Catad_tema دیابت نوع دوم - مقالات

Catad_tema پاتولوژی کلیه - مقالات

استفاده از مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین اسپیراپریل در نارسایی مزمن کلیه، فشار خون بالا و نفروپاتی دیابتی

جی.ال.الیوت
دانشکده پزشکی و درمانی، دانشگاه گلاسکو، اسکاتلند

خلاصه

داده های مطالعات بالینی مدرن در مورد فشار خون شریانی (AT) و توصیه های جوامع ملی و بین المللی برای درمان آن، اهمیت تنظیم دقیق فشار خون (BP) را نشان می دهد. این به ویژه با این واقعیت به خوبی نشان داده می شود که هنگام درمان بیماران مبتلا به دیابت شیرین (DM)، تنظیم دقیق فشار خون به طور قابل توجهی نتایج بالینی را با کاهش بروز عوارض قلبی عروقی کشنده و غیر کشنده بهبود می بخشد.

آزمایش‌های بالینی در درمان فشار خون بالا نشان داده‌اند که تعدادی از داروهای ضد فشار خون در کاهش فشار خون موفق هستند، اما شواهد قابل‌توجهی وجود دارد که درمان بهینه نفروپاتی دیابتی و (میکرو)آلبومینوری باید بر اساس استفاده از مهارکننده‌های ACE باشد. اگرچه بحث در مورد اینکه آیا مزایای درمان در بیماران مبتلا به دیابت و فشار خون بالا به خودی خود با کاهش فشار خون مرتبط است یا خیر وجود دارد، به طور گسترده اعتقاد بر این است که مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین داخل کلیوی موفقیت بیشتری نسبت به دستیابی به تغییرات همودینامیک به تنهایی ایجاد می کند. بنابراین، مقابله با فشار خون بالا و نفروپاتی در دیابت و سایر اشکال بیماری کلیوی با کمک مهارکننده های ACE امکان پذیر است.

هیچ مقایسه مستقیمی بین آنها برای انتخاب یک مهارکننده ACE خاص برای نفروپاتی دیابتی وجود ندارد. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد اسپیراپریل حداقل به اندازه مهارکننده ACE مرجع انالاپریل موثر است، اما با روندی به سمت کاهش بیشتر فشار خون دیاستولیک.

واضح است که بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی و/یا نارسایی مزمن کلیه در معرض خطر بالقوه تجمع دارو هستند، اگر دفع آن صرفاً با فیلتراسیون گلومرولی تضمین شود. از این نظر اسپیراپریل مزایایی دارد. داده هایی منتشر شده است که نشان می دهد اسپیراپریل (اته) حتی در نارسایی پیشرفته کلیه (GFR) تغییرات قابل توجهی در غلظت نهایی (24 ساعت پس از مصرف) دارو ایجاد نمی کند.< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

کلید واژه ها: اسپیراپریل، نارسایی مزمن کلیه، نفروپاتی دیابتی، فشار خون شریانی، مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین

مهارکننده ACE اسپیراپریل در نارسایی مزمن کلیه، فشار خون بالا و نفروپاتی دیابتی

N. L. Elliott

شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی اخیر در مورد فشار خون شریانی (AH) و دستورالعمل‌های درمانی مقامات ملی و بین‌المللی تاکید واضحی بر کنترل فشار خون (BP) "محکم" دارند. این به ویژه در درمان بیماران مبتلا به دیابت شیرین و AH به خوبی نشان داده شده است که در آن کنترل فشار خون "محکم" به وضوح نتیجه را با کاهش تعداد حوادث قلبی عروقی کشنده و غیر کشنده بهبود می بخشد. در حالی که کارآزمایی‌های بالینی در AH مزایای کاهش فشار خون با طیف وسیعی از داروهای ضد فشار خون را شناسایی کرده‌اند، شواهد زیادی وجود دارد که نشان می‌دهد درمان بهینه برای نفروپاتی دیابتی و میکروآلبومینوری باید بر اساس مهار ACE باشد. به طور گسترده ای بر این باور است که مهار سیستم های آنژیوتانسین رنین داخل کلیوی منجر به مزایای بیشتری نسبت به تغییرات همودینامیک به تنهایی می شود. بنابراین، مدیریت AH و نفروپاتی در هر دو DM و سایر اشکال بیماری کلیوی حول محور کاهش BP از طریق یک رژیم درمانی مبتنی بر مهارکننده ACE می چرخد.

در مواردی که نارسایی کلیوی وجود دارد، تجویز دارویی مانند اسپیراپریل که مکانیسم‌های حذف غیرکلیوی دارد و هیچ مشکل تجمعی یا افزایش عوارض جانبی ندارد، ممکن است عاقلانه باشد.

کلید واژه ها: اسپیراپریل، نارسایی مزمن کلیه، نفروپاتی دیابتی، فشار خون بالا، مهارکننده های ACE

فشار خون شریانی (AH) تقریباً در 50٪ موارد با بیماری های کلیوی پارانشیمی، صرف نظر از تشخیص اصلی، دیده می شود. با این حال، از نظر کمی، دیابت شیرین (DM) شایع ترین علت اختلال عملکرد کلیه است و شیوع نفروپاتی دیابتی و فشار خون بالا بسته به سن بیمار و طول مدت بیماری افزایش می یابد. در هر سطح فشار خون، بیمار مبتلا به دیابت به طور قابل توجهی بیشتر در معرض خطر بیماری قلبی عروقی است و این نشانه آشکاری برای درمان موثر ضد فشار خون است.

مزایای کاهش فشار خون در بیماران مبتلا به دیابت توسط تعدادی از کارآزمایی‌های بالینی اخیر پشتیبانی می‌شود و شواهد قابل‌توجهی به نفع استفاده از رژیم‌های درمانی ضد فشار خون بر اساس استفاده از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مهارکننده‌های ACE) وجود دارد. .

در یک مطالعه اساسی توسط E. J. Lewis و همکاران. مزایای درمان بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 بر اساس استفاده از کاپتوپریل نه تنها از نظر کاهش سرعت وخامت بیشتر عملکرد کلیه، بلکه کاهش قابل توجه در مرگ و میر و کند کردن ظهور نیاز به کلیه تأیید شده است. درمان جایگزین از طریق دیالیز یا پیوند (جدول 1). کاپتوپریل همچنین در مطالعه آینده نگر دیابت انگلستان (UK-PDS) استفاده شد، که مزایای کنترل شدید فشار خون را در مقابل محدودتر کمتر در درمان بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 مورد بررسی قرار داد. بر اساس داده‌های به‌دست‌آمده با کاپتوپریل و نتایج مشابه از مطالعات انجام شده در مورد سایر مهارکننده‌های ACE، اکثر دستورالعمل‌های ملی و بین‌المللی برای درمان فشار خون بالا، مهارکننده‌های ACE را به عنوان داروهای انتخابی برای بیماران در معرض خطر بالای عوارض قلبی عروقی و مرگ ناشی از ترکیب شناسایی کرده‌اند. فشار خون و دیابت

میز 1
نتایج درمان با مهارکننده های ACE در بیماران مبتلا به دیابت وابسته به انسولین (نوع 1) مبتلا به نفروپاتی دیابتی

بیماری های کلیوی، تنظیم فشار خون و انتخاب درمان دارویی ضد فشار خون

مدتهاست که مشخص شده است که کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی را می توان با درمان موثر ضد فشار خون و کاهش فشار خون کاهش داد. نتیجه مطالعات بالینی در مورد استفاده از مهارکننده‌های ACE این است که امروزه به طور گسترده پذیرفته شده است که مهارکننده‌های ACE اصلی‌ترین درمان برای بیماران مبتلا به ترکیبی از فشار خون، دیابت و نفروپاتی دیابتی یا بیماری کلیوی است. با این حال، در عمل معمول بالینی، تعدادی از وظایف و جنبه های اضافی مطرح می شود: الف) پیروی بیمار از درمان تجویز شده. ب) تنظیم دقیق فشار خون. ج) مکانیسم های حذف غیر کلیوی. د) ایمنی و تحمل پذیری.

انطباق بیمار با درمان تجویز شدهصرف نظر از اینکه بیماران دیابتی هستند یا بیماری های دیگری دارند، آنها به همان اندازه در پایبندی به درمان دارویی تجویز شده ضعیف هستند. به همین دلیل، یک مهار کننده ACE که می تواند یک بار در روز مصرف شود، یک مزیت آشکار دارد. با توجه به این موضوع و علیرغم نتایج خوب مطالعات بالینی، کاپتوپریل، با نیاز به تجویز 2 یا 3 بار در روز، احتمالاً داروی انتخابی نیست.

تنظیم دقیق فشار خون بدیهی است که صرف نظر از دفعات مصرف دارو، دستیابی به تنظیم مطمئن و شبانه روزی فشار خون ضروری است. اگرچه این ممکن است اغلب به ترکیبی از داروهای مختلف نیاز داشته باشد، رژیم درمانی باید بر اساس یک مهارکننده ACE باشد که قادر به ارائه اثرات ضد فشار خون پایدار و طولانی مدت باشد. با توجه به کیفیت تنظیم فشار خون، نتایج یک مطالعه اخیر نشان می دهد که اسپیراپریل حداقل به اندازه انالاپریل از نظر میزان و قوام اثر ضد فشار خون آن موثر است.

مکانیسم های دفع غیر کلیوی در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه، کاهش کلیرانس کلیه ممکن است منجر به تجمع بیش از حد دارو (یا متابولیت فعال) شود که به نوبه خود ممکن است خطر عوارض جانبی و سمیت احتمالی دارو را افزایش دهد. بنابراین، مرجح ترین دارو دارویی است که به طور کامل یا جزئی از راه غیر کلیوی (یعنی از طریق کبد) دفع شود.

ایمنی و تحمل پذیری. واضح است که چیزی که لازم است دارویی است که به خودی خود باعث بدتر شدن عملکرد کلیه نشود. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه، بروز عوارض جانبی یا کاهش تحمل دارو نباید افزایش یابد.

مصرف اسپیراپریل در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه

اسپیراپریل یک مهارکننده ACE با دو مسیر دفعی است، تقریباً 50٪ از طریق متابولیسم کبدی و 50٪ از طریق دفع کلیوی. اثر آسیب کلیوی با شدت های مختلف بر فارماکوکینتیک اسپیراپیل در بیماران با کلیرانس کراتینین از 11 تا 126 میلی لیتر در دقیقه به تفصیل مورد مطالعه قرار گرفت. در این مطالعه، 34 بیمار بر اساس کلیرانس کراتینین به 4 گروه تقسیم شدند: در گروه یک، میانگین کلیرانس کراتینین 102 میلی لیتر در دقیقه، در گروه های II، III و IV به ترتیب 63، 32 و 17 میلی لیتر در دقیقه بود. اگرچه افزایش معنی‌دار آماری در حداکثر غلظت (Cmax) و سطح زیر منحنی غلظت دارو در پلاسما (AUC) مطابق با کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی ثابت شد، اما امکان تشخیص افزایش قابل‌توجه در غلظت دارو وجود نداشت. حداقل غلظت دارو در پلاسما (Cmin ) هم پس از یک دوز منفرد اسپیراپریل (6 میلی گرم)، و هم در غلظت های ثابت پلاسما پس از 4 هفته درمان با اسپیراپیل، زمانی که یک بار در روز مصرف می شود، 6 میلی گرم. بنابراین، شواهدی مبنی بر تجمع قابل توجه دارو حتی در بیمارانی با کلیرانس کراتینین زیر 20 میلی لیتر در دقیقه وجود ندارد.

یکی دیگر از ویژگی‌های این مطالعه فارماکولوژیک بالینی، داده‌هایی است که نشان می‌دهد درجه مهار ACE و کاهش فشار خون در همه طیف‌های عملکرد کلیوی، هم با یک دوز منفرد اسپیراپریل و هم زمانی که با آن در غلظت خون ثابت درمان می‌شود، حفظ می‌شود. به عنوان مثال، در شرایط غلظت ثابت، سطح قابل توجهی بالاتری از مهار ACE در هر دو غلظت اوج و پایین دارو در بیماران با آسیب کلیوی شدیدتر مشاهده شد (جدول 2). با این حال، هیچ تغییری در عملکرد کلیه تشخیص داده شد. هیچ افزایشی در فراوانی عوارض جانبی و همچنین تفاوت معنی داری در سطح فشار خون به دست آمده مشاهده نشد (جدول 3).

اثر کاهنده فشار خون اسپیراپریل در بسیاری از مطالعات بالینی ثبت شده است. یک مطالعه مقایسه ای با مهارکننده ACE انالاپریل که پاسخ به 6 هفته درمان را ارزیابی کرد، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. به طور کلی، درجه کاهش فشار خون تقریباً یکسان بود، یعنی 13/7 میلی متر جیوه. هنر (در مقایسه با دارونما) برای انالاپریل و 12/10 میلی متر جیوه. هنر برای اسپیراپریل کاهش بیشتر فشار خون دیاستولیک در طول درمان با اسپیراپریل از نظر آماری معنی دار بود (ص< 0,01).

جدول 2
مهار فعالیت ACE در حداکثر و حداقل غلظت دارو پس از یک دوز واحد اسپیراپیل و در شرایط غلظت ثابت

* آر< 0,01 по сравнению с исходными.

جدول 3
فشار خون در بیماران نشسته پس از 4 هفته درمان با اسپیراپریل

* آر< 0,01 по сравнению с исходными.

از ویژگی های این مطالعه تعیین نسبت T/P (اثرات نهایی و اوج فشار خون) به عنوان شاخص مدت اثر داروها بود (جدول 4). برای اسپیراپریل در دوز 6 میلی گرم، نسبت T/R 83٪ بود، برای انالاپریل با دوز تا 10 میلی گرم - فقط 71٪. هنگامی که دوز انالاپریل به 20 میلی گرم افزایش یافت، نسبت T/R به 82 درصد افزایش یافت و مقدار مقایسه ای مربوط به 6 میلی گرم اسپیراپریل 84 درصد بود. اسپیراپریل در دوز استاندارد 6 میلی گرم نسبت T/P رضایت بخشی را ارائه می دهد که به طور مداوم از سطح بدست آمده با درمان انالاپریل فراتر می رود. این مطالعه یک مزیت عملی مهم دیگر را پیدا کرد - هیچ تیتراسیون یا تنظیم دینامیکی دوز برای دستیابی به اثر کاهنده فشار خون مطلوب اسپیراپریل مورد نیاز نیست.

جدول 4
مقایسه اثرات اسپیراپریل و انالاپریل - اثر نهایی / حداکثر اثر برای فشار خون دیاستولیک

هیچ مطالعه ای در مقیاس بزرگ در مورد اسپیراپریل در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی انجام نشده است، اما اطلاعات موجود با مطالعات سایر مهارکننده های ACE مطابقت دارد. به عنوان مثال، یک مطالعه مقایسه ای اسپیراپریل و ایزرادیپین در تعداد کمی از بیماران نشان داد که اسپیراپریل به طور قابل توجهی پروتئینوری را کاهش می دهد و بر میزان فیلتراسیون گلومرولی تأثیری نمی گذارد (جدول 5). در مقابل، استفاده از ایسرادیپین با افزایش قابل توجهی در پروتئینوری و روند بدتر شدن میزان فیلتراسیون گلومرولی همراه بود.

جدول 5
درمان NSپروپاتی دیابتی: نتایج مقایسه ای استفاده از اسپیراپیل و ایسرادیپین پس از 6 ماه درمان

درمان ترکیبی با اسپیراپریل.

به خوبی شناخته شده است که درمان ترکیبی دارو در بیش از 50 درصد بیماران مبتلا به فشار خون ضروری (فشار خون بالا) مورد نیاز است. مزایای درمان ترکیبی در مطالعه UKPD نشان داده شد، که در آن بیمارانی که کنترل شدید فشار خون را دریافت کردند، 24 درصد کاهش قابل توجهی در مجموع نقاط پایانی مرتبط با دیابت در مقایسه با بیمارانی داشتند که کنترل فشار خون دقیق کمتری دریافت کردند.< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

اخیراً، ترکیبی از مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های کانال کلسیم به دلیل ترکیبی از اثرات ضد فشار خون و عدم وجود اثرات متابولیک نامطلوب طولانی‌مدت، به طور فزاینده‌ای گسترش یافته است.

اثر درمان با اسپیراپریل همراه با مسدود کننده کانال کلسیم ایسرادیپین بر فشار خون، هیپرتروفی بطن چپ و عملکرد کلیه مورد بررسی قرار گرفت. بر اساس اندازه‌گیری‌های سرپایی BP در یکی از این مطالعات، این ترکیب منجر به پایین‌ترین سطح BP، به‌ویژه فشار خون سیستولیک، که به طور قابل‌توجهی کمتر از هر دو دارو به تنهایی بود، شد. میانگین (تقریبی) سطح فشار خون به دست آمده هنگام ترکیب اسپیراپریل با ایسرادیپین 132/88 میلی متر جیوه در اندازه گیری های روزانه بود. هنر و با اندازه گیری شب 130/80 میلی متر جیوه. هنر تک درمانی با هر یک از این داروها امکان دستیابی به سطح فشار خون سیستولیک زیر 140 میلی متر جیوه را فراهم نمی کند. هنر

نتیجه.

بیمارانی که ترکیبی از فشار خون بالا و دیابت دارند در معرض خطر بالای بیماری های قلبی عروقی هستند. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد درمان ضد فشار خون نه تنها از پیشرفت آسیب کلیه جلوگیری می کند، بلکه با کاهش عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر، نتایج را نیز بهبود می بخشد. این موضوع برای سایر بیماری‌های کلیوی واضح نیست، اما شواهد موجود با این مفهوم که کنترل فشار خون سالم بخش مرکزی مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون بالا و بیماری کلیوی است، مطابقت دارد.

مزیت اسپیراپریل این است که می توان آن را یک بار در روز مصرف کرد و همچنین در صورت وجود اختلال در عملکرد کلیه، به میزان قابل توجهی تجمع نمی یابد. به همین دلیل، دارویی با مکانیسم حذف دوگانه به عنوان داروی انتخابی ترجیح داده می شود و نشان داده شده است که اسپیراپریل حتی در بیمارانی که نارسایی کلیوی متوسط ​​تا شدید دارند، فاقد تجمع دارویی قابل توجه است.

بنابراین، اسپیراپریل یک داروی خط اول برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا و آسیب کلیوی، از جمله بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی است.

ادبیات
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P., Rohde R. D. برای گروه همکاری. تأثیر مهار آنزیم مبدل آنژیوتانسین بر نفروپاتی دیابتی. N.Engl. جی مد 1993; 329: 1456-1462.
2. گروه مطالعاتی دیابت آینده نگر انگلستان. کنترل شدید فشار خون و خطر عوارض ماکرو عروقی در دیابت نوع 2: UKPDS 38 Br. پزشکی J. 1998; 317:703-713.
3. گیتارد سی، لومان اف دبلیو، آلفلرو آر و همکاران. مقایسه اثربخشی اسپیراپریل و انالاپریل در کنترل فشار خون خفیف تا متوسط. قلب و عروق. آنجا را می کشد. 1997; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: خواص فارماکوکینتیک و تداخلات دارویی. فشار خون 1994; 3 (ضمیمه 2): 7-13.
5. Meredith P. A.، Grass P.، Guitard C.، Elliott H. L. فارماکوکینتیک اسپیراپریل در نارسایی کلیوی. همانجا 1993 (ضمیمه 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen V. مقایسه اسپیراپریل و ایسرادیپین در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی و فشار خون بالا. همانجا 1993; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R.، Geneldu de Abreu Fagundes V.، Francischetti E. A. اثرات ایسرادیپین و اسپیراپریل به عنوان تک درمانی و درمان ترکیبی بر فشار خون، همودینامیک کلیه، ناتریورز و کالیکرئین ادرار در نفروپاتی فشار خون بالا. صبح. جی هیپرتنز. 1997; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. مقایسه اسپیراپریل، ایسرادیپین یا ترکیب آن در بیماران مبتلا به فشار خون با هیپرتروفی بطن چپ. اثرات بر رگرسیون LVH و تمایل به آریتموژنیک. همانجا 1998; 11: 640-648.

درمان CKD با هدف کند کردن روند و کاهش خطر عوارض قلبی عروقی (reno- و cardioprotection) انجام می شود که به هیچ وجه نیاز (در صورت نیاز) به درمان بیماری زا یا اتیوتروپیک را برطرف نمی کند. با این حال، اگر درمان پاتوژنتیک عمدتاً برای مراحل CKD I و II نشان داده شود، درمان محافظت مجدد اجباری است (حداکثر تا مرحله III CKD). برای مرحله V CKD، RRT تجویز می شود.

مطابق با ایده های مدرن در مورد مکانیسم های رایج بیماری زایی پیشرفت نفروپاتی ها و توسعه آسیب شناسی قلبی عروقی، درمان محافظت کننده از نو کاملاً جهانی است. این از پیشگیری ثانویه CKD جدا نیست و بر موارد زیر تأثیر می گذارد:

فشار خون شریانی (عادی سازی سطح فشار خون)؛

پروتئینوری (کاهش آن به حداقل سطح)؛

مکانیسم های مولکولی نفروفیبروز

سطح فشار خون هدف در بیماران مبتلا به CKD باید در نظر گرفته شود: فشار خون سیستولیک 120-139 میلی متر جیوه. هنر، دیاستولیک -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1.0 گرم در روز، سطح هدف فشار خون سیستولیک - 120-129 میلی متر جیوه، دیاستولیک< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

با این حال، با پروتئینوری آشکار بالینی (> 0.5 گرم در روز)، سطح فشار خون هدف به 125/75 میلی متر جیوه کاهش می یابد. هنر با این حال، سطوح فشار خون هدف ارائه شده در بالا برای بیمارانی که از انفارکتوس حاد میوکارد، تصادف عروق مغزی یا بیماران مبتلا به CKD شروع شده اند، از مرحله 3b اعمال نمی شود. در چنین بیمارانی، سطح فشار خون هدف باید به صورت فردی، معمولاً در محدوده 140-130 میلی متر جیوه تعیین شود. هنر برای سیستولیک و 80-90 میلی متر. rt هنر - برای دیاستولیک

اصول اولیه درمان ضد فشار خون:

تجویز رژیم غذایی با نمک محدود (مصرف روزانه بیش از 3.0 گرم)؛

ترکیبی از داروها با مکانیسم های اثر متفاوت (در اکثر بیماران)؛

استفاده از داروهای ضد فشار خون طولانی اثر.

درمان دارویی سه جزئی، که شامل گزینه های زیر است، به خوبی خود را به عنوان یک رژیم درمانی ضد فشار خون برای CKD ثابت کرده است:

مهارکننده ACE، دیورتیک، مسدودکننده کانال کلسیم آهسته غیر دی هیدروپیریدینی (دیلتیازم، وراپامیل)؛

ACEI، دیورتیک، بتا بلوکر؛

ACEI، ادرارآور، بتا بلوکر.

لازم به ذکر است که استفاده از دیورتیک های تیازیدی در بیماران مبتلا به CKD مراحل III-V موثر نیست. در چنین مواردی فقط دیورتیک های لوپ تجویز می شود.

به عنوان یک گروه اصلی دارویی برای CKD، اولویت به داروهایی داده می شود که مهار دارویی RAS داخل کلیوی محلی را فراهم می کنند، به عنوان مثال. ACEIو/یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II ATI (سینه بند).

تجویز اجباری داروها در این گروه اثر فشار خون و توانایی آنها را در مهار فرآیندهای نفرو و آنژیواسکلروز تعیین می کند. بسیاری از مطالعات چند مرکزی کنترل شده (EUCLID، REIN، MICROHOPE AIPRI، RENAAL، IDNT، IRMA-2، NIDDM، و غیره) ثابت کرده اند که ACEIs و ARBs در واقع سرعت پیشرفت CKD را کاهش می دهند و احتمال ایجاد عوارض قلبی عروقی را کاهش می دهند.

اثر همودینامیک عملکردی اجباری مهار دارویی RAS، که به طور اجتناب ناپذیری با اثر محافظت کننده مجدد و محافظت قلبی آن همراه است، کاهش برگشت پذیر GFR در نفرون های فعال است. هنگامی که مهارکننده های ACE و ARB تجویز می شوند، GFR ممکن است 30٪ کاهش یابد، اما پس از یک ماه، که طی آن فرآیندهای سازگاری همودینامیک رخ می دهد، GFR به سطح اولیه خود باز می گردد. با این حال، در مرحله IV CKD، GFR تحت تأثیر این داروها می تواند آنقدر کم باشد که احتمال ایجاد هیپرکالمی به طور قابل توجهی افزایش می یابد و نیاز به شروع زودهنگام RRT وجود دارد. به همین دلیل است که استفاده از مهارکننده های ACE و ARB در مرحله IV CKD باید محدود شود و تنها با نظارت دقیق بر غلظت پتاسیم در خون، پویایی GFR یا غلظت کراتینین در پلاسمای خون امکان پذیر است.

کاهش درون گلومرولی در GFR تحت تأثیر مهارکننده‌های ACE و ARBs می‌تواند علت نارسایی حاد کلیوی پیش‌کلیه (تا ایجاد آنوری) در بیماران مبتلا به تنگی دو طرفه شریان‌های اصلی کلیوی (یک طرفه - در مورد پیوند کلیه) باشد. . به همین دلیل است که این داروها در IBP منع مصرف دارند. علاوه بر این، آنها با احتیاط برای آترواسکلروز گسترده، دیابت نوع 2، افراد مسن و غیره تجویز می شوند.

سوال در مورد توصیه استفاده ترکیبی از مهارکننده های ACE و ARB ها بحث برانگیز است. با توجه به دیدگاه "اروپایی"، مهارکننده های ACE به عنوان داروهای خط اول برای محافظت مجدد و محافظت از قلب در CKD در نظر گرفته می شوند، در حالی که ARB ها به عنوان جایگزین یا در ترکیب با آنها تنها در صورتی تجویز می شوند که استفاده ایزوله آنها به اندازه کافی مؤثر نباشد. رویکرد "آمریکایی" هر دو نوع دارو را مساوی می داند و انتخاب یکی یا دیگری به عهده پزشک معالج است. در عین حال، به طور فزاینده‌ای واضح است که استفاده ترکیبی از مهارکننده‌های ACE و ARB ممکن است مؤثرتر از استفاده جداگانه از هر یک از آنها باشد.

در نهایت، هنگام تجویز ACEI یا ARB، سؤال انتخاب یک داروی خاص اغلب مطرح می شود. لازم به ذکر است که این داروها از نظر مکانیسم اثر و قدرت اثر یکسان هستند. هیچ داده ای در مورد تفاوت در اثر محافظت کننده مجدد یا ضد فشار خون آنها وجود ندارد. تعدادی از نویسندگان، در صورت اختلال عملکرد کلیوی شدید، استفاده از داروهایی را ترجیح می دهند که عمدتاً از طریق کبد دفع می شوند، که این امکان را فراهم می کند که دوز دارو با GFR تطبیق داده نشود. علاوه بر این، می‌توان از داروهای مهارکننده ACE در دسترس‌تر و ارزان‌تر به عنوان اولین قدم استفاده کرد.

بنابراین، با توجه به اهمیت مهار دارویی RAS داخل کلیوی در درمان و پیشگیری ثانویه CKD، نتایج زیر را می توان گرفت:

مهارکننده‌های ACE و ARB بدون توجه به اثر کاهش فشار خون سیستمیک، یک اثر محافظتی مجدد دارند، بنابراین استفاده از آنها بدون توجه به فشار خون در همه بیماران در مراحل اولیه هر نفروپاتی (به ویژه با پروتئینوری روزانه بیش از 0.5 گرم در روز، و همچنین در مرحله‌ای توصیه می‌شود. III CKD)؛

مهارکننده های ACE و ARBها داروهای خط اول در درمان فشار خون شریانی همراه با CKD هستند، اما در صورت عدم کاهش کافی فشار خون (به عنوان مثال، زمانی که سطح آن بالاتر از 130/80 میلی متر جیوه است)، ترکیب آنها با داروهای ضد فشار خون سایر گروه های دارویی ضروری است.

یک پیش بینی کننده اثربخشی اثر محافظتی بازدارنده های ACE یا ARB ها کاهش قابل توجه پروتئینوری چند هفته یا ماه پس از شروع استفاده از آنها است.

در صورت اضافه وزن (شاخص توده بدنی بیش از 27 کیلوگرم بر متر مربع)، کاهش آن ضروری است که باعث افزایش اثر ضد پروتئینی مهارکننده های ACE و ARB می شود.

در مرحله III بیماری مزمن کلیه، ACEIs یا ARBs باید در پس زمینه رژیم کم سدیم (تا 3.0 گرم نمک خوراکی در روز) و پروتئین کم (0.6-0.7 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) تجویز شوند که ضد پروتئینی آنها را افزایش می دهد. اثر;

اگر اثر ضد پروتئینی یکی از داروهای کلاس ACEI یا ARB ناکافی باشد، می توان از ترکیب آنها با یکدیگر یا با مسدود کننده های کانال کلسیم آهسته غیر دی جیروپیریدینی استفاده کرد.

Catad_tema دیابت نوع دوم - مقالات

ترکیب ثابت داروهای ضد فشار خون و مدیریت خطر ابتلا به نفروپاتی در دیابت نوع 2

منتشر شده در مجله:
"کاردیولوژی"؛ شماره 10; 2012; ص 110-114.

V.V. فومین
موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای اولین دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام. آنها سچنوف وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه، 119992 مسکو، خ. Trubetskaya، 8، ساختمان 2

دوز ثابت ترکیبی از داروهای ضد فشار خون و مدیریت خطر ابتلا به نفروپاتی در دیابت نوع 2

V.V. فومین
من هستم. سچنوف اولین دانشگاه دولتی پزشکی مسکو، ul. خیابان Trubetckay 8. 2، 119992 مسکو، روسیه

اهمیت کاهش فشار خون (BP) به عنوان یکی از ابزارهای اصلی برای مدیریت خطر ابتلا به آسیب اندام در دیابت نوع 2 (DM) در حال حاضر بدون تردید است و به طور کلی، از این نظر، همچنان یکی از شواهد تعیین کننده نتایج مطالعه UKPDS ممکن است در نظر گرفته شود. علیرغم این واقعیت که نتایج برخی از مطالعات بالینی کنترل شده منتشر شده در 5 سال گذشته، مبنای بحث دیگری در مورد این موضوع شده است که حداکثر کاهش ممکن فشار خون در دیابت نوع 2 چقدر ضروری است و به طور کلی، آیا استانداردهای خاصی وجود دارد یا خیر. برای بیمارانی که در این دسته فشار خون هدف قرار دارند، مورد نیاز است، هیچ دلیلی وجود ندارد که باور کنیم بدون کمک داروهای ضد فشار خون می توان از بروز علائم آسیب اندام در آنها جلوگیری کرد. بدیهی است که در آینده نزدیک هیچ تغییر "انقلابی" در تاکتیک های مدیریت بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 رخ نخواهد داد و مواضع اصلی توصیه های عمومی پذیرفته شده کارشناسان یکسان خواهد ماند.

مشکل نفروپاتی دیابتی به دلیل تعدادی از شرایط به موضوع مستقل تحقیقات بالینی عمده تبدیل شده است: اولاً، شیوع اپیدمی و نقش اصلی آن در ساختار علل نارسایی کلیه در مرحله نهایی آشکار شده است. ثانیاً، علائم آن، به ویژه میکروآلبومینوری (MAU) - یک عامل نسبتاً اولیه و بالقوه برگشت پذیر - را می توان به عنوان یکی از قابل اعتمادترین نشانگرهای پیش آگهی نامطلوب درازمدت در نظر گرفت. از منظر عملی می توان گفت که در بین تمام بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، خطر مرگ حداکثر است و امید به زندگی در کسانی که می توانند علائم آسیب کلیوی را تشخیص دهند حداقل است. لازم به تاکید است که این گفته را می توان به طور موجه به عموم مردم تعمیم داد: مطالعات گسترده اپیدمیولوژیک و متاآنالیزهای مبتنی بر آنها به وضوح نشان داده است که خطر ابتلا به عوارض قلبی عروقی (CVD) در صورت وجود علائم بیماری مزمن کلیوی حداکثر است. (CKD) - آلبومینوری و/یا کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی. چنین بیماران زیادی وجود دارد: علائم ذکر شده CKD را می توان در 5-15٪ از نمایندگان جمعیت عمومی، بسته به ترکیب قومی و سنی افراد مورد بررسی، شناسایی کرد. به نوبه خود، فشار خون شریانی (AH) و دیابت نوع 2، به ویژه در ترکیب، موقعیت های پیشرو خود را در بین عوامل تعیین کننده CKD در جمعیت عمومی حفظ می کنند و بنابراین اهمیت مطالعات بالینی کنترل شده با هدف بهبود تاکتیک های پیشگیری از آن در این گروه اهمیت دارد. از بیماران بسیار عالی است

چه نتایجی از کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده که مؤلفه «کلیوی» اثربخشی داروهای ضد فشار خون را در دیابت نوع 2 ارزیابی کرده‌اند، می‌توانند مشمول بازنگری نباشند؟ اول از همه، نتایج مطالعاتی که توانایی مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین - ACE (به عنوان مثال، یکی از اولین‌ها - EUCLID) و کمی بعد، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (مشهور RENAAL، IDNT و غیره) را نشان دادند. .) برای کاهش قابل توجه دفع آلبومین ادراری. تغییرات در این شاخص به طور قابل توجهی با افزایش بقای کلیوی (نامفهوم!) و کاهش خطر بدتر شدن بیشتر عملکرد کلیه تا مرحله نهایی نارسایی کلیه مرتبط بود. از این منظر، نتایج مطالعه HOPE و بخش MICRO-HOPE آن به ویژه آموزنده بود و نشان داد که استفاده از یک مهارکننده ACE در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، آلبومینوری را کاهش می‌دهد و به طور قابل توجهی پیش آگهی کلیه را بهبود می‌بخشد (نامفهوم!) در مورد آنها همچنین عوامل خطر دیگری برای ایجاد CVS دارند، که آنها نیز تعیین کننده CKD هستند، به ویژه در غیاب فشار خون ثبت شده. با این وجود، با ترکیبی از دیابت نوع 2 و فشار خون بالا، استفاده ترکیبی از یک مسدود کننده سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و در صورت امکان دستیابی به حداکثر دوز آن به عنوان عناصر شروع و کاملاً ضروری تاکتیک های محافظت از کلیه در نظر گرفته می شود.

بدیهی است که درمان ضد فشار خون مورد استفاده در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و شامل یک مهارکننده ACE یا مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین II باید امکان ترکیب آنها را فراهم کند. از نقطه نظر بیماری زایی، ترکیب یک مهارکننده ACE با یک آنتاگونیست کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی می تواند ادعا کند که یکی از موجه ترین آنهاست. مطالعه BENEDICT توانایی این ترکیب از داروهای ضد فشار خون را در مهار پیشرفت مراحل اولیه نفروپاتی دیابتی نشان داد. البته ترکیب یک مهارکننده ACE (لازم به ذکر است که مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II در چنین ترکیبی مورد مطالعه قرار نگرفته است) با یک آنتاگونیست کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی شایسته استفاده گسترده در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 است، اما نمی توان ادعا کرد که تنها ممکن است، اگر فقط به این دلیل که یک آنتاگونیست کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی (وراپامیل یا دیلتیازم) ممکن است همیشه استفاده نشود. بنابراین، یک محدودیت قابل توجه ممکن است وجود نارسایی مزمن قلبی و/یا اختلالات هدایت داخل قلب باشد.

سوال ترکیب اولویت داروهای ضد فشار خون از نقطه نظر بهبود پیش آگهی کلیوی در دیابت نوع 2 مدتهاست که یکی از مهم ترین سوال ها باقی مانده است و پاسخ آن تا حد زیادی به لطف مطالعه ADVANCE بدست آمده است. در این مطالعه، ترکیب پریندوپریل و اینداپامید خطر ابتلا به انواع بیماری های کلیوی دیابتی را تا 21 درصد کاهش داد.<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

نتایج تجزیه و تحلیل ویژه داده های مطالعه ADVANCE از نقطه نظر تأثیر دینامیک فشار خون که در نتیجه درمان بر علائم نفروپاتی دیابتی به دست آمده بود، بسیار آموزنده بود. در شروع مطالعه، فشار خون در بیماران مشمول به طور متوسط ​​145/81 میلی متر جیوه بود که در 20٪ آنها در ابتدا از 130/80 میلی متر جیوه تجاوز نکرد. در طول درمان، در گروه دریافت کننده داروی ترکیبی پریندوپریل با اینداپامید، فشار خون 134.7/74.8 میلی متر جیوه، در گروه دارونما - 140.3/77.0 میلی متر جیوه به دست آمد. (پ<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

اثر ضدآلبومینوری ترکیب پریندوپریل با اینداپامید بدون توجه به سطح اولیه فشار خون سیستولیک (SBP)، از جمله در گروه بیمارانی که در ابتدا کمتر از 120 میلی‌متر جیوه بود، ادامه داشت. این اثر در تمام گروه‌های بیماران که بسته به سطح اولیه SBP تقسیم می‌شوند، ادامه داشت (به عنوان مثال، کمتر و بیشتر از 80/130 میلی‌متر جیوه، کمتر و بیشتر از 90/140 میلی‌متر جیوه). با این حال، خطر ایجاد پیامدهای مرتبط با شاخص ترکیبی عملکرد کلیه در گروه‌هایی با حداقل SBP به‌دست‌آمده به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافت و در بیمارانی که میانگین SBP در پایان درمان 106 میلی‌متر جیوه بود، کمترین میزان بود. الگوی مشابهی هنگام تجزیه و تحلیل رابطه بین خطر کلیوی و فشار خون دیاستولیک (DBP) به دست آمد.

تجزیه و تحلیل نتایج مطالعه ADVANCE از نقطه نظر تأثیر پویایی فشار خون به دست آمده بر خطر پیشرفت نفروپاتی دیابتی بسیار آموزنده است و به ما امکان می دهد تعدادی نتیجه گیری کنیم که از نظر عملی مهم هستند. اول از همه، بدیهی است که ترکیب پریندوپریل با اینداپامید بدون در نظر گرفتن سطح اولیه فشار خون، تأثیر مثبتی بر پیش آگهی کلیه دارد، و این به ما اجازه می دهد تا در مورد گسترش گروه بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که در آنها وجود دارد بحث کنیم. استفاده از آن را می توان برای کسانی که فشار خون طبیعی دارند نشان داد. با این وجود، مقایسه پویایی فشار خون با خطر افزایش آلبومینوری و بدتر شدن عملکرد فیلتراسیون کلیه ها نشان می دهد که در دیابت نوع 2 هنوز باید برای حداکثر کاهش ممکن فشار خون تلاش کرد، که به نوبه خود، توصیه به استفاده از داروی ترکیبی پریندوپریل با اینداپامید در حداکثر دوز را نشان می دهد. توصیه به دستیابی به حداکثر سطح دوز در این ترکیب، به ویژه با تجربه تجزیه و تحلیل ترکیبی داده‌های حاصل از مطالعات PIXCEL و PREMIER پشتیبانی می‌شود. همراه با بیشترین کاهش SBP و DBP که با استفاده از حداکثر دوز پریندوپریل و اینداپامید حاصل شد، به لطف استفاده از این ترکیب، می توان به بیشترین کاهش در شاخص توده میوکارد بطن چپ دست یافت. در مطالعه PREMIER، ترکیب پریندوپریل با اینداپامید در حداکثر دوز باعث بیشترین کاهش در سطح آلبومین/کراتینین شد (لازم به ذکر است که این امر در گروه بیمارانی که 40 میلی گرم انالاپریل دریافت می‌کردند قابل دستیابی نبود). بنابراین، می توان ادعا کرد که ترکیب پریندوپریل با اینداپامید از نقطه نظر محافظت از نفرو در دیابت نوع 2 دارای مزایای قابل توجهی نسبت به تک درمانی با مهارکننده ACE در حداکثر دوز است، به خصوص که اغلب به خوبی توسط بیماران تحمل نمی شود.

تاکتیک افزایش دوز به حداکثر هنگام استفاده از داروی ترکیبی مهارکننده ACE با یک دیورتیک شبه تیازیدی منطقی است. به عنوان مثال، توصیه های بریتانیا برای مدیریت فشار خون بالا است، که، همانطور که مشخص است، در یکی از دقیق ترین رویکردها برای تجزیه و تحلیل پایگاه شواهدی که استفاده از یک یا آن تاکتیک درمانی ضد فشار خون را توجیه می کند، متفاوت است. ترکیب پریندوپریل با اینداپامید در حداکثر دوز (10 میلی گرم / 2.5 میلی گرم) که در حال حاضر به شکل ثابت (Noliprel A Bi-Forte) موجود است، در تعدادی از مطالعات کنترل شده مورد مطالعه قرار گرفته است. مطالعه FALCO-FORTE شامل 2237 بیمار با فشار خون >140/90 میلی‌متر جیوه بود. یا با فشار خون > 130/85 میلی متر جیوه. و 3 عامل خطر یا بیشتر، که داروی ترکیبی پریندوپریل با اینداپامید با دوز 2.5 میلی گرم / 0.625 میلی گرم در روز (نولیپرل A) یا 5 میلی گرم / 2.5 SPECIFICATE تجویز شده است!! میلی گرم در روز (نولیپرل A فورته)؛ در عرض 3 ماه پس از درمان، مجاز به افزایش دوز به 10 میلی گرم / 2.5 میلی گرم در روز (Noliprel A Bi-forte) بود. از بین افرادی که در مطالعه FALCO-FORTE شرکت کردند، 69٪ از بیماران قبلاً داروهای ضد فشار خون دیگری را دریافت کرده بودند که بی اثر بودند، 4.6٪ رژیم های درمانی قبلی را تحمل نکردند و در 26.8٪ فشار خون برای اولین بار تشخیص داده شد. در 6/52 درصد از بیماران مشمول، فشار خون بالا شناسایی شد که به عنوان ریسک بالا یا بسیار زیاد برای ایجاد عوارض قلبی عروقی طبقه بندی شد (بنابراین، 3/24 درصد دارای 2 و 9/21 درصد دارای 3 عامل خطر همزمان برای ایجاد عوارض قلبی عروقی بودند). پس از 3 ماه درمان، میانگین فشار خون 10.6±132.3/6.3±81.3 میلی متر جیوه بود که تفاوت آن بسیار معنی دار بود. در 7/81 درصد بیماران فشار خون هدف به دست آمد. دینامیک فشار خون واضح بود و شدت آن به وجود دیابت (19.2٪ بیماران)، سندرم متابولیک (32.7٪ از بیماران) و هیپرتروفی بطن چپ (31.6٪ از بیماران) بستگی نداشت. با افزایش دوز دارو، درجه کاهش فشار خون افزایش یافت: به عنوان مثال، در افرادی که پریندوپریل/اینداپامید را با دوز 2.5 میلی گرم در 0.625 میلی گرم در روز دریافت کردند (Noliprel A)، SBP به طور متوسط ​​11.5 ± 21.5 میلی متر کاهش یافت. جیوه و در کسانی که پریندوپریل/اینداپامید با دوز 10 میلی گرم/2.5 میلی گرم در روز (Noliprel A Bi-forte) دریافت می کنند - 29.7 ± 14.5 میلی متر جیوه. درمان ضد فشار خون با داروی ترکیبی پریندوپریل و اینداپامید نیز به بهبود واضحی در کیفیت زندگی بیماران دست یافت. بنابراین، نتایج مطالعه FALCO-FORTE به ما امکان می دهد نتیجه بگیریم که ترکیب پریندوپریل با اینداپامید در کاهش فشار خون در بیماران مبتلا به پرفشاری خون پرخطر، به ویژه مرتبط با دیابت، بسیار موثر است، اما بیشترین اثربخشی زمانی حاصل می شود که این داروها تا حداکثر دوز مصرف می شوند در نتیجه، بارزترین اثر محافظتی ارگانیک، از جمله محافظت کننده نفرو، را می توان از ترکیب پریندوپریل با اینداپامید در حداکثر دوز انتظار داشت.

در حال حاضر می توان اظهار داشت که داروی ترکیبی پریندوپریل و اینداپامید با حداکثر دوز ثابت آنها اثر محافظتی نفرو در دیابت نوع 2 دارد. این امر به ویژه توسط نتایج مطالعه VECTOR OF LIFE که در اوکراین انجام شد، تأیید می شود که شامل 2747 بیمار مبتلا به فشار خون بالا و دیابت نوع 2 بود. برای همه بیماران یک داروی ترکیبی با دوز ثابت پریندوپریل و اینداپامید 10 میلی گرم / 2.5 میلی گرم در روز (Noliprel A Bi-forte) تجویز شد که مدت درمان 60 روز بود. میانگین سنی بیمارانی که در مطالعه ناقل زندگی شرکت کردند حدود 60 سال بود، بیش از 50٪ از آنها مدت زمان دیابت بیش از 5 سال داشتند، همه درمان های کاهش دهنده گلوکز دریافت کردند (بیش از 80٪ - داروهای خوراکی، کمتر از 15٪ - - انسولین ها، از جمله در ترکیب با داروهای خوراکی کاهنده قند خون). در ابتدا، سطح فشار خون بسیار بالا بود (174.4±0.3/62.0±0.3 میلی متر جیوه) با تمایل به غلبه فشار خون سیستولیک ایزوله، که خطر بسیار بالایی از عوارض، از جمله آسیب کلیه، حتی در غیاب دیابت نوع 2 دارد. . در طول معاینه اولیه، مشخص شد که بین افزایش فشار خون و افزایش وزن بدن و همچنین مدت زمان دیابت با افزایش سن، افزایش واضحی در SBP مشاهده شد DBP. اکثر بیماران در ابتدا تک درمانی با یک مهارکننده ACE، حدود 10٪ با آنتاگونیست کلسیم، تقریبا 8٪ با مسدود کننده های p و حدود 3٪ با دیورتیک ها دریافت کردند. مونوتراپی و همچنین درمان ترکیبی، کنترل فشار خون لازم را در بیمارانی که در مطالعه ناقل زندگی قرار داشتند، فراهم نکرد.

پویایی واضح فشار خون به لطف درمان با داروی ترکیبی پریندوپریل با اینداپامید در حداکثر دوز (10 میلی گرم / 2.5 میلی گرم در روز) در روز 14 درمان به دست آمد: SBP به طور متوسط ​​26.4 میلی متر جیوه کاهش یافت، DBP. - با 11.9 میلی متر جیوه پس از 60 روز مصرف دارو، SBP 39.5 میلی متر جیوه، DBP - 18.2 میلی متر جیوه کاهش یافت. بنابراین، در پایان مطالعه، نرمال شدن فشار خون در کل گروه مشاهده شد (134.9±0.8/82.4±0.1 میلی متر جیوه). در 6 درصد تا پایان مطالعه، فشار خون در محدوده باقی ماند<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

بدیهی است که استراتژی محافظت از نفرو برای دیابت نوع 2 بهبود خواهد یافت. با این حال، شکی نیست که استراتژی درمان ضد فشار خون، مبتنی بر استفاده از ترکیبی از یک مهارکننده ACE با یک دیورتیک شبه تیازیدی، در این زمینه اولویت را حفظ خواهد کرد. در حال حاضر، به لطف ترکیب پریندوپریل و اینداپامید در حداکثر دوزهای ثابت، دستیابی به حداکثر اثر از استفاده از این داروی ترکیبی کاملاً ممکن است. استفاده از این ترکیب در همه شرایطی که علائم آسیب کلیوی دیابتی وجود دارد و/یا خطر بروز آنها قابل توجه است، توجیه می شود، از جمله زمانی که سایر ترکیبات ثابت با دوز کامل داروهای ضد فشار خون به اندازه کافی موثر نبوده اند.

اطلاعات در مورد نویسندگان:
موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای اولین دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام. آنها سچنوف، مسکو
Fomin V.V. - دکترای علوم پزشکی، پروفسور گروه درمان و بیماری های شغلی، دانشکده پزشکی پیشگیری، رئیس دانشکده پزشکی.

ادبیات

1. گروه مطالعاتی دیابت آینده نگر انگلستان. کنترل شدید فشار خون و خطر عوارض ماکرو عروقی و میکروواسکولار در دیابت نوع 2: UKPDS 28. Br Med J 1998؛ 317: 703-713.
2. گروه مطالعاتی ACCORD. اثرات کنترل شدید فشار خون در دیابت نوع 2 N Engl J Med 2010؛ 362:1575-1585.
3. کمیته کارشناسان RMOAS/VNOK. تشخیص و درمان فشار خون شریانی. (توصیه های انجمن پزشکی روسیه در مورد فشار خون شریانی و انجمن علمی تمام روسیه متخصصان قلب). فشار خون سیستمیک 2010؛ 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. و همکاران شیوع بیماری مزمن کلیوی بیماری قلبی عروقی زودرس و ارتباط آن با مرگ و میر کوتاه مدت Am Heart J 2008؛ 156:277-283.
5. ماتسوشیتا کی، ون در ولده ام.، آستور بی.سی. و همکاران کنسرسیوم پیش آگهی بیماری مزمن کلیه. ارتباط تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی و آلبومینوری با مرگ و میر همه علل و قلبی عروقی در گروه های جمعیت عمومی: یک متاآنالیز مشترک. Lancet 2010؛ 375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. سندرم متابولیک و بیماری مزمن کلیه در بزرگسالان ایالات متحده Ann Intern Med 2004؛ 140 167-174.
7. Palaniappan L، Carnethon M.، Fortmann S.P. ارتباط بین میکروآلبومینوری و سندرم متابولیک: NHANES III. Am J Hypertens 2003؛ 16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. شیوع بیماری مزمن کلیه در بزرگسالان آمریکایی مبتلا به دیابت یا پیش دیابت تشخیص داده نشده. Clin J Am Soc Nephrol 2010؛ 5:673-682.
9. گروه مطالعاتی EUCLID. کارآزمایی تصادفی کنترل شده با دارونما لیزینوپریل در بیماران با فشار خون طبیعی مبتلا به دیابت طبیعی و نورموآلبومینوری یا میکروآلبومینوری. گروه مطالعاتی EUCLID. Lancet 1997؛ 347: 1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. تأثیر لوزارتان بر پیامدهای کلیوی و قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و نفروپاتی. N Engl J Med 2001؛ 345:861-869.
11. لوئیس E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. و همکاران اثر محافظتی از آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین ایربسارتان در بیماران مبتلا به نفروپاتی ناشی از دیابت نوع 2. N Engl J Med 2001؛ 345:851-860.
12. گروه مطالعاتی HOPE. تأثیر رامیپریل بر پیامدهای قلبی عروقی و میکروواسکولار در افراد مبتلا به دیابت: نتایج مطالعه HOPE و مطالعه فرعی MICRO-HOPE. پژوهشگران مطالعه ارزیابی پیشگیری از پیامدهای قلبی. Lancet 2000؛ 355:253-259.
13. Ruggenenti P.، Fassi A.، Ilieva A.P. و همکاران پیشگیری از میکروآلبومینوری در دیابت نوع 2 N Engl J Med 2004؛ 351:1941-1951.
14. Patel A.، MacMahon S.، Chalmers J. و همکاران. اثرات ترکیب ثابت پریندوپریل و اینداپامید بر پیامدهای ماکرو عروقی و میکروواسکولار در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 (کارآزمایی ADVANCE): یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده. Lancet 2007؛ 370:829-840.
15. Heerspink H.J.، Ninomiya T.، Perkovic V. و همکاران. اثرات ترکیب ثابت پریندوپریل و اینداپامید در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و بیماری مزمن کلیوی. Eur Heart J 2010؛ 31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. از طرف گروه همکاری ADVANCE. کاهش فشار خون باعث کاهش حوادث کلیوی در دیابت نوع 2 می شود. J Am Soc Nephrol 2009؛ 20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. ارزیابی دوز بالای ترکیب ثابت پریندوپریل/اینداپامید در کاهش فشار خون و بهبود حفاظت از اندام انتهایی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا. Curr Med Res Opin 2005؛ 29 2271-2280.
18. مرکز ملی دستورالعمل های بالینی. فشار خون. مدیریت بالینی فشار خون اولیه در بزرگسالان موسسه ملی بهداشت و تعالی بالینی. 2011.
19. Pella D. اثربخشی و ایمنی درمان بیماران مبتلا به فشار خون با ترکیب ثابت پریندوپریل / اینداپامید تا 10/2.5 میلی گرم. نتایج برنامه FALCO FORTE. فشار خون بالا قلب و عروق قبلی 2011؛ ​​18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. اثربخشی درمان ضد فشار خون با ترکیب ثابت پریندوپریل 10 میلی گرم و اینداپامید 2.5 میلی گرم در مطالعه چند مرکزی باز VECTOR OF LIFE در بیماران مبتلا به فشار خون شریانی ضعیف کنترل شده به دلیل دیابت نوع 2. proCardio 2011؛ ​​8:1-8.

برای نقل قول:پرئوبراژنسکی دی وی، سیدورنکو بی.ا. مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین در درمان ضایعات کلیوی با علل مختلف // سرطان پستان. 1998. شماره 24. S. 3

مهارکننده‌های ACE یک اثر محافظتی مجدد دارند، که مستقل از اثر ضد فشار خون آنها است و در بیماران مبتلا به دیابت نوع I و نفروپاتی بارزتر است. مطالعات بیشتری برای تعیین اهمیت بالینی اثرات بازدارنده‌های ACE در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت مزمن و آنژیو اونفروسکلروزیس فشار خون بالا مورد نیاز است.

مهارکننده‌های ACE یک اثر محافظتی مجدد دارند، که مستقل از اثر ضد فشار خون آنها است و در بیماران مبتلا به دیابت نوع I و نفروپاتی بارزتر است. مطالعات بیشتری برای تعیین اهمیت بالینی اثرات بازدارنده‌های ACE در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت مزمن و آنژیو اونفروسکلروزیس فشار خون بالا مورد نیاز است.

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) دارای عملکرد محافظتی کلیوی هستند که با اثرات ضد فشار خون آنها مرتبط نیست و در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و نفروپاتی بارزتر است. مطالعات بیشتری برای ارزیابی ارزش بالینی اثرات محافظتی کلیه مهارکننده های ACE در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت مزمن و آنژیونفروسکلروز فشار خون بالا مورد نیاز است.

D.V. پرئوبراژنسکی، بی. سیدورنکو - مرکز پزشکی اداره رئیس جمهور فدراسیون روسیه، مسکو

D. V. Preobrazhensky، V. A. Sidorenko - مرکز پزشکی، اداره امور رئیس جمهور فدراسیون روسیه، مسکو

که در در کشورهای توسعه یافته جهان، به لطف استفاده گسترده از داروهای موثر ضد فشار خون، امکان کاهش قابل توجهی از شیوع عوارض قلبی عروقی فشار خون شریانی مانند سکته مغزی و بیماری عروق کرونر قلب (CHD) وجود داشته است. بنابراین، در ایالات متحده، از سال 1970 تا 1994، مرگ و میر ناشی از سکته مغزی متناسب با سن تقریباً 60٪ و مرگ و میر ناشی از بیماری عروق کرونر تا 53٪ کاهش یافت. در همان زمان، در سال های اخیر در ایالات متحده افزایش مداوم در تعداد موارد نارسایی کلیه در مرحله نهایی وجود داشته است - تقریباً سه برابر از سال 1982 تا 1995.. فشار خون بالا یکی از علل اصلی نارسایی کلیه در مرحله نهایی (همراه با دیابت و گلومرولونفریت منتشر) در ایالات متحده آمریکا و کشورهای اروپای غربی است. بنابراین، این فرض وجود دارد که پرمصرف ترین داروهای ضد فشار خون (دیورتیک های تیازیدی، بلوکرهای b، آنتاگونیست های کلسیم، متیل دوپا، هیدرالازین و غیره) که قادر به جلوگیری از ایجاد سکته مغزی و انفارکتوس حاد میوکارد هستند، ممکن است دارای کافی نباشند. اثر محافظتی مجدد در بیماران مبتلا به فشار خون با عملکرد کلیوی در ابتدا طبیعی است.
مطالعات تجربی و مشاهدات بالینی متعدد دلایلی را برای این باور ارائه کرده‌اند که اثر محافظتی بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین I (ACE) بیشتر از بسیاری از داروهای ضد فشار خون دیگر است.

پاتوفیزیولوژی

مهارکننده های ACE نه تنها داروهای ضد فشار خون مؤثر هستند، بلکه تأثیر مفیدی بر همودینامیک داخل کلیه دارند. آنها اثر منقبض کننده عروق آنژیوتانسین II را بر روی شریان های وابران (وابران) گلومرول های کلیوی تضعیف می کنند که منجر به افزایش جریان پلاسمای کلیوی و کاهش افزایش فشار داخل گلومرولی می شود.
میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) ممکن است در ابتدای درمان با مهارکننده های ACE کاهش یابد، اما با مصرف طولانی مدت آنها تغییر نمی کند یا اندکی افزایش می یابد.
مهارکننده های ACE دفع آلبومین را در ادرار کاهش می دهند، که نه تنها با کاهش فشار داخل گلومرولی، بلکه در نفوذپذیری دیواره مویرگ گلومرولی نیز توضیح داده می شود.
آنها بازجذب سدیم و آب را در لوله های پروگزیمال کلیه کاهش می دهند. علاوه بر این، با کاهش ترشح آلدوسترون، مهارکننده‌های ACE به طور غیرمستقیم جذب مجدد سدیم را در ازای یون‌های پتاسیم در لوله‌های دیستال کلیه کاهش می‌دهند.
اعتقاد بر این است که نقش مهمی در پیشرفت آسیب کلیه به مرحله نارسایی کلیه در مرحله پایانی با فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین داخل کلیه ایفا می کند که پپتید مؤثر اصلی آن آنژیوتانسین II است.
آنژیوتانسین II، در میان چیزهای دیگر، به عنوان یک فاکتور رشد و پپتید پروفیبروژنیک عمل می کند. افزایش تشکیل آنژیوتانسین II با هیپرتروفی یا تکثیر سلول‌های مزانژیال، لوله‌ای، بینابینی و سایر سلول‌های پارانشیم کلیه، افزایش مهاجرت ماکروفاژها/مونوسیت‌ها و افزایش سنتز کلاژن، فیبرونکتین و سایر اجزای ماتریکس خارج سلولی همراه است.
مهارکننده‌های ACE با کاهش تشکیل آنژیوتانسین II، نه تنها اثرات همودینامیک داخل کلیوی، بلکه اثرات تکثیری و پروفیبروژنیک این پپتید مؤثر سیستم رنین-آنژیوتانسین را نیز تضعیف می‌کنند.
با استفاده طولانی مدت، مهارکننده های ACE تأثیر مفیدی بر دو عامل اصلی در پیشرفت آسیب شناسی کلیوی به مرحله نارسایی کلیه در مرحله نهایی دارند - فشار خون داخل گلومرولی و فیبروز توبولونتانسیال. با کاهش فشار خون سیستمیک و کاهش پروتئینوری، مهارکننده‌های ACE روی دو عامل دیگر در پیشرفت آسیب کلیوی اثر می‌گذارند.
بنابراین، مهارکننده‌های ACE تأثیر مفیدی بر تعدادی از مکانیسم‌های پاتوژنتیک پیشرفت آسیب کلیه دارند.

مهارکننده های ACE و نفروپاتی دیابتی

اثرات مهارکننده های ACE بر سیر و نتایج نفروپاتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع I به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته است.
نفروپاتی دیابتی یکی از جدی ترین عوارض دیررس دیابت است. نارسایی نهایی کلیه ناشی از نفروپاتی دیابتی در 30-35٪ از بیماران مبتلا به دیابت نوع I و 5-8٪ از بیماران مبتلا به دیابت نوع II ایجاد می شود.
جدول 1. اثر داروهای مختلف ضد فشار خون بر فشار خون سیستمیک و آلبومینوری/پروتئینوری در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی (متاآنالیز توسط P. Weidmann و همکاران)

مواد مخدر	تعداد بیماران	میانگین تغییرات %
		فشار خون سیستمیک متوسط	دفع آلبومین یا پروتئین در ادرار
دیورتیک ها و/یاب - مسدود کننده های آدرنرژیک
مهارکننده های ACE
آنتاگونیست های کلسیم
شامل:
نیفدیپین
وراپامیل
یا دیلتیازم

نفروپاتی دیابتی معمولاً به عنوان یک سندرم بالینی شناخته می شود که در بیماران مبتلا به دیابت 10-15 سال پس از شروع بیماری ایجاد می شود و با پروتئینوری مداوم (بیش از 300 میلی گرم در روز)، افزایش فشار خون (به عنوان مثال. 140/90 میلی متر جیوه. هنر) و اختلال عملکرد کلیه پیشرونده، که با کاهش GFR و افزایش کراتینین سرم آشکار می شود.
در مرحله پیش بالینی، نفروپاتی دیابتی با افزایش GFR (> 130-140 میلی لیتر در دقیقه) و میکروآلبومینوری (30-300 میلی گرم در روز یا 20-200 میکروگرم در دقیقه) ظاهر می شود، در حالی که فشار خون می تواند افزایش یافته یا طبیعی باشد.
اساس مورفولوژیک نفروپاتی دیابتی در 70 درصد از بیماران مبتلا به دیابت نوع I، گلومرولواسکلروز ندولار یا منتشر است که برای اولین بار توسط P. Kimmelstiel و K. Wilson در سال 1936 توصیف شد. خیلی کمتر، ضایعات کلیوی خاص در دیابت نوع II یافت می شود. به گفته A. Grenfill و همکاران. در 32 درصد از بیماران مبتلا به دیابت نوع II، علت نارسایی کلیه در مرحله نهایی، آسیب کلیوی غیر اختصاصی دیابت، مانند پیلونفریت، آنژیونفروسکلروزیس فشار خون، گلومرولواسکلروز و نکروز پاپیلاری بود.
بنابراین، در بیماران مبتلا به دیابت، آسیب شناسی کلیه با علل مختلف ممکن است رخ دهد، و نه فقط گلومرولواسکلروز دیابتی از نوع کیملستیل-ویلسون.
بدون در نظر گرفتن تفاوت‌های علت آسیب شناسی کلیه در بیماران مبتلا به دیابت نوع I و نوع II، درک اینکه چرا مهارکننده‌های ACE می‌توانند پیشرفت نفروپاتی دیابتی را در دیابت نوع I کند کنند و نسبتاً بی‌اثر هستند، دشوار است. درمان آسیب کلیه در بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم
از اوایل دهه 80، مطالعات مربوط به اثر اولین مهارکننده های ACE کاپتوپریل و انالاپریل بر تظاهرات بالینی نفروپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع I آغاز شد.
در سال 1985، اولین گزارش ها ظاهر شد که مهارکننده های ACE، همراه با کاهش فشار خون سیستمیک، میکروآلبومینوری را در بیماران مبتلا به دیابت نوع I کاهش می دهند. در همان زمان، GFR افزایش یافت یا تغییر نکرد. مطالعات بیشتر این ایده را تایید کرده‌اند که مهارکننده‌های ACE یک اثر ضدپروتئینوری مستقل از اثر ضد فشار خون سیستمیک آن دارند. از نظر شدت اثر ضد پروتئینی در نفروپاتی دیابتی، مهارکننده های ACE نسبت به سایر داروهای ضد فشار خون برتر هستند (جدول 1).
از اواسط دهه 80، مطالعاتی برای بررسی اثر درمان طولانی مدت با مهارکننده های ACE بر بروز و پیشرفت نفروپاتی دیابتی انجام شده است. با توجه به اینکه سیر نفروپاتی دیابتی در این نوع دیابت قابل پیش بینی تر است، بیشتر مطالعات بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع I انجام شده است. به عنوان مثال، در بیماران مبتلا به دیابت نوع I و نفروپاتی آشکار، GFR به صورت خطی با سرعتی حدود 1 میلی لیتر در دقیقه در طول یک ماه کاهش می یابد.
E. Lewis et al. اثرات کاپتوپریل (در مقایسه با دارونما) را در 409 بیمار مبتلا به دیابت نوع I و نفروپاتی آشکار مورد مطالعه قرار داد. 75 درصد بیماران فشار خون شریانی داشتند. بیماران گروه اصلی کاپتوپریل را با دوز 25 میلی گرم 3 بار در روز دریافت کردند.
بیماران گروه کنترل یک دارونما دریافت کردند، اما برای کنترل سطح فشار خون سیستمیک، آنها مجاز به استفاده از هر داروی ضد فشار خون دیگر، به استثنای مهارکننده‌های ACE و آنتاگونیست‌های کلسیم بودند. مدت زمان مطالعه به طور متوسط ​​3 سال بود.
غلظت کراتینین سرم در 25 (12%) از 207 بیمار تحت درمان با کاپتوپریل در مقایسه با 43 (21%) از 202 بیمار تحت درمان با دارونما دو برابر شد (007/0=p). پروتئینوری 0.3 گرم در روز در طول 3 ماه اول درمان با کاپتوپریل کاهش یافت و متعاقبا کمتر از گروه کنترل باقی ماند.
در گروه بیماران تحت درمان با کاپتوپریل، مرگ و میر کمتر (8 مورد در مقابل 14 مورد در گروه کنترل) و نیاز کمتر به همودیالیز برنامه ای یا پیوند کلیه (20 مورد در مقابل 31 مورد در گروه کنترل) مشاهده شد. به طور کلی، پیامدهای نامطلوب (مرگ، همودیالیز، پیوند کلیه) به طور قابل توجهی کمتر (به طور متوسط ​​50٪) در گروه بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی آشکار که مهارکننده ACE کاپتوپریل دریافت کردند مشاهده شد.
بدین ترتیب، درمان طولانی مدت با مهارکننده های ACE به طور قابل توجهی پیشرفت آسیب کلیه را در بیماران مبتلا به دیابت شیرین و نفروپاتی آشکار کاهش می دهد.
هنگام مطالعه تأثیر مهارکننده های ACE بر سیر نفروپاتی نهفته در بیماران مبتلا به دیابت نوع I، داده های چندان قانع کننده ای به دست آمد.
به گفته جی ویبرتی و همکاران. در بیماران مبتلا به دیابت نوع I و میکروآلبومینوری مداوم، اما بدون فشار خون شریانی، کاپتوپریل از ایجاد ماکروآلبومینوری (> 200 میکروگرم در دقیقه) جلوگیری می کند. در بین بیماران دریافت کننده دارونما، دفع آلبومین ادراری به طور متوسط ​​18.3٪ در سال افزایش یافت و GFR تمایل به کاهش داشت. در طول درمان با کاپتوپریل، نه دفع آلبومین ادرار و نه GFR به طور قابل توجهی تغییر نکرد.
جدول 2. دوزهای اولیه مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی و ناقص

دارو	دوزهای اولیه (mg) بسته به GFR بر اساس کلیرانس کراتینین درون زا (ml/min)
بنازپریل
کاپتوپریل
کویناپریل
لیزینوپریل
پریندوپریل			2 (یک روز در میان)
رامیپریل
تراندولاپریل
انالاپریل
توجه داشته باشید.دفعات تجویز دارو در براکت ها نشان داده شده است.

مطالعه EUCLID اثرات لیزینوپریل (در مقابل دارونما) را بر پیشرفت آسیب کلیه در 530 بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 با یا بدون میکروآلبومینوری بررسی کرد. بیماران گروه اصلی لیزینوپریل (10-20 میلی گرم در روز) را به منظور حفظ فشار خون دیاستولیک در سطح حداکثر 75 میلی متر جیوه دریافت کردند.
پس از 2 سال درمان در بین بیماران مبتلا به میکروکالبومینوری اولیه، میزان دفع آلبومین ادراری در گروه بیماران تحت درمان با لیزینوپریل در مقایسه با گروه کنترل به طور قابل توجهی (به طور متوسط ​​50٪) کمتر نبود. در بین بیماران مبتلا به نورموآلبومینوری، تفاوتی بین گروه ها در میزان دفع آلبومین ادراری در پایان مطالعه وجود نداشت.
بدین ترتیب، استفاده از مهارکننده های ACE ممکن است در بیماران مبتلا به دیابت نوع I نه تنها با نفروپاتی آشکار بلکه با نفروپاتی پنهان نیز مفید باشد.
داده‌های مطالعه EUCLID در مورد تأثیر مهارکننده‌های ACE بر پیشرفت رتینوپاتی دیابتی مهم است. پیشرفت رتینوپاتی دیابتی در 23 درصد از بیمارانی که دارونما دریافت کرده بودند، مشاهده شد، اما تنها در 13 درصد از بیمارانی که به مدت 2 سال با لیزینوپریل درمان شدند، مشاهده شد.<0,02).
داده های ادبی در مورد تأثیر مهارکننده های ACE بر آسیب کلیه در بیماران مبتلا به دیابت نوع II کمیاب است.
یک مطالعه در ملبورن، اثرات پریندوپریل و نیفدیپین ریتارد بر دفع آلبومین ادراری را در 27 بیمار مبتلا به دیابت نوع I و 33 بیمار مبتلا به دیابت نوع II مقایسه کرد. همه بیماران میکروآلبومینوری داشتند اما فشار خون نرمال بود. بیماران به سه گروه تقسیم شدند: برخی پریندوپریل (2-8 میلی گرم در روز)، دیگران نیفدیپین ریتارد (10-40 میلی گرم در روز) و برخی دیگر دارونما دریافت کردند.
در دیابت نوع I، تنها پریندوپریل به طور قابل توجهی فشار خون دیاستولیک را بدون تأثیر بر فشار خون سیستولیک کاهش داد. نیفدیپین فشار خون را در ابتدای درمان کاهش داد، اما در پایان مطالعه (به طور متوسط ​​3-4 سال) میانگین سطح فشار خون در گروه بیماران دریافت کننده نیفدیپین و دارونما تفاوتی نداشت.
ماکروآلبومینوری در 3 (24%) بیمار تحت درمان با دارونما، 4 (44%) بیمار تحت درمان با نیفدیپین و در هیچ یک از بیماران تحت درمان با پریندوپریل ایجاد شد.
در دیابت نوع دوم، پریندوپریل و نیفدیپین فشار خون را به همان میزان کاهش دادند. میزان دفع آلبومین ادراری با درمان پریندوپریل تغییری نکرد، اما با نیفدیپین (12٪ در سال) و دارونما (16٪ در سال) تمایل به افزایش داشت. GFR به طور متوسط ​​3-5 میلی لیتر در دقیقه در هر سه گروه مقایسه شده کاهش یافت.
ام راوید و همکاران. 108 بیمار مبتلا به دیابت نوع II و میکروآلبومینوری مداوم، اما بدون فشار خون شریانی، برای چندین سال مشاهده شدند. در مجموع 49 بیمار تحت درمان با انالاپریل (10 میلی گرم در روز) و 45 بیمار تحت درمان با دارونما مطالعه 6 ساله را تکمیل کردند.
در ورود به مطالعه، کراتینین سرم در تمام بیماران در محدوده طبیعی بود. در پایان سال پنجم مشاهده، در بین بیماران دریافت کننده دارونما، سطح کراتینین سرم به طور متوسط ​​15 میکرومول در لیتر افزایش یافت و دفع آلبومین ادراری بیش از 2.5 برابر افزایش یافت. در مقابل، در گروه بیماران تحت درمان با انالاپریل، میانگین مقادیر کراتینین سرم و دفع روزانه آلبومین ادرار تقریباً بدون تغییر باقی ماند.
بدین ترتیب، در بیماران مبتلا به دیابت نوع II و میکروآلبومینوری مداوم، استفاده طولانی مدت از مهارکننده های ACE می تواند پیشرفت اختلال عملکرد کلیه را کاهش دهد.

مهارکننده های ACE و آسیب کلیه غیر دیابتی

در بین بیماری های کلیوی پارانشیمی اولیه، دو گروه اصلی متمایز می شوند: 1) بیماری های با آسیب غالب به گلومرول های کلیوی (گلومرولونفریت پس از عفونی، گلومرولونفریت سگمنتال کانونی، گلومرولونفریت تحت حاد با هلال، بیماری برگر و غیره) و 2) بیماری های با آسیب های پیش از عفونی در کلیه ها. به لوله ها و بافت بینابینی (بیماری پلی کیستیک) کلیه ها، نفریت بینابینی مزمن و غیره).
به نظر می رسد عوامل خطر برای پیشرفت بیماری کلیوی اولیه به مرحله نهایی بیماری کلیوی مانند نفروپاتی دیابتی باشد. بنابراین، علاقه به مطالعه اثرات مهارکننده های ACE در بیماران مبتلا به آسیب کلیه غیر دیابتی قابل درک است.
مطالعات کوتاه‌مدت متعدد نشان داده‌اند که مهارکننده‌های ACE از نظر توانایی در کاهش پروتئینوری در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی غیر دیابتی نسبت به سایر داروهای ضد فشار خون برتر هستند. سه مطالعه طولانی مدت اثر مهارکننده های ACE را بر پیشرفت نفروپاتی غیردیابتی بررسی کردند.
با توجه به T. Hannedouche و همکاران. انالاپریل از ایجاد نارسایی کلیه در مرحله نهایی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط ​​ناشی از گلومرولونفریت منتشر و بیماری کلیه پلی کیستیک جلوگیری می کند، اما در نفریت بینابینی بی اثر است.
جی ماسکیو و همکاران گزارش داد که بنازپریل (10 میلی گرم در روز) از پیشرفت نارسایی کلیوی در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی و گلومرولونفریت جلوگیری می کند، اما در بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک، نفرواسکلروز و نفریت بینابینی اثر محافظتی از روی پوست ندارد. بنازپریل در بیماران مبتلا به پروتئینوری اولیه بیش از 3 گرم در روز و GFR از 45 تا 60 میلی لیتر در دقیقه بیشترین تأثیر را داشت. در نتیجه، استفاده از مهارکننده‌های ACE در همه موارد نفروپاتی غیردیابتی قابل توجیه نیست. علاوه بر این، در مطالعه J. Maschio و همکاران. نرخ مرگ و میر بالاتری در بین بیماران تحت درمان با بنازپریل در مقایسه با بیماران دریافت کننده دارونما (8 مرگ در مقابل 1 مورد در گروه کنترل) وجود داشت.
مطالعه REIN (اثربخشی رامیپریل در نفروپاتی) اثر محافظت مجدد رامیپریل (2.5-5 میلی گرم در روز) را در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی با علت غیر دیابتی و پروتئینوری حداقل 3 گرم در روز نشان داد. در بیماران تحت درمان با رامیپریل، پروتئینوری به طور قابل توجهی کاهش یافت و GFR بسیار کندتر کاهش یافت. اثر محافظتی درمان طولانی مدت با رامیپریل به ویژه در بیمارانی که پروتئینوری در آنها پس از 1 ماه درمان به میزان بیشتری کاهش یافته بود، مشهود بود.
بنابراین، تا حدودی می توان اثربخشی درمان طولانی مدت با مهارکننده های ACE را با درجه کاهش پروتئینوری اولیه پس از یک دوره کوتاه درمان پیش بینی کرد.
میزان بروز مرگ و میر و عوارض قلبی عروقی غیرکشنده در گروه مورد و شاهد یکسان بود.
با توجه به داده‌های تلفیقی از 10 مطالعه تصادفی‌شده طولانی‌مدت، استفاده از مهارکننده‌های ACE می‌تواند خطر ابتلا به نارسایی کلیه در مرحله نهایی را در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی غیر دیابتی در مقایسه با سایر داروهای ضد فشار خون تقریباً 30 درصد کاهش دهد.
بنابراین، هنگام تصمیم گیری در مورد تجویز طولانی مدت مهارکننده های ACE برای بیماران مبتلا به آسیب کلیه غیر دیابتی، باید علت آسیب شناسی کلیه و شدت پروتئینوری در نظر گرفته شود. مهارکننده های ACE عمدتاً برای بیماران مبتلا به گلومرولونفریت منتشر و پروتئینوری شدید نشان داده می شوند. ظاهراً برای درمان بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک و نفریت بینابینی نباید از مهارکننده های ACE استفاده کرد. این سوال در مورد مزایای مهارکننده های ACE در بیماران مبتلا به پروتئینوری خفیف (کمتر از 3 گرم در روز) باقی می ماند. پاسخ این سوال را نتایج مرحله دوم مطالعه REIN که انتظار می رود به زودی منتشر شود، ارائه خواهد شد.
موضوع انتخاب یک داروی ضد فشار خون برای کاهش فشار خون در بیماران مبتلا به بیماری های کلیوی غیر دیابتی مورد بحث است. اما لزوم تجویز داروهای کاهنده فشار خون در چنین بیمارانی تردیدی ایجاد نمی کند. علاوه بر این، هرچه پروتئینوری بیشتر باشد، فشار خون باید کمتر باشد. طبق یک مطالعه چند مرکزی، در بیماران مبتلا به پروتئینوری کمتر از 0.25 گرم در روز، فشار خون سیستمیک باید در سطح حداکثر 130/85 میلی متر جیوه حفظ شود. هنر در بیماران مبتلا به پروتئینوری از 0.25 تا 1 گرم در روز، فشار خون نباید از 130/80 میلی متر جیوه تجاوز کند. هنر، و در بیماران مبتلا به پروتئینوری قابل توجه تر - بیش از 125/75 میلی متر جیوه. هنر .

مهارکننده های ACE و آسیب کلیه در فشار خون بالا

در حال حاضر شکی وجود ندارد که مهارکننده های ACE می توانند با کاهش خطر عوارض قلبی عروقی کشنده و غیر کشنده، پیش آگهی طولانی مدت بیماران مبتلا به فشار خون ضروری را بهبود بخشند. با این حال، هنوز هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد مهارکننده‌های ACE نسبت به سایر داروهای ضد فشار خون در پیشگیری از پیشرفت نارسایی کلیه در مرحله نهایی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا مؤثرتر هستند. واقعیت این است که در بیماران مبتلا به انواع خفیف و متوسط ​​فشار خون، اختلال عملکرد کلیوی بسیار کند پیشرفت می کند. بنابراین، برای ارزیابی اثر هر داروی کاهنده فشار خون بر پیشرفت اختلال عملکرد کلیه، لازم است گروه های بزرگی از بیماران را برای مدت طولانی مشاهده کنید. با توجه به دانش ما، چنین مطالعات تصادفی بزرگی انجام نشده است.
چندین مطالعه کوچک نشان داده اند که در بیماران مبتلا به فشار خون، GFR در درمان با مهارکننده های ACE کندتر از زمانی که با بتابلوکرها درمان می شود، کاهش می یابد. هیچ تفاوتی در میزان کاهش GFR در طول درمان با کاپتوپریل و نیفدیپین ریتارد وجود نداشت.
بر اساس نتایج این مطالعات و همچنین مشاهدات بالینی، پیشنهاد شد که اثر بازدارنده‌های ACE و آنتاگونیست‌های کلسیم در بیماران مبتلا به فشار خون بالا یکسان و بارزتر از اثر دیورتیک‌های تیازیدی و b است. - مسدود کننده های آدرنرژیک با این حال، هیچ مدرک مستقیمی به نفع چنین فرضی وجود ندارد. در هر صورت، نباید از مصرف دیورتیک های تیازیدی خودداری کنیدبتا بلوکرها به نفع مهارکننده های ACE و آنتاگونیست های کلسیم در درمان فشار خون بالا در بیماران بدون دیابت شیرین همزمان. به هر حال، علت مرگ اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به فشار خون شریانی خفیف و متوسط، نارسایی کلیه در مرحله نهایی نیست، بلکه عوارض قلبی عروقی کشنده مانند سکته مغزی و انفارکتوس حاد میوکارد است. در ضمن بدون شک هم دیورتیک های تیازیدی و هم ب مسدود کننده های آدرنرژیک می توانند به طور قابل توجهی از ایجاد عوارض قلبی عروقی جلوگیری کنند.
عوامل خطر بیماری کلیه فشار خون بالا (برخلاف نفروپاتی دیابتی) به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است. ادبیات دو شاخص را ذکر می کند که نشان دهنده افزایش خطر ابتلا به آنژیو اونفروسکلروزیس فشار خون بالا است - هایپرفیلتراسیون گلومرولی و میکروآلبومینوری.
ارزش پیش آگهی هیپرفیلتراسیون گلومرولی در فشار خون بالا تنها در کار R. Schmieder و همکاران ذکر شده است. . اخیراً ارزش پیش آگهی میکروآلبومینوری در بیماران مبتلا به فشار خون بالا مورد تردید قرار گرفته است. به گفته S. Agewall و همکاران. در مردان مبتلا به فشار خون بالا اما بدون دیابت، ماکروآلبومینوری، اما نه میکروآلبومینوری، با افزایش مرگ و میر ناشی از علل قلبی عروقی همراه است.
در پرفشاری خون، سطح پایه کراتینین سرم به نظر می رسد اهمیت پیش آگهی داشته باشد. با توجه به مشاهدات N. Shulman و همکاران. میزان مرگ و میر 8 ساله در بیماران مبتلا به فشار خون بالا با غلظت کراتینین سرم بیشتر از 1.7 میلی گرم در دسی لیتر، سه برابر بیشتر از بیماران با سطوح کراتینین پایین بود.
در بیماران پرفشاری خون مبتلا به ماکروآلبومینوری، مهارکننده‌های ACE در کاهش دفع آلبومین ادراری مؤثرتر از مسدودکننده‌های کانال کلسیم و سایر داروهای ضد فشار خون هستند. در مورد بیماران مبتلا به میکروآلبومینوری، داده های ادبیات در مورد تأثیر داروهای مختلف ضد فشار خون بر دفع آلبومین در ادرار کاملاً متناقض است. اکثریت قریب به اتفاق مطالعات کوچک نشان داده اند که مهارکننده های ACE به طور قابل توجهی میزان دفع آلبومین ادراری را در بیماران مبتلا به فشار خون بالا با میکروآلبومینوری کاهش می دهند. بر اساس برخی مشاهدات، وراپامیل، دیلتیازم و اینداپامید از نظر اثربخشی کمتر از مهارکننده‌های ACE نبودند.
ب. آگراوال و همکاران. اخیراً نتایج یک مطالعه در مورد تأثیر 3 ماه درمان با داروهای مختلف ضد فشار خون بر میکروآلبومینوری در بیش از 6000 بیمار مبتلا به فشار خون بدون دیابت منتشر شده است. مهارکننده های ACE، آنتاگونیست های کلسیم، دیورتیک های تیازیدی و ب بلوکرها به همان اندازه در از بین بردن میکروآلبومینوری در بیماران زیر 65 سال مؤثر بودند. در بیماران 65 سال یا بیشتربتابلوکرها تأثیری بر میکروآلبومینوری نداشتند، اما مهارکننده‌های ACE، آنتاگونیست‌های کلسیم و دیورتیک‌های تیازیدی به همان اندازه مؤثر بودند.
بنابراین، در در حال حاضر، هیچ داده به اندازه کافی قانع کننده وجود ندارد که نشان دهد در بیماران مبتلا به فشار خون بدون دیابت ملیتوس همزمان، مهارکننده های ACE در جلوگیری از پیشرفت یا کند کردن پیشرفت آسیب کلیوی موثرتر از سایر داروهای ضد فشار خون هستند.

تاکتیک های درمانی با مهارکننده های ACE برای آسیب کلیه

قبل از تجویز مهارکننده های ACE برای بیماران مبتلا به آسیب کلیوی، لازم است یک معاینه بالینی و ابزاری کامل انجام شود تا علت آسیب شناسی کلیوی روشن شود. به ویژه مهم است که به اصطلاح نفروپاتی ایسکمیک ناشی از تنگی دو طرفه شریان کلیوی یا تنگی شریان یک کلیه فعال را که منع مصرف برای استفاده از مهارکننده های ACE است، کنار بگذاریم. به نظر می رسد که مهارکننده های ACE در بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک و نفریت بینابینی هیچ کاربردی ندارند.
قبل از تجویز مهارکننده های ACE، سطح کراتینین و پتاسیم سرم باید تعیین شود. هنگامی که هیپرکراتینینمی تشخیص داده می شود، تعیین GFR مهم است، زیرا دوز مهارکننده های ACE با در نظر گرفتن GFR انتخاب می شود (جدول 2). برای تعیین GFR از روش های رادیوایزوتوپ استفاده می شود. در عمل روزمره، GFR بر اساس کلیرانس درون زا کراتینین را می توان با استفاده از فرمول Cockcroft-Gault محاسبه کرد:

این فرمول در مردان استفاده می شود. برای زنان، نتیجه باید در 0.85 ضرب شود.
مهارکننده های ACE در موارد هیپرکالمی قابل توجه (بیش از 5.5 میلی مول در لیتر) منع مصرف دارند و در موارد هیپرکالمی متوسط ​​نیاز به احتیاط زیادی دارند.
در شروع درمان با مهارکننده های ACE، محتوای کراتینین و پتاسیم در سرم خون باید هر 3 تا 5 روز یکبار و سپس در فواصل زمانی 3 تا 6 ماه تعیین شود.
دوز مهارکننده های ACE در ابتدای درمان باید در بیماران مسن، بیماران مبتلا به اختلال عملکرد همزمان بطن چپ و افرادی که دیورتیک دریافت می کنند (یا اخیراً دریافت می کنند) به نصف کاهش یابد. دوز مهارکننده های ACE تحت کنترل فشار خون، سطح کراتینین و پتاسیم در سرم خون افزایش می یابد. در بیماران مبتلا به آسیب شناسی کلیه، اندازه گیری دوره ای دفع آلبومین (یا پروتئین) در ادرار مهم است. موارد افزایش پروتئینوری پس از اولین دوز مهارکننده ACE شرح داده شده است. با ادامه درمان، مهارکننده‌های ACE معمولاً در صورتی که دوز آنها برای کاهش فشار خون سیستمیک کافی باشد، باعث کاهش پروتئینوری می‌شوند.
بنابراین، داده های متون بالا نشان می دهد که مهارکننده های ACE دارای اثر محافظت کننده مجدد هستند، که به اثر ضد فشار خون آنها بستگی ندارد و در بیماران مبتلا به دیابت نوع I و نفروپاتی بارزتر است. مطالعات بیشتری برای تعیین اهمیت بالینی اثرات بازدارنده‌های ACE در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت مزمن و آنژیو اونفروسکلروزیس فشار خون بالا مورد نیاز است.

ادبیات:

1. ششمین گزارش کمیته مشترک ملی پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا. Areh Intern Med 1997; 157:2413-46.
2. Mimran A. اثرات کلیوی داروهای کاهنده فشار خون در بیماری کلیوی پارانشیمی و فشار خون رنواسکولار. J Cardiovascular Pharmacol 1992؛ 19 (ضمیمه 6): S45-S50.
3. Omata K، Kanazawa M، Sato T، و همکاران. مزایای درمانی مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین در بیماری مزمن کلیوی. کلیه داخلی. 1996؛ 49 (ضمیمه 55): S57-S62.
4. Campanacci L، Fabris B، Fischetti F، و همکاران. مهار ACE در بیماری کلیوی: خطرات و فواید Clin Exp. Hypertens 1993؛ 15 (ضمیمه 1): 173-86.
5. Bakris GL، Williams B. مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین و آنتاگونیست های کلسیم به تنهایی یا ترکیبی: آیا پیشرفت بیماری کلیوی دیابتی متفاوت است؟ J Hypertens 1995؛ 13 (ضمیمه 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. دیابت غیر وابسته به انسولین و درمان جایگزین کلیه. Diabetic Med 1988؛ 5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. پاتوژنز و درمان فشار خون بالا مرتبط با دیابت. Amer Heart J 1993؛ 125: 1498-513.
8. Viberti G، Mogensen CE، Groop LC، و همکاران. تأثیر کاپتوپریل بر پیشرفت به پروتئینوری بالینی در بیماران مبتلا به دیابت قندی وابسته به انسولین و میکروآلبومینوری. جاما 1994؛ 271:275-9.
9. گروه مطالعه ENCLID کارآزمایی تصادفی‌سازی شده با دارونما کنترل شده لیزینوپریل را در بیماران مبتلا به دیابت وابسته به انسولین و نورموآلبومینوری یا میکروآلبومینوری با فشار خون نرمال انجام داد. Lancet 1997؛ 349: 1787-92.
10. گروه مطالعه نفروپاتی دیابتی ملبورن. مقایسه پریندوپریل و نیفدیپین در بیماران دیابتی دارای فشار خون بالا و فشار خون نرمال مبتلا به میکروآلبومینوری. Brit Med J 1991؛ 302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. اثر محافظتی طولانی مدت مهار آنزیم مبدل آنژیوتانسین در دیابت شیرین غیر وابسته به انسولین. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH، Haffner S، Kasiskie BL، و همکاران. غربالگری و مدیریت میکروآلبومینوری در بیماران مبتلا به دیابت شیرین: توصیه به هیئت علمی مشاوره بنیاد ملی کلیه از کمیته موقت شورای دیابت ملیتوس بنیاد ملی کلیه. Amer J Kidney Dis 1995؛ 25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. کارآزمایی تصادفی کنترل شده انالاپریل و بتا بلوکرها در نارسایی مزمن کلیه غیر دیابتی. Brit Med J 1994؛ 309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. اثر مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین بنازپریل بر پیشرفت نارسایی مزمن کلیوی. New Engl J Med 1996؛ 334:939-45.
15. گروه GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrologia) کارآزمایی تصادفی کنترل شده با دارونما در مورد اثر رمیپریل بر کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی و خطر نارسایی نهایی کلیه در نفروپاتی پروتئینوری و غیر دیابتی. Lancet 1997؛ 349؛ 1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. کنترل فشار خون، پروتئینوری و پیشرفت بیماری کلیوی. Ann Intern Med 1995؛ 123:754-62.
17. Zucchelli P، Zuccala A، Borghi M، و همکاران. مقایسه طولانی مدت بین کاپتوپریل و نیفدیپین در پیشرفت نارسایی کلیوی. کلیه داخلی. 1992؛ 42:452-8.
18. Gall MA، Rossing P، Skott P، و همکاران. مقایسه کنترل شده با دارونما درمان کاپتوپریل، متوپرولول و هیدروکلروتیازید در بیماران دیابتی غیر وابسته به انسولین مبتلا به فشار خون اولیه. Amer J Hypertens 1992؛ 5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. پیش بینی کننده های نفروپاتی فشار خون بالا: نتایج یک مطالعه پیگیری 6 ساله در فشار خون ضروری. J Hypertension 1994؛ 13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. سودمندی میکروآلبومینوری در پیش بینی مرگ و میر قلبی عروقی در مردان مبتلا به فشار خون تحت درمان با و بدون دیابت شیرین. عامر جی کاردیول 1997؛ 80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. ارزش پیش آگهی کراتینین سرم و تأثیر درمان فشار خون بالا بر عملکرد کلیه Hypertension 1989; 13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM، Epstein M. مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و پیشرفت بیماری مزمن کلیوی غیردیابتی. Arch Intern Med 1993؛ 153: 1749-59.
23. Agrawal B، Wolf K، Berger A، Inft FC. تأثیر درمان ضد فشار خون بر برآوردهای کیفی میکروآلبومینوری. J Hum Hypertens 1996؛ 10:550-5.

رژیم غذایی کم پروتئین (LPD) علائم مسمومیت با اورمیک را از بین می برد، ازوتمی، علائم نقرس، هیپرکالمی، اسیدوز، هیپر فسفاتمی، هیپرپاراتیروئیدیسم را کاهش می دهد، عملکرد کلیوی باقیمانده را تثبیت می کند، از توسعه اورمی انتهایی جلوگیری می کند، بهزیستی و پروفایل لیپیدی را بهبود می بخشد. اثر رژیم غذایی کم پروتئین زمانی که در مرحله اولیه نارسایی مزمن کلیوی و با پیشرفت آهسته اولیه نارسایی مزمن کلیه استفاده می شود، بارزتر است. یک رژیم غذایی کم پروتئین که مصرف پروتئین های حیوانی، فسفر و سدیم را محدود می کند، سطح آلبومین سرم را حفظ می کند، وضعیت تغذیه ای را حفظ می کند، و اثر محافظت از نفرو و محافظت قلبی دارو درمانی (مهارکننده های ACE) را افزایش می دهد. از سوی دیگر، درمان با داروهای اپوئتین، که دارای اثر آنابولیک است، باعث پیروی طولانی مدت از یک رژیم غذایی کم پروتئین می شود.

انتخاب رژیم غذایی کم پروتئین به عنوان یکی از روش های درمانی اولویت دار برای نارسایی مزمن کلیه به علت نفروپاتی و مرحله نارسایی مزمن کلیه بستگی دارد.

• در مراحل اولیه نارسایی مزمن کلیه (کراتینین کمتر از 0.25 میلی مول در لیتر)، رژیم غذایی با محدودیت پروتئین متوسط ​​(1.0 گرم بر کیلوگرم وزن بدن)، با محتوای کالری حداقل 35-40 کیلو کالری بر کیلوگرم، قابل قبول است. در عین حال، پروتئین سویای گیاهی (تا 85٪)، غنی شده با فیتواستروژن ها، آنتی اکسیدان ها و حاوی فسفر کمتر، نسبت به گوشت، ماهی و پروتئین شیر - کازئین ترجیح داده می شود. با این حال، شما باید از محصولات ساخته شده از سویای اصلاح شده ژنتیکی خودداری کنید.
• در نارسایی مزمن کلیه با سطح کراتینین 0.25-0.5 میلی مول در لیتر، محدودیت بیشتر پروتئین (0.6-0.7 گرم بر کیلوگرم)، پتاسیم (تا 2.7 گرم در روز)، فسفر (تا 700 میلی گرم) در روز نشان داده می شود. با محتوای کالری یکسان (35-40 کیلو کالری بر کیلوگرم). برای استفاده ایمن از رژیم غذایی کم پروتئین و پیشگیری از اختلالات وضعیت تغذیه، استفاده از کتو آنالوگ اسیدهای آمینه ضروری [کتوستریل با دوز 0.1-0.2 گرم / (کیلوگرم در روز)] توصیه می شود.
• در صورت نارسایی شدید مزمن کلیه (کراتینین بیش از 0.5 میلی مول در لیتر)، پروتئین و سهمیه انرژی در سطح 0.6 گرم پروتئین به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن بیمار، 35-40 کیلو کالری بر کیلوگرم حفظ می شود، اما پتاسیم محدود به 1.6 گرم در روز و فسفر تا 400-500 میلی گرم در روز. علاوه بر این، یک کمپلکس کامل از کتو/اسیدهای آمینه ضروری [ketosteril 0.1-0.2 g/(kg/day)] اضافه می شود. ketosteril نه تنها باعث کاهش هایپرفیلتراسیون و تولید PTH می شود، تعادل منفی نیتروژن را از بین می برد، بلکه مقاومت به انسولین را نیز کاهش می دهد.
• برای نارسایی مزمن کلیه در بیماران مبتلا به نفروپاتی نقرس و دیابت نوع 2 (NIDDM)، یک رژیم غذایی کم پروتئین با خواص کاهش دهنده چربی، اصلاح شده با مکمل های غذایی با اثر محافظت کننده قلبی، توصیه می شود. آنها از رژیم های غذایی غنی شده با PUFA استفاده می کنند: غذاهای دریایی (امگا-3)، روغن های گیاهی (امگا-6)، محصولات سویا، افزودن جاذب های کلسترول رژیمی (سبوس، غلات، سبزیجات، میوه ها)، اسید فولیک (5-10 میلی گرم در روز). یک راه مهم برای غلبه بر مقاومت به انسولین اورمیک استفاده از مجموعه ای از تمرینات بدنی است که وزن اضافی بدن را عادی می کند. در این مورد، افزایش تحمل ورزش با درمان با اپوئتین تضمین می شود (به زیر مراجعه کنید).
• برای کاهش دریافت فسفر، علاوه بر پروتئین های حیوانی، مصرف حبوبات، قارچ، نان سفید، کلم قرمز، شیر، آجیل، برنج و کاکائو را محدود کنید. اگر تمایل به هیپرکالمی وجود دارد، میوه های خشک (زردآلو خشک، خرما)، سیب زمینی ترد، سرخ شده و پخته، شکلات، قهوه، قارچ خشک، آب میوه، موز، پرتقال، گوجه فرنگی، گل کلم، حبوبات، آجیل، زردآلو، آلو را محدود کنید. ، انگور، نان سیاه، سیب زمینی آب پز، برنج.
• محدودیت شدید در رژیم غذایی محصولات حاوی فسفات (از جمله لبنیات) منجر به سوء تغذیه در بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه می شود. بنابراین، همراه با رژیم غذایی کم پروتئین که مصرف فسفات ها را به طور متوسط ​​محدود می کند، از داروهایی که فسفات ها را در دستگاه گوارش متصل می کنند (کربنات کلسیم یا استات کلسیم) استفاده می شود. منبع اضافی کلسیم، کتو/اسیدهای آمینه ضروری به شکل نمک های کلسیم هستند. اگر سطح فسفات خون به دست آمده در این مورد به طور کامل تولید بیش از حد PTH را سرکوب نکرد، لازم است متابولیت های فعال ویتامین D3 - کلسیتریول - به درمان اضافه شود و همچنین اسیدوز متابولیک اصلاح شود. اگر اصلاح کامل اسیدوز با رژیم غذایی کم پروتئین امکان پذیر نباشد، سیترات یا بی کربنات سدیم به صورت خوراکی برای حفظ سطح تجویز می شود. S.B.در محدوده 20-22 مگا اکیوالان در لیتر.

1 گرم حاوی 5 گرم پروتئین

انتروسوربنت ها (پوویدون، لیگنین هیدرولیز شده، کربن فعال، نشاسته اکسیده، اکسی سلولز) یا دیالیز روده ای در مراحل اولیه نارسایی مزمن کلیوی یا زمانی که پیروی از یک رژیم غذایی کم پروتئین غیرممکن است (عدم تمایل) استفاده می شود. دیالیز روده ای با پرفیوژن روده با محلول مخصوص (سدیم، کلسیم، کلرید پتاسیم همراه با بی کربنات سدیم و مانیتول) انجام می شود. مصرف پوویدون به مدت 1 ماه باعث کاهش ضایعات نیتروژن دار و فسفات ها به میزان 10-15 درصد می شود. هنگام مصرف خوراکی، 6-7 لیتر از محلول دیالیز روده ای در طی 3-4 ساعت خارج می شود، تا 5 گرم نیتروژن غیر پروتئینی حذف می شود. در نتیجه، سطح اوره خون در طول عمل 15-20٪ کاهش می یابد و اسیدوز کاهش می یابد.

درمان فشار خون شریانی

درمان نارسایی مزمن کلیه شامل اصلاح فشار خون شریانی است. سطح بهینه فشار خون، که جریان خون کلیوی کافی را در نارسایی مزمن کلیه حفظ می کند و هیپرفیلتراسیون را القا نمی کند، بین 130/80-85 میلی متر جیوه متغیر است. در صورت عدم وجود آترواسکلروز شدید کرونری یا مغزی. در سطح حتی پایین تر - 125/75 میلی متر جیوه. حفظ فشار خون در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه با پروتئینوری بیش از 1 گرم در روز ضروری است. در هر مرحله از نارسایی مزمن کلیه، مسدود کننده های گانگلیون منع مصرف دارند. گوانتیدین، استفاده سیستماتیک از نیتروپروساید سدیم و دیازوکساید نامناسب است. وظایف درمان ضد فشار خون در مرحله محافظه کارانه نارسایی مزمن کلیه به بهترین وجه توسط سالورتیک ها، مهارکننده های ACE، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II، مسدود کننده های بتا و داروهای با اثر مرکزی انجام می شود.

داروهای با اثر مرکزی

داروهای با اثر مرکزی با تحریک گیرنده های آدرنرژیک و ایمیدازولین در سیستم عصبی مرکزی، فشار خون را کاهش می دهند، که منجر به مسدود شدن عصب سمپاتیک محیطی می شود. کلونیدین و متیل دوپا توسط بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه به دلیل بدتر شدن افسردگی و القای افت فشار خون ارتواستاتیک و داخل دیالیزی ضعیف تحمل می شوند. علاوه بر این، مشارکت کلیه ها در متابولیسم این داروها نیاز به تنظیم دوز را در نارسایی مزمن کلیوی دیکته می کند. کلونیدین برای تسکین بحران فشار خون بالا در نارسایی مزمن کلیه استفاده می شود و اسهال را در نوروپاتی اورمیک اتونومیک دستگاه گوارش مسدود می کند. موکسونیدین، بر خلاف کلونیدین، دارای یک اثر محافظت کننده قلبی و ضد پروتئینی، یک اثر مرکزی (افسردگی) کوچکتر است و اثر کاهش فشار داروهای گروه های دیگر را بدون ایجاد اختلال در ثبات همودینامیک مرکزی افزایش می دهد. با پیشرفت نارسایی مزمن کلیه، دوز موکسونیدین باید کاهش یابد، زیرا 90٪ دارو از طریق کلیه ها دفع می شود.

سالورتیک ها

سالورتیک ها با اصلاح هیپرولمی و حذف سدیم اضافی، فشار خون را عادی می کنند. اسپیرونولاکتون، که در مرحله اولیه نارسایی مزمن کلیوی استفاده می شود، با مقابله با هیپرآلدوسترونیسم اورمیک، دارای اثر محافظت کننده نفرو و محافظت از قلب است. هنگامی که EF کمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه باشد، دیورتیک های لوپ و شبه تیازیدی مؤثرتر و ایمن تر هستند. آنها دفع پتاسیم را افزایش می دهند و توسط کبد متابولیزه می شوند، بنابراین در صورت نارسایی مزمن کلیه دوز آنها تغییر نمی کند. از بین دیورتیک های شبه تیازیدی برای نارسایی مزمن کلیه، اینداپامید امیدوارکننده ترین است. اینداپامید فشار خون را هم به دلیل اثر ادرارآور و هم از طریق اتساع عروق - کاهش مقاومت عروقی کنترل می کند. در صورت نارسایی شدید مزمن کلیه (EF کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه)، ترکیب اینداپامید با فوروزماید مؤثر است. دیورتیک های شبه تیازیدی اثر ناتریورتیک دیورتیک های لوپ را طولانی می کنند. علاوه بر این، اینداپامید با مهار هیپرکلسیوری ناشی از دیورتیک حلقه، هیپوکلسمی را تصحیح می کند و در نتیجه تشکیل هیپرپاراتیروئیدیسم اورمیک را کند می کند. با این حال، سالورتیک ها برای تک درمانی فشار خون بالا در نارسایی مزمن کلیوی استفاده نمی شوند، زیرا با استفاده طولانی مدت آنها هیپراوریسمی، مقاومت به انسولین و چربی خون را تشدید می کنند. از طرف دیگر، سالورتیک ها اثر کاهنده فشار خون داروهای ضد فشار خون مرکزی، مسدودکننده های بتا، مهارکننده های ACE را افزایش می دهند و ایمنی اسپیرونولاکتون را در مرحله اولیه نارسایی مزمن کلیه - به دلیل حذف پتاسیم - تضمین می کنند. بنابراین، توصیه به طور دوره ای (1-2 بار در هفته) در پس زمینه استفاده مداوم از این گروه از داروهای ضد فشار خون مفیدتر است. به دلیل خطر بالای هیپرکالمی، اسپیرونولاکتون در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی در مراحل اولیه نارسایی مزمن کلیه و در بیماران نفروپاتی غیر دیابتی - با EF کمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه منع مصرف دارد. برای بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی، دیورتیک های لوپ، اینداپامید و زیپامید توصیه می شود. در مرحله سیاسی نارسایی مزمن کلیه، استفاده از دیورتیک‌های لوپ بدون کنترل کافی تعادل آب و الکترولیت اغلب منجر به کم‌آبی بدن با نارسایی مزمن کلیوی، هیپوناترمی، هیپوکالمی، هیپوکلسمی، آریتمی‌های قلبی و کزاز می‌شود. دیورتیک های لوپ نیز باعث اختلالات شدید دهلیزی می شوند. هنگامی که سالورتیک ها با آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزید یا سفالوسپورین ها ترکیب شوند، سمیت گوش به شدت افزایش می یابد. در صورت پرفشاری خون به عنوان بخشی از نفروپاتی سیکلوسپورین، دیورتیک های حلقه ممکن است بدتر شود و اسپیرونولاکتون ممکن است سمیت کلیوی سیکلوسپورین را کاهش دهد.

مهارکننده های ACE و مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II

مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II بارزترین اثر محافظتی نفرو و قلب را دارند. مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II، سالورتیک‌ها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم و استاتین‌ها افزایش می‌دهند و اسید استیل سالیسیلیک و NSAIDها اثر کاهش فشار خون مهارکننده‌های ACE را تضعیف می‌کنند. اگر مهارکننده های ACE تحمل ضعیفی داشته باشند (سرفه دردناک، اسهال، آنژیوادم)، آنها با مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II (لوزارتان، والزارتان، اپروسارتان) جایگزین می شوند. لوزارتان اثر اوریکوزوری دارد که هیپراوریسمی را اصلاح می کند. Eprosartan دارای خاصیت گشادکننده عروق محیطی است. ترجیحاً داروهای طولانی اثری که در کبد متابولیزه می شوند و بنابراین برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی در دوزهای کمی تغییر یافته تجویز می شوند: فوزینوپریل، بنازپریل، اسپیراپریل، لوزارتان، والسارتان، اپروسارتان. دوزهای انالاپریل، لیزینوپریل، پریندوپریل، سیزاپریل باید مطابق با درجه کاهش CF کاهش یابد. آنها در بیماری ایسکمیک کلیه، نفروآنژیواسکلروز شدید، هیپرکالمی، نارسایی مزمن کلیه در مرحله پایانی (کراتینین خون بیش از 6 میلی گرم در دسی لیتر)، و همچنین پس از پیوند - در فشار خون بالا ناشی از سمیت کلیوی سیکلوسپورین منع مصرف دارند. تجویز مهارکننده های ACE در شرایط کم آبی شدید (در پس زمینه استفاده طولانی مدت از دوزهای زیاد سالورتیک ها) منجر به نارسایی حاد کلیوی قبل از کلیه می شود. علاوه بر این، مهارکننده های ACE گاهی اوقات اثر ضد کم خونی داروهای اپوتین را کاهش می دهند.

مسدود کننده های کانال کلسیم

از مزایای مسدود کننده های کانال کلسیم می توان به اثر محافظتی قلبی با مهار کلسیفیکاسیون عروق کرونر، اثر عادی بر ریتم شبانه روزی فشار خون در نارسایی مزمن کلیه و عدم احتباس Na و اسید اوریک اشاره کرد. در عین حال، به دلیل اثر منفی اینوتروپیک، استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم در نارسایی مزمن قلبی توصیه نمی شود. در پرفشاری خون و نفروتوکسیسیته سیکلوسپورین، توانایی آنها برای تأثیرگذاری بر انقباض عروق آوران و مهار هیپرتروفی گلومرولی مفید است. اکثر داروها (به استثنای ایسرادیپین، وراپامیل، نیفدیپین) برای نارسایی مزمن کلیه در دوزهای نرمال به دلیل نوع متابولیسم عمدتاً کبدی استفاده می شوند. مسدود کننده های کانال کلسیم دی هیدروپیریدی (نیفدیپین، آملودیپین، ایسرادیپین، فلودیپین) تولید اندوتلین-1 را کاهش می دهند، اما در مقایسه با مهارکننده های ACE، تأثیر کمتری بر اختلالات خود تنظیم گلومرولی، پروتئینوری و سایر مکانیسم های پیشرفت نارسایی مزمن کلیوی دارند. بنابراین، در مرحله محافظه کارانه نارسایی مزمن کلیه، مسدود کننده های کانال کلسیم دی هیدروپیریدینی باید همراه با مهارکننده های ACE یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II استفاده شوند. وراپامیل یا دیلتیازم که دارای اثر محافظتی کلیوی و ضد آنژینال هستند، برای تک درمانی مناسب تر هستند. این داروها و همچنین فلودیپین در درمان فشار خون بالا در سمیت کلیوی حاد و مزمن سیکلوسپورین و تاکرولیموس مؤثرترین و بی خطرترین هستند. آنها همچنین دارای یک اثر تعدیل کننده ایمنی و طبیعی کننده فاگوسیتوز هستند.

درمان ضد فشار خون فشار خون کلیه بسته به علت و ویژگی های بالینی نارسایی مزمن کلیه

علت و ویژگی های نارسایی مزمن کلیه	منع مصرف دارد	نشان داده شده
	مسدود کننده های گانگلیون، وازودیلاتورهای محیطی	مسدود کننده های بتا، مسدود کننده های کانال کلسیم، نیتروگلیسیرین
بیماری ایسکمیک کلیه	مهارکننده های ACE، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II	مسدود کننده های بتا، مسدود کننده های کانال کلسیم، وازودیلاتورهای محیطی
نارسایی مزمن قلبی	مسدود کننده های بتا غیر انتخابی، مسدود کننده های کانال کلسیم	دیورتیک های حلقه، اسپیرونولاکتون، مهارکننده های ACE، مسدود کننده های بتا، کارودیلول
نفروپاتی دیابتی	دیورتیک های تیازیدی، اسپیرونولاکتون، بتابلوکرهای غیرانتخابی، مسدود کننده های گانگلیون، متیل دوپا	دیورتیک های حلقه ای، دیورتیک های شبه تیازیدی، مهارکننده های ACE، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II، مسدود کننده های کانال کلسیم، موکسونیدین، نبیولول، کارودیلول
نفروپاتی نقرس	دیورتیک های تیازیدی	مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II، مسدودکننده‌های بتا، دیورتیک‌های حلقه، مسدودکننده‌های کانال کلسیم
هیپرپلازی خوش خیم پروستات	مسدود کننده های عقده ای	a1- مسدود کننده های آدرنرژیک
نفروپاتی سیکلوسپورینی	دیورتیک های لوپ، دیورتیک های تیازیدی، مهارکننده های ACE	مسدود کننده های کانال کلسیم، اسپیرونولاکتون، مسدود کننده های بتا
هیپرپاراتیروئیدیسم با هیپرکلسمی کنترل نشده	دیورتیک های تیازیدی، مسدود کننده های بتا	دیورتیک های حلقه، مسدود کننده های کانال کلسیم

مسدود کننده های بتا، گشادکننده عروق محیطی

بتابلوکرها و گشادکننده‌های عروق محیطی برای فشار خون شدید کلیوی وابسته به رنین با موارد منع مصرف مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II استفاده می‌شوند. بیشتر بتابلوکرها و همچنین کارودیلول، پرازوسین، دوکسازوسین، ترازولین برای نارسایی مزمن کلیوی در دوزهای معمولی تجویز می‌شوند و پروپرانولول برای تسکین بحران فشار خون حتی در دوزهای بسیار بالاتر از میانگین‌های درمانی استفاده می‌شود. دوز آتنولول، آسبوتولول، نادولول، بتاکسولول، هیدرالازین باید کاهش یابد، زیرا فارماکوکینتیک آنها در نارسایی مزمن کلیوی مختل می شود. بتابلوکرها اثر ضد آنژینال و ضد آریتمی مشخصی دارند، بنابراین برای درمان فشار خون بالا در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی که با بیماری عروق کرونر و آریتمی های فوق بطنی پیچیده است، استفاده می شود. برای استفاده سیستماتیک در نارسایی مزمن کلیه، داروهای انتخابی بتا (اتنولول، بتاکسولول، متوپرولول، بیسوپرولول) نشان داده شده است. برای نفروپاتی دیابتی، نبیولول و کارودیلول ترجیح داده می شوند، زیرا تأثیر کمی بر متابولیسم کربوهیدرات دارند، ریتم شبانه روزی فشار خون و سنتز NO را در اندوتلیوم عادی می کنند. متوپرولول، بیسوپرولول و کارودیلول به طور موثر میوکارد را از تأثیر افزایش تون سمپاتیک و کاتکول آمین ها محافظت می کنند. در کاردیومیوپاتی شدید اورمیک (کسری جهشی کمتر از 30٪)، آنها مرگ و میر قلبی را 30٪ کاهش می دهند. هنگام تجویز آلفا 1 بلوکرها (دوکسازوسین، آلفوزوسین، ترازوسین)، باید در نظر داشت که همراه با اثر کاهش فشار خون، ایجاد هیپرپلازی خوش خیم پروستات را به تاخیر می اندازد.

موارد منع مصرف بتابلوکرها، علاوه بر موارد شناخته شده (برادی کاردی شدید، اختلال در هدایت دهلیزی، دیابت شیرین ناپایدار)، در نارسایی مزمن کلیه شامل هیپرکالمی، اسیدوز متابولیک جبران نشده و همچنین هیپرپاراتیروئیدیسم اورمیک شدید است. خطر کلسیفیکاسیون سیستم هدایت قلب زیاد است.

درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی

در بیماران مبتلا به نفریت اولیه و ثانویه استفاده می شود.

در نارسایی مزمن کلیه، علائم سیستمیک خارج کلیوی گلومرولونفریت ثانویه اغلب وجود ندارد یا فعالیت فرآیند کلیوی را منعکس نمی کند. بنابراین، با افزایش سریع نارسایی کلیه در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت اولیه یا ثانویه با اندازه کلیه طبیعی، باید در مورد تشدید نفریت در زمینه نارسایی مزمن کلیه فکر کرد. تشخیص علائم تشدید شدید گلومرولونفریت در بیوپسی کلیه نیاز به درمان سرکوب کننده ایمنی فعال دارد. دوز سیکلوفسفامید باید در نارسایی مزمن کلیه تنظیم شود. گلوکوکورتیکواستروئیدها و سیکلوسپورین که عمدتاً توسط کبد متابولیزه می شوند نیز باید در دوزهای کاهش یافته برای نارسایی مزمن کلیه به دلیل خطر بدتر شدن فشار خون بالا و اختلالات همودینامیک داخل کلیوی تجویز شوند.

درمان کم خونی

از آنجایی که نه رژیم غذایی کم پروتئین و نه داروهای ضد فشار خون آنمی کلیوی را اصلاح نمی کنند (مهارکننده های ACE گاهی اوقات آن را بدتر می کنند)، استفاده از اپوئتین در مرحله محافظه کار نارسایی مزمن کلیه اغلب ضروری است. نشانه های درمان با اپوئتین در مرحله محافظه کارانه نارسایی مزمن کلیه، اپوئتین به صورت زیر جلدی با دوز 100-20 واحد بر کیلوگرم یک بار در هفته تجویز می شود. باید برای اصلاح زودرس کامل کم خونی تلاش کرد (Ht بیش از 40٪، Hb 125-130 گرم در لیتر). کمبود آهن که در طول درمان با اپوئتین در مرحله محافظه کارانه نارسایی مزمن کلیه ایجاد می شود، معمولاً با مصرف فومارات آهن یا سولفات آهن همراه با اسید اسکوربیک اصلاح می شود. با از بین بردن کم خونی، اپوئتین دارای یک اثر محافظت کننده قلبی برجسته، کاهش هیپرتروفی بطن چپ و کاهش ایسکمی میوکارد در بیماری عروق کرونر است. اپوئتین اشتها را عادی می کند و سنتز آلبومین را در کبد افزایش می دهد. در همان زمان، اتصال داروها به آلبومین افزایش می یابد، که اثر آنها را در نارسایی مزمن کلیوی عادی می کند. اما با اختلالات تغذیه ای و هیپوآلبومینمی، مقاومت در برابر داروهای ضد کم خونی و سایر داروها ممکن است ایجاد شود، بنابراین اصلاح سریع این اختلالات با کتو/اسیدهای آمینه ضروری توصیه می شود. به شرط اینکه فشار خون به طور کامل کنترل شود، اپوئتین با کاهش ایسکمی کلیوی و نرمال کردن برون ده قلبی، اثر محافظتی از نفرو دارد. هنگامی که فشار خون به خوبی کنترل نمی شود، فشار خون بالا ناشی از اپوئتین سرعت پیشرفت نارسایی مزمن کلیه را تسریع می کند. با ایجاد مقاومت نسبی به اپوئتین ناشی از مهارکننده های ACE یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II، تاکتیک های درمانی باید به صورت جداگانه انتخاب شوند. اگر از مهارکننده‌های ACE برای اصلاح فشار خون شریانی استفاده می‌شود، بهتر است آن‌ها را با مسدودکننده‌های کانال کلسیم یا مسدودکننده‌های بتا جایگزین کنید. اگر از مهارکننده‌های ACE (یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II) برای درمان نفروپاتی دیابتی یا کاردیومیوپاتی اورمیک استفاده شود، درمان با افزایش دوز اپوئتین ادامه می‌یابد.

درمان عوارض عفونی

در پنومونی حاد و عفونت‌های دستگاه ادراری، پنی‌سیلین‌های نیمه مصنوعی یا سفالوسپورین‌های نسل II-III ترجیح داده می‌شوند که غلظت‌های باکتری‌کشی را در خون و ادرار فراهم می‌کنند و با سمیت متوسط ​​مشخص می‌شوند. می توان از ماکرولیدها (اریترومایسین، آزیترومایسین، کلاریترومایسین)، ریفامپیسین و تتراسایکلین های مصنوعی (داکسی سایکلین) استفاده کرد که توسط کبد متابولیزه می شوند و نیازی به تنظیم دوز قابل توجهی ندارند. برای بیماری پلی کیستیک با عفونت کیست، فقط از داروهای چربی دوست (کلرامفنیکل، ماکرولیدها، داکسی سایکلین، فلوروکینولون ها، کلیندامایسین، کوتریموکسازول) که به صورت تزریقی تجویز می شوند، استفاده می شود. برای عفونت‌های عمومی ناشی از فلور فرصت‌طلب (معمولاً گرم منفی)، داروهایی از گروه فلوروکینولون‌ها یا آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید (جنتامایسین، توبرامایسین) که با سمیت کلی و کلیوی بالا مشخص می‌شوند، استفاده می‌شود. دوزهای این داروها که توسط کلیه ها متابولیزه می شوند، باید متناسب با شدت نارسایی مزمن کلیوی کاهش یابد و زمان مصرف آنها باید به 7-10 روز محدود شود. تنظیم دوز برای بسیاری از داروهای ضد ویروسی (آسیکلوویر، گانسیکلوویر، ریباویرین) و ضد قارچی (آمفوتریسین B، فلوکونازول) ضروری است.

درمان نارسایی مزمن کلیه فرآیندی بسیار پیچیده است و نیاز به مشارکت پزشکان بسیاری از تخصص ها دارد.