aumentado durante la actividad física;
- aumentado con infecciones respiratorias.
Los pacientes describen la dificultad para respirar como "esfuerzo creciente al respirar", "pesadez", "falta de aire", "dificultad para respirar".
En una conversación con el paciente es necesario valorar la gravedad de la dificultad para respirar y su relación con la actividad física. Existen varias escalas especiales para evaluar la dificultad para respirar y otros síntomas de la EPOC: BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
Además de las principales quejas, a los pacientes les pueden preocupar lo siguiente: Manifestaciones extrapulmonares de la EPOC:
Dolor de cabeza matutino;
- somnolencia durante el día e insomnio por la noche (consecuencia de hipoxia e hipercapnia);
- pérdida de peso y pérdida de peso.
Anamnesia
Al hablar con un paciente, hay que tener en cuenta que la EPOC comienza a desarrollarse mucho antes de la aparición de síntomas graves y continúa durante mucho tiempo sin síntomas clínicos significativos. Es recomendable aclarar con el paciente qué él mismo asocia con el desarrollo de los síntomas de la enfermedad y su aumento.
Al estudiar la anamnesis, es necesario establecer la frecuencia, duración y características de las principales manifestaciones de las exacerbaciones y evaluar la efectividad de las medidas terapéuticas realizadas previamente. Es necesario descubrir la presencia de una predisposición hereditaria a la EPOC y otras enfermedades pulmonares.
Si el paciente subestima su condición y el médico tiene dificultades para determinar la naturaleza y la gravedad de la enfermedad, se utilizan cuestionarios especiales.
Un “retrato” típico de un paciente con EPOC:
Fumador;
De mediana edad o ancianos;
Sufrir de dificultad para respirar;
Tener tos crónica con esputo, especialmente por la mañana;
Quejarse de exacerbaciones regulares de bronquitis;
Tener una obstrucción parcialmente (débilmente) reversible.
Examen físico
Los resultados de un examen objetivo dependen de los siguientes factores:
- grado de gravedad de la obstrucción bronquial;
- gravedad del enfisema;
- presencia de manifestaciones de hiperinflación pulmonar (sobredistensión de los pulmones);
- presencia de complicaciones (insuficiencia respiratoria, cardiopatía pulmonar crónica);
- presencia de enfermedades concomitantes.
Hay que tener en cuenta que la ausencia de síntomas clínicos no excluye la presencia de EPOC en un paciente.
Examen del paciente
1. Evaluación de apariencia el paciente, su comportamiento, la reacción del sistema respiratorio a una conversación, movimiento por el consultorio. Los signos de EPOC grave son labios fruncidos y una posición forzada.
2. Evaluación del color de la piel., que está determinada por una combinación de hipoxia, hipercapnia y eritrocitosis. La cianosis gris central suele indicar hipoxemia; si se combina con acrocianosis, esto suele indicar la presencia de insuficiencia cardíaca.
3. Examen de tórax. Signos de EPOC grave:
- deformación del tórax, forma de "barril";
- inactivo al respirar;
- retracción paradójica (retracción) de los espacios intercostales inferiores durante la inspiración (signo de Hoover);
- participación en el acto de respirar de los músculos auxiliares del tórax y los músculos abdominales;
- expansión significativa del cofre en las secciones inferiores.
4. Percusión pecho. Los signos de enfisema son un sonido de percusión cuadrado y bordes inferiores de los pulmones caídos.
5.Imagen auscultatoria:
Signos de enfisema: respiración vesicular áspera o debilitada en combinación con un diafragma bajo;
Síndrome de obstrucción: sibilancias secas, que se intensifican con la exhalación forzada, combinada con un aumento de la exhalación.
Formas clínicas de EPOC
En pacientes con enfermedad moderada y grave se distinguen dos formas clínicas:
- enfisematoso (enfisema panacinar, “bocanadas rosadas”);
- bronquitis (enfisema centroacinar, “hinchazón azul”).
La identificación de dos formas de EPOC tiene importancia pronóstica. En la forma enfisematosa, la descompensación del cor pulmonale ocurre en etapas más tardías en comparación con la forma de bronquitis. A menudo se observa una combinación de estas dos formas de la enfermedad.
Según los signos clínicos existen dos fases principales de la EPOC: estable y exacerbación de la enfermedad.
Estado estable - La progresión de la enfermedad sólo puede detectarse con un seguimiento a largo plazo del paciente, y la gravedad de los síntomas no cambia significativamente durante semanas o incluso meses.
Exacerbación- deterioro del estado del paciente, que se acompaña de un aumento de los síntomas y trastornos funcionales y dura al menos 5 días. Las exacerbaciones pueden tener un inicio gradual o manifestarse como un rápido deterioro de la condición del paciente con el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda y ventricular derecha.
El síntoma principal de la exacerbación de la EPOC.- aumento de la dificultad para respirar. Como regla general, este síntoma se acompaña de una disminución en la tolerancia al ejercicio, una sensación de constricción en el pecho, la aparición o intensificación de sibilancias distantes, un aumento en la intensidad de la tos y la cantidad de esputo, un cambio en su color. y viscosidad. En los pacientes, los indicadores de la función respiratoria externa y los gases en sangre se deterioran significativamente: los indicadores de velocidad (FEV1, etc.) disminuyen, pueden aparecer hipoxemia e hipercapnia.
Hay dos tipos de exacerbación:
- exacerbación, caracterizada por un síndrome inflamatorio (aumento de la temperatura corporal, aumento de la cantidad y viscosidad del esputo, carácter purulento del esputo);
- exacerbación, que se manifiesta por un aumento de la dificultad para respirar, aumento de las manifestaciones extrapulmonares de la EPOC (debilidad, dolor de cabeza, falta de sueño, depresión).
Destacar 3 grados de gravedad de la exacerbación. dependiendo de la intensidad de los síntomas y la respuesta al tratamiento:
1. Leve: los síntomas aumentan ligeramente, la exacerbación se controla con terapia broncodilatadora.
2. Moderada: la exacerbación requiere intervención médica y puede tratarse de forma ambulatoria.
3. Grave: una exacerbación requiere tratamiento hospitalario, se caracteriza por un aumento de los síntomas de la EPOC y la aparición o empeoramiento de complicaciones.
En pacientes con EPOC leve o moderada (estadios I-II), una exacerbación generalmente se manifiesta por un aumento de la dificultad para respirar, tos y un aumento en el volumen de esputo, lo que permite el tratamiento de los pacientes de forma ambulatoria.
En pacientes con EPOC grave (estadio III), las exacerbaciones suelen ir acompañadas del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, que requiere cuidados intensivos en un hospital.
En algunos casos, además de las graves, existen exacerbaciones de la EPOC muy graves y extremadamente graves. En estas situaciones se tiene en cuenta la participación de los músculos auxiliares en el acto de respirar, los movimientos paradójicos del tórax y la aparición o empeoramiento de la cianosis central. La cianosis es un tinte azulado de la piel y las membranas mucosas causado por una saturación insuficiente de oxígeno en la sangre.
y edema periférico.
Diagnóstico
Estudios instrumentales
1. Prueba de función pulmonar- el método principal y más importante para diagnosticar la EPOC. Realizado para detectar limitación del flujo aéreo en pacientes con tos productiva crónica, incluso en ausencia de dificultad para respirar.
Principales síndromes funcionales en la EPOC:
Obstrucción bronquial deteriorada;
Cambios en la estructura de los volúmenes estáticos, alteración de las propiedades elásticas y la capacidad de difusión de los pulmones;
Disminución del rendimiento físico.
espirometria
La espirometría o la neumotacometría son métodos generalmente aceptados para registrar la obstrucción bronquial. Al realizar estudios se evalúa la espiración forzada en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC).
La presencia de limitación crónica del flujo de aire u obstrucción crónica está indicada por una disminución posbroncodilatador en la relación FEV1/FVC de menos del 70% del valor previsto. Este cambio se registra a partir del estadio I de la enfermedad (EPOC leve).
El indicador FEV1 posbroncodilatador tiene un alto grado de reproducibilidad cuando la maniobra se realiza correctamente y permite controlar el estado de permeabilidad bronquial y su variabilidad.
La obstrucción bronquial se considera crónica si ocurre al menos 3 veces en un año, a pesar del tratamiento.
Prueba de broncodilatación realizar:
- con agonistas β2 de acción corta (inhalación de 400 mcg de salbutamol o 400 mcg de fenoterol), la evaluación se realiza después de 30 minutos;
- con anticolinérgicos M (inhalación de bromuro de ipratropio 80 mcg), la evaluación se realiza después de 45 minutos;
- Es posible realizar la prueba con una combinación de broncodilatadores (fenoterol 50 mcg + bromuro de ipratropio 20 mcg - 4 dosis).
Para realizar correctamente una prueba broncodilatadora y evitar la distorsión de los resultados, es necesario cancelar la terapia de acuerdo con las propiedades farmacocinéticas del fármaco tomado:
- agonistas β2 de acción corta: 6 horas antes del inicio de la prueba;
- agonistas β2 de acción prolongada - 12 horas;
- teofilinas de liberación prolongada - 24 horas antes.
Cálculo del aumento del FEV1.
por aumento absoluto del FEV1 en ml (la forma más sencilla):
Desventaja: este método no permite juzgar el grado de mejora relativa en la permeabilidad bronquial, ya que no se tienen en cuenta los valores del indicador inicial ni del alcanzado en relación con el valor esperado.
por la relación porcentual del aumento absoluto del FEV1 con respecto al FEV1 inicial:
Desventaja: un pequeño aumento absoluto dará como resultado un aumento porcentual alto si el paciente tiene un FEV1 inicial bajo.
- Método para medir el grado de respuesta broncodilatadora. como porcentaje relativo al FEV1 propio [ΔOFEV1 propiamente dicho. (%)]:
Método para medir el grado de respuesta broncodilatadora. como porcentaje de la máxima reversibilidad posible [ΔOFV1 posible. (%)]:
Donde OFV1 ref. - parámetro inicial, FEV1 dilatado. - indicador después de la prueba de broncodilatación, el FEV1 debería. - parámetro adecuado.
La elección del método para calcular el índice de reversibilidad depende de la situación clínica y del motivo específico por el que se realiza el estudio. El uso de un indicador de reversibilidad, menos dependiente de los parámetros iniciales, permite un análisis comparativo más correcto.
Marcador de una respuesta broncodilatadora positiva. Se considera que el aumento del FEV1 es ≥15% del previsto y ≥200 ml. Cuando se obtiene tal aumento, se documenta que la obstrucción bronquial es reversible.
La obstrucción bronquial puede provocar un cambio en la estructura de los volúmenes estáticos hacia una hiperaireación de los pulmones, cuya manifestación, en particular, es un aumento de la capacidad pulmonar total.
Para identificar cambios en las proporciones de volúmenes estáticos que componen la estructura de la capacidad pulmonar total en hiperairedad y enfisema, se utiliza la pletismografía corporal y la medición de los volúmenes pulmonares mediante el método de dilución de gases inertes.
Pletismografía corporal
En el enfisema, los cambios anatómicos en el parénquima pulmonar (expansión de los espacios aéreos, cambios destructivos en las paredes alveolares) se manifiestan funcionalmente por un aumento de la extensibilidad estática del tejido pulmonar. Hay un cambio en la forma y el ángulo del circuito presión-volumen.
La medición de la capacidad de difusión de los pulmones se utiliza para identificar daño al parénquima pulmonar debido al enfisema y se realiza después de una espirometría o neumotacometría forzada y la determinación de la estructura de los volúmenes estáticos.
En el enfisema, la capacidad de difusión de los pulmones (DLCO) y su relación con el volumen alveolar DLCO/Va se reducen (principalmente como resultado de la destrucción de la membrana alveolar-capilar, lo que reduce el área efectiva de intercambio de gases).
Debe tenerse en cuenta que una disminución de la capacidad de difusión de los pulmones por unidad de volumen puede compensarse con un aumento de la capacidad total de los pulmones.
Flujometría máxima
La determinación del volumen del flujo espiratorio máximo (PEF) es el método más sencillo y rápido para evaluar el estado de permeabilidad bronquial. Sin embargo, tiene una baja sensibilidad, ya que en la EPOC los valores del PEF pueden permanecer dentro del rango normal durante mucho tiempo, y una baja especificidad, ya que una disminución de los valores del PEF también puede ocurrir en otras enfermedades respiratorias.
La flujometría máxima se utiliza en el diagnóstico diferencial de la EPOC y el asma bronquial, y también puede utilizarse como método de detección eficaz para identificar un grupo de riesgo de desarrollar EPOC y establecer el impacto negativo de diversos contaminantes. Contaminante (contaminante): uno de los tipos de contaminantes, cualquier sustancia o compuesto químico que se encuentra en un objeto del medio ambiente natural en cantidades que exceden los valores de fondo y, por lo tanto, causa contaminación química.
.
La determinación del PEF es un método de control necesario durante las exacerbaciones de la EPOC y especialmente en la etapa de rehabilitación.
2. Radiografíaórganos del tórax.
Se realiza un examen radiológico inicial para excluir otras enfermedades (cáncer de pulmón, tuberculosis, etc.) acompañadas de síntomas clínicos similares a la EPOC.
En la EPOC leve, normalmente no se detectan cambios radiológicos significativos.
En caso de exacerbación de la EPOC, se realiza un examen de rayos X para excluir el desarrollo de complicaciones (neumonía, neumotórax espontáneo, derrame pleural).
Una radiografía de tórax puede revelar enfisema. Un aumento en el volumen pulmonar está indicado por:
- en una radiografía directa: un diafragma plano y una sombra estrecha del corazón;
- en la radiografía lateral se observa aplanamiento del contorno diafragmático y aumento del espacio retroesternal.
La presencia de ampollas en una radiografía puede confirmar la presencia de enfisema. Bulla: un área de tejido pulmonar hinchado y demasiado estirado
- se definen como espacios radiolúcidos mayores de 1 cm de diámetro con un borde arqueado muy fino.
3. tomografía computarizada Los órganos del tórax son necesarios en las siguientes situaciones:
- cuando los síntomas existentes sean desproporcionados con respecto a los datos espirométricos;
- aclarar los cambios identificados durante la radiografía de tórax;
- evaluar las indicaciones de tratamiento quirúrgico.
La TC, especialmente la TC de alta resolución (TCAR) con incrementos de 1 a 2 mm, tiene mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar enfisema en comparación con la radiografía. Utilizando la TC en las primeras etapas del desarrollo, también es posible identificar el tipo anatómico específico de enfisema (panacinar, centroacinar, paraseptal).
Las tomografías computarizadas revelan una deformidad de la tráquea en forma de sable, que es patognomónica de esta enfermedad, en muchos pacientes con EPOC.
Dado que un examen de TC estándar se realiza en el momento de la inspiración, cuando no se nota una excesiva aireación de áreas de tejido pulmonar, si se sospecha EPOC, la tomografía por TC debe complementarse con una tomografía espiratoria.
La TCAR le permite evaluar la estructura fina del tejido pulmonar y el estado de los bronquios pequeños. El estado del tejido pulmonar en caso de insuficiencia respiratoria en pacientes con cambios obstructivos se estudia mediante TC espiratoria. Cuando se utiliza esta técnica, la TCAR se realiza en el punto álgido de la espiración retrasada.
En áreas con alteración de la permeabilidad bronquial, se identifican áreas de mayor ventilación: "trampas de aire", que conducen a la hiperinflación. Este fenómeno ocurre como resultado de un aumento en la distensibilidad de los pulmones y una disminución de su tracción elástica. Durante la exhalación, la obstrucción de las vías respiratorias provoca retención de aire en los pulmones debido a la incapacidad del paciente para exhalar completamente.
Los indicadores de la "trampa de aire" (tipo IC - capacidad inspiratoria, capacidad inspiratoria) están más estrechamente relacionados con el estado de las vías respiratorias de un paciente con EPOC que el indicador FEV1.
Otros estudios
1.Electrocardiografía en la mayoría de los casos permite excluir el origen cardíaco de los síntomas respiratorios. En algunos casos, un ECG puede revelar signos de hipertrofia del corazón derecho durante el desarrollo de cor pulmonale como complicación de la EPOC.
2.Ecocardiografía le permite evaluar e identificar signos de hipertensión pulmonar, disfunción de la parte derecha (y, si hay cambios, izquierda) del corazón y determinar la gravedad de la hipertensión pulmonar.
3.Estudio de ejercicios(prueba de paso). En las etapas iniciales de la enfermedad, las alteraciones en la capacidad de difusión y la composición de los gases de la sangre pueden estar ausentes en reposo y aparecer solo durante la actividad física. Se recomiendan pruebas de ejercicio para objetivar y documentar el grado de disminución de la tolerancia al ejercicio.
Se realiza una prueba de esfuerzo físico en los siguientes casos:
- cuando la gravedad de la dificultad para respirar no se corresponde con una disminución de los valores del FEV1;
- controlar la eficacia de la terapia;
- para seleccionar pacientes para programas de rehabilitación.
Se utiliza con mayor frecuencia como prueba escalonada. prueba de caminata de 6 minutosque se puede realizar de forma ambulatoria y es el medio más sencillo para la observación y seguimiento individual del curso de la enfermedad.
El protocolo estándar de prueba de caminata de 6 minutos implica instruir a los pacientes sobre el propósito de la prueba y luego pedirles que caminen por un pasillo medido a su propio ritmo, intentando cubrir la distancia máxima en 6 minutos. Se permite a los pacientes detenerse y descansar durante la prueba, reanudando la marcha después de descansar.
Antes del inicio y al final de la prueba, la dificultad para respirar se evalúa mediante la escala de Borg (0-10 puntos: 0 - sin dificultad para respirar, 10 - dificultad para respirar máxima), SatO 2 y pulso. Los pacientes dejan de caminar si experimentan dificultad para respirar grave, mareos, dolor en el pecho o las piernas y la SatO2 disminuye al 86%. La distancia recorrida en 6 minutos se mide en metros (6MWD) y se compara con el 6MWD(i) adecuado.
La prueba de marcha de 6 minutos forma parte de la escala BODE (ver apartado "Pronóstico"), que permite comparar los valores del FEV1 con los resultados de la escala mMRC y el índice de masa corporal.
4. examen broncoscópico utilizado en el diagnóstico diferencial de la EPOC con otras enfermedades (cáncer, tuberculosis, etc.) que manifiestan síntomas respiratorios similares. El estudio incluye el examen de la mucosa bronquial y la valoración de su estado, tomando el contenido bronquial para estudios posteriores (microbiológicos, micológicos, citológicos).
Si es necesario, es posible realizar una biopsia de la mucosa bronquial y una técnica de lavado broncoalveolar para determinar la composición celular y microbiana con el fin de aclarar la naturaleza de la inflamación.
5. Estudio de calidad de vida.. La calidad de vida es un indicador integral que determina la adaptación del paciente a la EPOC. Para determinar la calidad de vida se utilizan cuestionarios especiales (cuestionario inespecífico SF-36). El cuestionario más famoso es el Cuestionario Respiratorio del Hospital St.George - SGRQ.
6. Oximetría de pulso Se utiliza para medir y monitorear SatO 2 . Le permite registrar solo el nivel de oxigenación y no le permite monitorear los cambios en la PaCO 2. Si la SatO 2 es inferior al 94%, entonces está indicado un estudio de gases en sangre.
La oximetría de pulso está indicada para determinar la necesidad de oxigenoterapia (si hay cianosis o cor pulmonale o FEV1< 50% от должных величин).
Al formular el diagnóstico de EPOC indicar:
- gravedad de la enfermedad: leve (estadio I), moderada (estadio II), grave (estadio III) y extremadamente grave (estadio IV), exacerbación o curso estable de la enfermedad;
- presencia de complicaciones (cor pulmonale, insuficiencia respiratoria, insuficiencia circulatoria);
- factores de riesgo e índice de tabaquismo;
- en caso de enfermedad grave, se recomienda indicar la forma clínica de EPOC (enfisematosa, bronquitis, mixta).
Diagnóstico de laboratorio
1. estudio de gases en sangre realizado en pacientes con dificultad para respirar cada vez mayor, una disminución de los valores de FEV1 inferiores al 50% del valor previsto y en pacientes con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia del corazón derecho.
Criterio de insuficiencia respiratoria(al respirar aire al nivel del mar) - PaO 2 inferior a 8,0 kPa (menos de 60 mm Hg) independientemente del aumento de PaCO 2. Es preferible tomar muestras para análisis mediante punción arterial.
2. Análisis de sangre clínico:
- durante la exacerbación: leucocitosis neutrofílica con desplazamiento de banda y aumento de la VSG;
- con un curso estable de EPOC, no se producen cambios significativos en el contenido de leucocitos;
- con el desarrollo de hipoxemia, se observa síndrome policitemico (aumento del número de glóbulos rojos, nivel alto de Hb, VSG baja, aumento del hematocrito > 47% en mujeres y > 52% en hombres, aumento de la viscosidad de la sangre);
- la anemia detectada puede provocar la aparición o el empeoramiento de la dificultad para respirar.
3. Inmunograma llevado a cabo para identificar signos de inmunodeficiencia con la progresión constante de la EPOC.
4. Coagulograma realizado para la policitemia para seleccionar la terapia desagregante adecuada.
5. Citología de esputo se lleva a cabo para identificar el proceso inflamatorio y su gravedad, así como para identificar células atípicas (dada la avanzada edad de la mayoría de los pacientes con EPOC, siempre existe sospecha oncológica).
Si no hay esputo, se utiliza el método de estudio del esputo inducido, es decir recolectado después de la inhalación de una solución hipertónica de cloruro de sodio. El estudio de los frotis de esputo con tinción de Gram permite una identificación aproximada del grupo de afiliación (grampositivo, gramnegativo) del patógeno.
6. cultivo de esputo llevado a cabo para identificar microorganismos y seleccionar una terapia antibiótica racional en presencia de esputo persistente o purulento.
Diagnóstico diferencial
La principal enfermedad con la que es necesario diferenciar la EPOC es asma bronquial.
Criterios principales para el diagnóstico diferencial de EPOC y asma bronquial
| Señales | EPOC | Asma bronquial |
| Edad de inicio | Normalmente entre 35 y 40 años. | Más a menudo niños y jóvenes 1 |
| Historia de fumar | Característica | poco característico |
| Manifestaciones extrapulmonares de alergia 2. | poco característico | Característica |
| Síntomas (tos y dificultad para respirar) | Constante, progresa lentamente. | Variabilidad clínica, aparecen en paroxismos: a lo largo del día, día a día, estacionalmente. |
| Historia familiar de asma. | poco característico | Característica |
| obstrucción bronquial | Irreversible o irreversible | Reversible |
| Variabilidad diaria PSV | < 10% | > 20% |
| Prueba broncodilatadora | Negativo | Positivo |
| Presencia de cor pulmonar | Normalmente en casos graves | poco característico |
| Inflamación tipo 3 |
Predominan los neutrófilos, aumentados macrófagos (++), aumento Linfocitos T CD8+ |
Predominan los eosinófilos, aumento de macrófagos (+), aumento de linfocitos CD+ Th2, activación de mastocitos |
| Mediadores inflamatorios | Leucotrieno B, interleucina 8, factor de necrosis tumoral | Leucotrieno D, interleucinas 4, 5, 13 |
| Eficacia de la terapiaGKS | Bajo | Alto |
1 El asma bronquial puede comenzar en la mediana edad y en la vejez.
2 Rinitis alérgica, conjuntivitis, dermatitis atópica, urticaria.
3 El tipo de inflamación de las vías respiratorias se determina con mayor frecuencia mediante el examen citológico del esputo y el líquido obtenidos del lavado broncoalveolar.
En casos dudosos en el diagnóstico de EPOC y asma bronquial, pueden proporcionar asistencia: signos que identifican el asma bronquial:
1. Un aumento del FEV1 de más de 400 ml en respuesta a la inhalación de un broncodilatador de acción corta o un aumento del FEV1 de más de 400 ml después de 2 semanas de tratamiento con prednisolona 30 mg/día durante 2 semanas (en pacientes con EPOC , FEV1 y FEV1/FVC como resultado del tratamiento no alcanza valores normales).
2. La reversibilidad de la obstrucción bronquial es la característica de diagnóstico diferencial más importante. Se sabe que en pacientes con EPOC después de tomar un broncodilatador, el aumento del FEV1 es inferior al 12% (y ≤200 ml) con respecto al inicial, y en pacientes con asma bronquial, el FEV1, por regla general, supera el 15% ( y > 200 ml).
3. Aproximadamente el 10% de los pacientes con EPOC también presentan signos de hiperreactividad bronquial.
Otras enfermedades
1. Insuficiencia cardiaca. Señales:
- sibilancias en las partes inferiores de los pulmones - durante la auscultación;
- disminución significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
- dilatación del corazón;
- expansión de los contornos del corazón, congestión (hasta edema pulmonar) - en una radiografía;
- trastornos de tipo restrictivo sin limitación del flujo de aire - al estudiar la función pulmonar.
2. Bronquiectasias. Señales:
- grandes volúmenes de esputo purulento;
- asociación frecuente con infección bacteriana;
- estertores ásperos y húmedos de diferentes tamaños - durante la auscultación;
- síntoma de “muslos” (engrosamiento en forma de matraz de las falanges terminales de los dedos de manos y pies);
Expansión de los bronquios y engrosamiento de sus paredes: en una radiografía o tomografía computarizada.
3. Tuberculosis. Señales:
- comienza a cualquier edad;
- infiltración en los pulmones o lesiones focales - con radiografía;
- alta incidencia en esta región.
Si se sospecha tuberculosis pulmonar, se requiere lo siguiente:
- tomografía y/o tomografía computarizada de los pulmones;
- microscopía y cultivo del esputo de Mycobacterium tuberculosis, incluido el método de flotación;
- estudio del exudado pleural;
- broncoscopia diagnóstica con biopsia por sospecha de tuberculosis bronquial;
- Prueba de Mantoux.
4. Bronquiolitis obliterante. Señales:
- desarrollo a una edad temprana;
- no se ha establecido ninguna relación con el tabaquismo;
- contacto con vapores, humo;
- focos de densidad reducida durante la exhalación - en CT;
- La artritis reumatoide suele estar presente.
Complicaciones
- insuficiencia respiratoria aguda o crónica;
- policitemia secundaria;
- enfermedad cardíaca pulmonar crónica;
- neumonía;
- neumotórax espontáneo El neumotórax es la presencia de aire o gas en la cavidad pleural.
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- neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire o gas en el tejido mediastínico.
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Tratamiento en el extranjero
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Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
- prevención de la progresión de la enfermedad;
- alivio de los síntomas;
- aumentar la tolerancia a la actividad física;
- mejorar la calidad de vida;
- prevención y tratamiento de complicaciones;
- prevención de exacerbaciones;
- reducción de la mortalidad.
Principales áreas de tratamiento:
- reducir la influencia de los factores de riesgo;
- programas educativos;
- tratamiento de la EPOC en situación estable;
- tratamiento de la exacerbación de la enfermedad.
Reducir la influencia de los factores de riesgo.
De fumar
Dejar de fumar es el primer paso obligatorio en el programa de tratamiento de la EPOC, así como la forma más eficaz de reducir el riesgo de desarrollar EPOC y prevenir la progresión de la enfermedad.
La Guía de Tratamiento del Tabaco contiene 3 programas:
1. Programa de tratamiento a largo plazo con el objetivo de dejar de fumar por completo, destinado a pacientes con un fuerte deseo de dejar de fumar.
2. Un programa de tratamiento breve para reducir el tabaquismo y aumentar la motivación para dejar de fumar.
3. Programa de reducción del tabaquismo diseñado para pacientes que no quieren dejar de fumar, pero están dispuestos a reducir su intensidad.
Peligros industriales, contaminantes atmosféricos y domésticos.
Las medidas preventivas primarias consisten en eliminar o reducir la influencia de diversas sustancias patógenas en el lugar de trabajo. No menos importante es la prevención secundaria: control epidemiológico y detección temprana de la EPOC.
Programas educativos
La educación juega un papel importante en el tratamiento de la EPOC, especialmente la educación de los pacientes para animarlos a dejar de fumar.
Puntos clave de los programas educativos para la EPOC:
1. Los pacientes deben comprender la naturaleza de la enfermedad y ser conscientes de los factores de riesgo que conducen a su progresión.
2. La formación debe adaptarse a las necesidades y al entorno de cada paciente, y debe ser adecuada al nivel intelectual y social del paciente y de quienes lo cuidan.
3. Se recomienda incluir en los programas de formación la siguiente información: dejar de fumar; información básica sobre la EPOC; enfoques generales de la terapia, cuestiones de tratamiento específicas; Habilidades de autocuidado y toma de decisiones durante una exacerbación.
Tratamiento de pacientes con EPOC en condición estable.
Terapia de drogas
Broncodilatadores son la base del tratamiento sintomático de la EPOC. Todas las categorías de broncodilatadores aumentan la tolerancia al ejercicio incluso en ausencia de cambios en el FEV1. Se prefiere la terapia de inhalación.
Para todas las etapas de la EPOC, es necesario excluir los factores de riesgo, vacunar anualmente con la vacuna contra la influenza y usar broncodilatadores de acción corta según sea necesario.
Broncodilatadores de acción corta se utilizan en pacientes con EPOC como terapia empírica para reducir la gravedad de los síntomas y limitar la actividad física. Suelen utilizarse cada 4-6 horas. En la EPOC, no se recomienda el uso regular de agonistas β2 de acción corta como monoterapia.
Broncodilatadores de acción prolongada o su combinación con agonistas β2 de acción corta y anticolinérgicos de acción corta se prescriben a pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de la monoterapia con broncodilatadores de acción corta.
Principios generales de la farmacoterapia.
1. En caso de EPOC leve (estadio I) y ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, no se requiere tratamiento farmacológico regular.
2. Para pacientes con síntomas intermitentes de la enfermedad, están indicados los agonistas β2 inhalados o los anticolinérgicos M de acción corta, que se utilizan según sea necesario.
3. Si no se dispone de broncodilatadores inhalados, se puede recomendar teofilina de acción prolongada.
4. Los fármacos anticolinérgicos se consideran la primera opción para la EPOC moderada, grave y extremadamente grave.
5. El anticolinérgico M de acción corta (bromuro de ipratropio) tiene un efecto broncodilatador más duradero en comparación con los agonistas β2 de acción corta.
6. Según las investigaciones, el uso de bromuro de tiotropio es eficaz y seguro en el tratamiento de pacientes con EPOC. Se ha demostrado que la ingesta de bromuro de tiotropio una vez al día (en comparación con salmeterol dos veces al día) produce una mejora más pronunciada de la función pulmonar y una disminución de la dificultad para respirar.
El bromuro de tiotropio reduce la incidencia de exacerbaciones de la EPOC con un uso de 1 año en comparación con placebo y bromuro de ipratropio y con un uso de 6 meses en comparación con salmeterol.
Por tanto, el bromuro de tiotropio, utilizado una vez al día, parece ser la mejor base para el tratamiento combinado de la EPOC en estadios II-IV.
7. Las xantinas son efectivas para la EPOC, pero son medicamentos de “segunda línea” debido a su potencial toxicidad. Para enfermedades más graves, se pueden agregar xantinas a la terapia broncodilatadora inhalada habitual.
8. En la EPOC estable, el uso de una combinación de fármacos anticolinérgicos con agonistas β2 de acción corta o agonistas β2 de acción prolongada es más eficaz.
La terapia con nebulizador con broncodilatadores está indicada para pacientes con EPOC en estadios III y IV. Para aclarar las indicaciones de la terapia con nebulizador, se controla el PEF durante 2 semanas de tratamiento; La terapia continúa incluso si mejora la tasa de flujo espiratorio máximo.
9. Si se sospecha asma bronquial, se realiza un tratamiento de prueba con corticosteroides inhalados.
La eficacia de los GCS en la EPOC es menor que en el asma bronquial y, por tanto, su uso es limitado. El tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados en pacientes con EPOC se prescribe además de la terapia broncodilatadora en los siguientes casos:
Si el paciente experimenta un aumento significativo del FEV1 en respuesta a este tratamiento;
- con EPOC grave/extremadamente grave y exacerbaciones frecuentes (3 veces o más en los últimos 3 años);
- El tratamiento regular (continuo) con corticosteroides inhalados está indicado para pacientes con EPOC en estadios III y IV con exacerbaciones repetidas de la enfermedad, que requieren el uso de antibióticos o corticosteroides orales al menos una vez al año.
Cuando el uso de GCS inhalado está limitado por razones económicas, es posible prescribir un ciclo de GCS sistémico (durante no más de 2 semanas) para identificar pacientes con una respuesta espirométrica pronunciada.
Los corticosteroides sistémicos no se recomiendan para la EPOC estable.
Régimen de tratamiento con broncodilatadores en diversas etapas de la EPOC sin exacerbación
1. En la fase leve (I): no está indicado el tratamiento con broncodilatadores.
2. En las etapas moderada (II), grave (III) y extremadamente grave (IV):
- uso regular de anticolinérgicos M de acción corta o
- uso regular de anticolinérgicos M de acción prolongada o
- uso regular de agonistas β2 de acción prolongada o
- uso regular de anticolinérgicos M de acción corta o prolongada + agonistas β2 inhalados de acción corta o prolongada o
- uso regular de anticolinérgicos M de acción prolongada + teofilinas de acción prolongada o
- agonistas β2 de acción prolongada inhalados + teofilinas de acción prolongada o
- uso regular de anticolinérgicos M de acción corta o prolongada + agonistas β2 inhalados de acción corta o prolongada + teofilinas
Actuacion larga
Ejemplos de regímenes de tratamiento en distintas etapas de la EPOC sin exacerbación
Todas las etapas(I,II,III,IV)
1. Eliminación de factores de riesgo.
2. Vacunación anual con vacuna antigripal.
3. Si es necesario, inhale uno de los siguientes medicamentos:
Salbutamol (200-400 mcg);
- fenoterol (200-400 mcg);
- bromuro de ipratropio (40 mcg);
Combinación fija de fenoterol y bromuro de ipratropio (2 dosis).
Etapas II, III, IV
Inhalaciones regulares:
- bromuro de ipratropio 40 mcg 4 veces al día. o
- bromuro de tiotropio 18 mcg 1 vez al día. o
- salmeterol 50 mcg 2 veces al día. o
- formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg o
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 veces al día. o
- combinación fija de fenoterol + bromuro de ipratropio 2 dosis 4 veces al día. o
- bromuro de ipratropio 40 mcg 4 veces al día. o bromuro de tiotropio 18 mcg 1 vez al día. + salmeterol 50 mcg 2 veces al día. (o formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg o formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 veces al día o bromuro de ipratropio 40 mcg 4 veces al día) o
- bromuro de tiotropio 18 mcg 1 vez al día + teofilina por vía oral 0,2-0,3 g 2 veces al día. o (salmeterol 50 mcg 2 veces al día o formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) o
- ormoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 veces al día. + teofilina por vía oral 0,2-0,3 g 2 veces/día. o bromuro de ipratropio 40 mcg 4 veces al día. o
- bromuro de tiotropio 18 mcg 1 vez al día. + salmeterol 50 mcg 2 veces al día. o formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg o
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 veces al día + teofilina por vía oral 0,2-0,3 g 2 veces al día.
Etapas III y IV:
Beclometasona 1000-1500 mcg/día. o budesonida 800-1200 mcg/día. o
- propionato de fluticasona 500-1.000 mcg/día. - con exacerbaciones repetidas de la enfermedad que requieran el uso de antibióticos o corticosteroides orales al menos una vez al año, o
Combinación fija de salmeterol 25-50 mcg + propionato de fluticasona 250 mcg (1-2 dosis 2 veces/día) o formoterol 4,5 mcg + budesonida 160 mcg (2-4 dosis 2 veces/día) las mismas indicaciones que para los corticosteroides inhalados.
A medida que avanza la enfermedad, la eficacia de la terapia con medicamentos disminuye.
Terapia de oxigeno
La principal causa de muerte en pacientes con EPOC es la insuficiencia respiratoria aguda. En este sentido, la corrección de la hipoxemia con oxígeno es el método más razonable para tratar la insuficiencia respiratoria grave.
En pacientes con hipoxemia crónica se utiliza la oxigenoterapia a largo plazo (LOT), que ayuda a reducir la mortalidad.
El APV está indicado para pacientes con EPOC grave si se han agotado las posibilidades de la terapia farmacológica y la terapia máxima posible no conduce a un aumento de O 2 por encima de los valores límite.
El objetivo de la DCT es aumentar la PaO 2 hasta al menos 60 mm Hg. en reposo y/o SatO 2 - al menos 90%. La DCT no está indicada para pacientes con hipoxemia moderada (PaO 2 > 60 mm Hg). Las indicaciones de APV deben basarse en los parámetros de intercambio gaseoso, que se evaluaron sólo durante el estado estable de los pacientes (3-4 semanas después de una exacerbación de la EPOC).
Indicaciones de oxigenoterapia continua:
-RaO2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO 2 - 56-59 mm Hg. o SatO 2 - 89 % en presencia de cor pulmonale crónico y/o eritrocitosis (hematocrito > 55 %).
Indicaciones de oxigenoterapia “situacional”:
- disminución de RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- disminución de RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.
Modos de destino:
- Flujo de O2 1-2 l/min. - para la mayoría de los pacientes;
- hasta 4-5 l/min. - para los pacientes más gravemente enfermos.
Por la noche, durante la actividad física y durante los viajes en avión, los pacientes deben aumentar su flujo de oxígeno en una media de 1 L/min. en comparación con el flujo diario óptimo.
Según los estudios internacionales MRC y NOTT (de oxigenoterapia nocturna), se recomienda APV durante al menos 15 horas al día. con descansos no superiores a 2 horas seguidas.
Posibles efectos secundarios de la oxigenoterapia:
- violación del aclaramiento mucociliar;
- disminución del gasto cardíaco;
- disminución de la ventilación minuto, retención de dióxido de carbono;
- vasoconstricción sistémica;
- fibrosis pulmonar.
Ventilación mecánica a largo plazo
La ventilación no invasiva se realiza mediante mascarilla. Ayuda a mejorar la composición gaseosa de la sangre arterial, reducir los días de hospitalización y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Indicaciones de ventilación mecánica a largo plazo en pacientes con EPOC:
- PaCO2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 entre 50 y 54 mm Hg. en combinación con desaturación nocturna y frecuentes episodios de hospitalización del paciente;
- dificultad para respirar en reposo (frecuencia respiratoria > 25 por minuto);
- participación en la respiración de los músculos auxiliares (paradoja abdominal, ritmo alterno - alternancia de los tipos de respiración torácica y abdominal.
Lecturas absolutas:
- dejar de respirar;
- graves alteraciones de la conciencia (estupor, coma);
- trastornos hemodinámicos inestables (presión arterial sistólica< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/minuto);
- fatiga de los músculos respiratorios.
Lecturas relativas:
- frecuencia respiratoria > 35/min;
- acidosis grave (pH de la sangre arterial< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2
> 60 mmHg);
-RaO2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- ineficacia de la ventilación no invasiva.
Protocolo para el manejo de pacientes con exacerbación de EPOC en la unidad de cuidados intensivos.
1. Evaluación de la gravedad de la afección, radiografía de los órganos respiratorios, composición de los gases en sangre.
2. Oxigenoterapia 2-5 l/min., al menos 18 horas/día. y/o ventilación no invasiva.
3. Control repetido de la composición del gas después de 30 minutos.
4. Terapia broncodilatadora:
4.1 Incremento de la dosis y frecuencia de administración. Solución de bromuro de ipratropio, 0,5 mg (2,0 ml) mediante nebulizador de oxígeno en combinación con soluciones de agonistas β2 de acción corta: salbutamol 5 mg o fenoterol 1,0 mg (1,0 ml) cada 2 a 4 horas.
4.2 Combinación de fenoterol y bromuro de ipratropio (Berodual). Solución de Berodual 2 ml a través de un nebulizador con oxígeno, cada 2-4 horas.
4.3 Administración intravenosa de metilxantinas (si es ineficaz). Eufilina 240 mg/hora. hasta 960 mg/día. IV a una velocidad de administración de 0,5 mg/kg/h. bajo control ECG. La dosis diaria de aminofilina no debe exceder los 10 mg/kg de peso corporal del paciente.
5. Corticosteroides sistémicos por vía intravenosa u oral. Por vía oral: 0,5 mg/kg/día. (40 mg/día durante 10 días), si no es posible la administración oral - parenteralmente hasta 3 mg/kg/día. Es posible una vía de administración combinada, administración intravenosa y oral.
6. Terapia antibacteriana (por vía oral o intravenosa para signos de infección bacteriana).
7. Anticoagulantes por vía subcutánea para la policitemia.
8. Tratamiento de enfermedades concomitantes (insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas).
9. Ventilación no invasiva.
10. Ventilación pulmonar invasiva (IVL).
Exacerbación de la EPOC
1. Tratamiento de la exacerbación de la EPOC de forma ambulatoria.
En caso de exacerbación leve, está indicado aumentar la dosis y/o la frecuencia de toma de broncodilatadores:
1.1 Se añaden fármacos anticolinérgicos (si no se han utilizado previamente). Se da preferencia a los broncodilatadores combinados inhalados (fármacos anticolinérgicos + agonistas β2 de acción corta).
1.2 Teofilina: si es imposible utilizar formas inhaladas de medicamentos o su eficacia insuficiente.
1.3 Amoxicilina o macrólidos (azitromicina, claritromicina) - para las exacerbaciones bacterianas de la EPOC.
Para las exacerbaciones moderadas, junto con un aumento del tratamiento broncodilatador, se prescriben amoxicilina/clavulanato o cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima axetil) o fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina) durante al menos 10 días.
Paralelamente a la terapia broncodilatadora, se prescriben corticosteroides sistémicos en una dosis diaria de 0,5 mg/kg/día, pero no menos de 30 mg de prednisolona por día u otro corticosteroide sistémico en una dosis equivalente durante 10 días, seguido de su interrupción.
2. Tratamiento de la exacerbación de la EPOC en régimen hospitalario.
2.1 Oxigenoterapia 2-5 l/min, al menos 18 horas/día. con monitorización de la composición de los gases en sangre después de 30 minutos.
2.2 Terapia broncodilatadora:
- aumentar la dosis y la frecuencia de administración; soluciones de bromuro de ipratropio - 0,5 mg (2 ml: 40 gotas) a través de un nebulizador con oxígeno en combinación con soluciones de salbutamol (2,5-5,0 mg) o fenoterol - 0,5-1,0 mg (0,5- 1,0 ml: 10-20 gotas) - “bajo demanda” o
- combinación fija de fenoterol y agente anticolinérgico - 2 ml (40 gotas) a través de un nebulizador con oxígeno - “a demanda”.
- administración intravenosa de metilxantinas (si son ineficaces): aminofilina 240 mg/hora a 960 mg/día. IV a una velocidad de administración de 0,5 mg/kg/h. bajo control ECG.
2.3 Corticosteroides sistémicos por vía intravenosa u oral. Por vía oral 0,5 mg/kg/día. (40 mg/día de prednisolona u otro SCS en una dosis equivalente durante 10 días), si no es posible la administración oral, por vía parenteral hasta 3 mg/kg/día.
2.4 Terapia antibacteriana (por vía oral o intravenosa para signos de infección bacteriana):
2.4.1 Exacerbación simple (sin complicaciones): fármaco de elección (uno de los siguientes) por vía oral (7-14 días):
- amoxicilina (0,5-1,0 g) 3 veces/día.
Medicamentos alternativos (uno de los siguientes) por vía oral:
- azitromicina (500 mg) 1 vez/día. según el esquema;
- amoxicilina/clavulanato (625) mg 3 veces/día. o (1000 mg) 2 veces/día;
- cefuroxima axetil (750 mg) 2 veces/día;
- claritromicina SR (500 mg) 1 vez al día;
- claritromicina (500 mg) 2 veces/día;
- moxifloxacino (400 mg) 1 vez/día.
2.4.2 Exacerbación complicada: fármaco de elección y fármacos alternativos (uno de los siguientes) IV:
- amoxicilina/clavulanato 1200 mg 3 veces/día;
- levofloxacina (500 mg) 1 vez al día;
- moxifloxacino (400 mg) 1 vez/día.
Si sospecha la presencia de Ps. aeruginosa durante 10-14 días:
- ciprofloxacina (500 mg) 3 veces/día. o
- ceftazidima (2,0 g) 3 veces al día.
Después de la terapia con antibióticos intravenosos, se prescribe uno de los siguientes medicamentos por vía oral durante 10 a 14 días:
- amoxicilina/clavulanato (625 mg) 3 veces/día;
- levofloxacina (500 mg) 1 vez al día;
- moxifloxacina (400 mg) 1 vez al día;
- ciprofloxacina (400 mg) 2-3 veces/día.
Pronóstico
El pronóstico de la EPOC es condicionalmente desfavorable. La enfermedad progresa lenta y constantemente; a medida que se desarrolla, la capacidad de trabajo de los pacientes se pierde constantemente.
Continuar fumando suele contribuir a la progresión de la obstrucción de las vías respiratorias, lo que provoca una discapacidad temprana y una esperanza de vida más corta. Después de dejar de fumar, la disminución del FEV1 y la progresión de la enfermedad se ralentizan. Para aliviar la afección, muchos pacientes se ven obligados a tomar medicamentos en dosis que aumentan gradualmente durante el resto de sus vidas, así como a usar medicamentos adicionales durante las exacerbaciones.
Un tratamiento adecuado ralentiza significativamente el desarrollo de la enfermedad, hasta períodos de remisión estable durante varios años, pero no elimina la causa del desarrollo de la enfermedad y los cambios morfológicos resultantes.
Entre otras enfermedades, la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo. La mortalidad depende de la presencia de enfermedades concomitantes, la edad del paciente y otros factores.
método BODE(Índice de masa corporal, Obstrucción, Disnea, Ejercicio) proporciona una puntuación combinada que predice la supervivencia posterior mejor que cualquiera de los indicadores anteriores tomados por separado. Actualmente, se están realizando investigaciones sobre las propiedades de la escala BODE como herramienta para la evaluación cuantitativa de la EPOC.
Riesgo de complicaciones, hospitalización y mortalidad en la EPOC
| Gravedad según la clasificación espirométrica GOLD | Número de complicaciones por año |
Número de hospitalizaciones por año
- el paciente puede tomar broncodilatadores de acción prolongada (agonistas β2 y/o fármacos anticolinérgicos) en combinación con o sin corticosteroides inhalados; Los agonistas β2 inhalados de acción corta no deben tomarse con más frecuencia que cada 4 horas; El paciente puede (si anteriormente fue tratado de forma ambulatoria) moverse por la habitación de forma independiente; El paciente puede comer y dormir sin despertares frecuentes debido a la dificultad para respirar; Estabilidad clínica durante 12-24 horas; Valores estables de gases en sangre arterial durante 12 a 24 horas; El paciente o el proveedor de atención domiciliaria comprende perfectamente cuál es el régimen de dosificación correcto; Se han resuelto las cuestiones relativas al seguimiento adicional del paciente (por ejemplo, visitas de una enfermera al paciente, suministro de oxígeno y alimentos); InformaciónLos pacientes con EPOC, por regla general, reciben tratamiento de forma ambulatoria, sin necesidad de emitir un certificado de incapacidad para trabajar. Criterios de discapacidad en la EPOC(Ostronosova N.S., 2009): 1. EPOC en fase aguda. El período de incapacidad temporal oscila entre 10 días o más, y se tienen en cuenta los siguientes factores: Criterios para el alta de pacientes para trabajar: Los pacientes no tienen contraindicaciones para trabajar en un entorno de oficina. Con una gravedad leve durante una exacerbación, el período estimado de incapacidad temporal en pacientes con EPOC es de 10 a 12 días. Con gravedad moderada, la incapacidad temporal en pacientes con EPOC es de 20 a 21 días. Para gravedad severa: 21-28 días. En casos extremadamente graves, más de 28 días. Con I grado de DN La dificultad para respirar en los pacientes ocurre con el esfuerzo físico previamente disponible y el estrés físico moderado. Los pacientes indican dificultad para respirar y tos, que aparece al caminar rápido o subir una colina. En la exploración se observa una ligera cianosis de los labios, la punta de la nariz y las orejas. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto; FVD cambió ligeramente; La capacidad vital vital disminuye del 70% al 60%. Hay una ligera disminución de la saturación de oxígeno en sangre arterial del 90% al 80%. En caso de II grado de insuficiencia respiratoria (DNII) La dificultad para respirar ocurre durante el esfuerzo normal o bajo la influencia de un estrés físico menor. Los pacientes se quejan de dificultad para respirar al caminar en terreno llano, fatiga y tos. El examen revela cianosis difusa, hipertrofia de los músculos del cuello, que desempeñan un papel auxiliar en el acto de respirar. Frecuencia respiratoria: hasta 26 respiraciones por minuto; hay un cambio significativo en la función respiratoria; La capacidad vital vital disminuye al 50%. La saturación de oxígeno en sangre arterial disminuye al 70%. En caso de grado III de insuficiencia respiratoria (DNIII) La dificultad para respirar ocurre con el menor esfuerzo físico y en reposo. Se observan cianosis severa e hipertrofia de los músculos del cuello. Se pueden detectar pulsaciones en la región epigástrica e hinchazón de las piernas. Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto y más. La radiografía revela un agrandamiento significativo del corazón derecho. Los indicadores FVD están muy desviados de los valores correctos; Capacidad vital vital: por debajo del 50%. La saturación de oxígeno en sangre arterial disminuye al 60% o menos. Se conservó la capacidad de trabajo de los pacientes con EPOC sin insuficiencia respiratoria fuera de la fase aguda. Estos pacientes tienen acceso a una amplia gama de trabajos en condiciones favorables. En presencia de complicaciones en pacientes con EPOC con enfermedades concomitantes. del sistema cardiovascular (enfermedad coronaria, hipertensión arterial en etapa II, defectos cardíacos reumáticos, etc.), neuropsiquiátrico, la duración del tratamiento hospitalario aumenta a 32 días y la duración total, a 40 días. Pacientes con exacerbaciones raras y de corta duración con DHI necesitan un trabajo según la conclusión de la CCA. En los casos en que la exención de los factores anteriores suponga la pérdida de una profesión cualificada con una carga de habla constante (cantantes, conferencistas, etc.) y tensión en el aparato respiratorio (sopladores de vidrio, músicos de bandas de música, etc.), los pacientes con EPOC están sujeto a derivación a MSE para el establecimiento del grupo de discapacidad III por limitación moderada de la actividad vital (según el criterio de limitación de la actividad laboral de primer grado). A estos pacientes se les prescribe trabajo físico ligero en condiciones de producción no contraindicadas y trabajo mental con estrés psicoemocional moderado. Para exacerbaciones graves, frecuentes y prolongadas de la EPOC con DNII, CHI o DNII-III, CHIIA, CHIIB Los pacientes deben ser remitidos a MSE para determinar su grupo de discapacidad II debido a limitaciones graves en la actividad vital (según los criterios de limitación de grado II de las capacidades para el autocuidado y el movimiento y actividad laboral de II grado). En algunos casos, se puede recomendar trabajar en condiciones especialmente creadas, en casa. Trastornos significativamente expresados de los sistemas respiratorio y cardiovascular: DNIII en combinación con CHIII(cor pulmonale descompensado) definen el grupo de discapacidad I debido a una limitación pronunciada de la actividad vital (según el criterio de capacidad limitada para el autocuidado, movimiento - grado III), cambios clínicos, trastornos morfológicos, disminución de la función respiratoria externa y desarrollo de hipoxia. Por lo tanto, para evaluar correctamente la gravedad de la EPOC, la duración de la incapacidad temporal, el pronóstico clínico y laboral y llevar a cabo una rehabilitación médica y social efectiva, es necesario un examen completo oportuno de los pacientes para determinar el estado de obstrucción bronquial, el grado de los trastornos funcionales. de los sistemas respiratorio y cardiovascular, complicaciones y enfermedades concomitantes, naturaleza del trabajo y condiciones de trabajo. ¡Atención!
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Actualización: octubre de 2018
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema acuciante de la neumología moderna, directamente relacionado con las violaciones del bienestar ambiental de la humanidad y, en primer lugar, con la calidad del aire inhalado. Esta patología pulmonar se caracteriza por una alteración continua en la velocidad del movimiento del aire en los pulmones con tendencia a progresar e involucrar otros órganos y sistemas en el proceso patológico además de los pulmones.
La EPOC se basa en cambios inflamatorios en los pulmones que se producen bajo la influencia del humo del tabaco, los gases de escape y otras impurezas nocivas del aire atmosférico.
La característica principal de la EPOC es la capacidad de prevenir su desarrollo y progresión.
Hoy, según la OMS, esta enfermedad es la cuarta causa de muerte. Los pacientes mueren por insuficiencia respiratoria, patologías cardiovasculares asociadas a la EPOC, cáncer de pulmón y tumores de otras localizaciones.
En general, una persona con esta enfermedad en términos de daño económico (absentismo laboral, trabajo menos eficiente, costos de hospitalización y tratamiento ambulatorio) supera en tres veces a un paciente con asma bronquial.
¿Quién corre riesgo de enfermarse?
En Rusia, aproximadamente uno de cada tres hombres mayores de 70 años padece enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Fumar es el riesgo número uno de EPOC.
- A esto le siguen las industrias peligrosas (incluidas aquellas con altos niveles de polvo en el lugar de trabajo) y la vida en las ciudades industriales.
- Las personas mayores de 40 años también corren riesgo.
Los factores predisponentes para el desarrollo de la patología (especialmente en los jóvenes) incluyen trastornos genéticamente determinados de la formación del tejido conectivo de los pulmones, así como la prematuridad de los bebés, en los que los pulmones carecen del surfactante que asegura su plena expansión con el inicio de respiración.
Son interesantes los estudios epidemiológicos sobre las diferencias en el desarrollo y la evolución de la EPOC en residentes urbanos y rurales de la Federación de Rusia. Las formas más graves de patología, la endobronquitis purulenta y atrófica, son más típicas de los residentes rurales. En ellos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se combina más a menudo con otras enfermedades somáticas graves. Los culpables de esto probablemente sean la insuficiente disponibilidad de atención médica calificada en el campo ruso y la falta de estudios de detección (espirometría) entre una amplia gama de fumadores mayores de 40 años. Al mismo tiempo, el estado psicológico de los residentes rurales con EPOC no difiere del de los residentes de la ciudad, lo que demuestra tanto cambios hipóxicos crónicos en el sistema nervioso central en pacientes con esta patología, independientemente del lugar de residencia, como el nivel general de Depresión en ciudades y pueblos rusos.
Variantes de la enfermedad, etapas.
Hay dos tipos principales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: bronquitis y enfisematosa. El primero incluye predominantemente manifestaciones de bronquitis crónica. El segundo es el enfisema. A veces también se aísla una variante mixta de la enfermedad.
- Con variante enfisematosa hay un aumento de la ventilación de los pulmones debido a la destrucción de los alvéolos, los trastornos funcionales son más pronunciados, lo que determina una caída de la saturación de oxígeno en sangre, una disminución del rendimiento y manifestaciones de cor pulmonale. Al describir la apariencia de un paciente así, se utiliza la frase "inflador rosa". En la mayoría de los casos, se trata de un hombre fumador de unos 60 años, con bajo peso, cara rosada y manos frías, que sufre de dificultad respiratoria grave y tos con esputo escaso y mucoso.
- Bronquitis crónica se manifiesta como tos con esputo (durante tres meses en los últimos 2 años). Un paciente con este tipo de patología encaja en el fenotipo de “edema azul”. Se trata de una mujer o un hombre de unos 50 años con tendencia al sobrepeso, con cianosis difusa de la piel, tos con abundante esputo mucopurulento, propenso a infecciones respiratorias frecuentes, que padece a menudo insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho (cor pulmonale).
En este caso, la patología puede presentarse durante un período de tiempo bastante largo sin manifestaciones registradas por el paciente, desarrollándose y progresando lentamente.
La patología tiene fases de estabilidad y exacerbación. En el primer caso, las manifestaciones permanecen sin cambios durante semanas o incluso meses, la dinámica se monitorea solo cuando se observa a lo largo de un año. Una exacerbación se caracteriza por un empeoramiento de los síntomas durante al menos 2 días. Se consideran clínicamente significativas las exacerbaciones frecuentes (de 2 en 12 meses o exacerbaciones que resultaron en hospitalización debido a la gravedad de la afección), después de las cuales el paciente sale con una funcionalidad pulmonar reducida. En este caso, el número de exacerbaciones afecta la esperanza de vida de los pacientes.
Una opción aparte que se ha destacado en los últimos años es la asociación asma bronquial/EPOC, que se desarrolló en fumadores que previamente padecían asma (el llamado síndrome de superposición o síndrome cruzado). Al mismo tiempo, se reduce aún más el consumo de oxígeno de los tejidos y la capacidad de adaptación del cuerpo.
La clasificación por estadios de esta enfermedad fue cancelada por el comité de expertos GOLD en 2011. La nueva evaluación de los niveles de gravedad combinó no sólo los indicadores de permeabilidad bronquial (según datos de espirometría, ver Tabla 3), sino también las manifestaciones clínicas registradas en los pacientes, así como la frecuencia de las exacerbaciones. Ver tabla 2
Para evaluar los riesgos se utilizan cuestionarios, ver Tabla 1
Diagnóstico
El diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ve así:
- enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- (bronquitis o variante enfisematosa),
- EPOC leve (moderada, grave, extremadamente grave),
- síntomas clínicos pronunciados (el riesgo según el cuestionario es mayor o igual a 10 puntos), síntomas no expresados (<10),
- exacerbaciones raras (0-1) o frecuentes (2 o más),
- patologías acompañantes.
diferencias de sexo
En los hombres, la EPOC es estadísticamente más común (debido al tabaquismo). Además, la frecuencia de la variante ocupacional de la enfermedad es la misma para personas de ambos sexos.
- En los hombres, la enfermedad se compensa mejor con ejercicios respiratorios o entrenamiento físico, tienen menos probabilidades de sufrir exacerbaciones y valoran mejor su calidad de vida durante la enfermedad.
- Las mujeres se caracterizan por una mayor reactividad bronquial, una dificultad para respirar más pronunciada, pero mejores indicadores de saturación de oxígeno de los tejidos con la misma permeabilidad del árbol bronquial que los hombres.
Síntomas de la EPOC
Las primeras manifestaciones de la enfermedad incluyen quejas de tos y (o) dificultad para respirar.
- La tos aparece con mayor frecuencia por la mañana y se libera una determinada cantidad de esputo mucoso. Existe una conexión entre la tos y los períodos de infecciones del tracto respiratorio superior. Dado que el paciente a menudo asocia la tos con el tabaquismo o la influencia de factores desfavorables en el ambiente del aire, no presta la debida atención a esta manifestación y rara vez se lo examina con más detalle.
- La gravedad de la dificultad para respirar se puede evaluar utilizando la escala del British Medical Council (MRC). Es normal sentir dificultad para respirar durante una actividad física intensa.
- Dificultad para respirar leve de primer grado- Se trata de una respiración forzada al caminar rápidamente o subir una colina suave.
- Severidad moderada y 2do grado.- dificultad para respirar, que le obliga a caminar más despacio en terreno llano que una persona sana.
- Dificultad respiratoria grave de tercer grado. Se reconoce una condición cuando el paciente se asfixia mientras camina cien metros o después de algunos minutos de caminar en terreno llano.
- Dificultad para respirar muy grave, grado 4 ocurre al vestirse o desvestirse, así como al salir de casa.
La intensidad de estas manifestaciones varía desde la estabilidad hasta la exacerbación, durante las cuales aumenta la gravedad de la dificultad para respirar, aumenta el volumen de esputo y la intensidad de la tos, y cambia la viscosidad y la naturaleza de la secreción de esputo. La progresión de la patología es desigual, pero gradualmente la condición del paciente empeora y aparecen síntomas y complicaciones extrapulmonares.
Manifestaciones no pulmonares
Como cualquier inflamación crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene un efecto sistémico en el cuerpo y conduce a una serie de trastornos no relacionados con la fisiología de los pulmones.
- Disfunción de los músculos esqueléticos implicados en la respiración (músculos intercostales), atrofia muscular.
- Daño al revestimiento interno de los vasos sanguíneos y desarrollo de lesiones ateroscleróticas, aumentando la tendencia a la formación de trombos.
- Daño al sistema cardiovascular derivado de la circunstancia anterior (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, incluido el infarto agudo de miocardio). Al mismo tiempo, para las personas con hipertensión arterial en el contexto de la EPOC, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y su disfunción son más típicas.
- Osteoporosis y fracturas espontáneas asociadas de la columna y los huesos tubulares.
- Disfunción renal con disminución de la tasa de filtración glomerular, disminución reversible de la cantidad de orina excretada.
- Los trastornos emocionales y mentales se expresan en discapacidad, tendencia a la depresión, reducción del trasfondo emocional y ansiedad. Además, cuanto mayor es la gravedad de la enfermedad subyacente, menos susceptibles de corrección son los trastornos emocionales. Los pacientes también experimentan alteraciones del sueño y apnea del sueño. Un paciente con EPOC de moderada a grave a menudo demuestra deterioro cognitivo (la memoria, el pensamiento y la capacidad de aprendizaje se ven afectados).
- En el sistema inmunológico, hay un aumento de fagocitos y macrófagos, que, sin embargo, disminuyen en actividad y capacidad de absorber células bacterianas.
Complicaciones
- Neumonía
- Neumotórax
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Bronquiectasias
- hemorragia pulmonar
- La hipertensión pulmonar complica hasta el 25% de los casos moderados de obstrucción pulmonar y hasta el 50% de las formas graves de la enfermedad. Sus cifras son ligeramente más bajas que las de la hipertensión pulmonar primaria y no superan los 50 mmHg. A menudo es el aumento de la presión en la arteria pulmonar el que se convierte en el culpable de la hospitalización y la mortalidad de los pacientes.
- Cor pulmonale (incluida su descompensación con insuficiencia circulatoria grave). La formación de cor pulmonale (insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho) está indudablemente influenciada por la duración y la cantidad de tabaquismo. En fumadores con cuarenta años de experiencia, el cor pulmonale es un acompañamiento casi obligatorio de la EPOC. Además, la formación de esta complicación no difiere en la bronquitis y las variantes enfisematosas de la EPOC. Se desarrolla o progresa a medida que avanza la patología subyacente. En aproximadamente el 10-13 por ciento de los pacientes, el cor pulmonale se descompensa. La hipertensión pulmonar casi siempre se asocia con dilatación del ventrículo derecho; sólo en raros pacientes el tamaño del ventrículo derecho permanece normal.
La calidad de vida
Para evaluar este parámetro se utilizan los cuestionarios SGRQ y HRQol, las pruebas de Pearson χ2 y Fisher. La edad a la que empezó a fumar, el número de paquetes fumados, la duración de los síntomas, el estadio de la enfermedad, el grado de dificultad para respirar, el nivel de gases en sangre, el número de exacerbaciones y hospitalizaciones por año, la presencia de enfermedades concomitantes. Se tienen en cuenta las patologías crónicas, la eficacia del tratamiento básico y la participación en programas de rehabilitación.
- Uno de los factores que se deben tener en cuenta a la hora de evaluar la calidad de vida de los pacientes con EPOC es la duración del hábito de fumar y el número de cigarrillos fumados. La investigación lo confirma. Que a medida que aumenta la experiencia de fumar en pacientes con EPOC, la actividad social disminuye significativamente y aumentan los síntomas depresivos, que son responsables de una disminución no solo de la capacidad de trabajo, sino también de la adaptabilidad social y el estatus de los pacientes.
- La presencia de patologías crónicas concomitantes de otros sistemas reduce la calidad de vida por el síndrome de carga mutua y aumenta el riesgo de muerte.
- Los pacientes mayores tienen peores indicadores funcionales y capacidad de compensación.
Métodos de diagnóstico para detectar la EPOC.
- La espirometría se convierte en un método de cribado para detectar patología. El relativo bajo costo del método y la facilidad de diagnóstico permiten llegar a una masa bastante amplia de pacientes en el nivel de diagnóstico y tratamiento primario. Los signos diagnósticos significativos de obstrucción son dificultades con la exhalación (una disminución en la relación entre el volumen espiratorio forzado y la capacidad vital forzada inferior a 0,7).
- En personas sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, los cambios en la parte espiratoria de la curva flujo-volumen pueden ser alarmantes.
- Además, si se detectan dificultades con la exhalación, se realizan pruebas de detección de drogas utilizando broncodilatadores inhalados (salbutamol, bromuro de ipratropio). Esto hace posible separar a los pacientes con obstrucciones reversibles de obstrucción bronquial (asma bronquial) de los pacientes con EPOC.
- Se utilizan con menos frecuencia el control diario de la función respiratoria para aclarar la variabilidad de los trastornos según la hora del día, la carga y la presencia de factores nocivos en el aire inhalado.
Tratamiento
A la hora de elegir una estrategia para el manejo de pacientes con esta patología, las tareas urgentes son mejorar la calidad de vida (principalmente reduciendo las manifestaciones de la enfermedad y mejorando la tolerancia al ejercicio). A largo plazo, debemos esforzarnos por limitar la progresión de la obstrucción bronquial, reducir las posibles complicaciones y, en última instancia, limitar los riesgos de muerte.
Las medidas tácticas primarias deben considerarse recuperación no farmacológica.: reducir el efecto de los factores nocivos en el aire inhalado, educar a los pacientes y posibles víctimas de la EPOC, familiarizarlos con los factores de riesgo y los métodos para mejorar la calidad del aire inhalado. Asimismo, para pacientes con patología leve está indicada la actividad física y para las formas graves, rehabilitación pulmonar.
Todos los pacientes con EPOC deben vacunarse contra la influenza, así como contra la infección neumocócica.
El volumen de medicación administrada depende de la gravedad de las manifestaciones clínicas, el estadio de la patología y la presencia de complicaciones. Hoy en día, se da preferencia a las formas inhaladas de medicamentos que reciben los pacientes tanto con inhaladores de dosis medidas individuales como con nebulizadores. La vía de administración por inhalación no solo aumenta la biodisponibilidad de los fármacos, sino que también reduce la exposición sistémica y los efectos secundarios de muchos grupos de fármacos.
- Debe recordarse que se debe capacitar al paciente en el uso de inhaladores de diversas modificaciones, lo cual es importante al reemplazar un medicamento por otro (especialmente en el suministro preferencial de medicamentos, cuando las farmacias a menudo no pueden suministrar a los pacientes las mismas formas farmacéuticas constantemente y un se requiere transferencia de un medicamento a otros).
- Los propios pacientes deben leer atentamente las instrucciones de los spinhallers, turbuhallers y otros dispositivos de dosificación antes de iniciar el tratamiento y no dudar en preguntar a los médicos o farmacéuticos sobre el uso correcto de la forma farmacéutica.
- Tampoco debemos olvidarnos de los fenómenos de rebote, que son relevantes para muchos broncodilatadores, cuando, si se excede el régimen de dosificación, el medicamento deja de ayudar de manera efectiva.
- Al reemplazar medicamentos combinados con una combinación de análogos individuales, no siempre se logra el mismo efecto. Si la eficacia del tratamiento disminuye y los síntomas dolorosos reaparecen, debe informar a su médico en lugar de intentar cambiar la pauta posológica o la frecuencia de administración.
- El uso de corticosteroides inhalados requiere una prevención constante de las infecciones por hongos en la cavidad bucal, por lo que no debemos olvidarnos de los enjuagues higiénicos y de limitar el uso de agentes antibacterianos locales.
Medicamentos, drogas
- Broncodilatadores asignados de forma permanente o según la demanda. Se prefieren las formas de inhalación de acción prolongada.
- Agonistas beta-2 a largo plazo: Formoterol (inhalador en aerosol o polvo), Indacaterol (inhalador en polvo), Olodaterol.
- Agonistas de acción corta: aerosoles de salbutamol o fenoterol.
- Dilatadores anticolinérgicos de acción corta - Aerosol de bromuro de ipratropio, a largo plazo - inhaladores de polvo Bromuro de tiotropio y Bromuro de glicopirronio.
- Broncodilatadores combinados: aerosoles Fenoterol más bromuro de ipratropio (Berodual), Salbutamol más bromuro de ipratropio (Combivent).
- Glucocorticosteroides en inhaladores. tienen efectos sistémicos y secundarios bajos, aumentan bien la permeabilidad bronquial. Reducen el número de complicaciones y mejoran la calidad de vida. Aerosoles de dipropionato de beclametasona y propionato de fluticasona, budesonida en polvo.
- Combinaciones de glucocorticoides y agonistas beta2. ayuda a reducir la mortalidad, aunque aumenta el riesgo de desarrollar neumonía en los pacientes. Inhaladores de polvo: formoterol con budesonida (Symbicort turbuhaller, Formisonide, Spiromax), salmeterol, aerosoles: fluticasona y formoterol con dipropionato de beclometasona (Foster).
- Metilxantina Teofilina en dosis bajas reduce la frecuencia de las exacerbaciones.
- Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 – Roflumilast reduce las exacerbaciones de formas graves de la variante de bronquitis de la enfermedad.
Regímenes de dosificación y regímenes.
- Para la EPOC leve y moderada con síntomas leves y exacerbaciones raras, son preferibles el salbutamol, el fenoterol y el bromuro de ipratropio en modo "a demanda". Una alternativa es el formoterol, bromuro de tiotropio.
- Para las mismas formas con manifestaciones clínicas claras, Foroterol, Indacaterol o Bromuro de Tiotropio, o sus combinaciones.
- El curso moderado y severo con una disminución significativa del volumen espiratorio forzado con exacerbaciones frecuentes, pero síntomas clínicos no expresados, requiere el nombramiento de formoterol o indacaterol en combinación con budesonida, beclametoazona. Es decir, a menudo usan medicamentos combinados inhalados Symbicort y Foster. También es posible la administración aislada de bromuro de tiotropio. Una alternativa es prescribir agonistas beta-2 a largo plazo y bromuro de tiotropio en combinación o bromuro de tiotropio y roflumilast.
- Los de curso moderado y grave con síntomas graves son el formoterol, la budesonida (beclametasona) y el bromuro de tiotropio o el roflumilast.
La exacerbación de la EPOC requiere no solo un aumento en la dosis de los medicamentos principales, sino también la adición de glucocorticosteroides (si no se recetaron previamente) y terapia con antibióticos. Los pacientes graves a menudo deben ser transferidos a oxigenoterapia o ventilación artificial.
Terapia de oxigeno
El deterioro creciente del suministro de oxígeno a los tejidos requiere oxigenoterapia adicional en modo constante, cuando la presión parcial de oxígeno disminuye de 55 mmHg y la saturación es inferior al 88%. Las indicaciones relativas incluyen cor pulmonale, espesamiento de la sangre y edema.
Sin embargo, los pacientes que continúan fumando, no reciben medicamentos o no son susceptibles a la oxigenoterapia no reciben este tipo de atención.
La duración del tratamiento es de unas 15 horas diarias con descansos no superiores a 2 horas. La tasa promedio de suministro de oxígeno es de 1-2 a 4-5 litros por minuto.
Una alternativa para pacientes con trastornos de ventilación menos graves es la ventilación domiciliaria a largo plazo. Implica el uso de respiradores de oxígeno por la noche y durante varias horas durante el día. La selección de modos de ventilación se realiza en un hospital o centro respiratorio.
Las contraindicaciones para este tipo de terapia incluyen baja motivación, agitación del paciente, trastornos de la deglución y la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo (aproximadamente 24 horas).
Otros métodos de terapia respiratoria incluyen el drenaje por percusión del contenido bronquial (se suministran pequeños volúmenes de aire al árbol bronquial con cierta frecuencia y bajo cierta presión), así como ejercicios de respiración con exhalación forzada (inflar globos, respirar por la boca a través de un tubo) o.
Se debe proporcionar rehabilitación pulmonar a todos los pacientes. a partir del segundo grado de gravedad. Incluye entrenamiento en ejercicios respiratorios y ejercicios físicos y, si es necesario, habilidades en oxigenoterapia. También se proporciona asistencia psicológica a los pacientes, se les motiva a cambiar su estilo de vida, se les capacita para reconocer los signos de empeoramiento de la enfermedad y se les capacita para buscar rápidamente ayuda médica.
Así, en la etapa actual del desarrollo de la medicina, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuyo tratamiento se ha estudiado con suficiente detalle, es un proceso patológico que no sólo puede corregirse, sino también prevenirse.