,1394.43 کیلوبایت.
اهداف و اهداف درمان ضد فشار خون
- هدف از درمان برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا به حداقل رساندن خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی و مرگ و میر است. نکته اصلی در دستیابی به این هدف کاهش فشار خون بالا به مقادیر هدف، اصلاح همه عوامل خطر قابل تعدیل (سیگار، دیس لیپیدمی، هیپرگلیسمی، چاقی) و درمان کافی بیماری های همراه (دیابت شیرین و غیره) است.
- فشار خون هدف در جمعیت عمومی بیماران مبتلا به فشار خون بالا
- هنگامی که فشار خون بالا با دیابت شیرین و/یا اختلال عملکرد کلیه (کراتینین سرم > 1.5 میلی گرم در دسی لیتر، پروتئینوری، GFR) همراه باشد.
- در گروه های پرخطر و بسیار پرخطر، همزمان با اجرای برنامه درمانی غیردارویی، شروع فوری درمان دارویی توصیه می شود.
- در گروه‌هایی از بیماران با خطر متوسط، مجاز است بیمار را با پایش منظم فشار خون و اجرای یک برنامه درمانی غیردارویی به مدت 3-6 ماه قبل از تصمیم‌گیری برای شروع درمان دارویی، تحت نظر داشته باشند. داروهای ضد فشار خون برای فشار خون پایدار > 90/140 میلی‌متر جیوه تجویز می‌شوند.
- در گروه کم خطر، قبل از تصمیم گیری برای شروع درمان دارویی، یک دوره 6-12 ماهه مشاهده و درمان غیردارویی توصیه می شود. نشانه آن سطح فشار خون پایدار > 90/140 میلی متر جیوه است.
- درمان دارویی فعال اولیه برای بیماران مبتلا به فشار خون طبیعی بالا (130-139/85-89 میلی متر جیوه)، که مبتلا به دیابت قندی، نارسایی کلیوی یا قلبی هستند، و همچنین کسانی که سکته مغزی یا تصادف عروق مغزی گذرا داشته اند، نشان داده می شود.
دو استراتژی ممکن برای درمان اولیه فشار خون بالا وجود دارد: تک درمانی و درمان ترکیبی (شکل 4).
تک درمانی با دوز کم
دو دارو در دوزهای کم یا متوسط
افزایش دوز
تغییر به داروی دیگر
افزایش دوز
سه دارو در دوزهای کم
درمان ترکیبی
افزایش دوز
ترکیبی از سه دارو در دوزهای موثر
برنج. 4. استراتژی درمان فشار خون بالا
دلیل انتخاب یک داروی ضد فشار خون برای شروع درمان فشار خون شریانی
در حال حاضر، هفت دسته از داروهای ضد فشار خون برای درمان طولانی مدت فشار خون بالا توصیه می شود:
- دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی؛
- مسدود کننده های بتا؛
- آنتاگونیست های کلسیم؛
- مهارکننده های ACE؛
- مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II؛
- آگونیست های گیرنده ایمیدازولین؛
- آلفا بلوکرها
جدول 1. اندیکاسیون های تجویز داروهای ضد فشار خون
| ^ کلاس مواد مخدر | موقعیت های بالینی به نفع استفاده | موارد منع مصرف مطلق | موارد منع مصرف نسبی |
| دیورتیک های تیازیدی | CHF فشار خون بالا در سالمندان | نقرس | بارداری دیس لیپیدمی |
| دیورتیک های حلقه | نارسایی مزمن کلیه | ||
| آنتاگونیست های آلدوسترون | CHF بعد از MI | هیپرکالمی | |
| مسدود کننده های بتا | آنژین صدری بعد از MI بارداری | بلوک AV مرحله II-III. آسم برونش | آترواسکلروز محیطی شریان ها ورزشکاران و افراد فعال بدنی |
| آنتاگونیست های کلسیم دی هیدروپیریدین | ISAG فشار خون بالا در سالمندان آنژین صدری | تاکی آریتمی |
|
| آنتاگونیست های کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی | آنژین صدری آترواسکلروز شریان های کاروتید | بلوک AV II-III ص. | |
| ACEI | CHF اختلال عملکرد LV بعد از MI پروتئینوری | هیپرکالمی بارداری | |
| مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین | نفروپاتی دیابتی در دیابت نوع 2 پروتئینوری MAU دیابتی LVH | هیپرکالمی بارداری تنگی دو طرفه شریان کلیه | |
| مسدود کننده های α1 | هیپرپلازی خوش خیم پروستات دیس لیپیدمی | افت فشار خون ارتواستاتیک | CHF |
| آگونیست های گیرنده ایمیدازولین | سندرم متابولیک دیابت | CHF شدید بلوک AV مرحله II-III. |
^ فصل 3. داروهای فشار خون
1. دیورتیک ها.
دیورتیک ها داروهایی هستند که اثر مستقیم آنها بر کلیه ها منجر به مهار بازجذب سدیم و آب و در نتیجه افزایش حجم مایعات دفعی می شود.
مطابق با آخرین توصیه های کمیته ملی مشترک ایالات متحده در کنترل فشار خون (JNC VII، 2003) و اضافات به توصیه های سازمان بهداشت جهانی و انجمن بین المللی فشار خون (WHO/IAS، 2003)، دیورتیک ها به عنوان اولین درمان فشار خون بالا باید برای همه بیماران مبتلا به فشار خون بالا تجویز شود، به استثنای کسانی که موارد منع مصرف دارند.
طبقه بندی دیورتیک ها
داروهای دیورتیک را می توان به روش های مختلفی طبقه بندی کرد:
- با ساختار شیمیایی،
- با توجه به مکانیسم اثر ادرار آور،
- با محلی سازی عمل در نفرون.
- مهارکننده های کربنیک انیدراز؛
- دیورتیک های اسمزی؛
- افزایش انتشار از بدن به طور عمده Na +، K +، Cl - (ادرار آورهای حلقه).
- افزایش ترشح Na +، Cl - از بدن (تیازیدها و دیورتیک های شبه تیازیدی)؛
- آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید؛
- مهار کننده های کانال های سدیم اپیتلیال کلیه (آنتاگونیست های غیرمستقیم آلدوسترون، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم).
- دیورتیک های قوی (یعنی آنهایی که باعث دفع بیش از 15 تا 20 درصد سدیم فیلتر شده می شوند):
مشتقات اسید سولفامونلانترانیلیک (فروزماید، بومتانید، پیرتانید، توراسمید و غیره)؛
مشتقات فنوکسی استیک اسید (اتاکرینیک اسید، اینداکرینون و غیره).
- دیورتیک ها با اثر ناتریورتیک متوسط (یعنی باعث دفع 5 تا 10 درصد سدیم فیلتر شده):
ترکیبات هتروسیکلیک مشابه در مکانیسم عمل لوله ای دیورتیک های تیازیدی عبارتند از: کلرتالیدون، متولازون، کلوپامید، اینداپامید، زیپامید و غیره.
- دیورتیک های کم اثر (یعنی آنهایی که باعث دفع کمتر از 5 درصد سدیم فیلتر شده می شوند):
مهارکننده های کربنیک انیدراز - استازولامید و غیره (در درمان فشار خون شریانی استفاده نمی شود).
دیورتیک های اسمزی - مانیتول، اوره، گلیسیرین و غیره (در درمان فشار خون شریانی استفاده نمی شود).
دیورتیک های تیازید، حلقه و پتاسیم نگهدارنده که در درمان فشار خون بالا استفاده می شوند، با محل اثر در سطح لوله های کلیوی متمایز می شوند.
- دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی جذب مجدد یون های سدیم را در سطح آن قسمت از بخش ضخیم اندام صعودی حلقه هنله که در قشر کلیه و همچنین در قسمت اولیه دیستال قرار دارد سرکوب می کنند. لوله ها
- دیورتیک های حلقه بر جذب مجدد یون های سدیم در آن قسمت از بخش ضخیم اندام صعودی حلقه هنله که در بصل النخاع کلیه قرار دارد تأثیر می گذارد. در این بخش، لوله ها نسبت به آب نفوذ ناپذیرند، اما انتقال فعال کلر به داخل سلول های لوله رخ می دهد که با بازجذب قابل توجه سدیم همراه است. این محاصره انتقال کلر است که منجر به افزایش ناتریورز و دیورز می شود.
- دیورتیک‌های نگهدارنده پتاسیم، تبادل یون‌های سدیم با یون‌های پتاسیم را در سطح لوله‌های پیچ‌خورده دیستال و مجاری جمع‌آوری مسدود می‌کنند. این منجر به احتباس پتاسیم و سرکوب بازجذب یون سدیم می شود.
فیلتراسیون Na+
H2O
منفعل
Cl-
حمل و نقل
ADH
فعال
حمل و نقل
برنج. 5. محلی سازی عمل دیورتیک ها.
توجه: 1 - مهارکننده های کربنیک انیدراز. 2- دیورتیک های اسمزی 3 - دیورتیک های لوپ 4- دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی؛ 5- دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم
اثر دیورتیک ها بر همودینامیک کلیه و دفع یون های اصلی در جدول 2 نشان داده شده است.
جدول 2. اثر دیورتیک ها بر همودینامیک کلیه و دفع یون های اصلی
| دیورتیک ها | KF | کامپیوتر | دفع یون |
|||||
| Na+ | K+ | Ca++ | Mg++ | Cl- | HCO3- |
|||
| مهارکننده های کربنیک انیدراز | ↓ | # | | | # | # | | |
| اسمزی | | | | | | | | |
| حلقه | | | | | | | | |
| تیازیدها و تیازید مانند | # | # | | | ↓ | | | |
| آنتاگونیست های غیر مستقیم آلدوسترون | # | # | | ↓ | ↓ | ↓ | | # |
| آنتاگونیست های مستقیم آلدوسترون | # | # | | ↓ | # | ↓ | | # |
توجه: - افزایش ↓ - کاهش؛ # - عدم نفوذ.
فارماکوکینتیک دیورتیک ها
پارامترهای فارماکوکینتیک دیورتیک ها در جدول 3 ارائه شده است.
جدول 3. پارامترهای فارماکوکینتیک دیورتیک ها
| مواد مخدر | دوز، میلی گرم در روز | DB، % | مدت زمان حذف | راه ها حذف |
| دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی |
||||
| هیدروکلروتیازید | 12,5-50 | 60-80 | 6-18 | کلیه ها |
| کلروتیازید | 250-500 | 10 | 6-12 | کلیه ها |
| اینداپامید | 1,5-2,5 | 90 | 12-24 | کلیه + کبد |
| Xipamide | 10-40 | 90 | 12-24 | کلیه + کبد |
| متولازون | 2,5-5 | 50-60 | 12-24 | کلیه + کبد |
| کلرتالیدون | 12,5-50 | 65 | 24-72 | کلیه + کبد |
| ^ دیورتیک های لوپ |
||||
| بومتانید | 0,5-4 | 60-90 | 2-5 | کلیه + کبد |
| توراسماید | 2,5-10 | 80-90 | 6-8 | کلیه + کبد |
| فوروزماید | 20-240 | 10-90 | 2-4 | کلیه ها |
| دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم |
||||
| آمیلوراید | 5-10 | 50 | 6-24 | کلیه ها |
| تریامترن | 50-150 | 50 | 8-12 | کلیه + کبد |
| اسپیرونولاکتون | 25-100 | 70 | 3-5 روز | کبد |
توجه: BD - فراهمی زیستی.
TD ها به خوبی از دستگاه گوارش جذب می شوند، بنابراین در حین یا بعد از غذا، یک بار در صبح یا دو بار در صبح تجویز می شوند. در طول درمان، رژیم غذایی غنی از پتاسیم و کم نمک خوراکی توصیه می شود. دیورتیک‌های لوپ، دیورتیک‌های قوی هستند که اثری سریع و کوتاه مدت دارند. اثر کاهش فشار خون آنها بسیار کمتر از داروهای تیازیدی است؛ افزایش دوز با کم آبی بدن همراه است. صبح با معده خالی تجویز می شود.
مکانیسم اثر کاهش دهنده فشار خون دیورتیک های تیازیدی (TD)
عمل TD در رابطه با فشار خون به 3 مرحله حاد، تحت حاد و مزمن تقسیم می شود. فاز حاد 3-4 هفته طول می کشد و کاهش فشار خون به دلیل افزایش ناتریورز، کاهش حجم مایع خارج سلولی و bcc و کاهش همراه CO رخ می دهد. اگر مقادیر زیادی سدیم در غذا مصرف شود، اثربخشی درمان TD ممکن است کم باشد یا به طور کامل وجود نداشته باشد.
متعاقباً در عرض 2-3 هفته (فاز تحت حاد)، به دنبال کاهش CO، افزایش فعالیت RAS و SAS مشاهده می شود. این فعال سازی عصبی-هومورال باعث افزایش جبرانی BCC می شود که هنوز تا حدودی کاهش یافته است.
در فاز مزمن مصرف TD، کاهش OPSS مشاهده می شود. این فرآیند با تغییر در فعال شدن کانال های یونی SMC و کاهش تون عروق همراه است.
ویژگی های دیورتیک های تیازیدی
1) اثر ناتریورتیک (و دیورتیک) متوسط و اثر طولانی تر از دیورتیک های لوپ.
2) بیشترین اثر دیورتیک و کاهش فشار خون هنگام تجویز دوزهای نسبتاً کم TD (12.5 - 25 میلی گرم هیدروکلروتیازید در روز یا دوزهای معادل سایر دیورتیک های تیازیدی) حاصل می شود. با افزایش بیشتر دوز، اثر ضد فشار خون افزایش نمی یابد.
3) کاهش اثر در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی (سطح کراتینین سرم بالای 2.0 میلی گرم در دسی لیتر؛ میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه).
4) کاهش دفع یون کلسیم در ادرار (اثر نگهدارنده کلسیم).
تعدادی از داروهای دیورتیک، از نظر ساختار شیمیایی متفاوت از TD، دارای خواص دارویی مشابه آنها هستند، که دلیلی برای نامیدن آنها به آنها دیورتیک های شبه تیازیدی است. اینداپامید در گروه دیورتیک های شبه تیازیدی جایگاه ویژه ای دارد. تفاوت اینداپامید با سایر دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی در این است که همراه با اثر دیورتیک، اثر گشادکننده عروق مستقیم بر شریان های سیستمیک و کلیوی دارد. اتساع عروق محیطی با توانایی دارو در مهار ورود یون های کلسیم به SMC و تحریک سنتز پروستاسیکلین مرتبط است. شناخته شده است که اینداپامید باعث برگشت LVH می شود. بروز عوارض جانبی با اینداپامید کمتر از سایر دیورتیک های تیازیدی است.
دو داروی دیگر نزدیک به اینداپامید هستند - زیپامید و متولازون. این داروها حتی در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی (سرعت فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه) اثر سدیم و ادرارآور قابل توجهی دارند.
ویژگی های دیورتیک های لوپ (LD)
1) اثر ادرار آور مشخص اما کوتاه مدت.
در طول دوره اثر PD، دفع یون های سدیم در ادرار به طور قابل توجهی افزایش می یابد، اما پس از قطع اثر ادرارآور داروها، سرعت دفع یون های سدیم به سطحی کمتر از سطح اولیه کاهش می یابد. این پدیده "پدیده کمانه" (یا پس زدن) نامیده می شود. فرض بر این است که اساس "پدیده بازگشت" یک فعال شدن شدید RAS و احتمالاً سایر سیستم های عصبی-هومورال ضد ناتریورتیک در پاسخ به دیورز عظیم ناشی از PD است. وجود "پدیده بازگشت" توضیح می دهد که چرا وقتی یک بار در روز مصرف می شود، دیورتیک های حلقه ممکن است تأثیر قابل توجهی بر دفع روزانه یون های سدیم نداشته باشند. برای دستیابی به حذف یون های سدیم از بدن و رسیدن به اثر کاهش فشار خون، PD های کوتاه اثر (فروزماید و بومتانید) باید 2 بار در روز تجویز شوند. PDهای طولانی اثر (تورسماید) اثر بازگشتی ندارند و بنابراین در درمان فشار خون بالا موثرتر هستند.
2) اثر دیورتیک با افزایش دوز به میزان قابل توجهی افزایش می یابد.
3) حفظ اثربخشی در نرخ فیلتراسیون گلومرولی پایین، که امکان استفاده از PD را برای درمان فشار خون در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی فراهم می کند.
4) افزایش دفع یون کلسیم در ادرار.
5) شدت بیشتر عوارض جانبی دارویی.
ویژگی های دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم (KD)
1) KDs از از دست دادن پتاسیم در ادرار جلوگیری می کند، در سطح لوله های پیچ خورده دیستال عمل می کند و مجاری را به عنوان یک آنتاگونیست رقابتی آلدوسترون (اسپیرونولاکتون) یا مهارکننده مستقیم ترشح یون های پتاسیم (آمیلورید، تریامترن) جمع آوری می کند.
2) همراه با دیورتیک های تیازیدی یا لوپ به عنوان داروهای نگهدارنده پتاسیم تجویز می شود.
3) به عنوان تک درمانی، اسپیرونولاکتون در درمان "هیپرآلدوسترونیسم ایدیوپاتیک" استفاده می شود، زمانی که ترشح بیش از حد آلدوسترون در اثر هیپرپلازی دو طرفه قشر آدرنال ایجاد می شود.
4) عوارض دارویی عبارتند از: هیپرکالمی، ژنیکوماستی و ناتوانی جنسی در مردان، بی نظمی قاعدگی و هیرسوتیسم در زنان.
عوارض جانبی دیورتیک ها
1. اختلالات الکترولیت:
- هیپوکالمی، که می تواند باعث آریتمی بطنی شود.
- هیپومنیزیمی
- اختلال در تحمل کربوهیدرات،
- افزایش سطح TG، LDL کلسترول خون،
- هیپراوریسمی
- ناتوانی جنسی
- ترومبوسیتوپنی،
- لکوپنی
موارد منع مصرف دیورتیک ها
- نقرس،
- هیپوکالمی
فعل و انفعالات
تداخلات دارویی شامل مسدودکننده های بتا در جدول ارائه شده است. 4.
جدول 4. تداخلات دارویی شامل دیورتیک ها
| داروهای ضد درد | افزایش خطر سمیت کلیوی NSAID؛ کاهش اثر فشار خون؛ افزایش خطر هیپرکالمی در ترکیب با CSD |
| آسپرین | افزایش خطر سمیت استازولامید |
| داروهای ضد آریتمی | افزایش خطر سمیت قلبی ناشی از هیپوکالمی |
| آنتی بیوتیک ها | افزایش سمیت سمی آمینوگلیکوزیدها و وانکومایسین توسط دیورتیک های لوپ |
| داروهای ضد افسردگی | افزایش خطر افت فشار خون ارتواستاتیک |
| ضد دیابت | تضعیف اثر هیپوگلیسمی |
| آنتی هیستامین ها | افزایش خطر آریتمی بطنی با ایجاد هیپوکالمی (آستمیزول و ترفنادین) |
| آگونیست های آدرنرژیک | افزایش خطر هیپوکالمی |
| مسدود کننده های بتا | افزایش خطر آریتمی بطنی با ایجاد هیپوکالمی (سوتالول) |
| ویتامین دی | |
| GKS | کاهش اثر کاهش فشار خون |
| لیتیوم | افزایش خطر سمیت لیتیوم |
| شل کننده های عضلانی | افزایش اثر فشار خون |
| ضد قارچ | افزایش خطر هیپوکالمی |
| گلیکوزیدهای قلبی | افزایش سمیت با ایجاد هیپوکالمی |
| نمک های کلسیم | افزایش خطر هیپرکلسمی در صورت تجویز با TD |
| نمک های پتاسیم | |
| داروهای ضد بارداری خوراکی | تضعیف اثر کاهش فشار خون |
| سیکلوسپورین | هیپرکالمی همراه با KSD |
اهداف و اهداف درمان ضد فشار خون
§ هدف از درمان بیماران مبتلا به فشار خون بالا: کاهش حداکثری خطر عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر. نکته اصلی در دستیابی به این هدف کاهش فشار خون بالا به مقادیر هدف، اصلاح همه عوامل خطر قابل تعدیل (سیگار، دیس لیپیدمی، هیپرگلیسمی، چاقی) و درمان کافی بیماری های همراه (دیابت شیرین و غیره) است.
§ فشار خون هدف در جمعیت عمومی بیماران مبتلا به فشار خون بالا< 140/90 мм рт.ст.
§ هنگامی که فشار خون بالا با دیابت شیرین و/یا اختلال عملکرد کلیه (کراتینین سرم > 1.5 میلی گرم در دسی لیتر، پروتئینوری، GFR) ترکیب می شود.<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.
الگوریتم مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون بالا بسته به دسته خطر
§ در گروه های پرخطر و بسیار پرخطر همراه با اجرای برنامه درمانی غیردارویی، شروع فوری درمان دارویی توصیه می شود.
§ در گروه هایی از بیماران با خطر متوسط، قبل از تصمیم گیری برای شروع درمان دارویی، مجاز است بیمار را با پایش منظم فشار خون و اجرای برنامه درمانی غیردارویی به مدت 3-6 ماه انجام دهند. داروهای ضد فشار خون برای فشار خون پایدار > 90/140 میلی‌متر جیوه تجویز می‌شوند.
§ درمان اولیه دارویی فعال برای بیماران مبتلا به فشار خون طبیعی بالا (130-139/85-89 میلی متر جیوه) که مبتلا به دیابت قندی، نارسایی کلیوی یا قلبی هستند، و همچنین کسانی که سکته مغزی یا حوادث عروقی گذرا داشته اند اندیکاسیون دارد. .
تاکتیک های شروع درمان ضد فشار خون
دو استراتژی ممکن برای درمان اولیه فشار خون بالا وجود دارد: تک درمانی و درمان ترکیبی (شکل 4).
 |
برنج. 4. استراتژی درمان فشار خون بالا
دلیل انتخاب یک داروی ضد فشار خون برای شروع درمان فشار خون شریانی
در حال حاضر، هفت دسته از داروهای ضد فشار خون برای درمان طولانی مدت فشار خون بالا توصیه می شود:
§ دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی؛
§ مسدود کننده های بتا؛
§ آنتاگونیست های کلسیم؛
§ مهارکننده های ACE.
مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II.
§ آگونیست های گیرنده ایمیدازولین.
§ آلفا بلوکرها.
دستورالعمل های مدرن نشانه های اصلی برای تجویز داروهای ضد فشار خون را بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد نشان می دهد (جدول 1).
جدول 1. اندیکاسیون های تجویز داروهای ضد فشار خون
| کلاس دارویی | موقعیت های بالینی به نفع استفاده | موارد منع مصرف مطلق | موارد منع مصرف نسبی |
| دیورتیک های تیازیدی | CHF ISAH AG در سالمندان | نقرس | دیس لیپیدمی بارداری |
| دیورتیک های حلقه | نارسایی مزمن کلیه نارسایی مزمن قلب | ||
| آنتاگونیست های آلدوسترون | CHF بعد از MI | هایپرکالمی CRF | |
| مسدود کننده های بتا | آنژین صدری پس از MI CHF (شروع با دوزهای پایین) تاکی آریتمی بارداری | بلوک AV مرحله II-III. آسم برونش | آترواسکلروز شریان های محیطی IGT COPD ورزشکاران و افراد فعال بدنی |
| آنتاگونیست های کلسیم دی هیدروپیریدین | فشار خون ISAH در سالمندان آنژین صدری آترواسکلروز شریان های کاروتید بارداری | تاکی آریتمی CHF | |
| آنتاگونیست های کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی | آنژین صدری آترواسکلروز شریان های کاروتید تاکی کاردی فوق بطنی | بلوک AV II-III ص. CHF | |
| ACEI | اختلال عملکرد CHF LV پس از MI نفروپاتی پروتئینوری | ||
| مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین | نفروپاتی دیابتی در دیابت نوع 2 دیابت MAU پروتئینوری LVH سرفه ناشی از مهارکننده های ACE | هیپرکالمی بارداری تنگی دو طرفه شریان کلیه | |
| مسدود کننده های α1 | هیپرپلازی خوش خیم پروستات دیس لیپیدمی | افت فشار خون ارتواستاتیک | CHF |
| آگونیست های گیرنده ایمیدازولین | سندرم متابولیک دیابت شیرین | مرحله II-III بلوک CHF AV شدید. |
فصل 3. داروهای فشار خون
دیورتیک ها
دیورتیک ها داروهایی هستند که اثر مستقیم آنها بر کلیه ها منجر به مهار بازجذب سدیم و آب و در نتیجه افزایش حجم مایعات دفعی می شود.
مطابق با آخرین توصیه های کمیته ملی مشترک ایالات متحده در کنترل فشار خون (JNC VII، 2003) و اضافات به توصیه های سازمان بهداشت جهانی و انجمن بین المللی فشار خون (WHO/IAS، 2003)، دیورتیک ها به عنوان اولین درمان فشار خون بالا باید برای همه بیماران مبتلا به فشار خون بالا تجویز شود، به استثنای کسانی که موارد منع مصرف دارند.
طبقه بندی دیورتیک ها
داروهای دیورتیک را می توان به روش های مختلفی طبقه بندی کرد:
1) با ساختار شیمیایی،
2) با توجه به مکانیسم اثر ادرار آور،
3) با محلی سازی عمل در نفرون.
با توجه به مکانیسم اثر، گروه های زیر از دیورتیک ها متمایز می شوند:
§ مهارکننده های کربنیک انیدراز؛
§ دیورتیک های اسمزی؛
§ افزایش ترشح از بدن به طور عمده Na +، K +، Cl - (ادرار آورهای حلقه).
§ افزایش ترشح Na +، Cl - از بدن (تیازیدها و دیورتیک های شبه تیازیدی).
§ آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید.
§ مهارکننده های کانال سدیم اپیتلیال کلیه (آنتاگونیست های غیرمستقیم آلدوسترون، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم).
اغلب، دیورتیک ها بسته به محل اثر آنها در نفرون به سه گروه تقسیم می شوند، که شدت اثر ناتریورتیک را تعیین می کند، که به صورت درصدی از سدیم دفع شده از کل مقدار سدیم فیلتر شده در گلومرول های کلیوی بیان می شود.
دیورتیک های قوی (یعنی باعث دفع بیش از 15 تا 20 درصد سدیم فیلتر شده):
ترکیبات جیوه آلی (در حال حاضر در عمل بالینی استفاده نمی شود).
مشتقات اسید سولفامونلانترانیلیک (فروزماید، بومتانید، پیرتانید، توراسمید و غیره)؛
مشتقات فنوکسی استیک اسید (اتاکرینیک اسید، اینداکرینون و غیره).
دیورتیک ها با اثر ناتریورتیک متوسط (یعنی باعث دفع 10-5 درصد سدیم فیلتر شده):
مشتقات بنزوتیادیازین (تیازیدها و هیدروتیازیدها) - کلروتیازید، هیدروکلروتیازید، بندروفلومتیازید، پلی تیازید، سیکلوتیازید و غیره؛
ترکیبات هتروسیکلیک مشابه در مکانیسم عمل لوله ای دیورتیک های تیازیدی عبارتند از: کلرتالیدون، متولازون، کلوپامید، اینداپامید، زیپامید و غیره.
دیورتیک های کم اثر (یعنی آنهایی که باعث دفع کمتر از 5 درصد سدیم فیلتر شده می شوند):
دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم - آمیلورید، تریامترن، اسپیرونولاکتون؛
مهارکننده های کربنیک انیدراز - استازولامید و غیره (در درمان فشار خون شریانی استفاده نمی شود).
دیورتیک های اسمزی - مانیتول، اوره، گلیسیرین و غیره (در درمان فشار خون شریانی استفاده نمی شود).
دیورتیک های تیازید، حلقه و پتاسیم نگهدارنده که در درمان فشار خون بالا استفاده می شوند، با محل اثر در سطح لوله های کلیوی متمایز می شوند.
دیورتیک‌های تیازیدی و شبه تیازیدی جذب مجدد یون‌های سدیم را در سطح آن قسمت از بخش ضخیم اندام صعودی حلقه هنله که در قشر کلیه قرار دارد و همچنین در قسمت اولیه آن سرکوب می‌کنند. لوله های دیستال
دیورتیک های لوپ بر جذب مجدد یون های سدیم در آن قسمت از بخش ضخیم اندام صعودی حلقه هنله که در بصل النخاع کلیه قرار دارد تأثیر می گذارد. در این بخش، لوله ها نسبت به آب نفوذ ناپذیرند، اما انتقال فعال کلر به داخل سلول های لوله رخ می دهد که با بازجذب قابل توجه سدیم همراه است. این محاصره انتقال کلر است که منجر به افزایش ناتریورز و دیورز می شود.
دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم، تبادل یون های سدیم با یون های پتاسیم را در سطح لوله های پیچیده دیستال و مجاری جمع کننده مسدود می کنند. این منجر به احتباس پتاسیم و سرکوب بازجذب یون سدیم می شود.
محلی سازی اثر دیورتیک ها در شکل 5 نشان داده شده است.
|
|
|
|
حمل و نقل
برنج. 5. محلی سازی عمل دیورتیک ها.
توجه: 1 - مهارکننده های کربنیک انیدراز. 2- دیورتیک های اسمزی 3 - دیورتیک های لوپ 4- دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی؛ 5- دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم
اثر دیورتیک ها بر همودینامیک کلیه و دفع یون های اصلی در جدول 2 نشان داده شده است.
جدول 2. اثر دیورتیک ها بر همودینامیک کلیه و دفع یون های اصلی
| دیورتیک ها | KF | کامپیوتر | دفع یون | |||||
| Na+ | K+ | Ca++ | Mg++ | Cl- | HCO3- | |||
| مهارکننده های کربنیک انیدراز | ↓ | # | # | # | ||||
| اسمزی | ||||||||
| حلقه | ||||||||
| تیازیدها و تیازید مانند | # | # | ↓ | |||||
| آنتاگونیست های غیر مستقیم آلدوسترون | # | # | ↓ | ↓ | ↓ | # | ||
| آنتاگونیست های مستقیم آلدوسترون | # | # | ↓ | # | ↓ | # |
توجه: - افزایش ↓ - کاهش؛ # - عدم نفوذ.
فارماکوکینتیک دیورتیک ها
پارامترهای فارماکوکینتیک دیورتیک ها در جدول 3 ارائه شده است.
جدول 3. پارامترهای فارماکوکینتیک دیورتیک ها
| مواد مخدر | دوز، میلی گرم در روز | DB، % | مدت زمان حذف | مسیرهای حذف |
| دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی | ||||
| هیدروکلروتیازید | 12,5-50 | 60-80 | 6-18 | کلیه ها |
| کلروتیازید | 250-500 | 6-12 | کلیه ها | |
| اینداپامید | 1,5-2,5 | 12-24 | کلیه + کبد | |
| Xipamide | 10-40 | 12-24 | کلیه + کبد | |
| متولازون | 2,5-5 | 50-60 | 12-24 | کلیه + کبد |
| کلرتالیدون | 12,5-50 | 24-72 | کلیه + کبد | |
| دیورتیک های حلقه | ||||
| بومتانید | 0,5-4 | 60-90 | 2-5 | کلیه + کبد |
| توراسماید | 2,5-10 | 80-90 | 6-8 | کلیه + کبد |
| فوروزماید | 20-240 | 10-90 | 2-4 | کلیه ها |
| دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم | ||||
| آمیلوراید | 5-10 | 6-24 | کلیه ها | |
| تریامترن | 50-150 | 8-12 | کلیه + کبد | |
| اسپیرونولاکتون | 25-100 | 3-5 روز | کبد |
توجه: BD - فراهمی زیستی.
TD ها به خوبی از دستگاه گوارش جذب می شوند، بنابراین در حین یا بعد از غذا، یک بار در صبح یا دو بار در صبح تجویز می شوند. در طول درمان، یک رژیم غذایی غنی از پتاسیم و کم سدیم توصیه می شود، دیورتیک های لوپ دیورتیک های قوی هستند که اثر سریع و کوتاه مدت دارند. اثر کاهش فشار خون آنها بسیار کمتر از داروهای تیازیدی است؛ افزایش دوز با کم آبی بدن همراه است. صبح ناشتا تجویز می شود.
مکانیسم اثر کاهش دهنده فشار خون دیورتیک های تیازیدی (TD)
عمل TD در رابطه با فشار خون به 3 مرحله حاد، تحت حاد و مزمن تقسیم می شود. فاز حاد 3-4 هفته طول می کشد و کاهش فشار خون به دلیل افزایش ناتریورز، کاهش حجم مایع خارج سلولی و bcc و کاهش همراه CO رخ می دهد. اگر مقادیر زیادی سدیم در غذا مصرف شود، اثربخشی درمان TD ممکن است کم باشد یا به طور کامل وجود نداشته باشد.
متعاقباً در عرض 2-3 هفته (فاز تحت حاد)، به دنبال کاهش CO، افزایش فعالیت RAS و SAS مشاهده می شود. این فعال سازی عصبی-هومورال باعث افزایش جبرانی BCC می شود که هنوز تا حدودی کاهش یافته است.
در فاز مزمن مصرف TD، کاهش OPSS مشاهده می شود. این فرآیند با تغییر در فعال شدن کانال های یونی SMC و کاهش تون عروق همراه است.
ویژگی های دیورتیک های تیازیدی
1) اثر ناتریورتیک (و دیورتیک) متوسط و اثر طولانی تر از دیورتیک های لوپ.
2) بیشترین اثر دیورتیک و کاهش فشار خون هنگام تجویز دوزهای نسبتاً کم TD (12.5 - 25 میلی گرم هیدروکلروتیازید در روز یا دوزهای معادل سایر دیورتیک های تیازیدی) حاصل می شود. با افزایش بیشتر دوز، اثر ضد فشار خون افزایش نمی یابد.
3) کاهش اثر در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی (سطح کراتینین سرم بالای 2.0 میلی گرم در دسی لیتر؛ میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه).
4) کاهش دفع یون کلسیم در ادرار (اثر نگهدارنده کلسیم).
تعدادی از داروهای دیورتیک، از نظر ساختار شیمیایی متفاوت از TD، دارای خواص دارویی مشابه آنها هستند، که دلیلی برای نامیدن آنها به آنها دیورتیک های شبه تیازیدی است. اینداپامید در گروه دیورتیک های شبه تیازیدی جایگاه ویژه ای دارد. تفاوت اینداپامید با سایر دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی در این است که همراه با اثر دیورتیک، اثر گشادکننده عروق مستقیم بر شریان های سیستمیک و کلیوی دارد. اتساع عروق محیطی با توانایی دارو در مهار ورود یون های کلسیم به SMC و تحریک سنتز پروستاسیکلین مرتبط است. شناخته شده است که اینداپامید باعث برگشت LVH می شود. بروز عوارض جانبی با اینداپامید کمتر از سایر دیورتیک های تیازیدی است.
دو داروی دیگر نزدیک به اینداپامید هستند - زیپامید و متولازون. این داروها حتی در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی (سرعت فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه) اثر سدیم و ادرارآور قابل توجهی دارند.
ویژگی های دیورتیک های لوپ (LD)
1) اثر ادرار آور مشخص اما کوتاه مدت.
در طول دوره اثر PD، دفع یون های سدیم در ادرار به طور قابل توجهی افزایش می یابد، اما پس از قطع اثر ادرارآور داروها، سرعت دفع یون های سدیم به سطحی کمتر از سطح اولیه کاهش می یابد. این پدیده "پدیده کمانه" (یا پس زدن) نامیده می شود. فرض بر این است که اساس "پدیده بازگشت" یک فعال شدن شدید RAS و احتمالاً سایر سیستم های عصبی-هومورال ضد ناتریورتیک در پاسخ به دیورز عظیم ناشی از PD است. وجود "پدیده بازگشت" توضیح می دهد که چرا وقتی یک بار در روز مصرف می شود، دیورتیک های حلقه ممکن است تأثیر قابل توجهی بر دفع روزانه یون های سدیم نداشته باشند. برای دستیابی به حذف یون های سدیم از بدن و رسیدن به اثر کاهش فشار خون، PD های کوتاه اثر (فروزماید و بومتانید) باید 2 بار در روز تجویز شوند. PDهای طولانی اثر (تورسماید) اثر بازگشتی ندارند و بنابراین در درمان فشار خون بالا موثرتر هستند.
2) اثر دیورتیک با افزایش دوز به میزان قابل توجهی افزایش می یابد.
3) حفظ اثربخشی در نرخ فیلتراسیون گلومرولی پایین، که امکان استفاده از PD را برای درمان فشار خون در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی فراهم می کند.
4) افزایش دفع یون کلسیم در ادرار.
5) شدت بیشتر عوارض جانبی دارویی.
ویژگی های دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم (KD)
1) KDs از از دست دادن پتاسیم در ادرار جلوگیری می کند، در سطح لوله های پیچ خورده دیستال عمل می کند و مجاری را به عنوان یک آنتاگونیست رقابتی آلدوسترون (اسپیرونولاکتون) یا مهارکننده مستقیم ترشح یون های پتاسیم (آمیلورید، تریامترن) جمع آوری می کند.
2) همراه با دیورتیک های تیازیدی یا لوپ به عنوان داروهای نگهدارنده پتاسیم تجویز می شود.
3) به عنوان تک درمانی، اسپیرونولاکتون در درمان "هیپرآلدوسترونیسم ایدیوپاتیک" استفاده می شود، زمانی که ترشح بیش از حد آلدوسترون در اثر هیپرپلازی دو طرفه قشر آدرنال ایجاد می شود.
4) عوارض دارویی عبارتند از: هیپرکالمی، ژنیکوماستی و ناتوانی جنسی در مردان، بی نظمی قاعدگی و هیرسوتیسم در زنان.
عوارض جانبی دیورتیک ها
1. اختلالات الکترولیت:
§ هیپوکالمی، که می تواند باعث آریتمی بطنی شود.
§ هیپومنیزیمی
2. تأثیرات متابولیک:
§ اختلال در تحمل کربوهیدرات،
§ افزایش سطح TG، کلسترول LDL خون،
§ هیپراوریسمی
3-اختلال جنسی:
§ ناتوانی جنسی
4. اثر بر خون:
§ ترومبوسیتوپنی،
§ لکوپنی.
5. سمیت گوش (دیورتیک های حلقه).
موارد منع مصرف دیورتیک ها
§ نقرس،
§ هیپوکالمی
فعل و انفعالات
تداخلات دارویی شامل مسدودکننده های بتا در جدول ارائه شده است. 4.
جدول 4. تداخلات دارویی شامل دیورتیک ها
فشار خون یک بیماری مزمن است که علامت اصلی آن افزایش مداوم فشار خون - از 140/90 میلی متر جیوه و بالاتر است.
حدود 40 درصد از مردم فشار خون بالا دارند. با این حال، تنها 59.4٪ از بیماران به طور منظم داروهای ضد فشار خون مصرف می کنند (این کمترین میزان پایبندی به درمان دارویی در بین تمام بیماری های مزمن و غیرواگیر است). با این حال، حدود یک چهارم بیماران مبتلا به فشار خون شریانی از تشخیص خود اطلاعی ندارند و در معرض خطر عوارض تهدید کننده زندگی این بیماری هستند. توجه به این نکته کافی است که از تمام بیمارانی که دچار سکته مغزی شده اند، تنها 10 درصد از بیماران درمان مداوم ضد فشار خون دریافت کرده اند. علاوه بر این، حتی پس از سکته مغزی، تنها 60٪ از توصیه های پزشک پیروی کردند! دلایل مختلفی برای این مشکل وجود دارد: افراد مسن اغلب مصرف داروها را فراموش می کنند و در صورت کاهش انگیزه از درمان خودداری می کنند. جوانان به منابع بدن تکیه می کنند، غافل از اینکه فشار خون شریانی می تواند به سرعت آنها را تخلیه کند. حجم کاری زیاد پزشکان، عدم آگاهی بیشتر بیماران، هزینه بالای درمان و ناپدید شدن سریع علائم پس از شروع درمان که بیماران را مجبور به امتناع از داروهای بیشتر می کند نیز در این امر نقش دارند.
حل این مشکلات یکی از مهم‌ترین مشکلات پزشکی و اجتماعی است که نیازمند رویکردی یکپارچه است: آموزش بیمار، بهینه‌سازی راحتی درمان، بهبود تعامل بین پزشکان و بیماران. ثابت شده است که نیاز به مصرف دارو یک بار در روز، پایبندی بیمار به درمان را چندین برابر افزایش می دهد.
طبقه بندی فشار خون بالا
طبقه بندی عمومی پذیرفته شده شدت فشار خون به شرح زیر است: فشار خون ایده آل< 120 и <80; нормальное - 120-129/ 81-84; высокое нормальное 130- 139 /85-89; артериальная гипертензия 1 степени 140-159/90-99; артериальная гипертензия 2 степени - 160-179 / 100-109; артериальная гипертензия 3 степени > 180 /110.
اگر مقادیر فشار سیستولیک و دیاستولیک در دسته های مختلف قرار گیرند، شدت فشار خون شریانی با توجه به شاخص های بالاتر ارزیابی می شود.
فشار خون تنها عاملی نیست که شدت فشار خون و استراتژی درمان آن را تعیین می کند. وجود عوامل خطر اضافی از اهمیت زیادی برخوردار است - مانند سن، سیگار کشیدن، سطح کلسترول و گلوکز خون، وزن اضافی و همچنین وراثت و وضعیت اندام های هدف (کلیه ها، میوکارد و رگ های خونی).
فشار خون شریانی عواقب خطرناکی دارد. یکی از شایع ترین عوارض فشار خون بالا بحران فشار خون است. این یک وضعیت حاد ناشی از افزایش شدید فشار خون است و نیاز به کاهش فوری و کنترل شده دارد.
به عنوان یک قاعده، بحران فشار خون زمانی ایجاد می شود که فشار به بیش از 180/120 میلی متر جیوه افزایش یابد، اما گاهی اوقات در سطوح پایین تر تشخیص داده می شود.
هدف اصلی درمان بحران فشار خون بالا جلوگیری از آسیب به اندام های هدف است: کلیه ها، عروق خونی، مغز و میوکارد.
دارودرمانی
گروه‌های دارویی زیر در درمان فشار خون شریانی استفاده می‌شوند: آنتاگونیست‌های کلسیم، مسدودکننده‌های بتا، دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE، مسدودکننده‌های گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II. هنگام انتخاب درمان، توصیه می شود نه تنها مجموعه علائم فشار خون، بلکه تاریخچه کامل پزشکی بیمار را نیز در نظر بگیرید، زیرا هر یک از داروهای ضد فشار خون می تواند بر وضعیت عمومی تأثیر بگذارد.
مسدود کننده های بتا
مسدود کننده های بتا مدت هاست که داروهای انتخابی برای درمان فشار خون بالا در کودکان و نوجوانان باقی مانده اند. در حال حاضر به دلیل تعداد زیاد عوارض، تعداد نسخه های آنها در سراسر جهان رو به کاهش است. شایع ترین عوارض جانبی: خستگی، آستنی، بی خوابی، اختلال شناختی، برادی کاردی، افسردگی، ناتوانی عاطفی، افزایش قند خون، ضعف.
در طول درمان با مسدود کننده های بتا، انجام یک نوار قلب به صورت ماهانه و همچنین نظارت بر سطح قند خون و پروفایل لیپید ضروری است.
مسدود کننده های کانال کلسیم
داروهای طولانی اثر. به همین دلیل، آنها به یکی از رایج ترین داروهای ضد فشار خون تبدیل می شوند. شایع ترین عوارض جانبی: ضعف عضلانی، ادم محیطی، سرگیجه، برافروختگی صورت، تاکی کاردی و اختلالات گوارشی.
دیورتیک ها
آنها در اکثریت قریب به اتفاق رژیم های درمانی ضد فشار خون در ترکیب با داروهای گروه های مختلف استفاده می شوند. معایب اصلی این درمان کاهش تدریجی سطح پتاسیم خون، اختلال در قدرت در مردان و همچنین غش ارتواستاتیک است. در این راستا، هنگام تجویز دیورتیک ها، نظارت مداوم بر سطح پتاسیم، گلوکز و چربی خون ضروری است.
آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II
داروهای این گروه گیرنده های موجود در دیواره شریان را برای آنژیوتانسین II مسدود می کنند و در نتیجه از اسپاسم عروقی و افزایش فشار خون جلوگیری می کنند.
به گفته تعدادی از کارشناسان WHO، استفاده از آنها برای فشار خون شریانی در موارد عدم تحمل مهارکننده های ACE توصیه می شود، به عنوان مثال، در صورت بروز یک عارضه جانبی به شکل سرفه.
مسدود کننده های آلفا
آنها از عبور تکانه های منقبض کننده عروق از سیناپس های آدرنرژیک جلوگیری می کنند و در نتیجه باعث گشاد شدن شریان ها و پره مویرگ ها می شوند.
یکی از شایع ترین عوارض افت فشار خون ارتواستاتیک است که با سردرد، تهوع، استفراغ و تاکی کاردی (تا 5 درصد) همراه است.
مهارکننده های ACE
داروهای این گروه دارویی، آنزیمی را که در تشکیل ماده منقبض کننده عروق آنژیوتانسین II نقش دارد، مسدود می کند.
فقط در درمان ترکیبی استفاده می شود. در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه و نارسایی قلبی، به ویژه انتخاب دقیق دوز ضروری است، زیرا خطر کاهش بیش از حد فشار خون و افت فشار خون وجود دارد.
فشار خون شریانی (AH) در فدراسیون روسیه، مانند همه کشورهای با اقتصاد توسعه یافته، یکی از مشکلات پزشکی و اجتماعی است. این به دلیل خطر بالای عوارض، شیوع گسترده و کنترل ناکافی در مقیاس جمعیتی است. در کشورهای غربی، فشار خون در کمتر از 30 درصد جمعیت به درستی کنترل می شود و در روسیه، 17.5 درصد از زنان و 5.7 درصد از مردان مبتلا به فشار خون بالا [توصیه هایی برای پیشگیری، تشخیص و درمان فشار خون شریانی. توصیه های روسی (بازبینی دوم). کمیته کارشناسان انجمن علمی تمام روسیه متخصصان قلب. بخش فشار خون شریانی کمیته علمی همه روسیه. مکمل مجله “Cardiovascular Therapy and Prevention - M., 2004.-P.5]. ثابت شده است که درمان ضد فشار خون می تواند بروز سکته مغزی، اختلالات گردش خون کرونر، نارسایی قلبی، کاهش سرعت پیشرفت نفروپاتی و مرگ و میر کلی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا را کاهش دهد.
بر اساس آخرین توصیه های WHO و انجمن بین المللی فشار خون (WHO/IOH، 1999)، فشار خون بالا باید در صورتی تشخیص داده شود که فشار خون سیستولیک و/یا فشار خون دیاستولیک از 140/90 میلی متر جیوه بیشتر شود. (متوسط مقدار به دست آمده در نتیجه حداقل دو اندازه گیری در طی حداقل دو بار مراجعه متوالی به پزشک، مشروط بر اینکه بیمار از داروهای افزایش یا کاهش فشار خون استفاده نکند). باید در نظر داشت که معیارهای فشار خون بالا تا حد زیادی خودسرانه هستند، زیرا رابطه مستقیمی بین سطح فشار خون و خطر CVD وجود دارد که از مقدار 115/75 میلی‌متر جیوه شروع می‌شود.
جدول 1 طبقه بندی سطوح فشار خون را در افراد بالای 18 سال نشان می دهد [توصیه ها].
^ میز 1.
طبقه بندی سطح فشار خون (mmHg)
| دسته بندی فشار خون | باغ | DBP |
| فشار خون مطلوب | | |
| فشار خون طبیعی | | |
| فشار خون طبیعی بالا | 130-139 | 85-89 |
| فشار خون درجه یک (خفیف) | 140-159 | 90-99 |
| فشار خون بالا درجه 2 (متوسط) | 160-179 | 100-109 |
| فشار خون درجه 3 (شدید) | 180 | 110 |
| فشار خون سیستولیک جدا شده | 140 | |
توجه داشته باشید. اگر فشار خون سیستولیک و فشار خون دیاستولیک در دسته های مختلف قرار گیرند، دسته بالاتر اختصاص داده می شود. برای فشار خون سیستولیک ایزوله، درجه بسته به سطح فشار خون سیستولیک اختصاص داده می شود
سطح فشار خون مهم ترین، اما به دور از تنها عامل تعیین کننده شدت فشار خون بالا، پیش آگهی آن و تاکتیک های درمانی است. ارزیابی خطر کلی قلبی عروقی از اهمیت بالایی برخوردار است که درجه آن به وجود یا عدم وجود عوامل خطر همزمان، آسیب اندام هدف و شرایط بالینی مرتبط بستگی دارد. در این راستا طبقه بندی بیماران بسته به درجه خطر در طبقه بندی های مدرن معرفی شده است.
جدول 2. معیارهای طبقه بندی ریسک
| عوامل خطر (RF) | آسیب اندام هدف (TOD) | شرایط بالینی مرتبط (ACC) |
| پایه ای :
عوامل خطر اضافی که بر پیش آگهی یک بیمار مبتلا به فشار خون تأثیر منفی می گذارد:
|
|
|
گلوکز خون بعد از غذا یا 2 ساعت پس از مصرف 75 گرم گلوکز 11 میلی مول در لیتر (198 میلی گرم در دسی لیتر) |
||
دیابت در دسته جداگانه ای از عوامل موثر بر پیش آگهی قرار می گیرد. در حال حاضر، از نظر خطر ابتلا به بیماری قلبی عروقی، آن را مساوی با بیماری عروق کرونر می دانند و بنابراین در کنار شرایط بالینی مرتبط (ACS) از اهمیت بالایی برخوردار است.
بسته به درجه افزایش فشار خون، وجود عوامل خطر، آسیب اندام هدف و شرایط بالینی مرتبط، همه بیماران مبتلا به فشار خون را می توان به یکی از چهار سطح خطر طبقه بندی کرد: کم، متوسط، پرخطر و بسیار بالا. چنین تمایز در گروه های خطر برای انتخاب تاکتیک برای مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون مهم است. سطح ریسک با استفاده از مدل جدید اروپایی - SCORE ارزیابی می شود [توصیه ها].
گروه های خطر برای ایجاد عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر
^ گروه کم خطر:
AH I (140-159/90-99 میلی متر جیوه) در غیاب FR، POM و ACS
فشار خون طبیعی بالا (130-139/85-89 میلی متر جیوه) + 1-2 FR.
کمتر از 4 درصد. قبل از دارودرمانی باید یک برنامه غیردارویی برای کاهش فشار خون به مدت 3 تا 12 ماه انجام شود. اندیکاسیون درمان دارویی، سطح فشار خون پایدار در محدوده 140-159/90-99 میلی متر جیوه است.
^ گروه خطر متوسط:
مرحله 2 فشار خون بالا (160-179/100-109 میلی متر جیوه) بدون RF
AH 1-2 درجه + 1-2 RF در غیاب POM و ACS.
خطر ابتلا به CVS در 10 سال آینده در این گروه است 4–5%. قبل از شروع درمان دارویی، نظارت بر بیمار به مدت 3 ماه با اصلاح عوامل خطر مجاز است. درمان برای افزایش مداوم فشار خون >140/90 میلی متر جیوه تجویز می شود.
^ گروه پرخطر:
مرحله 3 فشار خون بالا (> 180/110 میلی متر جیوه) بدون RF
فشار خون طبیعی بالا، فشار خون بالا 1 یا 2 درجه + 3 یا بیشتر RF یا POM.
خطر ابتلا به CVS در 10 سال آینده در این گروه است ^ 5–8%. بلافاصله داروهای ضد فشار خون تجویز می شود .
گروه پرخطر:
مرحله 3 فشار خون بالا + 1 یا بیشتر RF یا POM
ACS یا دیابت شیرین با فشار خون طبیعی بالا، فشار خون 1، 2 و 3 درجه.
خطر ابتلا به عوارض قلبی عروقی در 10 سال آینده در این گروه است > 8% . بلافاصله داروهای ضد فشار خون تجویز می شود .
رفتار
هدف اصلی درمانبیماران مبتلا به فشار خون بالا - حداکثر کاهش خطر ابتلا به عوارض قلبی عروقی و مرگ ناشی از آنها. دومین هدف مهم کاهش علائم بیماری است. بهبود کیفیت زندگی برای دستیابی به این اهداف، فشار خون باید کاهش یافته و در سطح هدف حفظ شود. بسیاری از مطالعات کنترل‌شده چند مرکزی نشان داده‌اند که تنها کنترل فشار خون "سخت" می‌تواند به طور قابل توجهی بروز عوارض قلبی عروقی را کاهش دهد. بنابراین، فشار خون 13/6 میلی متر جیوه کاهش می یابد. هنر در طی یک دوره زمانی طولانی منجر به کاهش خطر حوادث حاد عروق مغزی تا 40٪ و سکته قلبی تا 16٪ می شود. تجزیه و تحلیل دیگری از مطالعه فرامینگهام افزایش قابل توجهی در خطر را در طول گذار از فشار خون طبیعی به مطلوب و فشار خون طبیعی بالا نشان داد. دستیابی به این هدف به چند جنبه از جمله شناسایی عینی عوامل خطر در هر بیمار بستگی دارد. باید تلاش کرد تا همه عوامل خطر نسبتا برگشت پذیر مانند سیگار کشیدن، کلسترول بالا و/یا سطح گلوکز را حذف کرد.
اقدامات غیر دارویی با اثربخشی ثابت شدهدر رابطه با کاهش فشار خون و خطرات قلبی عروقی: نرمال کردن وزن بدن، محدود کردن مصرف نوشیدنی‌های الکلی، افزایش فعالیت بدنی، محدود کردن مصرف نمک، دریافت کافی پتاسیم، منیزیم، کلسیم، ترک سیگار و محدود کردن مصرف چربی‌های حیوانی. برنامه کاهش فشار خون غیردارویی باید به همه بیماران بدون توجه به شدت فشار خون توصیه شود. در صورت خطر بالا و بسیار بالا، درمان دارویی بلافاصله نشان داده می شود. در سطح کم و متوسط خطر، باید قبل از آن یک برنامه غیر دارویی برای کاهش فشار خون به مدت 3 تا 12 ماه انجام شود.
^ BP را هدف بگیرید.با توجه به ویرایش دوم توصیه های روسی برای پیشگیری، تشخیص و درمان فشار خون بالا، در بیماران مبتلا به فشار خون بالا همراه با دیابت ملیتوس و/یا نارسایی مزمن کلیه، فشار خون باید کمتر از 130/80 میلی متر جیوه باشد و برای همه بیماران دیگر. بدون در نظر گرفتن سن، فشار خون هدف کمتر از 140/90 میلی متر جیوه است.
^ درمان دارویی برای فشار خون بالا
ملاک تعیین کننده برای تجویز دارو درمانی عضویت در یک گروه خطر خاص است و نه میزان واقعی افزایش فشار خون. در تمام بیماران مبتلا به فشار خون بالا، دستیابی به کاهش تدریجی فشار خون به سطوح هدف ضروری است. تعداد داروهای تجویز شده به فشار خون اولیه و بیماری های همراه آن بستگی دارد. به عنوان مثال، با پرفشاری خون درجه 1 و عدم وجود CVD، دستیابی به فشار خون هدف تقریباً در 50٪ بیماران با تک درمانی امکان پذیر است. برای فشار خون درجه 2 و 3 و وجود عوارضی مانند دیابت و نفروپاتی دیابتی، در بیشتر موارد ممکن است ترکیبی از 2 یا 3 دارو مورد نیاز باشد.
در حال حاضر، امکان استفاده از 2 استراتژی برای درمان اولیه فشار خون بالا وجود دارد: تک درمانی و درمان ترکیبی با دوز پایین (به الگوریتم درمان فشار خون بالا مراجعه کنید). هر کدام از این استراتژی ها مزایا و معایب خاص خود را دارند.
معایب تک درمانی:
رسیدن به فشار خون هدف بیشتر طول می کشد.
عادی سازی فشار خون در تک درمانی تنها در 30-9 درصد بیماران به دست می آید.
تغییرات مکرر داروها و دوز آنها باعث کاهش پایبندی بیمار به درمان می شود.
با افزایش دوز یک داروی ضد فشار خون، مکانیسم های ضد تنظیمی برای افزایش فشار خون در بدن بیمار فعال می شود و اثربخشی دارو به مرور زمان کاهش می یابد (اثر "اعتیاد").
با افزایش دوز دارو، دفعات و شدت عوارض جانبی افزایش می یابد.
^ مزایای تک درمانی:
اگر دارو با موفقیت انتخاب شود، اصل به حداقل رساندن درمان رعایت می شود و بیمار داروی اضافی مصرف نمی کند.
اگر عوارض جانبی ایجاد شود، برقراری ارتباط آنها با یک داروی خاص برای تنظیم بعدی دوز یا جایگزینی دارو آسان تر است.
گاهی اوقات بیماران مجبور به مصرف داروهایی هستند که ضروری نیستند.
هنگامی که عوارض جانبی ایجاد می شود، ایجاد ارتباط با یک داروی خاص دشوارتر است.
ترکیبی از داروهای ضد فشار خون به شما امکان می دهد به دلیل هم افزایی و سرکوب مکانیسم های ضد تنظیمی افزایش فشار خون، سریعتر به فشار خون مورد نظر دست یابید و از اندام های هدف بهتر محافظت کنید.
استفاده از داروهای ترکیبی در دوزهای کم، فراوانی و شدت عوارض جانبی را در مقایسه با تک درمانی با دوز بالا کاهش می دهد.
عوارض جانبی مخصوص یکی از داروها را می توان با اثر بخشی دیگر از داروی ترکیبی کاهش داد.
استفاده از ترکیبات ثابت داروها برای استفاده راحت است و باعث افزایش پایبندی بیمار به درمان می شود.
هزینه داروهای ترکیبی با دوز ثابت ممکن است کمتر از هزینه اجزای سازنده آنها باشد.
همانطور که در مطالعه NOT نشان داده شد و سپس در برنامه روسی ROSA تایید شد، درمان ترکیبی تهاجمی برای فشار خون بالا، که شامل تجویز حداکثر چهار داروی ضد فشار خون است، اجازه می‌دهد تا فشار خون را در بیش از 90 درصد از بیماران مبتلا به فشار خون نرمال کنید [Yu.N. بلنکوف و گروه کاری مطالعه EPIGRAF-2: Ageev F.T., Boytsov S.A. و همکاران Enalapril Plus Indapamide در درمان فشار خون بالا: ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان دارویی منطقی. استفاده از ترکیب غیر ثابت انالاپریل و اینداپامید (انزیکس). طراحی و نتایج اصلی مطالعه EPIGRAPH-2 // Heart. - 2005. - جلد 4 - شماره 4. - ص 3-10.]. بیماران با درجات I و II فشار خون بالا تا 80 درصد از کل بیماران مبتلا به فشار خون بالا را تشکیل می دهند. در این دسته از بیماران، پزشکان اغلب از مونوتراپی استفاده می کنند که حتی در مرحله اول فشار خون بالا، تنها در حدود 50 درصد از بیماران موثر است. نتایج مطالعات کنترل شده چند مرکزی (به ویژه پروتکل TOHMS) نشان داد که تمام داروهای ضد فشار خون توصیه شده به طور تقریباً یکسان سطح فشار خون را کاهش می دهند و در مقایسه با دارونما، این کاهش حدود 11/6 میلی متر جیوه است. بنابراین، در بیمارانی که فشار خون سیستولیک بیش از 150 میلی متر جیوه دارند، در شرایط تک درمانی فشار خون بالا نمی توان روی عادی سازی فشار خون حساب کرد. بر اساس تعدادی از مطالعات روسی در مورد درمان فشار خون بالا در محیط های سرپایی (ARGUS، QUADRIGA، FLAG، FAGOT، ROSA، IVF، EPIGRAPH، و غیره)، سطح اولیه فشار سیستولیک، حتی در بیماران آماده برای درمان، در محدوده است. از 156-178 میلی متر جیوه، یعنی. به طور قابل توجهی افزایش یافته است. این قطعا نشان دهنده نیاز به تجویز حداقل دو داروی ضد فشار خون است.
^
الگوریتم درمان فشار خون شریانی
| روش های غیردارویی 12-3 ماهگی (تغییر سبک زندگی) |
^ رژیم گام به گام برای درمان فشار خون بالا
1. در موارد پرفشاری خون بدون عارضه، اگر با وجود اقدامات غیردارویی، فشار خون در 90/140 میلی متر جیوه باقی بماند. هنر و بالاتر، و در بیماران مبتلا به دیابت یا بیماری کلیوی، حتی با سطح فشار خون کمی پایین‌تر، بر اساس داده‌های کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، باید تک‌تراپی اولیه با دیورتیک‌ها یا بتابلوکرها (کاهش عوارض و مرگ‌ومیر) انتخاب شود. اما به شرطی که هیچ گونه منع مصرفی برای آنها وجود نداشته باشد. اغلب بیماران باید با دوز پایین دارو شروع شوند و سپس بر اساس سن، نیاز و پاسخ بیمار به دارو به آرامی تیتر شوند. اگر فشار خون در عرض 1-2 ماه کنترل نشد، باید دوز بعدی دارو تجویز شود.
2. اگر سطح فشار خون مورد نظر حاصل نشد، در صورت:
الف) عدم تأثیر یا بروز عوارض جانبی آزاردهنده، داروی انتخاب شده قبلی باید با داروی دیگری جایگزین شود، اما از گروه دیگری از داروهای ضد فشار خون. ب) واکنش ناکافی، اما اگر دارو به خوبی تحمل شود، باید یک داروی دوم از گروه دیگر اضافه شود (اگر قبلاً به عنوان اولین دارو تجویز نشده است، یک دیورتیک). اگر کنترل رضایت‌بخش فشار خون با درمان ترکیبی دو دارو به دست آمد، می‌توان تلاش کرد تا داروی اول را قطع کرد.
3. در صورتی که با استفاده از ترکیب دو دارو نتوان به سطح فشار خون مطلوب رسید، داروهای گروه های دیگر به این ترکیب اضافه می شود.
استفاده از داروهای طولانی اثر برای رسیدن به اثر 24 ساعته با یک دوز ضروری است. استفاده از چنین داروهایی با محافظت شدیدتر از اندام های هدف، اثر کاهش فشار خون ملایم تر و طولانی تری ایجاد می کند و همچنین برای بیماران بسیار راحت تر است. , که پایبندی آنها به درمان را افزایش می دهد.
^ جدول 5.
| ^ کلاس دارویی | نشانه های تثبیت شده | نشانه های احتمالی | موارد منع مصرف | موارد منع مصرف احتمالی |
| دیورتیک ها | نارسایی قلبی، بیماران مسن، فشار خون سیستولیک ایزوله | دیابت، پوکی استخوان | نقرس | دیس لیپیدمی 5، مردان فعال جنسی، دیابت 5، نارسایی کلیه 6 |
| -مسدود کننده های آدرنرژیک | آنژین صدری، انفارکتوس قبلی میوکارد، تاکی آریتمی | نارسایی قلبی، بارداری، دیابت شیرین، میگرن، فشار خون قبل از عمل، پرکاری تیروئید | آسم برونش، بیماری های انسدادی ریه، اختلالات هدایتی 3 | دیس لیپیدمی، ورزشکاران و بیماران فعال بدنی، بیماری عروق محیطی، افسردگی، نارسایی قلبی |
| مسدود کننده های کانال کلسیم | آنژین، بیماران مسن، فشار خون سیستولیک 1 | بیماری های شریانی محیطی، میگرن 2، تاکی آریتمی 2، انفارکتوس میوکارد 2، فشار خون بالا ناشی از سیکلوسپورین ها، دیابت شیرین همراه با پروتئینوری | اختلال هدایت 4 | نارسایی قلبی 2 |
| ACEI | نارسایی قلبی، اختلال عملکرد بطن چپ، انفارکتوس قبلی میوکارد، نفروپاتی دیابتی | نارسایی کلیه | | |
| -مسدود کننده ها | هیپرتروفی خوش خیم پروستات | اختلال در تحمل گلوکز | افت فشار خون ارتواستاتیک |
|
| آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II | عدم تحمل (سرفه) به مهارکننده های ACE | نارسایی قلبی | بارداری، هیپرکالمی تنگی دو طرفه شریان کلیه |
1 دی هیدروپیریدین های طولانی اثر.
2 مسدود کننده های کانال کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی.
3 بلوک AV درجه II-III.
4 وراپامیل و دیلتیازم برای بلوک AV درجه II-III.
5 در دوزهای بالا
6 دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم
توجه داشته باشید. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، می توان از هر گروه دارویی در مرحله اول درمان استفاده کرد.
فرم دوز بهینه یک داروی ضد فشار خون باید بتواند در عرض 24 ساعت با یک دوز واحد در طول روز اثر داشته باشد، در حالی که اثر نهایی (24 ساعت پس از مصرف دارو) باید حداقل 50٪ از حداکثر اثر باشد. چنین داروهایی نسبت به داروهای کوتاه اثر مزایایی دارند: الف) اطمینان از پایبندی بهتر بیماران به درمان تجویز شده؛ ب) برای تعدادی از این داروها معمول است که با مصرف قرص های کمتر، هزینه درمان کمتر است. ج) کنترل فشار خون به جای متناوب، ثابت و روان تر است. د) خطر مرگ ناگهانی، حمله قلبی و سکته به دلیل امکان جلوگیری از افزایش فشار خون صبحگاهی پس از خواب شبانه کاهش می یابد.
داروهای طولانی اثر که در یک دوره 24 ساعته عمل می کنند برای بیماران جذاب هستند زیرا بسیاری از بیماران اغلب ناخواسته حداقل یک دوز از دارو را در هفته از دست می دهند. با این حال، مصرف یک فرم دوز منظم از دارو دو بار در روز می‌تواند کنترل مشابهی برای فشار خون بالا در مقایسه با مصرف یک فرم دارویی طولانی اثر یک بار در روز، اما احتمالاً با هزینه کمتر درمان با یک داروی معمولی، فراهم کند. نکته مهم استفاده از ترکیب بهینه داروها برای دستیابی به حداکثر اثر کاهش فشار خون و به حداقل رساندن عوارض جانبی داروها است.
جدول 6. تداخلات بالینی معنی دار بین داروهای ضد فشار خون.
| کلاس دارویی | افزایش کارایی | تضعیف کارایی | تاثیر بر سایر داروها |
| دیورتیک ها | دیورتیک با کاربرد متفاوت (مثلاً فوروزماید + هیپوتیازید) | ^ NSAID ها، گلوکوکورتیکوئیدها | افزایش سطح لیتیوم، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم + مهارکننده های ACE: بدتر شدن احتمالی هیپرکالمی |
| -مسدود کننده های آدرنرژیک | ^ برای داروهای متابولیزه شده در کبد (سایمتیدین، کینیدین) | NSAID ها، قطع مصرف کلونیدین | ^ پروپرانولول با القای آنزیم های کبدی، کلیرانس داروهایی را با متابولیسم مشابه افزایش می دهد. تشدید و طولانی شدن اثر انسولین، ^ اختلالات رسانایی هنگام استفاده همراه با مسدود کننده های کانال کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی، نمی توان همزمان با داروهای اعصاب و آرام بخش تجویز کرد. ^ افزایش آنژین ناشی از کوکائین |
| ACEI | کلرپرومازین، کلوزاپین | NSAID ها، آنتی اسیدها | سطح لیتیوم ممکن است افزایش یابد افزایش هیپرکالمی با دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم |
| مسدود کننده های کانال کلسیم | ^ آب گریپ فروت، سایمتیدین، رانیتیدین (مسدود کننده های کانال کلسیم متابولیزه شده در کبد) | داروهایی که آنزیم های کبدی را القا می کنند (ریفامپیسین، فنوباربیتال) | دیلتیازم و وراپامیل باعث افزایش سطح سیکلوسپورین می شوند. ^ غیر دی هیدروپیریدین ها سطح داروهای متابولیزه شده را با مشارکت همان سیستم های آنزیمی کبدی (دیگوکسین، کینیدین، سولفونامیدها، تئوفیلین) افزایش می دهند. وراپامیل باعث کاهش سطح لیتیوم می شود |
| -مسدود کننده ها | ^ پرازوسین ممکن است کلیرانس وراپامیل را افزایش دهد |
||
| آگونیست های مرکزی α2-آدرنرژیک | ^ داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و فنوتیازین ها، مهارکننده های MAO، سمپاتومیمتیک ها و آنتاگونیست های فنوتیازین، نمک های آهن باعث کاهش جذب متیل دوپا می شود | ^ متیل دوپا به افزایش سطح لیتیوم کمک می کند، تقویت اثر ترک کلونیدین توسط بتابلوکرها، کلونیدین عملکرد بسیاری از بی حس کننده ها را تقویت می کند |
^ گروه های اصلی داروها
دیورتیک هایکی از موثرترین دسته از داروهای ضد فشار خون هستند. این داروها با هزینه متوسط، تحمل خوب و اثر پیش آگهی مثبت اثبات شده بر روند بیماری های قلبی عروقی متمایز می شوند. بسیاری از عوارض نامطلوب (هیپوکالمی، اختلال در تحمل گلوکز، دیس لیپیدمی، ناتوانی جنسی) تنها با استفاده از دوزهای بالای دیورتیک ها امکان پذیر است، در حالی که دوزهای پایین داروها نیز تأثیر قابل توجهی بر فشار خون دارند. بنابراین، دوز بهینه برای دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی حداقل دوز موثر 25 میلی گرم هیدروکلروتیازید یا کمتر است. دیورتیک ها در دوزهای بسیار کم (مثلاً 6.25 میلی گرم هیدروکلروتیازید یا 0.625 میلی گرم اینداپامید) بدون ایجاد اثرات متابولیکی ناخواسته تأثیر سایر داروها را افزایش می دهند. درمان معمول بیماران مبتلا به فشار خون بالا شامل استفاده از دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم و لوپ نیست. با این حال، 3-4 هفته پس از شروع درمان، نظارت بر سطح پتاسیم در سرم خون مطلوب است. دیورتیک ها برای افراد مسن، افراد مبتلا به فشار خون شریانی سیستولیک جدا شده و در صورت وجود نارسایی قلبی همزمان توصیه می شود. داروها برای نقرس منع مصرف دارند. لازم است امکان استفاده از آنها در دیس لیپیدمی و همچنین در مردان فعال جنسی روشن شود. دیورتیک ها در ترکیب با سایر داروها بسیار مورد استفاده قرار می گیرند.
مسدود کننده های آدرنرژیک- داروهای مؤثر، ایمن و نسبتاً ارزان، برای استفاده اولیه در صورت وجود فشار خون همزمان، آنژین صدری، انفارکتوس قبلی میوکارد، تاکی آریتمی توصیه می شود. نارسایی قلبی منع مصرف بتا بلوکرها در دوزهای استاندارد است. با این حال، اکنون شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد در دوزهای اولیه پایین‌تر ممکن است تأثیر مفیدی بر روند این بیماری داشته باشند. این داروها برای آسم برونش، بیماری های انسدادی عروق محیطی و اختلالات هدایت قلبی منع مصرف دارند. لازم است امکان استفاده از بتابلوکرها برای دیس لیپیدمی در ورزشکاران و افراد فعال بدنی روشن شود. بتابلوکرها در تک درمانی یا در ترکیب با دیورتیک ها، مسدود کننده های کانال کلسیم و مسدود کننده های بتا استفاده می شوند.
^ مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) - داروهای ایمن و موثر برای کاهش فشار خون. آنها به ویژه در کاهش مرگ و میر در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و جلوگیری از پیشرفت نفروپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت قندی وابسته به انسولین به ویژه در حضور پروتئینوری موثر هستند. شایع ترین عارضه جانبی سرفه خشک است. مهارکننده های ACE در حضور نارسایی قلبی، پس از انفارکتوس میوکارد و در نفروپاتی دیابتی توصیه می شود. این داروها در دوران بارداری، هیپرکالمی و تنگی دو طرفه شریان کلیه منع مصرف دارند. این داروها می توانند باعث کاهش شدید فشار خون در نارسایی قلبی و همچنین در طول استفاده از دیورتیک ها شوند. در این موارد، درمان باید با دوزهای کم و پس از قطع کوتاه مدت داروهای ادرارآور آغاز شود.
پیشگیری و درمان SCI می تواند درصد درگیری روده را در فرآیند پاتولوژیک به میزان قابل توجهی کاهش دهد و در بیماران مبتلا به SCI موجود، توانایی حرکتی روده را بازیابی کند و میکرو فلور روده را در زمان زودتر عادی کند.
ادبیات
1. Andryushchenko L.V., Kunovsky V.V., Andryushchenko V.P. تظاهرات بالینی و پاتومورفولوژیک سندرم نارسایی روده در حین پانکراتیت حاد نکروزان. - دانشکده جراحی Kharyuvska، 2010. - شماره 3 (41). - ص 5-7.
2. Butova E. N. بهینه سازی تشخیص و درمان کمبود تغذیه در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن: چکیده. دیس ... می تونم. عسل. علمی - روستوف n/d.، 2010. - ص 27.
3. Vlasov A.P.، Shibitov V.A.، Geraskini V.S. و همکاران // تحقیقات بنیادی. - 2012. - شماره 2. - ص 271-275.
4. Ermolov A. S. Popova T. S.، Pakhomova G. V. و همکاران سندرم نارسایی روده در اورژانس
جراحی شکم (از تئوری تا عمل) - M., 2005. - 460 p.
5. Kolesnik I.P. // مجله اوکراین مجله روزنامه نگاری، 2012. - شماره 1. - ص 121-125.
6. Petri A., Sabin K. آمار بصری در پزشکی. - M: GEOTAR-MED. - 2003. - 144 ص.
7. Savelyev V.S.، Petukhov V.A.، Karalkin A.V. و همکاران // بیمار دشوار. - 2006. - ت 3، شماره 4. - ص 30-37.
8. Tropskaya N. S. مکانیسم های اختلالات پس از عمل عملکرد تخلیه حرکتی معده و روده کوچک و اصلاح دارویی آنها: چکیده. دیس ... داک. زیستی علمی - م.، 2009. - ص 48.
9. Besselink M. G., van Santvoort H. C., Renooij W., et al. //آن سرگ. - 2009. - جلد. 250، شماره 5. - R 712-719.
10. Sharma M., Sachdev V., Singh N., et al. // تروپ گاستروانترول. - 2012. - جلد. 33، شماره 1. - R 45-50.
اطلاعات تماس
کلیموویچ ایگور نیکولاویچ - دکترای علوم پزشکی، دانشیار گروه جراحی بیمارستان، دانشگاه پزشکی دولتی ولگوگراد، ایمیل: [ایمیل محافظت شده]
UDC 615.45-001.8:616.12-008.331
ارزیابی اثربخشی دارودرمانی برای فشار خون شریانی
بر اساس یک مطالعه فارماکواپیدمیولوژیک
N. V. Rogova، E. V. Korovina، E. I. Perviy، M. V. Leonova
دانشگاه پزشکی دولتی ولگوگراد، گروه فارماکولوژی بالینی و مراقبت های ویژه با دوره های آلرژولوژی، FUV،
فارماکولوژی بالینی FUV;
جامعه پژوهشگران بالینی روسیه؛
دانشگاه پزشکی تحقیقاتی روسیه به نام. N. I. Pirogova
در نتیجه مطالعه اپیدمیولوژیک، عواملی شناسایی شدند که امکان افزایش اثربخشی درمان ضد فشار خون و انطباق بیماران مبتلا به فشار خون شریانی، ساکنان ولگوگراد را فراهم می کند.
کلیدواژگان: فشار خون شریانی، پذیرش، بررسی بیمار، مطالعه اپیدمیولوژیک.
ارزیابی اثربخشی دارودرمانی فشار خون شریانی بر اساس یک مطالعه فارماکواپیدمیولوژیک
N. V. Rogova، E. V. Korovina، E. I. Perviy، M. V. Leonova
مطالعه اپیدمیولوژیک عواملی را نشان داد که ممکن است کارایی درمان ضد فشار خون و انطباق را افزایش دهد.
بیماران مبتلا به فشار خون شریانی ساکن ولگوگراد.
کلمات کلیدی: فشار خون شریانی، انطباق، بررسی
در غیاب انطباق از سوی بیماران، حتی رعایت دقیق استانداردها توسط پزشکان هنگام تجویز درمان ضد فشار خون منجر به بهبود نتایج در درمان فشار خون شریانی (AH) نمی شود. پیروی از توصیه های پزشک، نگرش آگاهانه نسبت به وضعیت خود و
بیماران، مطالعه اپیدمیولوژیک.
خودکنترلی منجر به نتایج خوبی می شود. مدارس در مورد فشار خون شریانی تا حد زیادی می توانند مشکلات مربوط به انطباق بیمار را حل کنند. با این حال، نتایج درمان فشار خون بالا در کشور ما هنوز به اندازه کافی موفقیت آمیز نیست. با وجود معرفی گسترده به عمل پزشکان از توصیه های ملی در
شماره 2 (50). 2014
در مدیریت چنین بیمارانی و درصد بالایی از بیماران تحت درمان با فشار خون بالا (بیش از 50%)، اثربخشی درمان ضد فشار خون، که با دستیابی به سطح فشار خون هدف (BP کمتر از 140/80 میلی‌متر جیوه) تعیین می‌شود، تنها می‌باشد.
21.5٪ در فدراسیون روسیه. ما شروع به مطالعه عوامل موثر بر پایبندی بیمار به درمان فشار خون کردیم.
هدف از کار
برای مطالعه عوامل موثر بر انطباق بیماران مبتلا به فشار خون، ساکنان ولگوگراد، برای مطالعه ساختار داروهای ضد فشار خون (AGDs) دریافتی توسط این بیماران، برای ارزیابی، بر اساس داده‌های نظرسنجی بیمار، اثربخشی درمان ضد فشار خون که آنها دریافت می‌کنند به صورت واقعی عملکرد بالینی و میزان انطباق آن با توصیه های بالینی مدرن برای تشخیص و درمان AG.
روش تحقیق
این کار در طراحی یک مطالعه اپیدمیولوژیکی توصیفی آینده نگر ساده تک مرحله ای در چارچوب مطالعه فارماکواپیدمیولوژیک همه روسی "اولین مطالعه فارماکوپیدمیولوژی فشار خون شریانی، محدود به روسیه" (PITHAGORUS IV) انجام شد. نظرسنجی از 200 بیمار مبتلا به فشار خون بالا با استفاده از پرسشنامه های ویژه ای که در بخش فارماکولوژی بالینی دانشگاه پزشکی تحقیقات ملی روسیه به نام آن ساخته شده است، انجام شد. N.I. Pirogov، که حاوی 22 سوال موضعی در مورد دارو درمانی فشار خون شریانی بود. تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از Microsoft Office Excel 2007 انجام شد.
نتایج تحقیق
و بحث آنها
از 200 بیمار مورد بررسی، 23٪ مرد، 76٪ زن بودند و 1٪ جنسیت را نشان ندادند. میانگین سنی بیماران مورد بررسی (1.2 ± 59) سال بود که با میانگین داده های آماری فدراسیون روسیه (RF) که میانگین سنی آن 58.3 سال است مطابقت دارد. تمام پرسشنامه ها توسط بیماران در محوطه موسسات پزشکی در ولگوگراد پس از بازدید برنامه ریزی شده بیمار از یک درمانگر / متخصص قلب پر شد. از 200 بیمار مورد بررسی، 72٪ از بیماران یک پرسشنامه از یک درمانگر دریافت کردند، 25٪ -
از یک متخصص قلب، 3٪ از متخصصان دیگر. داده های به دست آمده حاکی از آن است که در شهر ما اکثر بیماران مبتلا به فشار خون توسط پزشکان عمومی ویزیت می شوند که به طور متوسط با داده های مطالعات اپیدمیولوژیک مطابقت دارد. بنابراین، در روسیه، 52٪ از بیماران مبتلا به فشار خون بالا توسط پزشکان عمومی و 39٪ توسط متخصصان قلب و عروق ویزیت می شوند. تجزیه و تحلیل مدت زمان فشار خون بالا نشان داد که 12٪ از بیماران ما کمتر از 1 سال سابقه بیماری دارند، 45٪ از بیماران بیش از 10 سال دارند، که با میانگین داده های روسیه مطابقت دارد: به طور متوسط، 6٪ از بیماران با فشار خون بالا کمتر از 1 سال تجربه، بیش از 10 سال - 39٪ از بیماران. نتایج به‌دست‌آمده نشان‌دهنده شناسایی مکرر بیماران مبتلا به فشار خون در شهر ولگوگراد در مراحل اولیه توسعه بیماری است. هنگام تجزیه و تحلیل آگاهی بیماران در مورد وجود عوامل خطر، مشخص شد که 86٪ از بیماران مورد بررسی از وجود عوامل خطر مطلع بودند، 14٪ از آنها اطلاعی نداشتند. برای مقایسه، طبق مطالعات اپیدمیولوژیک در روسیه، آگاهی از عوامل خطر در میان بیماران حدود 87٪ است که با داده های ما مطابقت دارد. با توجه به تعداد عوامل خطر، بیماران به شرح زیر توزیع شدند: بدون عوامل خطر -
14.6٪، 50.3٪ از پاسخ دهندگان دارای 1 عامل خطر، ترکیبی از 2 عامل خطر - 27.5٪، 3 - 6.5٪ هستند. شایع ترین عوامل خطر عبارتند از وزن اضافی بدن - در 50.2٪ موارد، کلسترول خون بالا - در 28.9٪، دیابت شیرین - در 17.6٪ از پاسخ دهندگان. هنگام تجزیه و تحلیل وجود پاتولوژی های همزمان، مشخص شد که 81٪ از بیماران مورد بررسی در مورد آنها مطلع بودند و 19٪ نمی دانستند. بنابراین، 40.1٪ از پاسخ دهندگان دارای 1 عارضه، 27.1٪ دارای 2، 17.9٪ دارای 3، 4 یا بیشتر هستند.
14.7 درصد از بیماران مبتلا به فشار خون بالا. شایع ترین عوارض عبارتند از بحران فشار خون - در 32.8٪ موارد، بیماری عروق کرونر قلب - در 28.1٪، نارسایی مزمن قلب - در 21.7٪ موارد (جدول).
بر اساس نظرسنجی از بیماران مبتلا به فشار خون بالا، فراوانی مراجعه آنها به پزشک در عمل واقعی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. مشخص شد که 18٪ از پاسخ دهندگان ماهانه به پزشک مراجعه می کنند، 36٪ - هر 3-6 ماه یک بار، 13٪ از بیماران مبتلا به فشار خون از مراجعه به پزشک خودداری می کنند. این وضعیت انگیزه نسبتاً بالای بیماران را برای درمان فشار خون نشان می دهد، با این حال، درصد بیمارانی که به پزشک مراجعه نمی کنند بسیار زیاد است، که ممکن است به اثربخشی پایین درمان فشار خون بالا کمک کند. هدف را هم تحلیل کردیم
آگاهی بیماران مبتلا به فشار خون در مورد وجود عوامل خطر و عوارض فشار خون بالا
عوارض فشار خون بالا فراوانی، درصد عوامل خطر فراوانی، درصد
بحران فشار خون 32.8 اضافه وزن 50.2
آنژین صدری 24.3 G هیپرکلسترولمی 28.9
نارسایی قلبی 21.7 دیابت شیرین 17.6
انفارکتوس میوکارد 3.8 نقرس 3.3
سکته مغزی 4.4
نارسایی کلیه 5.3
خونریزی شبکیه 7.6
شماره 2 (50). 2014
ویزیت های دکتر مشخص شد که 70.5 درصد از پاسخ دهندگان به یک دلیل، 17 درصد به دو دلیل، 11.5 درصد به سه دلیل و 1 درصد از بیماران مورد بررسی به چهار دلیل مشاوره کرده اند. هنگام تعیین اهمیت هر هدف از مراجعه به پزشک، مشخص شد که 43.9٪ از بیماران برای دریافت توصیه های درمانی مراجعه می کنند.
28.6٪ - برای انجام مطالعات معمول (الکتروکاردیوگرام و غیره)، 10.7٪ - برای اندازه گیری کنترل فشار خون، 5.7٪ - برای دریافت ارجاع برای بستری شدن و 6.9٪ - برای گرفتن مرخصی استعلاجی. بنابراین، اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به فشار خون بالا رعایت صحیح توصیه های پزشک را هنگام مصرف دارو مهم می دانند. همچنین، بر اساس نتایج نظرسنجی بیمار، اهمیت و ماهیت توصیه‌هایی را که پزشکان به بیماران می‌دهند، ارزیابی کردیم. بنابراین، 86٪ از بیماران توصیه هایی برای درمان فشار خون بالا دریافت کردند، 14٪ از پاسخ دهندگان خاطرنشان کردند که پزشک توصیه هایی برای درمان ارائه نکرده است. هنگام ارزیابی ساختار توصیه های پزشکی، مشخص شد که 5 توصیه درمانی مختلف توسط 34.3 درصد از پاسخ دهندگان، 4 - 12.2٪، 3 - 20.9٪، 2 - 18.9٪، 1 - 14٪ از بیماران مبتلا به فشار خون دریافت شده است. تاکید اصلی در توصیه های پزشکی، مشخص شد که 27.3٪ از پاسخ دهندگان توصیه هایی در مورد زمان مصرف داروهای ضد فشار خون، تاکتیک های رفتاری بیمار در هنگام افزایش فشار خون دریافت می کنند - 21.4٪، در مورد ترتیب مصرف داروهای ضد فشار خون - 19.4٪ از بیماران مبتلا به فشار خون بالا. ، در مورد ارتباط داروها با مصرف غذا - 19٪. هنگام ارزیابی ترکیب کیفی و کمی AGP ها، موارد زیر مشخص شد: نسبت بیمارانی که دائماً AGPs مصرف می کنند 80٪ است، بیمارانی که AGPs در صورت تقاضا مصرف می کنند 13.5٪، عدم مصرف AGPs 6.5٪ است. بر اساس نتایج نظرسنجی، مشخص شد که برای درمان فشار خون، بیماران 6 دسته اصلی از داروهایی را دریافت می کنند که به عنوان داروهای ضد فشار خون برای آنها تجویز می شود. مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) توسط 37.3٪ از بیماران مورد بررسی، مسدود کننده های p - 17.8٪، دیورتیک ها - 24.9٪، آنتاگونیست های کلسیم - 6.5٪، آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II (ATIs) توسط 12.4٪ مصرف می شوند. از بیماران مورد بررسی مبتلا به فشار خون بالا، داروهایی با مکانیسم اثر مرکزی: آگونیست های گیرنده ایمیدازولین توسط 0.3٪ از بیماران و آلفا بلوکرها - توسط 0.8٪ از بیماران مبتلا به فشار خون بالا نشان داده شد. همه 5 گروه داروها به طور همزمان توسط 1٪ از بیماران، 4 گروه دارو - 3.5٪، 3 گروه AGP - 19٪، 2 گروه - 40٪، 1 گروه از AGP - 31.5٪ مصرف می شوند. می توان اشاره کرد که تجویز گروه های اصلی داروهای ضد فشار خون مطابق با استانداردهای مدرن درمان فشار خون بالا است. ساختار مهارکننده های ACE که توسط بیماران مبتلا به فشار خون بالا گرفته می شود با 6 نام بین المللی غیر اختصاصی (INN) با 20 نام تجاری نشان داده شده است. سهم اصلی متعلق به Enalapril است - 53.97٪، پریندوپریل گرفته شده است
16.7٪ از پاسخ دهندگان، Lisinopril - 15٪ از پاسخ دهندگان. لازم به ذکر است که 11 مهار کننده INN ACE در فدراسیون روسیه ثبت شده است و در شهر ولگوگراد بیماران تنها 6 عدد از آنها را مصرف می کنند.به طور کلی ساختار مهارکننده ها به صورت زیر است.
مهارکننده‌های ACE با توصیه‌های بالینی مطابقت دارند، با این حال، 8.7٪ از بیماران مورد بررسی هنوز از کاپتوپریل برای درمان طولانی‌مدت فشار خون بالا استفاده می‌کنند که به طور کامل با توصیه‌های بالینی مطابقت ندارد. در بین گروه بتابلوکرها، 4 دارو (INN) مصرف می شود که از بین آنها بیسوپرولول اغلب مصرف می شود - 70٪ از بیماران مورد بررسی، MetoprololSR - 16.67٪ از بیماران، Atenolol - 6.7٪، پروپرانولول - 1.67٪ از بیماران مبتلا به فشار خون. این تصویر مطابق با توصیه های بالینی مدرن برای درمان فشار خون بالا است و بازتابی از آخرین داده ها در مورد اثرات نامطلوب طولانی مدت آتنولول در درمان فشار خون بالا در مقایسه با سایر داروهای ضد فشار خون و افزایش نقش بیسوپرولول و متوپرولول SR در درمان فشار خون بالا است. درمان بیماران مبتلا به فشار خون بالا و نارسایی قلبی همزمان. طبق نظرسنجی از بیماران، کلاس دیورتیک ها با 4 دارو (INN) ارائه می شود؛ در مجموع، بیماران 13 نام تجاری دریافت می کنند. اینداپامید توسط 80.9٪ از بیماران مورد بررسی، Hypothiazide - توسط 19٪ از پاسخ دهندگان مصرف می شود. لطفا توجه داشته باشید که هیپوتیازید فقط به صورت ترکیبات ثابت استفاده می شود. گروه دیورتیک های دریافتی توسط بیماران مبتلا به فشار خون شامل داروهایی مانند Tora-semide و Veroshpiron است که برای درمان فشار خون توصیه نمی شود، اما می تواند برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی همزمان تجویز شود. کلاس آنتاگونیست کلسیم تنها با 2 دارو (INN) و 7 نام تجاری نشان داده شد. در همان زمان، 90.9٪ از پاسخ دهندگان آملودیپین را برای درمان طولانی مدت فشار خون بالا مصرف می کنند. آنتاگونیست کوتاه اثر کلسیم، نیفدیپین، تنها توسط 9.1٪ از بیماران مورد بررسی استفاده می شود. یک واقعیت غیرمنتظره این بود که هیچ یک از بیماران مبتلا به فشار خون مورد بررسی، وراپامیل و دیلتیازم را برای درمان طولانی مدت فشار خون بالا نشان ندادند. در بین داروهای کلاس آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II، بیماران مورد بررسی عمدتا لوزارتان را دریافت می کنند که هم به صورت تک درمانی و هم به صورت ترکیبات ثابت مصرف می شود. در میان بیمارانی که آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II مصرف می کنند، 95.34٪ از بیماران لوزارتان دریافت می کنند، درصد باقیمانده مربوط به Candesartan و Valsartan است. در بین بیمارانی که داروهایی با مکانیسم مرکزی دریافت می کنند، 75 درصد بیماران آدلفان مصرف می کنند. آگونیست های گیرنده ایمیدازولین تنها توسط 25 درصد بیماران مبتلا به فشار خون بالا استفاده می شود. تجزیه و تحلیلی از در دسترس بودن داروهای ضد فشار خون برای بیماران و دسترسی به آنها انجام شد که در طی یک نظرسنجی از بیماران مورد مطالعه قرار گرفت. بنابراین، 82٪ از بیماران مورد بررسی، داروهای ضد فشار خون را به قیمت تمام شده در داروخانه ها خریداری می کنند، 7.5٪ - با تخفیف، 7.5٪ - توسط بستگان خریداری می شوند. وقتی از میزان هزینه های ماهانه برای خرید داروهای ضد فشار خون پرسیده شد، 36.5٪ از بیماران مبلغی را تا 500 روبل نام بردند. با این حال، 21٪ از بیماران مورد بررسی مجبور به صرف بیش از 1000 روبل برای داروهای ضد فشار خون هستند. هر ماه. بنابراین، اکثر بیماران می توانند داروهای ژنریک را خریداری کنند. اثربخشی درمان ضد فشار خون و پذیرش بیمار بر اساس سطح فشار خون ارزیابی شد.
شماره 2 (50). 2014
در زمان پر کردن پرسشنامه، سطح فشار خون مورد نظر (<140/90 мм рт. ст.) имели только 43 %, что отражает низкую эффективность лечения АГ в реальной клинической практике. Среди этих пациентов доля больных, достигших целевого Ад на фоне монотерапии, составила 37 %, на фоне комбинации из двух АГП - 39,5 % и из 3- и 4-компонентной комбинации АГП - 23,25 % опрошенных. Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 62,5 % из опрошенных считают свое лечение эффективным (хотя из них целевого уровня АД достигли только 30,5 % пациентов с АГ), 31 % - малоэфективным и лишь 6 % указывают на отсутствие эффективности или лечения в целом . Не менее важным для достижения эффективности лечения АГ является умение больных проводить самоконтроль уровня АД. Среди опрошенных пациентов с АГ 85,5 % самостоятельно измеряют АД с помощью автоматического (65,5 %) и простого (20,5 %) тонометра; 7 % пациентов обращаются за помощью к родственникам. Однако 4 % больных не контролируют АД в домашних условиях. Высокий процент пациентов, контролирующих АД, может свидетельствовать о доступности и простоте использования автоматических тонометров, улучшении просветительной работы.
نتیجه
یک مطالعه اپیدمیولوژیک نشان داد که متوسط بیمار مبتلا به فشار خون در ولگوگراد، خانمی 59 ساله با 10 سال سابقه فشار خون بالا، دارای 1 عارضه است که هر 3-6 ماه یک بار توسط پزشک عمومی ویزیت می شود. این فرد به طور کلی انگیزه بالایی برای پیروی از توصیه های پزشک خود دارد. این بیمار تحت درمان دوگانه متشکل از یک مهارکننده ACE و یک دیورتیک است. آشکار شدن
عواملی که ما در نتیجه مطالعه دریافتیم که اثربخشی درمان ضد فشار خون را کاهش می دهد را می توان به راحتی حذف کرد. بنابراین، نتایج مطالعه ما امکان بهبود کیفیت مراقبت های بهداشتی اولیه را برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا در ساکنان ولگوگراد فراهم می کند.
ادبیات
1. تشخیص و درمان فشار خون شریانی. توصیه های روسی (بازبینی چهارم). 2010
2. Leonova M.V.، Belousov D.Yu.، Steinberg L.L. و همکاران // Consilium Medicum. فشار خون سیستمیک - 2010. - شماره 1. - ص 33-39
3. پتروف V.I.، Lopatin Yu.M.، Nedogoda S.V. و همکاران // فشار خون شریانی. - 2001. - T 7. - شماره 1. - ص 37.
4. Rogova N.V.، Korovina E.V.، Perviy E.I. و همکاران // Bulletin of VolgSMU. - 2013. - شماره 4 (48). - ص 16-18.
5. Rogova N.V.، Ostrovskaya V.O.، Statsenko V.I. و همکاران // بولتن VolgSMU. - 2011. - شماره 2 (38). - ص 53-55.
6. Shalnova S. A.، Balanova Yu. A.، Konstantinov V. // مجله روسی قلب و عروق. - 2006. - شماره 4. - ص 34-35.
اطلاعات تماس
Korovina Elizaveta Viktorovna - دانشجوی کارشناسی ارشد گروه فارماکولوژی بالینی و مراقبت های ویژه با دوره های آلرژی بالینی، FUV، ایمونولوژی بالینی، FUV، دانشگاه پزشکی دولتی ولگوگراد، ایمیل: [ایمیل محافظت شده]