اندام های مدیاستن. تومورهای مدیاستن - تشکیلات مورفولوژیکی مختلف

جراحی مدیاستن، یکی از جوان‌ترین شاخه‌های جراحی، به دلیل توسعه مسائل بیهوشی، تکنیک‌های جراحی، تشخیص انواع فرآیندهای مدیاستن و نئوپلاسم‌ها، پیشرفت چشمگیری یافته است. روش های تشخیصی جدید نه تنها تعیین دقیق محلی سازی یک سازند پاتولوژیک را امکان پذیر می کند، بلکه ارزیابی ساختار و ساختار کانون پاتولوژیک و همچنین به دست آوردن مواد برای تشخیص پاتومورفولوژیکی را ممکن می سازد. سال های اخیر با گسترش اندیکاسیون ها برای درمان جراحی بیماری های مدیاستن، توسعه روش های درمانی جدید بسیار موثر و کم تروما مشخص شده است که معرفی آنها نتایج مداخلات جراحی را بهبود بخشیده است.

طبقه بندی بیماری مدیاستن.

• آسیب های مدیاستن:

1. تروما و زخم های بسته مدیاستن.

2. آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه.

• فرآیندهای التهابی خاص و غیر اختصاصی در مدیاستن:

1. آدنیت سلی مدیاستن.

2. مدیاستینیت غیر اختصاصی:

الف) مدیاستینیت قدامی؛

ب) مدیاستینیت خلفی.

با توجه به دوره بالینی:

الف) مدیاستینیت حاد غیر چرکی؛

ب) مدیاستینیت حاد چرکی.

ب) مدیاستینیت مزمن.

• کیست مدیاستن.

1. مادرزادی:

الف) کیست پریکارد سلومیک؛

ب) لنفانژیت کیستیک.

ب) کیست های برونکوژنیک؛

د) تراتوم

د) از جنین جنینی پیش روده.

2. خریداری شده:

الف) کیست پس از هماتوم در پریکارد.

ب) کیست هایی که در نتیجه تجزیه تومور پریکارد ایجاد می شوند.

د) کیست های مدیاستن ناشی از نواحی مرزی.

• تومورهای مدیاستن:

1. تومورهای ناشی از اندام های مدیاستن (مری، نای، برونش های بزرگ، قلب، تیموس و غیره).

2. تومورهای ناشی از دیواره های مدیاستن (تومورهای دیواره قفسه سینه، دیافراگم، پلور).

3. تومورهایی که از بافت های مدیاستن به وجود می آیند و بین اندام ها قرار می گیرند (تومورهای برون اندامی). تومورهای گروه سوم تومورهای واقعی مدیاستن هستند. آنها بر اساس هیستوژنز به تومورهای بافت عصبی، بافت همبند، عروق خونی، بافت ماهیچه صاف، بافت لنفاوی و مزانشیم تقسیم می شوند.

الف- تومورهای نوروژنیک (15 درصد این محل).

I. تومورهای ناشی از بافت عصبی:

الف) سمپاتونوروما؛

ب) گانگلیونوروما;

ب) فئوکروموسیتوم.

د) کمودکتوما.

II. تومورهای ناشی از غلاف عصبی.

الف) نوروما؛

ب) نوروفیبروم؛

ب) سارکوم نوروژنیک.

د) شوانوما.

د) گانگلیونوروما

ه) نورلموم

ب- تومورهای بافت همبند:

الف) فیبروم؛

ب) کندروما؛

ب) استئوکندروم مدیاستن.

د) لیپوما و لیپوسارکوم.

د) تومورهای ناشی از عروق خونی (خوش خیم و بدخیم).

ه) میکسوم؛

ز) خواب زمستانی؛

ه) تومورهای بافت عضلانی.

ب- تومورهای غده تیموس:

الف) تیموم؛

ب) کیست های تیموس.

د. تومورهای بافت شبکه ای:

الف) لنفوگرانولوماتوز؛

ب) لنفوسارکوم و رتیکولوسارکوم.

E. تومورهای بافت های خارج از رحم.

الف) گواتر رترواسترنال؛

ب) گواتر داخل قفسه سینه.

ب) آدنوم غده پاراتیروئید.

مدیاستن یک سازند تشریحی پیچیده است که در وسط حفره قفسه سینه قرار دارد و بین لایه های جداری، ستون فقرات، جناغ جناغ و دیافراگم تحتانی محصور شده و حاوی فیبر و اندام است. روابط آناتومیکی اندام ها در مدیاستن بسیار پیچیده است، اما آگاهی از آنها از نقطه نظر الزامات ارائه مراقبت های جراحی به این گروه از بیماران، الزامی و ضروری است.

مدیاستن به دو دسته قدامی و خلفی تقسیم می شود. مرز معمولی بین آنها صفحه جلویی است که از طریق ریشه های ریه ها کشیده می شود. در مدیاستن قدامی عبارتند از: غده تیموس، بخشی از قوس آئورت با شاخه‌ها، ورید اجوف فوقانی با منشأ آن (وریدهای براکیوسفالیک)، قلب و پریکارد، قسمت سینه‌ای اعصاب واگ، اعصاب فرنیک، نای. و بخش های اولیه برونش ها، شبکه های عصبی، غدد لنفاوی. در مدیاستن خلفی وجود دارد: آئورت نزولی، آزیگوس و وریدهای نیمه کولی، مری، قسمت قفسه سینه اعصاب واگ زیر ریشه ریه ها، مجرای لنفاوی قفسه سینه (ناحیه قفسه سینه)، تنه سمپاتیک مرزی با اعصاب splanchnic، شبکه عصبی، غدد لنفاوی.

برای تعیین تشخیص بیماری، محلی سازی فرآیند، ارتباط آن با اندام های مجاور، در بیماران مبتلا به آسیب شناسی مدیاستن، ابتدا لازم است یک معاینه بالینی کامل انجام شود. لازم به ذکر است که بیماری در مراحل اولیه بدون علامت است و تشکیلات پاتولوژیک یک یافته تصادفی در طی فلوروسکوپی یا فلوروگرافی است.

تصویر بالینی به محل، اندازه و مورفولوژی فرآیند پاتولوژیک بستگی دارد. به طور معمول، بیماران از درد در ناحیه قفسه سینه یا قلب، ناحیه بین کتفی شکایت دارند. احساسات دردناک اغلب با احساس ناراحتی همراه است که با احساس سنگینی یا تشکیل خارجی در قفسه سینه بیان می شود. تنگی نفس و مشکل در تنفس اغلب مشاهده می شود. هنگامی که ورید اجوف فوقانی فشرده می شود، سیانوز پوست صورت و نیمه بالایی بدن و تورم آنها ممکن است مشاهده شود.

هنگام معاینه اندام های مدیاستن، لازم است که کوبه ای و سمع کامل انجام شود و عملکرد تنفس خارجی مشخص شود. در طول معاینه، مطالعات الکتروکاردیوگرافی و فونوکاردیوگرافی، داده های ECG و مطالعات اشعه ایکس مهم هستند. رادیوگرافی و فلوروسکوپی در دو پروجکشن (مستقیم و جانبی) انجام می شود. هنگامی که یک کانون پاتولوژیک شناسایی می شود، توموگرافی انجام می شود. مطالعه، در صورت لزوم، با پنومومیاستینوگرافی تکمیل می شود. در صورت مشکوک بودن به گواتر زیر جنینی یا نابجای غده تیروئید، معاینه اولتراسوند و سینتی گرافی با I-131 و Tc-99 انجام می شود.

در سال های اخیر، هنگام معاینه بیماران، روش های تحقیق ابزاری به طور گسترده ای مورد استفاده قرار گرفته است: توراکوسکوپی و مدیاستینوسکوپی با بیوپسی. آنها امکان ارزیابی بصری پلور مدیاستن، تا حدی اندام های مدیاستن و جمع آوری مواد برای بررسی مورفولوژیکی را فراهم می کنند.

در حال حاضر روش های اصلی تشخیص بیماری های مدیاستن در کنار رادیوگرافی، توموگرافی کامپیوتری و تشدید مغناطیسی هسته ای است.

ویژگی های سیر بیماری های فردی اندام های مدیاستن:

آسیب به مدیاستن.

فراوانی - 0.5٪ از تمام زخم های نافذ قفسه سینه. خسارت به باز و بسته تقسیم می شود. ویژگی های دوره بالینی ناشی از خونریزی با تشکیل هماتوم و فشرده سازی اندام ها، عروق و اعصاب است.

علائم هماتوم مدیاستن: تنگی نفس خفیف، سیانوز خفیف، تورم وریدهای گردن. اشعه ایکس تیره شدن مدیاستن را در ناحیه هماتوم نشان می دهد. اغلب یک هماتوم در پس زمینه آمفیزم زیر جلدی ایجاد می شود.

هنگامی که اعصاب واگ توسط خون جذب می شود، سندرم واگ ایجاد می شود: نارسایی تنفسی، برادی کاردی، بدتر شدن گردش خون و ذات الریه همزمان.

درمان: تسکین درد کافی، حفظ فعالیت قلبی، درمان ضد باکتری و علامتی. با آمفیزم پیشرونده مدیاستن، سوراخ کردن پلور و بافت زیر جلدی قفسه سینه و گردن با سوزن های کوتاه و ضخیم برای خارج کردن هوا نشان داده می شود.

هنگامی که مدیاستن آسیب می بیند، تصویر بالینی با ایجاد هموتوراکس و هموتوراکس تکمیل می شود.

تاکتیک های جراحی فعال برای اختلال پیشرونده عملکرد تنفسی خارجی و خونریزی مداوم نشان داده شده است.

آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه ممکن است در موارد زیر رخ دهد:

1. 1. آسیب قفسه سینه بسته.
2. 2. جراحات چاقو و گلوله.
3. 3. در طی عمل های داخل قفسه سینه.

به عنوان یک قاعده، آنها با یک عارضه شدید و خطرناک همراه هستند: شیلوتوراکس. اگر درمان محافظه کارانه ناموفق باشد، درمان جراحی طی 10-25 روز مورد نیاز است: بستن مجرای لنفاوی قفسه سینه در بالا و پایین آسیب، در موارد نادر، بخیه زدن جداری زخم مجرا، کاشت در ورید آزیگوس.

بیماری های التهابی.

مدیاستینیت حاد غیر اختصاصی- التهاب بافت مدیاستن ناشی از عفونت غیر اختصاصی چرکی.

مدیاستینیت حاد می تواند به دلایل زیر ایجاد شود.

1. صدمات باز مدیاستن.
   1. عوارض عمل بر روی اندام های مدیاستن.
   2. انتشار تماسی عفونت از اندام ها و حفره های مجاور.
   3. گسترش متاستاتیک عفونت (هماتوژن، لنفوژن).
   4. سوراخ شدن نای و برونش.
   5. سوراخ شدن مری (پارگی ضربه ای و خود به خود، آسیب ابزار، آسیب توسط اجسام خارجی، متلاشی شدن تومور).

تصویر بالینی مدیاستینیت حاد شامل سه مجموعه علائم اصلی است که شدت متفاوت آنها منجر به تظاهرات بالینی متنوعی می شود. اولین مجموعه علائم منعکس کننده تظاهرات عفونت حاد چرکی شدید است. دوم با تظاهرات محلی تمرکز چرکی همراه است. مجموعه علائم سوم با تصویر بالینی آسیب یا بیماری است که قبل از ایجاد مدیاستینیت یا علت آن بوده است.

تظاهرات عمومی مدیاستینیت: تب، تاکی کاردی (نبض - تا 140 ضربه در دقیقه)، لرز، کاهش فشار خون، تشنگی، خشکی دهان، تنگی نفس تا 30 - 40 در دقیقه، آکروسیانوز، بی قراری، سرخوشی همراه با انتقال به بی تفاوتی. .

با آبسه های مدیاستن خلفی محدود، شایع ترین علامت دیسفاژی است. ممکن است سرفه خشک خشک تا خفگی (درگیری نای)، گرفتگی صدا (درگیری عصب راجعه) و همچنین سندرم هورنر وجود داشته باشد - اگر این روند به تنه عصب سمپاتیک گسترش یابد. وضعیت بیمار اجباری، نیمه نشسته است. ممکن است تورم در گردن و بالای قفسه سینه وجود داشته باشد. در لمس ممکن است کرپیتوس ناشی از آمفیزم زیر جلدی، در نتیجه آسیب به مری، برونش یا نای وجود داشته باشد.

علائم موضعی: درد قفسه سینه اولین و پایدارترین علامت مدیاستینیت است. درد هنگام بلع و پرتاب سر به عقب تشدید می شود (علامت رومانوف). موضعی شدن درد عمدتاً نشان دهنده موضعی شدن آبسه است.

علائم موضعی به محل فرآیند بستگی دارد.

مدیاستینیت قدامی	مدیاستینیت خلفی
درد قفسه سینه	درد قفسه سینه که به فضای بین کتفی تابش می کند
افزایش درد هنگام ضربه زدن به جناغ سینه	افزایش درد با فشار بر روی فرآیندهای خاردار
افزایش درد هنگام کج کردن سر - علامت Gehrke	افزایش درد هنگام بلع
خمیری در ناحیه جناغ	پاستوزیته در ناحیه مهره های سینه ای
علائم فشرده سازی ورید اجوف فوقانی: سردرد، وزوز گوش، سیانوز صورت، تورم وریدهای گردن	علائم فشرده سازی وریدهای جفت و نیمه کولی: گشاد شدن وریدهای بین دنده ای، ترشح در پلور و پریکارد.
با CT و NMR - یک منطقه تاریک در برآمدگی مدیاستن قدامی	با CT و NMR - یک منطقه تاریک در برآمدگی مدیاستن خلفی
اشعه ایکس - سایه در مدیاستن قدامی، وجود هوا	اشعه ایکس - سایه در مدیاستن خلفی، وجود هوا

هنگام درمان مدیاستینیت، از تاکتیک های جراحی فعال و به دنبال آن سم زدایی شدید، درمان ضد باکتریایی و تحریک کننده ایمنی استفاده می شود. درمان جراحی شامل دسترسی بهینه، نمایاندن ناحیه آسیب دیده، بخیه زدن پارگی، تخلیه مدیاستن و حفره پلور (در صورت لزوم) و استفاده از لوله گاستروستومی است. مرگ و میر در مدیاستینیت حاد چرکی 20-40 درصد است. هنگام تخلیه مدیاستن، بهتر است از روش N.N. Kanshin (1973) استفاده شود: تخلیه مدیاستن با درناژهای لوله ای، به دنبال آن شستشوی کسری با محلول های ضد عفونی کننده و آسپیراسیون فعال.

مدیاستینیت مزمنبه دو دسته آسپتیک و میکروبی تقسیم می شود. آسپتیک شامل ایدیوپاتیک، پس از خونریزی، کونیوتیک، روماتیسمی، دیس متابولیک است. بیماری های میکروبی به دو دسته غیراختصاصی و اختصاصی (سیفیلیتی، سلی، قارچی) تقسیم می شوند.

آنچه در مدیاستینیت مزمن رایج است، ماهیت مولد التهاب با ایجاد اسکلروز بافت مدیاستن است.

مدیاستینیت ایدیوپاتیک (مدیاستینیت فیبری، فیبروز مدیاستن) بیشترین اهمیت را در جراحی دارد. در شکل موضعی، این نوع مدیاستینیت شبیه یک تومور یا کیست مدیاستن است. در شکل ژنرالیزه، فیبروز مدیاستن با فیبروز خلف صفاقی، تیروئیدیت فیبری و تومور کاذب اوربیت همراه است.

تصویر بالینی با درجه فشرده سازی اندام های مدیاستن تعیین می شود. سندرم های کمپارتمان زیر شناسایی می شوند:

1. سندرم ورید اجوف برتر
2. سندرم فشرده سازی ورید ریوی
3. سندرم تراکئوبرونشیال
4. سندرم مری
5. سندرم درد
6. سندرم فشار عصبی

درمان مدیاستینیت مزمن عمدتاً محافظه کارانه و علامتی است. اگر علت مدیاستینیت مشخص شود، از بین بردن آن منجر به درمان می شود.

تومورهای مدیاستنتمام علائم بالینی توده های مختلف مدیاستن معمولاً به سه گروه اصلی تقسیم می شوند:

1. علائم از اندام های مدیاستن، فشرده شده توسط تومور.

2. علائم عروقی ناشی از فشرده سازی عروق خونی.

3. علائم نوروژنیک که به دلیل فشرده شدن یا جوانه زدن تنه های عصبی ایجاد می شوند

سندرم فشرده سازی خود را به صورت فشرده سازی اندام های مدیاستن نشان می دهد. اول از همه، وریدهای براکیوسفالیک و ورید اجوف فوقانی فشرده می شوند - سندرم ورید اجوف فوقانی. با رشد بیشتر، فشرده سازی نای و برونش ها مشخص می شود. این با سرفه و تنگی نفس آشکار می شود. هنگامی که مری فشرده می شود، بلع و عبور غذا مختل می شود. هنگامی که تومور عصب برگشتی فشرده می شود، اختلالات آواسازی، فلج تار صوتی در سمت مربوطه. هنگامی که عصب فرنیک فشرده می شود، نیمه فلج دیافراگم بالا می ایستد.

هنگامی که تنه سمپاتیک مرزی فشرده می شود، سندرم هورنر باعث افتادگی پلک فوقانی، باریک شدن مردمک چشم و جمع شدن کره چشم می شود.

اختلالات عصبی غدد درون ریز خود را به صورت آسیب مفاصل، اختلالات ریتم قلب و اختلال در حوزه عاطفی-ارادی نشان می دهد.

علائم تومورها متفاوت است. نقش اصلی در تشخیص، به ویژه در مراحل اولیه قبل از ظهور علائم بالینی، مربوط به توموگرافی کامپیوتری و اشعه ایکس است.

تشخیص افتراقی خود تومورهای مدیاستن.

		محل		محتوا		بدخیمی	تراکم
تراتوم	شایع ترین تومور مدیاستن	مدیاستن قدامی	قابل توجه	غشای مخاطی، چربی، مو، پایه های اندام	آهسته. تدریجی		کشسان
نوروژنیک	دومین مورد رایج	مدیاستن خلفی	قابل توجه	همگن	آهسته. تدریجی			درهم
بافت همبند	سومین رایج ترین	مدیاستن مختلف، اغلب قدامی	مختلف	همگن	آهسته. تدریجی
لیپوم، هیبرنوما		مختلف	مختلف	ساختار مختلط	آهسته. تدریجی			درهم
همانژیوم، لنفانژیوم		مختلف						درهم

تیموم ها (تومورهای تیموس) خود به عنوان تومورهای مدیاستن طبقه بندی نمی شوند، اگرچه به دلیل ویژگی های محلی سازی همراه با آنها در نظر گرفته می شوند. آنها می توانند تومورهای خوش خیم و بدخیم رفتار کنند و متاستاز بدهند. آنها از بافت اپیتلیال یا لنفوئید غده ایجاد می شوند. اغلب با ایجاد میاستنی گراویس همراه است. نوع بدخیم 2 بار بیشتر رخ می دهد، معمولاً بسیار شدید است و به سرعت منجر به مرگ بیمار می شود.

درمان جراحی نشان داده شده است:

1. با تشخیص ثابت و مشکوک به تومور یا کیست مدیاستن؛
2. برای مدیاستینیت حاد چرکی، وجود اجسام خارجی در مدیاستن باعث ایجاد درد، هموپتیزی یا چرکی در کپسول می شود.

این عمل برای موارد زیر منع مصرف دارد:

1. ایجاد متاستازهای دور به سایر اندام ها یا غدد لنفاوی گردنی و زیر بغل.
2. فشرده سازی ورید اجوف فوقانی با انتقال به مدیاستن.
3. فلج مداوم طناب صوتی در حضور تومور بدخیم که با گرفتگی صدا ظاهر می شود.
4. انتشار یک تومور بدخیم با وقوع پلوریت هموراژیک؛
5. وضعیت عمومی وخیم بیمار با علائم کاشکسی، نارسایی کبدی-کلیوی، نارسایی ریوی و قلبی.

لازم به ذکر است که هنگام انتخاب محدوده مداخله جراحی در بیماران سرطانی، نه تنها باید الگوی رشد و وسعت تومور، بلکه وضعیت کلی بیمار، سن و وضعیت اندام های حیاتی را نیز در نظر گرفت.

درمان جراحی تومورهای بدخیم مدیاستن نتایج ضعیفی به همراه دارد. بیماری هوچکین و رتیکولوسارکوم به خوبی به پرتودرمانی پاسخ می دهند. برای تومورهای مدیاستن واقعی (تراتوبلاستوما، نوروما، تومورهای بافت همبند)، پرتودرمانی بی اثر است. روش های شیمی درمانی برای درمان تومورهای بدخیم واقعی مدیاستن نیز بی اثر هستند.

مدیاستینیت چرکی به مداخله جراحی اورژانسی به عنوان تنها راه نجات بیمار صرف نظر از شدت بیماری نیاز دارد.

برای افشای مدیاستن قدامی و خلفی و اندام های واقع در آن، از روش های جراحی مختلفی استفاده می شود: الف) تشریح طولی کامل یا جزئی جناغ. ب) تشریح عرضی جناغ جناغی که در آن هر دو حفره پلور باز می شوند. ج) مدیاستن قدامی و خلفی را می توان از طریق حفره پلور چپ و راست باز کرد. د) دیافراگموتومی با و بدون باز کردن حفره شکمی. ه) باز کردن مدیاستن از طریق یک برش در گردن. و) مدیاستن خلفی را می توان به صورت خارج پلور از پشت در امتداد سطح جانبی ستون فقرات با برداشتن سر چندین دنده نفوذ کرد. ز) مدیاستن را می توان پس از برداشتن غضروف های دنده ای در جناغ جناغی و گاهی اوقات با برداشتن جزئی جناغ به صورت خارج پلور وارد کرد.

توانبخشی. بررسی توانایی کاری.

معاینه بالینی بیماران

برای تعیین توانایی بیماران برای کار، از داده های کلینیکی با رویکردی اجباری برای هر فرد مورد بررسی استفاده می شود. در طول معاینه اولیه، لازم است داده های بالینی، ماهیت فرآیند پاتولوژیک - بیماری یا تومور، سن، عوارض ناشی از درمان، و در صورت وجود تومور - متاستاز احتمالی در نظر گرفته شود. مرسوم است که قبل از بازگشت به کار حرفه ای در معرض ناتوانی قرار می گیرند. برای تومورهای خوش خیم پس از درمان رادیکال، پیش آگهی مطلوب است. پیش آگهی تومورهای بدخیم ضعیف است. تومورهای با منشاء مزانشیمی مستعد عود و به دنبال آن بدخیمی هستند.

پس از آن، رادیکال بودن درمان و عوارض پس از درمان مهم است. چنین عوارضی شامل لنفوستاز اندام ها، زخم های تروفیک پس از پرتودرمانی و اختلال در عملکرد تهویه ریه ها است.

کنترل سوالات

1. 1. طبقه بندی بیماری های مدیاستن.
2. 2. علائم بالینی تومورهای مدیاستن.
3. 3. روش های تشخیص تومورهای مدیاستن.
4. 4. موارد منع مصرف برای درمان جراحی تومورها و کیست های مدیاستن.
5. 5. رویکردهای جراحی به مدیاستن قدامی و خلفی.
6. 6. علل مدیاستینیت چرکی.
7. 7. کلینیک مدیاستینیت چرکی.
8. 8. روش های باز کردن زخم با مدیاستینیت.
9. 9. علائم پارگی مری.

10. اصول درمان پارگی مری.

11. علل آسیب به مجرای لنفاوی قفسه سینه.

12. کلینیک شیلوتوراکس.

13. علل مدیاستینیت مزمن.

14. طبقه بندی تومورهای مدیاستن.

وظایف موقعیتی

1. یک بیمار 24 ساله با شکایت از تحریک پذیری، تعریق، ضعف و تپش قلب بستری شد. 2 سال بیماره غده تیروئید بزرگ نشده است. مبادله پایه +30%. معاینه فیزیکی بیمار هیچ آسیب شناسی را نشان نداد. معاینه اشعه ایکس یک سازند گرد 5x5 سانتی متری را با مرزهای واضح در مدیاستن قدامی در سطح دنده دوم در سمت راست نشان می دهد، بافت ریه شفاف است.

چه مطالعات اضافی برای روشن شدن تشخیص مورد نیاز است؟ تاکتیک شما در درمان بیمار چیست؟

2. بیمار، 32 ساله. سه سال پیش به طور ناگهانی در بازوی راستم احساس درد کردم. او با فیزیوتراپی درمان شد - درد کاهش یافت، اما به طور کامل از بین نرفت. متعاقباً متوجه تشکیل متراکم و برآمدگی در سمت راست گردن در ناحیه فوق ترقوه شدم. همزمان درد سمت راست صورت و گردن تشدید شد. در همان زمان متوجه باریک شدن شقاق کف دست راست و عدم تعریق در سمت راست صورت شدم.

پس از معاینه، یک تومور متراکم، برآمده، بی حرکت و گشاد شدن بخش وریدی سطحی نیمه بالایی بدن در جلو در ناحیه ترقوه راست کشف شد. آتروفی خفیف و کاهش قدرت عضلانی در کمربند شانه راست و اندام فوقانی. کسل کننده بودن صدای کوبه ای در بالای ریه راست.

چه نوع توموری را می توانید در نظر بگیرید؟ چه تحقیقات اضافی مورد نیاز است؟ تاکتیک شما چیست؟

3. بیمار، 21 ساله. او از احساس فشار در قفسه سینه شکایت کرد. از نظر رادیولوژیک، در سمت راست، یک سایه اضافی در مجاورت قسمت بالایی سایه مدیاستن در جلو قرار دارد. کانتور بیرونی این سایه مشخص است، قسمت داخلی با سایه مدیاستن ادغام می شود.

به چه بیماری می توانید فکر کنید؟ تاکتیک شما در درمان بیمار چیست؟

4. در طی 4 ماه گذشته، بیمار دچار درد مبهم در هیپوکندری راست شده است که با افزایش تغییرات دیسفاژیک همراه است. معاینه اشعه ایکس در سمت راست، سایه ای را در ریه سمت راست نشان داد که در پشت قلب قرار دارد، با خطوط واضح به قطر حدود 10 سانتی متر. مری در این سطح فشرده می شود، اما غشای مخاطی آن تغییر نمی کند. بالای فشرده سازی یک تاخیر طولانی در مری وجود دارد.

تشخیص و تاکتیک احتمالی شما چیست؟

5. یک بیمار 72 ساله بلافاصله پس از فیبروگاستروسکوپی دچار درد زیر سینه و تورم در ناحیه گردن در سمت راست شد.

چه عارضه ای را می توانید در نظر بگیرید؟ چه مطالعات اضافی برای روشن شدن تشخیص انجام خواهید داد؟ تاکتیک و درمان شما چیست؟

6. بیمار 60 سال ها. یک روز پیش در بیمارستان، یک استخوان ماهی در سطح C 7 برداشته شد. پس از آن تورم در ناحیه گردن ظاهر شد، درجه حرارت تا 38 درجه، ترشح بزاق فراوان، لمس در سمت راست شروع به تشخیص نفوذ 5x2 سانتی متر، دردناک شد. اشعه ایکس علائم بلغم گردن و انبساط بدن مدیاستن از بالا.

تشخیص و تاکتیک شما چیست؟

1. برای روشن شدن تشخیص گواتر داخل قفسه سینه، انجام روش های معاینه اضافی زیر ضروری است: پنومومیاستینوگرافی - به منظور روشن شدن محل موضعی و اندازه تومورها. مطالعه کنتراست مری - برای شناسایی دررفتگی اندام های مدیاستن و جابجایی تومورها در حین بلع. معاینه توموگرافی - به منظور شناسایی باریک شدن یا کنار زدن ورید توسط یک نئوپلاسم. اسکن و مطالعه رادیوایزوتوپ عملکرد تیروئید با ید رادیواکتیو تظاهرات بالینی تیروتوکسیکوز نشانه های درمان جراحی را تعیین می کند. برداشتن گواتر رترواسترنال در این محل کمتر آسیب زا است که با استفاده از رویکرد گردنی انجام شود، به دنبال توصیه های V.G. Nikolaev برای عبور از عضلات استرنوهیوئید، استرنوتیروئید و استرنوکلیدوماستوئید. در صورت مشکوک به آمیختگی گواتر با بافت های اطراف، دسترسی ترانس توراسیک امکان پذیر است.

2. می توانید در مورد تومور نوروژنیک مدیاستن فکر کنید. همراه با معاینه بالینی و عصبی، رادیوگرافی در پروجکشن های مستقیم و جانبی، توموگرافی، پنومومیاستینوگرافی، پنوموتوراکس تشخیصی، آنژیوکاردیوپولموگرافی ضروری است. به منظور شناسایی اختلالات سیستم عصبی سمپاتیک از تست تشخیصی Linara بر اساس استفاده از ید و نشاسته استفاده می شود. اگر در هنگام تعریق، نشاسته و ید واکنش نشان دهند و رنگ قهوه ای به خود بگیرند، آزمایش مثبت است.

درمان توموری که باعث فشرده شدن انتهای عصبی می شود جراحی است.

3. می توانید در مورد تومور نوروژنیک مدیاستن خلفی فکر کنید. نکته اصلی در تشخیص تومور، تعیین محل دقیق آن است. درمان شامل برداشتن تومور با جراحی است.

4. بیمار تومور مدیاستن خلفی دارد. محتمل ترین شخصیت عصبی. تشخیص را می توان با معاینه اشعه ایکس چند وجهی روشن کرد. در عین حال، می توان منافع مقامات همسایه را شناسایی کرد. با توجه به محل درد، محتمل ترین علت فشرده سازی اعصاب فرنیک و واگ است. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، درمان جراحی است.

5. می توان به پارگی یاتروژنیک مری با ایجاد مدیاستینیت گردنی فکر کرد. پس از معاینه اشعه ایکس و معاینه کنتراست اشعه ایکس مری، یک عمل فوری نشان داده می شود - باز کردن و تخلیه ناحیه پارگی و به دنبال آن پاکسازی زخم.

6. بیمار دچار سوراخ شدن مری همراه با تشکیل خلط گردن و مدیاستینیت چرکی شده است. درمان شامل باز کردن و تخلیه خلط گردن، مدیاستینوتومی چرکی و به دنبال آن پاکسازی زخم است.

مدیاستن- منطقه پیچیده تشریحی و توپوگرافی حفره قفسه سینه. مرزهای جانبی آن لایه های راست و چپ پلور مدیاستن است، دیواره خلفی توسط ستون فقرات قفسه سینه تشکیل شده است، دیواره قدامی توسط جناغ جناغ تشکیل شده است، لبه پایینی توسط دیافراگم محدود می شود. مدیاستن دارای یک مانع تشریحی بالایی نیست و به فضای سلولی گردن باز می شود و مرز معمولی آن لبه بالایی جناغ است. موقعیت خط میانی مدیاستن با فشار منفی داخل پلور حفظ می شود و با پنوموتوراکس تغییر می کند.

برای راحتی در تعیین محلی سازی فرآیندهای پاتولوژیک، مدیاستن به طور معمول به قدامی و خلفی، فوقانی، میانی و تحتانی تقسیم می شود. مرز بین مدیاستن قدامی و خلفی صفحه فرونتال است که از مرکز برونش های ساقه ریشه ریه می گذرد. بر اساس این تقسیم بندی، در مدیاستن قدامی، آئورت صعودی، قوس آئورت با شریان های بی نام، کاروتید مشترک چپ و ساب کلاوین چپ که از آن امتداد یافته اند، هر دو بی نام و ورید اجوف فوقانی، ورید اجوف تحتانی در محل تلاقی با ورید وجود دارد. دهلیز راست، شریان و وریدهای ریوی، قلب با پریکارد، تیموس، اعصاب فرنیک، نای و غدد لنفاوی مدیاستن. در مدیاستن خلفی مری، وریدهای آزیگوس و نیمه کولی، مجرای لنفاوی قفسه سینه، اعصاب واگ، آئورت نزولی با شریان های بین دنده ای، تنه مرزی اعصاب سمپاتیک در سمت راست و چپ و گره های لنفاوی قرار دارند. .

تمام سازندهای تشریحی توسط بافت چربی سست احاطه شده اند که توسط ورقه های فاسیال از هم جدا شده و در امتداد سطح جانبی با پلور پوشیده شده است. فیبر به طور نابرابر توسعه یافته است. این به ویژه در مدیاستن خلفی به خوبی بیان می شود که ضعیف ترین آن بین پلور و پریکارد است.

اندام های مدیاستن قدامی

آئورت صعودی از بطن چپ قلب در سطح سومین فضای بین دنده ای شروع می شود. طول آن 6-5 سانتی متر است در سطح مفصل استرنوکوستال سمت راست آئورت صعودی به سمت چپ و عقب می چرخد ​​و به قوس آئورت می گذرد. در سمت راست آن ورید اجوف فوقانی قرار دارد، در سمت چپ شریان ریوی قرار دارد که موقعیت میانی را اشغال می کند.

قوس آئورت از جلو به عقب از طریق ریشه ریه چپ پرتاب می شود. قسمت بالایی قوس بر روی قسمت دستی جناغ سینه برجسته شده است. در مجاورت آن در بالا، ورید بی نام سمت چپ، در زیر - سینوس عرضی قلب، انشعاب شریان ریوی، عصب برگشتی چپ و مجرای شریانی منسوخ شده قرار دارد. شریان ریوی از مخروط شریانی خارج شده و در سمت چپ آئورت صعودی قرار دارد. ابتدای شریان ریوی مربوط به دومین فضای بین دنده ای سمت چپ است.

ورید اجوف فوقانی در نتیجه ادغام هر دو ورید بی نام در سطح دومین مفصل کوستوسترونال تشکیل می شود. طول آن 4-6 سانتی متر است و به دهلیز راست می ریزد و در آنجا تا حدی داخل پریکارد می گذرد.

ورید اجوف تحتانی از طریق دهانه ای به همین نام در دیافراگم وارد مدیاستن می شود. طول قسمت مدیاستن 2-3 سانتی متر است به دهلیز راست می ریزد. وریدهای ریوی به دو قسمت از ناف هر دو ریه خارج شده و به دهلیز چپ تخلیه می شوند.

اعصاب سینه ای از شبکه گردنی بیرون می آیند و در امتداد سطح قدامی عضله اسکلن قدامی فرود می آیند و وارد حفره قفسه سینه می شوند. عصب سینه شکمی راست بین پلور مدیاستن و دیواره خارجی ورید اجوف فوقانی عبور می کند. سمت چپ - به حفره قفسه سینه در جلوی قوس آئورت نفوذ می کند و از شریان های پریکاردیو توراسیک - شاخه های شریان داخل قفسه سینه عبور می کند.

قلب بیشتر در نیمه چپ قفسه سینه قرار دارد و مدیاستن قدامی را اشغال می کند. در هر دو طرف توسط لایه های پلور مدیاستن محدود می شود. بین یک پایه، یک راس و دو سطح - دیافراگم و استرنوکوستال تمایز قائل می شود.

در پشت، با توجه به محل ستون فقرات، در مجاورت قلب، مری با اعصاب واگ، آئورت سینه ای، در سمت راست - ورید آزیگوس، در سمت چپ - ورید نیمه کولی و در آزیگوس- قرار دارد. شیار آئورت - مجرای قفسه سینه. قلب در غشای قلب محصور شده است - یکی از 3 کیسه سروزی بسته حفره بدن سلومیک. کیسه قلب که با قسمت تاندون دیافراگم ترکیب شده است، بستر قلب را تشکیل می دهد. در بالا، غشای قلب به آئورت، شریان ریوی و ورید اجوف فوقانی متصل است.

ویژگی های جنینی، تشریحی، فیزیولوژیکی و بافتی غده تیموس

جنین شناسی تیموس سالهاست که مورد مطالعه قرار گرفته است. همه مهره داران غده تیموس دارند. برای اولین بار در سال 1861، کولیکر، هنگام مطالعه روی جنین پستانداران، به این نتیجه رسید که تیموس یک اندام اپیتلیال است، زیرا در ارتباط با شکاف های حلق قرار دارد. اکنون مشخص شده است که غده تیموس از اپیتلیوم روده حلقی (غدد شاخه زا) ایجاد می شود. پایه های آن به شکل برآمدگی در سطح زیرین جفت سوم کیسه های آبششی ظاهر می شوند؛ پایه های مشابه جفت چهارم کوچک هستند و به سرعت کاهش می یابند. بنابراین، داده های جنین زایی نشان می دهد که غده تیموس از 4 کیسه روده حلقی سرچشمه می گیرد، یعنی به عنوان یک غده درون ریز تشکیل می شود. مجرای تیموفارنجئوس در حال آتروفی شدن است.

غده تیموس در نوزادان و به ویژه در کودکان زیر دو سال به خوبی رشد کرده است. بنابراین، در نوزادان، آهن به طور متوسط ​​4.2٪ وزن بدن را تشکیل می دهد و در 50 سالگی یا بیشتر - 0.2٪. وزن غده در پسرها کمی بیشتر از دختران است.

در دوره پس از بلوغ، انحلال فیزیولوژیکی غده تیموس رخ می دهد، اما بافت عملکردی آن تا سن بالا باقی می ماند.

وزن غده تیموس به درجه چاق بودن سوژه بستگی دارد (Hmar, 1926 و غیره) و همچنین ساختار.

اندازه و ابعاد غده تیموس متغیر است و به سن بستگی دارد. این بر روابط آناتومیکی و توپوگرافی غده تیموس و سایر اندام ها تأثیر می گذارد. در کودکان زیر 5 سال، لبه فوقانی غده از پشت استخوان جناغ سینه بیرون زده است. در بزرگسالان، به عنوان یک قاعده، قسمت گردنی غده تیموس وجود ندارد و یک موقعیت داخل قفسه سینه در مدیاستن قدامی را اشغال می کند. لازم به ذکر است که در کودکان زیر 3 سال، قسمت گردنی غده در زیر عضلات استرنوتیروئید و استرنوهیوئید قرار دارد. سطح خلفی آن در مجاورت نای است. این ویژگی‌ها باید در حین تراکئوستومی در کودکان در نظر گرفته شوند تا از آسیب غده تیموس و سیاهرگ بی‌نامی که مستقیماً زیر آن قرار دارد، جلوگیری شود. سطح جانبی غده تیموس در سمت راست با ورید ژوگولار، شریان کاروتید مشترک، عصب واگ در تماس است، در سمت چپ در مجاورت تیروئید تحتانی و شریان‌های کاروتید مشترک، واگ و در موارد کمتر، عصب عود کننده

قسمت قفسه سینه غده به سطح خلفی جناغ مجاور است و سطح تحتانی را به پریکارد، قسمت خلفی را به ورید اجوف فوقانی و سیاهرگ بی نام سمت چپ و a. ناشناس. در زیر این سازندها، آهن در مجاورت قوس آئورت قرار دارد. قسمت های قدامی آن با پلور پوشیده شده است. در جلو، غده در یک ورقه بافت همبند، که مشتقی از فاسیای دهانه رحم است، پوشانده شده است. این دسته ها در زیر به پریکارد متصل می شوند. در بسته های فاسیال، فیبرهای عضلانی یافت می شوند که به شکل بادبزنی به غشای قلب و پلور مدیاستن نفوذ می کنند. در بزرگسالان، غده تیموس در مدیاستن قدامی فوقانی قرار دارد و سینتوپی آن مربوط به قسمت سینه ای غده در کودکان است.

خون رسانی به غده تیموس به سن، اندازه و به طور کلی به وضعیت عملکردی آن بستگی دارد.

منبع خون شریانی الف است. Raat-maria interna، a. thyreoidea inferior، a. ناشناس و قوس آئورت

خروج وریدی بیشتر به ورید بی نام سمت چپ و نسبتاً کمتر به داخل سیاهرگ های تیروئید و داخل قفسه سینه رخ می دهد.

به خوبی شناخته شده است که تا 4 هفته از زندگی جنینی، غده تیموس یک تشکیل صرفا اپیتلیال است. متعاقباً، منطقه حاشیه ای توسط لنفوسیت های کوچک (تیموسیت ها) پر می شود. بنابراین، همانطور که رشد می کند، تیموس به یک اندام لنفوپیتلیال تبدیل می شود. اساس غده، شبکه تشکیل اپیتلیال مشبک است که توسط لنفوسیت ها پر شده است. در 3 ماهگی رحم، اجسام متحدالمرکز عجیب و غریب، یک واحد ساختاری خاص از غده تیموس، در غده ظاهر می شوند (V.I. Puzik، 1951).

موضوع منشأ اجساد Hassall برای مدت طولانی بحث برانگیز بود. اجسام هاسال چند سلولی از هیپرتروفی عناصر اپیتلیال شبکه تیموس تشکیل می شوند. ساختار مورفولوژیکی غده تیموس عمدتاً توسط سلول های اپیتلیال دراز بیضی شفاف بزرگ نشان داده می شود که می توانند در اندازه ها، رنگ ها و اشکال مختلف و سلول های تیره کوچک سری لنفاوی باشند. اولی ماده خمیری غده را تشکیل می دهد، دومی عمدتا قشر مغز را تشکیل می دهد. سلول های بصل النخاع به سطح بالاتری از تمایز نسبت به سلول های قشر می رسند (Sh. D. Galustyan, 1949). بنابراین، غده تیموس از دو جزء ژنتیکی ناهمگن ساخته شده است - شبکه اپیتلیال و لنفوسیت ها، یعنی نشان دهنده سیستم لنف اپیتلیال است. به گفته Sh. D. Galustyan (1949)، هر گونه آسیب منجر به اختلال در ارتباط بین این عناصر که یک سیستم واحد را تشکیل می دهند (تجزیه لنف اپیتلیال) می شود.

داده های جنین زایی شکی باقی نمی گذارد که تیموس یک غده درون ریز است. در همین حال، مطالعات متعدد با هدف روشن کردن نقش فیزیولوژیکی غده تیموس ناموفق باقی ماندند. غده تیموس با رسیدن به بزرگترین رشد خود در دوران کودکی، با رشد و افزایش سن بدن، تحت تأثیر فیزیولوژیکی قرار می گیرد که بر وزن، اندازه و ساختار مورفولوژیکی آن تأثیر می گذارد (V.I. Puzik، 1951؛ Hammar، 1926، و غیره). آزمایشات روی حیوانات با برداشتن غده تیموس نتایج متناقضی به همراه داشته است.

مطالعه فیزیولوژی غده تیموس در دهه گذشته امکان دستیابی به نتایج مهمی را در مورد اهمیت عملکردی آن برای بدن فراهم کرده است. نقش غده تیموس در سازگاری بدن هنگام قرار گرفتن در معرض عوامل مضر روشن شد (E. Z. Yusfina, 1965؛ Burnet, 1964). داده ها در مورد نقش اصلی غده تیموس در واکنش های ایمنی به دست آمد (S. S. Mutin و Ya. A. Sigidin، 1966). مشخص شده است که در پستانداران مهمترین منبع لنفوسیت های جدید تیموس است. فاکتور تیموس منجر به لنفوسیتوز می شود (Burnet, 1964).

نویسنده بر این باور است که غده تیموس ظاهراً به عنوان مرکز تشکیل لنفوسیت‌های «بکر» عمل می‌کند که اجداد آن‌ها تجربه ایمونولوژیک ندارند، در حالی که در سایر مراکزی که اکثر لنفوسیت‌ها تشکیل می‌شوند، از پیشینیان می‌آیند که قبلاً ذخیره شده‌اند. چیزی در "حافظه ایمونولوژیک" آنها. لنفوسیت های کوچک نقش حامل اطلاعات ایمنی را بازی می کنند. بنابراین، فیزیولوژی غده تیموس تا حد زیادی نامشخص است، اما اهمیت آن برای بدن دشوار است که بیش از حد برآورد شود، که به ویژه در فرآیندهای پاتولوژیک آشکار است.

K.T. اوناتانیان، V.M. کراوتس

مدیاستنمجموعه ای از اندام است که بین حفره پلور راست و چپ قرار دارد. مدیاستن از جلو توسط جناغ جناغ، در پشت توسط ستون فقرات قفسه سینه و در طرفین توسط پلور مدیاستن راست و چپ محدود می شود. در بالا، مدیاستن تا دیافراگم فوقانی قفسه سینه، و در پایین تا دیافراگم امتداد می یابد.

در جراحی مدیاستن به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم می شود. مرز بین بخش ها صفحه فرونتال است که از طریق نای و ریشه های ریه ها کشیده می شود. در مدیاستن قدامی قلب وجود دارد که عروق بزرگی از آن خارج شده و وارد آن می شوند، پریکارد، قوس آئورت، تیموس، اعصاب فرنیک، رگ های خونی فرنیک- پریکارد، رگ های خونی قفسه سینه داخلی، غدد لنفاوی فرنیک پاراسترنرال، مدیاستن و غدد لنفاوی فرنیک فوقانی. در مدیاستن خلفی مری، آئورت قفسه سینه، مجرای لنفاوی قفسه سینه، وریدهای آزیگوس و نیمه کولی، واگ راست و چپ و اعصاب اسپلانکنیک، تنه های سمپاتیک، غدد لنفاوی مدیاستن خلفی و پیش مهره ای قرار دارند.

بر اساس نامگذاری بین المللی تشریحی، مدیاستن به دو قسمت فوقانی و تحتانی تقسیم می شود، مرز بین آنها یک صفحه افقی است که از طریق اتصال دستی با بدن جناغ در جلو و دیسک بین مهره ای بین مهره های سینه ای IV و V کشیده شده است. . در مدیاستن فوقانی تیموس، وریدهای براکیوسفالیک راست و چپ، قسمت فوقانی ورید اجوف فوقانی، قوس آئورت و رگهای منتهی شده از آن (تنه براکیوسفالیک، شریان کاروتید مشترک چپ و ساب کلاوین چپ)، نای، قسمت فوقانی قرار دارند. مری و قسمت‌های مربوط به مجرای سینه‌ای (لنفاوی)، تنه‌های سمپاتیک راست و چپ، اعصاب واگ و فرنیک.

مدیاستن تحتانی نیز به نوبه خود به قدامی، میانی و خلفی تقسیم می شود. مدیاستن قدامی که بین بدن جناغ در جلو و دیواره قدامی پریکارد در پشت قرار دارد، شامل رگ‌های پستانی داخلی (شریان‌ها و سیاهرگ‌ها)، غدد لنفاوی پاراسترنال، مدیاستن قدامی و غدد لنفاوی پیش پریکارد است. در مدیاستن میانی پریکارد با قلب و بخش‌های داخل قلب عروق خونی بزرگ، برونش‌های اصلی، شریان‌ها و وریدهای ریوی، اعصاب فرنیک با عروق فرنیک-پریکارد همراه، لنف پریکارد نای برونشی و جانبی تحتانی وجود دارد. گره ها مدیاستن خلفی از جلو با دیواره پریکارد و از عقب به ستون مهره محدود می شود. اندام های مدیاستن خلفی شامل قسمت قفسه سینه آئورت نزولی، آزیگوس و سیاهرگ های نیمه کولی، بخش های متناظر تنه سمپاتیک چپ و راست، اعصاب اسپلنیک، اعصاب واگ، مری، مجرای لنفاوی قفسه سینه، مجرای لنفاوی قفسه سینه و مدیاستین خلفی هستند. گره های لنفاوی.

فضاهای سلولی حفره قفسه سینه

فضاهای سلولی حفره قفسه سینه به جداری (پشت جناغ، بالای دیافراگم، در ستون فقرات و دیواره های جانبی قفسه سینه) و به مدیاستن قدامی و خلفی تقسیم می شود.

فضاهای سلولی جداری

بافت جداریخارج پلورال، ساب پلورال، رتروپلورال نیز نامیده می شود. چهار ناحیه از بافت جداری قابل تشخیص است.

ناحیه دنده های فوقانی و گنبد جنب با وجود لایه قابل توجهی از فیبر شل متمایز می شود که به پلور اجازه می دهد آزادانه پوست کند.

ناحیه دوم در 5-6 سانتی متر سمت راست و چپ ستون فقرات قرار دارد. دارای یک لایه مشخص از فیبر شل است و بدون مرزهای تیز به ناحیه بعدی عبور می کند.

ناحیه سوم از دنده IV به سمت دیافراگم به سمت پایین و از قسمت قدامی به محل اتصال دنده ها به غضروف های دنده ای است. در اینجا، بافت شل ضعیف بیان می شود، در نتیجه جدا شدن پلور جداری از فاسیای داخل قفسه سینه دشوار است، که باید در حین عمل بر روی دیواره قفسه سینه در نظر گرفته شود.

ناحیه چهارم غضروف های دنده ای، جایی که فقط در بالا (تا دنده سوم) یک لایه قابل توجه از فیبر شل وجود دارد و به سمت پایین فیبر ناپدید می شود، در نتیجه پلور جداری در اینجا محکم با هم ترکیب می شود. الیاف عضله عرضی قفسه سینه، و در سمت راست - با بسته نرم افزاری عروقی عضلانی-دیافراگمی.

فضای سلولی رتروسرنال- لایه ای از فیبر شل که از جلو توسط فاسیا اندوتوراسیکا، در طرفین توسط جنب مدیاستنال، و در پشت توسط ادامه لایه فاسیای دهانه رحم (fascia retrosternalis) محدود شده است، که در طرفین توسط دسته هایی که از فاسیا اندوتوراسیکا می آیند حمایت می شود. . در اینجا غدد لنفاوی جداری به همین نام، عروق داخلی قفسه سینه با شاخه های بین دنده ای قدامی که از آنها امتداد می یابد، و همچنین گره های لنفاوی بین دنده ای قدامی هستند.

فیبر فضای رترواسترنال توسط یک لایه عمیق از فاسیای خود گردن از فضاهای فیبر گردن جدا می شود که به سطح داخلی جناغ جناغ و غضروف دنده های 1 - 2 متصل است. به سمت پایین، بافت رترواسترنال به بافت ساب پلورال می رود، که شکاف بین دیافراگم و دنده ها را از سینوس کوستوفرنیک پلور به سمت پایین پر می کند، به اصطلاح چین های چربی Luschka، که در پایه دیواره قدامی پریکارد قرار دارند. . در طرفین، چین های چربی لیوشکا مانند یک برآمدگی تا ارتفاع 3 سانتی متر به نظر می رسد و به تدریج کاهش می یابد، به خطوط زیر بغل قدامی می رسد. تجمع بافت چربی در سطح فوقانی مثلث های جناغی دیافراگم با ثبات زیاد مشخص می شود. در اینجا فیبر حتی در صورت عدم وجود مثلث برجسته ناپدید نمی شود. فضای سلولی رتروسرنال محدود است و با فضاهای سلولی و شکاف های مدیاستن قدامی و خلفی ارتباط برقرار نمی کند.

فضای سلولی پیش مهره ایواقع بین ستون فقرات و فاسیای داخل قفسه سینه؛ با مقدار کمی از بافت همبند فیبری پر شده است. شقاق سلولی پیش مهره ای ادامه فضای سلولی به همین نام در گردن نیست. بخش گردنی فضای پیش مهره ای در سطح مهره های سینه ای II - III با اتصال ماهیچه های بلند گردن و فاسیای پیش مهره ای گردن که مواردی را برای آنها تشکیل می دهد محدود می شود.

در جلوی فاسیای داخل قفسه سینه، فضای آهیانه پیش مهره ای قرار دارد که به ویژه حاوی مقدار زیادی فیبر شل در ناحیه شیارهای پاراورتبرال است. بافت خارج پلورال در هر دو طرف از مدیاستن خلفی توسط صفحات فاشیال که از پلور مدیاستینال به سطوح قدامی جانبی بدنه های مهره های قفسه سینه - رباط های پلورو-مهره ای امتداد دارند، جدا می شود.

فضاهای سلولی مدیاستن قدامی

غلاف فاسیال تیموسیا بافت چربی جایگزین آن (corpus adiposum retrosternale) به طور سطحی در مدیاستن قدامی قرار دارد. مورد توسط یک فاسیای نازک تشکیل می شود که معمولاً از طریق آن ماده غده قابل مشاهده است. غلاف فاسیال توسط خارهای نازک فاشیال به پریکارد، پلور مدیاستن و غلاف فاسیال عروق بزرگ متصل می شود. خارهای فاسیال فوقانی به خوبی مشخص هستند و شامل رگ های خونی غده می شوند. غلاف فاسیال تیموس قسمت فوقانی بین پلورال را اشغال می کند که اندازه و شکل آن به نوع ساختار قفسه سینه بستگی دارد.

میدان های بین پلورال بالا و پایین به شکل مثلث هایی هستند که رئوس آن ها رو به روی هم قرار دارند. میدان بین پلور پایینی که از دنده IV به سمت پایین قرار دارد، اندازه متفاوتی دارد و اغلب در سمت چپ خط وسط قرار دارد. اندازه و شکل آن به اندازه قلب بستگی دارد: با یک قلب بزرگ و عرضی، میدان بین پلور پایینی با کل بدن جناغ در امتداد فضاهای بین دنده ای IV، V و VI مطابقت دارد. هنگامی که یک قلب کوچک به صورت عمودی قرار می گیرد، ناحیه کوچکی از انتهای پایین جناغ را اشغال می کند.

در این میدان، دیواره قدامی پریکارد مجاور فاسیای رترواسترنال است و خارهای فیبری که به عنوان رباط های پریکارد توصیف می شوند، بین لایه فیبری پریکارد و این فاسیا تشکیل می شوند.

در کنار نوع ساختار قفسه سینه، رشد کلی بافت چربی در فرد برای تعیین شکل و اندازه فضاهای بافت بین پلور بالا و پایین نیز مهم است. حتی در محل حداکثر همگرایی کیسه های پلور در سطح دنده های سوم، شکاف بین پلورال به 2-2.5 سانتی متر با ضخامت چربی زیر جلدی 1.5-2 سانتی متر می رسد.وقتی فرد خسته می شود، کیسه های پلور وارد می شوند. تماس، و با خستگی شدید آنها با یکدیگر همپوشانی دارند. مطابق با این واقعیت ها، شکل و اندازه میدان های بین پلورال تغییر می کند که برای دسترسی جراحی به قلب و عروق بزرگ مدیاستن قدامی اهمیت عملی زیادی دارد.

در قسمت فوقانی مدیاستن قدامی در اطراف عروق بزرگ، غلاف های صورتکه ادامه لایه فیبری پریکارد هستند. در همان غلاف فاسیال قسمت خارج پریکارد مجرای شریانی (بوتالیان) قرار دارد.

خارج از غلاف فاسیال عروق بزرگ، بافت چربی مدیاستن قدامی قرار دارد که این عروق را تا ریشه ریه همراهی می کند.

بافت مدیاستن قدامینای و برونش ها را احاطه کرده و فضای پری تراشه را تشکیل می دهد. مرز پایینی فضای بافت پری تراشه توسط غلاف فاسیال قوس آئورت و ریشه ریه تشکیل می شود. فضای سلولی پری تراشه در سطح قوس آئورت بسته است.

پایین هر دو برونش یک شکاف فاشیال-سلولی پر از بافت چربی و غدد لنفاوی نای برونشی وجود دارد.

در فضای بافت پری تراشه، علاوه بر رگ های خونی، غدد لنفاوی، شاخه های واگ و اعصاب سمپاتیک، شبکه های عصبی برون اندامی نیز وجود دارد.

دستگاه فاسیال-سلولی ریشه ریهاین غلاف فاسیال عروق ریوی و برونش ها نشان داده می شود که تقریباً در سراسر آن توسط لایه هایی از پلور احشایی احاطه شده است. علاوه بر این، غلاف پلورال-فاشیال ریشه ریه شامل غدد لنفاوی قدامی و خلفی و شبکه عصبی است.

از سطوح قدامی و خلفی ریشه ریه، لایه های پلور به سمت پایین پایین می آیند و به فاسیای فرنیک در مرز قسمت های عضلانی و تاندون دیافراگم متصل می شوند. رباط های ریوی تشکیل شده به این ترتیب (lig. pulmonale) کل فضای شکاف مانند را از ریشه ریه تا دیافراگم پر می کنند و بین لبه داخلی لوب پایینی ریه و مدیاستن کشیده می شوند. در برخی موارد، الیاف رباط ریوی به داخل مجرای ورید اجوف تحتانی و به غلاف فاسیال مری می‌رود. در بافت شل بین لایه های رباط ریوی ورید ریوی تحتانی وجود دارد که 2-3 سانتی متر (تا 6) از سایر اجزای ریشه ریه و غدد لنفاوی تحتانی فاصله دارد.

بافت مدیاستن قدامی به مدیاستن خلفی نمی رود، زیرا آنها توسط تشکیلات فاسیال به خوبی مشخص از یکدیگر جدا می شوند.

فضاهای سلولی مدیاستن خلفی

فضای سلولی اطراف مریدر جلو توسط فاسیای پیش مری، در پشت توسط فاسیای رترو مری، و در طرفین توسط فاسیای جداری (مدیاستنال) محدود می شود. از مری تا دیواره های بستر فاسیال خارهای فاسیال وجود دارد که رگ های خونی در آنها عبور می کنند. فضای اطراف مری ادامه بافت رتروویسرال گردن است و در قسمت فوقانی بین ستون فقرات و مری و در پایین - بین قسمت نزولی قوس آئورت و مری قرار دارد. در این مورد، فیبر به زیر مهره های سینه ای IX-X پایین نمی آید.

خارهای فاشیال طرفی حلقی-مهره ای که روی سر و گردن ردیابی می شوند، فضای خلف حلقی را از فضای جانبی جدا می کنند، به داخل حفره قفسه سینه ادامه می یابند. در اینجا آنها نازک شده و در سمت چپ به غلاف فاشیال آئورت و در سمت راست به فاسیای پیش مهره ای متصل می شوند. در بافت شل فضای پرازوفاژیال، علاوه بر اعصاب واگ و شبکه های آنها، شبکه وریدی پارازوفاژیال نیز وجود دارد.

غلاف فاسیال آئورت سینه ای نزولیدر پشت توسط فاسیای رتروآئورت، در جلو توسط فاسیای رترو مری، و در طرفین توسط خارهای مدیاستن فاسیای جداری تشکیل شده است. مجرای لنفاوی قفسه سینه و ورید آزیگوس در اینجا قرار دارند و نزدیکتر به دیافراگم ورید نیمه کولی و اعصاب بزرگ اسپلانکنیک نیز وارد اینجا می شوند. بالاتر، یعنی در قسمت های بالای قفسه سینه، همه این تشکیلات دارای غلاف فاسیال خاص خود هستند و توسط مقدار بیشتر یا کمتر بافت شل یا چربی احاطه شده اند. بیشترین مقدار فیبر در اطراف مجرای لنفاوی و ورید آزیگوس و کمترین آن در اطراف تنه سمپاتیک و اعصاب سلیاک وجود دارد. فیبر اطراف مجرای لنفاوی قفسه سینه و ورید آزیگوس توسط خارهای فاسیال نفوذ می کند که از مجرای این سازندها تا غلاف فاسیال آنها گسترش می یابد. خارها به ویژه در بافت اطراف آئورت به خوبی مشخص هستند.

مدیاستن بخشی از حفره قفسه سینه است که در خط وسط بدن قرار دارد که توسط فشار منفی داخل پلور ایجاد می شود. مرزهای مدیاستن در جلو هستند - جناغ جناغ و غضروف های دنده های متصل به آن، پشت - ستون فقرات قفسه سینه و گردن دنده ها، در طرفین - پلور مدیاستن، زیر - دیافراگم. در بالا، مدیاستن بدون مرزهای مشخص به فضاهای سلولی گردن می گذرد. مرز پروگزیمال مدیاستن خطی است که در امتداد لبه بالایی مانوبریوم کشیده شده است. ابعاد مدیاستن (عمق و عرض) یکسان نیست. بیشترین عرض مدیاستن در بخش تحتانی است، عمق بین ستون فقرات و فرآیند xiphoid است. کمترین عرض در قسمت میانی است، عمق بین استخوان جناغ و ستون فقرات است.

از نظر تشریحی، مدیاستن یک فضای واحد است، اما بر اساس ملاحظات عملی، چهار بخش از هم متمایز می شود.

با یک صفحه افقی مشروط که از ناحیه اتصال مانوبریوم و بدن جناغ به سمت مهره IV می گذرد، مدیاستن به دو قسمت فوقانی و تحتانی تقسیم می شود. مدیاستن تحتانی توسط پریکارد به قدامی، میانی و خلفی تقسیم می شود. مدیاستن قدامی تحتانی بین جناغ جناغ و پریکارد قرار دارد، وسط توسط پریکارد محدود می شود. مرزهای مدیاستن خلفی عبارتند از انشعاب نای و پریکارد در جلو و ستون فقرات قفسه سینه تحتانی در پشت.

در مدیاستن فوقانی قسمت های پروگزیمال نای، مری، تیموس، قوس آئورت و شاخه های آن، مجرای لنفاوی قفسه سینه، وریدهای براکیوسفالیک وجود دارد. مدیاستن قدامی شامل بافت چربی، غدد لنفاوی و غده تیموس انتهایی است. مدیاستن میانی شامل قلب، شریان ها و وریدهای ریوی، دو شاخه شدن نای، برونش های اصلی و غدد لنفاوی است. مدیاستن خلفی شامل مری، آئورت نزولی، مجرای لنفاوی قفسه سینه، اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک است.

علاوه بر موارد فوق پیشنهاد شده است که مدیاستن را فقط به دو بخش قدامی و خلفی تقسیم کند. مرز بین آنها صفحه فرونتال معمولی است که از ریشه ریه می گذرد.

تمام تشکیلات تشریحی مدیاستن توسط بافت چربی سست احاطه شده است که توسط صفحات فاسیال از هم جدا شده اند. در سطح جانبی توسط پلورا پوشیده شده است. بیشتر فیبر در مدیاستن خلفی یافت می شود، کمتر در بین پلورا و پریکارد.

اندام مهم مدیاستن فوقانی غده تیموس (تیموس) است که به شکل هرم است و از دو لوب تشکیل شده است. این غده در کودکان زیر 2 سال به خوبی رشد کرده است. در کودکان تیموس به دو قسمت سینه ای و گردنی تقسیم می شود که 1.5 تا 2 سانتی متر بالاتر از استخوان جناغ سینه بیرون زده است. لبه پایینی آن مطابق با سطح دنده های III - V است. در بزرگسالان، ستون فقرات گردنی وجود ندارد.

غده تیموس یک موقعیت داخل قفسه سینه را اشغال می کند. قطب تحتانی تیموس در سطح دنده سوم و قطب فوقانی در پشت مانوبریوم جناغ قرار دارد. سطح قدامی غده با جناغ جناغ، سطح خلفی با ورید اجوف فوقانی، تنه براکیوسفالیک و وریدهای بی نام در تماس است. سطح تحتانی تیموس در مجاورت پریکارد و سطح خارجی قدامی مجاور جنب است. این غده توسط یک کپسول بافت همبند با سپتوم هایی که از آن به سمت داخل امتداد دارند احاطه شده است. دومی تیموس را به لوبول ها تقسیم می کند. هر لوبول از یک قشر و مدولا تشکیل شده است. قشر دارای ساختار آدنوئیدی با لنفوسیت های T پراکنده است. ساختار بصل النخاع شبیه به ساختار قشر است، اما حاوی لنفوسیت های کمتری است. جرم غده تیموس به ساختار و درجه چاق بودن افراد بستگی دارد.