لنفوم مغز و درمان آن لنفوم با درگیری اولیه مغز و نخاع لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی

تعریف. که دردر حال حاضر، تومورهای اولیه CNS بسیار شایع هستند. قبل از سال 1972، کمتر از 25 مورد در یک بیمارستان عمومی ماساچوست طی یک دوره 50 ساله تشخیص داده شد. از سال 1977، سالانه 10 مورد شناسایی شده است. لنفوم اولیه باید از درگیری ثانویه مننژی که در بیماران مبتلا به لنفوم غیرهوچکین با تمایز ضعیف دیده می شود، افتراق داده شود.

پاتوژنز و تغییرات پاتولوژیک. تومور در بیمارانی که اختلالات ایمنی ندارند نادر است. معمولاً در بیماران مبتلا به نقص ایمنی ترکیبی هومورال و سلولی یافت می شود. سه شکل از این اختلالات وجود دارد: اختلالات ایمنی مادرزادی، مانند بیماری نقص ایمنی ترکیبی. کمبود انتخابی IgM یا ناهنجاری های انتخابی IgA که در آتاکسی تلانژکتازی و سندرم Wiskott-Aldrich مشاهده می شود. سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز)؛ سرکوب سیستم ایمنی درمانی پس از پیوند عضو و درمان اختلالات خود ایمنی شناسایی ویروس DNA اپشتین بار (EBV) در لنفوم اولیه و افزایش تیتر آنتی بادی های EBV این احتمال را افزایش می دهد که این پاتوژن در پاتوژنز این بیماری نقش داشته باشد.

تومور می تواند کانونی یا چند مرکزی باشد و در ماده سفید زیر قشری، دیواره های بطنی و فضای زیر عنکبوتیه قرار گیرد. سلول های تومور به طور مداوم در فضای اطراف عروقی یافت می شوند. در نمونه‌برداری، تشخیص سلول‌های تومور از لنفوسیت‌های معمولی دشوار است، که منجر به تشخیص زودهنگام آنسفالیت یا التهاب اطراف عروقی غیراختصاصی می‌شود. با استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال برای پروتئین های سطح ایمونوگلوبولین، این سلول ها را می توان به عنوان بدخیم توصیف کرد. تومورها حاوی سلول‌هایی هستند که از نظر بافت‌شناسی به‌عنوان لنفوسیت‌های هیستیوسیتی منتشر یا لنفوسیت‌هایی با تمایز ضعیف بر اساس سیستم راپوپورت یا به‌عنوان سلول‌های مرکز فولیکولی و سلول‌های خرد شده کوچک بر اساس سیستم لوکس-کالینز طبقه‌بندی می‌شوند (به فصل‌های 293 و 294 مراجعه کنید). لنفوم های نوع بورکیت نادر هستند.

تظاهرات بالینی اگر در طی چند هفته، بیمار مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی دچار تغییرات شخصیتی، علائم کانونی و تشنج‌های صرعی شود، پزشک باید به لنفوم مغزی مشکوک شود. با این حال، اولین قدم رد عفونت است. سی تی معمولا توده های اطراف بطنی متعدد را نشان می دهد که با افزایش کنتراست مشخص می شوند (شکل 3-345). یک ویژگی معمولی که به ندرت در انواع دیگر تومورهای داخل جمجمه مشاهده می شود، کوچک شدن یا ناپدید شدن قابل توجه ضایعات چند هفته پس از شروع درمان با دوز بالای کورتیکواستروئید (6-10 میلی گرم دگزامتازون 4 بار در روز) است. پس از رفع علائم بالینی و عادی شدن تغییرات CT در نتیجه تجویز کورتیکواستروئیدها، بهبودی اغلب تا چندین ماه رخ می دهد و دوز استروئیدها را می توان به تدریج کاهش داد. بهبودی خودبخودی نیز بدون درمان با کورتیکواستروئید امکان پذیر است. در مورد یک دوره بالینی طبیعی، پس از 4-6 ماه عود رخ می دهد و بیماران دیگر به استروئیدها پاسخ نمی دهند. در 25 درصد بیماران، بذر تومور مننژها مشاهده می شود. لنفوم سیستمیک در کمتر از 10 درصد بیماران تشخیص داده می شود و در مراحل بعدی بیماری ایجاد می شود. در همین حال، در حال حاضر در زمان مراجعه بیمار به پزشک یا در مراحل اولیه بیماری، یووئیت یا آسیب به زجاجیه ممکن است رخ دهد که وجود آنها به تشخیص اولیه کمک می کند.

رفتار. پس از بیوپسی و تشخیص توسط سیتولوژی CSF، کورتیکواستروئیدها و پرتودرمانی توصیه می شود. به طور متوسط، چنین بیمارانی بیش از 17 ماه زنده نمی مانند. شیمی درمانی به طور فعال قبل از پرتودرمانی و در صورت عود تومور استفاده می شود. نشان داده شده است که تجویز تزریقی دوزهای بالای متوترکسات (3.5 میلی گرم بر متر مربع) و به دنبال آن تجویز اضافی اسید فولینیک به فرد اجازه می دهد تا به سطوح درمانی دارو در پارانشیم مغز و مهمتر از همه در CSF دست یابد. هنگامی که متوترکسات قبل از پرتودرمانی استفاده می شود، خطر آسیب ماده سفید ناشی از تشعشع کاهش می یابد.

برنج. 345-3. سی تی اسکن با افزایش کنتراست. لنفوم CNS اولیه در یک مرد جوان. به عدم وجود تورم توجه کنید.

تومورهای بطن سوم مغز و ناحیه پینه آل

تومورهای مختلف در نزدیکی دی انسفالون، هیپوتالاموس و بطن سوم قرار دارند. اینها آدنوم هیپوفیز، کرانیوفارنژیوم، نئوپلاسم های سلول زایا، تومورهای پینه آل، و همچنین تومورهای گلیال، مننژیال و متاستاتیک هستند.

آدنوم هیپوفیز. شرح داده شده در فصل 321.

کرانیوفارنژیوم.این تومورها از پایه های کیسه Rathke ایجاد می شوند. آنها معمولاً محلی سازی سوپراسلار دارند و باعث اختلالات عصبی غدد درون ریز و اختلالات بینایی می شوند.

تومورهای سلول زایا. تعریف. تومورهای سلول زاینده که نیمی از کل نئوپلاسم ها را در ناحیه پینه آل تشکیل می دهند، عمدتاً در کودکان و نوجوانان رخ می دهد. این تومورها شامل ژرمینوم، تراتوم، کارسینوم جنینی، تومور سینوس اندودرم و کوریوکارسینوما می باشد.

تظاهرات بالینیشایع ترین تومور سلول ژرمینوما است. ممکن است در ناحیه پینه آل یا در پایه هیپوتالاموس قرار داشته باشد. بیشتر در مردان یافت می شود. بیماران علائم دیابت بی مزه و سایر اختلالات اعصاب غدد، نقص میدان بینایی دوگیجگاهی، فلج نگاه رو به بالا (به فصل 13 مراجعه کنید) و گاهی اوقات هیدروسفالی دارند. ویژگی های معمول تومورهای پینه آل اغلب در تومورهای سلول زایای غیر ژرمینوماتوز دیده می شود. تظاهرات بالینی شامل سندرم پارینود - فلج نگاه رو به بالا و گشاد شدن مردمک ها با واکنش ضعیف به نور است. گاهی نیستاگموس بازدارنده و علائم ضایعات ساقه مغز به دلیل فشرده شدن آن نیز مشاهده می شود. تشخیص را می توان با تشخیص سطوح بالای آلفا فتوپروتئین (AFP) در سرم و CSF، و همچنین گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG) در ژرمینوما تایید کرد.

رفتار. ژرمینوم ها به رادیوتراپی حساس هستند. تا 80 درصد بیماران به دوزهای قابل تحمل پاسخ می دهند. پیش آگهی برای سایر زیرگروه های بافتی کمتر مطلوب است؛ عودها اغلب مشاهده می شوند که معمولاً با کاشت اعصاب جمجمه و مننژها همراه هستند. در صورت عود تومور، بیماران گاهی اوقات به درمان با اتوپوزید، سیس پلاتین و دوکسوروبیسین پاسخ می دهند که برای تومورهای بیضه با ساختار بافتی مشابه موثر هستند.

پینئوبلاستوم وپینئوسیتوما این تومورها 20 درصد از موارد تومورهای پینه آل را تشکیل می دهند.

پاتوژنز و تغییرات پاتولوژیک. پینئوبلاستوما و پینهوسیتوما از سلول های غده صنوبری منشا می گیرند. پینئوبلاستوم یک تومور با درجه پایین است که در کودکان و جوانان ایجاد می شود. تشخیص آن از تومورهای نورواکتومال نابالغ که در تمام قسمت های سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شوند دشوار است. تومور ممکن است حاوی عناصر آستروسیتی و عصبی باشد. عود تومور اجتناب ناپذیر است. انتشار اغلب از طریق سیستم بطنی و فضای زیر عنکبوتیه رخ می دهد.

رفتار. تابش مغز، ساقه مغز و نخاع توصیه می شود. شیمی درمانی با داروهای فوق که برای درمان تومورهای سلول زایا استفاده می شود در بهبود بخشی از بیماران موثر است. پینهوسیتوم یک تومور با رشد کندتر است. معمولاً به خوبی مشخص می شود و از نظر ساختار شبیه غده صنوبری طبیعی است. اگرچه این تومور از نظر بافت شناسی خوش خیم است، اما احتمالاً به دلیل حذف ناقص عود می کند. تومور در برابر اشعه مقاوم است.

کیست های کلوئیدی پاتوژنز و تغییرات پاتولوژیک. کیست های کلوئیدی در قسمت قدامی بطن سوم ایجاد می شوند. اعتقاد بر این است که آنها از پایه پارافیز، جزئی از بطن سوم، و احتمالاً از خود اپاندیم رشد می کنند. کیست ها به خوبی محصور شده اند و از لایه ای از بافت همبند پوشیده شده با سلول های مژک دار استوانه ای تشکیل شده اند. کیست با مواد گلیکوپروتئین پر شده است که با رنگ PAS رنگ آمیزی می شود.

تظاهرات بالینی علائم معمولا در بیماران بزرگسال ظاهر می شود و با سردرد، ضعف در اندام ها و از دست دادن هوشیاری مشخص می شود. آنها به دلیل هیدروسفالی حاد متناوب همراه با مسدود شدن سوراخ مونرو توسط یک کیست متحرک ایجاد می شوند. تشخیص قبل از جراحی بسیار دشوار است، درمان محدود به برداشتن کیست است.

لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (CNS)یک بیماری انکولوژیک است که در آن سلول های بدخیم (سرطانی) در بافت لنفاوی مغز و/یا نخاع تشکیل می شوند.

لنفوم سرطانی است که در آن سلول های بدخیم (سرطانی) در سیستم لنفاوی تشکیل می شوند. سیستم لنفاوی بخشی از سیستم ایمنی است و از لنف، عروق لنفاوی، غدد لنفاوی، طحال، تیموس، لوزه ها و مغز استخوان تشکیل شده است. لنفوسیت ها (که همراه با لنف حمل می شوند) در داخل و خارج از سیستم عصبی مرکزی (CNS) گردش می کنند. پیشنهاد شده است که برخی از این لنفوسیت ها بدخیم می شوند و ممکن است در سیستم عصبی مرکزی لنفوم ایجاد کنند. لنفوم CNS اولیه می تواند در مغز، نخاع یا مننژها (غشاهایی که پوشش خارجی مغز را تشکیل می دهند) ایجاد شود. از آنجایی که چشم ها نزدیک به مغز قرار دارند، لنفوم اولیه CNS نیز می تواند در چشم ایجاد شود (لنفوم چشمی).

آناتومی سیستم لنفاوی.عروق لنفاوی، اندام هایی از جمله غدد لنفاوی، لوزه ها، تیموس، طحال و مغز استخوان نشان داده شده است.

لنف (مایع شفاف) و لنفوسیت ها از طریق عروق لنفاوی گردش می کنند و از غدد لنفاوی عبور می کنند، جایی که لنفوسیت ها مواد و پاتوژن های مضر برای بدن را از بین می برند. لنف از عروق لنفاوی عبور می کند و از طریق ورید اجوف نزدیک قلب وارد جریان خون می شود.

یک عامل خطر، قرار گرفتن در معرض چیزی است که احتمال ابتلا به یک بیماری خاص را افزایش می دهد. فقط به این دلیل که یک فرد در معرض عوامل خطر قرار گرفته است به این معنی نیست که او قطعاً به سرطان مبتلا خواهد شد. اما حتی اگر هیچ تأثیری از عوامل خطر وجود نداشته باشد، این نیز به این معنی نیست که وقوع سرطان منتفی است. افرادی که فکر می کنند ممکن است در معرض یک عامل خطر قرار بگیرند، باید در مورد آن با پزشک خود صحبت کنند.

در فردی با سیستم ایمنی ضعیف، خطر لنفوم اولیه CNS افزایش می یابد. لنفوم اولیه CNS ممکن است در بیماران مبتلا به سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) یا سایر اختلالات سیستم ایمنی یا در بیمارانی که تحت پیوند کلیه قرار گرفته اند، رخ دهد. اطلاعات دقیق تر در مورد لنفوم در بیماران مبتلا به ایدز در بخش "لنفوم مرتبط با ایدز" ارائه شده است. رفتار".

تشخیص لنفوم اولیه CNS بر اساس نتایج آزمایشات و معاینه چشم، مغز و نخاع انجام می شود.

هنگام تشخیص، معاینه با استفاده از روش های زیر انجام می شود:

معاینه و مطالعه سابقه پزشکی بیمار:معاینه بیمار برای تعیین وضعیت عمومی سلامت، شناسایی علائم بیماری مانند بزرگ شدن غدد لنفاوی یا هر چیز دیگری که ممکن است به پزشک مشکوک شود، انجام می شود. هنگام تشخیص، لازم است سبک زندگی، سلامت عمومی، بیماری های گذشته و درمان بیمار در گذشته در نظر گرفته شود.

معاینه عصبی:پزشک مجموعه ای از سوالات را از بیمار می پرسد و آزمایش های مناسب را تجویز می کند. هدف از این معاینه بررسی فعالیت مغز و نخاع و فعالیت عملکردی اعصاب است. در طول معاینه، وضعیت روحی، هماهنگی، توانایی راه رفتن طبیعی، عملکرد عضلات، رفلکس ها و درک فرد نیز بررسی می شود. به این نوع معاینه، معاینه عصبی یا معاینه عصبی می گویند.

معاینه چشم با استفاده از لامپ شکاف:معاینه با استفاده از میکروسکوپ مخصوص در انتهای آن مجهز به لامپ شکافی برای بررسی سطح بیرونی و داخلی چشم انجام می شود.

ویترکتومی (برداشتن زجاجیه یا بخشی از آن):جراحی برای برداشتن بخشی یا تمام زجاجیه (مایع ژل مانند داخل کره چشم). مایع ژل مانند از طریق یک برش نازک برداشته می شود. سیتولوژیست نمونه ای از زجاجیه را زیر میکروسکوپ برای وجود سلول های سرطانی بررسی می کند.

سی تی (توموگرافی محوری کامپیوتری):سی تی اسکن مجموعه ای از تصاویر دقیق از اندام های داخلی را از زوایای مختلف می گیرد. تصاویر بر روی مانیتور کامپیوتر متصل به دستگاه اشعه ایکس نمایش داده می شوند. قبل از عمل، بیمار را می توان به صورت خوراکی (به شکل قرص، کپسول) یا با یک ماده حاجب برای تجسم واضح اندام ها و بافت های داخلی تزریق کرد. این روش توموگرافی کامپیوتری یا توموگرافی محوری کامپیوتری نامیده می شود. برای لنفوم اولیه CNS، توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه، حفره شکمی و اندام های لگنی نیز انجام می شود.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI): MRI از آهنربا، امواج رادیویی و کامپیوتر برای ایجاد مجموعه ای از تصاویر دقیق از مغز و نخاع استفاده می کند. ماده ای به نام گادولینیوم در رگ بیمار تزریق می شود. گادولینیوم در اطراف سلول های سرطانی تجمع می یابد و بنابراین سلول های سرطانی در تصویر سبک تر به نظر می رسند.

پونکسیون کمری (تپ ستون فقرات):روش جمع آوری مایع مغزی نخاعی از ستون فقرات (مایع مغزی نخاعی در فضای مغز و نخاع در گردش است). برای جمع آوری مایع مغزی نخاعی، سوزن مخصوصی به ستون فقرات وارد می شود. این روش را سوراخ کمری یا ضربه ستون فقرات می نامند. به منظور تشخیص لنفوم اولیه CNS، آزمایشات آزمایشگاهی برای تعیین وجود پروتئین و میزان آن در مایع مغزی نخاعی انجام می شود.

پونکسیون کمری. هنگام انجام پونکسیون کمری، بیمار باید روی میز به پهلو بخوابد و زانوهای خود را خم کرده باشد. یک سوزن نخاعی (سوزن بلند و نازک) برای برداشتن مایع مغزی نخاعی در ستون فقرات در ناحیه کمر قرار داده می شود (مایع مغزی نخاعی به رنگ آبی در شکل نشان داده شده است). قبل از عمل، به بیماران بی حسی موضعی داده می شود. مایع مغزی نخاعی برای آزمایش به آزمایشگاه فرستاده می شود.

عوامل خاصی بر پیش آگهی بالینی و انتخاب درمان تأثیر می گذارد.

پیش آگهی بالینی به موارد زیر بستگی دارد:

سن و وضعیت عمومی بیمار

سطوح برخی از مواد در خون و مایع مغزی نخاعی.

بیمار مبتلا به ایدز است.

انتخاب روش درمانی به موارد زیر بستگی دارد:

مراحل سرطان.

وجود تومور در سیستم عصبی مرکزی.

سن و وضعیت عمومی بیمار.

سرطان برای اولین بار تشخیص داده می شود یا عود است.

درمان لنفوم اولیه CNS در صورتی موثرتر است که تومور به خارج از مغز (بزرگترین قسمت مغز) گسترش نیافته باشد و بیمار کمتر از 60 سال سن داشته باشد، بتواند فعالیت های عادی روزانه را انجام دهد و ایدز یا سایر موارد تشخیص داده نشده باشد. بیماری هایی که سیستم ایمنی بدن را تضعیف می کنند.

تصاویر از سایت:

لنفوم CNS اولیه

عکس کالبد شکافی
ICD-10	B21.3
بیماری زا	ویروس اپشتین بار
سطح CD4	کمتر از 50

لنفوم CNS اولیه(CNS PL، لنفوم مغزی) یک عارضه دیررس عفونت HIV است که تقریباً در 10٪ از بیماران مبتلا به ایدز ایجاد می شود. تصویر بافتی تقریباً همیشه مربوط به لنفوم غیر هوچکین سلول بزرگ منتشر است. در زمان تشخیص، تعداد لنفوسیت CD4 بیماران تقریباً همیشه کمتر از 50 میکرولیتر است. قبل از ظهور HAART، لنفوم CNS اولیه بدترین پیش آگهی را نسبت به هر بیماری تعیین کننده ایدز داشت. میانگین امید به زندگی بیماران کمتر از 3 ماه بود.

در عصر HAART، امید به زندگی پس از تشخیص می تواند چندین سال باشد و در برخی موارد حتی بهبودی کامل حاصل شود.

تظاهرات بالینی

اختلالات عصبی به محل لنفوم بستگی دارد. اولین تظاهرات بیماری ممکن است تشنج صرع باشد. تغییرات شخصیتی، مشکل در تمرکز، سردرد و نقایص عصبی کانونی (پارزی) نیز شایع هستند. معمولا تب وجود ندارد. از آنجایی که بیماری تقریباً همیشه با نقص ایمنی عمیق ایجاد می شود، اختلالات عصبی ممکن است در پس زمینه وضعیت جدی عمومی بیمار ناشناخته باقی بمانند.

تشخیص

CT یا (بهتر) MRI سر باید در اسرع وقت انجام شود. در تشخیص افتراقی، توکسوپلاسموز مغزی حرف اول را می زند. برای CNS PL، یک ضایعه اشغال کننده فضا معمولی تر است. با این حال، گاهی اوقات 2-4 ضایعه، معمولاً بسیار بزرگ (قطر بیش از 2 سانتی متر) تشخیص داده می شود. بیش از چهار کانون در لنفوم اولیه CNS نادر است.

علاوه بر آزمایشات سرولوژیکی گسترده برای توکسوپلاسموز، که اگر منفی باشد، توکسوپلاسموز مغزی را بعید می کند، تعداد لنفوسیت CD4 باید تعیین شود. هر چه وضعیت ایمنی بالاتر باشد، احتمال لنفوم اولیه CNS کمتر است.

علاوه بر توکسوپلاسموز مغزی، تشخیص افتراقی باید شامل آبسه، گلیوبلاستوم و متاستاز تومورهای جامد به مغز باشد. در صورت عدم افزایش فشار داخل جمجمه، پونکسیون کمری نشان داده می شود.

اگر بیمار داروهای کورتیکواستروئیدی دریافت کند، احتمال تشخیص سلول های بدخیم کاهش می یابد. DNA ویروس اپشتین بار اغلب در CSF بیماران مبتلا به HIV شناسایی می شود. بررسی CSF توسط PCR کمی برای DNA ویروس Epstein-Barr ویژگی نتایج تشخیصی را افزایش می دهد، اما ارزش پیش بینی این آزمایش برای تشخیص CNS PL بسیار پایین است.

در بیشتر موارد، ابتدا می توان یک آزمایش درمانی برای توکسوپلاسموز انجام داد. اگر بی اثر باشد، تشخیص لنفوم اولیه CNS محتمل تر می شود. در این موارد برای تایید تشخیص باید بیوپسی مغز استریوتاکتیک انجام شود.

رفتار

برای سال‌ها، تابش جمجمه تنها درمان لنفوم اولیه CNS بدون توجه به وضعیت HIV بود. در بیماران HIV منفی، پرتودرمانی در ترکیب با داروهای کورتیکواستروئیدی معمولاً به بهبودی به مدت 12 تا 18 ماه منجر می شود. در افراد آلوده به HIV قبل از ظهور HAART، پرتودرمانی می تواند عمر را از 1 تا 3 ماه افزایش دهد. بقای بیش از یک سال پس از تشخیص نادر بود.

در سال های اخیر، پیش آگهی بیماران HIV منفی با استفاده از رژیم های شیمی درمانی مبتنی بر متوترکسات بهبود یافته است. اینکه آیا این نتایج برای افراد آلوده به HIV صدق می کند یا نه ناشناخته است. علاوه بر این، امروزه بروز لنفوم اولیه CNS به قدری کاهش یافته است که بعید است اطلاعات کافی در مورد اثربخشی درمان در آینده نزدیک به دست آید. بنابراین، در حال حاضر ارائه توصیه های قطعی برای درمان دشوار است.

بسیاری از متخصصان هنوز تابش سر (تقسیم شده، دوز کلی 40 گری) را هنگام درمان بیماران آلوده به HIV ترجیح می دهند.

با این حال، عامل تعیین کننده ای که امید به زندگی بیمار را در همه موارد، صرف نظر از درمان انتخابی، تعیین می کند، حداکثر ترمیم ممکن سیستم ایمنی است. به لطف ART می توان عمر بیمار را چندین سال افزایش داد. بهبودی کامل حتی با ART به تنهایی توصیف شده است. بنابراین، همه بیماران مبتلا به لنفوم اولیه CNS باید ART فشرده دریافت کنند تا به حداکثر بهبود ممکن سیستم ایمنی دست یابند. اگر فقط بهبودی متوسط ایمنی امکان پذیر باشد، چشم انداز درمان های تعدیل کننده ایمنی یا ضد ویروسی اضافی باید ارزیابی شود.

اگر علائم افزایش فشار داخل جمجمه ظاهر شد، کورتیکواستروئیدها (مثلاً دگزامتازون 8 میلی گرم 3 بار در روز، با کاهش سریع دوز پس از رفع تورم) باید به سرعت تجویز شوند، اگرچه استروئیدها ممکن است به طور قابل توجهی آزمایش های تشخیصی بیشتر را پیچیده کنند.

معرفی

لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (PCNSL) شکل نادری از لنفوم غیر هوچکین (NHL) است که در سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود و فراتر از آن گسترش نمی یابد. در میان محلی سازی های خارج گرهی، PCNSL بعد از لنفوم معده در جایگاه دوم قرار می گیرد. تحقیقات روی این تومور 80 سال است که ادامه دارد، اما علاقه واقعی به آن در سال های اخیر به وجود آمده است. PCNSL اولین بار توسط بیلی در سال 1929 به عنوان سارکوم اطراف عروقی توصیف شد. طبقه بندی های بعدی آن را به عنوان سارکوم سلولی رتیکولار و میکروگلیوما شامل شد. تکنیک های تشخیصی بهبود یافته سرانجام ماهیت لنفوئیدی PCNSL را مشخص کرده است. بسیاری از مراکز انکولوژی و هماتولوژی در سراسر جهان در حال مطالعه مشکل PCNSL هستند، اما به دلیل نادر بودن PCNSL در جمعیت، هنوز یک کارآزمایی تصادفی واحد وجود ندارد.

متناسب با افزایش توانایی های تشخیصی و درمانی طب مدرن، علاقه علمی و عملی پزشکی به این لنفوم خارج گرهی در حال افزایش است. اگر قبلاً PCNSL عمدتاً مورد علاقه علمی بود، اکنون با معرفی چند شیمی درمانی خاص (PCT)، امکان بهبودی کامل طولانی مدت (CR) در بیش از 50 درصد بیماران فراهم شده است.

تشخیص و درمان PCNSL یک کار سازمانی دشوار است که با دستکاری های تروماتیک داخل مغزی (رزکسیون، بیوپسی استریوتاکتیک تومور مغزی) همراه است. همکاری نزدیک، هوشیاری و صلاحیت های بالای پزشکان بسیاری از تخصص ها مورد نیاز است: متخصصان مغز و اعصاب، رادیولوژیست ها، جراحان مغز و اعصاب، مورفولوژیست ها، شیمی درمانی و رادیولوژیست. تداخل در هر نقطه از این زنجیره می تواند نتایج را بدتر کند یا به طور کلی از موفقیت درمان جلوگیری کند.

PCNSL به دلایل مختلف بسیار جالب است. اولاً، در طول دهه‌های گذشته، تعداد افرادی که به این شکل از لنفوم تشخیص داده شده‌اند افزایش یافته است. بنابراین، در نظر گرفتن امکان PCNSL هنگام انجام تشخیص افتراقی ضایعات فضای اشغال‌کننده داخل جمجمه مهم است. دوم، بر خلاف بسیاری از تومورهای اولیه مغز، PCNSL به درمان حساس است.

همهگیرشناسی

PCNSL تقریباً 1-3٪ از تمام تومورهای مغزی اولیه در مطالعات کالبد شکافی بزرگ و 12٪ از تمام لنفوم های خارج گرهی را تشکیل می دهد، بنابراین پس از لنفوم معده در رتبه دوم قرار می گیرد. بر اساس داده های فعلی، بروز در ایالات متحده 5 مورد در هر یک میلیون نفر است. داده های بروز شناخته شده در کشورهای دیگر تفاوت قابل توجهی با موارد فوق ندارد (5-7.5 مورد در هر 1 میلیون جمعیت). بیشتر مطالعات اخیر، افزایش بروز PCNSL را در بین بیماران بدون نقص ایمنی تأیید می کند. طبق گزارش موسسه ملی نظارت بر سرطان (SEER)، پایگاه داده موارد PCNSL بین سال های 1973-1975 و 1982-1984 سه برابر شد. تجزیه و تحلیل بیشتر افزایش ده برابری یا بیشتر را در تعداد PCNSL بین سالهای 1973 و 1992 نشان داد. نسبت بروز در مردان و زنان دارای سیستم ایمنی 1.2-2:1 است.در میان بیماران آلوده به HIV، 95% مرد هستند (به ترتیب 7.38:1).

تعداد افرادی که مبتلا به لنفوم چشمی تشخیص داده شده اند نیز در طول دوره 70 تا 90 1.5 برابر افزایش یافته است. افزایش موازی در تعداد انواع لنفوم های خارج گرهی وجود دارد، اما افزایش نامتناسب در لنفوم های مغزی و چشمی وجود دارد. این افزایش در بروز PCNSL را نمی توان با پیشرفت در تصویربرداری عصبی و تشخیص تومور توضیح داد. بنابراین، یک توضیح برای ضایعات PCNSL برای افراد 60 ساله و بالاتر ممکن است پیری عمومی جمعیت باشد. با این حال، داده ها نشان دهنده افزایش تعداد موارد در تمام گروه های سنی است.

PCNSL در 6/1 تا 10 درصد موارد در بیماران مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی (آلوده به HIV) تشخیص داده می شود و دومین علت شایع تشکیلات داخل مغزی در این بیماران است. قبل از معرفی درمان ضدرتروویروسی بسیار فعال (HAART)، بروز PCNSL در افراد آلوده به HIV به طور مداوم در حال افزایش بود. با این حال، این رژیم درمانی، با تأثیرگذاری بر تعداد سلول‌های CD4، ممکن است بروز PCNSL را کاهش دهد، زیرا احتمال وقوع آن با تعداد سلول‌های CD4 نسبت معکوس دارد.

متأسفانه، در اوکراین این تشخیص عملاً برای بیماران ایجاد نشده است؛ بنابراین، هیچ اطلاعات اپیدمیولوژیکی وجود ندارد.

مرفولوژی

از نظر تشریحی، تومور می تواند خود را در انواع مختلف ضایعات نشان دهد: ضایعات کانونی منفرد یا چندگانه بافت مغز، لنفوم چشمی با یا بدون ضایعات دیگر، ضایعات لپتومننژیال یا ضایعات نخاعی. آسیب مغزی انفرادی در بیماران دارای سیستم ایمنی در 70٪ موارد، و در بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی - در 50٪ موارد مشاهده می شود. در 85٪ موارد، ضایعه آناتومیک به صورت سوپراتنتوریال، در 15٪ - به صورت infratentorially قرار می گیرد. در 60٪ ضایعات در ناحیه پارا بطنی (تالاموس، عقده های بازال، جسم پینه ای) موضعی دارند. لوب های فرونتال در 20٪ موارد، لوب های تمپورال - 18٪، لوب های جداری - 15٪ و لوب های پس سری - 4٪ موارد درگیر هستند.

اندازه تومور در تشخیص اولیه می تواند بسیار متنوع باشد، اما در اکثریت قریب به اتفاق این تومورها به وضوح قابل مشاهده هستند که قطر آنها بیش از 2 سانتی متر است. بدون کنتراست، این تشکیلات می‌تواند هیپو، همسو یا بیش از حد متراکم در رابطه با بافت‌های اطراف باشد. سی تی اسکن با کنتراست یددار یا اسکن رزونانس مغناطیسی (MRI) با گادولینیوم، تجسم تومور را بهبود می بخشد. به عنوان یک قاعده، به نظر می رسد یک تشکیل متراکم و همگن در بیماران دارای ایمنی کافی و احتمالاً شکل نیافته و ناهمگن در PCNSL مرتبط با ایدز. ادم پری تومورال و اثر توده موضعی (جابجایی ساختارهای خط میانی) کمتر از ضایعات داخل جمجمه ای با علل دیگر مشاهده می شود. کلسیفیکاسیون، خونریزی و تشکیل حلقه ای شکل نادر است.

علائم اولیه زمانی رخ می دهد که حجم موضعی بافت تومور به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه، آسیب به چشم، فشرده شدن بافت مغز اطراف یا مسیرها تجمع می یابد.

از نظر بافت شناسی، بیش از 90 درصد PCNSL لنفوم سلول B (CD20+) و عمدتاً لنفوم سلول B منتشر بزرگ (DLBCL) است. این زیرگروه PCNSL معمولاً از نظر مورفولوژیکی از ایمونوبلاست ها یا سانتربلاست ها تشکیل شده است. تجمع عناصر لنفاوی در اطراف عروق کوچک مغز و ارتشاح سلول های T واکنشی معمول است و گاهی اوقات آسیب به دیواره عروقی ممکن است. آستروسیت ها اغلب در این فرآیند نقش دارند.

رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی در تشخیص PCNSL از گلیوما درجه بالا و کارسینوم متاستاتیک بسیار مهم است. آنتی ژن لکوسیتی رایج (CD45) که به راحتی هم روی سطح سلول های تومور و هم روی لکوسیت ها شناسایی می شود، به ندرت در PCNSL شناسایی می شود. تومور در حال حاضر به طور ثانویه توسط لنفوسیت های T طبیعی نفوذ می کند، اگرچه لنفوم های سلول T اولیه (CD3 +، CD45RO +) نیز توصیف شده است.

انواع نادر PCNSL

انواع نادر PCNSL شامل سلول های T، آناپلاستیک، لنفوم بی حال و لنفوم چشمی است.

اشتراک گذاری لنفوم سلول Tدر کشورهای غربی حدود 2 درصد از کل موارد PCNSL را تشکیل می دهد. مطالعه بیشترین تعداد بیماران مبتلا به PCNSL سلول T (45 بیمار از 7 کشور) توسط The International Primary CNS Lymphoma Corroborative Group انجام شد. این مطالعه عمدتاً ضایعات فوق‌تنتوریال را نشان می‌دهد؛ از نظر مورفولوژیکی، تومورهای آنژیوسنتریک شایع‌ترین (28%) بودند. در 50 درصد سلول ها به صورت کوچک یا متوسط و در بقیه موارد به صورت پلئومورفیک یا بزرگ توصیف می شوند.

تنها 20 مورد در ادبیات گزارش شده است لنفوم سلول بزرگ آناپلاتیک، همه آنها با نقص ایمنی مرتبط نیستند. بیشتر موارد در بیماران زیر 22 سال رخ می دهد. از نظر مورفولوژیکی، تومور توسط سلول های بزرگ با هسته های پلئومورفیک و هسته های متعدد نشان داده می شود. بیشتر این لنفوم ها دارای نشانگرهای سلول T مثبت با بیان متغیر CD45، CD30 و آنتی ژن غشای اپیتلیال هستند.

لنفوم های بی حال- بیماری های بسیار نادر که تنها 3 درصد از PCNSL را تشکیل می دهند. محلی سازی سوپرتنتوریال رایج ترین هستند. گروه مطالعاتی بین المللی لنفوم اولیه CNS نتایج مطالعه ای را بر روی 40 بیمار منتشر کرد که در میان آنها 32 نفر (80%) دارای سلول B PCNSL و 8 نفر (20%) دارای سلول T بودند.

لنفوم اولیه چشمشبکیه، بدن زجاجیه و عصب بینایی را تحت تاثیر قرار می دهد. اکثر موارد با ضایعات دو طرفه ظاهر می شوند و بعداً با پیشرفت بیماری، گسترش به مغز مشاهده می شود.

لنفوم لپتومننژیال اولیهمعمولاً به صورت افزایش فشار داخل جمجمه، ضایعات متعدد اعصاب جمجمه یا درگیری ریشه های نخاعی در سطوح مختلف ظاهر می شود.

اتیوپاتوژنز

هنگام بحث در مورد علت PCNSL، مانند سایر تومورهای لنفاوی، نشانه هایی از ویروس Epstein-Barr، ویروس هرپس نوع 6 وجود دارد. این ویروس ها تنها در بیماران مبتلا به PCNSL در ترکیب با ایدز قابل شناسایی هستند. علاوه بر این، ثابت شده است که PCNSL ها کلونال هستند و ماهیت جهشی دارند.

پاتوژنز PCNSL در بیماران دارای ایمنی ناشناخته است. به طور معمول، لنفوسیت های T، بر خلاف لنفوسیت های B، به راحتی از سد خونی مغزی (BBB) در هر دو جهت عبور می کنند. چندین فرضیه برای توضیح این پدیده ارائه شده است (D. Hochberg, F. Miller, 1988). اما تایید یا رد هر یک از آنها غیر ممکن است.

PCNSL می تواند با تعمیم NHL از جمله مغز رخ دهد. سیستم ایمنی بدن احتمالاً سلول‌های تومور را در سایر اندام‌ها شناسایی و از بین می‌برد، اما مغز به عنوان یک مکان غیرقابل دسترس، از سلول‌های تومور در برابر تخریب محافظت می‌کند و به تومور اجازه پیشرفت می‌دهد. با این حال، ضایعات سایر اندام ها که دارای یک سد هیستوهماتیک هستند، یافت نشد، که مخالف این فرضیه است.

بر اساس تئوری دیگر، لنفوسیت ها پس از فرآیند التهابی زمان خروج از سیستم عصبی مرکزی را ندارند و متعاقباً دچار دگرگونی بدخیم می شوند. با این حال، در بیماری های التهابی، تقریباً همیشه فقط لنفوسیت های T درگیر هستند و PCNSL معمولاً از نوع سلول B است. علاوه بر این، هیچ افزایشی در بروز PCNSL در بیماران مبتلا به بیماری های التهابی سیستم عصبی مرکزی مشاهده نشد.

بنابراین، هیچ یک از این فرضیه ها قابل اعتماد نیستند و جایگاه خود را در تعیین علت و پاتوژنز PCNSL اشغال نمی کنند.

معاینه بیماران مبتلا به PCNSL

در طول کل فرآیند جستجوی تشخیصی، باید از استفاده از کورتیکواستروئیدها اجتناب شود. هنگام ایجاد تشخیص PCNSL، لازم است معاینه ای در محدوده زیر انجام شود: مصاحبه با بیمار، سابقه پزشکی، سابقه زندگی، تعیین شاخص در مقیاس کارنوفسکی (جدول 1) و انجام یک معاینه فیزیکی با هدف شناسایی بزرگی اندام های لنفاوی معاینه آزمایشگاهی باید شامل یک آزمایش خون عمومی دقیق با تعیین میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR)، یک آزمایش خون بیوشیمیایی با تعیین لاکتات دهیدروژناز (LDH)، β2-میکروگلوبولین، کلیرانس کراتینین، تجزیه و تحلیل کلی بالینی، سیتولوژیک و میکروبیولوژیکی مایع مغزی نخاعی باشد. CSF). معاینات اجباری عبارتند از تعیین سرولوژیک عفونت HIV و بیوپسی مغز استخوان.

جدول 1. ارزیابی وضعیت عمومی با توجه به مقیاس کارنوفسکی

شاخص کارنوفسکی	فعالیت، ٪
بسیار فعال، قادر به تحمل تمام مراحل بدون محدودیت است	100
قادر به انجام فعالیت های عادی است. علائم جزئی یا علائم بیماری	90
فعالیت معمولی، اما با تلاش	80
قادر به مراقبت از خود است، اما قادر به کار فعال نیست	70
نیاز به کمک گاه به گاه دارد اما قادر است بیشتر نیازهای شخصی را برآورده کند	60
به کمک قابل توجه و مراقبت پزشکی نیاز دارد	50
ناتوان، نیاز به کمک و نگهداری ویژه دارد	40
ناتوانی جدی، توانبخشی نشان داده شده است	30
شدیدا بیمار. بستری شدن در بیمارستان و مراقبت های حمایتی فعال مورد نیاز است	20
فاز ترمینال در حال مرگ	10

یک معاینه استاندارد همچنین شامل یک معاینه عصبی دقیق با شرح وضعیت عصبی، یک معاینه چشم پزشکی با یک معاینه لامپ شکاف است.

از جمله روش های معاینه رادیولوژیکی موارد زیر الزامی است: ام آر آی مغز با کنتراست گادولینیوم، توموگرافی کامپیوتری اندام های قفسه سینه، اندام های شکمی، لگن، رادیوگرافی اندام های قفسه سینه، ام آر آی نخاع با کنتراست گادولینیوم در حضور یک ضایعه بالینی ستون فقرات یا بررسی سیتولوژیک مثبت CSF. در مردان مسن معاینه سونوگرافی بیضه ها ضروری است. برای تعیین حجم دقیق توده تومور و فعالیت بافت تومور، توموگرافی انتشار پوزیترون انجام می شود.

تنها راه دقیق برای تشخیص PCNSL بیوپسی تومور با مطالعات بافت شناسی و ایمونوهیستوشیمی است.

برای بیماران HIV مثبت و سایر بیماران نقص ایمنی، آزمایش سرولوژیک نیز برای تعیین آنتی بادی های توکسوپلاسما گوندی، سیفلیس و آنتی ژن های کریپتوکوک ضروری است. در صورت لزوم، نوار قلب، اکوکاردیوگرافی، گاستروسکوپی و ارزیابی عملکرد تنفسی خارجی برای تعیین توانایی های ذخیره بدن انجام می شود. در زنان در سنین باروری قبل از شروع درمان آزمایش بارداری انجام می شود.

ویژگی های بالینی PCNSL

به طور معمول، سن بیماران PCNSL دارای سیستم ایمنی بین 55 تا 70 سال است. برای اکثر بیماران، علائم تا چند هفته قبل از شروع جستجوی پزشکی ظاهر نمی شوند. در 73 درصد از بیماران، علائم کانونی غالب است. تغییرات شناختی و شخصیتی (43%) شایع ترین علائم اولیه PCNSL هستند که منعکس کننده ضایعه مورد علاقه تومور در لوب های فرونتال، جسم پینه ای و ساختارهای عمیق اطراف بطن هستند. علائم ناشی از فشرده سازی بافت های اطراف (سردرد، تهوع، استفراغ) در 33٪ موارد ظاهر می شود. سندرم تشنجی در 10-14٪ رخ می دهد (که کمتر از گلیوما و متاستاز به مغز شایع است). اختلال بینایی در 4٪ موارد PCNSL معمول است.

با PCNSL مرتبط با ایدز، بیماران معمولاً جوانتر (30 تا 40 سال) هستند و بروز تشنج در آنها بیشتر است (25٪). به طور متوسط، PCNSL در عرض 5 سال پس از تشخیص عفونت HIV شناسایی می شود. PCNSL طول عمر را در حدود 10 درصد از بیماران مبتلا به ایدز نشان می دهد؛ طبق مطالعات کالبد شکافی گسترده، این تعداد حتی بیشتر است. در سال های اخیر، بروز PCNSL در این بیماران در مقایسه با لنفوم های سیستمیک به طور قابل توجهی کاهش یافته است. تقریباً 100٪ موارد PCNSL با عفونت ناشی از ویروس اپشتین بار مرتبط است (Camilleri-Broet, 1997). در زمان تشخیص، تعداد سلول های CD4 این بیماران تقریباً همیشه است< 50/мкл .

در بیماران HIV مثبت، انسفالوپاتی بیشتر خود را نشان می دهد، که در هنگام استفاده از روش های تصویربرداری، اغلب با گسترش چند کانونی و پراکنده فرآیند مطابقت دارد. علاوه بر این، در چنین بیمارانی، وجود علائم بالینی پیشرونده شدید ممکن است تایید رادیوگرافی نداشته باشد.

بیش از 40 درصد بیماران انتشار لپتومننژیال لنفوم را تایید کرده اند، اما سایر یافته های بالینی مرتبط نادر هستند.

حدود 15 درصد از بیماران مبتلا به PCNSL درگیری چشمی دارند، در حالی که 50 تا 80 درصد از بیماران مبتلا به لنفوم چشمی ایزوله متعاقباً به لنفوم مغزی مبتلا می شوند. علائم آسیب به اندام بینایی شامل تصاویر تار و نامشخص، کاهش حدت بینایی است، اگرچه بیش از نیمی از بیماران هیچ علامتی از اختلال بینایی ندارند. اغلب، تشخیص صحیح در بیماران مبتلا به لنفوم چشمی ایزوله به دلیل تشخیص نادرست ویتریت یا یووئیت به تاخیر می افتد.

در نظر گرفتن عوامل خطر

مانند سایر تومورها، انتخاب درمان و پیش آگهی سیر بیماری بر اساس مقیاس های عامل خطر (جدول 2 و 3) انجام می شود.

جدول 2. عوامل خطر برای در نظر گرفتن شاخص پیش آگهی IELSG (گروه بین المللی مطالعه لنفوم خارج گره)

جدول 3. گروه های خطر بر اساس شاخص پیش آگهی IELSG Index

تشخیص های افتراقی

گلیوما بدخیم دارای درجه بالاتری از پلئومورفیسم سلولی و هسته ای، حاشیه نفوذی، تکثیر عروقی و نکروز است. سلول های کارسینوم آناپلاستیک در مجاورت یکدیگر قرار دارند. ضایعات غنی از ماکروفاژها مشخصه انفارکتوس و بیماری های دمیلینه کننده هستند.

رفتار

اول از همه، لازم به ذکر است که در حال حاضر هیچ مطالعه گسترده ای در مورد درمان PCNSL وجود ندارد. اکثر مطالعات مطالعات فاز دوم با بیش از 200 بیمار هستند. هیچ تاکتیک مدیریت قابل اعتمادی برای چنین بیمارانی ایجاد نشده است. تا به امروز، امکان و ضرورت رادیوتراپی (RT) به عنوان اولین خط درمان برای بیماران مبتلا به PCNSL به شدت مورد بحث است. محققان بریتانیایی تنها مطالعه فاز سوم را آغاز کردند، اما پس از 7 سال به دلیل تعداد ناکافی بیماران بسته شد.

بنابراین، تقریباً در تمام توصیه‌های موجود برای درمان PCNSL، درمان بهینه، مشارکت بیمار در کارآزمایی‌های بالینی است. گاهی اوقات درمان نیاز به تجویز داروهای اضافی برای اصلاح اختلالات عصبی دارد. با این حال، در اینجا باید بسیار مراقب باشید. به عنوان مثال، استفاده پیشگیرانه از داروهای ضد صرع به دلیل توانایی آنها در افزایش اثرات سمی شیمی درمانی باید اجتناب شود. یک هفته قبل از شروع درمان با متوترکسات (MTX)، باید از سالیسیلات ها، سولفونامیدها و سایر داروهای نفروتوکسیک اجتناب شود.

نمودار شماتیک برای تعیین تاکتیک های درمانی به شرح زیر است. با وضعیت اولیه پایین در مقیاس کارنوفسکی (کمتر از 40 امتیاز) و کلیرانس کراتینین کمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه، بیماران برای RT جمجمه اندیکاسیون دارند. اگر سلول های لنفوم در CSF شناسایی شوند، MTX به صورت داخل نخاعی (حداقل 6 تزریق) تجویز می شود. هنگامی که کانون های پاتولوژیک نخاع شناسایی می شوند، با توجه به MRI (با افزایش کنتراست)، امکان تابش موضعی ستون فقرات در نظر گرفته می شود. اگر وضعیت در مقیاس کارنوفسکی بیش از 40 امتیاز و کلیرانس کراتینین بیش از 50 میلی لیتر در دقیقه باشد، بیماران تحت شیمی درمانی قرار می گیرند. اگر رژیم های شیمی درمانی موثر باشد، بیماران ممکن است نیازی به RT بعدی نداشته باشند.

عمل جراحی

روش های جراحی برای تشخیص بافت شناسی قابل استفاده هستند. رزکسیون رادیکال امید به زندگی را افزایش نمی دهد، اما می تواند منجر به اختلالات عصبی شود. بیوپسی استریوتاکتیک استفاده می شود. گاهی اوقات بیوپسی باز به روش استریوتاکتیک ترجیح داده می شود، به خصوص زمانی که تومور در مناطقی که دسترسی به آن سخت است (ساقه مغز) قرار دارد. زمانی که شدت وضعیت بیمار به دلیل علائم فشرده سازی مغزی باشد، از جراحی برای رفع فشار نیز استفاده می شود.

کورتیکواستروئیدها

لنفوسیت های B دارای گیرنده هایی برای گلوکوکورتیکوئیدها هستند که اثر ضد سرطانی سریع این گروه از داروها را تعیین می کند و می تواند در تشخیص صحیح PCNSL اختلال ایجاد کند. از آنجا که BBB به راحتی به این هورمون ها نفوذ می کند، آنها به سرعت ادم وازوژنیک اطراف تومور و علائم مرتبط را کاهش می دهند. علاوه بر این، تجویز گلوکوکورتیکوئیدها باعث کاهش نفوذپذیری BBB به داروهای شیمی درمانی می شود.

در PCNSL، کورتیکواستروئیدها نیز اثر انکولیتیک دارند و بر اساس مطالعات رادیوگرافیک باعث تخریب سلول های تومور و کاهش اندازه تومور در 40 درصد بیماران می شوند. کورتیکواستروئیدها در اسرع وقت شروع به اثر می کنند و منجر به ناپدید شدن یا پسرفت قابل توجه علائم و اندازه تومور در عرض 24 تا 48 ساعت می شود. این می تواند تشخیص بافت شناسی را پیچیده کند. بنابراین، تا زمانی که تشخیص PCNSL و در طول شیمی درمانی تا زمانی که کنترل علائم ضروری باشد، باید از مصرف کورتیکواستروئیدها خودداری شود.

پرتو درمانی

PCNSL یک تومور حساس به پرتو است و تابش کل سر استاندارد مراقبت برای سال‌ها بوده است. با این حال، در این زمان، نظرات در مورد نیاز به RT بسیار متناقض است - از انکار کامل تا توصیه های تنها برای RT.

تابش کل سر برای رشد تومور نفوذی منتشر ضروری است. میانگین بقا پس از درمان بین 10 تا 18 ماه است. تابش جمجمه نخاعی بقا را بهبود نمی بخشد اما با مرگ و میر قابل توجهی همراه است و استفاده از شیمی درمانی بعدی را محدود می کند. هنگام تابش موضعی تومور (مثلاً با استفاده از یک شتاب دهنده خطی)، لازم است که بافت اطراف تومور در فاصله 2 سانتی متری تحت تابش قرار گیرد.

مسئله دوز بهینه تابش کل سر همچنان بحث برانگیز است، اما، طبق برخی مطالعات، مرزهای آن بین 40 تا 50 گری است. افزایش دوز اضافی بر روند روند تومور یا بقای بیمار تأثیری ندارد. در بیماران مبتلا به لنفوم چشمی ثابت شده، ⅔ خلفی دور کره چشم باید با دوز 36-40 گری تابش شود. در صورت آسیب همزمان به مغز و چشم، پرتودهی انجام می شود و از همپوشانی مناطق تابش با یکدیگر اجتناب می شود و اثرات سمی روی عصب بینایی و شبکیه به حداقل می رسد.

نتایج مطالعات اخیراً تکمیل شده به طور فزاینده ای نیاز به شیمی درمانی به تنهایی را نشان می دهد یا RT را به عنوان مرحله تثبیت کننده PCT گزارش می کند. به بیماران بالای 60 سال توصیه می شود به دلیل اختلالات عصبی شدید که در نتیجه درمان ایجاد می شوند تا حد امکان از تابش کامل مغز خودداری کنند.

شیمی درمانی

استفاده از شیمی درمانی به طور قابل توجهی نتایج درمان PCNSL را بهبود بخشیده است. انتخاب داروها برای درمان PCNSL با فعالیت آنها در NHL و توانایی آنها برای نفوذ به BBB تعیین می شود. پروتکل های استاندارد (CHOP، MACOP-B) مورد استفاده در درمان سایر اشکال NHL برای PCNSL موثر نیستند، زیرا داروهای موجود در آنها نمی توانند به BBB نفوذ کنند. داروهایی که از BBB عبور می کنند عبارتند از MTX، سیتارابین، پروکاربازین، وین کریستین، کارموستین، لوموستین، تیوتپا، توپوتکان، سیکلوفسفامید و کورتیکواستروئیدها.

دوز بالا MTX یکی از رایج ترین داروهای مورد استفاده برای درمان PCNSL است. دوز MTX ≥ 1 گرم در متر مربع در حال حاضر غلظت درمانی لازم را در مغز و دوز ≥ 3.5 گرم بر متر مربع - در مایع مغزی نخاعی فراهم می کند. بر اساس داده‌های به‌دست‌آمده، مؤثرترین رژیم‌های درمانی مونوتراپی با دوزهای بالای MTX (از 1 تا 8 گرم در متر مربع) و ترکیب آن با سایر عوامل شیمی‌درمانی و به دنبال آن پرتودهی کل سر در نظر گرفته می‌شود. استفاده از این روش ترکیبی منجر به پاسخ 100% به درمان و افزایش بقا به 30 تا 60 ماه می شود (جدول 4).

جدول 4. مقایسه اثربخشی درمان MTX در حالت مونو در دوزهای مختلف

حالت مدیریت	ن	میانه سن، سال	دوز MTX، g/m2	OO، ٪	سیستم عامل میانه، ماه	میانه EFS، ماه	نویسندگان
MTX	31	63	8	100	30	16,6	گوها-تاکورتا و همکاران، 1999
MTX	37	60	8	35	25	10	گروه کاری نوروآنکولوژی انجمن سرطان آلمان فاز دوم هرلینگر و همکاران، 2005
MTX	25	60	8	74	55	12,8	Batchelor و همکاران، 2003
MTX	16	52	8	57	50	نه به دست آورد	یانگ و همکاران، 2009
MTX	31	74	3,5–8	97	37	7,1	زو و همکاران، 2009

N - تعداد بیماران، OS - پاسخ کلی، EFS - بقای بدون رویداد، OS - بقای کلی، MTX - متوترکسات.

علاقه به رهبری تک شیمی درمانی MTX با استفاده از ابزار اضافی برای رساندن این عامل به تومور. یک روش استفاده از عوامل هیپراسمولار برای افزایش نفوذپذیری BBB و سپس تجویز داخل شریانی MTX است. پاسخ به درمان و امید به زندگی بیمارانی که از این تکنیک استفاده می‌کنند مشابه نتایج به‌دست‌آمده با درمان ترکیبی است، اما سمیت این روش بارزتر است و شامل تشنج، ایسکمی و ادم مغزی و آسیب به شریان در طول آن است. در آینده، بیمارانی که چنین درمانی را دریافت می کنند، خطر ابتلا به عوارض دیررس نوروتوکسیک را افزایش می دهند.

MTX با دوز 8 گرم بر متر مربع به صورت داخل وریدی طی 4 ساعت هر 14 روز برای 4 تا 8 سیکل تجویز می شود. دوره ها تا زمانی ادامه می یابد که بیمار به بهبودی کامل رادیوگرافی با 2 سیکل اضافی یا در مجموع تا 8 سیکل برسد. بیمارانی که به CR دست می یابند MTX را با همان دوز ماهانه به مدت 11 ماه دریافت می کنند، مشروط بر اینکه CR توسط MRI (ماهانه در طول درمان و هر 3 ماه یک بار در طول درمان نگهدارنده) تأیید شود.

انفوزیون MTX با دوز بالا باید با هیدراتاسیون کافی، قلیایی شدن ادرار و تجویز کلسیم فولینات همراه باشد، زیرا راه اصلی دفع این دارو از بدن در ادرار است. بستری بیمار در بیمارستان تا زمانی که MTX به طور کامل از بدن حذف نشود ضروری است، زیرا این امر با ایجاد مسمومیت، عمدتاً کلیوی، هماتولوژیک، موکوزیت، افزایش ترانس آمینازها، پنومونیت بینابینی، راش، حساسیت به نور، مسمومیت عصبی حاد یا تحت حاد همراه است. میلوتوکسیسیتی حاد دارای تظاهرات زیر است: کم خونی که معمولاً در روزهای 6-13 رخ می دهد، لکوپنی در روزهای 4-7، ترومبوسیتوپنی در روزهای 5-12. اختلال عملکرد کبد نیز شایع است.

فولینات کلسیم برای از بین بردن MTX از جریان خون استفاده می شود. تجویز آن سمیت میلوتوکسیک و تظاهرات موکوزیت را به حداقل می رساند، اما بر سمیت کلیوی تأثیر نمی گذارد. در اروپا و ایالات متحده آمریکا، گلوکارپیداز، یک آنزیم نوترکیب G2 کربوکسی پپتیداز (Voraxaze، Protherics UK Ltd.)، برای حذف فوری استفاده می شود. یک تزریق دارو بلافاصله MTX را با هیدرولیز کردن آن به متابولیت غیرفعال 4-دئوکسی-4-آمینو-N10- متیل پتروئید گلوتامات از جریان خون حذف می کند. این دارو همچنین طول مدت بستری را کاهش می دهد و دفع سریع MTX از بدن منجر به کاهش خطر عوارض می شود. علاوه بر این، شواهدی مبنی بر کاهش اثربخشی درمان MTX هنگام استفاده از گلوکارپیداز وجود ندارد.

برخی از محققان دوز بهینه MTX در حالت مونو بدون RT را 8 گرم بر متر مربع با کاهش دوز بسته به کلیرانس کراتینین در نظر می گیرند (مطالعات فاز دوم گروه کاری عصب انکولوژی انجمن سرطان آلمان). یکی از مطالعات، که شامل 39 بیمار بود، به دلیل نرخ پاسخ پایین (30٪) بسته شد و میانگین بقای بدون بیماری 10 ماه و میانگین بقای کلی 25 ماه بود. مطالعه دیگری (رویکردهای جدید کارآزمایی درمان تومور مغزی) روی 25 بیمار نشان داد که نرخ پاسخ 74 درصد، میانگین بقای کلی 55 ماه است.

در هر دو مطالعه زمانی که تک درمانی MTX شکست خورد، از پرتودرمانی مغزی به عنوان نجات درمانی استفاده شد. به صورت گذشته نگر، مشخص شد که این رویکرد باعث افزایش بقا و ارائه سطح کمتری از سمیت عصبی در مقایسه با RT در خط اول درمان بیماران مبتلا به PCNSL می شود. با این حال، نتایج کلی کارآزمایی انجمن سرطان آلمان نشان می‌دهد که 58 درصد از بیماران تحت درمان RT دچار آنسفالوپاتی می‌شوند و بسیاری از آنها متعاقباً دچار زوال عقل می‌شوند. بنابراین، این گروه از محققان این رویکرد را توصیه نمی کنند، اما استفاده از MTX با دوز بالا را در ترکیب با سایر داروهای شیمی درمانی پیشنهاد می کنند.

مطالعات قبلی استفاده از MTX را به تنهایی در دوزهای 1-3.5 گرم بر متر مربع در ترکیب با RT گزارش کرده اند. بقای کلی بین 20 تا 41 ماه حاصل شد. افزایش اثربخشی درمان هنگام ترکیب چنین دوزهای MTX با سایر عوامل شیمی درمانی مشاهده شد، زیرا این دوزهای MTX می توانند در ترکیب بی خطر باشند، برخلاف MTX با دوز 8 گرم بر متر مربع. علاوه بر این، نتایج مطالعات مقایسه MTX در ترکیب با سایر عوامل نشان داد که دوره‌هایی که از آخرین دوز استفاده می‌کنند کمتر از دوزهای 1-5 گرم بر متر مربع مؤثر هستند.

بدین ترتیب داده هایی در مورد اثربخشی بالاتر درمان به دست آمد ترکیبی MTX، تئوتپا، پروکاربازین به دنبال RT. استفاده از این رویکرد منجر به دستیابی به CR در 76٪ بیماران و PR در 12٪ از بیماران در مقایسه با MTX به تنهایی قبل از RT و سپس سیتارابین به عنوان یک رژیم تثبیت (0٪ CR و 64٪ PR) شد. علاوه بر این، به دلیل نرخ بقای مشابه در هر دو گروه، پیشنهاد شد که سیتارابین، تیوتپا و پروکاربازین بقای قابل توجهی را در بیماران مبتلا به PCNSL بهبود بخشیدند (جدول 5).

جدول 5. کارایی رژیم های PCT برای PCNSL

مطالعه	پروتکل درمانی	تعداد بیماران	OO	میانه EFS، ماه ها	سیستم عامل میانه، ماه ها	مرگ و میر، مربوط با سمیت رفتار	سمیت عصبی
سندور و همکاران، 1998	MTV (MTX 1.5 گرم در متر مربع، تیوتپا، وین کریستین) + سیتارابین i/t	14	100%	16,5	به دست نیامد		لکوآنسفالوپاتی در 2 بیمار تشخیص داده شد
چنگ و همکاران، 1994	BOMES (کارموستین، وین کریستین، اتوپوزید، متیل پردنیزولون، MTX 1.5 گرم در متر مربع)	19	84%	6
دی آنجلیس و همکاران، 2002	MPV (MTX، پروکاربازین، وین کریستین)	98	94%	24	37	0	15%
	MTX + تیوتپا + پروکاربازین + RT در مقابل MTX + RT + سیتارابین	7	88% در مقابل 76%
مرکز سرطان یادبود اسلون کترینگ، فاز دوم، آبری و همکاران، 2000، گاوریلوویچ و همکاران، 2005 (MON)	MPV-A (MTX 3.5 گرم بر متر مربع) به دنبال آن RT	52	90%	به دست نیامد	51	0	30%
همان مطالعه، تجزیه و تحلیل برای بیماران بالای 60 سال	MPV-A	22		10	33		75%
ایلرهاوس و همکاران، 2009	پروکاربازین + لوموستین + MTX 3 گرم بر متر مربع، اگر پاسخ کمتر از 90٪ RT باشد	30	71%	13	15		3%
سازمان اروپایی تحقیقات و درمان سرطان، هانگ ژوان و همکاران، 2003	MTX 1 گرم در متر مربع + لوموستین + پروکاربازین + متیل پردنیزولون + i/t MTX	50	48%	10	14		1%
	PROMACE در مقابل PROMACE-MORR	7	5 در مقابل 7		100 هفته
	MTX + تنیپوزید + کارموستین + i/t + RT		81%		46	10%
پروتکل بن پلز و همکاران، 2003 و یورگنس و همکاران، 2006 (MoN)	MTX (5 گرم بر متر مربع) + سیتارابین + اینکریستین + ایفوسفامید + سیکلوفسفامید + ایندزین + دگزامتازون + درمان سه گانه i/t	88	68%	20	55	10%	3
مطالعه گذشته نگر آنجلوف و همکاران، 2009	MTX با دوزی که از BBB عبور می کند	149	82%	23	37	3%
انجمن فرانسوی نوروآنکولوژی، Omuro و همکاران، 2007	MTX 3 گرم در متر مربع + تموزولوماید	23	55%	8	35
بسل و همکاران، 2002	MTX 1.5 گرم در متر مربع، کارموستین، وین کریستین، سیتارابین، سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، دگزامتازون + RT	57	74%		40	14	12
پورتمنز و همکاران، 2003	MTX 3 گرم در متر مربع، تنیپوزید، کارموستین، متیل پردنیزولون + درمان سه گانه i/t + RT	52	81%		46	10%
کورفل و همکاران، 2005	MTX 1.5 گرم بر متر مربع، کارموستین، پروکاربازین، دگزامتازون + i/t MTX + RT	56	61%	10	12	11%	18%
اومورو و همکاران، 2005	MTX 1 گرم در متر مربع، پروکاربازین، تیوتپا + LT	17	82%	18	32	0	30%
فرری و همکاران، 2006	MTX 3.5 گرم بر متر مربع، سیتارابین، ایداروبیسین، تیوتپا + RT	41	76%	13	15	10%

OO - پاسخ کلی، EFS - بقای بدون رویداد، OS - بقای کلی، MTX - متوترکسات، درمان i/t - درمان داخل نخاعی، RT - پرتودرمانی در ناحیه مغز، PN - انتشار پس از یک دوره پیگیری طولانی‌تر، BBB - سد خونی مغزی

اثربخشی ترکیب MPV-A و MTX داخل نخاعی در یک مطالعه فاز دوم که در مرکز سرطان Memorial Sloan-Kettering شامل 52 بیمار انجام شد، مورد بررسی قرار گرفت. این رژیم طرح زیر را دارد: MTX با دوز 2.5-3.4 گرم در متر مربع IV در روز 1 در سیکل های 1-5، وین کریستین - 1.4 میلی گرم بر متر مربع IV در 1 روز 1-5 چرخه، پروکاربازین - 150 میلی گرم در هر سیکل. m 2 p.o. در روزهای 1 تا 5 ساعت 1؛ 3; سیکل 5 سیتارابین - 3 گرم بر متر مربع - 2 تزریق با فاصله 24 ساعت پس از اتمام سیکل اصلی یا RT، درمان با تزریق داخل نخاعی MTX همراه بود. دوره های PCT با تابش مغزی دنبال شد. ممکن است یک دوره PCT طبق رژیم R-MPV-A انجام شود؛ در این اصلاح، ریتوکسیماب با دوز 375 میلی گرم بر متر مربع به هر دوره PCT در روز اول اضافه می شود.

با توجه به نتایج این مطالعه، میانگین بقای کلی 51 ماه بود. سمیت عصبی در 30 درصد بیماران (75 درصد بیماران بالای 60 سال و 26 درصد از بیماران جوان) رخ داد.

مطالعه دیگری در مورد اثربخشی این طرح توسط دانشمندان گروه انکولوژی رادیوتراپی انجام شد. دوز MTX در رژیم مورد مطالعه کمی کمتر و 2.5 گرم بر متر مربع بود. نتایج درمان کمتر خوش بینانه بود: در بین 98 بیمار شامل، میانگین بقای بدون رویداد 24 ماه و متوسط بقای کلی 37 ماه بود؛ 15 درصد موارد با سمیت عصبی همراه بود. نتایج بلند مدت مورد مطالعه قرار نگرفت.

بنابراین، با ترکیب نتایج این دو مطالعه، می توان خلاصه کرد که دوره های MPV-A و به دنبال آن RT بقای بیماران مبتلا به PCNSL را افزایش می دهد، اما خطر سمیت عصبی در همه بیماران تحت RT مغز باقی می ماند. در عین حال، نتایج درمان در بیماران مسن با حذف پرتو تا حدودی بهبود می یابد، اما در بیماران جوان اثربخشی شیمی درمانی بدون تابش مغزی ارزیابی نشده است.

مطالعه دیگری این موضوع را روشن می کند که در آن رژیمی با دوز مشابه MTX (3 گرم بر متر مربع) اما ترکیب متفاوتی از عوامل شیمی درمانی (پروکاربازین، لوموستین) در بیماران جوان استفاده شد. RT در بیمارانی که بیش از 90 درصد کاهش در حجم تومور به دست آوردند انجام نشد. با نرخ بقای کلی بالا (متوسط > 54 ماه)، میانگین بقای بدون رویداد کم بود (13 ماه)، که قابل مقایسه با نتایج درمان با MTX به تنهایی در دوز 8 گرم بر متر مربع است.

بنابراین، از نتایج مطالعات فوق چنین استنباط می شود که شیمی درمانی ترکیبی با بقای بیشتر بیمار همراه است.

حالت PCT دیگری که توسط محققان آلمانی به عنوان پروتکل بن پیشنهاد شده است مورد توجه است. این شامل 6 بلوک PCT (A-B-C-A-B-C) است که در فواصل زمانی 3 هفته انجام می شود (درمان در روز 22 از شروع دوره قبلی شروع می شود).

چرخه A شامل تجویز دگزامتازون با دوز 10 میلی گرم بر متر مربع خوراکی در روزهای 2 تا 5 است. وین کریستین با دوز 2 میلی گرم وریدی بولوس در روز 1. MTX با دوز 5000 mg/m2 انفوزیون داخل وریدی 24 ساعته در روز 1 (دوز MTX را می توان به 3000 mg/m2 در بیماران بالای 64 سال کاهش داد). ایفوسفامید با دوز 800 میلی‌گرم بر متر مربع IV طی 60 دقیقه در روزهای 2 تا 5. مسنا با دوز 200 میلی گرم بر متر مربع بولوس وریدی (قبل از تجویز ایفسفامید، در ساعت 4 و 8 از شروع تجویز ایفوسفامید). MTX (7.5 میلی گرم)، پردنیزولون (5 میلی گرم)، سیتارابین (20 میلی گرم) به صورت داخل نخاعی در روزهای 1 و 5.

چرخه B شامل تجویز دگزامتازون با دوز 10 mg/m2 خوراکی در روزهای 2 تا 5 است. وین کریستین با دوز 2 میلی گرم وریدی بولوس در روز 1. MTX با دوز 5000 mg/m2 IV به صورت انفوزیون 24 ساعته در روز اول (دوز MTX را می توان به 3000 mg/m2 در بیماران بالای 64 سال کاهش داد). سیکلوفسفامید 200 mg/m2 IV به مدت 60 دقیقه در روزهای 2-5. MTX (7.5 میلی گرم)، پردنیزولون (5 میلی گرم)، سیتارابین (20 میلی گرم) به صورت داخل نخاعی در روزهای 1 و 5.

چرخه C شامل تجویز دگزامتازون با دوز 20 میلی گرم بر متر مربع به صورت خوراکی در روزهای 3-7 است. وین کریستین - 2 میلی گرم بولوس وریدی در روز اول؛ سیتارابین - 3000 mg/m2 IV طی 3 ساعت در روزهای 1 و 2 (2 دوز). MTX (7.5 میلی گرم)، پردنیزولون (5 میلی گرم)، سیتارابین (20 میلی گرم) به صورت داخل نخاعی در روزهای 3 و 7.

مطالعه این پروتکل شامل 88 بیمار مبتلا به PCNSL بود. اجرای آن با سمیت حاد بالا (تا 10٪ مرگ و میر) همراه است. به همین دلیل تکمیل درمان طبق پروتکل مشکل بود. با این حال، نتایج خوبی در بیماران وارد شده به دست آمد: میانگین بقای بدون رویداد 20 ماه، میانگین بقای کلی 55 ماه بود که با نتایج شیمی‌درمانی قابل مقایسه است. سطح سمیت عصبی حداقل بود - این عارضه فقط در بیمارانی ایجاد شد که RT را به عنوان یک رژیم نجات دریافت کردند. در بیماران مسن تر (بالای 60 سال)، نتایج کمتر خوش بینانه بود. میانگین بقای بدون رویداد 9 ماه و میانگین بقای کلی 36 ماه بود که به ما امکان می دهد نتیجه بگیریم که این دوره از PCT برای بیماران جوان موثرتر است. در افراد مسن تر، ارزش استفاده از دوره های سمی کمتر PCT را دارد. این گروه از بیماران حدود 50 درصد از کل بیماران مبتلا به PCNSL را تشکیل می دهند. درمان آنها نه تنها به دلیل نتایج ضعیف تر، بلکه به دلیل خطر بالای سمیت حاد (تا 90٪ بیماران) چالش برانگیز است.

اگر به دلیل شرایط بالینی بیمار، اجرای پروتکل Bonn غیرممکن باشد، رژیم BMPD توصیه می شود: کارموستین با دوز 80 میلی گرم بر متر مربع IV به مدت 1-2 ساعت در روز اول. MTX - 1500 mg/m2 انفوزیون داخل وریدی 24 ساعته در روز 2. فولینات کلسیم - 30 میلی گرم بر متر مربع انفوزیون IV در 42; 48; 54; 60; 66; ساعت 72 از شروع تزریق MTX. پروکاربازین 100 mg/m2 خوراکی در روزهای 1-8. دگزامتازون 24 میلی گرم خوراکی در 3 دوز در روزهای 1-14. MTX 15 میلی گرم داخل نخاعی در روز 1. فاصله بین دوره ها 21 روز می باشد. اگر بعد از 3 دوره اثر جزئی نداشته باشد، شیمی درمانی طبق برنامه فردی توصیه می شود.

در یک مطالعه که توسط سازمان اروپایی تحقیقات و درمان سرطان آغاز شد، پروتکلی شامل دوره‌های PCT شامل MTX با دوز 1 گرم بر متر مربع، لوموستین، پروکاربازین، متیل پردنیزولون و MTX داخل نخاعی بود. در یک گروه 50 نفره، 42% CR، 6% CR و 28% تثبیت بیماری به دست آمد. میانگین بقای کلی 14 ماه و بقای 1 ساله بدون رویداد 40 درصد بود. مسمومیت بالا بود، اما با در نظر گرفتن سطح جمعیت، زمینه پیش از بیماری و تحمل رژیم، می توان آن را رضایت بخش دانست.

آندرس جی فرری و همکارانش یک مطالعه چند مرکزی را انجام دادند که شامل 24 مرکز در 6 کشور (آرژانتین، یونان، پرتغال، پرو، سوئیس، ایتالیا) بود که شامل 79 بیمار 18 تا 75 ساله (متوسط 60 سال) با آسیب به ناحیه مرکزی بود. سیستم عصبی، اعصاب جمجمه و چشم. بیماران 4 دوره MTX با دوز 3.5 گرم بر متر مربع در روز اول (40 بیمار) یا MTX را با همان دوز با سیتارابین با دوز 2 گرم در متر مربع با انفوزیون 1 ساعته دو بار در روز در روز دوم و روز دریافت کردند. 3 (39 بیمار). 2 دوره بعد از 21 روز انجام شد، سپس اثر با تابش مغز ثابت شد. پاسخ به درمان در هر دو گروه یکسان بود. پس از اتمام شیمی درمانی، CR در 7 بیمار در گروه 1 و در 18 بیمار در گروه 2 به دست آمد (006/0=p). PR در 9 بیمار از هر دو گروه به دست آمد. بنابراین، تعداد پاسخ های مثبت به شیمی درمانی 40 و 69 درصد بود (009/0=p). سمیت غیر هماتولوژیک درجه III-IV کمتر از 5 درصد بود؛ در گروه 1، 1 بیمار در نتیجه سمیت درمانی فوت کرد، در گروه 2 تا 3. بنابراین، افزودن سیتارابین به MTX تعداد پاسخ های مثبت را افزایش می دهد. درمان در بیماران مبتلا به PCNSL

هنگامی که در حالت مونو استفاده می شود، حداکثر دوز بهینه سیتارابین 3 گرم در متر مربع است که به صورت انفوزیون 12 ساعته تجویز می شود. دوز تجمعی و فاصله دوز مشخص نشده است.

مطالعه دوره PCT طبق طرح BOMES توسط دانشمندان تایوانی انجام شد. رژیم دوره شامل داروهای زیر است: کارموستین با دوز 65 میلی گرم بر متر مربع IV در روزهای 1 و 2. وین کریستین - 2 میلی گرم IV در روزهای 1 و 8. etoposide - 50 mg/m2 IV در روزهای 1-5. متیل پردنیزولون - 200 میلی گرم در روز IV در روزهای 1-5 و MTX - 1.5 گرم در متر مربع IV در روز 15 تحت پوشش فولینات کلسیم. این طرح هر 21 روز تکرار می شود. پاسخ مثبت در 90 درصد بیماران (6 - PR و 3 - PR) به دست آمد. دوره مشاهده برای بیماران از 1 تا 30 ماه متغیر بود.

مطالعه ای نیز در مورد اثربخشی یک دوره PCT بر اساس طرح PROMACE-MOPP با تجویز داخل نخاعی شیمی درمانی و پرتودرمانی در ناحیه مغز انجام شد. این مطالعه شامل 7 بیمار (4 مرد و 3 زن) بود که میانگین سنی آنها 47 سال (از 25 تا 78 سال) بود. دوره ها شامل چرخه های PROMACE (سیکلوفسفامید با دوز 650 میلی گرم بر متر مربع، دوکسوروبیسین - 25 میلی گرم بر متر مربع، اتوپوزید - 120 میلی گرم در متر مربع در روزهای 1 و 8، MTX - 1.5 گرم بر متر مربع در روز پانزدهم و پردنیزولون - 60 میلی گرم بود). /m2 در روزهای 1-14) 3-4 دوره و MOPP (mustargen - 6 mg/m2 و وین کریستین - 1.4 mg/m2 در روزهای 1 و 8 روز، پروکاربازین - 100 mg/m2 و پردنیزولون - 40 mg/m2 p.o. روزهای 1-14) 3-4 دوره. MTX 20 میلی گرم، هیدروکورتیزون 20 میلی گرم در روز 1، و سیتارابین 100 میلی گرم در روز 8 به صورت داخل نخاعی برای 2 تا 6 دوره یا بیشتر در صورت مثبت بودن سیتوز CSF تجویز شد. سپس RT در ناحیه مغز انجام شد. پاسخ قبل از شروع RT ارزیابی شد. پس از دوره های PROMACE، CR در 3 بیمار، PR در 2 بیمار و تثبیت بیماری در 1 بیمار به دست آمد. پس از دوره های PROMACE-MOPP، CR در 6 بیمار به دست آمد. میانگین بقا 100 هفته (محدوده 17 تا 334) بود. سمیت: 6 بیمار دچار نوتروپنی تب دار، 1 - پنومونی پنوموسیستیس کشنده، 5 - ترومبوسیتوپنی، 3 - استوماتیت، 2 - اسهال، 3 - استفراغ.

در یک مطالعه فاز اول، ریتوکسیماب داخل نخاعی با افزایش دوز تجویز شد. 9 تزریق ریتوکسیماب (10، 25 یا 50 میلی گرم) از طریق مخزن Ommaya به 9 بیمار طی 5 هفته انجام شد. رضایت بخش ترین دوز تحمل شده 25 میلی گرم بود. پاسخ سیتولوژیک در 6 بیمار ثبت شد و CR در 4 بیمار به دست آمد.

به عنوان گزینه دیگری برای درمان القایی، از یک دوره PCT استفاده شد که شامل تجویز MTX با دوز 3 گرم بر متر مربع در 1 بود. روزهای 10 و 20 و تموزولوماید - 100 میلی گرم در متر مربع در روزهای 1-5. بیمارانی که به CR یا PR دست یافتند، به درمان نگهدارنده، که شامل حداکثر 5 تزریق ماهانه MTX با دوز 3 گرم بر متر مربع در روز اول و تموزولوماید با دوز 100 میلی گرم بر متر مربع در روزهای 1 تا 5 بود، تغییر یافتند. برای بیمارانی که به این رژیم پاسخ ندادند، رژیم های درمانی فردی تجویز شد. از بین 23 بیمار مشمول، 55 درصد به CR دست یافتند و پیشرفت در 45 درصد ثبت شد. میانگین بقای بدون رویداد 8 ماه و بقای کلی 35 ماه بود. سمیت درجه III-IV در 8 بیمار مشاهده شد: سمیت کلیوی در 3 بیمار، سمیت خونی در 5 بیمار، هیچ موردی از سمیت عصبی ثبت نشد. یک بیمار بر اثر انسداد روده فوت کرد که عارضه درمان تلقی شد.

ترکیب احتمالی ریتوکسیماب با MTX نیز گزارش شده است. R-MTX (ریتوکسیماب در دوز 375 میلی گرم بر متر مربع، MTX - 1 گرم در متر مربع، پیراروبیسین - 25 میلی گرم بر متر مربع، پروکاربازین - 100 میلی گرم بر متر مربع، پردنیزولون - 1 میلی گرم بر متر مربع). اگر CR پس از تکمیل PCT در بیماران بالای 60 سال به دست آمد، آنها RT ناحیه مغز را با دوز 20 گری دریافت کردند.

هنگام مطالعه اثربخشی تموزولوماید به تنهایی در طی 1-12 دوره شیمی درمانی (میانگین 2 دوره) با دوز 150-200 میلی گرم بر متر مربع در روزهای 1-5 هر 4 هفته). از بین 36 بیمار، 9 CR و 2 PR به دست آمد. میزان بقای یک ساله 31٪ بود. سمیت ناچیز بود.

مطالعه ای گزارش شد که شامل شیمی درمانی با MTX، تنیپوزید و کارموستین، تجویز داخل نخاعی داروهای شیمی درمانی و تابش مغز با دوز 40 گری بود. پاسخ به درمان 81 درصد، میانگین بقا 46 ماه بود. این نتایج عالی با سمیت قابل توجهی و نرخ مرگ و میر 10 درصد همراه بود.

Pels و همکاران تجربه یک گروه آلمانی را گزارش کردند که از شیمی درمانی به تنهایی در درمان PCNSL استفاده می کردند. بیماران یک رژیم PCT 3 سیکلی، شامل MTX با دوز بالا و سیتارابین، وین کریستین، ایفوسفامید، سیکلوفسفامید، ویندزین، دگزامتازون و درمان داخل نخاعی تریپل تجویز شدند. نویسندگان نرخ پاسخ مثبت 71٪ و میانگین بقای 50 ماه را به دست آوردند. این مطالعه شامل بیماران در هر سنی بود. با این حال، بیماران بالای 60 سال میزان بقای کلی 5 ساله بسیار بدتری داشتند که در مقایسه با 75 درصد در بیماران جوان تر، 19 درصد بود. نویسندگان سرکوب شدید میلو و میزان مرگ و میر 9 درصد را گزارش کردند.

گروه خاصی از بیماران مبتلا به PCNSL را بیماران بالای 60 سال تشکیل می دهند. برخی مطالعات نشان داده اند که اثربخشی تک شیمی درمانی MTX در بیماران مسن کمتر از اثربخشی درمان ترکیبی در این گروه از بیماران نیست. میانگین بقای هر دو گروه 32 تا 33 ماه بود. تنها تفاوت بین آنها این بود که هنگام استفاده از تک شیمی درمانی، عودهای زودرس تومور احتمال بیشتری دارد و با شیمی درمانی ترکیبی، عوارض عصبی دیررس رخ می دهد.

نتایج در بیماران مسن در مطالعات دیگر مشابه است. در یک مطالعه در مورد اثربخشی شیمی درمانی MPV-A به تنهایی در 22 بیمار، میانگین بقای بدون رویداد 10 ماه و بقای کلی 33 ماه بود. رژیم به خوبی تحمل شد. سمیت پس از پیوستن به دوره سیتارابین ظاهر شد. با استفاده از پروتکل بن، میانگین بقای بدون رویداد 9 ماه و میانگین بقای کلی 34 ماه بود. با این حال، سمیت قابل توجهی با این رژیم مشاهده شد. داده های جدیدتر از یک مطالعه چند مرکزی انجام شده توسط انجمن نوروآنکولوژی فرانسه، شامل 23 بیمار مسن، نشان می دهد که درمان با MTX با دوز 3 گرم بر متر مربع و تموزولوماید به خوبی تحمل می شود (تظاهرات اصلی سمیت مربوط به سمیت نفرو و هماتولوژیک). پاسخ های مثبت به درمان در 55 درصد بیماران به دست آمد، میانگین بقای بدون رویداد 8 ماه، متوسط بقای کلی 35 ماه بود. بنابراین، برای بیماران مسن، داده هایی در مورد نتایج مشابه از اثربخشی این پروتکل در مقایسه با پروتکل بن و MPV-A با نتایج تحمل پذیری بهتر به دست آمد. در این زمان، برای پاسخ به بسیاری از سوالاتی که در طی مطالعات فوق مطرح شد، مطالعه ای برنامه ریزی شده است که نتایج درمان را با رژیم های MPV-A و MTX + تموزولوماید مقایسه می کند.

رژیم های نجات و شیمی درمانی با دوز بالا (HDCT) با پیوند مغز استخوان (BMT)

گزینه های موجود برای درمان PCNSL مقاوم و عود کننده شامل تابش مغزی، دوره های مکرر شیمی درمانی با یا بدون MTX، HDCT و BMT است. نوع درمان خط اول پیش آگهی بیماری را تعیین می کند. تحقیقات فزاینده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد بیمارانی که به تنهایی با شیمی‌درمانی خط اول درمان می‌شوند، به رژیم‌های نجات برای عود پاسخ خوبی می‌دهند، در حالی که بیمارانی که با درمان ترکیبی (شیمی‌درمانی) درمان می‌شوند، کمتر به درمان عود پاسخ می‌دهند. تابش به مغز در بیمارانی که قبلاً چنین درمانی را دریافت نکرده اند، نتایج خوبی می دهد. به بیماران مبتلا به عود دیررس بیماری ممکن است دوره های تکراری MTX داده شود، اما اثربخشی این درمان به خوبی مطالعه نشده است. درمان بدون MTX ممکن است تنها گزینه درمانی برای بیمارانی باشد که در طول یا بلافاصله پس از درمان با رژیم‌های MTX پیشرفت بیماری را تجربه کرده‌اند، یا برای کاندیدهای HDCT یا BMT (جدول 6).

جدول 6. اثربخشی درمان نجات و HDCT با BMT در بیماران مبتلا به PCNSL

مطالعه	پروتکل درمانی	تعداد بیماران	OO، ٪	میانه EFS، ماه	سیستم عامل میانه، ماه	دیگر
مطالعه فاز دوم سوسین		43	100
مونتمورو و همکاران، 2007	درمان القایی MTX، پروکاربازین، سیتارابین + HDCT بوسولفان، تیوتپا	23	83	17	20	RT بسته به پاسخ به درمان
آبری و همکاران، 2003	درمان القایی MTX، سیتارابین + HDCT کارموستین، اتوپوزید، سیتارابین، ملفالان	28	57	نه به دست آورد	سیستم عامل 3 ساله 60%	بدون سمیت عصبی، HPCT در 14 بیمار انجام شد
	درمان القایی MTX 8 گرم بر متر مربع و سپس سیتارابین و تیوتپا + HDCT کارموستین، بوسولفان + RT	30	100	EFS 3 ساله 79٪		سمیت عصبی 17%
ایلرهاوس و همکاران، 2008	MTX، سیتارابین، تیوتپا، کارموستین	13	62	25

OO - پاسخ کلی، EFS - بقای بدون رویداد، OS - بقای کلی، MTX - متوترکسات، HDCT - شیمی درمانی با دوز بالا، RT - پرتودرمانی به ناحیه مغز.

چندین مطالعه در مقیاس کوچک در مورد اثربخشی درمان با رژیم‌های بدون MTX انجام شده است. تعداد پاسخ های مثبت از 26 تا 86 درصد، دوره بقای یک ساله بدون بیماری از 13 تا 53 درصد و بقای کلی 1 ساله - از 25 تا 57 درصد متغیر بود. بسیاری از این رژیم‌ها کاملاً تهاجمی و تحمل ضعیف هستند، به‌ویژه در بیمارانی که قبلاً درمان گسترده‌ای دریافت کرده‌اند، به‌ویژه زمانی که از سیتارابین با دوز بالا به تنهایی یا در ترکیب با اتوپوزید و/یا ایفوسفامید، ایداروبیسین، پروکاربازین/CCNU/وینکریستین استفاده می‌کنند. سایر رژیم ها (تک درمانی با توپوتکان، تموزولوماید در ترکیب با ریتوکسیماب، ریتوکسیماب به تنهایی) کمتر سمی هستند. برخی از بیماران عودهای متعدد دارند و به رژیم های متعدد پاسخ می دهند، که ممکن است نشان دهنده زیرگروهی از بیماران مبتلا به تومورهای ناتوان باشد. این بیماران ممکن است با رژیم های سمی کمتری درمان شوند.

HDCT و به دنبال آن پیوند سلول های بنیادی (SCT) یک گزینه محدود به سن بیمار، وضعیت عمومی بیمار است که با تعداد نقاط شاخص کارنوفسکی تعیین می شود. HDCT با BMT به عنوان درمان خط اول برای PCNSL و برای درمان عود مطالعه شده است. اولین مطالعه در بیمارستان فرانسوی Pitié-Salpêtrière انجام شد، جایی که 22 بیمار مبتلا به PCNSL مقاوم یا لنفوم چشمی ایزوله که به خوبی به درمان القایی (سیتارابین با دوز بالا با اتوپوزید) پاسخ دادند، تحت HDCT با BMT قرار گرفتند. پاسخ خوبی به دست آمد (80٪ CR و 10٪ PR)، و میزان بقای 3 ساله 64٪ بود. سمیت عصبی حاد یا مزمن در 32 درصد بیماران گزارش شده است. یک مطالعه فاز دوم که شامل 43 بیمار بود، نتایج اولیه مشابهی را گزارش کرد. نتایج مشابهی (پاسخ 100٪ به درمان) در یک مطالعه کوچکتر (7 بیمار) به دست آمد که در آن درمان القایی با MTX، پروکاربازین و سیتارابین انجام شد و پس از آن HDCT با تیوتپا و بوسولفان در بیماران با عوامل نامطلوب انجام شد.

در گروهی متشکل از 28 بیمار مبتلا به PCNSL تازه تشخیص داده شده که درمان القایی با MTX و سیتارابین و سپس HDCT (کارموستین، اتوپوزید، سیتارابین و ملفالان) دریافت کردند، نتایج رضایت‌بخش کمتری به دست آمد. پاسخ پس از درمان القایی 57٪ بود، تنها 14 بیمار تحت HDCT و BMT قرار گرفتند، میانگین بقای بدون رویداد 9 ماه، بقای کلی 3 ساله 60٪ بود. هیچ تظاهراتی از سمیت عصبی وجود نداشت. نویسندگان چنین نتایج درمانی پایینی را به انتخاب ناموفق درمان القایی (به دلیل نفوذپذیری ضعیف داروهای شیمی درمانی از طریق BBB) نسبت می دهند و معتقدند برای افزایش تعداد بیمارانی که پس از HDCT با BMT به پاسخ مثبت می رسند، لازم است از ترکیب متفاوت و مؤثرتری از داروهای شیمی درمانی استفاده کنید.

مطالعه جدیدتر دیگری، درمان القایی فشرده (MTX 8 گرم بر متر مربع و به دنبال آن سیتارابین و تیوتپا) را در 30 بیمار که به تازگی مبتلا به PCNSL تشخیص داده شده است، گزارش کرد. سپس 76 درصد از آنها HDCT (کارموستین و بوسولفان) و BMT دریافت کردند. همه این بیماران متعاقبا تحت تابش مغزی قرار گرفتند. همه بیماران پاسخ کاملی به درمان دریافت کردند، با این حال، به دلیل تابش مغز، به سختی می توان این نتیجه را تنها به HDCT نسبت داد. میزان بقای 3 ساله بدون بیماری 79 درصد بود، اما میزان بقای 3 ساله تفاوت معنی داری با گروه کنترل نداشت (به ترتیب 69 و 60 درصد). میانگین پیگیری بیماران 63 ماه بود. سمیت عصبی در 17٪ مشاهده شد.

شیمی درمانی داخل نخاعی

نقش شیمی درمانی داخل نخاعی در PCNSL بحث برانگیز است. موفق ترین رژیم ها شامل استفاده از داروهایی مانند MTX، سیتارابین و تیوتپا بوده است. با این حال، شیمی درمانی داخل نخاعی با تعداد قابل توجهی از عوارض، از جمله آراکنوئیدیت، عفونت، خونریزی، لکوآنسفالوپاتی و سایر عوارض خاص مربوط به محل مخزن Ommaya یا سوراخ های مکرر کمر همراه است. مطالعات گذشته نگر نتوانسته است مزیت واضح این روش را نشان دهد، اما به منظور نتیجه گیری قطعی در مورد توصیه تجویز داخل نخاعی داروها، مطالعات آینده نگر ضروری است. برخی از نویسندگان استفاده از شیمی درمانی داخل نخاعی را برای بیماران دارای سیتولوژی مایع مغزی نخاعی مثبت یا شواهد MRI از درگیری لپتومننژال پیشنهاد کرده اند. با این حال، باید در نظر گرفت که حساسیت سیتولوژی مایع مغزی نخاعی کم است و این نمی تواند پارامتر قابل اعتمادی در هنگام تصمیم گیری در مورد مناسب بودن درمان باشد. فرض بر این است که اهمیت شیمی درمانی داخل نخاعی ممکن است در بین رژیم های مختلف به دلیل وابستگی به دوز MTX داخل وریدی، اثربخشی سایر داروها و توانایی آنها برای نفوذ به BBB متفاوت باشد.

تجزیه و تحلیل اضافی پروتکل بُن بسط یافته ممکن است پاسخ های بیشتری به این سوال بدهد. در مطالعه گسترش، درمان داخل نخاعی در 18 بیمار کمتر از 60 سال حذف شد و بقیه بیماران با داروهای داخل نخاعی درمان شدند. در مقایسه با بیماران کمتر از 60 سال که شیمی درمانی داخل نخاعی دریافت کردند (30 نفر)، میزان پاسخ مشابه بود (به ترتیب 78 و 84٪)، اما بقای بدون بیماری در بیمارانی که شیمی درمانی داخل نخاعی دریافت کردند به طور قابل توجهی بالاتر بود. این تفاوت با وجود دوز بالای MTX داخل وریدی (5 گرم بر متر مربع) مورد استفاده در هر دو درمان مشاهده شد، که نشان می‌دهد که دوزهای بالای MTX ممکن است ضرر شیمی‌درمانی داخل نخاعی را جبران نکند.

اگر ساختار چشم آسیب دیده باشد، شیمی درمانی به صورت داخل چشمی انجام می شود.

درمان لنفوم مرتبط با ایدز

درمان لنفوم مرتبط با ایدز تا حد زیادی با شرایط بالینی بیماران تعیین می شود. یکی از مهم ترین دلایل تشخیص سریع این واقعیت است که تشخیص دیرهنگام بیماری می تواند منجر به اختلالات عصبی قابل توجه و عدم امکان استفاده از روش های درمانی تهاجمی شود.

مطالعات کوچک تایید کرده اند که بیماران فردی ممکن است با درمان ترکیبی تهاجمی بهبود پیدا کنند. قبل از ظهور HAART، PCNSL بدترین پیش آگهی را در بین تمام بیماری های مرتبط با ایدز با میانگین بقای کمتر از 3 ماه داشت (Fine and Maher, 1993). در طول 10 سال گذشته، تصویر به طور قابل توجهی تغییر کرده و کمتر ناامید شده است. با ظهور HAART، امید به زندگی پس از تشخیص می تواند چندین سال باشد و در برخی موارد حتی امکان دستیابی به CR وجود دارد (Hoffmann, 2001).

درمان لنفوم چشم

هیچ درمان استانداردی برای لنفوم چشمی ایزوله وجود ندارد. لنفوم چشمی به شدت به کورتیکواستروئیدها و تابش موضعی حساس است. متأسفانه اکثر بیماران موارد عود کننده بیماری را با لنفوم موضعی در کره چشم یا مغز تجربه می کنند. ویترکتومی با از بین بردن تجمع سلول های تومور در حفره زجاجیه که مانع تشکیل تصویر می شود، بینایی را بهبود می بخشد. با توجه به بروز بسیار شایع ضایعات چشمی دوطرفه، RT دوطرفه توصیه می شود. در سال های اخیر، شیمی درمانی به طور فزاینده ای برای درمان لنفوم اولیه چشمی توصیه شده است. برای لنفوم های اولیه چشمی عود کننده و مقاوم، شیمی درمانی داخل نخاعی یا سیستمیک اضافی همراه با تزریق اضافی MTX به حفره کره چشم توصیه می شود. با این حال، حتی با این رویکردها، میزان بقای کلی 5 ساله کمتر از 25٪ است.

عود این لنفوم به درمان مقاوم است. تجویز سیستمیک MTX و سیتارابین اجازه می دهد تا سطوح درمانی داروها در مایعات داخل چشمی با پاسخ مثبت به درمان، اما عودهای مکرر تومور به دست آید. در نتیجه، درمان‌های مورد استفاده در حال حاضر برای لنفوم چشمی ایزوله محدود به استفاده از درمان ترکیبی است. تزریق مستقیم شیمی درمانی به زجاجیه چشم به عنوان یک درمان جایگزین در نظر گرفته می شود.

عود PCNSL

خطر عود برای بیمارانی که درمان ترکیبی دریافت می کنند تقریباً 50٪ است. اکثر عودها در 2 سال اول پس از پایان درمان اولیه رخ می دهند، اما عودهای بعدی نیز امکان پذیر است - ظرف 5 سال پس از اتمام درمان. بیماران مبتلا به لنفوم چشمی و لپتومننژیت بیشتر احتمال دارد عود را تجربه کنند. عود تومورها در مغز یا در محل ضایعه اولیه یا در قسمت دیگری از مغز رخ می دهد. با این حال، عود لنفوم لپتومننژیک، سیستمیک و چشمی در بیش از 10٪ موارد رخ می دهد.

پیش آگهی تومورهای عود کننده در اکثر بیماران ضعیف است، اما با درمان بیشتر، شانس دستیابی به بهبودی دوم بسیار زیاد است. برخی از بیماران با وجود عودهای متعدد، همچنان به درمان حساسیت نشان می دهند. درمان با دوز بالا MTX (حتی در بیمارانی که قبلاً با این دارو درمان شده اند)، سیتارابین، ترکیبی از PCV (پروکاربازین، لوموستین و وین کریستین) و درمان با دوز بالا سیکلوفسفامید گزارش شده است که موثر است. RT به ویژه برای لنفوم عود کننده چشمی موثر است. با این حال، بیمارانی که قبلاً تابش کلی سر داشتند، در معرض خطر بالای آسیب سمی به سیستم عصبی هستند.

درمان PCNSL و سمیت عصبی

اغلب دوره های متوالی معمول شیمی درمانی تهاجمی با استفاده از MTX و تابش جمجمه منجر به سمیت عصبی می شود. در بیماران مسن، خطر ابتلا به یک سندرم عصبی پیشرونده که با زوال عقل، آتاکسی و دیزوری مشخص می شود، بالاست. تا 90 درصد از بیماران بالای 60 سال که 1 سال پس از اتمام درمان زنده مانده بودند، این عوارض را داشتند. به طور معمول، بیماران در عرض یک سال پس از شروع درمان، علائم آسیب نوروتوکسیک را ایجاد می کنند که با بدتر شدن قابل توجه وضعیت عمومی آنها و نیاز به نظارت و درمان مداوم همراه است. تلاش برای درمان مسمومیت عصبی تاخیری عموماً ناموفق بوده است، اگرچه بهبود موقتی در وضعیت بیماران با قرار دادن شانت بطنی-پریتونئال وجود داشته است. درمان های دیگر، مانند متیل فنیدیت، در بیماران منتخب موفقیت آمیز بوده است.

بیماری عروق مغزی مرتبط با درمان تاخیری در بیماران کمتر از 60 سال 7 تا 10 سال پس از اتمام درمان مشاهده شد. هم جدا شده بود و هم نتیجه پیشرفت لکوآنسفالوپاتی بود. پیشرفت سریع آترواسکلروز یک عارضه شناخته شده تابش سر است که معمولاً 10 تا 20 سال پس از اتمام درمان رخ می دهد. اپیزودهای شبیه سکته مغزی و به دنبال آن برطرف شدن خود به خودی بلافاصله در طول درمان کودکان با دوزهای بالای MTX رخ داده است، اگرچه معمولاً روزها یا هفته ها پس از پایان درمان رخ می دهد. همچنین ممکن است که PCNSL ممکن است به آسیب عروق مغزی کمک کند اگر سلول‌های تومور به صورت آنژیوسنتریک به اندوتلیوم اطراف آسیب برسانند.

ارزیابی پاسخ به درمان

از شروع درمان با MTX، بیماران ماهانه با MRI تقویت‌شده با گادولینیوم ارزیابی می‌شوند و بیماران مبتلا به بیماری لپتومننژال نیاز به سوراخ‌های ماهیانه کمری دارند. پس از اتمام درمان، این معاینات هر 3 ماه یک بار تا زمانی که پیشرفت بیماری مشخص شود، انجام می شود. پیشرفت بیماری زمانی تشخیص داده می شود که یکی از ضایعات موجود بیش از 25 درصد افزایش یابد یا ضایعات جدید ظاهر شوند.

نتیجه گیری

بنابراین، PCNSL، که هنوز یک شکل نسبتا نادر از NHL است، سزاوار توجه ویژه است و نیاز به هوشیاری پزشکان در سطوح مختلف دارد. فقدان استانداردهای درمانی و حساسیت PCNSL به درمان مستلزم تحقیقات بیشتر در مورد ویژگی های این بیماری و توسعه رویکردهای جدید برای درمان است.

ادبیات

1. Bailey P. (1929) تومورهای سارکوماتوز داخل جمجمه با منشاء لپتومننژیال. Arch Surg., 18: 1359–1402.

2. Abrey L.E.، DeAngelis L.M.، Yahalom J. (1998) بقای طولانی مدت در لنفوم اولیه CNS. جی کلین اونکول، 16: 859-863.

3. گوبکین A.V. (2003) تومورهای لنفاوی اولیه سیستم عصبی مرکزی. کتاب راهنمای هماتولوژی، 2: 108.

4. Ferreri A.J., Reni M., Villa E. (1995) لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی در بیماران دارای سیستم ایمنی. درمان سرطان. Rev., 21: 415-46.

5. Kadan-Lotick N.S.، Skluzarek M.C.، Gurney J.G. (2002) کاهش میزان بروز لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی. سرطان 95: 193-202.

6. هنسون جی دبلیو، باتچلور تی.تی. (2004) لنفوم داخل چشمی، در Batchelor TT: لنفوم سیستم عصبی. - بوستون، MA: Butterworth-Heinemann، 183–8.

7. Fine H.A., Mayer R.J. (1993) لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی. ان کارآموز مد.، 119: 1093-104.

8. Jellinger K.A., Paulus W. (1995) لنفوم های اولیه سیستم عصبی مرکزی - تحولات پاتولوژیک جدید. J Neurooncol 24: 33-6.

9. Schwechheimer K., Schwarzkopf G., Braus D. et al. (1989) لنفوم های غیر هوچکین بدخیم اولیه مغزی. یافته های بافت شناسی و ایمونوپاتولوژیک در بیوپسی های استریوتاکتیک مغز. کلین. نوروپاتول.، 8: 250-1.

10. Herrlinger U.، Schabet M.، Bitzer M.، Petersen D.، Krauseneck P. (2000) لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی: از تظاهرات بالینی تا تشخیص. J Neurosurg 92:261-266.

11. Baumann M.A., Ritch P.S., Hande K.R. و همکاران (1986) درمان لنفوم داخل چشمی با دوز بالا Ara-C. سرطان، 57: 1273-1275.

12. Matano S.، Nakamura S.، Ohtake S. و همکاران. (1994) لنفوم غیر هوچکین سلول T اولیه سیستم عصبی مرکزی. گزارش موردی و بازنگری ادبیات موضوع. Acta Hematologica 91: 158-63.

13. Bataille B., Delwail V., Menet E. et al. (2000) لنفوم بدخیم داخل مغزی اولیه: گزارش 248 مورد. J Neurosurg 92: 261-6.

14. Grimm S.A.، McCannel C.A.، Omuro A.M. و همکاران (2008) لنفوم اولیه CNS با درگیری داخل چشمی: گزارش گروه همکاری بین المللی PCNSL. نورولوژی.، 21; 71 (17): 1355-60.

15. چانگ ک.ال.، فلاریس ان.، هیکی دبلیو.اف. و همکاران (1993) لنفوم های مغزی بیماران دارای ایمنی و نقص ایمنی: مطالعه ارتباط با ویروس اپشتین بار. مد. پاتول.، 6: 427-32.

16. MacMahon E. M. E.، Glass J. D.، Hayward S. D. و همکاران (1999) ویروس اپشتین بار در لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی مرتبط با ایدز. لانست، 338: 969-73.

17. Corn B.W.، Donahue B.R.، Rosenstock J.G. و همکاران (1997) وضعیت عملکرد و سن به عنوان پیش بینی کننده مستقل بقا در بیماران ایدز مبتلا به لنفوم CNS اولیه: تجزیه و تحلیل چند متغیره از یک تجربه چند موسسه. مجله سرطان از Scientific American، 3 (1): 52-56.

18. Itoyama T.، Sadamori N.، Tsutsumi K. و همکاران. (1994) لنفوم های اولیه سیستم عصبی مرکزی. سرطان 73: 455-463.

19. Miller D.C.، Hochberg F.H.، Harris N.L. و همکاران (1998) آسیب شناسی با همبستگی های بالینی لنفوم غیر هوچکین اولیه سیستم عصبی مرکزی. تجربه بیمارستان عمومی ماساچوست 1958-1998. سرطان 74: 1383-97.

20. Birx D.L., Redfield R.R., Tosato G. (1996) تنظیم معیوب عفونت ویروس اپشتین بار در بیماران مبتلا به سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) یا اختلالات مرتبط با ایدز. N.Engl. جی مد. 314:874-97.

21. Corn B.W.، Trock B.J.، Curran W.J. جونیور (1995) مدیریت لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی برای بیمار مبتلا به سندرم نقص ایمنی اکتسابی. سرطان، 76 (2): 163-166.

22. Jellinger K.A., Paulus W. (1992) لنفوم های اولیه سیستم عصبی مرکزی - به روز رسانی. J. Cancer Res. کلین. Oncol., 119: 7-27.

23. Abrey L.E.، Yahalom J.، DeAngelis L.M. (2000) درمان لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (PCNSL): مرحله بعدی. جی کلین اونکول، 18: 3144-3150.

24. سندور وی، استارک وانس وی، پیرسون دی و همکاران. (1998) آزمایش فاز دوم شیمی درمانی به تنهایی برای CNS اولیه و لنفوم داخل چشمی. J Clin Oncol 16(9): 3000-3006.

25. Soussain C.، Suzan F.، Hoang-Xuan K. و همکاران. (2001) نتایج شیمی درمانی فشرده و به دنبال آن نجات سلول های بنیادی خونساز در 22 بیمار مبتلا به لنفوم اولیه CNS مقاوم یا عود کننده یا لنفوم داخل چشمی. جی کلین اونکول، 19: 742-9.

26. Weller M. (1999) درمان گلوکوکورتیکوئید لنفوم اولیه CNS. J Neurol Oncol 43:237-239.

27. McGuirt W.F.، Feehs R.S.، Strickland J.L.، McKinney W.M. (1992) آترواسکلروز ناشی از تابش: عاملی در برنامه ریزی درمانی. آن اوتول راینول لارینگل.، 101: 222-228.

28. Nelson D.F.، Martz K.L.، Bonner H. و همکاران. (1992) لنفوم غیر هوچکین مغز: آیا پرتو درمانی با دوز بالا و حجم زیاد می تواند بقا را بهبود بخشد؟ گزارش یک کارآزمایی آینده نگر توسط گروه انکولوژی پرتودرمانی (RTOG): RTOG: 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 23: 9-17.

29. دستورالعمل های عمل بالینی NCCN در انکولوژی سرطان سیستم عصبی مرکزی.، 2. 2009.

30. Kawamura T.، Ishiguchi T.، Shibamoto Y.، Ogino H. و همکاران. (2006) نتایج لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی تحت درمان با پرتودرمانی و شیمی درمانی: تجزیه و تحلیل گذشته نگر دوازده موسسه در منطقه توکای ژاپن، 1995-1999. پرتو پزشکی، 1 (24): 9-16.

31. DeAngelis L.M., Seiferheld W., Schold S.C. و همکاران (2002) شیمی درمانی و پرتودرمانی ترکیبی برای لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی: مطالعه گروهی انکولوژی رادیوتراپی 93-10. J Clin Oncol 20:4643-4648.

32. Ferreri Andrés J.M., Guerra E., Regatzi M. et al. (2003) فارماکوکینتیک متوترکسات به عنوان پیش بینی کننده سمیت و نتیجه در لنفوم های اولیه CNS. عصب شناسی، 187.

33. Blay J.Y.، Conroy T.، Chevreau C. و همکاران. (1998) متوترکسات با دوز بالا برای درمان لنفوم های اولیه مغزی: تجزیه و تحلیل بقا و سمیت عصبی دیررس در یک سری گذشته نگر. مجله انکولوژی بالینی، 16 (3): 864-871.

34. Ferreri A.J., Guerra E., Regatzi M. و همکاران. (2004) ناحیه زیر منحنی متوترکسات و کلیرانس کراتینین فاکتورهای تعیین کننده پیامد در لنفوم های اولیه CNS هستند. Br J Cancer، 90 (2).

35. Gabbai A.A.، Hochberg F.H.، Linggood R.M. (1989) متوترکسات با دوز بالا برای لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی غیر ایدز. J Neurosurg 70: 190-194.

36. O'Brien P., Roos D., Pratt G. et al. (2000) فاز دوم مطالعه چند مرکزی مختصر متوترکسات تک عاملی به دنبال تابش در لنفوم اولیه CNS. مجله انکولوژی بالینی، 18 (3): 519-526.

37. گلس جی.، گروبر ام.ال.، چر ال.، هوچبرگ ف.ه. (1994) شیمی درمانی متوترکسات قبل از تابش لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی: پیامد طولانی مدت. J Neurosurg 81: 188-195.

38. O'Neill B.P., Illig J.J. (1989) لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی. مجموعه مقالات کلینیک مایو، 64: 1005-20.

39. DeAngelis L.M. (1999) لنفوم CNS اولیه: درمان با شیمی درمانی و پرتودرمانی ترکیبی. J Neurooncol., 43 (3): 249-57.

40. Gavrilovich I.T.، Hormigo A.، Yahalom J. و همکاران. (2006) پیگیری طولانی مدت درمان مبتنی بر متوترکسات با دوز بالا با و بدون تابش کل مغز برای لنفوم اولیه CNS تازه تشخیص داده شده. جی کلین اونکول، 24(28)، X.1: 859-863.

41. Abrey L.E.، Ben-Porat L.، Panageas K.S. و همکاران (2006) لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی: مدل پیش آگهی مرکز سرطان Memorial Sloan-Kettering. J Clin Oncol 24:5711-5715.

42. O'Neill B.P.، O'Fallon J.R.، Earle J.D. و همکاران (1995) لنفوم غیر هوچکین سیستم عصبی مرکزی اولیه: مزایای بقا با درمان اولیه ترکیبی؟ مجله بین المللی پرتو انکولوژی، زیست شناسی، فیزیک، 33 (3): 663-673.

43. پلز اچ.، اشمیت-ولف آی.جی.اچ.، گلاسماچر آ و همکاران. (2003) لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی: نتایج یک مطالعه آزمایشی و فاز دوم شیمی درمانی سیستمیک و داخل بطنی با رادیوتراپی معوق. J Clin Oncol 21:4489-4495

44. Cheng A.L., Yeh K.H., Uen W.C. و همکاران (1998) شیمی درمانی سیستمیک به تنهایی برای بیماران مبتلا به لنفوم سیستم عصبی مرکزی مرتبط با سندرم نقص ایمنی غیراکتسابی: یک مطالعه آزمایشی از پروتکل BOMES. سرطان، 82: 194601951.

45. Yamanaka R.، Shinbo Y.، Sano M. و همکاران. (2007) درمان نجات و سمیت عصبی دیررس در بیماران مبتلا به لنفوم اولیه CNS عود کننده تحت درمان با رژیم هیبریدی اصلاح شده ProMACE-MOPP. لنفوم لوک 48(6): 1119-1126.

46. روبنشتاین J.L.، Fridlyand J.، Abrey L. و همکاران. (2007) مطالعه فاز اول تجویز داخل بطنی ریتوکسیماب در بیماران مبتلا به CNS عود کننده و لنفوم داخل چشمی. J Clin Oncol 25(11): 1350-6.

47. Yamanaka R.، Homma J.، Sano M. و همکاران. (2007) ایمونو شیمی درمانی با ترکیبی از ریتوکسیماب، متوترکسات، پیراروبیسین و پروکاربازین برای بیماران مبتلا به لنفوم اولیه CNS - گزارش مقدماتی. لوسمی و لنفوم، 48 (5): 1019-1022.

48. Gubkin A.V.، Pivnik A.V.، Nikolaeva T.L. (2002) اثر MabThera (rituximab) در بیماران مبتلا به تومورهای لنفاوی اولیه سیستم عصبی مرکزی (PCNSL). مسائل هماتولوژی و انتقال خون، 1: 20.

49. Reni M., Ferreri A.J., Zoldan M.C., Villa E. (1997) لنفوم مغزی اولیه در بیماران مبتلا به بدخیمی قبلی یا همزمان. J Neurooncol 32: 135-42.

50. Abrey L.E., Moskowitz C.H., Mason W.P. و همکاران (2001) مطالعه فاز دوم متوترکسات و سیتارابین فشرده و به دنبال شیمی درمانی با پرتو با دوز بالا با پیوند سلول های بنیادی اتولوگ (ASCT) در بیماران مبتلا به لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (PCNSL) که به تازگی تشخیص داده شده است. Proc ASCO, 20: 53a.

51. Abrey L.E.، Yahalom J.، DeAngelis L.M. (1997) عود و سمیت عصبی دیررس در لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی. عصب شناسی، 48: A18.

52. Rebelo K. (2009) Cytarabine Plus Methotrexate Superior برای بیماران مبتلا به لنفوم CNS اولیه. لانست. منتشر شده آنلاین 20 سپتامبر.

53. Illerhaus G.، Marks R.، Derigs G. و همکاران. (2001) شیمی درمانی با دوز بالا با PBSCT اتولوگ و پرتودرمانی هایپرفرکشناسیون به عنوان درمان خط اول برای لنفوم اولیه CNS (PCNSL) - به روز رسانی یک مطالعه چند مرکزی فاز II. Onkologie، 54 (ضمیمه 6): 14.

54. Dahlborg S.A., Braziel R., Crossen J.R. و همکاران (1996) لنفوم CNS اولیه غیر ایدز: اولین نمونه از پاسخ بادوام در تومور مغزی اولیه با استفاده از شیمی درمانی افزایش یافته بدون از دست دادن شناختی و بدون رادیوتراپی. Cancer J Sci Am 2: 166-174.

55. Forsyth P.A.، Yahalom J.، DeAngelis L.M. (1994) درمان ترکیبی در درمان لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی در ایدز. Neurology 44: 1473-1479.

56. Ferreri J.M.، Blay J.-Y.، Reni M.F. و همکاران (2002) انجمن اروپایی انکولوژی پزشکی ارتباط دخالت داخل چشمی در مدیریت لنفوم های اولیه سیستم عصبی مرکزی. ان Oncol., 13: 531-8.

57. Valluri S.، Moorthy R.S.، Khan A.، Rao N.A. (1995) درمان ترکیبی لنفوم داخل چشمی. شبکیه چشم.، 15: 125-129.

58. Reni M.، Ferreri A.J.، Landoni C. و همکاران. (2000) درمان نجات با تموزولوماید در یک بیمار دارای ایمنی دارای لنفوم اولیه مغزی. مجله موسسه ملی سرطان، 92 (7): 575-576.

59. Abrey L.E.، Thiessen B.، DeAngelis L.M. (1997) سمیت عصبی مرتبط با درمان در لنفوم اولیه CNS. نشست سالانه انجمن نوروآنکولوژی.

60. دستورالعمل های عمل بالینی NCCN در انکولوژی لنفوم غیر هوچکین، V.3، 2008.

61. Bednar M.M., Salerni A., Flanagan M.E., Pendlebury W.W. (1991) لنفوم سلول T اولیه سیستم عصبی مرکزی. J Neurosurg 74: 668-72.

62. تیسن بی.، دی آنجلیس ال.ام. (1998) هیدروسفالی در لکوانسفالوپاتی تابشی: نتایج شنت بطنی. Arch Neurol 55: 705-710.

لنفوم های اولیه سیستم عصبی مرکزی: از تحقیقات علمی تا عمل

I.A. کریاچوک، K.S. فیلوننکو، E.V. کوشچوی، I.B. تیتورنکو، تی.وی. کدنیکوا، O.M. الکسیک، A.V. مارتینچیک

موسسه ملی سرطان، کیف

خلاصه.اگرچه PCNSL شکل بسیار نادر NHL است، اما افزایش مداوم در بروز این نوع لنفوم وجود دارد. وجود الگوریتم‌های درمانی واضح و نرخ بقای پایین با حساسیت رضایت‌بخش PCNSL قبل از درمان، علاقه زیادی را در بین محققان کشورهای مختلف برمی‌انگیزد. این مقاله به بررسی جنبه های تاریخی و تحقیقات جاری در زمینه درمان PCNSL اختصاص دارد.

کلید واژه ها:لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی، لنفوم خارج گرهی، متوترکسات، شیمی درمانی، آسیب مغزی، بقای بیمار.

لنفوم های CNS اولیه: از تحقیقات علمی تا تمرین روزانه

I.A. کریاچوک، ک.اس. فیلوننکو، E.V. کوشچوی، I.B. تیتورنکو، تی.وی. کادنیکووا، ای.ام. الکسیک، A.V. مارتینچیک

موسسه ملی سرطان، کیف

خلاصه.اگرچه PCNSL یک نوع نادر NHL است، افزایش مداوم عوارض مشاهده می شود. فقدان الگوریتم‌های درمانی واضح و نرخ بقای پایین همراه با حساسیت درمانی باعث علاقه زیاد دانشمندان کشورهای مختلف به PCNSL شده است. این مقاله در مورد جنبه های تاریخی و تحقیقات اخیر در زمینه PCNSL است.

کلید واژه ها:لنفوم CNS اولیه، لنفوم خارج گره، متوترکسات، شیمی درمانی، تابش مغز، بقا.

بیماری مغز یک بیماری نسبتاً نادر است. در این موارد، ناحیه آسیب دیده تا سیستم عصبی مرکزی گسترش می یابد. این بیماری همچنین ممکن است نامیده شود:

رتیکولوسارکوم؛
میکروگلیوم؛
لنفوم هیستوسیتی منتشر

اشکال و علائم بیماری

با بیماری هوچکین، می توان انتظار بدخیمی بافت لنفوئیدی را در هر نقطه داشت. بیماری های مکرر به مغز اجازه می دهد تا در این فرآیند درگیر شود. حتی اگر در مکان های کاملا متفاوت رخ دهد. در کانون های سرطان ثانویه، متاستازها، تومورها ماهیت تک یا چندگانه دارند.

شما می توانید انفیلتراسیون چند کانونی پیا ماتر را پیدا کنید که به آن شکل لپتومننژیال می گویند. زیرا اولین بیماری مربوط به مننژ است.

در بیماری اربیتال چشمی، جسم زجاجیه در اندام های بینایی یا شبکیه تحت تأثیر قرار می گیرد و آسیب می بیند.

به دلیل شکل ستون فقرات، ضربه بر روی مغز و نخاع می افتد.

این بیماری از نوع سلول های B غیر هوجین است. در اینجا میزان آسیب زیاد است. سلول های سرطانی از:

بافت مغز؛
پوسته های نرم آن؛
کمتر از کره چشم.

بیشتر موارد بدون اینکه بیماری از طریق متاستاز به جای دیگری سرایت کند زنده می مانند. در سیستم عصبی مرکزی رخ می دهد.

توسعه آن به تدریج رخ می دهد. در مرحله اول علائم واضحی وجود ندارد. بنابراین، در ابتدا، زمانی که امکان درمان موثر و سریع وجود دارد، در اغلب موارد این اتفاق نمی افتد.

وجود یک سد فیزیکی خونی مغزی در پیشرفت بیماری اختلال ایجاد می کند. از ساختارهای مغز محافظت می کند و مانعی در برابر سموم و سایر عوامل بیماری زا می شود. بنابراین در اینجا نمی توان با روش های درمانی معمولی به بیمار کمک کرد. در نتیجه، پیش آگهی های نامطلوب به دست می آید.

لنفوم مغزی بیماری سالمندان است

به طور معمول، بیماری هایی با چنین علائمی در افراد مسن با سیستم ایمنی ضعیف ظاهر می شود و دلایلی برای این امر وجود دارد.

ایمنی می تواند به دلایل مختلفی تضعیف شود:

در نتیجه عملیات پیوند اعضا (قلب، کلیه، کبد)؛
وجود یک ویروس نقص ایمنی یا ویروس اپشتین بار به دلیل یک بیماری حاد ویروسی ناشی از حضور این ویروس؛
با دوزهای بیش از حد تابش؛
اگر فردی برای مدت طولانی با مواد سرطان زا در تماس بوده است.
وراثت، که شامل جهش های کروموزومی است.
عارضه اچ آی وی که بر پیشرفت بیماری تأثیر گذاشت. این مجموعه استفاده از داروهای قوی را ممنوع می کند، بنابراین در این موارد لنفوم، نتایج کشنده پیش بینی می شود.
علت این بیماری بدتر شدن محیط و تغذیه نامناسب است.

علائم لنفوم مغزی

تمام علائم این بیماری مشابه انکولوژی سیستم عصبی مرکزی است.

بیمار دارای:

اگر بیماری پیشرفته باشد و مراحل پایانی بیماری رخ دهد، بیمار ناکافی شده و از دست دادن حافظه مشاهده می شود.

اگر چنین اختلالاتی وجود داشته باشد، پس همه چیز نشان دهنده ضایعه در لوب پیشانی و تمپورال است.

با ضایعات ثانویه مغزی، علائم تغییر نمی کند، فقط علائم درد تشدید می شود. آنها با سردرد انفجاری دردناک، حالت تهوع و استفراغ، تورم عصب بینایی، بدتر شدن بینایی و شنوایی بیان می شوند.

توموگرافی مغز و تشخیص بیماری.

در برخی موارد بالینی می تواند منجر به خونریزی های ناگهانی و انفارکتوس مغزی ایسکمیک شود. هماتوم ها به ظهور انسفالوپاتی پیشرونده کمک می کنند.

تشخیص علائم بیماری

اول از همه، اگر مشکوک به لنفوم اولیه باشد، بیمار برای MRI فرستاده می شود. این تصویربرداری رزونانس مغناطیسی است.

مطالعات تکمیلی برای تشخیص دقیق مورد نیاز است:

برای بررسی بیشتر مایع مغزی نخاعی (CSF) و شناسایی نشانگرهای سرطانی که مواد پروتئینی خاصی هستند، یک سوراخ کمری یا سوراخ نخاعی انجام می شود. این سطح بالای آنهاست که نشان دهنده پیشرفت بیماری است.
بیوپسی استریوتاکتیک انجام دهید. برای این کار سوراخی در جمجمه ایجاد می شود و نمونه برداری می شود. این روش نشان می دهد که نئوپلاسم در چه مرحله ای قرار دارد و چگونه رشد می کند. نتیجه گیری در مورد تجویز درمان کافی کشیده شده است.
آنها می توانند با استفاده از دهانه توخالی جمجمه نمونه ای را برای تجزیه و تحلیل بگیرند. این روش ترپانوبیوپسی نامیده می شود.
یا تشخیص را با استفاده از آزمایش خون روشن کنید.
اگر مشکوک به ایجاد یک بیماری ثانویه باشد، بیمار برای سونوگرافی، CT یا رادیوگرافی فرستاده می شود.
این اتفاق می افتد که آنها بیوپسی انجام می دهند.

درمان بیماری

روش رادیوتراپی مطمئناً مؤثر است، اما پیش‌بینی می‌شود که پرتودرمانی نتایج موقتی بدهد. و اگر پرتودرمانی همراه با شیمی درمانی سیستمیک استفاده شود، مقاومت به درمان پیشرفت می کند.

جراحی برای از بین بردن لنفوم مغز چیزی از گذشته است.

اگر بیمار از وضعیت ایمنی کافی برخوردار باشد، یعنی بدن درمان پیچیده را بپذیرد، بهبودی می تواند چندین سال طول بکشد.

درمان علامتی اختلالات مرتبط را درمان می کند:

فشار خون؛
سندرم درد؛
نوروپاتی؛
هیپرکلسمی

در درمان تسکینی، زمانی که آخرین مرحله بیماری رخ می دهد، علائم درد شدید با کمک مسکن های مخدر تسکین می یابد. و اغلب در این مرحله این موثرترین کمکی است که پزشکان ارائه می دهند.

لنفوم های مغزی را نمی توان با جراحی برداشت. زیرا ممکن است فعالیت عصبی و ذهنی بیمار مختل شود.

این قبلاً تمرین می شد، اما به دلیل نتایج منفی، یعنی آسیب به ساختارهای عمیق مغز، رویکرد رادیکال لغو شد.

پیش بینی ها

بیماران مبتلا به ایدز تنها چند ماه می توانند با این بیماری زندگی کنند. پیش آگهی برای بیماران مبتلا به لنفوم اولیه که ایمنی بالایی دارند خوب است.

تحت تأثیر پرتودرمانی، لنفوم رشد و توسعه را برای یک دوره 12 تا 18 ماهه متوقف می کند.

بنابراین، در صورت امکان، درمان پیچیده ضروری است. اما بر اساس پیش بینی ها، موارد بهبودی کامل بسیار نادر است.

علائم و درمان سارکوم مغزی	تومور ساقه مغز
مراحل سرطان مغز: علل و علائم