کربنیک انیدراز کلیه در سلول ها قرار دارد. مهارکننده های کربنیک انیدراز برای گلوکوم. داروهایی که باعث بهبود جریان مایعات داخل چشمی می شوند. دیورتیک های قوی - نام داروها ، خصوصیات عمومی ، نشانه ها و موارد منع مصرف برای استفاده

Diacarb (diacarbum ؛ fonurit ، diamox ؛ در پودرها و قرص های 0 ، 25 یا در آمپول های 125 ، 250 ، 500 میلی گرم). این دارو یک دیورتیک با سرعت و مدت اثر متوسط است (اثر پس از 1-3 ساعت رخ می دهد و حدود 10 ساعت طول می کشد، در صورت تزریق داخل وریدی - پس از 30-60 دقیقه، به مدت 3-4 ساعت).

این دارو آنزیم کربنیک انیدراز را مهار می کند که معمولاً ترکیب دی اکسید کربن و آب را در نفروسیت ها برای تشکیل اسید کربنیک تقویت می کند. اسید به یک پروتون هیدروژن و یک آنیون بی کربنات که وارد خون می شود و یک پروتون هیدروژن به مجرای لوله ها تجزیه می شود و با یون سدیم بازجذب شده مبادله می شود که همراه با آنیون بی کربنات، ذخیره قلیایی خون را دوباره پر می کند. .

کاهش فعالیت CAG هنگام استفاده از Diacarb در قسمت های پروگزیمال نفرون رخ می دهد که منجر به کاهش تشکیل لوله های اسید کربنیک در سلول ها می شود. این باعث کاهش جریان آنیون بی کربنات به داخل خون می شود که برای دوباره سازی ذخیره قلیایی خون و جریان یون هیدروژن به داخل ادرار و تبادل یون سدیم عمل می کند. در نتیجه ، دفع سدیم در ادرار به شکل بی کربناتها افزایش می یابد. بازجذب کلر کمی تغییر می کند. دومی، همراه با کاهش تشکیل و ورود آنیون بی کربنات به خون، منجر به ایجاد اسیدوز هیپرکلرمیک می شود. افزایش جبرانی در Kaliuresis وجود دارد که منجر به هیپوکالمی می شود.

کاهش فعالیت CAG توسط diacarb در سلول های اندوتلیال و سلول های شبکه مشیمیه منجر به کاهش ترشح و بهبود خروج مایع مغزی نخاعی می شود که به کاهش فشار داخل جمجمه کمک می کند. دیاکارب تولید مایع داخل چشم را کاهش می دهد و فشار داخل چشم را کاهش می دهد، به ویژه در بیماران مبتلا به حمله حاد گلوکوم قابل توجه است.

مبادله سدیم با پتاسیم منجر به این واقعیت می شود که این دیورتیک که یک دیورتیک نسبتا ضعیف است (مهار بازجذب سدیم تا بیش از 3٪) باعث هیپوکالمی شدید می شود. علاوه بر این، با توجه به اینکه بی کربنات سدیم برای پر کردن ذخایر قلیایی به خون باز نمی گردد، اسیدوز شدید ایجاد می شود و در شرایط اسیدوز، اثر دیاکارب متوقف می شود. بنابراین، می توان نتیجه گرفت که دیاکارب به ندرت به عنوان یک ادرارآور استفاده می شود.

موارد مصرف:

1. در درمان بیماران مبتلا به حمله حاد گلوکوم (ممکن است به صورت داخل وریدی). 2. آسیب مغزی تروماتیک با افزایش فشار داخل جمجمه.

3. برای برخی از اشکال حملات جزئی صرع. 4. در ترکیب با دیورتیک های لوپ برای جلوگیری یا از بین بردن آلکالوز متابولیک. 5. در صورت مسمومیت با سالیسیلات ها یا باربیتورات ها برای افزایش دیورز و قلیایی بودن ادرار.

6. با افزایش قابل توجهی در محتوای اسید اوریک در خون با تهدید رسوب آن در سرطان خون، درمان با سیتواستاتیک.

7. برای جلوگیری از بیماری ارتفاع.

دیاکارب 0.25 - 1 قرص در هر 1 دوز در روز به مدت 3 تا 4 روز تجویز می شود و پس از آن 2-3 روز استراحت می شود و سپس چنین دوره هایی برای 2-3 هفته تکرار می شود.

دیورتیک های اسمزی

این گروه از دیورتیک ها شامل مانیتول، محلول های غلیظ گلوکز و گلیسیرین است. این داروها با مکانیسم های عمل مشترک در یک گروه متحد می شوند. دومی مشخص می کند که اثر دیورتیک این دیورتیک ها قوی و قدرتمند است.

مانیتول (مانیتول ؛ مانیتولوم) یک الکل هگزاهیدریک است که قدرتمندترین دیورتیک های اسمزی موجود است. این می تواند دیورز را تا 20 درصد از کل سدیم فیلتر شده در گلومرول ها افزایش دهد.

در بطری های 500 میلی لیتری بسته بندی شده حاوی 30.0 دارو و همچنین در آمپول های 200، 400، 500 میلی لیتری محلول 15٪ موجود است.

کم کم بیرون میاد هنگامی که مانیتول در خون تزریق می شود، مانند سایر دیورتیک های این گروه، فشار اسمزی در پلاسمای خون را به شدت افزایش می دهد که منجر به هجوم مایع از بافت ها به خون و افزایش حجم خون می شود ("خشک کردن"). اثر"). این منجر به کاهش بازجذب سدیم و آب در قسمت انتهایی نفرون می شود و همچنین باعث افزایش فیلتراسیون در گلومرول ها می شود. علاوه بر این، مانیتول به خوبی از طریق غشای گلومرولی فیلتر شده و فشار اسمزی بالایی در ادرار ایجاد می کند و در لوله ها دوباره جذب نمی شود. مانیتول تحت تغییر شکل زیستی قرار نمی گیرد و بدون تغییر دفع می شود و بنابراین به طور مداوم آب را جذب می کند و در درجه اول آن را با خود حذف می کند. استفاده از دیورتیک های اسمزی با هیپوکالمی و تغییر در وضعیت اسید پایه همراه نیست.

از نظر توانایی آن در از بین بردن آب از بدن ، مانیتول تقریباً قدرتمندترین دارو است.

موارد مصرف:

1. جلوگیری از توسعه یا از بین بردن ورم مغزی (شوک ، تومور مغزی ، آبسه) شایع ترین نشانه است.

2. مانیتول به عنوان وسیله ای برای درمان کم آبی برای ادم ریوی که پس از اثر سمی بنزین، سقز و فرمالدئید روی آنها رخ می دهد، نشان داده می شود. و همچنین تورم حنجره.

3. هنگام انجام دیورز اجباری، به ویژه در صورت مسمومیت با داروها (باربیتورات ها، سالیسیلات ها، سولفونامیدها، PAS، اسید بوریک)، در هنگام انتقال خون ناسازگار.

4. در صورت حمله حاد گلوکوم.

5. برای کاهش آسیب به لوله های کلیه در صورت افت شدید فیلتراسیون (در بیماران مبتلا به شوک، سوختگی، سپسیس، پریتونیت، استئومیلیت، که در آنها دارو جریان خون کلیوی را بهبود می بخشد)، در صورت مسمومیت شدید با سموم همولیتیک. رسوب پروتئین ها، هموگلوبین - خطر انسداد لوله های کلیوی و ایجاد آنوری).

اثرات جانبی:

سردرد، حالت تهوع، استفراغ، گاهی اوقات واکنش های آلرژیک.

مهارکننده های کربنیک انیدراز

صحنه

توبول عمدتاً پروگزیمال.

مکانیسم عمل

آنزیم کربنیک انیدراز طبیعی

واکنش های هیدراتاسیون و کم آبی اسید کربنیک را 1000 برابر تسریع می کند.

این واکنش برای حفظ حالت اسید-باز ضروری است.

بازجذبNa + با مشارکت کربنیک انیدراز، در چندین مرحله رخ می دهد.

در غشای آپیکال نفروسیت ها

آنتی پورت رخ می دهد - Na + در ازای خروج H + به ادرار اولیه وارد سلول ها می شود.

در ادراراسید کربنیک تشکیل می شود.

کربونیک انیدراز را برس بزنید

کم آبی اسید کربنیک را با آزاد شدن دی اکسید کربن کاتالیز می کند.

دی اکسید کربنبه عنوان یک ماده چربی دوست دوباره جذب نفروسیت می شودو در سیتوپلاسم آنها با مشارکت ایزوآنزیم سیتوپلاسمی کربنیک انیدراز آب اضافه می کند.

اسید کربنیک در سلول ها به یون ها تجزیه می شود.

کاتیون های H+ با آنتی پورت وارد ادرار اولیه می شوندNa +

آنیون های HCO 3 از طریق غشای پایه به وسیله سمپورت به داخل خون دفع می شوندNa + .

واکنش ادرار اسیدی می شود و یک بافر قلیایی وارد خون می شود

برای حفظ تعادل اسید و باز

مرکز فعال کربنیک انیدراز را در بافت های مختلف مهار می کند.

هنگام مسدود کردن کربنیک انیدراز با دیاکارب

نقض کرد:

کم آبی اسید کربنیک در ادرار اولیه و تشکیل آن در سیتوپلاسم نفروسیت ها،

بنابراین، بازجذب Na +، HCO 3 - و انتشار H + در ادرار کاهش می یابد.

هیچ بازگشتی از آنیون بی کربنات به خون وجود ندارد،

که با ایجاد اسیدوز هیپرکلرمیک همراه است.

ذخیره قلیایی خون کاهش می یابد.

واکنش ادرار به سمت قلیایی تغییر می کند.

پیامد کاهش فعالیت آنزیم است

محدود کردن تشکیل یونهای هیدروژن از اسید کربنیک و

آنها در ازای سدیم وارد لومن لوله ای می شوند.

بازجذب سدیم مختل می شود.

دیاکارب اثر ادرارآور ضعیفی دارد

زیرا بازجذب Na + بطور جبرانی در قسمت صعودی حلقه افزایش می یابد.

لوله های پیچیده دیستال و ابتدای مجاری جمع کننده.

تقریباً قابل توجه تر، توانایی این داروها در مهار کربنیک انیدراز در سایر بافت ها است.

1) مسدود کردن آنزیم شبکه های کوروئید در بطن های مغزترشح مایع مغزی نخاعی و فشار داخل جمجمه را کاهش می دهد.

2) در نورون های مغزمیزان سدیم و آب را کاهش می دهد.

3) در بدن مژگانیدیاکارب از تولید مایع داخل چشمی در کره چشم جلوگیری می کند.

4) در سلول های جداری غدد معدهدیاکارب با تشکیل اسید هیدروکلریک تداخل می کند.

سرعت و مدت زمان عمل

حداکثر غلظت در خون پس از 2 ساعت. اکشن تا 24 ساعت.

شدت اثر ادرارآور ضعیف.

تغییر در حالت اسید-باز در خون اسیدوز هیپرکلرمیک.

اثرات اصلی

1. کاهش فشار داخل چشم و داخل جمجمه.

2. کاهش تحریک پذیری نورون های مغز.

3. افزایش دفع پتاسیم از طریق ادرار.

4. افزایش جزئی دیورز

کاربرد در حال حاضر هیچ اهمیت مستقلی در درمان ادم ندارد.

داخل. 1 بار در روز. برای استفاده طولانی مدت، یک روز در میان بهتر است.

همراه با بی کربنات سدیم برای جبران آنیون های بی کربنات از دست رفته در ادرار.

1. گلوکوم. درمان گلوکوم و تسکین بحران آب سیاه.

می توان به صورت موضعی به عنوان قطره چشم استفاده کرد.

کربنیک انیدراز بدن مژگانی چشم را که در ترشح رطوبت محفظه نقش دارد، مهار می کند.

2. کاهش فشار داخل جمجمه.

آنزیم شبکه کوروئید را در بطن های مغز مسدود می کند.

3. صرع. (پتیت مال) محتوای سدیم و آب را در نورون های مغز کاهش می دهد.

برای این بیماری، اغلب از یک رژیم دوز ویژه استفاده می شود - دارو تجویز می شود

هر 8 ساعت یکبار اسیدوز متابولیک بدست می آید که به کاهش کمک می کند

آمادگی تشنجی نورون ها

4. ادم در نارسایی قلبی ریوی

این دارو باعث کاهش تجمع آنیون های بی کربنات در خون و در نتیجه کاهش می شود

تحریک پذیری مرکز تنفسی

5. بیماری کوهستانی حاد.

یک وضعیت پاتولوژیک که در شرایط ارتفاع بالا به دلیل کاهش ایجاد می شود

فشار اتمسفر، فصل. از طریق فشار جزئی اکسیژن.

با اختلالات عروقی، تنفسی و عصبی مشخص می شود.

7. مسمومیت حاد با باربیتوراتبرای ایجاد واکنش قلیایی ادرار و تقویت آنها

حذف از بدن

اثرات جانبی

1. هیپوکالمی.

2. اسیدوز هیپرکلرمیک.

3. پوکی استخوان، هیپرکلسیوری، تشکیل سنگ های کلسیمی در مجاری ادراری x به دلیل

کاهش ترشح سیترات ها

4. کاهش ترشح اسید هیدروکلریک در معده(پیامد مهار کربنیک انیدراز).

این اثر ممکن است پس از قطع دارو به مدت 3-5 روز باقی بماند.

5. دوزهای زیادباعث سوء هاضمه، پارستزی، ضعف عضلانی، خواب آلودگی می شود.

اثر متقابل

برای تقویت اثر دیورتیک آنها همراه با تیازیدها، در حالی که به شدت افزایش می یابد

دفع پتاسیم و خطر ابتلا به هیپوکالمی.

نمی توان همزمان با دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم مصرف کردبه دلیل توسعه شدید

اسیدوز سیستمیک

با انتقال واکنش ادرار به سمت قلیایی، داروها دفع داروها را کاهش می دهند

عواملی که بازهای ضعیفی هستند (کینیدین، افدرین).

اثر مهارکننده های کربنیک انیدراز با مصرف همزمان نمک های پتاسیم افزایش می یابد.

پاتوژنز گلوکوم، صرف نظر از نوع آن، شامل دو مکانیسم است.

یکی از آنها در قسمت قدامی چشم عمل می کند و در نهایت منجر به افزایش فشار داخل چشم می شود.

مکانیسم دیگری که در قسمت خلفی کره چشم قرار دارد، باعث آتروفی عصب بینایی می شود.

روند گلوکوماتوز در قسمت قدامی چشم شروع می شود، تغییرات در عصب بینایی نتیجه تأثیر افزایش فشار داخل چشم بر روی آن است.

عامل بیماریزای اصلی که باعث آسیب به عصب بینایی و بدتر شدن عملکرد بینایی می شود، افزایش افتالموتونوس است.

افزایش IOP باعث تغییر شکل مکانیکی کربروسای لایه ای از اسکلرا می شود و بسته بندی بسته های الیاف عصبی در توبولها و اختلال در میکرواژیکولاسیون خون در این منطقه می شود.

در این راستا، روش های اصلی درمان با هدف کاهش IOP به سطحی است که از آتروفی بیشتر رشته های عصبی بینایی جلوگیری کند.

کربنیک انیدراز آنزیمی است که یک پروتئین روی است.

وجود این آنزیم به بدن اجازه می دهد تا از شر CO2 اضافی خلاص شود.

به عنوان یک قاعده، CA در عناصر سلولی متمرکز است، در مایعات بافتی شناسایی نمی شود.

در بدن انسان ، این آنزیم در گلبول های قرمز ، سلول های لوزالمعده ، مخاط معده ، غده بزاقی پاروتید ، کلیه ها و بدن مژگانی چشم یافت می شود.

کربنیک انیدراز تبدیل کربوکسید به اسید کربنیک (CO2 + H2O = H2CO3) را کاتالیز می کند. اسید کربنیک متعاقباً تجزیه می شود (H+ + HCO3–).

این واکنش کلید فرآیندهای فیزیولوژیکی ترشحی در بسیاری از بافت ها از جمله چشم است.

در نتیجه مهار فعالیت آنهیدراز کربنیک در کلیه ها ، تشکیل اسید کربنیک کاهش می یابد و جذب مجدد بی کربنات و سدیم توسط اپیتلیوم لوله ای کاهش می یابد و بنابراین دفع آب به طور قابل توجهی افزایش می یابد. در این صورت افزایش PH ادرار و از دست دادن یون های پتاسیم وجود دارد.

در حین شکل گیری طنز آبی چشم ، یون های بی کربنات به طور فعال از سیتوپلاسم سلولهای غیر رنگی به محفظه خلفی منتقل می شوند تا شیب یون مثبت ناشی از حمل و نقل فعال یون های سدیم را جبران کنند. مهارکننده های CA از تشکیل اسید کربنیک جلوگیری می کنند و در نتیجه تولید HCO3- را کاهش می دهند. در غیاب یون های HCO3- کافی، گرادیان یون مثبت افزایش می یابد و باعث کاهش ترشح زلالیه می شود.

با این حال، استفاده از ICA خوراکی، مانند استازولامید و متازولامید، با عوارض جانبی همراه است. عوارض جانبی شامل علائم ضعف ، پارستزی ، پریشانی دستگاه گوارش (حالت تهوع ، استفراغ و سایر علائم) ، کاهش وزن ، افسردگی ، بی اشتهایی و از بین رفتن میل جنسی است.

بروز عوارض جانبی سیستمیک استفاده از مهارکننده های خوراکی کربنیک انیدراز را برای درمان طولانی مدت گلوکوم محدود می کند.

آنها عمدتاً برای درمان حمله حاد گلوکوم ، تسکین واکنشی در IOP پس از مداخلات لیزر یا برای مدت کوتاهی برای آماده سازی بیمار قبل از جراحی آنتیگلاکوماتوز استفاده می شوند.

مهارکننده های KA محلی، به طور خاص سرکوب کننده KA II بدن مژگانی، سایر اثرات فارماکولوژیک قابل توجهی ندارند.

در حال حاضر داروهای این گروه به عنوان دیورتیک استفاده محدودی دارند.

مکانیسم اثر، اثرات فارماکولوژیک و ویژگی های فارماکوکینتیک

استازول آمید اشکال غشایی و سیتوپلاسمی آنزیم کربنیک آنزیدراز را مهار می کند ، که تشکیل یون های هیدروژن در سیتوپلاسم سلولهای اپیتلیال لوله ای را کاتالیز می کند. یون های هیدروژنی که وارد لومن لوله می شوند با یون های سدیم مبادله می شوند که از مجرای لوله وارد سلول اپیتلیال می شوند. در مجرای لوله، کربنیک انیدراز تجزیه بی کربنات را به دی اکسید کربن و یون هیدروکسیل کاتالیز می کند. در نتیجه مهار آنهیدراز کربنیک ، جذب مجدد یون های سدیم کاهش می یابد (به دلیل کمبود یون های هیدروژن) و در عین حال دفع بی کربناتها افزایش می یابد (به دلیل محاصره تفکیک آنها) ، همراه با افزایش ادرار pH به 8 و ایجاد اسیدوز متابولیک.

یک سایت اضافی از عمل استازولامید ، سیستم مجرای جمع آوری است که در آن مواد مخدر کربونی آنهیدراز را مسدود می کند ، که در ترشح اسیدهای قابل تیتراژ و آمونیوم نقش دارد که این امر به افزایش pH ادرار نیز کمک می کند. کاهش جذب مجدد سدیم باعث کاهش جذب آب می شود ، جذب مجدد آن در بخش پروگزیمال مطابق با گرادیان غلظت اسمزی رخ می دهد. افزایش غلظت سدیم و همچنین یونهای کلرید در اولترافیلترات که وارد بخش های دیستال لوله کشی می شوند ، باعث افزایش جبرانی در جذب مجدد الکترولیت ها در این بخش ها می شود ، بنابراین کل تلفات سدیم و کلر اندک است. افزایش غلظت یون های سدیم در مجاری جمع آوری باعث افزایش حجم آن برای یون های پتاسیم می شود که در مرحله دوم منجر به تلفات قابل توجهی پتاسیم در ادرار می شود. استازولامید دفع فسفات را افزایش می دهد اما تأثیر کمی بر دفع کلسیم و منیزیم دارد. اثر دیورتیک مهارکننده های کربنیک انیدراز خود محدود شونده است: با افزایش اسیدوز متابولیک در مایع خارج سلولی کاهش می یابد. این اتفاق تقریباً پس از 4 روز مصرف منظم دارو رخ می دهد. هنگامی که مصرف استازولامید را متوقف می کنید، ذخایر قلیایی ظرف 1-2 روز بازیابی می شوند. این ویژگی از عملکرد مهارکننده های کربنیک انیدراز، درمان متناوب با این داروها را ضروری می کند.

مهارکننده های کربنیک انیدراز مقاومت شریانی آوران را افزایش می دهند و جریان خون کلیوی و میزان فیلتراسیون گلومرولی را کاهش می دهند.

آنزیم کربنیک انیدراز در سایر بافت های بدن نیز وجود دارد، اما انسداد اثر آن فقط (به جز کلیه ها) در بافت های چشم و سیستم عصبی مرکزی اهمیت بالینی دارد. کاهش تشکیل بی کربنات منجر به کاهش ترشح مایع در محفظه قدامی چشم و کاهش فشار داخل چشم می شود. اثربخشی استازولامید در صرع تا حدی به دلیل ایجاد اسیدوز متابولیک و تا حدی به دلیل اثر ضد تشنج مستقیم آن است.

استازولامید تقریباً به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود. در پلاسمای خون تا 95 درصد داروها به پروتئین متصل می شوند. استازولامید در بدن متابولیزه نمی شود و به طور کامل بدون تغییر از طریق کلیه ها دفع می شود. T1/2 آن 6-9 ساعت است.

در درمان قرار دهید

اگرچه می توان از مهارکننده های کربنیک انیدراز برای درمان سندرم ادماتوز در نارسایی احتقانی قلب استفاده کرد، اما نشانه های اصلی استفاده از آنها عبارتند از: گلوکوم با زاویه باز، گلوکوم ثانویه و کاهش فشار داخل چشم قبل از عمل در گلوکوم حاد با زاویه بسته. در صورت مصرف خوراکی، اثر دارو پس از 1.5-1 ساعت شروع می شود، پس از 2-4 ساعت به بیشترین شدت خود می رسد و برای 6-12 ساعت ادامه می یابد.توسعه سریع تحمل، استفاده از استازولامید را به عنوان یک ضد تشنج محدود می کند. استازولامید را می توان برای اصلاح آلکولوز متابولیک ناشی از سایر دیورتیک ها استفاده کرد.

عوارض جانبی، موارد منع مصرف و هشدارها

بیشتر عوارض جانبی مهارکننده های کربنیک انیدراز ناشی از قلیایی شدن ادرار و ایجاد اسیدوز متابولیک است. از جمله: افزایش انسفالوپاتی در بیماران مبتلا به سیروز کبدی (کاهش دفع آمونیوم)، تشکیل سنگ و ایجاد کولیک کلیوی به دلیل رسوب فسفات در ادرار قلیایی، افزایش اسیدوز متابولیک یا تنفسی در بیماران مبتلا به اسیدوز هیپرکلرمیک یا نارسایی تنفسی شدید. داروها می توانند باعث هیپوکالمی و هیپوناترمی شوند. واکنش های سمی شدید (سرکوب خون سازی مغز استخوان، آسیب کلیه) به ندرت ایجاد می شود. بثورات پوستی ممکن است به عنوان واکنشی به ساختار سولفونامید دارو ظاهر شود. دوزهای بالای استازولامید می تواند باعث پارستزی و خواب آلودگی شود که با مهار کربنیک انیدراز در بافت های سیستم عصبی مرکزی توضیح داده می شود.

موارد منع مصرف اصلی بیماری ها و شرایط پاتولوژیک همراه با اسیدوز (اورمی، دیابت جبران نشده، نارسایی شدید تنفسی) است.

برای درمان گلوکوم از داروهایی استفاده می شود که اثر اصلی آنها عادی سازی فشار داخل چشم است.

قطره های چشمی برای گلوکوم بر اساس مکانیسم اثر به سه گروه تقسیم می شوند:

گروه شماره 1: داروهایی که باعث خروج مایعات داخل چشم می شوند.
گروه شماره 2: وسایلی برای کاهش تولید زلالیه.
گروه شماره 3: داروهای ترکیبی.

در داروهای گروه اول، ماده فعال اصلی را می توان با موارد زیر نشان داد:

پروستاگلاندین ها؛
سمپاتومیمتیک؛
کولینومیمتیک ها

از جمله عواملی که باعث کاهش سنتز زلالیه می شوند عبارتند از:

مهارکننده های کربنیک انیدراز؛
مسدود کننده های بتا آدرنرژیک؛
آگونیست های گیرنده آلفا-2 آدرنرژیک.

1. پروستاگلاندین ها

قطره های چشمی مبتنی بر آنالوگ های مصنوعی پروستاگلاندین F2a می توانند به طور موثری فشار داخل چشم را در عرض دو ساعت پس از استفاده با بهبود جریان یوواسکلرال زلالیه کاهش دهند. دارو باید یک بار در روز به چشم تزریق شود، حداکثر اثر آن پس از دوازده ساعت ایجاد می شود و تا 24 ساعت باقی می ماند.

داروهای پروستاگلاندین برای گلوکوم عبارتند از:

Travatan® (INN Travoprost)؛
Xalatan®، Glauprost® (INN Latanoprost)؛
Taflotan® (INN Tafluprost).

مانند همه داروها، آنالوگ های پروستاگلاندین دارای عوارض جانبی هستند، از جمله:

پرخونی کره چشم به دلیل اتساع عروق (شایع ترین)؛
تغییر رنگ عنبیه به دلیل رسوب ملانین با استفاده طولانی مدت؛
اختلال در شفافیت و تغییرات التهابی در قرنیه؛
تورم ملتحمه؛
احساس سوزش در چشم

2. سمپاتومیمتیک ها

این گروه از قطره های چشمی برای گلوکوم شامل:

Glaucon®، Epiphrine® (INN Epinephrine)؛
Oftan-dipivefrin® (INN Dipivefrin).

عوارض جانبی سمپاتومیمتیک ها به صورت موضعی به صورت قرمزی چشم ها، گشاد شدن مردمک ها و ورم ملتحمه آلرژیک ظاهر می شود. هنگامی که در جریان خون جذب می شوند، اثرات نامطلوب سیستمیک مانند افزایش فشار خون و افزایش ضربان قلب دارند.

3. کولینومیمتیک ها

در این گروه یک داروی گیاهی - Pilocarpine و یک مصنوعی - Carbochol وجود دارد.

هنگام استفاده از کولینومیمتیک ها، خروج مایع داخل چشم به دلیل انقباض مردمک و انقباض ماهیچه های داخل چشمی بهبود می یابد، که باعث خروج موثر مایع داخل چشم از طریق زاویه در محفظه قدامی می شود. در این راستا، از Pilocarpine به طور خاص برای گلوکوم زاویه بسته استفاده می شود.

در صورت مصرف بیش از حد این داروها، انقباض مداوم مردمک چشم ایجاد می شود که با کاهش میدان دید و اسپاسم تطابق در هنگام تار شدن اشیا همراه است. عوارض جانبی عمومی مانند سردرد، کاهش فشار خون، اختلالات ریتم قلب، تعریق و حالت تهوع نیز ممکن است.

داروهای کاهش فشار داخل چشم باید توسط چشم پزشک تجویز شود که تشخیص دقیق را انجام می دهد و به صورت جداگانه بسته به جنبه های مختلف، قطره چشمی مناسب را انتخاب می کند. استفاده از چنین داروهایی بدون مشورت با متخصص اکیداً توصیه نمی شود، زیرا این امر می تواند روند بیماری را بدتر کرده و عواقب جبران ناپذیری ایجاد کند.

عناوین

نام گروه دارویی: مهارکننده های کربنیک انیدراز.

شرح

مهارکننده های کربنیک انیدراز نوعی دیورتیک هستند که به طور متناقض، به تنهایی به عنوان دیورتیک (ادرار آور) استفاده نمی شوند.

کد ATX

اثر فارماکولوژیک

کربنیک انیدراز در اپیتلیوم لوله های پروگزیمال نفرون، کم آبی اسید کربنیک را کاتالیز می کند، که یک پیوند کلیدی در بازجذب بی کربنات ها است. هنگامی که مهارکننده های کربنیک انیدراز عمل می کنند، بی کربنات سدیم دوباره جذب نمی شود، بلکه از طریق ادرار دفع می شود (ادرار قلیایی می شود). به دنبال سدیم، پتاسیم و آب از طریق ادرار از بدن دفع می شود. اثر دیورتیک مواد این گروه ضعیف است، زیرا تقریباً تمام سدیم آزاد شده در ادرار در لوله های پروگزیمال در قسمت های انتهایی نفرون باقی می ماند. بنابراین، مهارکننده های کربنیک انیدراز در حال حاضر به طور مستقل به عنوان دیورتیک استفاده نمی شوند.

انواع

استازولامید (دیاکارب) شناخته شده ترین نماینده این گروه از دیورتیک ها است. به خوبی از دستگاه گوارش جذب می شود و بدون تغییر به سرعت از طریق ادرار دفع می شود (یعنی اثر آن کوتاه مدت است). داروهای مشابه استازولامید عبارتند از دی کلرفنامید (دارانید) و متازولامید (نپتازان).
متازولامید نیز به دسته مهارکننده های کربنیک انیدراز تعلق دارد. نیمه عمر طولانی تری نسبت به استازولامید دارد و نفروتوکسیک کمتری دارد.
دورزولامید. برای کاهش فشار داخل چشمی بالا در بیماران مبتلا به گلوکوم با زاویه باز یا فشار خون بالا که به اندازه کافی به بتا بلوکرها پاسخ نمی دهند، توصیه می شود.
برینزولامید (با نام‌های تجاری Azopt, Alcon Laboratories, Inc, Befardin Fardi MEDICALS) نیز از دسته مهارکننده‌های کربنیک انیدراز است. برای کاهش فشار داخل چشم در بیماران مبتلا به گلوکوم با زاویه باز یا فشار خون بالا استفاده می شود. ترکیب برینزولامید و تیمولول به طور فعال در بازار با نام تجاری آذرگا استفاده می شود.

موارد مصرف

مهارکننده های کربنیک انیدراز عمدتاً برای درمان گلوکوم استفاده می شوند. آنها همچنین می توانند برای درمان صرع و بیماری حاد کوهستان استفاده شوند. از آنجایی که آنها باعث انحلال و از بین بردن اسید اوریک می شوند، می توان از آنها در درمان نقرس استفاده کرد.
استازولامید برای شرایط زیر استفاده می شود:
* گلوکوم (تولید مایع داخل چشمی توسط شبکه کوروئید جسم مژگانی را کاهش می دهد.
* درمان صرع (پتیت مال). استازولامید در درمان بسیاری از انواع تشنج، از جمله تشنج تونیک-کلونیک و تشنج های غیبت موثر است، اگرچه با افزایش تحمل با استفاده طولانی مدت، فواید محدودی دارد.
* برای پیشگیری از نفروپاتی در درمان لوسمی، از آنجایی که تجزیه سلول ها مقدار زیادی از بازهای پورین را آزاد می کند که باعث افزایش شدید سنتز اسید اوریک می شود. قلیایی شدن ادرار با استازولامید به دلیل آزاد شدن بی کربنات ها، نفروپاتی را به دلیل از بین رفتن کریستال های اسید اوریک مهار می کند.
* برای افزایش دیورز در هنگام ادم و اصلاح آلکالوز هیپوکلرمیک متابولیک در CHF. با کاهش بازجذب NaCl و بی کربنات ها در لوله های پروگزیمال.
با این حال، برای هیچ یک از این نشانه ها، استازولامید درمان دارویی اولیه (داروی انتخابی) نیست. استازولامید برای بیماری کوهستان نیز تجویز می شود (زیرا باعث اسیدوز می شود که منجر به بازگرداندن حساسیت مرکز تنفسی به هیپوکسی می شود).

اثرات جانبی

* هیپوکالمی؛
* اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک؛
* فسفاتوری؛
* هیپرکلسیوری با خطر سنگ کلیه؛
* سمیت عصبی (پاراستزی و خواب آلودگی)؛
* عکس العمل های آلرژیتیک.

موارد منع مصرف

داروهایی که خروج مایع داخل چشم را بهبود می بخشد

3. کولینومیمتیک ها

این گروه از داروها بر روی آنزیم بدن مژگانی، کربنیک انیدراز، اثر می گذارد و آن را مهار می کند. در نتیجه ترشح مایع داخل چشم کاهش یافته و فشار کاهش می یابد. مهارکننده‌های کربنیک انیدراز شامل قطره‌های چشمی هستند:

Trusopt® (INN Dorzolamide)؛
Azopt® (INN برینزولامید).

این داروها برای تزریق به چشم دو بار در روز تجویز می شوند. آنها عملاً هیچ عارضه جانبی سیستمیک بر سیستم قلبی عروقی و تنفسی ندارند. می توان در ترکیب با پروستاگلاندین ها و مسدود کننده های بتا آدرنرژیک استفاده کرد.

قطره های چشمی مبتنی بر بتا بلوکرهای غیرانتخابی (بلاک گیرنده های بتا-1،2-آدرنرژیک):

Oftan-timolol®،
Timohexal®،
Arutimol®،
Cusimolol®،
Niolol®،
Okumed®،
Okumol®،
Timoptic® و دیگران.

این داروها دارای عوارض سیستمیک بر روی سیستم قلبی عروقی و تنفسی هستند که منجر به کاهش ریتم و برونکواسپاسم می شود.

ویژگی این قطره های چشم مکانیسم عمل دوگانه آنها است ، یعنی آنها ترشح طنز آبی را کاهش می دهند و در عین حال باعث بهبود جریان مایعات داخل چشم به دلیل انقباض عضله مژگانی می شوند. اینها شامل مشتقات کلونیدین - کلونیدین و بریمونیدین است.

داروهای ترکیبی برای گلوکوم

مشهورترین نمایندگان این گروه عبارتند از:

Xalacom® ترکیبی از یک بتا بلوکر غیرانتخابی (Timolol) و یک آنالوگ پروستاگلاندین مصنوعی (Latanoprost) است.
Fotil® ترکیبی از یک بتا بلوکر غیرانتخابی (Timolol) و یک کولینومیمتیک (Pilocarpine) است.
Cosopt® ترکیبی از یک بتا بلوکر غیرانتخابی (Timolol) و یک مهارکننده کربنیک انیدراز (Dorzolamide) است.

ترکیبی از چندین ماده دارویی در آماده سازی ترکیبی می تواند اثر کاهش IOP را افزایش داده و فرکانس استفاده را کاهش دهد.

اثر متقابل

برای تقویت اثر دیورتیک، آنها با تیازیدها ترکیب می شوند که به شدت افزایش می یابد

دفع پتاسیم و خطر ابتلا به هیپوکالمی.

به دلیل ایجاد بیماری شدید نمی توان همزمان با دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم تجویز کرد.

اسیدوز سیستمیک

با انتقال واکنش ادرار به سمت قلیایی، داروها دفع داروها را کاهش می دهند

عواملی که بازهای ضعیفی هستند (کینیدین، افدرین).

اثر مهارکننده های کربنیک انیدراز با مصرف همزمان نمک های پتاسیم افزایش می یابد.

انواع

استازولامید (دیاکارب) شناخته شده ترین نماینده این گروه از دیورتیک ها است. به خوبی از دستگاه گوارش جذب می شود و بدون تغییر به سرعت از طریق ادرار دفع می شود (یعنی اثر آن کوتاه مدت است). داروهای مشابه استازولامید عبارتند از دی کلرفنامید (دارانید) و متازولامید (نپتازان). متازولامید نیز به دسته مهارکننده های کربنیک انیدراز تعلق دارد.

نیمه عمر طولانی تری نسبت به استازولامید دارد و نفروتوکسیک کمتری دارد. دورزولامید. برای کاهش فشار داخل چشمی بالا در بیماران مبتلا به گلوکوم با زاویه باز یا فشار خون بالا که به اندازه کافی به بتا بلوکرها پاسخ نمی دهند، توصیه می شود. برینزولامید (با نام‌های تجاری Azopt, Alcon Laboratories, Inc, Befardin Fardi MEDICALS) نیز از دسته مهارکننده‌های کربنیک انیدراز است.

موارد مصرف

داخل. 1 بار در روز. برای استفاده طولانی مدت، یک روز در میان بهتر است.

همراه با بی کربنات سدیم برای جبران آنیون های بی کربنات از دست رفته در ادرار.

1. گلوکوم. درمان گلوکوم و تسکین بحران آب سیاه.

می توان به صورت موضعی به عنوان قطره چشم استفاده کرد.

کربنیک انیدراز بدن مژگانی چشم را که در ترشح رطوبت محفظه نقش دارد، مهار می کند.

2. کاهش فشار داخل جمجمه.

آنزیم شبکه کوروئید را در بطن های مغز مسدود می کند.

3. صرع. (پتیت مال) محتوای سدیم و آب را در نورون های مغز کاهش می دهد.

برای این بیماری، اغلب از یک رژیم دوز ویژه استفاده می شود - دارو تجویز می شود

هر 8 ساعت یکبار اسیدوز متابولیک بدست می آید که به کاهش کمک می کند

آمادگی تشنجی نورون ها

4. ادم در نارسایی قلبی ریوی.

این دارو باعث کاهش تجمع آنیون های بی کربنات در خون و در نتیجه کاهش می شود

تحریک پذیری مرکز تنفسی

5. بیماری حاد کوهستانی.

یک وضعیت پاتولوژیک که در شرایط ارتفاع بالا به دلیل کاهش ایجاد می شود

فشار اتمسفر، فصل. از طریق فشار جزئی اکسیژن.

با اختلالات عروقی، تنفسی و عصبی مشخص می شود.

7. مسمومیت حاد با باربیتورات ها برای ایجاد واکنش قلیایی در ادرار و تقویت آن

حذف از بدن

اثرات جانبی

1. هیپوکالمی.

2. اسیدوز هیپرکلرمیک.

3. پوکی استخوان، هیپرکلسیوری، تشکیل سنگ های کلسیمی در مجاری ادراری ناشی از

کاهش ترشح سیترات ها

4. کاهش ترشح اسید هیدروکلریک در معده (پیامد مهار کربنیک انیدراز).

این اثر ممکن است پس از قطع دارو به مدت 3-5 روز باقی بماند.

5. دوزهای زیاد باعث سوء هاضمه، پارستزی، ضعف عضلانی و خواب آلودگی می شود.

مهارکننده های کربنیک انیدراز عمدتاً برای درمان گلوکوم استفاده می شوند. آنها همچنین می توانند برای درمان صرع و بیماری حاد کوهستان استفاده شوند. از آنجایی که آنها باعث انحلال و از بین بردن اسید اوریک می شوند، می توان از آنها در درمان نقرس استفاده کرد. استازولامید برای شرایط زیر استفاده می شود: * گلوکوم (تولید مایع داخل چشم توسط پلکسوس کروئیدی بدن مژگانی را کاهش می دهد.

* درمان صرع (پتیت مال). استازولامید در درمان بسیاری از انواع تشنج، از جمله تشنج تونیک-کلونیک و تشنج های غیبت موثر است، اگرچه با افزایش تحمل با استفاده طولانی مدت، فواید محدودی دارد. * برای پیشگیری از نفروپاتی در درمان لوسمی، از آنجایی که تجزیه سلول ها مقدار زیادی از بازهای پورین را آزاد می کند که باعث افزایش شدید سنتز اسید اوریک می شود.

قلیایی شدن ادرار با استازولامید به دلیل آزاد شدن بی کربنات ها، نفروپاتی را به دلیل از بین رفتن کریستال های اسید اوریک مهار می کند. * برای افزایش دیورز در هنگام ادم و اصلاح آلکالوز هیپوکلرمیک متابولیک در CHF. با کاهش بازجذب NaCl و بی کربنات ها در لوله های پروگزیمال.

استازولامید، مانند سایر مهارکننده های کربنیک انیدراز، در سیروز کبدی منع مصرف دارد، زیرا قلیایی شدن ادرار از آزاد شدن آمونیاک که منجر به انسفالوپاتی می شود، جلوگیری می کند.

اثرات جانبی

1. کاهش فشار داخل چشم و داخل جمجمه.

2. کاهش تحریک پذیری نورون های مغز.

3. افزایش دفع پتاسیم از طریق ادرار.

4. افزایش جزئی دیورز.

* هیپوکالمی؛ * اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک؛ * فسفاتوری؛ * هیپرکلسیوری با خطر سنگ کلیه؛ * سمیت عصبی (پاراستزی و خواب آلودگی)؛ * عکس العمل های آلرژیتیک.

فصل 15. دیورتیک ها (دیورتیک ها)

در یک مفهوم گسترده، دیورتیک ها داروهایی هستند که تولید ادرار را افزایش می دهند، اما اثر ادرارآور قابل توجهی تنها زمانی مشاهده می شود که بازجذب سدیم کاهش یابد. دیورتیک ها با تأثیرگذاری بر سلولهای نفرون یا تغییر ترکیب ادرار اولیه باعث ناتریوریس می شوند.

تاریخچه درمان سندرم ادم با آماده سازی دیژیتالیس آغاز شد که توسط T. Withering در سال 1785 شرح داده شد. افزایش دیورز تحت تأثیر داروهای جیوه به عنوان دلیلی برای استفاده از آن در قرن 19 عمل کرد. کلمل به عنوان یک ادرار آور. در آغاز قرن بیستم. به منظور افزایش دیورز ، مشتقات زانتین (تئوفیلین ، کافئین) و اوره شروع به استفاده کردند. کشف اولین گروه از داروهای ضد باکتری (سولفونامیدها) به عنوان آغاز توسعه تقریباً تمام داروهای ادرارآور مدرن بود. هنگام استفاده از سولفونامیدها ، توسعه اسیدوز ذکر شد. به لطف مطالعه این اثر ، می توان اولین دیورتیک - استازولامید را به طور هدفمند ایجاد کرد. با اصلاح شیمیایی بنزیل سولفونامید ، ابتدا تیازید و سپس دیورتیک های حلقه به دست آمد. در دهه 60-70 از قرن گذشته ، آنتاگونیست های مستقیم و غیرمستقیم آلدوسترون ایجاد شد.

طبقه بندی

دیورتیک ها به چند دسته تقسیم می شوند: با توجه به مکانیسم اثر، با توجه به سرعت شروع و مدت اثر مدر، با توجه به شدت اثر بر دفع آب و املاح، و با توجه به اثر بر اسید. - حالت پایه طبقه بندی بر اساس مکانیسم اثر داروها عملاً قابل توجه است.

مهارکننده های کربنیک انیدراز

دیورتیک های اسمزی

مهارکننده های انتقال یون سدیم، پتاسیم و کلرید (ادرار آورهای حلقه).

مهارکننده های انتقال یون سدیم و کلرید (دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی).

آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید

مهارکننده های کانال سدیم اپیتلیال کلیه (آنتاگونیست های غیرمستقیم آلدوسترون، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم).

محل عمل دیورتیک ها در شکل نشان داده شده است. 15-1.

برنج. 15-1.محلی سازی اثر دیورتیک ها. 1 - مهارکننده های کربنیک انیدراز، 2 - دیورتیک های اسمزی، 3 - مهارکننده های انتقال Na+-K+-2Cl (مدررهای حلقه)، 4- مهارکننده های انتقال Na+-Cl (تیازیدها و دیورتیک های شبه تیازید)، 5- دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم. با عبور فیلتر از نفرون، بازجذب سدیم کاهش می یابد. شدیدترین ناتریورز با مسدود کردن پروگزیمال بازجذب سدیم حاصل می شود، اما این منجر به افزایش جبرانی در بازجذب در نواحی دیستال می شود.

داده های مربوط به اثر دیورتیک ها بر همودینامیک کلیه و دفع یون های اصلی در جدول آورده شده است. 15-1.

این گروه از دیورتیک ها شامل استازولامید است که کربنیک انیدراز را در لومن نفرون و در سیتوزول سلول های اپیتلیال توبول پروگزیمال مسدود می کند. در این بخش از نفرون، بازجذب سدیم به دو صورت انجام می‌شود: بازجذب غیرفعال یون‌ها توسط سلول‌های اپیتلیال و تبادل فعال برای یون‌های هیدروژن (این دومی با تبادل بی‌کربنات همراه است). بی کربنات موجود در ادرار اولیه در مجرای نفرون همراه با یون های هیدروژن اسید کربنیک را تشکیل می دهد که تحت تأثیر کربنیک انیدراز به آب و دی اکسید کربن تجزیه می شود.

15.1. مهارکننده های کربنان هیدراز

جدول 15-1. اثر دیورتیک ها بر همودینامیک کلیه و دفع یون های اصلی

گاز سبک دی اکسید کربن به داخل سلول های اپیتلیال نفوذ می کند، جایی که واکنش معکوس تحت اثر کربنیک انیدراز رخ می دهد. در این حالت بی کربنات در خون ترشح می شود و یون های هیدروژن در ازای یون سدیم به طور فعال به مجرای نفرون منتقل می شوند. به دلیل افزایش محتوای سدیم، فشار اسمزی در سلول افزایش می یابد و در نتیجه آب جذب مجدد می شود. از قسمت پروگزیمال نفرون، تنها 30-25 درصد از فیلتر ادرار اولیه وارد حلقه هنله می شود.

در نتیجه عمل استازولامید، دفع بی کربنات و سدیم و همچنین pH ادرار (تا 8) افزایش می یابد. به دلیل کاهش تشکیل یون های هیدروژن، فعالیت انتقال یون های سدیم در ازای یون هیدروژن کاهش می یابد، بنابراین بازجذب سدیم کاهش می یابد، گرادیان اسمزی کاهش می یابد و انتشار یون های آب و کلر کاهش می یابد. با افزایش غلظت سدیم و کلر در فیلتر، بازجذب دیستال این یون ها افزایش می یابد. در این مورد، افزایش بازجذب سدیم در لوله دیستال منجر به افزایش گرادیان الکتروشیمیایی غشای سلولی می شود که باعث دفع فعال پتاسیم می شود. لازم به ذکر است که در نتیجه مصرف دیورتیک های این گروه، بازجذب بی کربنات تقریباً به طور کامل متوقف می شود، اما به دلیل مکانیسم های مستقل از کربنیک انیدراز، حدود 60-70 درصد یون های بی کربنات از فیلتر در مقاطع دیستال جذب می شود. دفع سدیم تنها 5 درصد افزایش می یابد، منیزیم و کلسیم بدون تغییر باقی می مانند و دفع فسفات به دلیل مکانیسم های ناشناخته افزایش می یابد.

استازولامید تشکیل مایع داخل چشمی و مغزی نخاعی را سرکوب می کند. این دارو همچنین دارای فعالیت ضد تشنجی است (مکانیسم اثر مشخص نشده است).

فارماکوکینتیک

فارماکوکینتیک استازولامید در جدول ارائه شده است. 15-2.

استازولامید به عنوان دیورتیک برای تک درمانی استفاده نمی شود. در نارسایی قلبی، دارو را می توان در ترکیب با دیورتیک های لوپ برای افزایش برون ده ادرار (روش بلوک نفرون متوالی) یا اصلاح آلکالوز هیپوکلرمیک متابولیک استفاده کرد. در چشم پزشکی استازولامید برای گلوکوم تجویز می شود. این دارو به عنوان کمکی برای صرع استفاده می شود. این دارو همچنین برای پیشگیری از بیماری حاد ارتفاع موثر است، زیرا اسیدوزی که هنگام مصرف استازولامید ایجاد می شود به بازگرداندن حساسیت مرکز تنفسی به هیپوکسی کمک می کند.

رژیم دوز برای استازولامید در جدول ارائه شده است. 15-3.

جدول 15-2.پارامترهای فارماکوکینتیک اصلی داروهای دیورتیک

جدول 15-3.دوز و ویژگی های زمانی اثر داروهای دیورتیک

* کاهش فشار داخل چشم و داخل جمجمه.

**اثر ادرارآور

***کاهش فشار داخل چشم.

عوارض جانبی این گروه از دیورتیک ها شامل پارستزی صورت، سرگیجه، سوء هاضمه، هیپوکالمی، هیپراوریسمی، تب دارویی، بثورات پوستی، افسردگی مغز استخوان، قولنج کلیوی همراه با تشکیل سنگ (به ندرت) است. در سیروز کبدی، آنسفالوپاتی ممکن است به دلیل کاهش دفع یون های آمونیوم ایجاد شود. در محیط قلیایی ادرار، رسوب نمک های فسفات کلسیم همراه با تشکیل سنگ مشاهده می شود. در اشکال شدید بیماری انسدادی مزمن ریه، به دلیل احتمال افزایش اسیدوز، دارو منع مصرف دارد.

15.2. دیورتیک های اسموتیک

مکانیسم اثر و اثرات اصلی فارماکودینامیک

مکانیسم اثر مانیتول و اوره افزایش فشار اسمزی خون، افزایش جریان خون کلیوی و اسمولاریته فیلتر، کاهش بازجذب آب و یون‌های سدیم در لوله پروگزیمال، قسمت نزولی حلقه هنله و مجاری جمع آوری

فارماکوکینتیک

فارماکوکینتیک داروها در این گروه از دیورتیک ها در بالا ارائه شده است (جدول 15-2 را ببینید). داروها از دستگاه گوارش جذب نمی شوند، بنابراین فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شوند.

موارد مصرف و رژیم دوز

دیورتیک های اسمزی در عصب شناسی و جراحی مغز و اعصاب برای کاهش ادم مغزی و در چشم پزشکی برای حملات حاد گلوکوم استفاده می شود. این گروه از دیورتیک ها را می توان یک بار در نارسایی حاد کلیوی به دلیل نکروز حاد توبولی برای تبدیل فاز اولیگوریک به فاز غیرالیگوریک استفاده کرد. اگر اثری نداشته باشد، دیورتیک ها را نباید دوباره معرفی کرد. رژیم دوز دارو در بالا ارائه شده است (جدول 15-3 را ببینید).

عوارض جانبی و موارد منع مصرف

هنگامی که اوره تجویز می شود، ممکن است فلبیت ایجاد شود. در نارسایی قلبی، به دلیل افزایش اولیه حجم خون در گردش، افزایش فشار پر شدن بطن چپ با افزایش رکود در گردش خون ریوی (تا ایجاد ادم ریوی) امکان پذیر است.

15.3. مهارکننده های انتقال سدیم، پتاسیم و کلرید (مدررهای حلقه)

این گروه از دیورتیک ها شامل فوروزماید، توراسماید و اسید اتاکرینیک هستند که در حلقه صعودی هنله عمل می کنند.

مکانیسم اثر و اثرات اصلی فارماکودینامیک

انتشار غیرفعال آب در قسمت نزولی حلقه هنله فقط در صورت وجود شیب اسمزی بین بافت بینابینی کلیه ها و ادرار اولیه امکان پذیر است. این گرادیان به دلیل بازجذب سدیم از بخش ضخیم حلقه صعودی هنل به بافت بینابینی رخ می دهد. فشار آب ورودی به قسمت صعودی حلقه از فشار در بینابینی بیشتر است ، بنابراین در بخش نازک ، سدیم بطور غیر فعال در امتداد شیب به بافت بینابینی پخش می شود. در بخش ضخیم، بازجذب فعال کلر (همراه با سدیم و پتاسیم) آغاز می شود. دیواره های حلقه صعودی هنله در برابر آب نفوذ ناپذیر است. بیشتر پتاسیم جذب شده به همراه سدیم و کلرید به مجرای نفرون باز می گردد. پس از عبور از حلقه هنله، حجم ادرار اولیه 5-10٪ کاهش می یابد و مایع نسبت به پلاسمای خون هیپواسمولار می شود.

دیورتیک های لوپ بازجذب کلر (و در نتیجه سدیم و پتاسیم) را در بخش ضخیم اندام صعودی هنله مهار می کنند (جدول 1-15 را ببینید). در نتیجه اسمولاریته بافت بینابینی کاهش می یابد و انتشار آب از قسمت نزولی حلقه هنله کاهش می یابد. این گروه از دیورتیک ها باعث ناتریورز شدید (تا 25 درصد سدیم فیلتر شده) می شوند.

به دلیل افزایش مقدار یون های سدیم که وارد نفرون دیستال می شوند، دفع یون های پتاسیم و هیدروژن افزایش می یابد. در حال حاضر، توضیح روشنی برای افزایش جزئی از دست دادن ادراری منیزیم و کلسیم تحت تأثیر فوروزماید وجود ندارد.

فوروزماید کمی کربنیک انیدراز را مهار می کند که به دلیل وجود یک گروه سولفونامید در مولکول دارو است. این اثر زمانی که داروها فقط در دوزهای زیاد تجویز می شوند مشخص می شود و با افزایش دفع بی کربنات آشکار می شود. با این حال، تغییرات بالینی قابل توجهی در نرخ متابولیک در خون به دلیل افزایش دفع یون های هیدروژن ایجاد می شود (آلکالوز متابولیک ظاهر می شود).

هنگامی که دیورتیک های این گروه تجویز می شود، پرفیوژن کلیوی بهبود می یابد و جریان خون کلیوی دوباره توزیع می شود. این اثر با فعال شدن سیستم کالیکرئین-کینین و احتمالاً افزایش سنتز پروستاگلاندین ها توضیح داده می شود که به طور غیرمستقیم با کاهش اثر دیورتیک تأیید می شود.

استفاده ترکیبی از فوروزماید و NSAID ها که سنتز پروستاگلاندین ها را مهار می کنند. مهارکننده های انتقال سدیم، پتاسیم و کلرید زمانی موثر هستند که سرعت فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 20 میلی لیتر در دقیقه باشد.

با استفاده طولانی مدت از دیورتیک های لوپ، غلظت اسید اوریک در پلاسمای خون افزایش می یابد.

فوروزماید به طور مستقیم تون وریدها را کاهش می دهد، که به ویژه هنگام تجویز داخل وریدی به وضوح مشخص می شود. اثر گشادکننده رگ زودتر از ایجاد اثر دیورتیک رخ می دهد که با تحریک سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون همراه است و در نتیجه باعث افزایش تولید فاکتور ناتریورتیک دهلیزی (یک پپتید با خاصیت گشادکننده عروق) می شود.

فوروزماید تأثیر کمی بر pH ادرار دارد. این دارو در برابر اسیدوز و آلکالوز ادرار اولیه مؤثر است و اثر ادرارآور آن به CBS خون بستگی ندارد.

فارماکوکینتیک

فارماکوکینتیک دیورتیک های لوپ در بالا آورده شده است (جدول 15-2 را ببینید). اثربخشی داروها به عوامل زیادی از جمله خصوصیات فارماکوکینتیک دارو بستگی دارد. اعتقاد بر این است که دیورتیک ها باید با معده خالی مصرف شوند. با این حال، مطالعات نشان داده است که هنگام غذا خوردن، جذب دارو کند می شود، اما کاهش نمی یابد، بنابراین فراهمی زیستی دارو تغییر نمی کند. با این حال، اثر دیورتیک زمانی که دیورتیک‌ها با معده خالی مصرف شوند، سریع‌تر ایجاد می‌شود و مشخص‌تر می‌شود، زیرا مقدار بیشتری از دارو در واحد زمان به نفرون می‌رسد، اما مقدار کل ادرار دفع شده یکسان خواهد بود. با توجه به فوروزماید، به عنوان رایج ترین داروی مورد استفاده، باید به خاطر داشت که تفاوت های قابل توجهی در جذب (و بنابراین، در اثر دیورتیک) اشکال ژنریک داروها وجود دارد. به دلیل این شرایط، می توان در مورد اینکه آیا بیمار نسبت به داروی خوراکی مقاوم است یا خیر، نتیجه گیری نادرستی گرفت. در همین حال، هنگام تغییر به مارک دیگری از فوروزماید (یا اسید اتاکرینیک)، اغلب اثر مورد نظر مشاهده می شود.

از آنجایی که داروها نیمه عمر کوتاهی دارند، دوزهای کسری روزانه اندیکاسیون دارند، اما تجویز عصرانه دیورتیک ها در بیشتر موارد غیرممکن است، بنابراین داروهای این گروه یک بار تجویز می شوند. گاهی در صورت نارسایی شدید قلبی همراه با افزایش علائم بیماری در شب، بیماران 35 درصد از دوز روزانه دارو را در طول روز مصرف می کنند.

دیورتیک های حلقه تا حد زیادی به پروتئین های پلاسما متصل می شوند و از طریق فیلتر گلومرولی وارد ادرار اولیه نمی شوند، بنابراین این داروها بر اساس جنسیت به محل اثر می رسند.

واکنش به لومن نفرون در لوله پروگزیمال. در صورت نارسایی کلیوی، به دلیل تجمع اسیدهای آلی که توسط همان سیستم های انتقال ادرار دیورتیک های لوپ ترشح می شوند، اثر دیورتیک دومی کاهش می یابد.

موارد مصرف و رژیم دوز

موارد مصرف این گروه از دیورتیک ها شامل فشار خون شریانی، بحران فشار خون، نارسایی حاد (ادم ریوی و شوک قلبی) و نارسایی مزمن قلبی، سندرم ادم در سیروز کبدی، هیپرکلسمی، هیپرکالمی، نارسایی حاد و مزمن کلیوی، دیورز اجباری در هنگام مسمومیت است. رژیم دوز برای دیورتیک های لوپ در بالا ارائه شده است (جدول 15-3 را ببینید).

اثرات جانبی

عوارض جانبی دیورتیک های لوپ شامل هیپوکالمی، هیپوناترمی، آلکالوز هیپوکلرمیک، هیپراوریسمی، سوء هاضمه، بثورات پوستی، هیپوولمی حاد (با تجویز داخل وریدی)، سمیت گوش (با تجویز داخل وریدی یا دوزهای بالا) می باشد. عوارض جانبی غیر اختصاصی (بثورات پوستی، خارش، اسهال) نادر است. عوارض جانبی به دوز دارو بستگی ندارد، بلکه به شدت و سرعت اثر دیورتیک بستگی دارد.

هنگام تجویز دیورتیک های لوپ، تغییرات نامطلوب در تعادل آب و الکترولیت ممکن است. این امر به ویژه در درمان شرایط همراه با رکود در گردش خون ریوی و/یا سیستمیک، که به دلیل پیچیدگی تشخیص افتراقی یا فوریت وضعیت کاملاً مشخص نیست، مهم است. به عنوان مثال، تجویز یک دیورتیک برای تنگی نفس شدید به دلیل پریکاردیت اگزوداتیو یا منقبض کننده تشخیص داده نشده می تواند به افت فشار خون شریانی شدید منجر شود. در شروع درمان با دیورتیک، عوامل اصلی مؤثر بر اثربخشی و ایمنی درمان باید ارزیابی شوند.

تجمع مایع در حفره های پلور یا پریکارد.

علل موضعی علائم رکود (ترومبوفلبیت با تورم پاها).

موارد منع مصرف

موارد منع تجویز دیورتیک های لوپ واکنش های آلرژیک به سولفونامیدها (برای فوروزماید)، آنو-

ریا در نارسایی حاد کلیه در صورت عدم تأثیر بر دوز آزمایشی دارو و هیپوناترمی. غلظت سدیم در پلاسمای خون را نمی توان برای قضاوت در مورد محتوای این عنصر در بدن استفاده کرد. به عنوان مثال، با هیپرولمی (نارسایی قلبی که هر دو گردش خون را درگیر می کند، آنسارکا با سیروز کبدی)، هیپوناترمی رقیق ممکن است، که منع مصرفی برای تجویز دیورتیک های لوپ در نظر گرفته نمی شود. هیپوناترمی که تحت تأثیر دیورتیک ها ایجاد می شود معمولاً با آلکالوز هیپوکلرمیک و هیپوکالمی همراه است.

15.4. مهارکننده های انتقال سدیم و پتاسیم (دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی)

این گروه از داروها شامل هیدروکلروتیازید، کلرتالیدون و اینداپامید است.

مکانیسم اثر و اثرات اصلی فارماکودینامیک

مکانیسم کلی اثر داروها در این گروه مسدود کردن بازجذب سدیم و کلر در لوله‌های دیستال نفرون است، جایی که بازجذب فعال سدیم و کلر رخ می‌دهد و یون‌های پتاسیم و هیدروژن در مجرای نفرون ترشح می‌شوند. گرادیان الکتروشیمیایی اسمولاریته فیلتر کاهش می یابد. متابولیسم فعال کلسیم در این قسمت از نفرون اتفاق می افتد.

دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی بر اساس ساختار شیمیایی مولکول تقسیم می شوند که بر اساس یک گروه سولفونامید و یک حلقه بنزوتیادیازین است. دیورتیک های تیازیدی آنالوگ های بنزوتیادیازین هستند و دیورتیک های شبه تیازیدی انواع مختلف هتروسیکلیک حلقه بنزوتیادیازین هستند. دیورتیک های تیازیدی باعث ناتریورز متوسط می شوند زیرا بیشتر سدیم (تا 90٪) در نفرون پروگزیمال بازجذب می شود. افزایش محتوای یون های سدیم در فیلتر منجر به افزایش جبرانی در بازجذب در مجاری جمع کننده و افزایش ترشح پتاسیم در مجرای نفرون می شود. فقط دیورتیک های تیازیدی (اما نه شبه تیازیدی) کربنیک انیدراز را ضعیف مهار می کنند، بنابراین تجویز آنها باعث افزایش دفع فسفات و بی کربنات می شود. هنگامی که دیورتیک های تیازیدی تجویز می شود، به دلیل افزایش بازجذب دومی، دفع منیزیم افزایش می یابد و دفع کلسیم کاهش می یابد. با مصرف طولانی مدت داروها، غلظت اسید اوریک در پلاسمای خون به دلیل کاهش ترشح آن افزایش می یابد. اثر دیورتیک داروها در این گروه با کاهش سرعت فیلتراسیون گلومرولی کاهش می یابد و زمانی که

مقدار این شاخص کمتر از 20 میلی لیتر در دقیقه است. دفع دیورتیک های تیازیدی توسط کلیه ها و بر این اساس، اثربخشی آنها با واکنش قلیایی ادرار کاهش می یابد.

اثرات خارج کلیوی دیورتیک های تیازیدی شامل اثر آرامش بخش بر فیبرهای عضلانی عروق مقاوم و هیپرگلیسمی است. دلایل این تغییرات مشخص نیست، اما پیشنهاد می شود که داروها کانال های پتاسیم را فعال کرده و باعث هیپرپلاریزه شدن سلول می شوند. در رشته های عضلانی شریان ها، در هنگام هایپرپلاریزاسیون، جریان کلسیم به داخل سلول کاهش می یابد و در نتیجه آرامش عضلانی ایجاد می شود و در سلول های β پانکراس ترشح انسولین کاهش می یابد. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد اثر "دیابتوژنیک" دیورتیک های تیازیدی به دلیل هیپوکالمی است. دیورتیک های تیازیدی همچنین باعث هیپرکلسترولمی و هیپرتری گلیسیریدمی می شوند.

فارماکوکینتیک

فارماکوکینتیک داروها در این گروه از داروها در بالا آورده شده است (جدول 15-2 را ببینید). تیازیدها مانند دیورتیک های لوپ در مجرای نفرون در لوله پروگزیمال ترشح می شوند. داروهای این گروه در نیمه عمر تفاوت هایی دارند.

موارد مصرف و رژیم دوز

نشانه های استفاده از دیورتیک های تیازیدی عبارتند از فشار خون شریانی، نارسایی مزمن قلبی، نفرولیتیازیس کلسیم و دیابت بی مزه. رژیم دوز برای این گروه از داروها در بالا نشان داده شده است (جدول 15-3 را ببینید).

اثرات جانبی

در حین مصرف دیورتیک های تیازیدی، عوارض جانبی زیر ممکن است ایجاد شود: هیپوکالمی، هیپراوریسمی، سوء هاضمه، اختلال در متابولیسم گلوکز، بثورات پوستی، حساسیت به نور، پارستزی، افزایش ضعف و خستگی، پورپورای ترومبوسیتوپنیک، یرقان، پانکراتیت، واسکولیت نکروزان (نادر). مانند دیورتیک های لوپ، جدی ترین عوارض جانبی اختلال در تعادل آب و الکترولیت در نظر گرفته می شود.

موارد منع مصرف

بیمارانی که از داروهای ضد آریتمی کلاس I و III و همچنین گلیکوزیدهای قلبی استفاده می کنند، در معرض افزایش خطر ابتلا به عوارض جانبی دارویی هستند، زیرا هیپوکالمی احتمالی می تواند باعث ایجاد آریتمی های بطنی تهدید کننده زندگی شود.

15.5. آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (آنتاگونیست های آلدوسترون، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم)

آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید شامل اسپیرونولاکتون و کانرنوات پتاسیم* است. یک داروی جدید به نام eplerenone در حال حاضر تحت آزمایشات بالینی قرار دارد.

مکانیسم اثر و اثرات اصلی فارماکودینامیک

از ویژگی‌های خاص مجاری جمع‌آوری که داروهای این گروه در آن عمل می‌کنند، انتقال جداگانه آب و یون‌ها است. بازجذب آب در این بخش از نفرون توسط هورمون آنتی دیورتیک و یون های سدیم - آلدوسترون کنترل می شود. ورود سدیم به سلول از طریق کانال های خاص باعث دپلاریزاسیون غشاء می شود که با ظاهر شدن یک گرادیان الکتروشیمیایی همراه است و یون های پتاسیم و هیدروژن به طور غیر فعال از سلول به داخل مجرای جمع کننده خارج می شوند. اساساً از دست دادن پتاسیم در ادرار (40-80 میلی اکی والان در روز) دقیقاً به دلیل فرآیند ترشح این یون در مجاری جمع کننده است. با توجه به اینکه یون های پتاسیم در این قسمت از نفرون بازجذب نمی شوند، منبع پتاسیم درون سلولی ATPase وابسته به K+، Na+ است که سدیم سلولی را با پتاسیم از بافت بینابینی مبادله می کند. یون های کلر به سلول های اپیتلیال و سپس به طور غیر فعال به خون نفوذ می کنند. غلظت اصلی ادرار در این قسمت از نفرون به دلیل بازجذب غیرفعال آب رخ می دهد.

در سلول های اپیتلیال نفرون، آلدوسترون به گیرنده های معدنی کورتیکوئید متصل می شود. کمپلکس حاصل با DNA برهمکنش می کند و در نتیجه سنتز پروتئین های تحریک شده با آلدوسترون را افزایش می دهد. این پروتئین ها کانال های سدیم را فعال می کنند و تشکیل کانال های جدید را تقویت می کنند، بنابراین سدیم شروع به بازجذب فعال می کند، بار خارجی غشاء کاهش می یابد، گرادیان گذرنده الکتروشیمیایی افزایش می یابد و یون های پتاسیم و هیدروژن در مجرای نفرون ترشح می شوند. آنتاگونیست های آلدوسترون به گیرنده های آلدوسترون متصل می شوند و مراحل بعدی زنجیره ای که در بالا توضیح داده شد را مختل می کنند.

تحت تأثیر آنتاگونیست های آلدوسترون، ترشح پتاسیم، منیزیم و کلسیم کاهش می یابد. شدت این اثر بستگی به محتوای آلدوسترون دارد.

اثرات خارج کلیوی اسپیرونولاکتون شامل سرکوب فیبروز تحریک شده با آلدوسترون در میوکارد است.

فارماکوکینتیک

فارماکوکینتیک آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید در بالا نشان داده شده است (جدول 15-2 را ببینید). اثر اسپیرونولاکتون و کانرنوات پتاسیم به دلیل یک متابولیت فعال - کانرنون است. کانرئونات پتاسیم فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شود و اسپیرونولاکتون به صورت خوراکی تجویز می شود. دومی تقریباً به طور کامل در طی اولین عبور از کبد به کانرنون متابولیزه می شود که در واقع مسئول فعالیت ضد مینرالوکورتیکوئید اسپیرونولاکتون است. باقیمانده دارو تحت گردش خون روده ای قرار می گیرد.

موارد مصرف و رژیم دوز

اسپیرونولاکتون که به عنوان یک داروی دیورتیک پیشنهاد شده است که برای درمان فشار خون شریانی و نارسایی قلبی باعث هیپوکالمی نمی شود، به دلیل عدم اثربخشی جایگزین دیورتیک های تیازیدی و لوپ نشده است. برای مدت طولانی، این دارو به طور گسترده برای نارسایی قلبی برای جلوگیری از هیپوکالمی تجویز می شد، اما پس از معرفی گسترده مهارکننده های ACE در عمل بالینی، که همچنین به حفظ پتاسیم در بدن کمک می کند، استفاده از اسپیرونولاکتون محدود شد. این دارو مجدداً در اواخر دهه 90 قرن گذشته به طور گسترده تجویز شد، زمانی که ثابت شد اسپیرونولاکتون در دوزهای کوچک (12.5-50 میلی گرم در روز) به افزایش امید به زندگی در نارسایی شدید قلبی کمک می کند. اسپیرونولاکتون داروی انتخابی برای هیپرآلدوسترونیسم اولیه و سیروز کبدی همراه با سندرم ادماتوز-آسیتیک است.

رژیم دوز دارو در بالا ارائه شده است (جدول 15-3 را ببینید).

اثرات جانبی

هنگام مصرف آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید، عوارض زیر ممکن است: هیپرکالمی، ژنیکوماستی، هیرسوتیسم، اختلال در عملکرد قاعدگی، تهوع، استفراغ، اسهال، ورم معده، زخم معده.

موارد منع مصرف

آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید در هیپرکالمی منع مصرف دارند. با نارسایی کلیه و مصرف همزمان با مهارکننده های ACE، خطر هیپرکالمی افزایش می یابد.

15.6. مهار کننده های سدیم اپیتلیال کلیوی

کانال ها (آنتاگونیست های غیرمستقیم آلدوسترون، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم)

این گروه از داروهای ادرارآور شامل تریامترن و آمیلورید است که کانال های سدیم را در قسمت انتهایی لوله های انتهایی و مجاری جمع کننده مسدود می کند.

مکانیسم اثر و اثرات اصلی فارماکودینامیک

تریامترن و آمیلورید کانال های سدیم را مسدود می کنند، بازجذب سدیم را کاهش می دهند، در نتیجه انتقال یون های پتاسیم و هیدروژن به لومن نفرون کاهش می یابد. این داروها به کاهش دفع منیزیم و کلسیم کمک می کنند. شدت اثر نگهدارنده پتاسیم آمیلورید و تریامترن به غلظت آلدوسترون در پلاسمای خون بستگی ندارد.

فارماکوکینتیک

فارماکوکینتیک مهارکننده های کانال سدیم اپیتلیال کلیه در بالا آورده شده است (جدول 15-2 را ببینید). برخلاف آمیلورید، تریامترن در کبد متابولیزه می شود و متابولیت فعال هیدروکسی تریامترن را تشکیل می دهد که از طریق کلیه ها دفع می شود.

موارد مصرف و رژیم دوز

هدف اصلی از تجویز تریامترن و آمیلورید پیشگیری از هیپوکالمی در هنگام استفاده از دیورتیک های لوپ و تیازیدی است. به همین دلیل از مهارکننده های کانال سدیم اپیتلیال کلیه به عنوان تک درمانی استفاده نمی شود. تعدادی از داروهای ترکیبی ساخته شده اند، به عنوان مثال فوروزماید + اسپیرونولاکتون، هیدروکلروتیازید + آمیلورید، هیدروکلروتیازید + تریامترن.

رژیم دوز داروها در این گروه از دیورتیک ها در بالا آورده شده است (جدول 15-3 را ببینید).

اثرات جانبی

عوارض جانبی زیر از مهارکننده های کانال سدیم اپیتلیال کلیه مشخص می شود: هیپرکالمی، تهوع، استفراغ، سردرد، آنمی مگالوبلاستیک (تریامترن)، نفریت بینابینی (تریامترن).

موارد منع مصرف

هیپرکالمی یک منع مصرف برای استفاده از این گروه از دیورتیک ها است. با نارسایی کلیه و مصرف همزمان با مهارکننده های ACE، خطر هیپرکالمی افزایش می یابد.

15.7. انتخاب یک دیورتیک

دیورتیک‌های تیازیدی و شبه تیازیدی، با وجود ناتریورز کمتر در مقایسه با دیورتیک‌های لوپ، مؤثرترین داروها برای فشار خون شریانی هستند. این را می توان تا حدی با این واقعیت توضیح داد که بازجذب سدیم هنگام تجویز دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی در مقایسه با دیورتیک های لوپ برای مدت طولانی تری دچار اختلال می شود. یک اثر گشاد کننده مستقیم عروق نیز ممکن است. همه دیورتیک های تیازیدی در درمان فشار خون بالا به یک اندازه موثر هستند، بنابراین تغییر دارو در این گروه منطقی نیست. اینداپامید غلظت تری گلیسیرید و کلسترول را در پلاسمای خون به میزان کمتری افزایش می دهد. دیورتیک های حلقه معمولاً برای نارسایی قلبی یا کلیوی همزمان استفاده می شوند.

در نارسایی قلبی، انتخاب دارو و دوز بستگی به شدت علائم احتقان دارد. در مراحل اولیه استفاده از دیورتیک های تیازیدی کافی است. اثر دیورتیک به نسبت افزایش دوز در یک محدوده کوچک افزایش می یابد (به عنوان مثال، هیدروکلروتیازید در دوزهای 12.5 تا 100 میلی گرم در روز استفاده می شود)، بنابراین این داروهای دیورتیک دیورتیک با "سقف اثر کم" نامیده می شوند. دیورتیک های لوپ زمانی اضافه می شوند که دیورتیک های تیازیدی بی اثر باشند. در صورت نارسایی شدید قلبی، درمان بلافاصله با فوروزماید یا اسید اتاکرینیک شروع می شود. داروهای دیورتیک داروهایی برای درمان علامتی هستند، بنابراین رژیم دوز آنها به تصویر بالینی بیماری (علائم رکود در گردش خون ریوی و/یا سیستمیک) بستگی دارد و می تواند کاملاً انعطاف پذیر باشد، به عنوان مثال، دارو را می توان یک روز در میان تجویز کرد. یا 2 بار در هفته گاهی اوقات بیمار روزانه یک داروی تیازیدی مصرف می کند که به طور منظم یک دیورتیک حلقه ای به آن اضافه می شود (مثلا یک بار در هفته). دیورتیک های حلقه در طیف وسیعی از دوزها موثر هستند. به عنوان مثال، فوروزماید را می توان در دوز 20-1000 میلی گرم در روز استفاده کرد، به همین دلیل است که دیورتیک های لوپ دیورتیک با "سقف اثر بالا" نامیده می شوند.

در نارسایی حاد قلبی (ادم ریوی)، فقط دیورتیک های حلقه ای و فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شود. کاهش تنگی نفس پس از 10-15 دقیقه (اثر گشادکننده رگ) مشاهده می شود و اثر ادرارآور پس از 30-40 دقیقه ایجاد می شود. رشد آهسته اثرات بالینی یا پیشرفت علائم نشانه ای برای تجویز مکرر داروها، معمولاً در دوز دوگانه است.

در درمان نارسایی قلبی جبران نشده، مرحله ای از درمان دیورتیک فعال وجود دارد که برای حذف مایع اضافی انجام می شود، و مرحله ای از درمان دیورتیک نگهدارنده، که هدف آن حفظ تعادل آب به دست آمده است. در بیماران مبتلا به تنگی نفس در حالت استراحت یا با حداقل فعالیت بدنی، فاز فعال معمولاً با مدرهای حلقه داخل وریدی آغاز می شود. دوز به سه عامل بستگی دارد: استفاده قبلی از دیورتیک ها (سابقه دارویی)، وضعیت عملکرد کلیه و مقدار فشار خون سیستولیک. دفعات تجویز داروهای دیورتیک بر اساس میزان دیورز و پویایی وضعیت بالینی بیمار پس از اولین دوز تعیین می شود. در شرایط کمتر شدید، می توان بیمار را با دیورتیک های خوراکی مدیریت کرد. در مرحله درمان نگهدارنده، دوز داروهای دیورتیک کاهش می یابد و کفایت دوز انتخابی با تغییر وزن بدن بررسی می شود.

اسپیرونولاکتون برای همه بیماران مبتلا به اشکال شدید نارسایی قلبی اندیکاسیون دارد، زیرا تأثیر مثبتی بر پیش آگهی زندگی این بیماری دارد. توصیه می شود اسپیرونولاکتون در موارد عدم جبران گردش خون تجویز شود، حتی در صورت عدم وجود سندرم ادم مشخص، زیرا با کاهش برون ده قلبی، متابولیسم کبدی آسیب می بیند و سرعت تجزیه آلدوسترون کاهش می یابد. بنابراین، هیپرآلدوسترونیسم نه تنها در اثر فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون، بلکه در اثر اختلال در متابولیسم آلدوسترون ایجاد می شود. در نارسایی متوسط قلب، اسپیرونولاکتون را می توان برای اصلاح هیپوکالمی در حین مصرف دیورتیک های تیازیدی و لوپ استفاده کرد، زمانی که مهارکننده های ACE منع مصرف دارند یا دوز دومی کافی نیست.

عوامل پاتوژنتیک اصلی برای تشکیل آسیت در سیروز کبدی عبارتند از افزایش فشار هیدرواستاتیک در سیستم ورید پورتال، کاهش فشار انکوتیک پلاسمای خون، فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون به دلیل کاهش حجم خون و اختلال در متابولیسم آلدوسترون در کبد. اسپیرونولاکتون داروی انتخابی برای این بیماری در نظر گرفته می شود. دارو پس از 3-5 روز شروع به عمل می کند، بنابراین تیتراژ دوز با در نظر گرفتن این فاصله انجام می شود. دیورتیک‌های حلقه زمانی به اسپیرونولاکتون اضافه می‌شوند که اسپیرونولاکتون بی‌اثر باشد و سطح آلبومین در پلاسمای خون عادی شود. هنگامی که فوروزماید بدون اسپیرونولاکتون تجویز می شود، دیورز کافی تنها در 50٪ بیماران مشاهده می شود.

15.8. کنترل کارایی و ایمنی

فشار خون شریانی

در صورت تک‌تراپی فشار خون شریانی با دیورتیک‌های تیازیدی، اثر کاهش فشار خون به آرامی ایجاد می‌شود، گاهی اوقات پس از 2-3 ماه. تیتراسیون دوز دارو باید با در نظر گرفتن این ویژگی انجام شود. هنگام افزودن دیورتیک های تیازیدی به درمان موجود، یک اثر کاهش فشار بیش از حد در روزهای اول ممکن است، بنابراین حداقل دوزها معمولاً در ابتدا تجویز می شوند. هنگامی که از میانگین دوز درمانی داروها تجاوز می شود، خطر بروز عوارض جانبی اصلی تیازیدها (افزایش غلظت تری گلیسیرید و کلسترول در خون، هیپوکالمی، هیپراوریسمی) به میزان بیشتری از اثر کاهش فشار اضافی مورد انتظار افزایش می یابد. هیپوکالمی، بر اساس منابع مختلف، در 5-60٪ بیماران ظاهر می شود. در بیشتر موارد، سطح پتاسیم 0.1-0.6 میلی گرم در دسی لیتر کاهش می یابد. هیپوکالمی یک عارضه جانبی وابسته به دوز است که معمولاً در ماه اول درمان رخ می دهد، با این حال، در برخی موارد، کاهش غلظت پتاسیم در خون در هر زمانی ممکن است رخ دهد، بنابراین همه بیماران باید به طور دوره ای سطح پتاسیم را تحت نظارت قرار دهند. خون (هر 3 تا 4 ماه یک بار).

نارسایی قلبی جبران نشده

هدف از درمان در مرحله درمان دیورتیک فعال، از بین بردن حجم مایع اضافی برای کاهش وضعیت بیمار و بهبود عملکرد قلب است. پس از تثبیت وضعیت بیمار، درمان برای حفظ حالت اوولمیک انجام می شود. تسکین سندرم ادم معیاری برای انتقال یک فاز به فاز دیگر در نظر گرفته نمی شود، زیرا بیمار هنوز ادم به اصطلاح "پنهان" دارد که حجم آن از 2 تا 4 لیتر متغیر است. درمان مدر نگهدارنده باید تنها پس از رسیدن بیمار به وزن قبل از جبران بیماری شروع شود. یکی دیگر از اشتباهات رایج این است که مدر درمانی داخل وریدی را مرحله ای از دیورز فعال تلقی می کنند و انتقال بیمار به دیورتیک های خوراکی در این مورد شروع درمان نگهدارنده محسوب می شود.

اثربخشی درمان با پویایی علائم نارسایی قلبی (تنگی نفس، خس خس سینه در ریه ها، ادم محیطی، درجه تورم وریدهای ژوگولار) و وزن بدن بیمار کنترل می شود. در این مرحله، کاهش وزن روزانه باید 0.5-1.5 کیلوگرم باشد، زیرا میزان بالاتر مملو از عوارض جانبی است. نظارت بر دیورز روشی کمتر دقیق برای ارزیابی درمان در نظر گرفته می شود.

زیرا در این مورد تشکیل آب درون زا در نظر گرفته نمی شود و همچنین ممکن است محاسبه آب دریافتی از جمله آب دریافتی با غذا دشوار باشد. علاوه بر این، خطاهایی در تعیین حجم ادرار دفع شده ممکن است. به عنوان یک قاعده، آنها از دست دادن آب از طریق تنفس که 300-400 میلی لیتر در روز است را در نظر نمی گیرند و با تعداد تنفس بیش از 26 در دقیقه، این مقدار دو برابر می شود.

برای ایمنی درمان، فشار خون و نبض در وضعیت خوابیده به پشت و ارتوستاتیک اندازه گیری می شود. کاهش فشار خون سیستولیک بیش از 15 میلی متر جیوه. و افزایش ضربان قلب به میزان 15 در دقیقه از علائم هیپوولمی محسوب می شود.

آزمایش خون برای جبران خسارت هر 3-4 روز توصیه می شود. ابتدا محتوای پتاسیم، کراتینین و اوره در خون بررسی می شود. با سرعت بیش از حد درمان دیورتیک، حجم خون کاهش می یابد و بازجذب اوره افزایش می یابد، آزوتمی پیش کلیوی ایجاد می شود. برای تشخیص این وضعیت، نسبت اوره به کراتینین (بر حسب میلی گرم در دسی لیتر) محاسبه می شود. در مورد هیپوولمی، این رقم از 20 تجاوز می کند. این تغییرات اولین و دقیق ترین نشانه میزان بیش از حد دیورز است، زمانی که هنوز تظاهرات بالینی کاهش حجم خون وجود ندارد. در شرایط شدید، افزایش متوسط (دو برابری) در غلظت اوره در خون به شرط پایداری فشار خون قابل قبول است، اما با افزایش بیشتر محتوای این ماده در خون، لازم است میزان آن کاهش یابد. از دیورز سطح هماتوکریت و غلظت هموگلوبین در خون در نظارت بر درمان دیورتیک مهم نیست. اغلب، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی جبران نشده پس از پذیرش در بیمارستان، افزایش اوره و کراتینین در خون را تجربه می کنند که می تواند به اشتباه به عنوان تظاهرات آسیب شناسی کلیه تعبیر شود. این اختلالات ناشی از کاهش برون ده قلبی و پرفیوژن کلیوی (هیپوولمی کاذب) است که با افزایش جبرانی در بازجذب اوره برای افزایش اسمولالیته پلاسما همراه است. با جریان خون پایین کلیوی، فیلتراسیون مختل می شود و غلظت کراتینین در پلاسمای خون افزایش می یابد. با درمان (از جمله دیورتیک ها)، برون ده قلبی و خون رسانی به کلیه ها افزایش می یابد و این پارامترهای آزمایشگاهی عادی می شوند.

با درمان دیورتیک فعال، تشکیل به اصطلاح نسوز زودرس امکان پذیر است. این وضعیت که با کاهش سریع اثر دیورتیک مشخص می شود، به طور معمول در بیماران شدید مشاهده می شود. مقاومت اولیه بر اساس کاهش جریان خون کلیوی است که با تجویز دوزهای بالای دیورتیک ها و/یا گشادکننده عروق ایجاد می شود که با کاهش اسمولاریته پلاسما به دلیل از دست دادن یون های سدیم همراه است.

منجر به فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و افزایش سطح هورمون آنتی دیورتیک در خون می شود. در نتیجه بازجذب سدیم افزایش و دفع آب کاهش می یابد. می توان با افزایش دوز دیورتیک یا افزودن کلاس متفاوتی از دیورتیک ها که بازجذب سدیم را در محل دیگری در نفرون مسدود می کند، بر نسوز غلبه کرد. این رویکرد "روش مسدودسازی نفرون متوالی" نامیده می شود. دیورتیک های تیازیدی معمولاً به دیورتیک های لوپ اضافه می شوند. ترکیبی از داروها با استفاده از اسپیرونولاکتون و/یا استازولامید امکان پذیر است. نسوز دیررس در مرحله درمان نگهدارنده ایجاد می شود و علت آن هیپرتروفی سلول های لوله های انتهایی نفرون تحت تأثیر آلدوسترون و در نتیجه افزایش بازجذب سدیم است. رویکردهای درمانی مانند نسوز اولیه است.

باید تاکید کرد که در هر مرحله از درمان تعدادی از عوامل می توانند منجر به کاهش اثربخشی درمان دیورتیک شوند. موارد اصلی عدم رعایت رژیم غذایی کم نمک، هیپوناترمی و هیپوکالمی و استفاده از NSAID ها است.

سندرم ادم آسیت در سیروز کبدی

هدف از درمان سندرم ادماتوز-آسیتیک در سیروز کبدی کاهش وزن روزانه 0.5-1.5 کیلوگرم در روز است. یک رویکرد تهاجمی تر خطر هیپوولمی را به همراه دارد، زیرا بازجذب مایع آسیتی به کندی اتفاق می افتد (حدود 700 میلی لیتر در روز). در صورت وجود ادم محیطی، کاهش وزن بدن ممکن است بیشتر باشد (تا 2 کیلوگرم در روز). یکی دیگر از شاخص های مهم اثربخشی درمان حجم شکم است (از آن می توان برای ارزیابی مستقیم کاهش آسیت استفاده کرد). اندازه گیری دقیق این شاخص ضروری است، یعنی. نوار اندازه گیری را در همان سطح قرار دهید.

سطح پتاسیم پلاسما نیز باید کنترل شود، زیرا شایع‌ترین عارضه جانبی اسپیرونولاکتون هیپرکالمی (اثر آنتی‌آلدوسترون) است. هیپوناترمی بیشتر هنگام استفاده از دیورتیک های لوپ رخ می دهد (برای اصلاح اختلال، این داروها به طور موقت قطع می شوند). تشخیص آزوتمی پره کلیوی بر اساس اصول فوق انجام می شود. در هر مورد، مزایای تجویز تهاجمی دیورتیک‌ها باید در مقابل خطر عوارض (که ممکن است درمان آن دشوارتر از درمان آسیت باشد) سنجیده شود. انسفالوپاتی یکی از عوارض شایع هیپوولمی است که در آن خطر ابتلا به کما وجود دارد و به همین دلیل لازم است غلظت اوره و کراتینین در خون کنترل شود.

15.9. اصول درمانی جایگزینی

برای هیپوکالمی

نظارت بر غلظت پتاسیم پلاسما یک جزء ضروری برای ارزیابی ایمنی درمان با دیورتیک است. در بدن، 98 درصد پتاسیم در داخل سلول ها و تنها 2 درصد در خارج از سلول ها وجود دارد، بنابراین محتوای این عنصر در پلاسمای خون به عنوان یک راهنمای نسبتاً خشن برای تمام ذخایر پتاسیم در بدن عمل می کند. ثابت شده است که وقتی غلظت پتاسیم در پلاسمای خون 1 میلی مول در لیتر کاهش می یابد (مثلاً از 5 به 4 میلی مول در لیتر)، کمبود این عنصر 100-200 میلی اکی والان رخ می دهد و زمانی که محتوای پتاسیم در خون از 3 میلی مول در لیتر به 2 میلی مول در لیتر کاهش می یابد کمبود در حال حاضر 200-400 مگا اکیوان است. بر این اساس مقدار پتاسیم مورد نیاز برای جبران کمبود محاسبه می شود:

mEq = میلی گرم وزن مولکولی عنصر (پتاسیم دارای وزن مولکولی 39 است).

به عنوان مثال، 10 میلی لیتر از محلول 3 درصد کلرید پتاسیم حاوی تقریباً 9 مگا اکی والان پتاسیم است (برای مقایسه، 100 گرم زردآلو خشک حاوی حدود 25 میلی لیتر از این عنصر است). توصیه می شود مقدار روزانه پتاسیم تجویز شده برای اهداف جایگزین را به mEq 100-150 محدود کنید و سرعت انفوزیون برای تزریق داخل وریدی نباید بیشتر از 40 میلی اکی والان در ساعت باشد.

8749 0

اولین مهارکننده کربنیک انیدراز مورد استفاده استازولامید بود. نقطه اصلی کاربرد لوله های پروگزیمال است. این دارو همچنین در مجاری جمع آوری عمل می کند، جایی که کربنیک انیدراز در ترشح اسیدهای قابل تیتراسیون (با مشارکت H+-ATPase) نقش دارد.

مکانیسم عمل

تأثیر بر دفع مواد مختلف

هنگام مصرف مهارکننده های کربنیک انیدراز، دفع HCO3 در ادرار به شدت افزایش می یابد (تا 35٪ از مقدار فیلتر شده). همراه با این امر، ترشح اسیدهای قابل تیتراسیون و یون های آمونیوم در مجاری جمع کننده مهار می شود و به همین دلیل PH ادرار تقریباً به هشت می رسد و اسیدوز متابولیک ایجاد می شود. Na+ و Cl- بیشتر وارد حلقه هنله می شود، جایی که سهم اصلی آنها دوباره جذب می شود (به ویژه Cl-، به میزان کمتر Na+). بنابراین، دفع کلر تقریباً افزایش نمی یابد و عمدتاً HCO3 -، Na+ و K+ از طریق ادرار دفع می شود. کسر Na+ دفع شده (نسبت مقدار کل Na+ فیلتر شده دفع شده در ادرار) به 5٪ و K + - 70٪ می رسد. مهارکننده های کربنیک انیدراز نیز دفع فسفات را افزایش می دهند (مکانیسم ناشناخته) و تأثیر کمی بر دفع Ca2+ و Mg2+ دارند.

تأثیر بر پارامترهای عملکردی داخل کلیوی

مهارکننده های کربنیک انیدراز با مهار بازجذب در لوله های پروگزیمال، عرضه مواد فعال اسمزی را افزایش می دهند. در نتیجه، مکانیسم بازخورد گلومرولی-توبولی فعال می شود، تون شریان های آوران افزایش می یابد و جریان خون کلیوی و GFR کاهش می یابد.

اثرات خارج کلیوی

کربنیک انیدراز در بدن مژگانی چشم، مخاط معده، پانکراس، سیستم عصبی مرکزی و گلبول های قرمز خون یافت می شود. تحت تأثیر کربنیک انیدراز فرآیندهای مژگانی، مقدار زیادی HCO3 - در زلالیه تشکیل می شود. به همین دلیل، مهارکننده های کربنیک انیدراز سرعت تشکیل زلالیه را کاهش داده و فشار داخل چشم را کاهش می دهند. استازولامید اغلب باعث پارستزی و خواب آلودگی می شود که نشان دهنده تأثیر آن بر سیستم عصبی مرکزی است. هنگام مصرف دوزهای بالای دارو، ترشح اسید کلریدریک در معده کاهش می یابد.

فارماکوکینتیک

استازولامید 100٪ فراهمی زیستی دارد، نیمه عمر 6-9 ساعت است و از طریق کلیه ها از بدن دفع می شود.

موارد مصرف

استازولامید در درمان ادم استفاده می شود، اما اثربخشی تک درمانی با مهارکننده های کربنیک انیدراز کم است. در سال های اخیر، استازولامید در ترکیب با سایر دیورتیک های لوپ برای بیماران مبتلا به CHF مقاوم به درمان تجویز می شود. ترکیب استازولامید با دیورتیک‌ها که بازجذب سدیم را در نفرون دیستال سرکوب می‌کنند باعث ناتریورز شدید در بیماران مقاوم به تک‌تراپی با کسر سدیم دفع اولیه کم می‌شود.<0,2%). Даже в этом случае длительное применение ацетазоламида часто ограничено из-за развития метаболического ацидоза.