الگوریتم های تشخیص و درمان هیپرپاراتیروئیدیسم هیپرپاراتیروئیدیسم - علائم، درمان، علل، توصیه ها. روش های جراحی درمان

مشاورهبرای بزرگتر کردن اشیاء روی صفحه، Ctrl + Plus را همزمان فشار دهید و برای کوچکتر کردن اشیاء، Ctrl + Minus را فشار دهید.

پرکاری پاراتیروئید بیماری ناشی از اختلالات غدد درون ریز است که باعث افزایش ترشح هورمون های پاراتیروئید می شود. با اختلال قابل توجهی در فرآیندهای متابولیک کلسیم و فسفر مشخص می شود. در نتیجه این اختلال، استخوان ها شکننده می شوند و خطر آسیب و شکستگی را افزایش می دهند.

این بیماری دارای اشکال اولیه، ثانویه و سوم است. هیپرپاراتیروئیدیسم تغذیه ای فقط در دامپزشکی رخ می دهد.

بیایید در سایت www.site در مورد چگونگی بروز هیپرپاراتیروئیدیسم صحبت کنیم، درمان آن چیست، علل آن چیست، توصیه های متخصصان در مورد این بیماری چیست - گفتگوی امروز ما بر روی همه اینها متمرکز خواهد شد:

علل، علائم بیماری

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (بیماری Recklinghausen):

علل

شایع ترین علت این فرم وجود آدنوم منفرد غده پاراتیروئید یا به عبارت دیگر پاراتیروم در نظر گرفته می شود. به ندرت، علت شکل اولیه، آدنوم های متعدد نامیده می شود. سرطان پاراتیروئید حتی کمتر شایع است. این شکل از بیماری اغلب در بزرگسالان تشخیص داده می شود، اما گاهی اوقات می تواند در کودکان و افراد مسن رخ دهد.

لازم به ذکر است که هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه در سندرم های نئوپلازی غدد درون ریز متعدد مشاهده می شود.

چگونه هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه خود را نشان می دهد (علائم)

این بیماری ممکن است برای مدت طولانی خود را نشان ندهد، زیرا بدون علامت ایجاد می شود. این برای مرحله اولیه، زمانی که سطح کلسیم کمی افزایش می یابد، معمول است. با پیشرفت بیماری، علائم مشخصه ظاهر می شود. ممکن است عوارض شدیدی مانند بحران هیپرکلسمی ایجاد شود.

با این حال، اغلب این شکل با علائم زیر ظاهر می شود:

تغییرات در بافت استخوان: شکنندگی استخوان افزایش می یابد، شکستگی های مکرر رخ می دهد. گاهی اوقات ممکن است در قد بیمار کاهش یابد.

سنگ کلیه، سنگ کلیه؛

افزایش سطح کلسیم یونیزه، کلسیوری شدید، تظاهرات هیپرکلسمی شدید.

عوارض احشایی شکل اولیه هیپرپاراتیروئیدیسم: پریوستیت فیبری، نفروکلسینوز.

هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه و سوم

پرکاری ثانویه و هیپرپلازی غدد پاراتیروئید، که در پس زمینه هیپوکلسمی طولانی مدت، هیپر فسفاتمی رخ می دهد، هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه نامیده می شود.

درجه سوم با ایجاد آدنوم غدد پاراتیروئید مشخص می شود که در پس زمینه هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه رخ می دهد که مدت طولانی ادامه دارد.

علل هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه

علل اصلی شکل ثانویه آسیب شناسی نارسایی مزمن کلیه و همچنین برخی از بیماری های دستگاه گوارش است.

هیپرپاراتیروئیدیسم سوم و ثانویه چگونه آشکار می شود (علائم)؟

علائم بالینی اشکال ثانویه و ثالثی مشابه علائم بیماری زمینه ای است. شایع ترین تشخیص نارسایی مزمن کلیه (CRF) است.

نشانه های خاص عبارتند از:

درد استخوان؛

ضعف عضلانی، آرترالژی؛

صدمات مکرر، شکستگی، تغییر شکل استخوان؛

کلسیفیکاسیون عروق نیز ممکن است یک علامت مشخص باشد. این وضعیت باعث ایجاد تغییرات ایسکمیک می شود. با تشکیل کلسیفیکاسیون های اطراف مفصلی روی بازوها و پاها ظاهر می شود.

همچنین امکان ایجاد کلسیفیکاسیون ملتحمه وجود دارد. هنگامی که این آسیب شناسی با ملتحمه مکرر ترکیب می شود، وضعیتی رخ می دهد که متخصصان از آن به عنوان سندرم چشم قرمز یاد می کنند.

چگونه هیپرپاراتیروئیدیسم سوم و ثانویه اصلاح می شود (درمان)؟

درمان انواع ثانویه و سوم هیپرپاراتیروئیدیسم بسیار پیچیده است. در موارد شدید همودیالیز تجویز می شود و پیوند کلیه انجام می شود که حدود 15-10 سال عمر بیمار را طولانی می کند.

هنگام تجویز درمان دارویی، از داروی Rocaltrol استفاده می شود. در همان زمان، نظارت دقیق بر کلسیم دفع شده در ادرار انجام می شود. متابولیت های ویتامین D تجویز می شوند، به عنوان مثال، کلسیتریول، و اتصال دهنده های فسفات آلومینیوم استفاده می شود.

اگر سطح کلسیم بسیار بالا باشد و همچنین در صورت وجود علائم شدید، بیمار باید در بیمارستان بستری شود و پس از آن درمان در بیمارستان انجام می شود. در صورت وجود شکنندگی زیاد بافت استخوانی، استراحت شدید در بستر و تغذیه درمانی نشان داده می شود.

اگر سطح کلسیم کمی بالا باشد، علائم مشخصه وجود نداشته باشد یا خفیف باشد، مداخله پزشکی اورژانسی لازم نیست. بیمار می تواند بدون محدودیت در عملکرد زندگی عادی داشته باشد. به توصیه پزشک، ممکن است برای بیمار تغذیه درمانی تجویز شود. اصول آن همیشه به صورت جداگانه توسعه می یابد.

برای پیشگیری از پرکاری پاراتیروئید، بیماری های مزمن کلیه و دستگاه گوارش باید به موقع درمان شوند. بیشتر بازدید کنید، ورزش کنید، با آفتاب و حمام هوا تمرین کنید. اجتناب از شرایط استرس زا بسیار مهم است. سلامت باشید!

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (PHPT) بیماری است که ایجاد آن با ترشح بیش از حد هورمون پاراتیروئید (PTH) و در نتیجه افزایش سطح کلسیم در سرم خون همراه است. PHPT یکی از علل هیپرکلسمی است، یک اختلال متابولیک که با افزایش سطح کلسیم در سرم خون ظاهر می شود و با درجات متفاوتی از شدت تصویر بالینی همراه است. علاوه بر PHPT، هیپرکلسمی با نئوپلاسم های بدخیم (متاستازهای استئولیتیک تومورهای بدخیم در استخوان) همراه است. هیپرپاراتیروئیدیسم کاذب؛ هیپرپاراتیروئیدیسم جدا شده خانوادگی؛ هیپرپاراتیروئیدیسم سوم؛ تیروتوکسیکوز؛ نارسایی مزمن آدرنال؛ فئوکروموسیتوم؛ VIPoma; بیماری های سیستم خون (لوسمی، لنفوم، میلوم، لنفوگرانولوماتوز). هیپرکلسمی ناشی از دارو؛ شکستگی استخوان؛ بی حرکتی طولانی مدت؛ نارسایی حاد کلیه و هیپرکلسمی هیپوکلسیوری خانوادگی.

اپیدمیولوژی PHPT

PHPT شایع ترین علت هیپرکلسمی است. بروز PHPT تقریباً 25-28 مورد در هر 100000 جمعیت است. شیوع PHPT 0.05-0.1٪ است و در زنان 4 برابر بیشتر از مردان رخ می دهد. تقریباً نیمی از کل موارد بیماری در گروه سنی 40 تا 60 سال رخ می دهد که اوج بروز آن در 60-70 سال است. بنابراین در گروه زنان بالای 50 سال شیوع هیپرپاراتیروئیدیسم 2-1 درصد است. در طول 50 سال گذشته، تصویر بالینی این بیماری دستخوش تغییرات قابل توجهی شده است. در کشورهای اروپای غربی و آمریکای شمالی، تا سال 1965، اشکال آشکار PHPT غالب بود: 60٪ - آسیب شناسی کلیه ها، 25٪ - سیستم اسکلتی، و تنها 2٪ - شکل بدون علامت PHPT. تا سال 1975، حدود 50 درصد از اشکال کلیوی، 15 درصد از اشکال استخوانی و 20 درصد از اشکال بدون علامت یا اولیگوسمپتوماتیک شناسایی شدند. تا سال 1990، 18٪ آسیب شناسی کلیه بودند، تظاهرات استخوانی به 2٪ کاهش یافت و نسبت اشکال بدون علامت و خفیف PHPT به 80٪ افزایش یافت. در روسیه، تا سال 2000، اشکال بدون علامت و خفیف PHPT عملاً شناسایی و درمان نشدند، در حالی که اشکال آشکار و اغلب شدید PHPT در 90-85٪ موارد تشخیص داده شد. طبق داده های اولیه به دست آمده در بخش نورواندوکرینولوژی و استئوپاتی مرکز علمی موسسه دولتی فدرال فناوری های پزشکی روسیه، در بین 340 بیمار مشاهده شده برای PHPT، نسبت اشکال آشکار با نسبت آنهایی که علائم کم دارند قابل مقایسه است. بنابراین، روندی به سمت افزایش نسبت اشکال خفیف و بدون علامت PHPT در روسیه وجود دارد.

اتیولوژی و پاتوژنز PHPT

PHPT در اثر آدنوم یا هیپرپلازی و کمتر رایج، کارسینوم پاراتیروئید (PTC) ایجاد می شود. در بیشتر موارد، پاراتیروم منفرد (80-89٪) تشخیص داده می شود، کمتر - آدنوم های متعدد (2-3٪)، هیپرپلازی (2-6٪) و سرطان پاراتیروئید (0.5-3٪). هیپرپاراتیروئیدیسم، همراه با هیپرپلازی پاراتیروئید یا آدنوم های متعدد، معمولاً با سندرم های ارثی ترکیب می شود: نئوپلازی غدد درون ریز متعدد نوع 1 (MEN-1)، سندرم هیپرپاراتیروئیدیسم با تومور فک پایین، سندرم هیپرپاراتیروئیدیسم جدا شده خانوادگی و هیپرکلسیوری خانوادگی. در مورد اشکال پراکنده، علاوه بر سن و جنس، یک عامل خطر مهم پرتودهی به ناحیه گردن برای اهداف تشخیصی یا درمانی است.

آدنوم پاراتیروئید معمولاً خوش خیم است. بر اساس داده های مدرن، ایجاد آدنوم پاراتیروئید با دو نوع جهش همراه است: نوع I - جهش در کنترل میتوزی و نوع II - جهش در مکانیسم کنترل نهایی ترشح PTH توسط کلسیم. تومورهای مونوکلونال غده پاراتیروئید همچنین شامل آدنوم های مشاهده شده در MEN-1، هیپرپلازی پراکنده (غیر خانوادگی) و هیپرپلازی ثانویه یا سوم غده پاراتیروئید در نارسایی مزمن کلیه (CRF) و اورمی است.

در موارد دیگر، تحت تأثیر عوامل مختلف (سطح کلسیم یا کلسیتریول کم)، جمعیتی از سلول های PTG به سرعت در حال تکثیر ایجاد می شود که می تواند باعث هیپرپلازی یا آدنوم هیپرپلاستیک شود. در چنین مواردی، آدنوم پلی کلونال ایجاد می شود.

نقش ویژه ای در جهش ژن کد کننده PTH متعلق به ژن اختصاصی PRAD1 است که متعلق به پروتوآنکوژن ها است و در بازوی کروموزوم 11q13 قرار دارد که ژن کد کننده PTH 11p15 نیز بر روی آن موضعی شده است. متعاقباً، ثابت شد که انکوژن PRAD1 متعلق به سیکلین ها - تنظیم کننده های چرخه سلولی است. سیکلین A در تنظیم فاز S و سیکلین B در تنظیم فاز C2-M چرخه سلولی نقش دارد. ژن پروتئین PRAD1 یا سیکلین D1 در آدنوم پاراتیروئید بیش از حد بیان می شود.

در سال های اخیر مشخص شده است که علاوه بر عوامل فوق در تشکیل تومورهای پاراتیروئید، ناپایداری ریزماهواره نیز در این امر نقش دارد. ریزماهواره ها تکرارهای پشت سر هم کوتاه در نواحی چندشکلی DNA هستند (معمولاً تکرارهای CA). تغییرات در تعداد نوکلئوتیدهای تکرار شده پشت سر هم در تومورها، اما نه در بافت طبیعی، ناپایداری ریزماهواره نامیده می شود. ناپایداری ریزماهواره توسط L.A. Loeb به عنوان نشانگر فنوتیپ جهش زا در سرطان شناسایی شد. این مفهوم توسط مطالعه انجام شده توسط M. Sarquis و همکاران تأیید می شود، که در آن برای اولین بار نشان داده شد که یک آدنوم بزرگ پاراتیروئید پراکنده، که از یک دختر در سن 8.5 سالگی برداشته شده است، حاوی ناپایداری 4 نشانگر دی نوکلئوتیدی در سه مکان مختلف است. کروموزوم های 1، 10 1 و 11.

پیشنهاد شده است که اختلال در اثر فیزیولوژیکی ویتامین D یکی از عوامل مستعد کننده ایجاد آدنوم پاراتیروئید است. این فرض توسط یک مطالعه توسط T. Carling و همکاران تأیید شد، که معتقدند سطح mRNA گیرنده ویتامین D به طور قابل توجهی در آدنوم یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید کاهش یافته است (به ترتیب 2.8 ± 42 و 4.0 ± 44.0 درصد) در مقایسه با محتوای آن در غده پاراتیروئید طبیعی است. کاهش بیان ژن گیرنده ویتامین D احتمالاً کنترل عملکردهای پاراتیروئید با واسطه 1،25(OH)2D3 را مختل می کند، و این در پاتوژنز نه تنها هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در نارسایی مزمن کلیه، بلکه همچنین PHPT مهم است.

تصویر بالینی PHPT

از نظر بالینی، PHPT می تواند به صورت بدون علامت، یک فرم خفیف، یک فرم آشکار بالینی بدون عارضه، و یک فرم آشکار بالینی با ایجاد عوارض ظاهر شود.

ایجاد تظاهرات بالینی PHPT ناشی از هیپرکلسمی است که نتیجه ترشح بیش از حد PTH است. در شکل بدون علامت، هیپرکلسمی معمولاً متوسط ​​است و تظاهرات بالینی غیر اختصاصی است.

هیپرکلسمی با علائم و نشانه های متعدد بیماری ظاهر می شود که می تواند در گروه های زیر نشان داده شود:

1) تظاهرات ماهیت سیستمیک (ضعف عمومی، کم آبی، کلسیفیکاسیون قرنیه، بافت های نرم و دیگر).
2) اختلال در فعالیت سیستم عصبی مرکزی (کاهش تمرکز، افسردگی، روان پریشی، تغییرات در هوشیاری - از هوشیاری گرگ و میش تا کما).
3) آسیب شناسی سیستم اسکلتی عضلانی (پوکی استخوان، استئودیستروفی هیپرپاراتیروئید، شکستگی، میوپاتی پروگزیمال).
4) اختلالات دستگاه گوارش (تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، یبوست، درد شکم همراه با پانکراتیت و زخم معده).
5) اختلال عملکرد کلیه (پلی ادراری، پلی دیپسی، ایزواستنوری، کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی، نفرولیتیازیس، نفروکلسینوز).
6) اختلال در عملکرد سیستم قلبی عروقی (فشار خون بالا، کوتاه شدن فاصله QT، افزایش حساسیت به داروهای دیجیتالیس).

چندین شکل بالینی (آشکار) PHPT وجود دارد:

• استخوان - استئوپروز، استئیت فیبروکیستیک، ساب جتوئید؛
• احشایی - با آسیب اولیه به کلیه ها، دستگاه گوارش، سیستم قلبی عروقی.
• مختلط

آسیب به سیستم اسکلتی یکی از علائم ثابت هیپرپاراتیروئیدیسم است. ضایعات استخوانی در اسکلت محیطی به دلیل غلبه استخوان اسفنجی در آن ابتدا در قسمت انتهایی استخوان های بلند تشخیص داده می شود. تحلیل اندوستیال نقش غالب در PHPT ایفا می کند. نتیجه این فرآیند گشاد شدن کانال مدولاری همراه با نازک شدن قشر مغز است. قبلاً اعتقاد بر این بود که یکی از شایع ترین ضایعات سیستم اسکلتی در هیپرپاراتیروئیدیسم، استئیت ژنرالیزه فیبروسیستیس است که در بیش از 50 درصد بیماران مشاهده شده است. در سال‌های اخیر، به دلیل تشخیص زودهنگام بیماری، این ضایعات بافت استخوانی کمتر (15-10%) تشخیص داده می‌شوند. کیست ها و تومورهای سلول غول پیکر معمولا در استخوان های بلند قرار دارند و با رادیوگرافی تشخیص داده می شوند. کیست ها همچنین در استخوان های مچ دست، دنده ها و استخوان های لگن یافت می شوند. در رادیوگرافی، تومورهای سلول غول پیکر دارای ساختار شبکه مانند و ظاهر لانه زنبوری مشخصی هستند. بررسی بافت شناسی ضایعات بافت استخوانی کاهش تعداد ترابکول ها، افزایش استئوکلاست های چند هسته ای و جایگزینی عناصر سلولی و مغز استخوان با بافت فیبروواسکولار را نشان می دهد. نوع پوکی استخوان با کاهش تدریجی توده استخوان در واحد حجم استخوان نسبت به مقدار طبیعی در افراد با جنس و سن مربوطه، نقض ریزمعماری بافت استخوان، منجر به افزایش شکنندگی استخوان ها و افزایش مشخص می شود. خطر شکستگی ناشی از حداقل ضربه و حتی بدون آن. PHPT اغلب منجر به کاهش منتشر در تراکم معدنی استخوان (BMD) می شود که تشخیص آن از پوکی استخوان مرتبط با سن یا یائسگی دشوار است. اعتقاد بر این است که تشخیص بیشتر پوکی استخوان با تشخیص زودهنگام هیپرپاراتیروئیدیسم همراه است، زمانی که فرآیندهای مشخصه استئیت فیبروسیستیس هنوز به طور کامل شکل نگرفته است. این داده‌ها منعکس‌کننده اثر غلظت‌های پایین PTH هستند که باعث استئولیز منتشر شده به جای تکثیر استئوکلاستیک موضعی می‌شوند. همراه با این، در برخی از بیماران، تحلیل بافت استخوانی زیر پریوستال مشخص می شود که اغلب در فالانژهای انگشتان موضعی است. در این حالت، تحلیل بر استئوفرماسیون غلبه دارد که در تغییرات در سطوح نشانگرهای تحلیل استخوان منعکس می شود.

در بیشتر موارد، بیماران مبتلا به PHPT تغییراتی را در استخوان‌های ستون فقرات تجربه می‌کنند که با درجات مختلف پوکی استخوان از تغییر شکل خفیف مهره‌ها به مهره ماهی مشخص می‌شود، گاهی اوقات با شکستگی‌های بدن مهره‌ها. در این موارد، بیماران کاهش رشد را در طول بیماری نشان می دهند. بسیاری از بیماران شکایتی از کمردرد دارند که پس از فعالیت بدنی، هنگام ماندن طولانی مدت در یک وضعیت (ایستاده یا نشسته) بدتر می شود. اغلب با PHPT، آسیب مفاصل مشاهده می شود - کندروکلسینوز (رسوب کریستال های هیدرات فسفات کلسیم).

شکل احشایی با آسیب کلیوی غالب در بیش از 60 درصد موارد هیپرپاراتیروئیدیسم آشکار اولیه رخ می دهد؛ گاهی اوقات آسیب کلیه ممکن است تنها تظاهر آن باشد و اغلب به شکل سنگ کلیه رخ می دهد. در 15-13 درصد موارد تک سنگ، در 30-25 درصد مکرر و در 32-30 درصد موارد سنگ در هر دو کلیه تشخیص داده می شود. در موارد تظاهرات احشایی هیپرپاراتیروئیدیسم، به عنوان مثال، به شکل سنگ کلیه، برداشتن سنگ با جراحی منجر به بهبودی نمی شود، سنگ می تواند در کلیه دیگر و اغلب در کلیه عمل شده تشکیل شود. با این حال، اگر نارسایی مزمن کلیه ایجاد نشود، پیش آگهی سنگ کلیه پس از برداشتن آدنوم پاراتیروئید مطلوب است. سنگ کلیه در هیپرپاراتیروئیدیسم از اگزالات کلسیم یا فسفات کلسیم تشکیل شده است.

در شکل احشایی با آسیب غالب به سیستم قلبی عروقی، PHPT با فشار خون بالا، کلسیفیکاسیون عروق کرونر و دریچه های قلب، هیپرتروفی بطن چپ و رسوب نمک های کلسیم به عضله قلب و غیره همراه است. رسوب نمک های کلسیم در عضله قلب می تواند باعث نکروز میوکارد با تصویر بالینی انفارکتوس حاد میوکارد شود. در یک مطالعه آینده نگر توسط T. Stefanelli و همکاران. دریافتند که PTH به خودی خود نقش مهمی در حفظ هیپرتروفی میوکارد دارد. پس از پاراتیروئیدکتومی و عادی سازی سطح کلسیم سرم در طی 41 ماه، نویسندگان رگرسیون سپتوم، دیواره خلفی و هیپرتروفی بطن چپ را 6-21٪ مشاهده کردند.

علائم گوارشی در نیمی از بیماران مبتلا به PHPT تشخیص داده می شود. بیماران از بی اشتهایی، یبوست، حالت تهوع، نفخ شکم و کاهش وزن شکایت دارند. زخم معده و/یا اثنی عشر در 10-15٪ موارد، پانکراتیت در 7-12٪، کمتر شایع پانکراکالکولوز و پانکراکالسینوز رخ می دهد. ایجاد زخم معده با هیپرکلسمی با افزایش ترشح گاسترین و اسید هیدروکلریک تحت تأثیر هیپرپاراتیروئیدیسم همراه است که پس از برداشتن آدنوم پاراتیروئید به حالت عادی باز می گردد. سیر زخم معده با PHPT با یک تصویر بالینی واضح تر (تشدیدهای مکرر با درد شدید، سوراخ شدن احتمالی) نسبت به زخم معده ناشی از عوامل دیگر مشخص می شود.

علاوه بر علائمی که در بالا توضیح داده شد، PHPT رخ می دهد، در موارد نادر، نکروز پوست به دلیل رسوب نمک های کلسیم، کلسیفیکاسیون گوش ها، کراتیت لبه (کراتوپاتی خطی)، که به دلیل رسوب نمک های کلسیم در کپسول ایجاد می شود. قرنیه چشم

یکی از عوارض جدی PHPT بحران هیپرکلسمی است. افزایش محتوای کلسیم بالای 3.49-3.99 میلی مول در لیتر (14-16 میلی گرم در 100 میلی لیتر) منجر به ایجاد علائم مسمومیت مشخصه هیپرکلسمی می شود.

بحران هیپرکلسمیک یک عارضه شدید PHPT است که در پس زمینه شکستگی ها، بیماری های عفونی، بارداری، بی حرکتی و مصرف آنتی اسیدهای قابل جذب (کربنات کلسیم) رخ می دهد. به طور ناگهانی ایجاد می شود و باعث تهوع، استفراغ غیرقابل کنترل، تشنگی، درد حاد شکمی، درد عضلات و مفاصل، تب بالا، تشنج، گیجی، بی حالی، کما می شود. مرگ و میر در طول بحران هیپرکلسمی به 60٪ می رسد. در پس زمینه آنوری، نارسایی قلبی عروقی ظاهر می شود. اگر هیپرکلسمی به 4.99 میلی مول در لیتر (20 میلی گرم در 100 میلی لیتر) افزایش یابد، فعالیت سیستم عصبی مرکزی با مهار عملکرد مراکز تنفسی و وازوموتور مهار می شود و شوک برگشت ناپذیر ایجاد می شود.

تشخیص و PHPT افتراقی

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم بر اساس سابقه پزشکی، شکایات بیمار، تصویر بالینی (زخم معده، سنگ کلیه، پانکراتیت، کندروکلسینوز، تغییرات استخوانی - پوکی استخوان، کیست استخوان) و نتایج آزمایشات آزمایشگاهی است.

تحقیقات آزمایشگاهی

در طول آزمایشات آزمایشگاهی، علامت اصلی مشکوک به PHPT، افزایش سطح PTH است که در بیشتر موارد با هیپرکلسمی همراه است. علامت ثابت هیپرپاراتیروئیدیسم، هیپرکلسمی است. هیپوفسفاتمی نسبت به افزایش کلسیم سرم پایدارتر است. محتوای آلکالین فسفاتاز در سرم خون افزایش می یابد. کمتر شایع هیپومنیزیمی است. همراه با این، دفع کلسیم و فسفر در ادرار افزایش می یابد.

در برخی از بیماران با سطح PTH بالا، غلظت کلسیم کل سرم طبیعی است. این وضعیت معمولاً نوع نورموکلسمیک PHPT نامیده می شود.

علل واریانت نورموکلسمیک PHPT:

• نارسایی کلیه (اختلال در بازجذب لوله ای کلسیم)؛
• اختلال در جذب کلسیم در روده؛
• کمبود ویتامین D

برای تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم با کمبود ویتامین D از کمبود ویتامین D ایزوله، یک درمان آزمایشی با ویتامین D انجام می شود. در طول درمان جایگزین ویتامین D، هیپرکلسمی در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم رخ می دهد و نرموکلسمی در بیماران با کمبود ویتامین D ایزوله ترمیم می شود. نورموکلسمی گذرا ممکن است در اوایل ایجاد PHPT رخ دهد. برای تأیید تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم در بیماران مبتلا به سنگ ادراری مکرر و نورموکلسمی، یک آزمایش تحریک آمیز با دیورتیک های تیازیدی انجام می شود.

شکل های استخوانی و مخلوط PHPT با افزایش قابل توجهی در متابولیسم استخوان با افزایش دفعات فعال سازی و غلبه فرآیندهای جذب مشخص می شود. در شکل آشکار PHPT، میانگین سطح استئوکلسین 20-2.6 برابر از مقادیر هنجاری فراتر رفت و ارتباط معنی داری بین فعالیت آلکالین فسفاتاز و PTH نشان داد (r = 0.53، p.< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

اثر PTH بر تولید استئوپروتوژرین (OPG) و لیگاند فعال گیرنده NF-kappaB (RANKL) در انسان به طور کامل ثابت نشده است. نشان داده شده است که PTH باعث کاهش تولید OPG و افزایش تولید RANKL می شود. اشاره شد که قبل از درمان جراحی هیپرپاراتیروئیدیسم، RANKL و استئوپروتوژرین با استئوکلسین سرم همبستگی داشتند. نسبت RANKL / استئوپروتوجرین پس از درمان جراحی کاهش یافت که نشان دهنده امکان استفاده از آنها به عنوان نشانگر وضعیت بافت استخوان در PHPT است.

در مورد نقش تلوپپتید N ترمینال، باید توجه داشت که به گفته محققان، سطح بالای این نشانگر عاملی است که بیشترین اثربخشی درمان جراحی را نشان می دهد.

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم با تعیین سطح PTH در سرم خون تایید می شود. روش های حساس برای تعیین PTH در خون توسعه یافته است: immunoradiometric (IRMA) و immunochemiluminometric (ICMA). بنابراین، اساس تشخیص PHPT هیپرکلسمی مداوم و افزایش سطح سرمی PTH است.

مطالعات ابزاری

برای شناسایی تغییرات استخوانی، رادیوگرافی استخوان های لوله ای، استخوان های لگن، ستون فقرات سینه ای و کمری، استئودنسیتومتری مهره های کمر، پروگزیمال فمور و رادیوس انجام می شود.

تعیین ماهیت هیپرکلسمی و ایجاد تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم باید به طور جامع انجام شود، از جمله مطالعات برای تعیین محل آدنوم یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید: معاینه اولتراسوند (سونوگرافی)، آرتریوگرافی، سینتی گرافی، کاتتریزاسیون انتخابی وریدها و تعیین محتوای PTH در خون جاری شده از غده، توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI).

سونوگرافی غده پاراتیروئید. حساسیت روش از 34٪ تا 95٪، ویژگی به 99٪ می رسد. نتایج مطالعه به تجربه متخصص تشخیص اولتراسوند و توده غده پاراتیروئید بستگی دارد (با جرم غده کمتر از 500 میلی گرم، حساسیت به طور قابل توجهی به 30٪ کاهش می یابد). این روش برای محلی سازی آتیپیک غده پاراتیروئید - پشت جناغ سینه، در فضای رترو مری، آموزنده نیست.

سینتی گرافی. به عنوان یک قاعده، آن را با تالیم 201Tl، تکنسیوم پرتکنات 99 mTc انجام می شود که در غده تیروئید و در غدد پاراتیروئید بزرگ شده تجمع می یابد. یکی از جدیدترین روش‌ها، سینتی‌گرافی با استفاده از Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) است - مجموعه‌ای از تکنسیوم 99 متر و متوکسی ایزوبوتیل نیتریل. در مقایسه با 201Tl، سینتی گرافی با Technetril-99Tc با قرار گرفتن در معرض اشعه به میزان قابل توجهی کمتر و دسترسی بیشتر مشخص می شود؛ حساسیت روش به 91٪ می رسد. لازم به ذکر است که در صورت وجود تومورهای سلول غول پیکر در استخوان ها که در اشکال شدید PHPT ایجاد می شوند و از طریق رادیوگرافی تشخیص داده می شوند، تجمع mTc 99 در ضایعات این استخوان ها می تواند نتیجه مثبت کاذب تشخیص موضعی بدهد که باید هنگام ارزیابی داده های سینتی گرافی PTG که باید با نتایج معاینه اشعه ایکس قسمت مربوطه اسکلت مقایسه شود، به خاطر داشته باشید.

CT می تواند آدنوم پاراتیروئید را با اندازه 0.2-0.3 سانتی متر تشخیص دهد. حساسیت روش از 34٪ تا 87٪ است. از معایب روش می توان به بار در قالب تابش یونیزان اشاره کرد.

برخی از نویسندگان MRI را یکی از مؤثرترین روش‌ها برای تجسم PTG می‌دانند، اما به دلیل هزینه زیاد و مدت زمان صرف شده برای گرفتن تصویر، استفاده گسترده‌ای از آن نمی‌شود. این عقیده وجود دارد که تمایز PTGهای واقع در بافت های غده تیروئید با MRI بسیار دشوارتر از سونوگرافی است، اما، بر اساس آخرین داده ها، می توان فرض کرد که MRI یک روش نسبتاً حساس است (50-90٪). .

روش های تحقیق تهاجمی شامل سوراخ کردن غده پاراتیروئید تحت کنترل اولتراسوند، آرتریوگرافی انتخابی، کاتتریزاسیون ورید و گرفتن خون جاری از غده برای تعیین PTH در آن است. روش های تهاجمی در صورت عود PHPT یا پس از بازبینی ناموفق غده پاراتیروئید در صورت باقی ماندن علائم PHPT استفاده می شود.

با این حال، گاهی اوقات، با وجود استفاده از تمام روش های تحقیقاتی، نمی توان وجود آدنوم را تایید کرد و سیر بیماری اجازه ادامه درمان محافظه کارانه را نمی دهد. در این موارد یک عمل جراحی توصیه می شود که طی آن ممیزی تمام غدد پاراتیروئید انجام می شود. اغلب (60-75٪) آدنوم در غدد پاراتیروئید تحتانی قرار دارد و تشخیص تومور در یکی از آنها، به عنوان یک قاعده، آدنوم در غدد پاراتیروئید باقی مانده را حذف می کند. با این حال، تجدید نظر در غدد باقی مانده اجباری است.

درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه انتخاب درمان

انتخاب روش درمان به وجود یا عدم وجود آدنوم پاراتیروئید، شدت هیپرکلسمی و وجود عوارضی مانند نفروکلسینوز، زخم معده و غیره بستگی دارد. در صورت وجود تومور تایید شده، هیپرکلسمی و عوارض، جراحی توصیه می شود. بر اساس اجماع در مورد تشخیص و مدیریت بیماران مبتلا به PHPT، جراحی در موارد زیر نشان داده می شود:

1) غلظت کلسیم کل در سرم خون 0.25 میلی مول در لیتر (1 میلی گرم درصد) بیشتر از نرمال تعیین شده در این آزمایشگاه برای این گروه سنی است.
2) کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی بیش از 30٪ در مقایسه با هنجار ایجاد شده در یک آزمایشگاه معین برای یک گروه سنی مشخص.
3) تظاهرات احشایی PHPT.
4) دفع روزانه کلسیم بیش از 400 میلی گرم.
5) کاهش تراکم استخوان در استخوان های قشر مغز با توجه به معیار T بیش از 2.5 SD.
6) سن کمتر از 50 سال

روش های جراحی درمان

به عنوان یک قاعده، در طول عملیات غده پاراتیروئید برای PHPT، هر چهار غده پاراتیروئید بررسی می شود، زیرا تشخیص موضعی قبل از عمل همیشه آدنوم های متعدد و هیپرپلازی، آدنوم غدد جانبی را نشان نمی دهد.

به گفته J. N. Attie، از 1196 بیمار تحت عمل جراحی هیپرپاراتیروئیدیسم، یک آدنوم منفرد در 1079 بیمار در طول جراحی (از جمله یک بیمار مبتلا به سندرم MEN-2) کشف شد. 41 بیمار دو آدنوم داشتند. 4 نفر سه آدنوم داشتند. 23 نفر هیپرپلازی اولیه داشتند. 30 نفر هیپرپلازی ثانویه داشتند. 6 نفر هیپرپلازی سوم داشتند. 12 نفر به سرطان پاراتیروئید و 1 بیمار در یکی سرطان پاراتیروئید و در دومی آدنوم داشتند. جالب است که از 1158 بیمار تحت عمل این نویسنده برای PHPT، 274 نفر (7/23%) به طور همزمان با بیماری تیروئید تشخیص داده شدند: در 236 بیمار تغییرات در بافت تیروئید خوش خیم و در 38 بیمار سرطان پاپیلاری یا فولیکولی تیروئید تشخیص داده شد. . از 38 بیمار مبتلا به تومورهای بدخیم غده تیروئید، در 26 بیمار، تومورها قبل از جراحی قابل لمس بودند. در 2 بیمار آنها در سونوگرافی و در 10 بیمار به طور تصادفی در طی جراحی برای برداشتن آدنوم پاراتیروئید کشف شدند.

اگر PHPT در دوران بارداری تشخیص داده شود، پاراتیروئیدکتومی در سه ماهه دوم بارداری قابل قبول است.

تاکتیک های جراحی برای سرطان PTG با ویژگی های خاصی مشخص می شود. سرطان PTG معمولا به کندی رشد می کند و به ندرت متاستاز می دهد. با برداشتن کامل غده بدون آسیب به کپسول، پیش آگهی مطلوب است. در برخی موارد، سرطان پاراتیروئید تهاجمی تر است و در حال حاضر در اولین عمل متاستاز در ریه ها، کبد و استخوان ها تشخیص داده می شود. همیشه نمی توان بلافاصله تشخیص داد که تومور اولیه سرطان است. بررسی بافت شناسی تومور غیر تهاجمی می تواند افزایش تعداد فیگورهای میتوزی و فیبروز استرومای غده را نشان دهد. سرطان PTG اغلب به صورت گذشته نگر تشخیص داده می شود. هیپرپاراتیروئیدیسم ناشی از سرطان پاراتیروئید اغلب نمی تواند از سایر اشکال PHPT متمایز شود. در عین حال، مشخص است که سرطان پاراتیروئید اغلب با هیپرکلسمی شدید همراه است. بنابراین، زمانی که سطح کلسیم خون بیش از 3.5-3.7 mmol/l باشد، جراح باید مراقب باشد تا هنگام برداشتن غده آسیب دیده از آسیب به کپسول جلوگیری کند.

میزان بروز عوارض و مرگ و میر در درمان جراحی PHPT زیاد نیست و بهبودی در بیش از 90 درصد موارد رخ می دهد. با مداخله موفقیت آمیز، دوره پس از عمل، به عنوان یک قاعده، بدون عوارض پیش می رود. تعیین سطح کلسیم خون 2 بار در روز ضروری است. اگر به سرعت کاهش یابد، مصرف مکمل های کلسیم توصیه می شود. ECG به طور مداوم کنترل می شود.

شایع ترین عوارض پس از عمل عبارتند از: آسیب به عصب حنجره عود کننده، هیپوکلسمی گذرا یا مداوم، به ندرت هیپومنیزمی؛ در بیمارانی که قبل از جراحی از هیپرکلسمی شدید رنج می بردند، ممکن است "سندرم استخوان گرسنه" ایجاد شود.

درمان هیپوکلسمی بعد از عمل ("سندرم استخوان گرسنه")

اکثر علائم بالینی PHPT پس از جراحی موفقیت آمیز معکوس می شوند. پس از درمان جراحی PHPT، یعنی پس از حذف تولید بیش از حد PTH، رشد معکوس نسبتاً سریع علائم بالینی و پارامترهای بیوشیمیایی مشاهده می شود. پس از درمان جراحی کافی، در برخی موارد هیپوکلسمی رخ می دهد که نیاز به استفاده از ویتامین D یا متابولیت های فعال آن و مکمل های کلسیم دارد. برای از بین بردن سندرم "استخوان گرسنه" در شکل استخوانی هیپرپاراتیروئیدیسم در دوره پس از عمل، مکمل های کلسیم با دوز 1500-3000 میلی گرم (عنصر کلسیم) در ترکیب با آلفاکلسیدول (اتالفا، آلفا D3-Teva) 1.5-3.0 تجویز می شود. mcg در روز و/یا دی هیدروتاکیسترول (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 قطره در روز. با نورموکلسمی پایدار، دوزها به تدریج کاهش می یابد: 1000 میلی گرم کلسیم و 1-1.5 میکروگرم آلفاکلسیدول برای 0.5-2 سال. در عمل ما، Calcium-D3 Nycomed Forte اغلب تجویز می شود (1 قرص جویدنی حاوی 500 میلی گرم کلسیم و 400 واحد بین المللی ویتامین D3) در ترکیب با آلفاکلسیدول. این داروها به خوبی قابل تحمل، آسان برای استفاده و بی خطر هستند.

درمان بیماران مبتلا به اشکال خفیف PHPT

بیماران بالای 50 سال با هیپرکلسمی خفیف، توده استخوانی طبیعی یا اندکی کاهش یافته و عملکرد کلیوی نرمال یا اندکی را می توان به صورت محافظه کارانه درمان کرد. در این موارد توصیه می شود:

• افزایش مصرف مایعات؛
• محدود کردن مصرف سدیم، پروتئین و کلسیم؛
• مصرف دیورتیک؛
• داروهایی مصرف کنید که سرعت تحلیل استخوان را کاهش می دهند.

بر اساس یک مطالعه آینده نگر 10 ساله روی 120 بیمار مبتلا به PHPT، با یا بدون درمان جراحی، نویسندگان به این نتیجه رسیدند که تفاوت قابل توجهی در پارامترهای بیوشیمیایی و تراکم استخوان در بیماران غیر جراحی با هیپرپاراتیروئیدیسم اولیگو علامت و بدون علامت وجود ندارد. با این حال، تعدادی از بیماران شناسایی شدند که در طی فرآیند مشاهده، نشانه هایی برای درمان جراحی داشتند (شروع یا پیشرفت سنگ کلیه، پویایی منفی تراکم معدنی استخوان، شکستگی های کم تروماتیک). با این حال، اگر بیماران مبتلا به PHPT علائم بدتر بیماری را تجربه نکنند، می توان از درمان جراحی اجتناب کرد.

در اشکال خفیف PHPT با کاهش متوسط ​​BMD در زنان در دوران یائسگی، تجویز استروژن یا بیس فسفونات ها برای جلوگیری از پیشرفت پوکی استخوان توصیه می شود. در سال های اخیر، بیس فسفونات ها بیشتر تجویز می شوند. هدف بیس فسفونات ها در دراز مدت اصلاح پوکی استخوان به جای کاهش سطح PTH است، اما ممکن است هیپرکلسمی را کاهش دهد. هنگام درمان با بیس فسفونات ها از اسید پامیدرونیک (پامیدرونات مداک)، ریزدرونات و آلندرونات استفاده می شود. S. A. Reasner et al. برای درمان بیماران مبتلا به پوکی استخوان و PHPT، ریزدرونات استفاده می شود، که در عرض 7 روز سطح کلسیم در سرم خون را عادی می کند و همزمان نه تنها محتوای آلکالین فسفاتاز در خون، بلکه دفع هیدروکسی پرولین را نیز کاهش می دهد و همچنین باعث افزایش سطح کلسیم خون می شود. بازجذب کلسیم در لوله های کلیوی نتایج خوبی نیز با استفاده از آلندرونات مشاهده شد.

لازم به تاکید است که اثربخشی روش های درمانی ذکر شده بسته به نوع پاتوژنتیک هیپرکلسمی و حساسیت فردی بیمار به یک یا آن دارو بسیار متفاوت است. تاکتیک های درمانی لزوماً باید پویایی پارامترهای آزمایشگاهی و امکان کاهش هیپرکلسمی را در نظر بگیرند.

نتیجه

بنابراین، بررسی متون بالا در زمینه علت شناسی، پاتوژنز، تشخیص و درمان PHPT هم دستاوردهای قابل توجه و هم تعدادی از مشکلات حل نشده در این زمینه را نشان می دهد. با توجه به مشکلات در تشخیص زودهنگام PHPT، انواع نرموکلسمی PHPT به دلیل کمبود ویتامین D، و عدم تعیین گسترده کلسیم در خون و ادرار در عمل بالینی معمول، بیماران با اشکال خفیف یا بدون علامت شناسایی ضعیفی دارند. موضوع اندیکاسیون های درمان جراحی و درمان محافظه کارانه بیماران مبتلا به اشکال خفیف PHPT همچنان مورد بحث قرار می گیرد. همه این موارد مستلزم مطالعه بیشتر تظاهرات بالینی بیماری و بهبود روش‌های تشخیص افتراقی و بهینه‌سازی درمان برای بیماران مبتلا به PHPT است.

برای سؤالات در مورد ادبیات، لطفاً با سردبیر تماس بگیرید.

L. Ya. Rozhinskaya, دکترای علوم پزشکی
ENC Rosmedtechnologii، مسکو

برای نقل قول: Antsiferov M.B., Markina N.V. رویکردهای مدرن برای تشخیص و درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // سرطان سینه. 2014. شماره 13. ص 974

معرفی

تا همین اواخر، هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (PHPT) به عنوان یکی از بیماری های غدد درون ریز نادر در نظر گرفته می شد که با نقض متابولیسم فسفر-کلسیم همراه با ایجاد سنگ کلیه (KD)، آسیب به سیستم اسکلتی و پاتولوژیک (کم تروماتیک) همراه است. ) شکستگی.

تا همین اواخر، هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (PHPT) به عنوان یکی از بیماری های غدد درون ریز نادر صحبت می شد که با اختلال در متابولیسم فسفر-کلسیم همراه با ایجاد سنگ کلیه (UCD)، آسیب به سیستم اسکلتی با پاتولوژیک (کم تروماتیک) همراه است. شکستگی ها

تغییرات در درک شیوع واقعی این بیماری پس از معرفی گسترده تعیین کلسیم کل و یونیزه شده در آزمایشات استاندارد بیوشیمیایی خون رخ داد. این به ما اجازه داد تا در مورد PHPT به عنوان یک بیماری غدد درون ریز شایع تر صحبت کنیم. بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک، شیوع PHPT از 3.2 مورد در هر 100 هزار نفر در سوئیس تا 7.8 مورد در هر 100 هزار نفر در ایالات متحده آمریکا متغیر است. شیوع PHPT در بین مردان و زنان جوان تقریباً یکسان است، در حالی که با افزایش سن، حساسیت زنان به این بیماری 3 برابر مردان می شود. با توجه به Dispansary غدد درون ریز (ED) از وزارت بهداشت مسکو، PHPT در همه گروه های جمعیت رایج است، اما غالب آن در گروه سنی بالاتر دیده می شود. PHPT اغلب در زنان بالای 55 سال تشخیص داده می شود. در میان 302 بیمار که با PHPT جدید تشخیص داده شده به ED مراجعه کردند، 290 زن و 12 مرد بودند.

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

ایجاد PHPT در 80-85٪ موارد ناشی از آدنوم یکی از چهار غده پاراتیروئید (PTG) است، در 10-15٪ موارد هیپرپلازی یک یا چند PTG یا آدنوم های متعدد وجود دارد. تشخیص موضعی آدنوم پاراتیروئید با استفاده از معاینه اولتراسوند (سونوگرافی) انجام می شود. محتوای اطلاعاتی این روش به 95 درصد می رسد، اما زمانی که جرم غده کمتر از 0.5 گرم باشد، به 30 درصد کاهش می یابد. به عنوان یک قاعده، آدنوم پاراتیروئید در طول اسکن با استفاده از تک‌نتریل مشاهده می‌شود. حساسیت این روش برای آدنوم PTG به 100٪ و برای هیپرپلازی PTG - 75٪ می رسد. آدنوم نابجا پاراتیروئید را می توان در 20 درصد موارد مشاهده کرد و همیشه در سینتی گرافی تشخیص داده نمی شود. در این مورد، یک توموگرافی کامپیوتری چند برش اضافی از اندام های سر و گردن برای شناسایی آدنوم ها در مدیاستن قدامی، پریکارد و فضای رترو مری انجام می شود.

روش های آزمایشگاهی برای تشخیص PHPT بر اساس تعیین هورمون پاراتیروئید (PTH)، کلسیم آزاد و یونیزه، فسفر، آلکالین فسفاتاز، کراتینین، ویتامین D در خون، کلسیم و فسفر در ادرار روزانه است.

پاتوژنز و تظاهرات بالینی عوارض استئوویسرال هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

ارگان های هدف اصلی که در PHPT به دلیل ترشح بیش از حد PTH و هیپرکلسمی تحت تأثیر قرار می گیرند، سیستم اسکلتی عضلانی، ادراری و دستگاه گوارش (GIT) هستند. رابطه مستقیمی بین سطح PTH و کلسیم و افزایش عوارض و مرگ و میر ناشی از آسیب شناسی قلبی عروقی شناسایی شده است.

آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی در PHPT با کاهش تراکم معدنی استخوان (BMD) و تشکیل پوکی استخوان ثانویه آشکار می شود. ایجاد پوکی استخوان ارتباط مستقیمی با تأثیر PTH بر بافت استخوانی دارد. PTH در فرآیندهای تمایز و تکثیر استئوکلاست ها نقش دارد. تحت تأثیر آنزیم های لیزوزومی و یون های هیدروژن تولید شده توسط استئوکلاست های بالغ، ماتریکس استخوان حل شده و تجزیه می شود. در شرایط PHPT، فرآیندهای جذب بافت استخوانی بر فرآیندهای تشکیل بافت استخوانی جدید غالب است و علت ایجاد شکستگی‌های کم تروماتیک است.

اثر غیرمستقیم PTH بر بافت استخوان با اثر آن بر لوله های کلیوی همراه است. PTH با کاهش بازجذب فسفات در لوله های کلیوی، فسفاتوری را افزایش می دهد که منجر به کاهش سطح فسفات در پلاسمای خون و حرکت کلسیم از استخوان ها می شود.

تغییرات پوکی استخوان در استخوان های ستون فقرات از ناهنجاری های جزئی استخوان تا شکستگی های فشاری متغیر است. بیشترین تغییرات در استخوان هایی با ساختار قشر مغز مشاهده می شود. به عنوان یک قاعده، بیماران از ضعف عضلانی، درد استخوان، شکستگی های مکرر و کاهش قد در طول دوره بیماری شکایت دارند. خطر ایجاد شکستگی با PHPT در استخوان هایی که هم ساختار قشر و هم ساختار ترابکولار دارند، 2 برابر بیشتر است.

برای شناسایی عوارض استخوانی PHPT، جذب پرتو ایکس با انرژی دوگانه رادیوس دیستال، ستون فقرات کمری و پروگزیمال فمور انجام می شود. نیاز به گنجاندن شعاع دیستال در مطالعه به دلیل کاهش قابل توجه تراکم استخوان در این ناحیه در PHPT است.

در دوره آشکار شدید PHPT، معاینه اشعه ایکس اختلالات شدید استخوانی را نشان می دهد: استئودیستروفی فیبر کیستیک، تحلیل استخوان زیر پریوست. علت اصلی ایجاد اختلالات احشایی در پس زمینه PHPT هیپرکلسمی است. افزایش دفع کلسیم از طریق ادرار منجر به کاهش حساسیت لوله های کلیوی به هورمون آنتی دیورتیک می شود که در کاهش بازجذب آب کلیوی و توانایی تمرکز کلیه ها ظاهر می شود. هیپرکلسمی طولانی مدت منجر به ایجاد نفروکلسینوز و در نتیجه کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی و ایجاد نارسایی مزمن کلیه می شود. کاهش GFR کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه نشانه ای برای درمان جراحی PHPT است. سنگ ادراری راجعه در بیماران مبتلا به PHPT در بیش از 60 درصد موارد رخ می دهد. تشخیص نفرولیتیازیس نیز نشانه ای مطلق برای برداشتن آدنوم پاراتیروئید با جراحی است. با وجود درمان رادیکال، خطر ابتلا به نفرولیتیازیس در 10 سال آینده باقی می ماند.

همه بیماران مبتلا به PHPT تحت سونوگرافی کلیه قرار می گیرند و میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) برای شناسایی اختلالات احشایی تعیین می شود.

تغییرات ساختاری در عروق کرونر در غیاب علائم آسیب به سیستم قلبی عروقی در بیماران مبتلا به نوع خفیف PHPT وجود دارد. فشار خون شریانی (AH) با PHPT در 15-50٪ موارد تشخیص داده می شود. در موارد شدیدتر PHPT، آسیب به سیستم قلبی عروقی با کلسیفیکاسیون عروق کرونر و دریچه های قلب و هیپرتروفی بطن چپ همراه است. همراه با هیپرکلسمی، مکانیسم ایجاد فشار خون بالا نیز شامل افزایش محتوای کلسیم داخل سلولی، افزایش فعالیت رنین پلاسما، هیپومنیزیمی و کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی با ایجاد نارسایی مزمن کلیوی است. چندین مطالعه مبتنی بر جمعیت رابطه مستقیم بین افزایش عوارض و مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی و سطوح خونی PTH و کلسیم را تایید کرده اند.

بیماری های گوارشی نیز ارتباط مستقیمی با هیپرکلسمی دارند که منجر به افزایش ترشح گاسترین و اسید هیدروکلریک می شود. 50 درصد از بیماران مبتلا به PHPT دچار زخم معده و اثنی عشر می شوند. سیر بیماری زخم پپتیک در بیماران مبتلا به PHPT با حالت تهوع، استفراغ، بی اشتهایی و درد در ناحیه اپی گاستریک همراه است. برای شناسایی عوارض گوارشی احشایی PHPT، ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (EGDS) انجام می شود.

مدیریت و درمان بیماران مبتلا به اشکال مختلف هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

بسته به سطح کلسیم، وجود عوارض استخوانی، احشایی یا استئوویسرال، اشکال آشکار و خفیف PHPT مشخص می شود. شکل خفیف PHPT به نوبه خود به اشکال اولیگو علامتی و بدون علامت تقسیم می شود.

شکل خفیف PHPT را می توان تشخیص داد:

• با نورموکلسمی یا سطح کلسیم سرم که بیش از 0.25 میلی مول در لیتر از حد بالای طبیعی فراتر رود.
• در غیاب تظاهرات احشایی PHPT.
• با توجه به نتایج چگالی سنجی، BMD با توجه به معیار T بیش از 2.5 SD کاهش می یابد.
• هیچ نشانه ای در تاریخ شکستگی های کم تروماتیک وجود ندارد.

اخیراً میزان تشخیص بیماران مبتلا به اشکال خفیف PHPT به 80 درصد افزایش یافته است.

در 40٪ از بیماران مبتلا به فرم نورموکلسمیک PHPT، در طول دوره مشاهده 3 ساله، هیپرکلسیوری شدید با ایجاد نفرولیتیازیس تشخیص داده شد و با ایجاد شکستگی های کم تروماتیک، BMD کاهش یافت. در عین حال، اکثر بیمارانی که به مدت 8 سال مشاهده شدند، دچار عوارض استخوانی و احشایی PHPT نشدند. بنابراین، تصمیم به درمان جراحی بیمار باید به صورت موردی گرفته شود. با پیشرفت سنگ کلیه، کاهش GFR کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه، ایجاد پوکی استخوان یا شکستگی های کم تروماتیک، و همچنین دینامیک منفی پارامترهای آزمایشگاهی (افزایش سطح کلسیم و PTH در سرم خون)، درمان جراحی. توصیه می شود.

درمان بیماران با فرم خفیف و بدون علامت PHPT با استئوپنی بدون سابقه شکستگی معمولا محافظه کارانه است. به همه بیماران توصیه می شود از رژیم غذایی استفاده کنند که مصرف کلسیم را به 800-1000 میلی گرم در روز محدود می کند و مصرف مایعات را به 1.5-2.0 لیتر افزایش می دهد. اگر در حین مشاهده پویا با ایجاد پوکی استخوان، BMD کاهش یابد، بیماران داروهای گروه بیس فسفونات ها را تجویز می کنند. بیس فسفونات ها (BPs) آنالوگ های پیروفسفات های معدنی هستند. گروه‌های فسفات BF دو عملکرد اصلی دارند: اتصال به مواد معدنی سلولی و فعالیت ضد جذب سلولی. سلول هدف اصلی برای عمل BP، استئوکلاست است. هنگامی که آنها توسط اندوسیتوز وارد استئوکلاست می شوند، BPs مسیر موالونات را تحت تأثیر قرار می دهد - آنزیم فارنسیل پیروفسفات سنتاز را مسدود می کند، که منجر به مهار اصلاح پروتئین های سیگنالینگ لازم برای عملکرد طبیعی استئوکلاست و کاهش فعالیت جذبی آن می شود. تاکتیک های نظارت فعال بیماران باید لزوماً شامل نظارت بر شاخص هایی مانند PTH، کلسیم کل و یونیزه شده، کراتینین، دفع روزانه کلسیم در ادرار (هر 3 ماه یک بار، سپس هر 6 ماه یک بار) باشد. هر 12 ماه یکبار سونوگرافی کلیه و تراکم سنجی باید انجام شود.

اخیراً درمان پوکی استخوان ثانویه در بیماران مبتلا به PHPT با استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال انسانی علیه RANKL (دنوزوماب) امکان پذیر شده است. برخلاف سایر داروهای ضد جذب (بیس فسفونات ها)، دنوزوماب تشکیل استئوکلاست ها را بدون آسیب رساندن به عملکرد سلول های بالغ کاهش می دهد. دنوزوماب (60 میلی گرم در 6 ماه) در مقایسه با آلندرونات (70 میلی گرم در 1 هفته) نتایج بهتری را از نظر افزایش تراکم استخوانی قشر و ترابکولار نشان داد. تجویز دنوزوماب پس از درمان با بیس فسفونات ها (الندرونات) منجر به افزایش بیشتر BMD می شود.

شکل آشکار PHPT در موارد زیر تشخیص داده می شود:

• سطح کلسیم کل خون بیش از 0.25 میلی مول در لیتر بالاتر از حد طبیعی است.
• عوارض استخوانی، احشایی یا استئوویسرال PHPT وجود دارد.

هنگامی که سطح کلسیم بالاتر از 3.0 میلی مول در لیتر باشد، بیماران ممکن است به روان پریشی مبتلا شوند. سطح کلسیم در محدوده 3.5-4.0 میلی مول در لیتر می تواند باعث ایجاد یک بحران هیپرکلسمیک شود که در آن مرگ و میر به 50-60٪ می رسد.

اگر شکل آشکار PHPT با محل مشخصی از آدنوم پاراتیروئید تشخیص داده شود، درمان جراحی توصیه می شود. در صورت منفی بودن نتایج سونوگرافی و سینتی گرافی غده پاراتیروئید، MSCT اندام های مدیاستن و گردن در بیماران با سطوح بالای کلسیم و PTH و در صورت وجود عوارض استخوانی و احشایی، مداخله جراحی با بازبینی تمام نواحی محل احتمالی انجام می شود. غده پاراتیروئید ممکن است. برای تایید حذف موفقیت آمیز آدنوم پاراتیروئید، تعیین سطح PTH حین عمل توصیه می شود.

برداشتن آدنوم پاراتیروئید رادیکال ترین روش برای درمان PHPT است. یکی از عوارض بعد از عمل PHPT هیپوکلسمی پایدار یا گذرا است. در این راستا، بیماران نیاز به مصرف متابولیت های فعال ویتامین D (آلفاکلسیدول، کلسیتریول) و مکمل های کلسیم برای مدت طولانی دارند. در دوره بعد از عمل، متوسط ​​دوز آلفاکلسیدول می تواند 1.75 میکروگرم در روز باشد، دوز متوسط ​​کلسیم می تواند تا 2000 میلی گرم در روز باشد. با نورموکلسمی مداوم، دوز داروها به تدریج تا حد نگهداری کاهش می یابد - 1.0-1.5 میکروگرم متابولیت های فعال ویتامین D و 1000 میلی گرم کلسیم در روز. درمان جراحی و تجویز متابولیت های فعال ویتامین D و مکمل های کلسیم پس از عمل منجر به افزایش قابل توجه BMD در طی 12 ماه می شود. زنان یائسه با علائم پوکی استخوان شدید پس از مصرف کلسیم و آلفاکلسیدول به مدت یک سال، نیاز به تجویز داروهایی از گروه بیس فسفونات ها دارند.

مدیریت محافظه کارانه بیماران مبتلا به شکل آشکار PHPT انجام می شود:

• با هیپرپاراتیروئیدیسم مکرر؛
• پس از یک عملیات غیر رادیکال؛
• در صورت وجود موارد منع مصرف برای درمان جراحی (بیماری های شدید همراه)؛
• با یک آدنوم غیر معمول غده پاراتیروئید.
• اگر تجسم آدنوم در سینتی گرافی غده پاراتیروئید، MSCT اندام های مدیاستن و گردن غیرممکن باشد.

بیماران تحت نظارت پویا هستند؛ مطالعات تصویربرداری از آدنوم هر 12 ماه یک بار انجام می شود.

در شکل آشکار PHPT، سطح بالایی از کلسیم در خون وجود دارد. در این راستا، بیماران یک تعدیل کننده آلوستریک گیرنده حسگر کلسیم (CaSR) - سیناکلست را تجویز می کنند. دوز اولیه دارو 30 میلی گرم در روز است و به دنبال آن هر 4-2 هفته یکبار تیتراژ می شود. تا زمانی که به سطح کلسیم مورد نظر برسد. حداکثر دوز دارو 90 میلی گرم در 4 بار در روز است. این دارو به صورت خوراکی در حین غذا یا بلافاصله بعد از غذا مصرف می شود. دوز دارو تحت کنترل میزان دفع کل و یونیزه کلسیم، کلسیم و فسفر از طریق ادرار تیتر می شود.

با توجه به 3 سال استفاده از سیناکلست (30-90 میلی گرم در روز) در 65 بیمار مبتلا به شکل آشکار PHPT، نه تنها کاهش سطح کلسیم در خون در طی 2 ماه اول مشاهده شد، بلکه همچنین حفظ نتیجه به دست آمده در کل دوره مشاهده. متوسط ​​سطح کلسیم کل خون قبل از درمان 2.91 میلی مول در لیتر، پس از 3 سال در طول درمان - 2.33 میلی مول در لیتر (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

برای بیماران مبتلا به PHPT آشکار با عوارض شدید استخوانی، درمان ضد جذب با داروهای گروه بیس فسفونات تجویز می شود تا از تحلیل استخوان بیشتر جلوگیری شود و خطر شکستگی کاهش یابد.

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه به عنوان بخشی از سندرم نئوپلازی غدد درون ریز متعدد (سندرم MEN)

باید در نظر داشت که هیپرپاراتیروئیدیسم ناشی از آدنوم یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید می تواند در 2-1 درصد موارد بخشی از سندرم نئوپلازی غدد درون ریز متعدد (سندرم MEN) باشد.

سندرم MEN نوع 1 دارای الگوی توارث اتوزومال غالب است و با جهش در ژن سرکوبگر تومور در بازوی بلند کروموزوم 11 همراه است. در 90 درصد موارد، PHPT اولین تظاهر بیماری است که برای مدت طولانی بدون علامت باقی می ماند. به عنوان یک قاعده، با سندرم نوع 1 MEN، محل خارج از رحم آدنوم پاراتیروئید یا هیپرپلازی همه غدد تشخیص داده می شود. در سندرم MEN نوع 1، PHPT با تشکیلات متعدد سایر غدد درون ریز ترکیب می شود: در 70٪ - با تومورهای غده هیپوفیز قدامی (پرولاکتینوما، سوماتوستاتینوما، کورتیکوتروپینوما)، در 40٪ موارد - با تومورهای سلول جزیره ای (انسولینوم، گلوکاگونوم). گاسترینوم).

سندرم MEN نوع 2 یک سندرم اتوزومال غالب RET است که با یک جهش ژنی همراه است. این بیماری با هیپرپلازی پاراتیروئید، ایجاد سرطان مدولاری تیروئید و فئوکروموسیتوم مشخص می شود. در 50 درصد موارد ارثی است.

نتیجه

بنابراین، PHPT یک بیماری به شدت ناتوان کننده است. تشخیص PHPT در مراحل اولیه و برداشتن آدنوم پاراتیروئید با جراحی می تواند از ایجاد عوارض استئوویسرال جلوگیری کند. در عین حال گروهی از بیماران هستند که به دلایلی نمی توان آنها را عمل کرد. درمان محافظه کارانه این بیماران شامل درمان با سیناکلست است. در صورت وجود عوارض استخوانی، داروهای گروه بیس فسفونات برای مدت طولانی تجویز می شود. توجه دقیق باید به بیماران جوان مبتلا به PHPT تازه تشخیص داده شده معطوف شود، زیرا ممکن است بخشی از سندرم MEN نوع 1 یا 2 باشد. الگوریتم‌های تشخیص افتراقی و مدیریت بیماران مبتلا به PHPT در طرح‌های 1 و 2 ارائه شده‌اند.

ادبیات

1. Blagosklonnaya Ya.V.، Shlyakhto E.V.، Babenko A.Yu. غدد درون ریز. سن پترزبورگ، 2007. 189 ص.
2. Mokrysheva N. G. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه. اپیدمیولوژی، تصویر بالینی، اصول مدرن تشخیص و درمان: چکیده پایان نامه. دیس ... داک. عسل. علمی م.، 2011. 23 ص.
3. Rozhinskaya L.Ya.، Mokrysheva N.G.، Kuznetsov N.S. الگوریتم های معاینه و درمان بیماران در غدد درون ریز: توصیه های روش شناختی مرکز غدد درون ریز موسسه دولتی فدرال وزارت بهداشت فدراسیون روسیه. قسمت دوم، هیپرپاراتیروئیدیسم. م.، 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. ایده های مدرن در مورد علت، پاتوژنز، تصویر بالینی، تشخیص و درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // پزشک معالج. 2009. -شماره 3. ص 22-27.
5. بیانیه موضع AACE/AAES در مورد تشخیص و مدیریت هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // Endocr. تمرین کنید. 2005. ج11. ص 49-54.
6. سیلوربرگ اس.جی. و همکاران یک مطالعه آینده نگر 10 ساله هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه با یا بدون جراحی پاراتیروئید //N. انگلیسی جی. مد. 1378. ج 341. شماره 17. ص 1249.
7. خان ع.ع. و همکاران آلندرونات در هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: یک کارآزمایی دوسوکور، تصادفی و کنترل شده با دارونما // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2004. جلد. 89 شماره 7. ص 3319-3325.
8. Mack L.A. و همکاران هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت: دیدگاه جراحی // Surg. کلین. شمال آم. 2004. جلد. 84. شماره 3. ص 803-816.
9. طاووس ام و همکاران سیناکلست هیدروکلراید نورموکلسمی طولانی مدت را در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه حفظ می کند// J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2005. جلد. 90. شماره 1. ص135-141.
10. Coxon F.P.، Thompson K.، Rogers M.J. پیشرفت های اخیر در درک مکانیسم اثر عمل بیس فسفونات ها // Current Options Pharmacol. 2006.جلد. 6. ص307-312.
11. تامپسون کی و همکاران. ورود سیتوزولی داروهای بیس فسفونات نیاز به اسیدی شدن وزیکول ها پس از فیوید-فازاندوسیتوز دارد // مول. فارماکول. 2006. جلد. 69. شماره 5. ص 148-152.
12. دانفورد جی.ای. و همکاران مهار پرنیلاسیون پروتئین توسط بیس فسفونات ها باعث فعال شدن پایدار Rac، Cdc42 و Rho GTPases می شود // J. Bone Mineral Research. 2006. جلد. 21. ص 684-694.
13. Gennari C.، Nami R.، Gonelli S. Hypertension در هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: نقش سیستم های آدرنرژیک و رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون // متابولیسم معدنی و الکترولیت.1995. جلد 21. ص 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. کلسیم سرم و عوامل خطر قلبی عروقی و بیماری ها مطالعه Tromso // Hypertension. 1999. جلد. 34. ص 484-490.
15. لو اچ، مک ماهون دی.جی.، روبین ام.آر. و همکاران هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه نورموکلسمیک: توصیف بیشتر یک فنوتیپ بالینی جدید // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2007. جلد. 92. ص 3001-3005.
16. پریر N. D. هیپرپاراتیروئیدیسم بدون علامت: یک نام اشتباه پزشکی؟ //عمل جراحی. 2005. جلد. 137. شماره 2. ص127-131.
17. مارکوکی سی و همکاران ارائه شده در: دهمین کنگره اروپایی غدد درون ریز. 3-7 مه 2008. برلین، آلمان. چکیده 244 و پوستر
18. طاووس و همکاران ارائه شده در: بیست و هشتمین نشست انجمن آمریکایی تحقیقات استخوان و مواد معدنی. 14-19 سپتامبر 2006; فیلادلفیا، ایالات متحده آمریکا چکیده 1137/ م
19. بونن اس و همکاران هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: تشخیص و مدیریت در افراد مسن // Eur. J. اندوکرینول. 2004. جلد. 151. شماره 3. ص297-304.
20. Schlutter K. D. PTH و PTHrP: ساختارهای مشابه اما عملکردهای متفاوت // NewsPhysiol. علمی 1999. ج14. ص 243-249.
21. سیلوربرگ اس. جی. تشخیص و مدیریت هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت سیلوربرگ اس. جی.، بیلزیکیان جی. //Nat. کلین تمرین کنید. اندوکرینول. متاب. 2006. جلد. 2. شماره 9. ص 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. "هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: یک"" فرمفروست"""از یک بیماری قدیمی // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2003. ج88. ص 5348-5352.
23. بیلزیکیان جی.پی. و همکاران بیانیه خلاصه از یک کارگاه آموزشی در مورد هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت: دیدگاهی برای قرن بیست و یکم // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2002.جلد. 87. شماره 12. ص 5353-5361.
24. شوبک D.M. و همکاران سیناکلست کلسیمیمتیک کلسیم سرم را در افراد مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه عادی می کند// J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2003. جلد. 88. شماره 12. ص 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. جی و همکاران مطالعه کوهورت خطر شکستگی قبل و بعد از جراحی برای هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // BMJ. 2000. جلد. 321 (7261). ص 598-602.
26. وبر تی، کلر ام.، هنس آی و همکاران. تأثیر پاراتیروئیدکتومی بر کیفیت زندگی و علائم عصب روانشناختی در هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // World J. Surg. 2007. جلد. 31. ص 1202-1209.
27. کندلر دی.ال.، روکس سی.، بنهامو سی.ال. و همکاران اثرات Denosumab بر تراکم مواد معدنی استخوان و گردش استخوان در زنان یائسه در حال گذار از درمان آلندرونات // JBMR. 2010. جلد. 25. ص 837-846.

پرکاری پاراتیروئید بیماری است که زنان را بیشتر از مردان درگیر می کند و 2 تا 3 برابر بیشتر رخ می دهد. این بیماری یک اختلال در سیستم غدد درون ریز است و به دلیل تولید بیش از حد هورمون پاراتیروئید (PTH) توسط غدد پاراتیروئید ایجاد می شود. این هورمون منجر به تجمع کلسیم در خون می شود که باعث آسیب بافت استخوانی و کلیه می شود. هنگام تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم، علائم و درمان در زنان - اطلاعاتی که برای همه کسانی که مشکل غده تیروئید دارند، به ویژه اگر دختر در معرض خطر باشد - در سنین 25 تا 50 سال ضروری است.

علل

یک غده تیروئید سالم مقدار طبیعی هورمون پاراتیروئید را تولید می کند، اما وقتی مشکلاتی در آن ایجاد می شود، مقدار آن می تواند کاهش یا افزایش قابل توجهی داشته باشد. عملکرد غده تحت تأثیر موارد زیر است:

1. تومورها، در بافت های غده تیروئید یا غدد لنفاوی گردن ظاهر می شود. در این مورد، اختلالات ناشی از نئوپلاسم های بدخیم و خوش خیم است.
2. نارسایی کلیهکه به مرحله مزمن رفته است.
3. سندرم اتوزومال غالب ارثیکه باعث تحریک تومور در یک یا چند غدد درون ریز می شود. گاهی بیماری ها به جای تومور باعث هیپرپلازی می شوند.
4. بیماری های مرتبط با دستگاه گوارش.
5. هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویهدر برابر پس زمینه کمبود ویتامین D - یکی از موارد نادر بیماری، معمولاً دارای فرم مزمن است که منجر به تغییر در بافت های اندام های داخلی می شود. اغلب، اختلال در غده تیروئید تنها علامت آن نیست.
6. هیپرپاراتیروئیدیسم تغذیه ای- بیماری ناشی از تغذیه نامناسب. اگر بدن مقداری از مواد مغذی را جذب نکند، می‌تواند حتی با یک رژیم غذایی متنوع و متعادل نیز وجود داشته باشد.

بسته به دلایلی که باعث این بیماری شده است، موارد زیر وجود دارد:

1. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه - این اختلال در اثر بیماری های غده تیروئید ایجاد می شود. اغلب اینها اختلالات ارثی هستند که در سنین پایین تشخیص داده می شوند.
2. ثانویه - به عنوان پاسخ بدن به کمبود طولانی مدت کلسیم ناشی از رژیم غذایی نامناسب یا کمبود ویتامین D ظاهر می شود. علت دیگر هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه بیماری های بافت استخوانی یا اندام های گوارشی است و همچنین زمانی که کلیه ها کلسیم را از بدن خارج می کنند. خیلی سریع.
3. سوم - فقط با یک دوره طولانی هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه ظاهر می شود، که بدون درمان مناسب، ظاهر آدنوم را در غدد پاراتیروئید تحریک می کند.

علاوه بر این بیماری ناشی از اختلال در غده تیروئید، هیپرپاراتیروئیدیسم کاذب نیز وجود دارد که در اثر تولید ماده ای مشابه عملکرد هورمون پاراتیروئید ایجاد می شود. این بیماری به دلیل تومورهای بدخیم تولید کننده این ماده رخ می دهد. در این حالت نئوپلاسم ها بر سایر غدد بدن تأثیر می گذارند و مستقیماً بر ترشح هورمون پاراتیروئید تأثیر نمی گذارند.

علائم

پرکاری پاراتیروئید که علائم آن در مراحل اولیه مشخص نیست و در برخی موارد بیماری بدون تظاهرات قابل توجه برطرف می شود. بنابراین، این اختلال به ندرت به شکل خفیف تشخیص داده می شود، مگر اینکه تغییرات قابل توجهی در بافت تیروئید ایجاد شود.

در مراحل اولیه ظاهر می شود:

• سردرد و زوال شناختی.
• افزایش خستگی.
• کاهش تون عضلانی که منجر به مشکلاتی در حرکت می شود؛ بالا رفتن از پله ها حتی تا ارتفاع کم برای بیمار به ویژه دشوار است.
• بدتر شدن حوزه عاطفی، ظهور علائم نوراستنی و گاهی اوقات افسردگی. افراد با ایمنی کاهش یافته و همچنین کودکان و افراد مسن ممکن است دچار اختلالات روانی شوند که با استعداد ژنتیکی یا تأثیرات خارجی قابل توضیح نیستند.
• تغییر رنگ پوست به رنگ پریده و با اختلال طولانی مدت رنگی خاکی به خود می گیرد.
• تغییر در راه رفتن، که به دلیل کاهش تون عضلات لگن یا تغییر در ساختار استخوانی باسن، تبدیل به یک حرکت اردک مانند می شود.

در مراحل بعدی، اختلالات در بافت استخوان رخ می دهد:

1. پوکی استخوان- کاهش توده استخوانی و همچنین اختلال در ساختار آن.
2. استیت فیبروسیستیس- التهاب در استخوان ها که منجر به ظهور تومورهای کیستیک می شود.

به دلیل نقض ساختار استخوان، بیماران اغلب در حین حرکات طبیعی دچار شکستگی می شوند که آسیب زا نیستند. بنابراین، یک فرد می تواند دست یا پای خود را در حالی که در رختخواب است بشکند. در این مرحله از بیماری، درد بدون محلی سازی واضح رخ می دهد و اغلب به عنوان "درد استخوان" مشخص می شود. شکستگی هایی که در این مرحله ظاهر می شوند نسبت به یک فرد سالم درد کمتری دارند، اما بهبودی کمتری دارند و اغلب با عوارض همراه هستند. استخوان های شکسته اغلب به درستی بهبود نمی یابند و باعث بدشکلی اندام می شوند.

مشکلات ساختار استخوان نه تنها باعث شکستگی می شود، بلکه باعث ایجاد تغییراتی در ستون فقرات می شود که می تواند باعث کوتاهتر شدن یا بدتر شدن وضعیت بدن فرد شود. یک مورد رایج نقض یکپارچگی دندان ها است که در آن به دلیل اختلال در استخوان آلوئول و بافت لثه شروع به لق شدن می کنند. اغلب در چنین مواردی، دندان های آسیاب سالم نیز شروع به افتادن می کنند.

هیپرپاراتیروئیدیسم که علائم آن غیراختصاصی است، احشایی نامیده می شود. بسیار نادر است. این مورد از بیماری به تدریج ایجاد می شود که تشخیص را دشوار می کند. در ابتدا، فرد دچار علائم مسمومیت، استفراغ مکرر یا اسهال، افزایش نفخ و همچنین کاهش اشتها و کاهش وزن سریع می شود.

زخم ها ممکن است در دستگاه گوارش ظاهر شوند که با خونریزی همراه است، در حالی که درمان غشای مخاطی بی اثر است، به همین دلیل است که تشدید و عود مکرر رخ می دهد. آسیب احتمالی به پانکراس، کبد یا کیسه صفرا. آنها همچنین اغلب افزایش مقدار ادرار دفع شده را بالاتر از حد معمول روزانه ثبت می کنند، به همین دلیل است که بیماران دچار تشنگی مداوم می شوند که نمی توان آن را رفع کرد. با پیشرفت بیماری، نمک های کلسیم در بافت های کلیه رسوب می کنند که باعث تغییرات آنها و به مرور زمان نارسایی کلیه می شود.

تشخیص

این بیماری در ابتدا علائم خاصی ندارد و همین امر تشخیص را دشوار می کند. اما تعدادی آزمایش کلی وجود دارد که می تواند افزایش سطح کلسیم در بدن را نشان دهد:

1. تجزیه و تحلیل عمومی ادرار - مایع قلیایی تر می شود، در حالی که نمک های کلسیم در آن یافت می شود و مقدار فسفر نیز افزایش می یابد. گاهی اوقات پروتئین در ادرار یافت می شود که نشان دهنده التهاب در کلیه ها است. در همان زمان، تراکم ترشحات کاهش می یابد، اما مقدار آنها افزایش می یابد.
2. آزمایش خون بیوشیمیایی - به شما امکان می دهد ترکیب خون را دریابید و عدم تعادل نسبت ها را با دقت تعیین کنید. با پرکاری پاراتیروئید، مقدار کلسیم کل و یونیزه شده در خون افزایش یافته و فسفر کاهش می یابد.

تست های اختصاصی:

1. ایمونواسی شیمی لومینسانس- جمع آوری خون وریدی برای تعیین میزان هورمون پاراتیروئید.
2. سونوگرافی غده تیروئید- به شما امکان می دهد تغییرات در بافت ها را تعیین کنید و همچنین ناهنجاری ها را در غدد لنفاوی تشخیص دهید.
3. اشعه ایکس، CT یا MRI- در صورت شکایت بیمار از درد، شکستگی های غیرمنتظره یا تغییر در حرکت، هم در گردن و هم در اندام ها انجام می شود.
4. سینتی گرافی غده- تعیین اینکه غدد پاراتیروئید چگونه به طور طبیعی قرار دارند، و همچنین چه بافت هایی بخشی از آنها هستند، آیا تغییرات پاتولوژیک وجود دارد یا خیر، و نحوه عملکرد اندام را ممکن می سازد.

علاوه بر آزمایش‌های عمومی و اختصاصی، پزشک ممکن است آزمایش‌های اضافی را برای شناسایی علت بیماری تجویز کند. این امر به ویژه در صورتی که بیماری ثانویه باشد مهم است.

رفتار

اگر هیپرپاراتیروئیدیسم تشخیص داده شود، درمان باید جامع باشد و به علت اصلی بیماری بستگی دارد. از آنجا که تومورها یا سایر ناهنجاری های غده تیروئید اغلب وجود دارند، ترکیبی از جراحی و درمان دارویی بهینه در نظر گرفته می شود.

هنگامی که هیپرپاراتیروئیدیسم در ابتدا تشخیص داده می شود، توصیه های بالینی پزشکان اغلب شامل برداشتن تومور یا دیسپلازی غدد پاراتیروئید است. اگر اندازه بافت های تغییر یافته کوچک باشد، از تجهیزات آندوسکوپی مخصوص استفاده می شود که تداخل در بدن را کاهش می دهد که تأثیر مفیدی بر سرعت بهبودی دارد.

علاوه بر این، پزشکان اقدامات مختلفی را برای کمک به کاهش کلسیم در خون تجویز می کنند. برای این کار می توان محلول کلرید سدیم را به صورت داخل وریدی تجویز کرد و فوروزماید، کلرید پتاسیم و محلول گلوکز 5 درصد را نیز می توان تجویز کرد. اما چنین اقداماتی فقط در صورتی ضروری است که محتوای کلسیم بیش از حد بالا باشد که می تواند باعث ایجاد بحران شود. این باعث افزایش بار روی کلیه ها می شود، بنابراین تمام داروها باید فقط تحت نظارت پزشک مصرف شوند تا احتمال تغییرات پاتولوژیک کاهش یابد.

اگر بیماری ناشی از تومورهای بدخیم باشد، پس از حذف آنها یک دوره پرتودرمانی یا شیمی درمانی انجام می شود که بسته به دوره بیماری به صورت جداگانه انتخاب می شود.

اگر بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود و هیچ بیماری مزمن جدی در بدن وجود نداشته باشد، پیش آگهی برای درمان کاملاً مطلوب است. هنگامی که بیماری شروع به تأثیر بر بافت استخوانی می کند، اما خیلی زیاد پیش نرفته است، درمان از 4 تا 24 ماه طول می کشد. مورد شدیدتر آسیب کلیه به دلیل تغییرات پاتولوژیک در اندام ها است.

بیماری هیپرپاراتیروئیدیسم، علائم و درمان در زنان با موارد معمول مردان تفاوتی ندارد، اما به دلیل سطوح هورمونی ناپایدار، غدد درون ریز بیشتر مستعد تغییرات هستند. بنابراین، نظارت بر سلامت غده تیروئید و بررسی منظم میزان کلسیم خون برای زنان بالغ بسیار مهم است.

RCHR (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان - 2018

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (E21.0)

غدد درون ریز

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

تایید شده
کمیسیون مشترک کیفیت مراقبت های بهداشتی
وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان
از 18 آوریل 2019
پروتکل شماره 62

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه- بیماری اولیه غدد پاراتیروئید که با تولید بیش از حد PTH و آسیب به سیستم اسکلتی و/یا اندام های داخلی (عمدتاً کلیه ها و دستگاه گوارش) آشکار می شود.

بخش مقدماتی

کد(های) ICD-10:
تاریخ توسعه/بازبینی پروتکل: 2013 (بازبینی 2018)

اختصارات استفاده شده در پروتکل:
کاربران پروتکل:متخصصان غدد، پزشکان عمومی، درمانگران.

مقیاس سطح شواهد:

میز 1. رابطه بین قدرت شواهد و نوع تحقیق

آ	یک متاآنالیز با کیفیت بالا، مرور سیستماتیک RCTها، یا RCTهای بزرگ با احتمال بسیار کم (++) سوگیری، که نتایج آن را می توان به یک جمعیت مناسب تعمیم داد.
که در	بررسی سیستماتیک با کیفیت بالا (++) مطالعات همگروهی یا مورد شاهدی، یا مطالعات کوهورت یا مورد شاهدی با کیفیت بالا (++) با خطر سوگیری بسیار کم، یا RCT با خطر سوگیری کم (+)، که نتایج آن را می توان به یک جمعیت مناسب تعمیم داد.
با	مطالعه کوهورت یا مورد شاهدی یا کارآزمایی کنترل‌شده بدون تصادفی‌سازی با خطر کم سوگیری (+)، که نتایج آن را می‌توان به جمعیت مربوطه یا RCT با خطر سوگیری بسیار کم یا کم (++ یا +) تعمیم داد. که نتایج آن را نمی توان مستقیماً بین جمعیت مربوطه توزیع کرد.
D	سری موارد یا مطالعه کنترل نشده یا نظر کارشناسی.
GPP	بهترین عملکرد بالینی عملکرد بالینی خوب توصیه شده بر اساس تجربه بالینی اعضای گروه کاری CP است

طبقه بندی

طبقه بندی

جدول 2. طبقه بندی بالینی هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه:

تشخیص

روش‌ها، رویکردها و روش‌های تشخیص و درمان

شکایات:برای درد استخوان، ضعف، کاهش اشتها، کاهش رشد.

تاریخچه:وجود شکستگی های مکرر، ناکافی باربر و ضعیف، سنگ کلیه، حالات افسردگی، پلی اوری، پلی دیپسی

معاینهی جسمی:
بازرسی: تغییر شکل های اسکلتی، رشد استخوان در ناحیه استخوان های صورت، مفاصل بزرگ، استخوان های بلند، بی حالی، رنگ پریدگی، خشکی پوست.

تظاهرات بالینی اصلی :
- سیستم اسکلتی عضلانی: درد استخوان، بدشکلی استخوان، شکستگی پاتولوژیک، نقرس، نقرس کاذب، آتروفی عضلانی، کلسیفیکاسیون بافت نرم.
- نفرولیتیازیس راجعه، نفروکلسینوز،
- پانکراتیت مزمن، زخم معده و اثنی عشر
- اختلالات سوء هاضمه، کاهش وزن.
- تغییرات روانی - افسردگی، سندرم آستنیک
- سندرم بی مزه
- اختلالات ریتم قلب، فشار خون شریانی

تحقیقات آزمایشگاهی:
جدول 3. پارامترهای بیوشیمیایی در خون و ادرار در طول PHPT

کل خون کلسیم	>2.6 میلی مول در لیتر (نرمال 2.2-2.6)
خون یونیزه کلسیم	>1.3 mmol/l (معمولی 1.1-1.3)
هورمون پاراتیروئید	1.5-3 برابر افزایش یافته است
کل فسفر خون	< 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
فعالیت آلکالین فسفاتاز استخوان	افزایش 1.5 - 5 برابر
کلسیوری	افزایش بیش از 10 میلی مول در روز، یا 250 میلی گرم در روز - در زنان حدود 300 میلی گرم در روز - در مردان
نشانگرهای بازسازی استخوان در خون: استئوکلسین و CTx	از 1.5 به 20 برابر افزایش دهید
آلبومینمی	هیپوآلبومینمی و کاهش نسبت آلبومین/گلوبولین
25-OH-ویتامین D	کاهش سطح کمتر از ng/ml 30

مطالعات ابزاری:
جدول 4 مطالعات ابزاری و تغییرات در PHPT

نوع مطالعه	ویژگی های تغییرات
سونوگرافی غده تیروئید و پانکراس (اطلاعات 50 - 90%)
سی تی اسکن ناحیه گردن با کنتراست (اطلاعات 34 - 87%)	به شما امکان می دهد اندازه و محل PTC را هم در مورد تعداد و مکان طبیعی آنها و هم در صورت وجود PTC اضافی و نابجای آنها، از جمله در مدیاستن، ارزیابی کنید.
MRI ناحیه گردن با کنتراست (اطلاعات 50-70%)	تشخیص توده در گردن و مدیاستن. استفاده گسترده از MRI ​​توصیه نمی شود: گران است، حساسیت کمتری دارد و تفسیر داده های به دست آمده دشوار است.
سینتی گرافی با تکنسیوم، سلنیوم متیونین، (MIBI، تکنتریل)، حساسیت روش ها تا 90%	تشخیص توده در ناحیه گردن
سینتی گرافی در ترکیب با توموگرافی کامپیوتری گسیل تک فوتون (SPECT).	تصاویر SPECT توپوگرافی خوب و بازسازی سه بعدی را ارائه می دهند که به طور قابل توجهی محلی سازی جذب رادیو ردیاب را بهبود می بخشد.
توموگرافی کامپیوتری چند برشی (MSCT) با کنتراست.	در موارد بحث برانگیز، زمانی که بین نتایج روش‌های فوق مغایرت وجود دارد یا وجود تشکل‌های چندگانه یا نابجای فضای اشغال‌کننده مشکوک است، استفاده می‌شود.
توموگرافی گسیل پوزیترون (PET)	در موارد منتخب در بیماران مبتلا به بیماری مداوم یا PHPT عود کننده در صورت عدم مشاهده PTG با استفاده از روش های دیگر توصیه می شود.
بیوپسی پانکچر تشکیل PTG تحت کنترل اولتراسوند با تعیین PTH در تخلیه از سوزن	یک روش تشخیص موضعی است و تنها در صورت اثبات تشخیص PHPT توصیه می شود. نشانه های استفاده از این روش تشخیص افتراقی بین بافت پاراتیروئید و سایر تشکیلات (غدد لنفاوی، متاستازهای سرطان تیروئید) و همچنین تأیید یا رد پاراتیروئیدوم داخل تیروئید است.
اشعه ایکس از استخوان ها	علائم تحلیل زیر پریوستال، به ویژه در فالانژهای انتهایی دست ("لیز فالانژهای ناخن")، در استخوان های لگن، کیست های استخوان بلند، استئوپنی منتشر و نازک شدن استخوان قشر مغز
چگالی سنجی اشعه ایکس	کاهش تراکم معدنی استخوان در ستون فقرات سینه ای و کمری، رادیوس و استخوان ران
سونوگرافی کلیه	نفرولیتیازیس، نفروکلسینوز، تشخیص سنگ مرجانی
EFGDS	زخم معده مکرر معده یا اثنی عشر، فرسایش و زخم غشای مخاطی، کلسیفیکاسیون

نشانه های مشاوره با متخصصین:
جدول 6. نشانه هایی برای مشاوره تخصصی برای PHPT

متخصص	نشانه هایی برای مشاوره
مشاوره نفرولوژیست	با آسیب کلیه، سنگ کلیه
مشاوره با متخصص گوارش	اگر مشکوک به زخم معده، پانکراتیت هستید
مشاوره روانپزشک	برای افسردگی
مشاوره جراح	برای حل مسئله درمان جراحی - حذف تشکیل پانکراس
مشاوره ژنتیک	هنگام تشخیص اشکال خانوادگی PHPT برای حذف سندرم های MEN1 و MEN2.

سندرم MEN 1یک اختلال اتوزومال غالب نادر است. دلیل آن جهش در ژن MEN1 است که در بازوی بلند کروموزوم 11 (11q13) قرار دارد.
MEN 1 شایع ترین علت PHPT ارثی است (4-2٪ از کل موارد PHPT). اغلب این PGPT است اول اتفاق می افتد تظاهرات سندرم MEN 1 (85%). سایر اجزای MEN1:
1) تومورهای انتروپانکراس (60-70٪): گاسترینوم ها (سندرم زولینگر-الیسون)، انسولینوم ها، تومورهای غیرفعال هورمونی. تومورهای ترشح کننده پلی پپتید فعال روده (VIPomas)، پلی پپتید پانکراس؛
2) آدنوم هیپوفیز (پرولاکتینوم، سوماتوتروپینوم، سوماتوپرولاکتینوم، کورتیکوتروپینوم و آدنوم غیرفعال هورمونی).
3) تومورها در بیش از 20 بافت غدد درون ریز و غیر غدد درون ریز دیگر (تومورهای قشر آدرنال، آنژیوفیبروم صورت، کلاژنوم، تومورهای عصبی غدد درون ریز (NET) دستگاه گوارش، برونش ریوی، تیموس و غیره).

سندرم MEN 2A- یک بیماری نادر اتوزومال غالب. ناشی از جهش در ژن RET، واقع در سانترومر کروموزوم 10 و کد کننده RET تیروزین کیناز. PHPT در 20-30٪ موارد MEN-2A رخ می دهد.
سایر اجزای سندرم:
1) سرطان مدولاری تیروئید (MTC)، 97-100٪.
2) فئوکروموسیتوم (50%).
میانگین سن تظاهرات 38 سال است. PHPT هرگز نمیتونه باشه اولین تظاهرات سندرم است و بسیار دیرتر از تشخیص و درمان MTC تشخیص داده می شود، به ندرت - در طول تیروئیدکتومی. در مورد سندرم MEN 2، اولویت درمان جراحی MTC است

تشخیص PHPT را می توان تایید شده در نظر گرفتدر حضور هیپرکلسمی همراه با افزایش مداوم سطح PTH (به استثنای هیپرپاراتیروئیدیسم سوم). علاوه بر این، سطح PTH در حد بالایی فاصله مرجع، اما نه فراتر از آن، در حضور هیپرکلسمی، نیز با تشخیص PHPT مطابقت دارد.

الگوریتم تشخیصی PHPT برای هیپرکلسمی تصادفی تشخیص داده شده:

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقیو دلیل برای تحقیقات اضافی:

جدول 7. تشخیص افتراقی PHPT

آسيب شناسي	معیارهای تشخیص افتراقی
هیپرکلسمی پارانئوپلاستیک	تومور اولیه (سرطان ریه، تخمدان، لنفوئید و غیره) وجود دارد، PTH کاهش می یابد
فرآیند متاستاتیک	ممکن است با ایجاد شکستگی های پاتولوژیک و فشاری مهره ها، افزایش سطح کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز در خون همراه باشد. اشعه ایکس کانون‌های پاکسازی واضحی را در پس‌زمینه ساختار بافت استخوانی بدون تغییر نشان می‌دهد.
میلوم روستیتسکی-کالر (پلاسموسیتوم)	از نظر شدت فرآیند، افزایش ESR، وجود پروتئین بنس جونز در ادرار، پاراپروتئینمی، انفیلتراسیون پلاساسیتیک مغز استخوان، توسعه سریع آمیلوئیدوز و عدم وجود بازسازی زیر پریوست با PHPT متفاوت است. جذب استخوان های اسکلتی
گرانولوماتوز (سل، سارکوئیدوز)	سرفه، تب، تنگی نفس، علائم رادیولوژیک، کاهش PTH، افزایش ESR، لنفوسیتوز خون.
هیپرویتامینوز D	بیمار سابقه مصرف دوزهای زیاد ویتامین D را دارد. سطح 25 هیدروکسی ویتامین D افزایش یافته و PTH کاهش یافته است.
تیروتوکسیکوز	کلینیک پرکاری تیروئید (تاکی کاردی، تعریق، گواتر)، افزایش T4 و T3 آزاد، کاهش TSH، PTH طبیعی.
کم کاری تیروئید	کلینیک کم کاری تیروئید (خشکی پوست، افزایش وزن، آهسته تکلم، پاستوزی و تورم، خواب آلودگی، اختلالات قاعدگی و جنسی)، افزایش TSH، کاهش PTH، fT4
آکرومگالی	ویژگی های آکرومگالوئید (تغییر در ظاهر: بزرگ شدن اندام ها، درشت شدن اجزای صورت، ماکروگلوسیا، دیاستما، بی نظمی های قاعدگی)، سردرد، احتمالاً همیانوپسی دو گیجگاهی، باریک شدن میدان های بینایی - با اندازه های بزرگ تومور، افزایش اندازه رادیوگرافی سلا تورسیکا روی جمجمه علائم آدنوم هیپوفیز در MRI، افزایش هورمون سوماتوتروپیک (STH)، IGF-1، کاهش PTH
نارسایی آدرنال	پرپیگمانتاسیون پوست و غشاهای مخاطی، ویتیلیگو، کاهش وزن قابل توجه، افت فشار خون شریانی، حملات هیپوگلیسمی، هیپرکالمی، هیپوناترمی، کاهش سطح کورتیزول پلاسما و دفع کورتیزول آزاد از طریق ادرار، کاهش PTH
فئوکروموسیتوم	بحران‌های سمپاتوآدرنال، سردرد، افزایش سطح کاتکول آمین‌ها و متابولیت‌های آن‌ها (متانفرین و نورمتانفرین)، تشخیص موضعی تومورهای آدرنال با استفاده از روش‌های CT و MRI
کاربرد دیورتیک های تیازیدی	سابقه: مصرف دیورتیک های تیازیدی، افزایش متوسط ​​کلسیم و کاهش PTH در پلاسما، نرمال شدن پارامترها پس از قطع دارو.
بیماری پاژه	این بیماری در سنین پیری و سالمندی ایجاد می شود، با پوکی استخوان سیستمیک همراه نیست، عملکرد کلیوی مختل نمی شود، محتوای کلسیم و فسفر در خون تغییر نمی کند و سطح آلکالین فسفاتاز افزایش می یابد. اشعه ایکس چندین نواحی فشرده را با الگوی مشخصه "پشم پنبه" نشان می دهد. قسمت مغز جمجمه افزایش می یابد در حالی که اندازه صورت طبیعی است، ستون فقرات و استخوان های لوله ای تغییر شکل می دهند.
Osteogenesis imperfecta ("سندرم صلبیه آبی")	یک بیماری ژنتیکی که در دوران کودکی تشخیص داده می شود. با کوتاهی قد، افزایش تحرک مفصل، شکنندگی پاتولوژیک استخوان ها همراه با ایجاد پینه های استخوانی شاداب در محل شکستگی مشخص می شود.

جدول 8. علائم تشخیصی افتراقی اشکال مختلف هیپرآپاراتیروئیدیسم

درمان در خارج از کشور

دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

داروهای (مواد فعال) مورد استفاده در درمان

درمان (کلینیک سرپایی)

تاکتیک های درمان سرپایی

هدف درمان PGPT:
- از بین بردن منبع تولید بیش از حد PTH
- عادی سازی یا کاهش سطوح کلسیم و PTH در خون
- از بین بردن و/یا پیشگیری از پیشرفت اختلالات استئوویسرال
درمان محافظه کارانه در بیماران مبتلا به PHPT زمانی استفاده می شود که منع پزشکی برای پاراتیروئیدکتومی وجود داشته باشد. امتناع بیمار از انجام درمان جراحی؛ در بیماران مبتلا به اشکال بدون علامت بیماری بدون اندیکاسیون کافی برای پاراتیروئیدکتومی.

درمان غیر دارویی:
رژیم درمانی:جدول شماره 9، آبرسانی کافی.
فعالیت بدنی:محدود کردن فعالیت بدنی، جلوگیری از شکستگی.

درمان دارویی
نشان داده شده برای:
- وجود ناهنجاری های خفیف استخوانی و هیپرکلسمی خفیف یا
نورموکلسمی
- عدم بهبودی پس از درمان جراحی
- پرکاری پاراتیروئید آشکار و وجود موارد منع مصرف برای درمان جراحی یا در صورت امتناع بیمار از جراحی.

جدول 9. درمان دارویی برای PHPT

مواد مخدر	مکانیسم عمل	دوزها	سطح شواهد
آلندرونیک اسید	بیس فسفونات، جذب استخوان استئوکلاستیک را سرکوب می کند، تراکم مواد معدنی استخوان را افزایش می دهد، باعث تشکیل بافت استخوانی با ساختار بافتی طبیعی می شود، کلسیم را کاهش می دهد.	خوراکی با معده خالی 70 میلی گرم یک بار در هفته	که در
ایباندرونیک اسید		3 میلی گرم وریدی هر 3 ماه یکبار	که در
زولدرونیک اسید		IV، قطره ای، 5 میلی گرم هر 12 ماه یک بار.	که در
دنوزوماب	یک آنتی بادی مونوکلونال انسانی (IgG2) با میل و ویژگی برای فعال کننده گیرنده لیگاند فاکتور هسته ای κB (RANKL) از جذب استخوان جلوگیری می کند و جرم و استحکام استخوان قشر و ترابکولار را افزایش می دهد.	60 میلی گرم زیر جلدی هر 6 ماه یکبار	که در
کلسیمیمتیک (سیناکالست)	تحریک گیرنده های کلسیم، افزایش حساسیت به کلسیم، کاهش PTH و کلسیم	خوراکی 30-50 میلی گرم 2 بار در روز. حداکثر دوز - 90 میلی گرم 4 بار در روز	که در

مداخله جراحی:خیر

- عادی سازی سطوح PTH، کلسیم، فسفر، آلکالین فسفاتاز، بدون عود.

درمان (بیماری)

تاکتیک های درمان در سطح بستری

کارت مشاهده بیمار، مسیریابی بیمار:خیر

درمان غیر دارویی:سطح سرپایی را ببینید

درمان دارویی: سطح سرپایی را ببینید

مداخله جراحی :پاراتیروئیدکتومی، اثربخشی 95-98%.
استاندارد طلایی برای درمان جراحی PHPT پاراتیروئیدکتومی با استفاده از بی حسی موضعی در نظر گرفته می شود. بسته به میزان آسیب غده پاراتیروئید، پاراتیروئیدکتومی جزئی، ساب کل یا کل انجام می شود.

اندیکاسیون های مطلق برای درمان جراحی:
- سن کمتر از 50 سال
- عدم امکان مشاهده طولانی مدت تحت نظارت پزشکی
- بیش از 0.25 میلی مول در لیتر کلسیم بیش از حد طبیعی در خون.
- دفع کلسیم از طریق ادرار بیش از 400 میلی گرم در روز با رژیم غذایی معمولی
- کاهش GFR کمتر از 60 میلی گرم در دقیقه
- وجود نفروکلسینوز
- تراکم معدنی استخوان - امتیاز T کمتر از -2.5 در هر ناحیه و/یا سابقه شکستگی
- سرطان پاراتیروئید

عوارض بعد از درمان جراحی
- آسیب به عصب حنجره برگشتی
- هیپوکلسمی گذرا یا مداوم، هیپومنیزیمی، "سندرم استخوان گرسنه".

درمان بحران هیپوکلسمی:
1. 1500-2000 میلی گرم کلسیم و آلفاکلسیدول 1-3 میلی گرم در روز.
2. برای تشنج - گلوکونات کلسیم 80 میلی لیتر با محلول 0.9٪ NaCl روزانه.

مدیریت بیشتر:در دوره پس از عمل، بازیابی متابولیسم کلسیم بلافاصله اتفاق نمی افتد و بیماران نیاز به دریافت اضافی کلسیم و ویتامین D3 دارند.
به محض رسیدن بهبودی:
- مشاهده بالینی توسط متخصص غدد، درمان پوکی استخوان.
- پایش فعالیت آلکالین فسفاتاز در سرم خون هر 3-6 ماه یکبار.
- کنترل اشعه ایکس هر 3 سال یکبار
در صورت عود، دوره های درمانی را تکرار کنید.
میزان عود:
هیپرپاراتیروئیدیسم پراکنده - 5-10٪
برای هیپرپاراتیروئیدیسم به عنوان بخشی از سندرم های MEN - 15-25٪
برای سرطان پاراتیروئید - 32٪

شاخص های اثربخشی درمان:
- عادی سازی سطوح PTH، کلسیم و فسفر خون، آلکالین فسفاتاز، عدم عود.

بستری شدن در بیمارستان

نشانه های بستری شدن در بیمارستان، نشان دهنده نوع بستری شدن در بیمارستان

نشانه های بستری برنامه ریزی شده:
1. در صورت هایپرکلسمی شدید و در صورت امتناع از درمان جراحی، بیمار را برای آبرسانی مجدد و درمان عوارض قلبی عروقی و عصبی PHPT در بیمارستان بستری کنید. آبرسانی مجدد با معرفی محلول کلرید سدیم 9/0 درصد برای کاهش اثر سمی هیپرکلسمی روی اندام های هدف و افزایش دفع کلسیم در ادرار انجام می شود.
2. انجام یک عمل برنامه ریزی شده برای حذف آدنوم یا کارسینوم غده پاراتیروئید

نشانه های بستری اورژانسی:بحران هیپرکلسمی
بحران هیپرکلسمی- یک عارضه حاد PHPT، مسمومیت شدید و تهدید کننده زندگی با کلسیم است. زمانی ایجاد می شود که سطح کلسیم پلاسما از 3.5 میلی مول در لیتر فراتر رود.
تحریک شده:
- لمس خشن غده تیروئید و غده پاراتیروئید
- بارداری
- مصرف دیورتیک های تیازیدی، مکمل های کلسیم و ویتامین D
- شکستگی
- عفونت ها
- استراحت طولانی مدت در رختخواب
تصویر بالینی بسیار سریع، با افزایش علائم کم آبی، آسیب به سیستم عصبی مرکزی (سایکوز، بی‌حسی، کما) و دستگاه گوارش (تهوع، استفراغ غیرقابل کنترل، تشنگی، درد اپی‌گاستر، اغلب شبیه‌سازی تصویر "شکم حاد" ایجاد می‌شود. ). هایپرترمی تا 40 درجه سانتیگراد، ترومبوز موضعی های مختلف، سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر، نارسایی حاد کلیوی، تنفسی و قلبی عروقی مشاهده می شود. علائم مانند بهمن افزایش می یابد، آنوری ایجاد می شود و کما ایجاد می شود.
رفتاربحران هیپرکلسمی:
- ترمیم bcc (تزریق درمانی با محلول 0.9٪ NaCl در حجم 3000-4000 میلی لیتر در روز با حفظ اسمولالیته پلاسما در mOsm/kg 280-290 در ترکیب با دیورتیک ها).
- همزمان، سطح کلسمی نرمال می شود (بیس فسفونات ها استفاده می شود).
- پس از نرمال شدن وضعیت بیمار، پاراتیروئیدکتومی غدد پاراتیروئیدی با تغییر پاتولوژیک توصیه می شود.

اطلاعات

منابع و ادبیات

1. صورتجلسه جلسات کمیسیون مشترک کیفیت خدمات پزشکی وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان، 2018
   1. 1. Dedov I.I.، Melnichenko G.A.، راهنمای ملی غدد درون ریز، مسکو، "GEOTAR - Media"، 2018، صفحات 817-832. 2. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: تصویر بالینی، تشخیص، تشخیص افتراقی، روش های درمانی. پروتکل بالینی FSBI "مرکز تحقیقات غدد درون ریز" وزارت بهداشت روسیه، مسکو. مسائل غدد درون ریز، شماره 6، 1395، صص 40-77 3. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: رویکردهای مدرن برای تشخیص و درمان. راهنمای آموزشی و روش شناختی، Minsk BSMU 2016، 21 p. 4. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: بررسی و توصیه هایی در مورد ارزیابی، تشخیص و مدیریت. اجماع بین المللی و کانادایی Osteoporos Int., 2017; 28 (1): P.1-19. 5. راهنمای انجمن جراحان غدد درون ریز آمریکا برای مدیریت قطعی هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه. JAMA Surg. 2016؛ 151 (10): ص 959-968. 6. دستورالعمل برای مدیریت هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت: بیانیه خلاصه از چهارمین کارگاه بین المللی. مجله غدد درون ریز و متابولیسم بالینی، V، 99، شماره 10، 1 اکتبر 2014، P.3561-3569.

اطلاعات

جنبه های سازمانی پروتکل

لیست توسعه دهندگان پروتکل با اطلاعات صلاحیت:

1. Nurbekova Akmaral Asylovna - دکترای علوم پزشکی، استاد گروه غدد درون ریز دانشگاه ملی پزشکی JSC.
2. ریما بازاربکونا بازاربکوا - دکترای علوم پزشکی، پروفسور، رئیس بخش غدد درون ریز JSC "دانشگاه پزشکی قزاقستان آموزش مداوم"، رئیس RPO "انجمن متخصصان غدد قزاقستان".
3. Taubaldieva Zhannat Satybaevna - کاندیدای علوم پزشکی، رئیس بخش غدد درون ریز، مرکز ملی علمی پزشکی JSC.
4. کالیوا شولپان ساباتائونا - کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار، رئیس گروه پزشکی مبتنی بر شواهد و فارماکولوژی دانشگاه پزشکی کاراگاندا JSC.

افشای عدم تضاد منافع:خیر

بازبین:
آینور کاسیمبکونا دوسانوا - کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار گروه غدد درون ریز دانشگاه پزشکی قزاقستان آموزش مداوم JSC، دبیر موسسه آموزشی منطقه ای AVEC.

ذکر شرایط بررسی پروتکل:بررسی پروتکل 5 سال پس از انتشار و تاریخ اجرایی شدن آن یا در صورت وجود روش های جدید با سطح شواهد.

فایل های پیوست شده

توجه!

• با خوددرمانی می توانید آسیب های جبران ناپذیری به سلامتی خود وارد کنید.
• اطلاعات درج شده در وب سایت MedElement و در برنامه های تلفن همراه "MedElement"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: Therapist's Guide" نمی تواند و نباید جایگزین مشاوره حضوری با پزشک شود. در صورت داشتن هر گونه بیماری یا علائمی که شما را نگران می کند، حتما با یک مرکز پزشکی تماس بگیرید.
• انتخاب داروها و دوز آنها باید با متخصص مشورت شود. فقط پزشک می تواند داروی مناسب و دوز آن را با در نظر گرفتن بیماری و وضعیت بدن بیمار تجویز کند.
• وب سایت MedElement و برنامه های تلفن همراه "MedElement"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: Therapist's Directory" منحصراً منابع اطلاعاتی و مرجع هستند. اطلاعات درج شده در این سایت نباید برای تغییر غیرمجاز دستورات پزشک استفاده شود.
• سردبیران MedElement هیچ مسئولیتی در قبال صدمات شخصی یا خسارت مالی ناشی از استفاده از این سایت ندارند.