اختلال در مکانیسم عملکرد لایه اشکی می تواند بر هر یک از پیوندهای آن تأثیر بگذارد: تولید اشک، توزیع LP در سطح کره چشم، ساختار هر یک از لایه های آن، سرعت تبخیر مایع، شدت فرآیندها. ریزش سلول های اپیتلیال قرنیه در حال مرگ و حتی خروج اشک از حفره ملتحمه.
در این مورد، اهمیت زیادی به شدت تبخیر سرمایه گذاری مشترک داده می شود. پیامد این فرآیندها تشکیل سریع مناطقی از اپیتلیوم قرنیه است که توسط لایه اشک مرطوب نشده است، یعنی نقض ثبات مفصل پیش قرنیه. به طور طبیعی، مفصل در حالی که برای مدت طولانی ناپایدار می ماند، عملکرد خود را به طور کامل انجام نمی دهد و این باعث ایجاد تعدادی از تغییرات پاتولوژیک مشخصه سندرم چشم خشک می شود.
بنابراین، سندرم چشم خشک را می توان به عنوان مجموعه ای از علائم مشخص یا نهفته خشکی پوست قرنیه یا قرنیه- ملتحمه که به دلیل اختلال طولانی مدت در ثبات مفصل پیش قرنیه رخ می دهد، تعریف کرد. طبقه بندی بالینی DES که ما ایجاد کردیم در جدول 1 ارائه شده است. در آن، تمام موارد سندرم چشم خشک، بسته به علت شناسی روند خشکی، به یکی از دو گروه بالینی طبقه بندی می شوند: سندرمی یا
علامت دار منظور از سندروم، خشکی پوست ناشی از کاهش عملکرد ترشحی غدد اشکی و مخاطی به دلیل هر بیماری سیستمیک است. خشکی علامت دار چشم به دلیل "خشک شدن" بافت های قسمت قدامی چشم به دلایل موضعی یا کمبود شدید ویتامین A ایجاد می شود.
میز 1
طبقه بندی بالینی خشکی پوست قرنیه- ملتحمه از نوع سندرم چشم خشک
| ____________________ ویژگی های مرزبندی____________________ | |||
| بر اساس علت | توسط پاتوژنز | با توجه به علائم بالینی و شدت | |
| سندرمی | علامت دار | ||
| ناشی از کاهش عملکرد دفعی غدد اشکی و مخاطی به دلیل برخی بیماری های ایمنی، غدد درون ریز و کلاژنوزها | با خشک شدن بافت های قسمت قدامی چشم به دلیل بسته شدن ناقص پلک ها، اختلالات مخرب و تغذیه ای قرنیه و کمبود ویتامین A مرتبط است. | مشروط: کمبود تولید اجزای SP (اشک، مخاط یا چربی). کاهش ثبات مفصل پیش قرنیه؛ تأثیر ترکیبی دو عامل اصلی بیماری زا | با علائم کلان خشکی پوست (شدید)؛ با علائم میکروبی خشکی پوست (متوسط)؛ با میکرونشانه های خشکی پوست در برابر پس زمینه هایپرلاکریمی (خفیف). |
از تعاریف فوق چنین استنباط می شود که گروه اول باید شامل بیمارانی با تظاهرات یائسگی زنانه و مردانه، بیماری های خودایمنی غدد برون ریز و کلاژنوزها (سندرم های شوگرن، استیونز-جانسون و غیره)، اختلال عملکرد مجتمع ارثی سیستم عصبی خودمختار باشد. سندرم رایلی) روز)، برخی اختلالات دی انسفالیک و سایر شرایط مشابه (نگاه کنید به.
پیوست 1). به گفته R.I. فاکس (1994)، تعدادی از بیماری های سیستمیک دیگر نیز با DES مرتبط هستند: فرآیندهای نفوذی (لنفوم، آمیلوئیدوز، هموکروماتوز، سارکوئیدوز)، بیماری های عفونی (سندرم لنفادنوپاتی نفوذی منتشر ناشی از ویروس نقص ایمنی انسانی، هپاتیت B و C، سیفلیس، سل)، و همچنین فرآیند خودایمنی رد پیوند مغز استخوان. باید
لازم به ذکر است که سندرم شوگرن که به طور سنتی توسط اکثر پزشکان کشورمان با سندرم خشکی چشم شناسایی می شود، سهم بسیار کمی در ساختار کلی آسیب شناسی مورد بررسی دارد. یکی از دلایل کاهش ترشح غدد اشکی و سلول های جام ملتحمه ملتحمه که در سال های اخیر مطرح شده است، بیماری مزمن پرتویی است (Gamus D., et al., 1994). تا حدودی با افتالموپاتی تیروتوکسیک و خودایمنی همراه است که اغلب در بیماران مبتلا به سندرم چشم خشک که از مناطق دارای آلودگی رادیواکتیو ناحیه مراجعه می‌کنند، مشاهده می‌کنیم. با این حال، مکانیسم خاص بروز اختلالات مورد بررسی در چنین بیمارانی هنوز کاملاً مشخص نیست.
در علت سندرم علامتی خشکی چشم، اختلالات تشریحی مشخص در موضع چشم نقش اصلی را ایفا می کند: بسته شدن ناقص و (یا) باز شدن بیش از حد شقاق کف دست به دلیل لاگوفتالم سیکاتریسیال یا فلجی، اگزوفتالموس با منشاء مختلف، غدد درون ریز (ثانیه) و خودایمنی) افتالموپاتی، و همچنین بوفتالموس. گروه مورد بررسی همچنین شامل مواردی از سندرم خشکی چشم ناشی از اختلال در تروفیسم قرنیه، تغییر شکل سطح کره چشم با طبیعت مادرزادی یا اکتسابی (قوز قرنیه، ناخنک، سمبلفارون) و اسکار غدد اشکی و مخاطی ملتحمه است. (مرحله چهارم تراخم، دوره چهارم سوختگی چشم، پمفیگوس ملتحمه). خشکی پوست همچنین می تواند در نتیجه نارسایی عملکردی غده اشکی پس از داکریوآدنیت، از بین رفتن آن به دلیل تومور بدخیم، آلاکریمی مادرزادی یا سرکوب ترشح اشک در نتیجه استفاده طولانی مدت از برخی داروهای دارویی یا القای برخی از آنها ایجاد شود. آنها را وارد حفره ملتحمه کنید (پیوست 2 را ببینید).
کاهش شدید تولید مایع اشک آور و موسین نیز زمانی رخ می دهد که عصب دهی غده اشکی مختل شود (با ضایعات عصب صورت، ام اس و غیره) و به دلیل کمبود ویتامین A در بدن اختلال شدید عملکرد غدد میبومین نیز از اهمیت خاصی برخوردار است
(به عنوان مثال، با بلفاریت میبومین). در نهایت، گروه بیماران مورد بررسی نیز باید شامل بیمارانی باشد که در آنها به اصطلاح DES گذرا با آسیب دائمی یا موقتی به مفصل توسط عوامل مصنوعی خارجی تحریک می شود. اینها شامل دود، دود و هوای مطبوع (به اصطلاح "سندرم چشم اداری": Sommer HJ. و همکاران، 1994) است. تشعشعات الکترومغناطیسی از مانیتورهای سیستم های کامپیوتری یا تلویزیونی، تابش فرابنفش (طبق گفته Michalos P.، و همکاران؛ 1994)، پرتوهای با X = 100-280 نانومتر حتی تا حدی توسط لایه اشک آور جذب می شوند)، لوازم آرایشی و بهداشتی و به ویژه، لنزهای تماسی .
فهرست بالا از دلایل ایجاد CVD نشان می دهد که مشکل مورد بررسی اهمیت عملی زیادی دارد. بنابراین، با توجه به داده های R. Marquardtu F. N. Wenz که به سال 1980 برمی گردد، سندرم چشم خشک در هر سومین بیمار که برای اولین بار به چشم پزشک مراجعه کرده اند رخ می دهد. مطالعات ما (1988-1996) وجود علائم عملکردی و بالینی این بیماری را در همه بیماران با نقض یکپارچگی اپیتلیوم قرنیه (التهاب حاد، تروما، دیستروفی)، در 65.2٪ -91.7٪ - با ملتحمه مزمن نشان داد. و بلفاروکانژونکتیویت با علل مختلف، در 90.0٪ - با داکریوسیستیت مزمن و در 65.7٪ - با به اصطلاح اشکی رفلکس. شکل 7 به صورت گرافیکی طیف و فراوانی وقوع اشکال اصلی nosological مربوط به سندرم چشم خشک را در 486 بیمار مورد بررسی ما نشان می دهد. نمودار نشان می دهد که بیشترین سهم در ساختار آسیب شناسی مورد بررسی توسط اختلال عملکرد غدد بچر با منشاء یائسگی (در زنان)، بیماری سوختگی چشم، لاگوفتالموس با علل مختلف و همچنین اختلالات گذرا در ثبات اشغال شده است. مفصل به دلیل آسیب آن توسط عوامل محیطی.
بر اساس داده های مدرن، پاتوژنز سندرم چشم خشک یکنواخت نیست. معمولاً در سه نوع بالینی اصلی وجود دارد. اولین مورد به دلیل کاهش تولید اجزای مختلف جوینت ونچر با تمام عواقب ناشی از آن است. به خصوص،
کاهش تولید کل اشک منجر به کاهش ضخامت لایه آبی مفصل می شود و کاهش ترشح موسین یا لیپیدها منجر به نازک شدن این لایه ها می شود. ترکیبات مختلفی از نقض های مورد بحث در بالا نیز ممکن است. در نتیجه، جوینت ونچر ویژگی های قدرت خود را به یک درجه از دست می دهد.
برنج. 7. ساختار کمی اشکال nosological سندرم چشم خشک تشخیص داده شده در 500 بیمار معاینه شده.
1 - سندرم شوگرن; 2- اختلال در عملکرد غدد بچر به دلیل سندرم اوج، 3- درد سوزش چشم، 4- لاگوفتالمو با علل مختلف، 5- افتالموپاتی غدد درون ریز، 6- عدم وجود غده اشکی پس از تخلیه، 7- اختلال در عصب دهی اشکی. غده؛ 8- پمفیگوس ملتحمه؛ 9 - DES گذرا، ناشی از القای بتابلوکرها؛ 10 - DES گذرا، ناشی از تزریق طولانی مدت کورتیکواستروئیدها؛ 11 - DES گذرا، تحریک شده توسط عوامل محیطی نامطلوب؛ 12 - DES گذرا، ناشی از استفاده از لنزهای تماسی 13 - لاگوفتالموس "مخدر" گذرا 14 - سندرم چشم خشک با علت خودایمنی تمایز نیافته.
اجازه دهید با جزئیات بیشتری در مورد اصل تخلفات ذکر شده در بالا صحبت کنیم. آنها به موارد زیر خلاصه می شوند: 1 - نازک شدن لایه آبی قرنیه قطعاً منجر به "چسبیدن" لیپیدها با موسین در "آسیب پذیرترین" مناطق قرنیه می شود (اغلب در مکان ها).
جدا شدن سلول های اپیتلیال در حال مرگ) و تشکیل نواحی خیس نشده از سطح آن (شکل 6 را ببینید). 2- کمبود موضعی موسین باعث اختلال در ترشوندگی اپیتلیوم قرنیه می شود. در این مرحله، SP که توسط حرکات پلک زدن قبلی پلک ها "صاف می شود" بلافاصله می شکند و غشای اپیتلیال آبگریز را آشکار می کند. 3- کاهش ضخامت لایه لیپیدی منجر به تشدید تبخیر لایه آبی جوینت ونچر می شود.
در سال های اخیر، مشکل تبخیر اشک از حفره ملتحمه در هنگام بیماری خشکی چشم مورد توجه فزاینده ای در ادبیات خارجی قرار گرفته است. به گفته A. Heiligenhaus und and. (1995)، در 78٪ از بیماران مبتلا به سندرم چشم خشک، خشکی قرنیه- ملتحمه عمدتاً با افزایش تبخیر مفصل و تنها در 8٪ با کمبود تولید اشک همراه بود. علاوه بر این، مقدار شاخص مورد بررسی، حتی در حالت عادی، به جهت نگاه بستگی دارد (جدول 2).
جدول 2
وابستگی تبخیر مایع اشک به ناحیه سطح باز کره چشم
(با توجه به Tsubota K..، 1994؛ با توضیحات).
با این حال، مشکل مورد بررسی در بیماران مبتلا به کمبود ترشح مایع اشک آور بیشترین اهمیت را پیدا می کند. بنابراین، هنگامی که تولید اشک از 12 میکرولیتر در دقیقه به 0.12 میکرولیتر در دقیقه کاهش می یابد، تنها به دلیل تبخیر رطوبت معمولی (0.094 میکرولیتر در دقیقه)، تا 78 درصد از حجم آن از بین می رود. اما حتی اگر تبخیر اجزای مایع اشک بطور جبرانی کاهش یابد (معمولاً به دلیل
افزایش ترشح لیپید) تا 0.057 µl/min، سپس در این مورد تا 47.5 درصد از رطوبت در حفره ملتحمه از بین می رود (شکل 8). به طور معمول، این رقم از 10٪ تجاوز نمی کند (Tsubota K., 1994). به منظور افزایش پایداری SP در چنین بیمارانی، K. Tsubotan K. N akamori (1995) حتی توصیه می کند که بیماران کمی شقاق کف دست را چشمک بزنند و در صورت امکان، فرکانس حرکات پلک زدن را عادی کنند.
برنج. 8. نسبت شاخص های تولید و تبخیر مایع اشک آور در شرایط عادی (الف) و در بیماران مبتلا به سندرم چشم خشک (ب) (طبق نظر Tsubota K.، 1994؛ با توضیحات).
کاهش ترشح یکی از اجزای SP باعث افزایش جبرانی تولید سایر عناصر ساختاری آن می شود. در نتیجه، این منجر به ایجاد اشکی رفلکس یا ترشح مخاطی به شکل نخ هایی می شود که به طور دردناکی توسط بیماران تحمل می شود. تولید بیش از حد لیپیدها با تشکیل یک "کف" سفید مشخصه روی پلک ها (معمولاً در قسمت بیرونی پلک ها) ظاهر می شود که بیشتر یک نقص زیبایی است.
در زیر فهرستی از اشکال nosological پاتولوژی چشم (به ترتیب نزولی) مربوط به اولین نوع بیماریزای سندرم خشکی چشم، ecib، با کمبود آورده شده است.
محصولات از اجزای اصلی سرمایه گذاری مشترک. این شرایط باعث می شود که بیماری در چهار نوع بالینی ظاهر شود:
1. با کاهش غالب در تولید اشک به دلیل یکی از دلایل زیر:
فقدان یا عدم رشد غده اشکی (پس از تخلیه به دلیل رشد تومور، آپلازی مادرزادی یا هیپوپلازی غده (آلاکریمی مادرزادی، سندرم Bonnevie-Ulrich)، آتروفی پیری یا ایدیوپاتیک غده اشکی).
اختلالات عصب دهی غدد اشکی (آسیب به الیاف ترشحی "پارگی" در حین مداخلات جراحی روی استخوان تمپورال، حفره ناخنک، اربیت، فشرده شدن الیاف اشکی توسط تومور، اختلال در خون رسانی آنها، آپلازی مادرزادی ترشحی هسته)؛
اختلال عملکرد غده اشکی پس از داکریوآدنیت؛
مهار فارماکولوژیک جداسازی اشک.
اختلال عملکرد مجتمع ارثی سیستم عصبی خودمختار (سندرم رایلی دی)؛
2. با کاهش غالب ترشح موسین به دلیل اختلال در عملکرد غدد ملتحمه بچر با منشاء یائسگی، کمبود ویتامین A در غذا یا اریتم مولتی فرم اگزوداتیو (سندرم استیونز جانسون).
3. با اختلال در تولید چربی (بلفاریت میبومین با کاهش تولید چربی).
4. اشکال ترکیبی (سندرم شوگرن).
دومین نوع بیماری زایی سندرم چشم خشک ناشی از کاهش پایداری مفصل پیش قرنیه به دلایل ثانویه - لاگوفتالموس یا آسیب شناسی غشای اپیتلیال است که روی آن یک مفصل "کامل ضخیم" یا به راحتی می شکند یا نمی شود. اصلا فرم ممکن است کاهش ترشح موسین توسط سلول های اپیتلیال ملتحمه و قرنیه نیز مهم باشد. وضعیت مشابه، به ویژه، در بیماران مبتلا به متاپلازی سنگفرشی اپیتلیوم ملتحمه رخ می دهد (به عنوان مثال، کمبود ویتامین A، که قبلا در بالا ذکر شد). صاف کردن مو
غشای قدامی اپیتلیوم، کاهش تولید موکوپلی ساکارید توسط سلول های اپیتلیال منجر به نازک شدن لایه موسین مفصل و اختلال در تعامل موسین ها با لایه آبی مفصل می شود که ضخامت آن کاهش می یابد (شکل 9). ).
شکل 9. طرح اختلال در ساختار لایه اشکی در بیماران مبتلا به متاپلازی سنگفرشی اپیتلیوم ملتحمه (طبق نظر Tseng S.C.G.، 1987). a-norm; ب- متاپلازی پوسته پوسته اپیتلیوم ملتحمه.
1، 2 و 3 - لایه های لیپیدی، آبی و موسین SP.
غشای 4-گلیکوپروتئین سلول اپیتلیال، پوشیده شده با گلیکوکونژوگه هایی که موسین های محلول در آب را حفظ می کنند.
علاوه بر این، با اسکار قرنیه و سیمبلفارون، همخوانی سطوح تماس کره چشم و پلک ها مختل می شود، در نتیجه، در حین حرکات پلک زدن پلک ها، "صاف شدن" طبیعی لایه اشکی دیگر رخ نمی دهد.
انواع بالینی اختلالات پاتولوژیک معمولی سندرم چشم خشک پیدایش مورد بررسی (به ترتیب نزولی) در زیر آورده شده است:
1. لاگوفتالم با منشاء مختلف (کوتاه شدن زخم پلک ها، فلج یا فلج عصب صورت، افتالموپاتی خود ایمنی
(1-2 (مراحل انفیلتراسیون و انتقال به فیبروز))؛ افتالموپاتی تیروتوکسیک؛ اگزوفتالموس
پس از ضربه و ماهیت دیگر؛ بسته شدن ناقص پلک ها "شب" و "مخدر".
2. تغییرات پاتولوژیک در سطوح قرنیه و ملتحمه (اسکار با منشاء مختلف؛ سیمبلفارون؛ ناخنک درست و کاذب؛ اپیتلیوپاتی با منشاء مختلف).
گزروفتالمیا (گزروزیس) خشک شدن غشای مخاطی چشم است که می تواند منجر به نرم شدن و از هم گسیختگی آن شود.
به عنوان یک قاعده، خشکی دهان به دلیل بیماری های عمومی یا اثرات مضر موضعی طولانی مدت روی چشم ایجاد می شود.
گروه اول از عوامل ایجاد کننده شامل تغییرات سیکاتریسیال در ملتحمه می باشد که ناشی از: تراخم، پمفیگوئید، سوختگی، دیفتری و غیره است که با مناطق کوچک محدود شده شروع می شود و به تدریج کل ملتحمه و قرنیه را درگیر فرآیند پاتولوژیک می کند. علاوه بر این، اکتروپیون و لاگوفتالموس به ایجاد آسیب شناسی کمک می کنند که منجر به پوشش ناکافی پلک می شود.
علل خشکی پوست
گروه دوم از عوامل ایجاد کننده خشکی پوست، کمبود ویتامین محلول در چربی در غذا است.
هیچ اختلالی در دستگاه اشکی با گزروفتالمی وجود ندارد. این در هنگام تخلیه غده اشکی رخ نمی دهد، زیرا ملتحمه می تواند به طور موثری با ترشح خود مرطوب شود. با این حال، هنگامی که فعالیت ترشحی ملتحمه کاهش می یابد، خشکی پوست می تواند حتی با ترشح طبیعی یا زیاد مایع اشک آور رخ دهد.
علائم
تغییرات در طول توسعه بیماری عمدتا در اپیتلیوم رخ می دهد که با گذشت زمان شبیه به اپیدرم پوست می شود. تشکیل گرانولاسیون و لایه شاخی رخ می دهد و ترشح موکوس متوقف می شود. به همین دلیل، فعال شدن جبرانی غدد میبومین رخ می دهد، به همین دلیل ترشح چربی آنها سطح خشک ملتحمه را می پوشاند. اما در نتیجه، مایع اشک آور توانایی خود را برای خیس کردن و مرطوب کردن غشای مخاطی از دست می دهد. این امر باعث افزایش رشد باسیل گزروزیس (یک میکروارگانیسم غیر بیماریزای حفره ملتحمه) می شود، اگرچه این ساپروفیت هیچ ارتباطی با بیماری ندارد.
خوددرمانی نکنید - این می تواند منجر به عوارض جدی از جمله از دست دادن بینایی شود. اگر اولین علائم خشکی قرنیه را مشاهده کردید، با مرکز چشم پزشکی ما تماس بگیرید: این به تجویز درمان موثر و جلوگیری از ایجاد عوارض ناخواسته کمک می کند.
بیماری ناشی از کمبود ویتامین های محلول در چربی شکل خفیفی دارد و معمولاً در کودکان (پسران) مشاهده می شود که با شب کوری همراه است. ملتحمه کمتر شفاف و خشک می شود. روی غشای مخاطی، در دو طرف داخلی و خارجی قرنیه، لکه‌های کوچک، خشن و مثلثی شکل (نقاط Iskersky-Bito) پوشیده از ترشحات کف آلود ظاهر می‌شوند که با اشک مرطوب نمی‌شوند. ظاهر آنها ناشی از ترشح بیش از حد غدد میبومین است که در هنگام پلک زدن به کف تبدیل می شود و با اپیتلیوم پایین قرنیه مخلوط می شود و در نواحی آسیب دیده ملتحمه قرار می گیرد.
خشکی پوست (گزروفتالمی) خشک شدن غشای مخاطی چشم است که می تواند به دو دلیل ایجاد شود:
- در نتیجه اثرات مضر موضعی طولانی مدت روی چشم؛
- بیماری های رایج
اولین گروه از عوامل ایجاد کننده، تغییرات سیکاتریسیال در ملتحمه هستند که ناشی از:
- تراخم، سوختگی، پمفیگوئید، دیفتری و غیره، با شروع از مناطق کوچک محدود، با درگیری تدریجی کل ملتحمه و قرنیه در فرآیند پاتولوژیک.
- اکتروپیون و لاگوفتالموس که باعث پوشش ناکافی کره چشم توسط پلک ها می شود.
با پیشرفت بیماری، تغییرات عمدتاً در اپیتلیوم رخ می دهد که شبیه اپیدرم پوست می شود. گرانوله و لایه های شاخی تشکیل می شود، ترشح مخاط متوقف می شود. در نتیجه افزایش جبرانی فعالیت در غدد میبومین رخ می دهد که به دلیل آن سطح خشک ملتحمه با ترشح چربی آنها پوشیده می شود اما در نتیجه اشک توانایی خود را برای خیس کردن غشای مخاطی از دست می دهد. در این حالت رشد بیش از حد باسیل گزروزیس (یک میکروارگانیسم غیر بیماریزای حفره ملتحمه) وجود دارد اما این ساپروفیت هیچ ارتباطی با این بیماری ندارد.
لازم به ذکر است که با خشکی پوست هیچ اختلالی در دستگاه اشکی وجود ندارد. خشکی پوست حتی با از بین رفتن غده اشکی رخ نمی دهد، زیرا ملتحمه می تواند به طور موثری با ترشح خود مرطوب شود. از طرف دیگر، اگر فعالیت ترشحی ملتحمه کاهش یابد، خشکی پوست ممکن است حتی با ترشح طبیعی یا افزایش مایع اشک آور رخ دهد.
گروه دوم از عوامل ایجاد کننده خشکی پوست شامل کمبود ویتامین محلول در چربی در غذا است. در این حالت بیماری به شکل خفیف بروز می کند، عمدتاً در کودکان به خصوص پسران مشاهده می شود و با شب کوری همراه است. در این حالت ملتحمه کمتر شفاف و خشک می شود. لکه های کوچک، مثلثی شکل، سفید و خشن روی غشای مخاطی در دو طرف بیرونی و داخلی قرنیه ظاهر می شود که با ترشحات کف آلود پوشیده شده و با اشک خیس نمی شود (لکه های Iskersky-Bito). لکه های کف آلود در اثر ترشح بیش از حد غدد میبومین ایجاد می شوند که در حین حرکات پلک زدن پلک ها به صورت کف در می آیند و با مخلوط شدن با اپیتلیوم تخلیه شده قرنیه روی نواحی آسیب دیده ملتحمه خشک و خشن می نشینند. این تغییرات معمولاً در ماه های تابستان مشاهده می شود و در کودکان لزوماً با تغذیه نامناسب همراه نیست. اشکال خفیف مشابه این بیماری همراه با شب کوری در کودکان عقب مانده ذهنی نیز مشاهده می شود و ممکن است با کراتومالاسی و نکروز قرنیه همراه باشد.
همانطور که تجزیه و تحلیل مطالعات متعدد توسط نویسندگان مختلف نشان می دهد، سندرم چشم خشک (DES) را می توان به عنوان مجموعه ای از علائم مشخص یا نهفته خشکی پوست قرنیه یا قرنیه- ملتحمه، که ناشی از یک اختلال طولانی مدت در ثبات مفصل پیش قرنیه است، تعریف کرد. . از آنجایی که معلوم شد از نظر سبب شناسی و تظاهرات بالینی بسیار متغیر است، این شرایط در طبقه بندی پیشنهادی تا به امروز منعکس شده است. او تمام موارد اتیولوژیک سندرم چشم خشک را به دو گروه بزرگ و پیچیده بالینی طبقه بندی می کند: سندرمی و علامتی.
طبقه بندی بالینی سندرم چشم خشک (Somov E.E., Brzhesky V.V., 1998-2002)
|
توسط پاتوژنز |
بر اساس علت |
بر اساس فرم بالینی |
با شدت * |
|
ناشی از کاهش ثبات پیش قرنیه است کاهش حجم محصولات SF یا تغییرات کیفی در ترکیب آن؛ بی ثباتی مفصل پیش قرنیه به دلیل تأثیر عوامل برون زا که به آن آسیب می رساند و / یا تبخیر فعال. اثرات ترکیبی موارد فوق |
سندرمی علامت دار |
ریز فرسایش مکرر قرنیه ماکرو فرسایش مکرر قرنیه کراتوکونژکتیویت "خشک"؛ کراتیت "رشته ای". |
آسان(با ریز نشانه های خشکی پوست، گاهی اوقات در برابر پس زمینه هیپرلاکریمیای رفلکس)؛ در حد متوسط(با ریزنشانه های خشکی پوست، اما در برابر پس زمینه کاهش متوسط تولید اشک و پایداری لایه اشکی پیش قرنیه). سنگین و فوق العاده سنگین |
منظور از سندروم، خشکی پوست ناشی از کم کاری غدد برون ریز (در این مورد، غدد اشکی، موسین و چربی) در بیماران مبتلا به بیماری های سیستمیک بدن (لوپوس اریتماتوز، اسکلرودرمی، آرتریت روماتوئید، اختلال ارثی سیستم عصبی خودمختار، دیانسفا) است. اختلالات، بیماری اشعه مزمن). یک مثال کلاسیک از یک آسیب شناسی با این منشاء، سندرم شوگرن است.
سندرم خشکی علامتی چشم ناشی از علل مختلف است.
اصلی ترین آنها به شرح زیر است:
تغییرات آناتومیکی موضعی در بخش قدامی چشم (باز شدن بیش از حد شقاق کف دست به دلیل لاگوفتالموس و اگزوفتالموس با منشاء مختلف، بوفتالموس، تغییر شکل سیکاتری قرنیه؛ زخم غدد ملتحمه به دلیل بیماری سوختگی و تراخم و غیره).
انکسار و سایر عملیات روی قرنیه؛
قرار گرفتن سیستماتیک قرنیه و ملتحمه در برابر برخی عوامل خارجی مضر، به ویژه دود، مه دود، هوای مطبوع، تشعشعات الکترومغناطیسی از مانیتورهای سیستم کامپیوتری و منابع UV با λ، انتشار در حد 100-280 نانومتر، لوازم آرایشی با کیفیت پایین.
فرورفتگی غدد درون ریز مرتبط با سن (یائسگی با از دست دادن عملکرد غدد بچر)؛
کاهش تولید اشک به دلیل استفاده موضعی یا تجویز خوراکی برخی داروها؛
تحمل ضعیف به لنزهای تماسی؛
کمبود هیپو یا ویتامین A.
تظاهرات بالینی خشکی پوست قرنیه- ملتحمه بسیار متنوع است و اختصاصی نیست. با این حال، آنها به شدت بیماری بستگی دارند.
خشکی شدید قرنیه-ملتحمه معمولاً به سه شکل بالینی رخ می دهد - کراتیت رشته ای، کراتوکونژونکتیویت «خشک» و میکرو فرسایش مکرر قرنیه. آنها عمدتاً مشخصه اشکال سندرمی سندرم چشم خشک هستند.
کراتیت "رشته ای" با تشکیل توده های اپیتلیال منفرد، اما اغلب چندگانه روی قرنیه به شکل رشته های الاستیک منقبض شده، در یک انتها به اپیتلیوم قرنیه مشخص می شود. انتهای آزاد چنین "ریسه ای" هنگام پلک زدن در سراسر قرنیه حرکت می کند و چشم را تحریک می کند. گاهی اوقات حرکات پلک زدن پلک ها به قدری دردناک می شود که بیمار را مجبور می کند چنین "نخ هایی" را از چشم بردارد. به جای آنها، نواحی فرسایشی قرنیه تشکیل می شود که ظرف 2-3 روز اپیتلیال می شوند.
کراتوکونژونکتیویت "خشک" خود را به صورت تغییرات واضح در قرنیه و ملتحمه با ماهیت التهابی-دژنراتیو نشان می دهد. به طور خاص، تسکین سطح قرنیه تغییر می کند و فرورفتگی های اپیتلیالیزه و غیر اپیتلیالیزه نعلبکی شکل و همچنین کدورت های زیر اپیتلیال با شدت های متفاوت در آن دیده می شود. ناحیه عروق پری لیمبال سطحی اغلب گسترش می یابد. ملتحمه بلوار کدر می شود، پرخونی "تنبل" آن و تورم در لبه پلک ها مشاهده می شود.
ریز فرسایش مکرر قرنیه با بروز دوره ای ریز نقایص سطحی اپیتلیوم قرنیه مشخص می شود. علاوه بر این، آنها برای مدت طولانی (تا 7 روز یا بیشتر) اپیتلیال نمی شوند، در نتیجه از پدیده "سندرم قرنیه" حمایت می کنند. این بیماری مستعد عود مداوم است.
خشکی قرنیه- ملتحمه با شدت متوسط خود را با تعدادی علائم خاص نشان می دهد. یک شکایت معمولی از بیماران، دردی است که با وارد کردن هر قطره در چشم، حتی قطره های بی تفاوت (73 درصد از بیماران) در چشم ایجاد می شود. احساس "خشکی" دائمی چشم (<30٪) آزاردهنده است.
2
1 مؤسسه آموزشی بودجه دولتی فدرال آموزش عالی دانشگاه پزشکی اطفال دولتی سن پترزبورگ وزارت بهداشت روسیه، سن پترزبورگ
2 موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای "دانشگاه دولتی پزشکی کودکان سن پترزبورگ" وزارت بهداشت روسیه. GBUZ "بیمارستان مارینسکایا"، سن پترزبورگ
در این مقاله پاتوژنز و کلینیک تغییرات خشکی قرنیه (فرسایش مکرر، زخم خشک، خشکی سیکاتریسیال و پارانشیم) به عنوان عوارض سندرم چشم خشک و همچنین درمان آنها با استفاده از داروهای گروه های مختلف (جایگزین اشک، داروهای ضد التهابی) مورد بحث قرار می گیرد. ، سرکوب کننده های ایمنی).
کلمات کلیدی: فرسایش مکرر قرنیه، زخم خشکی پوست، خشکی پوست سیکاتریسیال، خشکی پوست پارانشیم، آماده سازی اشک مصنوعی.
برای استناد: Brzhesky V.V., Kalinina I.V. درمان پیچیده بیماری های قرنیه با منشا خشکی // RMZh. چشم پزشکی بالینی. 1394. شماره 3. ص –166.
برای نقل قول:برژسکی V.V.، Kalinina I.V. درمان پیچیده بیماری های قرنیه با منشا خشکی // RMZh. چشم پزشکی بالینی. 2015. شماره 3. صص 159-165
درمان پیچیده بیماری های خشکی قرنیه
Brzheskii V.V.، Kalinina I.V.
دانشگاه پزشکی اطفال دولتی سن پترزبورگ
بیمارستان مارینسکی
سن پترزبورگ
پاتوژنز و ویژگی های بالینی تغییرات خشکی قرنیه (فرسایش مکرر قرنیه، زخم خشکی، خشکی سیکاتریک و پارانشیماتوز) و درمان آنها (جایگزین های اشک، داروهای ضد التهابی و سرکوبگرهای ایمنی) در مقاله بررسی می شود. تغییرات قرنیه به عنوان عوارض سندرم چشم خشک در نظر گرفته می شود.
واژگان کلیدی: فرسایش مکرر قرنیه، زخم خشکی پوست، خشکی پوست سیکاتریک و پارانشیمات، جایگزین های اشک.
برای استناد: Brzheskii V.V., Kalinina I.V. درمان پیچیده بیماری های خشکی قرنیه. //RMJ. چشم پزشکی بالینی. 1394. شماره 3. ص –166.
این مقاله به مسائل مربوط به درمان پیچیده بیماری های قرنیه با منشاء خشکی اختصاص داده شده است
همانطور که مشخص است، جدی ترین تظاهرات و عوارض سندرم خشکی چشم (DES) تغییرات خشکی در قرنیه است. علاوه بر این، همانطور که تمرین نشان می دهد، دامنه آنها گسترده است: از حداقل تغییرات دیستروفیک دقیق در اپیتلیوم تا زخم های عمیق پیشرونده قرنیه یا کراتومالاسی. لیست اختلالات عملکردی در آسیب شناسی مورد بررسی به همان اندازه گسترده است: از حفظ کامل عملکردهای بینایی تا از دست دادن نه تنها حدت بینایی، بلکه همچنین کره چشم.
در پاتوژنز تغییرات قرنیه با علت خشکی، چندین عامل مهم هستند (شکل 1). اصلی ترین آنها کم آبی سلول های اپیتلیال قرنیه به دلیل از دست دادن رطوبت آنها در لایه اشکی هیپراسمولار در امتداد شیب اسمولاریته و همچنین واکنش التهابی مرتبط با بافت های سطحی قرنیه و ملتحمه است. آنها با هم یکدیگر را سنگین تر می کنند و منجر به اختلالات متابولیک در اپیتلیوم می شوند که از نظر بالینی با تغییرات دژنراتیو قرنیه، فرسایش، زخم، ملتحمه شدن و غیره ظاهر می شود. در نتیجه این فرآیندها، پایداری لایه اشکی مختل می شود. تبخیر و اسمولاریته آن افزایش می یابد و یک دایره باطل بسته می شود.
همانطور که تمرین نشان می دهد، تغییرات خشکی ناشی از آن در قرنیه بیشتر در 3 جهت اصلی ایجاد می شود، مانند تخریب موضعی آن (فرسایش و زخم)، اسکار (تشکیل یک آب مروارید عروقی خشن و/یا ملتحمه) یا ذوب کامل (خشک پوست پارانشیمی که منجر به خشکی پوست می شود). کراتومالسی).
تخریب موضعی قرنیه شایع ترین آسیب شناسی در بیماران مبتلا به سندرم خشک چشم شدید است که در بیشتر موارد به صورت فرسایش مکرر قرنیه ظاهر می شود.
فرسایش مکرر قرنیه با بروز دوره ای ریز نقایص سطحی اپیتلیوم قرنیه، معمولاً در ناحیه تماس با لبه خلفی لبه آزاد پلک فوقانی مشخص می شود. با این حال، با وجود منطقه کوچک، چنین فرسایشی برای مدت طولانی (تا 3-5 روز یا بیشتر) باقی می ماند و به آرامی اپیتلیال می شود. یک سندرم قرنیه مشخص مشخص است و به دنبال آن ناراحتی طولانی مدت و به آرامی پس از اتمام اپیتلیزه شدن فرسایش ایجاد می شود. با این حال، پس از 2-3 ماه، و گاهی اوقات حتی زودتر، بیماری معمولا دوباره عود می کند.
ایجاد بیماری مورد نظر معمولاً بر اساس چسباندن اپیتلیوم قرنیه به لبه خلفی لبه آزاد پلک در هنگام خواب و به دنبال آن جدا شدن و جدا شدن بخشی از چنین اپیتلیوم از صفحه مرزی قدامی قرنیه است. . عوامل مؤثر در این فرآیند آسیب شناسی لایه لیپید و (به میزان کمتر) موسین لایه اشکی پیش قرنیه و همچنین چسبندگی ضعیف اپیتلیوم قرنیه به دلیل ترومای مکانیکی قبلی است. همانطور که تمرین نشان می دهد، مهم ترین عوامل آسیب زا در این مورد اشیاء بیولوژیکی هستند: یک شاخه درخت، یک سوزن مخروطی، یک ساقه چمن و (اغلب در والدین جوان) ناخن کودک.
زخم قرنیه زیروتیک خطرناک ترین تظاهرات خشکی پوست بسیار شدید قرنیه- ملتحمه از نظر پیامدهای عملکردی و حفظ کره چشم است. این بیماری با تشکیل نقص قرنیه همراه با گرفتن استرومای آن و تمایل به عمیق شدن تدریجی بیشتر (معمولاً بدون انبساط در ناحیه)، تا ایجاد دسمتوسل و سوراخ شدن قرنیه در عمق نقص اولسراتیو مشخص می شود. چنین زخمی تقریباً همیشه در داخل شقاق باز کف دست ایجاد می شود. قابل توجه است که در بیشتر موارد، زخم قرنیه خشکی در پس زمینه عدم وجود ترشح از حفره ملتحمه و تغییرات التهابی برجسته در کره چشم ایجاد می شود.
سیر بالینی بیماری با وجود درمان دارویی فعال، با پیشرفت آهسته طولانی است.
درمان بیماران مبتلا به تخریب موضعی قرنیه با منشا خشکی شامل طیف وسیعی از اقدامات درمانی است که فقدان اثر آن به عنوان انگیزه ای برای درمان جراحی عمل می کند. این اقدامات عمدتاً با هدف مرطوب کردن سطح چشم و تحریک بازسازی ترمیمی انجام می شود. آنها با درمان ضد التهابی، سرکوب کننده سیستم ایمنی و ضد باکتری تکمیل می شوند و در صورت تخریب عمیق قرنیه - القای داروهای ضد آنزیم. یکی از جنبه های مهم درمان بیماران مبتلا به اشکال سندرمی خشکی قرنیه- ملتحمه، درمان یک بیماری سیستمیک همراه با سندرم چشم خشک است که توسط متخصص در زمینه مناسب (روماتولوژیست، متخصص غدد، هماتولوژیست و غیره) تجویز و نظارت می شود. ).
با در نظر گرفتن طیف گسترده ای از ترکیبات "اشک مصنوعی"، که همراه با خواص مرطوب کنندگی، دارای تعدادی خواص اضافی هستند، انتخاب منطقی آنها در درمان بیماران مبتلا به تغییرات دیستروفیک در قرنیه با منشاء زیروتیک مرتبط می شود. جدول 1 جایگزین های اشک ثبت شده در کشور ما را که دارای خواص مورد نیاز هستند، فهرست می کند.
داروهای ذکر شده در جدول حاوی موادی هستند که بازسازی ترمیمی قرنیه را تحریک می کنند، یا به عنوان پایه پلیمری دارو یا به عنوان مواد اضافی آن عمل می کنند، که به ترکیب "اشک مصنوعی" داده شده خواص مناسبی می دهد.
در میان پایه های پلیمری جایگزین های اشک مورد بررسی، شایع ترین آنها موکوپلی ساکاریدهای طبیعی هستند: نمک سدیم اسید هیالورونیک (در محدوده 0.1-0.3٪)، هیدروکسی پروپیل گوار، سدیم کندرویتین سولفات (0.05٪)، ترهالوز (3٪) و پلی ساکارید از دانه های تمر هندی (TS-polysaccharide).
در عین حال، بر خلاف هیالورونات سدیم و سایر پایه های آماده سازی "اشک مصنوعی"، TS-پلی ساکارید در ساختار مولکولی تا حد امکان شبیه به موسین MUC1 فیلم اشک پیش قرنیه است و دارای خواص چسبندگی مخاطی بهینه است. در نتیجه پلی ساکارید TS برای مدت طولانی در لایه اشکی باقی می ماند. این خواص پلی ساکارید TS به داروی Vizin® Pure Tear ذکر شده در جدول و آنالوگ بدون مواد نگهدارنده آن Vizin® Pure Tear (به مدت 1 روز) اجازه می دهد تا برای مدت طولانی روی سطح سلول های اپیتلیال قرنیه و ملتحمه باقی بمانند. زمان.
علاوه بر این، محلول های آبی پلی ساکارید TS با خواص مایعات شبه پلاستیک معمولی مشخص می شود: ویسکوزیته بالا در حالت استراحت و کاهش تدریجی آن با افزایش نرخ برش (به عنوان مثال، هنگام چشمک زدن). علاوه بر این، ویسکوزیته پلی ساکارید مورد نظر به pH محیط نیز بستگی دارد که به طور طبیعی با افزایش این مقدار افزایش می یابد (از 4.5 در بطری به 7.4 در حفره ملتحمه). این همچنین به افزایش مدت اقامت دارو در ساختار لایه اشکی پیش قرنیه بیماران مبتلا به سندرم چشم خشک که PH آن بالای 7.4 است کمک می کند و پایداری آن را افزایش می دهد و بر این اساس علائم بالینی قرنیه- ملتحمه را تسکین می دهد. خشکی پوست
در عین حال، تعدادی از داروهای مبتنی بر پلی ساکاریدهای طبیعی نیز حاوی موادی هستند که فرآیندهای متابولیک را تحریک می کنند و اثر پلیمر طبیعی پایه "اشک مصنوعی" را افزایش می دهند. این مشکل در چنین ترکیباتی از جایگزین های اشک توسط دکسپانتنول، هپارین سدیم، ویتامین B12 (سیانوکوبالامین) و غیره حل می شود.
امکان پیشگیری و درمان تغییرات دژنراتیو در سلول های اپیتلیال سطح چشم به دلیل کم آبی آنها نیز با دی ساکارید ترهالوز (Thealose) مرتبط است که می تواند با جایگزینی آب، غشای سلولی آنها را تثبیت کند. در نتیجه، از دست دادن آب توسط سلول ها و بر این اساس، کم آبی آنها کاهش می یابد، که به اصطلاح بی هیدروبیوز بافت ها را تضمین می کند، که شامل مقاومت آنها در برابر خشک شدن است.
برای بیمارانی که سندرم چشم خشک آنها ناشی از افزایش تبخیر و هیپراسمولاریته لایه اشکی است، جایگزین های اشک حاوی محافظ اسمز نیز نشان داده می شود: لووکارنیتین و اریتریتول (دارو Optiv) و همچنین گلیسیرین (کاتیونورم). محافظ‌های اسمزی که به سلول‌های اپیتلیال سطح چشم نفوذ می‌کنند، اسمولاریته آنها را افزایش می‌دهند و از کم‌آبی بدن به دلیل از دست دادن مایع داخل سلولی در لایه اشکی «هیپراسمولار» در امتداد شیب اسمزی جلوگیری می‌کنند.
در نهایت، انتخاب داروی "اشک مصنوعی" از لیست ارائه شده در جدول با در نظر گرفتن ویسکوزیته دارو و تحمل فردی آن انجام می شود. در این مورد برای بیمارانی که خشکی پوست خفیف و بسیار شدید دارند، آماده سازی با ویسکوزیته کم و برای بیماران با خشکی خشک متوسط و شدید، آماده سازی ژل توصیه می شود.
همراه با آماده سازی رسمی "اشک مصنوعی"، برخی از مایعات بیولوژیکی بیمار نیز برای اهداف مورد نظر استفاده می شود: سرم، پلاسمای خون و بزاق. آنها حاوی عوامل مختلف اپیتلیوتروفیک (عوامل رشد، نوروتروپین ها، ویتامین ها، ایمونوگلوبولین ها و پروتئین های ماتریکس خارج سلولی) هستند که نقش فعالی در هموستاز اپیتلیوم سطح چشم دارند. صنعت داروسازی مدرن اجازه می دهد تا سرم خونی که از بیمار به دست می آید در بطری های پلاستیکی استریل 3-5 میلی لیتری بسته بندی شود، در یخچال خانگی منجمد شود و متعاقباً برای مدت طولانی به شکل قطره های چشمی، مشابه آماده سازی "اشک مصنوعی" استفاده شود. . با این حال، در کشور ما چنین فرصت هایی هنوز در دسترس نیست، که به طور قابل توجهی استفاده عملی از این مایعات بیولوژیکی را محدود می کند.
چشم اندازهای بزرگ برای درمان محافظه کارانه بیماری های خشکی قرنیه با توسعه داروی متابولیک Katsikol همراه است که قبلاً در اروپا آزمایش شده است اما هنوز در کشور ما ثبت نشده است. این دارو قادر به تقویت پروتئین های ماتریکس در ساختار اپیتلیوم قرنیه، جلوگیری از تخریب پیشرونده آن و تحریک بازسازی ترمیمی آن است.
یکی از حوزه های مهم درمان بیماری های مخرب خشکی قرنیه، درمان ضد التهابی است. با در نظر گرفتن این واقعیت که از داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی در درمان چنین بیمارانی استفاده نمی شود، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) مورد توجه قرار می گیرند که از فعالیت سیکلواکسیژناز و تولید سیتوکین های پیش التهابی در بافت های سطح چشم جلوگیری می کنند. در میان آنها، برومفناک برای این اهداف در دوزهای پایین (0.07-0.09٪) استفاده بالینی دریافت کرده است: داروهای Prolensa و Remura (ISTA Pharmaceutical)، رایج در اروپا، و Broxinac (Sentiss) در کشور ما. 0.09٪ برونفناک در درمان بیماران مبتلا به فرسایش قرنیه و زخم با منشاء خشکی، زمانی که گلوکوکورتیکواستروئیدها منع مصرف دارند و همچنین در 3-4 هفته اول موثر است. القای ریستاز به منظور از بین بردن اثر تحریک کننده آن. برای دفن آن 1 روبل در روز کافی است.
با در نظر گرفتن نیاز به پیشگیری همزمان در بیماران این دسته از عفونت ثانویه، یک راه حل نسبتاً اصلی تجویز آزیترومایسین 1٪ بود که اثر ضد التهابی ثابت شده ای دارد.
تحقیقات فشرده در سال‌های اخیر امکان شکل‌گیری یک جهت ابتکاری جدید در درمان ضد التهابی برای بیماری‌های قرنیه با علت خشکی را فراهم کرده است. از جمله این پیشرفت ها، داروی Lifitegrast (5% Sarcode) قابل توجه است که در قطره های چشمی از فعال شدن سلول های T، چسبندگی، مهاجرت و آزادسازی سیتوکین جلوگیری می کند.
قطره چشمی Regenerex (RGN-259) یک کپی مصنوعی از پپتید Tβ4 است که دارای خواص ضد التهابی و بازسازی کننده است. علاوه بر این، حتی از سیکلوسپورین A در فعالیت ضد التهابی برتر است.
داروی ESBA-105 که یک قطعه مونوکلونال ضد TNF-α حل شده در قطره های چشمی به غلظت mg/ml 10 است، برای درمان بیماری های چشمی وابسته به TNF با علت خشکی موثر بود.
اثر ضد التهابی عامل کاهش دهنده قند خون شناخته شده برای استفاده سیستمیک، ریوگلیتازون، نیز آشکار شد. معلوم شد که این دارو با بهبود عملکرد مانع اپیتلیوم قرنیه در درمان کراتوپاتی علت خشکی پوست مؤثر است. علاوه بر این کارآزمایی‌ها، قطره‌های چشمی DE-101 SEGRA که یک آگونیست انتخابی گیرنده گلوکوکورتیکوئید هستند، به طور همزمان در حال مطالعه هستند. این دارو دارای خواص NSAID ها و داروهای ضد حساسیت است.
آگونیست ابتکاری دیگر گیرنده گلوکوکورتیکوئید، Mapracorate، اثر مشابهی دارد که سیتوکین های پیش التهابی ناشی از هیپراسمولاریته لایه اشکی را مهار می کند و از نظر شدت اثر ضد التهابی از دگزامتازون کمتر نیست.
و در نهایت، چشم انداز خاصی با داروی Resolvix که یک آنالوگ مصنوعی رزولوین است، مرتبط است. این دارو به حل روند التهابی حاد که با مشارکت بسیاری از واسطه های درون زا رخ می دهد، کمک می کند.
یک گزینه درمانی بسیار موثر برای بیماران مبتلا به زخم قرنیه با علت خشکی، درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی است. انتخاب این داروهای بسیار موثر و همچنین NSAID ها به دلیل عدم توانایی در تجویز داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی برای چنین بیمارانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
این روند درمانی در سال‌های اخیر مبتنی بر تجویز تزریق‌های سیستماتیک به داخل حفره ملتحمه داروی سیکلوسپورین A 0.05% بوده است. استفاده عملی بسیار کمتری برای اهداف مورد بررسی توسط ایمونو اصلاح‌کننده‌ها برای استفاده سیستمیک و موضعی دریافت شده است: تاکرولیموس، سیرولیموس. لوامیزول (Decaris)، تیمالین، تیموژن، لیکوپید، پلی اکسیدونیوم، گالاویت و غیره.
داروی 0.05% سیکلوسپورین A Restasis ثبت شده در کشورمان با دفعات 2 بار در روز به مدت 6 ماه در حفره ملتحمه چشم بیمار تزریق می شود. . با این حال، تلقیح این دارو بدون عارضه نیست، که عمدتاً از اثر تحریک کننده آن تشکیل شده است. با احساس سوزش در چشم (در 14.7٪ بیماران)، گزگز (6.5٪)، تاری دید (1.7٪) ظاهر می شود. در 9.4٪ از بیماران مبتلا به سندرم چشم خشک، این شرایط حتی به عنوان دلیل قطع مستقل درمان با ریستاز بود. موارد مشابهی را نیز مشاهده کرده‌ایم: اغلب پزشکان شاغل از بیماری که از بدتر شدن علائم خشکی پوست در هفته‌های اول تزریق ریستاز شکایت می‌کند پیروی می‌کنند و دارو را قطع می‌کنند.
این شرایط انگیزه ای برای اصلاح آماده سازی سیکلوسپورین A به منظور افزایش تحمل آنها بود، اما بدون کاهش اثربخشی. به طور خاص، نسخه بهبودیافته سیکلوسپورین، Restasis X، با آنالوگ مورد بحث در بالا در غلظت کاهش یافته ماده فعال و روش های پیشرفته تر انتقال آن به بافت های قرنیه و ملتحمه متفاوت است. امولسیون های کاتیونی سیکلوسپورین A نیز ساخته شده اند: Papilok mini و Aykervis با بهبود تحمل دارو و افزایش مدت زمان ماندن آن در حفره ملتحمه، که امکان افزایش دوز سیکلوسپورین در قطره های چشمی را از یک طرف فراهم می کند. و از تلقیح آن در طول روز صرف نظر کنید.
با در نظر گرفتن این واقعیت که سیر زخم قرنیه خشکی اغلب پیشرونده است، علیرغم درمان فعال، این سوال به طور طبیعی در مورد احتمالات پیش بینی روند روند زخم ایجاد می شود. برای پاسخ به این سوال S.G. ژورووا و همکاران (2011) پیشنهاد کرد بر روی پویایی فعالیت پروتئولیتیک مایع اشک آور تمرکز کند (به طور معمول 232-298 KU/ml) و زمانی که به بالای 300 KU/ml افزایش می یابد، برای پیش بینی پیشرفت بیشتر فرآیند اولسراتیو.
در چنین مواردی، 4-6 تزریق آپروتینین (گوردکس) به داخل حفره ملتحمه به درمان اضافه می شود. و اگر تمایل به پیشرفت زخم قرنیه در طول درمان ادامه یابد، درمان جراحی اورژانسی چنین بیمارانی آغاز می شود. در حال حاضر، تعداد زیادی از مداخلات جراحی طرح در دست بررسی پیشنهاد شده است: از جراحی پلاستیک ملتحمه طبق نظر کونت تا استفاده از پوشش‌های ویژه، کلاهک، لنزهای تماسی، پیوند سلول‌های بنیادی لیمبال و غیره. فقط اقداماتی با هدف پر کردن نقص قرنیه با مواد بیولوژیکی آزمایش عملی زمان را گذرانده است. بافت ها: ملتحمه، غشاهای تنون و آمنیوتیک، آلوپلانت و غیره. همانطور که تمرین نشان می دهد، انتخاب ماده برای پر کردن تا حد زیادی با عمق نقص اولسراتیو، وجود یا عدم وجود سوراخ شدن کره چشم و ماهیت عمل های قبلی. بنابراین، توصیه می شود زخم های سطحی قرنیه را با آمنیون بپوشانید، آن را "لبه به لبه" در داخل نقص لایه های سطحی قرنیه بخیه بزنید، و زیر فلپ بخیه شده، یک فلپ از غشای آمنیوتیک را از نظر ناحیه مشابه قرار دهید و صاف کنید. اگر تسکین قرنیه اجازه می دهد، می توانید از یک لنز تماسی نرم به عنوان بانداژ استفاده کنید.
زخم های عمیق قرنیه، از جمله زخم هایی که با دسمتوسل عارضه دارند، نشانه ای برای پر شدن آنها با فلپ ملتحمه ساقه دار با تثبیت انتهای آزاد فلپ به لبه های نقص قرنیه است. اما ما ترجیح می دهیم این روش را با آمنیوپلاستی با استفاده از روش فوق ترکیب کنیم. پر کردن نقص اولسراتیو با فلپ ملتحمه در چنین مواردی از یک طرف از پیشرفت بیشتر زخم قرنیه و سوراخ شدن کره چشم جلوگیری می کند و از طرف دیگر وضعیت قرنیه را به طور قابل توجهی بهبود می بخشد. درگیر یک فرآیند مخرب عمیق است. متعاقباً، فلپ پیوند شده به تدریج نازک تر می شود و به انجام وظایف خود ادامه می دهد.
توصیه می‌شود زخم‌های قرنیه که با سوراخ شدن کره چشم پیچیده شده‌اند را با یک فلپ ملتحمه پدانکولدار پر کنید و انتهای آزاد فلپ را به لبه‌های نقص قرنیه ثابت کنید.
خشکی پوستی سیکاتریسیال قرنیه، به عنوان یک قاعده، به عنوان تظاهرات (یا نتیجه) ایجاد پمفیگویید سیکاتریسیال چشمی، سندرم پمفیگویید کاذب، اپیدرمولیز بولوزا، اریتم اگزوداتیو مولتی فرم (از جمله نوع بدخیم آن - سندرم استیونز-جانسون (سندرم استیونز- جانسون ای-کروتوکسیک) است. سوختگی حرارتی و شیمیایی کره چشم، فرم شدید کاذب غشایی ملتحمه آدنوویروسی، تراخم و غیره.
طبق طبقه بندی V.E. Shevalev (1959)، در توسعه خود، خشکی سیکاتریسیال از 3 مرحله عبور می کند:
- اولیه (prexerosis)؛
- توسعه یافته؛
- خیلی رفته
در مقابل پس‌زمینه رشد سیکاتریسیال در ملتحمه، کشش و سطح آن به تدریج کاهش می‌یابد و قوس‌ها کوتاه می‌شوند. یک واکنش التهابی ملتحمه ذکر شده است که شدت آن با علت شناسی روند اسکار تعیین می شود. در عین حال، تراکم سلول‌های ترشحی ملتحمه که مخاط و اشک تولید می‌کنند نیز کاهش می‌یابد که روند خشکی را افزایش می‌دهد که به نوبه خود باعث تحریک بیشتر زخم ملتحمه می‌شود.
در نتیجه فرآیند سیکاتریسیال، واکنش التهابی ملتحمه فروکش می کند و خشکی شدید سطح چشم مشاهده می شود، که مرطوب شدن آن با آماده سازی "اشک مصنوعی" به شدت مختل می شود. روند خشکی به قرنیه نیز گسترش می یابد. در زمینه ایجاد کراتوپاتی، تشکیل کاذب تریژیوم مشاهده می شود که در موارد شدید با "کانژنکتیویزاسیون" جزئی یا حتی کامل قرنیه به پایان می رسد. درجه حفظ عملکردهای بینایی با درجه شفافیت قرنیه تعیین می شود.
درمان بیماران مبتلا به خشکی پوستی سیکاتریسیال قرنیه با هدف به حداکثر رساندن حفظ شفافیت قرنیه است. در عین حال، تمرکز اقدامات اصلی درمانی از بسیاری جهات مشابه مواردی است که قبلاً در بالا در رابطه با بیماری های مخرب قرنیه با علت خشکی مورد بحث قرار گرفت.
توصیه می شود سطح چشم را با داروهای "اشک مصنوعی" که دارای اثر متابولیک هستند مرطوب کنید (جدول 1 را ببینید). در مراحل اولیه و توسعه یافته خشکی پوست، درمان ضد التهابی و سرکوب کننده سیستم ایمنی نشان داده می شود که طبق قوانین ذکر شده در بالا انجام می شود. در مواردی که خشکی سیکاتریسیال قرنیه و ملتحمه به دلیل آسیب شناسی سیستمیک ایجاد می شود، متخصصان مرتبط اقدامات درمانی مناسب را به درمان موضعی اضافه می کنند.
یک مسئله بحث برانگیز، تجویز داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی به داخل حفره ملتحمه در چنین بیمارانی است. از یک طرف، داروهای مورد بحث بیشترین تأثیر را در تسکین التهاب در بافت قرنیه، ملتحمه و غدد ترشح کننده اجزای لایه اشک آور دارند. اثر چنین درمانی مبتنی بر مهار واسطه‌های التهابی توسط گلوکوکورتیکواستروئیدها، تولید سیتوکین‌ها و کموکاین‌های پیش‌التهابی، تحریک آپوپتوز لنفوسیتی، کاهش سنتز متالوپروتئازهای ماتریکس (MMP-9)، پروستاگلاندین‌ها، کاهش فعالیت e ژلاتیناز در کوره می‌باشد. و غیره. در نتیجه، گلوکوکورتیکواستروئیدها شدت پوسته پوسته شدن اپیتلیوم قرنیه را کاهش داده یا به طور کامل از آن جلوگیری می کنند و صافی و عملکرد مانع آن را حفظ می کنند. در نهایت این داروها با داشتن اثر ضدالتهابی، از جمله ضد تکثیر، از ایجاد اسکار بیش از حد ملتحمه و ملتحمه شدن قرنیه جلوگیری می کنند. از سوی دیگر، استفاده طولانی مدت از آنها اغلب با نازک شدن قرنیه خشکی پوست همراه است، از جمله ایجاد عوارض مربوطه.
با در نظر گرفتن این شرایط، آماده سازی رسمی گلوکوکورتیکواستروئیدها باید برای بیماران مبتلا به خشکی پوستی سیکاتریسیال قرنیه، همراه با علائم بالینی التهاب (در مراحل خشکی اولیه و توسعه یافته)، تنها زمانی تجویز شود که کاملاً اپیتلیال شده باشد. نظارت دقیق بر ضخامت قرنیه در طول درمان ضروری است. در شرایط دیگر (به جز موارد اپیتلیال زدایی گسترده قرنیه یا زخم آن)، توصیه می شود خود را به القای غلظت کم (0.01٪) محلول دگزامتازون در حفره ملتحمه محدود کنید. علاوه بر این، تحمل این دارو با استفاده از محلول 6 درصد پلی وینیل پیرولیدون (داروی همودز) به عنوان حلال دارویی به طور قابل توجهی بهبود می یابد.
تجربه چندین ساله ما در استفاده از داروی فوق الذکر Dexagemodez به ما این امکان را می دهد که القای آن را در بیماران مبتلا به سندرم چشم خشک توصیه کنیم که حتی با حداقل علائم تحریک کره چشم یا فولیکولوز ملتحمه همراه است. این دارو با داشتن یک اثر ضد التهابی نسبتاً واضح (به دلیل 0.01٪ دگزامتازون)، دارای خواص "اشک مصنوعی" (6٪ پلی وینیل پیرولیدون) است که یک اثر درمانی پیچیده را ارائه می دهد.
خشکی پارانشیمی که منجر به کراتومالاسی می شود، شکل نسبتاً نادری از خشکی پوست قرنیه- ملتحمه بسیار شدید است. توسعه آن بر اساس نقض تشکیل لایه اشکی پیش قرنیه به دلیل کمبود پوشش موسین سطح چشم است. بیشتر اوقات، به دلیل کمبود سیستمیک ویتامین A ایجاد می شود که تمایز سلول های جام ملتحمه را تضمین می کند.
خشکی پارانشیمی قرنیه معمولاً به دنبال خشکی ملتحمه رخ می دهد. سطح قرنیه ظاهری "شگرین" به خود می گیرد، درخشندگی و حساسیت لمسی خود را از دست می دهد. نفوذ سلول‌های استرومای قرنیه منجر به کدر شدن آن می‌شود که دارای رنگ آبی مایل به شیری است. در برخی موارد، هیپوپیون آسپتیک در محفظه قدامی ظاهر می شود. پیشرفت مداوم بیشتر خشکی پوست قرنیه- ملتحمه، که در پس زمینه کمبود موسین های لایه اشکی رخ می دهد، می تواند با کراتومالاسی - نکروز مایع شدن گذرا لایه های جداگانه یا حتی کل ضخامت قرنیه پیچیده شود. در چنین مواردی، قرنیه به سرعت "ذوب" می شود، به یک توده ژلاتینی کدر با رنگ مایل به زرد تبدیل می شود، به سرعت نازک می شود و سوراخ می شود.
درمان این دسته از بیماران بر جبران کمبود ویتامین A از طریق تجویز سیستمیک و تجویز موضعی متمرکز است - کاربرد سیستماتیک ژل VitA-Pos در حفره ملتحمه. تلقیح جایگزین های اشک با خواص متابولیکی (به جدول 1 مراجعه کنید)، ضد التهابی (به استثنای تزریق گلوکوکورتیکواستروئیدها)، درمان ضد آنزیمی و سرکوب کننده سیستم ایمنی مناسب است.
به طور کلی، درمان بیماری های قرنیه با علت خشکی کار دشواری است. در عین حال، انتخاب منطقی داروهای "اشک مصنوعی" که شامل مواد فعال متابولیکی، ضد التهابی، سرکوب کننده سیستم ایمنی و سایر داروها است، فرصت های واقعی را برای جلوگیری از چنین عوارض خشکی و اصلاح به موقع آنها ایجاد می کند. این شرایط از یک طرف باعث تحریک تجویز فعال داروهای مورد بحث در بالا، ثبت شده در کشور ما، برای بیماران مبتلا به خشکی قرنیه، و معرفی سریع داروهای تولید شده توسط بزرگترین شرکت های دارویی جهان به عمل بالینی چشم پزشکان داخلی می شود. از سوی دیگر.
ادبیات
1. برژسکی وی. اصول تجویز "اشک مصنوعی" برای بیماران مبتلا به اشکال مختلف بالینی سندرم "چشم خشک" // مشکلات مدرن چشم پزشکی: مجموعه. مقاله علمی سن پترزبورگ: Piastre, 2007. صفحات 235–237.
2. Brzhesky V.V., Somov E.E. خشکی قرنیه- ملتحمه (تشخیص، تصویر بالینی، درمان). اد. 2. دوباره کار کرد و اضافی سن پترزبورگ: لوشا، 2003. 120 ص. .
3. ژوروا اس.جی. ویژگی های تشخیص و درمان زخم قرنیه با علت خشکی: چکیده پایان نامه. دیس ... می تونم عسل. علمی سن پترزبورگ، 2011. 23 ص. .
4. Zhurova S.G., Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Efimova E.L. درمان زخم قرنیه با علت خشکی // چشم پزشکی بالینی. 2010. T. 11. شماره 2. ص 49-52 [Zhurova S.G., Brzheskiĭ V.V., Kalinina I.V., Efimova E.L. Lechenie jazvy rogovicy kseroticheskoĭ jetiologii // Klinicheskaja oftal "mologija. 2010. T. 11. No. 2. S. 49-52 (به روسی)].
5. Maychuk D.Yu. منطق پاتوژنتیک برای درمان و پیشگیری از اختلالات ثانویه تشکیل اشک: چکیده پایان نامه. دیس ... دکتر med. علمی م.، 2005. 36 ص. .
6. Tarasova L.N., Kudryashova Yu.I. کلینیک زخم قرنیه خالص با مکان های مختلف // وستن. چشم پزشکی 1999. شماره 1. صص 29-31.
7. Shevalev V.E. خشکی پوست سیکاتریسیال چشم. کیف: انتشارات پزشکی دولتی SSR اوکراین، 1959. 175 ص. .
8. Alccalde I.، Inigo-Portugues A.، Carreno N. و همکاران. اثرات عوامل بازسازی کننده بیومیمتیک جدید بر بهبود زخم قرنیه در یک مدل تجربی از زخم قرنیه پس از جراحی // Arch. Soc. به ویژه افتالمول. 2015. جلد. 90. شماره 9. دوی: 10.1016/j.oftal.2015.04.006.
9. Alvarez B.Y. ملتحمه سیکاتریکال // سطح چشم. آناتومی و فیزیولوژی، اختلالات و مراقبت های درمانی / اد. R.M. هرانز، R.M.C. هران. بوکا راتون و غیره: CRC Press, 2013. P. 127–137.
10. Baiza-Duran L., Medrano-Palafox J., Hernandez-Quintela E. et al. کارآزمایی بالینی مقایسه ای اثربخشی دو محلول آبی مختلف سیکلوسپورین برای درمان سندرم چشم خشک متوسط تا شدید // بریت. J. Ophthalmol. 2010. جلد. 94. ص 1312–1315.
11. خ بارابینو رشید س. دانا م.ر. تعدیل التهاب و ایمنی در بیماری خشکی چشم // بیماری خشکی چشم: راهنمای پزشک برای تشخیص و درمان / ویرایش توسط: P.A.Asbell, M.A.Lemp. نیویورک؛ Stuttgart: Thieme, 2006. P. 95–100.
12. Brown M.M., Brown G.C., Brown H.C. و همکاران پزشکی مبتنی بر ارزش، اثربخشی نسبی و تحلیل مقرون به صرفه سیکلوسپورین موضعی برای درمان سندرم چشم خشک // Arch. افتالمول. 2009. جلد. 127. شماره 2. ص 146-152.
13. Burgalassi S.، Panichi L.، Chetoni R. و همکاران. توسعه یک مدل ساده چشم خشک در خرگوش آلبینو و ارزیابی برخی از جایگزین های اشک // Ophthalmic Res. 1999. جلد. 31. ص 229-235.
14. Chen Y.M., Hu F.R., Huang J.Y. و همکاران تأثیر سرم اتولوگ موضعی بر اپیتلیال شدن مجدد پیوند پس از کراتوپلاستی نفوذی // عامر. J. Ophthalmol. 2010. جلد. 150. ص 352-359.
15. De Paiva C.S.، Corrales R.M.، Villarreal A.L. و همکاران اختلال سد قرنیه آپیکال در چشم خشک موش تجربی توسط متیل پردنیزولون و داکسی سایکلین لغو می شود // Invest. افتالمول. Vis. علمی 2006. جلد. 47. ص 2847–2856.
16. De Paiva C.S., Schwartz C.E., Gjorstrup P., Pflugfelder S.C. Resolvin E1 (RX-10001) اختلالات سد اپیتلیال قرنیه را کاهش می دهد و در برابر از دست دادن سلول های جام در یک مدل موشی از خشکی چشم محافظت می کند // قرنیه. 2012. جلد. 31. ص 1299–1303.
17. Dunn S.P., Heidemann D.G., Chow C.Y. و همکاران درمان نقایص اپیتلیال نوروتروفیک قرنیه مزمن غیر التیام بخش با تیموزین بتا 4 // Arch. افتالمول. 2010. جلد. 128. ص 636-638.
18. Dursun D.، Kim M.S.، Solomon A.، Pflugfelder S.C. درمان فرسایش های عود کننده قرنیه با مهارکننده های ماتریکس متالوپروتئیناز-9، داکسی سایکلین و کورتیکواستروئیدها // عامر. J. Ophthalmol. 2001. جلد. 132. ص 8-13.
19. Foulks G.N.، Borchman D.، Yappert M.، Kakar S. درمان موضعی آزیترومایسین و داکسی سایکلین خوراکی اختلال عملکرد غده میبومین: یک مطالعه آزمایشی مقایسه ای بالینی و طیف سنجی // قرنیه. 2013. جلد. 32. شماره 1. ص 44-53.
20. فوجیشیما H.، Fuseya M.، Ogata M.، Murat D. اثربخشی محلول چشمی برومفناک سدیم برای درمان بیماری خشکی چشم // آسیا پک. J. Ophthalmol. 2015. جلد. 4. شماره 1. ص 9-13.
21. Nolly F.J. شیمی فیزیکی لایه اشک آور طبیعی و نامنظم // ترانس افتالمول. Soc. انگلستان. 1985. جلد. 104. ص 374-380.
22. Geremicca W.، Fonte C.، Vecchio S. اجزای خون برای استفاده موضعی در بازسازی بافت: ارزیابی ضایعات قرنیه درمان شده با لیزات پلاکتی و ملاحظات مربوط به مکانیسم های ترمیم // انتقال خون. 2010. جلد. 8. ص 107-112.
23. Guillon M., Maissa C., Ho S. ارزیابی اثرات بر روی بافت ملتحمه قطره چشمی Optive بیش از یک ماه استفاده // لنز تماسی Ant. چشم. 2010. جلد. 33. Iss. 2. ص 93-99.
24. Kato M., Hagiwara Y., Oda T. et al. اثر فارماکولوژیک مفید آگونیست گیرنده گلوکوکورتیکوئید انتخابی در چشم خارجی // J. Ocul. داروسازی آنجا 2011. جلد. 27. ص 368-373.
25. Li J.، Roubeix Ch.، Wang Y. و همکاران. اثربخشی درمانی قطره چشمی ترهالوز برای درمان خشکی چشم موش ناشی از یک سیستم محیطی کنترل شده هوشمند // Molec. Vis. 2012. جلد 18. ص 317-329.
26. Luyckx J., Baudouin Ch. ترهالوز: یک دی ساکارید جذاب با پتانسیل برای کاربرد پزشکی در چشم پزشکی // Clin. افتالمول. 2011. جلد. 5. ص 577-581.
27. Mannucci L.L., Fregona I., Di Gennaro A. استفاده از یک جایگزین جدید اشکی (TS Polysaccharide) در تماس شناسی // J. Med. کنتاکتولوژی و کم بینایی 2000. جلد. 1. ص 6-9.
28. مورفی سی.جی.، بنتلی ای.، میلر پی. و همکاران ارزیابی فارماکولوژیک یک آنتاگونیست جدید آنتی ژن-1 مرتبط با عملکرد لنفوسیت (SAR1118) برای درمان کراتوکونژونکتیویت سیکا در سگ ها // سرمایه گذاری. افتالمول. Vis. علمی 2011. جلد. 52. ص 3174–3180.
29. Noble B.A., Loh R.S., MacLennan S. et al. مقایسه قطره های چشمی سرم اتولوگ با درمان معمولی در یک کارآزمایی متقاطع کنترل شده تصادفی برای بیماری سطح چشم // بریت. J. Ophthalmol. 2004. جلد. 88. ص 647-652.
30. Ottiger M. Thiel M.A., Feige U., Urech D.M. نفوذ موثر داخل چشمی آنتی بادی موضعی تک زنجیره ای ضد TNF (ESBA 105) به بخش قدامی و خلفی بدون تقویت کننده نفوذ // سرمایه گذاری. افتالمول. Vis. علمی 2009. جلد. 50. ص 779-786.
31. Paulsen F., Langer G., Hoffmann W., Veny M. Mucins غدد اشکی انسان // Cell Tissue Res. 2004. جلد. 316. ص 167-177.
32. Perry H.D., Solomon R., Donnenfeld E.D. و همکاران ارزیابی سیکلوسپورین موضعی برای درمان بیماری خشکی چشم // Arch. افتالمول. 2008. جلد. 126. شماره 8. ص 1046–1050.
33. Sall K., Stevenson O.D., Mundorf T.K. و همکاران دو مطالعه تصادفی چند مرکزی در مورد اثربخشی و ایمنی امولسیون چشمی سیکلوسپورین در بیماری خشکی چشم متوسط تا شدید. گروه مطالعاتی فاز 3 CsA // چشم پزشکی. 2000. جلد. 107. ص 631-639.
34. Sheppard J.D., Shah N.S., DiSandro G., Anthony B. درمان ضد التهابی برای بیماری خشکی چشم: منطق و استراتژی // Benitez-del-Castillo J.M., Lemp M.A. اختلالات سطح چشم لندن و غیره: JP Medical Publishers، 2013، صفحات 243-256.
35. Silverstein S.M., Cable M.G., Sadri E. et al. دوز روزانه یک بار محلول چشمی برومفناک 0.09٪ برای التهاب و درد چشم پس از عمل // Curr. پزشکی Res. نظر. 2011. جلد. 27. ص 1693-1703.
36. Tsubota K.، Tseng S.C.G.، Nordlund M.L. آناتومی و فیزیولوژی سطح چشم // بیماری سطح چشم: مدیریت پزشکی و جراحی / ویرایش. E.J. هالند، ام.جی. مانیس. نیویورک و غیره: Springer-Verlag, 2002. P. 3-15.
37. Uchiyama M.، Koda H.، Fisher T. et al. متابولیسم آزمایشگاهی ریوگلیتازون، یک آگونیست گیرنده γ فعال شده با تکثیر کننده پراکسی زوم جدید، در میکروزوم های کبد موش، میمون و انسان و سلول های کبدی تازه // دارو. متاب. دور ریختن 2011. جلد. 39. ص 1311–1319.
38. Versura P., Profazio V., Giuseppe Giannaccare G. و همکاران. کاهش علائم ناراحتی و بازیابی پارامترهای سطح چشم با درمان آرتلاک ریبالانس در خشکی خفیف تا متوسط چشم // اروپا. J. Ophthalmol. 2013. جلد. 23. شماره 4. ص 488-495.
39. Zhang J.Z., Cavet M.E., VanderMeid K.R. و همکاران BOL-303242-X، یک آگونیست انتخابی جدید گیرنده گلوکوکورتیکوئید، با خواص ضد التهابی کامل در سلول های چشمی انسان // مول. Vis. 2009. جلد. 15. ص 2606–2616.