☰

نحوه درمان بیماری کبد چرب غیر الکلی درمان بیماری کبد چرب غیر الکلی. علل بیماری

بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) یکی از شایع ترین آسیب شناسی های مزمن امروزه است. همچنین می تواند یکی از نشانه های سندرم متابولیک، دیابت نوع دوم و چاقی باشد.

اصطلاح "استئاتوهپاتیت غیر الکلی" برای اولین بار در سال 1980 پیشنهاد شد. هنگام مطالعه آماده سازی کبد از بیمارانی که مشروبات الکلی در دوزهای کبدی مصرف نمی کردند، تغییرات مشخصه آسیب کبدی الکلی کشف شد.

اصطلاح NAFLD شامل سه مرحله متوالی است:

  • استئاتوز غیر الکلی (هپاتوز چرب)؛
  • استئاتوهپاتیت غیر الکلی (متابولیک) (NASH)؛
  • سیروز به عنوان یک نتیجه از پیشرفت NASH.

تبدیل شدن استئاتوهپاتیت غیر الکلی به سرطان کبد بسیار نادر است.

با توجه به ادبیات، پیامدهای نامطلوب این بیماری، در غیاب یا درمان ناکافی، چندان نادر نیست. تقریباً نیمی از موارد به سیروز مبتلا می شوند و حدود 5 درصد به کارسینوم کبدی مبتلا می شوند.
اغلب، بیماری کبد چرب غیر الکلی به طور تصادفی تشخیص داده می شود - در طول آزمایش خون بیوشیمیایی، یا تغییرات در معاینه اولتراسوند حفره شکمی تشخیص داده می شود.

مرتبط بودن مشکل

فراوانی بیماری کبد چرب غیر الکلی در جمعیت به دلیل سیر پنهان و مشکلات مرتبط در تشخیص زودهنگام به طور قابل اعتماد شناخته نشده است. با این حال، طبق مطالعات اخیر، شیوع این بیماری به شکل استئاتوز می تواند بیش از 25٪ (در برخی مناطق بیش از 50٪) و استئاتوهپاتیت غیر الکلی - تا 5٪ باشد.

در بیماری هایی که با مقاومت به انسولین همراه است (سندرم متابولیک، دیابت نوع دوم، چاقی، دیس لیپیدمی)، تغییرات خاص در کبد تقریباً در 75٪ موارد و با چاقی همزمان - تا 95٪ تشخیص داده می شود.

امروزه شیوع چاقی مرضی در بین جمعیت جهان به ویژه در کشورهای توسعه یافته افزایش یافته است. این با عدم فعالیت بدنی، تغذیه نامناسب و نامتعادل تسهیل می شود. به همین دلیل، تعداد موارد NAFLD نیز در حال افزایش است.

بیماران مبتلا به سندرم متابولیک بیشترین خطر بروز و پیشرفت این آسیب شناسی را دارند.

بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، بیماری های قلبی عروقی در رتبه اول در بین علل مرگ و میر در جهان قرار دارند. بیمارانی که از NAFLD رنج می برند، خطر ابتلا به پاتولوژی های قلب و عروق خونی را افزایش می دهند که مطالعات متعدد در این زمینه تایید شده است.

NAFLD اغلب بر زنان 40 تا 60 ساله و همچنین بیمارانی که تظاهرات مقاومت به انسولین، به ویژه سندرم متابولیک دارند، تأثیر می گذارد. اما بروز در رده های سنی مختلف مشاهده می شود. کودکان نیز از این قاعده مستثنی نیستند: این آسیب شناسی در حدود 3٪ از همه کودکان تشخیص داده می شود و در کودکان چاق میزان بیماری به 55٪ می رسد.

ارتباط بین هپاتوز غیر الکلی و متابولیسم

پاتوژنز NAFLD هنوز در حال مطالعه است، اما نتایج زیر قبلاً گرفته شده است: یکی از نقش های اصلی در این امر توسط پدیده مقاومت به انسولین ایفا می شود. این چه نوع بیماری است و چرا خطرناک است؟

مقاومت به انسولین وضعیتی است که با کاهش (تا فقدان کامل) حساسیت بافت‌های محیطی بدن به اثرات بیولوژیکی انسولین مشخص می‌شود.

مهم نیست که از کجا می آید: در فرآیند سنتز توسط پانکراس (درون زا) یا از خارج (اگزوژن). در نتیجه غلظت انسولین در خون افزایش می یابد. مشخص شده است که انسولین تأثیر مستقیمی بر متابولیسم کربوهیدرات و لیپید دارد و همچنین بر اندوتلیوم عروقی تأثیر می گذارد.

در نتیجه افزایش طولانی مدت مقدار انسولین در بدن، اختلالات متابولیکی مختلفی رخ می دهد. در نتیجه ممکن است دیابت نوع دوم، بیماری های قلبی عروقی و غیره ایجاد شود.

علل مقاومت به انسولین به طور کامل شناخته نشده است. کاهش حساسیت گیرنده های سلولی به انسولین مکرر در افراد دارای اضافه وزن و تمایل به ایجاد فشار خون شریانی وجود دارد. دلیل آن تمایل بافت چربی به افزایش فعالیت متابولیک است، به عنوان مثال، اگر وزن بدن 35-40٪ بیشتر از حد طبیعی باشد، حساسیت به انسولین تا 40٪ کاهش می یابد.

ارزیابی مقاومت ایمنی با استفاده از شاخص ارزیابی مدل هومئوستاز (HOMA)
در طب عملی از شاخص HOMA استفاده می شود: گلوکز خون ناشتا (mmol/l) × انسولین (µU/ml) / 22.5. زمانی که شاخص HOMA بالای 1.64 باشد، فرد مبتلا به مقاومت به انسولین تشخیص داده می شود.

مقاومت بافتی به انسولین زمینه ساز سندرم متابولیک است؛ علاوه بر این، افزایش میزان چربی احشایی، فشار خون شریانی و اختلال در متابولیسم لیپید، کربوهیدرات و پورین نقش دارد.

طبق فدراسیون بین المللی دیابت (IDF) معیارهای واضحی برای تشخیص سندرم متابولیک وجود دارد. چاقی شکمی باید همراه با هر دو مورد از شرایط زیر باشد:

  • افزایش تری گلیسیرید؛
  • کاهش کسری از کلسترول "خوب" - لیپوپروتئین های با چگالی بالا (HDL).
  • توسعه فشار خون شریانی؛
  • اختلال تحمل گلوکز یا دیابت نوع دوم وجود دارد.

درمان سندرم متابولیک علامتی است، علاوه بر این، تغییر سبک زندگی و رژیم غذایی ضروری است. نکات اصلی عبارتند از:

  • خلاص شدن از وزن اضافی، درمان دارویی احتمالی چاقی؛
  • فعالیت بدنی و مبارزه با کم تحرکی لازم است.
  • درمان فشار خون شریانی؛
  • درمان اختلال تحمل گلوکز و دیابت نوع دوم؛
  • اصلاح متابولیسم لیپید مختل (دیسلیپوپروتئینمی).

مقاومت به انسولین می تواند بدون حضور کمپلکسی که مشخصه سندرم متابولیک است وجود داشته باشد، به عنوان مثال، 10 درصد از افراد مبتلا به این آسیب شناسی هیچ گونه اختلال متابولیک ندارند.

یکی از تظاهرات اختلالات متابولیک، به دلیل کاهش حساسیت گیرنده های انسولین، اختلال در متابولیسم لیپیدها (دیس لیپیدمی) است.
تری گلیسیرید در بافت کبد تجمع می یابد و باعث ایجاد استئاتوز می شود. درجه نفوذ چربی به درصد سلول های کبدی که رسوبات چربی انباشته شده اند بستگی دارد:

  1. نرم - تا 30٪؛
  2. متوسط ​​- از 30 تا 60٪؛
  3. تلفظ - بیش از 60٪.

با از بین بردن علل ایجاد کننده این اختلالات، رسوب چربی در سلول های کبدی به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. استئاتوز یک فرآیند برگشت پذیر است.

با پیشرفت بیماری، اسیدهای چرب آزاد از بافت چربی آزاد می شوند. این ترکیبات در ترکیب با برخی عوامل دیگر به ایجاد استرس اکسیداتیو کمک می کند که منجر به التهاب و متعاقب تخریب سلول های کبدی می شود. انتقال از استئاتوز به استئاتوهپاتیت وجود دارد.

علائم NAFLD همچنین می تواند در افراد بدون علائم بالینی سندرم متابولیک رخ دهد. در این مورد، نقش اصلی متعلق به پدیده dysbiosis (نقض ترکیب کیفی میکرو فلور روده) است. این امر تشکیل ترکیباتی را که مسئول فرآیند سنتز لیپوپروتئین‌های با چگالی بسیار کم (VLDL) هستند، مختل می‌کند.
اندوتوکسیکوز روده ای که در حین دیس بیوز رخ می دهد، می تواند یکی دیگر از علل استرس اکسیداتیو باشد.

تظاهرات بالینی و تشخیص

سیر بیماری در اکثریت قریب به اتفاق موارد به خصوص در مرحله استئاتوز بدون علامت است. انگیزه برای جستجوی تشخیصی بیشتر، تشخیص تصادفی سطوح بالای ترانس آمینازهای کبدی یا علائم اولتراسوند دژنراسیون کبد چرب است. علاوه بر این، این معاینات اغلب برای اهداف پیشگیرانه یا برای سایر بیماری ها انجام می شود.

گاهی اوقات بیمار ممکن است شکایات غیر اختصاصی داشته باشد: ضعف، خستگی، ناراحتی خفیف در هیپوکندری سمت راست. شکایات خاص تر، مانند تهوع، استفراغ، خارش پوست، درد شدید، و همچنین سندرم ایکتریک و تظاهرات فشار خون پورتال، در حال حاضر در اشکال پیشرفته رخ می دهد.

تاریخچه پزشکی بیمار باید به دقت جمع آوری شود. شایان ذکر است که از بیمار در مورد سوء مصرف الکل، مصرف بی رویه داروهای هپاتوتوکسیک، عفونت با ویروس های هپاتیت و سایر دلایلی که می تواند باعث آسیب به سلول های کبدی شود سؤال شود.

در حین معاینه، کبد بزرگ در اکثر بیماران قابل لمس است و در برخی، طحال قابل لمس است.

معاینه آزمایشگاهی

آزمایش خون بیوشیمیایی کاملاً آموزنده است. بر اساس نتایج تجزیه و تحلیل، می توان سطح درگیری کبد در فرآیند پاتولوژیک را تعیین کرد. شاخص های اصلی بیوشیمیایی:

  • مشاهده شده (ALT، AST، آلکالین فسفاتاز، GGT و برخی دیگر). افزایش شناسایی شده در فعالیت اغلب متوسط ​​است و بیش از 3-5 برابر نیست. شاخص ALT/AST معمولاً از 2 تجاوز نمی کند.
  • تظاهرات دیس لیپیدمی افزایش سطح تری گلیسیرید و کلسترول با غلبه لیپوپروتئین های "بد" (VLDL و LDL) است.
  • تظاهرات اختلالات متابولیسم کربوهیدرات، اختلال در تحمل گلوکز یا دیابت نوع دوم تشخیص داده شده است.
  • در مورد اشکال پیشرفته NAFLD، ممکن است مقدار بیلی روبین در خون افزایش یابد، علائم اختلالات متابولیسم پروتئین ظاهر شود (به عنوان مثال، کاهش آلبومین) و زمان پروترومبین ممکن است افزایش یابد و غیره.

باید توجه داشته باشید که در برخی از بیماران، سطح فعالیت ترانس آمینازهای کبدی در محدوده طبیعی یا فقط کمی افزایش یافته است، حتی در مراحل پیشرفته بیماری.

معاینه ابزاری

سونوگرافی، کامپیوتر یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی استفاده می شود. این روش ها به ارزیابی درجه بیماری کبد چرب، شناسایی هپاتومگالی و کمک به تشخیص عارضه احتمالی - پرفشاری خون پورتال کمک می کند.

به افتراق استئاتوز از استئاتوهپاتیت، ارزیابی درجه و شیوع فیبروز و ایجاد پیش آگهی برای سیر بیماری کمک می کند. متأسفانه این روش تشخیصی به دلایل مختلف همیشه در دسترس نیست.

اندیکاسیون های بیوپسی اجباری سوراخ دار عبارتند از:

  1. سن (از 46 سال) تظاهرات سیتولیز مزمن کبد با منشا ناشناخته.
  2. ترکیبی از سیتولیز مزمن با علت ناشناخته با علائم سندرم متابولیک.

هپاتوز غیر الکلی چگونه درمان می شود؟

هنوز معیار و استاندارد خاصی برای درمان دارویی برای NAFLD وجود ندارد.
اصلاح اختلالات متابولیک شناسایی شده انجام می شود. لازم است رژیم غذایی خود را به رژیم غذایی تغییر دهید، فعالیت را افزایش دهید یا فعالیت های ورزشی را معرفی کنید، این به جلوگیری از پیشرفت یا پیشرفت روند کمک می کند.

هر گونه درمان دارویی در چنین بیمارانی باید بسیار با دقت انجام شود، به ویژه با داروهایی که دارای اثر بالقوه هپاتوتوکسیک هستند (کورتیکواستروئیدها، آمیودارون، تاموکسیفن و غیره). بنابراین، لازم است در هنگام درمان بیماری های همراه، وجود NAFLD را در نظر گرفت.

روش های درمانی پایه

برای افراد دارای اضافه وزن و چاق، اصلاح رژیم غذایی برای کاهش وزن ضروری است.
محتوای کالری غذا با استفاده از روش‌های ویژه و با در نظر گرفتن وزن اولیه بدن، سن، جنسیت و شدت فعالیت بدنی محاسبه می‌شود.

کاهش وزن باید به آرامی و به تدریج اتفاق بیفتد. کاهش شدید وزن بدن می تواند باعث ایجاد استئاتوهپاتیت حاد غیر الکلی به دلیل نفوذ اسیدهای چرب آزاد به کبد در پس زمینه تجزیه فعال سلول های چربی شود. کاهش وزن هفتگی 600 گرم برای کودکان و 1600 گرم برای بزرگسالان بی خطر در نظر گرفته می شود.

امتیاز کلیدی:

  • کاهش ارزش انرژی روزانه (کالری) رژیم غذایی؛
  • محدود کردن کسر جرمی چربی در رژیم غذایی (تا 30٪)؛
  • مصرف غذاهای سرشار از اسیدهای چرب غیراشباع چندگانه؛
  • کاهش مصرف غذاهای غنی از کلسترول؛
  • حذف غذاهای سرخ شده؛
  • بیماران مبتلا به دیابت نوع II یا اختلال تحمل گلوکز باید غذاهایی با شاخص گلیسمی پایین مصرف کنند.
  • حذف الکل و سایر عادات بد؛
  • گنجاندن غذاهای غنی از فیبر در رژیم غذایی که دارای خواص آنتی اکسیدانی طبیعی هستند.

مواد مخدر

رژیم های ترکیبی برای درمان هپاتوز غیر الکلی استفاده می شود. درمان ممکن است برای هر موقعیتی متفاوت باشد. لیست اصلی دسته بندی داروها:

  • داروهایی که حساسیت گیرنده های انسولین را افزایش می دهند: بیگوانیدها (متفورمین) و تیازولیدین دیون ها (روزیگلیتازون، پیوگلیتازون). در بیماران مبتلا به مقاومت به انسولین تأثیر مثبت دارد. با این حال، تحقیقات علمی هنوز برای استفاده گسترده از این داروها برای درمان NAFLD در حال انجام است.
  • داروهای کاهنده چربی آنها به دو زیر گروه تقسیم می شوند - فیبرات ها و استاتین ها. برای افراد مبتلا به اختلالات متابولیسم چربی که با روش های دیگر قابل درمان نیستند تجویز می شود.
  • آنتی اکسیدان ها و محافظ های کبدی. این گروه از عوامل شامل توکوفریل استات، N-استیل سیستئین، بتائین، سیلیبینین و ... می باشد. با توجه به نقش مهم استرس اکسیداتیو در پیشرفت NAFLD، استفاده از آنتی اکسیدان ها نتیجه مثبتی را به همراه دارد. شواهدی وجود دارد که ترکیبی از آنتی اکسیدان ها و محافظ های کبدی تظاهرات سوء هاضمه را کاهش می دهد و از پسرفت تغییرات پاتولوژیک در کبد حمایت می کند.

ترمیم میکرو فلورا

توجه ویژه ای به روده ها و ترمیم میکروبیوسنوز طبیعی می شود. با توجه به نقش مهم هپاتوآندوتوکسین های باکتریایی در دیس بیوز روده در زنجیره بیماریزای ایجاد NAFLD، اصلاح میکرو فلور روده توصیه می شود. برای این منظور در بیشتر موارد از پروبیوتیک ها استفاده می شود. داروهای ضد باکتری و ضد عفونی کننده برای dysbiosis با توجه به نشانه های بسیار دقیق استفاده می شود.

درمان بیماری ها و سندرم های همراه توصیه می شود. مشاهدات داروخانه ای چنین بیمارانی شامل پایش سطوح پارامترهای بیوشیمیایی و متابولیک، اندازه گیری های آنتروپومتریک هر 6 ماه یک بار و سونوگرافی اندام های شکمی یک بار در سال است.
بر اساس داده های معاینه، در صورت لزوم، درمان تنظیم می شود.

در پایان، شایان ذکر است که تحقیقات علمی هنوز در حال انجام است تا رویکردهای بهینه برای درمان و پیشگیری از NAFLD ایجاد شود. تمام عوامل خطری که می توانند منجر به آسیب کبدی شوند باید در نظر گرفته شوند و تمام اقدامات ممکن برای به حداقل رساندن این تظاهرات انجام شود.

بیماری کبد چرب غیر الکلی بیماری است که با تجمع قطرات چربی در سلول های کبدی همراه است. چنین فرآیندی بر عملکرد اندام تأثیر می گذارد و می تواند منجر به عوارض خطرناک شود. متأسفانه، تصویر بالینی اغلب نامشخص است، به همین دلیل است که بیماری معمولاً در آخرین مراحل توسعه تشخیص داده می شود.

از آنجایی که این وضعیت کاملاً شایع است، بسیاری از افراد در مورد اینکه چه چیزی به معنای غیر الکلی است سؤالاتی می پرسند.

بیماری چیست؟ شرح مختصر و علت

NAFLD، بیماری کبد چرب غیر الکلی، یک آسیب شناسی بسیار شایع است که با تجمع لیپیدها در سلول های کبدی (هپاتوسیت ها) مشخص می شود. از آنجایی که قطرات چربی در داخل سلول ها و در فضای بین سلولی رسوب می کند، اختلالاتی در عملکرد اندام مشاهده می شود. اگر این بیماری درمان نشود، منجر به عوارض خطرناکی می شود و خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی، سیروز یا تشکیل تومور بدخیم در کبد را افزایش می دهد.

بیماری کبد چرب غیر الکلی یک مشکل مدرن است. طبق تحقیقات، شیوع این بیماری حدود 25 درصد (در برخی کشورها تا 50 درصد) است. درست است، دشوار است که آمار را دقیق بدانیم، زیرا به ندرت می توان بیماری را به موقع تشخیص داد. در ضمن، هم زن و هم مرد و حتی کودکان هم مستعد ابتلا به آن هستند. اکثر مردم در کشورهای توسعه یافته از این بیماری رنج می برند که با مطب، سبک زندگی کم تحرک، استرس مداوم و رژیم غذایی نامناسب همراه است.

دلایل اصلی ایجاد بیماری چربی

این سوال که چرا و چگونه بیماری کبد چرب غیر الکلی ایجاد می شود، هنوز در بسیاری از مراکز تحقیقاتی مورد مطالعه است. اما در چند سال گذشته، دانشمندان توانسته اند چندین عامل خطر را شناسایی کنند:

  • اضافه وزن (بیشتر بیماران با این تشخیص چاق هستند).
  • از سوی دیگر، هپاتوز چربی نیز می تواند در پس زمینه کاهش وزن ناگهانی ایجاد شود، زیرا چنین پدیده ای با تغییر سطح چربی ها و اسیدهای چرب در بدن همراه است.
  • عوامل خطر عبارتند از دیابت شیرین، به ویژه نوع 2.
  • خطر ابتلا به این بیماری در افراد مبتلا به فشار خون مزمن افزایش می یابد.
  • NAFLD می تواند به دلیل افزایش سطح تری گلیسیرید و کلسترول در خون ظاهر شود.
  • مصرف برخی داروها به طور بالقوه خطرناک است، به ویژه آنتی بیوتیک ها و داروهای هورمونی (قرص های ضد بارداری، گلوکوکورتیکواستروئیدها).
  • عوامل خطر عبارتند از تغذیه نامناسب، به ویژه اگر رژیم غذایی حاوی غذاهای غنی از کربوهیدرات های آسان هضم و چربی های حیوانی باشد.
  • این بیماری در پس زمینه بیماری های دستگاه گوارش از جمله دیس بیوز، ضایعات اولسراتیو، پانکراتیت و اختلال در جذب مواد مغذی توسط دیواره های روده ایجاد می شود.
  • سایر عوامل خطر عبارتند از نقرس، بیماری های ریوی، پسوریازیس، لیپودیستروفی، سرطان، مشکلات قلبی، پورفیری، التهاب شدید، تجمع مقادیر زیادی رادیکال های آزاد و آسیب شناسی بافت همبند.

بیماری کبد چرب غیر الکلی: طبقه بندی و مراحل توسعه

روش های مختلفی برای طبقه بندی یک بیماری وجود دارد. اما اغلب پزشکان به محل فرآیند توجه می کنند. بسته به محل تجمع قطرات چربی، اشکال کانونی منتشر، شدید منتشر، منتشر و ناحیه ای هپاتوز مشخص می شود.

بیماری کبد چرب غیر الکلی در چهار مرحله ایجاد می شود:

  • کبد چرب که در آن تعداد زیادی قطرات چربی در سلول های کبدی و فضای بین سلولی تجمع می یابد. شایان ذکر است که در بسیاری از بیماران این پدیده منجر به آسیب جدی به کبد نمی شود، اما در صورت وجود عوامل منفی، بیماری می تواند به مرحله بعدی توسعه منتقل شود.
  • استئاتوهپاتیت غیر الکلی، که در آن تجمع چربی با ظاهر یک فرآیند التهابی همراه است.
  • فیبروز نتیجه یک فرآیند التهابی طولانی مدت است. سلول های عملکردی کبد به تدریج با عناصر بافت همبند جایگزین می شوند. جای زخم ایجاد می شود که بر عملکرد اندام تأثیر می گذارد.
  • سیروز مرحله نهایی فیبروز است که در آن بیشتر بافت طبیعی کبد با اسکار جایگزین می شود. ساختار و عملکرد اندام مختل می شود که اغلب منجر به نارسایی کبد می شود.

چه علائمی با این بیماری همراه است؟

بسیاری از افراد مبتلا به هپاتوز کبدی غیر الکلی تشخیص داده می شوند. علائم و درمان سوالاتی هستند که بیشتر بیماران را مورد توجه قرار می دهند. همانطور که قبلا ذکر شد، تصویر بالینی بیماری تار است. اغلب، چاقی بافت کبد با اختلالات مشخص همراه نیست، که به طور قابل توجهی تشخیص به موقع را پیچیده می کند، زیرا بیماران به سادگی به دنبال کمک نیستند.

علائم مرتبط با بیماری کبد چرب غیر الکلی چیست؟ علائم بیماری به شرح زیر است:

  • به دلیل اختلال در کبد، بیماران اغلب از اختلالات گوارشی، به ویژه حالت تهوع، سنگینی شکم که بعد از غذا خوردن رخ می دهد و مشکلات مدفوع شکایت دارند.
  • علائم شامل افزایش خستگی، سردردهای دوره ای و ضعف شدید است.
  • در مراحل بعدی رشد، افزایش اندازه کبد و طحال مشاهده می شود. بیماران از سنگینی و درد در هیپوکندری راست شکایت دارند.
  • تقریباً در 40 درصد بیماران، هیپرپیگمانتاسیون پوست در ناحیه گردن و زیر بغل مشاهده می شود.
  • وریدهای عنکبوتی (شبکه ای از مویرگ های گشاد شده) ممکن است روی کف دست ظاهر شوند.
  • فرآیند التهابی اغلب با زردی پوست و صلبیه چشم همراه است.

بیماری چربی در کودکان

متأسفانه، بیماری کبد چرب غیر الکلی اغلب در کودکان و نوجوانان تشخیص داده می شود. علاوه بر این، تعداد چنین مواردی در چند روز گذشته به طور قابل توجهی افزایش یافته است که با افزایش نرخ چاقی در بین بیماران خردسال همراه است.

در اینجا تشخیص صحیح مهم است. برای این منظور است که در معاینات پزشکی معمول مدرسه، پزشکان پارامترهای بدن کودک را اندازه گیری می کنند، فشار خون را اندازه گیری می کنند و سطح تری گلیسیرید و لیپوپروتئین ها را بررسی می کنند. این روش ها امکان تشخیص به موقع بیماری را فراهم می کند. بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان ممکن است نیازی به درمان خاصی نداشته باشد (به خصوص اگر زود تشخیص داده شود). اصلاح رژیم غذایی و فعالیت بدنی مناسب به عادی سازی عملکرد کبد کمک می کند.

اقدامات تشخیصی: آزمایشات آزمایشگاهی

در صورت مشکوک بودن به این آسیب شناسی، آزمایشات آزمایشگاهی بر روی نمونه خون بیماران انجام می شود. هنگام مطالعه نتایج آزمون، باید به شاخص های زیر توجه کنید:

  • بیماران افزایش فعالیت آنزیم های کبدی را تجربه می کنند. افزایش متوسط ​​است، تقریباً 3-5 برابر.
  • اختلالی در متابولیسم کربوهیدرات ها وجود دارد - بیماران از علائمی رنج می برند که مربوط به دیابت نوع 2 است.
  • نشانه دیگر دیس لیپیدمی است که با افزایش سطح کلسترول و تری گلیسیرید در خون مشخص می شود.
  • اختلال در متابولیسم پروتئین و افزایش سطح بیلی روبین فقط در موارد پیشرفته مشاهده می شود.

معاینه ابزاری بیمار

در آینده، آزمایشات اضافی، به ویژه، سونوگرافی و اندام های شکمی انجام می شود. در طول عمل، متخصص ممکن است متوجه مناطقی از رسوب چربی و همچنین افزایش اکوژنیسیته شود. به هر حال، سونوگرافی برای تشخیص بیماری های چرب منتشر مناسب تر است.

علاوه بر این، تشدید مغناطیسی و توموگرافی کامپیوتری انجام می شود. این روش ها به شما امکان می دهد تصویر کاملی از وضعیت بیمار و میزان پیشرفت بیماری به دست آورید. به هر حال، با استفاده از توموگرافی تشخیص کانون های موضعی کبد چرب بسیار آسان تر است.

گاهی اوقات آزمایش‌های آزمایشگاهی تصاویر بافتی برای کمک به تعیین اینکه آیا یک فرآیند التهابی رخ می‌دهد، آیا فیبروز در حال گسترش است و پیش‌آگهی برای بیماران ضروری است. متأسفانه، این روش کاملاً پیچیده است و دارای تعدادی از عوارض است، بنابراین فقط در موارد شدید انجام می شود.

درمان دارویی هپاتوز غیر الکلی

بیماری کبد چرب غیر الکلی، علیرغم پیشرفت آهسته، خطرناک است و بنابراین نیاز به درمان فوری دارد. البته، رژیم درمانی به صورت جداگانه تنظیم می شود، زیرا به عوامل زیادی بستگی دارد.

به عنوان یک قاعده، ابتدا برای بیماران محافظ کبد و آنتی اکسیدان ها، به ویژه داروهای حاوی بتائین، توکوفرول استات و سیلیبینین تجویز می شود. این داروها سلول های کبد را از آسیب محافظت می کنند و پیشرفت بیماری را کند می کنند. اگر بیمار مقاومت به انسولین داشته باشد، از داروهایی استفاده می شود که حساسیت گیرنده ها به انسولین را افزایش می دهد. به طور خاص، یک اثر مثبت با استفاده از تیازولیدین دیون ها و بیگوانیدین ها مشاهده می شود. در صورت وجود اختلالات جدی متابولیسم چربی، از داروهای کاهش دهنده چربی استفاده می شود.

از آنجایی که در بیشتر موارد این بیماری با چاقی و اختلالات متابولیک همراه است، به بیماران توصیه می شود رژیم غذایی مناسبی را رعایت کرده و وزن اضافه خود را کاهش دهند. شما نباید اجازه کاهش وزن ناگهانی را بدهید - همه چیز باید به تدریج انجام شود.

در مورد رژیم غذایی، ابتدا باید به آرامی شروع به کاهش ارزش انرژی روزانه غذاها کنید. چربی در رژیم غذایی روزانه نباید بیش از 30٪ باشد. لازم است از غذاهایی که سطح کلسترول را افزایش می دهند، غذاهای سرخ شده و الکل را کنار بگذارید. منوی روزانه باید شامل غذاهایی با مقدار زیادی فیبر، ویتامین E و اسیدهای چرب غیراشباع باشد.

فعالیت بدنی نیز بخشی از درمان است. شما باید 3-4 بار در هفته به مدت 30-40 دقیقه با تمرینات قابل اجرا (حداقل پیاده روی) شروع کنید و به تدریج شدت و مدت ورزش را افزایش دهید.

آیا درمان با داروهای مردمی امکان پذیر است؟

طب سنتی داروهای زیادی ارائه می دهد که می تواند عملکرد کبد را بهبود بخشد و بدن را از شر سموم خلاص کند. به عنوان مثال، توصیه می شود برگ های خشک چنار را به نسبت 3: 1 با عسل مخلوط کنید. یک قاشق بزرگ بین وعده های غذایی 2-4 بار در روز مصرف کنید. نوشیدن آب و البته خوردن 40 دقیقه پس از مصرف دارو توصیه نمی شود.

جوشانده غلات جو دوسر تاثیر مثبتی بر وضعیت کبد خواهد داشت. از آنجایی که بازگرداندن میکرو فلور بیمار مهم است، توصیه می شود تا حد امکان از محصولات شیر ​​تخمیر شده استفاده کنید. باید بدانید که خوددرمانی برای هپاتوز کبد می تواند خطرناک باشد. هر دارویی فقط با اجازه پزشک معالج قابل استفاده است.

بیماری کبد چرب غیر الکلی (به اختصار NAFLD یا NAFLD) یک بیماری است که با رسوب چربی در سلول های کبد، التهاب و تخریب بعدی آنها مشخص می شود. این یکی از شایع ترین آسیب شناسی های مزمن سیستم صفراوی است که در پس زمینه اختلالات متابولیک رخ می دهد و در صورت عدم درمان با سیروز و نارسایی عملکردی کبد پیچیده می شود. تنها با تشخیص به موقع و درمان جامع صالح می توان از عواقب خطرناک بیماری جلوگیری کرد.

علل

NAFLD (که در غیر این صورت به عنوان استئاتوز کبد، استئاتوهپاتوز شناخته می شود) با علائم مشخصه هپاتوز الکلی همراه است و علت آسیب اندام، سوء مصرف الکل نیست.

مکانیسم توسعه بیماری به طور کامل شناخته نشده است، اما پزشکان به این نتیجه رسیده اند که برخی از عوامل تحریک کننده اصلی عبارتند از:

  • مقاومت به انسولین (کاهش یا فقدان کامل حساسیت به اثرات انسولین)؛
  • دیابت نوع دوم؛
  • چاقی؛
  • سندرم متابولیک (چاقی همراه با فشار خون شریانی یا دیابت شیرین، کلسترول بالا و دیس لیپیدمی - اختلال متابولیسم لیپید).

انسولین در متابولیسم کربوهیدرات و چربی نقش دارد. مقاومت به انسولین باعث افزایش سطح انسولین در خون می شود که منجر به اختلالات متابولیک می شود. پیامد آن ایجاد دیابت نوع دوم، آسیب شناسی قلبی عروقی و سندرم متابولیک است.

با هپاتوز چرب، به دلیل اختلالات متابولیک، کبد نه تنها چربی های ورودی را جمع می کند، بلکه شروع به سنتز شدید آنها می کند.

طبق آمار، هپاتوز چرب غیر الکلی بیشتر در زنان بالای 40 تا 50 سال تشخیص داده می شود و در مردان و کودکان کمتر دیده می شود.

علاوه بر عوامل ذکر شده، ایجاد هپاتوز غیر الکلی می تواند توسط:

  • عملیات قبلی با هدف کاهش وزن بدن (آناستوموز معده یا گاستروپلاستی)؛
  • استفاده طولانی مدت از برخی داروها (متوترکسات، تاموکسیفن، آمیودارون، آنالوگ های نوکلئوزید و سایر داروهای کبدی).
  • سوء تغذیه مداوم، کاهش وزن ناگهانی؛
  • بیماری Wilson-Konovalov (اختلال مادرزادی متابولیسم مس، منجر به بیماری های شدید سیستم عصبی مرکزی و اندام های داخلی)؛
  • آسیب توسط سموم (محصولات نفتی، فسفر).

درجات و مراحل

  • سبک (محتوای چربی تا 30٪)؛
  • متوسط ​​(30-60%)؛
  • تلفظ می شود (بالای 60٪).

با تجمع زیادی از رسوبات چربی در سلول های کبدی، اسیدهای چرب آزاد از بافت لیپید آزاد می شوند که باعث التهاب و تخریب سلولی بعدی می شود.

هپاتوز چرب یک فرآیند برگشت پذیر است. اگر عواملی را که باعث رسوب چربی در سلول های کبدی می شوند حذف کنید، درصد آن در بافت کبد به مرور زمان به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

3 مرحله متوالی توسعه بیماری وجود دارد:

  1. استئاتوز (هپاتوز چرب).
  2. استئاتوهپاتیت متابولیک
  3. سیروز که به عنوان عارضه استئاتوهپاتیت رخ می دهد.


در 50 درصد موارد استئاتوهپاتیت به سیروز تبدیل می شود و در 5 درصد موارد با کارسینوم کبدی عارضه می شود.

استئاتوز

مرحله اول بیماری کبد چرب غیر الکلی با افزایش محتوای اسیدهای چرب غیر اشباع (تری گلیسیرید) و اشباع (آزاد) مشخص می شود. در همان زمان، انتقال چربی ها از کبد کند می شود و تجمع آنها در بافت های اندام آغاز می شود. واکنش های اکسیداسیون لیپید با تشکیل رادیکال های آزاد که سلول های کبدی را از بین می برند، آغاز می شود.

مرحله استئاتوز با یک دوره آهسته مشخص می شود، می تواند چندین ماه یا سال طول بکشد و با نقض عملکردهای اساسی کبد همراه نیست.

استئاتوهپاتیت متابولیک

انحطاط بافت چربی منجر به ایجاد فرآیندهای التهابی، سرکوب فرآیندهای تجزیه لیپید و تجمع مداوم می شود. اختلالات متابولیک منجر به مرگ سلول های کبدی می شود.

از آنجایی که کبد ظرفیت بازسازی بالایی دارد، در مراحل اولیه سلول های مرده با سلول های سالم جایگزین می شوند. اما سرعت فرآیندهای پاتولوژیک از توانایی های جبرانی بدن فراتر می رود ، بنابراین با گذشت زمان هپاتومگالی ایجاد می شود (افزایش پاتولوژیک در اندازه کبد) و کانون های نکروز ظاهر می شوند.

سیروز

در صورت تشخیص نابهنگام و درمان نشده، استئاتوهپاتوز به آخرین مرحله منتقل می شود، سیروز ایجاد می شود - جایگزینی برگشت ناپذیر بافت کبد پارانشیمی با عناصر بافت همبند.

علائم

در مرحله استئاتوز، بیماری عملاً بدون علامت است. بنابراین، به افرادی که در گروه خطر اصلی (آنهایی که دیابت نوع دوم و چاقی دارند) توصیه می شود که به طور منظم تحت معاینه اولتراسوند کبد قرار گیرند.

با بدتر شدن روند پاتولوژیک، بیمار علائم غیر اختصاصی زیر را تجربه می کند:

  • ناراحتی و درد در هیپوکندری سمت راست؛
  • افزایش خستگی؛
  • ضعف و ضعف

درد شدید، زردی پوست، حالت تهوع و استفراغ در مراحل پیشرفته‌تر بیماری رخ می‌دهد.

بافت پارانشیمی کبد حاوی پایانه های عصبی نیست، بنابراین درد فقط در مرحله استئاتوهپاتوز رخ می دهد، زمانی که کپسول اندام در برابر پس زمینه التهاب و هپاتومگالی شروع به کشش می کند.


علائم اولیه استئاتوز غیر اختصاصی است، شبیه به تظاهرات کوله سیستیت، سنگ کلیه و سایر آسیب شناسی های سیستم صفراوی.

هنگامی که استئاتوهپاتوز به سیروز تبدیل می شود، فشار خون پورتال ایجاد می شود (افزایش فشار در رگ های خونی کبد) و نارسایی کبد تا نارسایی کامل اندام پیشرفت می کند.

عوارض مختلفی ایجاد می شود:

  • آسیت (انباشت مایع در حفره شکم)؛
  • طحال (بزرگ شدن طحال)؛
  • کم خونی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی؛
  • اختلالات غدد درون ریز (ژنیکوماستی، آتروفی بیضه)؛
  • آسیب به پوست (یرقان، اریتم کف دست، وریدهای عنکبوتی روی پوست و غیره)؛
  • انسفالوپاتی کبدی (آسیب به مغز توسط سمومی که توسط کبد به دلیل بدتر شدن عملکرد اندام خنثی نمی شوند).

تشخیص

برای تشخیص دقیق، معاینه و تجزیه و تحلیل شکایات بیمار، معاینه آزمایشگاهی و ابزاری انجام می شود.

روش اصلی تشخیص آزمایشگاهی آزمایش خون بیوشیمیایی است که نشان می دهد:

  • افزایش فعالیت آنزیم های کبدی؛
  • دیس لیپیدمی - افزایش سطح تری گلیسیرید و کلسترول با غلبه لیپوپروتئین های "بد"؛
  • اختلالات متابولیسم کربوهیدرات - اختلال در تحمل گلوکز یا دیابت نوع دوم؛
  • افزایش محتوای بیلی روبین، علائم اختلالات متابولیسم پروتئین - سطح آلبومین پایین، کاهش زمان پروترومبین (در مراحل پیشرفته بیماری).

روش های اصلی تشخیص ابزاری عبارتند از:

  • سونوگرافی؛
  • سی تی اسکن؛
  • تصویربرداری رزونانس مغناطیسی.

در صورت لزوم، بیوپسی (نمونه برداری از بافت کبد و مطالعه مورفولوژیکی بعدی از ماده انتخاب شده) انجام می شود. بیوپسی به فرد اجازه می دهد تا بین مراحل استئاتوز و استئاتوهپاتیت تمایز قائل شود و درجه و وسعت فیبروز را ارزیابی کند. بیوپسی یک روش نسبتاً دردناک است، بنابراین فقط در صورت نیاز انجام می شود.


NAFLD اغلب به طور تصادفی در هنگام تشخیص سایر بیماری ها - در طی آزمایش خون بیوشیمیایی یا سونوگرافی اندام های شکمی - کشف می شود.

رفتار

درمان این بیماری به صورت محافظه کارانه انجام می شود. علاوه بر استفاده از داروها، شرایط اجباری برای درمان موفقیت آمیز NAFLD عبارتند از رژیم غذایی، عادی سازی و کنترل وزن بدن و فعالیت بدنی.

داروها

درمان دارویی بیماری کبد چرب غیر الکلی با هدف بهبود وضعیت ساختاری و عملکردی اندام، کند کردن روند جایگزینی پارانشیم با بافت همبند فیبری است.

معمولاً برای بیمار تجویز می شود:

  • تیازولیدون ها (Pioglizatone، Troglizatone) - حساسیت سلول ها به انسولین را افزایش می دهد، فرآیندهای تجزیه گلوکز را فعال می کند، تولید آن را در کبد، بافت چربی و ماهیچه ها کاهش می دهد.
  • عوامل هیپوگلیسمی (متفورمین) - قند خون را کاهش می دهند، در ترکیب با رژیم غذایی کم کربوهیدرات و فعالیت بدنی باید با احتیاط استفاده شود، زیرا می توانند باعث ایجاد هیپوگلیسمی شوند.
  • سیتوپروتکتورها (Ursosan و سایر داروهای مبتنی بر اسید اورسودوکسی کولیک) - دارای یک اثر محافظت کننده کبدی برجسته هستند، فرآیندهای بازسازی سلول های کبدی را فعال می کنند، آنها را از تأثیرات منفی محافظت می کنند، همچنین دارای اثر کلرتیک واضح هستند و از ایجاد سنگ کلیه جلوگیری می کنند.
  • به این معنی که گردش خون را بهبود می بخشد (پنتوکسی فیلین، ترنتال) - گردش خون و فرآیندهای ردوکس را فعال می کند، در نتیجه تجزیه لیپیدها را تحریک می کند.
  • داروهای ضد چربی خون یا فیبرات ها (جمفیبروزیل، کلوفیبرات، فنوفیبرات) - سطح چربی های آلی در پلاسمای خون را کاهش می دهد (فرآیند تجزیه را فعال می کند و از تجمع جلوگیری می کند)، دیس لیپیدمی را اصلاح می کند.
  • ویتامین E یک ویتامین محلول در چربی است که در سلول های کبدی تجمع می یابد، فرآیندهای متابولیک را در سلول های کبدی عادی می کند و آنها را از تأثیرات منفی خارجی محافظت می کند.
  • مهارکننده های لیپاز دستگاه گوارش (اورلیستات) - برای درمان چاقی، اصلاح و حفظ وزن بدن در افراد دارای اضافه وزن استفاده می شود.


درمان بیماری کبد چرب غیر الکلی باید لزوماً شامل اقداماتی باشد که هدف آن از بین بردن علت بیماری است.

رژیم غذایی

برای NAFLD استفاده از رژیم درمانی شماره 5 نشان داده شده است.توصیه های اصلی برای بیماران در مورد تغذیه به شرح زیر است:

  • به صورت جزئی، 6-7 بار در روز در بخش های کوچک بخورید، در حالی که آخرین وعده غذایی باید 3-4 ساعت قبل از خواب مصرف شود.
  • غذا را فقط گرم بخورید، نه گرم و نه سرد.
  • مقدار چربی مصرفی را به طور متوسط ​​کاهش دهید (کسر جرمی در رژیم غذایی نباید از 30٪ تجاوز کند) و کربوهیدرات ها (سبزیجات و میوه ها باید منابع اصلی کربوهیدرات باقی بمانند).
  • کاهش مصرف نمک؛
  • مصرف غذاهای سرخ شده را حذف کنید؛ همه غذاها باید آب پز، بخارپز، پخته یا خورش شوند.
  • غذاهایی که باعث افزایش تشکیل گاز می شوند (فیبر درشت، نوشیدنی های گازدار) را کنار بگذارید.
  • در صورت لزوم، غذاهای سرشار از ویتامین B را در رژیم غذایی بگنجانید.
  • روزانه 2 تا 2.5 لیتر مایع بنوشید (این حجم کل آب، آب میوه، نوشیدنی های میوه ای، آبگوشت های مصرف شده است).

ترکیب چربی مصرفی به ویژه برای بیماران دیابتی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، زیرا چربی اشباع شده بر حساسیت سلول ها به انسولین تأثیر می گذارد. علاوه بر این، افزایش سطح اسیدهای اشباع، متابولیسم لیپیدها را تسریع می کند و به کاهش التهاب کمک می کند.

نسبت بهینه چربی حیوانی و گیاهی در رژیم غذایی 7:3 است، در حالی که میزان مصرف روزانه نباید از 80 تا 90 گرم تجاوز کند.

فعالیت بدنی

نوع فعالیت بدنی در هر مورد بسته به وضعیت بیمار و وجود بیماری های همراه به صورت جداگانه تعیین می شود، در حالی که قوانین کلی برای همه بیماران باید رعایت شود: تعداد جلسات حداقل 3-4 بار در هفته، مدت زمان یک جلسه 30-40 دقیقه است.


کاهش وزن نباید ناگهانی اتفاق بیفتد. اگر در هفته بیش از 1.6 کیلوگرم از وزن خود را کم کنید، بیماری ممکن است تشدید شود

موثرترین بارها قبل از فراتر رفتن از آستانه لاکتات در نظر گرفته می شوند، یعنی آنهایی که پس از آن اسید لاکتیک در عضلات تولید نمی شود و درد ایجاد نمی شود.

داروهای مردمی

برای بیماری کبد چرب غیر الکلی، جوشانده شاه توت، خولان دریایی و سکنجبین مفید است. آنها سرشار از ویتامین E هستند که یک اثر محافظتی کبدی دارد. محصولات سرشار از ویتامین C (مرکبات، کیوی) و A (هویج) به تقویت اثر این داروها کمک می کنند. ویتامین E محلول در چربی با چربی های طبیعی موجود در کره، غذاهای دریایی، روغن زیتون، حبوبات و آجیل بهتر جذب می شود.

  • نعناع، ​​بادرنجبویه؛
  • گل رز;
  • زالزالک;
  • برنزه
  • خار مریم؛
  • گشنیز


زالزالک و بسیاری از گیاهان دارویی دیگر فشار خون را کاهش می دهند و بنابراین برای بیماران مبتلا به فشار خون منع مصرف دارند.

بیماری کبد چرب غیر الکلی یک بیماری جدی است که در مراحل پیشرفته منجر به تخریب بافت اندام، ایجاد نارسایی کبد و سیروز می شود. با این حال، در مراحل اولیه، دژنراسیون چربی یک فرآیند برگشت پذیر است. و هنگامی که علل ایجاد اختلال از بین برود، نسبت لیپیدها در بافت های کبد به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

با تشخیص به موقع و درمان مناسب و اصلاح وزن بدن می توان به طور کامل از شر بیماری خلاص شد. اگر سبک زندگی فعال سالمی داشته باشید، درست غذا بخورید، تشخیص به موقع انجام دهید و سایر بیماری ها را درمان کنید، می توان از ابتلا به بیماری های چرب جلوگیری کرد.

در حال حاضر، بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) یکی از شایع ترین بیماری ها در کبد شناسی است که منجر به بدتر شدن کیفیت زندگی، ناتوانی و مرگ می شود. اول از همه، این به دلیل خطر بالای پیشرفت NAFLD با ایجاد استئاتوهپاتیت غیر الکلی (NASH)، نارسایی کبد و کارسینوم سلول‌های کبدی است. شیوع کلی NAFLD در جمعیت بین 10 تا 40 درصد است در حالی که بروز NASH 2-4 درصد است.

اپیدمیولوژی و پاتوژنز NAFLD

مفهوم NAFLD طیفی از تغییرات بالینی و مورفولوژیکی در کبد را ترکیب می‌کند که توسط استئاتوز، NASH، فیبروز و سیروز نشان داده می‌شود و در بیمارانی که الکل را در دوزهای کبدی مصرف نمی‌کنند (حداکثر 40 گرم اتانول در روز برای مردان و سیروز) ایجاد می‌شود. حداکثر 20 گرم برای زنان). NAFLD در همه گروه های سنی رخ می دهد، اما زنان 40 تا 60 ساله با علائم سندرم متابولیک (MS) بیشترین خطر ابتلا به آن را دارند.

پاتوژنز NAFLD ارتباط نزدیکی با سندرم مقاومت به انسولین (IR) دارد که در نتیجه آن تری گلیسیرید (TG) در کبد تجمع می یابد و بیماری کبد چرب (FHL) تشکیل می شود - مرحله اول یا "فشار" بیماری. متعاقباً، اسیدهای چرب آزاد (FFA) از بافت چربی آزاد می‌شوند و به صورت de novo در سلول‌های کبدی سنتز می‌شوند، که به بروز استرس اکسیداتیو کمک می‌کند، که دومین «فشار» بیماری است و منجر به ایجاد تغییرات التهابی – مخرب در کبد به شکل استئاتوهپاتیت.

حداکثر خطر ابتلا به NAFLD در گروه افراد مبتلا به MS مشاهده شد - این افراد مبتلا به دیابت نوع 2 (DM)، چاقی و هیپرتری گلیسیریدمی هستند. میزان بروز NAFLD در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و چاقی طبق مطالعات مختلف از 70 تا 100 درصد متغیر است. در همان زمان، دیابت نوع 2 یا اختلال تحمل گلوکز (IGT) در 10-75٪، چاقی - در 30-100٪، هیپرتری گلیسیریدمی - در 20-92٪ از بیماران مبتلا به NAFLD مشاهده می شود. در عین حال، علائم NAFLD در 10-15٪ از افراد بدون تظاهرات بالینی ام اس مشاهده می شود که ممکن است به دلیل سایر مکانیسم های پاتوژنتیک تشکیل NAFLD، به عنوان مثال، سندرم تکثیر بیش از حد باکتری ها در روده باشد. یا dysbiosis، همانطور که معمولا در ادبیات داخلی فرموله شده است.

مکانیسم های اصلی ایجاد NAFLD در دیس بیوز روده با اختلال در سنتز آپولیپوپروتئین های کلاس A و C که شکل انتقال TG در فرآیند تشکیل لیپوپروتئین های با چگالی بسیار کم (VLDL) هستند، مرتبط است. به عنوان اندوتوکسیکوز روده، که به ما امکان می دهد این وضعیت را به عنوان منبع اضافی استرس اکسیداتیو در نظر بگیریم (شکل).

رابطه بین پاتوژنز NAFLD و IR به ما این امکان را می دهد که این بیماری را به عنوان یکی از اجزای مستقل MS در نظر بگیریم که اهمیت بالینی آن در پیشرفت قابل توجه آسیب عروقی آترواسکلروتیک است.

تعدادی از مطالعات نشان داده اند که NAFLD بدون توجه به سایر پیش بینی ها و تظاهرات ام اس، خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی (CVD) را افزایش می دهد. این با چندین واقعیت تأیید می شود، که شامل ارتباط NAFLD با غلظت آدیپونکتین پلاسما است. مشخص شده است که آدیپونکتین دارای اثر ضد آتروژنیک است و طبق بسیاری از مطالعات آینده نگر، کاهش سطح آن پیش بینی کننده اولیه CVD و MS است. بیماران مبتلا به NAFLD غلظت آدیپونکتین پلاسما کمتر از افراد سالم داشتند.

علاوه بر این، در این دسته از بیماران، در مقایسه با گروه کنترل، افزایش قابل توجهی در ضخامت انتیما (TI) شریان کاروتید وجود دارد که به عنوان یک علامت تحت بالینی قابل اعتماد آترواسکلروز نیز شناخته می شود. ثابت شده است که مقدار TI کمتر از 0.86 میلی متر با خطر کم CVD و بیش از 1.1 - با خطر بالا همراه است. در بیماران مبتلا به NAFLD، مقدار آن به طور متوسط ​​1.14 میلی متر است.

یکی دیگر از علائم تحت بالینی آترواسکلروز که در بیماران مبتلا به NAFLD یافت می شود، شناسایی اختلال عملکرد اندوتلیال است که با کاهش اتساع عروقی وابسته به اندوتلیوم شریان بازویی در بیماران مبتلا به NAFLD تایید می شود. علاوه بر این، کاهش این شاخص با درجه تغییرات مورفولوژیکی در کبد، صرف نظر از جنسیت، سن، IR و سایر اجزای MS مرتبط است.

بنابراین، پاتوژنز NAFLD به طور جدایی ناپذیری با ام اس مرتبط است و خود واقعیت ایجاد این آسیب شناسی پیش آگهی را برای این بیماران تغییر می دهد، هم به شکل پیشرفت نارسایی کبد و هم به صورت افزایش قابل توجه در بروز بیماری. عوارض CVD

کلینیک و تشخیص

به طور کلی، NAFLD با یک دوره بدون علامت مشخص می شود، بنابراین، اغلب در عمل، پزشک با سندرم سیتولیز که به طور تصادفی در طی یک مطالعه بیوشیمیایی کشف می شود، مواجه می شود. در این مورد، بیمار مبتلا به NAFLD، به عنوان یک قاعده، یا شکایتی از خود نشان نمی دهد، یا به شکل سندرم آستنوژتاتیو (ضعف، خستگی) و ناراحتی در هیپوکندری سمت راست غیر اختصاصی است. وجود خارش پوست، سندرم سوء هاضمه، همراه با ایجاد زردی و فشار خون پورت، نشان دهنده مرحله پیشرفته NAFLD است.

در طول معاینه عینی بیماران مبتلا به NAFLD، توجه به هپاتومگالی، که در 50-75٪ رخ می دهد، و اسپلنومگالی، در 25٪ از بیماران، جلب می شود.

آزمایشات آزمایشگاهی برای NAFLD با تغییرات زیر مشخص می شود:

    افزایش فعالیت آمینوترانسفرازهای آلانین (ALT) و آسپارتیک (AST) بیش از 4-5 برابر، شاخص AST / ALT بیش از 2 نیست، اغلب فعالیت ALT افزایش می یابد.

    افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز (ALP) و g-glutamyl transpeptidase (GGTP).

    هیپرتری گلیسریدمی، هیپرکلسترولمی؛

    هیپرگلیسمی (IGT یا دیابت نوع 2)؛

    هیپوآلبومینمی، افزایش سطح بیلی روبین، ترومبوسیتوپنی، افزایش زمان پروترومبین در بیماران مبتلا به مرحله پیشرفته NAFLD.

تفاوت اصلی بین GC و NASH که در عمل بالینی موجود است، ممکن است شدت سندرم بیوشیمیایی سیتولیز باشد.

با این حال، باید توجه داشت که عدم وجود تغییر در پارامترهای آزمایشگاهی که وضعیت عملکردی کبد را مشخص می کند (ALT، AST، ALP، GGTP) وجود یک فرآیند التهابی-مخرب و فیبروز را رد نمی کند.

همانطور که در بالا ذکر شد، یک جستجوی تشخیصی در ارتباط با شناسایی سندرم سیتولیز در یک بیمار انجام می شود، در حالی که وجود دیابت نوع 2، چاقی شکمی، فشار خون شریانی و اختلالات متابولیسم لیپید نشان دهنده احتمال بالای NAFLD است. انجام این تشخیص به دلیل نیاز به حذف همه علل دیگر که باعث سیتولیز، استئاتوز ماکرووزیکولار و تغییرات التهابی-مخرب در کبد می شوند بسیار دشوار است. ماهیت ثانویه آسیب کبدی باید کنار گذاشته شود (جدول 1).

برای روشن شدن تشخیص، می توان از روش های ابزاری (سونوگرافی (سونوگرافی)، توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)) استفاده کرد که امکان تأیید هپاتومگالی، ارزیابی غیر مستقیم درجه استئاتوز کبد و ثبت تشکیل فشار خون پورتال

سونوگرافی یک روش ابزاری ارزان و به گفته برخی از نویسندگان، یک روش ابزاری نسبتاً آموزنده برای تشخیص استئاتوز کبد است. 4 علامت اصلی سونوگرافی استئاتوز کبد وجود دارد:

    تضعیف اکو دیستال؛

    هیپراکوژنیسیته منتشر کبد ("کبد روشن")؛

    افزایش اکوژنیسیته کبد در مقایسه با کلیه ها.

    الگوی عروقی تار.

مزایای سونوگرافی همچنین شامل توانایی ثبت پویایی علائم استئاتوز، از جمله در طول درمان است.

هنگام انجام سی تی اسکن کبد، علائم اصلی نشان دهنده وجود استئاتوز عبارتند از:

    کاهش دانسیته پرتوی کبد که معمولاً 50-75 واحد است به 3-5 واحد (هنگام انجام سی تی اسکن بدون افزایش حاجب داخل وریدی، تراکم بافت کبد با استئاتوز تقریباً 1.6 واحد برای هر میلی گرم TG کاهش می یابد. در یک گرم بافت کبد)؛

    چگالی پرتوی کبد با استئاتوز کمتر از چگالی پرتوی طحال است.

    تجسم عروق داخل کبدی، پورتال و ورید اجوف تحتانی به عنوان ساختارهای متراکم تر در مقایسه با بافت کبد.

    عبور از نواحی کاهش یافته رادیو کنتراست توسط عروق خونی طبیعی کبد (معمولاً دژنراسیون چربی کانونی).

به طور کلی، CT نسبت به سونوگرافی برای ضایعات منتشر کبدی اطلاعات کمتری دارد، اما روش انتخابی برای بیماری های کانونی است.

مزایای MRI با میدان بالا مدرن در مقایسه با سایر روش های تصویربرداری عبارتند از: کنتراست تصویر بافتی بالا به دلیل نسبت سیگنال به نویز سودمند، توانایی به دست آوردن تصویر کامل از یک اندام در هر طرح ریزی و همچنین منابع نرم افزاری بزرگ. برای تشخیص افتراقی استفاده می شود.

با این حال، تمام روش های تشخیصی تجسم، علیرغم محتوای اطلاعات نسبتاً بالای آنها، به فرد اجازه نمی دهد وجود علائم استئاتوهپاتیت، درجه فعالیت آن و مرحله تغییرات فیبروتیک در کبد را ارزیابی کند. بنابراین، به منظور تایید تشخیص، بیوپسی پانکچر ضروری است.

ارزش بیوپسی سوراخ کبد در عمل بالینی بحث برانگیز است. از یک طرف، فقط بیوپسی کبد تشخیص افتراقی بین استئاتوز و استئاتوهپاتیت، ارزیابی مرحله فیبروز و بر اساس داده های بافت شناسی، پیش بینی سیر بعدی بیماری و همچنین حذف سایر علل کبد را ممکن می سازد. خسارت. با این حال، عدم آگاهی پزشکان در مورد امکان‌سنجی و بیماران در مورد ایمنی این روش، مانع از معرفی فعال بیوپسی پانکچر به عمل می‌شود.

علاوه بر این، معیارهای مورفولوژیکی NAFLD هنوز به طور فعال مورد بحث قرار می گیرند. تا به حال، طبقه بندی ارائه شده توسط Brunt E. (1999، 2001) به طور گسترده در عمل مورد استفاده قرار گرفته است، که NAFLD را بسته به درجه استئاتوز، فعالیت التهاب و مرحله فیبروز کبدی تقسیم می کند:

I. درجات استئاتوز قطرات بزرگ:

درجه 0: بدون استئاتوز.
درجه 1: استئاتوز تا 33٪ از سلول های کبدی.
درجه 2: استئاتوز 33-66٪ از سلول های کبدی.
درجه 3: استئاتوز بیش از 66٪.

II. نمرات NASH:

1 درجه (NASH خفیف) - استئاتوز 1-2 درجه، حداقل دژنراسیون بالون در ناحیه 3 آسینوس، التهاب لوبولار - نفوذ لنفوپلاسمیتیک پراکنده یا حداقل، التهاب پورتال وجود ندارد یا حداقل است.
درجه 2 (NASH متوسط) - استئاتوز در هر درجه (قطرات بزرگ و کوچک)، دژنراسیون بالون متوسط ​​در ناحیه 3 آسینوس، التهاب خفیف یا متوسط ​​پورتال و لوبولار در ناحیه 3 آسینوس، ممکن است فیبروز پریسینوسوئیدی وجود داشته باشد.
NASH 3 درجه (NASH شدید) - استئاتوز پاناسینار (مخلوط)، دژنراسیون شدید بالون، التهاب شدید لوبولار، التهاب خفیف یا متوسط ​​پورتال.

III. مراحل فیبروز:

مرحله 1 - فیبروز پری سینوسوئیدی/پری سلولی در ناحیه 3 آسینوس، کانونی یا گسترده.
مرحله 2 - فیبروز پری سینوسوئیدی/پری سلولی در ناحیه 3 آسینوس، فیبروز کانونی یا گسترده اطراف پورتال.
مرحله 3 - فیبروز پل زدن کانونی یا گسترده.
مرحله 4 - سیروز کبدی.

با این حال، به گفته تعدادی از نویسندگان، این طبقه بندی طیف وسیعی از ویژگی های مورفولوژیکی شناسایی شده در بیماران مبتلا به NAFLD در طول بررسی بافت شناسی را منعکس نمی کند. اخیراً، بر اساس طبقه بندی موجود، امتیاز فعالیت NAFLD (NAS) توسعه و پیشنهاد شده است که نشان دهنده یک ارزیابی جامع از تغییرات مورفولوژیکی در امتیازات است و معیارهایی مانند استئاتوز (0-3)، التهاب لوبولار (0-2) و ترکیبی از معیارهایی است. هپاتوسیت های دژنراسیون بالون (0-2). نمره کمتر از 3 به ما امکان می دهد NASH را حذف کنیم و نمره بیش از 5 نشان دهنده وجود هپاتیت در بیمار است. این مقیاس در درجه اول برای ارزیابی اثربخشی درمان برای NAFLD استفاده می شود، زیرا به فرد اجازه می دهد تا قابلیت اطمینان پویایی تغییرات مورفولوژیکی را در طول درمان در مدت زمان نسبتاً کوتاهی تعیین کند.

در مواردی که بیوپسی سوراخ‌دار امکان‌پذیر نیست، تشخیص NAFLD مطابق با الگوریتمی است که امکان حذف گام به گام سایر بیماری‌های کبدی را فراهم می‌کند (جدول 2).

با توجه به این واقعیت که همه بیماران مبتلا به ام اس در معرض خطر ابتلا به NAFLD هستند، بیماران مبتلا به چاقی، دیابت نوع 2 یا IGT و اختلالات متابولیسم چربی نیاز به معاینات تکمیلی از جمله روش های بالینی، آزمایشگاهی و ابزاری برای تشخیص NAFLD و به ویژه NASH دارند. . با این حال، تا به امروز، NAFLD و تظاهرات آن نه در معیارهای تشخیص ام اس و نه در الگوریتم بررسی بیماران مشکوک به آن گنجانده نشده است (جدول 3).

غربالگری بیماران در مرحله تظاهرات پیش بالینی ام اس شامل موارد زیر است:

    سابقه (وراثت، سبک زندگی، عادات غذایی، فعالیت بدنی)؛

    اندازه گیری های آنتروپومتریک (شاخص توده بدن (BMI)، دور کمر (WC) و لگن (HC)، شاخص WC/HC).

    پایش فشار خون (BP)، مطالعه الکتروکاردیوگرافی؛

    ارزیابی پروفایل لیپیدی (TG، کلسترول تام، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا و پایین (کلسترول HDL، کلسترول LDL)، apo-B پلاسما).

    تعیین سطح گلوکز ناشتا، تست تحمل گلوکز با توجه به نشانه ها.

    انسولین خون ناشتا.

با در نظر گرفتن فراوانی، نقش و اهمیت NAFLD، الگوریتم برای معاینه بیماران مبتلا به ام اس باید شامل روش های بالینی، آزمایشگاهی و ابزاری برای ارزیابی وضعیت مورفوفانشنال کبد باشد:

    معاینه عینی (ارزیابی هپاتومگالی، اسپلنومگالی، شناسایی تلانژکتازی، اریتم کف دست و غیره)؛

    آزمایش خون بالینی (وجود ترومبوسیتوپنی، کم خونی)؛

    ارزیابی پارامترهای بیوشیمیایی منعکس کننده وضعیت عملکردی کبد (ALT، AST، GGTP، آلکالین فسفاتاز، بیلی روبین تام، پروترومبین، پروتئینوگرام).

    سونوگرافی کبد (درجه استئاتوز، هپاتومگالی، فشار خون پورتال)؛

    فیبروگاسترودئودنوسکوپی (غربالگری وریدهای واریسی مری)؛

    CT، MRI، اسکن رادیوایزوتوپ کبد؛

    بیوپسی سوراخ کبد.

اندیکاسیون های اجباری برای بیوپسی عبارتند از:

    سن بالای 45 سال و سیتولیز مزمن با علت ناشناخته.

    ترکیبی از سیتولیز مزمن با علت ناشناخته با حداقل دو تظاهرات ام اس، صرف نظر از سن.

ارزیابی سیر NAFLD بر اساس بررسی بافت شناسی کبد امکان پذیر است. با این حال، زمانی که بیوپسی در دسترس نیست، پیش‌بینی‌کننده‌هایی وجود دارد که خطر بالای پیشرفت NAFLD با ایجاد هپاتیت و فیبروز را نشان می‌دهد که در طی پردازش آماری نتایج تعداد زیادی مشاهدات ایجاد شد.

این شامل:

    سن بالای 45 سال؛

    مونث

    BMI بیش از 28 کیلوگرم بر متر مربع؛

    افزایش فعالیت ALT 2 برابر یا بیشتر.

    سطح TG بیش از 1.7 میلی مول در لیتر؛

    وجود فشار خون شریانی؛

    دیابت نوع 2؛

    شاخص IR (HOMA-IR) بیش از 5.

شناسایی بیش از 2 معیار نشان دهنده خطر بالای فیبروز کبدی است.

برای تنظیم یک تشخیص بالینی کامل، باید داده های معاینات بالینی، آزمایشگاهی و ابزاری، شناسایی عوامل برای سیر نامطلوب بیماری و سایر اجزای MS را در نظر گرفت. از آنجایی که تشخیص "بیماری کبد چرب غیر الکلی" هنوز در ICD-10 در دسترس نیست (WHO، 1998)، فرمول بندی آن توسط پزشکان می تواند با در نظر گرفتن قوانین تشخیص بیماری کبد الکلی و هپاتیت ویروسی انجام شود. در تشخیص، بهتر است در وهله اول واحد بینی که NAFLD در برابر آن ایجاد شده و سپس شکل بیماری (هپاتوز یا NASH)، درجه استئاتوز (طبق سونوگرافی)، فعالیت هپاتیت و مرحله بیماری مشخص شود. تغییرات فیبروتیک در کبد در مورد هپاتوبیوپسی. اگر مطالعه مورفولوژیکی انجام نشده باشد، نتیجه قابل قبول، مانند سایر بیماری های کبدی، این است: فیبروز ناشناس. نمونه هایی از گزارش های تشخیصی:

    چاقی درجه دو بیماری کبد چرب غیر الکلی: استئاتوز درجه دو (طبق سونوگرافی)، فیبروز ناشناخته (بیوپسی انجام نشد).

    مرحله دوم فشار خون بالا مرحله اول فشار خون شریانی، خطر بالا. دیس لیپوپروتئینمی ثانویه، ترکیبی. دیابت ملیتوس، به تازگی تشخیص داده شده است. چاقی درجه یک بیماری کبد چرب غیر الکلی: استئاتوهپاتیت غیر الکلی، فعالیت متوسط، تغییرات فیبروتیک مرحله 2 (فیبروز اطراف پورتال).

    دیابت نوع 2، جبران شده است. بیماری کبد چرب غیر الکلی: استئاتوهپاتیت غیر الکلی، فعالیت شدید (سیر شدید)، فیبروز شدید (پل زدن).

    دیابت نوع 2، جبران نشده. سیروز کبدی در نتیجه استئاتوهپاتیت شدید غیر الکلی، تحت جبران، کلاس B کودک، فشار خون پورتال شدید، آسیت، واریس مری درجه دو.

درمان NAFLD

با توجه به احتمال زیاد یک دوره نامطلوب NAFLD، به ویژه در ترکیب با سایر تظاهرات ام اس، همه بیماران، صرف نظر از شدت بیماری، نیاز به نظارت و درمان پویا دارند. با این حال، رویکردهای درمانی استاندارد برای مدیریت بیماران مبتلا به NAFLD هنوز ایجاد نشده است.

جهت های درمانی مورد استفاده برای بیماران مبتلا به NAFLD بر اساس مکانیسم های توسعه بیماری است که در درجه اول شامل سندرم IR و استرس اکسیداتیو می شود، بنابراین مهمترین وظایف این دسته از بیماران عبارتند از:

  1. اصلاح اختلالات متابولیک:

    کاهش وزن بدن (رژیم غذایی و ورزش)؛

    افزایش حساسیت گیرنده های سلولی به انسولین (متفورمین، تیازولیدین دیون ها)؛

    کاهش سطح TG (فیبرات ها، استاتین ها)؛

    کاهش غلظت TNFa (پنتوکسی فیلین)؛

    درمان ضد فشار خون (آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II)؛

  • درمان استرس اکسیداتیو:

      • آنتی اکسیدان ها و محافظ های کبدی (ویتامین E، سیلیبینین، بتائین، N-استیل سیستئین، اورسودوکسی کولیک اسید (UDC)، اسید a-lipoic (ALA)).

  • ترمیم میکروبیوسنوز روده (یوبیوتیک ها، پروبیوتیک ها، پری بیوتیک ها).

    • رژیم غذایی. با در نظر گرفتن ایده های مدرن در مورد علت، پاتوژنز و عوامل پیشرفت NAFLD، اصول رژیم غذایی زیر برای بیماران توصیه می شود:

    برای بیماران مبتلا به اضافه وزن و چاقی - کاهش در ارزش انرژی کل رژیم. کالری دریافتی روزانه به صورت جداگانه بسته به وزن بدن، سن، جنسیت، سطح فعالیت بدنی با استفاده از فرمول های خاص انتخاب می شود. ابتدا تعداد کالری مورد نیاز برای متابولیسم پایه را محاسبه کنید:

      برای خانم ها:

    18-30 سال: (0.06 × وزن بر حسب کیلوگرم + 2.037) × 240
    31-60 سال: (0.034 × وزن بر حسب کیلوگرم + 3.54) × 240
    بالای 60 سال: (0.04 × وزن بر حسب کیلوگرم + 2.76) × 240

      مردانه:

    18-30 سال: (0.06 × وزن بر حسب کیلوگرم + 2.9) × 240
    31-60 سال: (0.05 × وزن بر حسب کیلوگرم + 3.65) × 240
    بالای 60 سال: (0.05 × وزن بر حسب کیلوگرم + 2.46) × 240.

    مقدار حاصل در ضریب فعالیت بدنی (1.1 - فعالیت کم، 1.3 - متوسط، 1.5 - کار بدنی سنگین یا ورزش های فعال) ضرب می شود و محتوای کالری رژیم غذایی روزانه به دست می آید. برای کاهش وزن بدن، 500-700 کیلو کالری از مصرف انرژی روزانه محاسبه شده کم می شود. با این حال، حداقل کالری دریافتی روزانه باید حداقل 1200 کیلو کالری برای زنان و حداقل 1500 برای مردان باشد. ثابت شده است که کاهش وزن بدن به میزان 5-10٪ با کاهش فعالیت هپاتواسپلنومگالی، ALT، AST همراه است و با رگرسیون استئاتوز کبدی ارتباط دارد. باید در نظر گرفت که کاهش وزن سریع می تواند منجر به ایجاد NASH "حاد" با تشکیل فیبروز پورتال، نکروز مرکزی در پس زمینه افزایش قابل توجه فعالیت التهابی به دلیل افزایش جریان FFA به داخل شود. کبد در برابر پس زمینه لیپولیز محیطی. برای بیماران چاق مبتلا به NAFLD، کاهش وزن بدن به میزان 500 گرم در هفته برای کودکان و 1600 گرم در هفته برای بزرگسالان بی خطر و مؤثر است.

      محدود کردن چربی ها به 25-30٪ از کل ارزش انرژی غذا.

      نسبت اسیدهای چرب چند غیر اشباع و اشباع (FA) در غذا بیش از 1 است (به استثنای کره، چربی حیوانی، مارگارین سخت و غیره، مصرف غذاهای غنی از اسیدهای چرب غیراشباع چندگانه - روغن نباتی، غذاهای دریایی، ماهی، مرغ، زیتون. ، آجیل، با در نظر گرفتن نیازهای انرژی)؛

      کاهش مصرف غذاهای پر کلسترول (بیش از 300 میلی گرم در روز) - حذف کله پاچه (کبد، کلیه ها)، خاویار، زرده تخم مرغ، سوسیس دودی خام، گوشت های چرب و محصولات لبنی.

      حذف محصولاتی که در نتیجه فرآوری مواد غذایی تهیه شده اند مانند سرخ کردن، سرخ کردن عمیق و غیره.

      غنی سازی مواد غذایی با ویتامین ها و پری بیوتیک های طبیعی (میوه ها، کنگر فرنگی اورشلیم، تره فرنگی، کنگر فرنگی).

      برای بیماران مبتلا به IGT و دیابت نوع 2، رژیم غذایی بدون کربوهیدرات های ساده و محدود کردن کربوهیدرات های پیچیده مرتبط است که به دستیابی به کنترل متابولیک کمک می کند.

    . فعالیت بدنی یک شرط اجباری برای درمان بیماران مبتلا به NAFLD است. این تأثیر مثبتی بر کاهش وزن و حساسیت به انسولین دارد، در حالی که عرضه FFAs به بافت عضلانی را افزایش می دهد، جایی که آنها اکسید می شوند و در نتیجه IR را کاهش می دهد. درجه کاهش IR، به عنوان یک قاعده، با شدت تمرین بدنی مرتبط است، که توصیه می شود حداقل 3-4 بار در هفته انجام شود، به مدت 30-40 دقیقه.

    افزایش حساسیت گیرنده های سلولی به انسولین . داروهای اساسی برای درمان سندرم IR در بیماران مبتلا به NAFLD ممکن است شامل حساس کننده های انسولین - بیگوانیدها (متفورمین) و تیازولیدین دیون ها (پیوگلیتازون، روزیگلیتازون) باشد - داروهایی که حساسیت گیرنده های سلولی به انسولین را افزایش می دهند. تجربه استفاده از این داروها نشان دهنده تأثیر مثبت بر تظاهرات بالینی و مورفولوژیکی NAFLD به شکل کاهش فعالیت شاخص های سندرم سیتولیتیک، درجه استئاتوز و التهاب است. اما به طور کلی موضوع استفاده از این داروها در بیماران مبتلا به NAFLD نیاز به تحقیقات بیشتری دارد که به دلیل عدم وجود روش های کافی برای نظارت بر اثربخشی درمان (هپاتوبیوپسی) در کار انجام شده است.

    داروهای کاهنده چربی . با توجه به پاتوژنز بیماری، استفاده از داروهای کاهنده چربی از گروه فیبرات ها ممکن است در بیماران مبتلا به NAFLD موثر باشد. با این حال، نتایج یک مطالعه با تجویز کلوفیبرات در بیماران مبتلا به NAFLD بی اثر بودن آن را نشان داد. ما نباید احتمال ابتلا به هپاتیت ناشی از فیبرات را فراموش کنیم. استاتین ها همچنین دارای تعدادی منع مصرف مرتبط با اثرات کبدی آنها هستند. به طور کلی، داده های حاصل از کار انجام شده متناقض است و نیاز به مطالعه بیشتر در مورد امکان استفاده از این داروها در بیماران مبتلا به NAFLD را نشان می دهد.

    پنتوکسی فیلین کاهش غلظت فاکتور نکروز کننده تومور-a (TNFa) برای پیشرفت NAFLD مهم است. با داشتن فعالیت بیولوژیکی بالا، TNFa IR را افزایش می دهد و منجر به ایجاد استرس اکسیداتیو می شود. کاهش سطح آن در خون با رگرسیون تظاهرات بالینی و مورفولوژیکی NAFLD همراه است. اثر مشابهی با پنتوکسی فیلین پیدا شد. تجویز این دارو به بیماران مبتلا به NASH با دوز روزانه 1200 میلی گرم به مدت 12 ماه با کاهش سندرم سیتولیتیک و بهبود قابل توجه پارامترهای بافتی در 67 درصد بیماران همراه بود.

    آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II. شکل گیری این رویکرد به دلیل نقش آنژیوتانسین در پیشرفت NASH است. مشخص شده است که با ترویج تکثیر میوفیبروبلاست ها، مهاجرت سلولی، سنتز کلاژن و سیتوکین های پیش التهابی، فرآیندهای فیبروژنز در کبد را فعال می کند. بنابراین، استفاده از مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین در بیماران مبتلا به NAFLD در حال حاضر در حال بررسی است. بنابراین، مصرف لوزارتان در بیماران مبتلا به NASH و فشار خون شریانی با دوز روزانه 50 میلی گرم به مدت 38 هفته منجر به کاهش قابل توجهی در ALT و GGTP شد که با کاهش درجه استئاتوز و فعالیت التهابی همراه بود.

    آنتی اکسیدان ها استفاده از آنتی اکسیدان ها در بیماران مبتلا به NAFLD با وجود استرس اکسیداتیو توجیه می شود که با افزایش نشانگر استرس اکسیداتیو پلاسما، تیوردوکسین و کاهش غلظت فاکتورهای آنتی اکسیدانی در بیماران مبتلا به NASH تایید می شود. امکان استفاده از ویتامین E در حال حاضر به طور فعال در حال بررسی است که اثربخشی آن در تعدادی از مطالعات نشان داده شده است. همچنین تعدادی کار خارجی و داخلی به ارزیابی اثر UDC بر وضعیت مورفوفانشنال کبد اختصاص داده شده است. مکانیسم اثر این اسید هیدروفیلیک به این واقعیت مربوط می شود که با عادی سازی گردش خون کبدی اسیدهای صفراوی و تعدادی از مواد فعال بیولوژیکی و جایگزینی اسیدهای صفراوی سمی، با کاهش سنتز و جذب آن به حذف کلسترول اضافی در سلول های کبدی کمک می کند. از روده UDC همچنین دارای یک اثر سیتوپروتکتیو و ضد آپوپتوز است و از ایجاد استرس اکسیداتیو جلوگیری می کند که استفاده از آن را در هر دو مرحله NAFLD ممکن می سازد.

    با توجه به ALA، مشخص شده است که دارای اثر پلیوتروپیک بر کل بدن است، تأثیر مثبتی بر انرژی، لیپید دارد (با مهار سنتز کلسترول، سرکوب آزادسازی FFA از بافت چربی، که از ایجاد استئاتوز هپاتوسیت جلوگیری می کند) و کربوهیدرات (IR را کاهش می دهد، جذب و استفاده از سلول گلوکز را افزایش می دهد، حساسیت گیرنده های سلولی به انسولین را افزایش می دهد) انواع تبادلات.

    علاوه بر این، ALA با داشتن پتانسیل ردوکس پایین، دارای اثر آنتی اکسیدانی قوی است، به طور مستقیم بر روی کبد اثر می کند، به افزایش مواد سم زدایی در سلول های کبدی کمک می کند (گلوتاتیون را بازیابی می کند) و تغییرات مورفولوژیکی را بهبود می بخشد.

    ترمیم میکروبیوسنوز روده. متأسفانه، بیشتر مطالعاتی که نقش پاتوژنتیک دیس بیوز روده را در تشکیل NAFLD و اثربخشی داروهای ضد باکتریایی در درمان این نوزیولوژی تایید می‌کنند، به دهه‌های 80-90 قرن گذشته بازمی‌گردد.

    بنابراین، موضوع بهداشت روده با داروهای ضد باکتری همچنان باز است. آنتی بیوتیک ها فقط در صورت وجود فلور فرصت طلب حساس تایید شده در روده یا تشکیل بیماری پس از درمان جراحی در حفره شکمی توصیه می شود، به عنوان مثال، "سندرم حلقه افزودنی". مزیت انتخاب در این مورد متعلق به داروهایی است که توانایی تجمع خوب در صفرا با اثر عبور ثانویه از دستگاه گوارش را دارند که شامل فلوروکینولون های نسل اول (سیپروفلوکساسین) می شود. همچنین ممکن است از ضد عفونی کننده های روده مانند مترونیدازول یا نیفوروکزازید و داروهایی که در روده جذب نمی شوند مانند ریفاکسیم استفاده شود.

    در سایر موارد، زمانی که هیچ نشانه ای برای استفاده از آنتی بیوتیک وجود ندارد، بهداشت روده در بیماران مبتلا به NAFLD باید با پری بیوتیک ها انجام شود و داروی انتخابی در این مورد Eubicor است. مزیت آن ترکیب متعادل آن است که شامل فیبر رژیمی و مخمر شراب ( S. vini). Eubicor علاوه بر اثر پری بیوتیک قدرتمند، دارای خواص جذب خوبی است که نه تنها به بازیابی میکرو فلور طبیعی، بلکه سم زدایی نیز اجازه می دهد. با توجه به نتایج تحقیقات، مصرف Eubicor در این دسته از بیماران به کاهش بیشتر دیس لیپوپروتئینمی و افزایش حساسیت به انسولین کمک کرد.

    درمان دستگاه گوارش بدون الکل

    به طور کلی، نیاز به داروهای مورد استفاده در درمان NAFLD بسیار بالا است. قبل از هر چیز باید از نظر سمیت کبدی تا حد امکان ایمن باشند و تأثیر مثبت آنها در بهبود تغییرات بالینی، آزمایشگاهی و مورفولوژیکی کبد نیز مطلوب است.

    تجربه خود ما در درمان بیماران مبتلا به NAFLD در مرحله هپاتوز شامل استفاده از ترکیب ALA با Eubicor است. ALA (دارو "Berlition"، سازنده - برلین-شیمی، آلمان) 600 واحد به صورت داخل وریدی به مدت 14 روز، با انتقال به تجویز خوراکی در همان دوز روزانه، یک بار برای 6 ماه تجویز شد. Eubicor 2 ساشه 3 بار در روز همراه با غذا تجویز شد. نتایج کار تأثیر مثبت Berlition و Eubicor را نه تنها بر متابولیسم لیپیدها و کربوهیدرات‌ها، بلکه بر میزان دژنراسیون چربی در کبد با توجه به نتایج سونوگرافی و مطالعات مورفولوژیکی نشان داد. پویایی مثبت این تغییرات هم برای تشکیل IR سیستمیک که عامل اصلی توسعه MS است و هم برای سیر خود NAFLD و ایجاد NASH مهم است. بنابراین، این داروها در کنار درمان غیردارویی، می‌توانند به‌عنوان وسیله‌ای برای درمان پایه برای مرحله اول NAFLD - GL در نظر گرفته شوند.

    درمان NASH

    هنگامی که NASH در بیماران ایجاد شد، درمان بیماری با ترکیب اضافی متفورمین (داروی "Siofor"، تولید شده توسط Berlin-Chemie، آلمان) با دوز 1500 میلی گرم در روز با UDC (داروی "Ursosan" از PRO.MED.CS Praha a.s.) با دوز 15 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن، با یک دوز یک ساعت پس از شام. مدت درمان به صورت جداگانه انتخاب شد؛ به عنوان یک قاعده، حداقل 6 ماه بود، گاهی اوقات به 12 ماه یا بیشتر می رسید. طول دوره به شدت تظاهرات بالینی، انطباق و پویایی پارامترهای آزمایشگاهی و ابزاری در طول درمان بستگی دارد. تجویز این داروها نه تنها با کاهش تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی بیماری همراه بود، بلکه به طور قابل توجهی به بهبود تصویر بافتی کبد کمک کرد. در عین حال، درمان ترکیبی در این دسته از بیماران روش انتخابی بود، زیرا در گروه دریافت کننده همزمان Siofor، Berlition و Ursosan بود که پویایی شاخص های سندرم های سیتولیز، کلستاز، و همچنین چربی و کربوهیدرات. متابولیسم معنی دارتر بود. در طول درمان، بیماران مبتلا به NASH نیز توسعه معکوس دژنراسیون چربی، کاهش قابل توجهی در شدت تغییرات التهابی و عدم پیشرفت مرحله فیبروز در کبد را تجربه کردند. بنابراین، درمان ترکیبی بر مکانیسم های اتیوپاتوژنتیک اصلی تشکیل اختلالات متابولیک تأثیر می گذارد، منجر به بهبود متابولیسم لیپیدها و کربوهیدرات ها در قالب عادی سازی سطوح HDL، TG و شاخص IR در بیماران مبتلا به NASH می شود.

    UDC (Ursosan) 15 mg/kg/day.

    رژیم غذایی کاهش دهنده چربی؛

    فعالیت بدنی - حداقل 3-4 بار در هفته به مدت 30-40 دقیقه.

    جبران دیابت (در پس زمینه رژیم غذایی همراه با داروهای خوراکی کاهنده قند خون یا انسولین)؛

    Eubicor 2 کیسه 3 بار در روز؛

    متفورمین (Siofor) در دوز انتخابی جداگانه بسته به سطح گلیسمی (برای بیماران مبتلا به اشکال پیشرفته NAFLD، با نارسایی کبد به دلیل خطر ابتلا به اسیدوز لاکتیک تجویز نکنید).

    ALA (Berlition) 600 واحد در روز.

    UDC (Ursosan) 15 mg/kg/day.

    فشار خون شریانی در بیماران مبتلا به NAFLD یکی از عوامل خطر برای پیشرفت فیبروز است، بنابراین، هنگام انتخاب یک داروی ضد فشار خون برای اصلاح سطح فشار خون (BP) باید به داروهایی از گروه آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II اولویت داده شود. الگوریتم پیشنهادی برای انتخاب درمان برای بیماران مبتلا به NAFLD و فشار خون شریانی:

    بنابراین، تشخیص به موقع NAFLD و شناسایی عوامل خطر احتمالی برای سیر نامطلوب بیماری مهم است، زیرا در نظر گرفتن آنها انتخاب یک روش درمانی مناسب را امکان پذیر می کند که از پیشرفت بیشتر NAFLD جلوگیری کند. در این راستا تمامی بیماران مبتلا به ام اس که احتمال ابتلا به NAFLD و به خصوص NASH زیاد است باید برای ارزیابی وضعیت مورفوفانکشنال کبد مورد بررسی قرار گیرند. در عین حال، علیرغم اینکه تشکیل استانداردهایی برای تشخیص و درمان NAFLD یک موضوع حل نشده باقی مانده است، متخصصان پزشکی بر اساس نیاز موجود می توانند از الگوریتم های پیشنهادی در عمل خود استفاده کنند.

    برای سؤالات در مورد ادبیات، لطفاً با سردبیر تماس بگیرید.

    S. N. Mehdiev
    V. B. Grinevich، دکترای علوم پزشکی، استاد
    یو. ا. کراوچوک، کاندیدای علوم پزشکی
    A. V. Braschenkova
    VMA به نام. S. M. Kirova، سن پترزبورگ

    اگرچه تجمع چربی در کبد در افراد نسبتاً لاغر اتفاق می افتد، اما چاقی و وجود دیابت نوع دوم از عوامل اصلی این بیماری است. رابطه مستقیم بین مقاومت به انسولین و استئاتوز (انباشته شدن چربی) نشان دهنده اختلالات متابولیک در بدن است که زمینه ساز این بیماری است.

    علاوه بر تجمع لیپیدهای ورودی، به دلیل اختلال در فرآیندهای متابولیک، کبد خود سنتز افزایش یافته آنها را آغاز می کند. بر خلاف بیماری کبد چرب الکلی، شکل غیر الکلی می تواند در افرادی رخ دهد که الکل مصرف نمی کنند، تحت عمل جراحی قرار نگرفته اند یا دارو مصرف نمی کنند.

    علاوه بر عوامل متابولیک، علل تجمع چربی می تواند موارد زیر باشد:

    • اعمال جراحی مرتبط با کاهش وزن (گاستروپلاستی یا آناستوموز معده)
    • داروها:
    1. آمیودارون
    2. متوترکسات
    3. تاموکسیفن
    4. آنالوگ های نوکلئوزیدی
    • تغذیه تزریقی یا سوء تغذیه (برای بیماری سلیاک)
    • بیماری Wilson-Konovalov (انباشت مس)
    • آسیب ناشی از سموم (فسفر، پتروشیمی)

    علائم

    در بیشتر افراد، استئاتوهپاتوز (التهاب کبد چرب) تا مراحل پایانی بدون علامت است. بنابراین، افراد مستعد چاقی و مبتلا به دیابت نوع دوم (گروه های خطر اصلی) باید به طور مرتب تحت معاینات اولتراسوند این اندام قرار گیرند.

    از جمله علائم خاصی که ایجاد می شود عبارتند از:

    • افزایش خستگی
    • درد در هیپوکندری سمت راست

    این علائم کبد چرب غیر الکلی اغلب با سنگ کیسه صفرا اشتباه گرفته می شود. ظاهر مداوم کبد در حین برداشتن کیسه صفرا (کوله سیستکتومی) یا وضعیت پاتولوژیک در حین عمل خود نشانه ای برای مشاوره با متخصص کبد است.

    با پیشرفت بیماری، وریدهای عنکبوتی ممکن است روی بازوها و بدن ظاهر شوند و اریتم کف دست (قرمزی سطح کف دست) نیز مشخص است.

    مرحله 1 (هپاتوز چرب)

    یک کبد سالم حاوی لیپیدهایی است که بیش از 5 درصد جرم آن نیست. در کبد یک بیمار چاق، هم میزان تری گلیسیرید (اسیدهای چرب غیر اشباع) و هم اسیدهای چرب آزاد (اشباع) افزایش می یابد. همزمان انتقال چربی ها از کبد کاهش می یابد و تجمع آنها آغاز می شود. یک آبشار کامل از فرآیندها راه اندازی می شود که در نتیجه لیپیدها با تشکیل رادیکال های آزاد اکسید می شوند که به سلول های کبدی آسیب می زند.

    به عنوان یک قاعده، مرحله اول بدون توجه پیش می رود. ممکن است چندین ماه یا حتی سالها طول بکشد. آسیب به تدریج رخ می دهد و بر عملکرد اصلی اندام تأثیر نمی گذارد.

    مرحله 2 (استئاتوهپاتیت متابولیک)

    به دلیل آسیب سلولی (به دلیل تخریب چربی کبد)، التهاب ایجاد می شود - استئاتوهپاتیت. همچنین در این دوره مقاومت به انسولین افزایش می یابد و تجزیه چربی ها سرکوب می شود که باعث افزایش تجمع آنها می شود. اختلالات متابولیک شروع می شود که منجر به مرگ سلول های کبدی می شود (سطح آمینوترانسفرازها در خون افزایش می یابد - اولین علامت تشخیصی).

    کبد با داشتن توانایی های بازسازی کننده بالا، جایگزین سلول های آسیب دیده می شود. با این حال، نکروز و التهاب پیشرونده بیش از توانایی های جبرانی اندام است که منجر به هپاتومگالی می شود.

    اولین علائم به شکل خستگی ظاهر می شود و با افزایش اندازه کافی کبد، درد در هیپوکندری سمت راست ظاهر می شود.

    پارانشیم خود اندام دارای پایانه های عصبی نیست. درد زمانی رخ می دهد که کپسول فیبری کبد به دلیل التهاب و هپاتومگالی شروع به کشیده شدن می کند.

    مرحله 3 (سیروز)

    سیروز یک فرآیند برگشت ناپذیر است که در آن تکثیر منتشر بافت همبند در کبد اتفاق می افتد و جایگزین پارانشیم طبیعی اندام می شود. در این مورد، مناطقی از بازسازی ظاهر می شوند که دیگر قادر به بازیابی کبد نیستند، زیرا سلول های کبدی جدید از نظر عملکردی معیوب هستند. فشار خون پورتال به تدریج ایجاد می شود (افزایش فشار در رگ های کبدی) با پیشرفت بیشتر نارسایی کبد تا نارسایی کامل اندام. عوارض از سایر اندام ها و سیستم ها ظاهر می شود:

    • آسیت تجمع مایع در حفره شکمی است.
    • بزرگ شدن طحال با ایجاد کم خونی، لوسمی و ترومبوسیتوپنی.
    • هموروئید.
    • اختلالات غدد درون ریز (ناباروری، آتروفی بیضه، جینکوماستی).
    • اختلالات پوستی (اریتم کف دست، یرقان).
    • آنسفالوپاتی کبدی (آسیب به سموم مغز).

    در موارد سیروز شدید، تنها گزینه درمانی پیوند کبد اهدایی است.

    رفتار

    سخت ترین جنبه های درمان کبد چرب غیر الکلی، انتخاب فردی درمان برای بیمار و نسبت ریسک به فایده در هر روش است. اقدامات اصلی درمانی رژیم غذایی و افزایش فعالیت بدنی است. این بخشی از توصیه های معمول برای ایجاد یک سبک زندگی سالم است که با وجود نگرش متفاوت خود بیماران، کیفیت زندگی بیمار را بهبود می بخشد و اثربخشی روش های دیگر را افزایش می دهد.

    همچنین درمان بیماری زمینه ای که منجر به آسیب کبدی شده است، مهم است.

    رژیم غذایی

    ترکیب چربی های موجود در رژیم غذایی ممکن است برای بیماران دیابتی از اهمیت ویژه ای برخوردار باشد، زیرا اسیدهای چرب (چربی های اشباع شده) بر حساسیت سلول ها به انسولین تأثیر می گذارد.

    همچنین افزایش سطح اسیدهای چرب متابولیسم چربی را تسریع می کند و منجر به کاهش التهاب چربی می شود. بنابراین نسبت بهینه چربی ها به ترتیب 7:3 حیوانی و گیاهی در نظر گرفته می شود. در این صورت میزان چربی روزانه نباید از 80-90 گرم بیشتر شود.

    عادی سازی فعالیت بدنی

    هنگام کاهش وزن از طریق ورزش و رژیم غذایی، رعایت مراحل مهم است، زیرا کاهش وزن بیش از 1.6 کیلوگرم در هفته می تواند منجر به پیشرفت بیماری شود.

    نوع فعالیت بدنی با در نظر گرفتن بیماری های همراه، سطح رشد فیزیکی و شدت وضعیت بیمار تعیین می شود. با این حال، صرف نظر از عوامل، تعداد کلاس ها در هفته نباید کمتر از 3-4 بار، هر کدام 30-40 دقیقه باشد.

    مؤثرترین آنها بارهایی در نظر گرفته می شود که از آستانه لاکتات تجاوز نمی کنند ، یعنی به تولید اسید لاکتیک در عضلات کمک نمی کنند و بنابراین با احساسات ناخوشایند همراه نیستند.

    درمان دارویی

    هدف اصلی داروها بهبود وضعیت پارانشیم کبد (کاهش التهاب و استئاتوز، توقف فرآیندهای فیبروز پارانشیم کبد) است.

    درخواست دادن:

    • تیازولیدون ها (تروگلیزاتون، پیوگلیزاتون)
    • متفورمین
    • سیتوپروتکتورها (اورسودوکسی کولیک اسید)
    • ویتامین E (اغلب با ویتامین C ترکیب می شود)
    • پنتوکسی فیلین
    • داروهای ضد چربی خون (فیبرات)

    این داروها در دوره های طولانی 4 تا 12 ماهه تجویز می شوند. تیازولیدون ها باعث افزایش حساسیت سلولی به انسولین، افزایش استفاده از گلوکز و کاهش سنتز آن در بافت چربی، ماهیچه ها و کبد می شود.

    متفورمین یک داروی ضد هیپرگلیسمی است و اغلب در ترکیب با سایر داروها استفاده می شود. اگر چه متفورمین خطر کم هیپوگلیسمی دارد، اما با احتیاط همراه با ورزش و رژیم کم کربوهیدرات استفاده می شود.

    اسید اورسودوکسی کولیک نه تنها برای استئاتوهپاتوز، بلکه به عنوان یک اقدام پیشگیرانه برای ایجاد سنگ در کیسه صفرا نیز تجویز می شود. علاوه بر عملکردهای محافظ کبد، یک عامل کلرتیک است که عملکرد کبد را نیز بهبود می بخشد.

    ویتامین E به عنوان یک ویتامین محلول در چربی، به خوبی در کبد تجمع می یابد و از آن در برابر تأثیرات منفی خارجی محافظت می کند و متابولیسم سلول های کبدی را عادی می کند. ترکیب با ویتامین C به از بین بردن اثرات سمی سایر داروها کمک می کند، زیرا هر دو ویتامین آنتی اکسیدان هستند.

    پنتوکسیفیلین منجر به ایجاد استرس اکسیداتیو می شود که در طی آن لیپیدها تجزیه می شوند و فرآیندهای سمی و التهابی در کبد را کاهش می دهند.

    فیبرات ها بر روی گیرنده های کبد، قلب، ماهیچه ها و کلیه ها عمل می کنند و تجزیه چربی ها را در آنها افزایش می دهند و از تجمع بعدی جلوگیری می کنند.

    اگر رژیم غذایی برای کاهش وزن بی اثر باشد، ممکن است اورلیستات تجویز شود. این یک آنالوگ مصنوعی لیپوستاتین است که در بدن انسان تولید می شود و لیپاز را مسدود می کند و همچنین باعث کاهش جذب چربی در روده می شود. تحت نظارت دقیق پزشک تجویز می شود.

    روش های سنتی

    از جوشانده‌های گیلاس، شاه توت و خولان دریایی در خانه استفاده می‌شود. این توت ها مانند آجیل حاوی ویتامین E طبیعی هستند که محافظ کبد است. مزایای ویتامین E با غذاهای حاوی ویتامین C (مرکبات) و A (هویج) افزایش می یابد.

    ویتامین E یک ویتامین محلول در چربی است، بنابراین با چربی های طبیعی مانند کره، غذاهای دریایی، گوشت، روغن زیتون، حبوبات و مغزها بهتر جذب می شود.

    اگر قبلاً این ویتامین ها را به صورت دوز مصرف می کنید، نباید مقدار آنها را در رژیم غذایی خود افزایش دهید. فراموش نکنید که هایپرویتامینوز برخلاف هیپوویتامینوز کمتر قابل درمان است و عواقب جبران ناپذیری برای بدن دارد.

    افزایش رژیم غذایی با بلغور جو دوسر و عسل نیز تاثیر مثبتی بر کبد دارد.

    گیاهان دارویی و انواع توت ها که به خوبی کار می کنند عبارتند از:

    • چای نعناع یا بادرنجبویه؛
    • دم کرده گل رز؛
    • تزریق با برنزه؛
    • عصاره گشنیز؛
    • چای زالزالک؛
    • عصاره خار مریم

    بسیاری از گیاهان فوق فشار خون را کاهش می دهند و برای بیماران مبتلا به فشار خون منع مصرف دارند.

    همچنین نباید از طب سنتی به مقدار زیاد استفاده کرد. به دستور غذا پایبند باشید، زیرا تفاوت بین دارو و سم اغلب فقط در دوز است.