عوامل موثر در ایجاد کم آبی شدید در کودکان. تاکتیک های درمان آبرسانی مجدد برای عفونت های حاد روده ای در کودکان ارزیابی بالینی کم آبی بدن

حاشیه نویسی

این مطالعه یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر از موارد بیماری های اسهالی در کودکان زیر 5 سال با کم آبی انجام داد. همه موارد با استفاده از سه مقیاس پذیرفته شده برای ارزیابی شدت کم آبی (مقیاس WHO، مقیاس CDC، مقیاس کم آبی بالینی)، و شاخص های اپیدمیولوژیک (حساسیت، ویژگی) برای هر عامل دخیل در ایجاد کم آبی در بیماری های اسهالی در کودکان محاسبه شد. : سن، وجود دیستروفی و ​​درجه شدت آن، وجود فلج روده ای، سطح پتاسیم، سدیم، اوره در سرم خون، سطح سدیم در ادرار، الگوهای الکتروکاردیوگرام همراه دیزلکترولیتمی. تجزیه و تحلیل شاخص های آنامنستیک و بالینی حساسیت و ویژگی متوسط ​​این عوامل را نشان داد: سن تا 6 ماه (حساسیت - 62٪، ویژگی - 53٪)، سن 6-12 ماه (حساسیت - 59٪، ویژگی - 44٪)، درجه 2 دیستروفی (حساسیت - 55٪، ویژگی - 33٪)، دیستروفی درجه 3 (حساسیت - 74٪، ویژگی - 69٪)، هیپوکالمی همراه با فلج روده (حساسیت - 68٪، ویژگی - 57٪)، هیپوناترمی با سدیم سرم غلظت بیش از 140 میلی مول در لیتر هیپوناترمی در ادرار کمتر از 10 میلی مول در لیتر (حساسیت - 60٪، ویژگی - 51٪)، نرخ افزایش هیپوناترمی کمتر از 12 ساعت (حساسیت - 84٪، ویژگی - 64٪)، محتوای اوره در سرم خون بیش از 9 میلی مول در لیتر (حساسیت - 52٪، ویژگی - 40٪)، هیپرکالمی 6.0-6.5 mmol / L (حساسیت - 54٪، ویژگی - 42٪)، موج T بالا (حساسیت - 55٪). ، ویژگی - 44٪، مجتمع QRS گسترده (حساسیت - 77٪، ویژگی - 63٪)، لایه بندی بخش S-T بر روی موج T (حساسیت - 59٪، ویژگی - 43٪).

ارزیابی ارزش پیش آگهی مقیاس ها بر اساس داده های گذشته نگر تأیید شده نشان داد که آنها ابزار تشخیصی کافی برای پیش بینی نتیجه بیماری های اسهالی در کودکان نیستند. این کار نشان می‌دهد که این مشکل به تحقیقات بیشتری برای ایجاد یک ابزار تشخیصی دقیق نیاز دارد.

خلاصه

در این تحقیق یک تحلیل گذشته نگر از موارد بیماری های اسهالی در کودکان زیر 5 سال با کم آبی انجام شده است. همه موارد بر اساس سه مقیاس پذیرفته شده ارزیابی شدت کم‌آبی (مقیاس ECOG، مقیاس CDC، مقیاس بالینی کم‌آبی بدن)، پارامترهای اپیدمیولوژیک (حساسیت، ویژگی) هر یک از عوامل دخیل در ایجاد کم‌آبی در حین بیماری‌های اسهالی در کودکان ارزیابی می‌شوند. محاسبه شده: سن، وجود دژنراسیون و درجه شدت آن، وجود فلج روده، سطح پتاسیم، سدیم، اوره در سرم خون، سطح سدیم در ادرار، الگوهای الکتروکاردیوگرام همراه دیزلکترولیتمی.

تجزیه و تحلیل پارامترهای آنامنستیک و بالینی حساسیت و ویژگی متوسط ​​این عوامل را نشان می دهد: سن 6 ماه (حساسیت - 62٪، ویژگی - 53٪)، سن 6-12 ماه (حساسیت - 59٪، ویژگی - 44٪). دژنراسیون 2 درجه (حساسیت - 55٪، ویژگی - 33٪)، انحطاط 3 درجه (حساسیت - 74٪، ویژگی - 69٪)، هیپوکالمی همراه با اتساع روده (حساسیت - 68٪، ویژگی - 57٪)، هیپوناترمی با غلظت سدیم در سرم خون 140 میلی مول در لیتر در هیپوناترمی ادرار کمتر از 10 میلی مول در لیتر (حساسیت - 60٪، ویژگی - 51٪)، نرخ مرگ هیپوناترمی کمتر از 12 ساعت (حساسیت - 84٪، ویژگی - 64٪). محتوای اوره سرم بیش از 9 میلی مول در لیتر (حساسیت - 52٪، ویژگی - 40٪)، 6.0-6.5 mmol / L هیپرکالمی / L (حساسیت - 54٪، ویژگی - 42٪)، موج T بلند ( حساسیت - 55٪، ویژگی - 44٪، یک مجتمع QRS گسترده (حساسیت - 77٪، ویژگی - 63٪)، لایه بندی بخش S-T بر روی موج T (حساسیت - 59٪، ویژگی - 43٪).

ارزیابی مقیاس های ارزش پیش آگهی با توجه به داده های تاریخی تأیید شده نشان داده است که آنها ابزار تشخیصی دقیق کافی برای پیش بینی پیامد بیماری های اسهالی در کودکان نیستند. این کار نشان می دهد که این موضوع به تحقیقات بیشتری در مورد توسعه یک ابزار تشخیصی دقیق نیاز دارد.

ارتباط

اسهال دومین عامل مرگ و میر کودکان زیر پنج سال است که سالانه 760000 کودک را در سراسر جهان می کشد. علت مرگ هیپوولمی ناشی از کم آبی شدید است. کودکانی که سوءتغذیه دارند یا سیستم ایمنی ضعیفی دارند بیشترین خطر ابتلا به اسهال تهدید کننده زندگی را دارند.

هر ساله 1.7 میلیارد مورد اسهال در کودکان در سراسر جهان رخ می دهد که منجر به 124 میلیون مراجعه سرپایی و 9 میلیون بستری شدن در بیمارستان می شود.

در سال 2010، 1.731 میلیارد اپیزود اسهال در کودکان در سراسر جهان وجود داشت که از این تعداد 36 میلیون به علائم اسهال شدید تبدیل شدند. به نوبه خود، مطالعات انجام شده در سال 2011، 700000 مرگ ناشی از اسهال را شناسایی کرد.

از آنجایی که شدت اسهال در کودکان بسیار متفاوت است، ارزیابی دقیق وضعیت کم آبی بدن برای جلوگیری از مرگ و میر و عوارض بسیار مهم است. کودکان مبتلا به کم آبی شدید به مایعات داخل وریدی فوری برای جلوگیری از اختلال همودینامیک، ایسکمی ارگان و مرگ نیاز دارند.

ارزیابی دقیق وضعیت کم آبی ممکن است مقرون به صرفه بودن درمان اسهال را نیز بهبود بخشد.

یک متاآنالیز بزرگ نشان داد که هیچ علامت بالینی، علامت یا آزمایش آزمایشگاهی حساسیت، ویژگی یا قابلیت اطمینان کافی برای تشخیص کم آبی در کودکان را نشان نمی دهد.

دستورالعمل های سازمان جهانی بهداشت (WHO) مدیریت یکپارچه بیماری های دوران کودکی (IMCI) استفاده از ترکیبی از علائم بالینی را برای شناسایی و طبقه بندی کودکان مبتلا به کم آبی توصیه می کند.

با این حال، الگوریتم WHO تا حد زیادی بر اساس نظر متخصص است، و مطالعات اخیر آن را کافی برای پیش‌بینی سیر کم‌آبی در کودکان کافی نمی‌دانند.

به طور کلی، تنها 2 درصد از موارد اسهال در کودکان به اسهال شدید تبدیل می شود.

ایجاد یک دوره و پیامد نامطلوب در بیماری های اسهالی احتمالاً به عامل اتیولوژیکی بستگی دارد که با بیماری زایی مشخص می شود. با این حال، احتمالاً عوامل درون زا به دلیل ویژگی های شرایط پس زمینه وجود دارد. شناسایی عوامل اضافی و استفاده از آنها به عنوان معیارهای تشخیصی می تواند کیفیت پیش آگهی را بهبود بخشد و احتمال ابتلا به کم آبی شدید را کاهش دهد و در انتخاب اقدامات مراقبت های پزشکی اورژانسی کمک کند.

هدف:تعیین ارزش تشخیصی عوامل دخیل در ایجاد کم آبی در سیر و نتیجه بیماری های اسهالی در کودکان.

بیماران و روش ها

برای غلبه بر دقت محدود علائم بالینی فردی، سازمان بهداشت جهانی (WHO) استفاده از ترکیبی از چهار علامت مختلف بالینی را برای شناسایی کم آبی شدید در کودکان مبتلا به اسهال توصیه می‌کند، که در بسیاری از کشورها استاندارد مراقبت در نظر گرفته می‌شود.

با این حال، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده (CDC) استفاده از مقیاس پیچیده تری از 12 علامت و نشانه را برای ارزیابی کم آبی در کودکان مبتلا به اسهال توصیه می کند.

همچنین در کانادا، مقیاس بالینی کم آبی ایجاد شده است.

چندین مطالعه انجام شده در بیمارستان های شهری در کشورهای با درآمد بالا و متوسط ​​نشان داده است که نمرات بالینی متشکل از ترکیبات مختلف علائم و نشانه ها می تواند شدت کم آبی را در کودکان مبتلا به اسهال به طور نسبتا دقیق پیش بینی کند.

با این حال، دقت این مقیاس‌های بالینی در کشورهای دارای منابع محدود که عوارض و مرگ و میر بالایی را در اثر بیماری‌های اسهالی تجربه می‌کنند تأیید نشده است، و بنابراین دقت مقیاس‌های بالینی مشتق‌شده از کشورهای ثروتمندتر مورد تردید قرار گرفته است.

ما یک مطالعه مورد-شاهدی را بر روی مطالب گذشته‌نگر انجام دادیم که شامل 98 شرح حال مورد کودکانی بود که در طول درمان به دلیل بیماری اسهالی فوت کرده‌اند و 102 تاریخچه موردی با نتیجه مطلوب.

اسناد مورد مطالعه از سه بیمارستان بیماری های عفونی کودکان شهری در تاشکند برای سال های 2011-2015 انتخاب شدند. در بخش های عفونت روده و مراقبت های ویژه. در تاریخچه پزشکی، تشخیص های بالینی و نهایی از ویروس ها (نوروویروس ها - 22٪، روتوویروس ها - 18٪، سویه های روده ای آدنوویروس 7٪، بقیه - 5٪)، باکتریایی (عمدتا سویه های سمی اشریشیا کلی - 18٪، شیگلا) انجام شده است. - 12٪، سالمونلا - 7٪، یرسینیا - 4٪، بقیه 3٪، عفونت های تک یاخته ای (ژیاردیا - 2٪، آمیب - 2٪). همه توصیفی از کم آبی با شدت متفاوت داشتند (درجه 1 - 14٪، درجه 2 - 18٪)، 68٪ توصیفی از شوک هیپوولمیک داشتند، که 48٪ معیارهایی برای دژنراسیون شدید داشتند. یک پیامد نامطلوب منجر به 0.5٪ از کودکان با کم آبی درجه 1، 2٪ با کم آبی درجه 2، و 82٪ با شوک هیپوولمیک (که 65٪ دیستروفی شدید داشتند) شد.

معیارهای ورود به مطالعه، وجود علائم بیماری اسهالی، کم آبی بدن، رعایت توصیه های سازمان بهداشت جهانی (طرح های A، B، C، اقدامات ضد شوک برای شوک با و بدون دیستروفی شدید، منعکس در استانداردهای پزشکی و دستورات وزارت بهداشت بود. جمهوری ازبکستان).

معیارهای خروج شامل بیماری هایی با میزان مرگ و میر بالا، موارد جراحی و غدد درون ریز بود.

همه موارد با استفاده از سه مقیاس شدت کم آبی (جدول 1) مورد ارزیابی قرار گرفتند:

میز 1.

مقیاس برای ارزیابی کم آبی در کودکان

مقیاسسازمان بهداشت جهانی (مقیاس شدید WHO)
مشخصه	0 امتیاز	1 امتیاز
سطح هوشیاری	آگاه یا بی قرار	خواب آلود یا بیهوش
		غرق شده
	به طور معمول یا حریصانه می نوشد	نمی تواند بنوشد یا بد می نوشد
چین خوردگی پوست	چین های پوستی به سرعت یا به آرامی صاف می شود	چین های پوستی به آرامی صاف می شوند
نمره کل
مقیاسCDC
	0 امتیاز	1 امتیاز	2 امتیاز
سطح هوشیاری	هوشیار، آگاه	بی قرار یا هیجان زده	خواب آلود یا بیهوش
	به طور معمول می نوشد	تشنه یا تشنه	نمی توانم بنوشم
		افزایش یافت	تاکی کاردی
کیفیت نبض			ضعیف است یا احساس نمی شود
		شتاب گرفت	گلوبوکویه
		کمی غرق شده	غرق شده تلفظ می شود
	اشک می آید	کاهش تولید اشک
دهان و زبان	مرطوب شده		خیلی خشک
چین خوردگی پوست	به سرعت پخش می شود	صاف می شود< 2 секунды	> 2 ثانیه بزرگ می شود
تست مویرگی		تمدید شده	کمترین
اندام		سرد	سرد، مرمری یا مایل به آبی
دیورز			کمترین
نمره کل
مقیاس بالینی کم آبی بدن
	0 امتیاز	1 امتیاز	2 امتیاز
فرم کلی		تشنگی بی قرار و تحریک پذیر	خواب آلود یا بیهوش
		کمی غرق شده	خیلی غرق شده
غشاهای مخاطی	مرطوب شده		خیلی خشک
	اشک می آید	کاهش اشک ریزش

تمام شاخص‌های آنامنستیک و بالینی در هر دو گروه، که در تاریخچه‌های پزشکی داده شده بود، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. داده های موجود برای تجزیه و تحلیل آنها انتخاب شدند: سن، درجه دیستروفی، مشخص شده بر اساس کمبود وزن و ضخامت چین پوستی-چربی روی شکم (کمتر از 1 سانتی متر برای دیستروفی متوسط ​​و کمتر از 7 میلی متر برای دیستروفی شدید)، علائم فلج روده (استفراغ، عدم اجابت مزاج بیش از یک روز، نفخ شکم، ضعیف شدن صداهای پریلستالتیک یا عدم وجود آنها)، سطح پتاسیم، سدیم در سرم خون، سرعت افزایش آنها، الگوهای الکتروکاردیوگرام منعکس کننده دیزلکترولیتمی (عرض کمپلکس QRS) نشان دهنده سطوح پایین منیزیم یا پتاسیم، ارتفاع موج T در رابطه با موج R و شکل آن، لایه بندی بخش S-T در موج T، مرتبط با محتوای پتاسیم در سرم).

حساسیت، ویژگی و نسبت شانس هر عامل محاسبه شد.

نتایج تحقیق

عواملی با فاصله اطمینان 95 درصد، بازنمایی کافی از گروه (20 مورد یا بیشتر) و نسبت شانس بیش از یک (افزایش خطر) برای عوامل زیر شناسایی شدند:

• سن تا 6 ماه (حساسیت - 62٪، ویژگی - 53٪)،
• سن 6 تا 12 ماه (حساسیت - 59٪، ویژگی - 44٪)،
• دیستروفی 2 درجه (حساسیت - 55٪، ویژگی - 33٪)،
• دیستروفی درجه 3 (حساسیت - 74٪، ویژگی - 69٪)،
• هیپوکالمی همراه با فلج روده (حساسیت - 68٪، ویژگی - 57٪) هیپوناترمی با غلظت سدیم در سرم خون بیش از 140 میلی مول در لیتر هیپوناترمی در ادرار کمتر از 10 میلی مول در لیتر (حساسیت - 60٪، ویژگی - 51٪). )
• میزان افزایش هیپوناترمی کمتر از 12 ساعت (حساسیت - 84٪، ویژگی - 64٪)،
• محتوای اوره در سرم خون بیش از 9 میلی مول در لیتر (حساسیت - 52٪، ویژگی - 40٪)،
• هیپرکالمی 6.0-6.5 mmol/l (حساسیت - 54٪، ویژگی - 42٪)،
• موج T بالا (حساسیت - 55٪، ویژگی - 44٪)،
• مجتمع QRS گسترده (حساسیت - 77٪، ویژگی - 63٪)،
• لایه بندی بخش S-T بر روی موج T (حساسیت - 59٪، ویژگی - 43٪)

ارزیابی ارزش پیش آگهی مقیاس ها بر اساس داده های گذشته نگر تأیید شده نشان داد که آنها تفاوت کمی با داده های به دست آمده توسط Adam C. و همکاران دارند. ، و ابزار تشخیصی به اندازه کافی دقیق نیستند (جدول 2).

جدول 2.

نسبت موارد مثبت در فاصله اطمینان 95 درصد قرار گرفت

نتیجه گیری

عوامل شناسایی شده به طور قابل اعتمادی پیامد نامطلوب بیماری اسهالی را در کودکان خردسال پیش‌بینی می‌کنند، اما نتیجه‌گیری Steiner M و همکاران را تأیید می‌کنند که هیچ علامت بالینی، علامت یا آزمایش آزمایشگاهی حساسیت، ویژگی و قابلیت اطمینان کافی را برای تشخیص دهیدراتاسیون و پیش‌بینی سیر شدید آن در کودکان نشان نمی‌دهد. .

این احتمالاً به دلیل وجود علل و مکانیسم های مختلف برای تشکیل کم آبی شدید است.

این نیاز به تحقیقات بیشتر برای ایجاد یک ابزار تشخیصی دقیق برای رفع این مشکل دارد.

کتابشناسی - فهرست کتب:

1. اسهال. شماره بولتن اطلاعات سازمان جهانی بهداشت شماره 330 آوریل 2013 / [منبع الکترونیکی]. – حالت دسترسی: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (تاریخ دسترسی: 2016/07/27).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. W.G.O. اسهال حاد در بزرگسالان و کودکان: دیدگاه جهانی جی کلین گاستروانترول. 2013؛ 47 (1): 12-20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. بروز اسهال در کشورهای با درآمد کم و متوسط ​​در سال 1990 و 2010: یک بررسی سیستماتیک. بهداشت عمومی BMC. 2012؛ 12 (1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. اعتبار سنجی خارجی و مقایسه سه مقیاس کم آبی بالینی کودکان PLoS One. 2014؛ 9 (5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. لوین AC، Munyaneza RM، Glavis-Bloom J، Redditt V، Cockrell HC، Kalimba B، و همکاران. پیش‌بینی بیماری شدید در کودکان مبتلا به اسهال در محیطی با منابع محدود. PLoS One. 2013؛ 8 (12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI.. بیماری جهانی و مرگ و میر ناشی از بیماری روتاویروس در کودکان. Infect Dis در حال ظهور. 2003؛ 9 (5): 565-572. 10.3201/eid0905.020562)