بستری شدن زنان باردار با اسکار روی رحم. چگونه با اسکار رحم زایمان کنیم؟ علل و مکانیسم تشکیل بافت اسکار

اسکار رحم تشکیل ویژه ای است که از فیبرهای میومتر و بافت همبند تشکیل شده است و در جایی قرار دارد که یکپارچگی دیواره رحم آسیب دیده و در طی عمل جراحی ترمیم شده است. برنامه ریزی و روند بارداری با اسکار رحم تا حدودی با بارداری طبیعی متفاوت است.

علل اسکار رحم تنها به سزارین محدود نمی شود. یکپارچگی دیواره های رحم می تواند در طول سایر عمل ها مختل شود: برداشتن فیبروم ها، سوراخ شدن دیواره رحم در حین کورتاژ، پارگی رحم در حین تحریک بیش از حد زایمان، انواع جراحی های پلاستیکی ترمیمی (برداشتن شاخ رحم، برداشتن حاملگی لوله ای یا دهانه رحم). همراه با بخشی از حفره رحم).

انواع ترش

اسکار می تواند حلال یا ورشکسته باشد.

یک اسکار ثروتمند با غلبه بافت عضلانی، مشابه بافت طبیعی دیواره رحم مشخص می شود. یک اسکار سالم الاستیک است، می تواند کشیده شود، منقبض شود و فشار قابل توجهی را در دوران بارداری و زایمان تحمل کند.

اسکار ناکارآمد به عنوان غیرالاستیک، ناتوان از انقباض و مستعد پارگی توصیف می شود، زیرا به دلایلی، ناحیه وسیعی از آن از بافت همبند با توسعه نیافتگی همزمان بافت عضلانی و شبکه عروق خونی تشکیل شده است. رشد تدریجی رحم در دوران بارداری منجر به نازک شدن این اسکار می شود. نازک شدن اسکار روی رحم نیز به نوبه خود فرآیندی غیرقابل کنترل است که تحت هیچ درمانی قرار نمی گیرد.

ناهماهنگی شدید اسکار رحم (ضخامت کمتر از 1 میلی متر، سوله ها، ضخیم شدن یا فرورفتگی در اسکار، غلبه بسیار زیاد بافت همبند) حتی ممکن است منع مصرف برای برنامه ریزی بارداری باشد.

نحوه ایجاد برش در حین سزارین از اهمیت قابل توجهی برخوردار است. برش طولی که معمولاً برای سزارین اورژانسی ایجاد می‌شود، بیشتر از برش عرضی در قسمت تحتانی رحم مستعد شکست است.

برنامه ریزی بارداری با اسکار رحم

بین عمل، که به دلیل آن اسکار روی رحم ایجاد شده است، و بارداری، پزشکان توصیه می کنند فاصله دو ساله را حفظ کنید - این زمان لازم برای تشکیل یک اسکار خوب است. در عین حال، استراحت بیش از حد طولانی نامطلوب است - بیش از چهار سال، زیرا حتی یک اسکار بسیار خوب می تواند در طول سال ها به دلیل آتروفی فیبرهای عضلانی خاصیت ارتجاعی خود را از دست بدهد. اسکار عرضی کمتر مستعد چنین تغییرات منفی است.

ارزیابی وضعیت اسکار

وضعیت اسکار را می توان قبل از برنامه ریزی با استفاده از سونوگرافی، اشعه ایکس، هیستروسکوپی یا MRI ارزیابی کرد. هر روشی در نوع خود ارزشمند است.

سونوگرافی به تشخیص اندازه اسکار (ضخامت دیواره رحم در این ناحیه)، دیدن سوله های موجود (وجود نواحی ذوب نشده در ضخامت اسکار) و شکل آن کمک می کند.

اشعه ایکس رحم (هیستروگرافی) به شما امکان می دهد تا میزان تسکین داخلی اسکار را ارزیابی کنید.

در نتیجه هیستروسکوپی، می توان رنگ و شکل اسکار، شبکه عروقی بافت اسکار را تعیین کرد.

MRI تنها روشی است که با آن می توان نسبت بافت همبند و عضلانی در ترکیب اسکار را تعیین کرد.

علیرغم روش‌های بسیار زیادی که برای ارزیابی وضعیت اسکار استفاده می‌شود، هیچ یک از آنها به ما اجازه نمی‌دهد تا در مورد ثبات یا شکست اسکار نتیجه‌گیری کاملاً دقیقی داشته باشیم. این را فقط در عمل می توان تأیید کرد، یعنی در دوران بارداری و خود زایمان.

بارداری با اسکار روی رحم

باید بدانید که اسکار روی رحم در دوران بارداری می‌تواند باعث مکان نادرست جفت شود: ظاهر کم، حاشیه یا کامل.

افزایش پاتولوژیک جفت در درجات مختلف امکان پذیر است: به لایه پایه، عضله، رشد در لایه عضلانی یا جوانه زدن کامل تا لایه بیرونی.

اگر جنین به ناحیه اسکار بچسبد، پزشکان پیش آگهی های نامطلوبی می دهند - احتمال خاتمه بارداری بسیار افزایش می یابد.

در دوران بارداری، تغییرات در اسکار اغلب با استفاده از سونوگرافی کنترل می شود. در صورت وجود کوچکترین شک، پزشکان بستری شدن و مشاهده در بیمارستان را تا زمان زایمان توصیه می کنند.

خطرناک ترین عارضه ممکن است پارگی رحم در محل اسکار در نتیجه نازک شدن و کشیدگی بیش از حد آن باشد. این خطرناک ترین حالت ممکن است با علائم مشخصه ای که نشان دهنده شروع انقباض اسکار است، پیش از آن باشد:

تنش رحم.

درد شدید ناشی از لمس معده.

انقباضات شدید آریتمی رحم.

ترشحات خونی واژن.

اختلال در ضربان قلب جنین.

پس از اتمام استراحت، موارد زیر اضافه می شود:

درد بسیار شدید شکم.

کاهش شدید فشار خون.

تهوع و استفراغ.

توقف انقباضات

پیامد پارگی اسکار می تواند گرسنگی حاد اکسیژن جنین، شوک هموراژیک در مادر به دلیل خونریزی داخلی، مرگ جنین یا برداشتن رحم باشد.

هنگامی که پارگی رحم در امتداد اسکار تشخیص داده می شود، برای نجات جان مادر و کودک، نیاز به سزارین اورژانسی است.

بسیاری از مردم نگران هستند که آیا زایمان طبیعی با اسکار رحم واقعی است یا خیر. اگر شرایط خاصی برآورده شود، چنین زایمان هایی ممکن است مجاز باشد: یک سزارین قبلی با یک برش عرضی، یک اسکار احتمالاً سالم، محل طبیعی جفت در پشت ناحیه اسکار، عدم وجود هر گونه بیماری همراه یا آسیب شناسی مامایی، سفالیک. موقعیت جنین، عدم وجود عاملی که باعث سزارین قبلی شده است. نظارت بر وضعیت جنین و فراهم بودن تمام شرایط برای سزارین اورژانسی در صورت بروز شرایط بحرانی در مجاورت اتاق زایمان نیز مهم است.

موارد منع زایمان طبیعی با اسکار روی رحم عبارتند از: سزارین با سابقه برش طولی روی رحم، لگن باریک، جفت در محل اسکار، جفت سرراهی، چندین جای زخم روی رحم.

بهبودی پس از زایمان اغلب دشوار است، حتی اگر طبیعی باشد. بعد از سزارین مشکلات بعد از عمل به مشکلات مختلف بعد از زایمان اضافه می شود که اصلی ترین آن اسکار روی رحم است. در حین عمل، حفره شکمی و خود اندام عضلانی تشریح می شود. روند بهبود بافت همیشه به طور طبیعی پیش نمی رود. وضعیت اسکار برای زنانی که قصد باردار شدن مجدد پس از سزارین را دارند از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

جای زخم روی رحم بعد از سزارین چیست؟

اسکار رحم تشکیلاتی است که از فیبرهای میومتر (لایه عضلانی فوقانی) و بافت همبند تشکیل شده است. این در فرآیند تشریح یک عضو با بازیابی بعدی یکپارچگی آن با بخیه رخ می دهد.

امروزه در حین سزارین، برش عرضی در قسمت تحتانی رحم بیشتر انجام می شود. این بخش دارای حداقل رگ های خونی است که باعث بهبود سریع می شود. به دلیل استفاده از نخ های مصنوعی مدرن قابل جذب، لبه های زخم برای مدت طولانی ثابت می شوند که برای تشکیل اسکار مناسب نیز مهم است.

در مرحله حاضر، برش عرضی در قسمت تحتانی رحم اغلب انجام می شود.

بهبود اسکار روی رحم پس از سزارین مراحل مختلفی را طی می کند:

1. شکل درز اولیه به رنگ قرمز روشن و دارای لبه های شفاف است. حرکت زن (هفته اول) بسیار دردناک است.
2. سفت شدن جای زخم: رنگ پریده می شود و کمتر درد می کند (سه هفته آینده).
3. رنگ اسکار صورتی کم رنگ می شود، عملا نامرئی است و به دلیل تولید کلاژن (در عرض یک سال پس از عمل) خاصیت ارتجاعی پیدا می کند.

این یک دوره طبیعی بازسازی است - یک زخم ایجاد می شود که به آن ثروتمند می گویند. این می تواند به خوبی منقبض و کشیده شود (که در دوران بارداری و زایمان بعدی بسیار مهم است)، زیرا از ماهیچه های صاف و یک لایه باریک از بافت همبند تشکیل شده است. این اسکار شامل عروق بزرگ و متوسط ​​است.

در عمل پزشکی، موارد نادری از عضله سازی مجدد کامل اسکار رحم وجود دارد، زمانی که حتی نمی توان آن را تشخیص داد. البته این یک گزینه ایده آل برای بارداری و زایمان آینده است.

اگر نتیجه بهبود نامطلوب باشد، یک اسکار ناتوان ایجاد می شود (این اغلب با یک برش طولی اتفاق می افتد). غیر قابل ارتجاع است، نمی تواند منقبض شود، زیرا بیشتر از بافت همبند تشکیل شده است (بافت ماهیچه ای توسعه نیافته است). اسکار ممکن است دارای ضخیم شدن ها و فرورفتگی ها (نیچ ها)، تورم باشد و رگ های خونی موجود در آن به صورت مش بی نظم در هم تنیده شده اند. همانطور که رحم در دوران بارداری رشد می کند، چنین زخمی به ناچار نازک می شود و حتی ممکن است پاره شود. علاوه بر این، توقف این روند غیرممکن است. یک اسکار ناتوان دارای پارامترهای ضخامت خاصی است - بیش از 1 سانتی متر یا کمتر از 3 میلی متر.

به طور کلی، بدن انسان به خوبی برای بازسازی سازگار نیست. در پاسخ به هر گونه آسیب، فیبروبلاست ها اولین واکنش هایی هستند - سلول هایی که به جای بافت اصلی نقص را با بافت همبند می پوشانند. با این حال، این بافت قادر به جایگزینی کامل بافت عضلانی، به عنوان مثال، در رحم نیست. سلول‌های میومتر (لایه عضلانی بالایی رحم) با سرعت کمتری نسبت به فیبروبلاست‌ها تقسیم می‌شوند، بنابراین وقتی بریدگی ایجاد می‌شود، به ناچار یک اسکار در محلی که لبه‌ها ثابت شده‌اند ایجاد می‌شود.

عواملی که منجر به شکست اسکار می شوند

عوامل زیر باعث افزایش خطر تشکیل بخیه پاتولوژیک پس از سزارین می شود:

1. جراحی اضطراری.
2. رعایت ناکافی قوانین آسپتیک و ضد عفونی کننده در طول فرآیند برش و بخیه زدن. عفونت ها بر روند بهبودی تأثیر منفی می گذارند.
3. از دست دادن خون جدی در حین جراحی.
4. ضربه قابل توجهی به رحم، انتقال برش به پارگی (سپس اسکار می تواند دهانه رحم را نیز تحت تاثیر قرار دهد).
5. دستکاری های داخل رحمی بعد از سزارین به مدت یک سال (به ویژه تراشیدن لخته خون یا سقط جنین با این روش).

هر گونه دستکاری داخل رحمی در سال اول بعد از سزارین بر وضعیت و کیفیت اسکار اثر مخربی دارد.

ویدئو: صحبت های استاد (متخصص زنان و زایمان) در مورد جای زخم بعد از سزارین و عوامل موثر در بهبود آن

ویژگی های بارداری و زایمان

اول از همه، یک زن باید همیشه سعی کند به تنهایی زایمان کند: از این گذشته، امروزه بسیاری از مادران باردار زایمان جراحی را انتخاب می کنند، حتی اگر هیچ نشانه مستقیمی برای آن وجود نداشته باشد.

پس از جراحی، بارداری بعدی را تنها پس از دو سال می توان برنامه ریزی کرد. شما نباید آن را خیلی به تأخیر بیندازید - بیش از چهار سال، زیرا اسکار روی رحم در طول سال ها خاصیت ارتجاعی خود را بیشتر از دست می دهد.

شما باید طبق برنامه ریزی شده باردار شوید، به خصوص اگر خانمی بعد از سزارین جای زخم روی رحم خود داشته باشد.

در مرحله برنامه ریزی، یک زن به یک معاینه جامع نیاز دارد تا وضعیت اسکار را به طور کامل تشخیص دهد. از این گذشته ، شکست آن می تواند منجر به عوارض مختلفی شود - آسیب شناسی بارداری:

1. رشد پرزهای کوریونی در بافت همبند و متعاقب آن جفت آکرتا. اگر جنین مستقیماً به محل اسکار بچسبد، متخصصان زنان اغلب به زن توصیه می کنند که حاملگی را خاتمه دهد (معمولاً با استفاده از روش خلاء).
2. سقط خودبخودی زودرس، تهدید به سقط جنین، زایمان زودرس.
3. محل نادرست جفت: ظاهر کم، حاشیه یا کامل.
4. از دست دادن خون شدید در هنگام زایمان.
5. پارگی رحم.

گالری عکس: عوارض دوران بارداری و زایمان همراه با اسکار رحم

اسکار روی رحم اغلب منجر به اتصال غیرطبیعی جفت می‌شود. جای زخم روی رحم می‌تواند منجر به از دست دادن خون زیادی در حین زایمان شود.

پارگی رحم شدیدترین عارضه بارداری است که می تواند ناشی از اسکار باشد.این وضعیت خطرناک با علائم هشدار دهنده زیر همراه است:

1. کشش عضلات رحم.
2. انقباض آریتمی رحم.
3. درد هنگام لمس معده.
4. نارسایی در ضربان قلب جنین (به دلیل گرسنگی اکسیژن).

علائم زیر مستقیماً پارگی اندام را نشان می دهد:

1. درد شدید و شدید در ناحیه رحم.
2. کاهش فشار خون در یک زن باردار.
3. استفراغ.
4. توقف زایمان (اگر پارگی در حین زایمان رخ دهد).

اگر رحم پاره شود، خانم نیاز به سزارین فوری دارد.

البته بسیاری از خانم ها علاقه مند هستند که در صورت وجود جای زخم روی رحم، زایمان طبیعی بعد از سزارین امکان پذیر است یا خیر. این در شرایط مطلوب (به طور همزمان) کاملاً ممکن است:

1. این زن در گذشته فقط یک بار سزارین شده بود.
2. جفت به خوبی قرار دارد - خارج از ناحیه اسکار.
3. هیچ بیماری همزمان وجود ندارد - نشانه هایی برای سزارین.
4. موقعیت صحیح سفالیک جنین.

در ابتدای چنین زایمان طبیعی، به زن توصیه می شود که از داروهای ضد اسپاسم، آرام بخش و همچنین داروهای ضد هیپوکسی در جنین استفاده کند که جریان خون جنینی جفتی را بهبود می بخشد. تحویل، به عنوان یک قاعده، زمان زیادی طول می کشد، زیرا باید با دقت و بدون هیچ گونه داروی محرک انجام شود. اگر دهانه رحم به آرامی و بدون مداخله خارجی گشاد شود، خطر پارگی ماکتی حداقل خواهد بود. وضعیت جنین نیز مدام پایش می شود و شرایط برای سزارین اورژانسی در صورت لزوم فراهم می شود.
تحت شرایط خاصی، زایمان طبیعی بعد از سزارین کاملا امکان پذیر است

در صورت غیرممکن بودن زایمان طبیعی در صورت وجود اسکار روی رحم، تعدادی منع مصرف وجود دارد:

1. برش طولی. احتمال واگرایی در این مورد بسیار زیاد است.
2. این زن در گذشته دو یا چند سزارین داشته است.
3. در زایمان قبلی من یک پارگی رحم وجود داشت.
4. اسکار با غلبه بافت همبند ناتوان است.
5. زن در حال زایمان لگن باریکی دارد: بارهای وارده در حین عبور جنین می تواند باعث پارگی شود (به خصوص اگر جنین بزرگ باشد).

ویدئو: اسکار رحم بعد از سزارین در بارداری بعدی

روش های تشخیصی

امروزه تعدادی از روش های تشخیصی وجود دارد که می تواند وضعیت اسکار رحم را حتی در مرحله برنامه ریزی بارداری مشخص کند که البته به کاهش درصد پیامدهای نامطلوب بارداری کمک می کند:

1. سونوگرافی. ضخامت اسکار، نسبت عضله و بافت همبند در آن، سوله ها و ضخیم شدن های موجود را تعیین می کند. بهتر است دو بار سونوگرافی انجام شود. اولین مورد بلافاصله پس از پایان قاعدگی (4-5 روز از چرخه) است. آندومتر در این زمان هنوز بسیار نازک است و بافت زیرین آن به وضوح قابل ارزیابی است. مطالعه دوم در روزهای 10-14 انجام می شود. اگر تشخیص اولتراسوند در مورد "شکست اسکار" انجام شود، روش های اضافی تجویز می شود - هیستروگرافی و MRI.
2. هیستروگرافی اشعه ایکس امکان بررسی تسکین جای زخم را فراهم می کند. ماده خاصی به داخل رحم تزریق می شود که اشعه ایکس را جذب می کند. نتیجه ترسیم کانتور حفره اندام است.
3. MRI به شما امکان می دهد قوام و خاصیت ارتجاعی اسکار را ارزیابی کنید و درصد بافت همبند موجود در آن را شناسایی کنید.

درمان جراحی اسکار ناکارآمد در رحم

اگر زنی که قصد بارداری دارد با "اسکار ناتوان" تشخیص داده شود، این هنوز مانعی برای بچه دار شدن نیست. یک عمل جراحی (پلاستیک) امکان پذیر است که هدف از آن برداشتن بافت اسکار و بخیه های جدید است.

هیچ دارو یا طرح دیگری برای از بین بردن جای زخم ناتوان روی رحم وجود ندارد.

این عمل با استفاده از روش باز انجام می شود، زیرا رحم در پشت سایر اندام های داخلی قرار دارد. علاوه بر این، این به شما امکان می دهد درجه خونریزی را ارزیابی کنید، که در طی عمل جراحی اجتناب ناپذیر است، به خصوص که رحم گردش خون بسیار خوبی دارد. در حین عمل، جراح تمام بافت همبند را برش داده و سپس لایه به لایه ماهیچه ها را بخیه می زند.

در مورد روش لاپاراسکوپی، کنترل مقدار خون از دست رفته و بخیه زدن دیواره های رحم مشکل است. با این حال، چنین عملیاتی در مرکز جراحی بالینی و تجربی مسکو انجام می شود (توسعه دهنده آنها کنستانتین پوچکوف، دکترای علوم پزشکی، پروفسور، مدیر این مرکز است). علاوه بر این، در طی یک عمل نه تنها می توان اسکار را اصلاح کرد، بلکه به عنوان مثال، فیبروم های رحم را نیز حذف کرد. مزیت این روش حداقل آسیب بافتی، عدم وجود اسکار بر روی پوست زن و بهبودی سریع است.
روش لاپاراسکوپی کمترین آسیب را به بافت وارد می کند

درمان پس از جراحی شامل مصرف داروهای ضد باکتری و هورمونی است. در روزهای اول پس از جراحی، دمای بدن ممکن است افزایش یابد و زن اغلب در ناحیه رحم احساس درد می کند. خونریزی خفیف از دستگاه تناسلی به مدت 6 تا 12 روز طبیعی است.

اگر عمل باز بود، پس از برداشتن بخیه های خارجی، بیمار می تواند شستشو دهد. در حالی که در بیمارستان هستید، درز با محلول ضد عفونی کننده درمان می شود.

قبل از ترخیص از بیمارستان، سونوگرافی اجباری است: به شما امکان می دهد روند بهبودی را ارزیابی کنید. این روش در فواصل زمانی معینی ادامه خواهد داشت.

ظرف دو سال پس از جراحی پلاستیک، یک اسکار جدید و غنی باید ایجاد شود و زن می‌تواند با خیال راحت نوزادی را حمل کرده و به دنیا بیاورد. بهتر است برنامه ریزی بارداری را با پزشک خود هماهنگ کنید تا کیفیت خوب اسکار را تایید کند.

در تمام زمان ها پارگی های رحمیکی از شدیدترین عوارض در مامایی است، زیرا همیشه با خونریزی، شوک شدید ترکیبی (تروماتیک و هموراژیک)، اغلب مرگ جنین و گاهی اوقات زن همراه است. در میان علل مرگ و میر مادران، پارگی رحم جایگاه 7-8 را اشغال می کند، اما فراوانی آنها به طور قابل توجهی کاهش نمی یابد و 0.1-0.5٪ از کل تولدها را شامل می شود.

عدم کاهش در بروز پارگی رحم به دلایل مختلفی است.

• پارگی رحم بر اساس تغییرات پاتولوژیک در میومتر است که نتیجه سقط های قبلی، سقط های خودبخودی، بیماری های التهابی و تغییرات سیکاتریسیال است. بافت سالم رحم عملاً در حین زایمان پاره نمی شود، اما اگر تغییرات مورفولوژیکی در دیواره رحم ایجاد شود، ساختار بافت آسیب دیده ممکن است "گسترش" یا پاره شود.
• فراوانی سزارین به 20-25٪ (و در برخی بیمارستان های زنان و زایمان - تا 30٪ و بالاتر)، جراحی های پلاستیک ترمیمی، برداشتن گره های میوماتوز عمیق (مجموعه گره ها) با استفاده از روش لاپاراسکوپی افزایش یافته است. تعداد زنان در سنین باروری با وجود اسکار روی رحم افزایش می یابد. در عین حال، همیشه نمی توان به درستی قوام اسکار را ارزیابی کرد.
• در سال های اخیر تمایل به مدیریت اجباری کار و کوتاه شدن مدت آن وجود داشته است. برای این منظور اغلب از تحریک زایمان بدون در نظر گرفتن امکان تغییرات پاتولوژیک در دیواره عضلانی رحم استفاده می شود. تشدید مصنوعی زایمان اغلب با زایمان هیپردینامیک ناهماهنگ همراه است که به نوبه خود می تواند علت مستقیم پارگی رحم باشد.
• فراوانی اشکال غیرطبیعی لگن استخوانی افزایش یافته است که اساساً اشکال "پاک شده" لگن باریک هستند که تشخیص آنها دشوار است و گاهی اوقات اصلاً تشخیص داده نمی شود.
• متأسفانه، تا به امروز، پارگی های شدید رحم در نتیجه حرکت جنین (از نمای بریچ به نمای سفالیک) یا در حین کشیدن آن (فنسپس مامایی بالا یا غیر معمول، فشار بر فوندوس رحم) رخ می دهد.

پارگی رحم عمدتاً در زنان چندزا، مولتی‌گراویدا با سابقه زایمان سنگین و به ندرت در زنان نخست‌زا مشاهده می‌شود. در مورد دوم، ممکن است در مورد پارگی شاخ ابتدایی رحم صحبت کنیم (در صورت ناهنجاری های رشد آن: دو شاخ، دوتایی). چنین پارگی هایی در دوران بارداری (20-26 هفته) رخ می دهد.

پارگی رحم همیشه نشان دهنده کاستی در سازمان مراقبت های زنان و زایمان در تمام مراحل نظارت بر یک زن باردار است:

• عدم پیشگیری از ماکروزومی جنین در زنان با قد کوتاه، هیکل تنومند، با باریک شدن اندازه لگن استخوانی.
• گره های میوماتوز بزرگ کم ارتفاع تشخیص داده نشده به موقع؛
• مدیریت اجباری زایمان در زنان با سابقه پیچیده زایمان.
• ارزیابی نادرست قوام یا شکست اسکار رحم؛
• تحریک زایمان در هنگام زایمان ناهماهنگ، همراه با هیپرتونیکی میومتر، افزایش ناگهانی سریع فشار داخل رحمی. با ضعف انقباضات زایمان و فشار دادن، که نتیجه فرودستی ساختاری دیواره رحم است.
• کشیدن اجباری ناخالص جنین در حین سزارین، وجود موانع از لگن استخوانی، کانال زایمان و همچنین یک بخش تحتانی بیش از حد کشیده شده است.
• درجات مختلف عدم تناسب بین سر جنین و لگن مادر به موقع تشخیص داده نشده است.

چه چیزی باعث پارگی رحم در بارداری می شود:

اجزای اصلی که در ایجاد چنین عارضه جدی مانند پارگی رحم نقش دارند، ترکیبی از تغییرات پاتومورفولوژیک در میومتر با وجود مشکلات در پیشرفت جنین، استفاده از محرک‌های زایمان است که اغلب منجر به زایمان ناهماهنگ می‌شود. و همچنین در برخی موارد با اقدامات خشونت آمیز برای خارج کردن جنین.

علل اصلی پارگی رحم به شرح زیر است.

• پایین‌تر بودن ساختار مورفولوژیکی دیواره‌های رحم در نتیجه تغییرات سیکاتریسیال، التهابی و دژنراتیو، و همچنین پارگی‌های میکرو، که می‌تواند با کشیدگی شدید حفره رحم یا با یک دوره پیچیده زایمان‌ها و سقط‌های قبلی رخ دهد.
• موانع مکانیکی و عملکردی (مشکلات) در حین باز شدن دهانه رحم (حلق رحم) یا حرکت جنین از طریق کانال زایمان.
• ماهیت هیپردینامیک و ناهماهنگ زایمان، از جمله هنگام تلاش برای زایمان اجباری (تحریک زایمان).
• پارگی رحم در نتیجه اعمال خشونت آمیز در هنگام زایمان.
• پارگی شاخ ابتدایی رحم.

اغلب ترکیبی از دلایل فوق وجود دارد.

اجازه دهید در مورد علل اصلی و عوامل خطر پارگی رحم با جزئیات صحبت کنیم.

پاتوژنز (چه اتفاقی می افتد؟) در طول پارگی رحم در دوران بارداری:

پایین بودن ساختار مورفولوژیکی میومتر.بافت سالم رحم، به عنوان یک قاعده، نمی تواند در طول زایمان پاره شود. زایمان در یک زن جوان نخست به احتمال زیاد متوقف می شود، اما رحم پاره نمی شود. پارگی رحم در اکثریت قریب به اتفاق موارد نتیجه تغییرات ساختاری پاتومورفولوژیکی است که پس از سقط جنین، سقط جنین خود به خود، کورتاژ دیواره های رحم با ابزارهای جراحی تیز و همچنین نتیجه بیماری های التهابی قبلی و میکروتروما ایجاد می شود.

علت اصلی پارگی رحم، اسکار بعد از سزارین، میومکتومی یا سوراخ شدن رحم است.

فرآیندهای آسیب به میومتر شامل ایجاد همزمان تغییرات التهابی و سیکاتریسیال است. علاوه بر این، آنها اغلب بدون علامت هستند و با تداوم طولانی مدت عفونت و تخریب بافت همبند (فیبروز، اسکار) همراه هستند. اول از همه، عروق آسیب دیده، نفوذپذیری آنها افزایش می یابد، ادم اطراف عروقی، میکروترومبوز و خونریزی تشکیل می شود.

تحت تأثیر واسطه های التهابی، اسکلت سلولی میوسیت دوباره سازماندهی می شود و تماس های بین سلولی ضعیف می شود. بافت عضلانی رحم با یک شبکه عروقی بسیار توسعه یافته مشخص می شود. در اطراف هر فیبر عضلانی در لایه میانی رحم حداکثر 3-4 مویرگ وجود دارد. با تشدید بیش از حد زایمان، جریان ورودی شریانی و خروج وریدی خون مختل می شود. توده شدید، میکروسیرکولاسیون مختل، میکروترومبوز و لایه برداری اندوتلیوم وجود دارد. بنابراین، عوامل مخرب در درجه اول بر روی سیستم عروقی رحم تأثیر می گذارد، جریان خون، میکروسیرکولاسیون را مختل می کند و به مرور زمان، تغییرات در ماتریکس خارج سلولی و تغییرات دیستروفیک در بافت عضلانی رخ می دهد. در طول فرآیند التهابی در رحم، ماکروفاژها و سایتوکین های التهابی تجمع می یابند که باعث پایداری فرآیند التهابی می شود.

فرآیندهای تغییرات مورفولوژیکی در بافت رحم می تواند به صورت التهاب حاد (اندومیومتریت) یا بدون علامت رخ دهد. رحم توانایی کشش و انقباض را حفظ می کند، اما استرس اضافی در حین زایمان به شکل انقباضات و فشارهای مصنوعی تشدید کننده و یا در هنگام زایمان شدید که برای غلبه بر مانعی اتفاق می افتد، می تواند باعث پارگی قسمت معیوب رحم شود.

عوامل اصلی آسیب مورفولوژیکی عبارتند از هیپوکسی، کاهش خون رسانی به میومتر (ایسکمی)، التهاب و استرس مکانیکی. همه این آسیب ها باعث اختلالات متابولیک می شوند: کاهش فسفوریلاسیون اکسیداتیو و تشکیل ATP، کاهش سنتز پروتئین های انقباضی، افزایش گلیکولیز بی هوازی، افزایش مصرف ذخایر انرژی. بنابراین، با ساختار تحتانی رحم، ضعف اولیه و/یا ثانویه زایمان اغلب ایجاد می شود.

پس از برش در دیواره رحم (سزارین، میومکتومی، برداشتن زاویه لوله رحم)، تعداد محدودی از سلول های عضلانی و بافت همبند می میرند و ساختار میومتر به طور کامل ترمیم نمی شود. در محل اتصال لبه های برش، تجمع کلاژن باقی می ماند، بافت همبند ساختار سلولی خود را حفظ می کند و در مناطق خاصی که واکنش التهابی وجود دارد، میکروواسکولاریزاسیون کاهش می یابد. بنابراین، بار بیش از حدی که در حین زایمان خشونت‌آمیز و ناهماهنگ روی نواحی معیوب میومتر ایجاد می‌شود، می‌تواند باعث گسترش یا پارگی آن‌ها شود.

هر گونه بازسازی سلول های پارانشیمی نمی تواند به طور کامل ساختار اصلی میومتر را بازیابی کند. بنابراین، به طور طبیعی، زایمان در زنان دارای اسکار رحم تنها در صورتی امکان پذیر و بی خطر است که کاملا فیزیولوژیکی باشد، زمانی که نیازی به مداخلات اضافی (تحریک زایمان، بیهوشی، کشیدن مصنوعی جنین) نباشد.

هنگام تلاش برای افزایش قدرت انقباضات (فشار دادن) یا افزایش تون پایه رحم در صورت وجود زخم یا تغییرات دژنراتیو در میومتر، پارگی بافت عضلانی معیوب امکان پذیر است.

البته، پارگی رحم در زنان با سابقه سنگین مامایی و زنان، وجود اسکار پس از مداخلات جراحی، یا تغییرات دیستروفیک در رحم پس از اندومیومتریت، حتی با مدیریت نابهینه زایمان، بسیار نادر است، اما مهمتر از همه، ممکن است. در این راستا، در نظر گرفتن وضعیت مامایی (جنین بزرگ، بارداری پس از ترم، دهانه رحم "نابالغ" در موعد مقرر) بسیار مهم است که می تواند خطر ابتلا به این عارضه را تا حد زیادی افزایش دهد یا برعکس، آن را به حداقل برسانید.

ضعف زایمان با ساختار میومتر معیوب اغلب نشان دهنده عدم امکان ایجاد انقباضات قوی تر برای غلبه بر موانع در زایمان با لگن باریک و جنین بزرگ است. تلاش برای تشدید زایمان با کمک داروهای اکسی توتیک در زنان با سابقه سنگین مامایی و زنان و ساختار میومتر معیوب اغلب منجر به پارگی رحم می شود.

تشدید مصنوعی زایمان ممکن است با انقباضات ناهماهنگ، افزایش شدید فشار داخل رحمی و هیپرتونیکی رحم همراه باشد. پارگی اتصالات بین رشته های عضلانی صاف در مکان هایی که کمترین مقاومت را دارند (کانون های التهاب، دیستروفی، اسکلروز و آتروفی) وجود دارد.

مطالعات مورفولوژیکی نمونه‌های رحم‌های برداشته‌شده به دلیل پارگی‌هایشان، میدان‌های وسیعی از بافت اسکار، کانون‌های بافت همبند سلولی فیبر بزرگ، اسکلروز منتشر بین عضلانی و اطراف عروقی را در ترکیب با ادم و ارتشاح التهابی نشان می‌دهد.

اغلب، اگر جفت در ناحیه برش قبلی رحم قرار گرفته باشد، رشد پرزهای کوریونی به داخل اسکار رحم تشخیص داده می شود.

موانع مکانیکی در هنگام زایماندسته دوم دلایل که جزء مهمی از مجموع عوامل تشدید کننده خطر پارگی رحم در هنگام زایمان است، شامل موانع مکانیکی و عملکردی برای باز شدن دهانه رحم (حلق رحم) یا پیشروی جنین در طول زایمان است. کانال:

• سفتی آناتومیک یا عملکردی دهانه رحم (دیستوشی) - تغییرات سیکاتریسیال پس از دیاترموکاگولاسیون، پارگی های قدیمی، وجود یک گره میوماتوز ناشناخته در بخش پایینی رحم، رشد مرکز آن، اندازه بزرگ.
• لگن باریک؛
• درجه بالایی از عدم تناسب بین سر جنین و لگن مادر (جنین بزرگ، جاگذاری آسنکلیتیک جداری خلفی، ارائه اکستنشن، عدم پیکربندی سر جنین در بارداری پس از ترم، هیدروسفالی).

در صورت وجود یک مانع قابل توجه برای پیشرفت جنین و افزایش فعالیت انقباضی رحم، جابجایی تدریجی توده اصلی ماهیچه های رحم به سمت بالا، به سمت پایین آن (فرایند انقباض و پسرفت) و پایین رخ می دهد. بخش رحم نازک تر و بیش از حد کشیده می شود (حواس پرتی). دهانه رحم بین سر جنین و دیواره های لگن گیر می کند و بافت آن متورم می شود. در نهایت میزان گشادی بیش از حد و نازک شدن بخش تحتانی از حد ممکن فراتر رفته و پارگی عروق خونی (هماتوم، خونریزی)، شقاق، پارگی ناقص یا کامل رحم رخ می دهد.

تغییرات دیواره رحم باید به عنوان عامل مستعد پارگی و یک مانع مکانیکی به عنوان عاملی که مستقیماً باعث کشش بیش از حد بخش تحتانی رحم و پارگی آن می شود در نظر گرفته شود.

در این راستا، ارزیابی صحیح داده های آنامنستیک، وضعیت زایمان، روند زایمان، ماهیت زایمان و سایر عوامل خطرزای اتساع بیش از حد رحم، انتخاب صحیح روش زایمان (سزارین برنامه ریزی شده یا اورژانسی) و اجتناب از آن را ممکن می سازد. پارگی رحم

ماهیت ناهماهنگ هیپردینامیک زایمان.زایمان ناهماهنگ هیپردینامیک زمانی اتفاق می‌افتد که تحریک زایمان نشان داده نمی‌شود، زمانی که تعادل اتونومیک با غلبه تأثیرات پاراسمپاتیک (کولینرژیک) مختل می‌شود. در پس زمینه افزایش تون پایه رحم، انقباضات مکرر (بیش از 5 در 10 دقیقه)، ناهموار از نظر قدرت و مدت، دردناک و غیرمولد می شود. مکانیسم باز شدن حلق رحم تغییر می کند. به جای کشش تدریجی فیبرهای عضله صاف و بافت همبند که به صورت دایره ای و مارپیچی قرار گرفته اند، پاره می شوند و به حلق داخلی می رسند و به قسمت پایینی رحم گسترش می یابند. در این حالت ممکن است پارگی قسمت پایینی رحم ناقص باشد. یک هماتوم تشکیل می شود که به تدریج در میومتر و بافت اطراف رحم نفوذ می کند. در صورت عدم تشخیص به موقع، فعالیت انقباضی رحم مختل می شود و خونریزی هیپوتونیک شروع می شود.

زایمان ناهماهنگ و هیپردینامیک (تشدید) همراه با افزایش ناگهانی فشار داخل آمنیوتیک، پارگی نابهنگام (قبل از تولد و زودرس) مایع آمنیوتیک و مصرف انرژی زیاد است که همچنین به پارگی میومتر تغییر یافته پاتولوژیک کمک می کند.

پارگی شدید رحم (پارگی رحم در نتیجه اعمال خشونت آمیز در هنگام زایمان). بهعوامل شدید پارگی رحم در هنگام زایمان شامل فشار بیش از حد قوی بر روی فوندوس رحم (مانور کریستلر) است که باعث تغییر درجه کشسانی میومتر و انتشار موج انقباضی می شود که باعث جدا شدن بین رشته های عضلانی صاف در محل می شود. کمترین مقاومت آنها

پارگی های شدید رحم اغلب در نتیجه تاثیر اضافی بر روی بخش تحتانی بیش از حد کشیده شده به دلیل مداخله بیرونی رخ می دهد، به عنوان مثال، عامل اضافی یک علت مستقیم است که وضعیت بحرانی موجود را تشدید می کند.

این وضعیت هنگام تلاش برای چرخاندن جنین در موقعیت عرضی خود و پارگی مایع آمنیوتیک (وضعیت عرضی پیشرفته جنین)، هنگام استفاده از پنس مامایی بالا هنگامی که تفاوتی بین سر جنین و اندازه لگن وجود دارد مشاهده می شود.

پارگی اجباری رحم باید شامل استفاده نادرست از داروهای محرک زایمان، بیش از دوزهای پذیرفته شده عمومی، و تحریک زایمان همراه با هیپرتونیک باشد که باعث انقباضات شدید و فشار دادن می شود.

باید در نظر داشت که با ضربه مکانیکی خشن روی رحم (ضربه به شکم، بیرون آوردن اجباری جنین توسط پا با لگن باریک، برخورد دوقلوها)، پارگی شدید حتی با ساختار طبیعی امکان پذیر است. میومتر، اما چنین مواردی در حال حاضر عملاً مشاهده نمی شود.

پارگی شاخ ابتدایی رحم.اگر تخمک بارور شده از طریق لوله فالوپ به داخل حفره رحم نفوذ کرده باشد، پارگی شاخ ابتدایی رحم در دوران بارداری امکان پذیر است. با کشش بیش از حد بافت نازک شاخ ابتدایی رحم در هفته 16-22، پارگی مانند پارگی لوله فالوپ رخ می دهد (درد شدید، خونریزی داخل شکمی، شوک هموراژیک و تروماتیک).

طبقه بندی پارگی های رحم

طبقه بندی های زیادی برای پارگی رحم وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند. در کشور ما، طبقه بندی ارائه شده توسط L. S. Persianinov (1964) گسترده شده است که در آن پارگی های رحم بر اساس تعدادی از ویژگی ها تقسیم می شوند.

• بر اساس زمان مبدا:
  • پارگی در دوران بارداری؛
  • پارگی در هنگام زایمان
• با توجه به ویژگی های بیماری زایی.
• پارگی خودبخودی رحم (بدون هیچ مداخله خارجی رخ می دهد):
  • مکانیکی (در صورت وجود مانع مکانیکی برای تولد جنین)؛
  • هیستوپاتیک (با تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم)؛
  • مکانیکی هیستوپاتیک (با ترکیبی از یک مانع مکانیکی برای زایمان و تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم).
• پارگی شدید رحم:
  • آسیب زا (از مداخله خشن در هنگام زایمان یا در دوران بارداری و زایمان ناشی از آسیب تصادفی)؛
  • مخلوط (از تأثیر خارجی در حضور بیش از حد کشش بخش پایین).
• با توجه به دوره بالینی:
• پارگی تهدید کننده؛
• آغاز پارگی؛
• استراحت انجام شده
• با توجه به ماهیت خسارت:
  • ترک (پارگی)؛
  • پارگی ناقص (نفوذ به داخل حفره شکمی، تنها شامل غشاهای مخاطی و عضلانی) در آن مکان‌هایی از رحم رخ می‌دهد که صفاق به طور شل به غشای عضلانی متصل است، معمولاً در بخش‌های جانبی بخش تحتانی رحم، در امتداد دنده آن چنین پارگی با تشکیل هماتوم در بافت شل لگن، اغلب بین برگ های رباط پهن رحم یا زیر پوشش صفاقی همراه است. هماتوم ممکن است به ناحیه کبدی برسد.
  • پارگی کامل - نفوذ به حفره شکم، شامل تمام لایه های عضلانی. پارگی های کامل 9-10 برابر بیشتر از پارگی های ناقص رخ می دهد.
• بر اساس محلی سازی:
  • پارگی در فوندوس رحم؛
  • پارگی در بدن رحم؛
  • شکاف در بخش پایین؛
  • جدا شدن رحم از طاق های واژن

طبقه بندی پارگی های رحم بر اساس ICD-10 (1998):

• پارگی رحم قبل از شروع زایمان
• پارگی رحم در هنگام زایمان

پارگی دیواره قدامی بخش تحتانی رحم اغلب در امتداد اسکار پس از سزارین رخ می دهد و می تواند کامل یا ناقص باشد.

با تشخیص زودهنگام و مداخله جراحی سریع، پارگی رحم در امتداد اسکار با از دست دادن خون خفیف همراه است.

گاهی اوقات له شدن لبه های زخم، خونریزی های وسیع در قسمت تحتانی، در چین وزیکو-رحمی و تورم بافت اطراف موزکال مشاهده می شود.

این پارگی‌ها می‌توانند مکمل پارگی‌های دهانه رحم درجه سه، آسیب گسترده به واژن، که نشان‌دهنده تأثیر زایمان ناهماهنگ و همچنین عوامل مکانیکی و خشونت‌آمیز بر منشأ پارگی است.

پارگی دیواره قدامی بخش تحتانی رحم با انتقال به بخش های جانبی یا پارگی های رحم در امتداد سطح جانبی نیز منشا مختلط دارد. عوامل مکانیکی، خشونت‌آمیز و مورفوپاتیک در رشد آنها مشارکت دارند. به عنوان یک قاعده، آنها با نازک شدن بخش تحتانی، آسیب به عروق بزرگ (قسمت فوقانی شریان رحم و شریان واژن)، آسیب گسترده به دهانه رحم و واژن و آتونی رحم همراه هستند. اغلب یک هماتوم بین لیگامانی با گسترش قابل توجه آن (بافت پریووزیکال، فضای خلفی صفاقی) تشکیل می شود. طول پارگی های جانبی بخش تحتانی رحم 5-10-15 سانتی متر است که معمولاً برای پارگی در امتداد لبه چپ طولانی تر و برای پارگی در امتداد لبه راست کوتاه تر است. این وقفه ها معمولاً ناقص و به ندرت کامل هستند.

پارگی در قسمت های جانبی بخش تحتانی رحم سیر نامطلوبی دارد که با از دست دادن خون گسترده و مرگ و میر بالای مادر همراه است. پارگی دیواره قدامی بدن رحم در صورت وجود اسکار پس از بخیه زدن سوراخ رحم در حین سقط جنین، سزارین بدنی و سایر مداخلات جراحی رخ می دهد. تقریباً همیشه، این پارگی ها هیستوپاتیک هستند، همیشه کامل، اغلب در جهت طولی قرار دارند، طولی از 3-4 تا 15 سانتی متر یا بیشتر دارند، یعنی می توانند از فوندوس تا مرز بدن و بخش تحتانی، عبور کنند. تمام دیواره قدامی رحم در موارد کمتر، پارگی ها دارای جهت مایل از زاویه لوله تا مرز بدنه و قسمت پایینی در طرف مقابل هستند و در این موارد پارگی ها وسعت بیشتری دارند (10-16 سانتی متر).

پارگی دیواره قدامی بدن رحم، بیشتر از پارگی در سایر نقاط، با تولد بخش هایی از جنین یا کل جنین در حفره شکمی همراه است. در این مورد، از دست دادن خون قابل توجهی وجود دارد که با آتونی رحم و خونریزی از بافت آسیب دیده میومتر همراه است.

پارگی دیواره خلفی بدن رحم معمولاً کامل است، محلی سازی پارگی ها به پیدایش آنها بستگی دارد: با تغییرات مورفوپاتولوژیک در میومتر به دلیل عمل های گذشته، عوارض سقط جنین (میومکتومی محافظه کارانه، سوراخ شدن رحم و غیره). معمولاً در ناحیه بدن رحم قرار دارد، نزدیکتر به پایین، طول آنها نسبتاً کوچک است (3-6 سانتی متر).

با پیدایش اجباری مکانیکی، پارگی میومتر در قسمت تحتانی رحم رخ می دهد، اغلب یک جهت عرضی دارد، تا حد زیادی تا جدا شدن رحم از فورنکس خلفی و جانبی واژن با انتقال به قسمت های جانبی رحم. رحم (معمولاً در لبه چپ آن)، به سمت دهانه رحم، یعنی دارای یک مسیر پیچیده است. در این موارد، لبه های پارگی خرد می شوند، تشکیل هماتوم های بین لیگامانی گسترده و خونریزی خارجی عظیم امکان پذیر است. پیش آگهی این پارگی ها بسیار نامطلوب است.

پارگی در فوندوس رحم، در ناحیه زوایای لوله‌ها، فقط یک پیدایش مورفوپاتولوژیک دارد (جراحی برای بارداری لوله‌ای با برداشتن زاویه رحم، سوراخ شدن رحم در حین سقط، میومکتومی محافظه‌کارانه و غیره). تمام پارگی های این موضعی کامل هستند، طول آنها به ندرت از 4-6 سانتی متر بیشتر می شود و با ایجاد شوک هموراژیک و تروماتیک همراه است.

علائم پارگی رحم در بارداری:

تصویر بالینی تهدید کننده پارگی رحم دستخوش تغییرات خاصی شده است، تارتر شده و فاقد بسیاری از علائم قابل توجه و توصیف شده قبلی است. بنابراین، هنگام مدیریت زنان باردار و زنان در حال زایمان، لازم است تمام داده‌هایی که می‌توانند به ارزیابی خطر و تهدید پارگی رحم کمک کنند، در نظر گرفته شود.

کلینیک تهدید کننده پارگی رحم به دلیل عدم تناسب اندازه جنین و لگن مادر

توصیفات بالینی کلاسیک تهدید کننده پارگی رحم در موارد انسداد مکانیکی برای تولد جنین به خوبی شناخته شده است:

• فعالیت سریع کار؛
• تغییر در شکل رحم به دلیل افزایش بیش از حد بخش تحتانی؛
• کشش رباط گرد؛
• افزایش لحن رحم؛
• درد شدید در لمس رحم؛
• حلقه انقباض بلند ایستاده که دارای جهت مورب نیز می باشد.
• عدم پیشرفت سر جنین؛
• تومور بزرگ تولد؛
• نیشگون گرفتن لب قدامی دهانه رحم و تورم آن؛
• تورم واژن، دستگاه تناسلی خارجی؛
• رفتار بی قرار زن در حال زایمان.
• نشت مداوم مایع آمنیوتیک

این تصویر کلاسیک از پارگی قریب الوقوع رحم طول می کشد تا ایجاد شود. در همین حال، تاکتیک های انتظار برای 1.5-2 ساعت برای ارزیابی عملکرد لگن در حال حاضر منسوخ شده است و موضوع عدم تناسب بین جنین و لگن مادر باید در مرحله اول زایمان حل شود. از دیدگاه مامایی مدرن، توسعه کل کلینیک کلاسیک تهدید کننده پارگی رحم تنها با مشاهده طولانی مدت و مدیریت نادرست زایمان امکان پذیر است. در حال حاضر علائم پارگی قریب الوقوع رحم کمتر است که به استفاده گسترده از مسکن ها بستگی دارد.

حتی یک مورد پارگی رحم بدون علامت نیست. پزشک تصویر بالینی یک پارگی تهدید کننده رحم را می بیند و توصیف می کند، اما آن را به درستی ارزیابی نمی کند، خطر پارگی رحم را "شناسایی نمی کند". تشخیص باید نه تنها بر اساس علائم بالینی عدم تناسب بین جنین و لگن مادر، بلکه بر اساس وجود عوامل خطر که نشان دهنده ناکارآمدی دیواره های رحم است، به ویژه سابقه سنگین مامایی و زنان، یک دوره پیچیده این بارداری باشد. و یک دوره پاتولوژیک زایمان.

کلینیک پارگی رحم در صورت وجود اسکار یا تغییرات پاتومورفولوژیکی در میومتر

یک عارضه معمول بارداری با ساختار ناقص میومتر، تهدید کننده زایمان زودرس در هفته های 30-35 است، زمانی که رحم حداکثر متسع شده است. اغلب ذکر شده است:

• درد در قسمت تحتانی شکم و کمر، گاهی اوقات بدون محلی سازی واضح؛
• بدتر شدن جنین؛
• افت فشار خون شریانی؛
• خونریزی خفیف از دستگاه تناسلی؛
• هیپرتونیک بودن رحم

در صورت وجود اسکار معیوب (ناتوان) روی رحم، اگر جای زخم در دیواره قدامی رحم قرار گرفته باشد، ممکن است درد موضعی ظاهر شود، یا اگر ناحیه معیوب رحم، درد منتشر مبهم در قسمت پایین کمر و ساکروم ایجاد شود. رحم در دیواره خلفی رحم قرار دارد.

شروع زایمان با تغییرات هیستوپاتیک در رحم اغلب ماهیت پاتولوژیک دارد: پارگی نابهنگام مایع آمنیوتیک در ترکیب با دهانه رحم "نابالغ" یا "بسیار نابالغ". دوره مقدماتی پاتولوژیک؛ زایمان دردناک ناهماهنگ یا کاهش تن، تحریک ناپذیری رحم، تبدیل به ضعف مداوم زایمان. یک عارضه شایع، ناهنجاری های زایمان است.

ممکن است در پاسخ به درمان ناکافی تحریک کننده زایمان، زایمان بسیار قوی ایجاد شود. ضعف اولیه و سپس زایمان شدید و بالعکس، انواعی از آسیب شناسی فعالیت انقباضی رحم است که منجر به پارگی رحم می شود.

علائم تهدید به پارگی میومتر تغییریافته پاتولوژیک و ناهماهنگی زایمان بسیار مشابه است (ناهمواری انقباضات در قدرت، مدت و دفعات، هیپرتونیک بودن و درد انقباضات، دشواری و توقف ادرار خود به خودی، حتی اگر عدم تناسب بین سر جنین وجود داشته باشد. و لگن مادر و غیره).

پارگی رحم می تواند در هر دو مرحله اول و دوم زایمان رخ دهد. اگر در دوره دفع جنین پارگی رحم رخ دهد، ممکن است زنده به دنیا بیاید. بلافاصله پس از پارگی رحم، وضعیت عمومی زن در حال زایمان بدتر می شود: ضعف شدید، پوست رنگ پریده ظاهر می شود، نبض نرم، به راحتی قابل تراکم، نخ مانند می شود و فشار خون کاهش می یابد (شوک).

کلینیک پارگی رحماز نظر تنوع متفاوت است و در عین حال چندین علامت واجب را می توان شناسایی کرد.

همراهی اجتناب ناپذیر پارگی رحم، درد شدید در شکم است. درد می تواند ماهیت بسیار متنوعی داشته باشد. ممکن است درد گرفتگی در قسمت تحتانی شکم و کمر وجود داشته باشد که به اشتباه با زایمان اشتباه می شود، در حالی که منعکس کننده شروع و پارگی پیشرونده رحم است.

در برخی موارد، زمانی که رحم پاره می شود، درد ناگهانی و تیز وجود دارد که در اوج انقباض ایجاد می شود. زن در حال زایمان احساس می کند که چیزی در درونش "ترکیده" است. فعالیت کارگری متوقف می شود. شکل رحم تغییر می کند و قسمت های کوچکی از جنین در زیر پوست شکم احساس می شود. ضربان قلب جنین وجود ندارد (جنین به سرعت می میرد). نشانه هایی از خونریزی در حفره شکمی وجود دارد. ترشحات خونی از دستگاه تناسلی ظاهر می شود. ادرار مخلوط با خون.

یک علامت مشخصه نفخ است که ممکن است در اوایل دوره پس از زایمان ظاهر شود. با پارگی کامل رحم همراه با تجمع خون در حفره شکمی، علائم تحریک صفاق وجود دارد. علامت اصلی پارگی کامل رحم کاهش فشار خون است.

در هنگام تولد جنین، قسمت هایی از جنین به راحتی در حفره شکمی شناسایی می شود که گویی مستقیماً زیر دیواره قدامی شکم قرار دارد. وضعیت بیمار با پارگی رحم بسیار جدی است، وضعیت اجباری مشخص می شود و با تغییر این وضعیت، افزایش درد و بدتر شدن وضعیت عمومی مشاهده می شود.

هنگام لمس یک رحم پاره شده، علائم زیر مشاهده می شود: افزایش درد، تنش و شل شدن ضعیف رحم. درد می تواند در کل سطح رحم یا موضعی - در بخش پایینی باشد. هیچ خطوط مشخصی از رحم "پس از زایمان" وجود ندارد، یا رحم شکل نامنظمی به خود می گیرد و به سمت هیپوکندریوم بالا می رود. هنگامی که پارگی در امتداد اسکار رخ می دهد، برآمدگی یا برآمدگی در دیواره قدامی رحم ظاهر می شود. با پارگی ناقص رحم و تشکیل هماتوم بین لیگامانی، یک ساختار شدید دردناک، نزدیک به سطح جانبی رحم لمس می شود. دومی معمولاً در جهت مخالف منحرف می شود.

خونریزی یکی از علائم اجباری پارگی رحم است. می تواند خارجی، داخلی و ترکیبی باشد.

پارگی کامل رحم در دوران بارداری.هنگامی که پارگی رحم در دوران بارداری رخ می دهد، گاهی اوقات مشکلات تشخیصی ایجاد می شود. علائم مشخصه علائم خونریزی داخلی و تحریک صفاق، موقعیت اجباری، نفخ و علامت مثبت فرنیکوس است. جنین می میرد. هیپوولمی پیشرفت می کند (سرگیجه، ضعف، افت فشار خون شریانی، تشنگی، خشکی دهان، زبان پوشیده شده خشک)، و غیره. پارگی رحم در دوران بارداری در امتداد اسکار رخ می دهد، اغلب در طول حداکثر دوره اتساع حفره رحم (30-35 هفته). شوک هموراژیک به سرعت ایجاد می شود.

تشخیص پارگی رحم در بارداری:

درمان پارگی رحم در بارداری:

تاکتیک های پزشک برای تهدید پارگی رحم

پارگی قریب الوقوع رحم شرایطی است که قبل از پارگی خود به خود رحم رخ می دهد، اما پارگی رحم هنوز رخ نداده است. در این راستا لازم است با قرار دادن بیمار در بیهوشی سریعا زایمان متوقف و زایمان اورژانسی انجام شود. در حضور جنین زنده در هر موقعیت مامایی - لاپاراتومی مدیان پایین، سزارین، بازبینی رحم و حفره شکمی. در صورت مرده بودن جنین و وجود شرایط (باز شدن کامل و قرار گرفتن سر جنین در حفره لگن) عمل تخریب جنین و سپس معاینه کنترلی دیواره های رحم انجام می شود.

اگر خطر پارگی رحم وجود داشته باشد، زایمان از طریق کانال طبیعی زایمان ممنوع است: استفاده از پنس مامایی، کشیدن جنین با خلاء، کشیدن توسط ساقه و چین مغبنی.

اغلب، پس از تشخیص پارگی قریب الوقوع رحم، پارگی رحم در حین آماده شدن برای جراحی رخ می دهد. بنابراین، به محض تشخیص یک فاجعه قریب الوقوع، بیهوشی باید بلافاصله قبل از انتقال زن در حال زایمان به اتاق عمل آغاز شود. فقط با توقف زایمان و زایمان فوری می توان از انتقال یک پارگی تهدید کننده به پارگی کامل رحم جلوگیری کرد.

تلاش برای بیرون آوردن جنین از طریق کانال زایمان طبیعی غیرممکن است، حتی اگر سر در حفره لگن باشد، زیرا پارگی تهدید شده بلافاصله به یک پارگی کامل تبدیل می شود.

پس از عمل سزارین و بازبینی رحم و حفره شکمی، قبل از بخیه زدن محل پارگی، 1.0 میلی لیتر پروستین E2 یا F2 به ضخامت رحم تزریق می شود (به طوری که رحم به خوبی منقبض شده و خونریزی کاهش می یابد). یک کمپلکس ویتامین انرژی به صورت داخل وریدی در یک جریان یا قطرات مکرر (60 قطره در دقیقه) برای افزایش انقباض رحم و بازگرداندن هزینه های انرژی تجویز می شود. این مجموعه حاوی 150 میلی لیتر محلول گلوکز 40 درصد (15 واحد بین المللی انسولین زیر جلدی)، 15 میلی لیتر محلول اسید اسکوربیک 5 درصد، 10 میلی لیتر محلول گلوکونات کلسیم 10 درصد، 150 میلی لیتر کوکربوکسیلاز، 2 میلی لیتر ATP، 2 میلی لیتر ویتامین B6 است. .

تاکتیک های پزشک در صورت پارگی رحم

درمان پارگی کامل رحم شامل: جراحی اورژانسی (تقطع)، بیهوشی با تهویه مکانیکی و همچنین اقدامات ضد شوک (ترانسفوزیون و انفوزیون درمانی، رفع اختلالات انعقادی خون) است.

درمان جراحی پارگی رحم.عمل های زیر انجام می شود: بخیه زدن پارگی، آمپوتاسیون سوپرواژنال و هیسترکتومی.

در صورت وجود پارگی خطی کوچک، بدون خونریزی، کوریوآمنیونیت یا متروآندومتریت، بخیه زدن پارگی قابل قبول است که در صورت لزوم می توان با استریلیزاسیون تکمیل کرد.

با این حال، باید در نظر گرفت که بافت تغییر یافته پاتولوژیک ممکن است به خوبی بهبود نیابد. در حال حاضر از نخ های مصنوعی و نیمه مصنوعی قوی استفاده می شود که در عرض یک ماه حل نمی شوند. در طی عمل های پارگی رحم، تخلیه حفره شکمی ضروری است.

در صورت ترومای وسیع، پارگی ناقص رحم، وجود هماتوم خلفی صفاقی، پارگی با آسیب به بسته های عروقی، فرآیند عفونی شدید در رحم و غیره، لازم است دامنه عمل (از بین بردن، قطع فوق واژینال) گسترش یابد. رحم، بستن شریان های ایلیاک داخلی).

زمان شروع عمل ضروری است: از آنجایی که امید به زندگی بیماران مبتلا به پارگی رحم به طور متوسط ​​از 3 ساعت تجاوز نمی کند که بستگی به پیشرفت سریع شوک شدید دارد.

لاپاراتومی باید فوراً در عرض چند دقیقه پس از تشخیص انجام شود. حمل و نقل بیماران غیرقابل قبول است.

اگر رحم پاره شده باشد، نباید از طریق کانال طبیعی زایمان تلاش کرد. در تمام شرایط مامایی، فقط لاپاراتومی بدون تلاش برای بیرون آوردن جنین (حتی اگر قسمت ارائه شده در حفره لگن باشد) اندیکاسیون دارد.

بیهوشی ترکیبی از جمله بیهوشی، تهویه مکانیکی طولانی مدت و گاهی اوقات وارد کردن محلول نووکائین در زیر صفاق جداری، امنتوم و سایر مناطق بازتاب زا نشان داده می شود.

اگر پس از معاینه دستی کنترل رحم "پس از زایمان" و تشخیص پارگی رحم، اجازه داده شود بیمار از بیهوشی بیدار شود، باید اشتباه تلقی شود. حتی غیبت کوتاه مدت بیهوشی درجه شوک را تشدید می کند.

میزان مداخله جراحی توسط عوامل زیر تعیین می شود: میزان پارگی رحم (درجه آسیب بافتی) و وضعیت بیمار.

هرچه وضعیت بیمار شدیدتر باشد، انجام عمل سریعتر ضروری است. پارگی های وسیع بافت رحم به طور کلی باید نشانه ای برای هیسترکتومی باشد. در صورت پارگی خطی و در مواردی که برداشتن بافت آسیب دیده امکان پذیر است، حفظ رحم ضروری است.

شروع و تکمیل پارگی رحم بدون در نظر گرفتن وضعیت جنین نیاز به برش دارد. همزمان با عمل، انجام مجموعه ای از اقدامات ضد شوک و ضد کم خونی ضروری است.

در صورت پارگی ناقص رحم، در صورت وجود هماتوم ساب صفاقی گسترده، ابتدا باید صفاق را تشریح کرد، لخته ها و خون مایع را خارج کرد و رگ های آسیب دیده را بستند. پس از هموستاز قابل اعتماد، بخیه ها روی زخم گذاشته می شود. اگر توقف خونریزی مشکل باشد، بستن شریان های ایلیاک داخلی توصیه می شود، زیرا به دلیل هماتوم های پارامتریوم یافتن شریان های رحمی دشوار است. جراحی پارگی رحم باید توسط جراح مجرب انجام شود.

برنامه انفوزیون و انتقال خون درمانی

شدیدترین پیامد پارگی رحم شوک درد و خونریزی داخل شکمی است که اغلب منجر به ایجاد شوک هموراژیک می شود. بنابراین درمان به موقع و کافی انفوزیون-ترانسفوزیون همراه با جراحی موثرترین و مطمئن ترین وسیله برای نجات بیمار است. مایع درمانی باید بلافاصله شروع شود و در حین و بعد از جراحی ادامه یابد. این کار را نمی توان فقط به عنوان بازگردانی bcc ساده کرد. لازم است مجموعه ای از واکنش های محافظ و تطبیقی ​​را که در پاسخ به آسیب، از دست دادن خون و پرخاشگری جراحی رخ می دهد، در نظر گرفت.

اگر پارگی رحم در بیمارستان رخ دهد، تشخیص به موقع انجام شد و پزشک بلافاصله عمل جراحی را آغاز کرد، فشار خون بیمار ممکن است کمی کاهش یابد (90/60 میلی متر جیوه)، اما بحرانی نیست.

جبران واکنش درد و از دست دادن خون در 1 لیتر به دلیل متمرکز شدن گردش خون انجام می شود که باعث تحریک سیستم سمپاتیک-آدرنال، انقباض عروق، افزایش حجم سکته مغزی و افزایش برون ده قلبی می شود. انقباض عروق برای مدت معینی (کوتاه مدت) سازگاری بستر عروقی را با کاهش BCC تضمین می کند. مقاومت عروقی عمومی افزایش می یابد. به عنوان یک واکنش محافظتی، انتقال مایع از فضای بینابینی به بستر عروقی (همودیلوشن) ایجاد می شود. این به دلیل کاهش فشار ورید محیطی و تغییر در جریان مایع از عروق وریدی به بافت‌های بینابینی رخ می‌دهد. Autohemodilution نه تنها حجم بستر عروقی را تا حدودی بازیابی می کند، بلکه گلبول های قرمز راکد را از انبار خارج می کند. همه اینها تا حدی میکروسیرکولاسیون و تبادل اکسیژن را بازیابی می کند، اما برای مدت کوتاهی (در 20-30 دقیقه اول پس از پارگی رحم).

متمرکز شدن گردش خون در درجه اول خون رسانی به اندام های حیاتی - مغز، قلب، کبد را فراهم می کند. در سایر اندام‌ها و بافت‌ها (کلیه‌ها، غدد فوق کلیوی، سیستم عضلانی، پوست)، خونرسانی خون کاهش می‌یابد، جریان خون مویرگی تا حدی قطع می‌شود، فرآیندهای ردوکس برای مدتی با انتقال به گلیکولیز بی‌هوازی تضمین می‌شوند که ذخایر گلیکوژن را در بدن کاهش می‌دهد. کبد. اگر بیمار هیپوپروتئینمی قبلی، اختلال در میکروسیرکولاسیون و سیستم هموستاتیک داشته باشد، سازگاری ممکن است کوتاه مدت باشد.

هنگامی که رحم پاره می شود، از دست دادن خون، هیپوولمی، اختلال در میکروسیرکولاسیون، هیپوکسی بافتی، اسیدوز متابولیک رخ می دهد که باعث ایجاد تغییراتی در سیستم انعقاد خون می شود که اساس ایجاد سندرم DIC، فیبرینولیز ثانویه و هیپوکواگولاسیون است.

باید در نظر داشت که وقتی رحم پاره می شود، نمی توان خونریزی را متوقف کرد. در این راستا، تمام فعالیت ها به صورت موازی با یکدیگر انجام می شود: یک تیم از جراحان یک عمل اورژانسی را آغاز می کنند، دیگری (بیهوشی-احیاکننده) - درمان فشرده تزریق-ترانسفوزیون.

طرح عمل به شرح زیر است.

• مهمترین شاخص ها - ضربان نبض، فشار خون، تعداد تنفس، سطح هوشیاری، و بر اساس آنها - شدت از دست دادن خون و حجم تقریبی آن را ارزیابی کنید. اکسیژن (کاتتر داخل بینی، ماسک تهویه خودبخودی یا مصنوعی) ارائه دهید. کاتتریزاسیون مثانه.
• همزمان ورید را سوراخ کرده و کاتتر کنید، از ورید اولنار شروع کنید و ورید مرکزی را سوند کنید. برای مطالعه وابستگی گروه، آنالیز کلی (هموگلوبین، تعداد هماتوکریت، گلبول های قرمز، پلاکت)، مطالعه بیوشیمیایی (کراتینین، پتاسیم، سدیم، کلریدها، CBS، پروتئین کل) و تعیین پارامترهای انعقاد خون (پرترومبین) خون بگیرید. ، aPTT، زمان ترومبین، فیبرینوژن، زمان لخته شدن).
• 1 لیتر FFP و همچنین محلول های کلوئیدی (پلی گلوکین، آماده سازی نشاسته هیدروکسی اتیل) را به مدت 30-60 دقیقه بریزید. اغلب، تزریق محلول های کلوئیدی شروع می شود، اما به محض ذوب شدن پلاسما، تزریق آن ضروری است.

اگر تظاهرات خونریزی کم انعقاد ادامه داشت، تجویز FFP را ادامه دهید و حجم تزریق آن را به 2 لیتر افزایش دهید.

با از دست دادن کل خون بیش از 2 لیتر یا از دست دادن خون تا 30 درصد حجم کل، پارامترهای همودینامیک ناپایدار و افزایش رنگ پریدگی، تزریق گلبول قرمز ضروری است. تمام محلول ها گرم ریخته می شوند.

علیرغم جنبه های منفی انتقال خون، باید تاکید کرد که خون کنسرو شده اهداکننده (و در موارد بسیار شدید اهداکننده گرم) عملا تنها وسیله ای است که انتقال اکسیژن و اسید کربنیک (اسید کربنیک) در بدن گیرنده را بازیابی می کند.

معیار کفایت جبران کمبود BCC CVP و دیورز ساعتی است. تا زمانی که فشار ورید مرکزی به 10-12 سانتی متر آب برسد. هنر و دیورز ساعتی از 30 میلی لیتر در ساعت تجاوز نمی کند، بیمار نیاز به ادامه درمان انفوزیون دارد.

نسبت حجم های انتقال خون FFP و گلبول های قرمز معمولاً 3:1 است. محتوای هموگلوبین 80 گرم در لیتر با اکسیژن رسانی کافی و فشار خون سیستولیک 90 میلی متر جیوه است. هنر در شرایط نورموولمی و کنترل خونریزی، امکان کاهش شدت درمان انتقال خون را فراهم می کند.

تزریق کنسانتره پلاکت زمانی نشان داده می شود که سطح آنها به زیر 50.0 کاهش یابد. 109/l، ظهور خونریزی و خونریزی پتشیال روی پوست (دوز درمانی تزریق 6-4 دوز کنسانتره پلاکتی است).

نظارت مداوم بر همودینامیک، اکسیژن رسانی، داده های کواگولوگرام، شمارش پلاکت ها، پارامترهای غلظت خون، ECG، CBS، که برای اصلاح درمان انتقال خون ضروری است، باید انجام شود.

هنگام تزریق بیش از 4 دوز گلبول قرمز یا FFP (با سرعت بیش از 1 دوز در 15-20 دقیقه)، تجویز 10 میلی لیتر محلول کلرید کلسیم 10% برای جلوگیری از مسمومیت با سیترات و هیپوکلسمی نشان داده می شود.

اغلب، یک بار تزریق 1-2 لیتر FFP کافی نیست، زیرا فاکتورهای انعقادی تزریق شده به سرعت مصرف می شوند و خونریزی می تواند از سر گرفته شود و نیاز به تزریق مکرر FFP (معمولاً پس از چند ساعت) دارد. حجم FFP به پویایی پارامترهای کواگولوگرام و پایداری پارامترهای هموستاز بستگی دارد. معیارهای موفقیت درمان، سطح پروترومبین، فیبرینوژن، aPTT و تعداد پلاکت است. همه این شاخص ها با درمان کافی و مؤثر، باید تمایل روشنی به سمت عادی سازی داشته باشند.

بارگذاری بیش از حد سمت راست قلب خطرناک است. درمان با حجم بیش از حد فشرده، تمایل به "تثبیت فشار خون در سطوح نرمال" می تواند منجر به اضافه بار گردش خون، اختلال در پلاک اولیه پلاکت، افزایش از دست دادن خون، و کاهش سطح پلاکت ها و فاکتورهای انعقادی پلاسما شود.

افت فشار خون شریانی متوسط ​​(فشار خون در محدوده 90/60-110/70 میلی‌متر جیوه)، درمان انفوزیون حجمی با تأمین خونرسانی کافی اندام (معیار - دیورز ساعتی و اشباع خون) از نظر فیزیولوژیکی موجه، ضروری و کافی هستند.

شدت از دست دادن حاد خون به طور عمده توسط کمبود فاکتورهای انعقادی پلاسما در گردش خون و از دست دادن bcc تعیین می شود.

بازیابی کافی و سریع فاکتورهای انعقادی پلاسمای مصرفی و پر کردن حجم مایع در گردش مهمترین هدف تاکتیک های انتقال خون است. تجویز محلول‌های کلوئیدی و کریستالوئیدها اغلب دستیابی به نورموولمی و اکسیژن‌رسانی کافی بافت را تضمین می‌کند، مشروط بر اینکه سطح هموگلوبین کمتر از 80 گرم در لیتر نباشد.

تزریق FFP نباید استاندارد باشد. تزریق گلبول قرمز در حضور هیپوکسی گردش خون تجویز می شود که با رنگ پریدگی شدید پوست و ملتحمه، تاکی کاردی، تنگی نفس و شرکت ماهیچه های اسکلن و بال های بینی در عمل دم به شرط کافی مشخص می شود. تحویل اکسیژن تضمین می شود و نورموولمی به دست می آید (اما نه همودیلوشن عظیم).

در صورت افزایش شدید فشار ورید مرکزی، محدود کردن حجم انتقال خون FFP، پلاسمافرزیس در حجم 800-1000 میلی لیتر نشان داده می شود. با پلاسمای حذف شده، PDP، اندوتوکسین های در گردش و آنزیم های پروتئولیتیک از گردش خون حذف می شوند.

حجم انفوزیون در مرحله اول ex juvanticus تعیین می شود و باید تقریباً 30 ml/kg برای مرحله اول شوک، 50 ml/kg برای مرحله II و 60 ml/kg وزن برای مرحله III باشد. بنابراین، با وزن بدن بیمار 70 کیلوگرم، حجم انفوزیون درمانی در روز اول مراقبت های ویژه به ترتیب 2100، 3500 و 4200 میلی لیتر است.

لازم به ذکر است که معیار تعیین کننده برای اثربخشی درمان انفوزیون-ترانسفوزیون، حجم آن نیست، بلکه سرعت انفوزیون است که پاسخ همودینامیک به درمان را تعیین می کند.

محلول‌ها با سرعت حجمی تجویز می‌شوند که امکان عادی‌سازی سریع‌ترین فشار خون سیستولیک را فراهم می‌کند و نباید کمتر از 70 میلی‌متر جیوه باشد. هنر، که به شما امکان می دهد جریان خون کافی را در اندام های حمایت کننده زندگی حفظ کنید. معمول ترین واکنش های قربانیان شوک به درمان انفوزیون-ترانسفوزیون به شرح زیر است.

1. گزینهمن. فشار خون سیستولیک و فشار ورید مرکزی در پاسخ به تزریق اجباری مایع به سرعت به مقادیر طبیعی می رسد که معمولاً در شوک خفیف رخ می دهد و از نظر پیش آگهی مطلوب است.
2. گزینهII. فشار خون سیستولیک، در برابر پس‌زمینه حمایت انفوزیون فعال، از جمله استفاده از جایگزین‌های کلوئیدی پلاسما و گلوکوکورتیکواستروئیدها، شروع به بهبود تدریجی می‌کند و به طور پایدار بالاتر از مقادیر بحرانی حفظ می‌شود، در حالی که فشار ورید مرکزی کمتر از حد طبیعی باقی می‌ماند.
3. گزینهIII. با وجود تزریق جت داروهای جایگزین پلاسما، گلوکوکورتیکواستروئیدها و کلوئیدهای طبیعی، فشار خون سیستولیک و فشار ورید مرکزی همچنان حیاتی هستند. واکنش مشابهی از سیستم قلبی عروقی در شوک بسیار شدید رخ می دهد و استفاده از داروهایی را که دارای اثر اینوتروپیک و منقبض کننده عروق مثبت هستند مجبور می کند. برای انجام درمان انفوزیون-ترانسفوزیون در این دسته از قربانیان از دو و گاهی سه رگ استفاده می شود.

عدم تثبیت همودینامیک نشانه ای برای انفوزیون داخل وریدی داروهای آدرنومیمتیک (دوپامین، مزاتون، نوراپی نفرین) است که دوز و سرعت تجویز آن به صورت جداگانه تعیین می شود.

پیش بینیحتی با وضعیت مدرن مراقبت های مامایی، پارگی رحم برای جنین نامطلوب باقی می ماند. نتیجه برای مادر با میزان از دست دادن خون و شدت شوک تعیین می شود. با توجه به افزایش تعداد سزارین ها و افزایش تعداد زنان باردار با اسکار بر روی رحم، مدیریت بارداری و زایمان از ویژگی های خاصی برخوردار است.

پیشگیری از پارگی رحم در بارداری:

مشاوره قبل از تولد نقش مهمی در پیشگیری از پارگی رحم دارد. هنگام ثبت نام یک زن باردار، لازم است سابقه پزشکی، تعداد بارداری و زایمان، نتایج آنها، وزن بدن فرزندان متولد شده، اعمال قبلی رحم و ماهیت آنها ارزیابی شود. زنان دارای اسکار روی رحم پس از سزارین، میومکتومی یا جراحی برای حاملگی خارج رحمی شایسته توجه ویژه هستند. شما باید عصاره بیمارستان را بخوانید که نشان دهنده وسعت عمل، دوره بعد از عمل و داده های مطالعه مورفولوژیکی است.

شناسایی عوامل خطر برای نارسایی مورفولوژیکی میومتر مهم است: سقط های پیچیده، کورتاژ مکرر رحم، بیماری های التهابی مزمن و حاد اندام های لگن، وجود یک شاخ رحم اضافی و سایر ناهنجاری های رشد آن.

برای جلوگیری از ماکروزومی جنین ضروری است. برای این منظور تغذیه مناسب توصیه می شود: کاهش مصرف مواد غذایی حاوی قند.

شناسایی تنگی لگن استخوانی و اشکال غیر طبیعی آن بسیار مهم است. اغلب آنها در زنان کوتاه قد یا با تیپ بدنی اندرویدی وجود دارند.

معاینه واژن صاف شدن ساکروم، باریک شدن ابعاد عرضی، به اصطلاح لگن بلند را نشان می دهد. اگر فاصله از مرز بالایی سمفیز شرمگاهی تا توبروزیته ایسکیال بیشتر از 10.5 سانتی متر باشد، ممکن است زایمان با پیشروی دشوار سر پیچیده شود که نیاز به استفاده از تحریک زایمان دارد. ترکیبی از فرودستی ساختاری دیواره رحم با لگن باریک، پیشروی دشوار سر و زایمان اجباری جزء اصلی پارگی رحم است.

بستری شدن زنان با عوامل خطر در بیمارستان باید حداکثر 7-10 روز قبل از تاریخ مورد انتظار تولد باشد.

در بخش پره ناتال زایشگاه، بررسی عمیق وضعیت زن باردار و جنین او انجام می شود. همه عوامل خطر موجود برای تصمیم گیری در مورد زمان و روش زایمان مجددا ارزیابی می شوند. مسائل زیر باید از قبل حل شود.

• آیا زایمان طبیعی و با چه خطری برای مادر و جنین امکان پذیر است؟
• اگر خطر بالا باشد، آیا باید قبل از شروع زایمان، اما نزدیک به موعد مورد انتظار برای سزارین برنامه ریزی کرد؟
• با خطر متوسط ​​​​از نظر مدیریت زایمان، آنها نیاز به انجام زایمان بدون استفاده از درمان اصلاحی (به معنای تحریک زایمان، بیهوشی) را نشان می دهند، یعنی زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی با رشد و سیر فیزیولوژیکی آن انجام می شود. انحراف از روند طبیعی زایمان (پارگی نابهنگام مایع آمنیوتیک، دهانه رحم "نابالغ"، ضعف یا ناهماهنگی زایمان) نشانه هایی برای سزارین هستند.
• در صورت کم خطر (اما خطر!) بر امکان درمان اصلاحی تاکید می شود، اما بدون تحریک مکرر زایمان، افزایش دوز محرک های زایمانی و همچنین شناسایی سریع عوامل پیچیده اضافی (تشکیل نمای خلفی با استفاده از آن) ضروری است. یک جنین بزرگ در یک زن در حال زایمان با سابقه زنان و زایمان سنگین یا تظاهرات بازکننده سر جنین). در تمام این موارد، آنها توصیه به بازنگری تاکتیک های مدیریت کار از محافظه کارانه به سزارین را نشان می دهند.
• در صورت وجود اسکار روی رحم، زایمان از طریق کانال طبیعی زایمان تنها در صورتی که کاملا طبیعی باشد، با تظاهرات سفالیک، با تناسب کامل بین سر جنین و لگن مادر انجام می‌شود، در صورتی که نیازی به بیهوشی اضافی نباشد. بی حسی اپیدورال).

استفاده از مسکن های مخدر می تواند تصویر بالینی تهدید پارگی رحم را خنثی کند و تحریک زایمان می تواند باعث پارگی ناحیه ناکارآمد رحم شود. تاکنون هیچ معیار کاملاً قابل اعتمادی برای مفید بودن اسکار رحم وجود ندارد. باید توجه ویژه ای به جلوگیری از پارگی رحم در حین زایمان در زنان با عوامل خطر (سابقه زایمانی پیچیده، لگن باریک، اسکار رحم) شود.

• نظارت بر همزمانی باز شدن حلق رحم و پیشروی سر جنین ضروری است. بنابراین، در هنگام زایمان طبیعی و باز شدن حنجره رحم به اندازه 6 سانتی متر، سر باید به صورت قطعه کوچکی در ورودی لگن کوچک با دهانه 8 سانتی متر - به صورت یک بخش بزرگ و با باز شدن کامل - قرار گیرد. در حفره لگن
• مرحله دوم زایمان (از لحظه باز شدن کامل دهانه رحم) برای زنان نخست زا نباید از 2-3 ساعت و برای زنان چندزا از 1-2 ساعت تجاوز کند. اگر در این مدت جنین به دنیا نیامد، در اکثر موارد بسته به شرایط خاص، سزارین یا جراحی واژن اندیکاسیون دارد.
• پیشگیری از پارگی شدید رحم شامل پرهیز از تبدیل جنین از حالت بریچ به نمای سفالیک و بالعکس، یا تلاش برای خارج کردن جنین زمانی که مجرای رحم به طور کامل باز نشده است. خطر آسیب به بخش تحتانی رحم در حین عمل زایمان با سر بلند باید در نظر گرفته شود.
• پیشگیری از پارگی های عمیق دهانه رحم که می تواند تا قسمت تحتانی رحم ادامه یابد، شامل تجویز داروهای ضد اسپاسم برای سفتی و دیستوشی دهانه رحم، مدیریت صحیح زایمان و زایمان دقیق با جراحی است که تنها با باز شدن کامل دهانه رحم انجام می شود. حلق رحم

در صورت داشتن پارگی رحم در دوران بارداری با چه پزشکانی باید تماس بگیرید:

آیا چیزی شما را آزار می دهد؟ آیا می خواهید اطلاعات دقیق تری در مورد پارگی رحم در بارداری، علل، علائم، روش های درمان و پیشگیری، سیر بیماری و رژیم غذایی پس از آن بدانید؟ یا نیاز به بازرسی دارید؟ تو می توانی با یک پزشک قرار ملاقات بگذارید- درمانگاه یوروآزمایشگاههمیشه در خدمت شما هستم! بهترین پزشکان شما را معاینه می‌کنند، علائم خارجی را مطالعه می‌کنند و به شما کمک می‌کنند تا بیماری را با علائم شناسایی کنید، به شما توصیه کرده و کمک‌های لازم را ارائه کرده و تشخیص دهید. شما همچنین می توانید با پزشک در خانه تماس بگیرید. درمانگاه یوروآزمایشگاهشبانه روز برای شما باز است

نحوه تماس با کلینیک:
شماره تلفن کلینیک ما در کیف: (+38 044) 206-20-00 (چند کانال). منشی کلینیک روز و زمان مناسبی را برای ملاقات شما با پزشک انتخاب می کند. مختصات و جهت ما نشان داده شده است. با جزئیات بیشتری در مورد تمام خدمات کلینیک در آن نگاه کنید.

(+38 044) 206-20-00

اگر قبلاً تحقیقی انجام داده اید، حتما نتایج آنها را برای مشاوره نزد پزشک ببرید.اگر مطالعات انجام نشده باشد، ما هر کاری را که لازم باشد در کلینیک خود یا با همکاران خود در سایر کلینیک ها انجام خواهیم داد.

زنانی که سزارین شده اند ممکن است یک، دو، سه یا چند فرزند را حمل کرده و به دنیا بیاورند. درست است، داشتن جنین، رفاه آن، توانایی زایمان در آینده به طور مستقل، بدون کمک جراح، و پیش بینی برای برنامه ریزی بارداری بعدی به طور مستقیم به چیزی مانند اسکار روی رحم بستگی دارد. جای زخم باقی می ماند، این اجتناب ناپذیر است. در این مقاله به شما می گوییم که چگونه یک اسکار تشکیل می شود، چه چیزی ماندگاری یا شکست آن را تعیین می کند، چگونه باید بررسی شود و ضخامت اسکار چه هنجارهایی دارد.

چگونه تشکیل می شود؟

در طی عمل سزارین، جنین و جفت از طریق یک برش در رحم خارج می شوند. اگر کودک نیاز به برداشتن سریع‌ترین زمان ممکن (در برخی موارد در حین CS اورژانسی) داشته باشد، برش می‌تواند عمودی باشد یا در طول یک عمل برنامه‌ریزی‌شده در بخش تحتانی رحم افقی باشد. پس از برش، لبه‌های ناحیه برش با بخیه‌های مخصوص جراحی خودجذب، سفت و بخیه می‌شوند. از این لحظه به بعد و به مدت حدود 2 سال، یک اسکار در محل برش ایجاد می شود.

در حال حاضر یک روز پس از سزارین، بسته‌های کلاژن و رشته‌های فیبرین منجر به چسبندگی لبه‌های بریده شده می‌شود. در محل چسبندگی، میوسیت های جدید شروع به تشکیل می کنند - سلول های بافت رحم، و رگ های خونی کوچک تشکیل می شوند. پس از یک هفته، الیاف الاستیک ظاهر می شود و کلاژن تولید می شود. فرآیند تشکیل سلول های رحمی جدید تقریباً سه هفته پس از جراحی تکمیل می شود.این یک سناریوی ایده آل است، اما در عمل ممکن است اوضاع کمی متفاوت باشد.

هنگامی که در معرض عوامل منفی قرار می گیرند، مناطق رشد بافت هیالینیزه در میان میوسیت های جدید یافت می شود. نسبت بافت همبند درشت غالب است. گاهی اوقات فرآیندهای اسکلروتیک در اطراف رگ های خونی تشکیل شده و در بافت های مجاور مشاهده می شود. این اغلب منجر به تشکیل اسکار کلوئیدی پاتولوژیک می شود.

در این صورت طولی یا عرضی بودن آن فرقی نمی کند. چنین اسکار نه تنها ناخوشایند به نظر می رسد (این برای پزشکان تشخیصی قابل مشاهده است)، بلکه برای برنامه ریزی بارداری نیز نامطلوب است. دلایلی که چرا تشکیل اسکار با غلبه بافت همبند خشن رخ می دهد، یا تولید میوسیت ها کافی نیست، متعدد است و به طور کامل شناخته نشده است. به طور کلی پذیرفته شده است که این فرآیند می تواند تحت تأثیر موارد زیر باشد:

• عوارض در دوره پس از عمل، عفونت، فرآیند التهابی؛
• وضعیت میکرو فلور دستگاه تناسلی زن پس از زایمان؛
• سلامت عمومی زن حتی قبل از زایمان؛
• محل برش و تکنیک بخیه های داخلی، مهارت جراح است.

همچنین خطر ایجاد اسکار ناکارآمد در زنانی که دلایل انجام جراحی آنها جدا شدن زودرس جفت، سرراهی کامل جفت، دوره طولانی بدون آب و همچنین حاملگی شدید، چاقی و کم خونی طولانی مدت است، افزایش می یابد. تمام این تفاوت های ظریف پس از جراحی منجر به یک وضعیت بحران شدید نقص ایمنی موقتی می شود که منجر به بهبود نامناسب محل برش روی رحم می شود.

سازگاری و ورشکستگی - هنجارها

زمانی که سزارین نادر بود، تقریباً هیچ سوالی در مورد ثبات یا شکست اسکار وجود نداشت. در حال حاضر نسبت زایمان های جراحی افزایش یافته است، بنابراین تعداد زنان چندزا با اسکار روی رحم نیز تقریباً 15-20٪ است. علیرغم این ارقام چشمگیر، هیچ استاندارد واحدی در روسیه وجود ندارد که با استفاده از آن بتوان یک خرطوم را خوب یا بد دانست. در حال حاضر، این سوال به صلاحدید پزشک واگذار شده است و نظرات پزشکان می تواند بسیار متفاوت باشد.

آنها فقط از این جهت مشابه هستند که اسکاری که در تمام طول آن همگن است و حاوی نازک شدن یا مناطق رشد پاتولوژیک بافت همبند نیست، باید ثروتمند در نظر گرفته شود. از همه جنبه‌های دیگر، بهترین ذهن‌های پزشکی روی کره زمین هنوز به توافق نرسیده‌اند.

دانشمندان روسی و جراحان مجرب لبدف و استریژاکوف چندین سال را به مطالعه بالینی و مورفولوژیکی بافت اسکار بریده شده، که در طی عملیات مکرر CS به دست آمد، اختصاص دادند. نتیجه کار آنها داده های زیر در مورد ضخامت مجاز معمول اسکار بود:

شکست اسکار

سازمان جهانی بهداشت (WHO) بر اساس نتایج مطالعات اروپایی، حداقل ضخامت مجاز یک اسکار ثروتمند را که در آن حتی زایمان طبیعی مکرر کاملاً امکان پذیر است (اگر قبلا فقط یک سزارین انجام شده باشد) 3.5 میلی متر است. (برای یک دوره از 36 تا 38 هفته). توصيه نمي شود تشكيلات با ضخامت كمتر را غيرقابل دفاع در نظر بگيريد، اما زايمان مستقل نامطلوب است.

به عنوان مثال، در کانادا، روش معمول اندازه گیری اسکار فقط برای زنان باردار است که قرار است به روشی کاملاً فیزیولوژیکی - از طریق کانال زایمان - زایمان کنند. در هفته 38، ضخامت 2 میلی متر قابل قبول در نظر گرفته می شود. و در سوئیس ضخامت قابل قبول قبل از زایمان 2.5 میلی متر است. برای زنان غیر باردار که فقط به بچه دار شدن فکر می کنند، در روسیه به طور پیش فرض، ضخامت بیش از 2.5 میلی متر طبیعی در نظر گرفته می شود. هر چیزی کمتر به طور قابل توجهی خطر پارگی رحم را نه تنها در حین انقباضات، بلکه مدت ها قبل از آنها - در دوران بارداری - افزایش می دهد.

برخی از متخصصان تشخیص کاملاً مطمئن هستند که ضخامت خود تأثیر کمی بر احتمال پارگی اندام تناسلی دارد. این به طور غیرمستقیم توسط تمرین تأیید می شود: گاهی اوقات زنان با اسکار 2 میلی متری کودکی را به خوبی حمل می کنند که در ترم از طریق تکرار CS به دنیا می آید، اما با یک اسکار 5 میلی متری اما ناهمگن، مشکلات جدی ایجاد می شود.

لازم به ذکر است که هرگونه اسکار روی رحم احتمال بارداری پاتولوژیک را افزایش می دهد. آسیب شناسی های رایج ناشی از اسکار عبارتند از:

• سقط جنین؛
• ناباروری؛
• تاخیر در رشد جنین؛
• جفت سرراهی؛
• خطر جدا شدن زودهنگام "محل کودکان"؛
• نارسایی جنین جفتی؛
• تجمع کامل جفت در ناحیه اسکار ممکن است نیاز به برداشتن "محل کودک" همراه با رحم داشته باشد.

خطرناک ترین آن پارگی رحم در نظر گرفته می شود. اندام تناسلی با کودک رشد می کند، بافت رحم کشیده می شود، کلاژن و میوسیت کمتری در ناحیه اسکار وجود دارد و بنابراین خود اسکار بسیار بسیار ضعیف کشیده می شود. پارگی رحم در دوران بارداری منجر به خونریزی شدید داخلی می شود که اغلب منجر به مرگ مادر و جنین می شود. اگر در هنگام زایمان پارگی رخ دهد، احتمال نجات وجود دارد.

تشخیص

با تشخیص شرایط اسکار چه در روسیه و چه در جهان، همه چیز خوب پیش نمی رود. تشخیص بیش از حد زمانی غالب می‌شود که پزشک به زنی با اسکار خوب و ثروتمند ۶ میلی‌متری احتمال پارگی را می‌گوید و او را متقاعد می‌کند که سقط جنین کند تا در معرض خطر قرار نگیرد. این یک نتیجه قابل درک از عدم استانداردسازی یکنواخت در تعیین زنده ماندن اسکارها است.

با این حال، وضعیت او نیاز به بررسی دارد. و توصیه می شود این کار را از قبل 8-9 ماه پس از عمل شروع کنید. اعتقاد بر این است که در این زمان است که جای زخم تمام "غافلگیری" خود را به متخصص تشخیص می دهد. در هر صورت، قبل از برنامه ریزی برای بارداری، توصیه می شود به پزشک مراجعه کرده و بر معاینه بخیه داخلی رحم اصرار کنید.

چه روش های تشخیصی وجود دارد؟

سونوگرافی

این روش یکی از متداول‌ترین روش‌ها است، اگرچه اثربخشی آن برای این اهداف سؤالات زیادی را در جامعه حرفه‌ای ایجاد می‌کند. با این وجود، بررسی اسکار از نظر قوام و توانایی تحمل بارداری دیگر باید با تشخیص اولتراسوند آغاز شود. معاینه با هر دو سنسور ترانس شکمی و ترانس واژینال انجام می شود. شاخص های معاینه داخل واژینال قابل اعتمادتر در نظر گرفته می شوند.

پزشک وسعت اسکار را تعیین می‌کند، می‌تواند ضخامت لایه عضلانی باقیمانده را اندازه‌گیری کند و همچنین فضای طاقچه زیر اسکار را تعیین می‌کند. در صورتی که عمق 50 درصد یا بیشتر با لایه عضلانی باقیمانده ارتباط داشته باشد، پزشک اسکار بی کفایتی را اعلام می کند.

اسکار کامل روی رحم

اسکار معیوب روی رحم

اما بدیهی است که ممنوعیت یک زن از زایمان یا اصرار بر ختم بارداری به دلیل یک اسکار نازک بر اساس نتایج سونوگرافی ارزش ندارد. اطلاعات دقیق تر سونوگرافی در مورد وضعیت اسکار بعد از سزارین را می توان قبل از بارداری و در سه ماهه اول به دست آورد. در پایان بارداری، ارزیابی کافی دشوار است.

هیستروگرافی

روشی نسبتاً مؤثر برای ارزیابی جای زخم، اما با تفاوت های ظریف خاص خود. این فقط برای افراد غیر باردار انجام می شود، زیرا شامل تماس با اشعه ایکس است. در اصل، روش عکسبرداری با اشعه ایکس از رحم و لوله های آن با استفاده از ماده حاجب است.

این روش، با دقت تا 97٪، دیدن علائم اسکار پاتولوژیک را ممکن می کند، اما این روش اجازه نمی دهد تا علت واقعی آنچه اتفاق می افتد را تعیین کنید و پیش بینی کنید. به عنوان مثال، تشخیص "آندومتریوز اسکار پس از عمل" بر اساس اشعه ایکس به دست آمده امکان پذیر نخواهد بود. یک اسکار ناکارآمد ممکن است با جابجایی خفیف رحم به سمت جلو بر اساس نتایج هیستروگرافی، خطوط ناهموار و ناهموار و نقص در پر شدن رحم با محلول حاجب مشخص شود.

هیستروسکوپی

این روش همچنین فرض می کند که شما در زمان معاینه باردار نیستید. یک دستگاه نوری (بخشی از هیستروسکوپ) به رحم وارد می‌شود و پزشک هر آنچه را که در اندام تناسلی می‌افتد روی صفحه نمایش می‌بیند. این روش امروزه یکی از دقیق ترین روش ها محسوب می شود. اسکار ناکارآمد روی رحم مانند یک نوار سفید به نظر می رسد (اگر بافت همبند غالب باشد)، پس رفتگی ممکن است قابل توجه باشد (اگر جای زخم نازک باشد).

در اثر سزارین، بخیه ای روی بدنه رحم باقی می ماند که به مرور زمان به جای زخم تبدیل می شود. این می تواند در دوران بارداری و زایمان مکرر عوارض ایجاد کند، بنابراین باید به سرعت توسط پزشک معاینه شود. پس از ارزیابی ساختار و نوع اسکار، متخصص زنان در مورد امکان زایمان طبیعی پس از جراحی تصمیم گیری می کند.

اسکار چیست و دلایل پیدایش آن چیست؟

اسکار رحم یک ساختار ساختاری است که از فیبرهای میومتر (بافت عضلانی رحم) و بافت همبند تشکیل شده است. در نتیجه نقض یکپارچگی دیواره رحم و جراحی پلاستیک بعدی آن با بخیه پزشکی مشخص می شود.

به عنوان یک قاعده، برش در رحم با یک بخیه پیوسته خاص (دو ردیف یا تک ردیف) بسته می شود. در این فرآیند از نخ های بخیه قابل جذب استفاده می شود: Caproag، Vicryl، Monocryl، Dexon و دیگران. بخیه‌ها در عرض چند هفته یا چند ماه کاملاً حل می‌شوند، که بستگی به توانایی هر فرد در بازسازی بافت دارد. پس از زایمان، متخصص زنان باید روند بهبود بخیه را با استفاده از سونوگرافی کنترل کند تا از التهاب داخلی جلوگیری شود.

تقریباً پس از 6 تا 12 ماه، یک اسکار در محل بخیه ایجاد می شود. روند تشکیل آن طولانی است، زیرا در طی سزارین نه تنها سطح مخاطی آسیب می بیند، بلکه انتهای عصب نیز آسیب می بیند. به همین دلیل است که برای چند روز پس از جراحی توصیه می شود از مسکن های سیستمیک استفاده کنید که بر روند شیردهی تأثیری ندارند.

علاوه بر جراحی سزارین، عوامل دیگری نیز برای ایجاد اسکار روی رحم وجود دارد.

1. سقط جنین پس از کورتاژ، سوراخ شدن دیواره و فیبروز ممکن است در حفره اندام توخالی ظاهر شود و در نتیجه زخم های کوچکی در بافت باقی بماند.
2. حذف تشکیلات: خوش خیم (کیست، پولیپ، فیبروم) یا بدخیم (سرطان رحم). چنین عملیاتی همیشه با نقض یکپارچگی دیواره های رحم همراه است.
3. پارگی رحم. آسیب به اندام توخالی می تواند در حین تحریک بیش از حد زایمان، زایمان سریع پاتولوژیک، حاملگی چند قلو و غیره رخ دهد.
4. پارگی پرینه، کانال زایمان، دهانه رحم. هنگامی که پارگی درجه سوم دهانه رحم در هنگام زایمان طبیعی رخ می دهد، دیواره های رحم آسیب می بیند که نیاز به بخیه زدن دارد.
5. درمان فرسایش. هر گونه درمان برای آسیب شناسی (از جمله برداشتن جراحی یا لیزر، مصرف داروها) منجر به تشکیل اسکار در محل فرسایش می شود.
6. حاملگی خارج رحمی. اکسیزیون جراحی برای خارج کردن جنین از لوله فالوپ یا دهانه رحم استفاده می شود و زخم هایی روی دیواره اندام توخالی باقی می ماند.
7. روش های ترمیم پلاستیک بخیه همچنین پس از جراحی پلاستیک رحم، به عنوان مثال، در نتیجه قطع شاخ ظاهر می شود.

در عرض یک سال پس از سزارین، خاتمه بارداری جدید با کورتاژ بسیار نامطلوب است، زیرا در این فرآیند ممکن است پزشک به اسکار تازه آسیب برساند.

انواع اسکار روی رحم

اسکارهای رحمی بعد از سزارین در ساختار و روش تشکیل متفاوت است. احتمال زایمان طبیعی بعدی، خطر آسیب شناسی بارداری، پارگی و غیره به شکل و نوع آنها بستگی دارد.

ساختار اسکار می تواند ثابت یا ورشکسته باشد. و بسته به روش ایجاد برش، بخیه عرضی یا طولی ایجاد می شود.

اسکار موفق و ناموفق

یک اسکار سالم بعد از عمل طبیعی و طبیعی با سطح کشسانی کافی است. ترکیب آن به جای سلول های همبند تحت سلطه عضله است، که باعث می شود اسکار نزدیک به بافت طبیعی دیواره رحم باشد. چنین زخمی می تواند فشار جنین در بارداری دوم و عبور آن از کانال زایمان را تحمل کند. ضخامت طبیعی سازند باید 5 میلی متر باشد. در بارداری های بعدی به تدریج نازک می شود و 3 میلی متر نشانه خوبی از ضخامت در نظر گرفته می شود. بسیاری از پزشکان ادعا می کنند که حتی با 1 میلی متر در پایان سه ماهه سوم، خطر جدا شدن بخیه ناچیز است.

اسکار کامل رحم بعد از سزارین چگونه است؟

اگر اسکار ایجاد شده پس از سزارین تا 1 میلی متر ضخامت داشته باشد، گفته می شود که ناتوان است. این سازند از نظر ساختار ناهمگن است، دارای فرورفتگی ها یا ضخامت های مختلف در اطراف محیط و رزوه ها می باشد. تحت سلطه بافت غیر کشسان همبند است که در آن بافت ماهیچه ای همراه با یک شبکه فعال رگ های خونی باید وجود داشته باشد. اسکار ناقص نازک شده منع مصرف بارداری دوم است، زیرا با بزرگ شدن رحم، بافت آن کشیده نمی شود، بلکه پاره می شود. در نتیجه، خونریزی داخل رحمی ممکن است ایجاد شود و عواقب خطرناکی برای سلامتی داشته باشد. متاسفانه نازک شدن اسکار رحم کنترل نشده و قابل درمان نیست.

عوامل خطری وجود دارد که باعث ایجاد یک اسکار ناتوان می شود:

• CS بدنی (یک برش در امتداد رحم و همچنین CME با تشریح بافت های آن ایجاد می شود).
• التهاب بخیه در طول توانبخشی پس از عمل؛
• بارداری جدید در دو سال اول پس از CS؛
• سقط جنین با کورتاژ در طول دوره توانبخشی (حدود یک سال).

برای اینکه اسکار به طور کامل شکل بگیرد، باید دوره توصیه شده را قبل از بارداری مجدد یا سقط - حداقل 2 سال صبر کنید. در این مدت، توصیه می شود با استفاده از روش های پیشگیری از بارداری هورمونی یا مانع (به جز دستگاه داخل رحمی) از خود محافظت کنید.

ضخامت اسکار ناکارآمد بعد از سزارین خطری برای برنامه ریزی بارداری بعدی است.

عرضی و طولی

در طی یک CS برنامه ریزی شده، یک برش عرضی در قسمت تحتانی رحم ایجاد می شود. این منجر به لبه‌های مرتب و یکنواخت می‌شود که می‌توان آن‌ها را به راحتی با استفاده از مواد بخیه مقایسه و ترکیب کرد.

در صورت زایمان اورژانسی با استفاده از روش CS (خونریزی داخلی، هیپوکسی حاد جنین، درهم تنیدگی بند ناف و غیره) از برش طولی استفاده می شود. در این مورد، مقایسه لبه های برش دشوار است و زخم ممکن است به طور ناهموار بهبود یابد.

مدیریت بارداری و زایمان در صورت وجود اسکار

متخصصان زنان دوره بهینه بین سزارین و برنامه ریزی بارداری جدید را 2 سال نامگذاری کرده اند. در این مدت، یک اسکار خوب و ثروتمند تشکیل می شود که خاصیت ارتجاعی خود را حفظ می کند. استراحت بیش از 4 سال نیز توصیه نمی شود، زیرا با گذشت زمان توانایی بخیه برای کشش کاهش می یابد (الیاف عضلانی به تدریج ضعیف می شوند و آتروفی می شوند). باید در نظر داشت که اسکار طولی بیشتر مستعد تغییرات دژنراتیو است.

خانم های باردار با اسکار بعد از عمل روی رحم باید منتظر چه خطراتی باشند؟

1. جفت سرراهی نادرست (حاشیه، کم، کامل).
2. آمیختگی پاتولوژیک جفت با میومتر، لایه بازال یا خارجی رحم.
3. چسبیدن تخمک بارور شده در ناحیه اسکار که خطر سقط جنین یا زایمان زودرس را به شدت افزایش می دهد.

اگر خانمی باردار شود، اما جای زخم نازک شده و معیوب شده باشد، از هفته سی و چهارم برای نگهداری در بیمارستان بستری می شود. با یک اسکار کامل، مشاهده چند هفته قبل از PDR ضروری است. پزشک معالج وضعیت دیواره های رحم را ارزیابی می کند و در مورد امکان و توصیه زایمان طبیعی، تاکتیک های مدیریت آن و غیره تصمیم می گیرد.

سزارین مکرر

مشخص است که در صورت اسکار ناکارآمد روی رحم، در اکثر موارد یک CS برنامه ریزی شده انجام می شود. به عنوان یک قاعده، پس از عمل قبلی، همان نشانه های نسبی برای زایمان جراحی باقی می ماند، به عنوان مثال:

• از نظر تشریحی یا بالینی (کودک بزرگ) لگن باریک.
• آسیب به کانال زایمان؛
• نارسایی ایستمی-سرویکس دهانه رحم؛
• پلی هیدرآمنیوس؛
• حاملگی چند قلو؛
• جفت سرراهی؛
• ارائه بریچ نوزاد

در این موارد، سزارین برنامه ریزی شده تجویز می شود و قوام اسکار مهم نیست.

همچنین، نشانه های مطلق برای هر CS بعدی عبارتند از:

• اسکار بعد از CS طولی.
• بیش از یک اسکار بعد از عمل روی رحم؛
• نارسایی اسکار با سونوگرافی تایید شد.
• قرار دادن جفت یا نوزاد در ناحیه اسکار بعد از عمل، که احتمال پارگی بافت رحم را در طول انقباضات طبیعی افزایش می دهد.
• زایمان ضعیف یا غایب در بیماران مبتلا به اسکار ثروتمند.

بسیاری از بیماران نگران این هستند که پس از هر عمل سزارین خطر سقط جنین و سقط خود به خودی افزایش می یابد. در عمل، پس از CS دوم روی اسکار، این سوال در مورد عقیم‌سازی احتمالی یک زن با استفاده از بستن لوله‌ها برای تضمین پیشگیری از بارداری مطرح می‌شود. با هر عمل جدید، خطر کمبود اسکار افزایش می یابد که با عواقب خطرناکی برای زندگی و سلامت یک زن تهدید می شود. و همانطور که می‌دانید، اکثر زنان در دوره پس از زایمان، مراجعه منظم به اوزیست را نادیده می‌گیرند و با یک اسکار تحتانی باردار می‌شوند.

زایمان طبیعی

پس از CS، در صورت رعایت شرایط زیر، زایمان طبیعی مجاز است:

• در کل تاریخچه پزشکی بیش از یک عمل شکمی روی رحم انجام نمی شود.
• اسکار ثروتمند عرضی که با سونوگرافی و معاینه زنان تأیید می شود.
• محل جفت و چسبیدن جنین در خارج از اسکار.
• ارائه صحیح جنین؛
• بارداری تک قلو؛
• عدم وجود نشانه برای CS برنامه ریزی شده، عوارض و آسیب شناسی بارداری.

بر اساس آمار پزشکی، تنها 30 درصد از بیماران پس از جراحی، اسکار واضحی دارند و احتمال زایمان طبیعی متعاقب آن وجود دارد. دومی در یک بیمارستان تخصصی زایمان انجام می شود که در آن نه تنها یک بخش زایمان، بلکه یک بیمارستان زنان و زایمان با خدمات جراحی، نوزادان و بیهوشی وجود دارد. در صورت پارگی رحم، زن در حال زایمان باید در عرض 10 دقیقه مراقبت های جراحی اضطراری را دریافت کند - این یک شرط مهم برای زایمان طبیعی است. این فرآیند لزوماً با نظارت بر قلب همراه است که امکان ثبت فعالیت قلبی جنین را برای تشخیص سریع هیپوکسی فراهم می کند.

پس از زایمان طبیعی، پزشک باید دیواره های رحم را لمس کند تا ترک ها و پارگی های ناقص در ناحیه اسکار را از بین ببرد. در طول معاینه، از بی حسی موقت داخل وریدی استفاده می شود. اگر در حین معاینه واگرایی کامل یا جزئی دیواره های بخیه کشف شد، عمل جراحی فوری برای بخیه زدن پارگی تجویز می شود که از خونریزی داخل شکمی جلوگیری می کند.

پارگی رحم در امتداد یک اسکار قدیمی

این شایع ترین علت آسیب به یکپارچگی رحم در هنگام زایمان است. متأسفانه اغلب بدون علائم خاص رخ می دهد، بنابراین خطر عوارض پس از زایمان افزایش می یابد.

چه عواملی ممکن است نشان دهنده واگرایی یک اسکار قدیمی باشد:

• نازک شدن (ضخامت کمتر از 1 میلی متر) و کشیدگی بیش از حد اسکار؛
• هیپرتونیکی رحم؛
• درد شدید در قسمت پایین شکم؛
• انقباضات آریتمی؛
• خونریزی واژن؛
• نوسانات ضربان قلب جنین

پس از پاره شدن اسکار، علائم زیر ظاهر می شود:

• درد حاد غیر قابل تحمل در شکم؛
• تب؛
• افت شدید فشار؛
• استفراغ؛
• تضعیف یا قطع کامل زایمان.

در پزشکی 3 مرحله پارگی دیواره های رحم در امتداد اسکار وجود دارد.

1. تهدید کننده. یکپارچگی دیواره های اندام توخالی هنوز شکسته نشده است، اما یک ترک در اسکار مشاهده می شود. یک زن باردار ممکن است در قسمت پایین شکم در سمت راست احساس درد کند، به خصوص هنگام لمس ناحیه بخیه. علائم ذکر شده نشانه هایی برای CS برنامه ریزی شده است. اگر آسیب شناسی در هنگام زایمان تشخیص داده شود، انقباضات دردناک و ضعیف مشاهده می شود که عملا به باز شدن دهانه رحم کمک نمی کند. پزشکان زایمان را متوقف کرده و CS اورژانسی را انجام می دهند.
2. آغاز شده. در یک زن باردار، یک هماتوم (حفره ای با خون) در ناحیه پارگی اسکار رحم ایجاد می شود که می تواند به صورت لخته های خونی از واژن خارج شود. زن باردار به لحن رحم و درد در ناحیه اسکار توجه می کند. متخصص سونوگرافی می تواند فعالیت ضعیف قلبی و هیپوکسی جنین را تشخیص دهد. در طول دوره زایمان، رحم دائماً در حال تنش است و درد شدید در شکم و ناحیه کمری و خونریزی واژینال ممکن است رخ دهد. تلاش ها نیز ضعیف و دردناک هستند.
3. انجام شد. خونریزی داخلی و علائم کلاسیک ایجاد می شود: رنگ پریدگی پوست، گشاد شدن مردمک ها و چشم های فرورفته، تاکی کاردی یا آریتمی، تنفس کم عمق، استفراغ، گیجی یا از دست دادن هوشیاری. پارگی کامل رحم اغلب منجر به این واقعیت می شود که کودک همراه با جفت به حفره شکمی ختم می شود.

مرحله دوم و سوم پارگی شامل سزارین می شود که در نتیجه نوزاد و جفت برداشته می شود و مواد بخیه قابل اعتمادی روی محل پارگی اعمال می شود. گاهی اوقات آسیب به دیواره های رحم منطقه وسیعی را می گیرد و سلامت زن را تهدید می کند که نشانه قطع اضطراری یک عضو توخالی است. پس از CS، بیمار به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شود.

اگر اسکار در دوران بارداری و زایمان طبیعی پاره شود، چه عواقبی را می توان انتظار داشت:

• تولد زودرس؛
• هیپوکسی حاد کودک، اختلال در عملکرد تنفسی او.
• شوک هموراژیک در مادر (بیماری ناشی از خونریزی داخلی)؛
• مرگ داخل رحمی جنین؛
• سقط جنین زودرس؛
• برداشتن رحم

نظارت بر وضعیت اسکار رحم

سال اول پس از CS، بیمار باید برای نظارت بر تحلیل بخیه ها و تشکیل اسکار به متخصصان مراجعه کند. این برای شناسایی خطرات و آسیب شناسی های احتمالی در طول بارداری جدید و زایمان ضروری است.

روش های زیر برای ارزیابی ساختار اسکار استفاده می شود.

1. سونوگرافی. مطالعه اصلی، که به شما امکان می دهد به طور قابل اعتماد ابعاد اسکار (ضخامت و طول)، شکل، محل، ساختار (وجود سوله ها یا برآمدگی ها) را تعیین کنید. به لطف سونوگرافی است که قوام اسکار مشخص می شود و ترک یا پارگی تهدید کننده نیز قابل شناسایی است.
2. هیستروگرافی. معاینه اشعه ایکس از اندام توخالی دقیق است، اما کاملا بی خطر نیست. زمانی استفاده می شود که لازم باشد ساختار داخلی اسکار در نظر گرفته شود و خطرات پارگی ارزیابی شود.
3. هیستروسکوپی معاینه کم تهاجمی حفره اندام که برای آن از دستگاه هیستروسکوپ استفاده می شود. به شما امکان می دهد شکل اسکار، رنگ آن و کیفیت شبکه عروقی در بافت ها را با دقت بیشتری تعیین کنید.
4. ام آر آی رحم. این روش برای ارزیابی بیشتر نسبت عضله و بافت همبند در ساختار اسکار استفاده می شود.

جای زخم بعد از CS: مقدار، آیا می توان آنها را حذف کرد؟

آمارهای پزشکی نشان می دهد که اگر اولین زایمان با استفاده از جراحی انجام شده باشد، احتمالاً زایمان های بعدی نشانه هایی برای آن دارند. در عین حال، بسیاری از بیماران نگران این هستند که بعد از هر سزارین چه تعداد اسکار روی رحم باقی خواهد ماند.

به طور معمول، در طی یک عمل بعدی، پزشک اسکار قدیمی را جدا می کند، چسبندگی ها را از بین می برد و یک زخم جدید ایجاد می کند. بنابراین، ناحیه آسیب احتمالی را در طول هر مداخله جراحی کاهش می دهد. اما شرایطی وجود دارد که باید بخیه دوم، سوم و غیره جدیدی روی رحم بسازید. به عنوان مثال، اگر زنی دارای حاملگی چند قلو یا جنین بزرگ باشد که منجر به کشیدگی بیش از حد رحم و تغییر موقعیت آن می شود. یا سزارین بعدی ممکن است برنامه ریزی نشده باشد، اما اورژانسی باشد، که پزشک را ملزم می کند نه عرضی، بلکه یک بخیه طولی دوم را اعمال کند. این وضعیت با نمایش بریچ جنین نیز امکان پذیر است.

پیش بینی اینکه چه تعداد اسکار بعد از یک سری CS روی رحم و شکم باقی می ماند دشوار است. هر مورد فردی است و اغلب پزشک در حین عمل تصمیم می گیرد.

بیماران همچنین علاقه مند هستند که آیا می توان تمام این اسکارها را برای باردار شدن طبیعی و حمل فرزند به ترم از بین برد. اول از همه، امکان برداشتن آن به وضعیت اسکار بستگی دارد.

در 3 مرحله تشکیل شده است. اولین اسکار ظاهر می شود - صورتی مایل به قرمز، ناهموار. در مرحله دوم، ضخیم می شود و رنگ بنفش به دست می آورد. در مرحله سوم، اسکار بیش از حد با بافت همبند رشد می کند و سفید می شود (این فرآیند حدود یک سال طول می کشد). پس از دوره مشخص شده، پزشک از سونوگرافی یا ام آر آی برای ارزیابی قوام اسکار استفاده می کند.

اگر اسکار بی اثر باشد و بارداری جدید خطری برای زندگی زن باشد، پزشک ممکن است متروپلاستی هیستروسکوپی را پیشنهاد دهد - عملی برای برداشتن اسکار قدیمی روی رحم. تحت بیهوشی، با استفاده از دستگاه های خاص، پزشک اسکار را جدا می کند و با استفاده از مواد بخیه قابل اعتماد، جای جدیدی را ایجاد می کند. در غیاب عجله مشخصه سزارین، جراح می‌تواند لبه‌های صاف بخیه را بسازد که به راحتی قابل مقایسه هستند، و احتمال تشکیل یک اسکار ضخیم بسیار زیاد است. یعنی برداشتن جای زخم روی رحم امکان پذیر است، اما فقط به دلایل پزشکی.

جای زخم روی رحم نتیجه اجباری سزارین است. این منع مصرف برای بارداری جدید در نظر گرفته نمی شود، اما تشکیل باید تحت نظارت پزشک انجام شود. اگر اسکار ناتوان یا نازک شده باشد، تاکتیک های ویژه ای برای مدیریت بارداری و زایمان برای جلوگیری از پارگی رحم لازم است.