مداخلات در قسمت شکمی مری (قسمت قلبی)

بیماری‌های مری که بیشتر مستعد درمان جراحی هستند، اغلب در قسمت قلبی آن قرار دارند. این ناحیه مناسب برای مداخله می تواند از هر دو روش شکمی یا قفسه سینه قابل دسترسی باشد. از روش قفسه سینه ای، می توانید به راحتی نه تنها به این قسمت از مری، بلکه به اندام های مجاور (ریه، پریکارد، دیافراگم، معده، روده کوچک و بزرگ، طحال، لوب چپ کبد، پانکراس) نزدیک شوید.

اهمیت عملکرد فیزیولوژیکی مکانیسم انسداد کاردیای معده در دهه های اخیر به لطف کار مشخص شده است. آلیسون (1948)، بارت (1950), برگ (1931), نیسن(1953), روستی(1966) و غیره. اختلال عملکرد قلب در بیشتر موارد را می توان با جراحی به درستی انتخاب کرد.

مداخلات برای اسپاسم قلبی (آکالازی) (عمل هلر با بازسازی دهانه مری) مقررات کلی

تجربیات در عملیات هلربا اسپاسم قلب بسیار متناقض هستند. بسیاری از جراحان این مداخله را تنها راه درمان جراحی این بیماری می دانند، در حالی که برخی دیگر قاطعانه به آن اعتراض دارند، زیرا به نظر آنها پس از کاردیومیوتومی اغلب عود رخ می دهد و به دلیل باریک شدن سیکاتریک، وضعیت بیمار می تواند به طور قابل توجهی بدتر شود. نسبت به قبل از عمل

توضیح ناکامی های این عملیات دشوار نیست. کاردیومیوتومی با برش ماهیچه های کاردیای مری، عملکرد ضعیف و ناهماهنگ آنها را از بین می برد. اگر عوامل دیگری وجود داشته باشد که مکانیسم انسداد کاردیا را مختل کند (روبانی، 1956) (مثلاً بالارفتن زاویه His و گشاد شدن دهانه مری)، سپس محتویات اسیدی معده به مری پرتاب می شود. این رفلاکس باعث ایجاد ازوفاژیت پپتیک شدید از جمله ایجاد زخم معده می شود. در صورتی که بیماران اسیدیته محتویات معده را کاهش نداده باشند و در اثر عمل، دهانه قلب باز شده باشد یا حتی قبل از باز شدن آن، عوارض بعد از جراحی و نتیجه ضعیف مشاهده شود.

تنگی سیکاتریسیال پس از عمل نه با بیماری زمینه ای مرتبط است و نه با عملی که اختلال در عبور غذا را از بین برده است. این عارضه با یک مداخله جراحی اساساً اشتباه همراه است که پس از آن محتویات معده می تواند به راحتی به مری پرتاب شود. چنین مداخلاتی، برای مثال، جراحی است هیروفسکی(1912) (ازوفاگوگاستروستومی).

اختلالات دیسفاژیک نیز اگر در طول کاردیومیوتومی تمام فیبرهای عضلانی قطع نشود، ناپدید نمی شوند. حتی باقی ماندن تعداد بسیار کمی از فیبرهای عضلانی به شدت مانع عبور غذا می شود.

نشانه ها

در صورت تشخیص اختلالات دیسفاژیک، تشخیص آشالازی کاردیا تنها در صورتی امکان‌پذیر است که بدخیمی مری از نظر رادیوگرافی و آندوسکوپی حذف شود. تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به کاردیا کارسینوما به دلیل تشخیص اشتباه کاردیوسپاسم خیلی دیر عمل می شوند.

حتی با تشخیص دقیق‌تر اسپاسم قلبی، نباید در انجام عمل تردید کرد، زیرا در این بین فرآیندهای برگشت‌ناپذیر در قسمت منبسط شده دیواره مری اتفاق می‌افتد. علاوه بر این، در طول خواب، بقایای غذا و بزاق مری گشاد شده می تواند از طریق آسپیراسیون وارد مجاری هوایی شود.

تکنیک عملیات

قبل از جراحی، محتویات مری آسپیره می شود. در حین القای بیهوشی و پس از تجویز شل کننده های عضلانی، محتویات مری متسع ممکن است به داخل راه های هوایی جریان یابد. بنابراین توصیه می شود بیمار تحت بی حسی موضعی یا در وضعیت معکوس لوله گذاری شود. ترندلنبرگ

این عمل از رویکرد ترانس توراسیک سمت چپ در فضای بین دنده ای VI با برش تا لبه قوس دنده ای انجام می شود. ریه در جهت شکمی بالا می رود و پلور مدیاستن به صورت طولی تشریح می شود. مری با ابزار یا انگشت دور زده می شود و پس از آن روی نوار یا نگهدارنده لاستیکی قرار می گیرد. در ناحیه دهانه مری بین پاهای قدامی دیافراگم و مری، پلور دیافراگمی تشریح شده، بافت همبند شل دهانه آن جدا شده و سپس صفاق باز می شود. قسمتی از معده که در مجاورت کاردیا قرار دارد به حرکت در می آید تا کاردیا و فوندوس معده بتوانند آزادانه به داخل حفره قفسه سینه حرکت کنند. (برنج. 3-159).

مری بر روی یک نگهدارنده بیرون کشیده می شود و پس از آن دیواره عضلانی آن به صورت طولی در ناحیه کوچکی تا مخاط جدا می شود. اسلای-

برنج. 3-159. کاردیومیوتومی توسط هلرو بازسازی کاردیا با توجه به بتسی،آ)کاردیومیوتومی و کشیدن قسمتی از معده نزدیک به کاردیا از طریق دهانه مری. فلش مرز بین مخاط مری و معده را نشان می دهد. دو بخیه اول معده را به سمت مری می کشد. به این ترتیب، زاویه او بازیابی می شود. ب)دو بخیه U شکل دیافراگم، دیواره معده و قسمت عضلانی مری را می گیرند. V)پس از بستن بخیه های U شکل، قسمت قلبی عمیقاً غوطه ور می شود، عملکرد دریچه کاردیا بازیابی می شود.

zistaya بلانت، با دور شدن از دیواره عضلانی، پس از آن با قیچی تولید myoto "myo" روی دیواره مری (8-10 سانتی متر) و روی دیواره معده زیرکاردیا (1.5-2 سانتی متر).در محلی که مخاط معده با مخاط مری هم مرز است، دیواره عضلانی به شدت با مخاط ترکیب می شود. یک لوله ضخیم معده از طریق دهان وارد مری می شود که روی آن می توان این رشته های عضلانی چسبیده به مخاط را بدون آسیب رساندن به مخاط جدا کرد. اگر آسیب به غشای مخاطی رخ دهد، سوراخ با بخیه های نازک بخیه می شود.

همراه با رفع اختلال عملکردی در عبور غذا از مری، باید عملکرد انسداد کاردیا را بازیابی کرد. برای این منظور، زاویه طبیعی هیس بین مری و فوندوس معده بازیابی می شود. این بازسازی از برگشت محتویات معده به مری جلوگیری می کند. در عمل، روش خود را ثابت کرده است ویلو بتسی(1967) با این روش زاویه هیس با قرار دادن دو بخیه منفرد در لبه چپ دیواره عضلانی جدا شده مری که فوندوس معده به آن بخیه می شود بازیابی می شود.

سپس دو بخیه U شکل زده می شود که دیافراگم، معده و لبه دیواره عضلانی مری را می گیرد. این درزها کمی بالاتر از درزهای قبلی قرار می گیرند. آنها خارج از گنبدهای دیافراگمی قرار دارند. پس از سفت شدن و بستن این بخیه ها، مری به سمت حفره شکم عمیق شده و به این ترتیب زاویه هیس باز می گردد. در قسمت شکمی مری خمیدگی جزئی وجود دارد و دیافراگم کمی به سمت حفره قفسه سینه بالا می رود.

بازسازی رابطه آناتومیک دهانه مری و کاردیا نیز با استفاده از روش قابل انجام است آلیسون (1951), نیسن(1959) یا کوتین ها(1963) برخی از جراحان برای جلوگیری از ریفلاکس مری، کاردیومیوتومی را با واگوتومی پروگزیمال انتخابی و پیلوروپلاستی ترکیب می کنند. (لیسیدن).

مری و مگا مری

اسپاسم مریبیشتر افراد مسن مریض می شوند. در معاینه اشعه ایکس، این بیماری را می توان به راحتی با کارسینوم مری اشتباه گرفت. در یک سوم تحتانی مری، ماهیچه های آن چنان هیپرتروفی می شوند که ممکن است بیمار دچار انسداد کامل غذا شود. در بالای باریک شدن مری، اتساع اغلب رخ نمی دهد. معاینه آندوسکوپی هیچ تغییر قابل توجهی را نشان نمی دهد، مخاط دست نخورده است و مری گشاد نشده است. درمان این بیماری در تمام قسمت های آن با مداخله جراحی برای اسپاسم قلبی مطابقت دارد. برای اسپاسم مری، تشریح عضله توصیه می شود

گ.ک. ژرلوف، A.P. کوشل، دی.وی. زیکوف، A.V. کارپویچ، تی.جی. ژرلووا، N.S. رودایا

روشی برای درمان جراحی بیماران مبتلا به آشالازی کاردیای مرحله II-III ایجاد شده است که شامل عضلانی زدایی کامل مری باریک، واگوتومی پروگزیمال انتخابی و تشکیل دریچه انواژیناسیون از بافت های خود مری شکمی و کاردیای معده است. . با استفاده از این تکنیک، 39 بیمار 23 تا 62 ساله مبتلا به آشالازی کاردیای مرحله II (6) و III (33) تحت عمل جراحی قرار گرفتند. با توجه به روش جراحی هیچ عارضه بعد از عمل وجود نداشت. میانگین ماندن بیمار در رختخواب بعد از جراحی 2/1±5/6 روز بود. داده‌های مشاهده‌ای از 1.5 ماه تا 5 سال پس از جراحی حاکی از نتایج رضایت‌بخش عمل نه تنها از نظر آناتومیکی، بلکه در بعد عملکردی است که با روش‌های تحقیق ابزاری و همچنین با مطالعه سطح کیفیت زندگی بیماران تأیید می‌شود. با استفاده از مقیاس GIQLI

آشالازی کاردیا (آکالازی قلبی؛ پیشوند منفی a+chalasis - آرامش؛ کاردیا - ورودی معده، یونانی) یک بیماری مری است که با اختلال در باز شدن رفلکس دهانه قلب در هنگام بلع، اختلال پریستالسیس و کاهش تدریجی در مری مشخص می شود. تن مری لوله ای گاهی اوقات از اصطلاح "کاردیواسپاسم" برای اشاره به آشالازی کاردیا استفاده می شود، که نادرست است، زیرا در این بیماری اسپاسم واقعی اسفنکتر تحتانی مری رخ نمی دهد. این بیماری اولین بار توسط Th. ویلیس در سال 1674

آشالازی کاردیا 3 تا 20 درصد از کل بیماری های مری را تشکیل می دهد و در همه گروه های سنی رخ می دهد، اما اغلب مردان و زنان 20 تا 50 ساله را مبتلا می کند و درمان جراحی تنها در 15-10 درصد بیماران انجام می شود.

به عنوان یک قاعده، اولین علائم بیماری علائم گذرا دیسفاژی و همچنین درد در پشت جناغ یا در ناحیه اپی گاستر پس از بلع است. سپس دیسفاژی در بیماران دائمی می شود. علائم دیسفاژی بسته به وضعیت عاطفی افزایش یا کاهش می یابد. در مرحله بعدی بیماری، علائم دیسفاژی و درد کاهش می یابد، اما در عین حال رنج جدیدی ظاهر می شود - نارسایی که در ابتدا ماهیت رفلکس دارد، در اوج مشکل در بلع ظاهر می شود و بعداً ناشی از آن است. خود بیمار

همچنین تغییرات خاصی در مری در طول دوره بیماری رخ می دهد. وجود یک مانع در ناحیه کاردیا منجر به گسترش و طولانی شدن آن می شود. و اگر در مراحل اولیه بیماری ظرفیت مری 150-200 میلی لیتر باشد، آنگاه به 2-3 لیتر افزایش می یابد. علاوه بر این، کشیدگی و تغییر شکل بسیار خاص (دوکی شکل، S شکل، ساکولار) مری مشاهده می شود.

و اگر در رابطه با بیماران مبتلا به مرحله IV آشالازی کاردیا، مسئله درمان جراحی رادیکال با برداشتن ساب توتال مری و پلاستی یک مرحله ای آن، به طور معمول، شک و شبهه ایجاد نمی کند، در مورد بیماران با مرحله II-III بیماری که سعی می کنند به عمل های کم شدت و آسیب زا متوسل شوند. رایج ترین اصلاح عمل توسط B. Heller (1913) که اولین کسی بود که ازوفاگوکاردیومیوتومی خارج مخاطی را انجام داد، پیشنهاد شد. ماهیت عمل این است که یک بخش باریک از مری از نزدیکی شکمی بسیج می شود و به داخل حفره شکمی پایین می آید. پس از این، لایه عضلانی در بخش باریک مری به صورت طولی در امتداد دیواره های قدامی و خلفی به مخاط بریده می شود. عمل گلر شامل واگرایی لبه‌های ماهیچه‌های بریده‌شده مری، افتادگی مخاط و انبساط لومن باریک مری است. برای اثربخشی، تلاقی کامل تمام فیبرهای عضلانی حلقوی ضروری است. اثربخشی عمل بسیار بالا است - نتایج خوب و عالی در 79-91٪ موارد به دست می آید. مرگ و میر، طبق داده های خلاصه، 0.7-1.5٪ است. بسیاری از عودها (36-50٪) و عدم تأثیر (9-14٪)، عوارض مختلف در دوره فوری و طولانی مدت پس از عمل هلر با تشریح ناقص عضلات کاردیا به دلیل خطر آسیب به مخاط مری همراه است. . عود به دلیل ایجاد یک اسکار بین لبه‌های ماهیچه‌های بریده شده با بازیابی تون آنها رخ می‌دهد.

اغلب پس از جراحی، نارسایی قلبی با ایجاد مری ریفلاکس و تنگی‌های پپتیک مری، مری بارت و سرطان مری رخ می‌دهد. برخی از نویسندگان، ریفلاکس ازوفاژیت را عارضه مکرر و شدید عمل هلر می دانند و آن را در 14 تا 37 درصد بیماران مشاهده می کنند.

بنابراین، تا به امروز، مشکل درمان بیماران مبتلا به آشالازی کاردیای مرحله II-III همچنان مرتبط است و نیاز به تحقیقات بیشتری دارد. مواد و روش ها

ما 39 بیمار را با مرحله II-III کاردیا آشالازی مشاهده کردیم (جدول را ببینید)، از جمله 16 (41.0%) مرد و 23 (59.0%) زن در سنین 23 تا 62 سال (میانگین سنی 34،1±6.2 سال).

جدول. توزیع بیماران تحت عمل آشالازی کاردیا بسته به جنسیت و مرحله آشالازی

جنسیت آشالازی II
مرحله آشالازی III
مرحله کل بیماران مرد 3 13 16 زن 3 20 23 مجموع 6 33 39

توزیع بسته به مرحله بیماری بر اساس طبقه بندی B.V انجام شد. پتروفسکی (1962):

مرحله I - مشکل دوره ای کوتاه مدت در عبور غذا از اسفنکتر تحتانی به دلیل اختلال در روند آرام سازی دومی و تغییر در پریستالیس مری.

مرحله دوم - احتباس غذا به دلیل اسپاسم پایدار طولانی تر است، که منجر به گسترش متوسط ​​مری در بالای محل باریک می شود.

مرحله III - باریک شدن سیکاتریسیال ناحیه قلب با گسترش پایدار نواحی پوشاننده.

مرحله IV - تنگی شدید کاردیا با اتساع بخشهای پوشاننده، ایجاد ازوفاژیت نکروز اولسراتیو، پریزوفاژیت و مدیاستینیت فیبری.

طول مدت بیماری بین 3 تا 25 سال (میانگین 6/3±4/12 سال) بود.

علائم اصلی بیماری دیسفاژی بود که در 36 (92.3٪) بیمار مشاهده شد، برگشت مجدد - در 32 (82.1٪)، درد قفسه سینه هنگام بلع - در 21 (53.8٪) بیمار.

تشخیص آشالازی با استفاده از روش های بالینی و ابزاری (رادیوگرافی، فیبروازوفاگوگاستروسکوپی، سونوگرافی آندوسکوپی و ترانس شکم، مانومتری مری و pH-متری داخل معده) انجام شد، کیفیت زندگی بر اساس مطالعه شاخص گوارشی - GIQLI ارزیابی شد.

همه بیماران با استفاده از تکنیک اصلی تحت عمل جراحی قرار گرفتند.

قبل از عمل همه بیماران تحت معاینه جامع قرار گرفتند که بر اساس نتایج آن مرحله آشالازی مشخص شد و اندیکاسیون های درمان جراحی مشخص شد و روش اجرای آن انتخاب شد.

در معاینه آندوسکوپی در بیماران مبتلا به آشالازی کاردیا مرحله II، مخاط مری در یک سوم فوقانی و میانی تغییری نکرد. تون دیوار در تمام طول تا ناحیه باریک حفظ شد که در آن انبساط سوپراستنوتیک متوسط ​​مشاهده شد. کاردیا محکم بسته شده بود و در حین دم کردن هوا باز نمی شد. لوله دستگاه، صرف نظر از قطر آن، آزادانه وارد معده می شود و از ناحیه باریک شده که مخاط آن نیز سالم بود عبور می کند.

در مرحله سوم آشالازی، اتساع قابل توجهی مری مشاهده شد که در معده خالی حاوی مخاط و بقایای غذا بود. مخاط مری دارای نواحی آتروفی بود، در یک سوم تحتانی ادماتوز، پرخون و در جاهایی از تماس خونریزی می کرد. در حین دم کردن، کاردیا بسته بود و باز نمی شد، در حالی که لوله دستگاه به قطر 11 میلی متر بدون تلاش وارد معده می شد.

سونوگرافی آندوسکوپی ضخیم شدن لایه عضلانی حلقوی مری را در یک سوم تحتانی آن نشان داد (شکل 1).

برنج. 1. سونوگرافی مری. توجه داشته باشید. الف - ضخامت طبیعی لایه عضلانی؛ ب - لایه ماهیچه ای در ناحیه باریک شدن مری به 3.5 میلی متر ضخیم می شود.

ضخامت لایه عضلانی با مرحله آشالازی همبستگی داشت و در مرحله دوم به 3-4 میلی متر و در مرحله III به 5-6 میلی متر رسید. در مرحله سوم آشالازی، در اغلب موارد، هیپراکوژنیسیته منتشر لایه عضلانی در محل باریک شدن، به عنوان نشانه ای از توسعه بافت همبند و تغییرات سیکاتریسیال در لایه عضلانی مشاهده شد.

در طول مانومتری مری، همه بیماران افزایش میانگین فشار تنفسی در ناحیه اسفنکتر تحتانی مری را بیش از 40 میلی‌متر جیوه، کاهش دامنه امواج پریستالتیک در بدن مری یا بخش دیستال آن کمتر نشان دادند. بیش از 35 میلی متر جیوه؛ شل شدن اسفنکتر تحتانی مری در حین بلع کمتر از 60 درصد بود.

بر اساس pH-متری کوتاه مدت داخل معده، 31 نفر (5/79%) از 39 بیمار دارای اسیدیته بیش از حد در پس زمینه ترشح پایه بودند.

در طول تحریک، نسبت بیماران مبتلا به اسیدیته بیش از حد به 92.3٪ (36 بیمار) رسید.

در طی فلوروسکوپی، باریک شدن مداوم کاردیا بیش از 3-4 سانتی متر ثبت شد و نزدیک به محل باریک شدن، اتساع استوانه ای مری در تمام طول آن تعیین شد که در مرحله II به 3-5 سانتی متر می رسد، 5-6.5 سانتی متر. در مرحله III، با کاهش تن دیوار (شکل 2).

برنج. 2. اشعه ایکس از مری با آشالازی کاردیا مرحله III. توجه داشته باشید. 1 - ناحیه باریک شدن مری؛ 2- انبساط سوپراستنوتیک

امواج پریستالتیک با تشدید بر روی قلب باریک شده و متعاقب آن ضعیف می شوند. تخلیه اولیه از مری پس از 3/1±8/5 دقیقه (از 5/4 تا 5/7 دقیقه) در بخش‌های کوچک و نادر انجام شد.

پس از تعیین اندیکاسیون های مداخله جراحی و آمادگی قبل از عمل، بیماران تحت عمل جراحی قرار گرفتند.

اندیکاسیون های درمان جراحی با استفاده از روش پیشنهادی برای مرحله دوم آشالازی عبارتند از:

بی اثر بودن یا کم اثر بودن درمان محافظه کارانه (عود بیماری در کمتر از 6 ماه)، در حالی که درمان محافظه کارانه شامل 4-6 جلسه گشاد کردن قلب پنوماتیک در فواصل 4-5 روز و قرار گرفتن در معرض 3-5 دقیقه و به دنبال آن تجویز بود. نیتروسورباید یا کورینفار (هر کدام 1 قرص قبل از غذا) و آرام بخش ها. امتناع بیمار از انجام اتساع قلب؛ شدت علائم بالینی (دیسفاژی، درد، رگورژیتاسیون)؛ حفظ فعالیت پریستالتیک در دیواره مری بالای باریک شدن با توجه به معاینه اشعه ایکس و مانومتری مری.

برای مرحله III آشالازی، جراحی برای موارد زیر نشان داده می شود:

بی اثر بودن یا کم اثر بودن درمان محافظه کارانه (عود بیماری در کمتر از 3 ماه). امتناع بیمار از انجام اتساع قلب؛ علائم تغییرات سیکاتریسیال در لایه عضلانی مری در محل باریک شدن طبق سونوگرافی آندوسکوپی. حفظ فعالیت پریستالتیک در دیواره مری بالای باریک شدن با توجه به معاینه اشعه ایکس و مانومتری مری.

تکنیک جراحی توسعه‌یافته شامل عضلانی‌زدایی کامل بخش باریک مری با واگوتومی پروگزیمال انتخابی (SPV) و تشکیل دریچه‌ی انواژیناسیون در ناحیه قلبی مری است و به شرح زیر انجام می‌شود. لاپاراتومی خط وسط فوقانی تحت بیهوشی داخل تراشه انجام می شود. پس از بازبینی، PPV، موبیلیزاسیون بخش های شکمی و داخل هیاتوس مری انجام می شود. در ناحیه اتصال قلبی مری، عضلانی زدایی کامل مری و کاردیای معده در کل ناحیه باریک با حفظ اجباری اعصاب واگ انجام می شود. برای انجام این کار، برش‌های دایره‌ای عرضی میوتوم ایجاد می‌شود: یکی 10 میلی‌متر پروگزیمال محل باریک شدن و دیگری 10 میلی‌متر دیستال از محل اتصال قلبی مری؛ سروز و فیبرهای عضلانی به لایه زیر مخاطی جدا می‌شوند. در مورد جهت برش های میوتومی، باید روشن شود که بر خلاف برش دیستال، که به طور سنتی از کانتور اتصال قلبی مری پیروی می کند، در 10 میلی متر زیر آن قرار دارد، برش دایره ای پروگزیمال در زاویه 60-70 درجه قرار دارد. در صفحه فرونتال (شکل 3، a).

برنج. 3. طرح عملیات. توجه داشته باشید. الف - جهت برش های میوتومی: 1 - برش میوتومی دایره ای روی مری، 2 - لبه بالایی ناحیه باریک، 3 - اتصال قلبی مری، 4 - برش سروومیوتومی روی معده. ب - هنگام بستن بخیه های منقطع، دریچه اینواژیناسیون تشکیل می شود

با این جهت از برش ها، در هنگام مقایسه بافت ها در حین بخیه زدن، یک زاویه حاد His (نزدیک به آناتومیکی) ایجاد می شود که یکی دیگر از اجزای مکانیسم ضد رفلاکس است. بدون باز کردن مجرای مری، حذف کامل بافت عضلانی، غشاهای سروزی و اضافی مری و معده انجام می شود. پس از آن، بخیه های منقطع بر روی لبه تحتانی پوشش عضلانی مری و پوشش سرم عضلانی معده قرار داده می شود؛ هنگامی که به نوبه خود بسته می شود، غلاف زیر مخاطی در لومن معده غوطه ور می شود و در نتیجه یک دریچه انواژیناسیون فلاکس تشکیل می شود. (شکل 3، ب).

تشکیل دریچه انواژیناسیون areflux و بازیابی زاویه تشریحی His برای جلوگیری از عوارض مرتبط با برگشت محتویات اسیدی معده به مری ضروری است.

همه 39 بیمار دوره مطلوب پس از عمل را نشان دادند. میانگین مدت بستری بیمار در بیمارستان پس از جراحی 2/1±5/6 روز بود.

در اوایل دوره بعد از عمل، 1 بیمار (2.6%) دچار فلج تارهای صوتی به عنوان واکنش به لوله گذاری تراشه شد که در 3 روز اول پس از جراحی با کمک داروهای نوتروپیک و ویتامین های B کاملاً برطرف شد. سایر عوارض مرتبط با روش جراحی، ما مشاهده نکردیم. تغذیه روده ای در همه بیماران از روز سوم پس از جراحی شروع شد و هیچ نشانه ای از دیسفاژی در پاسخ به مصرف غذای مایع یا جامد مشاهده نشد.

همه بیماران از 1.5 ماه تا 5 سال پس از جراحی معاینه شدند.

هیچ عود بیماری ثبت نشد. همه بیماران در سن کار در مدت 12 تا 16 روز به کار قبلی خود بازگشتند. مدت ناتوانی به طور متوسط ​​1.3±14.2 روز بود.

فیبروازوفاگوگاستروسکوپی در روز ششم پس از جراحی: مری آزادانه قابل عبور بود، در سطح دهانه مری دیافراگم یک دریچه انواژیناسیون وجود دارد که بسته است، آزادانه قابل عبور است، هیچ نقص مخاطی وجود ندارد. مقدار کمی مایع در معده وجود دارد. هنگام بررسی رتروگراد برش قلب، یک چین دایره ای مشخصه تا ارتفاع 11-15 میلی متر با پرخونی متوسط، ادم قابل مشاهده است؛ هیچ نقص مخاطی شناسایی نشد.

داده های معاینه 3 سال و 5 سال پس از جراحی: غشای مخاطی مری در سرتاسر بدون تغییر است، بخش قلب بسته است و در معاینه رتروگراد، یک چین دایره ای مشخصه تا ارتفاع 15 میلی متر به شکل مخروط قابل مشاهده است. لوله آندوسکوپ را محکم می پوشاند - صورتی کم رنگ، براق، بدون نقص قابل مشاهده. رفلاکس معده به مری در هیچ مشاهده ای ثبت نشد (شکل 4).

برنج. 4. شیر آرفلاکس (با فلش نشان داده شده است). توجه داشته باشید. اندوفوتوگرافی (معاینه رتروگراد)

فلوروسکوپی در دوره طولانی مدت (از 1 سال تا 5 سال): توده حاجب از طریق اتصال مری به قلب در بخش هایی وارد معده می شود. اتساع مری وجود ندارد. کاردیا تا 15-17 میلی متر باز می شود و در تمام بیماران معاینه شده به طور کامل بسته می شود.

حباب گاز در معده در همه بیماران به خوبی بیان می شود. هنگام معاینه بیماران در وضعیت ترندلنبرگ، هیچ رفلکس توده حاجب به مری مشاهده نشد (شکل 5).

برنج. 5. اشعه ایکس 5 سال پس از جراحی در وضعیت ترندلنبرگ روی معده. توجه داشته باشید. رفلاکس معده به مری وجود ندارد. فلش ها مدار سوپاپ را نشان می دهند

مطالعه کیفیت زندگی قبل و بعد از جراحی بر اساس مقیاس GIQLI بهبود قابل توجهی را در وضعیت بیماران به ویژه در دراز مدت نشان داد. بنابراین، اگر قبل از عمل میانگین امتیاز در مقیاس GIQLI 9/6±6/89 بود، یک سال پس از اصلاح 2/5±9/121 بود. در همان زمان، یک نتیجه مثبت از عمل در هر پنج مقیاس مشاهده شد: درک ذهنی کلی از سلامتی. وضعیت روحی و جسمی؛ عملکرد اجتماعی و نقشی (شکل 6).

برنج. 6. دینامیک کیفیت زندگی پس از درمان جراحی برای آشالازی کاردیا مرحله II-III

بنابراین، روش توسعه یافته درمان جراحی مرحله II-III آشالازی کاردیا، که شامل عضلانی کردن کامل بخش باریک مری بدون باز کردن لومن اندام است، احتمال یکی از شدیدترین عوارض - نارسایی آناستوموز را از بین می برد. دریچه انواژیناسیون تشکیل شده قوام ارگانیک و عملکردی خود را حفظ می کند و از پیشگیری از عود و سطح بالای کیفیت زندگی بیماران در دوره طولانی مدت پس از عمل اطمینان حاصل می کند.

مجله به نام N.I. پیروگوف - 2007. - شماره 9.

آشالازی یک اختلال در عملکرد حرکتی مری است که با ترکیبی از شل شدن ناقص اسفنکتر تحتانی مری (LES) با عدم وجود پریستالیس بدن مری مشخص می شود. این بیماری هر دو جنس را به یک اندازه درگیر می کند و در ایالات متحده با بروز 0.5 تا 1 در هر 100000 نفر رخ می دهد. مطالعات نشان داده اند که بسیاری از عوامل ارثی، دژنراتیو، خودایمنی و عفونی ممکن است در ایجاد آشالازی نقش داشته باشند، اما علت بیماری هنوز مشخص نیست. معاینه پاتولوژیک بیماران مبتلا به آشالازی در مرحله پایانی، از دست دادن سلول‌های گانگلیونی مهارکننده غیرآدرنرژیک، غیرکولینرژیک در شبکه عصبی مری، درجاتی از فیبروز عصبی و پاسخ التهابی متشکل از لنفوسیت‌های T، ائوزینوفیل‌ها و ماست سل‌ها را نشان داده است. از دست دادن عناصر بازدارنده و وجود یک گرادیان نهفته به وقوع انقباضات پی در پی کمک می کند که منجر به شل شدن اسفنکتر ناکافی و وضعیت آپریستالتیک مری می شود.

علائم بالینی کلاسیک آشالازی مری، دیسفاژی در قفسه سینه با عدم تحمل تدریجی به غذاهای جامد و مایع است. در مراحل اولیه بیماری، می توان با استفاده از تکنیک های خاصی مانند نوشیدن مایعات، ایستاده نشستن، بالا بردن دست ها بالای سر، ایستادن یا پریدن، بر علائم غلبه کرد. بیماران همچنین ممکن است دچار بازگشت غذای هضم نشده، به ویژه پس از غذا خوردن یا درازکشیدن شوند. بسیاری از بیماران از سوزش سر دل به دلیل سکون غذا در مری شکایت دارند که ممکن است تشخیص آشالازی را بیشتر به تاخیر بیندازد. پس از رد شدن سایر علل دیسفاژی و درد قفسه سینه، درمان آشالازی شامل برداشتن انسداد با جراحی و جلوگیری از برگشت محتویات معده به مری است.

بحث در مورد آناتومی

مری لوله ای عضلانی به طول 25 سانتی متر است که فاقد لایه سروزی بوده و با اپیتلیوم سنگفرشی پوشانده شده است. 5 درصد بالای دیواره عضلانی مری از ماهیچه مخطط تشکیل شده است، 35-40 درصد دیواره میانی ترکیبی از ماهیچه مخطط و صاف و 50-60 درصد پایینی فقط ماهیچه صاف است. لایه عضلانی داخلی مری مدور است، از اسفنکتر فوقانی مری شروع می شود تا اسفنکتر تحتانی مری. لایه بیرونی عضله طولی است و از زیر عضله کریکوفارنکس شروع می شود و از آن در یک جهت در سراسر مری می گذرد.

خونرسانی به مری سگمنتال است و دارای تعداد محدودی وثیقه است که احتمال داسکولاریزاسیون و ایسکمی را نشان می دهد. برای جراح لاپاراسکوپی، مهم است که مری قفسه سینه با خون از آئورت، شریان های بین دنده ای و برونش تامین شود، در حالی که بخش کوتاه شکمی از طریق معده چپ، معده کوتاه و شریان های فرنیک تحتانی چپ تامین می شود.

تصویر بالینی و مراحل اولیه تشخیص

علائم در بیماران مبتلا به آشالازی معمولاً در طول زمان قبل از مراجعه به پزشک پیشرفت می کند. اگر علائم مشابه بیماری ریفلاکس معده یا سایر اختلالات خوردن باشد، میانگین طول مدت علائم تقریباً 2 سال یا بیشتر است. هنگامی که به آشالازی مشکوک شد، اقدامات تشخیصی اولیه باید انجام شود که شامل یک معاینه فیزیکی کامل و سابقه علائم آشالازی در اعضای خانواده است، زیرا شواهدی از تمایل خانوادگی به آشالازی وجود دارد. استاندارد طلایی برای تشخیص آشالازی، مانومتری مری است؛ سایر تکنیک‌های تشخیصی مانند آزمایش باریم و فیبروازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (EGD) نیز در ارزیابی بیمار مبتلا به دیسفاژی مری مهم هستند.

روشهای تجسم

ازوفاگوگرافی باریم در آشالازی ممکن است حداقل باز شدن LES را با الگوی منقار پرنده مشخص کند و در موارد پیشرفته، درجات مختلف اتساع و پیچ خوردگی مری را نشان دهد. فلوروسکوپی می تواند ضعف یا عدم وجود امواج پریستالتیک را که مشخصه آشالازی است، تشخیص دهد. سی تی اسکن یا سونوگرافی مری به افتراق آشالازی از شبه آکاالازی و تعیین مرحله تومور کمک می کند، اما در موارد آشالازی آشکار نیازی نیست. معاینه آندوسکوپی

معاینه آندوسکوپی باید برای همه بیماران مبتلا به آشالازی تجویز شود. سودوآکاالازی مرتبط با تومور در 5 درصد موارد رخ می دهد و ممکن است تصویر بالینی مشابه آشالازی داشته باشد. معاینه آندوسکوپی امکان تشخیص افتراقی این شرایط را فراهم می کند و همچنین عفونت قارچی دیستال مری را که نیاز به درمان قبلی دارد، حذف می کند. احتباس توده های غذایی رایج است که با معاینه آندوسکوپی نیز می توان آن را تایید کرد.

مانومتری

مانومتری حساس ترین و خاص ترین روش برای تشخیص آشالازی است، زیرا آسیب شناسی عملکردی مری را آشکار می کند. این روش همچنین تمایز آشالازی را از سایر بیماری های عملکردی مری که علائم بالینی مشابهی دارند، امکان پذیر می کند: اسکلرودرمی، تومورهای خوش خیم و بدخیم و تنگی. سه گانه کلاسیک علائم مانومتریک، ضعف یا عدم وجود پریستالسیس، افزایش فشار اسفنکتر تحتانی مری در حالت استراحت، و شل نشدن ناکافی اسفنکتر تحتانی مری در پاسخ به بلع است. این سه علامت، به ویژه فشار خون اسفنکتر تحتانی مری، در همه بیماران یافت نمی شود. برای آشالازی، ناتوانی اسفنکتر تحتانی مری در شل شدن پاتگنومونیک است.

تکنیک جراحی لاپاراسکوپی در درمان آشالازی مری پس از کسب رضایت آگاهانه برای میوتومی هلر با فوندوپلیکاسیون، بیمار به اتاق عمل برده می شود و در آنجا به پشت روی میز عمل قرار می گیرد. اگر جراح ترجیح می دهد بین پاهای بیمار عمل کند، پاها روی تکیه گاه ها قرار می گیرند، اما نویسندگان این نشریه به دلیل سهولت در موقعیت و دید خوب، وضعیت به پشت را ترجیح می دهند.

شکم به روش معمول در شرایط استریل، بالای ناف در بیمار مبتلا به آشالازی آماده شده و پوشانده می شود. در آشالازی، فقدان پریستالسیس محرکه در بدن مری (به انقباضات همزمان توجه کنید)، افزایش فشار اسفنکتر تحتانی مری در حالت استراحت و عدم شل شدن اسفنکتر تحتانی مری وجود دارد. یک برش میانی به طول 1 سانتی متر با تشریح آپونوروز. پورت باید تقریباً 15 سانتی متر زیر فرآیند xiphoid قرار گیرد. فاسیا با فورسپس کوچر گرفته می شود و حفره شکمی با استفاده از تکنیک هاسون باز می شود. سپس یک تروکار 12-10 میلی متری نصب می شود که با هولدرها محکم می شود و پنوموپریتونئوم با فشار 15 میلی متر جیوه ایجاد می شود. به طور متناوب، می توان از روش سوزنی Veress استفاده کرد.

آماده سازی

48 ساعت قبل از جراحی، بیمار فقط مجاز به نوشیدن است تا خطر آسپیراسیون به حداقل برسد. بیماران حداقل 7 ساعت قبل از جراحی چیزی از طریق دهان مصرف نمی کنند. اگر مخاط مری در حین عمل آسیب دیده باشد، آنتی بیوتیک های وسیع الطیف (مثلاً سفازولین) قبل از عمل به صورت داخل وریدی تجویز می شود. یک کاتتر مجرای ادرار برای نظارت نصب شده است. در صورت تبدیل به جراحی باز داشتن ابزار ضروری است.

عمل

تحرک رباط معده، تشریح آناستوموز معده مری را تسهیل می کند؛ دستیار معده را به سمت پایین و جانبی برای بهبود تجسم جمع می کند. سپس با احتیاط که به عصب واگ یا شاخه های آن آسیبی وارد نشود، رباط فرنیک- مری تشریح می شود. شروع تشریح در بالای پد چربی مری به شناسایی و محافظت از عصب واگ کمک می کند. معمولاً نیازی به حرکت فوندوس معده نیست. کالبد شکافی خلفی حداقل می تواند از رفلاکس بعد از عمل جلوگیری کند. استفاده از لاپاراسکوپ های 30 و 45 درجه باعث بهبود تجسم در تمام مراحل عمل می شود. بیمار در وضعیت معکوس ترندلنبورگ قرار می گیرد که دسترسی به هیاتوس را بهبود می بخشد. پس از نصب پورت ها، لوب چپ کبد با استفاده از یک کشنده انعطاف پذیر جمع می شود. این مانور برای دسترسی به رباط گوارشی انجام می شود که سپس تقسیم می شود.

میوتومی در یک سوم میانی مری متحرک، از طرف عصب واگ قدامی شروع می شود. برای شناسایی و جداسازی تک تک فیبرهای عضلانی از قلاب الکتریکی استفاده می شود. در حین کار، تنظیمات الکتروکواگولاتور بسیار کم مورد نیاز است - بین 15 تا 25 وات. قلاب با احتیاط دور هر دسته عضلانی با حرکات آرام به جلو و عقب رد می شود. لازم است با دقت کار با انعقاد انجام شود، از تماس با سطح مری اجتناب شود و از سطح پشتی قلاب استفاده نشود. شروع تشریح در بالای محل اتصال مری معده، مراحل بعدی این روش را تسهیل می کند. فیبرهای طولی بر روی 3/1 یا 1/2 سطح قدامی مری تقسیم می شوند. الف - برش عمیق تر می شود تا فیبرهای عضلانی حلقوی مشخص شوند. ب- در این مرحله میوتومی به سمت بالا و پایین امتداد می یابد، همچنین با استفاده از قلاب الکتریکی. قبل از کار بر روی قسمت دیستال، میوتومی تا جایی که ممکن است در نزدیکی گسترش می یابد. تلاقی فیبرها روی معده تشریح در این ناحیه را دشوار می کند. یک میوتومی کامل نیاز به برش الیاف زیر لایه چربی مری دارد. آندوسکوپی حین عمل به موازات آن انجام می شود تا فوراً کفایت میوتومی را ارزیابی کرده و یکپارچگی مخاط را در پایان عمل تأیید کند. ب- میوتومی با تقاطع ماهیچه های حلقه آناستوموز معده تائید می شود و تا دیواره معده حداقل 2-1.5 سانتی متر امتداد می یابد که در حین آندوسکوپی همزمان مشاهده می شود. لایه عضلانی در فوندوس معده بسیار نازک‌تر است و مخاط در اینجا محکم‌تر در مجاورت لایه عضلانی است، بنابراین هنگام تشریح این ناحیه، احتمال آسیب‌های ایتروژنیک به میزان قابل توجهی افزایش می‌یابد.

پس از اتمام میوتومی، فوندوپلیکاسیون انجام می شود. برخی از جراحان فوندوپلیکاسیون نسبی خلفی (Toupet) را ترجیح می دهند، اما ایجاد فوندوپلیکاسیون قدامی جزئی (Douro) از تشریح رترو مری جلوگیری می کند و محافظت بیشتری برای میوتومی فراهم می کند. فوندوپلیکاسیون Dor با استفاده از لبه های میوتومی، فوندوس معده و کرورای دیافراگم با استفاده از بخیه های جداگانه تشکیل می شود. فوندوپلیکاسیون از نظر دور با سه بخیه انجام می شود: 1 - بخیه زدن پای چپ، سطح چپ فوندوس و لبه چپ عضلات متقاطع؛ 2 - بخیه زدن سطح راست فوندوس و پای راست؛ 3 - اتصال. پای راست، سطح راست فوندوس و لبه راست عضلات متقاطع.

مدیریت پس از عمل و نتایج کلی فاندوپلیکاسیون لاپاراسکوپی

پس از جراحی، بیماران معمولاً یک شب در بیمارستان می مانند و اگر دوره نقاهت بعد از عمل بدون حادثه باشد، صبح روز بعد مرخص می شوند. نوشیدن بلافاصله پس از جراحی مجاز است و صبح روز بعد رژیم غذایی مایع تجویز می شود. به بیماران دستور داده می شود تا زمانی که شرایطشان اجازه می دهد رژیم غذایی خود را گسترش دهند. در بررسی موارد آشالازی عمل شده توسط نویسنده اصلی این فصل، میانگین طول مدت بستری 34 ساعت بود. درمان تهوع و استفراغ برای جلوگیری از پارگی احتمالی کاف ساخته شده مهم است، اگرچه این امر نادر است. بیماران 2-3 هفته پس از جراحی برای معاینه به کلینیک مراجعه می کنند. به آنها توصیه می شود در سال اول پس از جراحی و به طور دوره ای در طول زندگی تحت معاینه آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی قرار گیرند تا هرگونه تغییر دیسپلاستیک را حذف کنند.

اگرچه سایر روش‌های غیرجراحی برای درمان آشالازی مانند اتساع مری، تزریق سم بوتولینوم یا نیترات‌ها استفاده می‌شود، درمان جراحی همچنان استاندارد طلایی برای این بیماران است. با این حال، پزشکان عمومی ممکن است نسبت به روش‌های غیرجراحی جزئی عمل کنند و بسیاری از بیماران تنها پس از چنین درمانی به جراح ارجاع داده می‌شوند. برخی از نویسندگان دریافته‌اند که عوارض حین و بعد از عمل در بیماران پس از درمان آندوسکوپی شایع‌تر است و درمان قبل از عمل ممکن است میوتومی را دشوارتر کند. علاوه بر این، یک مطالعه آینده‌نگر تصادفی‌شده اروپایی که تزریق سم بوتولینوم را با هلر میوتومی و فوندوپلیکاسیون Dor مقایسه کرد، نشان داد که بیماران در گروه جراحی بهبودی پس از جراحی را گزارش کردند، اما تفاوتی در کاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری بین دو گروه نشان ندادند. این مطالعه پیگیری کوتاه مدت همچنین نشان داد که علائم در بیماران دریافت کننده سم بوتولینوم در مقایسه با گروه جراحی بیشتر عود می کند. کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده دیگری که بوژیناژ مری را با میوتومی هلر مقایسه کرد، نشان داد که گروه جراحی تقریباً علایم را در مقایسه با 51 درصد در گروه بوژیناژ برطرف کردند (p.

به طور کلی، رفع دیسفاژی پس از درمان جراحی آشالازی در بیش از 90٪ موارد مشاهده می شود، با نرخ رفلاکس بعد از عمل بین 10 تا 30٪. یک مطالعه اخیر بر روی بیمارانی که طی یک دوره 30 ساله تحت میوتومی هلر قرار گرفتند نشان داد که کاهش قابل توجهی در فشار استراحت در یک سال پس از جراحی در مقایسه با مقادیر قبل از عمل وجود دارد و این تفاوت ها در طول زمان ثابت می ماند. در این مطالعه، درصد آرامش قبل از جراحی بین 20 تا 79 در مقایسه با 90 و 100 مدت طولانی بعد از جراحی متغیر بود. سه بیمار 5، 7 و 15 سال پس از جراحی به سرطان مری مبتلا شدند. عوارض حین عمل مانند سوراخ شدن مری در 10-5 درصد بیماران مشاهده شد. خونریزی، عفونت زخم و عوارض قلبی عروقی نسبتاً نادر بود. به دلایل ناشناخته، دیسترس تنفسی یک عارضه پس از عمل اغلب ناشناخته در این جمعیت بود. در کلینیک نویسنده، تا 7٪ از بیماران پس از جراحی از نوعی دیسترس تنفسی رنج می بردند، اگرچه سایر عوارض نادر بود. آسیب حین عمل به غشای مخاطی در یک سری از مطالعات انجام شده توسط نویسنده در کمتر از 2 درصد موارد ثبت شده است.

اگرچه به طور کلی پذیرفته شده است که روش لاپاراسکوپی تجسم عالی از مری و معده دیستال را فراهم می کند، در مورد وسعت میوتومی هلر و نیاز به جراحی ضد رفلاکس در این بیماران اختلاف نظر وجود دارد. به طور کلی توافق بر این است که برای بهترین نتایج، میوتومی لاپاروسکوپی باید حداقل 1.5 تا 3 سانتی متر از معده را درگیر کند. این میوتومی طولانی به طور موثر اسفنکتر تحتانی مری را مختل می کند و نتایج جراحی را بهبود می بخشد.

ویدیو: موارد دلخواه

سرمایه گذاری

از آنجایی که تخریب اسفنکتر تحتانی مری باعث رفلاکس محتویات معده به مری می شود، میوتومی هلر معمولاً با فوندوپلیکاسیون تکمیل می شود. طرفداران فوندوپلیکاسیون جزئی خلفی (Toupet) موافق هستند که این تکنیک مانع عالی برای رفلاکس می شود و در عین حال جدا شدن لبه های میوتومی را حفظ می کند. در مقابل، فوندوپلیکاسیون جزئی قدامی (تکنیک دور) از میوتومی محافظت می کند و از نیاز به دیسکسیون رترو مری جلوگیری می کند. تکنیک Douro fundoplication که توسط نویسندگان مقاله پیشنهاد شده است، شامل اتصال لبه‌های میوتومی به ساقه‌ها است، بنابراین جدا شدن لبه‌های میوتومی را نیز حفظ می‌کند. یک کارآزمایی تصادفی کوچک نشان داد که بیماران مبتلا به آشالازی پس از فوندوپلیکاسیون Toupet رفلاکس کمتری نسبت به بعد از فوندوپلیکاسیون Douro داشتند. با این حال، این داده‌ها توسط سایر محققانی که بررسی گذشته‌نگر 51 بیمار را پس از لاپاراسکوپی میوتومی هلر با فوندوپلیکیشن‌های Douro یا Toupet انجام دادند، تأیید نشد. نویسندگان هیچ تفاوتی در نتایج بعد از عمل در هر دو گروه مشاهده نکردند. یک مطالعه بزرگتر با مقایسه فوندوپلیکاسیون Douro و Toupet، 78 بیمار را از نظر دیسفاژی یا علائم ریفلاکس بعد از عمل ارزیابی کرد. این مطالعه نشان داد که هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در رتبه‌بندی پزشک از علائم پس از عمل و رفع اختلال بلع، رتبه‌بندی بیماران از نتیجه یا استفاده پس از عمل از مهارکننده‌های پمپ پروتون وجود ندارد. تا به امروز، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آینده‌نگر که این دو تکنیک را با هم مقایسه کند، در مقالات جراحی منتشر نشده است.

ویدئو: میوتومی لاپاروسکوپی بر اساس هلر برای آشالازی مری مرحله دوم.

نتیجه

میوتومی هلر درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به آشالازی است. این تکنیک را می توان به طور ایمن از طریق لاپاروسکوپی با نتایج طولانی مدت خوب و عوارض حین و بعد از عمل نسبتا کمی انجام داد. از آنجایی که پارگی اسفنکتر تحتانی مری مستعد ابتلا به بیماری ریفلاکس است، لازم است این عمل با فوندوپلیکاسیون جزئی تکمیل شود. تا زمانی که اطلاعات دقیق تری به دست نیاید، انتخاب تکنیک فوندوپلیکاسیون بر اساس تسلط جراح بر این تکنیک است. برای ارزیابی تغییرات دیسپلاستیک در مری، بیماران در دوره بعد از عمل باید تحت معاینه معمول آندوسکوپی قرار گیرند که یک سال پس از جراحی شروع می شود.