عوارض بعد از عمل جراحی. عواقب بیهوشی و بیهوشی حین و بعد از عمل. لبه های آلوئولی تیز یا نوریت آلوئولار

صفحه 5 از 25

عارضه بعد از عمل یک وضعیت پاتولوژیک جدید است، خارج از شخصیتبرای سیر طبیعی دوره پس از عمل و ناشی از پیشرفت بیماری زمینه ای نیست. تشخیص عوارض از واکنش های جراحی، که واکنش طبیعی بدن بیمار به بیماری و پرخاشگری جراحی است، مهم است. عوارض بعد از عمل برخلاف واکنش های بعد از عمل، کیفیت درمان را به شدت کاهش داده، بهبودی را به تاخیر می اندازد و جان بیمار را به خطر می اندازد. عوارض زودرس (از 6-10٪ و تا 30٪ در طول عمل های طولانی و گسترده) و دیررس وجود دارد.
هر یک از شش مولفه در بروز عوارض بعد از عمل مهم است: بیمار، بیماری، اپراتور، روش، محیط و شانس.
عوارض ممکن است باشد:
- ایجاد اختلالات ناشی از بیماری زمینه ای؛
- اختلال در عملکرد سیستم های حیاتی (تنفسی، قلبی عروقی، کبد، کلیه ها) ناشی از بیماری های همزمان؛
- عواقب نقص در اجرای عملیات یا استفاده از تکنیک های معیوب.
آنچه مهم است ویژگی های عفونت بیمارستانی و سیستم مراقبت از بیمار در یک بیمارستان معین، طرح هایی برای پیشگیری از برخی شرایط خاص، سیاست های غذایی و انتخاب پرسنل پزشکی و پرستاری است.
ما نمی توانیم عناصر شانس و شاید سرنوشت را نادیده بگیریم. هر جراحی که برای مدت طولانی تمرین کرده است، نمی تواند عوارض کاملاً پوچ و باورنکردنی را فراموش کند که بیماران فردی را تنها نمی گذارد، لایه لایه روی هم می گذارد و اغلب در دوره پس از عمل به مرگ ختم می شود.
با این حال، ویژگی های فرآیند پاتولوژیک، اختلالات هموستاز، عفونت، خطاهای تاکتیکی، فنی و سازمانی پزشکان، سطح پشتیبانی فنی - این یک مجموعه معمولی از دلایل است که نیاز به پیشگیری صالح و درمان کافی در مراحل اولیه در هر کلینیک دارد. و بیمارستان
عوارض بعد از عمل مستعد پیشرفت و عود هستند و اغلب منجر به عوارض دیگری می شوند. هیچ عارضه جزئی پس از عمل وجود ندارد. در بیشتر موارد مداخلات مکرر مورد نیاز است.
فراوانی عوارض بعد از عمل حدود 10٪ است (V.I. Struchkov، 1981)، در حالی که نسبت عوارض عفونی 80٪ است. (سویه های بیمارستانی (!)، نقص ایمنی). این خطر در طول عملیات اضطراری و همچنین طولانی مدت افزایش می یابد. مدت زمان عمل یکی از عوامل پیشرو در ایجاد عوارض چرکی است - نشانگر تروما و مشکلات فنی.
خطاهای فنی: دسترسی ناکافی، هموستاز نامطمئن، عملکرد تروماتیک، آسیب تصادفی (ناشناخته) به سایر اندام ها، ناتوانی در تعیین محدوده میدان هنگام باز کردن اندام توخالی، ترک اجسام خارجی، مداخلات ناکافی، "ترفندها" در انجام عملیات، نقص بخیه، ناکافی بودن زهکشی، مدیریت نقایص بعد از عمل

کلینیک دوره عادی پس از عمل بعد از عمل شکم شامل پرخاشگری جراحی است که بر وضعیت اولیه بیمار قرار می گیرد. عمل جراحی یک اثر غیر فیزیولوژیکی است و بنابراین کل بدن، سیستم ها و اندام های فردی آن بیش از حد بارگذاری می شود. بدن در عرض 3-4 روز با پرخاشگری جراحی با دسترسی کلاسیک باز مقابله می کند. در این حالت درد فروکش می کند و تنها با حرکت و لمس احساس می شود. احساس بهتر شدن. درجه حرارت از سطوح کم درجه یا تب کاهش می یابد. فعالیت حرکتی در حال گسترش است. زبان خیس است. شکم نرم می شود، حرکت روده 3-4 روز بازیابی می شود. در روز سوم، قبل از خروج گازها و مدفوع روده، نفخ و درد متوسط ​​همراه با کمی بدتر شدن وضعیت ممکن است مشاهده شود. درد خفیف فقط در ناحیه اندام عمل شده با لمس عمیق باقی می ماند.
شاخص های آزمایشگاهی: متناسب با از دست دادن خون جراحی، کاهش هموگلوبین (تا 110 گرم در لیتر) و گلبول های قرمز (4·1012 لیتر)، افزایش لکوسیت ها (9-12·109 لیتر) با تغییر به 8- 10 درصد از لکوسیت های نواری ثبت شده است. پارامترهای بیوشیمیایی یا در محدوده نرمال هستند، یا در صورت نقض اولیه آنها با تمایل به نرمال شدن. بهبودی در بیمارانی که تحت عمل جراحی اورژانسی به دلیل بیماری‌های التهابی چرکی زمینه‌ای یا خونریزی شدید قرار می‌گیرند کند می‌شود. آنها علائم واضح تری از مسمومیت یا کم خونی دارند. به دلیل آماده نبودن روده ها در روز دوم، نفخ می تواند مشکل ساز باشد.

پیشگیری از عوارض پس از عمل.
هیچ معیار دقیقی برای تحمل جراحی در شرایط مرزی وجود ندارد. هدف از پیشگیری کاهش خطر تا حد امکان است.
اصول کلی:
1) مبارزه سیستمیک با عفونت بیمارستانی؛
2) کاهش مدت زمان قبل از عمل (اگر تا 1 روز - 1.2٪ از چرک، تا 1 هفته - 2٪، 2 هفته و بیشتر - 3.5٪ - Kruse, Foord, 1980) و اقامت پس از عمل.
3) آماده سازی از نظر تقویت مقاومت خاص و غیر اختصاصی، وضعیت تغذیه.
4) شناسایی کانون های عفونت در بدن، از جمله موارد خفته در اسکارهای قدیمی پس از عمل (تحریک آزمایش با گرمای خشک، UHF کمک می کند).
5) استفاده پیشگیرانه از آنتی بیوتیک ها قبل و در حین عمل.
6) مواد بخیه با کیفیت بالا؛
7) آموزش حرفه ای جراحان؛
8) تشخیص زودهنگام و کامل ترین معاینه - هر بیمار مبتلا به درد شکم باید توسط جراح معاینه شود.
9) تشخیص به موقع و بهداشت جراحی، درمان درمانی کافی - سیاست اجتماعی دولت خوب.
10) مشارکت در درمان پس از عمل جراح عمل؛
11) تسکین به موقع واکنش های پس از عمل (به عنوان مثال، فلج روده)؛
12) طرح های یکنواخت اقدامات جراحی و مدیریت پس از عمل در کلینیک (پانسمان، رژیم غذایی، فعال سازی).
13) اجرای منطقی مفهوم "مدیریت فعال دوره پس از عمل" (زود بیدار شدن، ورزش درمانی و تغذیه زودتر).

کلینیک عمومی برای عوارض بعد از عمل. هیچ عارضه بدون علامتی وجود ندارد. در هر مورد علائم خاصی وجود دارد. با این حال، موارد رایج نیز وجود دارد. آنها عمدتاً با مسمومیت مداوم همراه هستند و با تغییر در ظاهر و بدتر شدن سلامت ظاهر می شوند. نگاه مضطرب است، چشم ها فرورفته، اجزای صورت تیز شده است. با خشکی زبان، تاکی کاردی و فقدان پریستالیس مشخص می شود. علائم سندرم مسمومیت مداوم: تب، تعریق، لرز، کاهش برون ده ادرار. تشدید حاد درد شکمی و در برابر پس‌زمینه درک کسل‌کننده از آن، نشانه‌ای از یک فاجعه بعد از عمل شکمی است. علائم تحریک صفاقی.
حالت تهوع، استفراغ و سکسکه برای دوره عادی پس از عمل معمول نیست.
با پیشرفت تدریجی عوارض، ثابت ترین علامت، فلج پیشرونده روده است.
نشانه فروپاشی بسیار نگران کننده است - می تواند نشانه ای از خونریزی داخلی، بخیه های ناکارآمد، اتساع حاد معده، و همچنین انفارکتوس میوکارد، شوک آنافیلاکتیک، آمبولی ریه باشد.
روش شناسی اقداماگر مشکوک به عارضه بعد از عمل باشد:
- ارزیابی سطح سندرم مسمومیت (نبض، خشکی دهان، پارامترهای آزمایشگاهی) در طول زمان (با در نظر گرفتن سم زدایی مداوم).
- پانسمان طولانی زخم جراحی با پروبینگ (در شرایط تسکین درد کافی).
- تحقیقات ابزاری هدایت شده و اکتشافی (سونوگرافی، تشخیص اشعه ایکس، NMR).

عوارض زخم هر زخمی طبق قوانین بیولوژیکی بهبود می یابد. در اولین ساعات، کانال زخم با یک لخته خون شل پر می شود. ترشحات التهابی حاوی مقدار زیادی پروتئین است. در روز دوم، فیبرین شروع به سازماندهی می کند - زخم به هم می چسبد. در همان دوره، پدیده انقباض زخم ایجاد می شود که شامل یک انقباض متحدالمرکز یکنواخت لبه های زخم است. در روزهای 3-4، لبه های زخم توسط لایه ای ظریف از بافت همبند ساخته شده از فیبروسیت ها و رشته های کلاژن ظریف به هم متصل می شوند. از 7-9 روز می توان در مورد شروع تشکیل اسکار صحبت کرد که 2-3 ماه طول می کشد. از نظر بالینی، بهبود زخم بدون عارضه با ناپدید شدن سریع درد و پرخونی و عدم وجود واکنش دما مشخص می شود.
فرآیندهای اگزوداتیو جایگزین با دستکاری های خشن در زخم، خشک شدن (پوشش خشک)، ذغال شدن قابل توجه بافت ها توسط انعقاد الکتریکی، عفونت با محتویات روده، آبسه و غیره تشدید می شوند. به طور کلی از نظر بیولوژیکی، میکرو فلور ضروری است زیرا باعث پاکسازی سریع زخم می شود. سطح بحرانی آلودگی باکتریایی 105 جسم میکروبی در هر 1 گرم بافت زخم است. تکثیر سریع میکروارگانیسم ها 6-8 ساعت پس از عمل اتفاق می افتد. در زخمی که به مدت 3-4 روز با بخیه بسته شده است، فرآیند اگزوداتیو در امتداد گرادیان فشار بینابینی به داخل گسترش می یابد. در شرایط عفونت، زخم از طریق بافت دانه‌بندی بهبود می‌یابد که به بافت اسکار تبدیل می‌شود. رشد دانه ها با کم خونی و هیپوپروتئینمی، دیابت شیرین، شوک، سل، کمبود ویتامین و تومورهای بدخیم کند می شود.
بیماران با بافت برجسته و افزایش تروما مستعد عوارض زخم هستند.
توالی دقیقی از عوارض وجود دارد.
خون ریزیخارجی و داخلی 1-2 روز.
هماتوم- 2-4 روز.
نفوذ التهابی(8 - 14٪) - 3-6 روز. بافت ها با ترانسودات سروزی یا سروز-فیبرین (فاز هیدراتاسیون طولانی) اشباع شده اند. مرزهای نفوذی 5-10 سانتی متر از لبه های زخم است. کلینیک: درد و احساس سنگینی در زخم، تب خفیف با ارتفاع تا 38 درجه. لکوسیتوز متوسط. به صورت موضعی: تورم لبه ها و پرخونی، هیپرترمی موضعی. فشردگی قابل لمس
درمان عبارت است از بررسی زخم، تخلیه اگزودا، برداشتن برخی از بخیه ها برای کاهش فشار بافت. کمپرس الکل، گرما، استراحت، فیزیوتراپی، اشعه ایکس درمانی (به ندرت).
خفگی زخم(2-4٪) - 6-7 روز. به عنوان یک قاعده، به دلیل هماتوم قابل مشاهده و سپس نفوذ. کمتر متداول است که یک بیمار به یک عفونت بدخیم واکنش نشان ندهد، اما خیلی سریع اتفاق می افتد.
کلینیک: تب شدید، عرق خیس، لرز، سردرد. ناحیه زخم برآمده، پرخون و دردناک است. اگر محل آبسه به علت تحریک صفاق، ساب گالئال باشد، ممکن است انسداد دینامیکی وجود داشته باشد و سپس تشخیص افتراقی با پریتونیت بعد از عمل مهم است.
با عفونت های بی هوازی یا سایر عفونت های بدخیم، روند چرکی می تواند به سرعت پیش برود و 2-3 روز پس از جراحی ظاهر شود. مسمومیت شدید و واکنش موضعی. آمفیزم ناحیه پری وولنار.
رفتار. برداشتن بخیه ها. جیب ها و نشتی ها در حفره آبسه باز می شوند. زخم از بافت غیر قابل دوام (شستشو) تمیز و تخلیه می شود. اگر مشکوک به فرآیند بی هوازی باشد (بافت ها ظاهری بی جان با یک پوشش چرکی-نکروز با رنگ خاکستری کثیف دارند، بافت عضلانی کسل کننده است، گاز آزاد می شود)، یک برداشت گسترده اجباری از تمام بافت های آسیب دیده لازم است. اگر گسترده باشد، برش های اضافی مورد نیاز است.
چرک زرد یا سفید، بی بو است - استافیلوکوک، E. coli. سبز - استرپتوکوک ویریدانس؛ خاکستری کثیف با بوی متعفن - فلور پوسیده؛ سبز آبی - سودوموناس آئروژینوزا؛ تمشک با بوی گندیده - عفونت بی هوازی. در طول درمان، فلور به فلور بیمارستان تغییر می کند.
با عفونت زخم گندیده، اگزودای هموراژیک فراوان و گاز بدبو، بافت خاکستری همراه با نکروز وجود دارد.
با توسعه گرانول ها و متوقف شدن فاز اگزوداتیو، یا بخیه های ثانویه زده می شود (لبه ها را با باند سفت می کنند)، یا به پانسمان های پماد (در موارد زخم های گسترده) تغییر می کنند.

پریتونیت پس از عمل. بعد از آن رخ می دهد هرعمل بر روی اندام های شکمی و فضای خلفی صفاقی. این جدیدشکل کیفی متفاوتی از این بیماری است. تشخیص پریتونیت پس از عمل از پریتونیت پیشرونده، مداوم یا کند، که در آن اولین عمل همه مشکلات را حل نمی کند (گاهی اوقات نمی تواند حل کند) اساساً مهم است.
اتیوپاتوژنز. سه دسته دلیل:
- خطاهای پزشکی از ماهیت فنی و تاکتیکی (50-80٪)؛
- اختلالات متابولیک عمیق که منجر به نارسایی مکانیسم های ایمونوبیولوژیکی و بازسازی معیوب می شود.
- دلایل نادر و غیر عادی
در عمل موارد زیر رایج هستند: عدم تعیین حد کافی حفره شکمی از عفونت روده، تجدید نظر غیر سیستماتیک، هموستاز بی دقت (تکنیک مدرن: "موچین - قیچی - انعقاد")، عدم بهداشت حفره شکمی در پایان عمل ( سرویس بهداشتی خشک و مرطوب، توالت جیب ها و سینوس های حفره شکمی). مشکل شکست آناستوموزهای گوارشی فوری است، از جمله به دلیل نقص فنی (پیشگیری با حفظ خون کافی، تماس گسترده صفاق بدون به دام افتادن مخاط، بخیه های نادر).
طبقه بندیپریتونیت بعد از عمل
بر اساس پیدایش (V.V. Zhebrovsky, K.D. Toskin, 1990):

• اولیه - عفونت حفره شکمی در حین جراحی یا در آینده نزدیک پس از آن ( سوراخ شدن زخم های حاد ، نکروز دیواره اندام شکمی با ارزیابی نادرست زنده بودن ، آسیب حین عمل تشخیص داده نشده).
• پریتونیت ثانویه - در نتیجه سایر عوارض بعد از عمل (شکست بخیه، پارگی آبسه، با انسداد فلج غیرقابل درمان، رویداد).

با توجه به دوره بالینی (V.S. Savelyev و همکاران، 1986): برق آسا، حاد، تنبل.
بر اساس شیوع: محلی، عمومی
بر اساس نوع میکرو فلور: مخلوط، کولی باسیلی، بی هوازی، دیپلوکوک، سودوموناس.
بر حسب نوع اگزودا: سروزی-فیبرینی، سروزی-هموراژیک، فیبرینی-چرکی، چرکی، صفراوی، مدفوعی.
درمانگاه.هیچ تصویر بالینی جهانی از پریتونیت پس از عمل وجود ندارد. مشکل این است که بیمار در حال حاضر در شرایط جدی است، بیماری جراحی دارد، متحمل پرخاشگری جراحی شده است و به شدت تحت درمان با داروها، از جمله آنتی بیوتیک ها، هورمون ها و داروها است. در همه موارد، تمرکز بر درد و تنش در عضلات دیواره قدامی شکم غیرممکن است. بنابراین، تشخیص باید در سطح میکرو علائم انجام شود.
از نظر بالینی دو گزینه وجود دارد:
1) وخامت حاد در برابر یک دوره نسبتا مطلوب (شکم نرم، فعالیت حرکتی خوب، اما تب ممکن است). هرچه پریتونیت دیرتر رخ دهد، تشخیص آن بهتر است.
2) سیر شدید پیشرونده در برابر پس زمینه مسمومیت مداوم.
علائم پریتونیت:
- مستقیم (دفاع)، - همیشه در پس زمینه مسمومیت، هیپوآرژی و درمان شدید تشخیص داده نمی شود.
- غیرمستقیم (!) - اختلال در هموستاز (تاکی کاردی، افت فشار خون)، اختلال در حرکت معده و روده (عدم کاهش رفلاکس روده)، تداوم یا بدتر شدن سندرم مسمومیت، با وجود درمان شدید.
به عنوان یک قاعده، تصویر بالینی پیشرو فلج روده مکرر و توسعه پیشرونده سندرم پاسخ التهابی سیستمیک است که با نارسایی ارگان های متعدد همراه است.
پریتونیت بدون علامت بعد از عمل وجود ندارد. اصول تشخیصی:

• تفکر بالینی غالب جراح؛
• مقایسه روند طبیعی پیش بینی شده دوره پس از عمل در یک بیمار معین و بیمار موجود.
• پیشرفت یا تداوم سندرم مسمومیت در طول سم زدایی شدید.

اساس تشخیص عبارت است از: فلج مداوم روده، مسمومیت درون زا غیر کاهنده (تب، خشکی زبان)، تمایل به افت فشار خون، تاکی کاردی، کاهش دیورز، ایجاد و پیشرفت نارسایی کلیه و کبد.
مرحله اجباری، بازرسی گسترده زخم با کاوش آن است.
مرحله بعدی تشخیص حذف سایر منابع مسمومیت است: فرآیند برونش ریوی، آبسه گلوتئال و غیره. اشعه ایکس (گاز آزاد در حفره شکم، مراقب باشید!)، سونوگرافی حفره شکمی (وجود مایع در شکم) حفره) و آندوسکوپی.
رفتار.درمان محافظه کارانه میزان مرگ و میر 100٪ دارد. نکته کلیدی رلاپاراتومی است که به دنبال آن سم زدایی شدید و در برخی موارد بهداشت مکرر انجام می شود.
عمل باید تا حد امکان رادیکال باشد، اما با قابلیت های حیاتی بیمار - جراحی فردی مطابقت داشته باشد.
اصول کلی: ساکشن اگزودا، از بین بردن منبع، شستشوی بعد از عمل، تخلیه روده. گاهی اوقات، اگر شرایط اجازه دهد، می توانید خود را به حداقل محدود کنید. مورد دوم با تشخیص زودهنگام و تعیین دقیق میزان آسیب امکان پذیر است.
به عنوان مثال، در مورد پریتونیت ناشی از شکست آناستوموز گوارشی در حین گاسترکتومی دیستال، N.I. Kanshin (1999) در غیاب فرآیند چرکی مشخص در ناحیه آناستوموز، بخیه های تقویت کننده (پوشش با Tachocomb) و عرضی از طریق زهکشی سوراخ شده را توصیه می کند. در امتداد آناستوموز (آسپیراسیون مداوم با مکش هوا و شستشوی دوره ای)، و یک پروب برای رفع فشار و تغذیه روده ای از طریق آناستوموز به حلقه خروجی وارد کنید. اگر نقص قابل توجهی در آناستوموز و پریتونیت شدید وجود داشته باشد، یک لوله دو لومن با تثبیت به لبه نقص وارد حلقه آوران می شود و با یک امنتوم پوشانده می شود و ژژونوستومی در فاصله 50 سانتی متری انجام می شود.
سم زدایی صفاق مهم است - حداکثر 10-15 لیتر محلول گرم شده، و همچنین رفع فشار روده: از طریق بینی تا 4-6 روز یا از طریق فیستول روده.
گونه‌ای از انتروستومی فشاری معلق برای پریتونیت طبق N.I. Kanshin: یک کاتتر پتزر با انتهای زنگ آن از طریق حداقل دهانه انتروتومی وارد می‌شود و با یک نخ بخیه‌ای بسته می‌شود. کاتتر از طریق سوراخ کردن دیواره شکم بیرون آورده می شود و روده را به صفاق فشار می دهد و با یک میله لاستیکی محکم در یک موقعیت مشخص تا زمانی که فشرده شود ثابت می شود.
اگر پریتونیت پس از مداخلات اندویدئوسکوپی رخ دهد، می توان مداخله مکرر را نیز به صورت اندویدئوسکوپی یا از طریق دسترسی کوچک انجام داد (حرفه ای بودن اپراتور بسیار مهم است، اما در عمل های تکراری کلاسیک نیز ضروری است).

آبسه های داخل شکمی بعد از عمل. ممکن است آبسه های داخل صفاقی، خلفی و اندام های شکمی وجود داشته باشد. آنها در کیسه ها، پاکت ها، کانال ها و سینوس های حفره شکمی، فضاهای سلولی بافت خلفی صفاقی و همچنین در کبد، طحال و پانکراس قرار دارند. عوامل مستعد کننده عبارتند از: بی توجهی به بیماری های حاد جراحی، بهداشت ناکافی، پریتونیت کند، تخلیه غیر منطقی و بی اثر حفره شکم.
درمانگاه. در روزهای 3-10، بدتر شدن وضعیت عمومی، درد، تب، تاکی کاردی. پدیده های نارسایی حرکتی روده ظاهر می شود: نفخ، ناکافی بودن اثر تحریک روده، رفلاکس شدید لوله معده. غالب جستجوی فعال و تشخیص بالینی. نکته کلیدی این است که برای مشاهده حداقل درد و نفوذ، از زخم بعد از عمل، در امتداد دیواره های قدامی، جانبی و خلفی، در امتداد فضاهای بین دنده ای، لمس کنید. امید به کمک جهانی از سونوگرافی، CT و NMR نمی تواند مطلق باشد.
آبسه ساب فرنیکاستفراغ مداوم یک تظاهرات مهم است. نکته کلیدی علامت گرکوف است - درد هنگام فشار دادن انگشتان در فضاهای بین دنده ای پایین بالای آبسه. همچنین علامت کریوکوف - درد هنگام فشار دادن روی قوس‌های دنده‌ای - و علامت یاور - رای دادن به کبد مهم هستند.
معاینه اشعه ایکس در موقعیت عمودی آموزنده است (حباب گاز بالای سطح مایع، بی حرکتی گنبد دیافراگم، پلوریت همزمان).
رفتار. با محلی سازی سمت راست، آبسه های ساب فرنیک بالا با برداشتن دنده 10 مطابق با A.V. Melnikov (1921)، آبسه های خلفی با برداشتن دنده 12 طبق Ochsner، آبسه های قدامی - طبق گفته کلرمون باز می شوند.
آبسه های بین روده ایبا ترکیبی از فرآیند سپتیک بالینی و انسداد روده (دینامیک و مکانیکی) رخ می دهد. تشخیص عمدتاً بالینی است. شروع درمان محافظه کارانه است (در مرحله نفوذ). یک ترفند قدیمی: اشعه ایکس درمانی. هنگامی که وضعیت سپتیک افزایش می یابد، کالبد شکافی اغلب از طریق رلاپاراتومی متوسط ​​انجام می شود. استفاده از سوراخ کردن و کاتتریزاسیون تحت هدایت اولتراسوند امیدوار کننده است.

انسداد روده بعد از عمل. زود (قبل از ترخیص) و دیر (بعد از ترخیص) وجود دارد.
ما باید در مورد انسداد چسبنده اولیه فقط پس از یک دوره بازیابی عملکرد طبیعی دستگاه گوارش و حداقل یک بار حرکت طبیعی روده صحبت کنیم.
علل انسداد مکانیکی اولیه

• چسبندگی زمانی که یکپارچگی پوشش سروزی نقض می شود (آسیب های مکانیکی، شیمیایی، حرارتی، فرآیند چرکی-مخرب در حفره صفاق، تالک، گاز).
• انسداد ناشی از آناستوموزیت، فشرده سازی حلقه توسط نفوذ (مانند "تفنگ دو لول")؛
• انسداد به دلیل قرار دادن ضعیف تامپون ها و درن ها (فشرده سازی خارجی، ولولوس)؛
• انسداد به دلیل نقص فنی در اجرای عمل (نقایص آناستوموز، گرفتار شدن در لیگاتور هنگام بخیه زدن زخم لاپاراتومی دیواره روده).

درمانگاه. اختلال در عبور محتویات روده با احتباس گازها و اجابت مزاج بیش از 4 روز پس از جراحی، نفخ مداوم، افزایش میزان ترشح از لوله معده.
تشخیص.تمایز انسداد اولیه روده به دلیل چسبندگی های واقعی، به عنوان مثال، تحریک شده توسط تامپون، از درگیری روده در نفوذ التهابی، و همچنین از فلج روده به دلیل فرآیند سپتیک در شکم، مهم است. درک انتقال از دینامیکی به مکانیکی دشوار است. دوره بحرانی برای تصمیم گیری جراحی 4 روز است.
کمک بزرگ در روش اشعه ایکس.
به طور جداگانه، انسداد زیاد در طول مداخلات روی معده و دوازدهه وجود دارد (آناستوموزیت حاد پس از برداشتن معده، اختلال در باز بودن اثنی عشر پس از بخیه زدن زخم های سوراخ شده، فشرده سازی در ناحیه سر لوزالمعده)، که با ترشحات قابل توجه مداوم از طریق ظاهر می شود. لوله معده راه حل مدرن انجام گاستروسکوپی با بوژیناژ ناحیه باریک و قرار دادن یک پروب تغذیه در زیر محل باریک شدن است که مفید بودن و ایمنی آن در دهه 80 توسط V.L. Poluektov ثابت شد.
جراحی باید با لوله گذاری نازوآنتریک، رفع فشار کولون با لوله آنورکتال و انشعاب اسفنکتر مقعد تکمیل شود.
مراقبت های ویژه کافی.

پانکراتیت پس از عمل پس از عمل بر روی مجاری صفراوی و لوزالمعده، معده، پس از برداشتن طحال، پاپیلوتومی، برداشتن روده بزرگ، در صورت تماس مستقیم یا عملکردی با پانکراس ایجاد می شود.
2-5 روز پس از جراحی رخ می دهد. خود را به صورت درد مبهم در ناحیه اپی گاستر، نفخ و احتباس گاز نشان می دهد. آمیلازمی و آمیلازوری دلیل وخامت وضعیت را توضیح می دهند. پزشکان قدیمی ظهور اختلالات روان پریشی را در درجه اول به پانکراتیت بعد از عمل نسبت می دهند.
کلید پیشگیری دارویی فعال با داروهای ضد آنزیم و ساندوستاتین در بیماران با مداخلات فوق است که در آن واکنش پانکراس قابل پیش بینی است.
درمان مانند سایر اشکال پانکراتیت با اولویت مراقبت های ویژه و درمان آنتی بیوتیکی است.

انفارکتوس میوکارد بعد از عمل. وقوع انفارکتوس حین و بعد از عمل با عوامل خطر زیر واقع بینانه است (ویتز و گلدمن، 1987): نارسایی قلبی. طی 6 ماه گذشته؛ آنژین ناپایدار؛ اکستراسیستول بطنی با فرکانس بیش از 5 در دقیقه؛ اکستراسیستول دهلیزی مکرر یا اختلالات ریتم پیچیده تر؛ سن بالای 70 سال؛ ماهیت اضطراری عملیات؛ تنگی آئورت قابل توجه همودینامیک؛ وضعیت جدی عمومی ترکیب هر سه مورد از شش مورد اول نشان دهنده احتمال 50٪ انفارکتوس میوکارد، ادم ریوی، تاکی کاردی بطنی یا مرگ بیمار است. هر یک از سه عامل آخر به طور جداگانه خطر این عوارض را 1٪ افزایش می دهد و هر ترکیبی از دو مورد از سه عامل آخر خطر را به 5-15٪ افزایش می دهد.
حمله قلبی معمولاً در شش روز اول پس از جراحی ایجاد می شود. ثبت نوار قلب در روزهای 1، 3 و 6 پس از جراحی بسیار مهم است.

ترومبوز ورید عمقی پا پس از عمل. حدود 80% موارد ترومبوز ورید عمقی پس از جراحی بدون علامت هستند (Planes et al., 1996). خطرناک ترین ترومبوز وریدهای عضلانی پا به دلیل: 1) خاموش کردن مکانیسم مرکزی خروج خون از پاها در بیماران بستری - پمپ عضلانی-وریدی پا. 2) فرکانس بالای اکتازی خاموش وریدهای تیبیال و عضلانی ساق پا. 3) تظاهرات تحت بالینی؛ 4) عدم وجود تورم پا به دلیل حفظ جریان خون از اندام.
مهم: پیشگیری به طور کلی و محدود. شناسایی گروه های خطر؛ لمس روزانه عضلات ساق پا به عنوان یک استاندارد برای نظارت پس از عمل.

پنومونی پس از عمل - شدیدترین عارضه برونش ریوی . علل: آسپیراسیون، میکروآمبولی، احتقان، وضعیت سمی، حمله قلبی، ایستادن طولانی مدت لوله های معده و روده، تهویه مکانیکی طولانی مدت. عمدتاً ماهیت کانونی کوچکی دارد و در بخش‌های پایینی موضعی است.
درمانگاه:بدتر شدن تب که با یافته های زخم همراه نیست، درد قفسه سینه هنگام تنفس. سرفه، صورت برافروخته با تراکئوبرونشیت شروع می شود. ظرف 2-3 روز ظاهر می شود.
سه نوع دوره (N.P. Putov, G.B. Fedoseev, 1984): 1) تصویر واضحی از ذات الریه حاد. 2) با شیوع برونشیت؛ 3) تصویر پاک شده
شاخص های پیش آگهی شدید برای پنومونی اکتسابی در بیمارستان (S.V. Yakovlev، M.P. Suvorova، 1998): سن بالای 65 سال؛ تهویه مکانیکی برای بیش از 2 روز؛ شدت بیماری زمینه ای (آسیب سر، کما، سکته مغزی)؛ بیماری های شدید همراه (دیابت شیرین، بیماری های مزمن انسدادی ریه، الکلیسم و ​​سیروز کبدی، تومورهای بدخیم). باکتریمی؛ عفونت چند میکروبی یا مشکل ساز (P. Aeruginosa، Acinnetobacter spp.، قارچ). درمان آنتی باکتریال بی اثر قبلی
در مجموعه درمان، درمان ضد باکتریایی با در نظر گرفتن ویژگی های عفونت بیمارستانی موسسه پزشکی و نظارت عملیاتی باز بودن برونش (برونکوسکوپی) مهم است.

اوریون بعد از عمل - التهاب حاد غده بزاقی پاروتید. اغلب در بیماران مسن و سالخورده مبتلا به دیابت. به پوسیدگی دندان ها، کاهش عملکرد غدد بزاقی به دلیل کم آبی، عدم جویدن و ایستادن طولانی پروب ها کمک می کند که منجر به تکثیر فلور میکروبی در حفره دهان می شود.
درمانگاه.در روزهای 4 تا 8، درد، تورم و پرخونی در نواحی پاروتید همراه با ایجاد یا بدتر شدن وضعیت سپتیک رخ می دهد. علاوه بر این، خشکی دهان، مشکل در باز کردن دهان.
جلوگیری: بهداشت حفره دهان، شستشوی دهان، زدودن پلاک از زبان، جویدن چیزهای ترش.
رفتار: موضعی (کمپرس، حرارت خشک، شستشو) و عمومی (درمان ضد باکتری، سم زدایی). هنگامی که چروک ظاهر شد، با دو برش موازی با قسمت عمودی فک پایین و در امتداد قوس زیگوماتیک باز کنید (به صورت دیجیتالی روی غده کار کنید).

4.9. مسمومیت

ما مسمومیت را که به ماهیت خود فرآیند پاتولوژیک بستگی دارد و از قبل در زمان عمل وجود دارد و اغلب با هدف از بین بردن آن وجود دارد، در نظر نخواهیم گرفت. اجازه دهید در مورد مسمومیت که در نتیجه جراحی رخ می دهد و وظایف دستیار در جلوگیری از آن صحبت کنیم. در عین حال، ما در اینجا با اصطلاح بسیار کلی "مسمومیت" فقط مجموعه ای از پیامدهای نامطلوب مختلف نفوذ باکتری ها و سموم آنها به خون و کانال های لنفاوی و همچنین محصولات پوسیدگی بافت را درک خواهیم کرد که دقیقاً به عنوان یک نتیجه دستکاری های جراحی ما مکانیسم های بیماری زایی آنها را که اغلب اساساً متفاوت هستند در نظر نخواهیم گرفت. ما همچنین به چنین انواع مسمومیت هایی که به طور اجتناب ناپذیری با ویژگی های این مداخله جراحی مرتبط هستند (به عنوان مثال، پس از استفاده از شنت مستقیم پورتوکاوال) یا با ماهیت بیهوشی صحبت نمی کنیم.

پس از تعریف مسمومیت، اجازه دهید به علل فوری آن بپردازیم. این دلایل را می توان به 2 گروه تقسیم کرد - آنهایی که با وجود منبع محلی مسمومیت همراه هستند و دلایل مرتبط با تشکیل منبع جدید مسمومیت.

مسمومیت در حضور یک منبع موضعیزمانی اتفاق می افتد که موانع حفاظتی از بین رفته و شرایط برای تعمیم فرآیند ایجاد شود. این شرایط عبارتند از:

لومن های شکاف باز عروق خونی، به ویژه شبکه های وریدی، وریدهای بزرگ و داخل اندامی؛

بازیابی جریان خون در عروق دست نخورده در نتیجه جداسازی لخته های خون یا از بین بردن فشرده سازی مکانیکی آنها (تخریب سد محافظ آبسه های موضعی؛ از بین بردن ولولوس روده با فشرده سازی عروق مزانتریک).

ورود محتویات سمی به یک سطح جاذب بزرگ - پوشش مزوتلیال پرزهای صفاق احشایی و دیافراگمی.

عوامل مکانیکی کاملاً مؤثر در اجرای دو شرط اول افزایش فشار در کانون مسمومیت موضعی و وقوع "اثر پمپ" است.

مسمومیت در حضور یک منبع موضعی تحت شرایط ذکر شده تعمیم می یابد، اغلب در شرایط زیر:

هنگام باز کردن آبسه های داخل صفاقی و خارج صفاقی، هماتوم های عفونی، تجمع پوسیدگی بافت (پاراپانکراتیت)، داشتن یک مانع نفوذی یا گرانولاسیون مشخص.

در صورت بلع چرک، محصولات پوسیدگی بافت، محتویات اندام های توخالی (مخصوصاً عفونی یا در صورت انسداد روده)، کیست و غیره. به داخل حفره شکمی آزاد؛

با انحراف ولولوس روده یا گره.

وظیفه دستیار در جلوگیری از مسمومیت در این موارد مشابه وظیفه او در جلوگیری از عفونت جراحی در مواقعی است که خطر ایجاد پریتونیت منتشر، شوک باکتریایی و غیره وجود دارد. سوال در مورد توصیه ولولوس دتورشن یا برداشتن روده توسط جراح تصمیم گیری می شود. معمولاً قبل از این، سوراخ انجام می شود و محتویات سمی از روده تخلیه می شود.

دستیار باید به هر طریق ممکن از چنین دستکاری هایی با دستمال های داخل آبسه اجتناب کند که می تواند فشار را در آنجا افزایش دهد و "اثر پمپ" ایجاد کند.

مسمومیت همراه با تشکیل یک منبع جدیددر نتیجه جراحی علل مختلفی دارد. رایج ترین آنها موارد زیر است:

ورود مواد ضد عفونی کننده سمی به داخل حفره شکمی و داخل زخم (هنگام استفاده از مایعات برای شستشوی حفره شکم، دستیار باید شخصاً نام و غلظت آنها را با خواندن برچسب روی بطری بررسی کند؛ همین امر در مورد استفاده از نووکائین یا الکل نیز صدق می کند. انواع انسداد حین عمل و بیهوشی)؛

انجام خود انفوزیون (انفوزیون مجدد) خون آلوده ریخته شده به حفره شکمی (برای جلوگیری از این خطر، دستیار به همراه جراح امکان تزریق مجدد را ارزیابی می کند و شرایط را برای بازرسی کامل اندام های شکمی به منظور فراهم می کند. شناسایی سریع آسیب اندامی که می تواند به عنوان منبع عفونت خون ریخته شده باشد.

تامپوناد محکم از نواحی پوسیدگی بافت یا مناطق خونریزی دهنده اندام ها و بافت ها، ایجاد شرایطی برای حفظ ترشحات سمی در پشت تامپون ها با خروج ناکافی (هنگام انجام تامپوناد در موارد ذکر شده، دستیار اندام های اطراف محل تامپون را به گونه ای قرار می دهد. این که تامپون ها را می توان به کوتاه ترین روش داخل زخم برد و این کانال باید تا حد امکان قیف شکل باشد و پایه آن رو به زخم پوست باشد؛ هنگام بخیه زدن زخم دیواره شکم، باید شرایطی را فراهم کند که از فشرده شدن آن جلوگیری کند. تامپون‌ها، که منجر به اختلال در عملکرد زهکشی آن‌ها و احتباس ترشحات از کنار تامپون‌ها می‌شود؛ برای این کار، تامپون‌ها باید در تمام عرض پخش شوند، نباید به شکل تورنیکت پیچانده شوند، و انگشت باید آزادانه بین تامپون‌ها قرار گیرد. لبه تامپون و بخیه دیواره شکم)؛

استفاده از لوله‌های زهکشی بسیار باریک که خروجی مناسبی از ترشحات بافتی یا محتویات اندام‌های توخالی و مجاری دفعی آنها را فراهم نمی‌کنند (دستیار باید باز بودن لوله‌های زهکشی را با استفاده از سرنگ با محلول نووکائین بررسی کند. پس از نصب و تعمیر زهکشی در مجرای اندام توخالی، او باید مطمئن شود که خروجی محتویات وجود دارد و در صورت عدم وجود انسداد برای خروج - انسداد با لخته های مخاط، "ماسه"، پیچ خوردگی در لوله، مکش پنجره های جانبی در لوله به دیواره اندام و غیره؛ فقط با اطمینان از رفع فشار مناسب اندام توخالی می توان از ایجاد مسمومیت در دوره پس از عمل جلوگیری کرد.

مسمومیت زخم به دلیل متلاشی شدن بافت های بریده شده و له شده در حین جراحی (حتی با برش های کوچک، هموستاز دقیق و بسته شدن قابل اطمینان زخم با بخیه، مسمومیت جزئی زخم در دوره بعد از عمل اجتناب ناپذیر است؛ هرچه برش بزرگتر باشد، ناحیه بزرگتر است. آسیب جراحی به بافت ها، به ویژه عضلات، هر چه مناطق خونریزی بیشتر، هماتوم های برداشته نشده، له شده با گیره، بسته شدن با لیگاتور و محرومیت از خون رسانی، محکوم به نکروز بافتی، مسمومیت زخم در دوره بعد از عمل بارزتر می شود؛ در صورتی که تشدید شود. زخم جراحی بنا به دلایلی بدون بخیه رها می شود یا تخلیه ضعیفی دارد؛ می توان آن را با دقت بسیار انجام داد، یک عمل جراحی در مقیاس بزرگ، و مسمومیت زخم به سختی مشخص می شود؛ تکنیک جراحی ضعیف، دست زدن زمخت به بافت ها، ابزارهای برش کند، هموستاز ضعیف، گیر افتادن نواحی بیش از حد بزرگ بافت در لیگاتورها، له شدن ماهیچه ها با گیره، له شدن و جداسازی کند بافت ها به جای بریدن آنها منجر به مسمومیت شدید زخم حتی پس از عمل های کوچک می شود. منبع مسمومیت، به عنوان یک قاعده، محصولات تجزیه بافت مشابه هیستامین است. برای جلوگیری از مسمومیت زخم، هر کاهش احتمالی در حجم ترومای جراحی و تکنیک جراحی دقیق و ظریف ضروری است که تا حد زیادی به کیفیت کمک بستگی دارد.

یک علت خاص و مستقل مسمومیت، ذات الریه پس از عمل است. علل ذات الریه پس از عمل بر روی اندام های شکم و دیواره شکم متفاوت است. اینها شامل نقص در آماده سازی قبل از عمل و مدیریت دوره پس از عمل، خطا در بیهوشی، به ویژه تهویه مصنوعی، ماهیت روش جراحی اولیه و بیماری های همراه است، اما مداخله جراحی خود نقش مهمی در ایجاد پنومونی دارد. بیایید دلایل اصلی را در نظر بگیریم که به بروز پنومونی کمک می کند و به طور مستقیم با تکنیک جراحی مرتبط است.

مدت زمان عملیات. هر چه حفره شکمی بیشتر باز باشد، احتمال ذات الریه بیشتر می شود. یکی از دلایل وقوع آن خنک شدن است، بنابراین وظیفه دستیار گرم کردن اندام های تهویه شده و پوشاندن زخم گسترده جراحی است.

حوزه مداخله جراحی هر چه این ناحیه به دیافراگم نزدیکتر باشد، احتمال ابتلا به ذات الریه بیشتر می شود. محدود کردن گردش های تنفسی دیافراگم با قرار دادن دستمال و حوله در زیر آن، فشار دادن آن با آینه، تهویه ریه ها را مختل می کند و به ایجاد ذات الریه کمک می کند.

هیپوونتیلاسیون به دلیل فشرده سازی قفسه سینه. در بالا گفته شد که دستیار نباید به سینه بیمار تکیه کند و نباید ابزار جراحی را روی آن قرار دهد.

اثرات انعکاسی از اندام های شکم، به ویژه طبقه بالای آن. کشیدن خشن معده، کیسه صفرا، ضربه به لوزالمعده و غیره منجر به ایجاد آتلکتازی لوبولار ساب سگمنتال (دیسکی شکل) در لوب های تحتانی ریه ها می شود و به بروز پنومونی کمک می کند.

از دست دادن خون و شوک تروماتیک (جراحی). اقدامات برای جلوگیری از این عوارض در بالا توضیح داده شده است.

6880 0

عملیات ریه مملو از خطرات زیادی است، به ویژه با استفاده از تکنیک های جراحی پیچیده و مشکلات در اجرای بیهوشی، که گاهی اوقات منجر به عوارض حین عمل (خونریزی، هیپوکسی، اختلال عملکرد قلبی و غیره) می شود.

در این راستا، آماده سازی بیماران برای جراحی و توسعه اقداماتی با هدف پیشگیری از عوارض و نظارت دقیق بر تغییرات عملکردی در تمام سیستم های حمایت از زندگی بسیار مهم است.

اقدامات برای جلوگیری از عوارض بعد از عمل از اولین ساعات پس از انتقال بیمار به بخش مراقبت های ویژه شروع می شود.

در بیماران ضعیف، با ذخایر اولیه عملکردی پایین به دلیل پاتولوژی همزمان، پس از مداخلات جراحی طولانی و طولانی، توصیه می شود تهویه کمکی ادامه یابد.

مانیتور نبض، فشار خون، PO2 و PCO2، میزان ادرار دفع شده و فشار ورید مرکزی را کنترل می کند، وضعیت تعادل آب و الکترولیت، عملکرد سیستم خلاء، مقدار و ماهیت مایع جنب جدا شده از طریق زهکشی را ارزیابی می کند.

معاینه اشعه ایکس به ما امکان می دهد موقعیت مدیاستن را بعد از پنومونکتومی و وضعیت ریه پس از برداشتن را تعیین کنیم. به همه بیماران اکسیژن مرطوب داده می شود. اصلاح زمانی انجام می شود که تغییرات تشخیص داده شود، از جمله برونکوسکوپی بهداشتی در صورت هیپوونتیلاسیون ریه عمل شده.

بهبود فناوری عملیاتی

بهبود در تکنیک‌های جراحی و بیهوشی، و همچنین مراقبت‌های ویژه پیچیده و مبتنی بر پاتوژنتیک قبل و در دوره اولیه پس از جراحی، به کاهش بروز عوارض پس از عمل در سال‌های اخیر کمک کرده است: در کلینیک‌های پیشرو قفسه سینه، این میزان از 20% تجاوز نمی‌کند.

VMNIOI آنها. P.A. هرزن از 3725 بیمار در سال های 1960-1997 تحت عمل جراحی قرار گرفت. برای سرطان ریه، عوارض بعد از عمل در 711 (19٪) مشاهده شد: از سال 1960 تا 1979 در 28.6٪، از سال 1980 تا 1997 در 16.5٪ از بیماران. ماهیت عوارض پس از عمل به طور قابل توجهی تغییر کرده است: فیستول برونش و آمپیم پلور 3 برابر کمتر مشاهده می شود و نارسایی قلبی عروقی کمتر مشاهده می شود.

در همان زمان، ذات الریه و آتلکتازی بیشتر ایجاد می شود، که با افزایش نسبت برداشتن ریه توضیح داده می شود.

فراوانی و ماهیت عوارض بعد از عمل به طور قابل توجهی تحت تأثیر حجم مداخله جراحی، سن و بیماری های همراه همراه است. عوارض بیشتر پس از پنومونکتومی طولانی و ترکیبی، عمل های تسکین دهنده و در بیماران بالای 60 سال عمل می شود.

بر اساس مواد V.P. خارچنکو و I.V. کوزمینا (1994)، پس از درمان جراحی و ترکیبی 2161 بیمار مبتلا به سرطان ریه، در 437 نفر (20.2%) عوارض مشاهده شد: پس از پنومونکتومی - در 30.1٪، لوب و بیلوبکتومی - در 18.4٪، برداشتن اقتصادی - در 12.4٪. و توراکوتومی آزمایشی - در 5.9٪.

داده های مشابه توسط M.I. داویدوف و بی.ای. پولوتسکی (1994)، بر اساس آن عوارض پس از عمل در 302 (26.4٪) از 1145 بیمار عمل شده از سال 1980 تا 1992 ایجاد شد: پس از پنومونکتومی - در 31.3٪، لوبکتومی - در 26.1٪، برداشتن اقتصادی - در 18.4٪ و اکتشافی - اکتشافی. 11.6 درصد

در اکثر کلینیک های پیشرو قفسه سینه جهان، که در آن مداخلات جراحی پیچیده برای سرطان ریه انجام می شود، از جمله پنومونکتومی طولانی و ترکیبی با برداشتن دو شاخه شدن نای، دهلیز، دیواره قفسه سینه، اعمال برونکوپلاستیک و غیره، فراوانی عوارض بعد از عمل همچنان ادامه دارد. در سطح 15-25٪ باقی می ماند.

همانطور که برخی جراحان به درستی خاطرنشان می‌کنند، نرخ‌های پایین‌تر همیشه نشان‌دهنده کار جراحی سازمان‌یافته ایده‌آل نیست، زیرا ممکن است نشان‌دهنده انتخاب بیش از حد سخت‌گیرانه بیماران برای جراحی، احتیاط بیش از حد جراح، و گاهی اوقات حسابداری ضعیف از عوارض باشد.

ضمناً، معمولاً پس از اعمال جراحی استاندارد در بیماران زیر 60 سال، اما در عین حال با درصد بالایی از توراکوتومی های آزمایشی، میزان پایینی از عوارض بعد از عمل گزارش می شود.

عوارض اصلی (اولیه) که پس از جراحی ایجاد می شود عبارتند از: برونش پلورال (فیستول برونش، نارسایی آناستوموز بین برونش)، ریوی (پنومونی، اختلال در عملکرد زهکشی برونش، آتلکتازی) و قلبی عروقی (نارسایی قلبی عروقی، ترومبوآمبولی عروق و سایر شریان های عروقی).

عوارض مرتبط به شکل نارسایی حاد تنفسی، ذات‌الریه، آمپیم پلور و خونریزی خورنده در طی تشکیل پیچش پلروبرونشیال ممکن است سیر عارضه اصلی پس از عمل، شدت وضعیت بیمار را تعیین کند و علت مستقیم مرگ باشد.

عوارض برونکوپلور

عوارض نایژه پلور (نارسایی استامپ برونش یا فیستول برونش، نارسایی آناستوموز در جراحی پلاستیک ترمیمی نایژه و نای، آمپیم پلور) از شدیدترین و خطرناک ترین آنها هستند.

پیش نیازهای ایجاد عوارض، ویژگی ها و خطاهای تکنیک جراحی، اختلال در خون رسانی به دیواره های برونش، عفونت حفره پلور و توانایی های ترمیمی کم بدن است. این عوارض شدید هستند و مشکلات قابل توجهی را در درمان ایجاد می کنند. پیشگیری از ایجاد عوارض برونکوپلور مهمترین نیاز در جراحی سرطان ریه است.

تا همین اواخر، آمپیم برونشیال فیستول جنب، که در 2-16٪ از بیماران پس از پنومونکتومی مشاهده می شود، علت اصلی مرگ در دوره پس از عمل است.

بر اساس مواد V.P. خارچنکو و I.V. کوزمینا (1994)، نارسایی استامپ برونش اصلی و آناستوموز تراکئوبرونشیال در 8/9 درصد بیماران ایجاد شد و در طی 25 سال این رقم به طور کلی کمی تغییر کرد (6/4 تا 6/11 درصد). پس از پنومونکتومی تسکینی، این عارضه در 20٪ بیماران و پس از عمل های رادیکال - در 9.3٪ ثبت شد.

پس از پرتودرمانی قبل از عمل با استفاده از روش کلاسیک تقسیم دوز، فیستول برونش در 14.2٪ موارد، در غیاب پرتو - در 8.4٪ رخ داد.

S.P. وستر و همکاران (1991) تشکیل 33 فیستول برونش (7/1%) را پس از 1773 عمل مختلف بر روی ریه ها گزارش کردند که از این تعداد 23 مورد پس از 506 پنومونکتومی تشکیل شد که 5/4% است. 20 بیمار قبل از عمل پرتودرمانی یا شیمی درمانی دریافت کردند.

L.P. فابر و دبلیو. عوامل رایج شامل بدن ضعیف شده بیمار و همیشه وجود عواقب فرآیند التهابی است.

تقریباً همه بیماران مبتلا به سرطان ریه دچار کمبود وزن هستند و توانایی های ترمیمی بدن آنها اغلب پایین است. در مورد سرطان مرکزی با رشد تومور درون برونشیال، پنومونی با عفونت مزمن ایجاد می شود.

پرتودرمانی نئوادجوانت یا شیمی‌درمانی بدن بیمار را ضعیف و تحلیل می‌برد، اغلب با لکوپنی همراه است، باعث تخریب عروق کوچک و فیبروز بافتی می‌شود که بر بهبود استامپ برونش نیز تأثیر منفی دارد.

D.K. کاپلان و همکاران (1987) همچنین به علل فیستول برونش مانند دسکولاریزاسیون به دلیل تشریح بیش از حد بافت های اطراف برونش، عفونت اطراف برونش ناشی از استفاده از مواد بخیه غیر قابل جذب، برونشیت مزمن، تطابق ضعیف غشای مخاطی، استامپ طولانی و تجربه ناکافی اشاره می کنند. جراح.

بروز این عارضه بدون شک به حجم مداخله جراحی، روش بخیه زدن و ایلوریزاسیون استامپ برونش بستگی دارد. برای جلوگیری از آن، توصیه می شود که استامپ را تا حد امکان کوتاه نگه دارید، عروق برونش را حفظ کنید و در طول فرآیند جداسازی و پردازش تا حد امکان کمتر به آن آسیب برسانید.

استفاده از دستگاه های منگنه و روش های مختلف پلوریزاسیون استامپ برونش، بهبود آمادگی قبل از عمل و مدیریت پس از عمل بیماران (برونکوسکوپی بهداشتی و غیره) به کاهش قابل توجهی در بروز فیستول برونش کمک کرد.

با این حال، امیدهایی که برای بخیه زدن مکانیکی استامپ برونش با استفاده از دستگاه‌های داخلی وجود داشت، کاملاً توجیه نشد، زیرا این روش دارای معایبی است. هنگامی که بخیه مکانیکی تانتالیوم زده می‌شود، دیواره‌های نایژه توسط فک‌های منگنه له می‌شوند؛ اغلب همه منگنه‌ها به درستی خم نمی‌شوند و اغلب یک کنده بلند به‌ویژه در سمت چپ باقی می‌مانند.

درمان دستی برونش فاقد این معایب است: ممکن است یک کنده کوتاه (که تشکیل یک کیسه کور بزرگ را از بین می برد) تشکیل شود، که عروق مجدد سریعتر اتفاق می افتد، با اختلال کمتری در تروفیسم؛ درمان برونش می تواند انجام شود. با حداقل ضربه انجام می شود.

استفاده از تکنیک پردازش دستی برونش ها در موسسه تحقیقاتی ارتوپدی مسکو به نام. P.A. هرزن در طی پنومونکتومی و برداشت ریه منجر به کاهش قابل توجهی در بروز عوارض برونکوپلور بعد از عمل شد: اگر در طول دوره 1960 تا 1980 بروز تشکیل فیستول برونش نسبت به تعداد موارد عمل شده 7.9٪ بود، در طول دوره این عارضه از سال 1981 تا 1997 تنها در 1.8 درصد بیماران مشاهده شد.

باز شدن بخیه یا فیستول برونش، پس از پنومونکتومی های طولانی و ترکیبی، به ویژه مواردی که شامل برداشتن دو شاخه شدن تراشه است، همچنان رایج است.

پس از پنومونکتومی معمولی و برداشتن ریه، شکست استامپ تنها در 1 درصد بیماران ثبت شد. روند کاهشی در بروز فیستول برونش در بسیاری از کلینیک های قفسه سینه مشاهده می شود.

عارضه اصلی در طول لوبکتومی با برداشتن دایره ای برونش ها، شکست آناستوموز بین برونش است: فراوانی آن به طور گسترده ای متفاوت است - از 2-5٪ (Kharchenko V.P., 1975؛ Rodionov V.V. et al., 1981; Luke D., Keszler, 1979; P.، 1980؛ Tsuchiya R.، 1995) تا 7-10٪ (Dobrovolsky P.C.، 1983؛ Paulson D.، 1970؛ Lantin F.، 1978).

این عارضه معمولاً 4-2 هفته پس از جراحی رخ می دهد. بر اساس داده های تلفیقی از 18 کلینیک در سراسر جهان، خلاصه شده توسط R.S. Dobrovolsky (1983)، این عارضه به طور متوسط ​​در 63 (4.1٪) از 1546 بیمار مشاهده شد.

در MNIIOI آنها. P.A. هرزن، پس از 215 لوبکتومی با رزکسیون دایره‌ای برونش‌ها، شکست آناستوموز بین برونش در 4 بیمار (9/1%) مشاهده شد. در پاتوژنز این عارضه، خطا در تکنیک جراحی، تنش بیش از حد در هنگام تشکیل آناستوموز، تطبیق لبه های بخیه شده برونش ها و همچنین بهداشت نامناسب درخت تراکئوبرونشیال اهمیت قابل توجهی دارد.

برای جلوگیری از عوارض، برونش ها در امتداد رباط بدون نقض یکپارچگی نیم حلقه های غضروفی عبور داده می شوند، خط آناستوموز با یک فلپ پلور دنده ای روی یک ساقه پوشانده می شود، با بخیه های منقطع جداگانه یا MK- بر روی برونش ها ثابت می شود. 8 چسب بیولوژیکی.

عوارض دیررس عمل برونکوپلاستیک شامل تنگی آناستوموز (گرانولاسیون، سیکاتریسیال) است که در 10-30٪ بیماران مشاهده می شود (Dobrovolsky R.S.، 1983؛ Kharchenko V.P. و همکاران، 1993؛ Tsuchiya R.، 1995؛ Faber L. W.، 1996). پس از لوبکتومی با رزکسیون دایره ای برونش ها، این عارضه در 41 بیمار (19%) ایجاد شد که 8 نفر (3.7%) دارای تنگی سیکاتریسیال بودند.

در همه بیماران، تنگی گرانولاسیون با استفاده از انعقاد لیزری الکترو و (یا) از طریق برونکوسکوپی سفت و سخت یا فیبر نوری حذف شد. یک بیمار پس از لوبکتومی میانی با برداشتن برونش های لوب میانی و تحتانی به دلیل تنگی سیکاتریسیال، تحت عمل جراحی مجدد - لوبکتومی تحتانی با حفظ لوب فوقانی قرار گرفت.

بهبود در تکنیک های جراحی، انطباق خوب آناستوموز، و استفاده از مواد بخیه مدرن به کاهش قابل توجهی در بروز تنگی، به ویژه تنگی سیکاتریسیال کمک کرده است. ادبیات شامل مشاهداتی از استفاده موفقیت آمیز از پروتزها (Tsuchiya R., 1996) و عمل مجدد در قالب پنومونکتومی نهایی است (Ginsberg R., 1998).

بایگانی شده توسط R.A. Gagua (1990)، شکست استامپ برونش پس از پنومونکتومی انجام شده برای سرطان ریه در 12.3 درصد موارد رخ داد. استفاده از روش درمان دستی بدون کنده برونش، توسعه یافته در موسسه انکولوژی مسکو به نام. P.A. هرزن، به نویسنده اجازه داد تا در هنگام استفاده از روش مکانیکی (به ترتیب 2.3 و 15.2٪) میزان بروز این عارضه را در مقایسه با این شاخص به طور قابل توجهی کاهش دهد. با روش "پچ ورک" برای درمان استامپ برونش، شکست آن رخ نداد.

ک.الکتان و همکاران. (1994) همچنین از طرفداران پردازش دستی استامپ برونش هستند. پس از پنومونکتومی با استفاده از پلی پروپیلن، این عارضه تنها در 7 نفر (3/1%) از 530 بیمار رخ داد. در بیماران بالای 60 سال و پس از پرتودرمانی نئوادجوانت یا شیمی درمانی، استامپ برونش با پلور، ورید آزیگوس و پریکارد پوشانده شد.

جراحان دیگر برای این منظور از عضلات بین دنده ای با شریان به همین نام (Rendina E.A. و همکاران، 1994)، عضله اسکلن قدامی (Pairolero R.S. و همکاران، 1983؛ Regnard J.F. و همکاران، 1994)، پلورا مدیاستنال استفاده می کنند. با بافت چربی پریکارد یا غده تیموس (Faber L.R.، Piccione W.، 1996)، omentum (Mathisen D.J.، 1988).

تکنیک درمان سخت افزاری برونش در خارج از کشور فراگیر شده است. طرفداران و مخالفان این روش وجود دارند که دوخت با دست را ترجیح می دهند. نتایج یک ارزیابی مقایسه ای از اثربخشی بخیه های مکانیکی و دستی توسط جراحان سوئدی A. Peterffy و H E. Calabrese (1989) منتشر شد.

از 298 بیمار، نیمی از استپلر آمریکایی TA-30 استفاده کردند؛ در نیمی دیگر، برونش با بخیه های معمولی دست با استفاده از کتگوت با روکش کروم بخیه شد. فیستول برونش به ترتیب در 1 و 3 درصد از بیماران ایجاد شد.

نویسندگان به این نتیجه رسیدند که استفاده از بخیه های مکانیکی سریعتر است، آنها شرایطی را برای عفونت حفره پلور ایجاد نمی کنند و از بسته شدن یکنواخت و محکم لومن برونش با اختلالات گردش خون جزئی در استامپ آن اطمینان حاصل می کنند.

در جراحی سرطان ریه، شرایطی وجود دارد که استفاده از روش درمان سخت افزاری در طی پنومونکتومی کاملاً منع مصرف دارد: اولی توموری است که به ترتیب بر برونش اصلی T2 و T3 تأثیر می گذارد، دوم پرتودرمانی نئوادجوانت یا شیمی درمانی است.

در حالت اول، بخیه زدن برونش با استفاده از دستگاه، رادیکالیسم انکولوژیک لازم را فراهم نمی کند و با پردازش دستی و تقاطع برونش با اسکالپل (یا اسکالپل پلاسما)، بررسی بافت شناسی فوری بافت های واقع در امتداد لبه رزکسیون. در صورت لزوم، برداشتن استامپ نای یا دو شاخه شدن امکان پذیر است.

در حالت دوم، روش درمان دستی برونش بدون استامپ تغییرات پاتولوژیک ایجاد شده پس از پرتودرمانی را از بین می‌برد که در نتیجه بروز فیستول برونش افزایش نمی‌یابد که با توجه به داده‌ها و مواد ما. در بسیاری از جراحان، زمانی رخ می دهد که یک بخیه سخت افزاری اعمال می شود.

روش های درمان این عارضه به طور گسترده در ادبیات پوشش داده شده است. فقط باید توجه داشت که برای فیستول های کوچک (تا 4 میلی متر)، به ویژه آنهایی که پس از لوبکتومی ایجاد می شوند، معرفی کرایوپسیپیتیت و ترومبین از طریق فیبروبرونکوسکوپ نیز موثر است (Torre M., 1994).

آمپیم جنب

یکی دیگر از عوارض شدید چرکی که پس از جراحی ریه برای سرطان رخ می دهد آمپیم پلور است. ما می توانیم در مورد آمپیم پلور به عنوان یک عارضه مستقل فقط در صورت عدم وجود علائم فیستول برونش صحبت کنیم. به گفته نویسندگان مختلف، فراوانی این عارضه از 1.2 تا 12 درصد متغیر است (Pavlov A.S. et al., 1979).

اعتقاد بر این است که فلور بیماری زا هنگام جدا کردن چسبندگی های پلور یا آسیب رساندن به بافت ریه با کانون های التهاب، از طریق "کانال های" لیگاتور یا به طور اگزوژن به داخل حفره پلور از کنده برونش نفوذ می کند.

در مشاهدات ما، آمپیم حاد پلور بدون چرخش برونش در 1.6٪ از بیماران مشاهده شد: پس از پنومونکتومی طولانی و ترکیبی - در 2.1٪، پس از پنومونکتومی - در 1.9٪، پس از لوبکتومی - در 0.5٪. M.I. داویدوف و بی.ای. پولوتسکی (1994) ارقام مشابه را ذکر می کند - 1.7; 1.6; به ترتیب 2 و 0.6 درصد.

در سال های اخیر، بروز آمپیم پلور کاهش یافته است. این امر با بهداشت حین عمل درخت برونش، مداخله آسپتیک، تکنیک پیشرفته تر برای بخیه زدن استامپ برونش، درمان دقیق بافت ریه و تخلیه منطقی حفره پلور در دوره پس از عمل تسهیل شد.

نیاز به زهکشی حفره پلور پس از پنومونکتومی هنوز مورد بحث است. مدیریت بیمار با حفره پلور خشک را اجباری نمی دانیم و در عین حال خطری در تخلیه آن به دلیل احتمال جابجایی قابل توجه مدیاستن، عفونت و برداشتن با اگزودا نمی بینیم. مقدار زیادی پروتئین، که یک ماده پلاستیکی در هنگام از بین رفتن حفره پلور است.

در بخش انکولوژی ریوی، موسسه تحقیقاتی ارتوپدی مسکو. P.A. هرزن، حفره پلور پس از پنومونکتومی به مدت 24 ساعت تخلیه می شود تا ماهیت و میزان مصرف مایعات را به دقت کنترل کند. مصلحت برداشتن مایع جنب نیز به این دلیل است که اغلب در روز اول میزان هموگلوبین در اگزودا به 150-200 گرم در لیتر می رسد. در روز دوم سطح آن کاهش می یابد، اما درجه همولیز افزایش می یابد و جذب محصولات تجزیه هموگلوبین باعث هایپرترمی می شود.

از این مواضع پیشنهاد I.S. کولسنیکووا و همکاران (1975) تخلیه حفره پلور پس از پنومونکتومی بسیار منطقی به نظر می رسد، به خصوص که آسپیراتورهای مدرن نوع OP حفظ خلاء لازم و اجتناب از خطرات مشخصه تکنیک Bulau را ممکن می سازند.

در روزهای بعد، اگزودا فقط طبق نشانه های دقیق (عفونت اگزودا، جابجایی اندام های مدیاستن به سمت "سالم" در ترکیب با اختلالات قلبی ریوی به دلیل تجمع بیش از حد مایع برداشته می شود.

تخلیه حفره پلور پس از برداشتن ریه اهداف دیگری نیز دارد: حذف کامل گاز و مایع از حفره پلور، انبساط اولیه و کامل ریه.

در MNIIOI آنها. P.A. هرزن برای زهکشی حفره پلور پس از برداشت ریه از دو درن لاستیکی استفاده می شود که در قسمت پایین حفره پلور و گنبد پلور نصب می شود. نشانه حذف زهکش ها توقف انتشار مایع و گاز از طریق آنها است.

مدت زمان زهکشی به طور متوسط ​​2-4 روز است. استفاده از لاستیک قرمز با ساختار متخلخل به عنوان زهکشی منجر به این واقعیت می شود که در روز 2-3 زهکشی به طور کامل توسط یک لخته مسدود می شود. در این راستا از درناژهای سیلیکونی استفاده شد که از گنبد حفره پلور تا سینوس استخوانی دیافراگم در امتداد سطوح قدامی و خلفی ریه نصب شد.

لوله های پلیمری دو لومن نیز با موفقیت به عنوان زهکشی استفاده می شوند. با استفاده از این تکنیک، گاز و مایع در طول یک طناب بزرگ از زهکشی دو لومن آزاد می شود. از طریق یک سوراخ در پارتیشن بین طناب ها در ناحیه انتهای پلورال زهکشی، خلاء در امتداد طناب کوچک برقرار می شود که در نتیجه هوای جوی از طریق آن جریان می یابد و از محلول ضد عفونی کننده عبور می کند. از طریق یک سوراخ وارد یک طناب بزرگ شده و توسط یک دستگاه مکنده خارج می شود.

بنابراین، یک جریان دوگانه از مخلوط گاز و مایع ایجاد می شود: هوا از طریق یک کانال نازک، گاز و مایع از طریق یک کانال بزرگ. خلاء در حفره پلور توسط ارتفاع ستون آب در یک شیشه با محلول ضد عفونی کننده کنترل می شود. با استفاده از روش زهکشی با استفاده از زهکش های سیلیکونی که بر اساس اصل جریان دوگانه کار می کنند، به عنوان یک قاعده، نیازی به سوراخ های بعدی وجود ندارد.

مزیت این دستگاه زهکشی نسبت به سایرین، تمیز کردن مداوم لومن زهکشی با مخلوط گاز-مایع است که مدت زمان طولانی تری زهکشی موثر حفره را تضمین می کند.

اختلالات قلبی

در دوره پس از عمل، عوارض مرتبط با اختلال عملکرد قلب - نارسایی قلبی عروقی - ممکن است ایجاد شود.

استفاده از پارامترهای اساسی همودینامیک، از جمله مانیتورینگ الکتروکاردیوگرافی، می تواند به شناسایی نارسایی یا وضعیت قلبی زمینه ای کمک کند. انجام درمان کاردیوتونیک (گلیکوزیدهای قلبی، هورمون های آنابولیک - کوکربوکسیلاز، کیمز، وراپامیل، کورگلیکون در ترکیب با یونیتیول دهنده گروه سولفیدریل) برای پیشگیری از نارسایی قلبی عروقی ضروری است.

برای تاکی کاردی و اختلالات هدایت مانند کانون های نابجای تحریک میوکارد، آماده سازی پتاسیم و اسید فولیک (مخلوط پلاریزه، داروهای ضد آرتریت) استفاده می شود.

ما نارسایی حاد قلبی عروقی را در 75 (2٪) بیمار تحت عمل مشاهده کردیم. پس از پنومونکتومی طولانی و ترکیبی، این عارضه 2.2 برابر بیشتر از پنومونکتومی معمولی و 3 برابر بیشتر از بعد از لوبکتومی ایجاد شد.

معمولاً در بیماران بالای 60 سال و در بیماران مبتلا به بیماری ها و شرایط همزمان مانند نارسایی عروق کرونر، تصلب شرایین، فشار خون بالا و تغییرات ECG پس از انفارکتوس میوکارد رخ می دهد. روش های پیشگیری و درمان نارسایی قلبی عروقی به خوبی شناخته شده است.

پیشگیری از این عارضه شامل درمان بیماری های قلبی عروقی همراه قبل از جراحی، انتخاب روش درمانی مناسب و میزان برداشت ریه است. این در بیماران بالای 60 سال و هنگام برنامه ریزی درمان ترکیبی با پرتودرمانی قبل از عمل یا شیمی درمانی بسیار مهم است.

یکی از ویژگی های دوره پس از عمل در طی پنومونکتومی ترکیبی با برداشتن دهلیز، افت فشار خون شریانی است که ظاهراً توسعه آن عدم عملکرد کافی دهلیز چپ برداشته شده است. درمان کاردیوتونیک (گلیکوزیدهای قلبی، داروهای ضد آریتمی) به تدریج منجر به عادی سازی همودینامیک می شود.

پس از عمل بر روی ریه ها، نارسایی حاد تنفسی اغلب ایجاد می شود که علل آن آسپیراسیون خلط و اختلال در عملکرد زهکشی برونش ها، نارسایی آلوئولی-تنفسی به دلیل نارسایی باقی مانده ریه، پنومونی، اختلال در بیومکانیک تنفسی است. به اثر باقیمانده شل کننده ها و کاهش مرکز تنفسی با مسکن ها. درمان به از بین بردن علت زمینه ای بستگی دارد.

با توجه به استفاده گسترده از لوبکتومی، پنومونی پس از عمل اکنون یکی از مکان های پیشرو در میان عوارض را اشغال کرده است. دلایل اصلی توسعه آنها نقض عملکرد زهکشی برونش ها، آسیب های تروماتیک و اختلالات در عروق بافت ریه باقی مانده، آتلکتازی حل نشده و عوامل مستعد کننده بیماری های التهابی مزمن ریه، آمفیزم و برونشیت است.

بروز پنومونی همچنین به عمق و مدت بیهوشی و همچنین به اشتباه در اجرای آن بستگی دارد. این عارضه پس از برداشتن ریه 4 برابر بیشتر از پس از پنومونکتومی مشاهده می شود - به ترتیب در 11.7 و 3٪ از بیماران.

پیشگیری از پنومونی

پیشگیری از پنومونی قبل از عمل شامل آماده سازی روانی بیمار به منظور اطمینان از رفتار آگاهانه و فعال او در اوایل دوره پس از عمل است.

لازم است که کانون های عفونت، تسکین برونشیت حاد، مطالعه میکرو فلور درخت برونش به منظور اطمینان از درمان هدفمند ضد باکتریایی در آینده، بهداشت حفره دهان و دستگاه تنفسی، تا و از جمله برونکوسکوپی بهداشتی، انجام شود. جلوگیری از هیپوترمی بیمار در حالی که برای مدت طولانی روی میز عمل بی حرکت است بسیار مهم است.

پیشگیری حین عمل از پنومونی شامل جلوگیری از آسپیراسیون خلط و خون به داخل مجرای استنشاقی هنگام باز کردن مجرای برونش، تکنیک جراحی بی عیب و نقص، درمان دقیق قسمت های حفظ شده ریه، تمیز کردن مکرر درخت برونش در هنگام بیهوشی و صاف کردن اجباری ریه است. روی میز عمل در پایان مداخله جراحی.

اجرای فعال اقدامات برای جلوگیری از ایجاد پنومونی در دوره پس از عمل نیز یک هدف مهم را دنبال می کند - جلوگیری از نارسایی حاد تنفسی. در دوره پس از عمل، مجموعه پیچیده ای از اختلالات تنفسی ایجاد می شود. برای توصیف آنها، از اصطلاحات "مسدود کننده"، "محدود کننده" و "مخلوط" استفاده می شود.

حصول اطمینان از باز بودن نای و برونش ها، به ویژه پس از جراحی تراکئوبرونکوپلاستیک و در بیمارانی که قبل از عمل تحت تابش قرار گرفته اند، و همچنین بهبود میکروسیرکولاسیون در گردش خون ریوی، تحریک فرآیندهای ایمنی و ترمیمی از اهمیت تعیین کننده ای در جلوگیری از ایجاد پنومونی پس از جراحی است.

پیشگیری از مشکلات تنفسی

اقدامات اصلی برای پیشگیری از اختلالات تنفسی و ذات الریه همراه با ایجاد نارسایی تنفسی عبارتند از: بی دردی با کیفیت بالا، بهداشت درخت برونش، رقیق شدن ترشحات برونش، تحریک سرفه، بهبود خواص رئولوژیکی خون و جلوگیری از اسپاسم. از مویرگ های ریوی، به عنوان مثال. اقدامات کلی بسیاری برای پیشگیری از اختلالات انسدادی و محدود کننده وجود دارد.

جایگاه ویژه ای در پیشگیری از ذات الریه و نارسایی تنفسی، بی دردی در دوره پس از عمل است. روش های مدرن آن شامل حفظ غلظت ثابت ماده بی حس کننده در خون و بی حسی اپیدورال طولانی مدت (لیدوکائین، مورفین) است. این روش ها در 3-5 روز اول پس از جراحی استفاده می شود.

در آینده، استفاده از مسکن های غیر مخدر (بارالژین، آنالژین) به ویژه در ترکیب با داروهای اعصاب و آرام بخش توصیه می شود. ماهیت چند جزئی بیهوشی عمومی در تمام مراحل، انسداد بخش‌های مختلف پاسخ بدن به ضربه‌های جراحی را تضمین می‌کند و باعث افسردگی مرکزی طولانی‌مدت پس از بیهوشی نمی‌شود.

بی دردی کافی به شما این امکان را می دهد که زودتر بیمار را فعال کنید (در روز دوم او باید در رختخواب بنشیند و در روز سوم باید در اطراف بخش حرکت کند)، تمرینات تنفسی انجام دهید و امکان افزایش قابل توجهی در داخل قفسه سینه را فراهم می کند. فشار، که جزء ضروری سرفه است.

افزایش هوای ریه با انجام جلسات تهویه مصنوعی کمکی، باد کردن اسباب‌بازی‌های لاستیکی برای بیمار و ایجاد افزایش مقاومت در هنگام بازدم تسهیل می‌شود. همین اقدامات در جلوگیری از بسته شدن بازدم راه های هوایی اهمیت زیادی دارد.

هنگام استفاده از تنفس با افزایش مقاومت بازدم، تعدادی از نویسندگان استفاده از فیتونسیدها (پیاز، سیر، عصاره اسانس سوزنی کاج) را در سیستم های نیمه باز توصیه می کنند که به کاهش فراوانی و شدت برونشیت صعودی و همچنین درمان استنشاقی کمک می کند.

اخیراً ما به طور گسترده ای از دستگاه های استنشاقی اولتراسونیک استفاده می کنیم که مزایای زیادی نسبت به دستگاه های تنفسی اکسیژن بخار دارند. حداکثر پراکندگی آئروسل (1-2 میکرون) و توانایی استفاده از چندین دارو و حرارت دادن، تحریک غشای مخاطی درخت تراکئوبرونشیال را از بین می برد.

با ویسکوزیته بالای خلط، هنگامی که استنشاق یک ضد عفونی کننده بی اثر است، توصیه می شود از موکولیتیک ها (موکومیست، استیدسیستئین، میستابرون، دورناز، کیموتریپسین) استفاده شود که با شکستن پیوندهای سولفید هیدروژن موکومیست ها و سولفاکوموسین ها، خلط را نازک می کند.

برای تراکسوبرونشیت، ترکیب این داروها با گشادکننده‌های برونش (آلوپنت، اوسپیران، نوودرین، گزانتین) و آنتی هیستامین‌ها مؤثرتر است. مواد شوینده (Thermopsis، یدیدها) و آئروسل های سورفکتانت ها (Admovon، Elivir) نیز بر ترشحات برونش تأثیر دارند. داروهای اخیر به دلیل اثر امولسیونی باعث جدا شدن خلط می شوند.

مجموعه اقداماتی که برای جلوگیری از ایجاد اختلالات میکروسیرکولاسیون خون و پنومونی پس از عمل انجام می شود شامل داروهایی است که خواص رئولوژیکی خون را بهبود می بخشد - ترنتال، آمینوفیلین، اسید استیل سالیسیلیک، دی بازول، reopoliglyukip.

اختلال در هموستاز گردش خون پس از جراحی ریه اغلب نتیجه جایگزینی ناکافی خون در طول جراحی است. در نتیجه، تعیین دائمی از دست دادن خون و جبران کافی شرایط اصلی برای جلوگیری از اختلالات در سیستم گردش خون است.

از روش‌های موجود برای اندازه‌گیری از دست دادن خون عملیاتی، اصلاح روش وزن کاملاً دقیق است. در MNIIOI آنها. P.A. هرزن برای این منظور از یک ظرف برای جمع آوری مواد مستعمل و یک سکو برای مواد استریل استفاده کنید که در دو طبقه از سکوی توزین ترازوهای اهرمی نصب می شوند.

وزنه های وزنه مخصوص به شما امکان می دهد تا وزن 3 کیلوگرم را بدون خالی کردن ظرف تعیین کنید. از دست دادن خون را می توان به طور مداوم و بدون نیاز به پرسنل خاص اندازه گیری کرد.

ترکیب محیط تزریق بسته به حجم از دست دادن خون جراحی انتخاب می شود. هنگام کاهش حجم خون در گردش(OTSK)در 25-50٪، نسبت حجم خون و کلوئیدهای تزریق شده اهمیت اساسی ندارد، توصیه می شود اجازه ندهید که تعداد هماتوکریت به زیر 30٪ کاهش یابد.

بهتر است همودیلوشن را به 20 درصد برسانید و 20-25 درصد از دست دادن خون را با خون تازه جایگزین کنید. چنین تاکتیکی برای جایگزینی خون باعث می شود که کمبود حجم خون نسبت به حجم اولیه 8٪ پس از لوبکتومی و 5.5٪ پس از پنومونکتومی باشد. کمبود حجم خون تا حد زیادی به ماهیت تروماتیک عمل و رابطه بین میزان از دست دادن خون و میزان جایگزینی خون بستگی دارد.

گرم شدن محلول های تزریق منجر به افزایش قابل توجه دمای بافت های محیطی و کاهش کسری حجم خون در پایان عمل می شود. جایگزینی جامع از دست دادن خون جراحی، عمل صاف و دوره پس از عمل را تضمین می کند.

تحریک نیروهای ایمنی و فرآیندهای ترمیمی با تزریق پلاسمای ایمن شده، گاما گلوبولین، خون تازه سیترات شده، تجویز ایمونوفان، T-اکتیوین، مجموعه ای از ویتامین ها، با ارائه تغذیه کافی به بیمار انجام می شود.

ترومبوآمبولی شریان ریوی و عروق مغزی

ترومبوآمبولی شریان ریوی و عروق مغزی یکی از خطرناک ترین عوارض جراحی سرطان ریه است. این عارضه تا همین اواخر تقریباً در همه موارد کشنده بود. یکی از علل شایع ایجاد آن ترومبوز وریدهای اندام تحتانی است.

بر اساس مواد V.P. خارچنکو و V.P. Kuzmina (1994)، آمبولی ریه در 12 (1.9٪) از 624 بیمار پس از پنومونکتومی و در 15 (1.3٪) از 1198 بیمار پس از لوبکتومی رخ داد. همه بیماران مبتلا به این عارضه فوت کردند. دلایل توسعه آن نقض سیستم انعقاد خون، ترومبوفلبیت وریدهای اندام تحتانی و لگن و فیبریلاسیون دهلیزی بود.

از 3725 بیمار که از سال 1960 تا 1997 تحت عمل جراحی قرار گرفتند، در 20 نفر (0.5%) ترومبوآمبولی مشاهده شد که در 13 نفر (0.3%) این عارضه علت مرگ بود. اغلب پس از اعمال جراحی طولانی مدت و در بیماران بالای 60 سال ایجاد می شود.

پیشگیری از ترومبوآمبولی به اقدامات زیر خلاصه می شود. ثبت شده توسط B.C. Savelyeva (1978)، رئوپلی‌گلوسین (10 ml/kg) در ترکیب با هپارین (0.7-1.4 U/kg) عملکرد چسبندگی پلاکت‌ها را مسدود می‌کند و از بروز ترومبوز وریدی جلوگیری می‌کند، حتی اگر تنه‌های وریدی و بخیه‌های عروقی روی آنها باشد. آسیب دیده.

نکته مهم در پیشگیری از اختلال در سیستم هموستاز، کاهش فعالیت فاکتورهای انعقادی پلاسما و پیش انعقاد آنها است. برای این منظور از آنتاگونیست های ویتامین K استفاده می شود که داروهای انتخابی سینکومار و نئودیکومارین هستند.

جهت اصلی در پیشگیری از این عارضه تجویز دوزهای زیر آستانه هپارین (2500 واحد هر 6 ساعت) است. هپارین، که در چنین دوزهایی استفاده می شود، عوارض خونریزی دهنده ایجاد نمی کند، انعقاد خون را عادی می کند و عدم تعادل با سیستم ضد انعقاد را بر اساس نوع بازخورد از بین می برد.

در MNIIOI آنها. P.A. هرزن برای جلوگیری از ترومبوز و ترومبوآمبولی به ویژه در بیماران بالای 60 سال از روش هپارین درمانی زیر استفاده کنید. 2 ساعت قبل از جراحی، 5000 واحد هپارین به صورت زیر جلدی به بیمار تزریق می شود. تجویز دارو در دوز مشخص شده منجر به افزایش حجم از دست دادن خون جراحی نمی شود.

در دوره پس از عمل، تجویز هپارین با 2500 واحد 4 بار در روز به مدت 5-7 روز ادامه می یابد. به طور طبیعی، اصلاح دارو با فعالیت بدنی اولیه بیمار (حرکت اندام، زود بلند شدن)، ماساژ عضلات اندام تحتانی، اصلاح هیپوسیرکولاسیون و هیپودینامیک سیستم گردش خون همراه است. برای واریس اندام تحتانی استفاده از باند کشی قبل، حین و بعد از جراحی ضروری است.

اجرای اقدامات پیشگیرانه همه جانبه در دو دهه گذشته (1997-1980) امکان کاهش چشمگیر بروز این عارضه شدید را فراهم کرده است که تنها در 2 بیمار از 1971 بیمار ایجاد شده و با موفقیت برطرف شد.

خونریزی داخل جنب

خونریزی داخل پلور بعد از جراحی ریه در 1.1-2.7 درصد بیماران رخ می دهد. منابع خونریزی رگ های چسبندگی پلور و بافت مدیاستن، شریان یا ورید بین دنده ای، رگ رباط ریوی تحتانی، شریان برونش و به ندرت شریان ریوی هستند.

علت خونریزی داخل پلور بعد از عمل نیز ممکن است اختلال لخته شدن خون باشد - انعقاد درون‌رگی منتشر (یخ)-سندرم بروز این عارضه به سن بیمار، شکل بالینی و تشریحی سرطان، محل تومور، ماهیت و وسعت عمل بستگی ندارد. افزایش در بروز خونریزی داخل پلور در طول تابش قبل از عمل ثابت شده است.

بنابراین، با توجه به V.P. خارچنکو و I.V. کوزمینا (1994)، پس از پنومونکتومی، این عارضه در 2.4 درصد بیماران، با درمان جراحی در 1.5 درصد و درمان ترکیبی در 5.4 درصد و پس از لوبکتومی در 1.7 و 2.3 درصد رخ داد.

در MNIIOI آنها. P.A. هرزن، پس از 3725 عمل انجام شده برای سرطان ریه، 55 بیمار (1.5%) با خونریزی داخل پلورال تشخیص داده شدند. در 10 بیمار، منابع خونریزی عروق کوچک چسبندگی پلور دیواره قفسه سینه و دیافراگم، در یک نفر - شریان بین دنده ای، در یک نفر - استامپ شریان ریوی، در 18 بیمار - فیبرینولیز موضعی و انعقاد مصرفی و در 25 بیمار، علت و منبع آشکار خونریزی در حین رتوراکوتومی مشخص نشد و پس از عمل خونریزی متوقف شد.

تشخیص زودهنگام خونریزی با وجود زهکشی در حفره پلور تسهیل می شود، که امکان تعیین میزان از دست دادن خون و تعداد هماتوکریت مایع پلور را در طول زمان ممکن می سازد. علائم بالینی هیپوولمی، که بعداً ظاهر می شود، نشان می دهد که خرابی در مکانیسم های جبرانی سیستم قلبی عروقی قبلاً رخ داده است (هیپوکسی همیک و گردش خون).

در 33 بیمار، به دلیل بی ثباتی پارامترهای همودینامیک پس از درمان انفوزیون، عدم کاهش سرعت از دست دادن خون از طریق زهکشی (200 میلی لیتر در ساعت در 4 ساعت اول پس از عمل)، تعداد هماتوکریت بالا در مایع جنب. (بیش از 50 درصد این شاخص در خون در گردش) و عدم وجود علائم انعقادی (سندرم DIC)، رتوراکوتومی در عرض 8 ساعت پس از عمل انجام شد که نتیجه خوبی داشت.

خونریزی برطرف شد، عوارض چرکی (آمپیم) وجود نداشت. تنها یک بیمار تحت رتوراکوتومی با نتیجه مطلوب قرار گرفت.

در 16 بیمار، میزان از دست دادن خون به طور متوسط ​​190 میلی لیتر در ساعت بود و در طول درمان کاهش یافت؛ هماتوکریت مایع پلور معادل 15-20٪ این شاخص در خون در گردش بود. از تاکتیک های محافظه کارانه استفاده شد. اثربخشی درمان محافظه کارانه (تزریق خون اهداکننده تازه، پلاسمای غلیظ منجمد تازه، تجویز مهارکننده های فیبرینولیز، کرایو رسوب، توده پلاکتی) با کاهش میزان از دست دادن خون، هماتوکریت در مایع جنب و افزایش آن در خون در گردش

کنترل اشعه ایکس برای حذف خونریزی لخته شده انجام شد. خونریزی در تمام این بیماران متوقف شد.

در نهایت در 6 بیمار خونریزی داخل پلور دیر تشخیص داده شد و یا تشخیص نادرست داده شد. درمان برای نارسایی حاد قلبی انجام شد که فاکتورهای پاتوژنتیک اصلی در ایجاد آن افت فشار خون هیپوولمیک و جابجایی اندام های مدیاستن توسط هموتوراکس انعقادی عظیم بود.

همه این بیماران متعلق به اولین دوره جراحی سرطان ریه (1947-1972) هستند. در 3 بیمار علت تشخیص دیرهنگام عارضه عدم درناژ در حفره پلور پس از پنومونکتومی و در 2 بیمار انسداد مجرای درناژ توسط لخته خون بود.

در یک بیمار، مرگ به دلیل خونریزی شدید از کنده شریان ریوی رخ داد. بخیه زدن رگ های ریشه ریه در سال های اخیر با استفاده از دستگاه UO-40 با بستن نزدیک به شاخه های دستگاه روشی مطمئن برای جلوگیری از خونریزی زیاد است.

پیشگیری از خونریزی داخل پلور به درمان دقیق رگ های ریشه ریه، بین دنده ای و برونش، واقع در مدیاستن و ناحیه رباط ریوی، انعقاد الکتریکی عروق چسبندگی روی پلور جداری، به ویژه دیافراگم، خلاصه می شود. جداسازی خارج پلور ریه با چسبندگی مشخص.

در طی عملیات طولانی مدت با از دست دادن خون زیاد، به منظور جلوگیری از خونریزی فیبرونولیتیک، برخی از جراحان، به منظور پیشگیری، 100 میلی لیتر محلول 6٪ اسید اپسیلون-آمینوکاپروئیک را در آستانه یا در نیمه اول مداخله جراحی تزریق می کنند. Wagner E.A., Tavrovsky V.M., 1977).

اقدامات برای تشخیص سریع خونریزی داخل جنب و تعیین ماهیت آن عبارتند از:

1) تخلیه حفره پلور پس از پنومونکتومی (در روز اول)؛
2) ارزیابی کامل میزان از دست دادن خون از طریق زهکشی و هماتوکریت نسبی در مایع جنب.
3) معاینه اجباری اشعه ایکس قفسه سینه برای حذف هموتوراکس منعقد شده.
4) استفاده از زهکشی های سیلیکونی که بر اساس اصل جریان مضاعف عمل می کند و از حذف مداوم تمام مایع از حفره پلور اطمینان می دهد.
5) ارزیابی علائم بالینی هیپوولمی (تاکی کاردی، افت فشار خون شریانی، کاهش فشار ورید مرکزی، تغییرات ECG).
6) بررسی اجباری سیستم هموستاتیک با استفاده از الکتروکوآگولوگرافی و همچنین تعیین محتوای فیبرونوژن در پلاسمای خون و تعداد پلاکت ها.

اقدامات ذکر شده اجازه می دهد تا قبل از ظهور علائم بالینی هیپوولمی، میزان و ماهیت از دست دادن خون را تعیین کنید، یک برنامه درمان انفوزیون ایجاد کنید و به سرعت در مورد انتخاب روش درمان (جراحی یا محافظه کارانه) تصمیم بگیرید.

در خاتمه، یک بار دیگر اندیکاسیون های رتوراکوتومی اورژانسی در صورت خونریزی داخل پلور بعد از جراحی ریه را ارائه می کنیم:

عدم کاهش سرعت انتشار ترشحات خونی از طریق درن (200 میلی لیتر در ساعت یا بیشتر در عرض 4 ساعت پس از جراحی).
هماتوکریت بالا (بیش از 50٪) و سطح هموگلوبین در مایع پلور، نزدیک شدن به شاخص های مشابه در خون محیطی بیمار.
بی ثباتی پارامترهای همودینامیک پس از درمان انفوزیون (تمایل به افت فشار خون، تاکی کاردی، تغییر در نبض و کاهش فشار ورید مرکزی).
هموتوراکس منعقد شده قابل توجه، حتی با کاهش سرعت یا توقف انتشار ترشحات از حفره پلور، با تغییر مدیاستن به سمت "سالم".
عدم وجود انعقاد - سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر.

رتوراکوتومی به موقع، قبل از ایجاد افت فشار خون و هیپوولمی، موثرترین روش درمان خونریزی داخل پلورال و هموتوراکس لخته شده است.

هموتوراکس فرو ریخته، که پس از عمل های انجام شده برای سرطان ریه ایجاد می شود، به طور قابل توجهی دوره پس از عمل را پیچیده می کند، زیرا در مراحل اولیه، فشردن بافت ریه، منجر به فروپاشی ریه و جابجایی مدیاستن می شود و به توسعه بیماری کمک می کند. نارسایی تنفسی و قلبی

در تاریخ بعدی، پیش آگهی نامطلوب برای هموتوراکس منعقد شده با ایجاد آمپیم پلور در 50٪ از بیماران تعیین می شود. روش عمومی پذیرفته شده برای درمان هموتوراکس لخته شده، جراحی (رتوراکوتومی) است که همراه با برداشتن لخته از حفره پلور است.

با این حال، این احتمال ایجاد عوارض برونکوپلور چرکی را رد نمی کند. آمپیم پلور پس از رتوراکوتومی زودهنگام (در 3 روز اول) که برای هموتوراکس لخته شده انجام می شود در 30-10٪، پس از رتوراکوتومی دیرهنگام در 70-80٪ از بیمارانی که مجدداً جراحی شده اند، ایجاد می شود.

در سال های اخیر، انتشاراتی در مورد درمان فیبرینولیتیک هموتوراکس منعقد شده با داروهای پروتئولیتیک (ریبونوکلئاز، فیبرینولیزین، استرپتاز، تریلیتین) منتشر شده است. به نظر می رسد دو داروی آخر مؤثرترین هستند.

تجزیه و تحلیل داده های ادبیات و نتایج مشاهدات خود ما نشان داد که هموتوراکس قابل انعقاد با مخلوط شدن اندام های مدیاستن و تصویر بالینی نارسایی حاد تنفسی یک نشانه مطلق برای درمان جراحی است.

رتوراکوتومی در روز اول امکان از بین بردن هموتوراکس منعقد شده را در تمام 12 بیمار که عوارض چرکی برونکوپلور نداشتند را ممکن ساخت. برای هموتوراکس منعقد شده با اندازه کوچک و متوسط ​​بدون اختلاط اندام های مدیاستن، ترکیب آن با خونریزی داخل پلور فیبرونولیتیک، و همچنین هموتوراکس عظیم در بیماران با ذخایر عملکردی اندام های تنفسی و گردش خون، درمان محافظه کارانه ترومبولیتیک نشان داده شده است.

تجویز داخل پلور استرپتاز (250000 واحد) می تواند به طور موثر عارضه را از بین ببرد و بروز آمپیم بیشتر از درمان جراحی نیست. این دارو در 100-50 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک حل شده و به مدت 20-15 دقیقه از طریق زهکشی به حفره پلور تزریق می شود.

پس از قرار گرفتن در معرض 1-2 ساعت، زهکش ها به سیستم آسپیراسیون فعال (OP-1) متصل می شوند. نیاز به تجویز مکرر دارو از طریق رادیوگرافی مشخص شد. در تمام (7) بیمارانی که مشاهده کردیم، درمان محافظه کارانه با استرپتاز هموتوراکس را بدون عوارض چرکی از بین برد.

از 500 تا 2100 میلی لیتر مایع هموراژیک (هماتوکریت 15-20 درصد) از حفره پلور گرفته شد. مطالعه سیستم هموستاتیک هیچ تغییر مشخصی را در سیستم‌های انعقادی و ضد انعقاد نشان نداد و دیاتز هموراژیک وجود نداشت.

نشت پارانشیم ریه

در صورتی که جریان هوا از طریق درن ها در ۷ روز اول پس از جراحی متوقف نشود، نشت پارانشیم ریه باید به عنوان یک عارضه در نظر گرفته شود (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

علل نشت پارانشیم ریه - فیستول آلوئولوپلورال - نقص در پلور احشایی است که در طی فرآیند جداسازی ریه در حین از بین رفتن، اتصالات و چسبندگی در حفره پلور، ادغام شیارهای بین لوبار یا نوع آناتومیک آنها، انجام لوب ایجاد می شود. bilob)ectomy، segmentectomy کلاسیک یا برداشتن ساب لوبار آتیپیک.

آسیب به پارانشیم ریوی هم با استفاده از استپلر و هم بدون استفاده از آن رخ می دهد. نشت پارانشیم ریه قبل از بخیه زدن زخم توراکوتومی با صاف کردن بافت ریه باقیمانده با استفاده از آزمایش آبی - ورود حباب های کوچک هوا ایجاد می شود.

علت "دمیدن از طریق" ریه، بخیه های نامناسب است. در این شرایط، جراح بخیه تانتالیوم را با نخ‌های هشت‌شکل جداگانه روی یک سوزن آتروماتیک تقویت می‌کند. توصیه می شود نقص را با یک فلپ پلور جداری بپوشانید که روی آن بخیه های جداگانه ساخته شده از مواد قابل جذب محکم می شود.

این امر به ویژه برای آمفیزم ریوی و پنوموسکلروز در بیماران بالای 60 سال ضروری است. دلیل دوم نشت بخیه های پارانشیم ریه ممکن است باروتروما باشد - افزایش ناکافی فشار در ونتیلاتور یا صاف کردن دستی لوب های باقی مانده توسط متخصص بیهوشی.

با تخلیه ناکافی هوا از حفره پلور، فروپاشی قسمت باقیمانده ریه رخ می دهد که در بیماران با سطوح پایین اولیه عملکرد تنفس خارجی با علائم شدید نارسایی تنفسی همراه است.

فقدان اثر درمان محافظه کارانه گاهی اوقات فرد را مجبور می کند به رتوراکوتومی اورژانسی متوسل شود. L.P. فابر و دبلیو جونیور Piccione (1996) اگر بافت ریه به مدت 14 روز یا بیشتر نشتی داشته باشد، جراحی را تکرار کنید.

در طول دوره 1960 تا 1997، ما نشت پارانشیم ریه را پس از انواع مختلف برداشتن ریه در 52 بیمار (2.7٪) مشاهده کردیم. در اکثریت قریب به اتفاق آنها، جریان هوا از طریق درن ها در روز 2-5 پس از جراحی متوقف شد، معمولاً نیاز به افزایش خلاء (خلاء تا 40 سانتی متر ستون آب) بود، در 9 بیمار زهکشی اضافی ( کاتتر) در حفره هوای باقیمانده جدا شده نصب شد.

در 12 بیمار، "دمیدن" طولانی مدت ریه با تشکیل حفره باقی مانده به عنوان یک عارضه در نظر گرفته شد که با سوراخ های مکرر با تخلیه مایع و هوا، اما بدون مداخلات جراحی مکرر، برطرف شد.

ورود مقدار قابل توجهی هوا از طریق زهکشی ممکن است به دلیل شکستن بخیه های استامپ برونش لوبار یا آناستوموز بین برونش باشد. اگر در روز اول پس از جراحی، مشکوک به فیستول با برونکوسکوپی تأیید شود، برای رفع نقص، رتوراکوتومی اندیکاسیون دارد.

شیلوتوراکس

شیلوتوراکس یک عارضه نادر از عمل های انجام شده برای تومورهای بدخیم ریه است و بیشتر پس از پنومونکتومی مشاهده می شود. علل اصلی آسیب به مجرای قفسه سینه یا شاخه های آن با بروز شیلوتوراکس عبارتند از: روابط توپوگرافی پیچیده مجرای قفسه سینه با غدد لنفاوی مدیاستن متاستاتیکی که اغلب به اندام ها و ساختارها رشد می کنند (مری، آئورت، ورید آزیگوس و غیره). ; قطر کوچک مجرا و مشکلات ناشی از شناسایی آن، به دلیل کمبود لنف به دلیل گرسنگی هنگام آماده کردن بیمار برای جراحی. نقص در تجهیزات عملیاتی

علائم بالینی ناشی از تجمع "مایع" در حفره پلور، فروپاشی ریه و جابجایی مدیاستن پس از پنومونکتومی به سمت "سالم" و همچنین از دست دادن مقدار زیادی لنف و اجزای آن است: کوتاهی تنفس، ضعف عمومی، کاهش وزن، رنگ پریدگی پوست، تاکی کاردی، علائم نارسایی قلبی ریوی، هیپوولمی، هیپولیپوپروتئینمی و غیره. شدت علائم به طور مستقیم به میزان لنف آزاد شده بستگی دارد.

تشخیص شیلوتوراکس بر اساس داده های بالینی و نتایج معاینه اشعه ایکس است، اما ارزیابی ماکروسکوپی نقطه نقطه (مایع ظاهر شیر با رنگ مایل به زرد است) و آزمایش آزمایشگاهی آن نقش تعیین کننده ای دارد.

اگر بیمار پس از پنومونکتومی غذای جامد نخورد، مایع ظاهر مشخصه شیر را ندارد. در این موارد، تخلیه بیش از 1000 میلی لیتر مایع در روز به فرد امکان می دهد به فیستول مجرای قفسه سینه مشکوک شود.

درمان شیلوتوراکس با اقدامات محافظه کارانه شروع می شود: تخلیه حفره پلور برای برداشتن لنف، صاف کردن بافت ریه باقی مانده و تثبیت مدیاستن. قطع مصرف خوراکی و انتقال بیمار به تغذیه تزریقی. درمان عواقب از دست دادن لنف (طبق علائم)؛ کاهش فشار وریدی برای تسهیل خروج لنف از مجرای قفسه سینه. استفاده موضعی از مواد اسکلروز کننده که باعث از بین رفتن حفره پلور و ایجاد فرآیند سیکاتریسیال در مدیاستن می شود.

حداکثر مدت درمان محافظه کارانه شیلوتوراکس 2 هفته است، اما در صورتی که اثری نداشته باشد و سرعت ترشح لنفاوی به مدت 7 روز ادامه یابد، عمل مجدد ضروری است (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). طبق مشاهدات J.I. میلر (1994)، بسته شدن خودبخودی نقص مجرای قفسه سینه پس از جراحی تنها در نیمی از بیماران مشاهده شده است.

عدم کاهش سرعت جریان لنفاوی در عرض 7 روز نشانه ای برای درمان جراحی است. M.A. سرسام و همکاران (1994) وقوع شیلوتوراکس را پس از پنومونکتومی در 9 بیمار گزارش کردند: در 5 بیمار موفق به رفع آن با کمک درمان محافظه کارانه شدند، در 4 مورد نیاز به عمل مجدد بود.

عمل اصلی بستن مجرای قفسه سینه در بالای (انتهای پروگزیمال) و زیر (انتهای دیستال) محل جریان لنفاوی است. برای شناسایی آن، به بیمار پیشنهاد می شود 2 تا 3 ساعت قبل از توراکوتومی، کرم یا روغن زیتون بنوشد. به دلیل تورم بافتی در ناحیه آسیب مجرای قفسه سینه L.P. فابر و دبلیو جونیور Piccione (1996) بستن ناحیه فوق دیافراگمی آن را توصیه می کند، همانطور که توسط R.S Lampson (1948) توضیح داده شده است.

ما شیلوتوراکس را بعد از پنومونکتومی در 2 بیمار مشاهده کردیم. در یکی، عارضه با استفاده از روش های محافظه کارانه برطرف شد، در دوم، عمل مجدد با بستن مجرای سینه ای پروگزیمال و دیستال به محل آسیب انجام شد.

سایر عوارض عبارتند از: خفگی زخم جراحی، حوادث عروق مغزی، نارسایی کلیوی-کبدی، زخم معده استرس همراه با خونریزی، پریکاردیت تروماتیک و هپاتیت.

فرکانس توسعه آنها به حجم مداخله جراحی، سن بیماران و درمان محافظه کارانه ضد تومور قبل از عمل بستگی دارد (اشعه،

خون ریزی.

به عنوان یک قاعده، آنها فراوان نیستند، در اولین روز پس از جراحی رخ می دهند و با خیساندن شدید پانسمان آسپتیک با خون آشکار می شوند. با برداشتن آن، جریان خون مستقیماً از بخیه زخم بعد از عمل تشخیص داده می شود. علت رگ های کوچک بافت چربی زیر جلدی است که در حین جراحی به درستی منعقد نشده اند. خونریزی شدید همراه با آسیب به ساختارهای عروقی بزرگ و نقض تکنیک جراحی بسیار نادر است.

هماتوم.

هنگامی که تنه وریدی روی پروب بیرون کشیده می شود، بافت های نرم پاراواسال و عروق کوچک واقع در آنها آسیب می بینند. علاوه بر این، با استخراج رگه، تمام شاخه هایی که به آن می ریزند قطع می شوند. تونلی که پس از برداشتن ورید ایجاد می شود، مخزنی است که در آن خون جریان یافته از رگ های آسیب دیده جمع می شود.

عوارض التهابی و عفونی.

تشکیل ارتشاح های التهابی (مهرها) پس از جداسازی وریدهای صافن کاملاً معمولی است. به دلیل برداشتن تروماتیک یک رگ، یک کانال زخم بزرگ در غلاف فاسیال و بافت زیر جلدی باقی می‌ماند؛ بافت‌های بدن ما به آسیب با التهاب واکنش نشان می‌دهند - این یک مکانیسم حفاظتی تکامل یافته است. نفوذهای حاصل می توانند برای مدت طولانی باقی بمانند که به طور قابل توجهی کیفیت زندگی را کاهش می دهد و در برخی موارد بر عملکرد بیمار تأثیر می گذارد.

در صورت عدم درمان، چنین نواحی التهابی ممکن است تب کنند که نیاز به بستری شدن بیمار در بخش عفونت جراحی و روش های جراحی مناسب دارد. همانطور که قبلاً ذکر کردیم، خفگی زخم بعد از عمل (در ناحیه بخیه) پس از فلبکتومی امکان پذیر است، اما بسیار نادر است. پس از انجام عمل لینتون برای عوارض تروفیک وریدهای واریسی، چنین پدیده هایی بسیار بیشتر رخ می دهد. این به دلیل اختلال در تغذیه پوست و بافت های نرم در چنین بیمارانی است. زخم های بعد از عمل ممکن است برای مدت طولانی بهبود نیافته و به دلیل اضافه شدن عفونت ثانویه، چرک کنند.

به این دلایل، انجام عملیات کلاسیک در تابستان بسیار نامطلوب است.

لنفوره (نشت لنف) و لنفوسل (تشکیل حفره از مایع لنفاوی).

علت ایجاد این عوارض نیز یک عامل آسیب زا است. ابتدا برش های پوستی که با تکنیک های جراحی کلاسیک انجام می شود در مناطقی که جمع کننده های بزرگ لنفاوی عبور می کنند ایجاد می شود. ثانیاً، دستکاری های ابزاری فعال مورد نیاز در طول چنین عملیاتی نیز می تواند به مجاری لنفاوی آسیب برساند. ثالثاً، برداشتن ورید از طریق استخراج نه تنها به بافت‌های نرم، بلکه به جمع‌کننده‌های لنفاوی که در مجاورت تنه‌های بزرگ سیاهرگی عبور می‌کنند نیز آسیب می‌رساند.

اختلالات حساسیت پوستی.

ظهور نواحی کاهش حساسیت پوستی و همچنین احساسات ناخوشایند مبهم روی پوست، برای ناحیه پایین ساق پا مشخص است. مکانیسم توسعه نیز با اثر مخرب ورید استخراج کننده همراه است. هنگامی که یک رگ از ساق پا خارج می شود، ساختارهای عصبی مجاور اغلب آسیب می بینند. آسیب به اعصاب حرکتی در مقالات توصیف شده است، اما بسیار نادر است.

ترومبوز و آمبولی.

چنین عوارضی نیز بسیار نادر است. به عنوان یک قاعده، آنها با مشکلات بیمار در سیستم انعقاد خون، از جمله موارد پنهان، که خود بیمار ممکن است از آن آگاه نباشد، همراه است.

عود وریدهای واریسی.

متأسفانه، حتی پس از فلبکتومی با مهارت فنی، تشکیل وریدهای جدید در استخری که قبلاً عمل شده است امکان پذیر است. این به دلیل پدیده نئوآنژیوژنز است - جوانه زنی عروق جدید که آناستوموز ناکارآمد را با یکی از شاخه های ورید اصلی که قبلاً بسته و متقاطع شده است، متصل می کند. محرک رشد عروق جدید خود عمل است - تشریح بافت نرم برای دسترسی به ورید.

نقص های آرایشی.

اسکارهای بعد از عمل- یک پیامد اجتناب ناپذیر برش پوست. برای کاهش شدت آنها از برش هایی با حداقل طول استفاده می شود. همچنین در چنین مواردی لازم است از بخیه داخل جلدی زیبایی استفاده شود.

عوارض موضعیاز عوارض ناحیه زخم جراحی می توان به خونریزی، هماتوم، نفوذ، چروک شدن زخم، جدا شدن لبه های آن همراه با افتادگی احشاء (اونتراسیون)، فیستول لیگاتوری و سروما اشاره کرد.

خون ریزیممکن است در نتیجه هموستاز ناکافی در حین جراحی، لیز خوردن لیگاتور از رگ یا اختلال لخته شدن خون رخ دهد.

توقف خونریزی با روش های شناخته شده هموستاز نهایی (استفاده سرد روی زخم، تامپوناد، بستن، داروهای هموستاتیک) و مداخله جراحی مکرر برای این منظور انجام می شود.

هماتومدر بافت ها از خونی که از یک رگ خونریزی می آید تشکیل می شود. تحت تأثیر گرما (فشرده، تابش اشعه ماوراء بنفش (UVR)) حل می شود و با سوراخ کردن یا جراحی حذف می شود.

نفوذ کند- این آغشته شدن بافت ها به اگزودا در فاصله 5-10 سانتی متری از لبه های زخم است. دلایل آن عفونت زخم، ضربه به بافت چربی زیر جلدی با ایجاد نواحی نکروز و هماتوم، تخلیه ناکافی زخم در بیماران چاق و استفاده از مواد با واکنش بافتی بالا برای بخیه زدن روی بافت چربی زیر جلدی است. علائم بالینی انفیلتراسیون در روز سوم تا ششم پس از جراحی ظاهر می شود: درد، تورم و پرخونی لبه های زخم، که در آن فشردگی دردناک بدون خطوط واضح قابل لمس است، وخامت وضعیت عمومی، افزایش دمای بدن و ظاهر سایر موارد. علائم التهاب و مسمومیت. جذب انفیلترات نیز تحت تأثیر گرما امکان پذیر است، بنابراین از فیزیوتراپی استفاده می شود.

خفگی زخمبه دلایل مشابه نفوذ ایجاد می شود، اما پدیده های التهابی بارزتر هستند.

علائم بالینی در اواخر روز اول - ابتدای روز دوم بعد از عمل ظاهر می شود و در روزهای بعد پیشرفت می کند. در عرض چند روز وضعیت بیمار به سپتیک نزدیک می شود.

اگر زخم چرکی شد، باید بخیه ها را بردارید، لبه های آن را جدا کنید، چرک را آزاد کنید، زخم را ضدعفونی کنید و تخلیه کنید.

رویداد- بیرون زدگی اندام ها از طریق زخم جراحی - می تواند به دلایل مختلفی رخ دهد: به دلیل بدتر شدن بازسازی بافت (با هیپوپروتئینمی، کم خونی، کمبود ویتامین، خستگی)، بخیه ناکافی قوی بافت ها، خفه شدن زخم، افزایش شدید و طولانی مدت فشار داخل شکمی (با نفخ، استفراغ، سرفه و غیره).

تصویر بالینی به درجه رخداد بستگی دارد. افتادگی احشاء اغلب در روز هفتم تا دهم یا زودتر با افزایش شدید فشار داخل شکمی رخ می دهد و با واگرایی لبه های زخم، خروج اندام ها از طریق آن ظاهر می شود که می تواند منجر به رشد شود. التهاب و نکروز آنها، انسداد روده و پریتونیت.

در طول رویداد، زخم باید با یک باند استریل مرطوب شده با محلول ضد عفونی کننده پوشانده شود. در اتاق عمل تحت بیهوشی عمومی، زمینه جراحی و اندام های افتادگی با محلول های ضد عفونی کننده درمان می شوند. دومی صاف می شود، لبه های زخم با نوارهای گچ یا مواد بخیه قوی سفت می شوند و با بانداژ شکمی محکم و بانداژ محکم تقویت می شوند. برای بیمار استراحت شدید تخت به مدت 2 هفته و تحریک فعالیت روده تجویز می شود.

فیستول لیگاتوریدر نتیجه عفونت مواد بخیه غیرقابل جذب (به ویژه ابریشم) یا عدم تحمل فردی به ماده بخیه توسط درشت ارگانیسم ظاهر می شود. یک آبسه در اطراف مواد تشکیل می شود که در ناحیه اسکار بعد از عمل باز می شود.

تظاهرات بالینی فیستول لیگاتوری وجود یک مجرای فیستول است که از طریق آن چرک همراه با قطعات لیگاتور آزاد می شود.

درمان فیستول لیگاتوری شامل بازبینی مجرای فیستول با یک گیره است که به شما امکان می دهد نخ را پیدا کرده و آن را بردارید. در صورت وجود فیستول های متعدد و همچنین یک فیستول منفرد طولانی مدت، عمل جراحی انجام می شود - برداشتن اسکار پس از عمل با دستگاه فیستول. پس از برداشتن لیگاتور، زخم به سرعت بهبود می یابد.

سروما- تجمع مایع سروزی - به دلیل تقاطع مویرگ های لنفاوی رخ می دهد که لنف آنها در حفره بین بافت چربی زیر جلدی و آپونوروز جمع می شود که به ویژه در افراد چاق با وجود حفره های بزرگ بین این بافت ها مشخص می شود.

از نظر بالینی، سروما با ترشح مایع سروزی به رنگ نی از زخم ظاهر می شود.

درمان سروما، به عنوان یک قاعده، محدود به تخلیه یک یا دو بار این ترشحات زخم در 2-3 روز اول پس از جراحی است. سپس تشکیل سروما متوقف می شود.

عوارض عمومیچنین عوارضی در نتیجه تأثیر کلی ترومای جراحی بر بدن ایجاد می شود و با اختلال در عملکرد سیستم های اندام ظاهر می شود.

اغلب پس از جراحی، درد در ناحیه زخم بعد از عمل مشاهده می شود. برای کاهش آن، مسکن های مخدر یا غیرمخدر همراه با داروهای آنالپتیک به مدت 2 تا 3 روز پس از جراحی یا مخلوطی از ضد اسپاسم با مسکن ها و عوامل حساسیت زدا تجویز می شود.

عوارض ناشی از سیستم عصبی.بی خوابی اغلب پس از جراحی مشاهده می شود و اختلالات روانی بسیار کمتر دیده می شود. برای بی خوابی، قرص های خواب آور تجویز می شود. اختلالات روانی در بیماران ضعیف و الکلی ها پس از عمل های ضربه ای رخ می دهد. اگر روان پریشی ایجاد شود، باید یک پست انفرادی ایجاد شود و پزشک کشیک یا روانپزشک فراخوانی شود. برای آرام کردن بیماران، بیهوشی کامل انجام می شود و از داروهای ضد روان پریشی (هالوپریدول، دروپریدول) استفاده می شود.

عوارض سیستم تنفسی.برونشیت، پنومونی پس از عمل و آتلکتازی در نتیجه اختلال در تهویه ریه ها، هیپوترمی و اغلب در افراد سیگاری ایجاد می شود. قبل از جراحی و در دوره بعد از عمل، سیگار کشیدن بیماران به شدت ممنوع است. برای جلوگیری از ذات الریه و آتلکتازی، به بیماران تمرینات تنفسی، ماساژ ارتعاشی، ماساژ قفسه سینه، حجامت و گچ خردل، اکسیژن درمانی و حالت نیمه نشسته در رختخواب داده می شود. باید از هیپوترمی اجتناب شود. برای درمان ذات الریه، آنتی بیوتیک ها، داروهای قلبی، داروهای آنالپتیک و اکسیژن درمانی تجویز می شود. اگر نارسایی شدید تنفسی ایجاد شود، تراکئوستومی اعمال می شود یا بیمار با دستگاه تنفس متصل لوله گذاری می شود.

عوارض سیستم قلبی عروقی.خطرناک ترین نارسایی حاد قلبی عروقی - بطن چپ یا بطن راست است. با نارسایی بطن چپ، ادم ریوی ایجاد می شود که با ظاهر شدن تنگی نفس شدید، خس خس ظریف در ریه ها، افزایش ضربان قلب، افت فشار شریانی و افزایش فشار وریدی مشخص می شود. برای جلوگیری از این عوارض، لازم است بیماران را برای جراحی، اندازه گیری فشار خون، نبض و اکسیژن درمانی به دقت آماده کرد. همانطور که توسط پزشک تجویز شده است، داروهای قلبی (کورگلیکون، استروفانتین)، داروهای ضد روان پریشی تجویز می شوند تا به اندازه کافی از دست رفته خون را جبران کنند.

ترومبوز حاد و آمبولی در بیماران شدیداً بیمار با افزایش لخته شدن خون، وجود بیماری های قلبی عروقی و واریس ایجاد می شود. به منظور جلوگیری از این عوارض، پاها را با باند کشی پانسمان می کنند و اندام ها را در حالت بالا قرار می دهند. پس از عمل، بیمار باید زود راه رفتن را شروع کند. طبق تجویز پزشک، از داروهای ضد پلاکتی (ریوپلی گلوکین، ترنتال) استفاده می شود؛ در صورت افزایش لخته شدن خون، هپارین تحت کنترل زمان لخته شدن یا هپارین های با وزن مولکولی پایین (فراکسیپارین، کلکسان، فراگمین) تجویز می شود و پارامترهای کواگولوگرام بررسی می شوند.

عوارض گوارشی. به دلیل مراقبت ناکافی از دهان، استوماتیت (التهاب مخاط دهان) و پاروتیت حاد (التهاب غدد بزاقی) می تواند ایجاد شود، بنابراین برای جلوگیری از این عوارض، رعایت بهداشت کامل دهان (شستشو با محلول های ضد عفونی کننده و درمان حفره دهان با استفاده از آن ضروری است. پرمنگنات پتاسیم، استفاده از آدامس یا برش های لیمو برای تحریک ترشح بزاق).

یک عارضه خطرناک فلج معده و روده است که می تواند خود را به صورت تهوع، استفراغ، نفخ، عدم دفع گازها و مدفوع نشان دهد.به منظور پیشگیری، لوله بینی معده در معده بیمار قرار داده می شود، معده شسته شده و محتویات معده تخلیه می شود و Cerucal یا Raglan از روزهای اول پس از جراحی به صورت تزریقی تجویز می شود. یک لوله خروجی گاز به راست روده وارد می شود و در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، از تنقیه فشار خون بالا استفاده می شود. برای درمان فلج، طبق تجویز پزشک، پروزرین برای تحریک روده ها تجویز می شود، محلول های هیپرتونیک کلریدهای سدیم و پتاسیم به صورت داخل وریدی تجویز می شود، از تنقیه Ognev استفاده می شود (محلول کلرید سدیم 10٪، گلیسیرین، پراکسید هیدروژن 20.0 میلی لیتر پرفریک)، یا بلوک اپیدورال و درمان هایپرباریک انجام می شود.

عوارض دستگاه تناسلی ادراری:شایع ترین علائم احتباس ادرار و سرریز مثانه است. در این حالت بیماران از درد شدید بالای رحم شکایت دارند. در این موارد لازم است بیمار را با صفحه ایزوله کرده یا در اتاقی جداگانه قرار داده و با صدای ریزش جریان آب به صورت انعکاسی ادرار را القا کرده و به ناحیه شرمگاهی گرما اعمال شود. اگر اثری نداشته باشد، کاتتریزاسیون مثانه با کاتتر نرم انجام می شود.

برای جلوگیری از احتباس ادرار، قبل از جراحی باید به بیمار آموزش داده شود که در اردک در حالی که در رختخواب دراز کشیده است ادرار کند.

عوارض پوستی.زخم بستر اغلب در بیماران خسته و ضعیف ایجاد می شود، با یک موقعیت اجباری طولانی مدت بیمار به پشت، اختلالات تروفیک به دلیل آسیب به نخاع. پیشگیری به مراقبت دقیق از پوست، وضعیت فعال در رختخواب یا چرخاندن بیمار و تعویض به موقع لباس زیر و ملحفه نیاز دارد. ورقه ها باید عاری از چروک و خرده ریزه باشند.

حلقه‌های گاز پنبه‌ای، دایره پشتی و تشک ضد دکوبیت موثر هستند. هنگامی که زخم بستر ایجاد می شود، از ضد عفونی کننده های شیمیایی (پرمنگنات پتاسیم)، آنزیم های پروتئولیتیک، عوامل ترمیم کننده زخم و برداشتن بافت نکروزه استفاده می شود.

زمان برداشتن بخیه

زمان برداشتن بخیه توسط عوامل زیادی تعیین می شود: ناحیه آناتومیکی، تروفیسم آن، ویژگی های احیا کننده بدن، ماهیت مداخله جراحی، وضعیت بیمار، سن او، ویژگی های بیماری، وجود عوارض موضعی. از زخم جراحی

هنگامی که زخم جراحی با قصد اولیه بهبود می یابد، یک اسکار پس از عمل در روز ششم تا شانزدهم ایجاد می شود که اجازه می دهد بخیه ها در این دوره ها برداشته شوند.

بنابراین، بخیه ها پس از عمل برداشته می شوند:

· روی سر - در روز ششم؛

· همراه با باز شدن کوچک دیواره شکم (آپاندکتومی، ترمیم فتق) - در روزهای 6-7.

· نیاز به باز شدن وسیع دیواره شکم (لاپاراتومی یا ترانسکشن) - در روزهای 9-12.

در قفسه سینه (توراکوتومی) - در روز 10-14.

· پس از قطع عضو - در روز 10-14.

· در بیماران مسن، ضعیف و سرطانی به دلیل کاهش بازسازی - در روز 14-16.

برنج. 9.1. برداشتن بخیه های جراحی

بخیه هایی که روی پوست و غشاهای مخاطی گذاشته می شود توسط پرستار در حضور پزشک قابل برداشتن است. بخیه ها با استفاده از قیچی و موچین برداشته می شوند (شکل 9.1). با استفاده از موچین، یکی از انتهای گره را بگیرید و در جهت مخالف در امتداد خط بخیه بکشید تا یک تکه لیگاتور سفید از اعماق بافت ظاهر شود. در ناحیه قسمت سفید، نخ با قیچی یا چاقوی جراحی تلاقی می شود. با استفاده از موچین، لیگاتور را با یک حرکت پرانرژی به سمت بالا جدا کنید تا قسمتی از لیگاتور که روی سطح پوست بود از طریق بافت کشیده نشود. یک درز پیوسته با بخیه های جداگانه با استفاده از همان اصل برداشته می شود. نخ های برداشته شده در سینی یا لگن ریخته می شوند. ناحیه اسکار بعد از عمل با محلول یدون 1% درمان شده و با باند استریل پوشانده می شود.

کنترل سوالات

1. عمل جراحی چیست؟ انواع اعمال جراحی را نام ببرید.

2. مراحل عمل جراحی را نام ببرید.

3. عمل برداشتن معده سرطان معده، برداشتن قسمتی از غده پستانی برای تومور خوش خیم، برداشتن کولون سیگموئید بر روی دیواره قدامی شکم برای ضربه رکتوم چیست؟

4. جراحی چه تاثیری بر بدن بیمار دارد؟

5. دوره قبل از عمل چیست؟ چه کارهایی در دوره قبل از عمل حل می شود؟

6. اهمیت دوره قبل از عمل برای پیشگیری از عوارض ناشی از جراحی چیست؟

7. آمادگی بیمار برای جراحی چگونه است؟

8. چه آزمایشاتی می تواند اختلال عملکرد سیستم گردش خون را مشخص کند؟

9. چه آزمایشاتی می تواند اختلال عملکرد تنفسی را تشخیص دهد؟

10. چگونه می توان وضعیت عملکردی کبد را تعیین کرد؟

11. برای تعیین اختلال در عملکرد کلیه از چه آزمایشاتی استفاده می شود؟

12. دوره بعد از عمل چیست؟ مراحل دوره بعد از عمل را نام ببرید.

13. سیر طبیعی و پیچیده دوره بعد از عمل چیست؟

14-عوارض اصلی بعد از عمل را نام ببرید.